ANAMNESIS DE LENGUAJE Y HABLA ADULTO
I. ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: ______________________________________________________
RUT: _______-___EDAD: ___ FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/_____
SEXO: __________________ ESTADO CIVIL: __________________
ESCOLARIDAD: _____________ LATERALIDAD: _____________________
FECHA DE EVALUACION: _____/_____/_____
NUMERO DE TELEFONO: _____________ CORREO: __________________
NOMBRE DEL EVALUADOR: ______________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________
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II. ANTECEDENTES CLÌNICOS
PATOLOGÍA SI NO
Diabetes
Hipertensión arterial
Alteración a la glándula tiroides
Cardiaca
Accidentes traumáticos
Patologías de origen vascular
Accidente cerebro vascular
Tumor
Otra:
Observación:______________________________________________________
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¿Hace cuánto tiempo?
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¿Toma algún medicamento? ¿Cuál? ¿Cada cuánto? ¿Por cuánto tiempo?
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¿Asiste a algún centro de salud de forma programada? ¿Se controla con
otros profesionales de la salud?
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III. ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Tiene hijos? ¿Cuántos? ¿Qué edad tiene? ¿Lo ve seguido?
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¿Con quién vive?
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Observaciones:
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IV. ANTECEDENTES SOCIALES
¿Usted trabaja? ¿Dónde trabaja? ¿Hace cuánto tiempo trabaja?
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¿Qué le gusta hacer en sus tiempos libres?
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¿Participa en algún grupo social? Por ejemplo, junta de vecinos, iglesia,
asociación de adulto mayor
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V. FACTORES FAVORABLES O DE RIESGO
Con respecto a la actividad física y mental.
¿Realiza alguna actividad física? ¿Cuál? ¿Cada cuánto? ¿Por cuánto
tiempo?
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¿Realiza alguna actividad mental? Por ejemplo, sudoku, rompecabezas,
puzles, adivinanzas, leer, sopa de letra, etc.
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¿Toca algún instrumento? ¿Cuál? ¿Hace cuánto tiempo? ¿Cada cuánto
tiempo?
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¿Sabe hablar otro idioma? ¿Cuál? ¿Hace cuánto tiempo? ¿Cada cuánto
tiempo?
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¿A que se dedica o se dedicaba laboralmente?
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Con respecto al sueño.
¿Cuántas horas duerme por la noche?
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¿Y durante el día duerme?
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¿Esas horas de sueño son de calidad o logra descansar?
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¿Se despierta por las noches? ¿Cuántas veces?
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Con respecto a la alimentación en general.
¿Cómo la considera usted? ¿Buena, mala o regular? ¿Por qué?
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¿Consume líquidos? ¿Cuál? ¿Cuánto?
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¿Con respecto a sus actividades de la vida diaria? ¿las realiza de forma
independiente o necesita ayuda en alguna de ellas? ¿cuáles?
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Observaciones: __________________________________________________
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Firma Fonoaudiólogo(a)
