Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
HISTORIA CLÍNICA
Hospital : Hospital Regional de Ica
Servicio : Ginecología
Modo de ingreso : Emergencia
N° de HC : 20114311
Fecha de HC : 04/02/2021
I. ANAMNESIS
1.1 FILIACION:
● Nombre : Vania Varón Valdivia
● Edad : 40 años
● Sexo : Femenino
● DNI : 21460773
● Estado civil : Conviviente
● Raza : Mestiza
● Ocupación y/o trabajo : Ama de casa
● Grado de instrucción : Secundaria completa
● Religión : Católica
● Idioma : Castellano
● Lugar de nacimiento : Coracora
● Lugar de procedencia : Ica
● Domicilio actual : Urb. La palma N°76
● Fecha de nacimiento : 14/01/1981
● Fecha de ingreso : 04/02/2021
● Hora de ingreso : 21:00 pm
● Tipo de HC : Directa
● Fecha de historia clínica : 04/02/2021
● Acompañante : Jonathan Sulca Torres (conviviente) / 947967422
● Medico de turno : Dra. Emily Uchuya Torres
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:
Hemorragia genital profusa
Dolor pélvico
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
Tiempo de enfermedad: 10 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato de la enfermedad:
Paciente de sexo femenino de 40 años, refiere que ya a presentado episodios de sangrado abundante
acompañado de dolor en cada menstruación que para calmarlo tomaba su anaflex mostrando alivio de
los síntomas. Hace 10 días presentó un sangrado genital color rojo oscuro, de regular cantidad (5
toallas higiénicas) que según manifiesta, desapareció espontáneamente pasado algunas horas,
asimismo se acompañó de un dolor en bajo vientre (hipogastrio), no irradiado de tipo compresivo, leve
intensidad (4/10), la paciente relaciona el sangrado a su menstruación y refiere que toma su anaflex no
mostrando alivio de los sintomas. Hace 4 días, siendo las 8 am aproximadamente, el sangrado genital
volvió a recurrir, color rojo oscuro, aumentando en volumen (10 toallas higenicas) acompañado de
coágulos y dolor en hipogastrio sin irradiación muy intenso (8/10). Motivo por el cual al siguiente día a
las 9 pm acude al servicio de Emergencias del Hospital Regional de Ica para diagnóstico y tratamiento.
Funciones Biológicas:
Apetito: hiporexia.
Sed: Conservada.
Orina: Conservado.
Sueño: Intranquilo.
Deposiciones: Conservado.
1.3 ANTECEDENTES
● ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
➢ Vivienda: De material noble. 6 habitaciones. Viven 6 personas.
➢ Alimentación: Variado: Guisos y Menestras por lo menos 2 veces a la semana, pollo 1 vez
por semana, pescado 3 veces por semana y carne cada 2 semanas. Dieta hipercalórica.
➢ Vestimenta: Acorde con el sexo y la estación, en buen estado de higiene.
➢ Crianza de animales: Niega
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
➢ Alergia : Niega
➢ Esquema de vacunación : no refiere
➢ Hábitos nocivos:
Alcohol: Niega, solo en ocasiones importantes
Tabaco: Niega.
Droga: Niega.
Café: 2 veces a la semana
Té : algunas veces, más toma infusiones de hierbas.
● ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
→ ANTECEDENTES PRENATALES:
o CONTROL PRENATAL: Desarrollo normal.
o COMPLICACIONES: No refiere.
→ ANTECEDENTES POSTNATALES:
o INMUNIZACIONES: Completas.
o DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Completo
o TIPO DE LACTANCIA: Materna exclusiva hasta los 6 meses.
→ ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS:
o MENARQUIA: 11 años
o PRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 14 años
o N° DE PAREJAS SEXUALES: 2
o MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Ligadura de trompas (hace 13 años)/ no usa métodos de
o barrera
o EXAMEN DE PAPANICOLAU: hace 2 años, resultado negativo
o FORMULA OBSTETRICA: G4 P3013
o REGIMEN CATAMENIAL: 5-6 días/28-35 dias (irregular)
o FECHA DE ÚLTIMA REGLA: 15/01/2021
o DURACION Y CANTIDAD DE FLUJO MENSTRUAL: hipermorrea, menorragia, metrorragia
o Dismenorrea (aparece con el sangrado y persiste hasta después del sangrado)
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
→ Enfermedades Congénitas: No refiere
→ Enfermedades de Infancia: No refiere
→ Enfermedades de Adultez: Gastritis crónica hace 2 años diagnosticada en HRI tratamiento
irregular. Hígado graso diagnosticado en HRI no refiere el tiempo. Paciente refiere ITUs a repetición.
HTA (-) Asma (-) Hepatitis (-) DM (-) TBC (-) VIH (-)
→ Hospitalizaciones: 3 veces (intervenida por cesárea en sus 3 embarazos)
→ Intervenciones quirúrgicas: 3 veces por cesárea. La 1° hace 17 años, la 2° hace 16 años y la
3° hace 13 años.
→ Transfusión sanguínea: Niega
→ Grupo sanguíneo: O+
● ANTECEDENTES FAMILIARES:
➢ Madre: HTA (-), DM (-). Madre fallecida de Ca de endometrio.
➢ Padre: HTA (-), DM (-). Padre fallecido por peritonitis generalizada.
➢ Hermanos: Aparentemente sanos (5)
➢ Cónyuge: vivo, aparentemente sano
➢ Hijos: (3) aparentemente sanos
➢
II. EXAMEN FÍSICO GENERAL
ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino de 40 años de edad que aparenta edad cronológica. En REG,
REH, MEN. LOTEP. En decúbito supino preferencial. Fascie dolorosa. Tipo constitucional pícnico. Ventila
espontáneamente. Colabora con la anamnesis y examen físico.
FUNCIONES VITALES:
PA: 110/70 mmHg
FC: 78 x’
Pulso: 78 x´
FR: 18 x’
T°: 37.6 °C
SOMATOMETRIA:
Peso: 98 kg
Talla: 1.54 m
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
IMC: 41.32 kg/m2
EXAMEN GENERAL:
Piel y mucosas : Turgencia, hidratación y elasticidad levemente disminuidas. Se observa
palidez moderada de piel y mucosas.
Cabello: Cabello negro entrecano de buena implantación. De acuerdo con el sexo, en buen
estado de conservación.
Uñas de las manos - pies: en buen estado de conservación y limpieza. Llenado capilar >2”
TCSC: En abundante cantidad a predominio de abdomen y miembros inferiores. No edema.
Sistema Muscular: fuerza muscular conservada. Trofismo y tonicidad conservadas. No se
observan masas.
Sistema linfático: no se palpan adenopatías.
Sistema osteoarticular: rangos articulares conservados.
III. REGIONAL
CABEZA:
● Cráneo: Normocéfalo
● Cejas: De buena implantación y buen estado de higiene.
● Ojos: Pupilas Isocóricas. Reactivas a la luz. Reflejo consensual conservado. Palidez en mucosa
palpebral.
● Orejas: CAE permeable.
● Nariz: Fosas nasales permeables. Tabique nasal central no desviado ni presencia de signos
patológicos.
● Boca: Seca.
● Cuello: Central móvil a la movilización activa y pasiva, sin ingurgitación venosa.
● Tiroides palpable: no se palpa tiroides
APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCIÓN: Conservado
PALPACIÓN: Conservado
PERCUSIÓN: Conservado
AUSCULTACIÓN: Conservado
EXAMEN DE GLÁNDULAS MAMARIAS:
INSPECCIÓN: Conservado
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
PALPACIÓN: Conservado
APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN: Conservado
PALPACIÓN: Conservado
PERCUSIÓN: Conservado
AUSCULTACIÓN: Conservado
ABDOMEN
INSPECCIÓN: abdomen globoso con presencia de estrías, cicatriz de cesárea.
AUSCULTACION: presencia de ruidos hidroaéreos disminuidos en tono
PERCUSION: timpánico
PALPACIÓN: abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel del hipogastrio,
GENITO – URINARIO
PRU: negativo
Puñ o Percusió n: negativo
GINECOLÓGICO
• Inspección:
- Monte de venus: abundante vello pubiano de color negro, con distribución en triangulo de
base invertida, con buena implantación, buena higiene.
- Labios mayores: sin alteraciones.
- Clítoris: sin alteraciones.
- Labios menores: sin alteraciones.
- Introito vaginal: sangrado activo
• Tacto vaginal:
- Vagina: Buena amplitud y elasticidad
- Cuello uterino: Buena consistencia, superficie lisa, con presencia de sangrado activo.
• Palpación bimanual:
- Cérvix: superficie lisa, sin alteración.
- Útero: móvil, de forma irregular con consistencia semidura, aumentado de tamaño, en
posición anteversoflexión.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
- Anexos: sin modificaciones anatomicas, no dolorosos a la palpación, sin masas palpables
Inspección especular:
- sangrado activo con presencia de coagulos
EXÁMEN DE EXTREMIDADES
MMSS: Conservado
MMII: Conservado
EXAMEN NEUROLÓGICO
Glasgow 15/15. Sensibilidad conservada en toda el área corporal. ROT conservados. Pares craneales
con funcionalidad conservada.
VI.- SIGNOS Y SÍNTOMAS
SÍNTOMAS SIGNOS
Hemorragia genital profusa
Dolor en hipogastrio Palidez en piel y mucosa palpebral.
Llenado capilar >2
IMC 41.32 kg/m2
VII. - DIAGNOSTICO POR SÍNDROMES
1. Síndrome de Hemorragia uterina anormal
2. Síndrome doloroso pélvico
3. Síndrome anémico
4. Síndrome metabólico
VIII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Leiomioma
2. Pólipo endometrial
3. Disfunsion ovárica por menopausia
4. Adenomiosis
5. Hiperplasia endometrial
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
IX.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. Leiomioma
2. Obesidad tipo III
X.- PLAN DE TRABAJO
A. Plan diagnóstico:
1. Exámenes de laboratorio: Hematológicos (hemograma completo, perfil de coagulación),
Bioquímico (glucosa basal, perfil lipídico, urea, creatinina, proteínas totales). Solicitar
examen de orina completo y cultivo.
2. Exámenes de imagen: ecografía transvaginal, hiterometria y biopsia endometrial (si es
que endometrio se encuentra engrosado a la ECO TV )
RESULTADOS DE EXAMENES
HEMOGRAMA COMPLETO
SERIE ROJA 04-02-2021
Hemoglobina 9.2 gr/dl
Hematocrito 30.2%
MCV 83.5 fl
MCH 25.4 pg
MCHC 30.4 gr/dl
PLAQUETAS 322 x10*3/uL
SERIE BLANCA
Leucocitos 6.41 x10*3/uL
Neutró filos 72.0%
Linfocitos 21.7%
Monocitos 5.3%
Eosinó filos 0.8%
Basó filos 0.2%
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
1. PERFIL DE COAGULACIÓN:
TP 12.3 seg (10-14 seg)
INR 1.09 (0,8 y 1,2)
TPTA: 37.2 seg (21-38 seg)
2. PERFIL LIPÍDICO:
Colesterol 153 mg/dl
HDL-c 25 mg/dl
LDL-c 78 mg/dl
TGC 126 mg/dl
Glucosa basal 97 mg/dl
Urea 22 mg/dl
Proteinas totales 7.08 mg/dl
Creatinina 0.62 mg%
3. PERFIL TIROIDEO
TSH 1.070 mU/L
T4 libre 6.34 ng/dl
T3 1.21 ng/dl
4. EXAMEN DE ORINA COMPLETO
Color: amarillo
Aspecto: ligeramente turbio
pH: 6
densidad: 1020
Cel. Epiteliales: escasas
Leucocitos: 2-3 xC
Hematíes: >100 xC
Sangre +++
5. TEST DE EMBARAZO: beta hCG cuantitativo: negativo
6. ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA 04-02-21 (EMERGENCIA)
Con la Vejiga vacía
Ú tero: AVF +/- 97 x 61 x 50 mm
Endometrio: 12.3 mm. Contiene imagen tubular en hiato OCE con flujo
Anexo izquierdo y derechos normales
Douglas: libre
Conclusiones: Mioma submucoso
En consulta la paciente es sometida a una exploración ginecológica (se confirma el sangrado) y una
ecografía en la que se observa imagen compatible con mioma submucoso.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
X.- PLAN DE TRABAJO
A.- Plan terapéutico:
1. Control del dolor
2. Hospitalización del paciente y colocación de vía.
3. Solicitar paquetes globulares: estabilizar estado hemodinámico del paciente.
4. Solicitar riesgo quirúrgico con exámenes (Rx tórax, EKG, AGA) para posibilidad de
intervención quirúrgica.
B. Plan educacional
1. Paciente obeso tipo III: requiere cambio de dieta. Solicitar cita con nutrición.
2. Control Postoperatorio a las 3 semanas.
X.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Leiomioma submucoso
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica
Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
