CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTES
Yo ________________________________________ con Cedula de Identidad N° ______________,
Como paciente y en pleno uso de mis facultades libre y voluntariamente DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A por el/la
Dr. (a) _______________________________________ sobre los riesgos que conlleva la intervención quirúrgica a la que seré
sometido(a), con la colocación de implantes y de ser necesarios los injertos requeridos para rehabilitación en mi boca, con la colocación
de piezas dentales artificiales y que mi colaboración es muy importante para el buen funcionamiento de mi restauración oral y
beneficios de la misma, por lo que me comprometo a seguir todas y cada una de las recomendaciones dadas por el cirujano; estoy
consciente de tratamiento que le autorizo a realizarme, además de que exonero al Dr.(a), a sus asociados, a sus ayudantes y a la
CLINICA, de las posibles consecuencias de los necesarios procedimientos que me deben realizar, comprometiéndome además en asistir
a los controles establecidos por el especialista. Asimismo declaro conocer el objeto del tratamiento y que este es aplicado a lo
relacionado en el diagnóstico y plan de tratamiento proyectados en mi historia clínica. El procedimiento me explican se lleva a cabo en
fases, indicadas para atender mi requerimiento con mi atención de mejoramiento de mi salud en relación con la problemática que
presento.
Me informa el Dr. (a), que el procedimiento se lleva a cabo en dos fases básicas, una primera en que se fijan tornillos al hueso mediante
la realización con fresas de un lecho artificial y de ser necesario restauración ósea del sitio de recepción; y una segunda (pasados varios
meses) cuando el hueso y el tornillo esta integrados, se coloca un pilar sobre ellos para recibir posteriormente los aditamentos
protésicos.
ANESTESIA: La intervención requiere anestesia local cuyos riesgos son:
1. Ulceración de la mucosa con posible dolor.
2. Baja de tensión, sensación de mareo.
3. Hipostesia o anestesia del nervio dentario inferior, nervio lingual, y/o nervio orbitario “temporal o definitivo”.
4. Menos frecuentes:
4.1 alergias.
4.2 Urticaria.
4.3 Dermatitis de contacto.
4.4 Angioedema.
4.5 Fibrilación ventricular.
(Que pueden requerir tratamiento complementario inmediato o ulterior).
LIMITACIONES
Aunque la técnica se realice correctamente, sé que existe la posibilidad hemorragias o de fracaso por razones biológicas. Que puede
requerir la aplicación inmediata de técnicas universalmente aceptadas o la repetición de la intervención, para lo cual también con mi
firma doy consentimiento para ello.
OTROS RIESGOS QUE PUEDO PRESENTAR SEGÚN LO QUE ME INDICA EL PERSONAL:
Procesos edematosos.
Limitaciones en el movimiento de la apertura de la boca. (El cual puede requerir tratamiento ulterior).
Inflamación.
Hematomas.
Dolor.
Laceraciones en zona bucal general (que no depende de la técnica ni de su correcta realización).
Posibilidad de lesionar el seno maxilar.
Sinusitis que deba ser tratada por un especialista competente.
Lesiones de tipo nervioso, por afectar terminaciones nerviosas o nervios próximos que pueden generar perdida de sensibilidad en zonas
bucales en general (Según cual sea el posible nervio afectado).
Generalmente la pérdida de sensibilidad es transitoria, aunque podría llegar a ser permanente.
Comunicación con las fosas nasales y lesión a raíces de dientes adyacentes, que pueden requerir tratamiento posterior.
Excepcionalmente.
Fractura ósea que requiera tratamiento posterior.
Incluso posible Rotura de instrumentos.
Alergias al metal.
Alergias a medicamentos utilizados o prescritos, antes, durante o después de la cirugía.
Infecciones post quirúrgicas.
Infecciones posteriores a la cirugía.
Perdida de implante.
Riesgos imprescindibles por razones particulares de tipo sistemático, organice, de adaptación a:
Materiales de restauración.
Dificultad de reincorporarse rápido a su trabajo.
De la misma forma me indica el Dr. (a): que la interrupción del tratamiento puede ser perjudicial para los implantes y los tejidos
circundantes, y puede resultar en destrucción de dichos tejidos y/o la perdida temprana de los implantes y que estos entre otros; son
mis factores de riesgo en el tratamiento y cicatrización con implantes óseo integrados, así mismo; soy consciente de las perspectivas del
fracaso por presentar alguno de este tipo malos hábitos, patologías, situaciones y/o comportamientos; y conociendo estos factores
consiento en que se me realice el procedimiento.
INDICACIONES
No manejar hasta por lo menos dos (2) días después de la cirugía.
El paciente debe tomar la medicación sugerida por el profesional en las cantidades y tiempos prescritos.
El paciente deberá asistir a un control luego de 2 días de la colocación de los implantes.
El paciente deberá tomar una dieta blanda durante los 3 primeros días luego de la colocación de los implantes.
El paciente no podrá fumar por el lapso no menor a 2 meses.
El paciente no podrá consumir bebidas alcohólicas por un lapso no menor a 2 meses.
El paciente deberá tener una buena higiene bucal, con uso de hilo dental y enjuague bucal, de acuerdo a las instrucciones de limpiezas
dadas por el profesional.
El paciente deberá tener especial cuidado de no comer alimentos duros que puedan causar daño a sus implantes.
El paciente deberá asistir cada 6 meses y por un periodo de 3 años a control y deberá cada vez realizarse una profilaxis sobre implantes.
Se me indica que debo acudir a una consulta inmediata siempre que aparezcan ulceraciones, alguna anormalidad o movilidad del
implante.
Mi firma constituye el reconocimiento y compromiso de:
Que he leído y aceptado todo lo que figura en este documento de consentimiento a procedimientos.
Que los aranceles me han sido explicados y su estimación está sujeta a cambios.
Que me comprometo a pagar los aranceles estipulados para los servicios proyectados, a medida previa y a más tardar el día en que
sean programados para mi tratamiento.
Que si dejo mi tratamiento inconcluso o sin terminar, debo responder de forma total con los costos proyectados para la totalidad de mi
tratamiento y dentro del tiempo de programación del mismo, así yo incumpla las citas.
Que de incumplir con dos o más citas seguidas o tres espaciadas en tiempo, perderé la garantía de mi tratamiento.
Que autorizo y consiento la realización de los procedimientos planeados, tal como son presentados en el Plan Integrado de
Tratamiento.
______________________ ____________________________
Firma del paciente Firma del Profesional
