GUÍA AHA 2022 FALLA CARDIACA
Definición: corresponde a un síndrome clínico caracterizado por una serie de signos y síntomas
producto de una alteración funcional o estructural que comprometa el llenado o la eyección cardiaca
→ El comité organizador establece que pacientes asintomáticos con alguna evidencia de alteración
cardiaca o cardiopatía no entran dentro de la definición, porque el principal componente son los
signos y síntomas, entonces estos pacientes se consideran en riesgo de tener IC.
Gasto cardiaco: FC x VS (sumatoria precarga, post postcarga,
contractilidad, lusitrópico) → situación precipitante o daño → sobre
activación neurohumoral
● Nuero: sistema simpática → NA aumenta la FC y
contractilidad
● Humoral: SRAA → retención de H2O y vasoconstricción
Le están mandando más sangre al corazón que como tiene una
condición de base no lo puede manejar, porque el problema en
la IC no es de volumen sino de funcionamiento cardiaco
Como le llega más sangre de la que puede manejar, se genera
una distensión de las cámaras cardiacas principalmente de las
aurículas, lo cual estimula la producción de BNP → este busca
excretar sodio y por ende aguda para aligerar la sobrecarga de volumen.
Esto inicialmente puede compensar, pero como por el otro lado actúa el
sistema neurohumoral contrarresta la acción del BNP
→ Hay péptido natriurético atrial y cerebral
Estadios de la IC:
A. Riesgo de IC: pacientes asintomáticos con alteraciones cardiacas estructurales con
factores de riesgo (obesidad, HTA, DM, Síndrome metabólico, AC familiar)
B. Pre IC: asintomáticos y al menos 1 de los siguientes:
- Enf. estructural: Disfunción sistólica o diastólica, hipertrofia ventricular, dilatación,
anomalías en la movilidad de las paredes, alt. valculares. Niveles elevados de BNP
O TROPONINAS PERSISTENTEMENTE ELEVADAS (en ausencia de síndrome
coronario agudo)
C. IC sintomática: síntomas y alteración estructural
D. IC avanzada: Síntomas marcados que comprometan la
vida diaria y que requieran hospitalización a pesar de
un manejo adecuado
NYHA: es una clasificación que busca caracterizar los
síntomas y la clase funcional en pacientes con IC (estadío C o
D). ES SUBJETIVA
El síntoma más prevalente de la IC es la disnea
Clasificación según FEVI:
● Reducida <40% → B-bloqueadores (si tiene AC de IAM o
síndrome coronario agudo) o IECA/ARAII en caso de no
tolerar IECAS (Se usan para prevenir IC sintomática y reduce mortalidad) → No dar tiazidas,
ni calcioantagonistas no dihidro (porque retienen líquidos
● Preservada >50%
● Moderadamente reducida 41-49%
● Mejorada (ya recuperada no se usa) FEVI<40 donde se eleva mínimo 10% y queda
por encima de 40. Sin embargo, esta recuperación no significa recuperación
miocárdica completa
OJO el BNP apoya el dx pero un BNP normal no excluye FEVI conservada y
moderadamente reducida. Entonces para confirmar estos Dx se apoyan de pruebas de
esfuerzo espontáneas o provocadas
Valores
BNP >35 pg/ml
NT-ProBNP >125 pg/ml
Causas: hay que determinar la causa porque el tratamiento debe ir dirigido a ella
- IAM
- HTA
- Valvulopatía
- Cardiomiopatías genéticas
- Abuso de sustancias
- Miocarditis
- Autoinmune
- Enf. infiltrativas
- Obesidad → ojo que en estos px los niveles de BNP o proBNP están reducidos entonces no
son tan confiables.
- TEP
- Causas no isquémicas: autoinmune, tóxicos,
takotsubo
Entonces siempre que llegue un paciente con IC debemos
buscarle la causa y pedirle laboratorios para esa causa, así se
entabla un manejo más dirigido → siempre pedir
hemograma, función renal, uroanálisis, función
hepática, perfil lipídico, hierro, TSH, ekg y rx de tórax.
Si se sospecha IC aguda tomar BNP y eco tt
OJO en px con IC crónica el BPN sirve para la
estratificación del riesgo y en los hospitalizados se mide el
BNP para pronóstico → LOS BNP TIENEN UN GRAN
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
En la foto se ven otras causas de elevación de los
BNP
Estudio STOP-HF recolectó px con HTA, DM o
enfermedad vascular y le tomó el BNP, a los que les
salió en BNP>50 se les mandó a eco tt y con el
cardiólogo para mejora de hábitos de vida
Estudio SPRINT comprobó que mantener la PAS <120 disminuye la probabilidad de
desarrollar IC en un 38%
- Si se sospecha una cardiopatía hereditaria hay que hacer una búsqueda e HC de al
menos las 3 generaciones pasadas de la familia
Recomendación 1A: En pacientes con DM II y enfermedad vascular o riesgo
cardiovascular se deberán iniciar SGLT2 para prevenir el riesgo de hospitalización por IC.
Intervenciones no farmacológicas:
- Intervención multidisciplinaria
- Educació de la enfermedad
- Vacunación
- Evitar el consumo de sodio (<2300 mg/día). Se recomienda la dieta DASH que es
rica en antioxidantes y potadio
- Screening de depresión, aislamiento social
- Actividad física
- En pacientes con IC hacer rehabilitación cardiaca para mejorar la capacidad
funcional y tolerancia al ejercicio. Estudio HF-ACTION es el estudio aleatorizado
más grande del mundo el px con IC (2331 px con FEVI <35%) se aleatorizaron para
hacer ejercicio normal vs supervisado, se encontró una reducción en la mortalidad
en los supervisados
- Barreras: cognitivas, abuso de sustancias, depresión, económicas
Intervenciones farmacológicas:
- En px que retengan líquido se recomienda usar diuréticos para mejorar la congestión l aliviar
los síntomas y evitar que empeore la IC → Furosemida, bumetanida y furosemida
inhiben la recaptación de sodio y cloro en el ASA de henle (la HCTZ y clortalidona se
prefieren en paciente hipertensos, con IC y que estén reteniendo líquidos
Se inicia con dosis bajas y se sube hasta que aumenta la diuresis y disminuya el peso del
paciente
- En px con IC y síntomas congestivos adicionar una tiazida (metolazona) junto con un
inhibidor de ASA (furosemida) cuando los pacientes no respondan solo con los
inhibidores de ASA
ARNI/IECA/ARA II
NO DAR ARNI EN:
- Concomitante con IECAS o dentro de las primeras 36 horas antes de
descontinuar el IEA
- Px con AC de angioedema (tampoco IECAS)
BETA BLOQUEADORES
Ponerlo en todos los px con IC con FEVI reducida
Los b-bloqueadores que han mostrado ser efectivos son: Bisoprolol, metoprolol
succinato y carvedilol
Antagonistas de receptores de mineralocorticoides
OJO la función renal debe tener TFG >30 ml/min/1.72m2 y potasio sérico <5. Hay que
hacer seguimiento constante de estas variables. OJO si el potasio no se puede mantener
<5.5 hay que descontinuar por riesgo de hiperkalemia severa
Espironolactona y eplerenona. Eplerenone tiene mucha afinidad por el receptor de
aldosterona, eso puede generar EA como ginecomastia y sangradovaginal, por eso se
usa más espironolactona
La dosis inicial es de 25 mg VO y se aumenta hasta 50 mg VO al día después de un mes.
En px con TFG entre 31-49 se da la mitad de la dosis
INB SGLT2
No importa que el paciente sea diabético o no
Son: Dapagliflozina y empagliflozina
Aumenta el riesgo de infecciones genitales
IC avanzada: OJO que esto esta influido en su mayor parte por la sintomatología, entonces
puede que un paciente tenga una IC avanzada a pesar de no tener una FEVI reducida
Criterios:
● Síntomas severos y persistentes (NYHA III O IV)
● Disfunción cardiaca severa definida por 1 o más de los siguientes:
-FEVI<30%
-Falla del Ventrículo derecho
-Valvulopatía severa no operable
-Enf congénita severa no operable
-FEVI>40% con BNP elevado y evidencia de disfunción diastólica
● Hospitalizaciones o visitas a urgencias en los últimos 12 meses por:
-Congestión requiriendo diuréticos IV
-Bajo gasto requiriendo inotrópicos o vasoactivos
● Alteración severa de la capacidad de realizar actividad física o incapacidad
para el test de los 6 min (<300 m)
Estas son las variables que se tienen en cuenta para hablar de IC avanzada:
I : Inotrópicos IV
N: NYHA clase III -IV o BNP persistentemente elevado
End organ dysfunction
E F <35%
Desfibrilador
Hospitalizaciones >1
Edema a pesar de los diuréticos
Low PAS, y taquicardia
Pronóstico
Indicaciones de soporte médico:
- Hospitalizaciones frecuentes por IC
- Aumento de la necesidad de diurético
- Dependencia a los inotrópicos
Contraindicaciones absolutas de manejo médico:
- Falla hepática irreversible
- Falla renal irreversible
- Falla nerviosa irreversible
- No adherencia
- Limitaciones psicosociales severas
Manejo del paciente hospitalizado con IC descompensada
La evaluación inicial incluye evaluar el perfil
hemodinámico (severidad de la congestión y la
perfusión)
- Identificar pacientes con síndrome coronario
agudo que se beneficien de revascularización
→ Si este se descarta la principal causa de
descompensación suele ser enfermedad
cardíaca inflamatoria, arritmias o bloqueos
- Son pacientes que suelen ingresan
congestivos pero bien perfundidos (perfil
hemodinámico B) → niveles elevados de
lactato pueden significar hipoperfusión
Diuréticos en la descompensación:
1. Diuréticos IV son el tratamiento más efectivo para el manejo de los signos y
síntomas de la congestión. La meta es la resolución de la sintomatología antes del
egreso y siempre sacarlos con formulación de diuréticos para evitar recurrencias y
hospitalización. OJO que hay que tener un estricto control de líquidos eliminados y
administrados, SV, peso corporal siempre a la mism hora y clínica de congestión o
hipoperfusión
No hay que descontinuar los diuréticos ante cambios leves en la creatinina, se aceptan
variaciones hasta de 0.3 mg/dl los cuales no empeoran el pronóstico
2. En pacientes que ingresen por IC descompensada en ausencia de hipotensión, se pueden
poner vasodilatadores como nitroglicerina y nitroprusiato como coadyuvantes de los
diuréticos para mejorar la disnea (mejora la congestión pulmonar) → no tiene efectos a largo
plazo en hospitalización o mortalidad
OJO que la hipoperfusión no solo se mide con la hipotensión, puede haber llenado lento,
función renal alterada, lactato elevado, puede haber todo eso y aún asi tener presión normal→
Pacientes con IAM, HTA o isquemia coronaria son candidatos a uso de nitroglicerina
3. Hay que dar tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados con IC descompensada, SI
(recomendación 1B-R) → Usar HBPM como enoxa SC, HNF o fondaparinux o DOAC
aprobado. En pacientes ingresados con creatinina normal y TFG > 30 se recomiendan 40 mg
SC de enoxaparina cada 24 horas (en pacientes obesos dar 60 mg) o 5000 UI
de HNF SC cada 8-12 horas o rivaroxaban 10 mg Vo cada 24 horas
4. Shock cardiogénico: es una
condición de alta mortalidad que
se caracteriza por una reducción
crítica en el gasto cardiaco con
daño a órgano blanco. La
hipotensión es la principal
manifestación perooo no es lo
único que se necesita para el dx.
Se requiere comprobar
hipoperfusión en órgano blanco.
Se divide en descompensación
aguda de px con IC crónica,
disfunción miocárdica aguda sin
IC previa
-Inotrópicos IV pueden mejorar el gasto
cardíaco y le hemodinamia del pc
Estadios:
A. Al risk: normotenso, normoperfundido
B. Beginning: hipotenso, normoperfundido
C. Clásico: hipotenso, hipoperfundido
D. Deterioro: empeora la hipotensión y la
hipoperfusión
E. Extremo: hipotensión e hipoperfusión
refractaria
