EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN

RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 1/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
HISTORIA CLINICA RESPUESTA A INTERCONSULTA
Nº Historia Clínica: VEN28077277 Nº Folio: 3 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/agosto/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios:SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
VINCULADOS EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 3119948 Fecha: 16/05/2023 3:28:14 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

LISTADO DE RESPUESTAS A INTERCONSULTAS

Fecha y Hora: 16/05/2023 5:51:38 p. m.

DETALLE DE INTERCONSULTA
Consecutivo Nº: 299304 Folio: 1 Ingreso: 3119948
Área de Servicio: 144 URGENCIAS - GINECOLOGICAS
Diagnóstico: Clase: Impresion_Diagnostica
Servicio: 39140 Interconsulta médica especializada ambulatoria o intrahospitalaria
Motivo: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE:

1. EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y EMBARAZO DE 31.4 SEMANAS POR
ECOGRAFIA DE SEMANA 9.6
2. G2P1V1
3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
4. PRIMIPATERNIDAD
5. PERIODO INTERGENESICO CORTO
6. ALTO RIESGO OBSTETRICO
7. SIN CONTROLES PRENATALES

Observaciones: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD G2P1V1 CON EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y
EMBARAZO DE 31.4 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 8, CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE
EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CONTRACCION DE DURACION INTENSIDAD E INTERVALOS
VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL ESCASO NIEGA SÍNTOMAS PREMONITORIOS DE PREECLAMPSIA
(CEFALEA GLOBAL, VISIÓN BORROSA, FOSFENOS, TINNITUS, ACUFENOS, EPIGASTRALGIA, EDEMA DE MIEMBROS
INFERIORES), NIEGA SINTOMATOLOGÍA IRRITATIVA URINARIA (DISURIA, URGENCIA MICCIONAL, NIEGA
NICTURIA, TENESMO VESICAL POLAQUIURIA O POLIURIA, COLURIA), NIEGA FLUJO VAGINAL SIN CAMBIOS DE
CONSISTENCIA, OLOR O COLOR, SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA, MOVIMIENTOS FETALES REFERIDOS POR LA
MADRE, NIEGA NÁUSEAS, NIEGA EPISODIOS EMÉTICOS, NIEGA EPISODIOS DIARREICOS, NIEGA PICOS FEBRILES,
PACIENTE NIEGA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA, NIEGA TOS SECA O EXPECTORANTE, NIEGA DISNEA, NIEGA
CIANOSIS, NIEGA DOLOR TORÁCICO, NIEGA ODINOFAGIA NIEGA ANOSMIA, O ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA
ASTENIA O ADINAMIA, NIEGA CONTACTOS CON PERSONAS CONFIRMADAS O SOSPECHOSAS POR INFECCIÓN DE
SARS COV 2- COVID 19, NIEGA VIAJES RECIENTE FUERA DEL PAÍS, VACUNACION COVID COMPLETA, NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA. PACIENTE EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL ALERTA HIDRATADA,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN RIESGO METABÓLICO NI INFECCIOSO SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, SIN

PARDO GONZALEZ ADRIANA LUCIA

TRABAJO SOCIAL
REGISTRO 1069763757

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 2/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
SÍNTOMAS VASO VÁGALES, SIN SIGNOS CLINICOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AL EXAMEN FÍSICO SIGNOS
VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SIN TAQUICARDIA, MATERNA NI FETAL, EUPNEICA, ADECUADAS
SATURACIONES AL MEDIO AMBIENTE, AFEBRIL, NORMOTENSA, TACTO VAGINAL: VAGINA NORMO ELÁSTICA
NORMO TÉRMICA, CUELLO BLANDO DILATACION DE 1 CM, BORRAMIENTO DE 70%, ESTACION +2, CEFALICO,
MEMBRANAS INTEGRAS, SIN SANGRADO GENITAL, SIN FLUJO VAGINAL. SE REVISA MONITORIA FETAL, AGOG I,
LÍNEA DE BASE INDETERMINADA, SE EVIDENCIAN ADECUADAS ACELERACIONES, MARCADA VARIABILIDAD, NO
SE EVIDENCIA DESACELERACIONES, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES REFERIDOS POR LA MADRE, SIN
ACTIVIDAD UTERINA, SIN ACTIVIDAD UTERINA REFERIDA POR LA MADRE, FETOCARDIA POSITIVA CON DOPPLER
DE APROXIMADAMENTE 143 LPM CONFIRMANDO BIENESTAR FETAL, PACIENTE CON EMBARAZO DE ALTO
RIESGO OBSTETRICO, SIN CONTROLES PRENATALES PERIODO INTERGENESICO CORTO, PRIMIPATERNIDAD,
CURSANDO CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, POR LO CUAL SE DECIDE INGRESO A OBSERVACIÓN DE
URGENCIAS OBSTÉTRICA, SE INDICA INICIO DE REHIDRATACIÓN PARENTERAL, ANALGESIA, NADA VÍA ORAL, SE
SOLICITAN PARACLÍNICOS PARA DESCARTAR REACCIÓN LEUCOCITARIA, PROCESOS INFECCIOSOS, O
ALTERACIONES SISTÉMICAS, SE SOLICITA PERFIL BIOFISICO CON EL FIN DE DETERMINAR BIENESTAR FETAL, SE
SOLICITA CERVICOMETRIA CON EL FIN DE DETERMINAR RIESGO DE PARTO PRETERMINO, NUEVA VALORACIÓN
CON REPORTES DE PARACLÍNICOS, SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Área de Servicio: 110 TRABAJO SOCIAL
Diagnóstico Z758 OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON SERVICIOS MEDICOS Y DE SALUD

Análisis Subjetivo:
INTERVENCION POR TRABAJO SOCIAL
Analisis Objetivo:
PACIENTE QUIEN CUEBTA CON TIPOLOGIA FAMILIAR EXTENSA COMPUETA POR: JESUS GARCIA DE 19 AÑOS DE
EDAD CON NUMERO DE CONTACTO 3228580154 EN CALIDAD DE PAREJA SENTIMENTAL QUIEN SE DEDICA A
LABORES DE AVICULTURA, HERMARY MARQUEZ DE 3 AÑOS DE EDAD, EN CALIDAD DE HIJA, MARIA RAMIREZ DE
40 AÑOS DE EDAD EN CALIDAD DE MADRE QUIEN LLEGO AL PAIS DADO AL EMBARAZO HACE 15 DIAS, EN UN
AMBIENTE FAMILIAR ESTABLE Y FUNCIONAL CON DIRECCION DE RESIDENCIA MUNICIPIO DE GRANADA
CUNDINAMARCA VEREDA LA 22
Respuesta:
PACIENTE MOGRANTE VENEZOLANA MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ IDENTIFICADA CON NUMERO DE
DOCUMENTO VEN28077277 DE 21 AÑOS DE EDAD CON NUMERO DE CONTACTO 3115515041 QUIEN SE DEDICA A
LABORES DEL HOGAR, QUIEN LLEVA RESIDIENDO EN EL PAIS DE COLOMBIA HACE 3 AÑOS SIN PERMISO
TEMPORAL DE PERMANENCIA, QUIEN INGRESA AÑL HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA EL DIA 16 DE MAYO
DEL PRESENTE AÑO BAJO EL DIAGNOSTICO DE FALSO TRABAJO DE PARTO SIN OTRA ESPECIFICACION

SOLICITAN VALORACION POR EL SERVICIO DE TRABAJO SOCIAL SEGUN MEDICO A CARGO DADO A "ACIENTE
CON EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO, SIN CONTROLES PRENATALES PERIODO INTERGENESICO CORTO,
PRIMIPATERNIDAD, CURSANDO CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, POR LO CUAL SE DECIDE INGRESO A
OBSERVACIÓN DE URGENCIAS OBSTÉTRICA", POR LO ANTERIOR SE REALIZA INTERVENCION CON
PACIENTEQUIEN SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO DE UREGENCIAS GINECOLOGICAS DONDE SE EVIDNEICA
ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, CON ACTITUD COLABORADORA FRENTE A PREGUNTAS REALIZADAS, DONDE
APORTA DATOS DE INFORMACION PERSONAL ANTERIROMENTE MENCIONADOS… FRENTE A MOTIVO DE
INTERCONSULTA PACIENTE REFIERE "ES MI SEGUNDA GESTACION NO PLANEADA PERO DESEADO, NO CUENTO
CON CONTROLES PORQUE DESCONOZO ACERCA DE LA ATENCION, ESTABA HABLANDO CON UNA FUNDACION
PERO AL FINAL NO ME AYUDARON", PACIENTE QUIEN REFIRE ANTE INGRESO "TENGO MUCHO DOLOR, YA TENGO
CONTRACCIONES", PACIENTE REFIERE "MI HIJA NACIO DE 34 SEMANAS DE GES TACION TAMBIEN FUE UN PARTO
PRETERMINO", PAICENTE NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS, NIEGA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR, NIEGA
CONSUMO DE ALCOHOL, NIEGA SEGUIMIENTO CON ENTES COMPETENTES ACTUALMENTE.. FRENTE A METODO
DE PLANFICIACION FAMILIAR PACIENTE REFIERE POMEROY, SE INDICA DIAGNBOSTICO ACTUAL Y ALTO RIESGO,
QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
O"
Tratamiento:

PACIENTE CON ALTO RIESGO DADO A CONDICION MIGRANTE, PACIENTE QUIEN CUENTA CON APOYO DE
REFERENTES FAMILIARES ///SE REALZIA SENSIBILIZACION FRENTE A LA IMPORTANCIA DE REALZIAR

PARDO GONZALEZ ADRIANA LUCIA

TRABAJO SOCIAL
REGISTRO 1069763757

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 3/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
DOCUMENTACION REQUEIRDA POR SERVICIO DE MIGRACION COLOMBIA PARA ACCEDER AL PERMISO ESPECIAL
DE PERMANENCIA PARA SER AFILIADA A UNA EPS SUBSIDDIADA, POR EL SERVICIO DE TRABAJO SOCIAL SE
REALIZA ESTUDIO DE CASO SOCIOECONOMICO (POR 6 MESES) EL CUAL SE PASA A FACTURACION PARA QUE LA
SECERTATARIA DE CUNDINAMARCA CUBRA LA CUENTA DE LA PACIENTE GESTANTE, EN LOS CONTROLES,
URGENCIA Y HOSPITALIZACION /// SE REALIZA ACOMPAÑAMIENTO PSICOSOCIAL FRENTE A LA IMPORTANCIA DE
CONTINUAR LOS CONTROLES PRENATALES PARA SUPERVISAR QUE EL EMBARAZO EVOLUCIONE EN LAS
MEJORES CONDICIONES, MEDIANTE EL PROGRAMA DE RUTA MATERNA, DONDE CUENTE CON SEGUIMIENTO DE
SU ESTADO GESTACIONAL, SE DIRECCIONA A OFICINA PARA DAR INFROMACION PERSONAL Y LOGRAR AGENDAR
PROCESO DE CONTROLES, ADEMAS LA IMPORTANCIA DE REGISTRAR ( REGISTRADURIA MUNICIPAL DADO A
NACIONALIDAD COLOMBIANA DE RECIEN NACIDO) PARA PODER SER AFILAIDO A LA EPS DEL ESTADO DE
PREFERENCIA Y ASI INICIAR CONTROLES DE CRECIMIENTOY DESARROLLO DEL MENOR AL NACER , ESQUEMAS
DE VACUNAS, NECESIDADES BASICAS, CUIDADOS BASICOS DE SALUD Y FISICOS DEL RECIEN NACIDO,
TECNICAS DE LACTANCIA MATERNA Y ADHERENCIA A LA MISMA , PAUTAS DE CRIANZA DEL MENOR, ADEMAS
DEL CUIDADO DE SALUD DE LA PACIENTE GESTANTE, PAUTAS DE ALIMENTACION, METODOS DE PLANFICACION
FAMILIAR CUMPLIR CON LAS INIDACIONES MEDICAS DEL MANEJO AMBULATORIO DEL EMBARAZO O
RECUPERACION POSTPARTO , CANALES DE COMUNICACIÓN Y APOYO CON NUCLEO FAMILIAR EN LA ETAPA
GESTACIONAL,SE INDICA FRENTE A SIGNOS DE ALARMA DE RECIEN NACIDO Y MATERNA INGRESAR AL SERVICIO
DE URGENCIAS PARA ATENCION MEDICA, ADEMAS FRENTE A SU CONSTRUCCION DE PROYECTO DE VIDA Y
CORRESPONSABILDIAD DE ROL DE MADRE, CURSO DE PARTO HUMANIZADO /// SE DIRECCIONA A RUT MATERNA ,
Y ADEMAS ESTADO DE SALU DE PACIENTE QUE SE REPORTA A RUTA MATERNA// PACIENTE QUEIN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR// PACIENTE QUE CONTINUA BAJO PERTINENCIA MEDICA
Total Ítems: 1

PARDO GONZALEZ ADRIANA LUCIA

TRABAJO SOCIAL
REGISTRO 1069763757

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 4/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
HISTORIA CLINICA RESPUESTA A INTERCONSULTA
Nº Historia Clínica: VEN28077277 Nº Folio: 4 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/agosto/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios:SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
VINCULADOS EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 3119948 Fecha: 16/05/2023 3:28:14 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

LISTADO DE RESPUESTAS A INTERCONSULTAS

Fecha y Hora: 16/05/2023 5:58:35 p. m.

DETALLE DE INTERCONSULTA
Consecutivo Nº: 299305 Folio: 1 Ingreso: 3119948
Área de Servicio: 145 URGENCIAS - GINECO - OBSTETRICIA
Diagnóstico: Clase: Impresion_Diagnostica
Servicio: 39140 Interconsulta médica especializada ambulatoria o intrahospitalaria
Motivo: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE:

1. EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y EMBARAZO DE 31.4 SEMANAS POR
ECOGRAFIA DE SEMANA 9.6
2. G2P1V1
3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
4. PRIMIPATERNIDAD
5. PERIODO INTERGENESICO CORTO
6. ALTO RIESGO OBSTETRICO
7. SIN CONTROLES PRENATALES

Observaciones: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD G2P1V1 CON EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y
EMBARAZO DE 31.4 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 8, CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE
EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CONTRACCION DE DURACION INTENSIDAD E INTERVALOS
VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL ESCASO NIEGA SÍNTOMAS PREMONITORIOS DE PREECLAMPSIA
(CEFALEA GLOBAL, VISIÓN BORROSA, FOSFENOS, TINNITUS, ACUFENOS, EPIGASTRALGIA, EDEMA DE MIEMBROS
INFERIORES), NIEGA SINTOMATOLOGÍA IRRITATIVA URINARIA (DISURIA, URGENCIA MICCIONAL, NIEGA
NICTURIA, TENESMO VESICAL POLAQUIURIA O POLIURIA, COLURIA), NIEGA FLUJO VAGINAL SIN CAMBIOS DE
CONSISTENCIA, OLOR O COLOR, SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA, MOVIMIENTOS FETALES REFERIDOS POR LA
MADRE, NIEGA NÁUSEAS, NIEGA EPISODIOS EMÉTICOS, NIEGA EPISODIOS DIARREICOS, NIEGA PICOS FEBRILES,
PACIENTE NIEGA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA, NIEGA TOS SECA O EXPECTORANTE, NIEGA DISNEA, NIEGA
CIANOSIS, NIEGA DOLOR TORÁCICO, NIEGA ODINOFAGIA NIEGA ANOSMIA, O ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA
ASTENIA O ADINAMIA, NIEGA CONTACTOS CON PERSONAS CONFIRMADAS O SOSPECHOSAS POR INFECCIÓN DE
SARS COV 2- COVID 19, NIEGA VIAJES RECIENTE FUERA DEL PAÍS, VACUNACION COVID COMPLETA, NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA. PACIENTE EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL ALERTA HIDRATADA,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN RIESGO METABÓLICO NI INFECCIOSO SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, SIN

FRANCO PINTO KAREN ANDREA

PSICOLOGIA
REGISTRO 1069727872

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 5/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
SÍNTOMAS VASO VÁGALES, SIN SIGNOS CLINICOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AL EXAMEN FÍSICO SIGNOS
VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SIN TAQUICARDIA, MATERNA NI FETAL, EUPNEICA, ADECUADAS
SATURACIONES AL MEDIO AMBIENTE, AFEBRIL, NORMOTENSA, TACTO VAGINAL: VAGINA NORMO ELÁSTICA
NORMO TÉRMICA, CUELLO BLANDO DILATACION DE 1 CM, BORRAMIENTO DE 70%, ESTACION +2, CEFALICO,
MEMBRANAS INTEGRAS, SIN SANGRADO GENITAL, SIN FLUJO VAGINAL. SE REVISA MONITORIA FETAL, AGOG I,
LÍNEA DE BASE INDETERMINADA, SE EVIDENCIAN ADECUADAS ACELERACIONES, MARCADA VARIABILIDAD, NO
SE EVIDENCIA DESACELERACIONES, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES REFERIDOS POR LA MADRE, SIN
ACTIVIDAD UTERINA, SIN ACTIVIDAD UTERINA REFERIDA POR LA MADRE, FETOCARDIA POSITIVA CON DOPPLER
DE APROXIMADAMENTE 143 LPM CONFIRMANDO BIENESTAR FETAL, PACIENTE CON EMBARAZO DE ALTO
RIESGO OBSTETRICO, SIN CONTROLES PRENATALES PERIODO INTERGENESICO CORTO, PRIMIPATERNIDAD,
CURSANDO CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, POR LO CUAL SE DECIDE INGRESO A OBSERVACIÓN DE
URGENCIAS OBSTÉTRICA, SE INDICA INICIO DE REHIDRATACIÓN PARENTERAL, ANALGESIA, NADA VÍA ORAL, SE
SOLICITAN PARACLÍNICOS PARA DESCARTAR REACCIÓN LEUCOCITARIA, PROCESOS INFECCIOSOS, O
ALTERACIONES SISTÉMICAS, SE SOLICITA PERFIL BIOFISICO CON EL FIN DE DETERMINAR BIENESTAR FETAL, SE
SOLICITA CERVICOMETRIA CON EL FIN DE DETERMINAR RIESGO DE PARTO PRETERMINO, NUEVA VALORACIÓN
CON REPORTES DE PARACLÍNICOS, SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Área de Servicio: 189 CONSULTA MEDICA PSICOLOGIA
Diagnóstico Z658 OTROS PROBLEMAS ESPECIFICADOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS PSICOSOCIALES

Análisis Subjetivo:
INTERCONSULTA SOLICITADA A PSICOLOGIA" SIN CONTROLES PRENATALES, AMANEZA PARTO PRETERMINO"
Analisis Objetivo:
PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD DE NACIONALIDAD VENEZOLANA CON 3 AÑOS DE PERMANENCIA EN
COLOMBIA NO CUENTA CON PERMISO DE PERMANENCIA, AL MOMENTO DE LA VALORACION SE ENUCENTRA EN
EL SERVIIO DE URGENCIAS GINECOLOGICAS SIN ACOMPAÑANTE, APACIENTE ALERTA, CONCIENTE, CON JUICIO Y
RACIOCINIO ADECUADOS, EUPROSEXIA, CON BUEN ESTADO DE ANIMO, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO,
PENSAMIENTO ORGANIZADO, IEGA ANETCEDENTES DE IMPORTANICA, EMABARZO NO PLANEADO PERO
DESEADO, DURANTE LA VALORACION PACIENTE PRESENTA SINTOMAS DE DOLOR FISICO, ANGSUTIA,MIEDO ,
PREOCUPACION, DADO A CONDICION ACTUAL DE SALUD.
Respuesta:
PACIENTE CUENTA CON TIPOLOGIA FAMILIAR RECONSTITUIDA COMPUESTA POR HIJA HERIMARY MARQUEZ DE 3
AÑOS DE EDAD, PAREJA SENTIMENTAL JESUS GARCIA DE 19 AÑOS DE EDAD QUINE LABORA EN FOICOS VARIOS
EN UN AMBIENTE FAMILIAR APARENTEMENTE FUNCIONAL Y ESTABLE, PACIENTE CUENTA CON APOYO DE
PORGENITRA MARIA DE 40A ÑSO DE DAD QUENJ LLEGA A COLOMBIA HACE 15 PARA CUIDADO DE EMBARAZO Y
HIJA MENOR, PACIENTE BAJ CONTEXTO DE PARTO PRETERMINO.

FRENTE AL MOTIVO DE CONSULTA PACIENTE MANIFIESTA" TENGO MUCHO DOLOR, NUNCA HABIA SENTIDO
ESTOS DOLORES CON MI HIJA NO SENTI NADA, EL MEDIO YA ME REVISO Y ESTOY ESPERANDO QUE ME DICE
NUNCA HE TENIDO CONTROLES PORQUE NO TENGO PAPELES NO SABIA QUE ME PODIAN ATENDER POR ESO
NUNCA VIEN POR URGENCIAS, YA EL DOLOR O ME DEJABA Y POR ESO VINE EL DIA DE HOY"

PACIENTE NEGA VIOLENCIAS,NIEGA AS, NIEGA CONDUCTA SUICIDAM NIEGA CONSUMO DE SPA CUENTA CON RED
D E APOYO FAMILIAR ACTIVA

SE SENCIBILIZA A PACIENTE FRENTE A SER ADHERENTE A LAS INDICACIONES DEL PERSONAL MEDICO EN
BENEFICIO A SU SALUD Y RECUPERACION QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Tratamiento:
SE BRINDA ESPACIO DE ESCUCHA ACTIVA PERMITIENDO LA EXTERNALIZACION DE EMOCIONES Y
SENTIMIENTOS ,SE BRINDA PSICOEDUCACION MATERNAL, SE EXPLICA LOS CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO, SE
FOMENTA LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES Y POSPERIOR INICIO DE ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA BAJO INDICACIONES MEDICA, SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DEL ESQUEMA DE VACUNACION
DEL RECIN NACIDO,SE EDUCA EN LA ASITENCIA A LOS CONTROLES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, PEDIATRIA
EN BENEFICIO A LA ATENCION Y SALUD INTEGRAL DEL RECIEN NACIDO, SE BRINDAS TECNICAS EN GENERACION
DE VINCULOS AFECTIVOS MADRE E HIJO , ESTIMULACION TEMPRANA, SE SENCIBILIZA EN LA ASISTENCIA DE
CONTROLES MEDICOS EN BENEFICIO DE SU SALUD ,NUEVAS RESPONSABILIDADES SE FORTELCE PROYECO DE
VIDA , TECNICAS MOTIVACIONALES PARA CONTINUAR CON SUS ESTUDIOS, RESOLUCIONDE CONFLICTOS EN

FRANCO PINTO KAREN ANDREA

PSICOLOGIA
REGISTRO 1069727872

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 6/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
SITUACION ESTRESANTES, ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES, SE DAN PAUTAS DE CRIANZA
POSITIVAS, SE EDUCA EN PLANIFIACION FAMILIAR QUIEN REFEIRE CIRUGIA POMEROY.
Total Ítems: 1

FRANCO PINTO KAREN ANDREA

PSICOLOGIA
REGISTRO 1069727872

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 7/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
HISTORIA CLINICA RESPUESTA A INTERCONSULTA
Nº Historia Clínica: VEN28077277 Nº Folio: 5 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARIA JOSE MARQUEZ RAMIREZ Identificación: VEN28077277 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/agosto/2001 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 14 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: GRANADA Teléfono: 3115515041
Procedencia: GRANADA Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios:SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA - Nivel - Estrato: VINCULADO - NIVEL 1
VINCULADOS EXTRANJEROS
DATOS DEL INGRESO
Responsable: SIN ACOMPPAÑANTE Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 3119948 Fecha: 16/05/2023 3:28:14 p. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

LISTADO DE RESPUESTAS A INTERCONSULTAS

Fecha y Hora: 16/05/2023 8:23:21 p. m.

DETALLE DE INTERCONSULTA
Consecutivo Nº: 299303 Folio: 1 Ingreso: 3119948
Área de Servicio: 145 URGENCIAS - GINECO - OBSTETRICIA
Diagnóstico: Clase: Impresion_Diagnostica
Servicio: 39140 Interconsulta médica especializada ambulatoria o intrahospitalaria
Motivo: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE:

1. EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y EMBARAZO DE 31.4 SEMANAS POR
ECOGRAFIA DE SEMANA 9.6
2. G2P1V1
3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
4. PRIMIPATERNIDAD
5. PERIODO INTERGENESICO CORTO
6. ALTO RIESGO OBSTETRICO
7. SIN CONTROLES PRENATALES

Observaciones: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD G2P1V1 CON EMBARAZO DE 29.4 SEMANAS POR FUR NO CONFIABLE Y
EMBARAZO DE 31.4 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 8, CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE
EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR TIPO CONTRACCION DE DURACION INTENSIDAD E INTERVALOS
VARIABLES ASOCIADO MANCHADO GENITAL ESCASO NIEGA SÍNTOMAS PREMONITORIOS DE PREECLAMPSIA
(CEFALEA GLOBAL, VISIÓN BORROSA, FOSFENOS, TINNITUS, ACUFENOS, EPIGASTRALGIA, EDEMA DE MIEMBROS
INFERIORES), NIEGA SINTOMATOLOGÍA IRRITATIVA URINARIA (DISURIA, URGENCIA MICCIONAL, NIEGA
NICTURIA, TENESMO VESICAL POLAQUIURIA O POLIURIA, COLURIA), NIEGA FLUJO VAGINAL SIN CAMBIOS DE
CONSISTENCIA, OLOR O COLOR, SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA, MOVIMIENTOS FETALES REFERIDOS POR LA
MADRE, NIEGA NÁUSEAS, NIEGA EPISODIOS EMÉTICOS, NIEGA EPISODIOS DIARREICOS, NIEGA PICOS FEBRILES,
PACIENTE NIEGA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA, NIEGA TOS SECA O EXPECTORANTE, NIEGA DISNEA, NIEGA
CIANOSIS, NIEGA DOLOR TORÁCICO, NIEGA ODINOFAGIA NIEGA ANOSMIA, O ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA
ASTENIA O ADINAMIA, NIEGA CONTACTOS CON PERSONAS CONFIRMADAS O SOSPECHOSAS POR INFECCIÓN DE
SARS COV 2- COVID 19, NIEGA VIAJES RECIENTE FUERA DEL PAÍS, VACUNACION COVID COMPLETA, NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA. PACIENTE EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL ALERTA HIDRATADA,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN RIESGO METABÓLICO NI INFECCIOSO SIN DETERIORO NEUROLÓGICO, SIN

CARVAJAL CUENCA JULIO

GINECOLOGIA
REGISTRO 11294503

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 8/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
SÍNTOMAS VASO VÁGALES, SIN SIGNOS CLINICOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AL EXAMEN FÍSICO SIGNOS
VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SIN TAQUICARDIA, MATERNA NI FETAL, EUPNEICA, ADECUADAS
SATURACIONES AL MEDIO AMBIENTE, AFEBRIL, NORMOTENSA, TACTO VAGINAL: VAGINA NORMO ELÁSTICA
NORMO TÉRMICA, CUELLO BLANDO DILATACION DE 1 CM, BORRAMIENTO DE 70%, ESTACION +2, CEFALICO,
MEMBRANAS INTEGRAS, SIN SANGRADO GENITAL, SIN FLUJO VAGINAL. SE REVISA MONITORIA FETAL, AGOG I,
LÍNEA DE BASE INDETERMINADA, SE EVIDENCIAN ADECUADAS ACELERACIONES, MARCADA VARIABILIDAD, NO
SE EVIDENCIA DESACELERACIONES, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES REFERIDOS POR LA MADRE, SIN
ACTIVIDAD UTERINA, SIN ACTIVIDAD UTERINA REFERIDA POR LA MADRE, FETOCARDIA POSITIVA CON DOPPLER
DE APROXIMADAMENTE 143 LPM CONFIRMANDO BIENESTAR FETAL, PACIENTE CON EMBARAZO DE ALTO
RIESGO OBSTETRICO, SIN CONTROLES PRENATALES PERIODO INTERGENESICO CORTO, PRIMIPATERNIDAD,
CURSANDO CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, POR LO CUAL SE DECIDE INGRESO A OBSERVACIÓN DE
URGENCIAS OBSTÉTRICA, SE INDICA INICIO DE REHIDRATACIÓN PARENTERAL, ANALGESIA, NADA VÍA ORAL, SE
SOLICITAN PARACLÍNICOS PARA DESCARTAR REACCIÓN LEUCOCITARIA, PROCESOS INFECCIOSOS, O
ALTERACIONES SISTÉMICAS, SE SOLICITA PERFIL BIOFISICO CON EL FIN DE DETERMINAR BIENESTAR FETAL, SE
SOLICITA CERVICOMETRIA CON EL FIN DE DETERMINAR RIESGO DE PARTO PRETERMINO, NUEVA VALORACIÓN
CON REPORTES DE PARACLÍNICOS, SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Área de Servicio: 145 URGENCIAS - GINECO - OBSTETRICIA
Diagnóstico O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION

Análisis Subjetivo:

NOMBRE: MARIA JOSE MARQUEZ

CÉDULA: VEN28077277
EDAD: 21 AÑOS
PROCEDENTE DE: GRANADA
EPS: SECRETARIA SALUD
HEMOCLASIFICACIÓN:
PESO: 61
TALLA: 161 CM
IMC: 23 ADECUADO
FI: 16/05/23

MC: “DOLOR ABDOMINAL Y SANGRADO“

EA: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD , G2P1V1 CON EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6
SIN CONTROLES PRENATALES , CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN
DOLOR TIPO CONTRACCIÓN DE DURACIÓN INTENSIDAD E INTERVALOS VARIABLES ASOCIADO MANCHADO
GENITAL , PACIENTE QUIEN REFIERE CEFALEA GLOBAL DESDE HACE DOS SEMANAS , TINNITUS , NIEGA
FOSFENOS, NIEGA PÉRDIDAS VAGINALES.

ANTECEDENTES:
GINECOBSTETRICOS:
G2P1C0AOV1
FUR: 21 OCTUBRE 22
FUP: 18/11/19
MENARQUIA: 9 AÑOS
INICIO DE VIDA SEXUAL: 15 AÑOS
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: NIEGA
PAREJAS SEXUALES: 2
PRIMIPATERNIDAD: SI
CICLOS: IRREGULARES
PLANIFICACIÓN: NIEGA
CCV: FEBRERO PACIENTE REFIERE TODO NORMAL
EMBARAZO PLANEADO: SI
CITA PRECONCEPCIONAL:NO
DESEADO: SI

CARVAJAL CUENCA JULIO

GINECOLOGIA
REGISTRO 11294503

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 9/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN POSTPARTO: NO TIENE DEFINIDO
# DE CONTROLES: 0

PATOLÓGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: SALPINGOOFORECTOMÍA DERECHA POR ABSCESO TUBOOVÁRICO EN EL 2020
CONSUMO DE ALCOHOL: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
FAMILIARES: PADRE DIABETES
Analisis Objetivo:
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES DE T/A: 100/61 FC:103 FR 20 : SATO2 96 : FCF:140
PACIENTE EN ADECUADO ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCÉFALA, SIN MASAS, ESCLERAS
ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSA ORAL
HÚMEDA, FARINGE NO CONGESTIVA, CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, NO
ADENOPATÍAS NI MASAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ALTURA UTERINA:30 CM. SIN ACTIVIDAD UTERINA GENITALES EXTERNOS
NORMOCONFIGURADOS, SE REALIZA TACTO VAGINAL: CAVIDAD NORMOTÉRMICA, NORMOELASTICA,CUELLO
CORTO POSTERIOR PERMEABLE A UN DEDO, ESTACIO - 3 MEMBRANAS INTEGRAS. EXTREMIDADES EUTRÓFICAS,
SIMÉTRICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS DISTALES PRESENTES. NEUROLÓGICO
ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, EXTREMIDADES CON FUERZA 5/5, REFLEJOS CONSERVADOS, SIN
SIGNOS MENÍNGEOS, NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.

ECOGRAFÍAS:
15/12/22 EMBARAZO DE 9 SEMANAS Y 6 DÍAS
16 /05/23 EMBARAZO DE 32 SEMANAS 2 DÍAS , ILA 12,5 , PLACENTA FUNDICA GRADO II , PFE 1960 GR

PARACLÍNICOS PRENATALES:
19/04/23 CH LEUCOS 13.52 , NEUTROS 10.3 , LINF 2,3 , MONOCITOS 0,7 , HB 12,HTO 36 ,PLAQ 204 , FROTIS VAGINAL
TRICHOMONAS NEG, CEL GUIA NEG VAGINOSIS BACTERIANA REACCION LEUCOCITARIA ESCASA, CEL GUIA + ,
COCOBACILOS GRAM VARIABLE 3+ , GLUCOSA EN SUERO 84 , TOXOPLASMA IgG 136 ,TREPONEMA PRUEBA
RAPIDA NEG , VIH NEG, HEPATITIS B NEG UROANALISIS AMARILLO, LIGERAMENTE TURBIO , PH 7.5 , DENSIDAD
1.015 , SANGRE, BILIRUBINA ,NITRITOS NEG , LUECOS NEG , SEDIMENTO LEUCOS 2-5XC, CEL EPITELIALES 2-5 XC ,
BACTERIAS ESCASAS ,

PARACLÍNICOS DE INGRESO ACTUAL:

16/05/23 CUADRO HEMÁTICO LEUCOS 9,720 , NEUTROS 76% , LINFOCITOS 13.8%, MONOCITOS 6.4%, EOSINÓFILOS
2,60 , HB 11.1 HTO 33 PLAQ 220

GRAM CON BACILOS GRAM NEGATIVO 0-2 XC

UROANALISIS AMARILLO , TURBIO, PH 6,DENSIDAD 1.030, SANGRE 25, BILIRUBINA 1.0 ,CETONAS 5.0, PROTEINAS
15 , NITRITOS NEG , GLUCOSA NEG ,LEUCOCITOS 15 , SEDIMENTO CEL EPITELIALEZ 5-10 CX , LEUCOS 5-10 XC ,
BACTERIAS 1+ , MOCO 3+

MONITORIA FETAL DE LAS 18+20 DEL 16/05/2023

LÍNEA DE BASE 140 LPM, CON VARIABILIDAD ADECUADA, PRESENCIA DE ACELERACIONES, SIN
DESACELERACIONES, SIN ACTIVIDAD UTERINA REGULAR, ACOG I

16/05/2023 PERFIL BIOFÍSICO

REPORTE:
PREVIA PRESENTACIÓN Y EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE.
SE OBSERVA: FETO ÚNICO VIVO
SITUACIÓN: LONGITUDINAL
PRESENTACIÓN: CEFÁLICO
DORSO: IZQUIERDO

CARVAJAL CUENCA JULIO

GINECOLOGIA
REGISTRO 11294503

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 10/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: 15 CM (NORMAL)
PLACENTA POSTERIOR GRADO II/III

FRECUENCIA CARDÍACA POSITIVA RÍTMICA 142 LATIDOS POR MINUTO

MOVIMIENTOS FETALES:2
TONO MUSCULAR: 2
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: 2
LÍQUIDO AMNIÓTICO: 2

TOTAL: 8/8

SE EXPLICA A PACIENTE ECOGRAFÍA

DR. JULIO CARVAJAL

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

CERVICOMETRÍA

PREVIA PRESENTACIÓN Y EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE.

CON TRANSDUCTOR DE 6.5 MHZ SE PRACTICA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL A LA PACIENTE CON LOS SIGUIENTES
HALLAZGOS:

SE OBSERVA:

DIÁMETRO LONGITUDINAL: 22.7 MM

OCI: CERRADO
OCE: CERRADO
EMBUDIZACIÓN: NEGATIVO
TUNELIZACIÓN: NEGATIVO

OPINIÓN:
CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

SE EXPLICA A PACIENTE ECOGRAFÍA

DR. JULIO CARVAJAL

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

Respuesta:
ANÁLISIS:
PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD , G2P1V1 CON EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6
SIN CONTROLES PRENATALES , CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DIAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN
DOLOR TIPO CONTRACCIÓN DE DURACIÓN INTENSIDAD E INTERVALOS VARIABLES ASOCIADO MANCHADO
GENITAL , PACIENTE QUIEN REFIERE CEFALEA GLOBAL DESDE HACE DOS SEMANAS , TINNITUS , NIEGA
FOSFENOS, NIEGA PÉRDIDAS VAGINALES. , EN EL MOMENTO PACIENTE , AFEBRIL , HIDRATADA , ALGICA , CON
TENSIONES EN RANGOS DE NORMALIDAD , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA , PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CONSULTA A HOSPITAL DE SOACHA
CON CUADRO SIMILAR, DONDE DAN DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR Y DAN EGRESO MÉDICO,AL
EXAMEN FÍSICO ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ALTURA
UTERINA:30 CM. SIN ACTIVIDAD UTERINA GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SE REALIZA TACTO
VAGINAL: CAVIDAD NORMOTÉRMICA, NORMOELASTICA,CUELLO CORTO POSTERIOR PERMEABLE A UN DEDO,
ESTACIO - 3 MEMBRANAS INTEGRAS. LABORATORIOS CON CUADRO HEMÁTICO SIN LEUCOSITOSIS , SIN
NEUTROFILIA , NO ANEMIA , NI TROMBOCITOPENIA , GRAM CON BACILOS GRAN NEGATIVOS 0-2XC ,
UROANALISIS SUGESTIVO DE INFECCIÓN CON GRAM POSITIVO , MONITORIA FETAL LÍNEA DE BASE 140 LPM,
CON VARIABILIDAD ADECUADA, PRESENCIA DE ACELERACIONES, SIN DESACELERACIONES, SIN ACTIVIDAD
UTERINA REGULAR, ACOG I, REPORTE DE PERFIL BIOFÍSICO DEMOSTRANDO BIENESTAR FETAL,

CARVAJAL CUENCA JULIO

GINECOLOGIA
REGISTRO 11294503

Nombre reporte : HCRPReporteDBase 1014247115

LICENCIADO A: [HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA] NIT [890680025-1]
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN
RAFAEL FUSAGASUGA
Fecha Actual : miércoles, 17 mayo 2023
890680025 11/12

RESPUESTA A INTERCONSULTAS
CERVICOMETRÍA QUE DEMUESTRA ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO, DADO LO ANTERIOR SE CONSIDERA
PACIENTE, CURSANDO CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS SE SOLICITA UROCULTIVO AL IGUAL QUE AMENAZA
DE PARTO PRETÉRMINO, SE INDICA HOSPITALIZACION EN PISO DE GINECOLOGIA CON REFUERZO DE DOS DOSIS
DE MADURACIÓN PULMONAR, NEUROPROTECCIÓN CON SULFATO DE MAGNESIO, SE INICIAN TRÁMITES DE
REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR GINECOLOGIA CON
DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL, SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A PACIENTE, SE ACLARAN DUDAS
FINALMENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

DIAGNÓSTICOS:
1. EMBARAZO DE 31.2 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE SEMANA 9.6
2. G2P1C0AOV1
3. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
3.1 CERVICOMETRÍA CON ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO
3.2 DIÁMETRO LONGITUDINAL: 22.7 MM
4. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS POR GERMEN A TIPIFICAR
5. ANTECEDENTE DE AMENZA DE PARTO PRETÉRMINO EN SEMANA 27
5.1 DOS DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR
5.RIESGO OBSTÉTRICO ALTO
6.RIESGO TROMBOEMBÓLICO BAJO
7.RIESGO PSICOSOCIAL ALTO
7.1 SIN CONTROLES PRENATALES
8.PLANIFICACIÓN POSTPARTO NO TIENE DEFINIDO

ORDENES MÉDICAS
HOSPITALIZAR POR GINECOLOGIA
DIETA NORMAL
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS FI 16/05/2023 DÍA 0
BETAMETASONA 12 MG IM DÍA (2 DOSIS)
SULFATO DE MAGNESIO IMPREGNACIÓN 2 AMP EN 150 CC SSN A 0.9% EN 15 MIN, CONTINUAR 4 AMP EN 500 CC SSN
0.9% A 67CC/H POR 24 HORAS
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA
CATETERISMO VESICAL
CUANTIFICACION DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
SS UROCULTIVO PREVIO INICIO ANTIBIÓTICO Y SIFILIS
SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR
GINECOLOGIA CON DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL

Tratamiento:

ORDENES MÉDICAS
HOSPITALIZAR POR GINECOLOGIA
DIETA NORMAL
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS FI 16/05/2023 DÍA 0
BETAMETASONA 12 MG IM DÍA (2 DOSIS)
SULFATO DE MAGNESIO IMPREGNACIÓN 2 AMP EN 150 CC SSN A 0.9% EN 15 MIN, CONTINUAR 4 AMP EN 500 CC SSN
0.9% A 67CC/H POR 24 HORAS
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA
CATETERISMO VESICAL
CUANTIFICACION DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
SS UROCULTIVO PREVIO INICIO ANTIBIÓTICO Y SIFILIS
SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL POR

CARVAJAL CUENCA JULIO

GINECOLOGIA
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GINECOLOGIA CON DISPONIBILIDAD DE UCI NEONATAL

Total Ítems: 1

CARVAJAL CUENCA JULIO

GINECOLOGIA
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