LOTE
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PÁGINA
MINISTERIO DE SALUD
FECHA PROCES. OFICINA GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN
OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud TURNO
M T N
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
23 ABRIL C.S HUACACHI PROMS DNI 46873238 E.J.C.V
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
TIPO DE VALOR LAB
PERIMETRO EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO
ESTABL SERVICI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO
DÍA HISTORIA CLÍNICA 10 12 EDAD SEXO CEFÁLICO Y ANTROPOMÉTRICA
EC O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUÉRPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Bravo Geronimo Maria FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 33 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
47266348
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Bravo Geronimo Cirilo FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 43814017 36 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Espinoza Lopez Nery FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 72449307 30 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Huerta Espinoza Nicolas FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 32272592 47 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Bravo Guardia Reyna FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 45174038 41 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Huerta Espinoza Ruben FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA : / /
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 40182209 44 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Tadeo Inga Reynalda FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 45174037 41 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Huerta Tadeo Saul FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 72449300 20 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Bravo Bazan Oriol FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 32272606 47 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Bravo Ramos Maritza FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
A PESO N N Sesion Educativa P D R SSI C0009
2 HUACACHI M PC
22 72574638 22 M TALLA C C Orientacion Familiar P D R 24 C2062
58 MERCED F Pab
D Hb R R P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
A PESO N N P D R
M PC
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODU
22 Marzo P.S. PONTO M
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
PERIMETRO EVALUACIÓN
ESTABL
DÍA HISTORIA CLÍNICA 10 12 EDAD SEXO CEFÁLICO Y ANTROPOMÉTRICA
EC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUÉRPERA ETNIA CENTRO POBLADO
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PARDAVE SALAS LISBETH NAYALI FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
F Pab
D Hb R
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE ÚLTIMO RESULTADO DE Hb: ___/___/___
A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
MEDICINA DNI 73505308 Bryan Vilca H.
18 19 20 21 22
TIPO DE VALOR LAB
SERVICI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O DIAGNÓSTICO CÓDIGO
O ACTIVIDAD DE SALUD CIE/CPT
P D R 1° 2° 3°
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
ULTADO DE Hb: ___/___/___ FECHA DE ULTIMA REGLA:___/___/___
N P D R
C P D R
R P D R
