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Formato Afiliacion Axa Colpatria MPP

Este documento contiene información sobre la solicitud de afiliación a medicina prepagada de Jorge Andres Puentes Espitia. Incluye los datos personales de Jorge, su esposa Claudia Patricia Chacon Pinilla, e hijas Izabella Puentes Chacon y Juliana Puentes Chacon. Se proporciona información como los nombres, números de documento, fechas de nacimiento, direcciones y contactos de cada uno.

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Patricia Chacon
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SOLICITUD INFORMACION AFILIACION MEDICINA PREPA

INFORMACION CONTRATO
TIPO DE PRODUCTO ORIGINAL
FECHA INICIO DE VIGENCIA
INFORMACION CONTRATANTE CON BENEFICIOS
NOMBRE USUARIO Jorge Andres Puentes Espitia
TIPO DE DOCUMENTO Ceduda NUMERO DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO 15 de julio de 1988 LUGAR DE NACIMIENTO
TELEFONO FIJO 6018218508 TELEFONO CELULAR
CIUDAD RESIDENCIA Funza BARRIO DE RESIDENCIA
DIRECCION RESIDENCIA Cra 6 # 23 - 70 bloqque 32 casa 3 Barrio Zuame
EMAIL [email protected]

INFORMACION BENEFICIARIO 1
NOMBRE USUARIO Claudia Patricia Chacon Pinilla
TIPO DE DOCUMENTO Cedula NUMERO DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO 6 de junio de 1985 LUGAR DE NACIMIENTO
TELEFONO FIJO 6018218508 TELEFONO CELULAR
CIUDAD RESIDENCIA Funza BARRIO DE RESIDENCIA
DIRECCION RESIDENCIA Cra 6 # 23 - 70 bloqque 32 casa 3 Barrio Zuame
EMAIL [email protected]

INFORMACION BENEFICIARIO 2
NOMBRE USUARIO Izabella Puentes Chacon
TIPO DE DOCUMENTO Tarjeta de Identidad NUMERO DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO 17 de mayo 2011 LUGAR DE NACIMIENTO
TELEFONO FIJO 6018218508 TELEFONO CELULAR
CIUDAD RESIDENCIA Funza BARRIO DE RESIDENCIA
DIRECCION RESIDENCIA Cra 6 # 23 - 70 bloqque 32 casa 3 Barrio Zuame
EMAIL

INFORMACION BENEFICIARIO 3
NOMBRE USUARIO Juliana Puentes Chacon
TIPO DE DOCUMENTO Tarjeta de Identidad NUMERO DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO 29 de marzo del 2014 LUGAR DE NACIMIENTO
TELEFONO FIJO 6018218508 TELEFONO CELULAR
CIUDAD RESIDENCIA Funza BARRIO DE RESIDENCIA
DIRECCION RESIDENCIA Cra 6 # 23 - 70 bloqque 32 casa 3 Barrio Zuame
EMAIL
INFORMACION BENEFICIARIO 3
NOMBRE USUARIO
TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR
CIUDAD RESIDENCIA BARRIO DE RESIDENCIA
DIRECCION RESIDENCIA
EMAIL
ACION AFILIACION MEDICINA PREPAGADA

ONTRATO

NTE CON BENEFICIOS

1,022,350,903
Bogota- Cundinamarca
3152579943
Zuame
me
[email protected]

NEFICIARIO 1

23,390,661
Caldas -Boyaca
3112565755
Zuame
me
[email protected]

NEFICIARIO 2
zabella Puentes Chacon
1,141,124,214
Bogota- Cundinamarca
0
Zuame
me

NEFICIARIO 3

1,073,518,977
Bogota- Cundinamarca
0
Zuame
me
NEFICIARIO 3

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