Página 1 de 112

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

SEDE AZOGUES

Módulo

EPIDEMIOLOGÍA

Autor
Md. Xavier Yambay B., Mgs.

Período académico

2022
 Página 2 de 112

Unidad 1: GENERALIDADES - INTRODUCCION A LA EPIDEMIOLOGÍA

Aplicar los conocimientos generales e históricos de la epidemiología para lograr la

conceptualización y un mejor entendimiento de la salud poblacional.
 Página 3 de 112

1.1. Generalidades de la Epidemiología

1.2.1. Bases Filosóficas de la epidemiología

La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la
dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas
que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Para su operación, la
epidemiología combina principios y conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y
aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa.

La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios siglos y puede decirse que
es una ciencia relativamente joven, pues hasta 1928 los avances y logros obtenidos por la disciplina
no le permitían reclamar un lugar entre las ciencias exactas. En la actualidad ningún avance médico
sería completo sin la participación de la epidemiología.

La epidemiología trata de aplicar el método científico al estudio de la enfermedad como fenómeno

social (campo de la salud pública). Puede considerarse al método epidemiológico un “caso especial”
del método científico. Como aplicación especial, dispone de herramientas propias y técnicas
adecuadas a su objeto de estudio. En este contexto, se considera que las enfermedades en los
humanos no ocurren al azar y sus factores causales y preventivos pueden ser identificados a través
de la investigación sistemática de diferentes poblaciones, subgrupos de individuos dentro de una
población, en diferentes lugares y en diferentes momentos.

En epidemiología, el problema científico aparece cuando las enfermedades o daños a la salud

irrumpen en grupos humanos. La solución del problema epidemiológico muchas veces representa la
diferencia entre la vida y la muerte para algunos miembros de una determinada comunidad. Lo
dramático de un problema científico de esta naturaleza puede ser constatado en el propio evento
considerado como fundacional de la epidemiología, ocurrido en Londres en 1854, con la publicación
del informe de investigación del Dr. John Snow sobre la forma de transmisión del cólera, en donde por
primera vez se procedía a realizar de manera sistemática una investigación epidemiológica,
buscándose determinar la causa de un brote epidémico.

La epidemiología como disciplina científica es multidisciplinar y sus objetivos son los siguientes:

 Estudiar la frecuencia y la distribución de estados. y sucesos relacionados con la salud y la

enfermedad en la población.
 Explicar la etiología de las enfermedades, determinar los factores asociados y los modos de
transmisión.
 Predecir la magnitud y la distribución de una enfermedad en la población.
 Controlar la enfermedad mediante medidas preventivas y de erradicación.
 Planificar y evaluar las medidas preventivas, terapéuticas, rehabilitadoras y organizativas
vinculadas a la salud comunitaria.
 Página 4 de 112

1.1.1. Concepto de Epidemiología

Epidemiología es un vocablo originado de la palabra griega epidemios, que significa epidémico. Es

decir, que etimológicamente significa el “estudio de lo que sucede sobre la población”.

La epidemiología se ha definido como "el estudio de la distribución y de los determinantes de los

estados o fenómenos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este
estudio al control de los problemas sanitarios". Esta definición subraya la idea de que los epidemiólogos
no solo estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino que también se ocupan de los
estados de salud más en positivo y de los medios para mejorar la salud.

A continuación, se presenta otras definiciones presentadas por diversos autores:

W. Hampton: Ciencia inductiva, interesada no sólo en describir la distribución de la enfermedad,

sino en conformarla dentro de una filosofía consecuente, donde las ciencias fundamentales de apoyo
para la Epidemiología son las biológicas (microbiología, protozoología, entomología, genética,
inmunología).

McMahom y Pugh: Disciplina que se dedica al estudio de la distribución de la enfermedad y de los

determinantes de su prevalencia en el hombre. La distribución de la enfermedad la describe de acuerdo
con la edad, sexo, geografía, etnia, etc.

M. Susser: señaló que la epidemiología describe y explica la ocurrencia y evolución de las

enfermedades, busca descubrir sus causas y propone medidas para prevenirlas. Resalta que la
determinación de la salud y la enfermedad se dan por procesos estructurados en distintos niveles de
organización (sociedad, ecología, biología humana) que se encuentran interrelacionados.

Naomar Almeida: Ciencia que estudia el proceso de salud-enfermedad en la sociedad analizando

los factores de distribución poblacional y los factores determinantes del riesgo.

Organización Panamericana de Salud: Ciencia que trata del estudio de la distribución de las
enfermedades, de sus causas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, así como del
 Página 5 de 112

conocimiento de la historia natural de la enfermedad y del conocimiento de datos para una intervención
orientada al control o erradicación de ellas.

Como se puede observar, los diferentes conceptos coinciden en plantear los siguientes elementos
comunes en donde se destaca que la Epidemiología:

1. Pretende describir la distribución de la salud y la enfermedad entre las poblaciones, así como sus
determinantes y causas.
2. Estudia la salud y la enfermedad.
3. A diferencia de la clínica, que se enfoca en el individuo, la Epidemiología centra su estudio en las
poblaciones o colectividades humanas.
4. Genera saberes útiles para la acción médica, sanitaria y social a favor de la salud y de la
prevención de las enfermedades.
5. Es una ciencia, con un objeto y un método.

1.2. Contexto Histórico de la Epidemiología

1.2.1. Orígenes, raíces, consolidación

La epidemiología tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace unos 2 mil años por
Hipócrates, quien usaba las palabras: epidemeion (visitar) para referirse a las enfermedades visitantes
o nuevas y endemos (nativo) como las enfermedades propias del lugar, todo esto enfocado a una
mejor comprensión de los problemas de salud de los grupos humanos. Uno de sus aportes más
importantes es “Aires, aguas y lugares” indicando que los factores ambientales pueden influir en la
enfermedad.

En el siglo XVI en España, Tito Angelerio volvió a utilizar la palabra epidemiologia, en su estudio
sobre la peste titulado “Epidemiología”. En el siglo XVII Jhon Graunt analizó las estadísticas semanales
de mortalidad y nacimientos de Londres y Hampshire, identificando patrones en las causas de muerte
y entre zonas urbanas y rurales. En 1667, el médico, músico y economista William Petey, fue el primero
en proponer un método para cuantificar los costos de la mortalidad y formuló la creación de una agencia
del gobierno encargada de la recolección y análisis sistemático de la información de nacimientos,
matrimonios y muertes.
 Página 6 de 112

Posteriormente, la palabra epidemiología fue usada en el año 1802 por Joaquín Villalba en su obra
“Epidemiología Española” que consiste en una recopilación de las epidemias de las enfermedades
registradas en España desde el siglo V a.C. El uso sistemático de la estadística para el análisis de los
problemas de salud fue atribuido a Pierre Charles Alexander Louis, clínico francés que realizó múltiples
estudios de observación numérica sobre fiebre amarilla, tuberculosis y otras enfermedades. Del mismo
modo, Noah Webster realizó estudios de epidemias relacionadas con la influenza, fiebre amarilla y
escarlatina, llegando a pensar que las epidemias ocurren cuando múltiples factores se combinan.

Hasta el siglo XIX no empezó a ser relativamente frecuente que se midiera la distribución de la
enfermedad en grupos determinados de la población. Las investigaciones de esa época no solo
marcaron el comienzo formal de la epidemiología, sino que constituyeron también algunos de sus
logros más espectaculares, como es, por ejemplo, el hallazgo de John Snow de que el riesgo de cólera
en Londres se relacionaba, entre otras cosas, con el consumo de agua suministrada por una
determinada empresa. Los estudios epidemiológicos de Snow ilustran uno de los aspectos de una
amplia gama de investigaciones en las que se estudiaron diversos procesos físicos, químicos,
biológicos, sociológicos y políticos.

Snow localizó el domicilio de cada una de las personas que murieron de cólera en Londres durante
los años 1848-49 y 1853-54 y descubrió una asociación evidente entre la procedencia del suministro
de agua y las defunciones. Comparando estadísticamente las muertes por cólera en los distritos con
suministros de agua diferentes puso de manifiesto que el número de fallecimientos y la tasa de
mortalidad, eran mayores en las personas que recibían el suministro de la compañía Southwark.
Basándose en meticulosas investigaciones, Snow elaboró una teoría sobre el contagio de las
enfermedades infecciosas en general y sugirió que el cólera se propagaba a través del agua
contaminada. Pudo así impulsar la mejora del suministro de agua mucho antes de que se descubriera
el microorganismo responsable de la enfermedad. Su investigación tuvo un efecto inmediato sobre la
política sanitaria.

A finales del siglo XIX y comienzos del XX empezó a utilizarse cada vez más el enfoque
epidemiológico de comparación de tasas de enfermedad en subgrupos de población. Su principal
aplicación fue a las enfermedades contagiosas. Se demostró que este método es una poderosa
herramienta para revelar asociaciones entre circunstancias o agentes ambientales y enfermedades
específicas. Un buen ejemplo de los avances más recientes de la epidemiología son los trabajos de
Dolí, Hill y otros investigadores que a mediados del siglo pasado comenzaron a estudiar la relación
 Página 7 de 112

entre el tabaco y el cáncer de pulmón. Estos trabajos habían sido precedidos por observaciones
clínicas que habían sugerido que fumar se asociaba con la neoplasia y uno de sus efectos fue
aumentar el interés epidemiológico por las enfermedades crónicas. Un estudio a largo plazo efectuado
en médicos británicos indicó una fuerte asociación entre el hábito de fumar y el desarrollo del cáncer
de pulmón

Pronto se hizo evidente que en muchas enfermedades son diversos los factores causales, algunos
son imprescindibles para la aparición de la enfermedad, otros solo incrementan el riesgo de que la
enfermedad se desarrolle. El análisis de estas relaciones hizo que se desarrollaran nuevos métodos
que consolidaron a la Epidemiología, haciéndola en la actualidad partícipe de todos los avances e
investigaciones significativas en el campo de la salud, sobre todo desde la aparición de nuevas
enfermedades transmisibles como la legionelosis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida.

1.2.2. Usos de la Epidemiologia

a) En el extenso campo de la salud pública, la epidemiología se utiliza de muchas formas. Los primeros
estudios epidemiológicos trataban de las causas (etiología) de las enfermedades transmisibles, trabajo
que sigue siendo fundamental, ya que puede conducir a la identificación de métodos preventivos. La
causación de algunas enfermedades puede depender primariamente de factores genéticos, pero es
mucho más frecuente que dependa de la interacción entre factores genéticos y ambientales. Los
comportamientos, costumbres y condiciones de vida tienen una gran importancia a este respecto y la
Epidemiología se utiliza cada vez más para estudiar tanto sus influencias como la intervención
preventiva encaminada a la promoción de la salud.

b) La Epidemiología estudia también la evolución y el resultado final (historia natural) de las

enfermedades en individuos y en grupos.

c) A menudo se utiliza la epidemiología para describir el estado de salud de una población. El

conocimiento de la carga de enfermedad en las distintas poblaciones es esencial para las autoridades
sanitarias, que han de buscar la forma de utilizar recursos limitados para lograr el mejor efecto posible,
lo que les obliga a identificar programas sanitarios prioritarios de prevención y de atención de salud.

d) Actualmente la Epidemiología nos permite también evaluar las actividades sanitarias, entendiendo
a estas en un sentido amplio: tanto referido a procedimientos diagnósticos o terapéuticos como a
programas de salud y servicios sanitarios.
 Página 8 de 112

1.2.3. Logros de la Epidemiologia

 Página 9 de 112
¿QUÊ ES LA EPIDEMIOLOGÍA?

Logros de la epidemiología
Viruela
La erradicación mundial de la viruela ha contribuido en gran medida a la salud y el
bienestar de millones de personas, sobre todo en muchos de los países más pobres.
Este acontecimiento ilustra tanto los logros como las frustraciones de la moderna
salud pública. A finales del siglo XVIII se demostró que la infección por el virus de
la vacuna confería protección contra el virus de la viruela, pero pasaron 200 años
hasta que los beneficios de este descubrimiento se aceptaron y aplicaron en todo el
mundo.
Durante muchos años la OMS coordinó una campaña activa de eliminación de la
viruela. La epidemiología desempeñó un papel central en la obtención de in-
formación sobre la distribución de los casos, el modelo, los mecanismos y los ni-
veles de la transmisión, la localización geográfica de los brotes de la enfermedad y
la evaluación de las medidas de control. Cuando en 1967 la OMS propuso un plan
de erradicación a 10 años vista se producían anualmente en 31 países entre 10 y 15
millones de casos nuevos y dos millones de muertes por viruela. En el periodo
1967-1976 tuvo lugar una reducción muy rápida del número de países que infor-
maban de la existencia de casos; en 1976 solo se registraron casos de viruela en dos
países, el último caso de viruela de aparición natural se registró en 1977 (fig. 1.3).
Se ha calculado que una inversión de unos 200 millones de dólares estadouniden-
ses ha permitido un ahorro anual de 1500 millones, sobre todo en los países más
ricos, en los que han dejado de ser necesarios los programas de vacunación contra
esta enfermedad.
Al éxito del programa contribuyeron varios factores: un compromiso político mun-
dial, un objetivo definido, un calendario preciso, un personal bien entrenado y una
estrategia flexible. Además, la enfermedad tenía muchas características que hacían
posible su eliminación y se disponía de una vacuna termoestable efectiva.

Intoxicación por metilmercurio

Si ya en la Edad Media se sabía que el mercurio es una sustancia peligrosa, en época
reciente este metal se ha convertido en símbolo de los peligros de la contaminación
ambiental. En los años cincuenta una fábrica de Minamata, Japón, vertía compues-
tos de mercurio por sus cañerías a una pequeña bahía. El metilmercurio se acumuló
en los peces, que provocaron así envenenamientos graves de las personas que los co-
mían (WHO, 1990a).
La epidemiología desempeñó un papel crucial en la identificación de la causa y en
el control de la que fue una de las primeras epidemias conocidas de enfermedades
causadas por contaminación ambiental. Los casos iniciales fueron diagnosticados de
meningitis infecciosa. Sin embargo, se observó que los 121 pacientes residían en su
mayor parte cerca de la bahía de Minamata. Una encuesta sobre las personas que ha-
bían padecido la enfermedad y los que no la habían presentado mostró que casi las
únicas víctimas eran miembros de familias que se dedicaban sobre todo a la pesca.
Las personas que visitaban a esas familias y quienes siendo de las familias de pes-
cadores comían poco pescado no sufrían la enfermedad. Se llegó a la conclusión de
que había algo en el pescado que intoxicaba a los pacientes y que la enfermedad no
era transmisible ni de origen genético.
 Página 10 de 112
EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA

Fig. 1.3. Número de países con casos de viruela, 1967-1978

40

1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978
Año
Fuente: Fenner et al., 1988.

Este fue el primer brote conocido de envenenamiento por metilmercurio en el que

intervenía el pescado y fue preciso dedicar varios años a la investigación antes de
que se pudiera identificar su causa exacta. La enfermedad de Minamata se ha con-
vertido en una de las enfermedades ambientales mejor conocidas. En otra zona
de Japón se produjo un segundo brote en los años sesenta. En otros países se han
observado intoxicaciones menos graves por metilmercurio en el pescado (WHO,
1990a).

Fiebre reumática y cardiopatía reumática

La fiebre reumática y la cardiopatía reumática se asocian con la pobreza y en espe-
cial con las malas condiciones de vivienda y con el hacinamiento, factores ambos
que favorecen la propagación de infecciones estreptocócicas de las vías respiratorias
altas. En muchos países desarrollados la disminución de la fiebre reumática se ini-
ció a principios del siglo XX, mucho antes de la introducción de fármacos efectivos
como las sulfamidas y la penicilina (fig. 1.4). Actualmente la enfermedad práctica-
mente ha desaparecido en los países desarrollados, aunque siguen existiendo bolsas
de incidencia relativamente alta en los grupos situados en peores condiciones socia-
les y económicas. En muchos países en desarrollo la cardiopatía reumática es una de
las formas más frecuentes de enfermedad cardíaca.
La epidemiología ha contribuido tanto al conocimiento de la causa de la fiebre reu-
mática y de la cardiopatía reumática como al desarrollo de métodos para su preven-
ción. Los estudios epidemiológicos también han puesto de manifiesto el papel de los
 Página 11 de 112
¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA?

Fig. 1.4. Fiebre reumática notificada en Dinamarca, 1862-1962

2t>0
(0
03
C
«
S ,-N
JS 200 C K Ü ^ — - ^ ^
N \
o
o \ \■X
o
o ■
^v
o Y*
1 150 - cu
o ^N^
Q. ■
^^_
«
ü
^\
. ^^
'CO ■ ^ k

1 100 - CL
<D ^ v
-
\—
<D
^^N
^JL
~
XI vv
.9
a> 5 0 - X^
■o t[*\
.
</]
o
^^^
^v^
co -
cfl ^s
ü 1 1 l i l i i i i i
n
1870 1900 1930 1960
Año
Fuente: Taranta y Markowitz, 1989. Reproducido con autorización.

factores sociales y económicos que contribuyen a la aparición de brotes de fiebre

reumática por una parte y a la propagación de la infección estreptocócica faríngea
por otra. Es evidente que el proceso de causación de estas enfermedades es más com­
plejo que el del envenenamiento por metilmercurio, en el que solo existe un factor.
causal específico.

Enfermedades por deficiencia de yodo

La deficiencia de yodo, frecuente en determinadas regiones montañosas, provoca una
disminución de la energía física y mental asociada con la producción inadecuada de
hormona tiroidea, que contiene yodo (Hetzel, 1995). El bocio y el cretinismo se des­
cribieron con detalle hace más de 400 años, pero solo en el siglo XX se consiguieron
conocimientos suficientes para permitir su prevención y control efectivos. En 1915 se
dijo que el bocio endémico era la enfermedad conocida más fácil de prevenir y ese
mismo año se propuso en Suiza el uso de sal yodada como medida preventiva (H et­
zel, 1995). Los primeros estudios a gran escala con yodo se hicieron inmediatamente
después en Akron, en el estado norteamericano de Ohio, en 5000 niñas de edades
comprendidas entre los 11 y los 18 años. Los efectos profilácticos y terapéuticos fue­
ron impresionantes y en 1924 la sal yodada se introdujo a escala comunitaria en mu­
chos países. El uso de la sal yodada es eficaz debido a que la sal es utilizada por todos
los estratos sociales a un nivel aproximadamente igual a lo largo del año. El éxito de­
pende de una producción y distribución efectivas de la sal y requiere apoyo legisla­
tivo, control de calidad y conocimiento del problema por parte de la población.
 EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA Página 12 de 112

La epidemiología ha contribuido a identificar y resolver el problema de la deficien-

cia de yodo. Se ha demostrado la eficacia de las medidas de prevención a escala ma-
siva y de los métodos de monitorización de los programas de yodación. No obstante,
estos conocimientos no se han utilizado oportunamente para prevenir la enfermedad
de millones de personas en países en desarrollo en los que la deficiencia de yodo
sigue siendo endémica.

Hipertensión arterial
La tensión arterial alta (hipertensión) es un problema de salud importante tanto en
países desarrollados como en países en desarrollo. En sociedades tan diversas como
la de Estados Unidos o la de ciertas regiones de China hasta una de cada cinco
personas de 35 a 64 años padece hipertensión. La epidemiología ha definido la am-
plitud del problema, ha establecido la historia natural de la enfermedad y las con-
secuencias para la salud de la hipertensión no corregida, ha mostrado el valor del tra-
tamiento y ha ayudado a determinar la tensión arterial a la que conviene iniciarlo.
Este nivel umbral determina el número de personas que han de recibir tratamiento y
también permite calcular los costos del mismo. Por ejemplo, en los Estados Unidos,
20% de las personas en el grupo de edad de 35 a 69 años recibían tratamiento con-
tra la hipertensión en 1994 (R. Cooper, comunicación personal, 1998). Si se hubiera
adoptado un límite de normalidad más bajo, basado solo en las cifras de tensión ar-
terial, aproximadamente 40% de la población en ese grupo de edad hubiera reque-
rido tratamiento. Si el criterio de tratamiento se hubiera basado en el riesgo real de
cardiopatía coronaria en un periodo de 10 años, mucha menos gente necesitaría ser
tratada (cuadro 1.2). La hipertensión puede prevenirse en gran medida y los estudios
epidemiológicos son esenciales para evaluar las estrategias preventivas.

Tabaco, asbesto y cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón era una enfermedad rara, pero desde los años treinta ha expe-
rimentado un espectacular aumento, sobre todo en los países industrializados. Los
primeros estudios epidemiológicos que relacionaban el cáncer de pulmón con el ta-
baco se publicaron en 1950. Los trabajos posteriores han confirmado esta asociación
en muy diversas poblaciones. En el humo de tabaco se han encontrado muchas sus-
tancias capaces de provocar cáncer. Hoy se sabe que fumar es la causa principal de
aumento de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón (fig. 1.1). Sin embargo, se
conocen también otras causas como el polvo de asbesto (amianto) y la contamina-

Cuadro 1.2. Porcentaje de la población de Estados Unidos de edades entre 35

y 69 años elegible para tratamiento según distintos criterios diagnósticos de
hipertensión
Tensión arterial (sistólica/diastóllca) Porcentaje de Número de personas
(mmHg)a la población (millones)
>160/95 21,2 21,7
>140/90 39,2 40,2
>140/90 y riesgo real de 11,2 11,5
coronariopatía >20% en
los diez años siguientes
Fuente: R. Cooper, comunicación personal, 1998.
a
El criterio diagnóstico se refiere a una o ambas cifras de tensión arterial, sistólica y diastólica.
 ¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGIA? Página 13 de 112

ción atmosférica urbana. El humo del tabaco y el asbesto interaccionan dando lugar
a tasas de cáncer de pulmón extraordinariamente elevadas en los trabajadores que
fuman y que están expuestos también a polvo de asbesto (cuadro 1.3).
Los estudios epidemiológicos pueden proporcionar mediciones cuantitativas sobre
la contribución a la causación de la enfermedad de distintos factores ambientales. El
concepto de causalidad o causación se discute en el capítulo 5.

Fracturas de cadera
La investigación epidemiológica de las lesiones suele implicar la colaboración entre
los epidemiólogos y otros científicos especializados en salud social y ambiental. Las
lesiones relacionadas con las caídas, en especial la fractura del cuello del fémur
(fractura de cadera) en ancianos, han sido objeto de una gran atención en los últimos
años, dadas sus implicaciones sobre las necesidades de servicios de salud por parte
de una población en proceso de envejecimiento.
De todas las lesiones, las fracturas de cadera son las que justifican un mayor número
de días de estancia hospitalaria. Los costos económicos asociados con este tipo
de fracturas son considerables. La mayor parte de las fracturas de cadera son con-
secuencia de caídas y la mayor parte de las muertes asociadas con caídas son conse-
cuencia de complicaciones de las fracturas, sobre todo en ancianos. Las fracturas en
las personas ancianas están relacionadas con la mayor tendencia a las caídas, la in-
tensidad del traumatismo sufrido al caer y la capacidad del hueso para resistir el trau-
matismo. No obstante, se desconoce la importancia relativa de estos factores y, por
tanto, no se sabe exactamente cuál es la mejor estrategia para la prevención de las
fracturas de cadera.
Con el aumento del número de ancianos en la población es de esperar que la inci-
dencia de fractura de cadera experimente un incremento proporcional si no se ponen
en marcha medidas preventivas. La epidemiología es fundamental en la investiga-
ción de los factores que pueden o que no pueden modificarse y que habría que tener
en cuenta en los planes de prevención de estas fracturas.

Sida y VIH
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida fue definido como entidad pato-
lógica específica en 1981, en Estados Unidos (Gottlieb et al., 1981). El sida tiene un
largo periodo de incubación. Sin tratamiento, en la mitad de los infectados por el
virus causante —el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)— se desarrolla
sida en los nueve años siguientes a la infección. En noviembre de 1999 habían sido

Cuadro 1.3. Mortalidad estandarizada por edad (por 100 000) debida a cáncer
de pulmón según hábito tabáquico y exposición laboral a polvo de asbesto
Exposición Antecedentes Mortalidad por cáncer
a asbestos de fumar de pulmón (por 100 000)

No No 11
Sí No 58
No Sí 123
Sí Sí 602
Fuente: Hammond et al., 1979.
 EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA Página 14 de 112

notificados 2,2 millones de casos (WHO, 1999). Las estimaciones del número de
personas que sufren el sida exceden en mucho los casos notificados oficialmente. La
verdadera extensión del problema la da el número de infectados por VIH.
El virus se encuentra en ciertos líquidos orgánicos, en especial la sangre, el semen y
la secreción uterovaginal, y se transmite mediante el coito o el uso de agujas conta-
minadas. El virus también se puede transmitir por transfusiones de sangre o de he-
moderivados contaminados; y de la madre infectada al hijo durante el embarazo, el
parto o la lactancia materna.
Los estudios epidemiológicos han sido de vital importancia para definir la epidemia,
determinar el patrón de propagación, identificar factores de riesgo y determinantes
sociales y evaluar intervenciones para tratar la enfermedad y prevenir y atajar la epi-
demia. A finales de 1999 se estimó que alrededor de 95% de los infectados con
VIH/sida vivían en países en desarrollo, casi 70% en África subsahariana y alrede-
dor de 20% en Asia (UNAIDS/WHO, 1999). Dentro de cada región hay una consi-
derable variabilidad en cuanto a frecuencia de infección y vías de transmisión. El
análisis sistemático de la sangre donada para transfusiones, la promoción de con-
ductas sexuales seguras, el tratamiento de otras enfermedades de transmisión sexual,
la evitación del uso compartido de agujas contaminadas y el tratamiento general de
las embarazadas con antirretrovíricos son las principales armas con las que se cuenta
en la actualidad para contrarrestar la propagación del VIH/sida.
Con el desarrollo de nuevos fármacos antirretrovíricos y su administración en com-
binación se ha prolongado la supervivencia de las personas infectadas con VIH en
los países desarrollados. Sin embargo, el costo prohibitivo de estos medicamentos li-
mita gravemente sus posibilidades de uso y de hecho la gran mayoría de las perso-
nas infectadas no tiene acceso a estos medicamentos.

Preguntas de estudio
¿Qué factores hay que considerar al interpretar la distribución geográfica de una
enfermedad?
¿Qué cambios se produjeron en la notificación de casos de fiebre reumática en
Dinamarca durante los años ilustrados en la fig. 1.4? ¿Cuál podría ser la razón
de esos cambios?
¿Qué nos dice el cuadro 1.3 en cuanto a la contribución de la exposición a as-
besto y del hábito de fumar al riesgo de cáncer de pulmón?
 Página 15 de 112

Los determinantes de la salud

En una acepción general, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que ejercen
influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles de
organización, determinan el estado de salud de la población. Los determinantes de la salud conforman,
así, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo epidemiológico está determinado
individualmente tanto histórica, como socialmente. La relación entre los determinantes de la salud y el
estado de salud es compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad que, como se ha señalado,
abarcan desde el nivel microcelular hasta el macroambiental.

Un considerable número de modelos ha sido propuesto para explicar la relación entre los
determinantes de la salud y el estado de salud de la población y todos han reconocido en forma
 Página 16 de 112

consistente la necesidad de adoptar un enfoque ecológico e integral de la salud. Con fines didácticos,
el modelo de los determinantes de la salud se esquematiza a continuación:

Como queda ilustrado, existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde los
determinantes proximales o micro-determinantes (asociados a características del nivel individual),
hasta los determinantes distales o macro-determinantes (asociados a variables de los niveles de grupo
y sociedad, es decir, poblacionales)

Ambos extremos del modelo de determinantes de la salud se encuentran en franca expansión. Por
el lado de los determinantes proximales, el impresionante desarrollo del Proyecto Genoma Humano
está estimulando el progreso de la epidemiología genética y molecular en la identificación de relaciones
causales entre los genes y la presencia de enfermedad en los individuos. Por el lado de los
determinantes distales, el no menos impresionante desarrollo de la investigación sobre el impacto de
las desigualdades socioeconómicas, de género, etnia y otros factores culturales en la salud está
estimulando el progreso de la epidemiología social en la identificación de los sistemas causales que
generan patrones de enfermedad en la población. A continuación, se describen brevemente las
principales características en cada uno de los niveles considerados en el modelo de determinantes de
la salud.

 Factores biológicos y caudal genético. La diversidad genética, la diferencia biológica de

género, la nutrición y dieta, el funcionamiento de los sistemas orgánicos internos y los procesos
de maduración y envejecimiento son determinantes fundamentales de la salud sobre los cuales
es posible intervenir positivamente para promover y recuperar la salud. Un número creciente
 Página 17 de 112

de factores genéticos se ve implicado en la producción de diversos problemas de salud,

infecciosos, cardiovasculares, metabólicos, neoplásicos, mentales, cognitivos y conductuales.
 Factores individuales y preferencias en estilos de vida. La conducta del individuo, sus
creencias, valores, bagaje histórico y percepción del mundo, su actitud frente al riesgo y la
visión de su salud futura, su capacidad de comunicación, de manejo del estrés y de adaptación
y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir. No
obstante, lejos de ser un exclusivo asunto de preferencia individual libre, las conductas y estilos
de vida están condicionados por los contextos sociales que los moldean y restringen. De esta
forma, problemas de salud como el tabaquismo, la desnutrición, el alcoholismo, la exposición
a agentes infecciosos y tóxicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes
proximales en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen también sus macro-
determinantes en el nivel de acceso a servicios básicos, educación, empleo, vivienda e
información, en la equidad de la distribución del ingreso económico y en la manera como la
sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de género, etnia, culto y opinión.
 Influencias comunitarias y soporte social. La presión de grupo, la inmunidad de masa, la
cohesión y la confianza sociales, las redes de soporte social y otras variables asociadas al
nivel de integración social e inversión en el capital social son ejemplos de determinantes de la
salud propios de este nivel de agregación. Está claramente reconocido que el nivel de
participación de las personas en actividades sociales, membresía a clubes, integración familiar
y redes de amistades ejercen un papel determinante en problemas de salud tan disímiles
como, por ejemplo, el reinfarto de miocardio, las complicaciones del embarazo, la diabetes, el
suicidio y el uso de drogas.
 Acceso a servicios de atención de salud. Ciertos servicios médicos son efectivos para
mejorar el estado de salud de la población en su conjunto y otros tienen innegable valor para
la salud individual. La provisión de servicios de inmunización y de planificación familiar, así
como los programas de prevención y control de enfermedades prioritarias, contribuyen
notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones. Las
formas en que se organiza la atención de la salud en una población son determinantes del
estado de salud en dicha población. En particular, el acceso económico, geográfico y cultural
a los servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atención de salud y el alcance
de las actividades de proyección comunitaria son ejemplos de determinantes de la salud en
este nivel de agregación.
 Condiciones de vida y de trabajo. La vivienda, el empleo y la educación adecuados son
prerrequisitos básicos para la salud de las poblaciones. En el caso de la vivienda, ello va más
allá de asegurar un ambiente físico apropiado e incluye la composición, estructura, dinámica
familiar y vecinal y los patrones de segregación social. En cuanto al empleo, el acceso a trabajo
apropiadamente remunerado, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad física, mental y
social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones
de trabajo son importantes determinantes de la salud. El acceso a oportunidades
 Página 18 de 112

educacionales equitativas y la calidad de la educación recibida son también factores de gran

trascendencia sobre las condiciones de vida y el estado de salud de la población.
 Condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales. En este nivel operan
los grandes macro-determinantes de la salud, que están asociados a las características
estructurales de la sociedad, la economía y el ambiente y, por lo tanto, ligados con las
prioridades políticas y las decisiones de gobierno, así como también a su referente histórico.
El concepto de población se transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones
entre individuos y sus contextos, un concepto dinámico y sistémico. A este nivel, la salud se
entiende como un componente esencial del desarrollo humano. Las desigualdades en salud y
la necesidad de modificar la distribución de los factores socioeconómicos de la población en
busca de la equidad, es un aspecto de relevancia para la aplicación del enfoque
epidemiológico y la práctica de la salud pública.
 Página 19 de 112

MODELO DE LEAVELL Y CLARK

3.1.2. Historia natural de la enfermedad

La historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su

resolución. En otras palabras, es la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o
proceso, cuando se abandona a su propio curso. El proceso se inicia con la exposición de un huésped
susceptible a un agente causal y termina con la recuperación, la discapacidad o la muerte (fase de
resolución).

En definitiva, la historia natural de la enfermedad se refiere a la evolución de una enfermedad en

un individuo a través del tiempo, en ausencia de intervención.

Level y Clark propusieron el modelo tradicional de la historia natural de la enfermedad y su relación

con los niveles de prevención, delimitando claramente el periodo pre-patogénico y patogénico, el
primero de ellos antes de la enfermedad, desde el contacto con factores de riesgo hasta a aparición
de cambios patológicos y refleja el momento de la interacción del agente, el ambiente y el huésped
(triada ecológica). El periodo patogénico muestra los cambios que se presentan en el huésped una vez
realizado un estímulo efectivo y va desde cambios patológicos hasta la ausencia de síntomas y signos
propias de la enfermedad.
 Página 20 de 112

En este modelo se remarca la importancia de las diferentes medidas de prevención que se pueden
llevar a cabo dependiendo del momento en que se encuentre la enfermedad:

 Las actividades de prevención primaria se desarrollan en el periodo pre-patogénico y están

encaminadas al fomento a la salud y a la protección específica. Ejemplos: vacunaciones, sal
yodada, evitar accidentes domésticos, casco en moto
 En la prevención secundaria las acciones son el diagnóstico precoz, el tratamiento temprano
y la limitación del daño. Ejemplo: Programas para la detección precoz del cáncer de mama.
 La prevención terciaria se enfoca en la rehabilitación. Su objetivo es limitar las consecuencias
de la enfermedad (discapacidades y minusvalías)

Otro modelo de la historia natural de la enfermedad asume que los casos clínicos de enfermedad
pasan por una fase preclínica detectable y en ausencia de intervención, la mayoría de los casos
preclínicos progresarán a la fase clínica. Aquí los períodos de tiempo de cada etapa son importantes
para la detección, el tamizaje y la intervención con medidas preventivas y terapéuticas sobre factores
del agente, huésped y ambiente.

En las enfermedades transmisibles, el período de latencia es el tiempo que transcurre desde la

infección hasta que la persona se vuelve infecciosa. El período de incubación es el tiempo que
transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas. En el caso de las enfermedades no
transmisibles la terminología difiere un poco y se considera que el período de latencia corresponde al
período que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclínica hasta la presentación de síntomas.
 Página 21 de 112

o
.....
~
~
§
sr:
Q)

I=<
'0
'd
til
.....N TABLA 1-2. Los tres tipos de prevenci6n
ti
~ Tipos de prevenci6n Definici6n Ejemplos
.Ssr:
.....~ Prevenci6n primaria Prevenci6n del desarrollo inicial de una Vacunaci6n, disminuci6n de la
c,
o
u
enfermedad exposici6n a un factor de riesgo
.....o
o
!:I... Prevenci6n secundaria Detecci6n precoz de una enfermedad existente Cribado del cancer
para reducir la gravedad y las complicaciones

Prevenci6n terciaria Reducci6n del impacto de la enfermedad Rehabilitaci6n del ictus

 Página 22 de 112

Prevencion primaria, secundaria y terciaria smtomas de una enfermedad y esta ya ha sido diagnos-
Al estudiar la prevenci6n, resulta util distinguir entre ticada, es decir, en pacientes que se encuentran en la
prevenci6n primaria, secundaria y terciaria (tabla 1-2). fase clinic a de su enfermedad. Suele lograrse por medio
La prevenci6n primaria se refiere a las acciones dirigidas del tratamiento precoz y adecuado de la enfermedad
a evitar el desarrollo de una enfermedad en una perso- combinado con abordajes complementarios, como
na que se encuentra bien y que (todavia) no presenta la fisioterapia, que son disenados para prevenir com-
la enfermedad en cuesti6n. Por ejemplo, podemos plicaciones de las articulaciones.
vacunar a una persona frente a ciertas enfermedades
para que la enfermedad no se presente nunca 0, si la Dos enfoq ues sobre la prevenclon:
enfermedad es inducida por las condiciones am bien- una vision diferente
tales, podemos prevenir la exposici6n de la poblaci6n Dos posibles enfoques preventivos son el enfoque sobre
al factor ambiental involucra do y, por tanto, evitar el la poblaci6n y el enfoque sobre la poblaci6n de alto
desarrollo de la enfermedad. La prevenci6n primaria es riesgo-, En el enfoque sobre la poblaci6n, una medida
nuestro principal objetivo. Por ejemplo, sabemos que preventiva se aplica ampliamente a una poblaci6n en-
la mayoria de los canceres de pulm6n son prevenibles. tera. Por ejemplo, se pueden dar a toda una poblaci6n
Si logramos que la poblaci6n deje de fumar, podremos consejos dieteticos prudentes para prevenir la enfer-
eliminar el SO-90% de los canceres de pulm6n en el medad coronaria 0 consejos contra el tabaquismo. Un
ser humano. Sin embargo, aunque nuestro objetivo es enfoque alternativo es el que dirige las medidas preven-
evitar que se produzcan enfermedades en la poblaci6n, tivas a un grupo de alto riesgo. Por ejemplo, las pruebas
aun carecemos de datos bio16gicos, clinicos y epidemio- de cribado para el estudio del colesterol en los nines
l6gicos para muchas enfermedades sobre los que basar pueden limitarse a los nines de familias de alto ries-
programas efectivos de prevenci6n primaria. go. Claramente, las medidas que vayan a emplearse en
La prevenci6n secundaria trata de identificar a pa- toda una poblaci6n deben ser relativamente poco cos-
cientes en los que el proceso de la enfermedad ya ha tosas y no invasivas. Una medida que vaya a emplearse
comenzado pero que aun no presentan smtomas ni a un subgrupo de alto riesgo de la poblaci6n puede
signos de la enfermedad. Este periodo de la historia ser mas cara y a menudo es mas invasiva 0 inc6moda.
natural de la enfermedad se denomina fase,. ]J':reclinica Los enf0gues sobre la po blaci6n pueden considerarse
de la enfermedad y se estudia en el capitulo 'lS. Cuanao acciones ae salud publica, mientras que los enfoques
una persona presenta smtomas 0 signos clinic os, por 10 sobre subgrupos de alto riesgo requieren mas a me-
general se asume que en las condiciones ideales dicha nudo una acci6n clinic a para identificar el subgrupo
persona buscara y obtendra asistencia sanitaria. Nues- sobre el que van a dirigirse. La combinaci6n de ambos
tro objetivo con la prevenci6n secundaria es detectar enfoques resulta ideal en la mayoria de las situaciones.
la enfermedad antes de 10 que se hubiera detectado
con la asistencia habitual. Al detectar la enfermedad
en una etapa mas temprana de su historia natural, a
menudo a traves de pruebas de cribado, es de esperar
EPIDEMIOLOGiA Y PRAcTICA CLiNICA
que el tratamiento sea mas sencillo y/0 mas eficaz. Por
ejemplo, la mayoria de los casos de cancer de mama en La epidemiologia es fundamental no s6lo para la salud
las mujeres de edad avanzada pueden detectarse por publica sino tambien para la practica clinica. La practica
medio de la autoexploraci6n mamaria y la mamografia. de la medic ina depende de datos poblacionales. Por
Varios estudios recientes indican que el estudio rutinario ejemplo, si un medico escucha un soplo sist6lico apical,
de las heces en busca de sangre oculta puede detectar ~,c6mo sabe que indica una insuficiencia mitral? LD6nde
el cancer de colon tratable en fases tempranas de su se origin6 este conocimiento? El diagn6stico se basa
historia natural. La base de la prevenci6n secundaria en la correlaci6n de los hallazgos clinicos (como los
es que si podemos identificar la enfermedad en etapas hallazgos de la auscultaci6n: los sonidos oidos a traves
mas tempranas de su historia natural de 10que normal- del estetoscopio) con los hallazgos aut6psicos 0 de la
mente ocurriria, las medidas de intervenci6n seran mas anatomia pato16gica quirurgica y con los resultados de
eficaces. Quizas podemos prevenir la mortalidad 0 las los estudios angiograficos 0 de cateterismo en un grupo
complicaciones de la enfermedad y utilizar tratamientos extenso de pacientes. Por tanto, el proceso diagn6stico
menos invasivos 0 menos costosos para lograrlo. En el se basa en la poblaci6n . Lo mismo puede apli-
capitulo IS se estudian y evaluan las pruebas de cribado carse al pron6stico. Por ejemplo, un paciente pregunta
de las enfermedades y el papel de dicha intervenci6n en a su medico: «LCuanto me queda de vida, doctor?» Y
la estrategia de la prevenci6n de la enfermedad. el medico Ie responde: «De seis meses a un ano». LEn
La prevenci6n terciaria consiste en la prevenci6n de que basa el medico su pron6stico? El medico se basa
complicaciones cuando ya se han presentado signos y en la experiencia con grupos grandes de pacientes que
 Página 23 de 112

iol @] 40

nl~ 20

UYou've got whatever it is that's gaing around,

Figura 1 -4. «Usted tiene 10 que sea que esta drculando por
ahi.» (© The New Yorker Collection 1975. Al Ross from cartoon-
Mycoplasma pneumoniae
bank.com. All rights reserved.)
10

<22-568 -
presentaban la misma enfermedad, que fueron estudia- Edadenaiios
dos en la misma etapa de la enfermedad y recibieron
Figura 1 -5. Frecuenda de microorganismos segun la edad en
el mismo tratamiento. De nuevo, el pron6stico se basa
nines con faringitis, de 1964 a 1965 (De Denny FW: The replete
en datos poblacionales . Por ultimo, la selec- pediatridan and the etiology of lower respiratory tract infections.
ci6n del tratamiento apropiado tam bien se basa en la Pediatr Res 3:464-470,1969.)
poblaci6n. Los ensayos clinicos aleatorizados que es-
tudian los efectos de un tratamiento en grupos grandes
PLANTEAMIENTO EPIDEMIOLOGICO
de pacientes son el metoda ideal para identificar el
tratamiento apropiado . Por tanto, los la
conceptos y los datos basados en la pelHaci6f1subyacen
en los procesos criticos de la practica clinica, como el mio16gico es un proceso que tiene multiples pasos. El
diagn6stico, el pron6stico y la selecci6n del tratamiento. primer paso es determinar si existe una asociaci6n entre
En efecto, el medico aplica al paciente tumbado en la la exposici6n a un factor (p. ej., un agente ambiental)
mesa de exploraci6n un modelo de probabilidad basado o una caracteristica de una persona (p. ej., la concen-
en la poblaci6n. traci6n serica de colesterol elevada) y la aparici6n de la
La figura 1-4 presenta a un medico que dem uestra enfermedad en cuesti6n. Esto se realiza estudiando las
que la practica de la medicina clinica se basa de modo caracteristicas de los grupos y de los individuos.
importante en conceptos poblacionales. Lo que se pre- Si encontramos que de hecho existe una asociaci6n
senta con humor es un comentario verdadero de un entre una exposici6n y la enfermedad, [es necesaria-
aspecto de la practica pediatric a; el pediatra a menudo mente una relaci6n causal? No, no todas las asociacio-
emite un diagn6stico basandose en 10 que los padres nes son causales. Por tanto, el segundo paso consiste en
Ie dicen por telefono y en 10 que el sabe acerca de las intentar deducir inferencias apropiadas acerca de una
enfermedades, como las infecciones viricas 0 bacteria- posible relaci6n causal a partir de los patrones de las
nas, que «estan circulando» en la comunidad. Por tanto, asociaciones que hayan sido encontrados. Estos pasos
los datos disponibles acerca de las enfermedades de la se analizan en detalle en capitulos posteriores.
comunidad pueden ser de gran utilidad para conocer el La epidemiologia a menudo comienza con datos
diagn6stico, incluso aunque no sean concluyentes. Los descriptivos. Por ejemplo, se exponen
datos referidos a la etiologia de la faringitis en funci6n las tasas de gonorrea en Estados Unidos en 2010 por
de la edad del nino son especialmente importantes estado. Claramente, existen importantes variaciones
(fig. 1-5). Si la infecci6n se produce en los primeros regionales en los casos declarados de gonorrea. La
anos de vida, probablemente sera de origen virico. Si primera pregunta que debemos plantearnos cuando
ocurre entre los 4 y los 7 anos, probablemente sera de observamos dichas diferencias entre dos grupos 0
origen estreptoc6cico. En un nino mayor adquiere mas dos regiones 0 a 10 largo del tiempo es: «Lson reales
importancia Mycoplasma. Aunque estos datos no dan el estas diferencias?» En otras palabras: Lson de calidad
diagn6stico, proporcionan al medico 0 a otro profesio- comparable los datos de cada area? Antes de intentar
nal sanitario pistas valiosas sobre el microorganismo 0 interpretar los datos, deberiamos asegurarnos de que
microorganism os sospechosos. son validos,
 Página 24 de 112

Unidad 2: MEDICIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

Brindar las herramientas necesarias para el desempeño del estudiante en el ámbito profesional
en visión de la salud pública y la medicina comunitaria.
 Página 25 de 112

Dinarnica de la transmisi6n
de las enfermedades
Conservo seis sirvientes honestos
(Ellos me ensenaron todo 10que se):
Sus nombres son que, por que, cuando, c6mo, d6nde y quien,
-Rudyard Kiplingl (1865-1936)

favorece la exposici6n. A menudo participa un vector,

como el mosquito 0 la garrapata del ciervo. Para que
• Introducir conceptos relacionados con la dicha interacci6n tenga lugar, el hospedador debe ser
transmisi6n de la enfermedad empleando susceptible. La susceptibilidad humana esta determi-
como modelo el enfoque epidemio16gico de las nada por diversos factores como la carga genetica y
enfermedades contagiosas. caracteristicas nutricionales e inmuno16gicas. El es-
• Definir terminos importantes relacionados con tado inmunitario de un individuo esta determinado
la aparici6n de enfermedades en la poblaci6n. por numerosos factores como el contacto previo bien
• Calcular la tasa de ataque e ilustrar c6mo puede con la infecci6n natural 0 con la vacunaci6n .
emplearse para medir la transnnsron de -, a •
• Los fac::times
que pueden causar enfermedad humana
enfermedad de una persona a otra. son factores bio16gicos, fisicos y quimicos, asi como
otros tipos, como el estres, que pueden ser mas dificiles
de clasificar

MODOS DE TRANSMISION

Las enfermedades humanas no se originan de la nada. Las enfermedades pueden transmitirse directamente 0
Se deben a la interacci6n entre el hospedador (una indirectamente. Por ejemplo, una enfermedad puede
persona), el agente (p. ej., una bacteria) y el ambiente transmitirse entre personas (transmisi6n directa) a
(p. ej., un suministro de agua contaminada). Aunque traves del contacto directo. La transmisi6n indirecta
algunas enfermedades son de origen principalmente ge- puede producirse a traves de un vehiculo comun, como
netico, practicamente todas las enfermedades se deben el aire 0 los suministros de agua contaminados, 0 por
ala interacci6n de factores geneticos y ambientales, de un vector como el mosquito.
manera que el equilibrio exacto difiere en las diferentes
enfermedades. Muchos de los principios que subyacen
en la transmisi6n de las enfermedades se demuestran
mas claramente utilizando como modelo las enferme-
dades infecciosas. Por tanto, este capitulo utiliza como
ejemplo principalmente a dichas enfermedades para
revisar estos principios. No obstante, los conceptos
analizados tambien son aplicables a las enfermedades
que no son de origen infeccioso.
La enfermedad se ha descrito clasicamente como el
resultado de la triada epidemio16gica que se muestra
en la figura 2-1. Segun este diagrama, es el producto
de la interacci6n entre el hospedador humano, el
agente infeccioso 0 de otro tipo y el ambiente que Figura 2-1. La triada epidemiol6gica de una enfermedad.

©201S. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos

 Página 26 de 112

2.1. Epidemiología clásica y sus herramientas

Existen diversas formas de medir la salud, tanto con fines operacionales, como para investigación
y promoción de condiciones saludables. La recolección de datos y la estimación de indicadores tienen
como fin generar, en forma sistemática, evidencia que permita identificar patrones y tendencias que
ayuden a emprender acciones de protección y promoción de la salud y de prevención y control de la
enfermedad en la población.

Entre las formas más útiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la población
destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo cada diez años en varios países. Los censos
proporcionan el conteo periódico de la población y varias de sus características, cuyo análisis permite
hacer estimaciones y proyecciones. Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una
misma población o bien entre poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medición
estandarizados.

En definitiva se puede decir que medición es el procedimiento de aplicar una escala estándar a
una variable o a un conjunto de valores.

2.1.1. Conceptos básicos en salud y enfermedad

Cualquier definición utilizada en epidemiología, es imprescindible que esté claramente expresada

y que resulte fácil de usar y aplicar de manera estándar en muy distintas circunstancias y por distintas
personas.

Salud: La definición más ambiciosa de la salud es la que propuso la OMS en1948: “salud es un
estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”. Sin
embargo, las definiciones de estados de salud que utilizan los epidemiólogos tienden a ser simples,
por ejemplo, "presencia de enfermedad" o "ausencia de enfermedad". El desarrollo de criterios para la
determinación de la presencia de una enfermedad requiere definir la normalidad y la anormalidad,
aunque a menudo es difícil definir lo que es normal o establecer una clara distinción entre lo normal y
lo anormal.

Criterios diagnósticos: son aquellos que suelen basarse en síntomas, signos y resultados de
pruebas complementarias. El diagnóstico puede hacerse a partir de varias manifestaciones de la
enfermedad, siendo algunos signos más importantes que otros. En algunos casos está justificado el
uso de criterios diagnósticos muy simples. Los criterios diagnósticos pueden cambiar muy rápidamente
a medida que aumentan los conocimientos o mejoran las técnicas.

Enfermedad: Alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de

sus partes debida a una causa interna o externa.
 Página 27 de 112

Endemia: significa presente en una comunidad o en un grupo de personas. Relativo a las

enfermedades que prevalecen con un número elevado de casos de manera continua en una región
comparativamente con otra, que por lo general afecta a varias generaciones. Como ejemplos de
endemias en Ecuador tenemos la malaria, el dengue tipos 1 y 2, la fiebre amarilla.

Epidemia: enfermedad que ataca a un gran número de personas en una comunidad de manera
simultánea, cuando normalmente no está presente en forma continua. Para establecer la aparición de
una epidemia se deben conocer Ias tasas habituales de la enfermedad para detectar un aumento
significativo de la misma.

Brote: es una epidemia limitada en tiempo y espacio. Se refiere a poblaciones muy definidas
(población pequeña con fronteras geográficas y de tiempo claramente definidas). La mayor parte de
las epidemias comienzan con brotes.

Pandemia: se trata de una epidemia ampliamente distribuida, la cual abarca grandes grupos de
países y continentes. Es la extensión del territorio de la epidemia a nivel mundial. Como ejemplos de
pandemias tenemos la de sida y la de influenza A.

Zoonosis: Enfermedades compartidas ente el hombre y los animales, transmitidas en condiciones

naturales de los animales vertebrados al hombre. Ejemplos de zoonosis son la rabia, la toxoplasmosis,
la brucelosis, entre otras.

Probabilidad: es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, o sea, el número de veces que
se espera ocurra un evento a futuro.

Riesgo a la salud: probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo

determinado.

Razón: es el número de observaciones de un grupo con determinada característica, dividido por el

número de observaciones de un grupo con otra característica, en donde los datos del numerador NO
están contenidos en el denominador. Las razones explican la relación aritmética entre dos eventos de
una misma población, o el mismo evento en dos poblaciones diferentes.

Ejemplo. En una facultad se imparten dos grados. En el Grado en Nutrición hay 300 estudiantes, y
en el de Enfermería, 200.

Razón = Nutrición = 300 = 1,5

Enfermería 200

Significa que la razón de estudiantes de Nutrición frente a los de Enfermería es 1,5 a 1 (1,5:1)
 Página 28 de 112

Proporción: es el número de observaciones específicas de un grupo, dividido por el número total

de observaciones en el grupo, donde los datos del numerador están incluidos en el denominador. Los
porcentajes son las proporciones que se usan con mayor frecuencia.

Ejemplo. Proporción de mujeres en la población española en 2017:

Proporción = mujeres = 23.711.009 = 0,509

mujeres + hombres 23.711.009 + 22.838.035

*Un porcentaje es una proporción multiplicada por 100 (50,9 % de mujeres).

Tasa: forma especial de proporción que incluye el tiempo en el denominador. Mide la velocidad a
la que se producen los acontecimientos. Informa de la velocidad a la que se producen los aspectos
relacionados con la salud/enfermedad. Las tasas tienen dos características que las diferencian, el
tiempo y un multiplicador, generalmente en base diez (1.000, 10.000 0 100.000). La tasa es la medida
clásica de la epidemiología. Tiene 3 componentes básicos:

 Un numerador, que corresponde al número de individuos que experimenta el evento de

interés (muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso hospitalario);
 Un denominador, que corresponde al número total de individuos en la población expuestos
o en riesgo de presentar el evento; y,
 Un período de tiempo específico, durante el cual se observa la frecuencia del evento de
interés y la población que ha estado expuesta efectivamente.

Como se puede apreciar, la tasa combina en una sola expresión las tres dimensiones básicas del
análisis epidemiológico: persona, lugar y tiempo. Aplicada correctamente, la tasa no solamente es una
medida de frecuencia de enfermedad en la población, sino una medida del riesgo de enfermar en la
población.

Incidencia: se refiere al número de casos nuevos en un período determinado.

Prevalencia: La prevalencia corresponde al número de casos existentes, casos diagnosticados, de

una enfermedad (o condición) en un momento y lugar (población) determinados (sin hacer distinción
entre casos antiguos y nuevos).

2.1.2. Medición de la salud y enfermedad Poblacional

Los indicadores de salud miden distintos aspectos relacionados con la función o discapacidad, la
ocurrencia de enfermedad o muerte en una población, o bien aspectos relacionados con los recursos
y desempeño de los servicios de salud. Los indicadores de salud funcional tratan de medir el impacto
de los problemas de salud en la vida diaria, como por ejemplo la capacidad para llevar a cabo
actividades cotidianas, lesiones y accidentes en el hogar y el lugar de trabajo, y años de vida libres de
 Página 29 de 112

discapacidad. Los índices de calidad de vida incluyen variables de función tales como la actividad
física, la presencia de dolor, el nivel de sueño, de energía, o el aislamiento social.

Los indicadores de morbilidad miden la frecuencia de problemas de salud específicos tales como
infecciones, cánceres, accidentes en el trabajo, etc. Las fuentes de datos suelen ser registros de
hospitales y servicios de salud, notificación de enfermedades bajo, entre otros. Los indicadores de
mortalidad general o por causas específicas permiten comparar el nivel general de salud e identificar
causas de mortalidad relevantes como accidentes, tabaquismo, etc.

Además de la medición del estado de salud, también es necesario medir el desempeño de los
servicios de salud. Tradicionalmente esta medición se ha enfocado a insumos y servicios; en la
actualidad se considera preferible medir los procesos y funciones de los servicios de salud.

La medición en salud requiere de la disponibilidad de datos sobre características relevantes de la

población (variables), tales como su tamaño, composición, estilos de vida, clases sociales, eventos de
enfermedad, nacimientos y muertes. Los datos para la medición en salud provienen de diversas
fuentes, por lo que deben de tomarse en cuenta aspectos relacionados con la validez, calidad,
integridad y cobertura de los datos mismos y sus fuentes. Los datos, cuantitativos o cualitativos, que
se obtienen y registran de los servicios de salud y las estadísticas vitales representan la “materia prima”
para el trabajo epidemiológico. Si los datos son incompletos o inconsistentes, se obtendrán medidas
sesgadas o inexactas, sin importar la sofisticación del análisis epidemiológico, y las intervenciones
derivadas de su uso no serán efectivas.

En este contexto se puede inferir que la epidemiología cuenta con diversas mediciones que suelen
clasificarse como: medidas de frecuencia, medidas de asociación y de impacto potencial.

Asociación Impacto
Frecuencia
o efecto Potencial

Fracción
Morbilidad Transversal
etiológica

De casos y Fracción
Mortalidad
controles prevenible

Discapacidad De cohortes
 Página 30 de 112

Medidas de Frecuencia (Ocurrencia de la enfermedad)

Las medidas de frecuencia permiten cuantificar la ocurrencia de la enfermedad (morbilidad),

incapacidad o muerte, y describir su comportamiento según características de las personas, su
distribución geográfica y su tendencia en el tiempo.

El estudio de las medidas de frecuencia, tanto en la morbilidad o mortalidad, comprende el análisis

de la incidencia y prevalencia.

PREVALENCIA

Es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una enfermedad
en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir si son o no casos
nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro
evento de salud en la población. El cálculo de la proporción de prevalencia se establece de la siguiente
manera:

N° de individuos enfermos en
un momento o periodo determinado n
P = x 10
N° Total de la población en el mismo periodo

Los tipos de prevalencia se determinan por el momento en que se mide la misma, pudiendo ser:

a) Un punto concreto, prevalencia puntual o instantánea.

b) A lo largo de un periodo de tiempo, prevalencia de periodo. Equivale a la prevalencia puntual
al inicio del periodo, más todos los nuevos casos que se van produciendo a lo largo del periodo
estudiado.

Las aplicaciones y usos de la prevalencia se detallan a continuación:

Investigación epidemiológica. Supone la base de los diseños transversales. Permite conocer las
enfermedades y factores de riesgo más habituales.

Vigilancia epidemiológica. Conocer las enfermedades que pueden ser un problema de salud
pública. Si se realizan mediciones seriadas, permite valorar la tendencia de una enfermedad en la
población. Tiene gran interés para los profesionales sanitarios, pues informa sobre la probabilidad de
que un individuo presente una determinada enfermedad.

Administración sanitaria. La prevalencia, al demostrar cuántas personas están afectadas por un

problema, sirve para estimar los recursos necesarios para solucionar o reducir el problema. Permitirá
calcular los recursos necesarios para la planificación de servicios y programas de salud.
 Página 31 de 112

Ejemplos cálculo de prevalencia

1. Consideremos, como ejemplo, un área geográfica determinada de América Latina con 50 000
habitantes. En la población se observaron 80 casos de tuberculosis en el año 2000. ¿Cuál será la
prevalencia?

N° de individuos enfermos 80
𝑃= * 10n 𝑃 = 50 000 𝑃 = 0.0016 * 10 000
N° total de la población

Con el fin de facilitar la comparación, expresando la proporción en números enteros y no decimales,

se acostumbra multiplicar el resultado por 100, 1.000, 10.000 o 100.000, según nuestra conveniencia
o siguiendo una convención preestablecida. En el ejemplo, si multiplicamos el resultado de la división
entre casos y población por 10.000, obtendremos: 16 casos por 10.000 habitantes, lo cual quiere decir
que por cada diez mil personas de esa área geográfica, 16 tienen tuberculosis.

2. En una población de 25.500 habitantes, hay 1990 personas diagnosticadas de diabetes mellitus
tipo 2, a fecha de 31 de enero de 2020. Establecer la prevalencia

N° de individuos enfermos 1990

𝑃= * 10n 𝑃 = 25 500 𝑃 = 0.078 * 100 P= 7.8%
N° total de la población

La prevalencia de diabetes es del 7.8%, lo cual se interpreta: por cada 100 personas hay 7 u 8 que
padecen la enfermedad.

INCIDENCIA

Desde el punto de vista epidemiológico, hay mayor interés en conocer específicamente cuántos
casos nuevos de una enfermedad aparecen en una población durante un período de tiempo. Se define
a la incidencia como el número de casos nuevos de una enfermedad en una población de riesgo o
susceptible (población sin la enfermedad en el momento del inicio del estudio), en un período de tiempo
y lugar determinados.
 Página 32 de 112

Las aplicaciones y usos más importantes de la incidencia tienen que ver con: investigación causal,
evaluación de medidas preventivas, se pueden utilizar para realizar predicciones, se utilizan sobre todo
en enfermedades agudas y enfermedades transmisibles.

Se diferencian dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la tasa o densidad de

incidencia. En términos prácticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población
a menudo empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la tasa de incidencia propiamente
dicha suele estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica.

Incidencia acumulada (IA), también denominada proporción de incidencia. En este tipo de

incidencia se considera que la población de riesgo permanece constante a lo largo de todo el tiempo
estudiado. La IA expresa la probabilidad de que una persona sana enferme en un periodo de tiempo
determinado: valora el riesgo. Es aconsejable en periodos cortos en los que se prevén pocos cambios
para el grupo de participantes. En este tipo de incidencia el tiempo es fijo para todos los individuos, es
decir, independientemente del momento en que enfermaron, todos tuvieron el mismo tiempo de
seguimiento; por ello, el tiempo se elimina de la ecuación. En esta medida, el numerador lo constituyen
los individuos que enfermaron (casos nuevos) y el denominador, los que están en riesgo al comienzo
del estudio (personas libres de la enfermedad).

Nº casos nuevos de una

enfermedad en un periodo de tiempo n
I.A. = x 10
Población en riesgo
Al inicio del periodo

Ejemplos cálculo de incidencia acumulada

1. En un período de dos años, en una población de 10,753 habitantes, se presentaron 730 casos
nuevos de diabetes mellitus. Al inicio del período había 319 casos prevalentes de la
enfermedad. La incidencia acumulada en dicha población es:

N° de casos nuevos 730 730

𝐼. 𝐴. = * 10n 𝐼. 𝐴. = 𝐼. 𝐴. =
Población en riesgo (10 753−319) 10 434

𝐼. 𝐴. = 0.069 * 100 I.A. = 6.9%

Cuando la I.A. se expresa en porcentaje (x100) la interpretación puede enunciarse de la siguiente

manera: “Cada individuo de esa población tiene un riesgo del 6.9% de adquirir la enfermedad en un
período de dos años” o “7 de cada 100 personas están en riesgo de padecer diabetes en dos años”
 Página 33 de 112

2. En una población de 100.000 personas, se diagnostican 856 úlceras pépticas durante los años
2015, 2016 y 2017. De esa población, 1.240 ya tenían úlcera diagnosticada a fecha de
1/1/2015. La IA de úlcera péptica de 2015 a 2017 es:

N° de casos nuevos 856 856

𝐼. 𝐴. = Población en riesgo * 10n 𝐼. 𝐴. = (100 000−1 240) 𝐼. 𝐴. = 98 760

𝐼. 𝐴. = 0.0086 * 10 000 I.A. = 86 por 10 000

Se puede interpretar que 86 de cada 10 000 personas están en riesgo de adquirir la enfermedad
en un periodo de 3 años.

3. Se realiza un seguimiento a 1 000 (mil) individuos sanos durante dos meses, de estos, 200
enfermaron en este lapso de este tiempo, ¿cuál será la I.A.?

N° de casos nuevos 200

𝐼. 𝐴. = * 10n 𝐼. 𝐴. =
Población en riesgo 1 000

𝐼. 𝐴. = 0.2 * 100 I.A. = 20%

Entonces se tendrá que la I.A. es del 20% en dos meses, o que cada individuo tiene un riesgo del
20% de enfermar en un periodo de dos meses. Además, se podría interpretar que 20 de cada 100
personas tienen riesgo de enfermar en un periodo de dos meses, lo que equivale a decir que el 20%
de la población está en riesgo de enfermar en un periodo de dos meses.

Tasa o densidad de incidencia, es una medida que expresa la dinámica de la enfermedad en una
población a lo largo del tiempo, es decir, en este tipo de incidencia se tiene en cuenta el tiempo durante
el cual cada individuo participa en el seguimiento (periodo de tiempo estudiado). Sus unidades de
medida son recíprocas del tiempo y se lee como casos por persona y año. Es aconsejable para
períodos largos cuando se prevén entradas y salidas de los participantes en el transcurso de la
investigación, cuando se compara la evolución de la enfermedad en grupos de población distintos o se
trata de determinar sí existe una relación entre un posible factor etiológico y una enfermedad. En esta
medida, el numerador está compuesto por los casos nuevos y el denominador por la suma de las
fracciones de tiempo durante las que cada individuo es observado y está en riego de enfermar o curar
(tiempo-persona).

Nº casos nuevos de una

enfermedad en un periodo de tiempo n
D.I. = x 10
Tiempo Persona
(TP)
Donde:
TP = suma de tiempos de exposición libres de la enfermedad de cada individuo, ó

TP= Población en riesgo * Período de Tiempo (semanas, meses, años).

 Página 34 de 112

El cálculo del denominador de la D.I. se realiza sumando los tiempos de exposición sin la
enfermedad de cada uno de los individuos que conforman el grupo y que permanecen en el estudio
durante el periodo. Este número se mide generalmente en años, pero pueden ser meses, semanas o
días, y se conoce como tiempo en riesgo o tiempo-persona. Este método puede aplicarse cuando la
cohorte de individuos es pequeña, porque en la medida en que la cohorte aumenta se vuelve más
difícil calcular o estimar el TP.

Cuando se tienen más de 100 individuos, el TP se puede obtener multiplicando el número de

individuos por el tiempo de seguimiento. Por ejemplo, si se tiene una cohorte de 100 individuos y se
siguen por espacio de dos meses se tendría:

TP=100×2=200(meses/persona).

Pero si el seguimiento es por dos años, entonces tendríamos:

TP=100×2=200(años/persona)

En el siguiente gráfico se muestra el cálculo del denominador de la densidad de incidencia o tasa

de incidencia:

Ejemplos cálculo de tasa o densidad de incidencia

1. En un período de dos años, en una población de 10,753 habitantes, se presentaron 730 casos
nuevos de diabetes mellitus. Al inicio del período había 319 casos prevalentes de la
enfermedad. La tasa de incidencia en dicha población es:

N° de casos nuevos 730 730

𝐷. 𝐼. = * 10n 𝐷. 𝐼. = ( 𝐷. 𝐼. =
(Población en riesgo∗tiempo) 10 753−319)∗2 20 868

𝐷. 𝐼. = 0.035 * 1 000 D.I. = 35 por 1 000

 Página 35 de 112

Este resultado significa que se están enfermando 35 individuos por cada 1 000 habitantes en un
período de dos años.

2. El Ministro de Defensa del Ecuador queda tan impresionado del trabajo que hacen los
estudiantes de Epidemiología del sexto ciclo de Medicina de la UCACUE que decide hacerles
una consulta técnica: “Luego del bombardeo en la localidad de Angostura (Sucumbíos) en el
año 2008, se han encontrado cosas extrañas (uranio empobrecido, plutonio opulento, etc). Lo
cierto es que desde esa fecha hasta el 1 de marzo de 2011 han aparecido 42 casos de
leucemia linfoblástica entre los soldados que estuvieron en esta zona.

Intentemos darle una respuesta al Ministro sobre la tasa o densidad de incidencia de esta
enfermedad en su personal a sabiendas de que los soldados enviados a este punto para reforzar la
zona fueron 1 700 desde el 1 de marzo del 2008 al 1 marzo de 2011 (3 años)

N° de casos nuevos 42 42
𝐷. 𝐼. = (Población en riesgo∗tiempo) * 10n 𝐷. 𝐼. = 1 700∗3 𝐷. 𝐼. = 5 100

𝐷. 𝐼. = 0.008 * 1 000 D.I. = 8.2 por 1 000

Se establece que 8.2 de cada 1 000 soldados se han enfermado en un periodo de 3 años, desde
el 1 marzo de 2008 al 1 marzo de 2011.

3. Del caso anterior ya han pasado dos años y el Ministro quiere actualizar datos ¿Cuál sería la
tasa o densidad de incidencia si desde la última vez hasta el 1 de marzo de 2013 se han
encontrado 18 casos nuevos?

N° de casos nuevos 18 18
𝐷. 𝐼. = (Población en riesgo∗tiempo) * 10n 𝐷. 𝐼. = (1 700−42)∗2 𝐷. 𝐼. = 3 316

𝐷. 𝐼. = 0.0054 * 1 000 D.I. = 5.4 por 1 000

Aquí podemos interpretar que: 5.4 de cada 1 000 soldados se han enfermado en un periodo de 2
años, desde el 1 de marzo de 2011 al 1 marzo de 2013.

4. Supongamos que realizamos un estudio de 5 años en el que seguimos a 10 individuos

expuestos a un fármaco y en los que estudiamos la aparición de una toxicidad renal. Los
resultados se muestran en el esquema a continuación. La “T” significa la aparición de dicha
toxicidad, la “MT” la muerte por esta causa y la “M” la muerte por otras causas. La línea
continua representa el periodo de seguimiento en el que cada individuo está a riesgo y la línea
de puntos el periodo en el que los individuos no están a riesgo, sea porque ha sufrido toxicidad,
porque se ha muerto o porque no ha entrado aún en el estudio. Calcular ¿Cuál es la Densidad
de Incidencia durante todo el tiempo del estudio?
 Página 36 de 112

Individuos
30.5

Años

N° de casos nuevos 5
𝐷. 𝐼. = * 10n 𝐷. 𝐼. = 30.5 𝐷. 𝐼. = 0.16 * 100 D.I. = 16.4%
Σ tiempo en riesgo

Se interpreta que existen 16.4 casos por 100 personas por año, ó que en la toxicidad renal del
fármaco tiene una incidencia del 16.4% por año.

Tasa de ataque, es una tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote y se expresa
usualmente como un porcentaje. Es aquella que mide el grupo de personas afectadas en una
exposición simultánea a una misma fuente de enfermedad. Se refiere a poblaciones muy definidas,
observadas por tiempo limitado, como durante el desarrollo de las epidemias en general, las
intoxicaciones alimentarias de fuente común y algunas enfermedades infecciosas. Su fórmula es:

Nº casos nuevos
T.A. = x 100
N° de personas susceptibles

Ejemplos:

1. Consideremos, como ejemplo, una situación en la que 96 personas fueron expuestas a un agente
(Pseudomona aeruginosa) contaminando el equipo quirúrgico, de las cuales 26 se enfermaron en un
período corto de tiempo. La tasa de ataque se obtiene de la siguiente manera:

T.A.= 26 / 96 x 100 = 27,1 %

2. En un Colegio de 1.206 niños se presentó un brote de 34 casos de sarampión ¿Cuál es la tasa de

ataque?

T.A.= 34 / 1206 x 100 = 2,8 %

Tasa de ataque secundario: mide la contagiosidad de una enfermedad de transmisión persona a

persona y es de utilidad para evaluar la efectividad de las medidas de control de un brote. La tasa de
 Página 37 de 112

ataque secundario expresa el número de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo
de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o índice, en relación con
el número total de contactos susceptibles expuestos. Se calcula de la manera siguiente:

Nº casos nuevos
T.A.S. = x 100
N° de contactos susceptibles expuestos

Ejemplo:

1. Los 34 niños con sarampión del ejemplo anterior, (casos primarios), formaban parte de 31 familias,
con un total de 124 personas. A los 20 días, 16 familiares desarrollaron sarampión. ¿Calcular tasa
de ataque secundario?

Para el cálculo de la tasa de ataque secundario, lo primero es excluir a los 34 casos primarios, o
sea, 124-34 = 90 (que sería el número de contactos secundarios, susceptibles expuestos). Por lo tanto:

TAS = 16 / 90 x 100 = 17.77%

2. En un servicio de salud el año pasado se diagnosticaron 240 casos de TBC. Cada caso presentó
6 contactos y en el control de ellos se diagnosticaron otros 4 casos. ¿Calcular tasa de ataque
secundario?

N° de casos nuevos 4
𝑇. 𝐴. 𝑆. = 𝑁° 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑐𝑡𝑜𝑠 𝑠𝑢𝑠𝑐𝑒𝑝𝑡𝑖𝑏𝑙𝑒𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 * 100 𝑇. 𝐴. 𝑆. = 240∗6

𝑇. 𝐴. 𝑆. = 0.0027* 100 T.A.S. = 0.27%

Interrelaciones de las distintas medidas

Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la población,

pero difieren en que la prevalencia mide el número de personas que tienen la enfermedad en un
momento dado (su magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en un período
determinado de tiempo (su velocidad).

La tasa de prevalencia depende de la tasa de incidencia y de la duración de la enfermedad. Siempre

que la tasa de prevalencia sea baja y no varíe considerablemente a lo largo del tiempo, puede
calcularse de forma aproximada mediante la ecuación P = I x D; lo que significa que la tasa de
prevalencia es igual a la tasa de incidencia multiplicada por la duración promedio de la enfermedad.

Por su parte la tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa de
incidencia como de la duración del periodo de estudio. Como la tasa de incidencia suele variar con la
edad, a menudo hay que considerar tasas de incidencia específicas para cada edad. La tasa de
 Página 38 de 112

incidencia acumulada es una aproximación conveniente a la tasa de incidencia cuando se trata de

tasas pequeñas o el periodo de estudio es corto.

Las relaciones entre incidencia y prevalencia pueden apreciarse en la siguiente Figura:

Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfermedad en un ejemplo hipotético

de siete personas estudiadas durante siete años:
 Página 39 de 112

En la figura anterior puede verse que:

1. La tasa de incidencia de la enfermedad durante el periodo de siete años es el número de casos

nuevos (3) dividido por la suma de los periodos de riesgo de contraer la enfermedad en toda la
población (33 años-persona), es decir, 9,1 por 100 años-persona;
2. La tasa de incidencia acumulada son los casos nuevos (3) divididos por la población expuesta
al riesgo y sin enfermedad al inicio del periodo de estudio (7), es decir, 43 casos por 100
personas durante los siete años;
3. La duración media de la enfermedad es el total de años de enfermedad dividido por el número
de casos, es decir, 10/3 = 3,3 años;
4. La tasa de prevalencia es distinta según cuándo se determine; a los cuatro años del inicio del
estudio, por ejemplo, es la razón entre el número de personas con enfermedad (2) y el número
de personas observadas en ese momento (6), es decir 33% o 33 casos por 100 personas.

Medidas de mortalidad

Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través de la tasa

de mortalidad, un estimador del riesgo absoluto de morir.

Nº de defunciones
T.M. = x 10n
Población Total

Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio (tasa general de
mortalidad) o restringirse a una comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también,
calcularse para grupos específicos de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u otras
características relevantes (tasas de mortalidad específicas).

Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos y a los que
convencionalmente se les llama “tasas”. En particular, conviene recordar dos de ellos, de especial
importancia en salud pública; se trata de las “tasas” de mortalidad infantil y de mortalidad materna.

Nº de defunciones en menores de 1 año

T.M.I. = x 10n
N° de nacidos vivos

Nº de muertes maternas
T.M.M. = x 10n
N° de nacidos vivos
 Página 40 de 112

En ocasiones se sospecha que una enfermedad determinada está causando un elevado o inusual
número de muertes. Es de interés conocer cuántas de las personas enfermas mueren, es decir, la
proporción de casos fatales entre el total de casos. En una situación epidémica, a este cálculo se le
llama tasa de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una epidemia:

Nº de muertes por una enfermedad específica

T.L. = x 10n
N° de casos totales de esa enfermedad

Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o enferma),
la letalidad sólo hace referencia a las defunciones entre la población enferma. Por ejemplo, si en un
distrito de 30.000 habitantes ocurrieron 200 casos de tifoidea con 6 defunciones, en un año
determinado, podemos afirmar que, en ese distrito y en ese año, la mortalidad por tifoidea fue 2 por
10.000 y su letalidad 3%; es decir:

N° de defunciones 6
𝑇. 𝑀. = * 10n 𝑇. 𝑀. = 30 000 𝑇. 𝑀. = 0.0002* 10 000
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙

T.M. = 2 por 10 000

N° de muertes por tifoidea 6

𝑇. 𝐿. = 𝑁° 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑒𝑠𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑𝑎𝑙 * 10n 𝑇. 𝐿. = 200 𝑇. 𝐿. = 0.03* 100

T.L. = 3%
 Página 41 de 112
La cadena epidemiológica
Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparición
de una enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epide-
miológica, también conocida como cadena de infección. El esquema busca ordenar los
llamados eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de
interacción entre el agente, el huésped y el medio. (Figura 2.6).

Agente causal

Un agente es un factor que esta presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo
general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la produc-
ción de la enfermedad.

Figura La cadena epidemiológica

1- Agente causal
específico

6-Susceptibilidad
del huésped 2- Reservorio

5- Puerta de
3- Puerta de
entrada en el
salida del
nuevo huésped
agente

4- Modo de
transmisión
del agente
 Página 42 de 112

Agente: Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia química, o forma

de radiación cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la
ocurrencia de la enfermedad

Los agentes pueden dividirse en biológicos y no biológicos; los agentes biológicos son
organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en el ser humano y
los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patógenas.
Dentro de los agentes no biológicos se encuentran los químicos y físicos como puede
verse en la figura 2.7.

Figura Agentes causales

Bacterias: V. cholerae, S. aureus, Y. pestis, M. tuberculosis

Protozoarios: E. hystolitica, G. lambia, P. falciparum
Metazoarios: N. americanus, T. solium, A. lumbricoides
Hongos: C. albicans, H. capsulatum, C. neoformans
BIOLÓGICOS Rickettsias: R. typhy, R. prowazeki
Virus: Sarampión, VIH, Ebola, Dengue, Rabia
Priones: CJD (Encefalopatía espongiforme subaguda), Kuru

Pesticidas
Químicos Aditivos de alimentos
Fármacos
Industriales

NO BIOLÓGICOS

Fuerza mecánica
Calor
Físicos Luz
Radiaciones
Ruido

Propiedades de los agentes biológicos

Las propiedades de los agentes biológicos son las que se refieren a su perpetuación como
especie, las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la
 Página 43 de 112

producción de enfermedad a partir de ese contacto. También tienen importancia epide-

miológica ciertas características útiles para la clasificación e identificación de los agentes
específicos.

Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son la composición química y la

morfología (tamaño, forma y estructura).

Una característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la habilidad

de inducir inmunidad específica, que también se denomina antigenicidad o inmuno-
genicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad de antígeno producido
durante la infección. El sitio de multiplicación del agente y el grado de diseminación
en el huésped son también factores importantes. Aquí podrían compararse el virus de
la influenza, que se multiplica solamente en las células epiteliales que recubren el árbol
tráqueo-bronquial, con los virus del sarampión y de la fiebre amarilla, que se diseminan
a través del torrente sanguíneo, multiplicándose en numerosos sitios en todo el cuerpo.
La inmunidad es mucho más efectiva y más duradera en el caso de estos últimos.

Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias

químicas y agentes físicos y terapéuticos. Las poblaciones (cepas) de especies microbia-
nas están sujetas a cambios impredecibles lo que lleva a la selección natural de formas
(sea por mutación o por cambios en los equilibrios de la población microbiana) que
son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en cepas resistentes a los me-
dicamentos. El gonococo nos da el ejemplo más marcado de tal cambio. Este agente
era uniformemente susceptible a las sulfonamidas cuando estas fueron descubiertas a
finales del decenio de 1930. En poco más de un año, después de que estas drogas fueron
ampliamente distribuidas, casi todas las cepas de gonococo se tornaron resistentes, si-
tuación agravada posteriormente al aumentar las cepas resistentes a penicilina, la droga
de elección en varios países, lo que ha significado un complejo problema para el control
de esa enfermedad. El caso del bacilo tuberculoso es potencialmente más grave. El tra-
tamiento irregular de la tuberculosis con estreptomicina, isoniacida y otras drogas lleva
comúnmente a la evolución de cepas permanentemente resistentes. Este fenómeno tiene
gran significado en lo que se refiere al manejo de pacientes que ya han sido tratados,
como también al manejo de casos nuevos.

Huésped: es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrópodos, que
en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente
infeccioso.

La entrada del agente, biológico o no biológico, en el huésped inicia el proceso de infec-

ción o el período de latencia en las enfermedades no transmisibles.
 Página 44 de 112

Infección: es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el

organismo de una persona o animal.

La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies del cuerpo o en prendas
de vestir, juguetes, u otros objetos inanimados o sustancias como agua, leche o alimen-
tos, no constituye infección sino contaminación de tales superficies. El desarrollo sobre
el cuerpo de agentes patógenos (ejem. piojos) se llama infestación.

Infectividad: es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse

dentro de un huésped.

La medida básica de infectividad es el número mínimo de partículas infecciosas que se

requieren para producir una infección (dosis infectante mínima). Para un agente micro-
biano determinado este número puede variar mucho de un huésped a otro y dentro de
una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras características
del huésped. Las comparaciones exactas y directas de infectividad, en general pueden
hacerse sólo en animales, bajo condiciones de laboratorio.

El sarampión y la varicela son ejemplos de máxima infectividad; las paperas y la rubéola,

de infectividad intermedia; y la lepra, de infectividad relativamente baja. La infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB)
ofrecen otro ejemplo de grados diferentes de infectividad. Si una persona susceptible se
expone al VIH al pincharse con una aguja contaminada, su probabilidad de infección es
alrededor de 4 en 1.000; si se expone de esa manera al VHB su probabilidad es más alta,
de 1 en 7.

Patogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en

personas infectadas.

La capacidad de producir enfermedad depende de una variedad de factores, tales como

la rapidez y grado de daño tisular causado por la multiplicación del agente y el hecho
de que este produzca una toxina específica como lo hacen los bacilos de la fiebre tifoi-
dea y del tétanos. Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la producción de
enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporción de sujetos
infectados que desarrollan la enfermedad. Similar a la infectividad, también se pueden
establecer grados de patogenicidad. Los agentes de la rabia, SIDA y varicela son alta-
mente patógenos, en el sentido de que prácticamente cada infección en un individuo
susceptible resulta en enfermedad. Los rinovirus (catarro común) ocupan también un
lugar alto en la escala, ya que cerca del 80% de las infecciones producen enfermedad. Las
 Página 45 de 112

paperas y la rubéola caen en un lugar intermedio, con 40 a 60% de las infecciones dando
manifestaciones clínicas características. En el nivel inferior de patogenicidad se encuen-
tra el poliovirus con una baja proporción de enfermos a partir de los infectados, más del
90% de los infectados con el poliovirus son asintomáticos.

La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos
depende también de la susceptibilidad del huésped. No todas las personas igualmente
expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, algunas no
presentan síntomas ni signos clínicos en el curso de la infección (infección inaparente o
subclínica) en tanto que otras sí los presentan (infección aparente o clínica), pudiendo
ser también de duración y grado variables. La magnitud e intensidad de una infección
aparente se mide en términos de su morbilidad y letalidad.

Infección inaparente: es la presencia de un agente infeccioso en un huésped sin

que aparezcan signos o síntomas clínicos manifiestos. Sólo pueden identificarse por
métodos de laboratorio o por la manifestación de reactividad positiva a pruebas
cutáneas específicas (sinónimo: infección subclínica, asintomática u oculta).

En el espectro de una enfermedad infecciosa según su historia natural la gravedad puede

ser representada en forma esquemática como sigue:

INFECCIÓN

APARENTE
INAPARENTE
MODERADA GRAVE FATAL

a b c d

Aplicado a distintas enfermedades:

TUBERCULOSIS

TETANOS
 Página 46 de 112

RABIA HUMANA

La medida de la virulencia es el número de casos graves y fatales en proporción al núme-

ro total de casos aparentes.

Virulencia: es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales.

La letalidad es una característica frecuentemente empleada para describir la gravedad de

una epidemia. La medida de la letalidad es el número de casos fatales en proporción al
número total de casos diagnosticados en el mismo periodo.

La diferencia entre patogenicidad, virulencia y letalidad puede ser entendida por medio
del esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa:

INFECCIÓN

APARENTE
INAPARENTE
MODERADA GRAVE FATAL

a b c d

Patogenicidad casos de enfermedad aparente

total de infectados

Virulencia casos graves y fatales

total de casos aparentes

casos fatales
Letalidad
total de casos aparentes
 Página 47 de 112

Reservorio

Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos natura-

les específicos. El hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccio-
so, se denomina reservorio.

Reservorio de agentes infecciosos: es cualquier ser humano, animal, artrópodo,

planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente
infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que
pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

Reservorios humanos: El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades

tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia práctica, ya que las
medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano.
Por ejemplo, si una enfermedad se puede tratar con un antibiótico adecuado, la
acción directa se ejerce sobre el sujeto como paciente y como reservorio. El reservorio
principal de enfermedades como las de transmisión sexual, lepra, tos ferina,
sarampión y fiebre tifoidea es el ser humano.

Reservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir

como reservorio para varias enfermedades del ser humano. Son ejemplos de ello la
brucelosis, la leptospirosis, la peste, la psitacosis, la rabia y el tétanos.

También es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible,
adoptar medidas de protección de las especies, particularmente los animales domésticos
susceptibles. Medidas como la vacunación antirrábica canina y la antiencefalítica equina
indirectamente protegen también al ser humano.

Zoonosis: es una infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones

naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.

Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de

resistir las condiciones adversas del ambiente. El bacilo de Koch (tuberculosis humana)
es capaz de resistir meses en el polvo de una habitación. La espora del bacilo carbuncoso
o del bacilo tetánico pueden resistir por años en el suelo. En estos casos, aún cuando el
reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un reservorio adicional en el suelo
y otros sitios, de muy difícil o imposible control. Es la situación presente también en
varias enfermedades parasitarias, en que formas larvarias se encuentran en el suelo, en
el agua y otros sitios (por ejemplo, anquilostomiasis y esquistosomiasis). Muchos de los
 Página 48 de 112

agentes de infecciones micóticas, como histoplasmosis y coccidioidomicosis, viven y se

multiplican en el suelo.

Fuente de infección: es la persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente

infeccioso pasa a un huésped.

La fuente de infección debe distinguirse claramente de la fuente de contaminación como,

por ejemplo, la causada por un cocinero infectado al preparar una ensalada o la que pro-
duce el derrame de una fosa séptica en un abastecimiento de agua.

El ser humano actúa como fuente de infección a partir de casos clínicos agudos y a partir
de portadores. En la tuberculosis, cuando se diagnostica al enfermo, este ya ha infectado
un promedio de 5 personas (de ahí la importancia de la pesquisa en los pacientes sinto-
máticos respiratorios).

Las personas infectadas y que no presentan síntomas constituyen un gran riesgo para
transmitir y mantener la enfermedad en la población, pues albergan el agente infeccioso
y mantienen sus contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les deno-
mina portadores (y a la condición se le llama ‘estado de portador’).

Portador: es un individuo (o animal) infectado, que alberga un agente infeccioso

específico de una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de esta y
constituye fuente potencial de infección para el ser humano.

El estado de portador puede ocurrir en un individuo de diversas maneras: portador

asintomático (o sano), durante el curso de una infección subclínica; portador en in-
cubación, durante el período de incubación; y portador convaleciente, en la fase de
convalecencia y de post-convalecencia de las infecciones que se manifiestan clínicamen-
te. En todos los casos el estado de portador puede ser breve (portador transitorio o
temporal) o prolongado (portador crónico).

Mientras mejor se conozcan las características de las enfermedades, más se podrá cono-
cer su condición de producir portadores y de qué tipo. Es fácil intuir la importancia de
la relación entre la presencia de portadores y la permanencia y propagación de la enfer-
medad en la población. El portador, al no darse cuenta de la presencia de la infección,
no tomará medidas de precaución para prevenir la transmisión de la enfermedad a otras
personas. Una situación similar puede ocurrir después de la identificación por labora-
torio pues, en general, el portador asintomático puede experimentar dificultades para
aceptar su condición como tal y, con ello, no cumplir con las recomendaciones y conse-
jos que puede darle el personal de salud, sobre todo si ellas pueden crearle tensiones o
 Página 49 de 112

restricciones en su ámbito laboral, ser motivo de discriminación o segregación social o

acarrearle dificultades en distintos aspectos de su vida familiar y comunitaria.

En la meningitis meningocócica, por ejemplo, se puede demostrar la presencia del ger-

men en las secreciones nasales y faríngeas desde el inicio de la infección bacteriana. En
el líquido cefaloraquídeo se puede aislar el meningococo desde las 72 horas después de
la infección. El índice de portadores puede alcanzar un 25% o incluso más en períodos
epidémicos.

En la hepatitis viral tipo A, los estudios sobre la transmisión humana, así como la in-
formación epidemiológica, indican una infectividad máxima durante la segunda parte
del período de incubación (alrededor de 30 días), continuando algunos días después del
inicio de la ictericia. Sin embargo, son muchos los casos sin ictericia: en niños, por cada
caso de hepatitis con ictericia pueden existir diez o más casos subclínicos.

Período de incubación: es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición

a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad.

En la mayoría de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisión du-

rante el período de incubación, principalmente en el período inmediato antes de presen-
tar los síntomas y signos que permiten hacer el diagnóstico.

Hay casos extremos en que el estado de portador en período de incubación puede tener
una larga duración. Por ejemplo, en la hepatitis B, la sangre de la persona infectada pue-
de ser infectante hasta tres meses antes del inicio de la ictericia y, en el caso del SIDA,
la persona infectada puede ser infectante por años. En el caso de la rabia el virus puede
estar presente en la saliva del perro hasta casi cinco días antes de presentar señales de la
enfermedad. Esto permitió determinar el período de 7 a 10 días para mantener en ob-
servación al animal agresor. Si el animal no desarrolla señales de rabia en este intervalo
es posible concluir de que no estaba enfermo.

La transmisión de una enfermedad, por tanto, puede empezar antes de que se eviden-
cie en la persona o animal, pero también puede seguir por algún tiempo después de la
recuperación clínica del enfermo. Cuando el tratamiento no es adecuado, el período de
transmisión puede prolongarse, como ocurre en casos de salmonelosis que no son tra-
tados adecuadamente.

El inicio del período de transmisibilidad o infeccioso marca el final del período de la-
tencia.
 Página 50 de 112

Período de latencia: es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce

la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.

Como regla general, la mayoría de las enfermedades no son transmisibles durante la fase
inicial del período de incubación ni después del completo restablecimiento del enfermo.

Período de transmisibilidad o infeccioso: es el intervalo de tiempo durante el cual

el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona
infectada a otra persona, de un animal infectado al ser humano o de un ser humano
infectado a un animal, inclusive artrópodos.

En algunas enfermedades como la meningitis meningocócica y las infecciones estrep-

tocócicas, el período de transmisibilidad se cuenta desde el momento de la primera ex-
posición a la fuente de infección hasta que el microorganismo infectante desaparece de
las membranas mucosas afectadas, es decir, desde antes de que aparezcan los síntomas
prodrómicos hasta que se termina el estado de portador. En enfermedades como la tu-
berculosis, la sífilis y la gonorrea, la transmisibilidad puede ser intermitente durante la
evolución de la enfermedad.

En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la fiebre

amarilla, el período de transmisibilidad es aquel en que el agente permanece en forma
infectante en la sangre u otros tejidos de la persona afectada en cantidad suficiente para
infectar al vector. Los artrópodos también presentan un período de transmisibilidad, es
decir, el tiempo durante el cual el agente infeccioso se encuentra en sus tejidos.

Modo de transmisión del agente

El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reser-

vorio al huésped.

Los principales mecanismos son los siguientes:

1. Transmisión directa: es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta

de entrada para que se pueda llevar a cabo la infección. Se denomina también
transmisión de persona a persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por
aspersión (gotas de flügge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la
nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y por contacto directo
como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. En el caso de las micosis sistémi-
cas, la transmisión ocurre por exposición directa de tejido susceptible a un agente
que vive normalmente en forma saprófíta en el suelo.
 Página 51 de 112

2. Transmisión indirecta:
a) Mediante vehículos de transmisión o fómites: a través de objetos o mate-
riales contaminados tales como juguetes, pañuelos, instrumentos quirúrgicos,
agua, alimentos, leche, productos biológicos, incluyendo suero y plasma. El
agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehículo antes de
ser transmitido.

b) Por intermedio de un vector:

Vector: un insecto o cualquier portador vivo que transporta un agente infeccioso

desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su
ambiente inmediato. El agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse
dentro del vector.

Mecánico: es el simple traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto
terrestre o volador, ya sea por contaminación de sus patas o trompa o por el pase a través
de su tracto gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo cíclico del microorganismo.

Biológico: el agente necesariamente debe propagarse (multiplicarse), desarrollarse cícli-

camente o ambos (ciclopropagación) en el artrópodo vector antes que pueda transmitir
la forma infectante al ser humano. El artrópodo se hace infectante sólo después de que
el agente ha pasado por un período de incubación (extrínseco) después de la infección.
El agente infeccioso puede transmitirse en forma vertical (transmisión transovárica)
a generaciones sucesivas del vector, así como a estadios sucesivos del ciclo biológico
(transmisión transestadial) del vector, como el paso de crisálida a adulto. La transmisión
puede efectuarse a través de la saliva durante la picadura (como en la malaria, dengue y
la fiebre amarilla), por regurgitación (como en la peste) o al depositar sobre la piel a los
agentes infecciosos con la defecación del artrópodo vector (como en la enfermedad de
Chagas y el tifus exantemático y murino), que pueden entrar por la herida de la picadura
o por el rascado.

c) A través del aire: es la diseminación de aerosoles microbianos transportados

hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio.
Los aerosoles microbianos son suspensiones aéreas de partículas constituidas
total o parcialmente por microorganismos. Las partículas con diámetro de 1 a
5 micras llegan fácilmente a los alvéolos del pulmón y allí permanecen. Tam-
bién pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos de
tiempo; algunas mantienen su infectividad y/o virulencia y otras la pierden.
Las partículas de mayor tamaño se precipitan, lo que puede dar origen a una
transmisión directa. Las principales partículas son:
 Página 52 de 112

Núcleos goticulares: son los pequeños residuos de la evaporación de gotillas de flügge

emitidas por un huésped infectado. Estos núcleos goticulares también pueden formar-
se por aparatos atomizadores diversos, en laboratorios microbiológicos, en mataderos,
industrias, salas de autopsias, etc. y generalmente se mantienen suspendidas en el aire
durante un tiempo prolongado.

Polvo: pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo (ge-
neralmente inorgánicas o esporas de hongos separadas del suelo seco por viento o agita-
ción mecánica), vestidos, ropas de cama o pisos contaminados.

Puerta de eliminación o de salida del agente

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado

como puerta de salida. Las principales son:

Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difu-
sión y las más difíciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampión, etc.)

Genitourinarias: propias de la sífilis, SIDA, gonorrea otras enfermedades de transmi-

sión sexual, leptospirosis.

Digestivas: propias de la tifoidea, hepatitis A y E, cólera, amebiasis.

Piel: a través de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes
zoster y sífilis. Por picaduras, mordeduras, perforación por aguja u otro mecanismo que
conlleve contacto con sangre infectada, como en la sífilis, enfermedad de Chagas, mala-
ria, leishmaniasis, fiebre amarilla, hepatitis B, etc.

Placentaria: en general la placenta es una barrera efectiva de protección del feto contra
infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes
infecciosos como los de la sífilis, rubéola, toxoplasmosis, SIDA y enfermedad de Chagas.

Puerta de entrada en el huésped

Las puertas de entrada de un germen en el nuevo huésped son básicamente las mismas
empleadas para su salida del huésped previo. Por ejemplo, en las enfermedades respi-
ratorias, la vía aérea es utilizada como puerta de salida y puerta de entrada entre las
personas. En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas.
Como ejemplo, en las intoxicaciones alimentarias por estafilococos el agente es elimina-
do a través de una lesión abierta de la piel y entra al nuevo huésped a través de alimentos
contaminados con secreción de la lesión.
 Página 53 de 112

Aspectos estructurales y funcionales

La piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta imper-
meable a muchos parásitos vivos y agentes químicos. Las membranas mucosas son más
fácilmente penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a
varios agentes patógenos.

Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representan un esfuerzo para lim-
piar las vías respiratorias de sustancias dañinas. Las secreciones mucosas, como las lá-
grimas y la saliva, tienen una acción limpiadora simple y pueden también contener anti-
cuerpos específicos contra microbios patógenos.

Otros mecanismos de defensa son las secreciones gástricas (acidez gástrica), el peris-
taltismo y los anticuerpos inespecíficos. Un germen que penetra la cubierta protectora
del cuerpo se enfrenta a una variedad de mecanismos de defensa inmunológica, tanto de
tipo celular (linfocitos T, macrófagos y otras células presentadoras de antígenos) como
de tipo humoral (linfocitos B, anticuerpos y otras sustancias). Los microbios extracelu-
lares estimulan comúnmente el desarrollo de inflamación en el sitio de la invasión. La
presencia inicial de anticuerpos, generados previamente por infección natural o vacuna-
ción, podría prevenir o limitar la invasión del huésped (memoria inmunológica).

El deterioro inmunológico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de drogas in-
munosupresoras, o enfermedades crónicas facilita la multiplicación de otros gérmenes
como el de la tuberculosis o de agentes oportunistas como el Pneumocistis carinii. Otro
ejemplo más común es la ocurrencia de bronconeumonía bacteriana como episodio ter-
minal en personas con enfermedad crónica no infecciosa.

La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad de las en-
fermedades varían según la edad del huésped. Las enfermedades eruptivas de la infancia
son ejemplos de cómo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades contagiosas.
La infección y subsecuente enfermedad atacan predominantemente a niños pequeños,
quienes tienen mayor riesgo debido a su elevada susceptibilidad (por ausencia de memo-
ria inmunológica) y alto grado de exposición. La tuberculosis, la esquistosomiasis en su
forma crónica y algunos tipos de accidentes, son ejemplos de problemas que afectan más
a los adultos. En la vejez predominan afecciones como las enfermedades degenerativas,
la hipertensión y el cáncer, así como una mayor susceptibilidad a infecciones.

Las diferencias en susceptibilidad debidas intrínsecamente al sexo son más difíciles de

demostrar. Sin embargo, se conoce por ejemplo que la susceptibilidad a ciertas infeccio-
nes de transmisión sexual como la gonorrea o la clamidiasis es mayor en mujeres que
en hombres debido, en parte, a consideraciones anatómicas, fisiológicas y a la presencia
de coinfecciones (dos o más infecciones simultáneamente). Las variaciones en la ocu-
 Página 54 de 112

rrencia de la enfermedad de acuerdo al sexo reflejan con frecuencia grados distintos de

exposición a riesgos diferentes entre hombre y mujer en razón de ocupaciones y/o estilos
de vida diferentes. En las mujeres, el embarazo predispone claramente a la infección de
las vías urinarias y puede agravar varias condiciones patológicas preexistentes. Por otra
parte, algunas de las enfermedades crónicas y otros eventos son más comunes entre
mujeres, por ejemplo la tirotoxicosis, la diabetes mellitus, la colecistitis, la colelitiasis, la
obesidad, la artritis y la psiconeurosis. En cambio, la úlcera péptica, la hernia inguinal,
los accidentes, el cáncer del pulmón, el suicidio y la cardiopatía arterioesclerótica son
más frecuentes en los hombres.

El grupo étnico y el grupo familiar son también características relevantes del huésped.
Los miembros de un grupo étnico comparten muchos rasgos genéticamente determi-
nados que pueden incluir, además de las características físicas obvias (el fenotipo), un
aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes específicos de enfermedad. Este
concepto es fácil de comprender, pero demostrar que las diferencias en la incidencia
de enfermedad son genéticamente determinadas es más difícil, ya que se debe tomar
en cuenta el efecto de todos los factores ambientales y socioeconómicos asociados. Un
ejemplo es la resistencia a la tuberculosis, que posiblemente es mayor en las poblaciones
europeas que en las indígenas.

Tan importante como el componente genético asociado a una etnia es su componente

cultural. Los patrones culturales de grupos étnicos moldean y determinan estilos de vida
y percepciones específicas de la realidad que influyen directamente en sus conductas
frente al riesgo y, por tanto, en su potencial exposición a factores causales de enferme-
dad.

Así como ocurre con los grupos étnicos, los individuos que integran un grupo familiar
pueden diferir entre sí con respecto a la susceptibilidad a enfermedades genéticamente
determinadas. En realidad, se aceptó desde hace mucho tiempo que factores hereditarios
podían contribuir a la incidencia de la enfermedad y el desarrollo alcanzado por la gené-
tica en las últimas décadas ha corroborado aquella suposición. No obstante, también se
deben reconocer las múltiples influencias sociales y ambientales que afectan a la familia
como grupo, como su nivel socioeconómico, dieta, nivel educativo, grado de cohesión
social y la exposición común a agentes infecciosos.

Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente relacionados y a
menudo se potencian entre sí. La desnutrición grave provoca un deterioro en la respues-
ta inmune y esto conlleva a un aumento en la susceptibilidad a enfermedades bacteria-
nas. Cuando un niño sufre de desnutrición protéico-calórica aumenta la probabilidad
de que algunas enfermedades se presenten en su forma más grave y, con ello, aumenta
su riesgo de complicaciones, secuelas y discapacidad permanente. La epidemia de neu-
ropatía en Cuba al inicio de los noventa ilustra las consecuencias de la supresión brusca
 Página 55 de 112

de nutrientes y el papel de los macrodeterminantes socioeconómicos en la producción

de enfermedad en la población, así como la utilidad de la epidemiología para controlar
oportunamente los problemas de salud. Además, problemas nutricionales como la obe-
sidad son considerados factores del huésped que lo hacen más susceptible de enferme-
dades crónicas como hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y la
reducción de la esperanza de vida.

Susceptibilidad y resistencia

En el ámbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interacción en-

tre el huésped y el agente son extremadamente variables y es importante considerar,
además de lo señalado, otras características del huésped que contribuyen a esta gran
variabilidad. Entre ellas, la susceptibilidad y la resistencia son de especial relevancia.

Susceptible: es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra

un agente patógeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar
en contacto con ese agente.

La susceptibilidad del huésped depende de factores genéticos, de factores generales de

resistencia a las enfermedades y de las condiciones de inmunidad específica para cada
enfermedad.

Los factores genéticos, a los que se denomina inmunidad genética, constituyen una ‘me-
moria celular’ que se hereda a través de generaciones. Esto facilitaría la producción de
anticuerpos, mientras que en aquellos grupos humanos carentes de la experiencia no se
produciría esta reacción específica frente a determinada enfermedad. Son bien conocidos
los ejemplos acerca del impacto que tuvieron la viruela, el sarampión, la tuberculosis y la
influenza sobre aquellos grupos indígenas que se mantuvieron aislados de las poblaciones
y civilizaciones donde estas enfermedades ocurrieron a través de generaciones.

Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra

la invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de
sus productos tóxicos.

La inmunidad. La persona inmune posee anticuerpos protectores específicos y/o in-

munidad celular, como consecuencia de una infección o inmunización anterior. Así,
ella puede estar preparada para responder eficazmente a la enfermedad produciendo
anticuerpos suficientes.
 Página 56 de 112
Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra

la invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de
sus productos tóxicos.

Una clasificación muy utilizada de la inmunidad señala dos tipos: inmunidad activa e
inmunidad pasiva (Figura 2.8).

Figura Tipos de inmunidad

Natural (Enfermedad)

Activa
Artificial (Vacuna)

Inmunidad
Natural (Transplacentaria)

Pasiva

Artificial (Sueros)

La inmunidad pasiva, de corta duración (de algunos días a varios meses), se obtiene
naturalmente por transmisión materna (a través de la placenta) o artificialmente por
inoculación de anticuerpos protectores específicos (suero de convaleciente o de persona
inmune o seroglobulina inmune humana, suero antitetánico, suero antidiftérico, gamma
globulina, etc.).

La inmunidad activa, que suele durar años, se adquiere naturalmente como consecuen-
cia de una infección, clínica o subclínica, o artificialmente por inoculación de fracciones
o productos de un agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado o recombi-
nado a partir de técnicas de ingeniería genética.

La acumulación de susceptibles es una parte importante del proceso de la enfermedad

en la población. Desde luego, la proporción de susceptibles en una comunidad variará
con las condiciones de vida y salud de esa comunidad, así como con cada tipo de enfer-
medad.

El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante consi-
derar el fenómeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto. Aún
 Página 57 de 112

sin tomar en cuenta el tipo de agente patógeno o la fuente de infección, la proporción de

susceptibles en una población es un factor determinante de la incidencia de la infección
y enfermedad, sobre todo en las situaciones donde ocurre transmisión de persona a per-
sona. Si la proporción de población inmune es alta, el agente tiene menor probabilidad
de diseminarse. Esta propiedad se aplica a poblaciones tanto humanas como de animales
vertebrados y se denomina inmunidad de masa o, en el caso de animales, “inmunidad
de rebaño”. Desde el punto de vista del control de enfermedades específicas, como el
sarampión en el ser humano o la rabia en el perro, sería deseable saber exactamente qué
proporción de la población debe ser inmune para que la diseminación de una infección
sea altamente improbable. Aunque no es fácil contar con información precisa al res-
pecto, se dispone de estimaciones razonables para algunas enfermedades. Por ejemplo,
se estima que para interrumpir la transmisión de la difteria en la población se requiere
75 a 85% de población inmune. Esta información es de gran valor para los programas
de eliminación y erradicación de enfermedades, como la poliomielitis, el sarampión, y
el tétanos neonatal, entre otros. Por otra parte, esta característica poblacional ilustra el
concepto dinámico e interactivo que tiene la presencia o ausencia de enfermedad en la
población. Los modelos matemáticos y el análisis de epidemias demuestran que la pro-
porción de población inmune no necesita ser del 100% para que la diseminación de la
enfermedad en la población se detenga o se evite.
Sistemas de Vigilancia epidemiológica Página 58 de 112

Los sistemas de salud se han visto en la obligación y necesidad de establecer sistemas de

vigilancia con el objetivo de conocer el proceso de salud enfermedad en la población. En
el Cuadro 4.1 se presentan algunos hitos en la historia de la vigilancia en salud.

La evolución del concepto de salud de un enfoque de enfermedad a uno más amplio de

determinantes de salud y los cambios en las condiciones de salud y enfermedad a través
del tiempo, han llevado a los sistemas de salud a ampliar la aplicación de la vigilancia a
las enfermedades, no transmisibles, crónicas, factores de riesgo y de condiciones de
salud positivas, tales como nutrición, crecimiento y desarrollo, lactancia materna, salud
ocupacional y otros.

La vigilancia, que durante mucho tiempo fue considerada una rama de la epidemiología,
se ha desarrollado en las últimas décadas como una disciplina completa dentro de la
salud pública, con su propio cuerpo de conocimientos, objetivos, metodología, fuentes
de datos y evaluación de procedimientos (Declich y Carter, 1994).
 Página 59 de 112

Cuadro 4.1 Hitos históricos de la vigilancia aplicada al control de enfermedades

Siglo Hitos históricos

La República de Venecia asignó a tres guardianes de la salud pública para detectar casos de
XIV peste y detener por cuarenta días a los barcos con personas infectadas a bordo, con el fin de
evitar la diseminación de la epidemia: se establece el concepto de “cuarentena”.

XVI Primeros registros de estadísticas de mortalidad, con uso exclusivamente censal.

Recuento y reporte sistemático de inhumaciones y causas de muerte, con el fin de obtener

información periódica sobre la frecuencia y distribución de la peste en Londres, la cual se
publicaba en un “Boletín de Mortalidad” semanal que era utilizado para realizar acciones
XVII de control. Este primer sistema ilustra los principios básicos de la vigilancia reconocidos
actualmente: recolección de datos, análisis e interpretación y diseminación de información para
la acción. John Graunt (1662) fue el primero en estimar la población de Londres y en contar el
número de muertes por causas específicas.

Se reconoció la vigilancia como parte integral de la provisión de salud a la población. Johann

Peter Frank (1766) propuso en Alemania la creación de una “policía médica” para hacer cumplir
XVIII
legalmente la política de salud, dentro de la cual la vigilancia era parte integral; esta propuesta
tuvo gran impacto en los países vecinos.

Se incorporan nuevas condiciones de salud para la vigilancia; en Inglaterra se estableció la

certificación médica universal de defunciones y William Farr (1838) fundó las bases para un
XIX sistema moderno de vigilancia. En EUA, Lemuel Shattuck (1850) recomendó la ejecución de un
censo decenal, la estandarización de la nomenclatura de enfermedades y causas de muerte y
la recolección de datos de salud por edad, sexo, ocupación, localidad y nivel socioeconómico.

Alexander Langmuir (1963) promovió el concepto moderno de vigilancia, con énfasis en el

monitoreo de las condiciones de salud en la población. Karel Raska (1965) lo desarrolló en
Checoslovaquia e internacionalmente. La Organización Mundial de la Salud estableció en
Ginebra la primera unidad de vigilancia epidemiológica (1965). Se utilizó la vigilancia como
XX guía para los programas de erradicación de la viruela (1980). Desde 1970 la OMS expandió la
vigilancia para incluir una gama más amplia de problemas de salud pública. El Centro de Control
de Enfermedades (CDC) de EUA desarrolla el concepto amplio de vigilancia en salud pública
(1992). Al final del siglo se reconoce a la vigilancia en salud pública como una de las funciones
esenciales de la salud pública.

Modificado de Declich y Carter, 1994.

 Página 60 de 112

Conceptos y definiciones
En términos prácticos, la vigilancia se entiende como la observación sistemática y con-
tinuada de la frecuencia, la distribución y los determinantes de los eventos de salud y
sus tendencias en la población. Todo sistema de vigilancia debe estar amparado por un
marco legal propio del Estado que garantice la operación eficiente de dicho sistema.

Este concepto tiene dos componentes prácticos:

• La medición sistemática de problemas prioritarios de salud en la población, el

registro y la transmisión de datos.
• La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar posibles cambios
en el estado de salud de la población y su ambiente.

Esta definición destaca tres características de la vigilancia: i) es un proceso continuo

y sistemático, es decir, no es una actividad aislada en el tiempo, ni se puede ejecu-
tar sin métodos; ii) es un proceso de escrutinio de tendencias; y, iii) es un proceso de
comparación, entre lo que se observa y lo que se espera, para detectar o anticipar cam-
bios en la frecuencia, distribución o determinantes de la enfermedad en la población.

Vigilancia: es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos colectados,

generalmente usando métodos que se distinguen por ser prácticos, uniformes y
rápidos, más que por su exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias
en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios
para realizar las acciones oportunas, incluyendo la investigación y/o la aplicación de
medidas de control.

La vigilancia resulta esencial para las actividades de prevención y control de enferme-

dades y es una herramienta en la asignación de recursos del sistema de salud, así como
en la evaluación del impacto de programas y servicios de salud. El enfoque de la vigi-
lancia requiere equilibrio entre las necesidades de información y las limitaciones para la
recolección de datos. El carácter pragmático y dinámico de la vigilancia depende de la
cooperación continua del personal de salud en los diferentes niveles de los servicios de
salud. La expectativa desmesurada sobre las actividades de vigilancia y la dificultad para
demostrar su utilidad pueden hacer inoperantes los sistemas de vigilancia y conducir al
uso ineficiente de los recursos. El análisis e interpretación de los datos de la vigilancia
debe someterse a los límites de la oportunidad, el tiempo, la cobertura geográfica y nú-
mero de individuos requeridos para que estos sean útiles (Berkelman y Buehler, 1990).

En años recientes se ha ido consolidando el concepto de “vigilancia en salud pública” y,

con ello, se ha desplazado el de “vigilancia epidemiológica” en la práctica cotidiana. Es
importante reconocer que este problema de terminología tuvo su origen en la discrepan-
 Página 61 de 112

cia sobre tres aspectos fundamentales del alcance de la vigilancia como actividad de la
salud pública, que revisaremos brevemente a continuación:

• La vigilancia, ¿debe o no incluir la investigación?

El término “epidemiológica” acompañando al de “vigilancia” aparece alrededor de 1965,

asociado a la creación de la “Unidad de Vigilancia Epidemiológica” en la OMS y a la
definición de “vigilancia”, propuesta por Raska, adoptada por la 21a Asamblea Mundial
de la Salud en 1968. Esta definición incluía la práctica epidemiológica general y, más
concretamente, las actividades de investigación epidemiológica como parte de la vigilan-
cia en sí. Langmuir, el promotor del concepto moderno de vigilancia desde 1950 como
función del entonces Centro de Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos (hoy
CDC), consideró que, aunque la vigilancia pueda orientar la investigación, ésta debe
verse como una función separada de aquella. Dicho de otro modo, el término “vigilancia
epidemiológica” podría ser erróneamente entendido como sinónimo de “epidemiología”
en la práctica de los servicios de salud.

• La vigilancia, ¿debe o no incluir el control?

El concepto de “vigilancia” de la Asamblea Mundial de la Salud también atribuía a la

vigilancia la responsabilidad por el seguimiento necesario hasta asegurar que se haya
tomado acción efectiva sobre el problema bajo vigilancia. Esta práctica fue adoptada
por muchos de los llamados programas verticales, cada uno de los cuales estableció su
propio sistema de vigilancia que incluía la ejecución de activas medidas de control; así,
vigilancia fue sinónimo de contención del problema en la población, incluyendo cercos
epidemiológicos, vacunación masiva, rociamiento de insecticidas y quimioterapia a gran
escala, entre otras medidas de contención. Nuevamente, Langmuir advirtió que, aunque
el eslabón final de la cadena de vigilancia es la aplicación de medidas de prevención y
control, la decisión y ejecución efectivas de las operaciones de control deben recaer en la
autoridad sanitaria propiamente constituida y no en el epidemiólogo.

• La vigilancia, ¿es o no una actividad de monitoreo?

En muchos servicios de salud los términos “vigilancia” y “monitoreo” se han usado en

forma indistinta aunque, como señaló Eylenbosh y Noah, son en realidad diferentes. Por
definición, la vigilancia tiene que ver con la población, mientras que el monitoreo se
aplica a grupos específicos o individuos. El término “monitoreo” debe ser confinado a la
evaluación continua de una relación entre intervención y cambio: el monitoreo evalúa
una acción e implica un ajuste constante del desempeño con relación a los resultados.
Así, el monitoreo es una importante herramienta para la gerencia en salud. Ambos pro-
cesos sólo tienen en común el hecho de ser rutinas continuas de medición y recolección
de datos y de emplear métodos que tienden a ser rápidos y prácticos.
 Página 62 de 112

En 1988 Thacker y Berkelman proponen formalmente el uso del término “vigilancia

en salud pública”, como alternativa al de “vigilancia epidemiológica”, a fin de “remover
cierta confusión que rodea la práctica actual” derivada del problema de terminología y
sobre todo, coincidiendo con Langmuir, destacar que la vigilancia no involucra la in-
vestigación ni la provisión de servicios por sí misma. Esto se vio reflejado en la nueva
definición del CDC en 1992:

[…] la vigilancia en salud pública es la recolección, análisis, interpretación

y diseminación continua y sistemática de datos sobre la salud […] El con-
cepto de vigilancia en salud pública no incluye la administración de pro-
gramas de prevención y control, aunque sí incluye un vínculo intencionado
con tales programas.

Conviene observar que la evolución del concepto de “vigilancia” ha venido ocurriendo

dentro del proceso mayor de consolidación de la epidemiología moderna como disci-
plina básica de la salud pública. Dichos cambios, por tanto, se han visto influenciados
en cierta medida por el cambio de paradigmas. En la práctica, el objeto bajo vigilancia
se amplió de las enfermedades transmisibles a las no-transmisibles, a ciertos factores de
riesgo y a otras condiciones de interés para la salud pública. Así, bajo el actual modelo
de determinantes de la salud, se considera que el término “vigilancia en salud pública”
refleja más apropiadamente la visión integral necesaria para la puesta en práctica de la
epidemiología en los servicios locales de salud.
 Página 63 de 112

Objetivos y usos de la vigilancia en salud pública

En el Cuadro 4.2 se presenta un resumen de los objetivos de la vigilancia.

Cuadro 4.2 Objetivos de la vigilancia

Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades.

Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-enfermedad en las
poblaciones.
Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la presencia de
enfermedades.
Detectar cambios en las practicas de salud.
Investigar y controlar las enfermedades.
Planear los programas de salud.
Evaluar las medidas de prevención y control.

Los usos de la vigilancia son de tres tipos, los de seguimiento de los eventos de salud, los
que están vinculados con las acciones de salud pública y por último otros usos.

El primer grupo de usos de la vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las enfer-
medades e incluyen los siguientes:

1. Estimar la magnitud de los eventos (por ejemplo que tan frecuente es un padecimien-
to en una población)
2. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades (por
ejemplo brotes, epidemias y la presencia de problemas emergentes)
3. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-en-
fermedad en las poblaciones (por ejemplo incremento reciente de las enfermedades
de transmisión sexual)
4. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para
la presencia de enfermedades (por ejemplo vigilancia de laboratorio del virus de la
influenza)
5. Detectar cambios en las practicas de salud (por ejemplo incremento de la tasa de
cesáreas)

El segundo grupo tiene vínculos con la salud pública, usando los datos colectados para
facilitar la evaluación e investigación de las medidas de prevención y control y son:

1. Investigar y controlar las enfermedades, los reportes de muchas de las enfermedades

sujetas a vigilancia estimulan la acción, la búsqueda de la fuente de infección, más
allá cuando la fuente de infección es detectada, la acción rápida, como el retirar al-
gún producto del mercado, cerrar un restaurante, dar la alerta al público o identificar
personas expuestas.
 Página 64 de 112

2. Planear los programas de salud, el monitorear los cambios en la ocurrencia de las

enfermedades en tiempo, lugar y persona, permite a los servicios anticipar cuando y
donde pueden ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan para asignar
los recursos adecuadamente para que sean efectivos.
3. Evaluar las medidas de prevención y control (por ejemplo la modificación a la polí-
tica de vacunación contra el sarampión en México, donde después de la epidemia de
los 80’, el esquema de vacunación paso de una a dos dosis).

Los otros usos de la vigilancia son:

1. Probar hipótesis, estas frecuentemente son generadas por el análisis de los datos de
vigilancia, la epidemia de SIDA fue detectada en 1981 en Estados Unidos con el aná-
lisis de un grupo de casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales,
con sarcoma de Kaposi y neumonía por Pneumocystis carinii.
2. Archivos históricos de la actividad de las enfermedades, la información de la vigilan-
cia se concentra año con año en anuarios de información, que al paso del tiempo sir-
ven para desarrollar modelos estadísticos para predecir la factibilidad de las políticas
propuestas para la erradicación de enfermedades.
 Página 65 de 112

Etapas básicas de los sistemas de vigilancia

Las etapas básicas de la vigilancia son cuatro y cada una tiene actividades y responsables
específicos dentro del sistema (Cuadro 4.3) una parte importante antes de llevar a cabo
las etapas de la vigilancia es la definición del problema a vigilar, para lo cual la autoridad
nacional definirá, de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de
la zona geográfica, el evento de salud sujeto a vigilancia. Esta definición debe quedar
claramente registrada en documentos que se difundirán ampliamente, lo que permitirá
unificar criterios en la operación del sistema de vigilancia. Es de importancia que en este
documento se incluyan las fuentes de notificación y recolección de datos, las definicio-
nes de caso, la periodicidad de notificación.

Cuadro 4.3 Etapas y actividades básicas del sistema de vigilancia

ETAPAS ACTIVIDADES RESPONSABLE

–– Autoridades locales de salud
–– Operacionalización de las
–– Equipo de salud
guías normativas
–– Equipo de salud
–– Detección de casos
Recolección de datos –– Autoridades de salud locales,
–– Notificación
intermedias y nacionales
–– Clasificación de casos
–– Autoridades de salud locales,
–– Validación de los datos
intermedias y nacionales
–– Autoridades de salud locales,
–– Consolidación de datos
intermedias y nacionales
Análisis de la información –– Análisis de variables
–– Autoridades de salud locales,
epidemiológicas básicas
intermedias y nacionales
–– Comparación con datos
previos e inclusión de
Interpretación de la –– Autoridades de salud locales,
variables locales no
información intermedias y nacionales
consideradas en la
recolección de datos
–– Elaboración de materiales de
–– Autoridades de salud locales,
Difusión de la información difusión para distintos niveles
intermedias y nacionales
de decisión
 Página 66 de 112

Sistema Integrado
de Vigilancia Epidemiológica
Norma técnica

2014
Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 67 de 112

I. INTRODUCCIÓN

La vigilancia epidemiológica es un proceso primordial para el mejora-

miento en la respuesta de los servicios de salud, dado que constituye la
segunda función esencial de la salud pública, siendo una herramienta
para difundir la información mediante la recolección, consolidación y el
análisis para la acción de los diversos eventos de interés epidemiológi-
co y de salud pública. De esta forma, la vigilancia epidemiológica
proporciona los insumos básicos para el diseño y la aplicación de medi-
das de intervención, ofreciendo un ámbito para profundizar y actualizar
acciones de prevención y control.

En el Ecuador, el desarrollo de la vigilancia epidemiológica se ha

enfocado principalmente en las enfermedades transmisibles. Sin embar-
go, es necesario implementar la vigilancia epidemiológica de todos los
eventos relacionándolos con los factores de riesgo y determinantes
sociales que afectan la salud pública, con el enfoque integrador de la
información generada desde los sistemas de vigilancia y también de
fuentes de información formales e informales, esto con el fin de analizar
de forma integral los datos y generar información útil, oportuna,
relevante y de calidad para orientar las políticas de prevención y control.

El Ministerio de Salud Pública, a fines del año 2001, inició un proceso

de desarrollo de un Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica
(SIVE), cuyo objetivo fue proveer información necesaria a los actores de
todos los niveles de salud para planificar y evaluar el impacto de
intervenciones.

En el año 2013 se replantea la vigilancia epidemiológica conformada

por dos componentes: vigilancia basada en indicadores y vigilancia
basada en eventos, con el propósito de trabajar bajo el marco conceptu-
al de la Inteligencia epidemiológica entendido como la función
estratégica que provee información consolidada desde todos los aspec-
tos que influyen en la salud pública para la generación de alerta tempra-
na y respuesta.
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 68 de 112

II. ANTECEDENTES

En la década de los 90, el Ministerio de Salud Pública tenía un solo Sistema de Vigilancia Epidemiológica
para la notificación de enfermedades prioritarias (1). “A través de este sistema, se notificaba los casos
sospechosos de todos los eventos de importancia en salud pública sean o no emergencias sanitarias en
un formulario denominado EPI1 y los casos confirmados de eventos en vigilancia se notificaban en otro
formulario denominado EPI2”.

En el 2001, se planteó el Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica (SIVE) con cinco subsistemas:
1. SIVE-Alerta, correspondería a emergencias sanitarias:
a. Enfermedades de alta capacidad de transmisión, patogenicidad o virulencia, incluyendo la notifi-
cación de síndromes relacionados con estas enfermedades;
b. Brotes y epidemias por cualquier enfermedad transmisible y,
c. Desastres o accidentes colectivos.
2. SIVE-Programas, correspondería a enfermedades que no entran en la definición de emergencias
sanitarias o que son parte de programas de intervención del Ministerio de Salud Pública, como el
Programa Ampliado de Inmunizaciones, Malaria, VIH/SIDA/ITS, Tuberculosis que manejan sus
propios instrumentos, fichas clínico-epidemiológicas y otros. Este subsistema utiliza el formulario
consolidado de los eventos confirmados que se denomina EPI-2.
3. SIVE-Hospital, que tendría como objetivo transformar el registro de egresos hospitalarios en el
sistema de vigilancia de eventos o casos graves evitables.
4. SIVE-Mortalidad Evitable, que tendría como objetivo registrar la mortalidad en general.
5. SIVE-Comunitario que integraría los cuatro subsistemas anteriormente descritos a nivel de los
equipos básicos de atención a la salud y de la comunidad.
El Nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI) 2005 señala las siguientes competencias a los
Estados Parte:

- Abarca «toda dolencia o afección médica, cualquiera sea su origen o procedencia, que entrañe o
pueda entrañar un daño importante para el ser humano»;
- La obligación de los Estados Partes de instalar un mínimo de capacidades básicas en materia de
salud pública;
- La obligación de los Estados Parte de notificar a la OMS, los eventos que puedan constituir una
emergencia de salud pública de importancia internacional de acuerdo con criterios definidos;
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 69 de 112

IV. OBJETIVOS DEL SIVE

A. Objetivo General

Identificar y analizar los eventos que afectan el estado de salud de las poblaciones, con la finalidad de
generar e intervenir oportunamente en su control, y así mismo, aportar conocimientos integrales para la
planificación, ejecución y evaluación de las intervenciones de salud.

B. Objetivos Específicos:
_ Generar alerta y respuesta temprana y oportuna a eventos de alto potencial epidémico que pudieran
desencadenar emergencias de Salud Pública.
_ Identificar, notificar, investigar, analizar, confirmar y controlar oportunamente casos de enfer-
medades que están bajo estrategias de control y eliminación; e identificar nuevas intervenciones
para desarrollar acciones de control oportuno, promoción y prevención en la instancia correspon-
diente.
_ Obtener información epidemiológica oportuna y de calidad de la morbilidad y mortalidad hospita-
laria que oriente a implementar medidas de prevención y control que se requieran en la atención de
los padecimientos.
_ Identificar, notificar, investigar, analizar la mortalidad general y los casos de muertes evitables
para establecer intervenciones a nivel de los servicios de salud.

V. ALCANCE

El Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica apunta a trabajar bajo el marco conceptual de la Inteli-
gencia Epidemiológica, que le permitirá generar información temprana y hasta anticiparse a los eventos
que pudieran afectar la Salud Pública; es de aplicación universal y obligatoria a todos los establecimien-
tos que brindan atención en salud de la Red Pública y Complementaria del Sistema Nacional de Salud del
Ecuador y abarca todos los subsistemas del componente de vigilancia basada en indicadores : SIVE
Alerta, Subsistemas de vigilancia especializado, SIVE Hospital y SIVE Mortalidad; y él componente de
vigilancia basada en eventos ; cuando el caso lo amerite (eventos que pudieran constituir una emergencia
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 70 de 112

de salud pública de importancia internacional) evaluará el evento a través de Anexo 2 del RSI y notificará
al Centro Nacional de Enlace (CNE) para el RSI y a través del CNE a la Organización Mundial de la Salud.

VI. DEFINICIONES

Vigilancia en Salud Pública: es la recolección, análisis, interpretación y diseminación continua y

sistemática de datos sobre la salud. El concepto de vigilancia en salud pública no incluye administración
de programas de prevención y control, aunque si incluye un vínculo intencionado con tales programas.
(2)

Inteligencia epidemiológica: función estratégica a partir del proceso de detección, filtrado, verifi-
cación, análisis, evaluación e investigación de aquellos eventos o situaciones que puedan representar
una amenaza para la salud pública. Incluye las actividades relacionadas con las funciones de alerta
temprana. Es un proceso interactivo y dinámico, ya que la entrada sucesiva de nueva información puede
desencadenar nuevas actividades. (3)

Vigilancia Epidemiológica: “Conjunto de actividades y procedimientos sobre enfermedades, muertes

y síndromes sujetos a vigilancia, así como sus determinantes, que generan información sobre el compor-
tamiento y la tendencia de los mismos, para la implementación de intervención es en forma oportuna, a
fin de lograr el control inmediato de dichos eventos”. (4)

Vigilancia basada en indicadores: consiste en la recolección sistemática de la información, análisis e

interpretación de datos estructurados provenientes de los sistemas de vigilancia. (3)

Vigilancia basada en eventos: consiste en la captura, filtrado y verificación de información sobre

eventos que pueden tener una repercusión en salud pública (señal) provenientes de diferentes fuentes
oficiales y no oficiales. (3)

Vigilancia según recolección de datos

Pasiva: cuando los responsables del Sistema de Vigilancia recolectan los datos a partir de los regis-
tros rutinarios de los casos y eventos sujetos a vigilancia. Es el más usado y tiene menor costo.

Activa: es la búsqueda de información específica objeto de vigilancia por el personal responsable. Se

pueden realizar encuestas (de morbilidad, de factores de riesgo socioeconómicas, entomológicas),
investigaciones epidemiológicas, control de focos, pesquisa serológica, citológicas, entre otras. (2)

Vigilancia según la complejidad en el análisis de la información

Simple: es la vigilancia de síntomas, enfermedades o sucesos de salud notificados por las fuentes
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 71 de 112

habituales del sector salud que se corresponde en general con la vigilancia pasiva.

Compleja o especializada: la que se realiza de un evento de salud debido a compromisos interna-

cionales, prioridades nacionales, campañas de erradicación, enfermedades de notificación obligator-
ia; donde participan diferentes subsistemas, una red de unidades de servicio y centros especializados
en esta actividad; requiere del uso de vigilancia activa además de la pasiva.

Tipos de vigilancia

Vigilancia Universal: es el reporte o notificación individualizada o grupal de todos los casos nuevos
de una determinada enfermedad (cobertura universal).

Vigilancia Centinela: tiene cuatro estrategias para recolectar la información: en sitios centinelas, en
unidades centinelas, en grupos centinelas y mediante encuestas periódicas.

Sitios Centinela: recolectan los datos en forma intensiva en un área geográfica delimitada con el
objetivo de generalizar los resultados obtenidos a un área más amplia (provincia, zona, país).

Unidades Centinela: se selecciona una o varias unidades de atención de la salud. La información

obtenida de estas unidades, permitirá caracterizar mejor el evento en estudio, aunque no se podrá
conocer con precisión su incidencia (información sin base poblacional).

Grupos Centinelas: es un grupo de personas seleccionadas para vigilar un evento específico,

generalmente con estudios de prevalencia.

Encuestas periódicas: la información se obtiene a través de cuestionarios enfocados hacia una

temática específica, con una periodicidad preestablecida. (5)
Brote: episodio en el cual dos o más casos de la misma enfermedad, tienen alguna relación entre sí: por
el momento de inicio de los síntomas, por el lugar donde ocurrieron, por las características de las perso-
nas enfermas. (6)

Causalidad: es la asociación por la cual, un cambio en la frecuencia o calidad de una exposición o

característica resulta en un cambio correspondiente en la frecuencia de la enfermedad o evento de interés.

Cadena epidemiológica: son los pasos que sigue un agente causal, desde su hábitat natural (reservo-
rio), hasta el hospedero susceptible. Es el resultado de la interacción entre un agente, la vía de transmis-
ión y el huésped, donde el medio ambiente tiene una influencia más o menos importante. La importancia
de la cadena epidemiológica radica en que identificando los posibles eslabones en cada enfermedad se
puede interrumpirla cadena de transmisión y prevenir el desarrollo y propagación de estas enfermedades.
(7)
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 72 de 112

1. Agente causal: es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia química, o forma de radia-
ción cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfer-
medad. (7)
2. Reservorio: es cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimada, donde
normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual, depende para su supervivencia,
reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible. (7)
3. Puerta de salida del agente: los agentes biológicos causales salen de los diferentes sistemas del
organismo de la persona o animal por: vía respiratoria, vía digestiva, vía genitourinaria, piel y mucosa,
solución de continuidad (sangre), placenta. (7)
4. Modo de transmisión del agente: es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio
al huésped. (7)
5. Puerta de entrada en el nuevo huésped: las puertas de entrada de un germen en el nuevo huésped
son básicamente las mismas empleadas para su salida del huésped previo. (7)
6. Susceptibilidad del huésped: persona o animal vivo que brindan medios de subsistencia o
alojamiento a un agente infeccioso en circunstancias naturales. (7)
Definición de caso: un conjunto de criterios diagnósticos que deben ser completados con la finalidad
de identificar a una persona como caso de un evento particular. La definición epidemiológica de caso no
es necesariamente la misma que la definición clínica habitual.

Caso: individuo de una población en particular que en un tiempo definido cursa con una enfermedad o
evento que esté bajo vigilancia o investigación.

Caso sospechoso: persona cuya historia clínica, síntomas y posible exposición a una fuente de
infección, sugieren que pueda tener o va a desarrollar una enfermedad. (6)

Caso probable: caso sospechoso que además tiene relación epidemiológica, sin evidencia definitiva de
laboratorio.

Caso confirmado: persona de la cual fue aislado e identificado el agente etiológico o de la que fueran
obtenidas otras evidencias clínicas, epidemiológicas y/o laboratoriales que siguen los criterios y defini-
ciones para cada enfermedad específica. (6)

Caso descartado: caso sospechoso o probable, en el que los estudios complementarios determinan
que no es causado por la enfermedad que inició el estudio, o aquel en el que hay signos y síntomas
propios de otro padecimiento, así como evidencia epidemiológica.

Caso Índice: primer caso que se presenta de un número de casos similares, epidemiológicamente
relacionados.

Caso primario: es el primer caso que se identifica dentro de un brote.

 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 73 de 112

Caso importado: cuando se ha identificado en la encuesta del caso un antecedente de viaje a un país o
localidad epidémico/a o endémico/a, que coincide con el período de infección del evento.

Caso autóctono: será aquél en que no se ha podido determinar circunstancias de viaje o exposición
conocida, siempre en el margen del período de incubación.

Causa básica de muerte: es la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológi-
cos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias de accidentes o violencia que produjo
la lesión fatal.

Colonización: presencia de microorganismos (en la piel, en mucosas, en heridas abiertas, en excre-

ciones o secreciones) que no causan signos ni síntomas clínicos adversos.

Contacto: persona que se relaciona con el caso índice o primario de la enfermedad infecciosa o que se
encuentra en un medio ambiente contaminado y que tiene probabilidad de adquirir el agente etiológico.

Defunción: es la desaparición total y permanente de todo signo de vida en un momento cualquiera

posterior al nacimiento, sin posibilidad de resurrección.

Eliminación: es la reducción a cero de la incidencia de una enfermedad con mantenimiento indefinido

en el tiempo de las medidas de control, mientras no se erradique el agente. (6)

Endemia: es la presencia continua de una enfermedad o un agente infeccioso en un área geográfica

determinada. Puede también expresar la prevalencia usual de una enfermedad en particular en una zona
geográfica. (6)

Enfermedad transmisible: es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus
productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente o sus productos, de un reservorio
a un huésped susceptible, ya sea directamente de una persona o animal infectado, o indirectamente por
medio de un huésped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente
inanimado.

Enfermedades No Transmisibles: son enfermedades que no se transmiten de un individuo a otro, y

que no están causadas por un microorganismo.

Enfermedad emergente: es una enfermedad transmisible, cuya incidencia en humanos se ha incre-

mentado en los últimos 25 años del Siglo XX o que amenaza incrementarse en el futuro cercano.

Enfermedad reemergente: es una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como
problema de salud pública tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control.
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 74 de 112

Epidemia: es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor
a la esperada para un área geográfica y periodo determinados. El número de casos que indican la presen-
cia de una epidemia varía según el agente, el tamaño y tipo de población expuesta, su experiencia previa
o ausencia de exposición a la enfermedad, el lugar y tiempo de ocurrencia.

Estudio de caso: la investigación del evento clínico epidemiológico con apoyo de pruebas de laborato-
rio cuando sea necesario.

Epizootia: es una enfermedad contagiosa que ataca a un número inusual de animales al mismo tiempo
y lugar y se propaga con rapidez.

Evento: la manifestación de una enfermedad o un suceso potencialmente dañino para la salud.

Evento inusitado: es el evento imprevisto causado por un agente desconocido, eliminado, erradicado o
no notificado anteriormente, en el que además la fuente, el vehículo o la vía de transmisión son descono-
cidos y la evolución de los casos es grave o presenta síntomas no habituales, en el que alguna indicación
de un tratamiento conocido, una medida de control o prevención ha fracasado, o en los que se sospecha
o se tiene la certeza de liberación de un agente biológico, químico o nuclear intencional o accidental.

Evitabilidad: encierra un potencial de acción y la posibilidad de intervenir tomando en cuenta el contexto

del evento para la transformación de los factores para evitar próximos eventos.

Edad gestacional: es la edad de un embrión, feto o recién nacido calculada al número de semanas/días
completos transcurridos entre el primer día del último período menstrual normal y al momento presente
en que se tiene contacto con la mujer embarazada.

Factor de riesgo: cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabil-
idad de sufrir una enfermedad o lesión, ejemplos: insuficiencia ponderal, las prácticas sexuales de
riesgo, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del sanea-
miento y la falta de higiene. (8)

Erradicación: a la desaparición en un tiempo determinado, tanto de casos de enfermedad como del

agente causal.

Exposición: contacto directo o indirecto de una persona con un agenté físico, químico o biológico,
capaz de producir daño a la salud. (6)

Historia natural de la enfermedad: es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su resolución

sin intervenciones terapeúticas. (7)

Infecciones Asociadas a la Atención en Salud: se considera una infección asociada a la atención

sanitaria aquella que no está presente ni incubándose en el momento de la admisión, pero que se observa
durante la estadía hospitalaria o al alta del paciente. (9)
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 75 de 112

Investigación epidemiológica de campo: son estudios efectuados a partir de casos clínicos o de

portadores , para identificar las fuentes de infección y los modos de transmisión del agente. (6)

Medidas de control: es el conjunto de acciones, programas u operaciones continuas dirigidas a reducir

la incidencia o prevalencia de un daño a la salud a niveles tales que dejen de constituir un problema de
Salud Pública. (10)

Muerte materna: es la muerte de una mujer mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguien-
tes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a
cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas
accidentales o incidentales. (11)

Muerte neonatal: se refiere a la muerte de un recién nacido de más de 500 gramos desde el nacimiento
hasta los 27 días de vida cumplidos.

Nacimiento: finalización del embarazo y separación completa del recién nacido del cuerpo de su madre.
El término se emplea tanto para los que niños y niñas que nacen vivos como para los mortinatos a partir
de los 500 gramos de peso o 22 semanas de gestación.

Pandemia: epidemia que alcanza grandes extensiones geográficas en forma casi simultánea o con
rápido desplazamiento de un continente a otro. (6)

Período de incubación: es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición a un agente

infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad. (7)

Período de transmisibilidad: es el intervalo de tiempo durante el cual, el agente infeccioso puede ser
transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de un animal infectado al
ser humano o de un ser humano infectado a un animal, inclusive artrópodos.

Recién nacido vivo (a): niño o niña producto de una gestación de 22 semanas o más o 500 gramos de
peso; que nace con signos vitales, tales como respiración, latidos cardiacos o del cordón umbilical o
movimientos definidos de músculos voluntarios.

Riesgo para la salud pública: se refiere a la probabilidad de que se produzca un evento que puede
afectar adversamente a la salud de las poblaciones humanas, pueda suponer un peligro grave y directo,
considerando en particular la posibilidad de que se propague nacional e internacionalmente. (12)

Rumores: para la vigilancia epidemiológica son comentarios espontáneos no confirmados provenientes

de la comunidad, sus líderes o a través de los medios masivos de comunicación, asociados a la aparición
de casos o muertes no percibidas anteriormente. (13)
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 76 de 112

Señal: para la vigilancia epidemiológica cualquier evento que suponga un cambio en la ocurrencia de
una enfermedad respecto al número de casos, el mecanismo de transmisión, la gravedad y mortalidad
o el patrón epidemiológico. Se incluyen además, eventos de todas las posibles naturalezas; origen
biológico, químico, radiológico o nuclear. (14)

Zoonosis: es una infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales, ocurre
entre los animales vertebrados y el hombre. (7)

VII. DISPOSICIONES GENERALES DEL SIVE

El Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica (SIVE), con el desarrollo de los dos componentes que
generan información a través de subsistemas convencionales y no convencionales proporciona
información para orientar las políticas públicas, la formulación de proyectos e intervenciones de control
ante cualquiera de los eventos, que afectan la salud de la población ecuatoriana, sean estas enfermedades
transmisibles, no transmisibles entre otros. Evalúa el impacto de las acciones de contención, prevención,
control, eliminación, erradicación, tratamiento y rehabilitación.

A. CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DE EVENTOS DE SALUD A VIGILAR EN EL SIVE

Se han considerado los siguientes criterios para establecer la lista de eventos y enfermedades a vigilar en
el SIVE:
1. Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento Sanitario Internacional;
2. Enfermedades objeto de vigilancia por la Organización Mundial de la Salud;
3. Enfermedades priorizadas en los países Andinos y UNASUR;
4. Enfermedades que ya han sido total o parcialmente erradicadas;
5. Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación;
6. Enfermedades transmisibles de corto período de incubación y alta letalidad;
7. Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el área geográfica, de interés
nacional e internacional;
8. Problemas de Salud Pública de actualidad mundial como infecciones asociadas a la
atención en salud y resistencia antimicrobiana;
9. Enfermedades incluidas en el grupo de las enfermedades tropicales desatendidas;
10. Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura;
11. Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas ambientales;
12. Mortalidad general y mortalidad evitable.
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador
Página 77 de 112

B. ESTRUCTURA DEL SIVE

El SIVE en el Ecuador se ha estructurado en dos componentes:

1. Vigilancia basada en indicadores: consiste en la recolección, análisis e interpretación de datos
estructurados provenientes de sistemas de vigilancia. Consta de cuatro subsistemas
2. Vigilancia basada en eventos: consiste en la captura, filtrado y verificación de la información
sobre eventos que pueden tener una repercusión en salud pública provenientes de diferentes
fuentes oficiales y no oficiales.
Los dos componentes operativamente son complementarios, ambos generan una señal para la alerta
temprana.

SISTEMA INTEGRADO DE VIGILANCIA

Componentes

Vigilancia basada en eventos Vigilancia basada en indicadores

Fuentes formales nacionales Subsistema SIVE -‐ Alerta

Sistemas de vigilancia oficiales: Informes Datos Subsistema de vigilancia
Salud Animal, Vigilancia especializada.
Ambiental, Vigilancia de Capturar Subsistema SIVE – Hospital
Inocuidad de Alimentos, Filtrar Subsistema SIVE -‐
Control posregistro, Validar SEÑAL Mortalidad
Vigilancia Entomológica...
Red de Laboratorios
Fuentes formales Evaluación
internacionales:
OMS, OPS, INFOSAN, OIE, CDC, Riesgo para la
GOARN, PROmed mail,
Organismos y agencias
Salud Pública
internacionales
Investigación Notas/comunicados
Fuentes informales:
Difusión Alertas
Vigilancia comunitaria y
Medidas de Gaceta epidemiológica
medios masivos de
control Sala situacional
comunicación, internet.
OMS
CNE-‐RSI 2005

Fuente: Adaptación. Kaiser R, Coulombier D, Baldari M, Morgan D, Paquet C. What is epidemic intelligence, and how is it
being improved in Europe?. Euro Surveill. 2006;11(5):pii=2892
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 78 de 112

1. VIGILANCIA BASADA EN INDICADORES (CASOS O ENFERMEDADES)

Los sistemas de vigilancia producen información creíble pero la notificación puede ser lenta, están
diseñados principalmente para enfermedades conocidas. Consiste en la recolección, análisis e
interpretación de datos estructurados provenientes de los sistemas de vigilancia. Este componente se
divide en 4 subsistemas dependiendo del tipo de enfermedades que son sujetos a vigilancia así:
1. Subsistema SIVE-Alerta; que vigila los eventos de salud cuya naturaleza epidémica pueden poner
en peligro la estabilidad nacional e internacional, la notificación e investigación se realiza inmediata-
mente dentro de las primeras 24 horas, de captado el caso sospechoso. Dentro de estos eventos
están las situaciones que conducen a brotes epidémicos, enfermedades de aparición súbita e
inesperada, problemas relacionados con la salud ambiental, la seguridad alimentaria, el uso de
medicamentos o de productos sanitarios y efectos adversos de la atención sanitaria, que, tras su
conocimiento y valoración, requieren una intervención urgente e inaplazable.
• Síndromes y enfermedades de alta capacidad de transmisión;
• Brotes y epidemias;
• Otras emergencias en salud pública de notificación internacional y eventos no esperados.
2. Subsistemas de vigilancia especializada; se denomina especializado debido a la complejidad
que se requiere para su vigilancia que se gestiona a través de estudios especiales, vigilancia centine-
la, vigilancia universal y fuentes de información especificas etc.; en este subsistema se encuentran la
vigilancia de factores de riesgo y la vigilancia de una enfermedad, grupo de enfermedades y la
resistencia a antimicrobianos; estos eventos son definidos por su trascendencia e importancia en la
Salud Pública.

3. Subsistema SIVE-Hospital; recoge información de morbi-mortalidad general y de enferme-

dades bajo vigilancia epidemiológica, riesgos y necesidades de salud en forma estandarizada,
integrada, automatizada y oportuna, generada en las unidades de salud con servicio de internación,
identificando eventos adversos durante la estancia hospitalaria no presentes al momento del ingreso
y también recoge información de la resistencia de los antimicrobianos de las infecciones vigiladas
información utilizada para optimizar el uso de antimicrobianos.

4. Subsistema SIVE-Mortalidad; recoge la información de la mortalidad en general y las defun-

ciones evitables, la evitabilidad se refiere en general a todas aquellas muertes que dado el cono-
cimiento actual y la tecnología podrían ser evitables. En este subsistema se han definido en un inicio
como eventos centinelas la mortalidad materna y la mortalidad neonatal.

Los componentes 3 y 4 están interrelacionados, mediante ellos, se identifican y detectan los daños o
riesgos que afectan gravemente la salud de la población, se analiza la evitabilidad de los mismos con
medidas de promoción de la salud y prevención, y se evalúa la calidad, la eficiencia de la atención en los
servicios de salud con sus implicaciones sociales y económicas. Estos componentes se basan en la
recolección de información mediante los informes de egresos hospitalarios y los informes estadísticos de
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador
Página 79 de 112

defunción-IED (vigilancia pasiva), complementándose con la vigilancia de infecciones asociadas a la

atención en salud, (vigilancia activa).

Existen además elementos complementarios para la vigilancia epidemiológica, estos se refieren a: Labo-
ratorio y estudios de determinantes de la salud que aportan información fundamental en el proceso de
investigación, agregan evidencia y colaboran en la definición y caracterización de brotes y epidemias.

2. VIGILANCIA BASADA EN EVENTOS

Es la captura organizada y rápida de información sobre los eventos que son un riesgo potencial para la
salud pública, esta información puede ser de rumores u otra información proveniente de canales formales
(es decir los sistemas de información rutinarios establecidos y los canales informales como medios de
comunicación, trabajadores de salud). (15)

Permite la rápida detección de eventos, complemento de la vigilancia basada en indicadores, puede

detectar eventos raros y nuevos que no han sido captados por los sistemas de vigilancia basada en
indicadores. (3)

Este componente tendrá como fuentes de información las formales y las informales.
• Fuentes formales.- información que provienen de otros sistemas de vigilancia como Vigilancia
Ambiental, Vigilancia de Salud animal, Vigilancia Sanitaria y sistemas de información estadística
como el RDACAA. Estas fuentes pueden ser nacionales e internacionales.

• Fuentes informales.- esta involucra a los medios masivos de comunicación y fundamentalmente

a la Vigilancia comunitaria para la identificación de potenciales eventos que pudieran afectar a la
salud pública, constituyen son gran importancia para la detección temprana de casos y por lo
tanto la implementación de acciones inmediatas de control.
Con la información que se obtiene de los dos componentes se identifican señales, es decir cambios en
la ocurrencia de una enfermedad respecto al número de casos, el mecanismo de transmisión, la gravedad
y mortalidad; se realizará la evaluación y cuando el caso lo amerite se utilizará el Instrumento de decisión
Anexo 2 del RSI; se ejecutará la investigación y es responsabilidad del equipo de epidemiología la
aplicación o emisión de lineamientos para las medidas de control inmediatas.

C. RED DE VIGILANCIA – ESTRUCTURA Y FUNCIONES

Ecuador contará con una red nacional de vigilancia epidemiológica bajo la rectoría del Ministerio de
Salud Pública, la misma que estará constituida por:
Unidades de salud de la red pública y complementaria de todos los niveles de atención.
Red de Laboratorios de Salud Pública.
 Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ecuador

Página 80 de 112

Unidades Operativas de Salud de la red pública y complementaria.

COMPONENTES DESCRIPCIÓN DE FUNCIONES

Captura, - Capturar el evento, llenar el instrumento correspondiente y notificar oportunamente al distrito.

notificación - Las unidades que dispongan de conectividad a internet, ingresarán los datos directamente al
sistema informático.

Análisis y difusión - Analizar la situación epidemiológica del nivel local.

de la información - Elaborar y actualizar la sala situacional.
- Capturar y analizar la información proveniente de fuentes informales como: líderes comunitarios,
servidores públicos de otras instancias, promotores de salud; medios de comunicación etc.

Intervención - Realizar programación de actividades de Vigilancia Epidemiológica.

- Coordinar y ejecutar acciones inmediatas de control, prevención y curación ante la presencia de
eventos bajo vigilancia.
- Realizar seguimiento a las intervenciones.
Monitoreo - Identificar y monitorear las condiciones de riesgo y daños a nivel local.
y evaluación
Investigación - Participar en la investigación epidemiológica y medidas de control en los diferentes eventos
detectados en coordinación con equipos de epidemiología de otros niveles (distrito, provincia,
zonas).

Capacitación - Capacitar de forma continua al personal de su unidad operativa en temas de vigilancia epidemi-
ológica.
- Brindar capacitación para el desarrollo de intervenciones a nivel local y comunitario dirigido a
Técnicos en atención primaria en salud -TAPS, promotores y comunidad.
 Página 81 de 112

Análisis de datos

El análisis involucra principalmente un proceso de descripción y comparación de datos

con relación a características y atributos de tiempo, lugar y persona, así como entre los
diferentes niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propósito de:

• Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurren-

cia de cambios en su comportamiento.
• Sugerir los factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o
defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.
• Identificar las áreas geográficas que requieren medidas de control.

Tiempo

La distribución de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hipótesis acerca

del comportamiento de una enfermedad. En general nos interesan tres tipos de tenden-
cias de enfermedad:

• Secular. patrón de variación (regular o no) o comportamiento general por largos

periodos de tiempo (Gráfico 4.1).

Gráfico 4.1 Casos de enfermedad diarreica notificados en niños menores de 5 años;

Provincia Y, 1987-1998
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
Casos

2.000
1.500
1.000
500
0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Año
 Página 82 de 112

• Cíclica - patrón regular de variación en periodos mayores a un año (Gráfico 4.2).

Gráfico 4.2 Tasa de incidencia de sarampión, país X, 1978 – 1991

100

80
Tasa por 100.000

60

40

20

0
1978

1979

1980

1981

1982

1983

1934

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991
Ano

• Estacional- patrón regular de variación entre estaciones del año (Gráfico 4.3).

Gráfico 4.3 Casos de Parotiditis por semana; país X, 1999-2001

1999 2000 2001

100
90
80
70
60
Casos

50
40
30
20
10
0
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

semanas

Lugar

Los datos de la vigilancia también pueden ser analizados o comparados según el lugar en
que ocurrieron. Un buen apoyo es la descripción gráfica de las notificaciones (mapeo)
según espacios y población, especialmente a nivel local. El uso de sistemas de informa-
 Página 83 de 112

ción geográfica (SIG) no solamente puede mejorar la descripción gráfica de los eventos
bajo vigilancia con relación a la variable lugar, sino también el análisis geoespacial de
dichos eventos y la identificación de conglomerados y brotes. Se debe tratar de localizar
el lugar en el que se originó la enfermedad así como el lugar en el que se encontraba el
paciente al momento de detección de la enfermedad. Al igual que para el análisis en el
tiempo, es importante utilizar tasas, ya que un alto número de casos puede deberse a un
tamaño poblacional mayor y no necesariamente a una alta incidencia o riesgo.

El análisis epidemiológico de los datos de vigilancia se orienta a la identificación de un

aparente exceso en la ocurrencia o el riesgo de ciertas exposiciones, enfermedades o
muerte con relación a un grupo de personas, un periodo en el tiempo o un área geográ-
fica específica.

Persona

El análisis de los datos de vigilancia por las características de las personas afectadas es
valioso para identificar los grupos de riesgo. La mayoría de los sistemas de vigilancia
proporcionan información por edad y sexo. Otras variables utilizadas o que pueden estar
disponibles son: nacionalidad, nivel de inmunidad, nutrición, estilos de vida, escolari-
dad, área de trabajo, hospitalización, factores de riesgo y nivel socioeconómico.

Los factores o características que se pueden usar para distinguir entre las personas enfer-
mas o no, son de tres tipos: 1) características personales, 2) actividades y 3) condiciones
de vida.

Las categorías o grupos de edad dependen de la enfermedad de interés. En general, las

características de distribución de las enfermedades por edad pueden ser usadas para
decidir los grupos de edad que se manejen en el sistema de vigilancia. Las categorías o
grupos de edad seleccionados para utilizar en los datos de vigilancia (numerador), debe
ser consistente con los datos de población (denominador) disponibles. Al igual que para
las variables tiempo y lugar se deben utilizar tasas para realizar el análisis de los datos
de persona.

Curva epidémica

Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de

la enfermedad. Una de las maneras más simples y útiles es construir una curva epidémi-
ca, que consiste en la representación gráfica de las frecuencias diarias, semanales o men-
suales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje horizontal representa
el tiempo y el vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en números
absolutos o en tasas y el tiempo puede corresponder a días, semanas, meses o años. El
gráfico puede ser un histograma (Gráfico 4.4).
 Página 84 de 112

Gráfico 4.4 Casos de cólera por semana epidemiológica, país X, 1991

21,000

18,000

15,000

12,000
Casos

9,000

6,000

3,000

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semanas epidemiológicas

La curva epidémica tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes

elementos:

• La curva ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya

pendiente o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epi-
demia, que está asociada al modo de transmisión del agente y al tamaño de la
población susceptible.
• El punto máximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado
por una intervención temprana.
• La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y
cuya pendiente o grado de inclinación descendente indica la velocidad de agota-
miento de la población susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de las
medidas de control establecidas.

Corredor endémico

Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es a través de un corredor

endémico (también llamado canal endémico). El corredor endémico es también una
representación gráfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, en
el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias (Gráfico 4.5).
Sin embargo, a diferencia de la curva epidémica, el corredor endémico describe en for-
ma resumida la distribución de frecuencias de la enfermedad para el periodo de un año,
basada en el comportamiento observado de la enfermedad durante varios años previos y
en secuencia. El corredor endémico suele ser representado gráficamente por tres curvas:
la curva endémica y otras dos curvas límite, que indican los valores máximos y mínimos,
a fin de tomar en cuenta la variación inherente a las observaciones de la frecuencia de la

Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Página 85 de 112
Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

enfermedad a través del tiempo. Así, el corredor endémico expresa, en forma gráfica, la
distribución típica de una enfermedad durante un año cualquiera, captura la tendencia
estacional de la enfermedad y representa el comportamiento esperado de dicha enferme-
dad en un año calendario. En los servicios locales de salud, el corredor endémico es un
instrumento útil para el análisis de la situación epidemiológica actual de una enferme-
dad, la determinación de situaciones de alarma epidémica y la predicción de epidemias.
Para ello, básicamente, se debe superponer la curva epidémica actual (frecuencia obser-
vada) al corredor endémico (frecuencia esperada).

Gráfico 4.5 Corredor endémico casos de diarrea en mayores de 5 años, país X, 1990-
1996
14
zona de epidemia
12

12

8
Casos

zona de alarma
6

4
zona de seguridad
2
zona de éxito
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Semanas epidemiológicas

Adaptado de Bortman, 1999.

El corredor endémico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los

siguientes elementos:

• La curva endémica propiamente dicha o nivel endémico, que corresponde a la

línea central del gráfico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en
cada unidad de tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de ten-
dencia central de la distribución de datos observados (mediana, promedio, etc.).
• El límite superior, o umbral epidémico, que corresponde a la línea superior del
gráfico y representa la frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad de
tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la dis-
tribución de los datos observados (cuartil superior, desviación estándar, etc.).
• El límite inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la línea inferior del
gráfico y representa la frecuencia esperada mínima de casos en cada unidad de
tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la dis-
tribución de datos observados (cuartil inferior, desviación estándar, etc.).

Organización Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edición Revisada Página 86 de 112

• El corredor o canal endémico, que corresponde a la franja delimitada por los

límites inferior y superior del gráfico y representa el rango de variación esperado
de casos en cada unidad de tiempo del año calendario.
• La zona de éxito, que corresponde a la franja delimitada por la línea basal (línea
de frecuencia cero) y el límite inferior en cada unidad de tiempo del año calen-
dario.
• La zona de seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el límite infe-
rior y la curva endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del año
calendario.
• La zona de alarma, que corresponde a la franja delimitada por la curva endémica
propiamente dicha y el límite superior en cada unidad de tiempo del año calen-
dario.
• La zona de epidemia, que corresponde a la zona localizada por encima del límite
superior o umbral epidémico en cada unidad de tiempo del año calendario.

En general, al monitorear el comportamiento actual de los casos notificados en función

del respectivo corredor endémico, cada cambio de una zona a otra debería acompañarse
de una acción correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la revisión de la vali-
dación de los datos de vigilancia y las visitas de supervisión a las unidades notificadoras
hasta la implementación de medidas de emergencia.

Elaboración de un corredor endémico:

Para construir un corredor endémico se requiere contar con las frecuencias semanales o
mensuales de la enfermedad correspondientes a una serie de siete o más años. En caso
de tener años epidémicos, estos deben excluirse. El número de años de observación de-
pende de la regularidad o estabilidad con que se presentan los casos de un año a otro y
de la ocurrencia previa de brotes o cambios drásticos en los sistemas de vigilancia y/o
medidas de control; si se sospecha inestabilidad, es recomendable considerar más años.

Existen diversos métodos para construir corredores endémicos, con distintos grados de
sofisticación y precisión, pudiendo hacerse tanto con casos como con tasas de enferme-
dad. A continuación presentamos una técnica sencilla y útil que sigue los siguientes tres
pasos básicos:

1) Para cada unidad de tiempo en que se divide el año (semanas o meses), se ordenan
de menor a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de años. Por
ejemplo, si tenemos la notificación mensual de casos para siete años consecutivos,
procedemos a ordenar en forma ascendente las frecuencias observadas en todos
los “eneros”; de la misma forma procedemos con los otros 11 meses. Con este paso
se obtiene una serie cronológica (semanal o mensual) de frecuencias ordenadas.

Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Página 87 de 112
Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)

2) Se ubican los valores de posición de la mediana (Me), el primer cuartil (q1) y el

tercer cuartil (q3) en la serie cronológica de frecuencias ordenadas obtenida en
el primer paso. En nuestro ejemplo, obtendremos el valor de la Me, q1 y q3 para
cada uno de los 12 meses del año; como la serie ya está ordenada y cada mes
tiene siete frecuencias, la Me de cada mes corresponde a los valores de la cuarta
columna de nuestra serie ordenada; el q1 a la segunda columna y el q3 a la sexta
columna. Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada unidad de
tiempo (semanas o meses) en que se divide el año.

3) Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo del paso anterior en
un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa la frecuencia de casos
y el eje horizontal las unidades de tiempo en que se divide el año y se trazan los
límites superior e inferior y el corredor endémico.

Cuadro 4.5 Casos de meningitis meningocócica por mes; país X, 1993-2000

Meses 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Enero 15 5 11 7 5 12 14 14
Febrero 9 8 7 5 5 6 12 11
Marzo 14 10 5 7 9 11 13 8
Abril 12 5 8 5 2 13 14 20
Mayo 15 3 12 11 5 6 32 22
Junio 19 8 13 9 6 11 36 32
Julio 17 7 16 10 13 17 21 48
Agosto 16 4 18 14 10 8 8 45
Septiembre 6 2 9 7 8 13 20 42
Octubre 13 5 6 9 10 11 23 39
Noviembre 9 5 12 8 9 5 10 32
Diciembre 6 7 19 2 7 10 10 25

Organización Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edición Revisada Página 88 de 112

Ejercicio

I. Con los datos proporcionados en el Cuadro 4.5 de la página anterior construya la

curva epidémica correspondiente al año 2000 en el espacio provisto a continuación.

Casos de meningitis meningocócica por mes; país X, 2000

70

60

50

40
Casos

30

20

10

0
J F M A M J J A S O N D

Meses

Organización Panamericana de la Salud / OMS

Segunda Edición Revisada Página 89 de 112

II. Con los datos proporcionados en el Cuadro 4.5 construya el corredor endémico
de la meningitis meningocócica en el país X para el periodo 1993-1999 en el
espacio provisto a continuación.

Casos de meningitis meningocócica por mes; país X, 1993-1999

60
55
50
45
40
35
Casos

30
25
20
15
10
5
0
J F M A M J J A S O N D

Meses

Organización Panamericana de la Salud / OMS

 Evaluaci6n de la validez y fiabilidad
de las pruebas diagn6sticas
y de cribado Página 90 de 112

Un sujeto normal es una persona que no ha sido estudiada suficientemente.

-An6nimo.

Objetivos de aprendizaje VARIACION BIOLOGICA

DE LAS POBLACIONES HUMANAS
• Definir la validez y fiabilidad de las pruebas
diagn6sticas y de cribado. Cuando se utiliza una prueba para diferenciar entre
• Comparar las medidas de validez, incluidas individuos con resultados norm ales y anormales, es
la sensibilidad y la especificidad. importante comprender c6mo se distribuyen las ca-
• Ilustrar el uso de pruebas multiples (pruebas racteristicas en las poblaciones humanas.
secuenciales y simultaneas), En la figura 5 -1 se muestra la distribuci6n de los resul-
• Introducir el valor predictivo positivo tados de la prueba de la tuberculina en una poblaci6n. En
y negativo. se muestra el tamano de la induraci6n (el
el ffJehQlfi:l!:ontfl"l
• •
• Comparar medidas de fiabilidad, incluidas diametro del area de induraci6n en el punto de inyecci6n,
kappa y el porcentaje de concordancia. en milimetros) y en el eje vertical se indica el numero de
individuos. Un grupo numeroso se centra en el valor
de 0 mm (no induraci6n) y otro grupo se centra pr6ximo
a los 20 mm de induraci6n. Este tipo de distribuci6n, en
Para comprender c6mo se transmite y se desarrolla una el que existen dos picos, se denomina curva bimodal. La
enfermedad y para proporcionar una asistencia sani- distribuci6n bimodal permite la separaci6n de individuos
taria efectiva y apropiada, es necesario diferenciar las que no teruan experiencia previa con la tuberculosis (indi-
personas de la poblaci6n que padecen una enfermedad viduos sin induraci6n, representados en la izquierda) de
de las que no la tienen. Esto es un desafio importante, los que si la ternan (aquellos con alrededor de 20 mm
tanto en el ambito clinico centrado en la asistencia al de induraci6n, representados en la derecha). Aunque
paciente como en el ambito de la salud publica, en el algunos individuos se encuentran en la «zona gris» en el
que se consideran programas de prevenci6n secundaria centro y pueden pertenecer a cualquiera de las curvas, la
dirigidos a la intervenci6n y detecci6n precoz de la mayoria de la poblaci6n puede diferenciarse con facilidad
enfermedad y en el que se realizan estudios etio16gicos utilizando las dos curvas. Por tanto, cuando una caracteris-
que proporcionan la base para la prevenci6n primaria. tica posee una distribuci6n bimodal, es relativamente facil
Por tanto, la calidad de las pruebas diagn6sticas y de separar la mayoria de la poblaci6n en dos grupos (p. ej.,
cribado es un tema fundamental. Con independencia enfermos y no enfermos, poseedores de cierto trastorno 0
de que la prueba se trate de una exploraci6n fisica, anomalia y no poseedores de dicho trastorno 0 anomalia).
una radiografia de t6rax, un electrocardiogram a 0 un Sin embargo, la mayoria de las caracteristicas humanas
analisis de sangre 0 de orina, la pregunta comun es: no presentan generalmente una distribuci6n bimodal. En
~,c6mode buena es la prueba para diferenciar grupos la figura 5-2 se muestra la distribuci6n de las presiones
de personas con y sin la enfermedad en cuesti6n? Este arteriales sist6licas en un grupo de varones. En esta figura
capitulo aborda el tema de la valoraci6n de la calidad no existe una curva bimodal; 10que observamos en una
de las pruebas diagn6sticas y de cribado de reciente dis- curva unimodal (con un solo pico). Por tanto, si queremos
ponibilidad para adoptar decisiones razonables sobre separar a los sujetos del grupo que son hipertensos de los
su uso e interpretaci6n. que no 10son, se debe establecer un nivel de corte para

©2015. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos

 Capitulo 5 Evaluaci6n de la validez y fiabilidad de las pruebas diagn6sticas y de cribado Página 91 de 112

25
(J)
0 20
..,
-_:::s
Q)

(J) 15
Q)
"C
0
10
lI..
Q)
E 5
~:::l
Z 0
3 9 1521 27
Diarnetro de la induraci6n (mm)
Figura 5-1. Distribuci6n de las reacdones a la tuberculina. (Adaptado de Edwards LB, Palmer CE, Magnus K: BCG Vaccination:
Studies by the WHO Tuberculosis Research Office, Copenhagen. WHO Monograph No. 12. Geneva, WHO, 1953.)

100

V>
Jjj 80

-E
~> 60

2
<0
>
_g 40 • .org
0
Q)
E 20
'3
Z

0
<110 110-19120-29130-39140-49150-59160-69170-79 >180

Presion arterial alstdllca (mmHg)

Figura 5-2. Distribuci6n de la presi6n arterial sistolica en varones en las pruebas de cribado del Multiple Risk Factor Intervention
Trial. (Datos de Stamler J, Stamler R, Neaton JD: Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks: U'S, population data.
Arch Intern Med 153:598-615,1993.)

la presi6n arterial por encima del cual las personas se En cualquiera de las distribuciones (unimodal 0
consideran hipertensas y por debajo del cual se conside- bimodal) resulta relativamente sencillo diferenciar
ran normotensas. No existe un valor exacto de presi6n entre los valores extremos de 10 normal y 10 anormal.
arterial que diferencie a los sujetos normotensos de Sin embargo, en ambos tipos de curvas, existen casos
los hipertensos. Aunque podemos elegir un punto dudosos que permanecen en una zona gris.
de corte para establecer la hipertensi6n basandonos en
consideraciones estadisticas, 10ideal es que quisieramos
VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO
elegir el punto de corte basado en informaci6n bio16gica;
es decir, queremos saber que una presi6n por encima La validez de una prueba se define como su capacidad
del valor de corte elegido se asocia con un mayor riesgo para diferenciar entre los que tienen una enfermedad y
de sufrir posteriormente una enfermedad, como ictus 0 los que no la tienen. La validez posee dos componentes:
infarto de miocardio, que deriven en un desenlace mortal. sensibilidad y especificidad. La sensibilidad de la prueba
;..i
Q)
0l> Desafortunadamente, para muchas caracteristicas huma- se define como la capacidad de la prueba para identi-
1l
i:LI
nas no contamos con una informaci6n que sirva de guia ficar correctamente a aquellos que tienen la enferme-
© para establecer ese valor. dad. La especificidad de la prueba se define como la
 Secci6n 1 ABORDAJE EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCION Página 92 de 112

TABLA 5-1. Calculo de la sensibilidad y la especificidad de las exploraciones de cribado

Ejemplo: asuma una poblaci6n de 1.000personas, de las cuales 100 tienen la enfermedad y 900 no la tienen. Se util a
una prueba de cribado para identificar a las 100 personas que tienen la enfermedad.

CARACTERisTICAS VERDADERAS
DE LA POBLACION

Resultados Tienen la No tienen la

del cribado enfermedad enfermedad Totales

Positivo 80 100 180

Negativo 20 800 820

Totale8100 9001,000

Sensibilidad: Especificidad:
80800
~~ =80% =89%
100 900

define como la proporci6n de personas no enfermas

que son identificadas correctamente como «negatives»
Pruebas con resultados dicot6micos por la prueba, es por tanto de 800/9000 del 89%.
(positivo 0 neqativo) Observese que para calcular la sensibilidad y la es-
Suponga que tenemos una poblaci6n hipotetica de 1.000 pecificidad de una prueba, debemos saber quienes tienen
personas, de las que 100 tienen cierta enfermedad y 900 «realmente» la enfermedad y quienes no basandonos en
no la tienen. Existe una prueba disponible que pro- una fuente distinta a la prueba que estamos utilizando.
porciona resultados positivos 0 negativos. Queremos De hecho, estamos comparando nuestros resultados de
utilizar esta prueba para intentar diferenciar las personas la prueba con algun «metodo de referencia», una fuente
que tienen la enfermedad de las que no la tienen. Los externa de «verdad» referente al estado de la enfermedad
resultados obtenidos aplicando esta prueba a esta po- de cada individuo de la poblaci6n. En ocasiones, esta ver-
blaci6n de 1.000personas se muestran en la tabla 5-1. dad puede ser el resultado de otra prueba ya utilizada, y,
lC6mo de buena era la prueba? En primer lugar, en ocasiones, es el resultado de una prueba mas definitiva
lc6mo de buena fue la prueba para identificar correc- y a menudo mas invasiva (p. ej., un cateterismo cardiaco
tamente a aquellos que padecian la enfermedad? La o una biopsia de tejido). Sin embargo, en una situaci6n
tabla 5-1 indica que de los 100 individuos que tenian real, cuando utilizamos una prueba para identificar a
la enfermedad, 80 fueron identificados carrectamente personas enfermas y no enfermas de una poblaci6n,
como «positivos» por la prueba y 20 no fueron identi- claramente desconocemos quien tiene la enfermedad y
ficados como positivos. Por tanto, la sensibilidad de la quien no la tiene. (Si ya conociesemos esta informaci6n,
prueba, que se define como la proporci6n de individuos realizar la prueba no tendria sentido.) No obstante, para
enfermos que fueron identificados correctamente como valorar cuantitativamente la sensibilidad y la especificidad
«positives» par la prueba, fue de 80/1000 del 80%. de una prueba, debemos tener otra fuente de verdad con
En segundo lugar, lc6mo de buena fue la prueba la que comparar los resultados de la prueba.
para identificar correctamente a aquellos que no presenta- En la tabla 5-2 se comparan los resultados de una
ban la enfermedad? Fijandonos de nuevo en la tabla 5-1, prueba dicot6mica (resultados positivos 0 negativos) con
observamos que, de las 900 personas que no teruan la el estado real de la enfermedad. De manera ideal, que-
enfermedad, la prueba identific6 correctamente a 800 rriamos que todos los individuos en los que realizamos
 Capitulo 5 Evaluaci6n de la validez y fiabilidad de las pruebas diagn6sticas y de cribado Página 93 de 112

TABLA 5-2.Comparaci6n de los resultados de una prueba dicot6mica respecto al estado

de la enfermedad

CARACTERisTICAS VERDADERAS DE LA POBLACION

Resultados Tienen la No tienen la

de la prueba enfermedad enfermedad

Verdadero positivo (VP): Falso positivo (FP):

Positivo tienen la enfermedad no tienen la enfermedad,
y la prueba es positiva pero la prueba es positiva

Falso negativo (FN): Verdadero negativo (VN):

Negativo tienen la enfermedad, no tienen la enfermedad
pero la prueba es negativa y la prueba es negativa

TP TN
Sensibilidad-:------------ Especificidad ---~-----------
TP+ FN TN+ FP

la prueba se localicen en dos celdillas, en las esquinas Otro es la ansiedad y la preocupaci6n inducidas en las
superior izquierda e inferior derecha de la tabla: personas personas a las que se informa que el resultado de la prueba
con la enfermedad identificadas correctamente median- ha sido positivo. Existen datos de peso que indican que
te la prueba como «positives» (verdaderos positivos) y muchas personas consideradas «positivas» por la prueba
personas sin la enfermedad identificadas correctamen- de cribado nunc a se libran por completo de dicha etiqueta,
te mediante la prueba como «negatives» (verdaderos incluso aunque los resultados de evaluaciones posteriores
negativos). Desafortunadamente, esta situaci6n suele sean negativos. Por ejemplo, los ninos identificados como
ser una excepci6n. Algunas personas que no tienen la «positives» en un program a de cribado de cardiopatia
enfermedad son identificadas incorrectamente como fueron tratados como discapacitados por los padres y el
«positives» por la prueba (jalsos positivos) y algunas personal de la escuela incluso despues de haberles infor-
personas que padecen la enfermedad son identificadas mado de que pruebas posteriores mas definitivas fueron
incorrectamente como «negatives» (jalsos negativos). negativas. Ademas, dichos individuos pueden encontrar
LPor que son importantes estas cuestiones? Cuan- limitaciones a nivellaboral y no ser asegurados por la
do realizamos un program a de cribado, a menudo interpretaci6n err6nea de los resultados positivos en una
encontramos un grupo numeroso de personas con re- prueba de cribado, incluso aunque pruebas posteriores no
sultados positivos en el cribado, en el que se incluyen logren confirmar los hallazgos positivos.
personas que realmente tienen la enfermedad (verdaderos LPor que es importante el problema de los falsos ne-
ta
os. positivos) y personas que no tienen la enfermedad (falsospo- gativos'? Si una persona presenta la enfermedad pero es
o
o
o sitivos). La cuesti6n de los fa Isas positivos es importante informada incorrectamente de que los resultados de la
-0
~ porque todas las personas con resultados positivos en el prueba son negativos, en caso de que se trate de una en-
;....;
o~
(\)
cribado son exploradas de nuevo con pruebas mas sofis- fermedad grave para la que se dispone de intervenciones
ticadas y caras. De los diversos problemas que resultan, el efectivas, el problema es realmente grave. Por ejemplo,
GJ'"
© primero es la carga sobre el sistema de asistencia sanitaria. si la enfermedad es un tipo de cancer que es curable
 ABORDAJE EPIDEMIOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCION Página 94 de 112

NO NO
DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES

0 NO
ALTA
0 0 DIABETES DIABETES

0o!,.

nO
, 0 0

o00
0
0
0
+ 5 2
GLUCE- •ti GLUCEMI 0.0 15 18
•
J
MIA
0 • -. 0

o 0 0 0
2020
0
BAJA 0 00 0
BAJA
A B

NO
DIABETES DIARETE_S

•• o NO
ALJ·•• \:
....
DIABETES DIABETES

001\.
+ 17 14 ••• \
MIA 3
2020
6 GLUCEMIf

.. ..
••••••

•••••
•••••
,

BAJA BAJA. • • •
c o

0 0 0 0
ALTA 0 0u
0
ALTA °Oq, o 0
ALTA 0 0 0

00 00 u 00
000 n 000 000 n
00001\. I 0 0 0
n

O%j o I\. 0 0 0 -(I

GLUCE- 0 °8 0 0 GLUCEMIf 0 0
0 0 C GLUCEMIJ 0 0
0 0 Cl
MIA 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
O® 0 ° °0

°0°
o 0 0
0
0
0
u 0 0
o 0
On

0
Oq
0

0
0 0 0
0 0 0
0
E
BAJA 0 0 0 0

F
BAJA 0 0 0 0
G
BAJA 0 00 0

Figura 5-3. A-G, Los efectos de elegir diferentes niveles de corte para definir un resultado positivo en una pmeba cuando se realiza
un crib ado de diabetes utilizando un marcador continuo, la glucemia, en una poblacion hipotetica (V. exposicion en el apartado
«Pruebas de variables continuas».)

unicamente en sus etapas mas iniciales, un resultado tinua, como la presi6n arterial 0 la concentraci6n de
falso negativo puede representar una sentencia de muerte glucosa en sangre, para la que no existe un resultado
virtual. Por tanto, la importancia de los resultados falsos «positive» 0 «negative». Por tanto, se debe adoptar una
negativos depende de la naturaleza y la gravedad de la decisi6n para establecer un punto de corte por encima
enfermedad para la que se rea liz a el cribado, de la eficacia del cual el resultado de la prueba es considerado posi-
de las medidas de intervenci6n disponibles y de si la tivo y por debajo del cual el resultado es considerado
eficacia es mayor si la intervenci6n se aplica en las etapas negativo. Consideremos el diagrama que se muestra
iniciales de la evoluci6n natural de la enfermedad. en la figura 5-3.
En la figura 5-3A se muestra una poblaci6n de
Pruebas de variables continuas 20 diabetic os y 20 no diabetic os en los que se realizan
Hasta ahora hemos analizado una prueba con tan s6lo pruebas de cribado utilizando una prueba de glucosa
dos resultados posibles: positivo 0 negativo. Pero a en sangre cuya escala se muestra en el eje vertical de
menudo realizamos pruebas para una variable con- valores maximos a minimos. Los diabetic os son re-
 Evaluaci6n de la validez y fiabilidad de las pruebas diagn6sticas y de cribado Página 95 de 112

presentados por circulos azules y los no diabetic os, por existe una compensaci6n: si aumentamos la sensibilidad
circulos rojos. Observamos que, aunque las concen- disminuyendo el punto de corte, disminuimos la especifi-
traciones de glucosa en sangre suelen ser mas elevadas cidad; y si aumentamos la especificidad elevando el punto
en los diabetic os que en los no diabeticos, no existe una de corte, estamos reduciendo la sensibilidad. Como dijo
concentraci6n que separe claramente los dos grupos; un sabio: «Nadie da nada por nada.»
existe cierto solapamiento entre diabetic os y no diabe- El dilema de decidir si se elige un punto de corte alto
ticos en cada concentraci6n de glucosa en sangre. Sin o bajo reside en el problema de los falsos positivos y los
embargo, debemos seleccionar un punto de corte de falsos negativos que resultan de la prueba. Es importante
modo que aquellos cuyos resultados se encuentren por recordar que al realizar pruebas de cribado obtenemos
encima de dicho punto de corte puedan considerarse grupos clasificados unicamente segun los resultados de
«positives» y puedan ser vueltos a explorar con mas las pruebas de cribado, como positivos 0 negativos. Ca-
pruebas, y aquellos cuyos resultados se encuentren por recemos de informaci6n acerca del verdadero estado de
debajo de dicho punto se consideren «negatives» y no su enfermedad, que, por supuesto, es el motivo para rea-
sean program ados para realizar pruebas adicionales. lizar el cribado. De hecho, los resultados de la prueba de
Supongamos que se elige una concentraci6n de corte cribado no proporcionan cuatro grupos, como se observa
relativamente elevada (fig. 5-3B). Claramente, muchos en la figura 5-5, sino dos grupos: un grupo de personas
diabetic os no seran identificados como positivos; por con resultados positivos en la prueba y otro grupo con
otro lado, la mayoria de los no diabetic os seran identifi- resultados negativos. A los que obtuvieron resultados
cados correctamente como negativos. Si representamos positivos se les notificaran los resultados de la prueba y se
estos resultados en una tabla de 2 X 2, la sensibilidad les pedira que vuelvan para realizar pruebas adicionales.
de la prueba utilizando esta concentraci6n de corte A las personas del otro grupo, con resultados negativos,
sera del 25% (5/20) y la especificidad, del 90% (18/20). se les notificara dicho resultado y, por tanto, no se les
l Que ocurre si se elige una concentraci6n de corte pedira que vuelvan para realizar nuevas pruebas (fig. 5-6).
baja (fig. 5-3C)? Muy pocos diabetic os sedan mal diag- La elecci6n de un punto de corte alto 0 bajo para rea-
nosticados. lCual es entonces el problema? Una gran lizar pruebas de cribado depende, por tanto, de la im-
proporci6n de los no diabetic os son identificados ahora portancia que Ie otorguemos a los falsos positivos y los

pero la especificidad es unicamente del 30% (6/20). «desetiquetar» a una persona que obtuvo resultados posi-
La dificultad estriba en que en el mundo real no tivos y que posteriormente se concluy6 que no presentaba
existe una linea vertical que separe los diabetic os de la enfermedad. Ademas, los resultados falsos positivos
los no diabeticos, y, de hecho, se encuentran mezclados suponen una carga importante al sistema de asistencia
(fig. 5-3D); no son distinguibles ni con circulos rojos 0 sanitaria, ya que un grupo numeroso de personas debe
azules (fig. 5-3E). Por tanto, si se usa una concentraci6n ser citado de nuevo para repetir pruebas, cuando s6lo
de corte elevada (fig. 5-3F), a todos aquellos con resul- unas pocas presentaran la enfermedad. Por otro lado, los
tados por debajo de la linea se les podra asegurar que no pacientes con resultados falsos negativos seran inform a-
tienen la enfermedad y no necesitan mas seguimiento; dos de que no tienen la enfermedad y no seguiran siendo
si se usa una concentraci6n de corte baja (fig. 5-3G), revisados, por 10 que posiblemente pueden pasarse por
todos aquellos con resultados por encima de la linea alto enfermedades graves en etapas tempranas tratables.
seran vueltos a explorar con nuevas pruebas. Por tanto, la elecci6n de los puntos de corte depende de
En la figura 5-4A se muestran datos reales sobre la importancia relativa de la falsa positividad y la falsa
la distribuci6n de las concentraciones de glucosa en negatividad para la enfermedad en cuesti6n.
sangre en diabeticos y en no diabeticos. Supongamos
que quisieramos realizar una prueba de cribado en esta
poblaci6n. Si decidimos establecer el punto de corte de
modo que podamos identificar a todos los diabetic os
(100% de sensibilidad), podriamos elegir una concen-
traci6n de 80 mg/ dl (fig. 5-4B).Sin embargo, el problema
es que procediendo asi tam bien consideraremos positivos
ta
os. a muchos de los no diabeticos, es decir, la especificidad
o
o
o sera muy baja. Por otro lado, si establecemos el punto de
-0
~ corte en 200 mg/ dl (fig. 5-4C), todos los no diabeticos
;..;
o~
seran identificados como negativos (100% de especifi-
(\)

GJ cidad), pero ahora podemos pasar por alto a muchos de

© los diabetic os verdaderos debido a que la sensibilidad sera
muy baja. Por tanto, entre sensibilidad y especificidad
 Página 96 de 112

UNIDAD 3
Estudios epidemiológicos para identificar las causas de las enfermedades

Investigación
en epidemiología

Introducción
La epidemiología surgió para el estudio de las epidemias en las enfermedades infecciosas — ­ de
ahí su nombre— y fue de gran utilidad para la identificación de sus causas. En el siglo xx los
estudios epidemiológicos se extendieron a las enfermedades no infecciosas, y en el análisis de
estos estudios se empleó el método epidemiológico, valiéndose principalmente de la demogra-
fía y la estadística.
La epidemiología es la disciplina científica que estudia la distribución, la frecuencia, los
determinantes, las asociaciones y las predicciones de los factores relacionados con la salud y
enfermedad en poblaciones humanas, y ocupa un lugar especial en la intersección entre las
ciencias biomédicas y las ciencias sociales; aplica los métodos y principios de estas ciencias al
estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas, tomando en cuenta la tempora-
lidad (evolución en el tiempo).
Se la considera una ciencia básica de la medicina preventiva y una fuente de información
para la salud pública en la elaboración de programas. Esta disciplina estudia, sobre todo, la
relación causa-efecto. Sabemos que las enfermedades no se producen de forma aleatoria, y
que tienen causas o factores de riesgo, las cuales pueden ser biológicas, psicológicas, sociales,
culturales, económicas y ambientales, la mayoría de las cuales son evitables; por esto, mientras
mejor se conozcan las causas de las enfermedades, más posibilidades habrá de prevenirlas. En
este sentido, la metodología epidemiológica ha sido crucial para identificar numerosos factores
etiológicos que, a su vez, han justificado la formulación de políticas sanitarias encaminadas a
la prevención de enfermedades, lesiones y muertes prematuras.
La investigación epidemiológica se basa en las funciones de la epidemiología, las cuales
contribuyen a:
 Página 97 de 112

1) Identificar los problemas de salud importantes de una comunidad.

2) Describir la historia natural de una enfermedad.
3) Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad (su etiología).
4) Aclarar los posibles mecanismos y formas de transmisión de una enfermedad.
5) Predecir las tendencias de una enfermedad.
6) Determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable.
7) Determinar la estrategia de intervención (prevención o control) adecuada.
8) Probar la eficacia de las estrategias de intervención.
9) Cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de intervención sobre la po-
blación.
10) Evaluar los programas de intervención.
11) La medicina moderna, especialmente la mal llamada medicina basada en la evidencia
(medicina factual o medicina basada en estudios científicos), está basada en el método
epidemiológico.
Conceptualmente, el método epidemiológico no es otra cosa que el método científico apli-
cado al campo de la epidemiología, para el estudio de la frecuencia, la distribución y los facto-
res responsables de la enfermedad en poblaciones humanas.
El padre del método epidemiológico es John Snow, el precursor de la investigación epide-
miológica contemporánea. En 1948 inició su investigación sobre el cólera estableciendo varias
hipótesis, las cuales rechazó, y por último formuló la hipótesis de la transmisión del cólera por
el agua, que demostró confeccionando un mapa de Londres, donde un reciente brote epidémi-
co ocurrido en 1854 había causado la muerte de más de 500 personas en un periodo de 10 días.
Snow marcó en el mapa los hogares de los que habían fallecido, y la distribución mostraba
que todos los decesos habían ocurrido en el área de Golden Square. La diferencia clave entre
este distrito y el resto de la ciudad era el origen del agua potable. La compañía privada que
suministraba agua al vecindario de Golden Square la extraía de una sección del Támesis espe-
cialmente contaminada. Cuando el agua comenzó a extraerse río arriba, de una zona menos
contaminada, cedió la epidemia de cólera.
Se puede decir que Girolamo Fracastoro (Verona, 1487-1573) ya había sentado algunas
bases para los estudios epidemiológicos, en sus obras De sympathia et antipathia rerum (Sobre
la simpatía y la antipatía de las cosas) y De contagione et contagiosis morbis, et eorum curatione
(Sobre el contagio y las enfermedades contagiosas y su curación), ambas publicadas en Venecia
en 1546, donde expone sucintamente sus ideas sobre el contagio y las enfermedades transmi-
sibles.
Como ya se mencionó, el método epidemiológico es el método científico aplicado a los pro-
blemas de la salud y enfermedades de la población. El abordaje de estos problemas se basa en:
• El tema de interés es el equilibrio entre salud-enfermedad.
• La investigación de las causas se centra en la presentación en un grupo y su propagación.
• La intervención comprende medidas preventivas y de control en grupos de individuos.
• La verificación de los resultados se realiza analizando el impacto en las intervenciones a
escala poblacional.
• Se retroalimenta a partir de la medición del impacto.
 Página 98 de 112

Unidad 3 . Tipos de diseños de investigación

A la hora de plantear un estudio de investigación hay que tener en cuenta que

existen diferentes diseños o modelos de planteamiento del mismo, y que no todos
ellos sirven o son igual de adecuados para todos los trabajos. Es decir, no se debe
utilizar cualquier modelo de estudio para cualquier investigación.
Antes de decidir qué tipo de diseño se va a realizar es muy importante tener en
cuenta algunos aspectos:
- Han de determinarse con claridad los objetivos de la investigación, y las
preguntas a las que pretende responder.
- Han de conocerse los recursos y el tiempo de los que se dispone.
- Hay que ser realista a la hora de saber qué cantidad y tipo de información
puede ser obtenida.
Con esta fase preliminar cumplida, lo siguiente es decidir qué diseño de estudio
se va a emplear. Para ello es fundamental conocer qué tipos de estudios existen,
sus principales características, y sus ventajas e inconvenientes. Una vez decidido
esto, es conveniente hacer una planificación lo más minuciosa posible, incluyendo
las fases previas, el trabajo de campo y el análisis de los resultados.

Clasificación de estudios de investigación.

Los diferentes diseños pueden clasificarse en función de varios criterios.
Según la finalidad para la que van a ser realizados, hablaremos de estudios
descriptivos y analíticos.
a) Estudios descriptivos: tienen como objetivo el estudio de la frecuencia y
distribución de un fenómeno o enfermedad. Describen el fenómeno en
relación con variables de persona, lugar y tiempo, generando información útil
para formular hipótesis o para la planificación de los servicios sanitarios. Por
ejemplo, si el objeto de estudio es una enfermedad, los estudios descriptivos
intentarán responder a preguntas como “¿quién la padece?”, “¿dónde se
padece?” y “¿cuándo se padece?”.
Los más importantes son los Estudios Transversales, los Estudios
Correlacionales o Ecológicos y la Notificación de casos.
b) Estudios analíticos: en estos estudios se pretende establecer o evaluar la
presencia de asociaciones o diferencias entre los factores o situaciones en
estudio, ya sean factores de riesgo, medicamentos, actuaciones, etc. Es decir,
en el ejemplo anterior, estos estudios intentarían responder de forma general
a la pregunta “¿por qué se produce la enfermedad?”.
Según el grado de control o manipulación que el investigador tiene sobre el
objeto del estudio.
 Página 99 de 112

a) Estudios observacionales: el investigador no puede manipular las

condiciones del estudio y se limita a observar una serie de hechos. Dentro
de este grupo se encuentran los Estudios de Cohortes y los Estudios de
casos y controles.
b) Estudios de intervención o experimentales: en ellos, los investigadores
pueden modificar o intervenir en mayor o menor medida sobre las
condiciones en que se va a realizar el estudio. Incluyen los Ensayos
Clínicos, los Ensayos Comunitarios de Intervención y los Ensayos de
Campo.
Según exista seguimiento temporal o no.
a) Estudios longitudinales: existe seguimiento temporal.
b) Estudios transversales: no existe seguimiento temporal. No tienen
direccionalidad; tanto la exposición como el efecto se miden en el mismo
momento temporal.
Según la dirección de seguimiento temporal (en los longitudinales).
a) Prospectivos: seguimiento hacia adelante en el tiempo. Se consideran solo
eventos que se producen desde el inicio del estudio.
b) Retrospectivos: el seguimiento es hacia atrás. Se estudian hechos
ocurridos antes del comienzo del estudio.

Estudios transversales.
Se trata de estudios en los que en una muestra se valoran diferentes
enfermedades y características, así como la exposición a uno o varios factores de
riesgo en un momento determinado. No tienen direccionalidad, no hay
seguimiento temporal.
Suelen estudios descriptivos, aunque en función de su diseño pueden usarse con
finalidad analítica.
Su característica fundamental es que es un estudio de corte, en el que las
enfermedades y las exposiciones se observan de forma simultánea e instantánea,
en un momento del tiempo, sin que se haga un seguimiento en el mismo.
Ha de seleccionarse una muestra a partir de la población que desea estudiarse. El
método de selección y el tamaño de la muestra son fundamentales para el diseño
del estudio.
Los resultados de este tipo de estudios pueden ser muy útiles para la planificación
de los servicios sanitarios en aspectos como identificación de marcadores de
riesgo, valoración de determinantes de salud o identificación de grupos que
necesitan cuidados especiales.
Son muy empleados en grandes encuestas de salud o en estudios de
seroprevalencia.
Principales ventajas de los estudios transversales:
 Página 100 de 112

- Pueden estudiarse varias enfermedades o factores de exposición en un solo

estudio.
- Suelen requerir poco tiempo de realización.
- Tienen menor coste que otros diseños.
- Son útiles para estudiar enfermedades de larga duración (crónicas) y
frecuentes en la colectividad (p.e. reumatismos, diabetes, obesidad).
- No presentan problemas éticos importantes en su realización.
Principales inconvenientes de los estudios transversales:
- Debido a la falta de secuencia temporal no puede saberse por el propio
estudio si la exposición al factor precede a la enfermedad o viceversa.
- No son útiles para enfermedades poco prevalentes, pues en el momento del
corte habrá pocos casos.
- Puede existir el llamado sesgo de supervivencia, es decir, que los casos
observados sean precisamente aquellos que han tenido una mayor
supervivencia, y por lo tanto no sean representativos de todos los casos.

Estudios ecológicos.
Estos estudios utilizan datos no de individuos, sino de poblaciones, generalmente
países, o regiones dentro de un mismo país. Se compara la frecuencia de una
enfermedad y una exposición en un mismo momento de tiempo. Describen la
enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la
edad, el consumo de alcohol, de tabaco, etc.
Son útiles cuando no se dispone o resulta difícil obtener información a nivel
individual, como ocurre, por ejemplo, al estudiar la relación entre el consumo de
cerveza por persona y la incidencia de cáncer de recto. Otro ejemplo, sería la
asociación entre los ingresos económicos medios y las tasas de mortalidad por
cáncer, o la relación entre el nivel de contaminación ambiental y la incidencia de
enfermedades respiratorias en municipios, países, etc.
Son estudios muy rápidos, económicos y fáciles de realizar, pero tienen el
inconveniente de que las conclusiones solo se refieren a las poblaciones y no a los
individuos, por lo que no es posible obtenerlas acerca de la exposición del
individuo y el riesgo de sufrir la enfermedad. El sesgo o falacia ecológica consiste
precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual, basadas en
datos poblacionales. Otra gran limitación de los estudios ecológicos es la
incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras.
No sirven para evaluar hipótesis etiológicas, pero con frecuencia pueden
conducir a formularlas.
Un tipo especial dentro de este tipo de estudios lo constituyen los Modelos
Multinivel o Modelos Jerárquicos, que se basan en el hecho y la aceptación de que
los individuos de una población pueden agruparse en diferentes grupos de
agregación en distintos niveles o jerarquías.
 Página 101 de 112

Notificación de casos.
La notificación de casos es el tipo más sencillo de estudio descriptivo. Son muy
habituales en las revistas sanitarias, y a veces proporcionan los primeros datos
para describir una enfermedad.
Describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con una misma
enfermedad que presentan alguna característica o evolución clínica relevante.
Como en el resto de estudios descriptivos, el estudio de un caso clínico o de una
serie de ellos puede conducir a la generación de hipótesis etiológicas.

Estudios de cohortes.
En los estudios de cohortes una población (que se halla libre de la enfermedad o
problema de salud que es objeto del estudio) es seleccionada y clasificada en dos
grupos (expuestos y no expuestos) en función de que presenten o no una
determinada característica o factor de exposición. Estos sujetos son objeto de
seguimiento durante un período de tiempo para observar con qué frecuencia
aparece la enfermedad estudiada en cada uno de los grupos.

POBLACIÓN

ENFERMEDAD NO ENFERMEDAD

EXPUESTOS NO EXPUESTOS

ENFERMOS NO ENFERMOS ENFERMOS NO ENFERMOS

a b c d

Se trata de estudios longitudinales y prospectivos: la observación parte de un

factor de riesgo y se realiza un seguimiento en el tiempo hacia el momento en que
se produce la enfermedad: va desde la exposición hacia el efecto.
Ejemplo 1.1. Se realiza un estudio para observar la posible relación entre un
factor de exposición, el consumo de tabaco, y una enfermedad, el cáncer de
pulmón. Para ello se seleccionan las dos cohortes, la de expuestos (1.200
individuos que fuman) y la de no expuestos (1.000 individuos que no fuman), y
se observan durante un tiempo determinado (20 años). Tras ese tiempo se
analizan los resultados, y se encuentra que entre los fumadores, 30 contrajeron
cáncer de pulmón, y entre los no fumadores, la enfermedad se produjo en 5.
Su análisis se realiza calculando las incidencias de enfermedad en las cohortes de
expuestos y de no expuestos. Pueden calcularse el riesgo atribuible, el riesgo
relativo, y la fracción etiológica del riesgo
 Enfermos (cáncer de pulmón)
Página 102 de 112
Sí No

Fumadores
Sí 30 1170 1200

No 5 995 1000

35 2165 2200

Son útiles para comprobar hipótesis etiológicas y también para determinar la

efectividad de medidas preventivas.
Principales ventajas de los estudios de cohortes:
- Los sujetos del estudio se seleccionan a partir de la exposición, antes de
que se produzca la enfermedad, lo que permite establecer la secuencia
temporal entre la exposición al factor y la aparición de la enfermedad.
- Permiten describir la historia natural de la enfermedad.
- Permiten medir la exposición de forma repetida en el tiempo, y de ese
modo, valorar los cambios que se producen en la exposición.
- Permiten el cálculo directo de la incidencia en el grupo expuesto y no
expuesto.
- Pueden ser estudiados varios efectos (enfermedades) de la exposición a
un solo factor.
- Permiten el estudio de factores de exposición poco frecuentes, difíciles de
encontrar en estudios de casos y controles.
Principales inconvenientes de los estudios de cohortes:
- Son estudios de elevado coste y larga duración. Esto, además, dificulta la
retención de los participantes en el estudio.
- Son poco útiles para el estudio de enfermedades poco frecuentes.
- Se trata de estudios difícilmente reproducibles.
- Están sometidos a diversos sesgos, entre los que destaca la pérdida de
sujetos en el seguimiento (muerte por otras causas, falta de interés,
migración), debido a la larga duración.
Existe un tipo de estudio de cohortes retrospectivas en el que tanto la exposición
como la enfermedad se produjeron antes de iniciar el estudio. En este caso se
intenta reconstruir el seguimiento de los miembros de la cohorte a partir de
información existente en registros previos, como por ejemplo historias clínicas,
registros de enfermedades, etc. El análisis se realiza del mismo modo que con
cohortes prospectivas. Su principal limitación es, por lo tanto, la disponibilidad y
la calidad de las fuentes de información.

El estudio de cohortes prospectivo es el tipo de diseño observacional que más se

parece a un estudio experimental, y por ello es el más utilizado cuando se
pretende hacer inferencias causales.
 Medidas de asociación en estudios de cohortes y ejemplos Página 103 de 112

La medida de asociación en los estudios de cohortes es el riesgo relativo (relative risk). Para
) 2)/)Ą-/&*"/,0"&!"+1&Õ +),0"5-2"01,06+,"5-2"01,0Ą ,+1&+2 &²+Ą),0.2"!"0-
rrollan y no desarrollan la enfermedad en ambos grupos, y, por último, se calcula la incidencia
en expuestos y no expuestos como muestra el siguiente esquema mediante una tabla 2 x 2.

Aquí se presenta otro ejemplo para estimar la incidencia de enfermedad coronaria (coro-
nary heart disease, CHD) en fumadores (expuestos) y no fumadores (no expuestos).

El denominado riesgo absoluto (o incidencia) traduce la magnitud del riesgo de enferme-

dad de un grupo o población con cierta exposición. Como no incorpora el riesgo en los
que no están expuestos, no indica si la exposición está asociada o no con la enfermedad.
Para averiguar si existe dicha asociación, debe comprobarse que el riesgo es mayor en los
expuestos (e) que en los no expuestos (ê). A partir de la tabla anterior podemos calcular:

La diferencia de riesgos = (incidencia en expuestos) – (incidencia en no expuestos) =

Diferencia de riesgo o riesgo atribuible = 0,028 – 0,0174 = 0,0106

y la razón de riesgos (o de incidencias) o riesgo relativo (RR) =

(incidencia en expuestos) / (incidencia en no expuestos) =

= 0,028 / 0,0174 = 1,61

 Página 104 de 112
El RR es la medida de asociación de los estudios de cohortes y los ensayos clínicos, es decir
de los estudios longitudinales prospectivos. Sólo se puede calcular cuando partimos de
la exposición y nos dirigimos en el tiempo hacia delante, hacia el desenlace, como se ha
indicado anteriormente, porque así se pueden detectar durante el seguimiento los casos
nuevos o incidentes.

Cuando la incidencia es la misma en los expuestos y en los no expuestos, el RR = 1, y no hay

asociación entre la exposición y la enfermedad.

Si el RR > 1, el riesgo en los expuestos es mayor que en los no expuestos y existe esa asocia-
ción (que puede ser causal o no, como se explicará en el Capítulo 7).

Si el RR < 1, ocurre lo contrario que en el caso anterior: el riesgo en los expuestos es menor
que en los no expuestos y la exposición protege del desarrollo del efecto. En este caso tam-
bién se deberá valorar si esa asociación es causal y, por lo tanto, protectora de desarrollar
la enfermedad.

,!0"010"01&* &,+"0!""+ ,*-®/0"!"020&+1"/3),0!" ,+Õ+7-/ ,+, "/

la incertidumbre asociada con ellas.
 Página 105 de 112
incidencia de esa misma enfermedad en no expuestos (no fumadores) (I0) es de
19,3 casos por cada 1.000 personas-año.

RR 1 1,84 1
FAE 0,46
RR 1,84

En un fumador con la enfermedad, la probabilidad de que la enfermedad sea

debida al tabaquismo es del 46 %.

Si se eliminase el tabaquismo, se prevendría un 46 % de casos de la enfermedad

entre la población fumadora.
Si la exposición es beneficiosa se puede calcular la fracción preventiva (FP),
reducción relativa del riesgo (RRR) o proporción prevenible en expuestos
(PPE).
FP 1 RR
Indica qué proporción de enfermedad se previene entre los expuestos por la
exposición a un factor protector.

Ejemplo La incidencia acumulada hasta los 15 años de una enfermedad

infecciosa para la que se dispone de una vacuna, en niños no vacunados (I0), es de
898 casos por cada 1.000 personas-año; y la incidencia de esa misma enfermedad
en vacunados (I1) es de 111 casos por cada 1.000 personas-año.

FP = 1 RR FP 1- 0,123 F P 0 ,877

Quiere decir que la vacuna previene el 87 % de los casos de la enfermedad en los

expuestos (vacunados).

Riesgo atribuible (RA) (diferencia de tasas, diferencia de riesgos).

Refleja la cantidad absoluta de casos de la enfermedad en los expuestos, que se
deben a la exposición cuando esta es un factor de riesgo para la enfermedad.
Se calcula mediante la diferencia de las incidencias en expuestos (I1) y no
expuestos (I0).

RA I I
Ejemplo La incidencia de una enfermedad (que se supone relacionada con el
tabaco) en los fumadores (I1), es de 35,5 casos por cada 1.000 personas-año; y la
incidencia de esa misma enfermedad en no expuestos (no fumadores) (I0) es de
19,3 casos por cada 1.000 personas-año.

RA I I 35,5 19,3 16,2 casos/1.000 personas año

Esto quiere decir, que si las poblaciones de expuestos y no expuestos no se

diferencian en otros factores relevantes, al tabaco se le pueden atribuir 16,2 casos
por cada 1.000 personas-año de la enfermedad.

Reducción absoluta del riesgo (RAR).
Cuando la incidencia en los no expuestos es mayor que en los expuestos, quiere
decir que la exposición es un factor protector de la enfermedad (exposición
beneficiosa). En este caso se habla de reducción absoluta del riesgo (RAR).
RAR I I
Refleja la cantidad absoluta de casos que se evita en los expuestos, debido a la

exposición beneficiosa.
 Página 106 de 112

Estudios de casos y controles.

En los estudios de casos y controles se selecciona un grupo de individuos que
padecen una enfermedad determinada (grupo de casos), y otro en el que dicha
enfermedad está ausente (grupo de controles). En ambos grupos se recoge
información sobre la exposición previa a uno o más factores que se sospecha que
están relacionados con la enfermedad. De ese modo se confecciona una tabla con
la distribución de la exposición tanto en los casos como en los controles.
Son estudios muy empleados en la investigación de factores asociados con
enfermedades no transmisibles, tales el cáncer o las enfermedades
cardiovasculares, aunque cada vez se usan más también en el estudio de
enfermedades transmisibles y en evaluación de intervenciones y programas de
salud.
Son estudios longitudinales retrospectivos: la enfermedad ya está presente
cuando comienza el estudio, y el seguimiento va “hacia atrás” en el tiempo.
Enfermos

Sí(Casos) (No)Controles
Expuestos

Sí a b y1

No c d Y0

xe x0 y

Van del efecto a la causa: los casos y los controles se seleccionan en función de un
efecto (enfermedad), y luego se estudian los posibles factores causales. Son útiles
en la exploración inicial de hipótesis de causalidad.
En estos estudios es de especial importancia el procedimiento de selección de los
casos y los controles.
Ejemplo 1.2. Se pretende estudiar la posible relación entre una enfermedad
(fibroadenoma de mama) y un factor de exposición (consumo de anticonceptivos
orales). Para ello se seleccionan 100 mujeres que padecen la enfermedad (casos),
y otras 100 que no la tienen (controles), y en todas ellas se investiga el consumo
previo de alcohol. Los individuos nos quedarán clasificados en la siguiente tabla:
 Página 107 de 112

Enfermedad (Miocardiopatía dilatada)

Sí(Casos) (No)Controles

Sí 47 38 85
Alcohol

No 53 62 115

100 100 200

El análisis de estos estudios se realiza estimando el riesgo relativo a través del

cálculo de la odds ratios, OR
Principales ventajas de los estudios de casos y controles:
- Su coste es relativamente bajo, menor que el de los estudios de cohortes.
- Suelen ser de corta duración, también menor que la de los estudios de
cohortes.
- Son útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes o con largos
períodos de latencia.
- Son estudios de fácil reproductividad.
- Permiten el estudio de varios factores de riesgo para una misma
enfermedad.
Principales inconvenientes de los estudios de casos y controles:
- Es fácil que se produzcan sesgos, sobre todo en la selección de los grupos
de casos y controles y en la recogida de información.
- Es difícil establecer la secuencia temporal entre la exposición y la
enfermedad.
- No son estudios adecuados para comprobar hipótesis de causalidad.
- No puede determinarse la incidencia de una enfermedad, sólo medidas de
efecto (OR).
- No son útiles para estudiar exposiciones poco frecuentes.
 Medidas de asociación en los estudios de casos y controles y ejemplos
Página 108 de 112
La forma de proceder para calcular la odds ratio (OR), la medida de asociación en los estu-
dios de casos y controles, es la siguiente: primero, se seleccionan los casos y los controles
y a continuación se averigua cuáles estuvieron expuestos y no expuestos:

Ejemplo de cálculo en los estudios de casos y controles:

En los estudios de casos y controles no se pueden calcular las tasas de incidencia,

porque los individuos están seleccionados en función de que tengan o no la
enfermedad que se estudia. Y por ello, tampoco se pueden calcular algunas de las
medidas de efecto vistas hasta ahora, como el RAE o el RR.
Sin embargo, existe una medida que permite establecer si hay asociación entre el
nivel de exposición entre los casos y los controles: la odds ratio (OR).
La OR es un buen estimador del RR cuando este no puede calcularse.
Si se usa una tabla 2x2:
Casos Controles
Sí a b
Exposición
No c d

El OR puede ser un buen estimador del RR y puede estimarse en estudios prospectivos,

pero sólo si se cumplen tres requisitos: 1) los casos han de ser representativos de los casos
de la población general, 2) los controles han de ser representativos de los que no tienen la
enfermedad en la población general, y 3) la prevalencia de la enfermedad ha de ser baja
(la cifra se establece en < 1 / 10.000)
 Página 109 de 112
El OR se calcula entonces del siguiente modo y, por este motivo, también se conoce como
razón de productos cruzados:

El OR se interpreta igual al RR: OR = 1, no hay asociación entre exposición y enfermedad,

puesto que el riesgo es idéntico en ambos grupos; si es > 1 el riesgo en los expuestos es ma-
yor que en los no expuestos (hay asociación), y si es < 1, hay asociación y, si fuese causal,
sería protectora de desarrollar la enfermedad, porque el riesgo en los expuestos es menor
que en los no expuestos.

Ejemplo 3.7. Se realiza un estudio de casos y controles para evaluar la asociación

entre la úlcera péptica y la exposición al tabaco. Se confecciona la siguiente tabla
de 2x2:
Úlcera péptica
Sí (casos) No (controles)
Tabaco Sí 95 42 137
(exposición) No 105 158 263
200 200 400

a∙d 95 ∙ 158
OR 3,40
b∙c 42 ∙ 105

Eso quiere decir que el riesgo de tener úlcera péptica es 3,40 veces mayor entre
los fumadores que entre los no fumadores.
El IC 95 % de la OR es (2,19; 5,28), por lo tanto es un riesgo estadísticamente
significativo.

OR 1 3,40 1
FAE 0,71
OR 3,40

Por lo tanto, si eliminamos la exposición (el tabaco), eliminaremos el 71 % de los

casos de úlcera péptica entre los expuestos.
 Página 110 de 112
Estudios de intervención o experimentales.
Los estudios experimentales son aquellos en los que el investigador no se limita
a observar, sino que puede modificar o intervenir sobre las condiciones en que se
va a hacer el estudio. Podrían definirse como estudios de cohortes en los que la
exposición es decidida y asignada por el investigador, evaluándose su efecto
posteriormente. Los estudios experimentales constituyen el paradigma de los
estudios de investigación.
Por motivos éticos, este tipo de estudios únicamente tienen aplicación para
evaluar el efecto de exposiciones potencialmente terapéuticas o preventivas.

Este tipo de estudios puede ser de tres clases:

• ensayo controlado aleatorizado;
• ensayo de campo;
• ensayo comunitario o ensayo en comunidades.
Dentro de los estudios experimentales puros los más importantes son los ensayos
clínicos. Son estudios en los que una vez seleccionada la muestra, los individuos
se distribuyen en dos grupos, en función de que se realice o no la intervención
(p.e., la asignación de un tratamiento), observándose luego los resultados.
La selección de los individuos debe hacerse en función de unos criterios de
inclusión, que deben ser adecuados para que se cumplan los objetivos del estudio.

POBLACIÓN

MUESTRA

intervención

GRUPO DE TRATAMIENTO GRUPO DE CONTROL

ENFERMOS NO ENFERMOS ENFERMOS NO ENFERMOS

Se trata de estudios longitudinales prospectivos cuya utilidad fundamental es la

de evaluar la eficacia de una intervención, ya sea preventiva, curativa o
rehabilitadora.
En un ensayo clínico es fundamental tener muy en cuenta los aspectos éticos,
debiendo ser aceptado por un Comité Ético, y además los sujetos deben consentir
expresamente su participación mediante el consentimiento informado.
La principal característica es la aleatorización, o lo que es lo mismo, la asignación
aleatoria de los sujetos incluidos en el estudio a los diferentes grupos, de
intervención o control. Esto implica que cada individuo tiene la misma
probabilidad de recibir cada una de las posibles intervenciones. Debe intentarse
que los grupos de intervención y control sean lo más parecidos posible al
comienzo de la investigación.
También es importante el efecto placebo, que hace referencia al efecto
psicológico de una medicación independiente de su efecto farmacológico. Es
decir, que determinados individuos notifican una respuesta favorable ante una
intervención independientemente del efecto fisiológico que ésta tenga. De este
modo, en ensayos de medicamentos el grupo control recibe un placebo, de
apariencia idéntica a la del producto activo pero sin su propiedad farmacológica.
Un factor que puede influir en la evaluación de la respuesta es el conocimiento de
los individuos del estatus de exposición (p.e., que el paciente sepa si está tomando
o no el tratamiento estudiado). Para evitar o reducir estos sesgos se utilizan las
técnicas de enmascaramiento o “de ciego”:
- Simple ciego: el sujeto desconoce si pertenece al grupo de intervención o
al grupo control, dato que sí conoce el investigador.
- Doble ciego: ni el sujeto ni el investigador conocen el estatus de
exposición.
 Página 111 de 112
- Triple ciego: es como el doble ciego, pero además otras personas
desconocen el estatus de exposición (p.e., las personas que realizan el
análisis estadístico).
En los estudios experimentales es fundamental el seguimiento de los grupos, ya
que los cambios (p.e., pérdidas de seguimiento) pueden afectar a la validez del
estudio.
Existe otra modalidad de estudio que es el Ensayo Clínico Cruzado, en el que a
ambos grupos de pacientes se les realiza la intervención y la no intervención (por
ejemplo, un placebo), pero de forma secuencial; es decir, se aleatoriza el orden en
que cada grupo va a recibir las intervenciones.

Ejemplo Se desea estudiar el efecto de un medicamento (atorvastatina)

sobre los niveles de colesterol sérico en individuos que tienen estos valores
elevados. Para ello se seleccionan dos grupos de individuos. A los incluidos en el
grupo donde se aplica la intervención se les administra el fármaco que se quiere
estudiar, y a los del otro grupo, se les administra un placebo. Posteriormente se
comparan los resultados (los niveles de colesterol) en ambos grupos.
El análisis de estos estudios consiste en la evaluación de los resultados del
estudio, comparando éstos en los grupos de intervención y control. Suele
calcularse el riesgo de enfermedad, generalmente a partir del riesgo relativo.
Se pueden elaborar conclusiones sobre el efecto de la intervención: poner de
manifiesto la efectividad de un tratamiento, o de una medida preventiva, o
determinar el papel del factor de riesgo estudiado.
En el análisis de los ensayos clínicos debe evaluarse especialmente el papel del
azar y de los posibles sesgos que justifiquen explicaciones alternativas a los
resultados obtenidos.
Principales ventajas de los estudios experimentales:
- Son los que proporcionan la mejor evidencia de una relación causa –
efecto.
- Dan ocasión de controlar el factor de estudio y la posible influencia de
sesgos.
- Son ideales para poner a prueba la eficacia de programas de tratamiento.
Principales inconvenientes de los estudios experimentales:
- Suelen ser caros y requerir mucho tiempo para su realización.
- Los límites éticos impiden que muchas preguntas puedan ser abordadas
mediante esos estudios.
- Se llevan a cabo en muestras muy seleccionadas, por lo que se dificulta la
generalización.
- Cuando las intervenciones son muy rígidas o están muy estandarizadas
pueden diferir bastante de la práctica habitual, lo cual también disminuye
la capacidad de generalización.
 Página 112 de 112

Cuadro 3.5. Aplicaciones de los distintos tipos de estudios observacionales

Estudios de
Estudios Estudios casos y Estudios de
ecológicos trasversales controles cohorte
Investigación de enfermedades ++++ - +++++
infrecuentes
Investigación de causas ++ - +++++
infrecuentes
Verificación de los posibles + ++ ++++ +++
efectos múltiples de una causa
Estudio de múltiples ++ ++ ++++ +++
exposiciones y determinantes
Medición de la relación temporal ++ + +a +++++
Medición directa de la incidencia - - +b +++++
Investigación de largos periodos +++
de latência
Las cruces indican la medida en que el estudio es adecuado para el propósito que consta, siendo los estudios con
cinco cruces los ¡dóneos para esa finalidad en concreto. El signo menos indica que ese tipo de estudio no es ade-
cuado para ese propósito.
a
b
Si es prospectivo.
Si es de base poblacional.

Cuadro 3.6. Ventajas e inconvenientes de los distintos diseños de estudios

observacionales
Estudios Estudios Estudios de Estudios de
ecológicos trasversales casos y controles cohorte
Probabilidad de:
sesgo de selección NA media alta baja
sesgo de recuerdo NA alta alta baja
pérdidas de seguimiento NA NA baja alta
fenómeno de confusión alta media media baja
Periodo temporal necesario
para realizarlo corto medio medio largo
Costo bajo medio medio alto
NA: no aplicable.