CASO CLÍNICO.
FISIOTERAPIA EN LA ATM (ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR)
CON ALTERACIÓN DEL DISCO
En blogs anteriores hemos comentado el funcionamiento de la articulación temporomandibular,
su patología y cómo se ve influenciada por parafunciones (funciones involuntarias) como
el bruxismo (apretar los dientes). Incluso hemos hablado de la relación que existe entre
esta articulación y el dolor crónico.
En este caso clínico les vamos a exponer el tratamiento realizado a una paciente con dolor cervico –
cráneo – mandibular, y alteración asociada del disco articular.
Fecha de consulta: 09/09/2013
Paciente de 63 años que presenta dolor en articulación temporomandibular (ATM) izquierda desde
2006. Actualmente presenta dolor en ambas articulaciones, sobre todo en la derecha, refiriendo dificultad
para la apertura bucal (3 cm).
Presentación de pruebas: Cambios degenerativos severos en ATM izquierda con osteofitos (artrosis) y
luxación anterior del cartílago meniscal, lado derecho normal.
Al inicio de las sesiones, se le facilita McGill Pain Questionnaire (cuestionario de dolor), destacando:
• Calificativo de dolor “que consume”, en una puntuación de 3 sobre 3 (severo) durante
la última semana
• Dolor de 8,4 sobre 10 durante la última semana.
• En el momento de la consulta, una puntuación de 3 sobre 5 (intenso).
• A la exploración de la movilidad articular activa, presenta
marcada diducción ó deslizamiento lateralderecho durante la apertura, con leve vuelta a la
posición inicial.
Refiere chasquidos ambas articulaciones de ATM y “arenilla” durante la movilidad cráneo – cervical. No
come bocadillos, ni alimentos duros. Desde enero de 2012 hasta julio de 2013 se ha encontrado bien, con
leves molestias. Desde ese momento refiere picos de dolor, tanto en intensidad como en frecuencia.
Mareos ocasionales, cefaleas frecuentes de localización cambiante. Acúfenos (pitidos) frecuentes en
el oídoderecho.
A la palpación, se observa hipertono bilateral de ambos pterigoideos mediales, maseteros (derecho ++),
temporal derecho y pterigoideo lateral izquierdo, y punto gatillo activo en pterigoideo lateral derecho, que
refiere como sus “pitidos” en el oído. La musculatura profunda del suelo de la boca presenta
asimismo hipertono (digástrico derecho +).
En una exploración más global, se observa actitud postural en pérdida de curvas, con hiperextensión
lumbosacra y cráneo - cervical. Hipertono asociado los músculos paravertebrales, cuadrados lumbares
y diafragma. A nivel dorsal anterior, presenta rigidez a la movilización A – P del esternón.
¿Cómo interpretaríamos dicha exploración?
Los trastornos temporomandibulares los podemos diferenciar en dos subtipos:
• Trastornosarticulares, afectando a articulación, plano óseo y discal.
• Síndromede dolor miofascial, afectando a músculos y tejido blando, principalmente.
En el caso de nuestra paciente de estudio, tendremos dos vías de trabajo:
Esfera cervico – cráneo mandibular: trabajaremos la mandíbula dando énfasis a aquellos músculos
que han originado o que podrían estar influyendo en la luxación anterior de menisco no reducible, cuyo
principal protagonista es el pterigoideo lateral externo izquierdo, responsable de:
• Lateralización de la mandíbula hacia la derecha
• Parte de sus fibras de inserción se fijan directamente en el disco articular.
Tratamiento:
09/09/2013
• Exploración global y tratamiento,para propuesta futura de trabajo.
• Tratamiento de normalización del tono muscular de la esfera cervico – craneal:
• Inhibición suboccipital. Ambos ECOM y largo del cuello.
De esta manera restaríamos tensión de una manera global. El “ambiente tensional” de la zona se vería
reducido y eso nos permite trabajar con menor intensidad de dolor a nivel intrabucal en sesiones
posteriores.
16/09/2013
Iniciamos tratamiento miofascial analítico de ATM:
• Fisioterapia intraoral:pterigoideo lateral izquierdo, ambos
pterigoideos mediales y masetero. Suelo de la boca.
• Fisioterapia extraoral:temporal derecho, digástrico, ambos
pterigoideos mediales a la altura del ángulo mandibular.
Aunque se han mencionado estos músculos, los homónimos también se han tratado, ya que no debemos
olvidarnos de que la mandíbula es un hueso “impar” con doble articulación.
01/10/2013
Se inicia trabajo global de normalización del tono muscular y movilidad articular del raquis y tendón
central del diafragma:
• Técnica neuromuscular de toda la línea de paravertebrales
y diafragma.
• Masoterapia y movilización con estiramiento de ambos cuadrados
lumbares y columna lumbar
• Técnicas de flexibilización de la cadena fascial anterior y fascia
cervical media.
• Enseñanza de ejercicios de estiramiento: Mahometano,
estiramiento de cuadrado lumbar y báscula pélvica
• Ejerciciosde respiración en T1 basados en la Reeducación
Postural Global RPG®
Continuamos con la fisioterapia extraoral e intraoral, además de la enseñanza de ejercicios de
la articulacióntemporomandibular:
• Postisométricos de relajación en apertura – cierre y lateralización.
• Ejercicios de automovilización de ambas ATM (Mandibular
body—condylar cross-pressure chewing technique)
24/10/2013
Se incide en tratamiento de
• Pterigoideo lateral, en este caso derecho, responsable del dolor
en el oído derecho.
• Enseñanza de ejercicios de relajación de la musculatura
de mímica facial.
• Tratamiento de fascia cervico – dorsal, cuyo anclaje a nivel
cervical alto influye en la aparición de dolor de cabeza y favorece
la retracción en extensión cráneo – cervical.
Evolución
Tras las 4 sesiones anteriormente descritas, reevaluamos el 06/11/2013, volviéndose a
facilitar McGill PainQuestionnaire, con el resultado de:
• Calificativo de dolor “que consume”, en una puntuación de 1 sobre 3 (leve) durante
la última semana
• Dolor de 5,1 sobre 10 durante la última semana.
• En el momento de la consulta, una puntuación de 1 sobre 5 (leve).
También se valora la apertura de la mandíbula, siendo ésta de 4cm, sin la marcada diducción lateral
derecha observada en la valoración inicial (ver imagen)
Como conclusión final, mencionar que se recomienda a la paciente la realización de ejercicios de una
manera diaria, sin olvidarnos del trabajo de respiración mediante la postura
de Reeducación Postural Global RPG®, ya que nunca deberemos olvidar la influencia directa de la
postura con la posición de la mandíbula (por ejemplo, en un paciente con el cuello adelantado por tensión
de ambos músculos esternocleidomastoideo).
El modelo que se presenta de tratamiento es un modelo de abordaje global que, en resumen, combina:
• Fisioterapia intra y extraoral
• Valoración y abordaje global de todo el raquis (en este caso, no sólo del
área cervical, sino de la limitación de movimiento de
la columna lumbar en la movilidad global del raquis), terapia
manual y enseñanza deejercicios.
• Enseñanza de ejercicios específicos del área lesionada, en este caso de
la articulación temporomandibularATM.
• Ejercicios de control postural y control correcto de
la respiración mediante Reeducación Postural GlobalRPG®.
