Odontología conservadora
¿Cuándo es necesario un tratamiento invasivo de la
caries y cuándo es suficiente con la profilaxis?
Criterios para facilitar la toma de decisiones
en la práctica odontológica diaria
M.J. Wicht, R. Haak y M.J. Noack
Las decisiones terapéuticas en la práctica odontológica y los inconvenientes de cada una de ellas junto con el
diaria se toman en principio con un grado de inseguri- paciente dentro de un proceso de toma de decisiones
dad más o menos elevado. Ante esta realidad, el objeti- compartida.
vo de las acciones del odontólogo debería ser el de mi-
nimizar el grado de inseguridad documentando los (Quintessenz. 2008;59(12):1267-76)
diagnósticos de la forma más exhaustiva posible y te-
niendo en cuenta todos los factores de riesgo generales
Introducción
y locales. En el artículo se reflexiona sobre los límites
de las exploraciones clínico-visuales y radiológicas en Los odontólogos no aplican siempre los mismos crite-
relación con el tratamiento de la caries. La integración rios a la hora de elaborar sus planes de tratamiento clíni-
de los datos recogidos en las exploraciones se debe rea- cos. Una misma exploración puede ser clasificada de
lizar teniendo en cuenta la actividad de caries y el ries- forma distinta por diversos profesionales, e incluso un
go de caries general y local, y debe servir de base para mismo odontólogo la puede evaluar de distinta forma en
obtener el diagnóstico en función del cual se recomen- momentos diferentes1. Esta falta de coherencia provoca
dará uno u otro tratamiento. La indicación de una inter- en la práctica que pacientes que presentan el mismo cua-
vención invasiva (obturación) se suele establecer en dro clínico reciban tratamientos distintos y que el mismo
presencia de un colapso de la superficie y de una degra- paciente reciba una recomendación terapéutica distinta
dación y desmineralización progresivas de la dentina. en función del odontólogo28.
No obstante, el tratamiento mediante obturación debe Los errores más frecuentes en relación con el diag-
formar parte de un concepto de saneamiento específico nóstico basado en radiografías de aleta de mordida, por
del paciente y acompañarse siempre de medidas preven- poner un ejemplo, son los siguientes:
tivas. Dado que por lo general existe más de una alter-
nativa terapéutica, es indispensable discutir las ventajas 1. Tratamiento de tejido duro dentario sano tras asu-
mir la existencia de caries dentinaria sin señales visuales
de lesión de esmalte.
2. Infravaloración de la extensión de las lesiones por
caries que abarcan la mitad externa de la dentina.
Michael J. Wicht, Priv.-Doz. Dr. med. dent., Rainer Haak, Priv.-Doz. 3. Sobrevaloración de la profundidad de las lesiones
Dr. med. dent., MME, y Michael J. Noack, Prof. Dr. med. dent. en la mitad interna del esmalte.
Correspondencia: M.J. Wicht. Policlínica de Odontología Conservadora 4. Utilizar criterios poco concretos para fundamentar
y Periodoncia. la decisión terapéutica16.
Centro de Odontología y de Medicina Oral y Maxilofacial de la Univer-
sidad de Colonia.
Kerpener Strabe 32, 50931 Colonia, Alemania. Este ejemplo pone de manifiesto que las diferencias in-
Correo electrónico: [email protected] ter e intrapersonales no son infrecuentes y que a menudo
70 Quintessence (ed. esp.) Volumen 24, Número 2, 2011
Odontología conservadora
a b
Figura 1. El sellado de fisuras en pacientes que presen- Figuras 2a y 2b. Lesión cavitada amplia con exposición
tan un alto riesgo de caries general o local disminuye no- de la dentina en distal del diente 35 (a) que no se puede
tablemente la probabilidad de padecer caries oclusal. tratar únicamente con medidas preventivas, sino que
precisa de un tratamiento restaurador (b).
tomamos las decisiones terapéuticas con un grado más o rapéuticas en función del riesgo de caries relacionado
menos elevado de inseguridad. con el paciente y se hacen algunas propuestas para faci-
Los avances en el conocimiento sobre la etiología, la litar la toma de decisiones compartida entre el médico y
patogenia y la expresión de la caries, además de los es- el paciente.
fuerzos por ir más allá del tratamiento de la sintomato-
logía clínica e instaurar un tratamiento causal de la en-
La caries: un proceso dinámico que evoluciona hacia
fermedad, han transformado el tratamiento de la
la progresión o hacia la inactivación
caries25. Ahora el objetivo del odontólogo consiste en
detener el proceso de caries adoptando un amplio aba- La caries es una enfermedad crónica cuya evolución es
nico de medidas terapéuticas, lejos de limitarse a la muy lenta en la mayor parte de los individuos. Las for-
sustitución del tejido duro dentario lesionado (fig. 1). mas evolutivas de progresión rápida suelen darse solo
Es cierto que el tratamiento mediante obturación sigue en individuos con unas características ecológicas espe-
estando plenamente justificado en este contexto, pero cialmente desfavorables del medio oral, como es el
no puede ni debe ser considerado la única alternativa caso de pacientes pediátricos que presentan caries de
posible. Es preciso que se entienda como parte inte- primera infancia (niños alimentados con biberón du-
grante de un concepto de saneamiento cuyo fin último rante la noche, número elevado de estreptococos mu-
es la conservación de las piezas dentales durante toda tans) (figs. 3a a 3c)17 o de pacientes con tumores en el
la vida (figs. 2a y 2b). área cervicofacial que han recibido radioterapia posto-
El paciente debería desempeñar un papel clave en el peratoria (hiposalivación y dieta rica en hidratos de
proceso de obtención del diagnóstico y en la elección carbono)12. Los datos de un estudio longitudinal con
del tratamiento y participar activamente en la toma de control evolutivo (monitorización) mostraron que una
decisiones. Los postulados de la medicina centrada en el lesión de caries necesita una media de 4 años para pe-
paciente van dirigidos a lograr una mayor implicación netrar por completo el esmalte de los dientes perma-
del paciente en el autocuidado de su enfermedad, un as- nentes19. En pacientes mayores y en especial en perso-
pecto que la inmensa mayoría de los médicos valora nas expuestas al fluoruro durante muchos años, la
muy positivamente2. progresión es mucho más lenta.
En las páginas siguientes se ofrece al odontólogo una En un estadio muy precoz ya se vislumbra una escle-
descripción concisa del estado del conocimiento en rela- rosis de la dentina como respuesta de defensa del com-
ción con el tratamiento invasivo y el tratamiento no in- plejo dentinopulpar al avance de la caries de esmalte20,
vasivo de la caries, y se presta una mayor atención a aunque en una superficie de esmalte (seudo)intacta ape-
aquellos parámetros que influyen en la toma de decisio- nas se puede detectar la presencia de microorganismos
nes terapéuticas. También se discuten las alternativas te- en la dentina. El «motor» de la progresión de la enfer-
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Figuras 3a a 3c. Caries de primera infancia en un paciente de 3 años de edad con signos claros de desmineralización
del esmalte y exposición de dentina en algunos puntos a consecuencia del uso nocturno del biberón y de un recuento
elevado de estreptococos mutans.
medad es la película biológica organizada y madura ca-
paz de desmineralizar la superficie dentaria13,27. Solo en
presencia de una cavitación macroscópica de la superfi-
cie se produce la invasión bacteriana de la dentina, lo
que provoca una desmineralización ácida y una degrada-
ción enzimática cada vez más intensas.
La remoción de la película biológica de la superficie
frena la desmineralización; las lesiones iniciales de ca-
ries de esmalte, las denominadas lesiones en «mancha
blanca», se eliminan de la superficie mediante un proce-
dimiento abrasivo, después de lo que el esmalte va recu-
perando el color y la dureza propios del tejido duro den- Figura 4. Pequeño defecto localizado del esmalte en el
tario sano7,18. Se considera improbable la detención del diente 15 rodeado de una opacidad con una tinción gri-
sácea de base de la dentina (E3xy) en paciente de
avance de la caries a partir del momento en que se co- 27 años de edad que se pudo estabilizar durante años
lapsa la superficie del esmalte y los gérmenes cariogéni- con medidas preventivas.
cos invaden la dentina4. Para inactivar las lesiones denti-
narias, en especial las oclusales e interproximales, no es
suficiente con la adopción de medidas preventivas. En
tales casos está indicado un tratamiento restaurador para sual ni radiográficamente6. En las radiografías de aleta
restablecer unas buenas condiciones para la higiene y de mordida se detecta el 100% de las lesiones de caries
para sustituir el tejido duro dentario perdido. No obstan- profunda oclusal en la dentina, pero en el caso de la
te, en zonas de fácil acceso incluso las lesiones cavitadas caries de esmalte el número de diagnósticos correctos
pueden dejar de avanzar si el paciente presenta un riesgo se reduce al 33%5.
general muy bajo de sufrir caries (fig. 4). Pitts22 se sirvió de la metáfora del iceberg (fig. 5) para
ilustrar la significación de los distintos umbrales y su
aplicación en la práctica y en planteamientos científicos.
¿Qué queremos y qué podemos diagnosticar? Con
En estudios epidemiológicos clásicos se solían utilizar
seguridad, nada seguro
solo las lesiones de caries dentinaria detectables clínica-
El hecho de saber que existe la posibilidad de detener mente como umbral para determinar si un tejido era sano
las lesiones de caries establecidas antes del colapso de o estaba cariado. Hoy día se intentan identificar en su
la superficie coloca al odontólogo ante el reto de detec- estadio más precoz las lesiones de caries más allá del ni-
tar la caries en el estadio más precoz posible e inacti- vel D1 utilizando pruebas diagnósticas modernas. Ade-
varla adoptando medidas preventivas y no invasivas. más de las exploraciones visual y radiográfica, se ha im-
No obstante, ha quedado demostrado que en estadios puesto el uso de métodos, como la medición de la
previos a la cavitación no es posible diagnosticar con fluorescencia por láser o la medición de la resistencia
suficiente seguridad la caries oclusal y proximal ni vi- eléctrica, que se aplican con una validez y reproducibili-
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dad satisfactorias en el examen sobre todo de las caras las caras oclusales las radiografías de aleta de mordida
oclusales, pero también de las caras libres y de las su- forman parte de los métodos estándar para emitir un
perficies radiculares14,30 (fig. 6). diagnóstico correcto de caries primaria y secundaria21,29.
Para realizar la inspección visual adecuadamente es ne-
cesario mantener el campo relativamente seco (mediante
La inspección clínica visual como base para la toma
rollitos de algodón o secado por aire) y bien iluminado;
de decisiones terapéuticas
las fosas y fisuras deben encontrarse libres de placa.
Con la inspección visual del diente el odontólogo obtie- Bajo dichas condiciones se determinará en primer lugar
ne la primera impresión de la situación, que con fre- si existe o no colapso de la superficie (cavitación). Si es
cuencia se convierte en la base de la decisión terapéuti- ese el caso, en la fase siguiente convendrá determinar si
ca. En la evaluación de las zonas interproximales y de se trata de una caries limitada al esmalte o si la lesión ha
Figura 5. El umbral diagnóstico determina qué signos clínicos son patológicos y cuáles no lo son.
Figura 6. Aplicación del sistema DIAGNOdent (KaVo, Bi-
berach, Alemania) para cuantificar la caries radicular y la
caries de caras libres.
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Tabla 1. Clasificación de los estadios de la caries de acuerdo con la inspección visual según Cortes et al3
Grado Estadio clínico Código ICDAS
0 Sin cambios en la translucidez del esmalte o con cambios muy leves después 0
de un secado prologando (5-10 s)
1a Tinción discreta en la base de la fisura 1
1 Opacidad blanquecina solo visible después de secar el diente 1
2a Tinción marrón amplia 2
2 Opacidad blanquecina visible sin secar el diente 2
3x Cavidad limitada al esmalte rodeada por esmalte opaco o con cambio de color 3
y sin tinción dentinaria
3y Color grisáceo de la dentina sin colapso de la superficie detectable 4
3xy Color grisáceo de la dentina con colapso de la superficie detectable limitado al esmalte 4/5
4 Cavidad con áreas del esmalte adyacente opacas o con cambio de color 5/6
y exposición de dentina
penetrado hasta la dentina. En caso de que exista placa pecial atención a la estructura superficial en la zona de
bacteriana en el interior del defecto y/o la dentina sub- la entrada de la fisura. Las superficies mate y de aspecto
yacente se encuentre reblandecida, se estará ante una le- similar a la tiza suelen indicar que se trata de una lesión
sión activa con una importante colonización microbiana. activa, mientras que las zonas opacas pero brillantes de-
Si no existe colapso de la superficie deberá prestarse es- notan lesiones que se han detenido.
El color de una lesión puede constituir un indicio muy
útil, pero debe ser interpretado con suma prudencia. La
tinción marrón de fisuras puede deberse a sustancias co-
lorantes exógenas o constituir un signo de caries inacti-
va que se puede reactivar si cambian los factores de ries-
go locales (fig. 7). Las coloraciones grisáceas que se
aprecian a través del diente son un síntoma de caries
dentinaria.
La tabla 1 recoge los estadios clínicos de la caries
oclusal y de caras libres. La graduación de esta escala
permite establecer diagnósticos detallados y, tras una
observación longitudinal, afinar mucho más las modifi-
caciones que sea necesario introducir. A partir de esta
clasificación se desarrollaron los criterios ICDAS, que
se tratan en profundidad en el artículo de Kühnisch pu-
blicado en esta edición.
El diagnóstico radiológico: segundo pilar fundamen-
tal de la decisión terapéutica
Las caras interproximales son superficies lisas cuyo exa-
men clínico se hace muy difícil si existe punto de con-
tacto. Por consiguiente, para tomar una decisión terapéu-
Figura 7. Tinciones marrones del sistema de fisuras (E2a)
en el diente 26. La opacidad en la zona de la fisura pala- tica basada en criterios científicos, y sobre todo para
tina indica que la desmineralización puede seguir avan- poder efectuar un control longitudinal de las lesiones de
zando si se produce un cambio en el riesgo de caries. caries, es imprescindible una documentación radiológica
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Figuras 8a y 8b. Radiografías de aleta de mordida de un paciente con un riesgo de caries muy elevado y lesiones de
prácticamente todos los grados, como grado 1 (en distal del diente 34, mesial del diente 35), grado 3a (caras distales
de los dientes 15 y 16), grado 3b (en mesial del diente 17, mesial y distal del diente 25 y en distal del diente 45) y grado 4
(cara oclusal del diente 17).
detallada. La clasificación presentada en la tabla 2 y en ba la mitad externa del esmalte, el 59% de las superficies
las figuras 8a y 8b se basa en la correlación existente en- permanecían intactas, y solo se pudo asumir con certeza
tre el grado de penetración radiográfica de la lesión y la un colapso de la superficie cuando la radiolucidez ocupa-
inspección visual de la superficie correspondiente tras la ba la segunda mitad de la dentina. Según esto, la profun-
separación temporal del diente23. En el estudio se halló didad de penetración radiográfica en la que prevalece la
una superficie intacta en todos los casos de caries de es- probabilidad de que la superficie se encuentre intacta se
malte inicial (R1); las lesiones que en la radiografía al- sitúa en la cuarta parte más externa de la dentina. Por
canzaban la mitad interna del esmalte (R2) mostraron clí- consiguiente, la clasificación existente fue ampliada para
nicamente una cavidad en el 10,5% de los casos. En los incluir precisamente esta categoría (R3a) y utilizada, en-
casos con una lesión cuya extensión radiográfica alcanza- tre otros, en estudios epidemiológicos para clasificar la
profundidad de la lesión y para analizar la progresión de
la caries interproximal15. Esta clasificación ampliada se
puede extrapolar a la caries oclusal, aunque con limitacio-
Tabla 2. Clasificación de los hallazgos radiográficos para nes. La evaluación de radiografías de aleta de mordida
describir la profundidad de la lesión en caries interproxi- para determinar la presencia de caries oclusal incrementa
males modificada por Pitts y Rimmer23 la sensibilidad del diagnóstico visual, pero solo cuando
existe caries de dentina manifiesta y confirmada.
Grado Descripción
En lesiones de grado R1 y de grado R4 los hallazgos
R0 Ausencia de áreas radiolúcidas radiográficos permiten confirmar de forma bastante con-
R1 Área radiolúcida en la mitad externa cluyente el diagnóstico clínico de la superficie (presen-
del esmalte cia o ausencia de cavidad) y también la decisión tera-
R2 Área radiolúcida en la mitad interna péutica, dado que por lo general las intervenciones
del esmalte invasivas solo están indicadas en presencia de cavidad.
En las categorías R2, R3a y R3b el grado de seguridad
R3a Área radiolúcida que rebasa el límite
que ofrecen los hallazgos radiográficos no es tan eleva-
amelodentinario, pero no penetra claramente
do. El índice gingival de las localizaciones correspon-
en la dentina (a lo sumo una cuarta parte)
dientes también se puede utilizar como indicio para el
R3b Área radiolúcida que penetra claramente
diagnóstico de las superficies dentarias interproximales.
en la mitad externa de la dentina
En presencia de cavidad es de esperar que la tendencia
R4 Área radiolúcida en la mitad interna
al sangrado al sondaje (BOP) sea significativamente ma-
de la dentina
yor que en lesiones con una superficie intacta24. No obs-
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Tabla 3. Clasificación del riesgo de caries modificada según Kidd y Nyvad11
Riesgo bajo de caries • Las lesiones de caries, en caso de existir, están inactivas
• Ninguna o a lo sumo una lesión de caries activa en el momento de la exploración
• Recientemente no ha sido necesario ningún tratamiento restaurador
• Los factores de riesgo son mínimos o no existen (buen control de la placa,
buen cumplimiento terapéutico, suplementación de flúor suficiente, etc.)
Riesgo medio de caries • Actividad de caries, pero todos los factores importantes se pueden modificar,
minimizar o eliminar (p. ej., control de placa, suplementación de fluoruro, dieta)
y lograr un control eficaz de la caries
• Más de dos lesiones activas en el momento de la exploración y/o un incremento
anual de la afectación por caries con dos o más lesiones nuevas o progresivas,
o con restauraciones realizadas en los últimos 2 o 3 años
Riesgo alto de caries • Actividad de caries, imposibilidad de modificar o de controlar correctamente
algunos factores de riesgo (hiposalivación medicamentosa, radioterapia en la zona
cervicofacial, disminución física y psíquica, etc.)
• No es posible identificar los factores de riesgo
• Más de dos lesiones activas en el momento de la exploración y/o un incremento
anual de la afectación por caries con dos o más lesiones nuevas o progresivas,
o con restauraciones realizadas en los últimos 2 o 3 años
Figura 9. Lesión de caries activa con exposición de la
dentina (E4) en la cara libre vestibular del diente 26 de
una paciente con riesgo alto de caries.
tante, para evitar errores de interpretación, conviene ase- Ese suele ser el caso en situaciones con colapso de la
gurarse de antemano de que el paciente no padece una superficie de esmalte y desmineralización progresiva de
gingivitis generalizada derivada de una higiene deficien- la dentina (fig. 9). Las áreas radiolúcidas interproxima-
te de los espacios interdentales. les constatadas en las radiografías de aleta de mordida
que penetran de forma clara en la dentina (R3b, R4) de-
berían tratarse con medidas preventivas y restauradoras
Toma de la decisión terapéutica en función del riesgo
dada la alta probabilidad de que se produzca una cavita-
de caries del paciente
ción de la superficie. En cambio, las lesiones detectables
Solo se debería optar por un tratamiento restaurador in- radiográficamente que solo afectan a la dentina tangen-
vasivo en aquellos casos en los que las medidas preven- cialmente (R3a) deberán ser inactivadas mediante un
tivas por sí solas no pueden garantizar la detención del tratamiento preventivo intensivo, sin medidas restaura-
proceso de caries. doras.
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Figura 10. Recomendaciones terapéuticas relativas a los distintos diagnósticos visuales. La valoración de la actividad
de la lesión y el riesgo de caries general y específico pueden dar pie a modificar el tratamiento.
Estas reglas, no obstante, deben considerarse básica-
mente una herramienta de orientación. Lo más recomen-
dable es tomar la decisión en función del riesgo de caries
individual del paciente e implicándolo en dicho proceso
de decisión. A modo de ejemplo, un área radiolúcida lo-
calizada en la dentina puede permanecer estable durante
años en un paciente con bajo riesgo de caries general. Ni
siquiera las lesiones cavitadas de esmalte tienen que mos-
trar necesariamente una evolución activa. El mismo cua-
dro clínico puede presentar formas evolutivas de progre-
sión muy rápida en un paciente con riesgo elevado de
caries y derivar en muy poco tiempo a una lesión con
afectación pulpar. Por esa razón es imprescindible identi-
ficar el riesgo de caries local y general en cada caso para
realizar una recomendación terapéutica orientada al pa-
Figura 11. Las tin-
ciones marginales ciente8. La tabla 3 ofrece una orientación sobre los pará-
aparecidas por la metros que determinan si el riesgo general de caries es
existencia de fisu- alto, medio o bajo. Conviene tener en cuenta, no obstante,
ras se interpretan
a menudo erró-
que el grado de riesgo puede variar en cualquier momen-
neamente como ca- to. Por esa razón se recomienda realizar un control perió-
ries secundaria. dico con las exploraciones correspondientes.
Quintessence (ed. esp.) Volumen 24, Número 2, 2011 77
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Figuras 12a a 12f. Ejemplo clínico: paciente de 28 años de edad con riesgo de caries general elevado por la falta de hi-
giene interproximal. Las radiografías de aleta de mordida (a y b) muestran imágenes radiolúcidas de grado R4 en distal
del diente 24 y del grado R3b en las caras distales de los dientes 16, 14, 25 y 26. Dichas lesiones fueron tratadas con
restauraciones directas de composite. Las lesiones de grado R3a (dientes 17, 27 y 25 en mesial) y las lesiones iniciales
de esmalte de los grados R1 (distal del diente 46) y R2 (mesial del diente 45) fueron inactivadas con medidas preventi-
vas y controladas mediante un programa de monitorización. Imágenes de la arcada superior e inferior antes (c y d) y
después (e y f) de concluir el tratamiento causal y restaurador. Por el momento, se fijan citas de revisión cada seis me-
ses.
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Odontología conservadora
Por medio de la «metáfora del iceberg» mencionada vención médica; no obstante, desde un punto de vista
anteriormente se presentan esquemáticamente las reco- social, revisten la misma importancia incrementar la sa-
mendaciones terapéuticas en función de los distintos es- tisfacción del paciente y optimizar su calidad de vida.
tadios clínicos de la caries (fig. 10). Asimismo, los auto- Los planteamientos modernos de la relación entre médi-
res advierten que no se trata de recomendaciones co y paciente van dirigidos hacia la toma de decisiones
inamovibles, sino más bien de pautas que sirven de base compartida, por la que el médico y el paciente compar-
para la toma de decisiones, dado que no se tienen en ten la información disponible (medicina basada en la
cuenta ni el riesgo de caries individual del paciente ni evidencia) y toman una decisión de común acuerdo asu-
sus expectativas en relación con el tratamiento. miendo la misma parte de responsabilidad y en condi-
ciones de igualdad. Dado que a menudo existen varias
alternativas terapéuticas, en la toma de decisiones com-
Caries secundaria
partida conviene debatir las ventajas y los inconvenien-
El diagnóstico de caries secundaria supone el argumento tes de cada una de ellas antes de acordar el procedimien-
más frecuente que justifica (50%-60%) la sustitución de to que seguir.
una restauración. La patogenia de la recidiva de caries
(caries secundaria) responde a los mismos principios
Conclusión
que una lesión primaria, pero en este caso se localiza en
el margen de la obturación y preferentemente en zonas Todas las decisiones clínicas relacionadas con la obten-
retentivas. El número limitado de estudios clínicos sobre ción del diagnóstico y la toma de una decisión terapéuti-
este tema demuestra claramente que las tinciones margi- ca entrañan cierto grado de inseguridad del que debería
nales (fig. 11) pueden clasificarse erróneamente como ser consciente tanto el médico como el paciente. En es-
caries secundaria, tanto en el caso de las restauraciones tos momentos, sobre la base de los estudios existentes,
con amalgama como en el de las obturaciones de color se pueden realizar las siguientes recomendaciones tera-
dentario9,10. péuticas:
La decisión terapéutica de sustituir una restauración
se basa en los mismos criterios del tratamiento de caries • El tratamiento restaurador es parte integrante de un
primaria: desmineralización progresiva (lesiones acti- concepto global de saneamiento orientado al paciente
vas), cavidades a las que no se puede acceder para su cuya función desde un punto de vista cariogénico con-
limpieza y, por ende, el riesgo de una mayor pérdida de siste principalmente en restablecer unas buenas condi-
sustancia y de lesionar la pulpa. Otras razones que pue- ciones para la higiene y prevenir una mayor pérdida de
den motivar la sustitución de una obturación son la pér- tejido. El objetivo del tratamiento, por tanto, es conse-
dida de la función, la ausencia de puntos de contacto o guir la inactivación del proceso de caries (figs. 12a a
la falta de estética. 12f).
• Las lesiones interproximales que, de acuerdo con la
radiografía de aleta de mordida, han penetrado clara-
Inclusión del paciente en el proceso de toma de deci-
mente en la dentina (R3b, R4) deberían ser tratadas con
siones
medidas preventivas e invasivas. En lesiones de menor
Todas las reflexiones a las que se hace referencia en re- grado clínico la probabilidad de que exista un colapso
lación con la toma de la decisión terapéutica son cues- de la superficie se sitúa por debajo del 50%, por lo que
tiones que se plantean los odontólogos dejando al pa- estas deberían inactivarse en principio con un tratamien-
ciente totalmente al margen del plan de tratamiento. Nos to preventivo.
esforzamos por recabar una gran cantidad de datos clíni- • Dado que, en las lesiones oclusales que afectan a la
cos y por tomar de buena fe la decisión más apropiada dentina (R3a, E3y), solo se logra la estabilización en
para el paciente. Se trata de una relación entre médico y contadas ocasiones, en estos casos parece estar indicado
paciente basada en un modelo paternalista y caracteriza- como mínimo un sellado amplio de fisuras.
da por la circunstancia de que tanto la posesión de la in- • Por lo general el colapso de la superficie de esmalte
formación como el poder de decisión pertenecen exclu- constituye una indicación para el tratamiento invasivo,
sivamente al médico26. Tradicionalmente y desde el aunque en las caras libres y en zonas de fácil acceso este
punto de vista epidemiológico, la mejora de la sintoma- tipo de lesiones también se pueden estabilizar.
tología clínica (p. ej., disminución de la tensión, conser- • El riesgo de caries general y local de cada paciente
vación de los dientes) es el objetivo último de la inter- determina en gran medida la dirección que seguir en las
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Odontología conservadora
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