MOD-8708 SOLICITUD DE EXÁMEN
REPÚBLICA DE CUBA PARA SALIDA AL EXTERIOR
COMITÉ ESTATAL DE COLABORACIÓN ECONÓMICA
MINISTERIO EDUCACIÓN SUPERIOR INTERNACIONALISTA ( )
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA ESTUDIANTE ( ) OTROS ( )
MINISTERIO DE LA CONSTRUCCIÓN
I DATOS GENERALES
El Organismo:
MINSAP
sito en: fecha:
INTERESA DE LA UNIDAD DE SALUD:
EL EXAMEN MÉDICO DE:
1er APELLIDO 2do APELLIDO NOMBRE No DE IDENTIDAD
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL HIJOS: OFICIO O PROFESIÓN A DESARROLLAR:
-
DIRECCIÓN: (CALLE, CARRETERA, FINCA) No. Km. CIUDAD O PUEBLO
MUNICIPIO: PROVINCIA:
A LOS EFECTOS DE DETERMINAR SU ESTADO DE SALUD:
NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENE EL MODELO: CARGO: FIRMA Y CUÑO:
II DATOS CLÍNICOS (PARA LLENAR EN LA UNIDAD DE SALUD)
ANAMESIS SI NO SI NO
ACCIDENTES () () TRAST. VISUALES () () OTRAS___________________________
OPERACIONES () () TRAS. AUDITIVOS () () ________________________________
TUBERCULOSIS () () HEPATITIS () () _______________________________
APF TUBERCULOSIS ( ) () FIEBRE REUMÁTICA () () ________________________________
DIABETES () () ENF. CORAZÓN () () _______________________________
HIPERT. ARTERIAL ( ) () ENF. RIÑONES () () _______________________________
ASMA BRONQUIAL ( ) () ENF. ENDOCRINAS () () _______________________________
ENF. SIQUICAS () () ENF.ARTICULARES () () _______________________________
FAM.PSQUIATRIC () () ENF. GINECOLÓGICAS ( ) () _______________________________
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN………………………………………………………………………..
CARNET DE VACUNACIÓN INTERNACIONAL ACTUALIZADO SI (X ) _________________________________
FECHA
DECLARO HABER CONTESTADO CORRECTAMENTE SIN OMISIONES Y COMO CONSTANCIA FIRMO
________________________________________.
III EXÁMEN FÍSICO
TALLA ( )cm PESO( ) Kg TENSION ARTERIAL ( ) PULSO ARTERIAL ( )
CONTESTAR AFIRMANDO O NEGANDO LOS ASPECTOS QUE SE RELACIONAN A CONTUNUACIÓN
EXÁMEN GENERAL: EXÁMEN POR APARATOS:
PIEL____________________________________________ RESPIRATORIO_______________________________
MUCOSAS:______________________________________ CARDIOVASCULAR___________________________
FANERAS:______________________________________ DIGESTIVO___________________________________
DESARROLLO OSEO ____________________________ GENITOURINARIO ____________________________
DESARROLLO MUSCULAR:______________________ HEMOLINFOPOYETICO:________________________
CRANEO:_______________________________________ ENDOCRINO:__________________________________
CARA:_________________________________________ NERVIOSO:____________________________________
CUELLO:_______________________________________ GINECOLÓGICO:_______________________________
ADDOMEN:_____________________________________ GARGANTA, NARIZ Y OIDO:____________________
OJOS:__________________________________________ DENTADURA: NORMAL SI ( ) NO ( )
VISIÓN: OJO DERECHO:_________________________ INCOMPLETA: SI( ) NO ( )
OJO IZQUIERDO:_______________________ CARIES GRADO: I_____ II_______ III___________
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________
IV EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGLOBINA_____________ ERITROSEDIMENTACIÓN___________ GLICEMIA________ H FECALES________
LEUCOSITOS_____________ SEROLOGÍA_____________________ ORINA______________ OTROS_____________
V CONCLUSIÓN DEL EXAMEN MÉDICO
DE ACUERDO CON LA EDAD, ANAMNESIS, EXÁMEN FÍSICO, EXÁMENES DE LABORATORIO Y CARNET DE
VACUNACIÓN INTERNACIONAL EL MÉDICO AHORA FIRMANTE LO DECLARA:
1 ( ) INCAPACITADO PERMANENTE PARA ESTA LABOR:
2 ( ) INCAPACITADO TEMPORALMENTE PARA ESTA LABOR POR: __________________________
TIEMPO DE INCAPACITADO
3 ( ) CAPACITADO POR ESTA LABOR
NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL MÉDICO QUE EXPIDE: FIRMA: No. HISTORIA CLÍNICA FECHA Y
CUÑO
NOMBRE DE LA UNIDAD PROVINCIA: MUNICIPIO
NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL DIRECTOR DEL CENTRO: FIRMA
