NEURO – BLOQUE 2

TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL

Trauma de la columna vertebral que como consecuencia genera lesión, por compresión o sección de estructuras
nerviosas, ya sea médula espinal, raíces o envolturas medulares.

Epidemiología:

 Se presenta más en hombres en edad productiva: 25 a 45 años.

 Otro pico : > 55 años.
 El 15% de los pacientes con TEC tienen trauma en la columna.
 El 25% de los pacientes con trauma en columna tienen TEC leve.
 Las regiones de la columna:
 55% cervical.
 15% tórax.
 15% unión toraco medular.
 15% lumbosacra.

MANEJO EN EMERGENCIAS: ABCDE

 A: Control de la vía aérea:

 Apertura de la vía aérea.
 Aspiración de secreciones.
 Estabilización cervical.
 Colocación de colar cervical.
 B: Frecuencia y calidad de las respiraciones – Fornecer O2:
 Iniciar reanimación si es necesario.
 Inspección del tórax.
 C: Verificar pulso, perfusión, color y temperatura – Buscar sangrados:
 Evaluar necesidad de volumen o sangre.
 Parar hemorragias – Grandes sangrados.
 Des considerar pequeños sangrados.
 D: Evaluar Glasgow – Pupilas:
 Graduar apertura ocular.
 Respuesta verbal y motora.
 Reflejos y simetría de pupilas.
 E: Exposición de zonas afectadas:
 Desvestir el paciente.
 Buscar lesiones.
 Prevenir hipotermia.

EL 5% de pacientes con daño medular empeora en la emergencia, generalmente por:

 Isquemia o progresión del edema medular.

 Inmovilización inadecuada.
Si la columna está inmovilizada (protegida), se puede diferir a la evaluación y exclusión de lesión de la
columna, especialmente si inestabilidad sistémica: hipotensión y respiración inadecuada.

INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA:

 Usar el equipo adecuado:

 Collarín cervical.
 Tabla espinal larga.
 Arañas o cintas de fijación.
 Inmovilizadores de cabeza.
 Usar solo como medio de transporte y conseguir valoración por especialista.
 Si no se puede realizar la evaluación, en primeras 2h se debe retirar la tabla (para evitar la formación de
ulceras por decúbito).
 A veces por inmovilización inadecuada se agravan las lesiones

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA COLUMNA:

 1/3 de pacientes con lesión por encima de C2 fallecen en el sitio.

 A nivel de C1-C2 está la parte terminal del bulbo raquídeo e inicial de la medula, entonces si hay lesión a este
nivel el paciente muere por paro respiratorio.
 A nivel de C3 el canal raquídeo pasa a volverse más estrecho, por eso es mayor la probabilidad de lesión a
esos niveles.
 Por debajo de C3 se producen lesiones medulares con mayor facilidad. Pues la área de mayor movilidad en la
columna está a nivel de C4-C5
 Columna Torácica tiene menor movilidad y esta reforzada por la caja torácica. (15% de las lesiones se
producen a ese nivel).
 En la región dorsal, si hay lesión es:
 Fractura en cuña generalmente sin lesión neurológica.
 Fractura-luxación con lesión completa de la medula.

MÉDULA:

 Del extremo caudal del Bulbo raquídeo hasta L1.

 Por debajo de L1 inicia la cola de caballo: formada por raíces nerviosas.
 Si se produce una lesión – trauma raquídeo a ese nivel es menos probable que se produzcan secuelas
neurológicas severas, pues por general se van a dañar solamente raíces de nervios específicos.

 Tractos para evaluar: Durante la emergencia hay que priorizar la

evaluación.

 Corticoespinal.
 Espinotalámico.
 Columnas posteriores.
 Cada tracto tiene la distribución somato tópica de las fibras,
dónde cada fibra tiene una parte del tracto por donde salen:
 Mas medial están las fibras cervicales.
 Más lateral están las fibras torácicas.
 Más lateral las lumbares.
 Más lateral las sacras.

 Obtener: Nivel de la Lesión, Completa o no.

EVALUACIÓN:
 TRACTO UBICACIÓN FUNCIÓN FORMA DE EVALUAR
Segmento posterior de la Control de la fuerza Contracción muscular
CORTICO ESPINAL médula. motora ipsilateral – voluntaria o involuntaria
mismo lado de la médula. al estímulo doloroso.
Segmento anterolateral de Transmisión del dolor y Prueba con alfiler y tacto
la médula. temperatura contralateral.ligero.
ESPINOTALÁMICO
Pruebas con agua fría o
caliente.
Segmento postero medial Transmisión de la Sentido de posición de los
de la médula. propiocepción – dedos del pie y las manos
capacidad de localizar las o vibración en las
COLUMNAS POSTERIORES
partes de su cuerpo, prominencias óseas con
vibración y tacto suave del diapasón.
mismo lado.

 El examen sensorial puede ser alterado por el dolor.

 Los pacientes que observan la exploración, pueden alterar los hallazgos – El paciente debe estar de ojos
cerrados al hacer las pruebas.
 El estado de consciencia alterado limita la exploración neurológica.

EVALUACIÓN DE LOS DERMATOMAS:

Los dermatomas son áreas/ segmentos de piel que son inervados por las raíces nerviosas.

SEGMENTO
ÁREA DE INERVACIÓN
ESPINAL
C6 Pulgar.
C7 Dedo medio y parte del índice.
C8 Dedo meñique y parte del anular.
D4 Pezones.
D8 Apéndice xifoides.
D10 Ombligo.
D12 Sínfisis púbica.
L1 Pliegue inguinal.
L5 Dorso primer dedo del pie.
S1 Borde lateral del pie de cada lado.
Raíces sacras Área de los genitales, región perianal, parte
de os glúteos, cara dorsal de miembros
inferiores.

EVALUACIÓN DE LOS MIOTOMAS:

Miotomas son los grupos musculares que realizan una acción determinada y están inervados por una raíz o grupo de
raíces determinados.

Algunos pacientes con lesión en C5-C6 o C6-C7, quedan tetrapléjicos, pero pueden realizar movimientos “en alas de
mariposa” => Abducción del hombro.

CHOQUE NEUROGÉNICO x CHOQUE ESPINAL:

 CHOQUE NEUROGÉNICO:
 Dado por alteración de vías simpáticas descendentes a nivel cervical o Dorsal alto y descienden hacia
abajo para controlar el tono vaso motor de los vasos sanguíneos y la actividad simpática del corazón.
 Perdida del tono vasomotor (ocurre vasodilatación a nivel de los miembros inferiores – Edema caliente) y
la inervación simpática del corazón.
 Si el paciente está hipovolémico y tiene un sangrado activo no va tener una taquicardia franca, sino que
tendrá una leve taquicardia.
 En ese caso el paciente necesita vasoactivos.
 Infrecuente si la lesión es por debajo de D6
 CHOQUE ESPINAL:
 Perdida del tono muscular (flacidez) y perdida de los reflejos después de lesión medular.
 Es debido a una lesión de la médula propiamente dicha.
 Duración variable – puede o no revertirse.
 Aparenta lesión completa, aunque no estén destruidas todas las zonas de la médula.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL:

Se clasifican Según:

1. Nivel Neurológico.
2. Severidad del déficit neurológico.
3. Síndromes Medulares.
4. Morfología de la lesión.

1. Nivel Neurológico:
 “El Segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo.”
 Nivel Sensorial: es el segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial normal.
 Nivel motor: es el segmento más caudal de la médula espinal con función motora, de por lo menos 3/5.
 Nivel Óseo: Es la vertebra en la que el hueso esta dañado y causa la lesión de la médula espinal.
 Los niveles sensorial y motor pueden ser diferentes, por ejemplo: puede haber un nivel sensorial de 8 en
el lado derecho y de 5 en el izquierdo.

2. Severidad del Déficit Neurológico:

 Paraplejias o Cuadriplejias.
 Lesiones Completas o Incompletas.
 Paraplejía: hay perdida de la función motora en los
miembros inferiores.
 Cuadriplejía: pérdida de la función motora en las 4
extremidades.
 Lesión Incompleta: Función Motora o Sensorial por debajo
de la lesión. Por ejemplo 1:
 Si la lesión es a nivel de D10, pero hay función motora o
sensitiva en uno de los miembros inferiores hasta L1,
indica que hay una lesión incompleta en D10.
 Sensación (Sentido de Posición), Movimiento voluntario en MMII, Preservación Sacra (Sensación
Perianal), Contracción Voluntaria del esfínter anal.
 Sabre si la lesión es completa o incompleta es importante, pues define la velocidad en la que tiene que
ser hecha la cirugía.
 Ejemplo 2 : Si llega un paciente que tuvo un trauma raquimedular hace 1h, y tiene una lesión
incompleta de la médula, independiente del seguimiento, tiene q ser operado inmediatamente tras que
llega, pues liberando la médula, disminuye el daño secundario por compresión y en consecuencia pode
haber recuperación de la función motora y sensitiva de la médula.
 Ejemplo 3: Si llega un paciente que con CC de evolución de 1h, pero ya tiene lesión completa de la
médula, no hay necesidad de apurarse en operar porque la medula ya está seccionada, y eso no se va
revertir con cirugía.
 *Reflejos sacros (Bulbocavernoso o anal) no se considera preservación sacra.*

3. Síndromes medulares:
 Medular Completo: Pérdida completa de todas las funciones de la médula por debajo de la lesión.
 Hemisección Medular (Brown-Sequard): se producen generalmente por lesiones penetrantes de la
columna y médula. Hay pérdida de la fuerza motora y propiocepción ipsilateral y termoalgesia
contralateral.
  Medular Central – Síndrome de Schneider:
Pérdida de la fuerza motora en MMSS > en
comparación con MMII, con grado variables de
pérdida sensorial.
Si hay una lesión entro medular, como, por
ejemplo, un hematoma o un tumor, esta lesión va
creciendo de manera concéntrica y va afectando
las fibras en la siguiente orden:
 Mas medial están las fibras cervicales.
 Más lateral están las fibras torácicas.
 Más lateral las lumbares.
 Más lateral las sacras.

Este síndrome es el de mejor pronóstico, porque

suele revertirse, se puede dar por un daño isquémico de la arteria medular anterior cuando se produce
una extensión de la columna. Por el hecho de que la arteria medular anterior va irrigar los 2/3 anteriores
de la médula, entonces la parte más distal o con “mayor peligro” es el centro.

Patrón de recuperación: Primero recupera la fuerza motora en los MMII por que va reduciendo el área
del daño, después la función vesical, al final recupera la fuerza motora en MMSS. (Recupera en sentido
inverso a la forma en que se presentó la lesión).

 Medular Anterior: se produce daño en los 2/3

anteriores de la médula, tiende a respetar los
cordones posteriores. Pérdida completa de todas
las funciones de la médula por debajo de la lesión y
termoalgesia.
Es el de peor pronóstico, porque generalmente hay
lesión por isquemia o compresión de la arteria
medular anterior.
 Medular Posterior: pérdida de la sensibilidad de
propiocepción y vibración, por afectación de las
columnas posteriores.

MORFOLOGÍA DE LA LESIÓN:

 Fracturas.
 Fracturas con luxaciones.
 Lesión Medular sin alteración Radiográfica (LMESAR).
 Lesiones penetrantes.

Fracturas con luxación Fracturas Fracturas con luxación

FRACTURAS DE C1 - ATLAS:

• En general se producen fracturas de las apófisis transversas, del arco posterior del atlas, o del arco anterior.
• Factura de Jefferson: es característica del atlas. Es una fractura en estallido, donde se producen las fracturas
del arco posterior y anterior del atlas, con desplazamiento de las masas hacia lateral.

FRACTURAS DE C2 - AXIS:

Son de 2 tipos:

1. Fracturas propias de la apófisis odontoides: se dividen en:

• Tipo 1: fractura del vértice del odontoides.
• Tipo 2: fractura a nivel del cuello del odontoides.
• Tipo 3: fractura de la apófisis completa.
2. Fracturas del cuerpo vertebral y de las láminas del axis: de tipos 1, 2 y 2a y 3.
Tipo 2: es la fractura característica del axis. También llamada fractura del ahorcado: el trazo fracturario es a
nivel de la parís articulares de la C2 causando la separación del cuerpo del axis y del odontoides, quedando
fija la parte de la lámina y apófisis espinosa.
Tipo 2a: se produce una fractura de tipo horizontal;
Tipo 3: compromete parte del cuerpo del axis y, además, hay una dislocación de las fositas articulares¿
FRACTURAS TORÁCICAS Y LUMBARES:

• Las vértebras torácicas y lumbares son mucho más fuertes que las cervicales, y las fracturas son casi todas
similares. Generalmente se producen fracturas en cuña, por aplastamiento.
• La fractura característica es la fractura de Chance: es una línea fracturaría que atraviesa mitad de la
vértebra, pasa por las láminas, apófisis transversas, y parte la vértebra en 2. Generalmente producida por
accidente de tránsito donde el paciente estaba utilizando el cinturón de seguridad, entonces la mitad de
debajo de su cuerpo queda fija hacia el asiento y la mitad superior queda suelta y tiende a irse hacia
adelante.

EVALUACIÓN COLUMNA DORSAL:

 Importante identificar 7 vértebras cervicales y superficie superior de D1 (si no se identifica, hay que hacer
una vez más el estudio).
 Determine correcta alineación de los cuerpos vertebrales. Si los cuerpos están bien alineados se observan las
líneas que están en colores en la imagen abajo:
 Línea vertebral anterior.
 Línea vertebral posterior.
 Línea espino laminar: determina parte posterior del canal raquídeo.
 Línea espinosa posterior: por encima de las apófisis espinosas.
 Evalué el hueso: observar se cada cuerpo vertebral mantiene su forma, si tienen la misma altura, si no están
aplastados.
 Valore Partes Blandas: observar los espacios entre las apófisis espinosas están simétricos, si al nivel de las
facetas articulares no están dislocadas y están en su posición.
 Evalúe la odontoides.
 Examine Partes blandas extra axiales: hay que tener un espacio < 3 mm por delante de C3 y por delante de
C7 debe tener < 7 mm. Si el espacio prevertebral está ensanchado puede haber un hematoma o lesión del
ligamento longitudinal anterior.

Radiografía Tomografia
EVALUACIÓN DE COLUMNA LUMBAR:

• Observar las características de las vértebras, así como en la columna dorsal.

• Observar partes blandas, espacios inter discales.
• En la proyección AP se observa el signo de la cara de la lechuza: los ojitos son los
pedículos de las vértebras, el pico es la apófisis espinosa, el rostro es el cuadradito que
forma el cuerpo vertebral.
• En la proyección oblicua se observa el signo del perro escocés – Scott Dog: el ojo del perrito es el pedículo, la
apófisis transversa es la nariz, la faceta articular inferior es la pata delantera, la faceta articular superior es el
oído, la porción interarticular/ lamina entre las facetas es el cuello.

ESTABILIDAD DE LA COLUMNA:

Se planteó un modelo – Las columnas de Denis, que se divide en 3 pilares:

• Pilar Anterior: el ligamento longitudinal anterior, la mitad anterior del cuerpo vertebral, mitad anterior del
disco intervertebral y anillo fibroso.
• Pilar Medio: el ligamento longitudinal posterior, la mitad posterior del cuerpo vertebral, parte del pedículo,
mitad posterior del disco intervertebral y anillo fibroso.
• Pilar Posterior: la lámina de la vértebra, los elementos óseos del arco neural posterior, los elementos
ligamentarios (ligamento amarillo, ligamentos interespinosos y ligamentos supraespinosos) y la cápsula
articular intervertebral (capsula de las facetas articulares).

Para que una columna se considere inestable, tiene que haber compromiso de 2 o más pilares.

Ejemplo: si hay un paciente con un cuerpo vertebral totalmente aplastado, hay destrucción traumática del disco
intervertebral, y a parte hay ruptura del ligamento interespinoso, va haber afectación de las 3 columnas, entonces se
trata de una columna totalmente inestable.
CONCLUSIÓN:

 El trauma raquimedular es la principal causa de discapacidad en adultos jóvenes.

 La inmovilización adecuada evita producir daño adicional y empeorar el pronóstico funcional del paciente.
 Es importante recabar información sobre el mecanismo de trauma ya que nos permite tener un alto índice de
sospecha de las lesiones que puede tener el paciente.
 El examen clínico es el pilar fundamental del diagnóstico de la lesión medular.
 Se debe realizar diagnóstico precoz y trasladar adecuadamente a un centro especializado con capacidad
resolutiva – El tiempo es médula.

Las lesiones por arriba de C6 tienen compromiso parcial o total de la función respiratoria, si hay dudas sobre la
ventilación adecuada, entubar el paciente previo al traslado.

Cuando hay una fractura con luxación y aplastamiento a nivel de la unión toracolumbar, es característica de que el
paciente se cayó de sentado.