Patologias Anorrectales
ANO
es la apertura existente al final del tracto gastrointestinal
por donde los materiales de desecho (heces) abandonan
el organismo
RECTO
es la sección del tracto gastrointestinal por encima del
ano donde las heces son retenidas antes de ser
expulsadas del organismo a través del ano
EMBRIOLOGIA
a la cuarta semana de el embarazo inicia el desarrollo del tubo digestivo embrionario
el intestino primitivo deriva del
endodermo y se divide en tres
segmentos
contribuyen principalmente a
formar el recto y ano.
El intestino caudal
forma el recto y ano
proximal, los cuales
reciben su irrigación de
la arteria mesentérica
inferior.
Durante la sexta semana de gestación, el extremo más distal del
intestino caudal, la cloaca, es dividido por el tabique urorrectal en
seno urogenital y recto.
octava semana: el tabique urorrectal se fusiona con la membrana cloacal,
dividiéndola
en una membrana anal y otra urogenital
La zona
en la que se fusionan el tabique urorrectal y los pliegues de
mesodermo lateral con la membrana cloacal se convierte en el
cuerpo perineal, que representa la división entre los sistemas
digestivo y urogenital.
ANATOMIA RECTO
ultima porcion del intestino grueso ubicado entre el
colon sigmoideo y el canal anal
se extiende hasta la union retrosigmoidea, por delante de la 3ra vertebra
sacra, hasta la flexura perineal, por delante del cóccix
-tres curvaturas
laterales y una encargados de retener el contenido
anteroposterior fecal
-tres pliegues
transversos
mide aproximadamente 15 cm de longitud
corresponde a la apertura inferior del conducto anal
ANATOMÍA ANO
En el recto distal, el músculo liso interno está engrosado
y comprende el esfínter anal interno que está rodeado
por el esfínter externo subcutáneo, superficial y
profundo
mide aproximadamente 4 cm
El esfínter anal externo profundo es una
extensión del músculo puborrectal. Los
músculos puborrectal, iliococcígeo y
pubococcígeo forman el músculo elevador del
ano del piso pélvico
mucosa o revestimiento tiene 3 partes:
glandular
trancicional
escamosa, que
continua con la piel
del periné
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Las hemorroides son estructuras anatómicas tres almohadillas vasculares
normales, compuestas de tejido vascular y - arteriolas
conjuntivo, que se localizan en el canal anal - shurt arteriovenosos
- venulas
SE MEZCLA LA SANGRE ARTERIAL Y
VENOSA SISTÉMICA CON LA VENOSA
PORTAL
sangre de la arteria rectal
superior y media
epitelio escamoso modificado y con LINEA PECTINEA
fibras receptoras de dolor
venas dilatadas e
ingurgitadas de la
mucosa rectal
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Teoría de la hipertonía del
ETIOPATOGENIA
esfínter anal interno
Teoría de la pérdida de la
presión abdominal ubicación anatómica de las
hemorroides
Teoría de la hiperplasia
vascular
contracción espasmódica
falta de válvulas en las
venas rectales
músculo de Treitz
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
FISIOPATOLOGIA
AUMENTO DE LA HIPERPERFUSIÓN
DISMINUCIÓN DEL
PRESION ARTERIAL DE LOS
RETORNO VENOSO
ABDOMINAL SINUSOIDES
por falla del mecanismo esfinteriano arteriolar
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
CLASIFICACIÓN
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
CUADRO
CLINICO Tenesmo.
Rectorragia
Prurito Anemia
Masa palpable
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
COMPLICACIONES
Fluxión hemorroidaria Trombosis Hemorroidal Externa
dolor anal agudo
Representa el 10%
parición de un bulto periana
edema frecuente
cubierta de tejido dérmico
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
COMPLICACIONES
Trombosis Hemorroidal
SANGRADO
interna
ROJA, FRESCA, EN GOTAS O EN CHORRO
proctalgia aguda
SIN DOLOR
descarga mucosa maloliente
VS
necrosis mucosa FISURA ANAL CON DOLOR
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
DIAGNOSTICO
TACTO RECTAL ( SUPERFICIAL Y PROFUNDO)
TONICIDAD DE ESFÍNTER
PRESENCIA DE DOLOR
LA IMPORTANCIA DEL TACTO RECTAL:
ES LA VALORACIÓN DE ESTRUCTURAS EXTRARRECTALES
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Anoscopia: La colonoscopia
COLONOSCOPIA
endoscopia del canal anal que no requiere ninguna
preparación especial
PACIENTES > 50 AÑOS
NO DOLOROSA EXTERNA
PACIENTES CON
ANTECEDENTES FAMILIARES
rectosigmoidoscopia, no
para reforzar el
diagnóstico de
hemorroides sino para NO ES UN ESTUDIO INICIAL PARA EL
descartar patologías DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
concomitantes
HEMORROIDAL.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
TRATAMIENTO
Hemorroides externas
En fase aguda se puede realizar trombectomía o hemorroidectomía urgente para tratar el dolor.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LA HEMORROIDECTOMÍA
hemorroides mixtas con
gran componente externo
aquellos pacientes en que los
tratamientos alternativos han
sintomático fallado
TÉCNICAS
Hemorroidectomía con
Técnica de Ferguson Técnica de Milligan-Morgan
Instrumentos de Energía
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Técnica de Ferguson
CERRADA
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Técnica de Milligan-Morgan
ABIERTA
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Se postula que el sellado térmico de
las brechas con estos instrumentos se logran
por medio de una baja difusión de energía
logrando un bajo daño tisular que se
HEMORROIDECTOMÍA CON
correspondería con menor dolor
INSTRUMENTOS DE ENERGÍA
Ligasure (NR) que emplea diatermia y el
Bisturí armónico
PROLAPSO RECTAL
el recto se invierte de tal manera que desde el
ano se ve el revesimiento mucoso cómo una
prolongacion de tejido de color rojo, oscuro,
humedo y con forma de dedo PROTUSION DEL RECTO A TRAVES DEL ANO
80-90%
PROTUSION COMPLETA
todas las capas de la pared rectal
protruyen fuera del ano
MUCOSO O INCOMPLETO
prolapso de la mucosa únicamente
INTERNO
La invaginación no va mas allá del canal
anal (no es conciderado un verdadero
prolapso rectal)
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
prevalencia: entre el 0,25 y el 0,42 % en la población - Enfermedades neurológicas: demencia senil, lesiones
adulta. radiculares de la cola de caballo, espina bífida.
- Constipación crónica.
- Procedimientos quirúrgicos anorrectales:
hemorroides, fístulas, etc.
- Defectos del suelo pelviano: diastasis de los
elevadores, debilidad de la aponeurosis endopélvica, y
pérdida de la horizontalidad del recto.
-
-Debilidad del esfínter interno
-Patología respiratoria asociada a tos intensa que
produzca aumento de la presión intraabdominal:
fibrosis quística
se estima en un 1 por ciento en adultos
mayores de 65 años
FISIOPATOLOGIA
EL RECTO PIERDE SU ESTABILIDAD
DEPENDE DE LA
COMBINACION DE VARIOS
esfuerzos excesivos y continuos
FACTORES : ó
fallo en el sistema de estabilidad
el músculo puborrectal
el tejido conectivo que lo ancla al
sacro
las curvas de la columna vertebral
que distribuyen las presiones de
manera uniforme
CARACTERISTICAS CLINICAS
cuadro clínico
malestar abdominal
antecedentes de esfuerzo evacuatorio
y constipación
evacuación intestinal incompleta
secreción de moco y/o heces asociadas historial de maniobras digitales para ayudar
con hábitos intestinales alterados
con la defecación
sensación de “masa” que prolapso a
través del ano La incontinencia (75%)
El estreñimiento (88%)
el dolor no es una caracteristica tipica de P.R y sugiere otro diagnostico
EXAMEN FISICO
maniobra de Valsalva
paciente en cuclillas o incluso sentado en
el inodoro
tacto rectal :
se puede detectar un
ano patudo, tono del esfínter atenuado, masa
y/o patología concomitante del piso pélvico
DIAGNOSTICO El diagnóstico como tal se debe hacer por medio de
la observación de la protrusión rectal en el examen
físico
Se debe realizar una adecuada historia clínica y
examen físico
O también se puede sugerir el apoyo de una
defecografía
realizar el descarte de diagnóstico
diferenciales
(hemorroides grado IV,
intususcepción,
úlcera rectal, enfermedad intestinal
inflamatoria,
neoplasias, otros
Hemorroides
internas
prolapsadas
en el prolapso rectal
encontramos la
presencia de anillos
circunferenciales de
mucosa y una
protrusión de espesor
completo con prolapso
rectal.
PUEBAS COMPLEMENTARIAS
Los siguientes estudios y sus indicaciones para evaluar anormalidades complejas del piso pélvico
La defecografía, ya sea Estudios de fisiología pélvica
mediante fluoroscopia manometría, la colonoscopia brinda
tradicional o resonancia electromiografía (EMG) y información que puede
magnética prueba de latencia motora conducir a un cambio en el
dinámica (IRM) terminal del nervio pudendo manejo directamente
(PTML) relacionado con un prolapso
puede revelar defectos
rectal.
asociados con el prolapso se han utilizado
Sin embargo, se pueden
rectal en hasta el 80 % de los comúnmente en pacientes
detectar otras patologías (p.
pacientes con síntomas con incontinencia fecal
ej., malignidad)
obstructivos de la defecación secundaria a lesiones
obstétricas
manejo medico
estrategias de tratamiento médico que estan determinadas por los síntomas del paciente, grado de
prolapso y la magnitud del efecto adverso sobre la calidad de vida del paciente
asegurar una ingesta adecuada de líquidos (1-2 L/dia) y fibra
(25-30gr/dia)
tiene como fin:
regular los
movimientos ejercicios musculares del piso pélvico
intestinales e
intentar
controlar la
filtración o el
estreñimiento
MANEJO QUIRURGICO
función intestinal inicial
EL ABORDAJE QUIRURGICO edad el estado físico (estreñimiento o
ESTARA DETERMINADO POR
incontinencia)
abordaje abdominal
abordaje perineal
evalúa la salud general preoperatoria de los pacientes.
indicaciones descritas para proceder con el
anestesia: general y/o epidural tratamiento:
posición: se sitúa al paciente en posición sensación de masa de
de litotomía o Lloyd Davies intestino prolapsado, la incontinencia fecal
y/o el estreñimiento asociado al prolapso
antes de comenzar con el
procedimiento se debe realizar un tacto
rectal para valorar en tono del esfínter El objetivo del tratamiento es controlar el prolapso, res-
taurar la continencia y prevenir el estreñimiento o
anal
mejorarla evacuación
ABORDAJE ABDOMINAL
Tiene como finalidad la rectopexia
Posterior a la anestesia general, se procede a la
movilización del recto de forma anterior, posterior
o en combinación
consiste en llevar el recto tomando en cuenta la preservación de la
hacia al sacro inervación hipogástrica
la resección sigmoidea se ser necesaria
se obtiene mediante la sutura directa
rectopexia
o con la ayuda de una malla prostética, y se
ejecuta con o sin resección del segmento
sigmoideo
Rectopexia con malla anterior (procedimiento de Ripstein rectopexia con malla posterior (procedimiento de Wells)
modificado)
rectopexia de malla ventral
la pared anterior del recto se sutura a una malla que
se fija al promontorio sacro o al ligamento de Cooper.
La rectopexia con malla ventral generalmente se
realiza por vía laparoscópica; Se pueden utilizar mallas
biológicas o no absorbibles.
está recomendado
pacientes con constipación preexistente se
para pacientes sin constipación previa
prefiere
rectopexia transabdominal con resección sigmoidea rectopexia transabdominal sin resección sigmoidea
ABORDAJE PERINEAL
tiene dos abordajes
usuales: el
procedimiento de
Delorme y Altemeier
Altemeier
consta de una rectosigmoidectomía perineal (resección de grosor total) y se propone a
pacientes con prolapsos largos mayores a 4 cm
Se realiza una incisión a través de la capa seromuscular anterior, dentro de 1 a 2 cm de la línea
dentada.
La incisión se extiende circunferencialmente.
El recto prolapsado está evertido y completamente movilizado. La reflexión peritoneal es
inciso.
( El mesorrecto está dividido. Las suturas interrumpidas no absorbibles de espesor total se
colocan entre el intestino dividido y el manguito residual.
Se completa la anastomosis.
Delorme
consiste en realizar una mucosectomía perineal con una plicatura del músculo rectal, la cual es sugerida para pacientes con prolapsos cortos
igual o menor a 4 cm
Inyección de una solución salina diluida de epinefrina
en la submucosa.
La mucosa se incide mediante electrocauterio.
Extracción circunferencial de la mucosa.
Suturas plieguedoras colocadas en la capa
seromuscular del recto. Se extirpa la mucosa rectal.
Plicatura de la capa seromuscular.
Anastomosis completa apenas proximal a la línea
dentada.
ventajas del abordaje perineal: abarcan
la mínima interrupción de la dieta debido al retorno
rápido de la funcionalidad intestinal
desventaja principal: corresponde a un mayor riesgo
de recurrencia, llegando a cifras de casi el 20%
Otras complicaciones :
retención urinaria, sangrado, absceso pélvico e
impactación fecal
LAPAROSCOPIA
está descrita idealmente
para pacientes que no tengan
antecedentes de cirugía previa abdominal
método mínimamente invasivo tiene
como ventajas el ser más seguro, efectivo
y con menor morbilidad en comparación
con la cirugía abierta
FISTULAS Y ABSCESOS PERIANALES
fistula perianal
trayecto inflamatorio formado por la comunicación entre la mucosa del recto y la piel
• Interno o primario: en la
Existen, por tanto, dos orificios: mucosa anal a nivel de la línea
pectínea.
• Externo: en la piel perianal.
La mayoría de las fístulas perianales son de origen
criptoglandular
es decir
tienen origen en las criptas glandulares del canal
anal, a nivel de la línea pectínea y llegan a la piel.
la mayoría de estos pacientes tienen un
antecedente de absceso anorrectal
herida de drenaje no cierra completamente persistiendo supuración intermitente a través
del orificio fistuloso
externo.
En la actualidad, la fístula
compleja es aquélla en cuyo
CLASIFICACIÓN
tratamiento quirúrgico se
requiera la sección del aparato
esfinteriano y pueda
Las fístulas se clasifican por su localización en relación al aparato esfinteriano comprometer la continencia
También pueden clasificarse : fecal
Simples. Complejas.
No implican riesgo sobre el Las que su tratamiento conlleva mayor
aparato esfinteriano recidiva o incontinencia
transesfinteriana es la fístula Transesfinterianas origen no
Supraesfinterianas
baja interesfinteriana, medias criptoglandula
Los síntomas característicos son:
• Supuración crónica de material purulento y
manchado de la ropa
interior.
• Dolor por el acúmulo dentro del trayecto fistuloso.
Si se produce la
obstrucción del orificio interno, se origina un absceso
perianal.
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO
Permite en la mayoría de los casos
Es muy importante preguntar detectar el orificio externo y, en ocasiones,
y evaluar el estado de la mediante el tacto rectal se puede palpar
continencia fecal del paciente. el interno
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Anuscopia y proctoscopia.
Estudios de imagen:
Ecografía endoanal
RM de pelvis.
TC.
Fistulografía
TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento tiene un doble
depende de la complejidad de la fístula,
objetivo:
de la
• Eliminar el trayecto y la infección.
presencia de incontinencia previa o
• Sin limitación de la función
enfermedades asociadas
esfinteriana.
fístulas complejas: por la
• En las fístulas simples: la técnica más empleada y cantidad de esfínter
con mejores resultados es la fistulotomía con puesta comprometido o por las
a plano del trayecto fistuloso. En
características del paciente, la
fístulas interesfintéricas o transesfintéricas bajas el
riesgo de incontinencia es bajo y la mayoría se
fistulotomía puede
pueden curar con esta tecnica generar incontinencia
ABSCESO PERIANAL
La mayoría tienen su origen en la infección de una cripta anal
Se clasifican según sea su localización, en función de la afectación del aparato
esfinteriano
Las localizaciones más frecuentes son perianal, isquiorrectal,
interesfinteriano y supraelevador o pelvirrectal
microrganismos más frecuentemente aislados son:
E. coli
Bacteroides
peptostreptococos
estreptococos
Clostridium
peptococos y
estafilococos.
Suelen ser una mezcla de la flora fecal y cutánea.
clínica
Tumefacción eritematosa,
caliente, en ocasiones
fluctuante.
Signos de infección: fiebre,
escalofríos
Dolor intenso
TRATAMIENTO
El tratamiento es el drenaje quirúrgico bajo
anestesia
dejando la herida abierta para su
cicatrización por segunda intención
Se deben prescribir antibióticos únicamente en
individuos inmunodeprimidos, diabéticos,
cardiópatas con prótesis valvulares y pacien
FISURA ANAL
La fisura anal es un desgarro o ulceración
en el revestimiento epidérmico del
conducto anal distal.
LINEA MEDIA POSTERIOR
LINEA MEDIA ANTERIOR
EXTENSIÓN
EXTENSION DEL MARGEN ANAL, HASTA LA LINEA PECTINEA
PREDOMINANTES
FISURA ANAL
ETIOPATOGENIA
TRAUMATISMO DEL ENFERMEDADES
ANODERMO INFLAMATORIAS
CILINDROS DEL COLON
FECALES
ENFERMEDAD DE CROHN
DIARREA
FACTOR IRRITANTE
(QUEMADURA QUÍMICA)
FISURA ANAL
PRIMARIAS O IDIOPÁTICAS MÁS FRECUENTES
Enfermedad de ETS
Crohn
CLASIFICACIÓN SECUNDARIAS
FORMA DE PRESENTACIO.
CLÍNICA
Aguda y Crónica
FISURA ANAL
AGUDAS CRÓNICAS
Desgarro superficial, Desgarro profundo, ulcerado, que
generalmente de menos de un expone el esfínter anal interno
HEMORROIDE CENTINELA
mes de evolución
FIBRAS ROJAS FIBRAS BLANCAS
FISURA ANAL
CUADRO CLINICO
PRURITO
DOLOR LACERANTE,
DOLOR CARACTERISTICO
SECRECION PURULENTA
RECTORRAGIA
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO
ES CLÍNICO
La historia de dolor
SE EVITA EL TACTO RECTAL Y
SE TIENEN EN ENDOSCOPIA
EN LA PRIMERA VISITA
CUENTA
sangrado rojo brillante
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
1) Método clásico la constipación y disminuir el espasmo esfinteriano
CONSUMO DE LIQUIDOS
DIETA RICA EN FRIBRA
BAÑOS DE ASIENTO CALIENTES
LOS SUPOSITORIOS
FISURA ANAL
2. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SE FUNDAMENTA EN 2 PREMISAS:
2.1) LA HIPERTONÍA ESFINTERIANA ESTA
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE
ASOCIADA A LA PERSISTENCIA DE LA
CALCIO: Promueven la cicatrización
FISURA
de las fisuras crónicas entre el 65 -
95%
Su acción se logra entre 3 y 5 horas
NITRATOS: Su acción luego de la aplicación topica
determina una
esfinterotomía química
que alivia la hipertonía
anal y en consecuencia
mejora el flujo sanguíneo El efecto de cicatrización es mayor
en el anodermo en las aplicaciones tópicas (65%)
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
2.2 los tratamientos quirúrgicos para disminuir el tono esfinteriano
pueden asociarse a disfunciones permanentes
DILATACIÓN ANAL
NO ES ACONSEJABLE EN
PACIENTES ANCIANOS
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
La esfinterotomía lateral interna debería ser
ESFINTEROTOMÍA LATERAL considerada el tratamiento de elección para el
IZQUIERDA manejo quirúrgico de las fisuras anales refractarias
BIBLIOGRAFIA
1. SALOMON MCO, THOMAS MS. Enfermedad hemorroidal. Fisiopatología, clínica y
tratamiento. Resecciones y tratamientos alternativos. En F. Galindo y
col. Enciclopedia Cirugía Digestiva- 2021;tomo III- :pág. 1-28
2. HEQUERA J; Fisura anal. Cirugía Digestiva, F. Galindo, 2009; III-377, pág. 1-13
