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MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
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MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA

PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN
SALUD
(PAMEC)

ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA

NIT: 890981137-8

TURBO
2020 – 2023
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Contenido
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 4
1. JUSTIFICACION .......................................................................................................... 5
2. ALCANCE ..................................................................................................................... 6
3. MARCO INSTITUCIONAL .......................................................................................... 7
3.1 Reseña histórica ..................................................................................................... 7
3.2 Misión .......................................................................................................................... 9
3.3 Visión........................................................................................................................... 9
3.4 Valores corporativos ................................................................................................. 9
3.5 Política De Calidad ................................................................................................. 10
3.6 Nuestros servicios ................................................................................................... 11
3.7 Estructura Administrativa ....................................................................................... 21
3.8 Mapa de procesos................................................................................................... 22
4. MARCO LEGAL ......................................................................................................... 23
5. MARCO TEORICO .................................................................................................... 25
6. OBJETIVOS ................................................................................................................ 38
6.1 Objetivo general ...................................................................................................... 38
6.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 38
7. METODOLOGÍA ........................................................................................................ 39
7.1 ACTIVIDADES PREVIAS .................................................................................. 39
7.1.1 Sensibilización:................................................................................................. 39
7.1.2 Capacitación: .................................................................................................... 39
7.1.3 Conformación equipos de trabajos: .............................................................. 40
Formato 1. Equipos para el desarrollo de la ruta crítica PAMEC ...................... 40
7.1.4 Diseñar formatos:............................................................................................. 41
7.1.5 Preparar logística: ............................................................................................ 41
7.1.6 Cronograma implementación ruta crítica: .................................................... 41
Formato 2. Cronograma de actividades – ruta crítica .......................................... 41
7.1.7 Metodología: ..................................................................................................... 42
7.1.8 Acta de nombramiento: ................................................................................... 42
7.2 RUTA CRÍTICA ................................................................................................... 42
7.2.1 Desarrollo de la autoevaluación: ................................................................... 43
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Formato 3. Autoevaluación cualitativa: .................................................................. 44

Formato 4. Evaluación Cuantitativa. ...................................................................... 45
Formato 4.1 Hoja Radar para Calificar Estándares ............................................ 45
7.2.2 Selección de estándares con oportunidades de mejora: .......................... 47
Formato 5. Selección de Procesos. ........................................................................ 47
7.2.3 Priorización de estándares: ............................................................................ 47
Formato 6. Matriz de Priorización de Estándares ............................................... 48
Formato 6.1 Criterios de Priorización ..................................................................... 49
7.2.4 Definición de calidad esperada ..................................................................... 49
Formato 7. Calidad Esperada de Estándares Priorizados .................................. 50
Formato 8. Ficha técnica para construcción de indicadores: ............................ 50
7.2.5 Medición inicial del desempeño de las prácticas priorizadas ................... 51
Formato 9. Medición Inicial ...................................................................................... 52
7.2.8. Plan de acción para el mejoramiento de las prácticas priorizadas: ....... 52
Formato 10. Plan de Mejoramiento......................................................................... 53
7.2.9. Ejecución del plan de acción para el mejoramiento de las prácticas
priorizadas: ................................................................................................................. 53
7.2.10. Evaluación del mejoramiento de las prácticas intervenidas: ................ 54
Formato 11. Seguimiento Plan de Mejoramiento ................................................. 55
7.2.11 Aprendizaje organizacional .......................................................................... 55
Formato 12. Aprendizaje organizacional del mejoramiento ............................... 57
7.3 AUDITORIAS ........................................................................................................... 57
7.3.1. Autocontrol: ...................................................................................................... 57
7.3.2. Auditoria interna. ............................................................................................. 58
8. PLAN DE CONTINGENCIA............................................................................... 60
9. REPORTE DE INDICADORES......................................................................... 60
10. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 65
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INTRODUCCIÓN

En la Empresa Social del Estado Hospital Francisco Valderrama de Turbo, el

desarrollo del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención es salud, es fundamental para alcanzar altos estándares de calidad que
permiten la sostenibilidad, competitividad y evolución en el entorno.

Según el decreto 1011 del 2006, el cual determina la normatividad que rige el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SOGCS), en su artículo 4° plasma cada
uno de sus componentes en donde encontramos como uno de estos la Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud (PAMEC), lo cual nos
ofrece un mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la
calidad observada, con respecto a la calidad esperada de la atención en salud.

La resolución 2181 de 2008 en su artículo 2, literal 2, establece para la Empresas

Sociales del Estado, implementar el componente de acreditación en salud para el
mejoramiento continuo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo relacionado
con el ciclo de preparación para la acreditación o ciclo de mejoramiento a que
hace referencia el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 1445 de 2006. Con
la norma citada se modifica el carácter voluntario de la acreditación y se obliga a
las Empresas Sociales del Estado a desarrollar el primer paso de la ruta crítica
para esta, consistente en la autoevaluación y el mejoramiento.

El programa de auditoria para el mejoramiento de la atención de la calidad en

salud deberá ser programada y socializada en la ESE Hospital Francisco
Valderrama, orientada a estándares de acreditación del Manual Hospitalario y
Ambulatorio establecido por la Resolución 5095 de 2018 y/o estándares de calidad
superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema único de
Habilitación.
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La Auditoría como componente del SOGCS es una herramienta diseñada para el

mejoramiento de la calidad adoptada por la entidad. En este contexto la auditoría
se entiende como un proceso permanente de seguimiento al conjunto de procesos
organizacionales y a las oportunidades de mejora definidas como prioritarias.

El mejoramiento continuo de la calidad debe llevar a la ESE Hospital Francisco

Valderrama a un proceso de autocontrol interiorizado por cada uno de sus
funcionarios, centrado en el cliente interno y externo, sus necesidades y
expectativas; cuyo principal insumo sea la identificación permanente de los
aspectos del proceso susceptibles de mejoramiento, para poder determinar los
ajustes y acciones necesarias que permitan superar las brechas de la no calidad.

Es por esto que la institución se compromete a diseñar, implementar, socializar y

ejecutar un programa de mejoramiento de la calidad en salud que dé respuesta a
las necesidades de mejora continua en calidad, con miras a obtener e implementar
estándares superiores de calidad que nos lleven a convertirnos en una institución
ejemplar.

1. JUSTIFICACION

En un mundo globalizado como hoy, la calidad en las empresas es fundamental y

toma cada vez mayor fuerza para mantenerse competitivas y sostenibles en el
tiempo. En las instituciones de servicios de salud el concepto de calidad va
enfocada en la satisfacción de las necesidades del usuario, sin embargo la
implementación de un sistema de calidad requiere disponer de los mejores
medios, tanto infraestructura, materiales, talento humano idóneo y comprometido
para alcanzar los objetivos institucionales; además implica medir resultados,
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mejorar procesos y medir la satisfacciones del clientes, para identificar brechas de

no calidad e implementar acciones de mejoramiento continuo en la institución.

En este orden de idea el estado colombiano en aras de asegurar una atención en

salud que esté acorde a las necesidades y expectativas de los usuarios; en el
decreto 780 de 2016, define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en
Salud (SOGCS), como el conjunto de instituciones, normas, requisitos,
mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del sector salud para generar,
mantener y mejorar la calidad de servicios de salud del país.

En la ESE Hospital Francisco Valderrama la implementación del sistema

obligatoria de garantía de calidad, a través de su componente de programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad (PAMEC), busca:

- Superar brechas de no calidad

- Incrementar la competitividad
- Satisfacer las necesidades del usuario
- Fomentar la cultura del autocontrol
- Estandarizar procesos

2. ALCANCE

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad pretende realizar una

priorización de los procesos tanto asistenciales, como administrativos; bajo el
enfoque de acreditación de la Resolución 5095 de 2018, esto con el fin de
identificar brechas de no calidad frente a la observación de la calidad esperada
contra la calidad observada, para formular planes de acción que permitan
superarlas en pro del cumplimiento de estos estándares y alcanzar niveles
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superiores de calidad que se reflejaran en satisfacción para los clientes externos e

internos.

3. MARCO INSTITUCIONAL

3.1 Reseña histórica

La E.S.E HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA, nace como Hospital San José

en el año 1936, mediante ordenanza departamental, en 1940 se construyó el
primer hospital en Turbo, en inmediaciones de La Playa, se le dio el nombre de
Hospital San José, este fue el primer hospital regional de Urabá, lo construyó Fray
Luis de Irisar, con madera traída desde Panamá.

En el año 1945 se abre el Caño del Waffe, que conducía desde el poblado al
hospital San José en la Playa, este canal facilitaba la entrada de las
embarcaciones al muelle y la entrada el hospital, la resolución 180 del 23 de
septiembre de 1964 emanada de la Gobernación de Antioquia le otorga personería
jurídica.

El acuerdo municipal 046 del 11 de noviembre de 1994, lo transforma en Empresa

Social del Estado (E.S.E) y el acuerdo 049 del 17 de julio de 1995 le da la
denominación de Hospital Francisco Valderrama en honor a la persona que donó
los terrenos para su construcción.

La E.S.E HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA del Municipio de Turbo

funciona actualmente en unas instalaciones construidas con todas las
especificaciones técnicas de la arquitectura hospitalaria y se encuentra dotado con
tecnología adecuada y moderna, para la disposición de la misma en la zona de
Urabá, se localiza en el extremo noroeste del departamento de Antioquia, en el
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denominado Urabá Antioqueño, el cual hace parte del Chocó biogeográfico,

considerado en el ámbito mundial como una importante reserva eco sistémica.

Ubicado en el extremo norte del departamento, limita al norte con el mar Caribe y
el municipio de Necoclí; al oriente, con los municipios de San Pedro de Urabá y
Apartadó y con el departamento de Córdoba; al sur, con los municipios de Carepa,
Chigorodó y Mutatá y al occidente, con el departamento del Chocó. Tiene una
extensión de 3.090 km2 (DNP et al., 2006). Es el municipio con mayor
representatividad en área en la zona costera y es centro de comercio y transporte
para toda la región del golfo. Lo conforman, además de la cabecera municipal, 18
corregimientos y 225 veredas, de las cuales 40 se ubican sobre la zona costera.

Una de las particularidades de la E.S.E Hospital Francisco Valderrama es la

extensa área geográfica que abarca, así como el alto número de población
atendida, por este motivo la institución cuenta con tres Centros de Salud Uno en
San Vicente del Congo, Uno en Currulao y otro en Nueva Colonia, donde hay
atención de urgencias las 24 horas del día, además de 3 centros de salud, 12
puestos salud y 3 centros de desarrollo comunitario (en el Dos, Piedrecitas, San
Vicente, Pueblo Bello, Riogrande, Currulao, Punta de Piedra, Tié, Alto Mulatos,
Monteverde, El Tres, La Piña, La Pola, Bocas del Atrato, Blanquiceth, Nueva
Granada y dos en el casco urbano, Tablitas en el Barrio Obrero y Las Malvinas
además contamos con un grupo de personas que hacen atención extramural
(Brigadas de Salud, Captación de Pacientes para los diferentes programas de
prevención y promoción) para bienestar y conservación de la salud de los
diferentes corregimientos y veredas del municipio, lo que naturalmente eleva el
costo por concepto de mano de obra pero permite la accesibilidad de los servicios
de salud a la población del área de influencia.
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La cabecera municipal está a 2 metros sobre el nivel del mar, la temperatura

promedio es de 28°C, la distancia desde Medellín es de 373 Km. La Carretera al
Mar es la principal vía de acceso al Municipio, junto al transporte aéreo desde la
ciudad capital del departamento a 35 minutos en avión, llegando al Aeropuerto los
Cedros ubicado en Carepa. También se puede acceder por mar o río desde los
municipios Chocoanos y territorios costeros. Turbo, fue erigido municipio en el
año de 1847.

La E.S.E Hospital Francisco Valderrama se ubica en la Calle 100 Nro. 24-230, al

lado izquierdo de la carretera que de Turbo conduce al municipio de Apartado. Lo
que le representa a la entidad un mercado potencial grande por la distancia de la
población de Urabá con otra entidad pública que preste los servicios que ofrece
nuestra entidad.

3.2 Misión
Somos una Empresa Social del Estado, que Presta servicios de salud de baja y
mediana complejidad en la zona de Urabá, con personal idóneo, tecnología de
punta, para satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios,
contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida de la población.

3.3 Visión
En el año 2022 seremos la Empresa Social del Estado líder en Urabá, con solidez
administrativa y financiera para garantizar la calidad en la prestación de servicios
de salud y contribuir en la construcción de entornos saludables.

3.4 Valores corporativos

Los valores se conciben como las formas de ser y de actuar de las personas que
son altamente deseables como atributos o cualidades, por cuanto posibilitan la
construcción de una convivencia gratificante en el marco de la dignidad humana.
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En el desarrollo de los procesos y actuaciones se tendrán como referentes los

siguientes valores institucionales, contemplados en el Código de integridad
adoptado por Resolución 588 de 2018
 Honestidad: Actúo siempre con fundamento en la verdad, cumpliendo mis
deberes con transparencia y rectitud, y siempre favoreciendo el interés
general.
 Respeto: Reconocer, valorar y tratar de manera digna a todas las
personas, con sus virtudes y defectos, sin importar su labor, su
procedencia, títulos o cualquier otra condición.

 Compromiso: Ser consciente de la importancia del rol como servidor

público y estoy en disposición permanente para comprender y resolver las
necesidades de las personas con las que me relaciono en mis labores
cotidianas, buscando siempre mejorar su bienestar
 Diligencia: Cumplir con los deberes, funciones y responsabilidades
asignadas a mi cargo de la mejor manera posible, con atención, prontitud,
destreza y eficiencia, para así optimizar el uso de los recursos del Estado
 Justicia: Actuar con imparcialidad garantizando los derechos de las
personas, con equidad, igualdad y sin discriminación.

3.5 Política De Calidad

La E.S.E Hospital Francisco Valderrama de Turbo Antioquia, se compromete a
orientar su gestión a la obtención de beneficios y resultados de calidad para la
comunidad, por tanto se obliga a Implementar el Sistema de Gestión de Calidad,
para mejorar continuamente los procesos, contando con funcionarios idóneos,
participación ciudadana, ejerciendo autocontrol integral en forma efectiva.
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3.6 Nuestros servicios

DISTINTIVOS DE HABILTACIÓN POR SEDE

SEDE PRINCIPAL HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA
Número Único
Estado del
de Distintivo
Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de
de
Habilitación
Habilitación
Internación 101 GENERAL ADULTOS DHS200768 VIGENTE
Internación 102 GENERAL PEDIÁTRICA DHS200769 VIGENTE
Internación 112 OBSTETRICIA DHS200770 VIGENTE
Quirúrgicos 203 CIRUGÍA GENERAL DHS200771 VIGENTE
Quirúrgicos 204 CIRUGÍA GINECOLÓGICA DHS200772 VIGENTE
Quirúrgicos 207 CIRUGÍA ORTOPÉDICA DHS200773 VIGENTE
Quirúrgicos 208 CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA DHS200774 VIGENTE
Quirúrgicos 215 CIRUGÍA UROLÓGICA DHS215718 VIGENTE
Consulta Externa 301 ANESTESIA DHS200775 VIGENTE
Consulta Externa 304 CIRUGÍA GENERAL DHS200776 VIGENTE
Consulta Externa 308 DERMATOLOGÍA DHS259116 VIGENTE

Consulta Externa 320 GINECOBSTETRICIA DHS200777 VIGENTE

Consulta Externa 327 MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN DHS756693 VIGENTE

Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS200778 VIGENTE

Consulta Externa 329 MEDICINA INTERNA DHS215719 VIGENTE
Consulta Externa 332 NEUROLOGÍA DHS756694 VIGENTE
Consulta Externa 333 NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DHS200779 VIGENTE
Consulta Externa 334 ODONTOLOGÍA GENERAL DHS200780 VIGENTE

Consulta Externa 335 OFTALMOLOGÍA DHS200781 VIGENTE

Consulta Externa 337 OPTOMETRÍA DHS200782 VIGENTE

Consulta Externa 339 ORTOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGÍA DHS200783 VIGENTE

Consulta Externa 340 OTORRINOLARINGOLOGÍA DHS215720 VIGENTE

Consulta Externa 342 PEDIATRÍA DHS200784 VIGENTE

Consulta Externa 344 PSICOLOGÍA DHS200785 VIGENTE

Consulta Externa 355 UROLOGÍA DHS215721 VIGENTE
Urgencias 501 SERVICIO DE URGENCIAS DHS200786 VIGENTE

Transporte Asistencial 601 TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO DHS200787 VIGENTE

Apoyo Diagnóstico y
Complementación 706 LABORATORIO CLÍNICO DHS200788 VIGENTE
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y RADIOLOGÍA E IMÁGENES
Complementación 710 DIAGNOSTICAS DHS200789 VIGENTE
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Complementación 712 DHS200790 VIGENTE
CLÍNICO
Terapéutica
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Apoyo Diagnóstico y
Complementación 713 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DHS200791 VIGENTE
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
Complementación 714 SERVICIO FARMACÉUTICO DHS200792 VIGENTE
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
LABORATORIO CITOLOGÍAS CERVICO-
Complementación 717 DHS259117 VIGENTE
UTERINAS
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
Complementación 719 ULTRASONIDO DHS200793 VIGENTE
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
TOMA E INTERPRETACIÓN DE
Complementación 724 DHS200794 VIGENTE
RADIOGRAFÍAS ODONTOLÓGICAS
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
Complementación 739 FISIOTERAPIA DHS200795 VIGENTE
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
FONOAUDIOLOGÍA Y/O TERAPIA DEL
Complementación 740 DHS335507 VIGENTE
LENGUAJE
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y IMÁGENES DIAGNÓSTICA-IONIZANTES
Complementación 744 (TOMOGRAFÍAS) DHS969170 VIGENTE
Terapéutica
Protección Específica y PROTECCIÓN ESPECÍFICA –
916 DHS200796 VIGENTE
Detección Temprana VACUNACIÓN
Protección Específica y PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN
917 DHS200797 VIGENTE
Detección Temprana PREVENTIVA EN SALUD BUCAL
Procesos 950 PROCESO ESTERILIZACIÓN DHS200798 VIGENTE
CENTRO DE SALUD DON BOSCO CURRULAO
Número Único de Estado del
Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216209 VIGENTE
Consulta Externa 334 ODONTOLOGÍA GENERAL DHS216210 VIGENTE
Urgencias 501 SERVICIO DE URGENCIAS DHS216211 VIGENTE
Apoyo Diagnóstico y
Complementación 714 SERVICIO FARMACÉUTICO DHS259123 VIGENTE
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
TOMA E INTERPRETACIÓN DE
Complementación 724 DHS216212 VIGENTE
RADIOGRAFÍAS ODONTOLÓGICAS
Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y
TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE CUELLO
Complementación 741 DHS216213 VIGENTE
UTERINO
Terapéutica
Protección Específica y PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN
907 DHS216214 VIGENTE
Detección Temprana DEL PARTO
Protección Específica y PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN
908 DHS216215 VIGENTE
Detección Temprana AL RECIÉN NACIDO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y
909 ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DHS216216 VIGENTE
Detección Temprana
DESARROLLO ( MENOR A 10 AÑOS)

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y
910 ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL DHS216217 VIGENTE
Detección Temprana
JOVEN ( DE 10 A 29 AÑOS)
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Protección Específica y DETECCIÓN TEMPRANA -

911 DHS216218 VIGENTE
Detección Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216219 VIGENTE
Detección Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)

Protección Específica y DETECCIÓN TEMPRANA - CÁNCER DE

913 DHS216220 VIGENTE
Detección Temprana CUELLO UTERINO

Protección Específica y DETECCIÓN TEMPRANA - CÁNCER

914 DHS216221 VIGENTE
Detección Temprana SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216222 VIGENTE
Detección Temprana
VISUAL

Protección Específica y PROTECCIÓN ESPECÍFICA –

916 DHS216223 VIGENTE
Detección Temprana VACUNACIÓN
Protección Específica y PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN
917 DHS216224 VIGENTE
Detección Temprana PREVENTIVA EN SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA - ATENCIÓN
Protección Específica y
918 EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR DHS216225 VIGENTE
Detección Temprana
HOMBRES Y MUJERES
CENTRO DE SALUD FELIX LONDOÑO NUEVA COLONIA
Número Único de Estado del
Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216228 VIGENTE
Urgencias 501 SERVICIO DE URGENCIAS DHS216229 VIGENTE
Apoyo Diagnóstico y
714 SERVICIO FARMACÉUTICO DHS259126 VIGENTE
Complementación Terapéutica
Apoyo Diagnóstico y TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE
741 DHS216230 VIGENTE
Complementación Terapéutica CUELLO UTERINO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216231 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216232 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

911 DHS216233 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216234 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
913 DHS216235 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216236 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216237 VIGENTE
Temprana
VISUAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA - DHS216238
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUESTO DE SALUD RIOGRANDE
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Número Único de Estado del

Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216244 VIGENTE
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216245 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216246 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
911 DHS216247 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216248 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
913 DHS216249 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216250 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216251 VIGENTE
Temprana
VISUAL
Protección Específica y Detección PROTECCIÓN ESPECÍFICA –
916 DHS216252 VIGENTE
Temprana VACUNACIÓN
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216253 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216254 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUESTO DE SALUD BLANQUICETH
Número Único de Estado del
Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216255 VIGENTE
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216256 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216257 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
911 DHS216258 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216259 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
913 DHS216260 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216261 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216262 VIGENTE
Temprana
VISUAL
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 15 de 66

PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216263 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216264 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUESTO DE SALUD EL TRES

Número Único de Estado del

Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación

Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216265 VIGENTE

Consulta Externa 334 ODONTOLOGÍA GENERAL DHS216266 VIGENTE
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216267 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216268 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
911 DHS216269 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216270 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

913 DHS216271 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

914 DHS216272 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216273 VIGENTE
Temprana
VISUAL

Protección Específica y Detección PROTECCIÓN ESPECÍFICA –

916 DHS216274 VIGENTE
Temprana VACUNACIÓN
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216275 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216276 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUESTO DE SALUD ALTO DE MULATOS

Número Único de Estado del

Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación

Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216277 VIGENTE

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216278 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
910 ALTERACIONES DEL DHS216279 VIGENTE
Temprana
DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 16 de 66

10 A 29 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

911 DHS216280 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216281 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

913 DHS216282 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216283 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216284 VIGENTE
Temprana
VISUAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216285 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN
918 DHS216286 VIGENTE
Temprana FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES

SAN VICENTE DEL CONGO

Número Único de Estado del

Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación

Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216414 VIGENTE

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216415 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216416 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
911 DHS216417 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216418 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

913 DHS216419 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216420 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216421 VIGENTE
Temprana
VISUAL
Protección Específica y Detección PROTECCIÓN ESPECÍFICA –
916 DHS216422 VIGENTE
Temprana VACUNACIÓN
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216423 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 17 de 66

PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216424 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES

SAN JOSE DE MULATOS

Número Único de Estado del
Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216425 VIGENTE
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216426 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216427 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

911 DHS216428 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216429 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
913 DHS216430 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

914 DHS216431 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216432 VIGENTE
Temprana
VISUAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216433 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216434 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUESTO DE SALUD EL DOS
Número Único de Estado del
Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216435 VIGENTE
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216436 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216437 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
911 DHS216438 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 18 de 66

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216439 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
913 DHS216440 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216441 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216442 VIGENTE
Temprana
VISUAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216443 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216444 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUESTOD E SALUD PIEDRECITAS
Número Único de Estado del
Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216445 VIGENTE

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216446 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216447 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
911 DHS216448 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216449 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
913 DHS216450 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216451 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216452 VIGENTE
Temprana
VISUAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216453 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216454 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUESTO DE SALUD TIE
Número Único de Estado del
Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216458 VIGENTE
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
909 ALTERACIONES DEL DHS216459 VIGENTE
Temprana
CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 19 de 66

MENOR A 10 AÑOS)

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216460 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
911 DHS216461 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216462 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
913 DHS216463 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

914 DHS216464 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216465 VIGENTE
Temprana
VISUAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216466 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216467 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUEBLO BELLO

Número Único de Estado del

Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación

Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216482 VIGENTE

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216483 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216484 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

911 DHS216485 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216486 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
913 DHS216487 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216488 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216489 VIGENTE
Temprana
VISUAL
Protección Específica y Detección PROTECCIÓN ESPECÍFICA –
916 DHS216490 VIGENTE
Temprana VACUNACIÓN
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 20 de 66

PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216491 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216492 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES
PUNTA DE PIEDRA

Número Único de Estado del

Grupo Código Nombre del servicio Distintivo de Distintivo de
Habilitación Habilitación

Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216493 VIGENTE

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216494 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216495 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
911 DHS216496 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216497 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

913 DHS216498 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -
914 DHS216499 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216500 VIGENTE
Temprana
VISUAL
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216501 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL

PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216502 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES

CENTRO DE SALUD LAS TABLITAS

Número Único de Estado del
Distintivo de Distintivo de
Grupo Código Nombre del servicio
Habilitación de Habilitación
Servicios de Servicios
Consulta Externa 328 MEDICINA GENERAL DHS216522 VIGENTE
Consulta Externa 334 ODONTOLOGÍA GENERAL DHS216523 VIGENTE
Apoyo Diagnóstico y TAMIZACIÓN DE CÁNCER DE
741 DHS216524 VIGENTE
Complementación Terapéutica CUELLO UTERINO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
909 DHS216525 VIGENTE
Temprana CRECIMIENTO Y DESARROLLO (
MENOR A 10 AÑOS)
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 21 de 66

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección ALTERACIONES DEL
910 DHS216526 VIGENTE
Temprana DESARROLLO DEL JOVEN ( DE
10 A 29 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

911 DHS216527 VIGENTE
Temprana ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
912 ALTERACIONES EN EL ADULTO ( DHS216528 VIGENTE
Temprana
MAYOR A 45 AÑOS)

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

913 DHS216529 VIGENTE
Temprana CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Protección Específica y Detección DETECCIÓN TEMPRANA -

914 DHS216530 VIGENTE
Temprana CÁNCER SENO
DETECCIÓN TEMPRANA -
Protección Específica y Detección
915 ALTERACIONES DE LA AGUDEZA DHS216531 VIGENTE
Temprana
VISUAL
Protección Específica y Detección PROTECCIÓN ESPECÍFICA –
916 DHS216532 VIGENTE
Temprana VACUNACIÓN
PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
917 ATENCIÓN PREVENTIVA EN DHS216533 VIGENTE
Temprana
SALUD BUCAL

PROTECCIÓN ESPECÍFICA -
Protección Específica y Detección
918 ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN DHS216534 VIGENTE
Temprana
FAMILIAR HOMBRES Y MUJERES

3.7 Estructura Administrativa

La estructura jerárquica de la ESE Francisco Valderrama está conformada por
dos subgerencias: Subgerencia Administrativa y Financiera y Subgerencia
Científica, obedeciendo al Estudio de Rediseño Administrativo adoptado por
Acuerdo Nro. 004 del 26 de noviembre de 2019.
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 22 de 66

JUNTA DIRECTIVA

GERENTE SECRETARIA EJECUTIVA

OFICINA DE
CONTROL INTERNO

OFICINA DEFENSA TESORERÍA

JURIDICA

OFICINAA DE
COMUNICACIONES Y PLANEACIÓN Y
MERCADEO DESARROLLO
INSTITUCIONAL

SUBGERENCIA
SUBGERENCIA CIENTIFICA ADMINISTRATIVA Y
FINANCIERA

3.8 Mapa de procesos

La ESE Hospital Francisco Valderrama cuenta con un Mapa de Procesos el cual
interrelaciona o articula los Procesos Estratégicos con los Misionales y los de
Apoyo.
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 23 de 66

4. MARCO LEGAL

Circular externa 002 de 2020, emitir instrucciones relacionadas con el reporte de la

información a la superintendencia nacional de salud a todos los sujetos vigilados.

Resolución 3100 de 2019 "Por la cual se definen los procedimientos y condiciones

de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de
servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y
Habilitación de Servicios de Salud"
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 24 de 66

Resolución 5095 de 2018. Mediante el cual se adopta el Manual de Acreditación

en Salud, Ambulatorio y Hospitalario de Colombia Versión 3.1

Decreto 1499 de 2017, por medio del cual se modifica el Decreto número 1083 de
2015, Decreto Único Reglamentario del Sector Función Pública, en lo relacionado
con el Sistema de Gestión establecido en el artículo 133 de la Ley 1753 de 2015

Decreto 780 de 2016 o Decreto reglamentario único del sector salud y protección
social, que compila y simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en
el sector de la salud.

Resolución 256 de 2016, por la cual se dictan disposiciones en relación con el

Sistema de Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el
monitoreo de la calidad en salud

Circula Externa 012 de 2016, (sistema de información para la calidad y PAMEC),

por la cual se hacen adiciones, modificaciones y eliminaciones a la Circular 047 de
2007, y se imparten instrucciones en lo relacionado con el Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud y el Sistema de
Información para la Calidad.

Decreto 4747 de 2007. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las
relaciones entre los prestadores de servicio de salud y las entidades responsables
del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras
disposiciones.

Decreto 1011 de 2006:

Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 25 de 66

En el artículo 4° define como componentes de dicho sistema los siguientes:

El Sistema Único de Habilitación.
La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
El Sistema único de Acreditación.
El Sistema de Información para la Calidad.

Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007).

Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

(2007).

5. MARCO TEORICO

El sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la ley 1122 de 20007

establece la prestación de servicios de calidad, para lo cual reglamenta
posteriormente el control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles a
través del decreto 1011 de 2006. Este último define el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y establece responsabilidad para cada uno de sus actores, es decir, el
Ministerio mismo, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de
Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de salud.

Para efectos de la aplicación del decreto 1011 de 2006 se establecen las

siguientes definiciones:
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 26 de 66

Atención de salud. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al

usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a
toda la población.

Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud. Es el

mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los
usuarios.

Calidad de la atención de salud. Se entiende como la provisión de servicios de

salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a
través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción
de dichos usuarios.

Prestadores de servicios de salud. Se consideran como tales, las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y
los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.

Sistema obligatorio de garantía de calidad de atención en salud del sistema

general de seguridad social en salud -SOGCS-. Es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el país.
 Código: MPI-10-
001
MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL Versión: 01
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
Página 27 de 66

Atención centrada en el cliente. El otro pilar del Sistema de Garantía de Calidad

es la atención centrada en el cliente; la norma entiende como cliente al usuario, es
decir, al cliente externo.

Seguridad del paciente. Conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas,
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Mejoramiento continúo. Comprende un conjunto de principios que deben llevar a

las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o de
establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la
inspección.

Para evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá

cumplir con las siguientes características:

1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de

salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en
relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar
el acceso a los servicios.

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias.
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4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.

Los principios rectores en los que se fundamenta la auditoría para el Mejoramiento

de la Calidad de la Atención en Salud son:

Promoción del Autocontrol: La auditoría debe contribuir para que cada individuo
adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los
cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares
adoptados por la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los
problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.

Enfoque Preventivo: La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los

problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los
procesos conduzcan a los resultados esperados.

Confianza y Respeto: La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del
compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar y
mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los
compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional dentro de los
términos pactados.

Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoría deben ser

claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC)
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organización pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le

corresponden dentro de estos procesos.

Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los

procesos de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de
quien ejecute la medición.

Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e

indicadores utilizados en los procesos de auditoría deben reflejar razonablemente
el comportamiento de las variables objeto de evaluación.

El decreto 1011 de 2006 establece como componentes del Sistema Obligatorio de

Garantía para la Calidad en Salud los siguientes:

1. El Sistema Único de Habilitación: la habilitación, que consiste en una

evaluación externa, de carácter gubernamental y obligatorio, orientada a
garantizar unas condiciones mínimas de seguridad, de manejo del riesgo y de
dignidad para los usuarios, sin los cuales no se pueden ofrecer ni contratar
servicios de salud, cuya vigilancia es de la competencia del estado,
específicamente de las direcciones territoriales de salud.

2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud:

identificada como una herramienta básica de evaluación interna, continua y
sistemática del cumplimiento los estándares de calidad complementarios a los que
se determinan como básicos en el sistema único de habilitación.

3. El Sistema Único de Acreditación. Es el conjunto de entidades, estándares,

actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y
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evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento

de niveles superiores de calidad por parte de las entidades que voluntariamente
decidan acogerse a este proceso.

4. El Sistema de Información para la Calidad. permite estimular la competencia

por calidad entre los agentes del sector y orientar a los usuarios en el
conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y
deberes, así como los niveles de calidad de los prestadores de servicios de salud,
las entidades promotoras de régimen contributivo y subsidiado, las entidades
adaptadas y las empresas de medicina prepagada, para que puedan tomar
decisiones informadas en el momento de ejercer sus derechos en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

El modelo de auditoría para el mejoramiento de la atención, se fundamente en los

siguientes conceptos:

• La auditoría tiene un enfoque sistémico: El cual consiste en la aplicación de la

teoría general de los sistemas en cualquier disciplina. Dicha teoría se presenta
como una forma sistemática y científica de aproximación y representación de la
realidad y, al mismo tiempo, como una orientación hacia una práctica estimulante
para formas de trabajo interdisciplinarias.

• La auditoría debe ser considerada como una herramienta de la gestión de

calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial que
impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población.

• La auditoría se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la

atención centrada en el cliente.
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El Mejoramiento Continúo como uno de los pilares de la auditoría, se define por

Abell,D.(1994), como “una mera extensión histórica de uno de los principios de la
gerencia científica, establecida por Frederick Taylor, que afirma que todo método
de trabajo es susceptible de ser mejorado. Éste es un esfuerzo para aplicar
mejoras en cada área de la organización de lo que se entrega a los clientes”.

La importancia de esta técnica gerencial radica en que con su aplicación se puede

contribuir a mejorar las debilidades y afianzar las fortalezas de la organización.

Dentro de la auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud, se tiene

establecido a través de las Guías Básicas para la Implementación de las Pautas
de Auditoría el siguiente ciclo PHVA (planear, hacer, verificar y actuar) para la
auditoría del mejoramiento de la calidad de la atención en salud, el cual se
muestra en el siguiente cuadro:
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Dentro del mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud, se

desarrollan actividades que buscan disminuir riegos para la atención de los
pacientes, generándose pues la Seguridad del Paciente.

Para el desarrollo de ésta, deben establecerse en las instituciones políticas para la

seguridad del paciente cuyo objetivo sea prevenir la ocurrencia de situaciones que
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afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de

Eventos Adversos para contar con una entidad segura y competitiva.

Para lograr una institución segura es necesario el compromiso y la cooperación de

los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones
que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de seguridad del
paciente son inherentes a la atención en salud.

Para el efecto resulta relevante establecer como uno de los principios

transversales que orienten todas las acciones a implementar el Enfoque de
atención centrado en el usuario, lo cual significa que lo importante son los
resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran
todas las acciones de seguridad del paciente.

El desarrollo de un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de

la Atención de Salud PAMEC, debe tener en cuenta los siguientes niveles de
operación:

Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización.

Auditoría Interna: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma

institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.

Auditoría Externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente

externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los
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procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría

de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de
servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de
auditoría externa.

Igualmente el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC)

se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

Acciones Preventivas: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos

de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben
realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los
usuarios para garantizar la calidad de la misma.

La organización propondrá y ejecutara acciones preventivas de acuerdo a riesgos

identificados y basándose en el programa de seguridad del paciente, para que así
se formen barreras de seguridad que den respuesta a las necesidades de la
institución y sus usuarios, una vez diseñadas serán socializadas con todo el
personal para su correcta aplicación y seguimiento, el seguimiento a su ejecución
se hará por medio de auditorías en caliente de manera aleatoria y en caso de
observar una desviación se formulara un plan de mejoramiento, responsabilidad
del líder del proceso donde se evidencio el hallazgo o no conformidad. Algunos
ejemplos de acciones preventivas ya diseñadas y aplicadas por la institución son:

• Realización y evaluación de estudios de adherencia a normas técnicas y guías

de atención.
• Evaluación a encuestas de satisfacción ya sea por la organización o externas a
ella.
• Evaluación de la efectividad, eficiencia y la continuidad de los procesos de
atención a través de indicadores.
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Acciones de Seguimiento: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad; las acciones de seguimiento se realizaran
de manera programada en procesos asistenciales y a temas tales como historia
clínica, adherencia a guías clínicas, programas de promoción y prevención,
remisiones, pertinencia de órdenes de laboratorio y farmacia, también se
realizaran auditorias no programadas y en caliente de manera aleatoria a
cumplimiento de acciones preventivas en todos los servicios de la institución que
así lo requieran y en caso de observar una desviación se formulara un plan de
mejoramiento por el líder del proceso en donde se encontró el hallazgo.

Acciones Coyunturales: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a
la prevención de su recurrencia. Las acciones coyunturales serán desarrolladas y
aplicadas en la institución cada vez que se presente un evento adverso o incidente
grave, se realizaran por medio de la reunión de comités especiales para la
evaluación de un caso determinado; por medio de análisis y gestión de un evento
adverso trazador e igualmente realizando el análisis de reclamaciones
presentadas por clientes internos y externos.

En las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud el Programa de Auditoría

para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) comprenderá como mínimo, los
siguientes procesos:
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Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud: La entidad establecerá

prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios
desde el punto de vista del cumplimiento de las siguientes características de
calidad:

Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de

salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en
relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar
el acceso a los servicios.

Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias.

Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico
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Atención al Usuario: La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los

usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios
recibidos.

Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los prestadores de servicios de

salud:

Las EAPB incorporarán en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que les permitan
evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los
Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluación debe centrarse en aquellos
procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación
previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar las
características establecidas en el artículo 3° del decreto 1011 y definidas en el
numeral anterior.

Procesos de auditoría en las entidades departamentales, distritales y municipales

de salud:

Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud en su condición

de compradores de servicios de salud para la población pobre en lo no cubierto
con subsidios a la demanda, establecerán un Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud sobre los mismos procesos
contemplados para las EAPB.

Para los procesos de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de

Salud se les aplicarán las disposiciones contempladas para las EAPB.
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De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de

Servicios de Salud, sobre los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud.

6. OBJETIVOS

6.1 Objetivo general

Implementar planes de mejoramiento continuo en los procesos y la calidad de la

atención que reciben los usuarios, en respuesta a la satisfacción de sus
necesidades y expectativas, a través de la ejecución de un mecanismo sistémico y
continuo de evaluación, que garantice estándares de calidad superiores con miras
a la acreditación en la prestación de los servicios de salud en la ESE Hospital
Francisco Valderrama.

6.2 Objetivos específicos

- Desarrollar las actividades previas con el fin de organizar y coordinar las

actividades y tareas que se realizaran en la implementación de PAMEC.
- Realizar la autoevaluación para determinar fortalezas y oportunidades de
mejoras en los procesos.
- Seleccionar estándares con oportunidades de mejoras e identificar a que
procesos de la institución impactan o pertenecen.
- Priorizar los procesos organizacionales con el fin de categorizar en orden
de importancia de acuerdo con criterios técnicos preestablecidos.
- Definir la calidad esperada para fijar la meta de desarrollo a la que se
quiere llevar los estándares priorizados.
- Realizar la medición inicial de los estándares priorizados para evidenciar el
nivel de desempeño de los procesos en la institución.
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- Elaborar plan de acción con el fin de documentar las acciones de mejora

que impactaran positivamente en los procesos.
- Ejecutar las acciones de mejora definidas en el plan de acción con el objeto
de cerrar las brechas de no calidad observada.
- Evaluar la efectividad de las acciones de mejora implementadas tendiente
al cierre de las brechas encontradas.
- Sintetizar el aprendizaje organizacional para la toma de decisiones,
retroalimentar y evaluar las mejoras obtenidas con la implementación del
plan de acción.
- Reportar indicadores al ministerio, para permitir la medición del desempeño
de los procesos frente a los objetivos institucionales.

7. METODOLOGÍA

7.1 ACTIVIDADES PREVIAS

7.1.1 Sensibilización:
Es un proceso que tiene como objetivo principal impactar sobre el comportamiento
de una población o reforzar buenas prácticas sobre algún tema en particular
motivando e invitando a participar; se realiza a través de plegables informativos,
notas en carteleras, videos, perifoneo, mensajes de difusión por WhatsApp,
correos, redes sociales.

7.1.2 Capacitación:
Es un conjunto de actividades didácticas orientadas a suplir las necesidades de
la empresa y que se orientan hacia una ampliación de los conocimientos,
habilidades y aptitudes de los empleados la cual les permitirá desarrollar sus
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actividades de manera eficiente. Esto se logrará con talleres, videoconferencias,

mesas de trabajo, exposiciones.

7.1.3 Conformación equipos de trabajos:

Crear un grupo de personas, en donde los integrantes actúen de forma
profesional, integra y alineada en pos de un objetivo en común.

Para el desarrollo de la ruta crítica del PAMEC se conformará el siguiente equipo

de mejoramiento al interior de la entidad, por grupos de estándares y cada líder
deberá conformar un equipo primario de máximo cuatro personas, de la siguiente
manera.

Formato 1. Equipos para el desarrollo de la ruta crítica PAMEC

Fecha: ______________________

Responsable PAMEC: _____________

NOMBRE GRUPO CANTIDAD LIDER DEL CARGO EQUIPO DE CORREO

DE ESTANDARES EQUIPO TRABAJO ELECTRONICO

TOTAL
ESTANDARES
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7.1.4 Diseñar formatos:

Diseñar los instrumentos necesarios que se utilizarán para la presentación e
implementación de la ruta crítica. (Ver carpeta diseño de formatos)

7.1.5 Preparar logística:

Definir los recursos que se requieren, humanos, materiales, tecnológicos,
infraestructura pata la implementación de la ruta crítica. Se debe revisar las
necesidades y presupuesto cuando se requieran.

7.1.6 Cronograma implementación ruta crítica:

Representación gráfica de un Conjunto de actividades, tareas o eventos
ordenados en el tiempo para su ejecución, marca el inicio y final. Se realiza a
través de reunión PAMEC para diligenciar el siguiente formato establecido.

Formato 2. Cronograma de actividades – ruta crítica

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO PARA QUE

ACTIVIDADES
PREVIAS

AUTOEVALUACIÓN

SELECCIÓN DE
PROCESOS OBJETO
DE MEJORAMIENTO

PRIORIZACIÓN DE
PROCESOS
DEFINICIÓN DE LA
CALIDAD
ESPERADA
MEDICIÓN INICIAL
DEL DESEMPEÑO
DE LOS PROCESOS
PLAN DE ACCIÓN
PARA PROCESOS
PRIORIZADOS
EJECUCIÓN DEL
PLAN DE ACCIÓN.
EVALUACIÓN DEL
MEJORAMIENTO
APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
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7.1.7 Metodología:
PAMEC en la ESE Hospital Francisco Valderrama, se ejecutara de acuerdo a las
pautas indicativas y guías propuestas por el Ministerio de la Protección Social para
el desarrollo de la ruta crítica en la implementación del programa de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

7.1.8 Acta de nombramiento:

Es un documento donde se designan las funciones del líder PAMEC, firmado por
el representante legal de institución. ¿Cómo? Elaboración de documento.

7.2 RUTA CRÍTICA

La ruta crítica es la secuencia lógica establecida por el Ministerio de la Protección

Social para el desarrollo del Programa de Auditoría para Mejoramiento de la
Calidad (PAMEC).
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La ESE Hospital Francisco Valderrama, ha definido un ciclo de cuatro años (2020

– 2023), para recorrer toda la ruta crítica e implementar las acciones de mejoras
en los planes de acción, con el objeto de identificar y cerrar brechas en la calidad
de los procesos organizacionales y por ende de la calidad de las servicios que
reciben los usuarios.

Para la implementación del programa de auditoria para el mejoramiento de

continuo de la calidad – PAMEC, la gerencia y el equipo directivo conocen y
participan en su desarrollo, algunos de ellos hacen parte del equipo para el
desarrollo de la ruta crítica.

Para el desarrollo de las fases o pasos en la institución se presenta un plan para

cada una de ellas, así:

7.2.1 Desarrollo de la autoevaluación:

La autoevaluación es la fase del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad (PAMEC), en la cual se identifican las fortalezas y las oportunidades de
mejora en los procesos en relación con estándares superiores de calidad.
El referente para la autoevaluación son los estándares de acreditación definidos
en la Resolución 5095 de 2018, los cuales corresponden al grupo de estándares
Asistenciales, de Información, de Gerencia, de Tecnología, de Recurso Humano,
de Ambiente Físico, de Direccionamiento y el de Mejoramiento Continuo de la
Calidad.

Con base en los estándares mencionados anteriormente, la institución, ha

diseñado el siguiente instrumento para llevar a cabo la auto-evaluación:

Dicha auto-evaluación se califica de manera cualitativa y cuantitativa:

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7.2.1.1 Calificación Cualitativa

En ésta se identifican las fortalezas relacionadas con cada estándar y criterio

analizado y las oportunidades de mejora que pueden implementarse para su
cumplimiento.

Formato 3. Autoevaluación cualitativa:

AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA
ESTANDAR

EFECTO DE LAS
CODIGO

SOPORTES DE ACCIONES PARA LIMITANTES

OPORTUNIDADES OPORTUNIDADES
ESTANDAR FORTALEZAS LAS LAS PARA LAS
DE MEJORA EN LA
FORTALEZAS OPORTUNIDADES ACCIONES
ORGANIZACIÓN

7.2.1.2 Autoevaluación Cuantitativa:

En ésta se define un rango de calificación de 1 a 5, siendo 1 el menor valor de

calificación y 5 el más alto.
Aquí cada uno de los estándares se analiza en tres (3) dimensiones que
corresponde a enfoque, implementación y resultado, en cada una de estas
dimensiones se analizan las variables con base en las cuales se va a calificar, las
dimensiones y variables.

Para calificar los estándares se utiliza el siguiente formato, el cual está diseñado
para realizar los cálculos necesarios y arrojar una calificación integral para cada
uno de los estándares.
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Formato 4. Evaluación Cuantitativa.

ENFOQUE IMPLEMENTACIÒN RESULTADOS

el cliente interno
Despliegue en la

Apropiación por

TOTAL
Comparación
ESTANDAR

Consistencia

Avance de la
Pertinencia
y/o externo
evaluado y

Institución
sistémico:

Tendencia
proactivo

mejorado

medición
Enfoque

Enfoque

Enfoque

Para realizar la calificación Cuantitativa se utiliza la Hoja Radar en la cual se

describen las variables a tener en cuenta con su respectiva escala de calificación

Formato 4.1 Hoja Radar para Calificar Estándares

Dimensión ENFOQUE
Escala de calificación
Variable 1 2 3 4 5
El enfoque es
El enfoque es
explícito y se aplica
El enfoque es sistemático tiene buen
Comienzo de un El enfoque es de manera
esporádico, no está grado de integración
enfoque sistemático sistemático, organizada en todas
presente en todas las que responde a todos
para los propósitos alcanzable para las áreas, responde
Sistematicidad áreas, no es los propósitos del
básicos del estándar y lograr los propósitos a los distintos
y amplitud sistemático y no se estándar en la mayoría
empieza a estar del estándar que se criterios del estándar
relaciona con el de las áreas.
presente en algunas desea evaluar en y está relacionado
direccionamiento Relacionado con el
áreas. áreas claves. con el
estratégico. direccionamiento
direccionamiento
estratégico.
estratégico.
Enfoque
Etapas iniciales de
mayoritariamente El enfoque es
Los enfoques son transición de la El enfoque es
preventivo hacia el proactivo y
Proactividad mayoritariamente reacción a la mayoritariamente
manejo y control de preventivo en todas
reactivos. prevención de proactivo y preventivo.
los procesos y las áreas.
problemas.
problemas de los
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mismos
proactivamente, aun
cuando existen
algunas áreas en
donde se actúa
reactivamente.
El proceso de
Existen ciclos
mejoramiento está
La evidencia de un sistemáticos de
La información basado en hechos y
proceso de evaluación Existe un proceso de evaluación, la
presentada es datos (acciones
Ciclo de y mejoramiento del mejoramiento basado información recogida
anecdótica y específicas
evaluación y enfoque es limitada. en hechos y datos es consistente y
desarticulada, no hay realizadas y
mejoramiento Esbozo de algunos como herramienta válida, oportuna y se
evidencias (hechos y registradas) sobre
hechos y datos, básica de dirección. emplea para la
datos) áreas claves que
desarticulados. evaluación y definir
abarcan la mayoría
acciones de
de productos y
mejoramiento.
servicios
Dimensión IMPLEMENTACION Y DESPLIEGUE
La implementación
La implementación del La implementación
del enfoque se
enfoque se da en está más avanzada Existe un enfoque bien
amplía
El enfoque se ha algunas áreas en áreas claves y no desplegado en todas
continuamente para
Despliegue en implementado en operativas principales existen grandes las áreas, con brechas
cubrir nuevas áreas
la institución algunas áreas pero se y existen brechas brechas con no significativas en
en forma integral y
refleja su debilidad muy significativas en respecto a otras áreas de soporte.
responde al enfoque
procesos importantes. áreas.
definido en todas las
áreas claves.
Despliegue al Hay evidencias de
Hay evidencias de El enfoque se
cliente interno implantación parcial El enfoque se despliega
despliegue a unos despliega a la
y/o externo El enfoque no se del enfoque tanto en a la mayoría de los
pocos clientes pero totalidad de los
(según la despliega hacia los clientes internos usuarios y es
éste no es usuarios y es
naturaleza y clientes. como externos con medianamente
consistente. totalmente
propósito del un grado mínimo de consistente.
consistente.
estándar) consistencia.
Dimensión RESULTADOS
Los datos La mayoría de los
Los datos Todos los resultados
Los datos presentados presentados se resultados referidos se
presentados son se relacionan con el
no responden a los refieren al relacionan con el área,
parciales y se refieren área o punto del
Pertinencia factores, productos o desempeño de factores, productos y/o
a unos pocos factores, estándar a evaluar y
servicios claves del algunas áreas servicios solicitados en
productos o servicios alcanzan los
estándar. claves, factores, el estándar, alcanzando
claves solicitados en objetivos y metas
productos y/o los objetivos y metas
el estándar. propuestas.
servicios solicitados. propuestas.
Solo existen ejemplos
Existe evidencia de Todos los resultados
anecdóticos de La mayoría de los
Se comienzan a algunos logros son son causados por la
aspectos poco resultados responden a
obtener resultados causados por el implementación de
relevantes y no hay la implementación del
Consistencia todavía incipientes de enfoque enfoques y a las
evidencia de que sean enfoque y a las
la aplicación del implementado y por acciones
resultado de la acciones de
enfoque. las acciones de sistemáticas de
implementación del mejoramiento.
mejoramiento. mejoramiento.
enfoque.
Existen indicadores
que monitorean los
procesos y muestran
Los resultados son
Existen algunos ya tendencias
No existen indicadores monitoreados
indicadores que positivas de
que muestren Existen procesos directamente por los
muestran el mejoramiento en
tendencias en la sistemáticos de líderes de todos los
desempeño de algunas áreas
calidad y el desempeño medición para la niveles de la
Avance de la procesos. La claves, factores,
de los procesos. La mayoría de las áreas y organización y la
medición organización se productos y/o
organización se factores claves de éxito información se
encuentra en una servicios solicitados
encuentra en una solicitados en el utiliza para la toma
etapa media del en el estándar.
etapa muy temprana estándar. de decisiones y el
desarrollo de la Algunas áreas
de medición. mejoramiento de los
medición. reportadas pueden
procesos.
estar en etapas
recientes de
medición.
Se muestran Se presentan La mayoría de los
El estadio de la Se observan
resultados muy tendencias de indicadores alcanzan
medición y por lo tanto tendencias positivas
recientes que aunque mejoramiento de niveles satisfactorios y
de los resultados, no y sostenidas de
Tendencia no permiten tener algunos factores muestran firmes
garantizan tendencias mejoramiento de
suficientes bases para claves del estándar. tendencias de
confiables. todos los datos a lo
establecer tendencias, Proceso sistemático mejoramiento de las
largo del tiempo.
el proceso es y estructurado. áreas claves, factores,
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sistemático y se productos y/o servicios,

empiezan a tomar lo cual se refleja en que
decisiones operativas van de bueno a
con base en la excelente.
información.
Los resultados son
comparados con
Existe una política de
Se encuentra en etapa referentes
comparación con las
madura de comparación nacionales e
No existen políticas, ni Se encuentran mejores prácticas y
con las mejores internacionales y se
prácticas de algunas prácticas se encuentra en
prácticas a nivel ubican en niveles
comparación de los independientes de etapa temprana de
nacional de áreas, cercanos a las
Comparación procesos de la comparación, poco comparación de
productos, factores y/o tendencias de clase
organización con los estructuradas y no algunos procesos,
servicios claves mundial.
mejores. sistemáticas productos críticos y
solicitados en el Cuenta con un
servicios solicitados
estándar. sistema de
en el estándar.
evaluación y mejora
de los sistemas de
comparación.

7.2.2 Selección de estándares con oportunidades de mejora:

Aquí se identifican cuáles de los estándares autoevaluados tienen oportunidades

de mejora, para listarlos y definir el proceso al que pertenecen e iniciar con estos
la priorización

Formato 5. Selección de Procesos.

CÓDIGO ESTÁNDAR OPORTUNIDAD DE PROCESOS AL QUE

MEJORA PERTENECE

7.2.3 Priorización de estándares:

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Para la priorización de los estándares se utiliza una matriz en la cual se asigna

una calificación a cada uno de los estándares desde 3 criterios diferentes, riesgo,
volumen y costo.

Criterios de la matriz de priorización:

• Riesgo: Se refiere a que si falla el proceso que riesgo tiene el usuario y la

institución.
• Costo: Se refiere a si se falla en la ejecución del proceso que tan costoso
es para la organización por demandas, costos de no calidad, imagen.
• Volumen: Se refiere a que cuantas veces se ejecuta el procedimiento
descrito en el estándar.

Teniendo en cuenta la autoevaluación realizada, donde se describieron las

fortalezas y las oportunidades de mejora, se desarrollara la matriz de priorización y
con esta se establecerá cuáles son los estándares prioritarios a intervenir dentro
del PAMEC.

Formato 6. Matriz de Priorización de Estándares

GRUPO DE ESTANDAR: ______________________

AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA PRIORIZACIÓN

ESTANDAR A EVALUAR
OPORTUNIDAD Frecue
FORTALEZAS Riesgo Costo Total
ES DE MEJORA ncia
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Para la calificación de la matriz de priorización se tiene en cuenta unos criterios

que se relacionan los estándares evaluados y se realiza una valoración de
acuerdo a la siguiente escala de calificación:

Formato 6.1 Criterios de Priorización

La máxima calificación que se puede obtener en la matriz de priorización es de

125, aquellas prácticas que obtengan esta calificación se consideran como críticos
para el inicio del ciclo de mejoramiento, en caso que el total de estándares con
calificación máxima sea muy pocos, se pueden intervenís los estándares que
obtengan una calificación mayor de 80, el comité decidirá si se intervendrán en su
totalidad todos los estándares que tengan esta calificación o un porcentaje de los
mismos.

7.2.4 Definición de calidad esperada

Establecer la calidad esperada para los procesos de la institución, se logra

mediante un ejercicio de análisis y toma de decisiones por parte del equipo
directivo, asesores, representantes de los procesos misionales, estratégicos y de
apoyo, significa establecer cómo se desea que se realicen los procesos y cuáles
son resultados se quieren lograr.
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Se establecerán metas e indicadores que evaluarán el desempeño de la práctica

priorizada de una manera pertinente. Se preferirá utilizar indicadores ya definidos
por la organización, que el desarrollo de nuevos indicadores de gestión y se debe
garantizar que los indicadores seleccionados sí busquen evaluar el objetivo de la
práctica. El instrumento para la definición de la calidad esperada es el siguiente.

Formato 7. Calidad Esperada de Estándares Priorizados

GRUPO DE PRÁCTICA: __________________________

PRÁCTICA PRIORIZADA: __________________________

ACCION PARA LA
OPORTUNIDAD DE PROCESO
ESTANDAR OPORTUNIDAD DE META INDICADOR
MEJORA PRIORIZADA RESPONSABLE
MEJORA

Formato 8. Ficha técnica para construcción de indicadores:

Nombre del indicador:

Objetivo:

Atributo de Calidad:
Práctica que evalúa:
Fórmula del indicador:

Fuente de los datos:

Periodicidad del
indicador:
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Responsable de generar
el indicador:
Responsable del
Análisis
Categoría de
discriminación:

Estándar:
Aceptable:
Deficiente

7.2.5 Medición inicial del desempeño de las prácticas priorizadas

Esta fase dentro de la ruta crítica comprende la ejecución de la auditoría para

mejoramiento de la calidad, consiste en establecer la línea base del desempeño
institucional, que permitirá medir el impacto de las acciones de mejoramiento.

La ESE debe definir los parámetros necesarios para evaluar y comparar el nivel de
calidad observada respecto a la calidad deseada, para realizar la medición se
deberán construir los instrumentos de medición que permitan generar los
indicadores establecidos. Una vez construidos los instrumentos se debe realizar la
validación y ajuste de ser necesario, previo a la aplicación.

Adicional a esto en esta fase se deberá construir el cronograma de medición de

los indicadores seleccionados.

La medición inicial del desempeño comprende la aplicación de los tres niveles de

auditoría para el mejoramiento de la calidad, estos son: el autocontrol, la auditoría
interna y la auditoría externa, y los tres tipos de acciones: preventivas, correctivas
y coyunturales.
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Formato 9. Medición Inicial

GRUPO DE PRÁCTICA: _______________________

Atributo
Código del Medición Seguimi Seguimien Seguimien
Indicador calidad a Meta
estándar inicial ento 1 to 2 to 3
mejorar

7.2.8. Plan de acción para el mejoramiento de las prácticas priorizadas:

El plan de acción es el mecanismo mediante el cual la entidad actuará sobre las

oportunidades de mejora, interviniendo las causas de las brechas entre la calidad
observada y la calidad esperada.

El plan de acción debe ser el producto del análisis realizado por los líderes de
procesos y el comité PAMEC, incluido los directivos, concertando las acciones que
apunten a las causas principales de incumplimientos.

En esta fase se desarrollan estrategias específicas para el cierre de las brechas,

encontradas en la autoevaluación, por lo tanto cada práctica priorizada tendrá una
calidad esperada y unas acciones de mejoramiento para el cierre de brechas.
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Formato 10. Plan de Mejoramiento

Nombre del Proceso: ___________________________

Meta a Lograr: _______________________________
Indicador de Seguimiento: ______________________

QUE PORQUE COMO

CUANDO DONDE
(Actividad (Propósito (Pautas para
QUIEN (Fecha de (Lugar
a realizar de la la
(Responsable terminación donde se
para Actividad) realización
de ejecutarla) de la realiza la
bloquear la de la
Actividad) Actividad)
causa) Actividad)

Una vez concertado y definido el plan de acción se debe entregar a los

responsables estableciendo el compromiso para su implementación, con un
seguimiento semestral.

7.2.9. Ejecución del plan de acción para el mejoramiento de las prácticas

priorizadas:
Después de la socialización y el establecimiento del compromiso para la
implementación del plan de acción se procede a su ejecución según lo siguiente:
Cada responsable de las acciones en ejercicio del autocontrol realizará el
seguimiento a los compromisos establecidos en el plan de acción para cumplir con
los plazos y metas.
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Las acciones de mejoramiento son ejecutadas por los responsables, según el

cronograma preestablecido.
En el comité de PAMEC, técnico y calidad, se identifican y garantizan los recursos
necesarios para la correcta implantación de las acciones planteadas.

7.2.10. Evaluación del mejoramiento de las prácticas intervenidas:

Consiste en el seguimiento al impacto de las acciones establecidas por la

organización. Aquí se le realiza el seguimiento a la implementación, con el fin de
evaluar si las estrategias planteadas están siendo efectivas o requieren algún
ajuste, durante este seguimiento se tiene en cuenta los resultados de indicadores
y la auditorías realizadas.

Para el seguimiento, el equipo auditor y los directivos contarán con el apoyo de los
siguientes comités:

 Comité PAMEC
 Comité MECI
 Comité de Vigilancia Epidemiológica
 Comité de Farmacia y Terapéutica
 Comité Técnico Científico
 Comité de Ética Hospitalaria

También participara en este seguimiento el asesor de control interno o quien haga

sus veces en el rol de evaluación y seguimiento.

Con el propósito de orientar las acciones de ajuste en el cumplimiento de las

metas, el seguimiento a las actividades planeadas en el plan de mejoramiento, se
realiza teniendo en cuenta la programación del cronograma de la ruta crítica.
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Formato 11. Seguimiento Plan de Mejoramiento

PROBLEMA:

META A LOGRAR:

INDICADOR DE SEGUIMIENTO:

ACTIVIDADES ACTIVIDADES PROBLEMAS QUE SE CAMBIOS EN LAS

PLANEADAS PARA EL EJECUTADAS PRESENTARON METAS
PERIODO

7.2.11 Aprendizaje organizacional

Consiste en generar, consolidar y estandarizar los aprendizajes organizacionales,

a partir de la implementación de las acciones de mejoramiento institucional.

Todas las acciones del Plan de Acción del Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) se realizarán bajo el ciclo PHVA (Planear,
Hacer, Verificar y Actuar). En cada una de estas fases se involucrará el
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componente de difusión en toda la organización y se tendrá como filosofía el

trabajo en equipo e involucrar los responsable de los procesos en la toma de
decisiones que le conciernen.

Una vez las oportunidades de mejoramiento han sido solucionadas se realiza:

1. Un resumen del mejoramiento logrado para evidenciar cuál era el

problema, cómo se analizó, cuáles eran las causas del problema, cómo se
trató y cuáles fueron los resultados.
2. Comunicación de los resultados a todos los clientes internos
involucrados en el proceso. Por esto los resultados del mejoramiento serán
parte del plan de comunicaciones aprovechando espacios como los
comités, carteleras, boletín institucional y la reunión de personal, buscando
el empoderamiento y compromiso de todos los funcionarios de la
institución, procurando que los resultados sean consistentes en el tiempo.
3. Ajuste de los procesos mejorados con las actividades que demostraron
cambio con el fin de estandarizarlos.
4. Capacitación y reentrenamiento al personal responsable del proceso
mejorado para que se continúe la implementación del proceso con los
cambios que ya se probaron.
5. Medición continúa de los indicadores del proceso mejorado, con el fin de
evaluar si la calidad alcanzada se mantiene o aún sigue mejorando.

En el siguiente formato se consignaran el resumen de las acciones de aprendizaje

organizacional:
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Formato 12. Aprendizaje organizacional del mejoramiento

Práctica impactada

Descripción de la
oportunidad de
mejoramiento
Medición inicial

Nombre de la iniciativa
implementada

Objetivo de la iniciativa
implementada

Descripción de la
iniciativa implementada
Resultados que se
obtuvieron a partir de la
implementación de la
iniciativa
Aprendizajes
organizacionales

Fecha de cierre del ciclo

7.3 AUDITORIAS

7.3.1. Autocontrol:

Comprende las acciones de planeación, ejecución, verificación y ajuste que cada

funcionario ejerce sobre los procedimientos y funciones a su cargo en la entidad
para que cumplan con los requisitos establecidos por la normatividad vigente y
por la misma organización.
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Como acciones concretas que debe desarrollar la entidad para fomentar y facilitar
el autocontrol, están las siguientes:
 Estandarizar procesos y procedimiento.
 Establecer manuales de funciones para cada cargo.
 Concertar objetivos con cada una de los funcionarios como referente para el
autocontrol y para la evaluación.
 Capacitar y entrenar a los funcionarios para el desarrollo de los procedimientos
y funciones.
 Fomentar el empoderamiento de los funcionarios en la gestión de sus propios
procedimientos y funciones.
 Brindar instrumentos para que cada funcionario realice la autoevaluación del
control y la gestión, tales como: indicadores - gerenciales, hojas radar, listas de
chequeo, etc., con los cuales pueda medir el nivel de logro de la calidad
establecido, socialice su propia gestión e implemente acciones correctivas,
preventivas y de mejora.

Para la documentación de formatos, registros, documentos, procedimientos e

instructivos, se tiene documentado el Instructivo para la elaboración y control de
documentos, formatos y registros el cual deberá ser consultado por cada
funcionario al momento de realizar algún tipo de documento. Igualmente se deben
regir a los lineamientos establecidos dentro de los procedimientos de gestión
documental para la producción de éstos.

7.3.2. Auditoria interna.

Es el proceso de evaluación sistemática de la calidad de la atención en salud,

realizada por personal de la misma institución, desde una instancia externa al
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proceso que se audita, con el propósito de contribuir a que la institución adquiera

la cultura del autocontrol y debe promover y facilitar las siguientes acciones:

 Análisis de las causas que no permiten el logro de los resultados esperados

en los procesos.
 Implementación de acciones necesarias para lograr el nivel de calidad
esperado
 Acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y
mejoramiento de los mismos.

Para la ejecución de la auditoría interna la institución formulara anualmente un

cronograma de auditoría para los procesos priorizados.

Para la ejecución del programa, el líder auditor formula un plan para cada una de
las auditorías programadas definiendo entre otros aspectos el proceso o estándar,
el objetivo, el alcance, fecha y responsables.

El paso a seguir es la realización y entrega al coordinador del comité PAMEC, del

informa de auditoria, en el cual se registran los hallazgos encontrados y
recomendaciones.

Dentro de esta fase es importante también la medición de los indicadores

definidos en los procesos prioritarios, medición a través de la cual se establece la
línea base o punto de referencia para comparar la calidad observada versus la
calidad esperada, estableciendo cuantitativamente la brecha que orientará la
formulación de acciones correctivas, preventivas o de mejora. El instrumento a
utilizar para este propósito es el gerencial de indicadores por procesos o servicios
que consolida los resultados de toda la gestión de la entidad.
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8. PLAN DE CONTINGENCIA

El manual para la implementación del programa de auditoria para el mejoramiento

de la calidad – PAMEC, de la ESE Hospital Francisco Valderrama será para la
vigencia 2020 – 2023 y será actualizado en la medida que cambie la norma.

Con el objetivo de cumplir con las acciones de mejora propuestas para la vigencia
del año en curso, después de realizar el seguimiento o las auditoria a las
actividades proyectadas, si estas se cumplen en los tiempos establecidos se cierra
el ciclo PAMEC, pero si no se alcanzan a cumplir el equipo de trabajo se
comprometerá en seguir trabajan y realizar las actividades necesarias para
implementarlas en la institución; metas o acciones que se llevaran al cronograma
siguiente, es decir harán parte integral del próximo ciclo para garantizar
alcanzarlas y poder terminar de cerrar con ese ciclo no alcanzado.

9. REPORTE DE INDICADORES

El reporte de indicadores se realiza, de acuerdo a la establecido en la circular

externa 012 de 2016, por la cual se hacen adiciones, eliminaciones, y
modificaciones a la circular 047 de 2007 y se imparte las instrucciones en lo
relacionado con el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud y el sistema de información para la calidad.

En concordancia con la anterior la ESE hospital fráncico Valderrama realizara el

reporte de la aplicación del PAMEC, según lo dispuesto en el anexo técnico –
archivo tipo N° ST002, con una periocidad anual, con fecha de corte a 31 de
diciembre y fecha de reporte 28 febrero.
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El archivo con la información que se genera se envía desde la oficina de sistemas,

a través de la plataforma de intercambio de información (PISIS) del sistema
integral de información de la protección social (SISPRO) del ministerio de salud y
protección social, quienes validan la información y entregan soporte del cargue.

La ruta para el cargue de la información es la siguiente:

- En el explorador buscar la página de la Superintendencia Nacional de Salud
- Ir al sitio para vigilados
- Escoger Reporte de Circular Única
- Ingrese al nuevo Sistema de Recepción y Validación de Archivos (Nrvcc)
- Ingrese con usuario y contraseña para validación y cargue de la
información.
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Evidencia del cargue

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10. BIBLIOGRAFIA

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calidad-las-empresas/, 2016

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2018, por medio de la cual se adopta el manual de acreditación ambulatorio y
hospitalario versión 3.1.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 256 de

2016, por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de
Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de
la calidad en salud. 2016

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de Auditoria

para el Mejoramiento de la Atención en Salud, 2007

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de Abril 3

de 2006, por medio del cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Bogotá: El Ministerio, 2006.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Manual para la

elaboración de Planes de Mejoramiento en Acreditación.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guía Básica para la

Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atención en Salud. Bogotá: El Ministerio, 2007.
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continuo para los establecimientos de salud. Recuperado de
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establecimientos-salud/propuesta-mejoramiento-continuo-establecimientos-
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