ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ……………………………………………………………………………………..,
Acepto participar voluntariamente en este estudio de investigación, conducido por las
señoritas: LUNA TORRES FIORELLA LOURDES Y LUPO QUISPE MABEL
ROSARIO señalo que hemos sido informadas que el objetivo de este estudio es
establecer la influencia de los síndromes geriátricos en la calidad de vida de mujeres
adultas mayores atendidas en el Centro de Salud San Juan Ciudad Blanca. He
comprendido las explicaciones facilitadas acerca de los instrumentos que debo
responder y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he planteado al respecto.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presento. También he sido
informada que los datos proporcionados serán protegidos y serán utilizados únicamente
con fines de investigación.
Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO participar en
el estudio de Investigación: Influencia de los síndromes geriátricos en la calidad de
vida de mujeres adultas mayores. Centro de Salud San Juan Ciudad Blanca –
Paucarpata. Arequipa, 2023, contestando las preguntas de los cuestionarios
considerando que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados para
cubrir los objetivos especificados en el documento.
Arequipa……………………de noviembre del 2023.
FIRMA
Nombre:
DNI :
ANEXO 2
MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO (Elaborado por Lobo y cols. [65])
1. Edad…………………
2. Nivel de instrucción: ( ) Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior
3. Estado civil: ( ) Soltera ( ) Casada ( ) Conviviente ( ) Viuda ( ) Separada
4. Ocupación: ( ) Trabajo remunerado ( ) Jubilada ( ) Ama de casa
ORIENTACION TEMPORAL (Cada respuesta vale 1 punto) Puntaje
¿Sabe en qué año estamos? /5
¿En qué época del año? /5
¿En qué mes estamos? /5
¿Qué día de la semana es hoy? /5
¿Qué día del mes es hoy? /5
ORIENTACIÓN ESPACIAL (Puede sustituirse los lugares originales
por los alternativos)
¿Me puede decir en qué país estamos? /5
¿Sabe en qué provincia estamos? /5
¿Y en qué distrito estamos? /5
¿Sabe dónde estamos ahora? /5
(Hospital/Clínica/Casa: nombre de la calle) /5
¿Y en que planta (piso)? (Casa: piso o número de calle) /5
MEMORIA DE FIJACIÓN
Repita estas tres palabras: MONEDA-CABALLO-MANZANA /3
(Acuérdese de ellas porque se las preguntare dentro un rato) (Repetirlas
hasta cinco veces) Un punto por palabra
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
Si tiene 30 monedas y me las va dando de 3 en 3, ¿Cuántas le van /5
quedando? 27,24,21,18,15
MEMORIA DIFERIDA
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? Moneda-Caballo- /3
Manzana
NOMINACIÓN
¿Qué es esto? (mostrar un lapicero) /2
¿Qué es esto? (mostrar un reloj) /2
REPETICIÓN
Le voy a pedir que repita esta frase, ¿Preparado? “En un trigal había cinco /1
perros”
COMPRESIÓN
Escuche atentamente, voy a pedirle que haga algo. Coja este papel con la /3
mano derecha (pausa), dóblelo por la mitad pausa) y póngalo en la mesa
(o en el suelo). Cogerlo con la mano derecha, doblarlo por la mitad,
ponerlo en el suelo
LECTURA
Por favor, Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS /1
ESCRITURA
Por favor escriba una frase, Algo que tenga sentido: /1
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
DIBUJO
Por favor copie este dibujo:
/1
ANEXO 3
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE (Adaptado por Gil y
Carrasco [66])
PREGUNTAS SI NO
1) Esta Ud. básicamente satisfecho con su vida? 0 1
2) Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0
3) Siente que su vida está vacía? 1 0
4) Se aburre a menudo 1 0
5) Está usted animada casi todo el tiempo? 0 1
6) Tiene miedo de que le vaya a pasar algo malo? 1 0
7) Está usted contenta durante el día? 0 1
8) Se siente desamparada o abandonada? 1 0
9) Prefiere quedarse en casa o en la habitación en vez de salir y 1 0
hacer cosas nuevas?
10) Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la 1 0
gente?
11) Piensa que es estupendo estar viva? 0 1
12) Se siente usted inútil tal como está ahora? 1 0
13) Se siente llena de energía? 0 1
14) Siente que su situación es desesperada? 1 0
15) Cree que la mayoría de la gente está mejor que Ud. 1 0
Resultados:
0-5 = Normal;
6-9 = Depresión leve;
10 = Depresión establecida.
ANEXO 4
CRITERIOS DE FRIED PARA FRAGILIDAD (Elaborado por Fried y cols [68])
CRITERIOS SI NO
1. Pérdida de peso no intencional
2. Debilidad muscular
3. Lenta velocidad para caminar
4. Agotamiento
5. Pobre actividad física
No frágil: si no cumple ningún criterio.
Persona frágil si cumplía por lo menos tres.
Pre-frágil si cumplía uno o dos de ellos.
ANEXO 5
ÍNDICE DE BARTHEL (Adaptado por Andrew y cols [67])
Parámetro Situación del Paciente Puntuación
Comer - Totalmente dependiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale sola del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y quitarse la 10
ropa,
abotonarse, atarse los zapatos. 5
- Necesita ayuda 0
- Dependiente
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, 5
peinarse, maquillarse, etc.
- Dependiente 0
Deposiciones - Continencia normal 10
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, 5
o necesita ayuda para administrarse supositorios
o lavativas 0
- Incontinencia
Micción - Continencia normal, o es capaz de cuidarse la 10
sonda si tiene una puesta.
- Un episodio diario como máximo de 5
incontinencia, o necesita ayuda para cuidar la
sonda. 0
- Incontinencia
Usar el - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse 10
retrete y ponerse la ropa.
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia 5
sola. 0
- Dependiente.
Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de 5
mantenerse sentado solo. 0
- Dependiente
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 10
50 m. 5
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 0
- Dependiente.
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
TOTAL
ANEXO 6
CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA WHOQOL – BREF (Elaborado por la
Organización Mundial de la Salud [69, 70]).
Instrucciones: Por favor, lea la pregunta, valore sus sentimientos y marque con aspa (x) en el
recuadro de la escala de cada pregunta que sea su mejor respuesta. La encuesta es anónima con
fines de estudio.
1. ¿Cómo calificaría su calidad de 1 2 3 4 5
vida?
2. ¿Cómo de satisfecha está con su 1 2 3 4 5
salud?
Las siguientes preguntas hacen referencia al grado en que ha experimentado ciertos
hechos en las dos últimas semanas.
ÍTEM Nada Un Lo Bastante Extremadamente
poco normal
1 2 3 4 5
3. ¿Hasta qué punto piensa que el dolor le 5 4 3 2 1
impide hacer lo que necesita?
4. ¿En qué grado necesita de un 5 4 3 2 1
tratamiento médico para funcionar en su
vida diaria?
5 ¿Cuánto disfruta de la vida? 1 2 3 4 5
6. ¿Hasta qué punto siente que su vida 1 2 3 4 5
tiene sentido?
7. ¿Cuál es su capacidad de 1 2 3 4 5
concentración?
8. ¿Cuánta seguridad siente en su vida 1 2 3 4 5
diaria?
9. ¿Cómo de saludable es el ambiente 1 2 3 4 5
físico a su alrededor?
Las siguientes preguntas hacen referencia a “cuan totalmente” usted experimenta o fue
capaz de hacer ciertas cosas en las dos últimas semanas.
ÍTEM Nada Un Lo Bastante Extremadamente
poco normal
1 2 3 4 5
10. ¿Tiene energía suficiente para la vida 1 2 3 4 5
diaria?
11. ¿Es capaz de aceptar su apariencia 1 2 3 4 5
física?
12. ¿Tiene suficiente dinero para cubrir 1 2 3 4 5
sus necesidades?
13. ¿Dispone de la información que 1 2 3 4 5
necesita para su vida diaria?
14. ¿Hasta qué punto tiene oportunidad 1 2 3 4 5
de realizar actividades de ocio?
15. ¿Es capaz de desplazarse de un lugar 1 2 3 4 5
a otro?
Las siguientes preguntas hacen referencia a “cuan satisfecho o bien” se ha sentido en
varios aspectos de su vida en las últimas semanas.
ÍTEM Muy Poco Lo Bastante Muy satisfecho
satisfecho satisfecho normal satisfecho
1 2 3 4 5
16. ¿Cómo de satisfecha está con su 1 2 3 4 5
sueño?
17. ¿Cómo de satisfecha está con su 1 2 3 4 5
habilidad para realizar sus
actividades de la vida diaria?
18. ¿Cómo de satisfecha está con su 1 2 3 4 5
capacidad de trabajo?
19. ¿Cómo de satisfecha está de sí 1 2 3 4 5
mismo?
20. ¿Cómo de satisfecha está con sus 1 2 3 4 5
relaciones personales?
21. ¿Cómo de satisfecha está con su 1 2 3 4 5
vida sexual?
22. ¿Cómo de satisfecha está con el 1 2 3 4 5
apoyo que obtiene de sus amigos/as?
23. ¿Cómo de satisfecha está de las 1 2 3 4 5
condiciones del lugar donde vive?
24. ¿Cómo de satisfecha está con el 1 2 3 4 5
acceso que tiene a los servicios de
salud?
25. ¿Cómo de satisfecha está con los 1 2 3 4 5
servicios de transporte de su zona?
La siguiente pregunta hacen referencia a la frecuencia con que Ud. ha sentido o
experimentado ciertos sentimientos en las últimas dos semanas.
ÍTEM Nunca Raramente Moderadamente Frecuentemente Siempre
5 4 3 2 1
26. ¿Con qué frecuencia tiene
sentimientos negativos, tales 5 4 3 2 1
como tristeza, desesperanza,
ansiedad, o depresión?
