PLANILLA DE ADMISIÓN CONVENIO LUZ-IUTA
I. DATOS ACADÉMICOS
1. Período Académico: 2. Fecha de Admisión:
_______________/____________/___________
II. DATOS PERSONALES
3. Nacionalidad 4. Tipo Documento de Identidad: 5. Número del Documento de Identidad
Venezolana ☐ Extranjera ☐ Cédula ☐ Pasaporte ☐
6. Apellido(s): 7. Nombre(s):
8. Fecha de Nacimiento: 9. Sexo: 10. Estado Civil:
_________/_________/________ Masculino: ☐ Femenino: ☐ Soltero(a): ☐ Casado(a): ☐ Divorciado(a): ☐
Correo Electrónico: Teléfono Contacto: Teléfono Habitación:
Dirección de Habitación:
III CARRERA DE INTERÉS
MARQUE (X) TSU DE EGRESO TÍTULO A OBTENER EN LUZ
☐ Administración de Empresas Licenciado(a) en Administración
☐ Administración de Personal Licenciado(a) en Administración
☐ Administración Tributaria Licenciado(a) en Administración
☐ Banca y Finanzas Licenciado(a) en Administración
☐ Comercio Exterior Licenciado(a) en Administración
☐ Enfermería Licenciado(a) en Enfermería
☐ Informática Licenciado(a) en Computación
☐ Publicidad y Mercadeo Licenciado (a) Publicidad y Relaciones Públicas
IV. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA EL EXPEDIENTE (Recuerde NO perforar los documentos)
MARQUE (X) CANTIDAD DESCRIPCIÓN
☐ 1 Fondo Negro Título TSU en papel fotográfico; Registrado y Autenticado
☐ 2 Fotocopias simples del Título TSU
☐ 1 Original de las Notas Certificadas de TSU
☐ 2 Fotocopias de las Notas Certificadas de TSU
☐ 1 Partida de Nacimiento (Original y Legible) o Fotocopia Certificada
☐ 3 Fotocopias de la Cédula de Identidad ampliada al 120%
☐ 5 Fotografías de frente tipo carnet
☐ 1 Fotocopia de la Inscripción Militar
☐ 2 Carpetas Marrones Oficio con gancho
☐ 2 Sobres Manila Oficio
☐ 1 Certificado del Servicio Comunitario
☐ 1 Original de la Carta de Culminación (en caso que el Título este en trámite en el MPPEU)
☐ 2 Copias de la Carta de Culminación (en caso que el Título este en trámite en el MPPEU)
V. SEDE RECEPTORA DE LA DOCUMENTACIÓN
☐ EXT REG. CAPITAL (SEDE CENTRAL)
☐ AMPLIACION BARALT
☐ AMPLIACION JESUITAS
☐ AMPLIACION ALTOS MIRANDINOS
☐ AMPLIACION GUARENAS
☐ OTROS:_______________________________________________