Dra.
Mirla Huillcañahui Navarro
CASO CLINICO
Facultad de Medicina Humana – Pregrado
Asignatura: Hematología - Prácticas
Evaluación de la Sesión: Policitemia: Policitemia vera primaria y secundaria
ANAMNESIS
Paciente mujer de 70 años de edad, con antecedentes de hipertensión e hipotiroidismo,
procedente de Lima, con tiempo de enfermedad de aproximadamente 1 mes y medio
caracterizado por cefalea, sin causa aparente, de localización frontal y occipital, sin irradiación,
tipo opresiva, de moderada intensidad, que se exacerba con el esfuerzo y se atenúa con el
reposo y toma de paracetamol de 500mg. Se acompaña de mareo y vértigo subjetivo, visión
borrosa, fotopsia e inestabilidad postural. Además, refiere sensación de calor nocturno, de
localización craneal. Paciente refiere pérdida de peso en el último mes (4kg)
aproximadamente. El cuadro clínico persiste, motivo por el cual acude a consulta externa.
Antecedentes patológicos personales
Hipertensión arterial, 40 años de evolución, aproximadamente, en tratamiento actual con
losartan 50mg/ almodipino 10mg.
Hipotiroidismo, tratamiento con levotiroxina 100 ug VO cada 24 horas.
Antecedentes patológicos familiares
No refiere
Antecedentes patológicos quirúrgicos
No refiere
Hábitos
Fisiológicos: orina 3-4 veces/día, deposición 1-2 veces/día.
Patológicos: fuma no, alcohol no, drogas no.
Examen físico general
Paciente despierta, ventilando espontáneamente.
Signos vitales: Presión arterial (PA) 220/100 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 108 latidos por
minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 21 respiraciones por minuto (rpm), temperatura (T)
36.7ºC, saturación de oxigeno (SO2) 94%.
Examen físico por sistemas
Piel: rubicundez facial, elasticidad y turgencia disminuidas, resequedad cutánea. Llenado
capilar < 2 segundos.
Cabeza: normocefálica, Ojos con pupilas isocóricas, foto reactivas bilaterales. Nariz normal,
permeable. Pabellón auditivo normal, conducto auditivo permeable. Boca con mucosa oral
húmeda. Cuello móvil simétrico, no se palpan adenopatías cervicales.
Tórax: móvil, expansibilidad conservada. Corazón taquicárdico, ruidos cardiacos rítmicos,
normofonéticos, no soplos. Pulmones ventilados sin ruidos añadidos.
Dra. Mirla Huillcañahui Navarro
Abdomen: no distendido, ruidos hidroaéreos normales, blando depresible, no doloroso a la
palpación. Se palpa el bazo a 4cm por debajo del reborde costal izquierdo.
Extremidades: móviles, simétricas, fuerza y tono muscular levemente disminuidos 3+/4+
Sistema Nervioso: Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona. Escala de coma de
Glasgow 15/15.
Exámenes de laboratorio
05 de Julio 2020
Hemograma completo: Eritrocitos 8.07 x 106/mm3, Leucocitos 15.2 x 103/mm3, Hb 19.5
g/dL, hematocrito (Hto) 61.6%, VCM 76.3 Fl, MCHC 31.7 g/dl, plaquetas 552 x 10 3/mm3.
Frotis periférico: bastones 6.0%, neutrófilos 77.4%, linfocitos 11.5%, monocitos 2.1%,
eosinófilos 3.0%.
Serie roja: eritrocitos normocíticos, hipercrómicos. Serie plaquetaria: trombocitosis,
morfología celular normal, valoración periférica 700.000. Serie blanca: leucocitosis,
neutrofilia, formas precursoras, bastones 6%. De morfología normal.
10 de Julio 2020:
Hemograma completo: Eritrocitos 7.79 x 10 6/mm3, Leucocitos 13.2 x 103/mm3, Hb 18.6
g/dL, Hto 59.6%, VCM 76.5 Fl, MCHC 3.0 g/dl, plaquetas 312 x 10 3/mm3.
Frotis periférico: neutrófilos 78.9%, linfocitos 14.6%, monocitos 6.5%.
MIELOGRAMA 1: punción en cresta iliaca posterior, medula hiperplásica, relación M:E 1:1
SERIE ERITROIDE: hiperplásica, abundantes eritroblastos, con células basófilas.
SERIE MEGACARIOCÍTICA: hiperplásica. Megacariocitos hipolobulados, grandes. Plaquetas
incrementadas.
SERIE LINFOIDE: normoplásica. Linfocitos de morfología normal.
SERIE MIELOIDE: Hiperplásica. Macrocitosis celular y metamielocitos grandes.
MIELOGRAMA 2: coloración férrica. Captación normal del colorante por los sideroblastos.
FORMULA LEUCOCITARIA: mielocitos 6%, metamielocitos 11%, cayados 12%, basófilos 2%,
eosinófilos 5%, neutrófilos 47%, monocitos 2%, linfocitos 15%.
CONCLUSION: HIPERPLASIA MIELOIDE, COMPATIBLE CON POLICITEMIA VERDADERA.
16 de Julio 2020:
Eritropoyetina sérica: 1.1 mUI/mL (referencial 1.7 a 31.5 mUI/mL)
GEN JAK 2: POSITIVO
03 de Agosto 2020: (Examen de control)
Hemograma completo: Eritrocitos 7.15 x 10 6/mm3, Leucocitos 12.1 x 103/mm3, Hb 17.6
g/dL, Hto 53.8%, plaquetas 341 x 103/mm3.
