Addendum

Actualización Manual ITLS

7ª edición en inglés, 3ª edición en Español
 Estimado/a alumno/a:

Desde SEMES-ITLS (Capítulo ITLS-España) llevamos trabajando hace

algún tiempo en la publicación del nuevo manual ITLS en español, si bien

aún no está disponible para este curso.

En este addendum están recogidas todas las actualizaciones que se han

ido incorporando en las ediciones del 2008 y 2011 (última edición en vigor)

del manual ITLS y es un complemento de éste, formando parte importante

del material de estudio para este curso.

Las actualizaciones contenidas están distribuidas por capítulos siguiendo el

mismo orden que el manual, con objeto de facilitar el trabajo de estudio del

alumno.

Esperando que sea de tu interés, recibe un cordial saludo.

Fdo. Antonio Requena López

Responsable Programa SEMES-ITLS
Director Médico Capítulo ITLS-España

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 1

 ACTUALIZACIÓN 7ª Ed (3ª Ed Español)

Contenidos:

¿Qué hay de nuevo en la 7ª edición del manual ITLS? 3

Capitulo 1. Valoración de la Escena. 6
Capítulo 2. Evaluación y Manejo Inicial de Paciente de Trauma 7
Capitulo 4. Manejo Inicial de la Vía Aérea 10
Capitulo 5. Destrezas en el manejo de la vía aérea 13
Capítulo 6. Trauma Torácico 17
Capítulo 7. Destrezas en Trauma Torácico 18
Capítulo 8. Evaluación y Manejo del Shock 21
Capítulo 9. Destrezas en accesos vasculares 26
Capítulo 10. Trauma Craneal 28
Capítulo 11. Trauma Espinal 30
Capítulo 12. Destrezas en el Trauma espinal 32
Capítulo 13. Trauma Abdominal 33
Capítulo 14. Trauma de Extremidades 34
Capítulo 15. Destrezas en el Trauma de Extremidades 37
Capítulo 16. Quemaduras 41
Capitulo 17. Trauma en el Niño 44
Capitulo 18. Trauma en el Anciano 46
Capítulo 21. Paciente bajo la influencia de Drogas y/o Alcohol 47
Capítulo 22. Precauciones Estándar 48

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 2

 ¿QUE HAY NUEVO EN LA 7ª EDICION DEL MANUAL DE ITLS?

La séptima edición del manual ITLS para proveedores de servicios de emergencia, se

ha actualizado y mejorado para reflejar las últimas y más efectivas actuaciones en el
cuidado del paciente de trauma. El texto también incluye las nuevas directrices de la
AHA para la ventilación y RCP. Otros cambios generales incluyen la adición de
palabras-clave, la relocalización de los “Pearls” (Puntos a Recordar) en los márgenes
de las hojas al lado del texto referido, nuevos casos en la presentación de todos los
capítulos, bibliografía actualizada, nuevas fotos e ilustraciones para un aspecto más
actualizado.

A continuación se describen los cambios más significativos capítulo por capítulo:

En la Introducción se explica el cambio del concepto "Hora Dorada" por el de

"Periodo Dorado". Se ha sugerido que se denomine a la fase prehospitalaria el
"Periodo de oro", ya que puede ser más largo o más corto de una hora.

Capítulo 1: Se utiliza el término de Precauciones Estándares sustituyendo al de

“Aislamiento a Sustancias Corporales”. Se incluye la linterna táctica (potentes y de
pequeño tamaño) en el equipo personal. Se han ampliado las secciones sobre
lesiones por explosión y las lesiones por motos acuáticas (embarcaciones
individuales).

Capítulo 2: Se ha revisado el plan de evaluación del paciente: Evaluación Primaria,

Evaluación Secundaria y la Exploración Continua. Se ha cambiado el orden de
presentación de estas últimas, de manera que la Evaluación Continua se realiza antes
de la Evaluación Secundaria. El algoritmo de evaluación de pacientes también se ha
actualizado. Se muestran camillas de palas modernas. Se han añadido al equipo de
los Servicios de Emergencias Médicos los agentes hemostáticos y los torniquetes.

La hemorragia externa grave debería identificarse en la impresión general y

controlarse inmediatamente. Se incluye un concepto nuevo: "Fix it", que se traduce
como “Soluciónalo”, delegando las intervenciones a los problemas detectados en la
evaluación. Se refuerza el concepto de equipo y la importancia del tiempo en la
escena. Nuevas áreas de estudio en el uso del Lactato y la ECO en el ámbito
prehospitalario.

Capítulo 3: Refleja las novedades del Capítulo 2, por lo que no se incluye en este
addendum.

Capítulo 4: Se incluye la capnografía como estándar para la confirmación y

monitorización de la colocación del Tubo endotraqueal. Incluye el King LTD como otro
ejemplo de dispositivos de inserción a ciegas en la vía aérea. Se añadió una tabla de
“Estimación de la dificultad de Intubación” que describe la clasificación de Mallampati.
Se presenta la Manipulación Externa Laríngea (MEL) como una medida para mejorar
la visualización de las cuerdas vocales. También se incluye una nueva ilustración que
describe la respuesta a la dificultad de la ventilación con la balón-válvula-mascarilla
(BVM), que ahora pasa a denominase: bolsa-mascarilla (BM).

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 3

 Capítulo 5: Se ha añadido el uso de la capnografía para la confirmación de la
colocación del tubo endotraqueal. Se describen situaciones donde la lectura del
pulsioxímetro es poco fiable. Habla del uso de la MEL y la intubación por vídeo y
dispositivos con fibra óptica, así como de la intubación face to face.

Capítulo 6: Se añaden guías para los indicios o signos de neumotórax a tensión,

neumotórax abierto, taponamiento cardíaco y tórax inestable.
Se añade una sección de lesiones por explosión.

Capítulo 7: incluye controversias entre el espesor de la pared torácica y la zona de

punción en el neumotórax a tensión. Agrega el procedimiento de descompresión con
acceso lateral y la necesidad de usar agujas de mayor longitud.

Capítulo 8: Se ha actualizado la sección de shock hemorrágico. Se ha añadido el uso

de los agentes hemostáticos para el manejo de hemorragias no controladas en las
extremidades y el uso de capnografía para la monitorización del paciente en shock.
También se incorporan nuevas guías referente a la hipovolemia absoluta y el shock
mecánico.

Capítulo 9: Se incluye el dispositivo EZ-IO como dispositivo de canalización intraósea.

Capítulo 10: Se ha actualizado para incluir la nueva 2ª edición de las Guías para el
Manejo Pre-Hospitalario de Trauma Craneoencefálico, de “The Brain Trauma
Foundation”.

Capítulo 11: Recoge las recomendaciones de no aplicar Restricción de Movimientos

Espinales (RME) en pacientes con trauma penetrante en tronco, ya que aumenta la
mortalidad. Se han añadido nuevas fotos del procedimiento de retirada del protector
facial del casco en pacientes que tengan lesión espinal. Se discuten las herramientas
prácticas para llevar a cabo dicho procedimiento.

Capítulo 12: Se ha añadido el kit de manejo de vía aérea al listado del equipo
esencial para restricción de movimiento espinal total. Se retira el procedimiento de
colocación de la Tabla Corta. Se han actualizado fotos y se han añadido imágenes de
RME en bipedestación.

Capítulo 13: Se incluye el uso del lactato como marcador de shock y el ECO-Fast
abdominal en prehospitalaria.

Capítulo 14: Se amplía la sección sobre el manejo de hemorragias en trauma de

extremidades. Se añaden nuevas fotos demostrando ejemplos de agentes
hemostáticos y las camillas de pala rígidas.

Capítulo 15: Añade procedimientos sobre el uso de torniquetes y agentes

hemostáticos. Se añaden fotos de la estabilización de fracturas de pelvis.

Capítulo 16: Se incluyen las recomendaciones del uso de sábanas estériles en

pacientes quemados con tiempo de traslado prolongado. Concluye que la escarotomía
NO es un procedimiento prehospitalario. Se añade una sección sobre Quemaduras por
Radiación.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 4

 Capítulo 17: Se incluye el Triángulo de Valoración Pediátrica en la valoración general
del niño lesionado. La mascarilla laríngea y el King LTD están disponibles para
pacientes pediátricos y se incluyen como alternativas para el manejo de vía aérea.

Capítulo 18: Se incluye la utilidad de la capnografía en estos pacientes.

Capítulo 19: En este capítulo no hay cambios significativos y no se incluye en el

Addendum

Capítulo 20: En este capítulo no hay cambios significativos y no se incluye en el

Addendum

Capítulo 21: Se ha añadido la guía de “Pacientes No Reanimables”

Capítulo 22: Actualizado con recomendaciones sobre profilaxis post-exposición.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 5

 CAPITULO 1: VALORACIÓN DE LA ESCENA.

Vehículos Acuáticos:
El uso de motos de agua se ha popularizado en las actividades recreativas acuáticas.

Estos vehículos son capaces de alcanzar rápidamente altas velocidades, pero no

disponen de sistemas de frenado, y al igual que en el caso de las motocicletas, no
ofrecen protección a los ocupantes. La mayoría de las lesiones son debidas a
colisiones contra otros vehículos similares o contra objetos fijos (muelles, árboles
cortados), y suelen ser fruto de la inexperiencia.

Las motos de agua se desplazan gracias al flujo de agua a través del motor, de
manera que cuando éste está apagado, no se produce desplazamiento. La actitud
habitual para evitar una colisión es reducir la velocidad y esquivar el obstáculo. Sin
embargo, al disminuir la potencia del motor, el manejo del vehículo resulta más difícil y
aumentan las probabilidades de impacto.

Lesiones por explosión

El mecanismo de lesión por onda expansiva/explosión se debe a tres-cinco factores:

• Primario: explosión inicial u onda expansiva. Debido exclusivamente al efecto

directo de sobrepresión que produce la explosión en el tejido. A diferencia del
agua, el aire es fácilmente compresible, por lo que la lesión primaria afectará
siempre a las estructuras que contienen aire, como los pulmones, el oído, o el
tracto gastrointestinal.
• Secundario: La víctima es alcanzada por material (metralla) impulsado por la
fuerza de la explosión.
• Terciario: el cuerpo es proyectado e impacta contra el suelo o contra otro
objeto.
• Cuaternario: quemaduras térmicas por la bola de fuego originada por la
explosión o lesiones respiratorias por inhalación de polvo o humos tóxicos.
• Quinario: Contaminación por material químico, biológico o radiactivo propagado
por la explosión (bomba sucia o radiológica).

Bibliografía
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internal injuries?” Annals of Surgery, 243(4): 541-46.
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3. Campbell, J., J. Smith. 2008. Chapter 6: Incendiaries and explosives. In Homeland
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6. McSwain, N. E., Jr. 2011. Chapter 4: Kinematics of trauma. In Pre-hospital trauma life
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8. Wightman, J., S. Gladish. 2001. “Explosions and blast injuries. Annals of Emergency
Medicine 37(6): 664-78.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 6

 CAPITULO 2: EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DE PACIENTE DE
TRAUMA

Evaluación de los pacientes de trauma

En el capítulo 2 se han realizado cambios mínimos en la secuencia de evaluación para
hacerlo más práctico. La evaluación y manejo inicial de ITLS de los pacientes de
trauma sigue teniendo como objetivo identificar a los pacientes prioritarios de trauma
de forma rápida y eficiente, optimizando el momento del tratamiento.

La evaluación completa comprende: la Evaluación Primaria, Evaluación Secundaria y

Exploración Continua. En las últimas ediciones se ha cambiado el orden de
presentación a: Evaluación Primaria, Evaluación Continua, y la Evaluación Secundaria;
la Evaluación Continua se realiza antes de la Evaluación Secundaria ya que es una
situación más común y que puede reemplazarla.

Valoración de la Respiración. También hay

novedad en la ventilación asistida. Los pacientes
con frecuencia respiratoria inferior a la normal
(ver tabla en el manual) precisan ventilación
asistida: frecuencia (1 ventilación cada 6-8
segundos y un volumen adecuado (aprox 500cc).
Se recomienda monitorizar la ventilación
mediante capnografía para mantener el CO2 al
final de espiración (ETCO2 entre 35-45 mm Hg.

Concepto “Soluciónalo” (“Fix it”)

Se ha introducido un nuevo concepto: “Fix-it”, (que podría traducirse como
“soluciónalo”-): La experiencia ha demostrado que la mayor parte de los errores
ocurren porque el líder del equipo interrumpe la valoración del paciente para realizar
determinadas intervenciones olvidando completar exhaustivamente la Evaluación
Primaria. Para evitar esto, cuando sea preciso realizar intervenciones inmediatas, el
líder deberá delegarlas a los miembros de su equipo mientras él continúa con la
valoración del paciente. Este es un aspecto importante, ya que permite dar solución
inmediata a los problemas encontrados, sin interrumpir la secuencia de la evaluación
del paciente y sin incrementar los tiempos en la escena. Nos referiremos a este
procedimiento como “Soluciónalo”. De este modo se refuerza la regla de que el líder
NO debe interrumpir la evaluación para resolver problemas, se hace hincapié en el
concepto de equipo y ayuda a que el tiempo en la escena se reduzca al mínimo.
Conforme el líder va completando la valoración del paciente, deberá tener en cuenta
los “Soluciónalos” que puedan ser realizados en la escena.

Lactato sérico y Ecografía

Existen al menos dos herramientas que pueden resultar de utilidad para hacer el triaje
de la víctima de trauma: el lactato sérico y la ecografía.
El lactato sérico es un marcador de hipoxia tisular utilizado en el ámbito hospitalario
para monitorizar a pacientes críticos. En el ámbito prehospitalario parece ser útil para
predecir qué pacientes, con signos vitales normales, pueden tener un sangrado interno
oculto y podrían desarrollar un shock hemorrágico de manera precoz. Actualmente ya
existen numerosos servicios de emergencias prehospitalarios que realizan
determinaciones de lactato en sangre capilar. Si llega a confirmarse su valor predictivo
en el desarrollo del shock, se convertirá en una herramienta de gran utilidad.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 7

 Además del lactato, existen ecógrafos portátiles que pueden utilizarse para identificar
una hemorragia intraabdominal o un taponamiento cardiaco entre otras cosas. En los
servicios de urgencias hospitalarios se utiliza con mucha frecuencia la ecografía
abdominal en la valoración inicial del paciente de trauma y se denomina examen FAST
(de las siglas en inglés Focused Assessment with Sonography in Trauma -Evaluación
enfocada por ecografía en el trauma-). Consiste en una prueba no invasiva que tarda
entre 1 y 3 minutos en realizarse, y que en muchos servicios de urgencias ha
sustituido al lavado peritoneal para el diagnóstico inicial de sangrado abdominal por
traumatismo contuso. Gracias a su pequeño tamaño y al fácil manejo de estos
aparatos, ya están siendo utilizados en el ámbito prehospitalario (especialmente en
Europa) para determinar qué pacientes deben ser trasladados a un centro de trauma,
y cuáles pueden derivarse a un hospital general.

Agentes hemostáticos y torniquetes

Recientes experiencias militares han mostrado que el control de las hemorragias
externas graves debe de hacerse inmediatamente. Un paciente puede fallecer en
pocos minutos por la pérdida masiva de sangre. (Esto no debe confundirse con las
recomendaciones ILCOR-10 en RCP de proporcionar apoyo circulatorio antes que
abrir la vía y administrar ventilaciones).
La mayoría de los sangrados se pueden detener con vendajes compresivos o
mediante presión directa. El empleo de torniquetes ha estado controvertido en el
pasado, pero la experiencia militar reciente ha demostrado que en caso de hemorragia
no controlable con medidas convencionales, el torniquete debería ser usado
inmediatamente. Los vendajes o las compresas empapados de sangre, deben retirarse
y sustituirse por otros nuevos para asegurar que la presión se está realizando sobre el
punto sangrante.
Los agentes hemostáticos como QuickClot Combat
GauzeTM (con base de caolín) pueden ser empleados
en estas situaciones (“Soluciónalo”). No existe
suficiente evidencia científica que avale la eficacia
de la elevación de una extremidad mientras se
comprime el punto sangrante, por lo que
actualmente no se recomienda tal práctica.

Bibliografía
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7. van Beest, P. A., J. Mulder, et al. 2009. Measurement of lactate in a prehospital setting is
related to outcome. European Journal of Emergency Medicine 16(6): 318–322.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 8

 Fig. Evaluación del paciente de trauma

VALORACION DE LA ESCENA
Precauciones Estándar
Peligros en la Escena
Número de Pacientes
E Necesidad de Recursos adicionales
V Mecanismo de Lesión
A
L
U
A EVALUACIÓN INICIAL
C Impresión General del paciente
I Nivel de Conciencia
Vía Aérea
Ó Respiración
N Circulación

P
R
I Mecanismo
M de Lesión
A
R
I
A Generalizado
o Localizado
D Desconocido
E

I REVISION
EXPLORACIÓN
T RÁPIDA
ENFOCADA
DE TRAUMA
L
S

Situación de
Cargar y Llevar

EVALUACIÓN EXPLORACIÓN
SECUNDARIA CONTINUA

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 9

 CAPITULO 4: MANEJO INICIAL DE LA VÍA AÉREA

Manipulación Laríngea Externa (MEL)

La manipulación del cartílago tiroides puede ayudar a visualizar las cuerdas vocales
durante la intubación orotraqueal. A esta maniobra se le denomina manipulación
laríngea externa – MEL. El movimiento consiste en presionar el cartílago tiroides
hacia atrás contra el esófago (al igual que la maniobra de Sellick) y seguidamente
hacia arriba y ligeramente hacia el lado derecho del paciente.

La MEL también se le denomina “Laringoscopia bimanual”. Tanto la MEL como el BURP

son manipulaciones del cartílago tiroides (el Sellick se hace sobre el Cricoides). La maniobra
BURP (presión hacia atrás, arriba y hacia la derecha del paciente) es una maniobra “a ciegas”
que realiza un asistente mientras quien procede a la intubación está visualizando la glotis con
el laringoscopio. En la MEL, quien realiza la intubación, manipula con su mano derecha el
cartílago tiroides a la vez que visualiza la glotis con el laringoscopio; cuando consigue una
buena visualización, el asistente le relevará, fijando esa posición, para que pueda introducir el
tubo. Levitan et al. Ann Emerg Med 2006; 47(6): 548-555

Dispositivos de inserción a ciegas para la vía aérea (DIAC): King LTD

El combitubo esófago-traqueal (Combitube®), el Tubo King LT-D, el dispositivo
de intubación laríngea (ILA, Air-Q™) y la mascarilla laríngea (LMA) son
todos ellos dispositivos de inserción a ciegas para la vía aérea.
Esto significa que se puede colocar el dispositivo de manera
adecuada sin necesidad de visualizar la laringe.

La evidencia está demostrando cada vez más que los dispositivos de tubo único como
el King LT-D™ pueden estar más indicados en el ámbito prehospitalario que los
combitubos esófago-traqueales, más complicados.

Estimación de dificultad en la respiración con un sistema de bolsa-

mascarilla (BM)
La ventilación eficaz con BM requiere un alto grado de destreza y no está exenta de
complicaciones, que el personal sanitario debe estar preparado para identificar y
resolver. Existen una serie de signos clínicos predictivos de ventilación difícil con
mascarilla que se pueden recordar con la regla mnemotécnica "OBESE":

Todos estos signos sugieren que el paciente O – Obesidad

no será fácil de ventilar. La barba y la falta de B – Barba
dientes dificultan el sellado de la mascarilla. La E – Edad >55 a (Adultos mayores)
obesidad aumenta la compliance del tórax y de S – eStridor o Ronquido
los pulmones. E – Edentación (Sin dientes)

En adultos mayores y en aquellos en los que el control de la columna cervical es

esencial, es más difícil posicionar adecuadamente la cabeza y el cuello. Finalmente, la
presencia de estridores o ronquidos deben alertar de la presencia de una obstrucción
de la vía aérea y de la necesidad de prolongar el tiempo espiratorio en pacientes con
Enfermedad Obstructiva de la vía aérea (EPOC).

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 10

 Manejo del paciente con Ventilación
Difícil. Si no es posible ventilar a un
paciente con una BM, habrá que
considerar una serie de maniobras en
orden de dificultad creciente:
reposicionar la vía aérea realizando
una hiperextensión exagerada de la
cabeza/elevación del mentón (si no
están contraindicadas). Si es necesario, se deberá insertar una Cánula Orofaríngea
o Nasofaríngea. Si no se consigue con estas medidas, el siguiente paso será iniciar
ventilación con BM con dos sanitarios, poniendo especial atención en la maniobra
de elevación mandibular para maximizar la apertura de la vía aérea. Si se está
aplicando presión sobre el cricoides, debe disminuirse o suspenderse completamente.
Hay que considerar cambiar el tamaño o tipo de mascarilla. Si persiste la dificultad
para conseguir ventilar adecuadamente al paciente, habría que pensar en una
obstrucción de la vía aérea como causa potencial, siendo necesaria la intubación
endotraqueal, o la colocación de un dispositivo de ventilación de rescate (dispositivos
de inserción a ciegas, como la mascarilla laríngea) para una ventilación definitiva en el
peor de los casos.

Estimación de una intubación endotraqueal difícil

Se ha reescrito el capítulo introduciendo una herramienta para valorar qué pacientes
pueden presentar una vía aérea difícil y predecir cuales pueden tener una dificultad
potencial para la laringoscopia y la intubación.

*La regla nemotécnica “MMAP” puede identificar tales situaciones: Mallampati,

Medidas 3-3-1, extensión Atlanto-occipital, Patología.
M Mallampati
Ver la faringe con la boca abierta sin sacar la lengua
− A mayor puntuación mayor dificultad

I- Se ven las amígdalas o el lecho amigdalar

II - Se ve la mitad superior de las amígdalas
III - Se ve el paladar blando y duro
IV - Solo se ve el paladar duro

M Medida 3-3-1
Tiro-mentoniana – 3 dedos
Inter-incisivos – 3 dedos
Protusión Mandibular – 1 cm

A Atlanto Occipital Extensión

Posición Olfateo (30º)

No en sospecha de lesión cervical

P Patología
Cualquier evidencia de obstrucción anatómica de la vía aérea, de origen médico
o traumático

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 11

 Bibliografía
1. American College of Emergency Physicians Policy Statement. Verification of endotracheal
tube placement.
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2. Biebuyck, J. F. 1991. Management of the difficult adult airway. Anesthesiology 75: 1087–
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3. Donald M. J., B. Paterson. End tidal carbon dioxide monitoring in prehospital and retrieval
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8. Langeron, O., E. Masso, C. Huraux, M. Guggiari, A. Bianchi, B. Coriat, et al. 2000.
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9. Lecky F., D. Bryden, R. Little, N. Tong and C. Moulton. 2008. Emergency intubation for
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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 12

 CAPITULO 5: DESTREZAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Pulsioximetría: condiciones que hacen poco fiable su lectura:

Pobre perfusión periférica (shock, vasoconstricción, hipotensión).
Anemia severa o hemorragia exanguinante.
Hipotermia.
Movimiento excesivo del paciente.
Iluminación ambiental elevada.
Uñas sucias o esmalte de uñas (retirar previamente con acetona).
Intoxicación por CO. La sonda del pulsioxímetro no es capaz de diferenciar la
oxihemoglobina de la carboxihemoglobina, por lo que pueden obtenerse
lecturas de SaO2 falsamente elevadas. Ante sospecha, debe utilizarse un
monitor y sensor específico para medir los niveles.
Intoxicación por cianhídrico. Este ácido impide la utilización del oxígeno por
parte de las células para producir energía. La saturación de la sangre circulante
estará en niveles normales ya que el organismo no está utilizando oxígeno, sin
embargo, el paciente puede morir por la hipoxia existente a nivel celular.

Intubación cara a cara (Face-to-Face)

En ocasiones, la cabeza del paciente no se encuentra en una posición que permita
una intubación desde una postura convencional. La técnica denominada “cara a cara”
(o método tomahawk) ha sido descrita y puesta en práctica con éxito en este tipo de
situaciones. El encargado de realizar el procedimiento se coloca de frente al paciente
mientras un asistente mantiene el cuello en posición neutra, si es posible. Se coge el
laringoscopio dirigiendo el extremo de la pala (suele ser preferible utilizar una pala
curva) hacia la cara del paciente, como si se quisiera “enganchar” la lengua.
Accediendo con el laringoscopio por la comisura labial derecha, se desplaza la lengua
hacia la izquierda y se tracciona de lengua y mandíbula hacia sí para permitir la
visualización de la laringe y poder introducir el TET. Se trata de una técnica muy
efectiva en pacientes que son encontrados sentados (atrapados dentro de un vehículo,
por ejemplo). También puede intentarse en personas con obesidad mórbida en los que
resulta difícil realizar la maniobra de elevación mandibular.

Uso de la capnografía para la confirmación de la colocación del tubo

endotraqueal (TET)
La capnografía se considera el estándar de oro para la confirmación inicial de la
colocación del TET y la monitorización continua de su posición.

El protocolo de confirmación de la posición del TET debe ser aplicado inmediatamente

tras la intubación. Los detectores cuantitativos de CO2, o los cuantitativos con onda de
capnografía, permiten la monitorización continua de la ubicación del TET. En caso de
no disponer de ellos, se debe repetir el protocolo de confirmación de la posición de
TET al cabo de unos minutos de haber iniciado la ventilación asistida, después de
colocar al paciente en la camilla, durante la realización de las Evaluaciones
Secundaria y Continua de ITLS, e inmediatamente antes de la llegada al hospital.

La capnometría representa una importante actualización en la valoración y

monitorización del estado ventilatorio del paciente. Es importante entender las
diferencias entre la simple detección de ETCO2 por capnometría colorimétrica o
cualitativa, o por capnometría cuantitativa, las cuales proporcionan un valor sin gráfica

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 13

 acompañante, y el método más útil de diagnóstico conocido como capnometría
cuantitativa con onda de capnografía.

Detectores Colorimétricos (medición cualitativa)

Son aparatos sencillos diseñados para detectar el ETCO2 pero no miden la cantidad
de gas detectada. Generalmente utilizan para ello papel de tornasol, que en contacto
con el CO2 vira su color del morado al amarillo. Si se va a utilizar este tipo de
dispositivo, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

En situaciones de pobre perfusión sanguínea, como el shock o el infarto de

miocardio, pueden perder eficacia debido al escaso retorno de CO2 a los
pulmones, por lo que es preferible elegir otro tipo de dispositivo. En caso de
paro cardiaco, se conseguirán mejores resultados si se utiliza uno de estos
detectores mientras se realiza un masaje cardiaco adecuado.
Es necesario realizar seis ventilaciones a través del dispositivo para poder
confirmar que el CO2 detectado procede de la tráquea y no del esófago. De
esta forma, el posible CO2 esofágico quedaría purgado.
Los detectores colorimétricos quedan inservibles si se mojan.
Sólo pueden usarse para la comprobación inicial una vez intubado el paciente,
ya que tras unos minutos de uso continuo permanecerá amarillo sin cambiar de
color en cada respiración.
No pueden utilizarse para la monitorización de la ventilación al no medir la
cantidad del ETCO2, sino que sólo detectan su presencia.

Capnometría (medición cuantitativa)

La capnometría cuantitativa mide la cantidad de CO2 en el aire espirado (ETCO2)
además de detectarlo, por lo que puede utilizarse para monitorizar la calidad de las
ventilaciones, resultando de ayuda en los casos en los que el CO2 puede resultar fatal
para el paciente, como por ejemplo en el traumatismo craneoencefálico cerrado.
Estos aparatos no se acompañan de onda de capnografía, pero a menudo incluyen un
pulsioxímetro.
Si se va a utilizar este tipo de dispositivo para la confirmación de la posición del TET,
se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
En estados de escasa perfusión sanguínea o paro cardiaco, puede tardar hasta
30 segundos antes de mostrar un valor, que normalmente será bajo. En estos
casos puede no ser de utilidad para la confirmación inicial de la posición del
TET, pero sí para su monitorización posterior.
Al igual que los detectores colorimétricos, son necesarias seis ventilaciones
para confirmar que el CO2 procede de la tráquea y no del esófago.
En caso de paro cardiaco, se conseguirán mejores resultados si se utiliza uno
de estos detectores mientras se realiza un masaje cardiaco adecuado.

Capnometría cuantitativa con onda de capnografía.

Es la técnica definitiva para la confirmación de la
posición del TET y es un estándar en quirófanos y
en muchos SEM.
Además de detectar y medir el ETCO2 proporciona
una onda diagnóstica que, según su forma, confirma
la localización del TET incluso en estados de escasa
perfusión periférica, apareciendo en la pantalla a los
dos segundos de la primera respiración.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 14

 Este tipo de dispositivos pueden estar integrados en monitores cardiacos, permitiendo
así la monitorización continua tanto de la onda como del valor cuantitativo.

La capnografía puede ser de utilidad también en pacientes no intubados, para la

monitorización de la perfusión, de la vía aérea, o de la ventilación.
Antes de utilizar la capnografía como confirmación de la colocación del TET, deben
conocerse algunas de sus limitaciones:

Los estados de escasa perfusión sanguínea proporcionarán lecturas bajas de

CO2, y por lo tanto, ondas pequeñas en la gráfica. En el paro cardiaco, la
observación de la onda de capnografía durante las maniobras de reanimación
puede resultar de gran ayuda, ya que el incremento de su tamaño se relaciona con
una mejor calidad de las compresiones torácicas.

Si el dispositivo está integrado en un monitor cardiaco, se debe activar la función

de gráfica de onda antes de la intubación, ya que, dependiendo de los modelos,
puede precisar entre 10 y 30 segundos para estar operativa. Para evitar retrasos
se recomienda tenerla programada por defecto al encender el monitor.

Procedimiento para confirmar la colocación del TET:

1. Preparar el equipo de intubación. Encender el monitor y conectar la sonda del
capnógrafo (según modelos). Se aconseja registrar una onda base de capnografía
durante la pre-oxigenación previa a la intubación.
2. Introducir el TET e hinchar el balón, sin interrumpir las compresiones torácicas en
caso de paro cardiaco.
3. Conectar el capnógrafo al TET, y a continuación la BM.
4. Ventilar observando la onda de
capnografía. Un patrón de onda “cuadrada”
confirma la ubicación del TET en la tráquea
(Ver Fig). Si es posible, imprimir la gráfica
(para documentación). Si no aparece onda,
o su patrón es irregular o grosero,
probablemente el TET se encuentre en
esófago o en hipofaringe. La lectura del
CO2 puede no ser fiable si se está utilizando
un TET pediátrico sin neumotapón, ya que
se pueden producir fugas de aire alrededor del tubo que no serán detectadas. La
utilización de tubos pediátricos con balón evita este inconveniente.
5. Auscultar los ruidos respiratorios en ambas líneas axilares medias para descartar
la intubación selectiva del bronquio principal derecho.
6. Fijar el TET y monitorizar la onda de capnografía durante el traslado.
7. A la llegada al hospital, imprimir una nueva gráfica como prueba de la correcta
situación del TET en el momento de la transferencia del paciente.
8. Documentar la visualización de las cuerdas vocales y la simetría de la auscultación
pulmonar en el informe clínico, y adjuntar las gráficas de capnografía.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 15

 Fibroscopia y Videointubación
En los últimos años se ha producido un aumento exponencial del tipo y número de
dispositivos de fibroscopia o sistemas con videocámaras, diseñados para mejorar la
IOT en pacientes con vía aérea difícil. Debido a su coste, en estos momentos su
utilización no debe ser considerada un estándar de la asistencia prehospitalaria. Sin
embargo, los Sistemas de Emergencias que hayan adquirido este tipo de dispositivos
deberían incorporarlos en sus protocolos de manejo de la vía aérea y adiestrar a sus
profesionales en su manejo, siempre y cuando ello no suponga el abandono del
entrenamiento de los métodos convencionales.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 16

 CAPITULO 6: TRAUMA TORÁCICO

Se han añadido guías con los signos y síntomas claves de neumotórax a tensión,
neumotórax abierto, taponamiento cardíaco y tórax inestable.

TORAX INESTABLE NEUMOTORAX ABIERTO

VALORACIÓN DE LA ESCENA VALORACIÓN DE LA ESCENA

¿Impacto lateral? ¿Intrusión de la puerta? ¿La escena es segura?
VALORACION INICIAL
Nivel de consciencia VALORACION INICIAL
Posiblemente inconsciente Nivel de consciencia
Vía aérea Posiblemente disminuido
Posible ronquido o estridor Vía aérea
Respiración Posible ronquido
Apneico, o superficial, Volumen Tidal no efectivo Respiración
Pulsos Rápida y superficial, Volumen Tidal poco efectivo
Rápidos/filiformes Pulsos
Piel fría, pálida y sudorosa. Cianosis Rápidos/filiformes
Piel fría, pálida y sudorosa. Cianosis

REVISION RÁPIDA DE TRAUMA REVISION RÁPIDA DE TRAUMA

Yugulares Yugulares
Aplanadas Aplanadas
Tráquea Tráquea
Centrada Centrada
Tórax Tórax
Asimetría con movimiento paradójico Asimétrico con herida penetrante
en el lado lesionado Sonidos respiratorios
Sonidos respiratorios Disminuidos en el lado afectado
Normalmente disminuidos en lado afectado (pueden Tonos cardiacos
ser normales) Registrar para comparaciones posteriores
Abdomen Abdomen
El dolor de fracturas costales puede enmascarar dolor ¿Orificio de entrada/salida?
abdominal a la palpación. Espalda
Revisar con cuidado ¿Orificio de entrada/salida?

NEUMOTORAX A TENSIONI TAPONAMIENTO CARDIACO

VALORACIÓN DE LA ESCENA VALORACIÓN DE LA ESCENA

¿Cinturón de seguridad? ¿Volante? ¿Trauma (cerrado o penetrante) en parte anterior del tórax?

VALORACION INICIAL VALORACION INICIAL

Nivel de consciencia Nivel de consciencia
Disminuido Disminuido
Vía aérea Vía aérea
¿Permeable? ¿Permeable?
Respiración Respiración
Rápida y superficial Rápida y superficial
Pulsos Pulsos
Rápido/filiforme/débil. Ausencia de radial Rápido/filiforme/débil. Ausencia de radial
Piel fría, pálida y sudorosa. Cianosis Posible pulso paradójico
Piel
REVISION RÁPIDA DE TRAUMA Piel fría, pálida y sudorosa.
Cabeza/Cuello
Distensión venas del cuello REVISION RÁPIDA DE TRAUMA
Posible desviación traqueal Cabeza/Cuello
Tórax Distensión venas del cuello
Ausencia o disminución de ruidos respiratorios del lado Tráquea en línea media
lesionado Tórax
Hipertimpanismo en lado afectado ¿Contusión o fractura esternal?
¿Herida penetrante en tórax?
Ruidos respiratorios presentes y simétricos
Pueden ser asimétricos si se asocia neumotórax o hemotórax
Tonos cardiacos
Apagados (puede aparecer con el tiempo)

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 17

 CAPITULO 7: DESTREZAS EN EL TRAUMA TORÁCICO

Durante mucho tiempo, la descompresión del neumotórax a tensión con aguja

mediante un acceso anterior (segundo o tercer espacio intercostal, línea
medioclavicular) se ha considerado un procedimiento salva vidas en la escena
prehospitalaria y se ha venido realizando de forma habitual. En los últimos años, el
abordaje lateral se ha hecho popular en la medicina militar, puesto que permite
descomprimir la cavidad pleural sin retirar las protecciones torácicas de combate. Por
otro lado, varios estudios han demostrado que los catéteres que se han estado
utilizando son demasiado cortos como para garantizar una descompresión adecuada
en numerosos pacientes. Se recomienda que, para el abordaje anterior, el catéter sea
de grueso calibre (14G) y de 6 a 9 cm de longitud.

DESCOMPRESION TORÁCICA MEDIANTE ABORDAJE LATERAL

Ventajas
La pared torácica lateral es más fina que la pared
anterior (2,6 cm. de media), por lo que se puede acceder
a la cavidad pleural con una aguja más corta y es menos
probable causar hemorragias inadvertidas si se laceran
estructuras vasculares durante el procedimiento. Los
militares que desempeñan su labor en medicina de
combate prefieren este acceso, dado que permite una
adecuada descompresión torácica sin tener que retirar
las protecciones corporales.

Inconvenientes y complicaciones
- Para evitar la movilización o extracción accidental del catéter utilizado para la
descompresión, puede utilizarse un parche de Asherman con válvula
unidireccional, que colocado sobre el catéter, impide que éste se suelte.
- Una vez que el paciente está en la ambulancia, puede resultar difícil acceder a la
pared torácica, especialmente si el neumotórax se localiza en el lado derecho.
- La laceración de los vasos intercostales puede dar lugar a hemorragias. La arteria
y la vena intercostales discurren a lo largo del margen inferior de cada costilla. Una
colocación incorrecta del catéter puede lacerar estos vasos.
- Al utilizar un acceso lateral, existe el riesgo de puncionar el hígado o el bazo si la
aguja se inserta demasiado abajo, o de lesionar la arteria o venas axilares o el
plexo braquial si se inserta demasiado arriba.
- El diagnóstico incorrecto y la punción de un neumotórax inexistente puede llevar a
provocar un neumotórax yatrógeno.
- El riesgo de infección durante el procedimiento puede prevenirse mediante la
aplicación de un antiséptico sobre la piel.

Procedimiento
1. Valorar al paciente y comprobar que su situación clínica es debida a un
neumotórax a tensión.
2. Administrar oxigeno a alto flujo y proporcionar asistencia ventilatoria.
3. Asentar la indicación del procedimiento y comunicarlo al Centro Coordinador de
Urgencias, o conseguir la autorización (según protocolos locales).

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 18

 4. Descubrir el tórax del paciente y localizar el punto de punción en la intersección
de la cuarta costilla (a la altura de la mamila) con la línea axilar anterior (Figura
7-2).
5. Preparar rápidamente la zona a puncionar con solución antiséptica
6. Elegir un catéter 14 G de al menos 5 cm de longitud e insertarlo
perpendicularmente a la pared torácica, atravesando la piel junto al borde
superior de la cuarta costilla, para evitar lacerar las estructuras vasculares
(figura 7-3). Si el paciente es obeso o muy musculoso puede ser necesario un
catéter más largo (de 6 a 9 cm.). La orientación del bisel es irrelevante para un
resultado correcto. La penetración de la aguja en el espacio pleural puede
producir un sonido característico (“pop”).Si existe un neumotórax a tensión, se
producirá una salida de aire (como un silbido) a través del catéter conforme la
cavidad pleural se vaya descomprimiendo. Si se emplea un catéter sobre aguja,
se debe progresar con el catéter hacia el interior del tórax para dejarlo insertado
una vez retirada la aguja. Realizada la descompresión hay que asegurar y
estabilizar el catéter sobre la pared torácica para evitar que se desplace o
acode.
7. Colocar un sello con válvula unidireccional sobre la aguja de descompresión. El
sello de Asherman colocado sobre la aguja ayuda a estabilizarla evitando que se
desplace o se extraiga accidentalmente, y además cumple la función de válvula
unidireccional (figura 7-4). Existen otro tipo de válvulas unidireccionales en el
mercado, o incluso pueden fabricarse de forma “artesanal”, pero en este caso se
debe comprobar su funcionamiento antes de utilizarlas (un dedo de guante
probablemente no actúe correctamente). Los pacientes jóvenes y sanos pueden
tolerar la aguja sin añadir la válvula unidireccional.
8. Mantener colocado el catéter in situ hasta que sea reemplazado por tubo
torácico en el hospital.
9. Intubar al paciente si estuviera indicado. En este caso, es necesaria una
estrecha vigilancia del paciente debido a la posible recurrencia del neumotórax a
tensión. Si es posible, conviene monitorizar la capnografía: un incremento en la
ETCO2 es un signo precoz de que la tensión intratorácica se está
incrementando o de que el catéter se ha acodado ( un catéter del 13-14 G puede
no ser lo suficientemente grande como para descomprimir un neumotórax de
gran tamaño).

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 19

 CAPITULO 8: EVALUACIÓN Y MANEJO DEL SHOCK

Shock Compensado y Descompensado

Es importante percatarse de que, durante la Evaluación Inicial, el shock temprano
(compensado) se presenta como pulso rápido con palidez y diaforesis mientras que,
por contra, el shock tardío (descompensado) puede presentarse con un pulso débil o
pérdida del pulso periférico. Puede ser útil recordar que el pulso radial aparece cuando
la presión arterial sistólica se encuentra entorno a 80 mmHg, mientras que el pulso
femoral y carotídeo precisan de sistólicas entorno a 70 mmHg y 60 mmHg
respectivamente para poder palparse; no obstante, un estudio de Demetriades en
1998 sugiere que estos valores están ligeramente sobreestimados.

Capnografía en la monitorización del shock.

Los niveles de CO2 en la vía aérea aportan información sobre la situación metabólica
subyacente del paciente. Los pacientes en shock tienen un aporte disminuido de
oxígeno a las células. Por esto, si se está monitorizando a un paciente que aparenta
estar en shock o en riesgo de caer en él, se debe vigilar el nivel de CO2 espirado. Un
nivel de CO2 que desciende por debajo de 35 en forma importante (especialmente
con niveles iguales o inferiores a 20) puede ser un indicio de un colapso circulatorio y
por lo tanto un signo de alerta adicional de empeoramiento del shock.

En la actualidad existen dispositivos, tanto integrados en monitores de

electrocardiografía, como independientes, que miden el CO2 espirado y lo representan
como ondas de capnografía. La presión parcial normal de CO2 en el aire espirado está
entre 35 y 45 mmHg. Una caída o disminución de estos valores indicaría, bien que el
paciente está hiperventilando (por ansiedad o acidosis), bien que la cantidad de
oxígeno aportado a las células está disminuyendo. Se podría decir de esta manera:
una disminución en el nivel de CO2 espirado sugiere que el metabolismo del paciente
está deprimido. Un descenso pronunciado en la altura de la onda de capnografía
puede ser uno de los primeros indicadores de que el paciente está entrando en
shock.

Hemorragia Externa Incontrolable

Un paciente con hemorragia externa que no se puede controlar mediante presión
directa debe ser trasladado rápidamente a un centro hospitalario útil donde pueda
realizarse una hemostasia quirúrgica. Aunque las recomendaciones actuales
promueven la reanimación con líquidos para tratar el shock hemorrágico, no hay que
olvidar que elevar la presión arterial puede aumentar el riesgo de hemorragia
incontrolable. Para manejar a estos pacientes, se deben seguir los siguientes pasos.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 20

 PROCEDIMIENTO. Manejo del Shock por Hemorragia Externa
Exanguinante que No se puede controlar

1. Aplicar compresión directa en el sitio de sangrado. En ocasiones la presión

necesaria a ejercer puede ser importante. La liberación de la presión puede
reactivar el sangrado.
2. Colocar al paciente en posición horizontal.
3. No dudar en aplicar un torniquete para cohibir una hemorragia masiva en una
extremidad si no es posible controlarla de otra forma.
4. Si la compresión directa no es efectiva y no es posible aplicar un torniquete (ingle,
axila, cuello, cara, cuero cabelludo) se puede aplicar un agente hemostático
(QuickClot ®, Cambat Gauze, Hemcon Dressing o Celox® - ver capítulo 14) sobre
la herida, manteniendo una presión firme. No hay que olvidar que estos productos
sirven únicamente como coadyuvantes, pero no controlan el sangrado por sí solos.
Los agentes hemostáticos deberían formar parte del procedimiento para el control
de hemorragias contemplado en los protocolos locales.
5. Administrar oxígeno a altos flujos con una mascarilla no recirculante con bolsa
reservorio.
6. Trasladar de inmediato y de forma segura.
7. Canalizar accesos IV de camino al hospital. Debe considerarse el empleo de un
acceso vascular intraóseo si el estado del paciente es crítico y no se puede
establecer una vía intravenosa.
a. Administrar únicamente el volumen de solución salina necesaria para
mantener una presión arterial suficiente que permita una adecuada perfusión
periférica. Se puede considerar como perfusión periférica adecuada aquélla
que proporcione un pulso periférico palpable (como el pulso radial), un nivel de
consciencia apropiado (asumiendo que no existe una traumatismo
craneoencefálico asociado) y una adecuada presión arterial. La definición de
presión arterial adecuada (hipotensión permisiva) es controvertida y
probablemente será objeto de cambios basados en las investigaciones
actuales. Probablemente la mayoría de pacientes jóvenes puede mantener
una correcta perfusión con una presión arterial sistólica de 80-90 mmHg, pero
algunos expertos recomiendan mantener presiones arteriales más bajas
incluso. En caso de traumatismo craneoencefálico con aumento de la presión
intracraneal pueden ser necesarias presiones sanguíneas más elevadas, al
igual que en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial. A este
respecto, deben seguirse los protocolos locales establecidos o seguir las
indicaciones del centro Coordinador de Urgencias (Dirección Médica).
b. La transfusión sanguínea precoz es la fluidoterapia idónea en los casos
severos.
c. Finalmente, como ya se ha comentado previamente, las investigaciones
actuales intentan determinar la mejor opción de fluidoterapia para la
resucitación de estos pacientes, y ya existen trabajos recientes que otorgan un
prometedor papel a productos sanguíneos artificiales transportadores de
oxígeno a los tejidos.
8. Monitorización cardiaca, de pulsioximetría, y capnografía si es posible.
9. Realizar sucesivas Exploraciones Continuas de ITLS y vigilar de cerca posibles
reactivaciones del sangrado.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 21

 NOTA: El control de la hemorragia debe seguir siendo prioritario, aunque para ello se
tengan que interrumpir otros procedimientos. En el caso de hemorragias externas
exanguinantes, el protocolo militar ha cambiado la evaluación inicial de ABC (Vía
aérea, Respiración y Circulación) por CABC, atribuyendo así la primera prioridad al
control de la hemorragia. ITLS también ha redefinido la forma de proceder a este
respecto, de forma que si en la aproximación al paciente se objetiva una hemorragia
severa potencialmente peligrosa, los esfuerzos inmediatos deberán ir dirigidos a
controlarla.

Áreas en investigación
Tras décadas de investigación, actualmente numerosos estudios siguen intentando
determinar cuál es el “fluido de resucitación ideal” en el paciente de trauma. Parece
razonable emplear inicialmente suero salino fisiológico, aunque es sabido que los
pacientes con shock hemorrágico necesitan sangre y hemoderivados.

La investigación actual está dirigida a determinar la proporción idónea entre el

volumen de sangre y de productos sanguíneos artificiales a administrar. Aunque
excede los limites de este capítulo, se trata de un área de estudio importante para la
medicina de emergencias y la cirugía, de cara a la resucitación de estos pacientes.
Previamente se ha mencionado que la resucitación con pequeños volúmenes de suero
salino hipertónico no demostró beneficio en pacientes con shock hemorrágico severo
(estudios del Resuscitation Outcomes Consortium -ROC-) de EEUU). El mecanismo
de acción de este tratamiento parece ser la movilización del líquido intersticial hacia el
sistema vascular. En el estudio del ROC se observó que los pacientes en shock
hemorrágico que habían sido tratados con salino hipertónico, sí presentaban una
aparente mejoría clínica a su llegada al hospital, sin embargo las tasas de mortalidad
con respecto a los que recibieron fluidoterapia convencional eran las mismas.

Continuamente aparecen nuevos métodos para la monitorización de pacientes en

shock de origen traumático. Un método importante que está siendo valorado es la
determinación de niveles de Lactato en la escena prehospitalaria. Los trabajos
publicados actualmente sugieren que un nivel elevado de lactato puede ser predictivo
de un peor pronóstico para el paciente. Un lactato elevado en el paciente de trauma
prehospitalario podría ser un criterio de triaje a tener en cuenta para trasladar al
paciente a un centro de trauma de referencia (nivel I); de hecho, existe un estudio
internacional actualmente en curso que evaluará la utilidad de esta técnica.

Es importante insistir en que los agentes hemostáticos se deben emplear

únicamente en el contexto de un protocolo global de manejo de hemorragias y no
como controladores del sangrado por sí solos. Dado que los agentes más
recomendados o disponibles varían continuamente, es conveniente conocer los
protocolos locales para estar al tanto de las recomendaciones vigentes.

Los torniquetes son instrumentos/dispositivos que pueden salvar la vida, y los

proveedores de los servicios de emergencias prehospitalarios deberían conocer su
uso. El rápido control de una hemorragia externa masiva –mediante torniquetes si
fuese necesario- es una parte fundamental en el manejo del paciente.

En la última conferencia de ITLS celebrada en Noviembre de 2013 en Vancouver, se

habló del Acido Tranexámico en el manejo del shock hemorrágico. Con los
resultados en publicaciones recientes (CRASH-2) se presenta como un elemento

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 22

 terapéutico importante para el ámbito prehospitalario ya que los mejores resultados se
obtienen si se administra en la primera hora tras la lesión (Arch Surgery 2012; 147:
113-119), y por encima de 3 horas podría ser perjudicial (Lancet 2011; 377: 1096-
1101).

El shock hipovolémico absoluto, el relativo y el shock mecánico (obstructivo)

pueden identificarse durante la Evaluación Primaria de ITLS

SHOCK HIPOVOLÉMICO ABSOLUTO SHOCK HIPOVOLEMICO RELATIVO

VALORACIÓN DE LA ESCENA VALORACIÓN DE LA ESCENA

¿La escena es segura? ¿La escena es segura?

VALORACION INICIAL VALORACION INICIAL

Nivel de consciencia Nivel de consciencia
Posiblemente disminuido Posiblemente disminuido
Vía aérea Vía aérea
Posible ronquido Posible ronquido
Respiración Respiración
Rápida y superficial Puede ser únicamente diafragmática
Pulsos Pulsos
Rápidos/filiformes Normales o lentos (bradicardia)
Piel fría, pálida y sudorosa. Piel de color normal, no sudorosa
Posible hemorragia externa no controlada
REVISION RÁPIDA DE TRAUMA
REVISION RÁPIDA DE TRAUMA Yugulares
Yugulares Aplanadas
Aplanadas Tráquea
Tráquea Centrada
Centrada Tórax
Tórax Puede ser normal.
Puede ser normal. Sonidos respiratorios
Puede haber lesiones penetrantes o contusiones Normales
Sonidos respiratorios Extremidades
Normales o disminuidos en un hemitórax, con matidez a la Déficit sensitivo/motor (normalmente desde el cuello o
percusión parte superior del tórax)
Abdomen
Puede encontrarse distendido, rígido, o blando
Pelvis
Puede estar inestable o dolorosa a la palpación
Extremidades
Puede haber fracturas en huesos largos

SHOCK OBSTRUCTIVO (MECÁNICO)

VALORACIÓN DE LA ESCENA
¿Cinturón de seguridad? ¿Deformidad del volante? ¿Es
segura la escena?

VALORACION INICIAL
Nivel de consciencia
Posiblemente disminuido
Respiración
Rápida y dificultosa
Pulsos
Rápidos y ocasionalmente filiformes. Puede haber
ausencia de radiales.
Piel pálida, fría, sudorosa, posiblemente cianótica

REVISION RÁPIDA DE TRAUMA

Cabeza/Cuello
Venas del cuello distendidas. Posible desviación
traqueal
Tórax
Contusiones o heridas penetrantes. Puede estar
asimétrico a la inspección.
Sonidos respiratorios
Posiblemente disminuidos o abolidos en el lado afecto.
Posible hipertimpanismo a la percusión
Pueden escucharse crepitantes húmedos
Tonos cardiacos
Posiblemente disminuidos

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 23

 Bibliografía
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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 24

 CAPÍTULO 9: DESTREZAS EN LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

Indicaciones para el uso de la infusión intraósea:

• El paciente pediátrico o adulto que está en situación de parada cardiorrespiratoria
y en los que no se puede obtener un acceso venos periférico rápido
• El paciente en shock hipovolémico y con dificultades para obtener un acceso
intravenoso.
• El paciente que requiere fármacos o fluidoterapia iv en los siguientes 5 minutos y
no ha sido posible conseguir un acceso periférico tras dos intentos fallidos o tras
90 segundos

Inserción de una aguja intraósea mediante el dispositivo EZ-IO

Equipo necesario:
- Taladro EZ-IO ®. Sets de agujas EZ-IO AD® (adulto) o EZ-
IO PD ® (pediátrica). EZ-connect ® o una alargadera
estándar
- Solución antiséptica (povidona yodada o Alcohol). Dos
jeringas de 10 mL. Suero salino fisiológico. Bomba de
infusión o compresor neumático
- Lidocaína 2% para inyección (sin vasoconstrictor)

Procedimiento:
Determinar la necesidad de este procedimiento y consultar con el Centro Coordinador
(Dirección Médica) si es preciso. Si el paciente está consciente, conviene advertirle de
la necesidad urgente de realizar el procedimiento y obtener su consentimiento
informado. Para realizar la punción:

1. Utilizar los medios de asepsia habituales.

2. Considerar las indicaciones para el empleo del sistema EZ-IO (Adulto o Pediátrico)
3. Descartar las posibles contraindicaciones.
4. Localizar el punto de inserción identificando las referencias anatómicas.
5. Desinfectar la zona de punción con un antiséptico y dejar secar “al aire”.
6. Preparar el sistema EZ-IO (manual o con batería) y el set adecuado de agujas.
Existen 3 longitudes de agujas intraóseas EZ-IO:
a. EZ-IO 15mm para pacientes de 3-39 kg de peso.
b. EZ-IO 25 mm para pacientes de 40 kg de peso o más.
c. EZ-IO 45 mm para pacientes de 40 kg de peso o más y exceso de tejidos
blandos.
7. Estabilizar con dos dedos la zona de punción.
8. Retirar la tapa de la aguja y evitando tocarla con los dedos, aproximar el taladro
para que ambos se adapten entre sí y el dispositivo quede preparado (la base de
la aguja y el taladro están imantados). Colocar el taladro con la aguja
perpendicularmente al punto de inserción.
9. Puncionar levemente la piel hasta sentir que la punta de la aguja toca el hueso (la
línea negra que hay en la aguja debería ser aún visible). A continuación, poner en
marcha el taladro y aplicar una presión continua y suave para que la aguja
atraviese la cortical ósea. Hay que dejar que sea el taladro el que haga el trabajo y
no empujar con fuerza. En algunos pacientes la inserción puede tardar en
conseguirse hasta diez segundos. Si durante la inserción pareciera que el taladro
se ralentizase, se deberá disminuir la presión ejercida sobre el hueso para permitir

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 25

 que la aguja pueda ser insertada mediante mecanismo de tornillo. En caso de fallo
de batería, habrá que terminar de insertar la aguja IO manualmente.
10. Detener el taladro tras notar una pérdida de resistencia (por haber entrado en el
espacio medular) o alcanzar la profundidad deseada.
11. Mantener sujeto el catéter mientras se retira el taladro.
12. Extraer el trócar intracatéter de la aguja EZ-IO realizando un giro en sentido
contrario al de las agujas del reloj (el atornillado que realiza el taladro es en sentido
inverso) y depositarlo en un contenedor adecuado para agujas biocontaminadas.
13. Confirmar el correcto emplazamiento de la aguja. Conectar el sistema EZ-connect
e infundir un bolo de suero salino fisiológico (10cc en adultos, 5 cc en niños).
Recordar: si este bolo no se introduce con facilidad, tampoco lo hará la infusión y
no se conseguirá un flujo eficaz.
14. Si el paciente reacciona al dolor o se queja con la infusión de líquido, administrar
Lidocaína 2% (20mg/cc) lentamente (en bolos repetidos de 0.2 cc, hasta control
analgésico) con el fin de anestesiar el espacio intramedular. La infusión intraósea
puede ser muy dolorosa en pacientes conscientes. Las dosis iniciales suelen ser:
2-4 cc (20-40 mg) en adultos, y 0.5 mg/kg (0.025 mL por kg) en niños. Tras la
administración, esperar de 15-30 segundos para que la Lidocaína haga efecto.
15. Iniciar la infusión. Para perfusiones continuas se recomienda utilizar infusores
neumáticos o bombas, que permitan lograr presiones adecuadas (300 mmHg).
16. Cubrir el punto de inserción y asegurar las conexiones. Colocar al paciente la
pulsera que documenta la fecha y hora de inserción de la aguja intraósea.
17. Monitorizar periódicamente la zona de punción y el estado del paciente.

Para extraer el catéter, sujetar, en primer lugar, la extremidad del paciente. Conectar
una jeringa con conexión tipo Luer directamente en el catéter intraóseo. Una vez
conectada, realizar un giro en el sentido de las agujas del reloj al conjunto de jeringa y
catéter mientras se tracciona, suavemente hacia fuera. Una vez extraído, el catéter
debe depositarse en el contenedor apropiado. Un catéter intraóseo no debe
permanecer colocado durante más de 24 horas.

Para más información puede visualizar un vídeo y acceder a documentación online en

la página del producto:
http://www.vidacare.com/EZ-IO/Clinical-Applications-Online-Training.aspx

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 26

 CAPITULO 10: TRAUMA CRANEAL

En este capítulo no hay cambios significativos. Recogen las recomendaciones de la 2ª

edición de la Guía para el manejo prehospitalario de la Brain Trauma Foundation
(2007).

Los puntos claves son:

• Se enfatiza el control de la vía aérea en el paciente con alteración del nivel de
consciencia, haciendo hincapié en que la aspiración debe estar disponible todo el
tiempo.
La intubación endotraqueal se recomienda en adultos cuando no se puede
mantener una vía aérea permeable, o si no se puede mantener una adecuada
oxigenación con oxígeno suplementario. No hay razón para intubar rutinariamente
al paciente que mantiene permeable su vía aérea y un buen nivel de saturación de
oxígeno. Algunos estudios han encontrado una menor tasa de supervivencia en
pacientes con traumatismo craneoencefálico que fueron intubados en la escena.
Entre las posibles causas están la hiperventilación inadvertida y/o la intubación
esofágica no detectada. El empleo de la capnografía evitará ambos problemas
(Ver Capítulo 5). Las recomendaciones vigentes de la Trauma Brain Foundation
incluyen el empleo de la capnografía, la pulsioximetría y la presión arterial como
procedimientos fundamentales para la monitorización de todo paciente intubado
con trauma craneal (Nivel III).
En los pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico, no hay
evidencia que apoye que la intubación endotraqueal en la escena prehospitalaria
sea más favorable que la ventilación con bolsa- mascarilla (Nivel II).

• El paciente con trauma craneal severo (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) no tolera

la hipoxia, por lo que en esta situación se debe administrar oxígeno al 100%. No se
debe permitir que la saturación de oxígeno baje de 90% (Nivel II). Es mejor
mantener un nivel superior al 95%.
• Igualmente, el paciente con trauma craneal severo (Escala de Coma de Glasgow ≤
8) no tolera la hipotensión, por lo que la TAS debe mantenerse en 110-120 mmHg.
• Insistir en la necesidad de usar la capnografía y evitar la hiperventilación
inadvertida del paciente. Se considera ventilación adecuada la que consigue un
nivel de CO2 al final de la espiración (ETCO2) entre 35-45; generalmente una
frecuencia respiratoria de 1 ventilación cada 6-8 segundos (8-10 por minuto).
• La escala de coma de Glasgow debe reflejarse en cada uno de sus ítems y no
aportar solo la puntuación final. Esta puntuación debe reflejarse siempre que existe
alteración del nivel de consciencia.
• Enfatizar las limitadas indicaciones de hiperventilación.
La hiperventilación se recomienda en el manejo de pacientes con signos de
herniación cerebral después de corregir la hipotensión y/o la hipoxia (Nivel III).
Si se dispone de capnografía, se deberá tratar de mantener el nivel de CO2 en
aproximadamente 30-35 mmHg durante la hiperventilación.
• Comprobar el nivel de glucosa en todo trauma craneal.
• Se requieren investigaciones más profundas para dilucidar el beneficio de las
soluciones salinas hipertónicas en comparación con las soluciones cristaloides en
el tratamiento de la hipotensión en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
• La administración rutinaria de esteroides en el traumatismo craneoencefálico no ha
mostrado que mejore el pronóstico.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 27

 Bibliografía
1. The Brain Trauma Foundation. 2006. Guidelines for prehospital management of traumatic
nd
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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 28

 CAPITULO 11: TRAUMA ESPINAL

Complicaciones de la RME
Un estudio reciente ha demostrado que las víctimas de trauma penetrante en tronco
tienen el doble de posibilidades de fallecer si se aplica RME en el lugar de la escena.
Esto es debido, probablemente a que en estos pacientes el tiempo invertido en realizar
la RME supondría un retraso en la llegada a un centro útil, lo que podría resultar fatal
para la víctima.

En caso de herida penetrante por arma de fuego o arma blanca que no se encuentra
próxima a la columna y siempre que no existan síntomas de lesión medular, el paciente
debería ser transferido a la ambulancia en camilla, de forma rápida y cuidadosa, y
trasladado al hospital inmediatamente sin realizar RME.
Del mismo modo, las heridas aisladas por arma de fuego en la cabeza no requieren
RME.

Bibliografía
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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 29

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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 30

 CAPITULO 12: DESTREZAS EN LA MOVILIZACIÓN ESPINAL

Componentes esenciales de un sistema de Restricción de Movimientos

Espinales (RME)

Al sistema completo de RME se le ha añadido un componente más: el equipo de la vía

aérea.
• Tabla larga o tablero espinal.
• Collarín cervical.
• Cinchas o correas.
• Dispositivo de restricción de movimientos cefálicos.
• Equipo de Vía Aérea. Una vez asegurados la cabeza y el cuello del paciente
sobre la tabla larga, será el rescatador quien deba asumir la responsabilidad de
la vía aérea. Para ello, es imprescindible estar adecuadamente entrenado en
las técnicas de manejo de vía aérea, y poder disponer del equipo necesario de
forma inmediata.
El control de la vía aérea es una consideración prioritaria en la RME, por tanto
el equipo y la destreza en su manejo son también componentes esenciales.

Procedimiento. Restricción de Movimientos Espinales (RME) en

bipedestación.
1. Colocar un collarín cervical y situar la tabla larga
detrás del paciente.
2. Los rescatadores, se sitúan a ambos lados del
paciente sujetando su cabeza en posición neutral a
la vez que sostienen la tabla larga
3. Cada rescatador coloca una pierna lo más cercana a
la tabla por detrás del mismo y descienden el tablero
lentamente hacia el suelo. Previamente se le habrá
informado de la maniobra para evitar sobresaltos y
movimientos inesperados
4. Una vez que el paciente se encuentre en posición
horizontal en el suelo, uno de los rescatadores toma
el control cervical hasta completar la RME.

Bibliografía
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rigid backboard for spinal immobilization. American Journal of Emergency Medicine 14:
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for spinal immobilization. Prehospital Emergency Care Jan-Mar; 10(1): 46–51.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 31

 CAPITULO 13: TRAUMA ABDOMINAL
.
En este capítulo no hay cambios significativos.

Áreas de estudio en el momento actual

Decidir qué paciente debe ser trasladado a un hospital local o cuál debe ser trasladado
directamente a un centro útil de trauma puede ser una decisión difícil cuando sólo se
dispone de la historia clínica, la valoración de la escena y la evaluación del paciente.
Se necesitan mejores herramientas para poder discriminar los pacientes que
presentan lesiones que no son graves, o no tiempo-dependientes y que se
mantendrán estables, de aquellos que han sufrido un mecanismo de lesión
significativo e inicialmente parecen estables, pero que se descompensan
posteriormente requiriendo un traslado urgente a un centro de trauma útil.

Sería muy útil disponer de test que pudieran realizarse rápidamente en la ambulancia
o en el lugar de la escena y que ayudaran a identificar al paciente estable que es
susceptible de empeorar rápidamente. Parecen prometedores algunos estudios
recientes que utilizan test rápidos de medición de lactato en suero así como otros en
los que se está empleando la ecografía en el lugar de primera asistencia (protocolo
FAST)

Bibliografía
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13. van Beest, P. A., J. Mulder, et al. 2009. Measurement of lactate in a prehospital setting is
related to outcome. European Journal of Emergency Medicine 16(6): 318–322.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 32

 CAPÍTULO 14: TRAUMA DE EXTREMIDADES.

Heridas abiertas
El sangrado puede cohibirse de forma general con una compresión adecuada. Es
importante aplicar presión manual directa sobre el punto de sangrado. Si es necesario
y está indicado se puede aplicar un torniquete o un manguito de tensión inflado para
cohibir la hemorragia. De todos modos, si el paciente se está desangrando por una
herida en una extremidad y no podemos detener la hemorragia con compresión directa
o con un torniquete, como ocurriría en una herida axilar o inguinal o en el cuello,
podemos aplicar un agente hemostático sobre la misma si lo tenemos disponible.

Cuando se utilizan de forma correcta, estos agentes hemostáticos en combinación con

la presión directa o los torniquetes pueden resultar muy efectivos en el sangrado por
heridas penetrantes o por laceración. Hay que recordar que no se deben usar en
heridas abiertas abdominales ni de tórax y que algunos de ellos pueden requerir
alguna modificación en el vendaje para adaptarse bien a la morfología de la herida.
Los pacientes con una hemorragia grave deben ser trasladados de forma inmediata
después la de Evaluación Primaria ITLS.

Sólo en el caso claro de hemorragias que amenazan potencialmente la vida del

paciente se puede variar el orden habitual ABC por el CABC (control de hemorragia,
vía aérea, ventilación, circulación) (Ver capítulo 2)

Torniquetes
Los torniquetes han sido de nuevo recuperados tanto en el entorno
táctico como militar para cohibir hemorragias incontrolables en las
extremidades. Han demostrado mejorar la recuperación y la
supervivencia en estos entornos y están ganando también aceptación
en el entorno civil. El empleo de torniquetes ha demostrado salvar
vidas en pacientes con shock secundario a hemorragias masivas por
lesiones en las extremidades, permitiendo la recuperación del estado
circulatorio.

De todos modos, dado que los torniquetes están diseñados para comprimir tejidos y
vasos sanguíneos para detener la pérdida de sangre, tienen consecuencias muy
importantes y su uso debe ser limitado en el tiempo, idealmente no más de dos horas.
Las complicaciones aumentan de manera importante pasado ese tiempo y las
posibilidades de salvar el miembro lesionado se reducen.

Entre las indicaciones del torniquete se incluyen el sangrado masivo por una
extremidad junto con otros factores que se determinen durante la Evaluación Primaria
ITLS (como la necesidad de intervención sobre la vía aérea o la ventilación o
situaciones de shock), entornos hostiles, incidentes de múltiples víctimas o
incapacidad para el control de la hemorragia mediante vendajes. En general, no se
debe retirar un torniquete colocado por estas indicaciones.

Se deben seguir las guías específicas indicadas por la marca comercial del torniquete.
Uno de los puntos más importantes es que todos los miembros del equipo conozcan
que se ha colocado un torniquete a un paciente. Un método consiste en escribir “TK” y
la hora de colocación en la frente del paciente. Nunca debemos cubrir un torniquete,

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 33

 debe permanecer a la vista. Los torniquetes comerciales ofrecen ventajas sobre los
improvisados o de fortuna como que incluyen bordes redondeados y un perfil más
ancho que permite distribuir mejor la presión y causar un menor daño a los tejidos.
Una vez colocado el torniquete, se debe trasladar tan pronto sea posible al paciente a
un centro de trauma útil.

Agentes hemostáticos
En aquellas hemorragias que son incontrolables por
medio de compresión y torniquetes, los agentes
hemostáticos han demostrado poder cohibir la
hemorragia mediante la inducción de la formación de un
trombo. La presentación de los agentes hemostáticos
(vendas, polvos, etc) dependerá del uso específico del
producto. De todos modos, es necesaria la presión con
aplicación directa sobre el punto de sangrado y no en
toda la superficie de la herida para maximizar su eficacia.

La presión directa se debe mantener durante un mínimo de 2 minutos o hasta que el

sangrado se haya detenido. Después de eso, se recomienda mantener la presión
mediante un vendaje. Para mayor efectividad, se recomienda que antes de la
aplicación el personal de emergencias se familiarice con estas sustancias y su manejo
y el uso que a cada tipo de presentación se le puede dar en la práctica.

Utilización de la camilla de cuchara

La maniobra de volteo en las fracturas pélvicas puede agravar las

lesiones. Se precisa una camilla de cuchara o tijera para transferir al
paciente a la tabla larga. Algunas camillas de cuchara proporcionan
una RME equivalente a la que proporciona la tabla larga.

Lesiones por aplastamiento

En el paciente con lesiones por aplastamiento, lo primordial es llevar a cabo
reevaluaciones del estado del mismo de forma frecuente monitorizando los signos
vitales. Es precisa la alcalinización de la sangre, entre otras medidas, para el manejo
adecuado de las toxinas liberadas en este tipo de lesiones y reducir así el riesgo de
presentar un síndrome de aplastamiento. Esto se consigue mediante la administración
de volúmenes generosos de fluidos intravenosos y mediante agentes alcalinos como el
bicarbonato de sodio y agentes diuréticos como el manitol.
Se puede añadir bicarbonato sódico a un suero salino fisiológico o utilizarlo en bolos,
según se prefiera.
La administración inicial de bicarbonato sódico debe hacerse a dosis de 1mEq/Kg
seguido de una perfusión de 0’25 mEq/Kg/h. Si no es posible la administración de
fluidos o medicación antes de la liberación del paciente, se puede considerar la
aplicación de un torniquete proximal a la zona lesionada de la extremidad. Aunque el
torniquete reducirá la liberación sistémica de la toxinas producidas, no desaparece el
riesgo de síndrome de aplastamiento. El traslado a un centro útil de trauma es
fundamental en este tipo de pacientes.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 34

 Bibliografía
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Trauma 60(3): 655–658.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 35

 CAPITULO 15: DESTREZAS EN TRAUMA DE EXTREMIDADES

ESTABILIZACIÓN DE LA PELVIS

Procedimiento. Estabilización de la pelvis con una sábana o manta

1. Colocar una sábana o manta de forma horizontal en la mitad

inferior de la tabla larga antes de mover al paciente.

2. Utilizar una camilla tipo espátula o cuchara, si se tiene

disponible, para mover al paciente hacia la tabla larga. Si no se
tiene la camilla tipo espátula (cuchara), se efectuará el
rodamiento con la mayor delicadeza y rapidez posibles. Si se
cuenta con un modelo nuevo de camilla tipo espátula se podrá
usar en lugar de la tabla larga, pero se tendrá que deslizar la
sábana o manta debajo del paciente (de abajo hacia arriba) una
vez que esté colocado en la camilla.

3. Atar dos de las esquinas en diagonal de la sábana o manta,

dejando el nudo colocado a un lado de la cadera. Hacer lo mismo con las dos
esquinas restantes y el nudo formado en la cadera opuesta. En cada caso, se
incrementará con delicadeza y suavidad la presión hasta proporcionar un soporte firme
a la pelvis.

Procedimiento. Estabilización de la pelvis con dispositivo comercial

1. Abrir el dispositivo y colocarlo horizontalmente en la

mitad inferior de la tabla larga antes de mover al paciente.

2. Utilizar una camilla tipo espátula o cuchara, si se tiene

disponible, para mover al paciente hacia la tabla larga. Si
no se tiene la camilla tipo espátula (cuchara), se
efectuará el rodamiento con la mayor delicadeza y
rapidez posibles. Si se cuenta con un modelo nuevo de
camilla tipo espátula se podrá usar en lugar de la tabla
larga, pero se tendrá que deslizar la sábana o manta
debajo del paciente (de abajo hacia arriba) una vez que
esté colocado en la camilla.

3. Apretar el dispositivo según las recomendaciones del fabricante. Delicadamente y

con suavidad se aumenta la presión hasta proporcionar un soporte firme a la pelvis

HEMORRAGIAS

La rapidez en el control de las hemorragias externas masivas es vital para la

supervivencia y recuperación del paciente de trauma. Un sangrado masivo es aquel
que no puede ser controlado por métodos convencionales o por compresión directa.
La compresión directa está aceptada como el estándar para el control de lesiones de
cualquier severidad. Sin embargo, las investigaciones científicas respecto a la
aplicabilidad y eficacia de esta técnica son muy escasas.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 36

 Antiguamente, la educación en asistencia sanitaria tanto básica como avanzada,
enseñaba diferentes métodos para el control de hemorragias externas, tales como la
compresión directa, la elevación de la extremidad asociada a compresión directa, o el
vendaje con gasa estéril y compresión por encima del punto de sangrado.

Actualmente, si la compresión directa no es efectiva, se recomienda aplicar un

torniquete, cuando la anatomía de la zona lo permita. Si ello no fuera posible, se
recomienda entonces el uso de agentes hemostáticos. Todos los métodos de control
de hemorragias actúan disminuyendo el flujo sanguíneo y aumentando la respuesta
del organismo al sangrado (vasoconstricción, agregación plaquetaria y coagulación).

Colocación del torniquete

Son indicaciones para la aplicación de un torniquete las lesiones de extremidades
tales como avulsiones, amputaciones o laceraciones asociadas a sangrado,
imposibles de controlar rápidamente mediante compresión directa (Kragh et al
2008;Lee 2007; Alam et al 2005).

Dispositivos comerciales
Según las directrices, y de forma general, el torniquete ideal debe de reunir las
siguientes características: producir oclusión arterial efectiva, ser de fácil manejo, tener
un peso ligero, ser compacto y de material antideslizante (King et al., 2006).
Los elementos clave en el diseño de un torniquete incluyen la anchura de la cinta de
compresión/banda neumática y la capacidad para comprimir por encima de un tejido
ligero (Walters y Mabry, 2005). La combinación de una apropiada mecánica y una
anchura adecuada del dispositivo debería proporcionar una compresión suficiente
como para detener la hemorragia, disminuyendo al mínimo la lesión tisular y el
disconfort del paciente.
Actualmente hay múltiples tipos disponibles en el mercado. Aunque ITLS no
recomienda ninguno en especial, existen estudios que demuestran una mayor
efectividad de unos sobre otros (Walters et al., 2005; Wenke et al., 2005; King et al.;
2006).
Todas las casas comerciales están de acuerdo en recomendar el uso de la mínima
presión necesaria para controlar el sangrado, pero dejan abierto el debate sobre la
forma de aumentarla y disminuirla con cada uno de los dispositivos.

Procedimiento. Colocación del torniquete

Independientemente del dispositivo que se utilice, sólo debe ser aplicado en caso de
hemorragia incontrolable con los métodos convencionales o por compresión directa, y
cuando la localización del sangrado sea anatómicamente apropiada para la correcta
colocación.

1- Identificar el sangrado masivo causado por avulsiones, laceraciones o amputación.

2- Aplicar compresión directa para controlar el sangrado. Si no se consigue
rápidamente, proceder a la colocación del torniquete.
3- Colocar el torniquete proximalmente al origen del sangrado evitando las
articulaciones.
4- Sujetar el torniquete y aplicar presión circunferencial siguiendo las indicaciones del
fabricante.
5- Sujetar el torniquete hasta comprobar el control del sangrado.
6- Fijar entonces el torniquete.
7- Registrar el momento de colocación.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 37

 8- No cubrir el torniquete.
9- Comprobar el sangrado frecuentemente e incrementar la presión aplicada si es
necesario.
10- Según protocolos locales, contactar con el centro coordinador de urgencias
informando del procedimiento.

El uso del torniquete no está exento de riesgos, pudiendo producir dolor intenso tanto
en su lugar de aplicación como distalmente, por lo que debería considerarse la
utilización de analgesia.
La necrosis muscular tanto en el lugar de aplicación del torniquete como distalmente,
el síndrome compartimental o la parálisis por afectación nerviosa, son complicaciones
potenciales (Kragh et al.,2008), además de otras derivadas de la incorrecta colocación
del dispositivo, o de su mal funcionamiento.
A menos que existan circunstancias extremas en las que la llegada a un centro útil
para tratamiento definitivo vaya a retrasarse, el aflojamiento del torniquete o re-
perfusión de la extremidad y su re-colocación debe ser supervisado por el centro
coordinador de urgencias (dirección médica) si los protocolos locales así lo exigen.

Utilización de Agentes Hemostáticos

En los casos de hemorragias masivas no controlables mediante compresión directa o
por el uso de un torniquete, o bien en lesiones cuya localización hace inviable su
aplicación, como el cuello, la axila o la región inguinal, el uso de un agente
hemostático junto con la aplicación de compresión directa sobre la herida puede
garantizar el control del sangrado. Estudios de laboratorio y ensayos de campo
dirigidos por las Fuerzas Armadas en EEUU, indican que los agentes hemostáticos
son beneficiosos si se utilizan en combinación con otros métodos convencionales de
control de hemorragias (Brown Daya y Worly, 2007; King 2004). En un contexto
educativo para el uso de estos agentes, un estudio de Brown et al. (2007) concluyó
que hasta en el 21% de los casos en que los agentes hemostáticos fueron utilizados
por los SEM, estos no fueron efectivos. Esta conclusión hace necesario asentar las
indicaciones de la aplicabilidad de estos productos, basándose en la severidad de la
lesión, además de una formación continuada en el uso de los agentes hemostáticos.

Tipos de Agentes Hemostáticos

Existen muchos productos hemostáticos comercializados debido a los avances
tecnológicos continuos en este campo: el chitosán, y agentes de base mineral y no
mineral son productos al alcance de los SEM en la actualidad. Existen distintos
nombres comerciales, Celox, QuickClot Combat Gauze, HemCon,
TraumaDex, los cuales favorecen la coagulación (con diferentes grados de
efectividad) a través de diferentes mecanismos de acción (Acheson et. al.,2005;
Alam,2003; Kheirabadi et al., 2008; King, 2004; Lawton et al., 2010; Pusateri et al.,
2006; Ward et al., 2007). En cuanto a su forma de presentación, pueden encontrarse
tanto en polvo, en granulado o en vendajes ya preparados.
En EEUU, las Fuerzas Armadas utilizan actualmente el QuickClot Combat Gauze.

Independientemente de su forma de presentación, todos los agentes hemostáticos

tienen en común la necesidad de contactar directamente con el foco de sangrado, y de
aplicar compresión externa directa sobre dicho origen.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 38

 El tiempo de coagulación variará en función del tipo de vaso afectado, tamaño, y de la
pérdida de sangre producida, pero se requieren al menos dos minutos de compresión
directa para facilitar el control de la hemorragia (Alam, 2003; Kheirabadi, 2008). Los
agentes hemostáticos no están indicados en el tratamiento de hemorragias internas.

Procedimiento. Aplicación de Agentes Hemostáticos

El siguiente procedimiento puede emplearse en hemorragias que no pueden
controlarse por métodos convencionales de presión directa, cuando la lesión es
anatómicamente inapropiada para la colocación de un torniquete, o cuando el
sangrado no se detiene tras la aplicación de presión directa más torniquete.

1- Identificar el sangrado masivo causado por avulsiones, laceraciones o amputación.

2- Aplicar compresión directa para controlar el sangrado. Si no es posible conseguirlo
rápidamente, proceder a la colocación de un torniquete si la anatomía de la zona
lesionada lo permite.
3- Si la hemorragia sigue sin controlarse, aplicar un agente hemostático directamente
sobre el foco de sangrado.
4- Colocar compresas o gasas sobre la herida y el agente hemostático y comprimir al
menos durante dos minutos (su no realización retrasará o impedirá el cese del
sangrado).
5- Sin levantar las compresas o gasas, comprobar el estado del sangrado. Si éste se
ha controlado, realizar un vendaje adecuado.
6- Si el sangrado sigue sin controlarse, retirar las compresas o gasas y aplicar de
nuevo el agente hemostático con otras compresas o gasas limpias y presión
directa, comprobando que se realiza correctamente sobre el foco de sangrado.

Entre las complicaciones derivadas del uso de estos productos se encuentran la

inefectividad del propio agente hemostático, el sangrado continuo (detectado o no), y
posibles daños tisulares secundarios al tipo de agente utilizado. Cualquier hemorragia
que no pueda ser controlada ha de considerarse de riesgo vital. La colocación de un
torniquete o la aplicación de agentes hemostáticos no debe retrasar el traslado del
paciente, que deberá realizarse lo más rápidamente posible tras una rápida
evaluación, a un centro sanitario para su tratamiento definitivo.

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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 39

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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 40

 CAPITULO 16: QUEMADURAS

Manejo del paciente

- Cuando los tiempos de traslado a un centro útil superan los 60 minutos, pueden
cubrirse las lesiones con gasas impregnadas de antibiótico.
- Insistir que el manejo del dolor se considera un componente importante en el
cuidado del paciente quemado.

Complicaciones especiales del manejo de las quemaduras

Quemaduras circunferenciales.
Las quemaduras de tercer grado dan lugar a una escara dura e inflexible. Si la zona
afectada es una extremidad, con la formación del edema la escara actúa como un
torniquete causando isquemia de la extremidad. Por ello, la comprobación del pulso en
las extremidades que han sufrido quemadura ha de hacerse con frecuencia.

Aunque esto no suele ser un problema en la escena en los primeros momentos de la

asistencia, puede llegar a serlo más tarde durante el traslado del paciente al hospital, a
medida que progresa el edema. Inicialmente, el paciente se queja de cosquilleo y falta
de sensibilidad, y eventualmente puede referir dolor con ausencia de pulso debido a la
isquemia. Las quemaduras circunferenciales de espesor completo requerirán la
realización de escarotomía, especialmente cuando los tiempos de traslado son
prolongados.

La constricción circunferencial de la pared torácica impedirá la respiración y facilitará la

hipoventilación, por lo que en estos pacientes serán necesarios el manejo avanzado
de la vía aérea precoz y el traslado al centro útil más cercano.

Aunque no es un procedimiento propiamente prehospitalario, debería ser considerada

la realización de una escarotomía en el hospital previamente al traslado a un centro de
quemados. Hay que asegurarse de avisar convenientemente al hospital receptor de la
llegada de un paciente con quemaduras circunferenciales.

Lesiones por inhalación.

Inhalación de humo y cianhídrico.

En el mundo actual, estamos rodeados de objetos de plástico, cuya combustión
produce gases tóxicos capaces de causar alteraciones pulmonares. Entre los tóxicos
componentes del humo, se encuentra el ácido cianhídrico, altamente tóxico, y
causante de hipoxia celular. Diversos estudios de víctimas por inhalación de humos,
demuestran en algunos casos elevados niveles de cianhídrico.
Las investigaciones sobre el manejo de los pacientes que no responden rápidamente a
la oxigenoterapia ni a los tratamientos de la intoxicación por CO, apuntan que estos
pacientes deberían tratarse como intoxicados por cianhídrico. Actualmente se
recomienda la hidroxicobalamina IV, molécula que se une al cianhídrico formando
cianocobalamina (vit. B12), que carece de toxicidad. La hidroxicobalamina es más fácil
y segura de utilizar en medio extrahospitalario que los antiguos kits Lilly o Pasadena.
Esta parcela del manejo del paciente quemado está en continua evolución gracias a la
constante investigación al respecto.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 41

 Quemaduras por radiación
Las radiaciones ionizantes rompen los enlaces moleculares de las células, que
resultan así dañadas. Las quemaduras cutáneas por radiación no se diferencian en
cuanto al aspecto de las producidas por efecto térmico, sin embargo se desarrollan
lentamente a lo largo de días por lo que pueden no ser consideradas como una
emergencia. Las lesiones por radiación curan muy despacio, pueden producir la
misma pérdida de líquidos que las quemaduras térmicas, y son más propensas a la
infección. Estos pacientes no emiten radiación a menos que se hayan contaminado
con material radioactivo. En caso de riesgo, debe informarse al personal responsable
de materias peligrosas para determinar o no la contaminación de las personas
susceptibles de contaminación radioactiva y descontaminarlas si procede.
El manejo de las quemaduras por radiación no difiere del de cualquier otro tipo de
quemadura.

Lesión por radiación: lesión de piel y tejidos por efecto de radiaciones ionizantes
que destruyen los enlaces moleculares celulares y que no se diferencian de las
quemaduras térmicas en cuanto a su apariencia.

Bibliografía
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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 42

 CAPÍTULO 17: TRAUMA PEDIÁTRICO

Valoración General.
Al llegar a la escena de un accidente es de gran importancia hacer una rápida
valoración de la situación y del niño lesionado. Una vez garantizada la seguridad del
equipo sanitario, el siguiente paso es obtener una impresión general del niño a medida
que nos acercamos a él, antes incluso de tocarlo.

Se observará el nivel de conciencia inicial, el

trabajo respiratorio, y el estado circulatorio al
comienzo de la evaluación. Es muy raro que un
niño sano se mantenga dormido tras la llegada
del equipo de emergencias, por lo que si se da
el caso, hay que mantenerse alerta.

La alteración del nivel de conciencia tras un

traumatismo puede sugerir hipoxia, shock, o
traumatismo cráneo-encefálico. El Triángulo
de Valoración Pediátrica es una herramienta
desarrollada por la American Academy of
Pediatrics, que resulta muy útil a la hora de
obtener una impresión general de la gravedad
del niño y de priorizar la asistencia.

Ventilación Asistida.
La frecuencia de las ventilaciones será alrededor de 20 por minuto en los menores de
1 año, 15 por minuto para mayores de 1 año, y en torno a 10 por minuto para
adolescentes, intentando evitar la tendencia a hiperventilar que tienen los
profesionales sanitarios; se debería monitorizar mediante capnografía cuando se
ventila a un niño con BM.

Intubación Endotraqueal.
- Mientras se prepara el material, se debe pre-oxigenar al niño (no hiperventilar) con
5-7 ventilaciones con oxígeno a alto flujo a la frecuencia apropiada para su edad, o
aplicar oxígeno en mascarilla no recirculante si el niño puede respirar
adecuadamente por sí mismo. Para la intubación se utilizará preferiblemente la vía
orotraqueal.
- En los niños pequeños la parte más estrecha de la vía aérea se encuentra justo
debajo de las cuerdas vocales, por lo que hasta los 8 años de edad puede
obtenerse un buen sellado utilizando tubos sin neumotapón. Actualmente muchos
expertos recomiendan los tubos con balón para todas las edades. En este caso
deberá escogerse un tamaño de tubo 0,5 mm inferior al que le correspondería por
edad, excepto para tubos de 3 mm.
- El uso de dispositivos supraglóticos para la vía aérea debe contemplarse como
alternativa para conseguir rápidamente un acceso y proporcionar la ventilación
adecuada. La mascarilla laríngea, y el King LT ya están disponibles para pacientes
pediátricos y pueden emplearse como dispositivos alternativos en situaciones de
vía aérea difícil, pero no deben utilizarse en caso de quemaduras o de inflamación
de la vía aérea por reacción alérgica ya que al tratarse de dispositivos
supraglóticos no la aíslan correctamente.

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 43

 - Una vez introducido el TET, es necesario comprobar su correcta colocación.
Existen dispositivos colorimétricos detectores del CO2 espirado que pueden servir
para ello, aunque la mejor forma de comprobación y monitorización de la ubicación
del tubo es la capnografía.
- El collarín cervical no sólo previene de posibles lesiones de columna cervical, sino
que al limitar el movimiento del cuello disminuye además la probabilidad de
desplazamiento del TET.

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Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 44

 CAPITULO 18: TRAUMA EN EL ANCIANO

En este capítulo no hay cambios significativos.

Valoración Inicial
En caso de taquipnea que implique un intercambio de gases inadecuado (>20
respiraciones/min), bradipnea excesiva (<10 resp/min), o si el volumen de aire
movilizado es insuficiente, se debe proporcionar ventilación asistida con oxígeno
suplementario al 100%. La capnografía es una forma efectiva y objetiva de monitorizar
la ventilación del paciente.

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 CAPITULO 21: PARO CARDIOPULMONAR TRAUMÁTICO

Directrices para la no iniciación o suspensión de las maniobras de

reanimación en el Paro Cardio-Pulmonar Traumático* Prehospitalario.
1. Las maniobras de reanimación no deberían iniciarse en los siguientes casos:
a. Trauma contuso sin pulso, sin respiración, y sin ritmo cardiaco organizado
en el ECG a la llegada de los SEM.
b. Trauma penetrante sin pulso, respiración, reflejos pupilares, movimientos
espontáneos, o ritmo cardiaco organizado en el ECG.
c. Cualquier trauma con lesiones incompatibles con la vida (Ejemplo:
decapitación)
d. Cualquier trauma con evidencia de haber permanecido un tiempo
significativo en ausencia de pulso (livideces declives, rigor mortis, etc)
2. Cuando el mecanismo de lesión no justifica la situación clínica, sugiriendo una
causa no cardiaca del paro, deberían iniciarse las maniobras de reanimación.
3. Se debe considerar la suspensión de la reanimación en los siguientes casos:
a. Paro presenciado por los SEM, tras 15 minutos de reanimación sin
obtención de respuesta.
b. Hospital de destino a más de 15 minutos.
4. Las víctimas de casi-ahogamiento, impacto de rayo o hipotermia, deberían tener
una consideración especial.
*Joint Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American
College of Surgeons Committee on Trauma (Hopson, Hirsch, Delgado, et al., 2003)

Bibliografía
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4. DiBartolomeo S., G. Sanson, G. Nardi, V. Michelutto, F. Scian. 2005. HEMS vs. ground-
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5. Fontanarosa P. 1993. Electric shock and lightning strike. Ann Emerg Med 22(2): 378–387.
6. Hopson, L., E. Hirsh, J. Delgado, et al. 2003. Guidelines for withholding or termination of
resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: Joint position statement of the
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7. Perron, A. D., R. Sing, et al. 1997. Research forum abstracts. Predicting survival in pediatric
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 CAPITULO 22: PRECAUCIONES ESTÁNDAR

En este capítulo no hay cambios significativos. Los puntos claves son:

- Se está viendo un incremento de la transmisión del estafilococo aureus
meticilinresistente (SAMR) en el ambiente extrahospitalario, en infecciones
adquiridas en la comunidad: un buen lavado de manos, el uso de guantes, la
limpieza del material y superficies sirven para proteger a pacientes y proveedores
sanitarios.
- La vacunación de hepatitis B (VHB) sola o en combinación con inmunoglobulina de
la hepatitis B (IgHB) pueden ser útiles en la profilaxis post-exposición.
- La profilaxis post-exposición al VIH consiste en la administración de varios
antiretrovirales basado en la naturaleza de la exposición, la probabilidad de que el
paciente esté infectado con el VIH y la duración del tiempo de exposición. con
efectos secundarios importantes que en algunas ocasiones impiden el
cumplimiento del tratamiento completo. Además ninguna pauta garantiza la
prevención de adquisición de VIH.
- Insistir en la concienciación sobre los riesgos y las precauciones estándar de los
profesionales sanitarios.
- En EEUU es obligatorio, por ley, comunicar los casos de exposición accidental al
organismo competente.

Bibliografía
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Infection Control and Epidemiology, Inc.
2. Chapman, L. E., E. E. Sullivent, L. A. Grohskopf, E. M. Beltrami, J. F. Perz, K. Kretsinger, et
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8. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. 2001. Updated U.S. Public Health Service
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