Tema 4.

El efecto placebo en los

tratamientos psicológicos:

El botiquín en nuestra mente.

La búsqueda de ayuda, motivación y
recompensa
• El Fraude de los Antidepresivos
•La importancia de los efectos secundarios
• El Contexto es el tratamiento
• El placebo: mecanismos de acción
•Efecto Placebo vs. Respuesta Placebo
• Gestión económica de recursos
 placebo.

(Del lat. placebo, 1.ª pers. de sing. del fut. imperf. de indic. de
placēre = Complacer).

1. m. Med. Sustancia que, careciendo por sí misma de acción

terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si
este la recibe convencido de que esa sustancia posee
realmente tal acción.
 Placebos:

“the most effective medication known to science, subjected to more

clinical trials than any other medicament yet nearly always doing
better than anticipated. The range of susceptible conditions appears
to be limitless.”p. 552
Ernst, E, Resch, KL. Concept of true and false placebo effects”. British Medical Journal, 1995,311, 551-553.

Siempre que exista una posibilidad latente de auto-curación

los placebos activarán esa capacidad.

Lo que distingue a los placebos de los tratamientos médicos convencionales es

que con placebos el proceso de curación es totalmente auto-generado, ya que
los placebos no proporciona ayuda externa alguna al cuerpo del paciente
excepto a través de las ideas que están siendo plantadas en su mente.
“Depression drugs don’t work, finds data review”
(N = 283)
•Sólo un 25% del beneficio del tratamiento
antidepresivo se debe al tratamiento.

•También cuando se analizaron los compuestos por

separado: ISRS, tricíclicos…

•E incluso cuando la medicación analizada no eran

antidepresivos: BZ, barbitúricos, estimulantes,
antipsicóticos

¿QUÉ TIENEN ESTOS FÁRMACOS EN COMÚN?

¡EFECTOS SECUNDARIOS!
 Efecto de los antidepresivos

100%
25%
80%
60% 25%
40%
20% 50%

0%
Cambio

Efecto Placebo Rem. Espontánea Antidepresivo

¿Y por qué son importantes los efectos secundarios?

•Ensayo clínico doble ciego

•Consentimiento informado
1. Placebo vs. Tratamiento activo
2. Efectos secundarios posibles: sequedad de
boca, adormecimiento, nauseas, disfunción sexual…
¿Cuántos médicos y pacientes adivinan
correctamente a qué condición pertenecen?

•Un 80% de los pacientes

•Un 87% de los médicos

“Se rompió el ciego”

La desesperanza es la esencia de la depresión,
mientras que la esperanza es la pieza clave del
efecto placebo.
 Hipocrates (460-.370 a, C.)

“Tus fuerzas naturales, las que están dentro de ti,

serán las que curarán tus enfermedades”.

Séneca (4 d.C. -60):

“El anhelo de curarnos constituye la mitad de nuestra

salud”.
Hipolito, en Fedra (40 d. de C.)
Otro aspecto a tener en cuenta:

•La diferencia media entre la mejoría producida

por los AD y la mejoría producida por el placebo
es tan sólo de 1.8 puntos en la escala Hamilton

•Según NICE la diferencia entre droga y placebo

tiene que ser al menos de 3 puntos para ser
considerada clínicamente significativa.
Leuchter et al.,
•Los AD funcionan estadísticamente mejor que el
placebo, pero esta diferencia no es clínicamente
significativa.

•El efecto terapéutico de los AD es pequeño y se

limita a un subgrupo de pacientes.

•Este efecto debido a la medicación no se debería a su

composición química específica sino al efecto placebo
activo.
 RESULTADOS. La eficacia de paroxetina
En 2013, ante el informe selectivo y de la imipramina no fue ni estadística,
de los resultados de ensayos ni clínicamente diferente del placebo en
controlados aleatorios, un grupo ninguno de los resultados de eficacia
internacional de investigadores primarios o secundarios previamente
pidieron a los financiadores e especificados. Las puntuaciones en el
investigadores de ensayos HAM-D disminuyeron en 10.7 puntos en
abandonados (no publicados) o el grupo tratado con paroxetina, en 9.1
mal informados que publicaran los puntos en el grupo de imipramina y de
resultados no publicados o 9.0 puntos en el grupo de placebo. Sin
aquellos otros presentados en embargo si hubo un aumento clínica-
publicaciones engañosas. Esta mente significativo en los daños, incluida
iniciativa se denomino “restaura- la ideación y el comportamiento suicidas
ción de ensayos invisibles y y otros efectos adversos graves en el
abandonados "(RIAT). grupo que tomo paroxetina y problemas
cardiovasculares en el grupo tratado con
imipramina.
CONCLUSION. Ni la paroxetina ni las
altas dosis de imipramina fueron eficacia
para tratar la depresión mayor en
adolescentes, pero si un aumento en los
daños con ambas drogas
“En el panorama nacional, durante los últimos 10 años el empleo de medicamentos antidepresivos se ha
visto triplicado según los datos publicados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS), desde el año 2000, cuando el número de dosis por cada mil habitantes y día (DHD)
consumidas fue de 26,5, hasta el año 2013 cuando registran 79,5 dosis consumidas.”(p. 8)
Cortizo, D. Ejercicio físico como tratamiento para la depresión: Una revisión bibliográfica. TFG:USC, 2017

“El mayor uso de los antidepresivos podría explicarse por el aumento de la incidencia de trastornos del estado de
ánimo, por la mayor detección diagnóstica por parte de los médicos de Atención Primaria, así como por la
extensión de las indicaciones terapéuticas autorizadas para estos medicamentos", destaca en un informe
publicado este miércoles”.
 CONSECUENCIAS

•Regulación para que los médicos de familia

no prescriban antidepresivos como
tratamiento de primera elección

•10.000 psicólogos en Gran Bretaña

http://www.rtve.es/alacarta/videos/redes/redes-poder-del-efecto-placebo/1590482/
 Efecto Placebo: Distinciones relevantes

Verum vs. Placebo

Activo vs. Inactivo
Señal vs. Ruido
Específico vs. No específico
Objetivo vs. Subjetivo
“Disease vs. Illness”
Intervención vs. Contexto

F. G. MILLER & H. BRODY. Understanding and Harnessing Placebo Effects: Clearing Away the
Underbrush. Journal of Medicine and Philosophy, 36: 69–78, 2011 24
 CIRCUITO DE RECOMPENSA

El circuito dopaminérgico mesolímbico (●) se activa cuando uno espera

alcanzar una mejoría clínica

La respuesta placebo está relacionada con la activación de dopamina

en el Nucelo Accumbens
28
El contexto del tratamiento ES TAMBIEN el tratamiento

Si el beneficio clínico experimentado por un paciente es intrínsecamente

gratificante, la mera expectativa de un beneficio clínico es equivalente a
la expectativa de la recompensa.

Solicitar y buscar ayuda implica la expectativa de la recompensa que

inherente a la mejoría.

La expectativa de un resultado positivo futuro reduce la ansiedad y

activa los mecanismos neuronales de recompensa.

29
 ASPECTOS MEDIADORES DEL EFECTO PLACEBO (I):

“Claro, es una histérica…”

Sin embargo, ningún estudio ha logrado predecir la

respuesta a placebo en base a características de
personalidad del paciente.
 ASPECTOS MEDIADORES DEL EFECTO PLACEBO (II):

El estilo/personalidad del médico (1):

•Ulenhuth et al., 1966.

Encontraron que un ansiolítico (meprobamato) era más

efectivo que el placebo SÓLO cuando el médico se
mostró solícito, con una actitud entusiasta y seguro de
sí mismo, transmitiendo al paciente una confianza total
en la medicación para tratar con eficacia ese problema
específico.
 ASPECTOS MEDIADORES DEL EFECTO PLACEBO (II):

El estilo/personalidad del médico (2):

•Thomas, 1987.

A) Se le da un diagnóstico al paciente y se le 64%

asegura que en unos días estará mejor

B) Se le comenta al paciente que no está claro qué 36%

es lo que tiene

Al cabo de 4 semanas….
 ASPECTOS MEDIADORES DEL EFECTO PLACEBO (II):

El estilo/personalidad del médico (3):

•McKay, Imel & Wampold, 2005.

Objetivo: comparar imipramina vs placebo y determinar la

proporción de varianza explicada por el psiquiatra.

El efecto debido al psiquiatra asignado fue igual o superior al

efecto debido al tratamiento.

Los “buenos” psiquiatras aumentan el efecto de los

ingredientes activos de la imipramina, del mismo modo en que
producen beneficios con el placebo.
El estilo, carácter, personalidad, naturaleza, comportamiento
del médico influye en la respuesta de las personas no sólo a
las sustancias inertes sino también a la medicación activa.

¿Y qué caracteriza a un “buen médico”?

Una silenciosa seguridad de que las cosas van a ir bien. La

convicción de que sus técnicas, métodos, tratamientos son
potentes y eficaces, y de que no hay duda acerca de su
eficacia.
 TRATAMIENTOS MEDICOS. COMPARACION CON PLACEBO (ENFASIS COMO SUSTANCIA INERTE)

Medicamento (ingrediente Activo) Placebo (Sustancia Inerte)

Mecanismos de Cambio ligados a

¿SIN Mecanismos de Cambio Físico-químico Conocido?
Un Proceso Físico-químico
Ligados a los Factores Psicológicos
( una Molécula)

(Atención, Demanda y Expectativa Mejoría,

Credibilidad del Tratamiento, Lógica del
Procedimiento, Marco Explicativo, Feedback,
Tareas, Entusiasmo, Convencimiento y
Esfuerzo Médico, Persuasión, Sugestión, etc.)
Efectos Específicos
+
(Efectos No-Específicos)
Efectos No-Específicos

Psicológicamente Activos,
( ) Terapéuticamente Inertes
Teóricamente Incongruentes

Efectos Específicos del Tratamiento Respuesta Placebo

TRATAMIENTOS MEDICOS. COMPARACION CON PLACEBO (ENFASIS COMO RESPUESTA AL CONTEXTO)

Medicamento (ingrediente Activo) Placebo (Contexto Terapéutico)

Mecanismos de Cambio ligados a

CON Mecanismos de Cambio Físico-químico Conocidos
Un Proceso Físico-químico
Ligados a los Factores Psicológicos
( una Molécula)

(Atención, Demanda y Expectativa Mejoría,

Credibilidad del Tratamiento, Lógica del
Procedimiento, Marco Explicativo, Feedback,
Tareas, Entusiasmo, Convencimiento y
Esfuerzo Médico, Persuasión, Sugestión, etc.)
Efectos Específicos
+
(Efectos No-Específicos)
Efectos No-Específicos

Psicológicamente Activos,
Terapéuticamente Activos
( ) Teóricamente Congruentes
(Liberación Dopamina/Opiaceos endógenos)

Efectos Específicos del Tratamiento

Respuesta Placebo
 EFECTO TRATAMIENTO = CANTIDAD FIJA + CANTIDAD VARIABLE
(Efecto específico) (Respuesta placebo)

Remisión espontánea
Regresión hacia la media
TRATAMIENTO FALSO Sesgos MEJORIA
(PLACEBO) Tratamientos simultáneos CLINICA

FACTORES PSICOSOCIALES

RESPUESTA PLACEBO

Lo que importa no es el azúcar (inerte) sino el significado simbólico que lo impregna

El tratamiento nunca se aplica en el vacio

Respuesta al significado simbólico Efecto del Contexto terapéutico

 Conocimientos de medicina

Visión de los médicos, Creencias y Recuerdo terapias

enferas expectativas previas
meras, hospitales,
consultas Palabras del staff médico
y de enfermería
Color y forma de las pastillas

Sonidos
aparatos
Olor de los medicamentos

Sonidos otros
Sabor de los medicamentos Pacientes y familiares

Inserción mecánica de
agujas y aparataje Contacto con instrumental

39
 CREENCIA
de recibir un tratamiento auténtico ACTIVOS
(Exp. Previa, base lógica, reputación) (efectos secundarios)

RESPUESTA
PLACEBO

CONSCIENTE EXPECTATIVAS de Mejoría

de recibir tratamiento Anticipación, Confianza
(administración encubierta (Esperanza,Impotencia, Desmoralización)
Medicación)
 EFECTO PLACEBO:

MEJORIA DEBIDO A UNA SUSTANCIA INERTE

RESPUESTA PLACEBO:

MEJORIA DEBIDO AL ACTO TERAPEUTICO

DE PEDIR Y RECIBIR AYUDA

En un Contexto terapéutico.. Dentro de una Relación terapéutica…

¿Qué decir entonces de la psicología clínica?

• Las acciones específicas son todavía más escasas

que en la práctica médica

• La propia naturaleza de la intervención está más

abierta a las influencias interpersonales y a la
generación de esperanzas y confianzas
TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS. COMPARACION CON PLACEBO (ENFASIS COMO RESPUESTA AL CONTEXTO)

Factores Específicos Placebo: Factores Comunes

Mecanismos de Cambio ligados a

Mecanismos de Cambio
una teoría Específica y a unas
ligados a los Factores Comunes
Técnicas Concretas

(Atención, Demanda y Expectativa Mejoría, Credibilidad del

Tratamiento, Lógica del Procedimiento, Marco Explicativo,
Feedback, Tareas, Entusiasmo, Convencimiento y Esfuerzo
Terapeuta, Persuasión, Sugestión, etc.)

Efectos Específicos Efectos No-Específicos

+
(Efectos No-Específicos)

Psicologicamente Activos,
Terapéuticamente Activos,
Teóricamente Congruentes

Efectos Permanentes, Reales

 UN PASEO POR LAS OTRAS MEDICINAS

➢¿Por qué sigue aumentando la utilización ➢¿de las “medicinas alternativas” (esp. la
homeopatía), a pesar de ser un fraude o de carecer de respetabilidad científica?

➢Más de una tercera parte de los adultos estadounidenses utilizan esta forma de
medicina y el gasto agregado en estos servicios ya supera el gasto en atención
médica convencional de primer nivel: más de 27 mil millones de dólares.

➢Los especialistas inspiran más confianza

- A pesar, o precisamente por el esoterismo de sus explicaciones
(Meridianos, Ying/Yang, chakras, reiki, etc)
➢Hablan y dedican más tiempo a los pacientes.
➢Se comportan con Entusiasmo y Fe.
- Formación pagada de su propio bolsillo (Psicoanálisis, EMRD)
➢Los remedios implican con cierto grado de RITUAL
➢Tocan con las manos (cirugía paciente anestesiado)
- Ultrasonidos y pseudo-ingenieria mejor administrada con contacto
 Respuesta Placebo:

¿Por que la capacidad de auto-curación no actúa antes

de que se manifieste el malestar?

¿Por qué la capacidad de auto-curación requiere ser

activada por terceros?

¿Por qué se inhibe y/o retrasa la capacidad de auto-

curación, hasta ser activada por terceros?
 Kaptchuk TJ, et al., Components of placebo effect: randomised
controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ
2008;336:999–1003.
Falsa acupuntura: Dispositivo con una aguja retráctil que no
penetra la piel, sino que se retrae en el mango, creando la
ilusión de pinchazo

Pacientes con síndrome de intestino irritable

Falsa acupuntura Falsa acupuntura Lista de espera

5 min conversacion 45 min conversacion

Mejoría 3
44% 62% 28%
semanas

Este experimento sugiere que la simulación del tratamiento, como se refleja

en la intervención simulada, por sí misma contribuye al beneficio terapéutico.
Cuando se mejora mediante la comunicación de apoyo, el ritual del
tratamiento produce una respuesta dramática al placebo durante un período
de 3 semanas y continúa en el seguimiento de 3 semanas en una población
de pacientes difíciles de tratar. (p.5)
 HOMEOPATIA PLACEBO

El Fraude de la Homeopatia
http://www.youtube.com/watch?v=ODyqe4gz7qM
http://www.youtube.com/watch?v=568PRXSA-8E&feature=endscreen&NR=1
http://www.youtube.com/watch?v=zjHUqR9eVRE&feature=endscreen&NR=1
http://www.youtube.com/watch?feature=endscreen&NR=1&v=JNljXvzoTCg
http://www.youtube.com/watch?v=OlVrDGz3hj0&feature=endscreen

Parodia Homeopatía - That Mitchell and Webb Look

http://www.youtube.com/watch?v=ulrHZFnOnnY

James Randi explica la homeopatía (subtitulado)

http://www.bajaryoutube.com/watch?v=drPNYLVsGQM
 ¿Por qué sigue aumentando la utilización de las “medicinas
alternativas” (esp. la homeopatía), a pesar de ser un fraude o de
carecer de respetabilidad científica?

➢Los “especialistas” inspiran más confianza

- A pesar, o precisamente por el esoterismo de sus explicaciones
(Meridianos, Ying/Yang, chakras, reiki, etc)
➢Hablan y dedican más tiempo a los pacientes.
➢Se comportan con Entusiasmo y Fe.
- Formación pagada de su propio bolsillo (Psicoanálisis, EMRD)
➢Los remedios implican con cierto grado de RITUAL
➢Tocan con las manos (cirugía paciente anestesiado)
- Ultrasonidos y pseudo-ingenieria mejor administrada con contacto
Expedición de Álvar Núñez Cabeza de Vaca durante su primer viaje a
América.
 Perspectiva Evolutiva

La respuesta Placebo sería una herramienta adaptativa diseñada por

la selección natural.
Cualidad emergente de un sistema de salud endógeno organizado
como un sistema de “Gestión económica de recursos” (Humphrey,
2002)

“Gestión económica de recursos”

Evaluación de circunstancias presentes y futuras

Beneficios de permanecer enfermo y Costes de la mejoría

Nicholas Humphrey . Great expectations: the evolutionary psychology of faith-healing and the placebo response. In Psychology at the Turn of the
Millennium, Vol. 2: Social, Developmental, and Clinical Perspectives, ed. Claes von Hofsten & Lars Bäckman, pp. 225- 46, Hove: Psychology Press, 2002.
 Perspectiva Evolutiva

La respuesta Placebo sería una herramienta adaptativa diseñada por la

selección natural.
Cualidad emergente de un sistema de salud endógeno organizado como un
sistema de “Gestión económica de recursos” (Humphrey, 2002)

“Gestión económica de recursos”

Evaluación de circunstancias presentes y futuras

Beneficios de permanecer enfermo y Costes de la mejoría

 Beneficios de permanecer enfermo y Costes de la mejoría
Versus
Beneficios de mejorar/Costes de un retraso en la mejoría
Disorder ≠ Disease

• Cuando el malestar se debe a defensas auto-generadas el malestar conlleva

beneficios y el coste de la curación bajo.

Muchas de las condiciones para las que buscamos alivio no implican un proceso patológico
serio (una enfermedad – a disease), sino más bien una colección de síntomas (Dolor, fiebre,
nauseas, fobias -neofobias, depresión, apatía, pérdida de apetito, letargo – a disorder) que son
defensas auto-generadas contra otros defectos o amenazas reales)

AUTO (SELF) Desde dentro, no generadas por un agente exterior (patógeno)

• Cuando hay una condición patológica (herida, infección) no hay beneficio del
malestar y el coste de la cura es alto (activar el sistema inmunitario, caro y
potencialmente peligroso).
 Perspectiva Evolutiva

Los chamanes, curanderos, doctores y terapeutas, en general los profesionales de

la salud encarnan y representan señales fiables de entorno (descanso,
seguridad, cuidados), que actúa sobre el cerebro del paciente induciendo
expectativas de curación y esperanza.

Así, el chamán/médico/terapeuta es la variable ambiental que desencadena los

mecanismos endógenos de auto-curación (Se activa la auto-curación).
(La gente ya viene cambiada a terapia)

-Los chamanes/curanderos/doctores/terapeutas, junto a la respuesta placebo

(Sistema de economía de recursos) representan un producto de la evolución.
 PSICOTERAPIA
Y si la terapia no es más que un Placebo Puro, y por lo tanto igual de eficaz
que los placebos?

Bueno la mayoría de trastornos que atendemos no son enfermedades

(disease/illness: ansiedad, depresión, etc) y además más de la mitad de los
pacientes que solicitan los servicios no sufren un trastorno.

El objetivo de la terapia no es curar enfermedades. En muchas ocasiones la terapia

no tiene un objetivo clínico específico

Si la gente llega a saber que nuestras técnicas terapéuticas basadas en diversas

teorías sobre la organización de la psique son quiméricas………

No sería más que una buena interacción entre paciente y

terapeuta en la que se cultiva la esperanza, confianza, fe,
expectativas, motivación y esperanza.

La mayoría de la gente no tiene un hombro el que llorar

Entramos en el terreno de la ética