ACTA DE INTERVENCIÓN POR CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL
--- En la ciudad de ______________________Distrito de____________________________,
Provincia ________________ Departamento: ____________________ siendo las
_______horas, del día _______ del mes________________, del año__________, presentes
en______________________________________________________________ el instructor
________________________________________, con CIP N°___________ perteneciente
a ____________________________________________________________, se procede a
formular la presente diligencia con el siguiente resultado:
I. DATOS DE EL/LA RETENIDO/A
1. Nombres: __________________________________________________________
2. Apellidos: __________________________________________________________
3. Nombre de la Madre: _________________________________________________
4. Nombre del Padre: __________________________________________________
5. Sexo_________________________ Edad: _______________________________
6. Domicilio (Calle, Jr., Av. AA.HH, Mz. Lt.): _____________________________________
a. Descripción de la vivienda (Color, material, etc.): _________________________
b. Referencia o croquis de ubicación: ____________________________________
7. Domicilio de RENIEC: ________________________________________________
8. Teléfono: ___________________Teléfono alterno: _________________________
9. Correo electrónico: __________________________________________________
10. Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________
11. Grado de instrucción: ___________________ estado civil: ___________________
12. Nacionalidad: _______________________________________________________
13. Motivo por el que se encuentra en la localidad: ____________________________
II. FECHA, HORA Y LUGAR DE LA INCAUTACIÓN:
(Para ser llenado cuando el Acta se levante en la Dependencia Policial)
1. Día, mes y año: ___________________ Hora (Sistema de 24h): _______________
2. Lugar: _____________________________________________________________
3. Referencia del lugar: __________________________________________________
III. MOTIVO DEL CONTROL DE IDENTIDAD
Especificar si el motivo es por prevención o por investigación.
Motivo de la intervención (Descripción de la actitud sospechosa)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV. DE LAS DILIGENCIAS PRACTICADAS EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN:
4.1. Descripción: (Facilidades brindadas por el personal policial para la identificación)
( ) Consulta en la base de datos de RENIEC: ___________________________
( ) Se comunicó con un familiar: ___________________________________ al
Número telefónico: __________________________________________________
( ) Se le acompañó en su domicilio ubicado en: __________________________
__________________________________________________________________
( ) Otros que se detallan a continuación: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Documentos que proporciona: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Resultado:
( ) Presentó pero genera dudas sobre su autenticidad
( ) No presentó documento
( ) Identificación insuficiente
4.2. Registro:
De la persona Del vehículo Del equipaje
Motivo: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Cuyo detalle obra en acta aparte (Ver: Acta de registro)
V. OBSERVACIONES:
(Si el acta se levanta en la dependencia policial indicar las razones que lo justifican)
(Indicar todas las incidencias que se presenten, por ejemplo, si presenta lesiones)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
VI. DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
Hora de inicio: _______________________ Hora fin: _____________________
VII. IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL POLICIAL INTERVINIENTE:
Nombre y Apellido: _____________________________________________________
Grado: _________________________ CIP: __________________________________
Dependencia donde presta servicios: _______________________________________
Cargo: _______________________________________________________________
Teléfono: _________________ correo electrónico: ____________________________
VIII. IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL POLICIAL QUE RECEPCIONA AL RETENIDO
Nombre y Apellido: _____________________________________________________
Grado: _________________________ CIP: __________________________________
Dependencia donde presta servicios: _______________________________________
Cargo: _______________________________________________________________
Teléfono: _________________ correo electrónico: ____________________________
--- Siendo las ______________ horas del __________________ se da por concluida la
presente diligencia, firmado los presentes en señal de conformidad. La que es registrada a
folios_______ del libro__________________________________ de la dependencia policial
PNP INTERVINIENTE EL RETENIDO
_______________________
SA – 31425556 __________________________
Yury TOSCANO VILLAFANA Nombre: ___________________
ST3. PNP Apellidos: __________________
PNP QUE RECEPCIONA DNI N° ____________________
