MEDICINA QUIRÚRGICA I

CIRUGÍA

DR JORGE ORDEMAR VASQUEZ

MÉDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA

CMP 33706 – RNE 16449

MIEMBRO DE LA SCGP Y SPCE

Tem

INTRODUCCIÓN A LA
a

CIRUGÍA.
CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –
CIRUGÍA
 Objetivos:
❑ Conocer los Pilares de la Cirugía.
❑ Integrar el conocimiento anatómico, fisiológico, inmunológico,
bioquímico, bacteriológico y farmacológico en las fases
preoperatoria y postoperatoria.
Contenidos de ❑ Aplicar los principios y normas de Bioseguridad en los Centros
Quirúrgicos.
Aprendizaje:

❑ Definición de Cirugía.
❑ Pilares de la Cirugía a lo largo de la Historia.
❑ Fase Preoperatoria: Exámenes preoperatorios, clasificación ASA.
❑ Fase Postoperatoria: Hemorragia, Fiebre, ISO, Íleo
postoperatorio.
❑ Bioseguridad: Asepsia, Antisepsia y Esterilización.
CIRUGÍA etimológicamente deriva del
griego: XEIP ó JEIR “MANO” y EPIOV ó
ÉRGON “TRABAJO”: TRABAJO
MANUAL.
Es la práctica que implica manipulación
mecánica de las estructuras anatómicas con un
fin médico: Diagnóstico, Terapéutico y
Pronóstico.

TODO CIRUJANO REQUIERE

DE: 1. VOCACIÓN.
2. APTITUD.
3. PREPARACIÓN.
 PILARES DE LA
CIRUGÍA:
HEMOSTASIA

ANESTESIA

ASEPSIA Y
ANTISEPSIA
 PILARES DE LA
CIRUGÍA:
HEMOSTASIA

ANESTESIA

ASEPSIA Y
ANTISEPSIA
 PILARES DE LA
CIRUGÍA:
HEMOSTASIA

ANESTESIA

ASEPSIAY
ANTISEPSIA
15/10/2008 “Día Mundial del Lavado de Manos”
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE
INVASIVA.
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE
INVASIVA.
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE
INVASIVA.
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE
INVASIVA.
¿Sería algún día posible operar a distancia?
Tema

FASE PREOPERATORIA.

CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –

CIRUGÍA
❑ Acto Quirúrgico: Es el medio por el cual logramos sanar, mejorar
ó paliar un proceso nocivo en un enfermo mediante actos
manuales y/o instrumentales.

❑ Intervención Quirúrgica (Agresión).

❑ Depende: Reserva Funcional.

 DEFINICIÓN DE FASE
PREOPERATORIA:

❑ Etapa previa al acto quirúrgico.

❑ Comienza con el momento en que se plantea la posibilidad de

recurrir a la terapéutica quirúrgica como medio para mejorar la
salud del paciente.

❑ Consta de una Fase Diagnóstica y una Fase de Preparación del

Paciente.
DEBEMOS DETERMINAR SI ES NECESARIO
OPERAR AL PACIENTE:

El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido a:

1. Revisión de la Historia Clínica.

2. Confirmación de los hallazgos físicos relevantes.
3. Revisión de las pruebas de laboratorio y exámenes complementarios que sustentan diagnóstico.
4. Decidir si es necesario otros exámenes diagnósticos.
5. Indicar terapias alternativas.
6. Explicar los pro y contras del tratamiento quirúrgico.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA:

❑ Historia clínica
❑ Examen físico
❑ Análisis de la patología. ¿Requiere cirugía?
❑ Acuerdo entre profesional y consultante
❑ Buscar la intervención más conveniente
❑ Evaluación riesgo / beneficio
❑ Exámenes de laboratorio
❑ Clasificación ASA
 EXÁMENES DE RUTINA:

❑ Hemograma completo.
❑ Grupo y Factor RH.
❑ Glucosa.
❑ Urea.
❑ Creatinina.
❑ Perfil de Coagulación.
❑ Examen completo de orina.
❑ EKG.
❑ Radiografía de tórax.
 :

❑ E
 CLASIFICACIÓN ASA:

ASAI. Pacientesinalteración orgánica,fisiológica, bioquímica o psiquiátrica

ASAII. Pacienteconunaalteración sistémicaleve omoderadaquepuedeo noestar
relacionadaconla patología querequiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad
mórbida)
ASAI y II permiten cirugía electiva
ASAIII. Pacienteconunagravealteración sistémicaque puedeo noestar
relacionadaconla patologíaquerequiere cirugía (angina, infarto miocárdico enlos
últimos meses,diabetes consecuelasvasculares,etc.)
ASAIV.Pacienteconunaalteración sistémicaqueesimprescindible tratar
independiente dela cirugía. (insuficiencia cardíacadescompensada,insuficiencia
respiratoria)
ASAV.Pacientemoribundo conbajaopción desobrevida(embolia pulmonar
masiva).
ASAVI. Pacienteconmuerte cerebral.Potencial donantedeórganos.
 Fase preoperatoria en Cirugía Electiva:

Fasediagnóstica:
1. Evaluacióncardiovascular: Riesgocardiacoconloscriterios de
Goldman. EKG,Ecocardiograma,AGA.
2. EvaluaciónNeumológica:AGA, RXtórax, Espirometría.
3. Evaluacióndela función hepática:ScoreChild-Pugh: severidadde
la hepatopatía.
4. Evaluacióndela función renal: urea, creatinina, nitrógeno uréico,
electrolitos séricos,diuresis, examencompleto deorina, Hma.
 Fase preoperatoria en Cirugía Electiva:

Fasedepreparación:
1. Preparaciónpsicológica:Control delaangustiaconbenzodiazepinas de
acción corta.
2. Ayuno:Sólidos 8a12 hrs Líquidos 4-6hrs.
3. AseoGeneral.
4. Medicaciónpre anestésica.
5. Rasuradoy lavadodelaregión aoperar.
6. Vestidoy presentacióndel enfermo: sólocamisón,turbante y botas de
algodón.
7. Víavenosapermeable.
 Fase preoperatoria en Cirugía de Urgencia:

MedidasTerapéuticas
1. Aspiracióndecontenido gástrico– Instalaciónde SNG
2. Evitar compromisopulmonar (SDRA, Neumoníapor aspiración,
etc)
3. Restitución deLíquidos – Instalación deCV
4. Medición deDiuresis – InstalacióndeSV
5. Venodiseccióny PunciónSubclavia– Sila cirugía hacequeel
pacientepierda líquidos.
Tema

FASE
POSTOPERATORIA.
CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –
CIRUGÍA
HEMORRAGIA POSTOPERATORIA:

❑ Hemostasia inefectiva.

❑ Transfusión sanguínea masiva.

❑ Defecto hemostático no detectado.

❑ Coagulopatía de consumo.

❑ Fibrinólisis.
 FIEBRE POSTOPERATORIA:

❑ Es común en los primeros días posteriores a una cirugía mayor.

❑ Puede ser manifestación de una complicación seria.

❑ Origen infeccioso vs. no infeccioso.

❑ Es una manifestación de la liberación de citocinas en respuesta a

una variedad de estímulos: IL-1, IL-6, TNF-alpha, IFN-gamma.
 Fiebre postoperatoria
Fiebre en el postoperatorio inmediato
Paciente (sometido a cirugía)

Primeras 24 horas

Cuadro clínico (resultados de

laboratorio)

SIRS

Etiología de la fiebre postoperatoria

• a) de origen no infeccioso (propia de las primeras 24 a 36 horas).

• b) de origen infeccioso (frecuentes a partir de las 48 a 72 horas).

 FIEBRE POSTOPERATORIA:

Según el tiempo de inicio:

❑ Inmediata : En sala de operaciones o dentro de las primeras

horas posterior a la cirugía.

❑ Aguda : Dentro de la primera semana.

❑ Subaguda : Entre 1 a 4 semanas.

❑ Retardada : >1 mes.

 FIEBRE POSTOPERATORIA
INMEDIATA:

Causas:
❑ Medicación o hemoderivados recibidos en sala de operaciones o
recuperación.
❑ Trauma sufrido previo a la cirugía o durante la cirugía.
❑ Infecciones presentes previas a la cirugía.
❑ Hipertermia maligna.
FIEBRE POSTOPERATORIA AGUDA:

Existen muchas causas de fiebre durante la primera semana

posterior a la cirugía.

❑ Infecciosas: Neumonía, ITU, ISO, Infección de catéter

intravascular.

❑ No infecciosas: Pancreatitis, IMA, TPA, Tromboflebitis, Gota

aguda, Sd. de abstinencia.
 FIEBRE POSTOPERATORIA
SUBAGUDA:

Causas:
• ISO.
• CVC.
• Diarrea asociada a ATB (C. difficile).
• Tromboflebitis.
• TVP y TPA.
• Infecciones Intrahospitalarias.
 FIEBRE POSTOPERATORIA
RETARDADA:

• Infecciones virales por hemoderivados, CMV, Virus de las

Hepatitis, VIH.

• ISO especialmente en pacientes con dispositivos médicos

implantados.

• Endocarditis Infecciosa debido a Bacteriemia Perioperatoria.

 Día P.O. Condición
Atelectasias
0-2 Reaccióntransfusional
Hipertermia maligna
Sd.Shocktóxico estafilocócico
Infecciónnecrotizante detejido blando(Clostridium, StreptococcusgrupoA)
Infecciónpresenteprevia ala cirugía
Neumonía intrahospitalaria
2-5 ITU
Infecciónrelacionadaacatéter intravascular
Fiebreinducidapor medicamentos
Retiro de alcohol,benzodiazepinas
Sinusitis
Abscesosdentales
Peritonitis
Insuficienciaadrenal aguda
Infeccióndesitio operatorio
5+ Colecisitisacalculosa
Trombosisvenosaprofunda
Abscesointraabdominal
Tromboflebitis supurativa
ITU
Infección relacionadaacatéter intravascular
Neumonía intrahospitalaria
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

EPIDEMIOLOGÍA
Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la causa
más común de infecciones nosocomiales después
de infecciones del tracto urinario.

Cada ISO supone un incremento medio de 7.3 días

de estancia postoperatoria.

2% - 5% de pacientes con cirugía limpia

extraabdominal y hasta 20% de pacientes con
cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ.

Mayor probabilidad de morir 3 AL 75 %, 60% más de

ser admitidos en UCI y 5 veces más de ser
hospitalizados.
 INFECCIÓN DE SITIO
OPERATORIO:

❑ En pacientes quirúrgicos es la causa más común de infecciones

nosocomiales.
❑ Representan el 38% de estas infecciones.
❑Puede ser incisional (superficial y profunda) u órgano espacio.
 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
(Grado de contaminación):

Limpia (1.3 a Limpia-

contaminada
2.9 %)
(2.4 a7.7 %)

Contaminada Sucia(7.1 a40

(6.4 a15.2 %) %)
Los criterios clínicos para definir una ISO incluyen cualquier de los
siguientes:

• Exudadopurulento quedrenadeunsitio operatorio consignosde flogosis.

• Cultivo positivo de un fluido obtenido de unsitio operatorio cerrado por primera
intención.
• Diagnóstico deinfección por un cirujano.
• Un sitio operatorio querequiere ser reabierto.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

DEFINICIÓN
Es un termino propuesto por la CDS (Centers for Disease Control) de
USA, y se define como la complicación séptica que ocurre a nivel de
la incisión operatoria, entre la piel y los tejidos blandos profundos,
que se presenta a raíz de un procedimiento operatorio.

Aquella que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico

en cualquiera de los niveles anatómicos de dicho procedimiento.

La Infección del sitio operatorio es la

que se desarrolla dentro de los 30
primeros días o hasta 90 días después
en caso de material protésico en
dicho acto quirúrgico como
complicación infecciosa
Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO)
María Fernanda Jiménez MD., John Henry Moore MD., Gustavo
Quintero MD., Carlos Lerma MD. Miembros de la Asociación
Colombiana de Cirugía y miembros del Comité de Infecciones.
INFECCIÓN DE SITIO
OPERATORIO:
FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCIÓN
FACTORESDERIESGODEUNAISO:
• La naturaleza y número de organismos que contaminan el sitio
quirúrgico.
• El estadodesaluddelpaciente.
• Lahabilidad y técnicadel cirujano.

• OTROS FACTORES: Diabetes, Obesidad, Tabaquismo, Uso de

corticoides sistémicos u otros fármacos inmunosupresores,
Malnutrición, etc.
 INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA
INFECCIÓN
FACTORES Dependientes del acto
ENDÓGENOS Dependientes del quirúrgico
paciente
 Edad  Duración del lavado
quirúrgico
 Estado nutricional
FACTORES
 Asepsia de la piel
 Diabetes EXÓGENOS
 Baño pre quirúrgico
 Tabaquismo
 Duración de la cirugía
 Obesidad Pobre hemostasia
 Profilaxis antibiótica
 Infección coexistente
Fracaso en la
 Ventilación del quirófano
 Colonización con obliteración de
microorganismos  Esterilización inadecuada espacios muertos
del instrumental
 Alteración de la Trauma de
respuesta inmune  Material extraño en el sitio tejidos
quirúrgico
 Hospitalización
prolongada  Drenajes quirúrgicos
 Técnica quirúrgica
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

CLASIFICACIÓN DE LA HERIDAS QUIRURGICAS

Órgano/espacio
Incisional Superficial Incisional Profunda
anatómico
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL

Infección que aparece 30 días posteriores a la cirugía,
que compromete piel, TCSC .

Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento.
• Organismos aislados en cultivo.
• Paciente presenta: dolor o sensibilidad, edema
localizado, rubor, calor.

Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que

atiende.
No son consideradas como iso
superficial
 Las reacciones inflamatorias o descarga de pus secundarias a los
puntos de sutura.
 El diagnóstico de celulitis.
 Las circunscisiones
 Las infecciones de heridas por quemaduras
Tipos ISO superficial

 Hay dos tipos de ISO Superficial:

 1. Incisional superficial Primaria (SIP) – una ISO superficial que es identificada
en la incisión primaria en un paciente que ha tenido una operación con una o
más incisiones
 2. Incisional superficial Secundaria (SIS) – – una ISO superficial que es
identificada en la incisión secundaria en un paciente que ha tenido una
operación con màs de una incisión (ejm., el sitio de donador para una cirugia
coronaria
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA

Infección que aparecen en los 30 días posteriores a la

cirugía, o 90 días después según la siguiente tabla,
que afecta a tejidos blandos profundos.

Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento en la incisión.

• Paciente presenta: hipertermia >38°C, dolor
localizado, sensibilidad aunque el cultivo sea
negativo.
• Absceso o evidencia de infección

Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que

atiende.
Tipos ISO profunda

 Hay dos tipos de ISO Profunda:

 1. Incisional profunda Primaria (DIP) – una ISO superficial que es identificada en
la incisión primaria en un paciente que ha tenido una operación con una o màs
incisiones
 2. Incisional profunda Secundaria (DIS) – – una ISO superficial que es identificada
en la incisión secundaria en un paciente que ha tenido una operación con màs de
una incisión (ejm., el sitio de donador para una cirugia coronaria
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

ORGANO / ESPACIO
 Infección que aparecen en los 30 días posteriores a la
cirugía, o 90 días después de acuerdo a la tabla y la
infección envuelve a cualquier parte del cuerpo
excluyendo piel, TCSC, fascia o capas musculares que
son abiertos o manipulados durante el procedimiento
quirúrgico .
 Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento a través de un dren ubicado en el

órgano o espacio.
• Organismos aislados en cultivos
• Absceso u otra evidencia de infección

 Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que

atiende.
 Encontrar un criterio para dx de Órgano espacio
especifico
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
CLASIFICACIÓN DE LA HERIDAS SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN
Tipo Características Ejemplos
Herida limpia (tipo Intervención quirúrgica con Laparotomía exploratoria
I) buena técnica aséptica, no se sin apertura de vísceras,
penetran cavidades, ni se reparación de hernia,
acceden a heridas infectadas. cirugía de mama.
(No traumática, ausencia de
inflamación)
Herida limpia- Se abordan vísceras huecas que Cesáreas, gastrectomías,
contaminada (tipo poseen flora intestinal endógena, colecistectomía,
II) bajo condiciones controladas y apendicetomía.
sin contaminación inusual.
Herida Heridas traumáticas recientes (< 4 Histerectomía con
contaminada (tipo horas) y quirúrgicas, en la cual ha derrame de secreción
III) habido una transgresión vaginal, Cesárea con
importante de la técnica derrame de liquido
aséptica. (+ inflamación) amniótico, colecistectomía
con orina infectada o bilis.
Herida sucia o Heridas traumáticas sucias o con Diverticulitis perforada,
infectada (tipo IV) tratamiento retardado, infecciones necrosantes Greg J. Beilman, David
contaminación fecal, cuerpos de tejido blando, L. Dunn. INFECCIONES
QUIRURGICAS, principios
extraños, una víscera resección intestinal con de cirugía Schwartz,
desvitalizada o liquido purulento presencia de infección, novena edición. Pag 123
visible de cualquier origen. peritonitis.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

MEDIDAS PREVENTIVAS
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
 INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

TRATAMIENTO

 Administración de antibióticos: en infecciones invasivas.

 Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.
 Medidas higiénico-dietéticas.
 Restitución de déficits proteicos y vitamínicos
 Medicación antianémica..
 Terapéutica orientada y especifica, según la localización de la
infección.
 Tratamiento de shock si esta presente.
INFECCIÓN DE SITIO
OPERATORIO:
INFECCIÓN DE SITIO
OPERATORIO:
 ÍLEO POSTOPERATORIO:

❑ Constipación e intolerancia oral resultante de una injuria no

mecánica, que interrumpe la actividad motora coordina normal
del tracto gastrointestinal.

❑ Duración promedio

❑ Intestino delgado: 0 a 24 horas

❑ Estómago: 24 a 48 horas

❑ Colon: 48 a 72 horas
 ÍLEO POSTOPERATORIO:

Muchascondiciones médicassehanasociadoconel íleo postoperatorio, pero todas

contribuyen ala dismotilidad GI atravésde3 vías comúnes:

• Reflejos NeuralesInhibitorios (Anestésicos epidurales).

• Inflamación (Manipulación intestinal).
• PéptidosNeurohormonales (VIP, NO, SUSTANCIA P).
 EXAMENFÍSICO

ÍLEO POSTOPERATORIO: o Distensión abdominal.

o Timpanismo
CUADRO CLÍNICO
o RHAdisminuidosengradovariable
o Cierto gradodedolor ala palpación;
o Distensión abdominal. leve, difuso.
o Dolor abdominalpersistente, sordo.
o Náuseay/o vómitos.
o Enlentecimiento o incapacidad
para eliminar
flatos.
o Intolerancia oral.
 MEDIDAS PREVENTIVAS

ÍLEO POSTOPERATORIO:
• Anestesia epidural.
TRATAMIENTO • Cirugía mínimamente invasiva.
• Reduccióndel usodeopioides.
Reposogástrico. • Técnica quirúrgica.
SNG/SOGagravedad. • Gomademascar.
Catéter urinario.
BHE:Adecuadahidratación y
corrección electrolítica.
Procinéticos.
Tema

BIOSEGURIDAD.

CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –

CIRUGÍA
 BIOSEGURIDAD:
❑ Bio: Referente a la Vida.
❑ Seguridad: Excento de riesgo.
❑ “Protección de la Vida “.
❑ “Protección de nuestras Vidas”.

Bioseguridad es un concepto amplio que implica una serie de medidas

orientadas a proteger al personal que labora en instituciones de salud y a
los pacientes, visitantes y al medio ambiente que pueden ser afectados
como resultado de la actividad asistencial.

Gracias a esto la tasa de infecciones de heridas operatorias a disminuido.

 PRINCIPIOS:

1. UNIVERSALIDAD.
2. USO DE BARRERAS.
3. MEDIDAS DE ELIMINACIÓN DE MATERIAL CONTAMINADO.

OBJETIVOS:

• De Implementación Universal .
• Evitar la contaminación del personal.
• Evitar la contaminación del paciente.
• Evitar la contaminación del ambiente laboral.
• Minimizar accidentes laborales.
• Evitar infecciones intrahospitalarias.
• Evitar la contaminación de la sociedad.
• Educar continuamente al personal.
 SEGURIDAD LABORAL:

ANTES DURANTE DESPUÉS

*Conocer los riesgos *Derecho aser *Luego del retiro
*Informado y adiestrado Informado laboral diario y
*Derecho aexámen definitivo.
*Exámenclínico PRE
anual *Una infección
*ExámenLaborat PRE adquirida puede
*Compensac. Salarial
*Sabersiesportador y previsional por manifestarseaños
HIV.HPP,TBCetc. riesgo después
(Hepatitis,Cirro-
PREVENCION!!
sis post
HVB,SIDA).
CONCLUSIONES:
1. La cirugía es el trabajo manual que se hace con las estructuras anatómicas
con fines diagnósticos, terapéuticos o de pronóstico.
2. Los pilares de la cirugía son Hemostasia, Anestesia, Asepsia y Antisepsia.
3. La fase preoperatoria es aquella que se da previo al acto quirúrgico, se
subdivide en fase diagnóstica y fase de preparación. Lo descrito enfrenta 2
escenarios: Cirugía electiva o ambulatoria y Cirugía de Urgencia /
Emergencia.
4. La fase postoperatoria es aquella que se da posterior al acto quirúrgico
donde muchas veces lidiamos con complicaciones como Hemorragia, Fiebre,
infección de sitio operatorio e íleo postoperatorio (en cirugías abdominales).
5. La bioseguridad es la protección de la vida siguiendo los principios de
universalidad, uso de barreras y eliminación de material contaminado; para
hacer realidad esto usamos la Asepsia, Antisepsia y Esterilización.
REFERENCIAS:
❑ Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch. Brunicardi. 10a ed. Editorial
McGraw-Hill. 2018.
❑ Sábiston TRATADO DE PATOLOGIA QUIRÚRGICA. Fundamentos
Biológicos de la práctica moderna. Townsend C, et al, 20a Ed. Editorial
ELSEVIER. España. 2019.
❑ Washington MANUAL DE CIRUGÍA. GM Doherty. 7ma ed. Editorial
Marban S.L. 2018
❑ http://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/general-surgery
¿PREGUNTAS?
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
MEDICINA QUIRÚRGICA I
CIRUGÍA

DR JORGE ORDEMAR VASQUEZ

MÉDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA

CMP 33706 – RNE 16449

MIEMBRO DE LA SCGP Y SPCE

Tema

HERIDAS
OPERATORIAS.
CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –
CIRUGÍA 1.
 Objetivos:
❑ Definir y clasificar una herida operatoria.
❑ Diagnosticar y tratar una infección de sitio operatorio.
❑ Conocer el proceso de cicatrización y cierre de las heridas

❑ Prescribir y utilizar adecuadamente una sutura.

operatorias.
Contenidos de
Aprendizaje:

❑ Definición y clasificación de las Heridas Operatorias.

❑ Infección de Sitio Operatorio.
❑ Cicatrización.
❑ Cierre de Heridas Operatorias.
❑ Complicaciones de las Heridas Operatorias.
❑ Suturas.
❑ HERIDA OPERATORIA es toda aquella solución de
continuidad de piel y/o mucosas y tejidos
subyacentes provocada por el cirujano con el fin de
acceder a cualquier territorio del organismo.
 TIPO DE HERIDA SCHWARTZ SABISTON GREENFIELD
QUIRÚRGICA (%) (%) (%)

TIPO I 1–5 1–5 1-2

LIMPIA

TIPO II 2–9 3 – 11 3–4

LIMPIA
CONTAMINADA
TIPO III 3 – 13 10 – 17 7 – 10
CONTAMINAD
A
TIPO IV 3 – 15 20 - 30 30 – 40
SUCIA
I. Herida Limpia (< 5% ISO)
Cirugía electiva (no urgente),
No existe inflamación, sin invadir la cavidad
orofaríngea o los tractos respiratorio, digestivo
o genitourinario.
La herida es cerrada por primera intención.

Son:
Las heridas con sistemas de drenaje cerrados.
Las heridas incisionales operatorias luego de un
trauma contuso.
I. Herida limpia contaminada (< 10% ISO)
Realizada en un medio controlada y con material estéril
(quirófano), pero que se realiza:
Apertura de mucosas sin evidencias de
infección (GI, GU, respiratorio).
Derrame mínimo del contenido intestinal en
cavidad. DR. EMILIO
SERQUEN
Violación mínima de la técnica aséptica. RIVADENEYRA.
Colocación de drenajes por la herida.
I. Herida contaminada (<= 15% ISO)
Herida quirúrgica o traumática con al menos una de las
siguientes condiciones:

Apertura de mucosas con evidencias de infección y sin

pus.
Derrame grosero del contenido intestinal en cavidad.
Violación mayor de la técnica aséptica.
Herida traumática dentro de las 6 horas de producido el
accidente.
Heridas crónicas abiertas que van a ser cerrada o
injertadas.
I. Herida sucia (<= 40% ISO)
Herida que ya presenta signos de infección: Pus o
absceso.
Perforación preoperatoria de los tractos gastro_ intestinal,
orofaríngeo, biliar o traqueobronquial.
Trauma penetrante de más de 6 horas de evolución.
Heridas traumáticas antiguas que retienen tejido
desvitalizado.
 HERIDA LIMPIA:
Tumorectomía de mama, hernioplastía con o
sin malla.
 HERIDA LIMPIA CONTAMINADA:
Colecistectomía, Nefrectomía, Cesárea,
Histerectomía.
 HERIDA CONTAMINADA
Apendicetomía, toracotomía de urgencia.
 HERIDA SUCIA:
Resección intestinal por perforación.
Tema

INFECCIÓN DE SITIO
OPERATORIO.
CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –
CIRUGÍA 1.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

DEFINICIÓN
Es un termino propuesto por la CDS (Centers for Disease Control) de USA,
y se define como la complicación séptica que ocurre a nivel de la
incisión operatoria, entre la piel y los tejidos blandos profundos, que se
presenta a raíz de un procedimiento operatorio.

Aquella que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico

en cualquiera de los niveles anatómicos de dicho procedimiento.

La Infección del sitio operatorio es la

que se desarrolla dentro de los 30
primeros días o hasta 90 días después
en caso de material protésico en
dicho acto quirúrgico como
complicación infecciosa
Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO)
María Fernanda Jiménez MD., John Henry Moore MD., Gustavo
Quintero MD., Carlos Lerma MD. Miembros de la Asociación
Colombiana de Cirugía y miembros del Comité de Infecciones.
Los Centers for Disease Control de Atlanta (CDC), en su
Guideline for Prevention of Surgical site infection,
definen el concepto de «infección en el lugar de la
cirugía», Surgical Site Infection (SSI), que viene a
sustituir al de «infección de la herida quirúrgica o ISO».
Los criterios clínicos para definir una ISO incluyen cualquier de los
siguientes:

• Exudadopurulento quedrenadeunsitio operatorio consignosdeflogosis.

• Cultivo positivo deunfluido obtenidodeunsitio operatorio cerrado por primera
intención.
• Diagnóstico deinfección por uncirujano.
• Un sitio operatorio querequiere serreabierto.
 DR. EMILIO
SERQUEN
RIVADENEYRA.
FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCIÓN
 INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA
INFECCIÓN Dependientes del acto
FACTORES
quirúrgico
ENDÓGENOS Dependientes del
paciente  Duración del lavado
quirúrgico
 Edad FACTORES
 Asepsia de la piel EXÓGENO
 Estado nutricional
S
 Diabetes  Baño pre quirúrgico
Pobre hemostasia
 Tabaquismo  Duración de la cirugía
 Obesidad Fracaso en la
 Profilaxis antibiótica obliteración de
 Infección espacios muertos
coexistente
 Ventilación del quirófano
 Colonización con Trauma de
tejidos
microorganismos  Esterilización inadecuada del
 Alteración de la instrumental
respuesta inmune
 Hospitalización  Material extraño en el sitio
prolongada quirúrgico
 Drenajes quirúrgicos
 Técnica quirúrgica
Dependientes del
microorganismo
1.- Capacidad de invadir células epiteliales:
La cápsula de polisacaridos del Haemofilus
influenzae y Bacteroides fragilis les permite
entrar a la célula evitando la opsonización.
Dependientes del
microorganismo
2.- Capacidad de adherencia a los tejidos.
Los componentes de la pared bacteriana de
los grampositivos o gramnegativos y los
receptores específicos como de los
estafilococos les permite mantener la infección
e invadir tejidos profundos.
Dependientes del
microorganismo.
3.- Capacidad de liberar toxinas:
Gérmenes como Streptococcus pyogenes y
Stapylococcus aureus, gracias a su acción
tóxica, daña y destruye polimorfonucleares y
son responsables de los efectos sistémicos.
Dependientes del
microorganismo
4.- Capacidad para producir enzimas:
Enzimas que producen daño tisular como
fibrinolisina, colagenasa, hialuronidasa y
condroitinsulfatasa, producida por Bacteroides
fragilis, le asegura su permanencia en la célula
del huésped, y favorecen su diseminación.
Dependientes del
Huésped:
Puede afirmarse que todas las heridas
quirúrgicas están contaminadas por bacterias,
pero solo una minoría de los pacientes sufre
infección clínica, y esto se debe a que las
defensas del huésped son eficientes: a mayor
resistencia del huésped menor riesgo de
infección.
Dependientes de la cirugía y
cirujano.
El tratamiento quirúrgico es un tratamiento agresivo.
Requiere que el cirujano actúe mediante procedimientos
cruentos en diferentes zonas del organismo, lo que crea
ambientes adecuados donde pueden proliferar los
microrganismos contaminantes, que se localizan en las
heridas operatorias o en el interior de las cavidades,
produciéndose las infecciones quirúrgicas.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

CLASIFICACIÓN DE LA HERIDAS QUIRURGICAS

Órgano/espacio
Incisional Superficial Incisional Profunda
anatómico
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL

Infección que aparece 30 días posteriores a la cirugía,
que compromete piel, TCSC .

Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento.
• Organismos aislados en cultivo.
• Paciente presenta: dolor o sensibilidad, edema
localizado, rubor, calor.

Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que

atiende.
No son consideradas
como iso superficial
 Las reacciones inflamatorias o descarga de pus
secundarias a los puntos de sutura.
 El diagnóstico de celulitis.
 Las circunscisiones
 Las infecciones de heridas por quemaduras
Tipos ISO superficial

 Hay dos tipos de ISO Superficial:

 1. Incisional superficial Primaria (SIP) – una ISO superficial
que es identificada en la incisión primaria en un paciente que
ha tenido una operación con una o más incisiones
 2. Incisional superficial Secundaria (SIS) – – una ISO
superficial que es identificada en la incisión secundaria en un
paciente que ha tenido una operación con màs de una incisión
(ejm., el sitio de donador para una cirugia coronaria
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA

Infección que aparecen en los 30 días posteriores a

la cirugía, o 90 días después según la siguiente tabla,
que afecta a tejidos blandos profundos.

Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento en la incisión.

• Paciente presenta: hipertermia >38°C, dolor
localizado, sensibilidad aunque el cultivo sea
negativo.
• Absceso o evidencia de infección

Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que

atiende.
Tipos ISO profunda

 Hay dos tipos de ISO Profunda:

 1. Incisional profunda Primaria (DIP) – una ISO superficial
que es identificada en la incisión primaria en un paciente que
ha tenido una operación con una o màs incisiones
 2. Incisional profunda Secundaria (DIS) – – una ISO
superficial que es identificada en la incisión secundaria en un
paciente que ha tenido una operación con màs de una incisión
(ejm., el sitio de donador para una cirugia coronaria
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

ORGANO / ESPACIO
 Infección que aparecen en los 30 días posteriores a la
cirugía, o 90 días después de acuerdo a la tabla y la
infección envuelve a cualquier parte del cuerpo
excluyendo piel, TCSC, fascia o capas musculares que
son abiertos o manipulados durante el procedimiento
quirúrgico .
 Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento a través de un dren ubicado en el

órgano o espacio.
• Organismos aislados en cultivos
• Absceso u otra evidencia de infección

 Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que

atiende.
 Encontrar un criterio para dx de Órgano espacio
especifico
Medidas de prevención
Tratamiento
Principios de Antibióticoterapia
Antibiótico de elección
Tema

CICATRIZACIÓN.

CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –

CIRUGÍA 1.
Primera Fase:
Las plaquetas (sacos de arena) se agregan para detener la hemorragia.
Las plaquetas han formado un tapón, que es estabilizado por la fibrina (estacas).
 Los leucocitos (las llamadas células inflamatorias: primero neutrófilos
y luego macrófagos) invaden el tejido lesionado y comienzan a limpiar
la zona de desechos, tanto tejidos muertos y contaminantes como
bacterias
 Las plaquetas y las células inflamatorias liberan mediadores, como los factores de
crecimiento, para desarollar el ulterior proceso de curación, liberación de mediadores como
TGFβ, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial; factor de
crecimiento similar a insulina, factor de crecimiento epitelial, y lactato.
SEGUNDA FASE:
FIBROBLASTOS PRODUCTORES DE COLAGENO!!!!
 TERCERA FASE: Una vez que el defecto se cubre, las células epiteliales en
migración pierden su aspecto aplanado, adquieren una forma mas cilíndrica e
incrementan su actividad mitótica. Las capas del epitelio se restablecen y al final la
capa superficial se queratinizan.
Tema

CIERRE DE HERIDAS
OPERATORIAS.
CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –
CIRUGÍA 1.
 TIPOS DE CIERRES DE LAS HERIDAS.

1. CIERRE PRIMARIO O DE PRIMERA INTENCIÓN.

2. DIFERIDO o PRIMARIA DIFERIDO o TERCIARIO.
3. CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN (“Cierre no
quirúrgico”)
CIERRE PRIMARIO O DE PRIMERA PRIMERA
INTENCIÓN
 Se utiliza inmediatamente después de haberse
producido la herida, utilizando material de sutura o
grapas.
 Los bordes son nítidos y no hay contaminación o
es mínima.
CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN

Se utiliza en heridas con gran contaminación y alto

riesgo de infección.

La herida puede dejarse abierta para permitir que

cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie
exterior.

Se forma tejido de granulación y cierra por

contracción. El proceso de cicatrización es lento y
habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz
larga, retraída y antiestética
2. CIERRE DIFERIDO O PRIMARIO DIFERIDO O
CIERRE TERCIARIO

Es una combinación del cierre primario o secundario.

Se permite a la herida que granule durante 3 a 5 días y

luego realizar un cierre de la herida mediante la
utilización de suturas.

Método seguro de reparación de las heridas

contaminadas, heridas sucias e infectadas y
traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo
elevado de infección.
¡CERRAR SOLO SI NO HAY INFECCION!
Algunos autores consideran a la aplicación de injertos de
piel como: Cierre por cuarta intención.
Tema

COMPLICACIONES DE
HERIDAS
OPERATORIAS.
CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –
CIRUGÍA 1.
infección
 DEHISCENCIA
 Es la apertura durante el
postoperatorio inmediato de los
planos laparotómicos que fueron cerrados.
 Tipos:
- Completa o evisceración
Se abren todos los planos.
- Incompleta
Se abre solo la aponeurosis.
Es la salidade las vísceras dela
cavidad abdominal a través de una
herida dehiscente.
Puede ser de 3 grados:
• I) la víscera no alcanza el plano cutáneo.
• II) el borde antimesentérico de la
víscera alcanza el plano cutáneo.
• III) el borde mesentérico de la
víscera alcanza el plano
cutáneo.
Evisceración Grado I
 FACTORES CONDICIONANTES Y
PREDISPONENTES DE EVISCERACIÓN

a)Aumento de la presión
intraabdominal: íleo prolongado,
vómitos, tos crónica, ascitis, etc.
b) Alteraciones de los tejidos: Malnutrición,
diabetes mellitus, tratamiento esteroidal,
neoplasia, etc.
c) Evolución local de la herida: Infección,

hematoma, isquemia.
d)Técnica quirúrgica: Forma cierre, material,
etc.
Tema

SUTURAS.

CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –

CIRUGÍA 1.
 Sutura proviene de latín
SUTURARE y significa
coser aproximar y
mantener unidos los

DEFINICIÓN tejidos .

Maniobra quirúrgica que consiste en unir los tejidos seccionados

para favorecer el proceso de cicatrización.

Sutura: material destinado a favorecer la cicatrización de

una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes o
extremos de ésta con objeto de mantenerlos unidos
disminuyendo la tensión entre ellos
PRINCIPIOS BÁSICOS

No dejar espacios
No crear zonas de
Poneren contacto los muertos (facilitan la
isquemia que puedan
tejidos entre si. dehiscencia e
necrosar el tejido.
infecciones).

Lostejidos
Eltejido a suturardebe
aproximados deben La técnica no debe
estar correctamente
presentar una dañar los tejidos .
perfundido.
hemostasia correcta .

Suturar siempre de lo
profundo a lo
superficial respetando
los planos anatómicos
normales .
 TIPOSDESUTURA

PORSU ORIGEN

NATURALES SINTÉTICOS

- Animal: Seda -Ventaja: Más - Poliamida (nylon) -Ventaja: Mejor

- Vegetal :lino económicos tolerados
- Poliectileno
, algodón -Desventaja: -Desventaja:
Peor tolerados - Ac. Poliglicólico – Más caros.
-Mineral : Poliglactina 910
acero ,titanio
- Poliester
 TIPOSDESUTURA

PORSUACABADO INDUSTRIAL

MONOFILAMENTO MULTIFILAMENTO
- Polipropileno.

- Catgut - Algodón.
- Ventajas: Fácil
simple. - Ventajas: Mejor - Seda. de manejar.
tolerados. RXN
- Ác. Necesita menos
- Acero. inflamatoria. Retiro
Poliglicólico. nudos y son
- Nylon. de puntos menos
económicos.
doloroso. - Poliester.
-- Polietileno. - Desventajas: Difícil
- Desventajas:
Polidioseanon - Ác. Poliglactin. Mal tolerados.
manejo. Necesita
a. RXN tisular. Retiro
más nudos y son
doloroso y
caros.
cicatriz.
 TIPOSDESUTURA

PORSUPERMANENCIA ENELORGANISMO

REABSORBIBLES NO REABSORBIBLES

- Ac. poliglicólico. - Seda .

- Poliglactin 910. - Desaparecen gradualmente. - Lino . - No son degradados por
- Polidioxianona . - No se retiran. el organismo.
_Poliamidas. - Deben serretirados.
- Catgut simple. -Pierden la mayoría de su fuerza
- Catgut crómico. tensil en 60 días. - Poliésteres. -RXN inflamatoria
-Provocan reacciones inflamatorias - Polipropileno. mínima.
en el organismo. -Uso: suturas cutáneas,
-Polietileno. en ocasiones en
-Uso: mucosas ITCSC, ligadura de
vasos y suturasprofundas mucosas. Estructuras
internas a tensión
(tendones, ligamentos).
Fijar drenajes en piel.
SEGÚN SU CALIBRE.

Numeración de los hilos:

El grosor de los hilos viene determinado por su numeración en
ceros.
“A más ceros, menos grosor”. 1/0 2/0 3/0
 AGUJA
 Ojo o ensamble
 Cuerpo:
 Corte transversal
 Redondo
 Punta
 Oval
 Cilíndrica
 Rectangular
 Cortante
 Triangular
 Espatulada
 Trapezoidal
 Cortante
 Forma
invertida
 Rectas
 Triangular
 Curvas
 ¼, 3/8 , ½o 5/8
 Especiales
Sutura absorbible de origen orgánico, cuyo principal
componente es el colágeno. Se reabsorbe por reacción
enzimática. Las hebras son sometidas a un tratamiento con
sales crómicas con el fin de potenciar su resistencia a las
enzimas de los líquidos tisulares y ampliar su tiempo de
absorción.
La absorción completa se da aproximadamente a los 90 días de
implantación.
Sutura no absorbible de origen orgánico, obtenida de las
largas fibras vegetales del tallo del lino; por ende,
multifilamento. De fácil manipulación y seguridad en el
nudo. Este material no se absorbe, pero con el tiempo el
tejido lo encapsula.
Sutura no absorbible de acero, de estructura multifilamento
torcido o monofilamento. De alta resistencia tensil
permanente, es dúctil y maleable, con un bajo nivel de
corrosión y un alto nivel de histocompatibilidad. Excelente
soporte a tejidos (estructuras óseas).
REFERENCIAS:
❑ Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch. Brunicardi. 10a ed. Editorial
❑ Sábiston TRATADO DE PATOLOGIA QUIRÚRGICA. Fundamentos
McGraw-Hill. 2018.

Biológicos de la práctica moderna. Townsend C, et al, 20a Ed. Editorial

❑ ELSEVIER. España. 2019.
Washington MANUAL DE CIRUGÍA. GM Doherty. 7ma ed. Editorial

❑ Marban S.L. 2018

http://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/general-surgery
¿PREGUNTAS?
GRACIAS
GRACIASPOR SU ATENCIÓN