Manejo del Deterioro Cognitivo Vascular
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Manual del médico de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares 2020
5. Rehabilitación del deterioro cognitivo posterior al accidente cerebrovascular
Robert Teasell MD, Norhayati Hussein MD, Marcus Saikaley BSc, Jerome Iruthayarajah MSc,
Mitchell Longval BSc
Tabla de contenido
5.1 La naturaleza del deterioro cognitivo posterior a un 5.7.4 Remediación del funcionamiento ejecutivo y
accidente cerebrovascular .................................. ....................3 resolución de problemas...........................30
5.2 Deterioro Cognitivo Vascular...............4 5.7.5 Actividad Física .......................................31
5.2.1 Definición de Deterioro Cognitivo Vascular 5.7.6 Tratamiento multimodal......................32
(DVC) ........................................... .....4 5.7.7 Imágenes mentales ................................33
5.2.2 Características de los Déficits Cognitivos en 5.7.8 Interferencia cognoscitivamotora ..........33
VCI......................................... .........................5 5.7.9 Música que impacta la cognición .................34
5.2.3 Patología Vascular en VCI ........................5 5.7.10 Entrenamiento cognitivo basado en computadora.35
5.2.4 Impacto del deterioro cognitivo 5.7.11 Realidad virtual en la mejora de la cognición
vascular ........................................... ..........6 .................................................... ...................36
5.2.5 Prevalencia de demencia postictus....6 5.7.12 Estimulación magnética transcraneal
5.3 Recuperación del deterioro cognitivo vascular ..7 repetitiva (rTMS) ......................................37
5.3.1 Curso Natural del Deterioro Cognitivo 5.7.13 Estimulación de corriente directa
Vascular......................................... ...........7 transcraneal (tDCS) .......................................37
5.3.2 Diagnóstico del Deterioro Cognitivo 5.7.14 Acupuntura, Electroacupuntura y
Vascular ........................................... ..........7 TENS.................................................. ...................38
5.3.3 Demencia vascular................................8 5.8 Rehabilitación de los trastornos de la percepción
5.4 Detección y evaluación del deterioro cognitivo posteriores a un accidente cerebrovascular .................................. ........39
posterior al accidente cerebrovascular ..........................9 5.8.1 Negligencia espacial unilateral ..................39
5.4.1 Atención ................................................11 5.8.2 ¿Por qué el descuido del lado izquierdo
5.4.2 Función ejecutiva .................................12 es más común que el descuido del lado derecho? 40
5.4.3 Aprendizaje y memoria ..........................12 5.8.3 Recuperación espontánea y abandono...40
5.4.4 Percepción visual y orientación......13 5.8.4 El impacto de la negligencia posterior al accidente cerebrovascular ..... 41
5.4.5 Cognición global .......................................13 5.9 Pruebas de Detección y Evaluación de
5.4.6 Actividades de la vida diaria ......................17 Negligencia Unilateral .................................41
5.4.7 Pruebas neuropsicológicas ........17 5.9.1 Procesamiento visuoespacial y negligencia .....43
5.5 Manejo del Deterioro Cognitivo 5.9.2 Rehabilitación motora ..........................46
Vascular.................................................. ......17 5.9.3 Severidad de la carrera .................................47
5.5.1 Manejo no farmacológico...17 5.10 Tratamientos de la Negligencia Espacial .........48
5.5.2 Farmacoterapia para el Deterioro 5.10.1 Enfoque correctivo versus enfoque
Cognitivo Vascular...................................18 compensatorio ........................................... ..........48
5.6 Depresión y Trastornos Cognitivos ........26 5.10.2 Escaneo visual...................................48
5.6.1 Impacto de la depresión en los trastornos 5.10.3 Escaneo basado en computadora por negligencia
cognitivos........................................... .............26 .................................................... ...................50
5.6.2 Pseudodemencia................................26 5.10.4 Terapia de Realidad Virtual para la Negligencia ..51
5.7 Rehabilitación cognitiva para la atención, la memoria, 5.10.5 Adaptación de prismas por descuido ......51
la función ejecutiva después del accidente cerebrovascular......27 5.10.6 Estrategias de activación de extremidades ......52
5.7.1 Evidencia sobre Rehabilitación Cognitiva .27 5.10.7 Estrategias de retroalimentación sensorial
5.7.2 Remediación de la atención...................28 para la negligencia .................................. ...............54
5.7.3 Remediación de Déficits de Memoria ........29 5.10.8 Terapia de espejo ................................55
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5.10.9 Parches oculares y anteojos 5.13.5 Terapia de grupo para la afasia posterior al
hemiespaciales ........................................... ..........................55 accidente cerebrovascular .................................. ....................76
5.10.10 Otros tratamientos ...........................56 5.10.11 5.13.6 Conversación de entrenamiento /
Estimulación magnética transcraneal Compañeros de comunicación ......................77
repetitiva .......... .......................................59 5.10.12 5.13.7 Tratamiento basado en computadora ...........77 5.13.8
Estimulación ThetaBurst. ..............60 Telerehabilitación y terapia del habla y
5.10.13 Corriente continua transcraneal lenguaje ............... ...........79 5.13.9
Estímulo................................................. ..60 5.10.14 Musicoterapia .......................... ........79 5.13.10 Terapia de
Medicamentos dopaminérgicos ...............61 5.11 Rehabilitación afasia inducida por restricción
de la afasia ...........62 5.11.1 Definición de afasia ..........................62 (CI) ........................... ..........................81 5.13.11 Estimulación
5.11.2 Afasia: relación con la lateralidad .....62 5.11.3 magnética transcraneal repetitiva
Clasificación de la afasia .. ...........62 5.11.4 Historia natural e (rTMS) ................ ..............82 5.13.12 Corriente continua
impacto de la afasia transcraneal
Estimulación .................................................. .82
.................................................... ...................sesenta y cinco 5.13.13 Piracetam..........................................84
5.12 Evaluación y resultados de la afasia......67 5.12.1 5.13.14 Bromocriptina .......................................84 5.13.15
Discurso.................................... ........69 Levodopa ........ ..........................85 5.13.16
5.12.2 Denominación................................................ 69 5.12.3 Anfetaminas ............... ...........86 5.13.17
Fluidez verbal .............................................69 5.12.4 Donepezilo........................... .............86 5.13.18
Comunicación social ..... ....................70 Memantina ................................ .....87
5.12.5 Escritura .............................................. 70 5.12.6 5.14 Rehabilitación cognitiva para la apraxia ......88 5.14.1
Comprensión auditiva....................70 5.12.7 Habla y lenguaje Apraxia.................................... ............88 5.14.2 Tipos de
global..................70 5.13 Terapia de afasia Post Accidente apraxia ............................... 89 5.14.3 Pruebas de
cerebrovascular ..71 5.13.1 Terapia del habla y apraxia ................................89 5.14.4 Tratamiento de la
lenguaje ..................72 5.13.2 Intensidad de SLT en apraxia ........ ...............90
afasia .... ...........73 5.13.3 Intervenciones de recuperación de Referencias ............................... ....................92
palabras ...........74
5.13.4 Voluntarios Capacitados en Entrenamiento de
Afasia ........................................... ..........................75
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5.1 La naturaleza del deterioro cognitivo posterior al accidente cerebrovascular
El deterioro cognitivo (IC) posterior al accidente cerebrovascular es común, pero permanece infradiagnosticado y conlleva un
mal pronóstico (Godefroy et al. 2011). Se observa algún tipo de deterioro cognitivo en el 4070% de los pacientes con accidente
cerebrovascular (Godefroy et al. 2011). A los tres meses, 1, 2 y 3 años después del accidente cerebrovascular, las tasas de
prevalencia de deterioro cognitivo fueron del 39 %, 35 %, 30 % y 32 % respectivamente (Pater et al. 2003).
Las deficiencias cognitivas generalmente se dividen en varios dominios que incluyen:
• Atención
• Memoria
• Función ejecutiva
• Percepción y praxis
• Idioma
•Atención focalizada, atención sostenida, atención
Atención
selectiva, atención dividida
•Memoria visual, memoria auditiva, memoria de trabajo,
Memoria memoria eispodic, memoria semántica, memoria de
trabajo, memoria procedimental
•Iniciación, velocidad de procesamiento, resolución de problemas,
Función ejecutiva
planificación
• Visuoespacial, visuoperceptivo, Negligencia unilateral,
percepción, praxis
inatención, apraxia, agnosia, prosopagnosia
• Afasia: de Broca, de Wernicke, transcortical
Idioma motora/sensorial o mixta, conductiva, global
La cognición incluye múltiples dominios (Sachdev et al. 2014; Cummings et al. 2013):
• Atención, que puede definirse ampliamente como enfocar, cambiar, dividir o mantener la atención en un estímulo
o tarea en particular.
• Función ejecutiva que está involucrada en la planificación, pensamiento abstracto, organización de pensamientos,
inhibición y seguimiento de conflictos.
• Habilidad visuoespacial que describe la aptitud de una persona para buscar o escanear visualmente información,
dibujar o recrear imágenes visuales y manipular mentalmente objetos de dos y tres dimensiones.
• El aprendizaje y la memoria describen la capacidad de una persona para recordar y reconocer palabras visuales y verbales.
información, ya sea episódica o semántica.
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• Lenguaje que es la capacidad de expresarse y ser receptivo de uno mismo a través del lenguaje a través de
escritura y comprensión lectora.
• La cognición social que es el reconocimiento del estado emocional propio y del otro, y una
comprensión de la teoría de la mente.
Es importante destacar que estos dominios no son independientes entre sí.
5.2 Deterioro cognitivo vascular
5.2.1 Definición de Deterioro Cognitivo Vascular (DVC)
VCI abarca una amplia gama de déficits cognitivos, desde deterioro cognitivo relativamente leve de
Origen vascular (VaMCI) a Demencia vascular (VaD), la forma más grave de VCI. La DCV es un síndrome con deterioro
cognitivo que afecta al menos un dominio cognitivo (p. ej., atención, memoria, función ejecutiva, percepción o lenguaje) con
evidencia de accidente cerebrovascular clínico o lesión cerebral vascular subclínica.
El deterioro cognitivo vascular (DVC) se refiere a un grupo heterogéneo de afecciones (que incluyen: trastorno neurocognitivo
leve, demencia, demencia vascular y demencia mixta) en las que las lesiones vasculares causan o contribuyen al deterioro
de la función cognitiva (Barbay et al. 2017). Actualmente, se utilizan tres términos para describir VCI.
• VCIsin demencia (VCIND) describe a individuos “cuyos síntomas no están asociados con un deterioro funcional
sustancial, incluida una alta proporción con isquemia subcortical con deterioro cognitivo de presunta causa
vascular” (Moorhouse & Rockwood, 2008). • La demencia vascular se define como una pérdida de la
función cognitiva resultante de lesiones cerebrales isquémicas, hipoperfusivas o hemorrágicas debido a enfermedad
cerebrovascular o patología cardiovascular (Roman, 2003) e incluye trastornos que se encuentran en la construcción
original de demencia vascular, como la demencia posterior a un accidente cerebrovascular. demencia y demencia
multiinfarto (Moorhouse & Rockwood, 2008).
• La demencia mixta describe la “presentación de individuos con características clínicas, y comúnmente neuropatológicas,
de la enfermedad de Alzheimer y demencia vascular” (Moorhouse & Rockwood, 2008).
La presentación clínica de VCI comúnmente incluye disminución del funcionamiento ejecutivo, lentitud mental y deterioro de
la formulación, iniciación, planificación, organización, secuenciación, ejecución, abstracción y atención de objetivos (Lesniak
et al. 2008; Roman 2003; Srikanth et al. 2003; Desmond et al. 1999; Looi & Sachdev 1999; Hochstenbach et al. 1998). Sin
embargo, la memoria puede conservarse relativamente (Roman 2003; Desmond
et al. 1999; Looi y Sachdev 1999). En un estudio de residentes de edad avanzada, Rao et al. (1999) encontraron que los
individuos con VCI mostraron un desempeño significativamente más bajo que los controles en el pensamiento abstracto, la
atención, el cálculo, el lenguaje, la memoria, la orientación, la percepción, la praxis y las puntuaciones del Mini Examen del
Estado Mental (MMSE).
Como sugieren Rockwood et al. (2000), el concepto de VCIND es útil para identificar pacientes con accidente cerebrovascular en riesgo de
desarrollar demencia vascular. Ballard et al. (2003; 2002) informaron que un tercio de los ancianos supervivientes de un accidente
cerebrovascular que estaban libres de demencia 3 meses después del accidente cerebrovascular cumplían los criterios de VCIND. En comparación con
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controles de edad avanzada, los sobrevivientes de accidente cerebrovascular con VCIND tenían mayores deficiencias de atención y
función ejecutiva, pero conservaban la memoria en comparación con aquellos con demencia.
5.2.2 Características de los Déficits Cognitivos en VCI
El patrón de déficits cognitivos en VCI puede incluir un grado variable de déficits en cualquiera de los dominios cognitivos, incluidos los
síndromes de accidente cerebrovascular focal. Cumming et al. (2013) señala que, “ahora se cree que el accidente cerebrovascular tiende
a tener un mayor impacto nocivo en la atención y la función ejecutiva que en la memoria”.
En una comparación basada en la comunidad de pacientes con accidente cerebrovascular con controles de la población, los pacientes con
accidente cerebrovascular estaban más frecuentemente afectados que los controles en la capacidad espacial, la función ejecutiva, la
atención y el lenguaje, pero no estaban más afectados en la orientación o la memoria (Srikanth et al. 2003, Cumming et al. . 2013).
Cumming et al. (2013) señalaron que “la lentitud cognitiva es una queja común después de un accidente cerebrovascular, y la mayoría de
los pacientes presentan una marcada lentitud en el procesamiento de la información (Hochstenbach et al. 1998; Rasquin et al. 2005).
La velocidad de procesamiento es clínicamente relevante, ya que hace una contribución independiente al resultado funcional después de
un accidente cerebrovascular (BarkerCollo et al. 2010) y predice de forma independiente la dependencia en los supervivientes de un
accidente cerebrovascular (Narasimhalu et al. 2011)”. Cumming et al. (2013) también señalaron que "es posible que los déficits de atención
y ejecutivos parezcan predominar después de un accidente cerebrovascular. Estos dominios se prueban con más frecuencia mediante
tareas sensibles al tiempo (p. ej., TrailMaking y fluidez verbal) que los dominios de memoria o lenguaje".
Conclusiones
Deterioro cognitivo vascular (DVC) es el término actual que refleja el rango de déficits cognitivos debido al impacto de la enfermedad
cerebrovascular, incluido el accidente cerebrovascular.
La VCI sin demencia refleja déficits en uno o más dominios que no son lo suficientemente graves como para causar un deterioro
funcional, lo que refleja una única lesión estratégica o múltiples infartos que afectan las actividades funcionales.
Las alteraciones de la atención, la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento parecen ser un patrón constante de déficit en todos
los subtipos.
Dado que el 30 % de todos los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares progresan a un síndrome de demencia, se necesita más investigación para identificar
biomarcadores para las personas en riesgo.
5.2.3 Patología Vascular en VCI
El deterioro cognitivo que se observa en la VCI es el resultado de una variedad de patologías vasculares, que incluyen infartos corticales
múltiples, infartos subcorticales múltiples, infartos "silenciosos", enfermedad de vasos pequeños con lesiones de sustancia blanca
(leucoaraiosis) y lagunas, y hemorragia cerebral. Cumming et al. (2013) señala que “Existe una amplia distinción entre el daño focal, que
puede conducir a alteraciones cognitivas selectivas, y la disfunción neuronal difusa, que produce un perfil más uniforme de ralentización
mental, problemas de memoria y déficits ejecutivos (de Haan et al. 2006)... La disfunción difusa suele ser el resultado de una enfermedad
cerebrovascular subclínica subyacente, como la enfermedad de la sustancia blanca, o una acumulación de pequeños infartos como en la
enfermedad de los vasos pequeños (Pantoni 2010). Durante los cuatro años posteriores a un accidente cerebrovascular, una mayor carga
de hiperintensidades de la sustancia blanca (WMH, por sus siglas en inglés) está fuertemente asociada con la demencia y el deterioro
cognitivo (Dufouil et al. 2009).
Los pacientes con accidentes cerebrovasculares con lesiones en la sustancia blanca e infartos silenciosos tuvieron peores tareas cognitivas
al inicio y a los dos años de seguimiento que aquellos sin este daño (Rasquin et al. 2005)”.
Conclusión
La gravedad del cambio de la sustancia blanca se asocia con un rendimiento cognitivo más deficiente y limitaciones crecientes en las
actividades de la vida diaria después del accidente cerebrovascular.
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5.2.4 Impacto del deterioro cognitivo vascular
Se ha sugerido que las habilidades cognitivas como el pensamiento abstracto, el juicio, la memoria verbal a corto plazo, la comprensión y la orientación
son importantes para predecir el estado funcional del sobreviviente de un accidente cerebrovascular al momento del alta (Jongbloed, 1986; Mysiw et
al., 1989; Tatemichi et al. , 1994). La cognición reducida se ha asociado con una menor capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD),
con un funcionamiento físico más deficiente al momento del alta y con una mayor probabilidad de mortalidad dentro del año posterior al alta (Arfken et
al.
1999; Prencipe et al. 1997; Desmon et al. 2000; Lin et al. 2003; Claesson et al. 2005; Leys et al. 2005; Hinkle 2006; Cederfeldt et al. 2010; Lichtenberg
et al. 1994; Tatemichi et al. 1994; Ruchinskas & Curyto 2003). Narasimhalu et al. (2011) encontraron que el deterioro cognitivo posterior al accidente
cerebrovascular predice la dependencia y Zinn et al. (2004) reportaron menos altas a domicilio entre pacientes con deterioro cognitivo que entre
pacientes cognitivamente intactos (85,9% vs. 93,4%, p=0,07). Un estudio longitudinal reciente de 15 años encontró que, en promedio, el riesgo relativo
de discapacidad después de un accidente cerebrovascular era el doble para las personas con deterioro cognitivo que para las que no lo tenían: RR de
3 meses = 2,4, IC del 95 % 1,933,08; RR de 1 año = 1,9, IC del 95 % 1,382,6; 5
año RR=1,8, IC95% 1,272,55 (Douiri et al., 2013).
Aunque la presencia de deterioro cognitivo puede estar asociada con una función ADL disminuida, se ha demostrado que no es un predictor significativo
de la función ADL a los 6 meses posteriores al accidente cerebrovascular (Zinn et al., 2004). Más bien, la función instrumental puede verse más
gravemente afectada por la presencia de la capacidad cognitiva. A los 6 meses después del accidente cerebrovascular, la presencia de deterioro
cognitivo se asoció y predijo la disminución de la función ADL instrumental (IADL) (Zinn et al., 2004). Del mismo modo, Mok et al. (2004) determinaron
que los niveles más altos de deterioro cognitivo después del accidente cerebrovascular se asociaron con mayores déficits en la función AIVD y mayores
niveles de deterioro cognitivo previo al accidente cerebrovascular. Los predictores identificados del rendimiento en AIVD fueron la gravedad del
accidente cerebrovascular, la disfunción ejecutiva, la edad y el deterioro cognitivo previo al accidente cerebrovascular (Mok et al., 2004). Los pacientes
con deterioro cognitivo pueden requerir más terapia durante un período de tiempo más prolongado (Zinn et al., 2004). Además, la participación en la
rehabilitación puede verse afectada negativamente por la presencia de disfunción ejecutiva y de atención (Robertson et al., 1997; Skidmore et al.,
2010). Sin embargo, esto se asocia con un mayor gasto de recursos sanitarios (Claesson et al. 2005).
El VCI afecta las capacidades funcionales. A menudo se asocia con la depresión que también puede afectar las capacidades funcionales. La VCI a
menudo se asocia con la depresión. El VCI puede dar como resultado una tasa de mortalidad más alta, de 2 a 6 veces mayor entre las personas con
demencia posterior a un accidente cerebrovascular, después de ajustar la gravedad del accidente cerebrovascular, la recurrencia del accidente
cerebrovascular, la enfermedad cardíaca comórbida y los factores demográficos (Leys et al. 2005).
Conclusión
El deterioro cognitivo se asocia con la disminución de la función ADL y IADL, y los pacientes pueden requerir rehabilitación continua a más largo
plazo.
5.2.5 Prevalencia de demencia postictus
Hasta dos tercios de los pacientes con accidente cerebrovascular experimentan deterioro o deterioro cognitivo después del accidente cerebrovascular.
El riesgo de desarrollar demencia puede ser 10 veces mayor entre las personas con accidente cerebrovascular que entre las que no lo tienen.
ataque. La presencia de cambios en la sustancia blanca (leucoaraiosis) está relacionada con el desarrollo de demencia. El estudio LADIS (2011)
informó que los cambios severos en la sustancia blanca representan un riesgo tres veces mayor de desarrollar demencia, independientemente de la
edad y el sexo. Los predictores independientes de demencia posterior al accidente cerebrovascular fueron la edad avanzada, la educación más baja,
los antecedentes de accidente cerebrovascular, la diabetes, la fibrilación auricular, la gravedad del accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo existente.
(Pendlebury & Rothwell 2009) Además, los factores de riesgo anteriores, así como la angiopatía amiloide cerebral,
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la baja actividad física, la HTA, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia, el tabaquismo y la aterosclerosis carotídea e intracraneal se han
correlacionado con un mayor riesgo de DCV (Farooq & Gorelick 2013, Pendlebury & Rothwell 2009). Los factores de riesgo anteriores, así como la
angiopatía amiloide cerebral, la baja actividad física, la HTA, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia, el tabaquismo y la aterosclerosis carotídea e
intracraneal se han correlacionado con un mayor riesgo de DCV (Farooq & Gorelick 2013). El 10 % tiene demencia existente en el momento del accidente
cerebrovascular, el 10 % desarrolla demencia después del primer accidente cerebrovascular y aproximadamente un tercio de los pacientes experimenta
demencia después de un accidente cerebrovascular recurrente (Pendlebury & Rothwell 2009).
Conclusiones
Después de un accidente cerebrovascular, hasta dos tercios de los pacientes experimentan deterioro o deterioro cognitivo.
La presencia de deterioro cognitivo se asocia con un aumento sustancial del riesgo de demencia.
El riesgo de desarrollar demencia puede ser hasta 10 veces mayor entre las personas con accidente cerebrovascular que entre las que no lo tienen.
En el momento del accidente cerebrovascular, el 10% de los pacientes pueden tener demencia existente. Otro 10% puede desarrollar
demencia poco después de un primer accidente cerebrovascular. Más del 33% de los pacientes pueden experimentar demencia después de un accidente
cerebrovascular recurrente.
5.3 Recuperación del deterioro cognitivo vascular
5.3.1 Curso natural del deterioro cognitivo vascular
Si bien el deterioro cognitivo puede continuar después del accidente cerebrovascular, aproximadamente el 1620 % de los pacientes con deterioro
cognitivo mejoran. Si bien la mayoría de las mejoras ocurren en los primeros 3 meses, la recuperación puede continuar como mínimo durante el primer
año después del accidente cerebrovascular. Parece haber una tendencia de dominio específico en la prevalencia y la evolución temporal del deterioro
cognitivo relacionado con el accidente cerebrovascular (Hurford et al. 2013). La atención y la velocidad fueron los dominios más deteriorados en < 1 mes
después del accidente cerebrovascular, pero tuvieron la mayor tendencia a disminuir el deterioro, del 72,4 % de forma aguda al 37,9 % después de 3
meses (p < 0,01). El deterioro de las habilidades perceptivas mostró una alta prevalencia de deterioro en la etapa aguda (29,5 % de deterioro, IC del 95
%: 21,8 a 38,1), pero una prevalencia de deterioro notablemente más baja al mes (9,5 %, IC del 95 %: 2,7 a 22,6) y a los 3 meses. meses (8,1%, IC 95%:
1,7 a 21,9; p=0,002). Cumming et al. señala que, "Un año después del accidente cerebrovascular, la mayoría de los pacientes todavía tenían déficits de
atención, mientras que los déficits en el lenguaje y la memoria tenían más probabilidades de haberse resuelto (2013)".
Las tasas de mortalidad entre los pacientes con accidente cerebrovascular y demencia son de 2 a 6 veces mayores que las de los que no la padecen.
Conclusiones
Si bien el deterioro cognitivo puede progresar después de un accidente cerebrovascular, aproximadamente el 1620 % de los pacientes con
deterioro cognitivo mejoran.
Si bien la mayoría de las mejoras ocurren en los primeros tres meses, la recuperación puede continuar durante el primer año posterior al accidente
cerebrovascular.
La presencia de deterioro cognitivo posterior al accidente cerebrovascular se ha asociado con un aumento de 3 veces en el riesgo de mortalidad.
Las tasas de mortalidad entre los pacientes con accidente cerebrovascular y demencia son de 2 a 6 veces mayores que entre los que no tienen
demencia.
5.3.2 Diagnóstico de Deterioro Cognitivo Vascular
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El diagnóstico clínico de DCV se basa en la evaluación clínica de los dominios cognitivos de atención, función ejecutiva, memoria,
función visuoespacial y lenguaje.
Clasificación de VaMCI y VaDementia
Deterioro cognitivo vascular Demencia vascular
leve (VaD)
(MCIVa)
La clasificación de VaMCI y VaD debe Disminución de la función cognitiva Disminución de la función cognitiva
basarse en pruebas cognitivas. Se deben desde el inicio anterior y desde el inicio anterior y
evaluar un mínimo de 4 deterioro del rendimiento en al menos deterioro del rendimiento en al menos
dominios: 1 dominio cognitivo. 2 dominios cognitivos.
ejecutivo/atención, memoria, función
visuoespacial, lenguaje
Función Las AVD instrumentales pueden ADL suficientemente gravemente
ser normales o levemente deterioradas; independiente de
alteradas; independiente de los los déficits motores y sensoriales.
déficits motores y sensoriales.
DCV probable * VaD probable*
Otras categorías relacionadas
Posible VaMCI* Posible VaD*
VaMCI inestable*
*Criterios de diagnóstico detallados: Consulte Gorelick et al. (2011)
5.3.3 Demencia vascular
La demencia vascular es la segunda causa más común de demencia después de la enfermedad de Alzheimer. A menudo se confunde
con la demencia de Alzheimer y las dos pueden incluso coexistir. Las características distintivas de la demencia vascular frente a la
enfermedad de Alzheimer son las siguientes.
Demencia vascular versus demencia de Alzheimer
Característica Demencia vascular enfermedad de alzheimer
Comienzo Repentino o gradual Gradual
Progresión Fluctuación lenta y escalonada Disminución insidiosa constante
Hallazgos neurológicos Evidencia de déficits focales Sutil o ausente
Memoria Levemente afectado Déficit temprano y severo
Función ejecutiva temprano y severo Tarde
Tipo de demencia subcortical Cortical
Neuroimagen Infartos o lesiones de sustancia blanca Normal; atrofia del hipocampo
(leucoraiosis)
Paso A menudo perturbado temprano Usualmente normales
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antecedentes cardiovasculares AIT, accidentes cerebrovasculares (incluidos Menos común
accidentes cerebrovasculares encubiertos/silenciosos),
factores de riesgo vascular
Síndrome cognitivo de demencia vascular posterior al accidente cerebrovascular (Kalaria y Ballard 2001)
• Ocurre en hasta el 30 % de los pacientes con accidente cerebrovascular
• Progresa lentamente
• Función predominantemente ejecutiva
• Las funciones subcorticales y del lóbulo frontal se ven afectadas
• Los déficits de memoria y lenguaje son menos obvios
• Déficit de memoria en etapa tardía y demencia
Función de memoria Post Stroke
Los estudios han demostrado que los pacientes con demencia vascular tenían una memoria a largo plazo superior pero sufrían más deterioro
ejecutivo frontal en comparación con los pacientes de Alzheimer (Looi y Sachdev 1999). Sin embargo, la memoria no se salva necesariamente
después de un accidente cerebrovascular o en pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo vascular. Cumming et al. (2013) señala que, “La
presencia de infartos subcorticales en personas mayores se ha asociado con un menor rendimiento de la memoria episódica, semántica y de trabajo
(Schneider et al. 2007). Sin embargo, los déficits de memoria parecen ser menos prevalentes que los déficits en otros dominios cognitivos, y cuando
ocurren, es probable que tengan una génesis diferente a la observada en los pacientes de Alzheimer. Memoria de reconocimiento, que evalúa la
retención de información sin esfuerzo de búsqueda y recuperación, puede verse menos afectado que el recuerdo sin pistas después de un accidente
cerebrovascular (Hochstenbach et al. 1998; Sachdev et al. 2004), lo que sugiere que la causa subyacente puede ser menos amnésica y más
ejecutiva”.
Conclusiones
En la actualidad, no existe un estándar de oro para el diagnóstico y la evaluación de la DCV.
Se han desarrollado estándares armonizados para protocolos de prueba breves y más extensos para uso clínico y de investigación.
5.4 Detección y evaluación del deterioro cognitivo posterior al accidente cerebrovascular
Muchas de las herramientas de evaluación cognitiva existentes se desarrollaron para la demencia y están orientadas hacia la memoria y la
orientación (p. ej., el miniexamen del estado mental) (Folstein et al. 1975). El MiniExamen del Estado Mental (MMSE) y la Evaluación Cognitiva de
Montreal (MOCA) son dos de los instrumentos de detección más utilizados para detectar IC después de un accidente cerebrovascular.
Categoría Razón fundamental Herramientas de evaluación individual
Atención Estos resultados • Prueba de Matrices Atentas
las medidas evaluaron la • Prueba de Charrón
capacidad de un individuo • Prueba de rastros de color
para prestar atención, así como • Tarea de Desempeño Continuo (CPT
para identificar los estímulos • Detección de señal de EEG
objetivo y permanecer enfocado • Prueba de atención selectiva Ruff 2 y 7
en una meta particular. • Pruebas de Schulte
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• Prueba de sustitución de dígitos de símbolos (modalidades de dígitos de símbolos
Prueba)
• Prueba de hablar mientras se camina
• Prueba de Atención Diaria (TEA)
• Prueba de creación de senderos A
• Campo de visión útil
Ejecutivo Estos resultados • Prueba de asociación de palabras orales controladas (COWAT)
función las medidas evaluaron la • Fluidez de palabras categóricas (Prueba de fluidez verbal)
capacidad de un individuo • Prueba Corsi Block Tapping (Block Span) (hacia atrás)
para planificar, seguir reglas y • Prueba de intervalo de dígitos (hacia atrás)
autocontrolarse. • Tarea de flanqueador
• Batería de Evaluación Frontal (FAB)
• Tarea Go/NoGo
• Prueba de interferencia Stroop
• Prueba de la Torre de Londres
• Prueba de creación de senderos B
• Prueba de fluidez verbal
• Tarea de clasificación de tarjetas de Wisconsin
Aprendizaje Estos resultados • Prueba de recuerdo de 10 palabras (RBANS)
y medidas evaluaron un • Prueba de aprendizaje verbal de California (CVLT)
Memoria la capacidad del individuo • Prueba de ClaesonDahl
para aprender y recordar • Prueba Corsi Block Tapping (Block Span) (Adelante)
información explícita • Prueba de intervalo de reconocimiento retardado (DRST)
e implícitamente. • Prueba de extensión de dígitos (hacia adelante)
• Evaluación de memoria de objetos completos (FOME)
• Tareas de interferencia de memoria
• Prueba de rostros recurrentes de Oxford
• Prueba de adición en serie auditiva con ritmo (PASAT)
• Prueba de asociados emparejados
• Prueba Rey de Aprendizaje Auditivo Verbal
• Prueba de memoria conductual de Rivermead
• Tarea de tiempo de reacción en serie
• Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular (Subsección de Memoria)
• Tarea Laberinto de Stylus
• Escala de memoria de Wechsler (WMS)
• Prueba de recuperación de lista de palabras/recuperación retardada
• Prueba de memoria de lista de palabras
• Prueba de reconocimiento de lista de palabras
Global Estos resultados • Prueba mental abreviada
Cognición medidas evaluaron un • Prueba de dibujo del reloj
factorización de la • Examen Cognitivo de Addenbrooke (ACE)
capacidad de procesamiento • Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer, Cognitiva
cognitivo general del individuo (ADASCOG)
en múltiples dominios. • Prueba de categoría (del HalsteadReitan
batería de pruebas neuropsicológicas)
• Examen de detección de capacidad cognitiva (CCSE)
• Cuestionario de fallas cognitivas (CFQ)
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• Subescala cognitiva de medida de independencia funcional
(FIMCog)
• Escala de Deterioro Global
• Loewenstein Terapia Ocupacional Cognitiva
ValoraciónGeriatría (LOTCAG)
• Mini Examen del Estado Mental (MMSE)
• Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA)
• Matrices Progresivas de Raven
• Batería Repetible para la Evaluación de
Estado Neuropsicológico (RBANS)
• Escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS)
Percepción y Estos resultados • Orientación Temporal de Benton
orientación medidas evaluaron un • Prueba de retención visual de Benton
la capacidad del individuo • Prueba de la hoja de ruta del dinero
visuoespacial para procesar correctamente • Prueba de percepción visual sin motor (MVPT)
y manipular mentalmente • Prueba de figura compleja de ReyOsterrieth
la información visuoespacial. • Prueba de ToulousePieron
amusia Estas medidas de • Batería de Montreal de Amusia
resultado evaluaron la
capacidad de un individuo
para percibir el tono y
reconocer la música.
Actividades de Estos resultados • Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer, AVD (ADCS
La vida diaria medidas evaluaron la AVD)
competencia de un individuo • Evaluación Funcional de la Enfermedad de Alzheimer y
en la realización de las Cambiar Escala (ADFACS)
actividades cotidianas. • Índice de Barthel (IB)
• Evaluación de discapacidad por demencia (DAD)
• Medida de Independencia Funcional (FIM)
• Escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton
• Escala de Impacto del Accidente Cerebrovascular (Subsección ADL)
5.4.1 Atención
Atención, que puede definirse ampliamente como enfocar, cambiar, dividir o mantener la atención en un estímulo o tarea.
Prueba de creación de senderos A
El Trail Making Test A es un instrumento neuropsicológico que se utiliza a menudo en pacientes con sospecha de deterioro cognitivo
para medir los dominios cognitivos de velocidad de procesamiento, secuenciación, flexibilidad mental y habilidades visomotoras. La
versión más utilizada consta de 2 partes: A y B. En la parte A, el paciente usa un lápiz para conectar una serie de 25 números
encerrados en un círculo en orden numérico. En la parte B, el paciente conecta 25 números y letras dentro de un círculo en orden
numérico y alfabético, alternando entre números y letras. La principal variable de interés es el tiempo total para completar las partes A
y B, que se utiliza para obtener una proporción del tiempo total para completar la parte B/A para todas las pruebas. Un valor más bajo
(más cercano a 1.0) es indicativo de
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mejor interpretación. Se cree que la parte A de la medida es una prueba de búsqueda visual y habilidades de velocidad motora, mientras
que la parte B también se considera una prueba de habilidades cognitivas de nivel superior, como la flexibilidad mental. La medida tiene
una excelente validez de constructo y confiabilidad entre evaluadores; sin embargo, puede ser susceptible a los efectos de la práctica en
intervalos más cortos (Bowie & Harvey 2006; Piper et al. 2015).
5.4.2 Función ejecutiva
Estas medidas de resultado evaluaron la capacidad de un individuo para planificar, seguir reglas y autocontrolarse. La función ejecutiva
está involucrada en la planificación, el pensamiento abstracto, la organización de pensamientos, la inhibición y el control de conflictos.
Prueba de creación de senderos B
Trailmaking Test B es un instrumento neuropsicológico que se utiliza a menudo en pacientes con sospecha de deterioro cognitivo para
medir los dominios cognitivos de velocidad de procesamiento, secuenciación, flexibilidad mental y habilidades visomotoras. La versión
más utilizada consta de 2 partes: A y B. En la parte B, el paciente conecta 25 números y letras dentro de un círculo en orden numérico y
alfabético, alternando entre números y letras. La principal variable de interés es el tiempo total para completar las partes A y B, que se
utiliza para obtener una proporción del tiempo total para completar la parte B/A para todas las pruebas. Un valor más bajo (más cercano
a 1,0) es indicativo de un mejor rendimiento. Se cree que la parte A de la medida es una prueba de búsqueda visual y habilidades de
velocidad motora, mientras que la parte B también se considera una prueba de habilidades cognitivas de nivel superior, como la flexibilidad
mental. La medida tiene una excelente validez de constructo y confiabilidad entre evaluadores; sin embargo, ser susceptible a los efectos
de la práctica en intervalos más cortos (Bowie & Harvey 2006; Piper et al. 2015). , puede
5.4.3 Aprendizaje y memoria
Estas medidas de resultados evaluaron la capacidad de un individuo para aprender y recordar información explícita e implícitamente.
Prueba de memoria conductual de Rivermead
La prueba de memoria conductual de Rivermead es una prueba que se utiliza para evaluar las habilidades de memoria al realizar tareas
cotidianas. La prueba consta de 11 subpruebas que evalúan el reconocimiento y recuerdo verbal y visual, el aprendizaje y recuerdo de
instrucciones y el recuerdo de una raíz espacial. Las subpruebas incluyen recordar un nombre, pertenencia, cita, imágenes, historia
(inmediata y diferida), caras, ruta (inmediata y diferida), mensaje, orientación y fecha. Todas las subpruebas usan elementos simples y
cotidianos. La prueba ha sido validada en una población con accidente cerebrovascular (Man et al. 2009).
Escala de impacto de carrera (subsección de memoria)
La subsección de memoria de la Escala de impacto del accidente cerebrovascular es una medida informada por el paciente de los
resultados multidimensionales del accidente cerebrovascular. La medida consta de 59 tareas funcionales (por ejemplo, dinamómetro,
alcanzar y agarrar, caminar, leer en voz alta, calificar la regulación emocional, recordar palabras, número de tareas completadas y atarse los zapatos).
Estas tareas luego se dividen en 8 subescalas distintas que incluyen: fuerza, función de la mano, movilidad, comunicación, emoción,
memoria, participación y actividades de la vida diaria (AVD). Cada tarea se mide en una escala de 5 puntos (1 = incapacidad para
completar la tarea, 5 = nada difícil). Se ha demostrado que la medida tiene buena confiabilidad y validez (Mulder et al. 2016; Richardson
et al. 2016).
Escala de memoria de Wechsler (WMS)
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El WMS es una medida diseñada para proporcionar un examen de memoria rápido, sencillo y práctico. La escala original fue desarrollada
en 1945 por Wechsler; sin embargo, ha habido muchas revisiones desde entonces, incluidas WMS R, WMSIII y WMSIV. La edición
actual, WMSIV, consta de 7 subpruebas: adición espacial, extensión de símbolos, memoria de diseño, evaluación cognitiva general,
memoria lógica (I y II), asociados verbales (I y II) y reproducción visual (I y II). ). El rendimiento de un sujeto se refleja en 5 puntajes de
"Índice": memoria auditiva, memoria visual, memoria de trabajo visual, memoria inmediata y memoria tardía. La subprueba de memoria
lógica del WMS es la subprueba más utilizada y tiene una condición inmediata (I) y retardada (II). La prueba consta de dos historias/
párrafos que se presentan oralmente al sujeto a un ritmo conversacional. Luego se le pide al sujeto que recuerde la mayor cantidad
posible de historias, inmediatamente (LM I) y nuevamente después de 2535 minutos (LM II). A continuación, se puntúan todas las
expresiones y unidades temáticas pertinentes.
El WMS ha demostrado una alta consistencia interna y confiabilidad en general, y dentro de la subprueba de memoria lógica, y cada
versión más nueva muestra propiedades psicométricas más sólidas (Morris et al. 2014; Gerhart 2005).
5.4.4 Percepción visual y orientación
Estas medidas de resultado evaluaron la capacidad de un individuo para procesar correctamente y manipular mentalmente la información
visuoespacial.
Prueba de percepción visual sin motor (MVPT)
El MVPT es una medida de la capacidad de percepción visual independiente de la capacidad motora. Se evalúan relaciones espaciales,
discriminación visual, figurafondo, cierre visual y memoria visual. Se obtiene una puntuación bruta total basada en el número de
respuestas correctas y se genera la puntuación estándar, el rango percentil y la puntuación equivalente a la edad. En la versión actual
(MVPT4), la prueba contiene 45 ítems. El MVPT exhibe una validez aceptable de constructo, contenido y criterio, así como una buena
confiabilidad testretest y consistencia interna (Brown & Peres, 2018).
Prueba de figura compleja de ReyOsterrieth
La prueba de figuras complejas de ReyOsterrieth es una medida de las habilidades visuoespaciales y la memoria visual. La prueba
requiere que el sujeto copie una figura geométrica compleja y, después de un intervalo, reproduzca la figura de memoria sin previo aviso.
El método más utilizado para puntuar la prueba es el método Osterrieth, un sistema de puntuación que proporciona una puntuación
resumida de 36 puntos basada en la presencia y precisión de 18 unidades de la figura. Se ha demostrado que la prueba tiene una
excelente confiabilidad entre evaluadores y una buena validez discriminante para diferenciar controles sanos de pacientes con
enfermedad de Parkinson, TOC, TDAH, esquizofrenia, abuso de alcohol y lesión cerebral traumática (Salvadori et al. 2018).
5.4.5 Cognición global
Estas medidas de resultado evaluaron la capacidad de procesamiento cognitivo general de un individuo teniendo en cuenta múltiples
dominios.
Prueba de dibujo del reloj
El Clock Drawing Test es una herramienta de detección muy breve que se utiliza para detectar el deterioro cognitivo. También puede
detectar negligencia y disfunción ejecutiva. Se pide a los participantes que dibujen un reloj junto con números y manecillas que indiquen
una hora específica. Existen múltiples sistemas de calificación diferentes, y la mayoría clasifica el número
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y tipo de errores cometidos. La prueba es válida y fiable como herramienta de cribado, con una alta sensibilidad y especificidad (Duro et al,
2018; Sheehan, 2012).
La prueba del dibujo del reloj
Preguntas Respuesta
Lo que lo hace El CDT proporciona una evaluación rápida de las habilidades visuoespaciales y praxis y puede
¿medida? detectar déficits tanto en la atención como en la disfunción ejecutiva (Adunsky et al.
2002; Suhr et al. 1998; Mc Dowell y Newell 1996).
¿Cuál es la escala? El CDT implica que el paciente dibuje un reloj, coloque los números en el
reloj en su posición adecuada y luego coloque los brazos del reloj en el momento solicitado. La
tarea en sí es vista como altamente compleja, involucrando un número de habilidades neuropsicológicas
(Suhr et al. 1998).
¿Cuáles son las Se han sugerido numerosos sistemas de puntuación para el CDT, que van desde simples a
puntuaciones clave? complejos, así como desde cuantitativos a cualitativos. En general, sin embargo, todos evalúan
errores y/o distorsiones en forma de omisiones de números y errores en su ubicación, como
perseveraciones, transposiciones y espacios (McDowell & Newell 1996).
¿Cuáles son sus El CDT es breve, económico y fácil de administrar.
fortalezas? El CDT puede ayudar a crear una imagen más completa de la función cognitiva cuando se usa con
otras herramientas de evaluación (Ruchinskas & Curyto 2003; McDowell & Newell 1996; Suhr
& Grace, 1999).
A pesar de los diferentes sistemas de puntuación, el CDT ha demostrado niveles aceptables de
confiabilidad y se ha demostrado que se correlaciona altamente con otras medidas de evaluación
cognitiva. (Scanlan et al. 2002; Ruchinskas y Curyto 2003; McDowell y Newell 1996).
¿Cuáles son sus Como la mayoría de las otras medidas de detección neuropsicológicas, la CDT se ve influenciada
limitaciones? negativamente por el aumento de la edad, la educación reducida y la presencia de depresión
(Ruchinskas & Curyto 2003; Lorentz et al. 2002).
El CDT también puede verse afectado por negligencia visual, hemiparesia y descoordinación
motora (Ruchinskas & Curyto 2003).
El uso más eficaz de la CDT puede ser como complemento de otras evaluaciones cognitivas en lugar
de como el único dispositivo de detección independiente para el deterioro cognitivo (McDowell & Newell
1996). Por ejemplo, es un complemento efectivo del MMSE y el CAMCOG.
Subescala cognitiva de medida de independencia funcional (FIMCog)
El FIMCog es una medida de resultado de 18 ítems compuesta por subescalas cognitivas (5 ítems) y motoras (13 ítems). Cada ítem evalúa
el nivel de asistencia requerido para completar una actividad de la vida diaria en una escala de 7 puntos. La suma de las puntuaciones de
todos los ítems oscila entre 18 y 126, siendo las puntuaciones más altas indicativas de una mayor independencia funcional. Se ha
demostrado que esta medida tiene una excelente confiabilidad y validez concurrente en su forma completa (Granger et al. 1998, Linacre et
al. 1994; Granger et al. 1993).
Mini examen del estado mental (MMSE)
El MMSE es una herramienta breve de detección y evaluación cuantitativa del deterioro cognitivo. Es uno de los instrumentos más utilizados
para este fin. El examen consta de 11 preguntas/tareas en 7 dominios cognitivos: 1) orientación al tiempo; 2) orientación al lugar; 3) registro
de 3 palabras; 4) atención y cálculo; 5) recuerdo de 3 palabras; 6) idioma; y 7) construcción visual. La prueba se puntúa sobre 30
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puntos posibles, con una puntuación entre 18 y 24 que indica un deterioro leve y una puntuación entre 0 y 17 que indica un deterioro grave.
Se ha encontrado que la prueba es válida como herramienta de detección y es sensible para detectar un deterioro moderado/grave, pero
no un deterioro leve. Tiene una buena fiabilidad entre evaluadores. El MMSE es apropiado para la detección del deterioro cognitivo posterior
al accidente cerebrovascular (Bour et al. 2010; Tombaugh & McIntyre, 1992; Dick et al. 1984).
Aunque el MMSE es la herramienta de detección más utilizada para la IC, su mayor limitación es la falta de sensibilidad para identificar
pequeños cambios en el deterioro cognitivo. Las personas que cumplen los criterios de deterioro cognitivo leve pueden obtener una
puntuación en el rango normal en el MMSE. Se ha demostrado que el MMSE es insensible a las condiciones asociadas con la disfunción
frontalejecutiva y subcortical ya las formas más leves de deterioro cognitivo (Pendlebury et al. 2010).
Miniexamen del estado mental
Preguntas Respuesta
¿Qué mide? El MMSE es una herramienta de detección breve que proporciona una evaluación cuantitativa del
deterioro cognitivo (Folstein et al. 1975).
¿Cuál es la escala? El MMSE consta de 11 preguntas o tareas sencillas, típicamente agrupadas en 7 dominios cognitivos:
orientación al tiempo, orientación al lugar, registro de tres palabras, atención y cálculo, recuerdo de
tres palabras, lenguaje y construcción visual.
¿Cuáles son las La prueba arroja una puntuación total de 30, con una puntuación de 23 o menos generalmente aceptada
puntuaciones clave? como la puntuación de corte que indica la presencia de deterioro cognitivo (Dick et al.
1984). Los niveles de deterioro también se han clasificado como ninguno (2430); leve (18
24) y grave (017) (Tombaugh y McIntyre 1992).
¿Cuáles son sus Solo requiere 10 minutos para completar, el MMSE es breve, económico y simple de administrar;
fortalezas? no requiere entrenamiento.
Su uso generalizado y las puntuaciones de corte aceptadas aumentan su interpretabilidad.
¿Cuáles son sus Se han informado niveles bajos de sensibilidad, particularmente entre individuos con deterioro
limitaciones? cognitivo leve y pacientes con accidentes cerebrovasculares en el lado derecho (Tombaugh
& McIntyre, 1992; de Koning et al. 1998, Dick et al. 1984).
Carece de una evaluación de la función ejecutiva.
Se ha demostrado que el MMSE se ve afectado por la edad, el nivel de educación y el entorno
sociocultural, lo que puede conducir a una clasificación errónea (Tombaugh & McIntyre 1992, Bleeker
et al. 1988, Lorentz et al. 2002).
Mejorando el MMSE
Las soluciones sugeridas para las bajas tasas de sensibilidad del MMSE incluyen el uso de normas específicas para la edad (Bleecker et
al. 1988) y la adición de una tarea de dibujar un reloj a la prueba (Suhr & Grace, 1999). Pruebas de dibujo de reloj
han sido evaluados como aceptables para los pacientes, fácilmente calificados y menos afectados por la educación, la edad y otras
variables no relacionadas con la demencia que otras medidas muy breves de deterioro cognitivo (Lorentz et al. 2002) y tendrían poco efecto
en la simplicidad y accesibilidad de la prueba (ver abajo).
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Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA)
El MOCA es una de las herramientas más utilizadas
para detectar el deterioro cognitivo leve. Es una
prueba breve de 30 ítems que consta de varias
subpruebas que evalúan: memoria a corto plazo,
habilidades visuoespaciales, función ejecutiva,
atención, concentración, memoria de trabajo,
lenguaje y orientación en el tiempo y el espacio.
Una puntuación de corte ≤26 representa deterioro
cognitivo. Se determinó que el MoCA era válido y
exhibe
Excelente sensibilidad en deterioro cognitivo leve.
Por lo tanto, se encontró que era superior al MMSE
en la detección del deterioro cognitivo leve.
(Pendlebury et al. 2010; Popovic et al.
2007). Mostró una buena sensibilidad en la
detección de deterioro moderado y severo. La
especificidad también fue alta.
Es sensible y apropiado para su uso en la detección
del deterioro cognitivo posterior a un accidente
cerebrovascular (Dong et al. 2010; Nasreddine et
al. 2005).
Evaluación cognitiva de Montreal
Preguntas Respuesta
Lo que lo hace Diseñado como una herramienta de detección para detectar deterioro cognitivo leve (Nasreddine et al. 2005).
¿medida?
Cuál es el El MoCA utiliza tareas como nombrar imágenes, dibujar relojes y recordar para evaluar los siguientes dominios:
¿escala? atención y concentración, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, habilidades visoconstructivas,
pensamiento conceptual, cálculos y orientación.
¿Cuáles son las El MoCA arroja una puntuación total de 30 con puntuaciones de 26 o menos que indican la presencia de
puntuaciones clave? deterioro cognitivo.
¿Cuáles son sus El MoCA puede detectar formas leves de deterioro en pacientes que puntúan en el rango normal en otras
puntos fuertes? medidas de evaluación (es decir, el MMSE) (Nasreddine et al. 2005).
¿Cuáles son sus El MoCA es una herramienta de medición relativamente nueva; por lo tanto, es posible que aún no se haya probado
limitaciones? exhaustivamente su confiabilidad y validez.
Escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS)
El WAIS es una prueba de coeficiente intelectual ampliamente utilizada diseñada para medir la inteligencia y la capacidad cognitiva de una
persona. El WAIS original se creó en 1955 y ha habido muchas revisiones desde entonces, incluidos WAISR, WAIS III y WAISIV. WAISR
es una forma revisada de WAIS y consta de seis verbales (información,
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comprensión, aritmética, extensión de dígitos, similitudes, vocabulario) y cinco subpruebas de rendimiento (disposición de imágenes,
finalización de imágenes, diseño de bloques, ensamblaje de objetos, símbolo de dígitos). La edición actual, WAISIV, incluye cuatro
índices básicos que miden la comprensión verbal, el razonamiento perceptivo, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento.
Las escalas WAIS se han considerado durante mucho tiempo la medida estándar de oro del funcionamiento intelectual y han demostrado
una excelente validez y confiabilidad en individuos sanos (Weschler 2008; Denhart 2018).
5.4.6 Actividades de la vida diaria
Estas medidas de resultado evaluaron la competencia de un individuo para realizar actividades cotidianas.
Índice de Barthel (IB)
El índice de Barthel es una medida de la capacidad de una persona para realizar actividades de la vida diaria. La escala consta de 10
ítems: higiene personal, baño, alimentación, uso del baño, subir escaleras, vestirse, control intestinal, control de la vejiga, deambulación
o movilidad en silla de ruedas y traslados silla/cama. Cada elemento tiene un sistema de puntuación de cinco etapas y una puntuación
máxima de 100 puntos, donde las puntuaciones más altas indican un mejor desempeño. La escala es adecuada para el seguimiento
por teléfono y se ha demostrado que tiene una alta fiabilidad entre evaluadores (Park 2018).
Medida de Independencia Funcional (FIM)
FIM es una medida de resultado de 18 ítems compuesta por subescalas cognitivas (5 ítems) y motoras (13 ítems). Cada ítem evalúa el
nivel de asistencia requerido para completar una actividad de la vida diaria en una escala de 7 puntos. La suma de las puntuaciones de
todos los ítems oscila entre 18 y 126, siendo las puntuaciones más altas indicativas de una mayor independencia funcional. Se ha
demostrado que esta medida tiene una excelente confiabilidad y validez concurrente en su forma completa (Granger et al. 1998, Linacre
et al. 1994; Granger et al. 1993).
Escala de impacto de accidente cerebrovascular (subsección ADL)
La subsección ADL de la Escala de impacto del accidente cerebrovascular es una medida informada por el paciente de los resultados
multidimensionales del accidente cerebrovascular. La medida consta de 59 tareas funcionales (por ejemplo, dinamómetro, alcanzar y
agarrar, caminar, leer en voz alta, calificar la regulación emocional, recordar palabras, número de tareas completadas y atarse los zapatos).
Estas tareas luego se dividen en 8 subescalas distintas que incluyen: fuerza, función de la mano, movilidad, comunicación, emoción,
memoria, participación y actividades de la vida diaria (AVD). Cada tarea se mide en una escala de 5 puntos (1 = incapacidad para
completar la tarea, 5 = nada difícil). Se ha demostrado que la medida tiene buena confiabilidad y validez (Mulder et al. 2016; Richardson
et al. 2016).
5.4.7 Pruebas neuropsicológicas
El "estándar de oro" aceptado para la evaluación del deterioro cognitivo es una batería de pruebas neuropsicológicas que cubre varios
dominios, y los déficits específicos de dominio se determinan utilizando datos normativos (Cumming et al. 2013).
5.5 Manejo del deterioro cognitivo vascular
5.5.1 Manejo no farmacológico
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Estrategia de gestión general (Farooq & Gorelick 2013)
Concéntrese en el manejo de los factores de riesgo modificables para el accidente cerebrovascular:
•
Estilo de vida: abandono del hábito tabáquico, ingesta moderada de alcohol, dieta saludable, control de peso y actividad física.
• Médicos: hipertensión, hiperglucemia, hiperlipidemia, tabaquismo y fibrilación auricular.
5.5.2 Farmacoterapia para el deterioro cognitivo vascular
Los principales objetivos del manejo farmacológico en el deterioro cognitivo vascular son:
• Modificación de la enfermedad: para evitar una mayor disminución de la función cognitiva, reducir los cambios en la materia blanca
y recurrencia del ictus.
• Manejo sintomático: para mejorar el nivel actual de la función cognitiva.
5.5.2.1 Manejo farmacológico modificador de la enfermedad en VCI
antihipertensivos
Se han realizado muchos ensayos de reducción de la presión arterial y, aunque algunos informan los efectos del tratamiento sobre los
resultados cognitivos. La contribución de la hipertensión al riesgo de demencia posterior al accidente cerebrovascular puede estar
enmascarada, en parte, por su gran contribución al riesgo de accidente cerebrovascular. El lento desarrollo del deterioro cognitivo
relacionado con la presencia de hipertensión aumenta en gran medida con la presencia de un accidente cerebrovascular.
La reducción de la hipertensión podría reducir el riesgo de deterioro cognitivo al prevenir más enfermedades cardiovasculares o
cerebrovasculares (MackowiakCordoliani et al. 2005, Williams 2004).
Perindopril e Indapamida (PROGRESO)
Estudio destacado
PR colaborativo, Neal B, MacMahon S. Efectos de la reducción de la presión arterial con perindopril e indapamida en la
demencia y el deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad cerebrovascular. Arch Intern Med. 2003;163:106975.
ECA (8) E: Perindopril (4mg/d) (+ Indapamida 22,5mg/d) • Mini Examen del Estado Mental (+exp)
NInicio=6105 C: Placebo
NEfin=5888 Duración: 3,9 años
TPS=Crónico
PROGRESS fue un ECA (N=6105) en personas con accidente cerebrovascular o AIT previo. Los participantes fueron asignados a un
tratamiento activo (perindopril para todos los participantes e indapamida para aquellos que no tenían indicación ni contraindicación para un
diurético) o placebo(s) correspondiente(s). Los resultados primarios de estos análisis fueron la demencia. Durante una media de seguimiento
de 3,9 años, se documentó demencia en 193 (6,3 %) de los 3051 participantes asignados al azar en el grupo tratado activamente y en 217
(7,1 %) de los 3054 participantes asignados al azar en el grupo tratado activamente. el grupo de placebo (reducción del riesgo relativo, 12
% [intervalo de confianza del 95 %, 8 % a 28 %]; P = 0,2). Se produjo deterioro cognitivo en el 9,1 % del grupo tratado activamente y en el
11,0 % del grupo placebo (reducción del riesgo, 19 % [intervalo de confianza del 95 %, 4 % a 32 %]; p=0,01). Los riesgos de los resultados
compuestos de demencia con accidente cerebrovascular recurrente y de deterioro cognitivo con accidente cerebrovascular recurrente se
redujeron en un 34 % (IC del 95 %: 3 % a 55 %, p = 0,03) y 45 % (IC del 95 %: 21 % a 61 %). %) p<0,001), respectivamente, sin un efecto
claro sobre la demencia o
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deterioro cognitivo en ausencia de accidente cerebrovascular recurrente (utilizando los criterios del DSMIV) y deterioro cognitivo (un
descenso de 3 o más puntos en la puntuación del MiniMental State Examination).
Estudio destacado
Diener HC, Sacco RL, Yusuf S, Cotton D, Ôunpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N. Efectos
de la aspirina más dipiridamol de liberación prolongada versus clopidogrel y telmisartan sobre la discapacidad y la función
cognitiva después de un accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en el
ensayo Régimen de prevención para evitar eficazmente segundos accidentes cerebrovasculares (PRoFESS): un estudio doble
ciego, activo y controlado con placebo. La neurología de Lancet. 1 de octubre de 2008; 7 (10): 87584.
ECA (10) E1: Telmisartán (80 mg/d) + Aspirina (25 mg 2/d) + • Mini Examen del Estado Mental ()
NInicio=20332 Dipiridamol de liberación prolongada (200 mg 2/d) • Índice de Barthel ()
Nfin=18712 E2: Telmisartán (80mg/d) + Clopidogrel (75mg/d)
TPS=Subagudo E3: Placebo + Aspirina (25 mg 2/d) + Dipiridamol de liberación
prolongada (200 mg 2/d)
E4: Placebo + Clopidogrel (75mg/d)
Duración: 2,5 años
De los estudios resumidos (Tabla 12.4.2.1.1), cuatro (PROGRESS, MOSES, PRoFESS e IhleHansen et al. (2014) fueron ensayos
de prevención secundaria centrados en personas con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
(AIT) . Solo el estudio PROGRESS informó una asociación significativa entre el tratamiento de la hipertensión y la reducción del
riesgo de deterioro cognitivo o demencia. Tanto el ensayo MOSES como el PRoFESS compararon la efectividad relativa de los
regímenes antihipertensivos. Ninguno informó diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones MMSE. IhleHansen
et al. (2014) no solo optimizaron los tratamientos médicos como los antihipertensivos, los agentes antiplaquetarios, las estatinas,
los suplementos del complejo vitamínico B y los medicamentos antidiabéticos, sino que también ofrecieron consejos nutricionales.
Aunque la intervención logró mejorar el rendimiento cognitivo, estas mejoras no difieren significativamente en comparación con un
grupo de control.Los autores especulan que un tiempo de seguimiento de un año puede ser insuficiente ya que la demencia se
desarrolla durante varios años y, por lo tanto, los diseños de estudio longitudinales pueden permitir mayores observaciones.
Niveles de evidencia para los antihipertensivos
Intervención Atención Aprendizaje y memoria Cognición global AVD
antihipertensivos 1b 1b 1a 1b
1 ECA 1 ECA 3 ECA 1 ECA
Conclusiones
El efecto del tratamiento de la hipertensión sobre el riesgo de deterioro cognitivo y demencia es incierto. En personas con
accidente cerebrovascular o AIT previo, el tratamiento se ha asociado con un riesgo reducido.
No hay evidencia de que un agente antihipertensivo en particular sea superior a otro para la prevención del deterioro
cognitivo.
5.5.2.2 Manejo farmacológico sintomático en VCI
Inhibidores de la colinesterasa
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Los agentes colinérgicos (donepezil, rivastigmina y galantamina) se han utilizado en el tratamiento de la demencia
vascular. Si bien ha habido evidencia de grandes ECA que respaldan la efectividad de estos compuestos en el
tratamiento de la demencia de Alzheimer, la evidencia que respalda su uso en el tratamiento de la demencia vascular
es menos clara (Craig & Birks 2005). Un metanálisis de Kavirajan y Schneider (2007)
encontraron que los inhibidores de la colinesterasa pueden producir pequeños beneficios en la cognición de significado
clínico incierto en pacientes con demencia vascular de leve a moderada, pero la evidencia fue insuficiente para
respaldar su uso generalizado.
Donepezil en la demencia vascular
El donepezilo es un inhibidor selectivo de la acetilcolinesterasa que ha sido bien estudiado en el tratamiento de la
demencia de tipo Alzheimer de leve a moderada. La eficacia entre los pacientes con demencia vascular se ha
demostrado en 2 grandes ECA (Black et al. 2003; Wilkinson et al. 2003) (ver más abajo). Hay pruebas sólidas, basadas
en 2 ECA, de que el donepezilo tomado durante 24 semanas mejora la función cognitiva en pacientes con probable o
posible demencia vascular (Black et al. 2003; Wilkinson et al. 2003).
Estudio destacado
Black S, Roman GC, Geldmacher DS, Salloway S, Hecker J, Burns A, Perdomo C, Kumar D, Pratt R. Efficacy and
tolerability of donepezil in vascular dementia: Positive results of a 24week, multicenter, international,
randomized, ensayo clínico controlado con placebo. Accidente cerebrovascular 2003; 34(10):23232330.
ECA (7) E1: donepezilo (5 mg/día) • Escala de evaluación de la enfermedad de AlzheimerE2 cognitiva:
NStart=603 donepezilo (5 mg/día durante 28 días, subescala (+exp)
10 mg/d a partir de entonces) • Impresión de cambio basada en la entrevista del médico Nend=478
C: Placebo (+exp)
Duración: 24 semanas Suma de las Casillas de la Calificación Clínica de Demencia (+exp)
603 pacientes con DV probable (70,5 %) o posible (29,5 %) aleatorizados a 24 semanas de donepezilo 5 mg/día o 5 mg/
día x28 días y luego 10 mg/día o placebo. Los grupos que recibieron donepezilo mostraron una mejora significativa en la
cognición frente al placebo. La retirada por reacciones adversas fue del 11,1% en 5 mg/día, del 11,1% en placebo y del
21,8% en 10 mg/día (p=0,005).
Estudio destacado
Wilkinson D, Doody R, Helme R, Taubman K, Mintzer J, Kertesz A, Pratt RD. Grupo de estudio de donepezilo 308.
Donepezilo en la demencia vascular: un estudio aleatorizado controlado con placebo. Neurología 2003; 61(4):479486.
ECA (7) E1: donepezilo (5 mg/día) • Escala de Evaluación de la Enfermedad de AlzheimerSubescala
NInicio=616 E2: donepezilo (5 mg/día durante 28 días, Cognitiva (+exp)
NEfin=491 10 mg/día después) Impresión de ChangePlus basada en la entrevista del médico (+exp)
C: Placebo
Duración: 24 semanas
616 pacientes con probable (76%) o posible (24%) VaD aleatorizados a donepezilo 5 mg/día o 5 mg/día x 28 días y luego
10 mg/día o placebo x 24 semanas. Ambos grupos de donepezilo mostraron mejoras significativas en los resultados
cognitivos frente al placebo. Retiro por eventos adversos: placebo 8,8%, donezepril 5 mg/día 10,1%, 10 mg/día 16,3%.
Conclusión
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El tratamiento con donepezilo puede mejorar la función cognitiva y global en pacientes con demencia vascular.
Rivastigmina en la demencia vascular
La rivastigmina es un inhibidor de la acetilcolinaesterasa y un inhibidor de la butirilcolinaesterasa. En estudios clínicos
abiertos, no aleatorizados, ha habido beneficios asociados con la rivastigmina en pacientes con demencia vascular
subcortical. Existe evidencia limitada de que el tratamiento con rivastigmina se asocia con un rendimiento cognitivo
más estable y mejores resultados conductuales entre los pacientes con demencia vascular subcortical.
Estudio destacado
Ballard C, Sauter M, Scheltens P, He Y, Barkhof F, Van Straaten EC, Van Der Flier WM, Hsu C, Wu S, Lane R. Eficacia,
seguridad y tolerabilidad de las cápsulas de rivastigmina en pacientes con probable demencia vascular: el VantagE
estudiar. Investigación y opinión médica actual. 2008 1 de septiembre; 24 (9): 256174.
ECA (9) E: Rivastigmina (312 mg/ • Escala de Valoración de Demencia Vascular (+exp)
NInicio=719 día) • Escala de Evaluación de la Enfermedad de AlzheimerSubescala Cognitiva (+exp)
Nfin=572 C: Placebo • Mini Examen del Estado Mental (+exp)
Duración: 24 semanas • Estudio Cooperativo de la Enfermedad de AlzheimerActividades de la Vida Diaria ()
• Escala de Deterioro Global ()
• Inventario Neuropsiquiátrico ()
Ballard et al. (2008) encontraron resultados inconsistentes con respecto a la eficacia del tratamiento con rivastigmina para
la demencia vascular, con mejoras significativas en algunas medidas de resultado y ninguna en otras. Además, los
autores argumentaron que cualquier resultado cognitivo mejorado se derivó de los efectos en pacientes mayores con
demencia mixta.
En una revisión Cochrane, Birks et al. (2013) encontraron tres ECA que examinaron el uso de rivastigmina para
pacientes con DCV y demencia vascular. Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes para apoyar o
refutar el uso de rivastigmina en el tratamiento de la demencia, dado que solo un estudio detectó un beneficio sobre la
cognición. Como tal, recomendaron que se realicen más estudios.
Niveles de evidencia para la rivastigmina
Intervención Atención Ejecutivo Aprendizaje y Global AVD
Función Memoria Cognición
rivastigmina 1b 1b 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusión
El tratamiento con rivastigmina puede estabilizar el rendimiento cognitivo y mejorar el comportamiento en pacientes
con demencia vascular. Se requiere más investigación.
Galantamina en la demencia vascular
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La galantamina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que también modula los receptores nicotínicos (Erkinjuntti et al.
2002, Erkinjuntti et al. 2004). Existe evidencia moderada basada en un solo ECA de excelente calidad (ver más abajo), galantamina
asociada con mejoras en la capacidad cognitiva y funcional (Erkinjuntii et al. 2002).
Estudio destacado
Auchus AP, Brashear HR, Salloway S, Korczyn AD, De Deyn PP, GassmannMayer C. Tratamiento con galantamina de la
demencia vascular: un ensayo aleatorizado. Neurología. 31 de julio de 2007;69(5):44858.
ECA (9) E: galantamina (24 mg/d) • Escala de evaluación de la enfermedad de AlzheimerSubescala cognitiva (+exp)
NInicio=786 C: Placebo • Estudio Cooperativo de la Enfermedad de AlzheimerActividades de la Vida Diaria ()
Nfin=634 Duración: 26 semanas • Impresión basada en la entrevista del médico de ChangePlus ()
• Inventario Neuropsiquiátrico ()
• Entrevista Ejecutiva25 (+exp)
Este ECA informó que tomar hasta 24 mg de galantamina en el transcurso de 26 semanas fue efectivo para mejorar las capacidades
cognitivas, incluida la función ejecutiva, en pacientes con demencia vascular. Sin embargo, las mejoras en las actividades de la vida
diaria con galantamina no fueron significativamente diferentes de las logradas con placebo.
Estudio destacado
Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, Bullock R, Lilienfeld S, Damaraju CV. Eficacia de la galantamina en la demencia vascular probable y
la enfermedad de Alzheimer combinada con la enfermedad cerebrovascular: un ensayo aleatorizado.
Lanceta 2002; 359:12831290
ECA (8) E: galantamina (24 mg/d) • Evaluación de la enfermedad de Alzheimer
NInicio=592 C: Placebo EscalaSubescala cognitiva (+exp)
NEfin=457 Duración: 6 meses • Impresión basada en la entrevista del médico
de ChangePlus (+exp)
Se estudiaron 592 pacientes con probable demencia vascular o demencia mixta aleatorizados a 24 mg/día de galantamina o placebo
equivalente x 6 meses. Galantamina asociada con mejoras en la capacidad cognitiva y funcional. Sin embargo, los beneficios se
demostraron más claramente entre los pacientes con demencia mixta que entre los pacientes con demencia vascular.
Conclusiones
El tratamiento con galantamina puede mejorar la función cognitiva y global en pacientes con demencia mixta. Sin embargo, su
impacto en pacientes con deterioro cognitivo posterior a un accidente cerebrovascular es menos claro. Se requiere más investigación.
Comentarios resumidos sobre los inhibidores de la colinesterasa
Se han investigado tres inhibidores reversibles de la acetilcolinesterasa, donepezilo, rivastigmina y galantamina, en el tratamiento de
la demencia vascular. El donepezilo y la galantamina pueden ser útiles en la demencia vascular o la enfermedad de Alzheimer mixta
y la enfermedad cerebrovascular. Evidencia limitada para el tratamiento con rivastigmina.
Aunque existe una fuerte evidencia de que Donepezil es efectivo en la demencia vascular; varios metanálisis no han recomendado
estos medicamentos para el deterioro cognitivo leve, que es el más común después de un accidente cerebrovascular (Tricco et al.,
2013; Russ & Morling, 2012; Birks & Flicker, 2006)
Nimotidina en la demencia vascular
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La nimotidina es un bloqueador de los canales de calcio que cruza fácilmente la barrera hematoencefálica. Tiene un
efecto vasoactivo conocido y puede mejorar el flujo sanguíneo a las áreas hipoperfundidas. El tratamiento de metanálisis
reciente con nimotidina para la demencia vascular se asocia con mejoras no significativas en la función global y las AVD
en comparación con el placebo. Bien tolerado con pocos efectos secundarios.
En una revisión Cochrane, Birks y LópezArrieta (2002) encontraron quince ECA que examinaban el uso de nimodipino
en pacientes con Alzheimer, demencia vascular o mixta. Los autores informaron mejoras a corto plazo en la función global
y las actividades de la vida diaria asociadas con el tratamiento con nimodipina. Recomendaron ampliar los estudios para
evaluar mejor los resultados a largo plazo.
Estudio destacado
Sze KH, Sim TC, Wong E, Cheng S, Woo J. Efecto de la nimodipina sobre la memoria después de un infarto cerebral. Acta
neurologica scandinavica. 1998 junio;97(6):38692.
ECA (6) E: nimodipina (90 mg/día) • Evaluación de memoria de objetos completos (+exp)
NInicio=100 C: Sin tratamiento • Mini Examen del Estado Mental (+exp)
Nfin=92 Duración: 12 semanas
• Índice de Barthel ()
TPS=Agudo
Niveles de evidencia para la nimodipina
Intervención Aprendizaje y Memoria Cognición global AVD
nimodipina 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
La nimodipina puede ser beneficiosa para mejorar el aprendizaje y la memoria, y la cognición global.
La nimodipina puede no ser beneficiosa para mejorar las actividades de la vida diaria.
Memantidina en la demencia vascular
La memantina es un antagonista del receptor NmetilDaspartato (NMDA). Su uso ha sido evaluado entre pacientes
con demencia tipo Alzheimer y aquellos con demencia vascular.
Estudio destacado
Orgogozo JM, Rigaud AS, Stöffler A, Möbius HJ, Forette F. Eficacia y seguridad de la memantina en pacientes con demencia
vascular de leve a moderada: un ensayo aleatorizado controlado con placebo (MMM 300). Ataque.
1 de julio de 2002; 33 (7): 18349.
ECA (8) E: Memantina (20 mg/día) • Escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer: subescala cognitiva
NInicio=321 C: Placebo (+exp)
Nfin=288 Duración: 28 semanas • Mini Examen del Estado Mental (+exp)
• Escala GottfriesBrâneSteen (+exp)
• Escala de Observación de Enfermeras para Pacientes Geriátricos (+exp)
• Impresión basada en la entrevista del médico de ChangePlus ()
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Estudio destacado
Wilcock G, Möbius HJ, Stöffler AM. Un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo de memantina en la demencia
vascular de leve a moderada (MMM500). Psicofarmacología clínica internacional. 1 de noviembre de 2002; 17(6):297305.
ECA (8) E: Memantina (20 mg/día) • Escala de evaluación de la enfermedad de AlzheimerSubescala
NInicio=579 C: Placebo cognitiva (+exp)
Nfin=548 Duración: 28 semanas • Impresión basada en la entrevista del médico de ChangePlus ()
Tanto Orgogozo et al. (2002) y Wilcock et al. (2002) encontraron una estabilización y una mejora significativas en la Subescala
cognitiva de la Escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer, pero no en la Impresión basada en la entrevista del
médico de ChangePlus, después de 28 semanas de tratamiento con memantina para la demencia vascular en comparación
con el placebo. Además, Wilcock et al. (2002) observaron que los efectos del tratamiento pueden ser mayores entre los
pacientes con mayor deterioro cognitivo (Mini Examen del Estado Mental <15) o con enfermedad de vasos pequeños.
En una revisión Cochrane, McShane et al. (2006) encontraron doce ECA que examinaron el uso de memantina en pacientes
con Alzheimer, demencia vascular o mixta. Los autores informaron un pequeño beneficio de la memantina en la demencia de
Alzheimer de moderada a grave, que no fue clínicamente detectable en pacientes con demencia vascular de leve a moderada.
Como tal, recomendaron que se realicen más estudios sobre la demencia vascular.
Conclusión
El tratamiento con memantina puede estar asociado con la estabilización o mejora de la función cognitiva en pacientes con
demencia vascular.
Pentoxifilina en la demencia vascular
La pentoxifilina es un compuesto de metilzantina que se ha asociado con un aumento significativo del flujo sanguíneo cerebral
(Hartmann 1983).
Estudio destacado
Oizumi K, Baumann P, Siira P, Vanharanta H, Myllylä VV, Chiu MJ, Chen RC, Tseng CY, Rossi A, Iidaka T, Nakajima T.
European pentoxifylline multiinfarct dementia study. Neurología europea. 1996;36(5):315
21
ECA (7) E: Pentoxifilina (400 mg 3/d) • Escala Geriátrica de Valoración Clínica de Sandoz (+exp)
NInicio=289 • Escala Geriátrica de Evaluación Clínica de SandozSubescala Cognitiva (+exp)
Nfin=269 C: Placebo • Escala GottfriesBrâneSteen (+exp)
Duración: 9 meses • Escala GottfriesBrâneSteen (muestra ITT) ()
En un ensayo multicéntrico realizado por el Grupo de estudio EPMID (1996), los pacientes tratados con pentoxifilina demostraron
una mejoría significativamente mayor en la función cognitiva general en comparación con los pacientes tratados con un placebo.
Ambos grupos informaron eventos adversos, pero los efectos secundarios, como náuseas y vómitos, los experimentó
principalmente el grupo de pentoxifilina. El grupo de estudio señaló que algunos centros inscribieron solo a 1 paciente, mientras
que la cohorte más grande fue de 32 pacientes. A pesar de esta heterogeneidad, los resultados significativos fueron consistentes
dentro del grupo de tratamiento.
Conclusión
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El tratamiento con pentoxifilina puede mejorar la función cognitiva en pacientes con demencia multiinfarto.
antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la
recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) se utilizan en el tratamiento de la depresión después de un accidente cerebrovascular.
La depresión es uno de los muchos síntomas posibles que aparecen después del accidente cerebrovascular, pero a menudo se
presenta junto con el deterioro cognitivo. La frecuencia y gravedad del deterioro cognitivo se ha correlacionado positivamente con
la presencia de depresión inmediatamente después de la lesión (Downhill & Robinson, 1994). Además, los síntomas depresivos
pueden persistir durante más tiempo en la recuperación si el individuo también tiene deterioro cognitivo, y el deterioro cognitivo
durará más si el individuo está deprimido (Robinson et al. 1986). Dada la asociación entre la presencia de depresión y la disfunción
cognitiva, los estudios han investigado el efecto de los antidepresivos sobre la cognición posterior al accidente cerebrovascular.
Estudio destacado
Jorge RE, Acción L, Moser D, Adams HP, Robinson RG. Escitalopram y mejora de la recuperación cognitiva después de un
accidente cerebrovascular. Archivos de psiquiatría general. 2010 1 de febrero; 67 (2): 18796.
ECA (7) E: Escitalopram (10 mg/día) • Batería Repetible para la Evaluación del C Neuropsicológico: Placebo
NInicio=129 Estado Puntaje Total (+exp)
Nfin=110 Duración: 12 meses Subcategorías RBANS:
TPS=Subagudo • Memoria Retrasada (+exp)
• Memoria Inmediata (+exp)
• Atención ()
• Visuoespacial/Construccional ()
• Pruebas de TrailMaking A ()
• Prueba de creación de senderos B ()
• Puntuaciones brutas de la prueba de asociación de palabras orales controladas ()
• Prueba de Stroop ()
• Puntuaciones de similitudes de la escala de inteligencia para adultos de WechslerIII ()
Jorge et al. (2010) evaluaron el efecto del escitalopram sobre la función cognitiva en un grupo de pacientes con accidente
cerebrovascular pero sin depresión. Los autores identificaron una mejora significativa en la función cognitiva global y la memoria
(recuerdo inmediato y diferido) asociada con el tratamiento. Este efecto fue independiente del impacto del tratamiento sobre la
depresión, el tiempo transcurrido desde el evento índice y el tipo o mecanismo del accidente cerebrovascular.
Niveles de evidencia para los antidepresivos
Intervención Atención Ejecutivo Aprendizaje y Global Visualespacial
Función Memoria Cognición
antidepresivos 1b 1b 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
Los antidepresivos pueden ser beneficiosos para mejorar el aprendizaje y la memoria, pero pueden no serlo para mejorar otros
resultados cognitivos.
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Metilfenidato (Ritalin)
Se recomienda metilfenidato (0.25 .30 mg/kg dos veces al día) en adultos para mejorar la atención y la velocidad del procesamiento cognitivo
en la población adulta. Considerar en el tratamiento de pacientes con dificultad en la atención y el enfoque.
5.6 Depresión y trastornos cognitivos
5.6.1 Impacto de la depresión en los trastornos cognitivos
La depresión es un tema importante que debe ser considerado en el manejo de los trastornos cognitivos.
La depresión puede afectar los resultados de las pruebas cognitivas (Ruchinskas & Curyto 2003). La depresión en pacientes con deterioro
cognitivo leve amnésico está asociada con el riesgo de desarrollar demencia tipo Alzheimer y el deterioro cognitivo puede avanzar a un ritmo
más rápido (Modrego & Ferrández 2004). Se ha encontrado una asociación significativa e independiente entre la presencia de depresión y el
deterioro cognitivo.
demostrado en supervivientes de un ictus un año después del ictus (Kalaria & Ballard 2001, Talelli et al.
2004). Brodaty et al. (2007) han demostrado una mayor frecuencia de demencia entre pacientes con accidente cerebrovascular y depresión
(27,8 %) en comparación con pacientes sin depresión (17,3 %) a los tres meses posteriores al accidente cerebrovascular (aunque esta
diferencia no fue significativa). A los 15 meses posteriores al accidente cerebrovascular, el 54,2 % de los pacientes con depresión fueron
diagnosticados con demencia frente al 7,1 % de los no deprimidos con una diferencia significativa.
Conclusión
No está claro si la depresión está asociada con el deterioro cognitivo posterior al accidente cerebrovascular.
5.6.2 Pseudodemencia
El deterioro cognitivo relacionado con la depresión a veces puede imitar los signos de la demencia y se denomina pseudodemencia. La
pseudodemencia tiende a tener un inicio más repentino, una progresión más rápida, con antecedentes previos de depresión. Se caracteriza por
déficits cognitivos relacionados con el esfuerzo más variables, con poca exacerbación nocturna.
Demencia versus pseudodemencia
Característica Demencia pseudodemencia
Comienzo A menudo insidioso Generalmente aguda o subaguda
Progresión Por lo general, los cambios tempranos lentos a Generalmente rápido
menudo se pasan por alto
Duración de los síntomas en la presentación Larga Corto
Antecedentes psiquiátricos o crisis de vida Poco común Común
reciente
Amplio autoinforme de discapacidad mental Poco común Común
Estado mental o pruebas psicométricas Declive progresivo Variable, relacionada con el esfuerzo
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Deterioro de la memoria Común, más grave para Común, a menudo amnesia selectiva, déficits
eventos recientes inconsistentes a lo largo del tiempo
Cambios afectivos Apatía, emociones superficiales. Depresión común
Exacerbación nocturna de Común Poco común
síntomas
5.7 Rehabilitación cognitiva para la atención, la memoria y la función ejecutiva después del
accidente cerebrovascular
Las intervenciones para la rehabilitación cognitiva se clasifican en términos generales como:
1. Rehabilitación directa/entrenamiento de habilidades cognitivas para restablecer patrones previamente aprendidos de
comportamiento.
2. Entrenamiento de estrategias compensatorias, ya sea estableciendo nuevos patrones de actividad cognitiva a través de
mecanismos cognitivos compensatorios internos o estableciendo nuevos patrones de actividad a través de mecanismos
compensatorios externos como ayudas externas, estructuración ambiental y apoyo.
Las intervenciones de rehabilitación cognitiva tienen como objetivo:
1. Reforzar, fortalecer o restablecer patrones de comportamiento previamente aprendidos.
2. Establecer nuevos patrones de actividad cognitiva a través de la compensación cognitiva interna
mecanismos para los sistemas neurológicos dañados.
3. Establecer nuevos patrones de actividad a través de mecanismos compensatorios externos como ayudas externas, o
estructuración y apoyo ambiental.
4. Permitir que las personas se adapten a su discapacidad cognitiva.
5.7.1 Evidencia sobre rehabilitación cognitiva
La evidencia para la rehabilitación cognitiva posterior al accidente cerebrovascular es menor que para la rehabilitación motora, ya que
hay menos ECA (alrededor de una quinta parte) y la efectividad de las intervenciones es menos clara (Cumming et al. 2013). Muchos
estudios de rehabilitación cognitiva se realizaron en una población heterogénea que constaba de accidentes cerebrovasculares y
lesiones cerebrales traumáticas. En general, las intervenciones de rehabilitación cognitiva se asociaron con efectos de tratamiento
pequeños pero significativos. Existe buena evidencia de que la rehabilitación cognitiva es eficaz en el tratamiento de más déficits focales,
como la rehabilitación visoespacial o las intervenciones de rehabilitación para la afasia (Cicerone et al. 2011; Brady et al. 2012). Revisión
de Cicerone et al. (2011) informaron que la evidencia existente respalda la rehabilitación espacial visual, las intervenciones para la afasia
y la apraxia. Faltan tratamientos efectivos para la memoria y la función ejecutiva, a menudo asociados con lesiones más difusas (Ballard
et al. 2003).
En general, las cuatro revisiones Cochrane que examinan las intervenciones para el deterioro cognitivo posterior al accidente
cerebrovascular que se han realizado hasta la fecha no son en gran medida concluyentes. Se han realizado pocos ensayos controlados
aleatorios y muchos carecen de calidad metodológica. El consenso general de estas cuatro revisiones es que, aunque varias
intervenciones para el deterioro cognitivo después de un accidente cerebrovascular parecen prometedoras, es necesario realizar más
estudios para respaldar su uso.
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5.7.2 Remediación de Atención
La atención es una función cognitiva que finalmente afectará todos los aspectos de la cognición y el procesamiento. Independientemente de la
naturaleza de una tarea, se requiere atención para seleccionar información destacada e ignorar los estímulos no relevantes. Por esta razón,
entrenar la atención específicamente puede mejorar una variedad de procesos mentales y los efectos del entrenamiento idealmente pueden
penetrar en casi todos los niveles del funcionamiento cognitivo. El entrenamiento de la atención puede adoptar dos clasificaciones muy amplias.
Una forma es la repetición de actividades específicas de la tarea que requieren una red de atención (entrenamiento en red). Otra es a través de
actividades como la meditación y el entrenamiento en mindfulness que buscan cambiar el estado general del cerebro (state training) (Posner,
Rothbart & Tang, 2015). La mayoría de las intervenciones se basaron en simulacros y prácticas utilizadas dentro del paradigma de estímulo
respuesta. Las ganancias obtenidas durante las tareas aceleradas son menos duraderas que las ganancias obtenidas a través de tareas no
aceleradas. Se observa un mayor beneficio del entrenamiento de la atención en tareas complejas que requieren atención selectiva o dividida en
comparación con el entrenamiento de la atención en tareas básicas de tiempo de reacción o vigilancia.
Estudio destacado
Mazer BL, Sofer S, KornerBitensky N, Gelinas I, Hanley J, WoodDauphinee S. Efectividad de un programa de reentrenamiento de atención visual en
el desempeño de conducción de clientes con accidente cerebrovascular. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(4):541550.
ECA (7) E: entrenamiento de campo de visión útil (UFOV) • Campo de visión útil ()
NInicio=97 C: Formación informatizada tradicional • Medida de Independencia Funcional ()
Duración: 3060min/sesión, 24 Nfin=84 • Prueba de Atención Diaria ()
TPS=Subagudo sesiones/semana hasta 20 sesiones • Prueba de Percepción Visual Libre Motora ()
• Money Road Map Prueba de sentido de la dirección ()
• Prueba de creación de senderos A ()
• Prueba de creación de senderos B ()
• Prueba de Charrón ()
• Evaluación en carretera ()
84 pacientes con ictus hemisférico (<6 meses) que querían volver a conducir aleatorizados al entrenamiento de velocidad de procesamiento visual,
atención dividida y atención selectiva frente al reentrenamiento visuoperceptivo computarizado tradicional durante 20 sesiones cada uno. No hubo
diferencias significativas, excepto una mejora de 2X en la tasa de éxito en la prueba de manejo en carretera.
Estudio destacado
BarkerCollo SL, Feigin VL, Lawe CM, Parag V, Senior H, Rodgers A. Reducción de los déficits de atención después del accidente cerebrovascular
mediante el entrenamiento del proceso de atención; Un ensayo controlado aleatorio. Accidente cerebrovascular 2009; 40:32933298.
ECA (8) E: Entrenamiento del proceso de atención • Continuo Visual y Auditivo Integrado
NStart=78 C: Atención habitual Prueba de rendimiento (+exp)
NEfin=66 Duración: 1 h/día, 5 días/semana durante 4 semanas • Prueba de creación de senderos A ()
TPS=Agudo • Prueba de creación de senderos B ()
• Prueba de adición en serie auditiva estimulada ()
78 pacientes con accidente cerebrovascular agudo con déficit de atención identificados por evaluación neuropsicológica. Los participantes fueron
asignados al azar a atención estándar más 30 horas de Capacitación en procesos de atención (APT) o atención estándar sola. El entrenamiento APT
consistió en sesiones de 1 hora durante un total de 4 semanas. El resultado primario fue el Cociente de Atención a Escala Completa de la Prueba de
Rendimiento Continuo Visual Auditivo Integrado (IVACPT).
Los pacientes en el grupo de intervención se desempeñaron significativamente mejor en el resultado primario, en comparación
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a los pacientes del grupo control (p < 0,05). No se informaron otras diferencias significativas entre los dos grupos.
Remediación de Niveles de Atención de Evidencia
Intervención Atención Ejecutivo Aprendizaje y AVD
Función Memoria
Entrenamiento Atencional 1b 1b 1b 1b
2 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
El entrenamiento de la atención puede tener un efecto positivo en resultados específicos, pero el entrenamiento de la atención
en general puede no ser útil para mejorar los déficits de atención.
Se requiere investigación adicional dentro de la población con accidente cerebrovascular utilizando medidas de resultado similares
para evaluar mejor las comparaciones entre los estudios.
5.7.3 Corrección de Déficits de Memoria
Hay muchos tipos diferentes de memoria y, por lo tanto, muchos tipos de entrenamiento de la memoria. La mayor parte de la
investigación disponible tiende a centrarse en el entrenamiento de la memoria de trabajo, pero también hay otros métodos disponibles
para entrenar la memoria semántica o episódica. Debido a que todos los tipos de memoria juegan un papel tan crucial en nuestra
capacidad de vivir una vida independiente, es un objetivo importante para la rehabilitación de las personas afectadas por déficits de memoria.
Aunque la naturaleza de las tareas puede diferir, la capacitación generalmente consiste en una fase de aprendizaje de alguna forma
en la que se pretende codificar la información y una fase de recuperación. Además, entrenar ciertas estrategias en lugar de
simplemente repetir tareas específicas también es otra forma de mejorar los déficits de memoria (Zarit, Cole & Guider, 1981).
Ha habido pruebas sólidas de que las estrategias compensatorias son eficaces para mejorar los resultados de la memoria después
de una lesión cerebral traumática; relativamente pocos de los participantes del estudio habían sufrido un accidente cerebrovascular.
Sin embargo, un gran estudio reciente (Aben et al. 2014) encontró que funcionó en el accidente cerebrovascular. Las estrategias incluyen
capacitación basada en imágenes y el uso de dispositivos electrónicos de asistencia. Los programas intensivos de entrenamiento
computarizado mejoran la memoria.
Estudio destacado
Aben L, HeijenbrokKal MH, Ponds RW, Busschbach JJ, Ribbers GM. Efectos duraderos de un nuevo entrenamiento de autoeficacia
de la memoria para pacientes con accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio. Neurorehabilitación y reparación neural.
2014 marzo; 28 (3): 199206.
ECA (8) E: programa de entrenamiento de autoeficacia de la memoria • Prueba de aprendizaje auditivo verbal ()
NInicio=153 C: Programa educativo • Prueba de memoria conductual de Rivermead ()
Nfin=139 Duración: 9 sesiones, 1h/sesión, 2 sesiones/semana
TPS=Crónico
Los autores sugirieron que la combinación de técnicas compensatorias con psicoeducación con énfasis en la autoeficacia da como
resultado mejoras positivas en la memoria.
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Remediación de la memoria Niveles de evidencia
Intervención Atención Ejecutivo Aprendizaje y Global
Función Memoria Cognición
Entrenamiento de la memoria 1b 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
Las estrategias compensatorias se pueden utilizar para mejorar los resultados de la memoria después del accidente cerebrovascular. Se requiere investigación
adicional dentro de la población con accidente cerebrovascular.
Hay investigaciones limitadas que investigan la terapia grupal posterior al accidente cerebrovascular y poca evidencia que
respalde el uso de intervenciones grupales para mejorar la memoria.
5.7.4 Recuperación del funcionamiento ejecutivo y resolución de problemas
El funcionamiento ejecutivo se define como “aquellos procesos cognitivos integradores que determinan el comportamiento dirigido a
objetivos y con un propósito y están por encima de todo en la ejecución ordenada de las funciones de la vida diaria” (Cicerone et al.
2000). Las funciones afectadas incluyen: capacidad para formular objetivos; para iniciar el comportamiento; anticipar las
consecuencias de las acciones; planificar y organizar la conducta de acuerdo con secuencias espaciales, temporales, temáticas o
lógicas; y monitorear y adaptar el comportamiento para adaptarse a una tarea o contexto particular (Cicerone et al. 2000).
Cicerone et al. (2011) estudiaron 17 estudios sobre la función ejecutiva en pacientes con TCE. No hubo pacientes con accidente
cerebrovascular en los estudios incluidos en la revisión (Chung et al. 2013) y también concluyeron que no hay evidencia suficiente
para la rehabilitación cognitiva en la mejora de la función ejecutiva después del accidente cerebrovascular.
Reseña destacada
Chung CSY, Pollock A, Campbell T, Durward BR, Hagen S. Rehabilitación cognitiva para la disfunción ejecutiva en adultos con
accidente cerebrovascular u otro daño cerebral adquirido no progresivo en adultos. Base de datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas 2013, Número 4. Art. Nº: CD008391.
DOI: 10.1002/14651858.CD008391.pub2.
Métodos
Diecinueve estudios (907 participantes) cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Se incluyeron 13 estudios (770
participantes) en los metanálisis (417 lesiones cerebrales traumáticas, 304 accidentes cerebrovasculares, 49 otras lesiones cerebrales
adquiridas) que se redujeron a 660 participantes una vez que los grupos de intervención no incluidos se eliminaron de los estudios
de tres y cuatro grupos.
Resultados
Los autores identificaron pruebas insuficientes de alta calidad para llegar a conclusiones generalizadas sobre el efecto de la
rehabilitación cognitiva en la función ejecutiva u otras medidas de resultado secundarias.
Remediación del funcionamiento ejecutivo y niveles de evidencia de resolución de problemas
Intervenciones Aprendizaje y Memoria Cognición global AVD
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Lugar de trabajo ocupacional 1b 1b
Intervenciones 1 ECA 1 ECA
Aprendizaje por ensayo y error 2 2
1 ECA 1 ECA
Terapia de resolución de problemas 1b
1 ECA
Conclusiones
La estandarización de las medidas de intervención y de resultado ayudaría a resolver los conflictos observados entre los estudios
individuales.
El entrenamiento de habilidades de resolución de problemas analógicos puede mejorar las habilidades de resolución de problemas y las
actividades instrumentales de la vida diaria, pero hay pruebas contradictorias.
Las intervenciones personalizadas para mejorar el regreso al trabajo no son efectivas para mejorar la cognición.
5.7.5 Actividad Física
Aunque es bien sabido que la fisioterapia y el ejercicio son efectivos para la rehabilitación, aún no está claro cuál es el más efectivo
(Langhorne, Wagenaar & Patridge, 1996; Cho & Cha, 2016). Además de los beneficios físicos más obvios asociados con el ejercicio,
también existen beneficios psicosociales, y también se intenta maximizar estos beneficios residuales (Saunders, Greig & Mead, 2014).
Muchos estudios han demostrado cómo el ejercicio aeróbico puede ayudar a mejorar la función cognitiva y, lo que es más importante,
protegerla durante el envejecimiento en personas sanas (Quaney et al. 2009).
Una revisión de Cumming et al. (2011) examinaron el impacto del ejercicio en el rendimiento cognitivo en pacientes
con accidente cerebrovascular Los autores identificaron 12 ECA, pero solo nueve tenían datos suficientes para incluirlos en el
metanálisis. La gran variabilidad entre las intervenciones del estudio impide sacar conclusiones firmes con respecto a la frecuencia, la
intensidad y el tipo de actividad física proporcionada. Además, las medidas utilizadas para evaluar el rendimiento cognitivo fueron
limitadas y rara vez fueron el enfoque principal de estos artículos. Aunque los autores informaron un efecto significativo del tratamiento
que favorece el uso del ejercicio, este cuerpo de literatura es metodológicamente limitado, lo que destaca la necesidad de más
investigación en esta área.
Estudio destacado
Tang A, Eng JJ, Tsang TS, LiuAmbrose T. El ejercicio de alta y baja intensidad no mejora la función cognitiva después del accidente
cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio. Revista de medicina de rehabilitación. 5 de noviembre de 2016;48(10):8416.
ECA (6) E: ejercicio aeróbico de alta intensidad • Rango de Dígitos Verbales
NInicio=50 C: Grupo de control de equilibrio/flexibilidad () • Prueba Stroop ()
NEfin=47 Duración: 60 min/día, 3 días/semana durante 6 meses
TPS=Crónico
Niveles de evidencia para actividad física y cognición
Intervenciones Atención Ejecutivo Aprendizaje y Global AVD
Función Memoria Cognición
Programas de ejercicios 1a 1a 1a 1a 1b
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4 ECA 4 ECA 4 ECA 3 ECA 1 ECA
Conclusiones
El ejercicio puede ser beneficioso para mejorar el aprendizaje y la memoria, y las capacidades cognitivas en general.
El ejercicio puede no ser beneficioso para mejorar la atención o la función ejecutiva.
Los ejercicios de mayor intensidad pueden no ser más beneficiosos que los ejercicios de menor intensidad para mejorar la
cognición.
5.7.6 Tratamiento multimodal
El entrenamiento multimodal se refiere a las combinaciones de varios tipos de intervenciones utilizadas simultáneamente para
producir mejores resultados que las intervenciones individuales por sí solas.
Estudio destacado
Bo W, Lei M, Tao S, Jie LT, Qian L, Lin FQ, Ping WX. Efectos de la intervención combinada de ejercicio físico y entrenamiento cognitivo sobre la
función cognitiva en sobrevivientes de accidente cerebrovascular con deterioro cognitivo vascular: un ensayo controlado aleatorio. rehabilitación
clínica. 2019 Ene;33(1):5463.
ECA (6) E1: Entrenamiento cognitivo asistido por ordenador + ejercicio E1 frente a C:
Ninicio = 225 físico (3x/semana) • Creación de senderos B (+exp1)
Nend = 178 E2: entrenamiento cognitivo asistido por ordenador (60min • Test Stroop (+exp1)
TPS = subaguda 3x/sem) • Intervalo de dígitos hacia adelante (+exp1)
E3: ejercicio físico (50min 3x/semana) • Test de Rotación Mental (+exp1)
C: Control (documentales en video de 45 minutos, 3 veces E1 frente a E2:
por semana)
Duración: 12 semanas
• Creación de senderos B ()
• Prueba de Stroop ()
• Intervalo de dígitos hacia adelante ()
• Test de Rotación Mental (+exp1)
E1 frente a E3:
• Creación de senderos B ()
• Prueba de Stroop ()
• Intervalo de dígitos hacia adelante (+exp1)
• Test de Rotación Mental (+exp1)
Estudio destacado
Cheng C, Liu X, Fan W, Bai X, Liu Z. El entrenamiento de rehabilitación integral reduce el deterioro cognitivo, la ansiedad y la depresión en
pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular: un estudio aleatorizado y controlado. Revista de accidentes cerebrovasculares
y enfermedades cerebrovasculares. 2018 1 de octubre; 27 (10): 261322.
ECA (6) E: Terapia de rehabilitación integral (educación del paciente y la familia, • Evaluación Cognitiva de Montreal (+exp)
entrenamiento cognitivo, NStart=168 • MiniExamen del Estado Mental ()
Nfin=136 entrenamiento de rehabilitación, chequeos regulares)
TPS=Agudo C: terapia convencional
Duración: 4 semanas
Niveles de evidencia para el tratamiento multimodal
Intervención Ejecutivo Aprendizaje y Global Visualespacial AVD
Función Memoria Cognición
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Entrenamiento multimodal 1b 1b 1a 1b 1b
(ejercicio y entrenamiento 1 ECA 1 ECA 2 ECA 1 ECA 1 ECA
cognitivo)
Conclusión
La literatura es mixta con respecto a las intervenciones multimodales para mejorar la rehabilitación cognitiva.
5.7.7 Imágenes mentales
El uso de la práctica mental se adoptó del campo de la psicología deportiva, donde se ha demostrado que la técnica mejora el
rendimiento atlético, cuando se usa como complemento de los métodos de entrenamiento estándar (Page et al. 2014). También
se ha realizado una gran cantidad de trabajo que muestra la capacidad de las imágenes para mejorar la recuperación de la
memoria y el aprendizaje (Bower, 1970). Por lo tanto, esta técnica podría usarse no solo para mejorar la memoria, sino también
otras funciones.
Liu KP, Chan CC, Lee TM, HuiChan CW. Imágenes mentales para promover el reaprendizaje de las personas después de un accidente
cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio. Archivos de medicina física y rehabilitación. 1 de septiembre de 2004;85(9):14038.
ECA (6) E: entrenamiento de imágenes mentales • Puntaje de tareas entrenadas a las 3 semanas (+exp)
NInicio=49 C: rehabilitación funcional
• Puntuación de tareas no entrenadas (+exp)
NEfin=46 Duración: 1 hora/día, 5 días/semana durante 3 semanas • Prueba de rastros de color (+exp)
TPS=Agudo
Nivel de evidencia para imágenes mentales
Intervención Atención Aprendizaje y Memoria AVD
imágenes mentales 1b 2 1b
1 ECA 1 ECA 2 ECA
Conclusiones
Las imágenes mentales pueden ser beneficiosas para mejorar la atención y las actividades de la vida diaria.
Las imágenes mentales pueden no ser beneficiosas para mejorar el aprendizaje y la memoria.
5.7.8 Interferencia cognitivomotora
El entrenamiento de doble tarea requiere que los sujetos realicen simultáneamente tareas complejas, como tareas cognitivas y
motoras, lo que les permite mejorar su coordinación de varias tareas (Kim et al. 2014). Las tareas motoras cognitivas son
importantes para diversas actividades de la vida diaria, como caminar mientras se mantiene una conversación (Liu et al. 2017).
Además, las tareas duales pueden ser dos tareas motoras para permitir que ocurran diferentes procesos motores simultáneamente
para estimular aún más el cerebro dañado.
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Estudio destacado
Liu KP, Chan CC. Ensayo piloto controlado aleatorio de autorregulación en la promoción de la función en pacientes con un accidente
cerebrovascular agudo. Archivos de medicina física y rehabilitación. 1 de julio de 2014;95(7):12627.
ECA (7) E: Autorregulación del rendimiento motor • Tareas de la Vida Diaria (+exp)
NInicio=46 y cognitivo • Medida de Independencia Funcional
NEfin=44 C: rehabilitación funcional Cognición ()
TPS=Agudo Duración: cinco sesiones de 1 hora • Prueba de rastros de color ()
Nivel de evidencia de la interferencia cognitivomotora
Intervención Atención Cognición global AVD
Motricidad Cognitiva 1b 1b 1b
Interferencia 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusión
La literatura es mixta con respecto a la interferencia cognitivomotora para la rehabilitación cognitiva.
5.7.9 Música que afecta la cognición
Para los humanos, escuchar música activa una amplia gama de regiones cerebrales más allá de la corteza auditiva, incluidas
las estructuras frontal, parietal, temporal y subcortical (Sarkamo et al. 2008). Por este motivo, enriquecer aún más el entorno
de los supervivientes de un ictus con música podría ayudar a mejorar varias funciones cognitivas.
Estudio destacado
Särkämö T, Tervaniemi M, Laitinen S, Forsblom A, Soinila S, Mikkonen M, Autti T, Silvennoinen HM, Erkkilä J, Laine M, Peretz I.
Escuchar música mejora la recuperación cognitiva y el estado de ánimo después del accidente cerebrovascular de la arteria
cerebral media. Cerebro. 1 de marzo de 2008; 131(3):86676.
ECA (6) E1: Escuchar música • Prueba de memoria conductual de Rivermead (+exp1)
NInicio=60 (≥1h/día) • Tarea de aprendizaje de listas auditivas ()
NEfin=54 E2: Lenguaje auditivo • Prueba de intervalo de dígitos ()
TPS=Agudo C: No hay material de escucha • Tarea de interferencia de memoria () •
Duración: 6 meses Prueba de fluidez verbal ()
• Prueba de dibujo del reloj ()
• Test de Retención Visual de Benton () •
Batería de Montreal de Evaluación de Amusia ()
• Batería de Evaluación Frontal (FAB):
• Subprueba de Stroop y Prueba de resta mental de FAB Suma correcta
Respuestas (+exp1)
• Subtest de Stroop y Test de Resta Mental de FAB – Tiempos de Reacción ()
• Subprueba de Vigilancia de FAB – Respuestas Correctas ()
• Subprueba de tiempo de reacción simple de FAB: tiempo de reacción ()
Sarkamo et al. (2008) compararon tres condiciones: escuchar música, escuchar audiolibros narrados y ningún tratamiento.
Aunque no se encontró un efecto significativo de grupo entre grupos, se reveló una interacción significativa de tiempo por grupo
para la memoria verbal y la atención enfocada. Análisis posthoc revelado
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que el grupo de música se desempeñó significativamente mejor que el audiolibro y los grupos de control en la recuperación de la
memoria verbal, y el grupo de control en la recuperación de la atención enfocada. No se observaron diferencias significativas
entre el grupo que escuchaba música y el grupo de audiolibros para la atención enfocada, pero la diferencia se acercó a la
significación estadística a favor del grupo que escuchaba música. Los autores sugirieron que escuchar música, especialmente
con letras, activa una gama cada vez más amplia de redes neuronales y, por lo tanto, aumenta la plasticidad neuronal. Los
pacientes en el grupo que escuchaba música también informaron niveles más bajos de depresión y estado de ánimo confuso, lo
que sugiere que la música también puede ayudar a aliviar los problemas emocionales experimentados después del accidente
cerebrovascular.
Nivel de evidencia para la musicoterapia
Intervención Atención Ejecutivo Aprendizaje y Global Visual amusia
Función Memoria Cognición Espacial
Terapia musical 1b 1b 1b 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusión
La música puede no ser útil para mejorar la función cognitiva. Se requiere más investigación.
5.7.10 Entrenamiento cognitivo basado en computadora
Un enfoque basado en computadora es generalmente más accesible y rentable que la misma sesión bajo la dirección de un
terapeuta humano. Por esta razón, la rehabilitación por computadora puede liberar más recursos hospitalarios y permitir que
los pacientes comiencen la rehabilitación lo más rápido posible. Además, los pacientes pueden involucrarse más en su propio
cuidado y, en teoría, la capacitación se puede realizar con la misma frecuencia y cuando el paciente lo desee.
Estudio destacado
Wentink MM, Berger MA, de Kloet AJ, Meesters J, Band GP, Wolterbeek R, Goossens PH, Vliet Vlieland TP. Los efectos de un programa de entrenamiento
cerebral basado en computadora de 8 semanas sobre el funcionamiento cognitivo, la calidad de vida y la autoeficacia después de un accidente cerebrovascular.
Rehabilitación neuropsicológica. 2 de septiembre de 2016; 26 (56): 84765.
ECA (10) E: Formación informática Luminosity • Prueba Corsi Forward Block Span (Block Tapping) (+exp)
NInicio=115 C: Grupo de información de trazo • Prueba Corsi Backward Block Span (Block Tapping) ()
Nfin=107 Duración: 1520 min/día, 5 días/semana durante 8 • Prueba de intervalo de dígitos directos ()
TPS=Crónico semanas
• Prueba de extensión de dígitos hacia atrás ()
• Trailmaking Test A ()
• Trailmaking Test B ()
• Tiempo de reacción congruente con la tarea Flanker ()
• Tiempo de reacción incongruente de la tarea Flanker (+exp)
• Matrices Progresivas de Raven ()
• Cuestionario de Fallas Cognitivas ()
Niveles de evidencia de entrenamiento cognitivo basado en computadora
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Intervención Atención Ejecutivo Aprendizaje y Global AVD visoespaciales
Función Memoria Cognición
Basado en computadora 1a 1a 1b 1a 1b 1a
Entrenamiento Cognitivo 2 ECA 4 ECA 1 ECA 3 ECA 1 ECA 2 ECA
Conclusiones
La literatura es mixta con respecto al entrenamiento basado en computadora para mejorar la atención.
El entrenamiento basado en computadora puede no ser útil para mejorar la función ejecutiva o la cognición global.
5.7.11 Realidad virtual en la mejora de la cognición
La realidad virtual (VR) es una tecnología que permite a las personas experimentar e interactuar con entornos virtuales, a menudo
a través de un juego. La realidad virtual simula un aprendizaje real y se puede utilizar para aumentar la intensidad del entrenamiento
al tiempo que proporciona retroalimentación tridimensional de naturaleza visual, sensorial y auditiva (Saposnik et al. 2010). Las
herramientas de realidad virtual se clasifican como inmersivas (es decir, un entorno tridimensional a través de una pantalla
montada en la cabeza) o no inmersivas (es decir, un entorno bidimensional a través de un monitor de computadora convencional
o una pantalla de proyector). Se han creado y probado programas de realidad virtual personalizados en la investigación de
rehabilitación, aunque también se han utilizado consolas de juegos comerciales (por ejemplo, Nintendo Wii) para brindar
capacitación en realidad virtual.
Estudio destacado
Faria AL, Cameirão MS, Couras JF, Aguiar JR, Costa GM, Bermúdez i Badia S. La rehabilitación cognitivamotora combinada en realidad virtual
mejora los resultados motores en el accidente cerebrovascular crónico: un estudio piloto. Fronteras en psicología.
30 de mayo de 2018; 9:854.
ECA (3) E: Realidad virtual (Reh@Task) + terapia • Evaluación cognitiva de Montreal ()
NInicio=32 convencional (45min X 3/sem) • Índice de Barthel ()
Nfin=24 C: terapia convencional.
TPS=Crónico Duración: 1 mes
Niveles de evidencia de realidad virtual
Intervención Atención Ejecutivo Aprendizaje y Global Visual AVD
Función Memoria Cognición Espacial
Realidad virtual 2 2 2 2 2 2
Capacitación 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusión
La realidad virtual puede no ser beneficiosa para mejorar la cognición.
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5.7.12 Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS)
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una forma de estimulación cerebral no invasiva en la que se
envían pulsos magnéticos a la corteza cerebral a través del cuero cabelludo. ). Los efectos neuromoduladores de la estimulación
magnética transcraneal se atribuyen en gran medida a los cambios de polarización de la membrana neural que pueden provocar
cambios en la actividad neuronal, la transmisión sináptica y la activación de redes neuronales (Peterchev et al. 2012). La
estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) es la aplicación de trenes repetitivos de estimulación magnética
transcraneal a intervalos regulares.
Después de un ictus, se altera la competencia interhemisférica; con la excitabilidad cortical aumentando en el hemisferio no
afectado y disminuyendo en el hemisferio afectado (Zhang et al. 2017). La rTMS se puede utilizar para ayudar a modular esta
competencia interhemisférica, con frecuencias de estimulación bajas (≤1 Hz) que disminuyen la excitabilidad cortical e inhiben
la actividad del hemisferio contralesional, mientras que la estimulación de alta frecuencia (>1 Hz) aumenta la excitabilidad y
tiene un efecto facilitador sobre la actividad del hemisferio ipsilesional. hemisferio (Dionisio et al. 2018).
Estudio destacado
Lu H, Zhang T, Wen M, Sun L. Impacto de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en la dismnesia posterior al accidente
cerebrovascular y el papel de BDNF Val66Met SNP. Monitor de ciencia médica: revista médica internacional de investigación
experimental y clínica. 2015;21:761.
ECA (6) E: rTMS de baja frecuencia (1 Hz) • Evaluación Cognitiva de Montreal (+exp)
NInicio=54 C: Terapia simulada • Loewenstein Terapia Ocupacional Cognitiva
NEfin=50 Duración: 1 sesión/día, 5 días/semana durante 4 semanas Evaluación (+exp)
TPS=Subagudo • Prueba de memoria conductual de Rivermead (+exp)
Este estudio demostró que las intervenciones específicas de rTMS pueden ser muy efectivas para mejorar la cognición.
Niveles de evidencia de rTMS
Intervención Atención Ejecutivo Aprendizaje y Global Visual AVD
Función Memoria Cognición Espacial
rTMS 1b 1b 1a 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 2 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
rRTMS puede tener un efecto positivo en la función cognitiva después de un accidente cerebrovascular, aunque gran parte
de la investigación no ha demostrado un efecto positivo.
Se requiere más investigación para determinar si este efecto es el resultado de una ubicación específica o frecuencia de la
terapia rTMS.
5.7.13 Estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS)
En la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS), se administra una corriente eléctrica débil y no invasiva para
inducir cambios en la excitabilidad cortical (Fregni et al. 2005). Estudios previos han demostrado que la tDCS anódica puede
estar asociada con mejoras en la función cognitiva en poblaciones sanas (Antal et al. 2004,
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Fregni et al. 2005, Kincses et al. 2004, Nitsche et al. 2003). La memoria de trabajo y la atención son de particular importancia en el
reaprendizaje y la recuperación después del accidente cerebrovascular. Los resultados de dos estudios cruzados sugieren que la
tDCS anódica a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda puede resultar en alguna mejora en estas áreas de la función cognitiva
(Jo et al. 2009, Kang et al. 2009). Sin embargo, debido a los límites en el tamaño de las muestras y las metodologías, se requiere
más investigación.
Niveles de evidencia de tDCS
Intervención Atención Aprendizaje y Memoria
tDCS 2 1b
1 ECA 1 ECA
Conclusión
La tDCS anódica en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda puede no ayudar a mejorar la memoria de trabajo y la atención.
Se requiere más investigación.
5.7.14 Acupuntura, Electroacupuntura y TENS
Acupuntura
Con respecto a la rehabilitación del accidente cerebrovascular, el beneficio de la acupuntura se ha evaluado con mayor frecuencia
para el alivio del dolor y la recuperación de los déficits motores, pero algunas investigaciones han examinado su eficacia en
mejorar los resultados cognitivos.
Estudio destacado
Chen L, Fang J, Ma R, Gu X, Chen L, Li J, Xu S. Efectos adicionales de la acupuntura en la rehabilitación integral temprana en
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo de leve a moderado: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico.
BMC medicina complementaria y alternativa. 2016 diciembre; 16 (1): 226.
ECA (8) E: terapia de acupuntura • Evaluación Cognitiva de Montreal (+exp)
NInicio=250 C: Atención de rehabilitación estándar
• Mini Examen del Estado Mental (+exp)
Nfin=241 Duración: 30 min/día, 6 días/semana durante 3 semanas
TPS=Agudo
electroacupuntura
La electroacupuntura es una variante de las técnicas de acupuntura practicadas en la medicina tradicional china, con la diferencia
de que a las agujas utilizadas se les aplica una diminuta corriente eléctrica de intensidad similar a la de una corriente bioeléctrica
producida endógenamente en el cuerpo (Wang et al. 2014).
Niveles de evidencia de acupuntura y electroacupuntura
Intervenciones Atención Ejecutivo Aprendiendo & Global Visualespacial AVD
Función Memoria Cognición
Acupuntura 1b 2
2 ECA 1 ECA
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electroacupuntura 1b 1b 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
La acupuntura puede ser beneficiosa para mejorar la cognición global y las actividades de la vida diaria
La electroacupuntura puede ser beneficiosa para mejorar la atención y la percepción y orientación visuoespacial, pero no para otros
resultados cognitivos.
5.8 Rehabilitación de los trastornos de la percepción posteriores al accidente cerebrovascular
Tito et al. (1991) definió el desempeño perceptivo como “la capacidad de organizar, procesar e interpretar la información visual entrante,
la información táctilkinestésica, o ambas, y de actuar apropiadamente sobre la base de la información recibida”.
5.8.1 Descuido espacial unilateral
La negligencia espacial unilateral (USN) se define como la falta de información, respuesta u orientación a los estímulos sensoriales presentados
en el lado contralateral a la lesión del accidente cerebrovascular. USN se encuentra en aproximadamente el 23% de los pacientes con
accidente cerebrovascular. La USN es más común en pacientes con lesiones del lado derecho (42 %) que con lesiones del lado izquierdo (8
%) y es más persistente en los accidentes cerebrovasculares del lado derecho. La recuperación de USN es común; la mayor parte de la
recuperación ocurre en los primeros 6 meses y la recuperación posterior es menos común. La USN se asocia con un pronóstico negativo para
el resultado funcional, una movilidad más deficiente, una duración de la estancia más larga en rehabilitación y tasas de mejora más lentas;
tienden a tener una mayor discapacidad funcional en el momento del alta (Wee & Hopman 2008).
La negligencia espacial unilateral se puede clasificar como egocéntrica o alocéntrica:
a) Descuido egocéntrico: Descuido del cuerpo o espacio personal, tendencia a descuidar el lado opuesto de la lesión, en referencia a la
línea media del cuerpo.
b) Negligencia alocéntrica: Puede ser peripersonal o extrapersonal.
• El espacio peripersonal se refiere al espacio dentro del alcance normal del paciente.
• Extrapersonal se refiere al objeto/entorno más allá del alcance normal del paciente.
•
En la negligencia alocéntrica, la negligencia se da en el lado contralesional de cada objeto/ambiente en el espacio peri/
extrapersonal.
Las formas más obvias de negligencia implican chocar con el entorno en el lado afectado, ignorar la comida en un lado del plato y
atender solo un lado del cuerpo. Las formas más sutiles son más comunes, más evidentes durante altos niveles de actividad, como
conducir, trabajar o interactuar con otros. La negligencia más leve implica varios grados de ignorar el lado afectado cuando se enfrenta
a la estimulación del lado no afectado (extinción).
Anasognosia
Anasognosia se refiere a la falta de conciencia de la pérdida de una función corporal importante, principalmente hemiplejía. Se trata
principalmente de accidentes cerebrovasculares hemisféricos derechos grandes que involucran la región parietal.
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5.8.2 ¿Por qué el descuido del lado izquierdo es más común que el del lado derecho?
La negligencia espacial unilateral es más común en pacientes con lesiones en el lado derecho que en el izquierdo. En el Copenhagen
Stroke Study (Pedersen et al., 1997), se informó que el 42 % de las personas con una lesión en el lado derecho tenían negligencia
espacial unilateral en comparación con solo el 8 % de los pacientes con una lesión en el hemisferio izquierdo. Un estudio de 1.282
pacientes con accidente cerebrovascular agudo (Ringman et al., 2004) reveló que el 43 % de los pacientes con lesiones en el lado
derecho experimentaron negligencia en comparación con el 20 % de los pacientes con lesiones en el lado izquierdo (p<0,001). A los 3
meses del inicio del ictus, el 17 % de los pacientes con lesiones en el lado derecho seguían sufriendo negligencia en comparación con
solo el 5 % de los pacientes con lesiones en el lado izquierdo.
Hay evidencia de análisis de tomografía por emisión de positrones (PET) (Corbetta et al., 1993) y una revisión sistemática de 17
estudios (Bowen et al., 1999) de que el hemisferio derecho regula la atención.
Hallazgos neuroanatómicos han identificado que el hemisferio izquierdo es responsable de modular la excitación y la atención del
campo visual derecho, mientras que el hemisferio derecho controla estos procesos en los campos visuales derecho e izquierdo
(Feinberg et al., 1990). Esto puede explicar por qué la negligencia espacial unilateral no es típica de las personas con daño en el
hemisferio izquierdo (LHD) después de un accidente cerebrovascular porque el hemisferio derecho intacto es capaz de compensar los
déficits de percepción que resultan de LHD (Feinberg et al., 1990)
Regulación de la Atención por Hemisferios Cerebrales
5.8.3 Recuperación espontánea y negligencia
Se ha informado que la incidencia de negligencia espacial unilateral disminuye un mes o más después del accidente cerebrovascular
(Katz et al., 1999; Paolucci et al., 2001). En su revisión de 1999, Ferro y sus colegas informaron que, en muchos casos, las
manifestaciones más notorias de negligencia hemiespacial se resolvieron espontáneamente dentro de las primeras 4 semanas
posteriores a un accidente cerebrovascular (Ferro et al., 1999). Si bien la recuperación adicional puede continuar durante el período de
un año, no es tan significativa como la recuperación observada en la fase aguda posterior al accidente cerebrovascular.
El grado de recuperación puede variar según el tipo de abandono. Appelros y sus colegas demostraron que los pacientes que
experimentaron descuido del espacio peripersonal experimentaron una recuperación completa con menos frecuencia que aquellos
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pacientes que experimentan descuido del espacio lejano o del espacio personal (Appelros et al., 2004). En estos últimos casos, se observó una recuperación
completa a los 6 meses del accidente cerebrovascular en el 52 % y el 46 % de los casos, respectivamente, en comparación con el 13 % de los pacientes que
experimentaron negligencia en el espacio peripersonal. Para los tres tipos de negligencia, no se observaron más mejoras significativas desde los 6 meses
hasta el año posterior al accidente cerebrovascular (Appelros et al., 2004).
5.8.4 El impacto de la negligencia posterior al accidente cerebrovascular
Se ha informado que la negligencia espacial unilateral tiene un impacto negativo en la recuperación funcional, la duración de la estancia de rehabilitación y la
necesidad de asistencia después del alta. Mientras que la mayoría de los pacientes diagnosticados con falta de atención visoespacial después de un
accidente cerebrovascular se recuperan a los tres meses, aquellos con falta de atención visoespacial severa en la presentación inicial tienen el peor
pronóstico (Diamond, 2001). Paolucci et al. (2001) informaron que la negligencia espacial unilateral es un factor pronóstico claramente negativo. La presencia
de negligencia espacial unilateral se asoció con un peor resultado funcional, una peor movilidad, una mayor duración de la estancia en rehabilitación y una
mayor probabilidad de institucionalización tras el alta de la rehabilitación. Un estudio de 2005 informó que la presencia de negligencia espacial unilateral es
un predictor significativo de la duración de la estadía (Gillen et al., 2005). En ese estudio, los pacientes con accidente cerebrovascular en el lado derecho y
negligencia espacial unilateral se compararon en cuanto a la gravedad de los déficits funcionales (puntuaciones FIM) al ingreso a rehabilitación con pacientes
con accidente cerebrovascular en el lado derecho y sin negligencia espacial unilateral. Se determinó que entre los pacientes con déficits funcionales similares,
la presencia de negligencia espacial unilateral se asoció con estadías hospitalarias más prolongadas y tasas de mejora más lentas (Gillen et al., 2005).
La presencia de negligencia espacial unilateral ha sido identificada como un predictor significativo de dependencia funcional en las AVD (Appelros et al.,
2002; Katz et al., 1999) y peor desempeño en las AIVD a los seis meses (Katz et al., 1999) y un año después del alta de rehabilitación (Jehkonen et al.,
2000). La presencia de negligencia espacial unilateral explicó el 73 % de la variación total en IADL a los tres meses de seguimiento, el 64 % a los seis meses
y el 61 % al año en 57 sujetos después de un accidente cerebrovascular (Jehkonen et al., 2000). Appelros et al. (2003) informaron que la negligencia espacial
unilateral es un predictor significativo tanto de mortalidad (OR = 2,7) como de dependencia (OR = 4,0) un año después del accidente cerebrovascular.
Además, proporciones sustanciales de personas (79 82%) con negligencia requieren asistencia domiciliaria después del alta (Appelros et al., 2003; Katz et
al., 1999) o pueden ser dados de alta para recibir atención en un hogar de ancianos (Appelros et al., 2003). ; Paolucci et al., 2001).
5.9 Pruebas de detección y evaluación de negligencia unilateral
Las pruebas de detección y evaluación de la negligencia se pueden realizar a través de la prueba de lápiz y papel y mediante la observación del
comportamiento/actividad, o una combinación de ambos. Es importante tener en cuenta que una sola prueba puede detectar un tipo específico de negligencia,
por lo que una batería de pruebas suele ser más sensible que una sola prueba.
Categoría Razón fundamental Herramientas de evaluación individual
visuoespacial Estos resultados • Prueba de Alberto
Procesando & medidas evaluadas • Plano medio subjetivo auditivo (línea media)
Descuido procesamiento visuoespacial y • Tarea de la bandeja para hornear
orientación para examinar • Prueba de globos
la gravedad de la • Prueba de andanada
negligencia • Prueba de Falta de Atención del Comportamiento (BIT)
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• prueba de campana
• Escala Catherine Bergego • Centro
de Cancelación
• Prueba de dibujo del reloj •
Clasificación de
monedas • Prueba de peine y
navaja • Tarea de detección de indicaciones (Tarea de
indicaciones de Posner) • Tarea
de escucha dicótica • Tarea de extinción
• Prueba de pelusa
• Índice de negligencia funcional •
Escalas de grises •
Prueba de juicio manual •
Evaluador visual de HarringtonFlocks • Prueba
de sentido de posición articular (JPST) •
Juicio del dibujo de dos casas • Prueba King Devick
(Subpruebas 1,2,3) • Prueba de puntos de
referencia • Seguimiento
de carril Tarea • Prueba de
cancelación de línea (bisección de línea) • Prueba de
cruce de línea • Curso de
evaluación de movilidad • Prueba de
percepción visual libre de motores (MVPT) • Textos de
lectura de Munich • Análisis de
Neale de la capacidad de lectura • Tarea de
copia de figuras de Ogden • Prueba de
líneas de orientación • Tarea de
Ota • Tarea de
detección de cuatrillizos • Prueba de
objetos reales • Prueba de
figuras complejas de ReyOsterrieth • Batería de
evaluación perceptual de Rivermead • Escala semiestructurada
para la evaluación funcional de
Hemiatención •
Prueba de lectura de oraciones •
Cancelación de uno y dos dígitos • Cuestionario de
negligencia subjetiva • Examen de pantalla
tangente • Cancelación de
objetivos • Batería de pruebas
para el rendimiento atencional • Índice de negligencia y
desconocimiento del comportamiento • Prueba de cancelación
verbal (cancelación de letras) • Sistema de prueba de Viena
Percepción periférica • Tareas de exploración visual • Directo
subjetivo visual • Prueba de
ilusión de WundtJaslow
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Aprendizaje y Estos resultados • Prueba de luz vertical de Corsi
Memoria medidas que evalúan la
capacidad de un individuo
para aprender y recordar
información explícita
e implícitamente
Global Estos resultados • Mini Examen del Estado Mental (MMSE)
Cognición medidas evaluaron un • Matrices progresivas coloreadas Ravens
general del individuo • Escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS)
factorización de la
capacidad de procesamiento
cognitivo en múltiples dominios.
Motor Estas medidas de • Prueba de brazo de investigación de acción (ARAT)
Rehabilitación resultado cubrieron • Prueba de caja y bloque (BBT)
movimientos de • Evaluación de FuglMeyer
motricidad gruesa, así como • Prueba Funcional para la Extremidad Superior Hemiparética
movimientos finos y (jueves)
diestros al usar las • Índice de Motricidad
extremidades • Prueba de clavija de nueve orificios (9HPT)
superiores. • Índice de movilidad de Rivermead (RMI)
• Prueba de función motora de Wolf
Ataque Estos resultados • Escala Neurológica Canadiense (CNS)
Gravedad medidas evaluaron la • Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS)
gravedad del accidente cerebrovascular • Escala de Rankin Modificada (MRS)
a través de una evaluación
global de una multitud de
déficits que puede experimentar un
sobreviviente de un accidente
cerebrovascular.
Actividades de Estos resultados • Cuestionario de Actividades de la Vida Diaria
La vida diaria medidas evaluadas • Índice de Barthel (IB)
rendimiento y nivel de • Medida de Independencia Funcional (FIM)
independencia en diversas • Índice de ayuda (Escala de ayuda)
tareas cotidianas
5.9.1 Procesamiento visuoespacial y negligencia
Prueba de cancelación
Hay varias versiones de pruebas de cancelación disponibles. Estas pruebas requieren que el paciente cancele/marque elementos de destino
impresos en un papel colocado directamente frente a ellos. La cancelación puede ser: 1) elementos de un solo objetivo (sin distractores):
prueba de cancelación/cruce de línea; 2) elemento objetivo con distractores: prueba de campanas, cancelación de estrellas, alfabeto.
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Cancelación de línea en prueba de cruce Prueba de cancelación de estrellas
Compuesto por una página impresa con La prueba consta de una página impresa
líneas negras en con 56 estrellas pequeñas, 52 estrellas
orientaciones aleatorias. Se pide a los grandes, 13 letras y 10 palabras cortas. Se le
pacientes que tachen todas las líneas negras. pide al paciente que tache todas las estrellas pequeñas.
Prueba de cancelación de línea (bisección de línea) (ver Prueba de Bell. También conocida como Prueba de Schenkenberg).
La prueba de cancelación de línea es otra versión de una tarea de cancelación utilizada para detectar la presencia de negligencia en el trazo. Se
pide a los sujetos que tachen líneas en una página llena de líneas de varias orientaciones. Si las líneas se tachan constantemente más cerca de un
lado de cada línea que del otro, esto puede interpretarse como evidencia de negligencia visual unilateral. Cualquier área de la página donde no se
hayan cruzado las líneas también se puede usar para evaluar la negligencia (Schenkenberg, Bradford y Ajax, 1980).
En la prueba de bisección de línea, se le pide al paciente que encuentre la línea media en varias líneas horizontales.
Prueba de bisección de línea
Preguntas Respuesta
Lo que lo hace Diseñado para detectar la presencia de negligencia espacial unilateral.
¿medida?
¿Cuál es la escala? El LBT consta de 18 líneas horizontales dibujadas en una sola hoja de papel. Pacientes
están obligados a colocar una marca en cada línea que la divide en dos partes iguales.
¿Cuáles son las La prueba se califica midiendo la distancia desde la marca de bisección hasta el centro real de la línea. Una
puntuaciones clave? desviación de 6 mm o más es indicativa de negligencia espacial unilateral. También se puede sugerir USN si el
paciente omite dos o más líneas en la mitad de la página.
¿Cuáles son sus Medida simple y económica de USN.
puntos fuertes? No requiere entrenamiento formal para administrar.
¿Cuáles son sus Es posible que el LBT no pueda detectar la USN hasta en el 40 % de los pacientes con USN grave (Ferber y
limitaciones? Karnath 2001).
El LBT solo debe usarse como una herramienta de detección, ya que los resultados positivos podrían ser
indicativos de otros síndromes, como la hemianopsia (Ferber y Karnath 2001).
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Prueba de falta de atención del comportamiento (BIT)
Las pantallas BIT para la negligencia visual unilateral. Se trata de pruebas convencionales (6 subpruebas) y 9 pruebas de comportamiento. El BIT
es una batería de pruebas destinadas a evaluar la presencia y severidad de la negligencia visual. Consta de dos subpruebas, una 'subprueba
convencional' y una 'subprueba de comportamiento'. La subprueba convencional consta de 6 ítems (ej. Cruce de línea, cancelación de letra, etc…).
La subprueba de comportamiento consta de 9 elementos que son actividades funcionales a diferencia de las pruebas de negligencia estandarizadas
(p. ej., marcación telefónica, navegación por mapas, etc.). Una puntuación máxima para el BIT, la subprueba convencional y la subprueba de
comportamiento es 227, 146 y 81 respectivamente, donde las puntuaciones más altas indican un deterioro más grave. La escala demostró tener una
buena validez testretest y predice con precisión malos resultados funcionales en el ictus (Jehkonen et al.
2000; Wilson et al. 1987).
Prueba de falta de atención conductual
Preguntas Respuesta
¿Qué mide? Examina la negligencia visual unilateral y proporciona información relevante para su tratamiento (Halligan
et al. 1991).
Cuál es el El BIT se divide en dos secciones principales, cada una de las cuales tiene su propio conjunto de
¿escala? subpruebas. La sección convencional (BITC) se compone de las siguientes 6 subpruebas: cruce de líneas,
cancelación de letras, cancelación de estrellas, copia de figuras y formas, bisección de líneas y dibujo
representativo. La sección de comportamiento (BITB) se compone de las siguientes 9 subpruebas:
escaneo previo, marcación telefónica, lectura de menús, lectura de artículos, decir y configurar la hora, clasificación
de monedas, copia de direcciones y oraciones, navegación de mapas y clasificación de tarjetas.
¿Cuáles son las El BIT arroja un puntaje total de 227 con puntajes más altos que indican mayores grados de negligencia. Se han
puntuaciones clave? establecido puntos de corte para el total del TBI así como para cada una de las subsecciones con puntajes
superiores a los puntos de corte que conducen a un diagnóstico de negligencia.
El límite para el BIT total es 196 de 227, 129 de 146 para el BITC y 67 de 81 para el BITB (informado en Menon y
KornerBitensky, 2004).
¿Cuáles son sus El BIT es una batería integral que proporciona una evaluación detallada y ecológicamente válida del funcionamiento
puntos fuertes? del paciente (Halligan et al. 1991).
Se encuentra disponible una forma paralela de la prueba, que permite volver a realizar la prueba con una
preocupación mínima por los efectos de la práctica.
Las subpruebas conductuales se pueden utilizar para ayudar a los terapeutas a identificar tareas a las que se debe
prestar especial atención durante el tratamiento.
¿Cuáles son sus El BIT consume más tiempo y es más costoso que la mayoría de las pruebas de negligencia sin batería.
limitaciones?
Al requerir 40 minutos para completarse, el BIT es más exigente para los pacientes que las pruebas
individuales de negligencia.
Prueba de peine y navaja
La prueba del peine y la maquinilla de afeitar es una prueba clínica para el descuido personal (descuido del espacio personal), en la que al
participante se le entrega un peine y una navaja (o un estuche de polvos compactos para mujeres) y se le indica que se peine o se afeite/maquille.
su rostro El número de trazos en 30 segundos se clasifica en trazos izquierdos, ambiguos o derechos. La puntuación se calcula con mayor frecuencia
en función del porcentaje de sesgo de los golpes hacia un lado en particular. Las puntuaciones se encuentran entre 1 (descuido total de la izquierda)
y +1 (descuido total de la derecha). La prueba ha demostrado ser altamente confiable y capaz de distinguir entre diferentes grupos conocidos de
participantes (accidente cerebrovascular en el lado derecho o izquierdo del cerebro, individuos sanos, negligencia extra personal) (Beschin et al.
1997).
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Escala de Catalina Bergego
La Escala de Catherine Bergego implica la observación directa de comportamientos espontáneos (es decir, autoiniciados) en 10 actividades
cotidianas. El CBS es una medida de 10 elementos del funcionamiento en las tareas cotidianas que se utiliza para evaluar la negligencia
unilateral en pacientes con accidente cerebrovascular y anosognosia. Un evaluador calificará al paciente en una escala de 4 puntos (0 = sin
negligencia, 3 = negligencia severa) para cada uno de los elementos, por ejemplo, "Se olvida de arreglarse o afeitarse la parte izquierda de la cara".
(Artículo 1). Hay una puntuación total de 30, con puntuaciones más altas correspondientes a mayores niveles de deterioro.
La escala ha demostrado ser confiable y válida para evaluar la negligencia y la anosognosia (Azouvi et al. 2003; Azouvi 1996).
La prueba de dibujo del reloj para el rendimiento
de negligencia visual en el CDT está más relacionada con las funciones a las que se dirige el hemisferio derecho (Suhr et al. 1998) y, cuando
se usa con otras evaluaciones, puede ayudar a crear una imagen más completa de la función cognitiva.
Sin embargo, el desempeño de la tarea de dibujar el reloj puede verse afectado por otras condiciones que prevalecen en los entornos de
rehabilitación, como la negligencia visual, la hemiparesia y la descoordinación motora (Ruchinskas & Curyto 2003). La sensibilidad reportada
del CDT cuando se usa para detectar negligencia parece pobre (55,3%, Maeshima et al. 2001; 42%, Agrell et al. 1997) en comparación con
otras evaluaciones de negligencia, incluidas las pruebas de cancelación, la prueba de Albert y la bisección de línea. Aunque la negligencia
visual puede ser evidente en la prueba de dibujo del reloj, no es sensible para diagnosticar la negligencia visual y está influenciada por otros
problemas cognitivos, como la función ejecutiva.
Prueba de percepción visual sin motor (MVPT)
El MVPT es una medida de la capacidad de percepción visual independiente de la capacidad motora. Se evalúan relaciones espaciales,
discriminación visual, figurafondo, cierre visual y memoria visual. Se obtiene una puntuación bruta total basada en el número de respuestas
correctas y se genera la puntuación estándar, el rango percentil y la puntuación equivalente a la edad. En la versión actual (MVPT4), la
prueba contiene 45 ítems. El MVPT exhibe una validez aceptable de constructo, contenido y criterio, así como una buena confiabilidad test
retest y consistencia interna (Brown & Peres, 2018).
Prueba de figura compleja de ReyOsterrieth
El ROCFT es una medida de las habilidades visuoespaciales y la memoria visual. La prueba requiere que el sujeto copie una figura geométrica
compleja y, después de un intervalo, reproduzca la figura de memoria sin previo aviso. El método más utilizado para puntuar la prueba es el
método Osterrieth, un sistema de puntuación que proporciona una puntuación resumida de 36 puntos basada en la presencia y precisión de
18 unidades de la figura. Se ha demostrado que la prueba tiene una excelente confiabilidad entre evaluadores y una buena validez
discriminante (Salvadori et al. 2018).
5.9.2 Rehabilitación motora
Prueba de brazo de investigación de acción (ARAT)
El ARAT es una medida de observación de uso común para cuantificar la rehabilitación motora de las extremidades superiores después de
un accidente cerebrovascular. Consta de 4 subpruebas: prensión, prensión, pellizco y motricidad gruesa. Se puntúa en una escala de 0 (sin
movimiento) a 3 (movimiento normal). Se ha demostrado que ARAT tiene una buena validez predictiva en accidentes cerebrovasculares de
leves a moderados sin deterioro cognitivo grave, así como una excelente fiabilidad testretest y entre evaluadores (Chen et al. 2012; Platz et
al. 2005).
Prueba de caja y bloque (BBT)
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El BBT es una medida de la destreza manual unilateral bruta en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. Esta medida consta de 1 tarea
funcional. Esta tarea implica que un paciente mueva tantos bloques de madera como sea posible de un extremo al otro de una caja dividida, en un lapso
de 60 segundos. Los pacientes se puntúan según el número de bloques que transfieren (cuanto más bloques transfieren, mejor es el resultado). La
medida tiene
ha demostrado tener una buena fiabilidad y validez. (Higgins et al. 2005; Platz et al. 2005).
Evaluación de FuglMeyer
El FMA es una de las medidas más comúnmente utilizadas de deterioro motor posterior a un accidente cerebrovascular (Gladstone et al.
2002). Los cinco dominios de la evaluación incluyen rehabilitación motora, función sensorial (puntaje máximo de 24), equilibrio (puntaje máximo de 14),
rango de movimiento articular (puntaje máximo de 44) y dolor articular (puntaje máximo de 44). El dominio de rehabilitación motora se puede dividir en
subescalas de extremidades superiores (puntuación máxima de 66) y extremidades inferiores (puntuación máxima de 34). Cada una de las subescalas o
dominios se puede administrar individualmente para que se mantenga por sí solo. Esta evaluación ha demostrado una excelente confiabilidad entre
evaluadores e intraevaluadores, consistencia interna y validez de criterio (Duncan et al. 1983; Lin et al. 2004; Malouin et al. 1994).
Prueba de clavija de nueve orificios (9HPT)
El 9HPT es una medida de la destreza manual general en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. La medida consta de 1 tarea funcional. Se
pide a los pacientes que saquen 9 clavijas de un recipiente y las inserten en el tablero. Una vez que se insertan las 9 clavijas, se sacan de las clavijas lo
más rápido posible y se vuelven a colocar en el contenedor. Los pacientes reciben una puntuación según la rapidez con la que pueden insertar y quitar
los pines, por lo que cuanto más rápido sea el tiempo, mejor será el resultado. Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez
concurrente (da Silva et al. 2017).
Prueba de función motora de Wolf
La prueba de función motora de Wolf es una medida que cuantifica la capacidad motora de las extremidades superiores en los supervivientes de un
accidente cerebrovascular. La medida consta de 17 tareas (por ejemplo, levantar el brazo utilizando sólo la abducción del hombro, recoger un lápiz,
recoger un clip). Estas tareas luego se subdividen en 3 áreas: tareas funcionales, medidas de fuerza y calidad de movimiento. Los pacientes se califican
en una escala de 6 puntos (1 = no puede completar la tarea, 6 = completa la tarea, así como el lado no afectado). Se ha demostrado que esta medida
tiene buena confiabilidad y validez (Wolf et al. 2005; Wolf et al. 2001 ).
5.9.3 Gravedad de la carrera
Escala Neurológica Canadiense (CNS)
El CNS es una medida utilizada para evaluar el estado neurológico de los pacientes con accidente cerebrovascular en fase aguda. Se miden diez
dominios clínicos que incluyen rehabilitaciones motoras, tanto la debilidad como la respuesta del brazo, la cara y las piernas junto con la actividad mental
(habla, orientación y nivel de conciencia). La escala ha demostrado confiabilidad y validez concurrente (Cote et al. 1989; Cote et al. 1986).
Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud
El NIHSS es una medida de la función somatosensorial en pacientes con accidente cerebrovascular durante la fase aguda del accidente cerebrovascular.
Esta medida contiene 11 elementos y 2 de los 11 elementos son evaluaciones de rango de movimiento pasivo (PROM) realizadas por un médico en la
extremidad superior e inferior del paciente. Los otros 9 elementos son exámenes visuales realizados por el médico (p. ej., mirada, parálisis facial, disartria,
nivel de conciencia). Luego, cada elemento se califica en una escala de 3 puntos (0 = normal, 2 = función/conciencia mínima). Se ha demostrado que
esta medida tiene buena confiabilidad y validez (Heldner et al. 2013; Weimar et al. 2004).
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Escala de Rankin Modificada (MRS)
La MRS es una medida de la independencia funcional de los supervivientes de un accidente cerebrovascular. La medida contiene 1
artículo. Este ítem es una entrevista que dura aproximadamente de 30 a 45 minutos y la realiza un médico capacitado. El médico le hace
preguntas al paciente sobre su salud general, su facilidad para llevar a cabo las AVD (cocinar, comer, vestirse) y otros factores sobre su
vida. Al final de la entrevista, se evalúa al paciente en una escala de 6 puntos (0 = postrado en cama, necesita ayuda con las AVD
básicas, 5 = funcionando al mismo nivel que antes del accidente cerebrovascular).
Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez (Quinn et al. 2009; Wilson et al. 2002).
5.10 Tratamientos de negligencia espacial
5.10.1 Enfoque correctivo versus enfoque compensatorio
Los tratamientos de negligencia se pueden dividir en un enfoque compensatorio o reparador:
Remediador
El entrenamiento de recuperación tiene como objetivo la restauración directa de la función. Se centra en entrenar al paciente para que
compense voluntariamente sus déficits. El enfoque Remediador requiere la cooperación total del paciente; el
el paciente debe ser consciente del déficit. Enfoque de arriba hacia abajo en la discapacidad y no en el deterioro. Un ejemplo es la
exploración visual o las imágenes visuales/mentales en las que el paciente es consciente de que tiene un déficit y se le enseña a
compensarlo de forma activa.
Enfoque compensatorio
Los enfoques compensatorios implican la adaptación del entorno externo. Enfoque de abajo hacia arriba para aumentar la percepción del
espacio del paciente. Comúnmente utiliza estimulación sensorial. Este enfoque no requiere que el paciente sea consciente del déficit.
Aquí la atención se centra en el nivel de deterioro, por ejemplo, percepción alterada.
Ejemplos:
• Adaptación de prismas •
Terapia de activación de extremidades
• Entrenamiento de retroalimentación
• Vibración de los músculos del cuello
• Rotación del tronco
• Parches oculares y anteojos hemiespaciales
• Estimulación Calórica
• Estimulación optocinética
• TENS y vibración del cuello
Tratamientos correctivos en negligencia espacial unilateral
5.10.2 Exploración visual
Los pacientes con negligencia a menudo no escanean visualmente todo su entorno, por lo que no prestan atención a su espacio del lado
izquierdo. El escaneo visual implica enseñar a los pacientes a mirar hacia el lado izquierdo de manera constante. Se ha informado que
las personas con negligencia no exploran visualmente todo su entorno (Weinberg et al. 1977), sin prestar atención a su lado afectado
(Ladavas et al. 1994). visuoperceptivo o
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el entrenamiento visuoespacial, incluido el entrenamiento del escaneo visual, intenta mejorar los déficits de atención visual asociados con la
negligencia (Pierce & Buxbaum 2002). Cicerone et al. (2000) señalaron que la literatura de investigación sobre la remediación de los déficits
visuoespaciales abarcaba dos enfoques básicos. Un grupo de estudios abordó la remediación de habilidades y comportamientos básicos,
como el escaneo visual o la percepción visual, mientras que el segundo se centró en la remediación de actividades funcionales o
constructivas que requieren habilidad espacial. Al enseñar habilidades conductuales como el escaneo visual, el paciente puede volver a
aprender a escanear y explorar el hemicampo afectado en mayor medida.
Estudio destacado
Weinberg J, Diller L, Gordon WA, Gerstman LJ, Lieberman A, Lakin P, Hodges G, Ezrachi O. Entrenamiento de la conciencia sensorial y la
organización espacial en personas con daño cerebral derecho. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60:491496.
53 pacientes con accidente cerebrovascular de RH >4 semanas después del inicio asignados aleatoriamente a 20 horas/4 semanas de
entrenamiento de negligencia específica (NT) versus 20 horas de OT/PT durante 4 semanas. El grupo de NT severo mejoró en 24 de 26
puntajes de pruebas de psicología; NT leve > control en 3 de 26 puntuaciones, mientras que NT grave > control en 15 de 26 puntuaciones.
Estudio destacado
Paolucci S, Antonucci G, Guariglia C, Magnotti L, Pizzamiglio L, Zoccolotti P. Efecto facilitador de la rehabilitación por negligencia en la
recuperación de pacientes con accidente cerebrovascular hemipléjico izquierdo: un estudio cruzado. J Neurol 1996; 243:308314.
ECA cruzado (6) E: Descuidar el Entrenamiento Específico • Índice de movilidad de Rivermead (+exp)
Ninicio=59 C: Tratamiento Cognitivo General • Índice de Barthel (+exp)
Nend=51 Duración: 1 hora/día, 5 días/semana durante 8 semanas • Escala Neurológica Canadiense () • Prueba
TPS=Subagudo de Cancelación de Letras (+exp)
• Prueba de andanada de Albert ()
• Prueba de ilusión de área de WundtJastrow (+exp)
• Prueba de Lectura de Oraciones (+exp)
59 pacientes con ictus hemisférico derecho de inicio de 2 a 6 meses aleatorizados para descuidar la Rx 5 horas/semana x 8 semanas y luego
la Rx cognitiva general 3 horas/semana x 8 semanas en un diseño cruzado.
Estudio destacado
Chan DY, Hombre DW. Negligencia unilateral en el accidente cerebrovascular: un estudio comparativo. Temas en Rehabilitación Geriátrica. 2013
1 de abril; 29 (2): 12634.
ECA (6) E: Entrenamiento de Escaneo Visual + Convencional • Escala de Catherine Bergego (+exp)
NInicio=40 Rehabilitación • Mini Examen del Estado Mental ()
NEfin=40 C: Solo rehabilitación convencional • Índice de Barthel modificado ()
TPS=Agudo Duración: 45min/d, 3d/sem para 4wk • Prueba de Inatención Conductual ()
• Subprueba Convencional ()
Chan y Man (2013) encontraron reducciones significativamente mayores de negligencia unilateral en el grupo de exploración
visual y una mejora significativa en las actividades de la vida diaria. Los autores también observaron un efecto de generalización donde
las estrategias utilizadas durante el escaneo visual (por ejemplo, identificar un ancla en el lado izquierdo en todo momento) condujeron
a mejoras en las tareas de cuidado personal.
En general, el impacto de los procedimientos de exploración visual sobre la negligencia ha tendido a ser positivo. Dos estudios compararon
un programa de escaneo visual con ningún tratamiento y encontraron que el escaneo visual mejoraba significativamente el desempeño en
tareas que evaluaban la percepción visual (Antonucci et al. 1995, Niemeier et al. 2001). Similar
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También se observaron resultados en siete estudios que contrastaron la terapia de escaneo visual con una forma de terapia de
rehabilitación convencional.
Además de medir el impacto del tratamiento sobre la capacidad de percepción, seis estudios (cinco de los cuales eran ECA)
evaluaron el impacto del entrenamiento de exploración visual sobre la capacidad funcional. En los seis, la participación en la
condición de tratamiento se asoció con una mejor capacidad funcional. Sin embargo, no está claro si los efectos del tratamiento se
mantienen.
Niveles de evidencia para el entrenamiento de exploración visual
Intervención visoespacial Global Motor Ataque AVD
Procesamiento y negligencia Cognición rehabilitación Gravedad
Escaneo visual 1a 1b 1b 1b 1a
Capacitación 5 ECA 2 ECA 1 ECA 1 ECA 4 ECA
Conclusiones
La literatura es mixta con respecto al entrenamiento de escaneo visual para mejorar la negligencia.
El entrenamiento de escaneo visual puede no ser beneficioso para mejorar las actividades de la vida diaria.
5.10.3 Escaneo basado en computadora por negligencia
Se han desarrollado versiones informáticas de tareas asociadas con el escaneo visual y se ha evaluado su uso.
La formación informática ofrece un medio para complementar la terapia costosa con la práctica masiva.
Estudio destacado
Robertson IH, Gray JM, Pentland B, Waite LJ. Rehabilitación basada en microcomputadoras para la negligencia visual izquierda
unilateral: un ensayo controlado aleatorio. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71:663638.
ECA (6) E: Escaneo por computadora + Entrenamiento atencional C: • Prueba de Inatención Conductual ()
Nstart=36 Informática recreativa Duración: • Escala de inteligencia para adultos de Wechsler ()
Nend=32 45 min/d, 3d/wk para 4wk • Prueba de lectura de Neale ()
TPS=Crónico • Prueba de cancelación de letras ()
• Prueba de ReyOsterreith ()
Treinta y seis pacientes con accidente cerebrovascular con negligencia de la FV unilateral izquierda fueron asignados al azar a escaneo por
computadora y entrenamiento de atención (media de 15,5 horas) o computación recreativa (media de 11,4 horas). No se observaron diferencias
significativas entre 2 grupos en ninguna medida de resultado.
Niveles de evidencia para el escaneo visual basado en computadora
Intervención visoespacial Rehabilitación motora cognitiva global AVD
Procesamiento y negligencia
basado en computadora 1a 1b 1b 1b
Rehabilitación 2 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
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Conclusiones
La terapia de exploración visual basada en computadora para la negligencia parece ser efectiva para mejorar la visión
percepción.
5.10.4 Terapia de realidad virtual para la negligencia
Hay varios estudios de realidad virtual – prometedores pero hasta la fecha ha sido muy costoso. Nintendo Wii y otros sistemas de
juego ofrecen una alternativa potencialmente económica y están ganando popularidad en las unidades de rehabilitación.
En general, la mayoría de los estudios que utilizaron técnicas de realidad virtual o basadas en computadora para el tratamiento del
abandono informaron un efecto positivo en la conciencia de los pacientes sobre el espacio descuidado. La mayoría de las
intervenciones incluidas utilizaron terapias de percepción visual; sin embargo, dos estudios también evaluaron la efectividad del
entrenamiento de alerta auditiva para la negligencia (DeGutis & Van Vleet 2010, Van Vleet et al. 2014).
Niveles de evidencia para la terapia de realidad virtual para la negligencia
Intervención visoespacial Aprendiendo Global Motor Ataque AVD
Procesamiento y Cognición rehabilitación Gravedad
& Descuido Memoria
Conclusión
El tratamiento de realidad virtual para la negligencia parece ser efectivo para mejorar la percepción visual.
Enfoque compensatorio en negligencia espacial unilateral
5.10.5 Adaptación de prismas por negligencia
Los prismas afectan la representación espacial al causar una desviación óptica del campo visual. Los prismas tienden a cambiar la
entrada del campo visual y aumentan los campos visuales entre 5 y 10 grados. Fuera del campo visual cuando mira de frente pero
cuando la mirada se desplaza hacia el lado afectado aumenta el campo visual. Los prismas afectan la representación espacial al
causar una desviación óptica del campo visual hacia la izquierda o hacia la derecha. Una de las intervenciones de baja visión más
comunes para la hemianopsia inducida por un accidente cerebrovascular es la incorporación de prismas sectoriales binoculares en
los lentes de anteojos habituales de la persona. Estos pueden ser lentes de membrana de Fresnel o prismas que se cementan sobre
la superficie del lente. El prisma está ubicado de manera que permanece fuera del campo de visión residual cuando la persona mira
al frente. Cuando la mirada se desvía en la dirección del hemicampo que no ve, el efecto prismático proporciona una vista más
periférica hacia un lado (6 9 grados) de lo que sería posible sin un movimiento ocular de mayor magnitud.
Estudio destacado
Rossi PW, Kheyfets S, Reding MJ. Los prismas de Fresnel mejoran la percepción visual en pacientes con accidente cerebrovascular
con hemianopsia homónima o negligencia visual unilateral. Neurología 1990; 40(10):15971599.
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ECA (4) E: Tratamiento de Adaptación Prismática (8.5°, 15 • Índice de Barthel ()
Ninicio=39 dioptría) • Prueba de percepción visual libre motora (+exp)
Nend=35 C: Sin tratamiento • Prueba de bisección de línea (+exp)
TPS=Subagudo Duración: 4 semanas • Prueba de cancelación de línea (+exp)
• Examen de pantalla tangente (+exp)
• Harrington Flocks Visual Screener (+exp)
39 pacientes con ictus con hemianopsia homónima o negligencia espacial unilateral asignados aleatoriamente a recibir 4 semanas de
tratamiento con prismas de Fresnel o al grupo control. Al inicio del estudio, ambos grupos tenían puntuaciones conductuales de respuesta
MVPT similares en el campo visual afectado (53,2 frente a 47,7). Al final de las 4 semanas, el grupo experimental mejoró significativamente
(p<0,01) en relación con la línea de base y el grupo de control. Los pacientes del grupo de prismas también lograron mejoras significativas en
la Prueba de bisección de línea, la Tarea de cancelación de línea, el Evaluador de campo visual de Harrington Flocks y el Examen de pantalla
de tangente.
En general, se observa un efecto positivo general del tratamiento con adaptación de prismas en pacientes con negligencia y hemianopsia
homónima (Rossi et al. 1990). En dos ECA, los autores no encontraron diferencias en las medidas de negligencia entre los pacientes que
usaban gafas desplazadas hacia la derecha en comparación con las gafas neutras (Mancuso et al. 2012, Turton et al. 2010). Sin embargo,
estos estudios solo usaron un cambio prismático de 5° y 6°, mientras que otras intervenciones prismáticas exitosas generalmente usaron un
cambio de 10° o más (Barrett et al. 2012).
La mayoría de los estudios incluidos incorporaron apuntar al objetivo durante la adaptación del prisma y usaron un protocolo de adaptación
concurrente, lo que permitió al paciente ver su extremidad durante el movimiento de alcance y realizar cambios antes de completar el
movimiento (Làdavas et al. 2011). Dos estudios recientes, similares en metodología, mostraron resultados diferentes.
Niveles de evidencia para la adaptación del prisma en caso de negligencia
Intervención visoespacial Aprendizaje y AVD
Procesamiento y negligencia Memoria
Gafas de prisma 1a 2 1b
10 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusión
La adaptación prismática con un desplazamiento significativo hacia la derecha parece ser beneficiosa para la negligencia; sin embargo, el
efecto a largo plazo no está claro.
La literatura es mixta con respecto al entrenamiento de adaptación del prisma para mejorar la negligencia.
5.10.6 Estrategias de activación de extremidades
La activación de las extremidades se basa en la idea de que cualquier movimiento del lado contralesional puede funcionar como un estímulo
motor que activa el hemisferio derecho y mejora la negligencia. Está destinado a aumentar la orientación y la atención al hemiespacio
descuidado. Un estímulo sensorial motor o aplicado externamente al lado afectado intenta "activar" el hemisferio derecho. Incluye la
activación de las extremidades (mejor estudiada) así como la aplicación de un estímulo sensorial (menos estudiada).
Las estrategias de activación están destinadas a aumentar la orientación y la atención al hemiespacio descuidado. Se piensa en un
estímulo, ya sea un estímulo motor o un estímulo sensorial aplicado externamente, en el lado afectado.
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para “activar” el hemisferio derecho. El mecanismo por el cual esto podría mejorar el abandono aún está en debate. La
activación puede ser una activación general del hemisferio derecho (Robertson et al. 1994), lo que mejora el control de la
atención en el espacio desatendido (Bailey et al. 2002).
Estudio destacado
Kalra L, Perez I, Gupta S, Wittink M. La influencia de la negligencia visual en la rehabilitación del accidente cerebrovascular. accidente cerebrovascular
1997; 28:13861391.
ECA (7) E: Indicación espaciomotora de la extremidad afectada en Batería de evaluación perceptual de Rivermead:
Ninicio=50 Hemiespacio deficitario • Cancelación (+exp)
Nend=46 C: Terapia convencional • Imagen corporal (+exp)
TPS=Agudo Duración: 45 min/día, 1 día/semana durante 12 semanas • Coincidencia de imágenes ()
• Coincidencia de objetos ()
• Reconocimiento de tamaño ()
• Serie ()
• Artículo faltante ()
• Secuenciaciónimágenes ()
• Copia derecha/izquierda ()
• Coincidencia de colores de palabras ()
• Copia tridimensional ()
• Discriminación de suelo de figura ()
• Mitades de animales ()
50 pacientes con accidente cerebrovascular con negligencia visual fueron aleatorizados para recibir señales espaciomotoras durante
la actividad motora (integrando las funciones atencionales y motoras mediante el enfoque de activación de las extremidades) frente
a la terapia convencional (dirigida a restaurar el tono normal, los patrones de movimiento y la actividad motora). El grupo de
intervención tuvo una estancia hospitalaria significativamente más corta (42 frente a 66 días, p = 0,001), menos tiempo en fisioterapia
y mejores puntuaciones de abandono a las 12 semanas.
Estudio destacado
Robertson IH, McMillan TM, MacLeod E, Edgeworth J, Brock D. La rehabilitación mediante el entrenamiento de activación de
extremidades reduce el deterioro motor del lado izquierdo en pacientes con negligencia unilateral: un ensayo de control aleatorizado
simple ciego. Rehabilitación Neuropsicológica 2002; 12:439454.
ECA (6) E: Tratamiento de Activación de Extremidades + Entrenamiento Perceptivo • Índice de Motricidad (+exp)
Ninicio=40 C: Entrenamiento Perceptivo • Índice de Barthel ()
Nend=36 Duración: 45min/d, 3d/sem para 4wk • Escala de Catherine Bergego ()
TPS=Subagudo
Mejoría hasta 24 meses en LA+PT con poca mejoría en el grupo PT.
Niveles de evidencia para la activación de las extremidades en caso de negligencia
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia rehabilitación motora AVD
Activación de extremidades 1a 1b 1b
3 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
La activación de las extremidades puede no ser beneficiosa para mejorar la negligencia.
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5.10.7 Estrategias de retroalimentación sensorial para la negligencia
Las estrategias de retroalimentación están destinadas a mejorar la conciencia y la atención al espacio descuidado. Esto incluye
retroalimentación auditiva y visual. La estimulación sensorial hace que los pacientes sean conscientes de sus comportamientos de
negligencia y puede ayudar a aprender formas de remediar la negligencia.
Estudio destacado
Fong KNK, Yang NYH, Chan MKL, Chan DYL, Lau AFC, Chan DYW, . . . Chan CCH. Efectos combinados de las
señales sensoriales y la activación de las extremidades sobre la negligencia unilateral en pacientes con accidente cerebrovascular hemipléjico
izquierdo subagudo: un estudio piloto controlado aleatorio. Rehabilitación Clínica 2013; 27(7):628637
ECA (9) E: Rehabilitación Convencional + Brazo Cued Prueba de falta de atención conductual Subprueba convencional:
NInicio=40 Movimientos • Tareas de Cancelación () •
NEfin=35 C: Rehabilitación Convencional + Tareas de Dibujo (+exp)
TPS=Subagudo Instrucciones para moverse tanto como sea posible Evaluación FuglMeyer Extremidad superior
Duración: 3 h/día, 5 días/semana durante 3 semanas • Subpuntuación motora ()
• Subpuntuación de la mano ()
• Test Funcional de Extremidad Superior Hemipléjica ()
• Medida de Independencia FuncionalMotora
Subescala ()
Los autores compararon un protocolo de activación de extremidades con señales con instrucciones para moverse tanto como sea posible y
encontraron que el sesgo hacia la derecha se alivia significativamente con la activación con señales. Aunque esto sugiere mejoras en la
conciencia de los pacientes sobre su campo hemipléjico, los autores no lograron encontrar el mismo beneficio para la detección de objetivos
visuales y la capacidad funcional en comparación con la intervención de control.
Estudio destacado
Polanowska K, Seniow J, Paprot E, Lesniak M, Czlonkowska A. Estimulación somatosensorial de la mano izquierda combinada con
entrenamiento de escaneo visual en la rehabilitación de la heminegligencia posterior al accidente cerebrovascular: un estudio aleatorizado,
doble ciego. Neuropsychol Rehabil 2009; 19(3):364382.
ECA (7) E: entrenamiento de escaneo visual computarizado + NStart • Índice de Barthel ()
eléctrico = 40 estimulación somatosensorial • Medida de Independencia Funcional ()
NEfin=35 C: entrenamiento de escaneo visual computarizado + TPS • Precisión de escaneo visual (+exp)
simulado = subagudo estímulo • Rango de escaneo visual (+exp)
Duración: 30 min/día, 2 días/semana durante 6 semanas
Un solo ECA reciente examinó el impacto de complementar el entrenamiento de escaneo visual con estimulación somatosensorial eléctrica
aplicada a la mano izquierda de pacientes con negligencia visual del lado izquierdo (Polanowska et al. 2009). Si bien todos los participantes
del estudio demostraron ganancias significativas en el transcurso del tratamiento de 1 mes, las personas que recibieron la estimulación
complementaria demostraron una mayor mejora en las medidas de negligencia. Desafortunadamente, no hubo una mejora similar en la
capacidad funcional asociada con la asignación al tratamiento.
Niveles de evidencia para la estimulación sensorial
Intervención visoespacial Aprendiendo Global Motor Ataque AVD
Procesamiento y Cognición rehabilitación Gravedad
& Descuido Memoria
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Conclusiones
El uso de estimulación sensorial externa en el tratamiento de la negligencia puede ser beneficioso, aunque la evidencia es limitada.
La estimulación somatosensorial eléctrica puede ser un complemento útil para el entrenamiento de exploración visual.
Las estrategias de retroalimentación visomotora parecen ser beneficiosas en el tratamiento de la negligencia.
5.10.8 Terapia de espejo
Estudio destacado
Pandian J, Arora R, Kaur P, Vishwambaran D, Arima H. Terapia de espejo en la negligencia unilateral después del accidente cerebrovascular
(ensayo MUST). Neurología 2014; 83(11):10121017.
ECA (8) E: Entrenamiento de • Prueba de cancelación de estrellas (+exp)
NInicio=48 espejo C: Entrenamiento de espejo falso • Prueba de bisección de línea (+exp)
NEfin=46 Duración: 1.5hr/d, 5d/wk para 4wk • Tarea de identificación de imágenes (+exp)
TPS=Agudo • Medida de Independencia Funcional: 1mo (); 3 meses (+); 6 meses (+)
• Escala de Rankin modificada: 1 mes (); 3 meses (+); 6 meses (+)
Este ECA investigó la efectividad de la terapia del espejo para la negligencia visual. Los autores utilizaron una condición de terapia de espejo
simulada como comparación y encontraron mejoras significativamente mayores en las medidas de negligencia y discapacidad asociadas con la
terapia de espejo.
La provisión de retroalimentación visual o visomotora parece tener un efecto beneficioso en el desempeño de varios comportamientos de negligencia.
Existe una fuerte evidencia de que las estrategias de retroalimentación son beneficiosas en el tratamiento de la negligencia. Se requieren más
estudios para establecer el grado en que los efectos del tratamiento se generalizan a otros comportamientos y para determinar la durabilidad del
efecto.
Niveles de evidencia para el entrenamiento del espejo
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia
Terapia de espejo 1b
1 ECA
Conclusión
Las estrategias de retroalimentación visomotora parecen ser beneficiosas en el tratamiento de la negligencia.
El entrenamiento del espejo puede ser beneficioso para mejorar la negligencia.
5.10.9 Parches oculares y anteojos hemiespaciales
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El parche ocular del ojo ipsilateral a la lesión (ojo derecho por negligencia izquierda) hace que el paciente preste más atención al lado sin
parche. Smania et al. (2013) revisaron 13 estudios de intervención que incluían parches monoculares en el ojo derecho o izquierdo para
personas que habían sufrido un accidente cerebrovascular y tenían negligencia hemiespacial. Esta revisión incluyó cinco estudios de series
de casos/casos y controles, dos estudios de casos únicos y seis ensayos controlados aleatorios. Esta revisión concluyó que el parche ocular
es un procedimiento prometedor en la rehabilitación de personas con negligencia hemiespacial (Smania et al. 2013).
Estudio destacado
Tsang MH, Sze KH, Fong KN. Tratamiento de terapia ocupacional con parche ocular de medio campo derecho para pacientes con accidente
cerebrovascular subagudo y negligencia unilateral: un ensayo controlado aleatorio. Disabil Rehabil 2009;
31(8):630637.
ECA (7) E: Terapia Ocupacional Convencional + Derecho • Prueba de Falta de Atención del Comportamiento Convencional
Ninicio=35 Parches oculares de medio campo Subprueba (+exp)
Nend=34 C: Terapia Ocupacional • Medida de Independencia Funcional ()
TPS=Agudo Duración: 3 h/día, 5 días/semana durante 4 semanas
Existe evidencia limitada de que los parches monoculares opacos pueden no mejorar la negligencia visual
(Beis et al. 1999; Walker et al. 1996). Hay pruebas contradictorias de que los parches oculares bilaterales de
medio campo o los parches oculares de medio campo derecho para la negligencia visual izquierda mejoran la
negligencia visual y la capacidad funcional (Ianes et al. 2012; Tsang et al. 2009; Zeloni et al. 2002; Machner
et al. 2014). El parche ocular es una intervención prometedora para el abandono debido a su alta viabilidad y
bajo costo (Smania et al. 2013).
Niveles de evidencia para parches oculares y anteojos hemiespaciales
Intervención visoespacial Motor Gravedad del accidente cerebrovascular AVD
Procesamiento y negligencia rehabilitación
parches en los ojos 1b 1b 2 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 3 ECA
Conclusiones
Los parches en los ojos y los anteojos hemiespaciales pueden no ser beneficiosos para la negligencia, la gravedad del accidente cerebrovascular y la
rehabilitación motora.
Pueden ser beneficiosos para las actividades de la vida diaria.
5.10.10 Otros tratamientos
Estimulación Calórica
Hay poca evidencia con respecto a la efectividad de la estimulación calórica como una intervención de tratamiento para la negligencia
visoespacial posterior al accidente cerebrovascular.
Conclusión
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No se ha estudiado bien la efectividad de la estimulación calórica como parte de una intervención de tratamiento para la
negligencia espacial unilateral.
Estimulación vestibular galvánica
La estimulación vestibular galvánica (GVS) es una variante de la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS). Es
una técnica de neuromodulación no invasiva que consiste en colocar electrodos directamente sobre el nervio vestibular (que
es responsable del sentido del equilibrio del paciente) y enviar señales eléctricas a través del cráneo (Krewer et al. 2013a). La
percepción y exploración espacial es una tarea multisensorial que requiere la integración de señales de las cortezas
visual, auditiva, propioceptiva y vestibular (Barra et al., 2010). Si se supone que el descuido es un error en la integración
perceptual y la transformación de esta información, la manipulación de la entrada (vestibular) podría mejorar el impacto del
descuido.
Niveles de evidencia para la estimulación vestibular galvánica
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia
Estimulación vestibular galvánica 1a
5 ECA
Conclusiones
La estimulación vestibular galvánica (GVS) puede no ser beneficiosa para mejorar la negligencia.
No parece haber una diferencia en la eficacia entre GVS izquierdo o derecho, y GVS de alto o bajo volumen.
Estimulación optocinética
La estimulación optocinética (OKS) utiliza un estímulo visual que se mueve linealmente de derecha a izquierda para inducir el
reflejo optocinético y el nistagmo en la dirección contralesional (Pierce & Buxbaum 2002). Al inducir la fase lenta del nistagmo, el
paciente se ve "obligado" a dedicar más tiempo a concentrarse en el hemicampo descuidado.
Al igual que la estimulación vestibular, también se cree que la estimulación optocinética funciona modulando la entrada sensorial
a la representación del espacio personal y los marcos de referencia egocéntricos (Karnath 1996)
Niveles de evidencia para la estimulación optocinética
Intervención Procesamiento visoespacial Gravedad del accidente cerebrovascular AVD
& Descuido
Estimulación optocinética 1b 2 2
1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
La literatura es mixta con respecto al entrenamiento con estimulación optocinética para mejorar la negligencia. Aunque la
estimulación optocinética parece tener un efecto positivo sobre la negligencia, no está claro si la adición de estimulación
optocinética a un programa de rehabilitación por negligencia sería beneficiosa.
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Terapia de rotación del tronco
Se ha propuesto que la orientación de la línea media del tronco en el espacio funciona como la línea divisoria entre nuestra representación
personal del espacio izquierdo versus derecho y actúa como ancla para el cálculo de la posición del cuerpo (Karnath et al. 1991). Karnath
et al. (1993) demostraron que girar solo el tronco del paciente hacia la izquierda de modo que los estímulos derecho e izquierdo se
proyectaran hacia el lado derecho del tronco podía compensar los déficits en los tiempos de reacción a los estímulos en el campo visual
izquierdo.
Niveles de evidencia para la terapia de rotación del tronco
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia AVD
Terapia de rotación del tronco 1b 1b
1 ECA 1 ECA
Conclusión
La literatura es mixta en cuanto a la terapia de rotación del tronco para mejorar la negligencia y las actividades de la vida diaria.
Terapia de vibración del cuello
Se cree que la vibración de los músculos del cuello mejora el descuido al crear una ilusión cinestésica, en la que un punto de luz
parecerá moverse en la dirección opuesta a la estimulación (Leplaideur et al., 2016). No es invasivo, no tiene efectos secundarios y
es fácil de aplicar (Schindler et al. 2002). Esta estimulación somatosensorial también puede aumentar la conciencia del hemicampo
descuidado, proporcionando una especie de señal para prestar más atención a ese lado del cuerpo.
Niveles de evidencia de la vibración del músculo del cuello
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia AVD
Vibración del músculo del cuello 2 2
1 ECA 1 ECA
Conclusión
La literatura es mixta en cuanto a la exploración visual con vibración de los músculos del cuello para mejorar las actividades
de la vida diaria.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) implica la aplicación de corriente eléctrica a través de electrodos de superficie
en la piel para facilitar la activación de los nervios (Teoli et al. 2019). La aplicación de estimulación eléctrica aferente a nivel sensorial
puede ayudar a mejorar la neuroplasticidad del cerebro, a través de una mayor activación y reclutamiento de redes corticales involucradas
en el procesamiento de información de
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el hemicampo contralesional. Es una forma alternativa de estimulación somatosensorial, en la que la estimulación en el lado
descuidado también aumentará la atención en el lado descuidado.
Niveles de evidencia para TENS
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia Cognición global AVD
DIEZ 1a 2 1b
3 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusión
TENS puede ser beneficioso para mejorar la negligencia.
5.10.11 Estimulación magnética transcraneal repetitiva
La rTMS se usa comúnmente para tratar la negligencia espacial (Utz et al. 2011). Los estudios demostraron un efecto positivo
del tratamiento asociado con la rTMS, con varios ECA que encontraron una mejoría en los síntomas de negligencia y el
desempeño de las actividades de la vida diaria en comparación con la rTMS simulada. Kim et al. (2013) encontraron que tanto
la rTMS de alta como de baja frecuencia fueron efectivas para mejorar la negligencia y el desempeño en las actividades de la
vida diaria, sin diferencias significativas en la efectividad entre la rTMS de alta y baja frecuencia. Existe evidencia moderada de
que la estimulación transcraneal con corriente continua se asocia con una mejoría en las pruebas de negligencia, aunque los
estudios de menor calidad sugieren lo contrario.
Estudio destacado
Yang NY, Fong KN, LiTsang CW, Zhou D. Efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva combinada
con señales sensoriales sobre la negligencia unilateral en pacientes subagudos con accidente cerebrovascular
hemisférico derecho: un estudio controlado aleatorio. rehabilitación clínica. 2017 de septiembre; 31 (9): 115463.
ECA (7) E1: rTMS solo E1/E2 frente a C
Ninicio=60 E2: rTMS + Indicaciones sensoriales Test de Inatención Conductual •
Nend=60 C: EMTr simulada Cancelación (+exp2)
TPS=Subagudo Duración: 3 h/día, 5 días/semana durante 2 semanas • Dibujo ()
• Escala de Bergego ()
• Evaluación FuglMeyer ()
• Prueba de brazo de investigación de acción ()
• Índice de Barthel modificado ()
E1 frente a E2
• Prueba de Inatención Conductual ()
• Escala de Bergego ()
• Evaluación FuglMeyer ()
• Prueba de brazo de investigación de acción ()
• Índice de Barthel modificado ()
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Niveles de evidencia para la rTMS por negligencia
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia rehabilitación motora AVD
rTMS 1a 1a 1b
5 ECA 3 ECA 1 ECA
Conclusiones
La literatura es mixta con respecto a la rTMS para mejorar la negligencia y la rehabilitación motora.
La rTMS puede no ser beneficiosa para mejorar las actividades de la vida diaria.
5.10.12 Estimulación ThetaBurst
Theta Burst Stimulation (TBS) es una modalidad de tratamiento emergente que es una forma modelada de rTMS donde los pulsos de
estimulación se entregan en tripletes o ráfagas a alta frecuencia (50 Hz) y en un intervalo corto (200 ms), con la intención de imitar
theta natural. oscilaciones cerebrales (Schwippel et al. 2019). TBS también se puede utilizar para ajustar la rivalidad interhemisférica
después de un accidente cerebrovascular mediante la administración de TBS continuo (cTBS) para reducir la excitabilidad cortical
en el hemisferio contralesional (600 pulsos durante 40 segundos); o TBS intermitente (iTBS) para aumentar la excitabilidad cortical
en el hemisferio ipsilesional (600 pulsos en 190 segundos) (Schwippel et al. 2019; Cotoi et al. 2019).
Estudio destacado
Koch G, Bonni S, Giacobbe V, Bucchi G, Basile B, Lupo F, Versace V, Bozzali M, Caltagirone C. La estimulación con
ráfagas theta del hemisferio izquierdo acelera la recuperación de la negligencia hemiespacial. Neurología. 2012 3 de enero; 78 (1): 24
30
ECA (9) E: TBS Continuo + Terapia Convencional • Test de Inatención Conductual (+exp)
Ninicio=20 C: TBS simulado + terapia convencional
Nend = 18 Duración: 45 min/día, 5 días/semana durante 2 semanas
TPS=Subagudo
Niveles de evidencia para TBS
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia
Estimulación de explosión theta 1a
6 ECA
Conclusiones
TBS puede ser beneficioso para mejorar la negligencia.
5.10.13 Estimulación de corriente directa transcraneal
Otra forma de estimulación cerebral no invasiva es la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS). La estimulación anódica
se realiza sobre el hemisferio afectado y aumenta la excitabilidad cortical, mientras que la catódica
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la estimulación se realiza sobre el hemisferio no afectado y disminuye la excitabilidad cortical (Alonso Alonso et al. 2007).
Además, tDCS se puede aplicar en ambos hemisferios al mismo tiempo, esto se conoce como tDCS dual. A diferencia de la
estimulación magnética transcraneal, la tDCS no induce potenciales de acción, sino que modula el potencial de membrana
en reposo de las neuronas (AlonsoAlonso et al. 2007).
Estudio destacado
Ko MH, Han SH, Park SH, Seo JH, Kim YH. Mejora del escaneo visual después de la polarización cerebral DC de la corteza parietal en pacientes con
accidente cerebrovascular con negligencia espacial. Cartas de neurociencia. 2008 26 de diciembre; 448 (2): 1714.
ECA cruzado (8) E: tDCS activo • Prueba de bisección de línea (+exp)
Ninicio=15 C: estimulación simulada • Prueba de cancelación de forma (+exp)
Nend = 15 Duración: 20 minutos, período de lavado de 48 horas • Prueba de cancelación de letras ()
TPS=Subagudo
Niveles de evidencia para tDCS
Intervención Procesamiento visoespacial y negligencia
Estimulación de corriente continua transcraneal 1b
1 ECA
Conclusión
tDCS puede ser beneficioso para mejorar la negligencia.
5.10.14 Medicamentos dopaminérgicos
Marshall y Gotthelf (1979), citados en (Pierce y Buxbaum 2002), informaron que se ha identificado que un nivel reducido
de dopamina, un neurotransmisor, desempeña un papel en la excitación y la orientación hacia los estímulos.
Estudio destacado
Gorgoraptis N, Mah YH, Machner B, SinghCurry V, Malhotra P, HadjiMichael M, Cohen D, Simister R, Nair A, Kulinskaya E, Ward N. Los efectos del
agonista de la dopamina rotigotina en la negligencia hemiespacial después del accidente cerebrovascular.
Cerebro. 1 de agosto de 2012; 135 (8): 247891.
ECA (9) E: Rotigotina (parche cutáneo de 9,0 mg) • Tarea de Cancelación de Mesulam (+exp)
NInicio=16 C: Placebo • Prueba de Cancelación de Bell ()
Duración: (rotigone), 24hr, 3x durante 6wk Nend=16 • Prueba de bisección de línea ()
TPS=Crónico • Tarea de búsqueda visual de pantalla táctil ()
• Vigilancia Visual y Tarea de Prominencia ()
• Prueba de tramo vertical de Corsi ()
• Índice de Motricidad ()
• Prueba de clavija de nueve agujeros ()
• Prueba de Cajas y Bloques ()
Niveles de evidencia para las drogas dopaminérgicas
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Intervención visoespacial Aprendizaje y rehabilitación motora
Procesamiento y negligencia Memoria
dopamina 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusión
La medicación dopaminérgica puede no ser beneficiosa para mejorar la negligencia, el aprendizaje y la memoria, y la rehabilitación
motora.
5.11 Rehabilitación de Afasia
5.11.1 Definición de Afasia
Las Pautas de práctica clínica de rehabilitación posterior al accidente cerebrovascular de AHCPR definen la afasia como "la pérdida de la
capacidad de comunicarse oralmente, a través de señas o por escrito, o la incapacidad de comprender dichas comunicaciones".
(Klein 1995). Darley (1982) señaló que la afasia se describe generalmente como un deterioro del lenguaje como resultado de un daño
cerebral focal en el hemisferio cerebral dominante del lenguaje. Esto sirve para distinguir la afasia del lenguaje y los problemas de
comunicación cognitiva asociados con el daño del hemisferio no dominante del lenguaje, la demencia y la lesión cerebral traumática (Orange
& Kertesz 1998). Expresión
del lenguaje es el más frecuentemente afectado.
5.11.2 Afasia: relación con la lateralidad
El 93% de la población domina la mano derecha.
• Individuos que dominan la mano derecha: el 99% usa el hemisferio izquierdo para el lenguaje.
• Individuos con mano izquierda dominante: el 70 % usa el hemisferio izquierdo, el 15 % usa el hemisferio derecho y el 15 % usa
ambos hemisferios para la función del lenguaje.
5.11.3 Clasificación de la Afasia
Tabla 1. Sistema de clasificación de Boston Rasgos característicos de la afasia
Tipo Fluidez Comprensión Repetición
de Broca no fluido Bien Pobre
motor transcortical no fluido Bien Bien
Global no fluido Pobre Pobre
de Wernicke Fluido Pobre Pobre
sensorial transcortical Fluido Pobre Bien
anómico Fluido Bien Bien
Conducción Fluido Bien Pobre
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¿Fluido?
No Sí
¿Comprensión? ¿Comprensión?
Bien Pobre Bien Pobre
¿Repetición? ¿Repetición? ¿Repetición? ¿Repetición?
Bien Pobre Sí No No Sí No
transcortical Mezclado transcortical
de Broca Conducción
Motor transcortical Global Sensorial de Wernicke
parafasias
Las parafasias son sustituciones incorrectas de palabras o partes de palabras. Estos pueden ser:
• Parafasias literales o fonémicas: sonidos similares (p. ej., “sonido” por “encontrado” o “fen” por “bolígrafo”).
• Parafasias verbales o semánticas: palabra sustituida por otra de la misma clase semántica (p. ej., “tenedor”
por “cuchara” o “bolígrafo” por “lápiz”).
Afasia de Broca
La afasia de Broca también se conoce como afasia expresiva o motora. Tiende a afectar el accidente cerebrovascular del
lóbulo frontal inferior posterior caracterizado por un habla esforzada y sin fluidez (a veces denominada habla telegráfica) con
comprensión preservada y mala repetición. Los pacientes con afasia de Broca tienen problemas con la producción verbal y
su habla no es fluida, vacilante, laboriosa, con errores articulatorios y parafasias; el vocabulario hablado y la denominación
de confrontación están gravemente afectados; la comprensión permanece intacta. La escritura se ve afectada de manera
similar, mientras que la lectura generalmente está intacta.
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Afasia anómica
Una afasia anómica es una afasia motora leve. La afasia anómica se caracteriza por dificultades para encontrar palabras
o errores articulatorios leves (a menudo llamados apraxia verbal).
Afasia motora transcortical
El accidente cerebrovascular se localiza en el lóbulo frontal, anterior o
superior al área de Broca o en la región subcortical profunda al área de
Broca. Se caracteriza por no tener fluidez (velocidad reducida del habla y
producción limitada del lenguaje) con buena comprensión y buena
repetición.
Afasia de Wernicke
La afasia de Wernicke es una afasia sensorial. Hay un problema con la
entrada o la comprensión del lenguaje. La afasia de Wernicke es un habla
fluida con un grave déficit de comprensión, poca repetición y, a menudo,
una jerga ininteligible; la lectura se ve afectada de manera similar. El accidente cerebrovascular se localiza en la parte
posterior de la circunvolución temporal superior (primera). La afasia de Wernicke se asocia con marcadas parafasias y
neologismos.
Afasia sensorial transcortical
La afasia sensorial transcortical generalmente se asocia con un derrame cerebral que aísla las estructuras perisilvianas
del habla (áreas de Broca y Wernicke) del cerebro posterior. Se caracteriza por un habla fluida (neologismos), mala
comprensión y buena repetición (posiblemente ecolalia).
Afasia de conducción
La afasa de conducción se produce con un golpe del opérculo parietal (fascículo arqueado) o de la ínsula o en lo profundo
de la circunvolución supramarginal caracterizada por un deterioro desproporcionado en la repetición del lenguaje hablado.
Estos pacientes utilizan parafasias literales con “targeting” de palabras (hasta acertar).
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Afasia Global
La afasia global es una afasia motora y sensorial. En los pacientes con este tipo de afasia, el problema está tanto
en la entrada (comprensión del lenguaje) como en la salida (verbal y escrita) del lenguaje. No hay comunicación
ni siquiera con gestos y sin habla o solo con expresiones repetitivas estereotipadas. Tanto la lectura como la
escritura se ven afectadas. Estos pacientes a menudo no son buenos candidatos para la rehabilitación debido a la
dificultad para comprender, aprender y seguir órdenes. Este tipo de aphaisa se asocia con un accidente
cerebrovascular que generalmente involucra toda la región MCA con un deterioro moderado a severo del lenguaje
de todas las funciones del lenguaje.
5.11.4 Historia natural e impacto de la afasia
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Se ha informado que la afasia es una de las consecuencias más comunes del ictus tanto en la fase aguda como en la crónica. En forma aguda,
se estima que del 21% al 38% de los pacientes con accidente cerebrovascular son afásicos (Berthier 2005). Un informe reciente basado en
datos de Ontario Stroke Audit (Ontario, Canadá) estimó que el 35% de las personas con accidente cerebrovascular tienen síntomas de
afasia en el momento del alta hospitalaria (Dickey et al. 2010).
La afasia global es el tipo más común en el período agudo y afecta hasta al 2532% de los pacientes afásicos, mientras que otras afasias
clásicas descritas dentro del sistema de clasificación de Boston se observan con menos frecuencia (Godefroy et al. 2002, Laska et al. 2001). ,
Pedersen et al. 2004). La frecuencia de las afasias no clasificadas o mixtas que no se pueden asignar a una categoría clásica es más difícil
de determinar. Godefroy et al. (2002) informaron que aproximadamente el 25% de los pacientes tenían afasias no clasificadas, compuestas
principalmente por trastornos similares a la afasia anómica además de algunas otras deficiencias. En ese estudio, la presencia de
afasia no clasificada se asoció significativamente con el antecedente de ictus previo. La gravedad inicial del accidente cerebrovascular y el
volumen de la lesión se han asociado con la gravedad inicial de la afasia (Ferro et al. 1999, Laska et al. 2001, Pedersen et al. 2004).
Para muchos, la afasia mejora durante el primer año después del accidente cerebrovascular. Una revisión de Ferro et al. (1999) informaron
que aproximadamente el 40% de los pacientes con afasia aguda experimentan una recuperación completa o casi completa un año
después del accidente cerebrovascular. Del mismo modo, Maas et al. (2012) encontraron que el 86% de los accidentes cerebrovasculares
los pacientes que presentaron síntomas de afasia en un entorno de emergencia experimentaron una mejoría parcial dentro de los seis meses,
el 74 % de los cuales se resolvió por completo. La mayoría de los estudios longitudinales han identificado que la mayor cantidad de
recuperación espontánea ocurre en los primeros 3 meses posteriores al accidente cerebrovascular. Después de esto, la tasa de recuperación
se vuelve más lenta y se puede esperar poca recuperación espontánea adicional después de los primeros 12 meses (Ferro et al. 1999).
Pedersen et al. (2004) informaron que durante estos primeros 12 meses, la afasia de todos los tipos (incluso la afasia global) tendía a evolucionar
hacia una forma menos severa. Si bien el 61 % de los pacientes afásicos del Estudio de afasia de Copenhague seguía experimentando afasia
un año después del accidente cerebrovascular, por lo general era de una forma más leve.
Del mismo modo, Bakheit et al. (2007b) demostraron que los pacientes con todos los tipos de afasia experimentaron una mejora
significativa en los primeros 6 meses posteriores al accidente cerebrovascular cuando se les trató con terapia convencional del habla y el
lenguaje como parte de un programa de rehabilitación integral. Las mejoras fueron mayores en las primeras 4 semanas y luego se redujeron
a un ritmo menor aunque aún significativo. Además, las personas diagnosticadas con afasia de Broca demostraron las mayores ganancias a
pesar de un mayor deterioro inicial. En general, los pacientes con afasia de Broca lograron mayores ganancias en términos de puntajes
en la Batería de Afasia Occidental (WAB) que los pacientes con afasia global, quienes a su vez demostraron una mejoría mayor que
aquellos con afasia de Wernicke, anómica o de conducción. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los pacientes con afasia anómica y
de conducción demostraron mejores puntajes de WAB al inicio y, por lo tanto, no requirieron tanta mejora para volver a las habilidades normales
del habla y el lenguaje como los pacientes con afasia de Broca o Wernicke. Bakheit et al. (2007a) también citan literatura previa que sugiere
que la afasia severa y sin fluidez progresa a través de fases de afasia moderada como la conducción a afasia menos severa como la
afasia anómica antes de una recuperación completa.
El predictor más poderoso de la recuperación puede ser la gravedad inicial de la afasia, de modo que una mayor gravedad se asocia con una
peor recuperación (Berthier 2005, Ferro et al. 1999, Laska et al. 2001, Laska et al. 2011, Pedersen et al. 2004) . Lázaro et al. (2010) informaron
que se podía predecir más del 80 % de la recuperación en función de la gravedad inicial de la afasia. Además, los autores sugirieron que la
relación entre la recuperación y el deterioro inicial es proporcional. Basado en 21 pacientes con accidente cerebrovascular con afasia de
leve a moderada y puntajes compuestos de 3 subpruebas de la Batería de Afasia Occidental (comprensión,
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repetición y denominación), los autores demostraron que los pacientes mejoraron en un 73 % de la recuperación potencial máxima
(definida como la puntuación de lenguaje potencial máxima menos su puntuación WAB inicial) durante los primeros 90 días posteriores al
accidente cerebrovascular. Los autores sugirieron que esto puede atribuirse a mecanismos de recuperación espontánea comunes a
todos los dominios de la función.
5.12 Evaluación y resultados de la afasia
Categoría Razón fundamental Herramientas de evaluación individual
Discurso Estas medidas de resultado • Unidades de contenido
evaluó aspectos del habla como el • Tarea de recuento de cuentos de Sabadel
contenido y la gramática, así como la • Calificación conversacional
capacidad general para dar instrucciones, • Descripción de la imagen del robo de cookies
contar historias o describir. • Calidad del discurso
• Cantidad de discurso, palabra y enunciado
Contar
• Índice de información
• Análisis del contenido del habla
Denominación Estas medidas de resultado • Prueba de asociación de trabajo oral controlado
evaluaron la capacidad de un individuo • Prueba de Comunicación de Acción
para recuperar y nombrar ciertos • Prueba de nombres de Boston
objetos. Esto incluye fluidez, • Batería de nombres de objetos y acciones
denominación convergente, denominación • Prueba de nombres y categorías de imágenes
divergente y denominación de • Tarea de fluidez fonémica FAS
confrontación. • Fluidez de las letras
• Pruebas de denominación (Pruebas de fluidez)
• Prueba de fluidez semántica
• Prueba de fluidez verbal
Fluidez verbal Estas medidas de resultado evaluaron la • Longitud media de la frase
fluidez general de la expresión verbal. • Tiempo medio de reacción vocal
Esto incluye aspectos del habla • Tarea de terapia de entonación melódica
como la prosodia, la espontaneidad • Discurso espontáneo
de la producción o el
vocabulario y la duración de las fases.
Social Estas medidas de resultado • AmsterdamNijmegen Idioma cotidiano
Comunicación evalúan los aspectos más sociales de la Prueba
comunicación, como la adecuación • Perfil de Comunicación Funcional
social y la toma de turnos. • Índice de Efectividad de la Comunicación
• Calificación del informante
• Resultados de la comunicación después de la escala de accidente cerebrovascular
• Registro de actividad comunicativa
• Planificador de Terapia de Comunicación Funcional
• Medida de participación en la conversación
• Cuestionario del Habla
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Repetición Estas medidas de resultado • Medidas fonológicas – repetición
aaa evaluar la capacidad de un • Prueba de idioma estandarizada
individuo para repetir una palabra,
frase o texto determinado.
Escribiendo Estas medidas de resultado están • Lengua escrita
diseñadas para evaluar la capacidad
de un individuo para producir
lenguaje escrito.
General Estas medidas de resultado • Comprensión de gestos
Comprensión evalúan la capacidad de un individuo • Prueba de asociación semántica
para comprender el habla y/o el • Identificación de partes del cuerpo
lenguaje en múltiples • Tareas de Discriminación
modalidades.
Lectura Estas medidas de resultado • Batería de comprensión de lectura para afasia
Comprensión evalúan específicamente
la comprensión del lenguaje
escrito y los símbolos alfanuméricos.
Auditivo Estas medidas de resultado • Ideación compleja
Comprensión evalúan específicamente • Comandos Misceláneos
la comprensión de los sonidos • Vocabulario ilustrado de Peabody
del habla escuchados. • Prueba de fichas
• Medidas fonológicas – decisión léxica
Discurso y Estas medidas de resultado son • Prueba de Afasia de Aquisgrán
Lenguaje Global generalmente baterías de afasia • Audición del habla y lenguaje americano
integrales que examinan múltiples Asociación Evaluación Funcional de
aspectos del habla y el lenguaje. Si el Habilidades de comunicación
estudio informa subescalas • Escala de calificación de la gravedad de la afasia
específicas de estas baterías, se • Examen de diagnóstico de afasia de Boston
contarán para su categoría • Actividades comunicativas en la vida diaria
correspondiente arriba. • Prueba Integral de Afasia
• Prueba de Afasia China Concisa
• Escala Hemisférica de Accidentes Cerebrovasculares Idioma
• Batería de Afasia MontrealToulouse (MT86)
• Prueba de idioma persa
• Índice de Porche de Habilidad Comunicativa
• Evaluación Psicolingüística del Lenguaje
Procesamiento en Afasia
• Prueba de Afasia de Reinvang
• Batería de evaluación de la percepción de Rivermead
• Prueba de SpreenBenton
• Prueba Lillois de Comunicación
• Batería de Afasia Occidental
apraxia Estas medidas de resultado • Apraxia ideomotora
evalúan el deterioro de la apraxia. • Batería de apraxia para adultos
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Actividades de Estas medidas de resultado • Índice de Barthel (IB)
La vida diaria evaluó el desempeño y el nivel de • Medida de Independencia Funcional (FIM)
independencia en varias tareas • Prueba de rendimiento de Kuriansky
cotidianas. • Medida de resultado de la terapia: actividad
5.12.1 Discurso
Análisis de contenido del habla
El análisis del contenido del habla es un método para analizar el habla basado en un conjunto de reglas estandarizadas para la puntuación.
Aunque el análisis exacto puede diferir de un estudio a otro, todos tienen los mismos principios básicos. El discurso generalmente se graba
y se califica. Habrá diferentes variables, como palabras significativas (verbos, sustantivos, adjetivos, etc.), unidades de contenido (unidad
gramatical y semántica, por ejemplo), pausas y otros aspectos relevantes de la producción del habla (Sabe et al., 1995).
5.12.2 Denominación
Prueba de nombres de Boston
El Boston Naming Test se usa como una evaluación de la capacidad para recuperar palabras y se usa comúnmente en pacientes con
afasia (Roth 2011). Se presentan 60 dibujos lineales de diversa dificultad y se pide a los pacientes que identifiquen y nombren los objetos
representados (Ellis et al. 1992). Esta evaluación ha demostrado una buena validez y confiabilidad (Pedraza et al. 2011).
Pruebas de denominación (Pruebas de fluidez)
Estas pruebas pueden tomar muchas formas diferentes, pero evalúan la capacidad del paciente para demostrar una producción y fluidez
del habla adecuadas. Los pacientes hacen esto nombrando varios objetos y/o palabras. Los ejemplos comunes incluyen nombrar elementos
en forma de imagen, nombrar palabras que pertenecen a una categoría específica (por ejemplo, animales) o nombrar palabras que
comienzan con una letra específica. Luego, un médico capacitado analiza los resultados (Rabbit 2004).
Prueba de fluidez semántica
La prueba de fluidez semántica es una evaluación cognitiva en la que se instruye a los pacientes para que produzcan tantas palabras como
sea posible de una categoría determinada (por ejemplo, países del mundo) dentro de un período de tiempo determinado (generalmente 60
segundos). Luego se califica al paciente en dos categorías distintas: velocidad y nivel de fluidez (Lezak et al. 2004).
5.12.3 Fluidez verbal
Discurso Espontáneo
El habla espontánea es una subprueba de la prueba de afasia de Aachen y de la afasia de batería occidental. Se trata de una entrevista
semiestructurada que a menudo se graba y califica posteriormente. El habla espontánea se evalúa en 6 escalas (producción, articulación y
prosodia, estructura de oraciones, búsqueda de palabras, estructura de sonido y comprensión). Todas las subescalas se califican en una
escala de 0 a 5, donde las puntuaciones más bajas indican mayores niveles de deterioro (Miller, Willmes & De Bleser, 2000).
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5.12.4 Comunicación Social
Prueba de idioma cotidiano AmsterdamNijmegen
Esta es una medida de la comunicación verbal en pacientes con afasia. Evalúa cuán comprensible e inteligible es la
comunicación verbal. Contiene 10 elementos, cada uno de los cuales se relaciona con una situación de la vida cotidiana en la
que un individuo necesitaría hablar. La situación se describe brevemente, y la pregunta de '¿Qué dices?' se le plantea al
participante. Sus respuestas verbales se califican en base a un esquema de calificación estandarizado. Ha mostrado buena
confiabilidad, estabilidad y validez ecológica (Blomert et al. 1994).
Perfil de comunicación funcional
El perfil de comunicación funcional es una medida de las habilidades de comunicación, el modo de comunicación y el grado
de independencia de un paciente. Las subpruebas incluyen sensorial/motora, atención, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo,
lenguaje pragmático/social, habla, voz, oral, fluidez, comunicación no oral.
5.12.5 Escritura
Lengua escrita
Este es un componente de muchas baterías integrales de afasia. Aunque la metodología exacta puede diferir entre los tipos
de pruebas de lenguaje escrito, generalmente se requiere que los sujetos escriban algunos
información solicitada, una descripción o relato y/o escribir lo que se les dicte.
5.12.6 Comprensión auditiva
Prueba de fichas
El Token Test es una evaluación de la comprensión auditiva en pacientes con afasia. Esta prueba es crucial para descubrir
sutiles déficits de comprensión auditiva. Consta de 20 fichas de plástico de dos tamaños (grande y pequeño), dos formas
(cuadrada y redonda) y cinco colores. Luego, estos artículos se colocan frente a un paciente y luego un médico les indica que
señalen los específicos. Por ejemplo, el clínico podría decir: “señale una ficha grande y luego un cuadrado”. Luego se evalúa
al paciente sobre la rapidez y precisión con la que llevó a cabo esta solicitud (Coupar et al. 1976).
5.12.7 Habla y lenguaje global
Prueba de Afasia de Aquisgrán (AAT)
La AAT es una escala de calificación del habla que incluye 6 subescalas. Lenguaje espontáneo, Token Test, repetición,
lenguaje escrito, denominación y comprensión. Cada subescala se compone de varias subpruebas, cada una de las cuales
examina varios aspectos de la comprensión, el procesamiento y la producción del lenguaje. La prueba desarrollada
originalmente en alemán ha sido traducida a varios idiomas diferentes y ha demostrado una buena validez y confiabilidad
(Miller, Willmes & De Bleser, 2000).
Evaluación funcional de habilidades de comunicación de la Asociación Estadounidense de Habla, Lenguaje y Audición
Esta es una medida de cómo el habla, el lenguaje, la audición o los déficits cognitivos influyen en el desempeño de las
actividades de la vida diaria (Frattali et al. 1995). La prueba incluye 2 escalas distintas, la Escala de Independencia de la
Comunicación y la Escala de Dimensiones Cualitativas de la Comunicación. El primero contiene cuatro
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evaluaciones (comunicación social, comunicación de necesidades básicas, lectura, escritura y conceptos numéricos, y
planificación diaria), todas ellas compuestas por múltiples ítems, puntuados en una escala Likert de 7 puntos.
La segunda escala contiene 4 evaluaciones (adecuación, adecuación, prontitud y comunicación compartida) que se califican
en una escala Likert de 5 puntos. La medida ha mostrado buena confiabilidad, consistencia y validez en múltiples idiomas (Muò
et al., 2015).
Examen de diagnóstico de afasia de Boston
El examen de diagnóstico de afasia de Boston es una medida de la afasia y evalúa las modalidades de percepción, las
funciones de procesamiento y las modalidades de respuesta. El examen se compone de 8 subdominios (fluidez, comprensión
auditiva, denominación, lectura oral, habla automática, comprensión de lectura y escritura), todos los cuales contienen múltiples
subpruebas. Esta evaluación ha demostrado una buena validez de constructo en pacientes con afasia (Fong et al. 2019).
Actividades comunicativas en la vida diaria
Las actividades comunicativas en la vida diaria es una evaluación de las habilidades de comunicación funcional en la que se
utilizan 50 ítems para evaluar siete áreas de la capacidad de comunicación (Holland 1980). Estos incluyen leer, escribir y usar
números; interacciones sociales; comunicación contextual; comunicación no verbal; relaciones secuenciales; humor, metáfora,
absurdo; y conceptos básicos de Internet (Holland 1980).
Porche Índice de Habilidad Comunicativa
El Índice Posche de Habilidad Comunicativa es una medida de comprensión, expresión verbal, escritura y ortografía. El paciente
es evaluado en una escala de 16 puntos (1=sin conciencia de la tarea y sin respuesta, 16=conciencia total/completa de la tarea
y respuesta compleja/pensativa) (Meikle et al. 1979).
La batería de evaluación de la percepción de Rivermead
La batería de evaluación de percepción de Rivermead es una evaluación de la capacidad de percepción visual e incluye 16
subpruebas (coincidencia de imágenes, coincidencia de objetos, reconocimiento de tamaño, serie, artículo faltante,
secuenciación de imágenes, copia de palabras a la derecha/izquierda, coincidencia de colores, copia de formas a la derecha/
izquierda, cubo copia, copia tridimensional, cancelación, discriminación figurafondo, mitades de animales, autoidentificación
de la imagen corporal e imagen corporal). Luego, un médico capacitado compila todos los resultados y evalúa al paciente.
Batería de Afasia Occidental
La Batería de Afasia Occidental es una evaluación de las habilidades lingüísticas y no lingüísticas de las personas con afasia.
Caracteriza fortalezas y debilidades en fluidez, comprensión, repetición y denominación (Pritchard & Dipper 2018). Esta medida
tiene tres puntajes compuestos que consisten en el cociente de lenguaje, el cociente cortical y el cociente de afasia (Shewan &
Kertesz 1980). Esta medida ha sido
demostrado ser válido, con excelente confiabilidad (Shewan & Kertesz 1980).
5.13 Terapia de la afasia posterior al accidente cerebrovascular
Muchos estudios de terapia del habla y del lenguaje después del accidente cerebrovascular. Robey (1998), en un metanálisis,
encontró que la SLT tenía un impacto significativo en forma aguda y un impacto menor pero aún significativo en forma crónica.
Sin embargo, muchos de los estudios fueron de mala calidad: muestras pequeñas y ensayos no aleatorios. La revisión
Cochrane (Kelly et al. 2010) señaló que se observaron pocas diferencias significativas en las comparaciones SLT vs no SLT,
aunque hubo una tendencia constante a favor de la terapia del habla y el lenguaje.
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Uno de los estudios lingüísticos más influyentes de Lincoln et al. (1984) fue negativo para el tratamiento de SLP y condujo
a una actitud nihilista hacia la terapia del habla y el lenguaje durante muchos años.
Estudio destacado
Lincoln NB, Mulley GP, Jones AC, McGuirk E, Lendrem W, Mitchell JR. Eficacia de la terapia del habla para pacientes
con accidente cerebrovascular afásico: un ensayo controlado aleatorio. La lanceta. 2 de junio de 1984; 323 (8388): 1197200.
ECA (6) E: Terapia del lenguaje en el hogar o en el hospital • Índice de Habilidad Comunicativa de Porch ()
NInicio=327 C: Sin terapia • Examen de diagnóstico de afasia de Boston ()
NEfin= 161 Duración: 1 hora, 2 veces por semana, 6 meses • Perfil de Comunicación Funcional ()
TPS= subaguda
Intervenciones no farmacológicas para la afasia
5.13.1 Terapia del habla y lenguaje
La terapia del habla y el lenguaje para la rehabilitación de la afasia puede tomar muchas formas diferentes, pero
los principios subyacentes siguen siendo relativamente los mismos. Debido a los diferentes tipos de afasia y los distintos
niveles de gravedad, el tratamiento a menudo se individualiza. Dependiendo de la naturaleza de sus deficiencias, se
pueden emplear ciertas tácticas y enfocarse más intensamente en ciertos aspectos del lenguaje y el habla. Algunas
pueden ser "lecciones" muy estructuradas con tareas e instrucciones, mientras que otras pueden consistir en una
terapia conversacional más no estructurada. Muchos involucran alguna forma de estimulación auditiva, donde
se reproducen fonemas, palabras u oraciones para el paciente. También se les puede enseñar a seguir comandos que
son relevantes para sus actividades diarias. Muchos también facilitarán la producción del habla a través de la
repetición, asociaciones semánticas y estrategias de indicaciones. Muchas terapias generales del habla y el lenguaje
también fomentan la comunicación a través de todas las formas (p. ej., gestos, escritura) para proporcionar al paciente
las herramientas para una comunicación funcional.
Estudio destacado
Höeg Dembrower KE, von Heijne A, Laska AC, Laurencikas E. Los pacientes con afasia e infarto en el área de Wernicke se benefician
de una terapia temprana intensiva del habla y el lenguaje. Afasiología. 2017 2 de enero; 31 (1): 1228.
ECA (5) E: Terapia intensiva temprana del habla y el • ÁmsterdamNijmegen todos los días
NInicio=118 lenguaje (LET) Prueba de idioma (+exp)
NEfin=90 C: Sin terapia
TPS=Agudo Duración: 45min/d, 5d/sem. 3 semanas
Estudio destacado
Bowen A, Hesketh A, Patchick E, Young A, Davies L, Vail A, Long A, Watkins C, Wilkinson M, Pearl G, Ralph ML.
Eficacia clínica, rentabilidad y percepciones de los usuarios de servicios de la terapia de comunicación temprana y con recursos
suficientes después de un accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorizado (el estudio ACT NoW). Programa de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias InNIHR: Resúmenes Ejecutivos 2012. Biblioteca de Revistas NIHR.
ECA (7) E: Terapia de comunicación mejorada • Medida de resultado de la terapia: Actividad
NInicio=170 C: Control Atencional Subescala ()
Nfin=153 Duración: 3x/sem, 16wks • Resultados de la comunicación después
TPS=Agudo Escala de trazo ()
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Niveles de evidencia para la terapia general del habla y el lenguaje
Intervención Discurso Denominación Verbal Social escritura general Lectura Auditivo Global AVD
Fluidez común Discurso &
icación ComprensiónComprensiónComprensión Idioma
General 2 2 2 1a 2 2 2 2 1a 1b
Discurso y 3 ECA 3 ECA 2 ECA 4 ECA 1 ECA 2 ECA 1 ECA 3 ECA 3 ECA 1 ECA
Idioma
Terapia
Conclusiones
La terapia general del habla y el lenguaje puede mejorar la escritura en los supervivientes de un accidente cerebrovascular con afasia.
La terapia del habla y el lenguaje puede no ser beneficiosa para el habla y el lenguaje global o la comunicación social,
además de las actividades de la vida diaria.
5.13.2 Intensidad de SLT en Afasia
Aún no se ha determinado el medio más efectivo para tratar la afasia posterior a un accidente cerebrovascular, y los estudios
que investigan la eficacia de la terapia del habla y el lenguaje para pacientes que sufren afasia posterior a un accidente
cerebrovascular han arrojado resultados contradictorios. Una posible explicación de la heterogeneidad observada de los
hallazgos entre los estudios es una diferencia en la intensidad del tratamiento. La actualización reciente de Cochrane (Kelly
et al. 2010) informó que la terapia intensiva se asoció con mejores resultados en comparación con el tratamiento
convencional; sin embargo, más participantes se retiraron de las condiciones de terapia intensiva que de las convencionales.
Bhogal et al. (2003) identificaron 8 ECA que compararon la intensidad de SLT administrada por un terapeuta capacitado frente
a un control sin SLT. 4 ECA mostraron un impacto positivo de la terapia del habla y el lenguaje y 4 no. Se examinó la asociación
de la intensidad de la terapia y la eficacia de la terapia. Los ECA positivos proporcionaron una media de 8,8 horas por semana
durante un promedio de 11,2 semanas; El total de horas de terapia fue de 98,4 horas. Los ensayos negativos proporcionaron
una media de 2 horas por semana durante un promedio de 22,9 semanas; El total de horas de terapia fue de 43,6 horas. La
terapia más intensiva durante un período de tiempo más corto fue eficaz, mientras que la terapia menos intensiva durante un
período de tiempo más largo no lo fue.
Kelly et al. (2010) en la revisión Cochrane encontró que SLT intensivo se asoció con un lenguaje escrito y receptivo
mejorado y en medidas generales de gravedad en comparación con SLT convencional.
Sin embargo, dos ECA recientes (Bakheit et al. 2007; Martins et al. 2013) sugieren que existe una fuerte evidencia de que
la terapia intensiva del lenguaje puede no mejorar el rendimiento en las evaluaciones integrales del lenguaje o la capacidad
comunicativa en comparación con la terapia estándar del lenguaje; sin embargo, aún no se conoce el beneficio de la terapia
de alta intensidad en aquellos que pueden tolerarla. Hay pruebas moderadas de que 19,3 horas de programa de terapia del
habla pueden mejorar el rendimiento en las evaluaciones integrales del lenguaje en comparación con la terapia estándar
(6,9 horas).
Estudio destacado
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Bakheit AM, Shaw S, Barrett L, Wood J, Carrington S, Griffiths S, Searle K, Koutsi F. Un estudio prospectivo, aleatorizado, de grupos
paralelos y controlado del efecto de la intensidad de la terapia del habla y el lenguaje en la recuperación temprana de la afasia posterior al
accidente cerebrovascular . Rehabilitación Clínica. 2007 octubre; 21 (10): 88594.
ECA (8) E: Logopedia Intensiva (5hrs/semana) E frente a C1
NInicio=116 C1: Terapia del habla estándar (2 horas/semana) • Batería de Afasia Occidental ()
Nfin= 105 C2: Terapia estándar del Servicio Nacional de C1 frente a C2
TPS=Agudo Salud (2 horas/semana) • Batería de Afasia Occidental (+con1)
Duración: 12 semanas
Conclusiones
La terapia del lenguaje de intensidad moderada puede no ser más eficaz en el tratamiento de la afasia en comparación con
la terapia menos intensiva; sin embargo, aún no se conoce el beneficio de la terapia del lenguaje de alta intensidad en
aquellos que pueden tolerarla.
5.13.3 Intervenciones de recuperación de palabras
La dificultad para encontrar palabras, también conocida como déficit de recuperación léxica, es un fenómeno por el cual un
individuo generalmente puede proporcionar una representación semántica precisa de un objeto, pero no puede etiquetar
verbalmente ese mismo objeto (Saito & Takeda, 2001). Este déficit es la característica principal de la afasia anómica, sin
embargo, también es un problema común en otros tipos de afasia. En todos los casos, este déficit puede impactar
significativamente en la comunicación verbal del paciente. Se ha planteado la hipótesis de que los déficits de recuperación
de palabras se derivan de “un acceso deficiente a la forma fonológica de la palabra deseada” (Saito & Takeda, 2001). Las
terapias generalmente emplean procedimientos de aprendizaje asociativo que incluyen indicaciones semánticas y/o
fonológicas para facilitar el acceso al léxico y mejorar las habilidades de recuperación de palabras. Las señales semánticas
requieren que el paciente se concentre en el significado de la palabra, mientras que las señales fonológicas requieren que el
paciente comprenda la estructura de la palabra (primera sílaba o su ortografía adecuada). La mayoría de los estudios han
administrado tareas de denominación de imágenes que permiten al paciente hacer una conexión semántica con la palabra,
por lo tanto, si vuelve a ver la imagen, se le puede pedir que diga la palabra.
Estudio destacado
Nouwens F, de Lau LM, VischBrink EG, Van de SandtKoenderman WM, Lingsma HF, Goosen S, Blom DM, Koudstaal PJ, Dippel
DW. Eficacia del tratamiento cognitivolingüístico temprano para la afasia debido a un accidente cerebrovascular: un ensayo controlado
aleatorio (estudio de terapia de afasia de Rotterdam3). Revista europea de accidentes cerebrovasculares. 2017 junio; 2 (2): 12636.
ECA (8) E: Semántica Intensiva Temprana y • AmsterdamNijmegen Everyday Language Test ()
NInicio=153 Terapia Fonológica • La prueba de la ficha ()
Nfin=142 C: Sin terapia de lenguaje • Prueba de nombres de Boston ()
TPS=Agudo Duración 1hr/d, 4wks • Prueba de asociación semántica ()
• Prueba Integral de Afasia ()
• Repetición de no palabras una decisión léxica auditiva desde la evaluación
psicolingüística del lenguaje
Procesamiento en Afasia ()
• Índice de Barthel ()
Nivel de evidencia
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Discurso Nomenclatura Verbal Social escritura general Lectura Auditivo Global AVD
Fluidez común Repetición Discurso &
icación Comprensión Comprensión Comprensión Idioma
aaa
Léxico 1b 1a 1b 1a 1a 1b 1b 1b 1a 1a 1b
Recuperación 1 ECA 2 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 2 ECA 2 ECA 1 ECA
terapia
Conclusiones
La terapia de recuperación léxica (palabras) puede no ser beneficiosa para mejorar los resultados relacionados con la afasia después del accidente
cerebrovascular.
5.13.4 Voluntarios capacitados en entrenamiento de afasia
Kelly et al. (2010) informaron que la terapia del habla brindada por voluntarios produjo resultados similares a los producidos
por la terapia brindada por profesionales capacitados del habla y el lenguaje. Existe evidencia moderada de que los voluntarios
pueden brindar terapia del habla y el lenguaje y lograr resultados similares en términos de comprensión y capacidad
comunicativa en comparación con los terapeutas del habla y el lenguaje. Los voluntarios capacitados pueden servir como un
complemento importante a los escasos recursos de SLT.
Estudio destacado
Marshall RC, Wertz RT, Weiss DG, Aten JL, Brookshire RH, GarciaBunuel L, Holland AL, Kurtzke JF, LaPointe LL, Milianti FJ.
Tratamiento domiciliario para pacientes afásicos por personal capacitado no profesional. J Speech Hear Disord 1989; 54:462470.
Seguimiento de Wertz et al. (1986) E1: Terapia en el hogar con un voluntario E1 frente a E2
ECA (5) E2: Patólogo del habla y lenguaje • Porche Índice de Comunicación
NInicio =121 Tratamiento Capacidad ()
NEfin =103 E3: Tratamiento diferido por 12 semanas E1 frente a E3
TPS=Subagudo Duración: 810 horas/semana, 12 semanas • Porche Índice de Comunicación
Capacidad ()
E2 frente a E3
• Porche Índice de Comunicación
Habilidad (+exp2)
121 varones afásicos 212 meses después del inicio. Aleatorizados a tratamiento de terapia domiciliaria administrado por una
esposa, amiga o pariente, tratamiento por SLP o tratamiento por SLP diferido por 12 semanas. Terapia proporcionada 810
semanas x 12 semanas. A las 12 semanas SLP Rx mejor que diferido pero no significativamente diferente de la terapia
domiciliaria. El grupo diferido se puso al día después de 12 semanas más. Los voluntarios capacitados pueden proporcionar un
complemento eficaz para el tratamiento de SLP.
Estudio destacado
David R, Enderby P, Bainton D. Tratamiento de la afasia adquirida: terapeutas del habla y voluntarios comparados. Revista de
Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 1 de noviembre de 1982; 45 (11): 95761.
ECA (5) E: Terapia del patólogo del habla y el lenguaje • Perfil de comunicación funcional ()
NInicio =155 C: Terapia voluntaria
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NEfin =96 Duración: 30 horas en 1520 semanas
TPS=Agudo
Nivel de evidencia
Discurso Habla y lenguaje global
Intervención
Terapia del habla y lenguaje facilitada por voluntarios 2 1b
1 ECA 3 ECA
Conclusiones
La terapia del habla y el lenguaje facilitada por voluntarios puede no ser más beneficiosa que la terapia proporcionada por la patología del
habla y el lenguaje para mejorar los resultados relacionados con la afasia después del accidente cerebrovascular.
Los voluntarios pueden proporcionar un complemento eficaz al tratamiento de los patólogos del habla y el lenguaje.
5.13.5 Terapia de grupo para la afasia posterior al accidente cerebrovascular
La terapia de grupo para pacientes afásicos es un medio potencial para maximizar los recursos lingüísticos limitados y, por lo
tanto, fomentar las interacciones sociales (Wertz et al. 1981; Elman & BernsteinEllis 1999). Hay pruebas limitadas
que la terapia de afasia grupal puede mejorar la capacidad comunicativa pero no la capacidad conversacional, el razonamiento
no verbal
Estudio destacado
Wertz RT, Collins MJ, Weiss D, Kurtzke JF, Friden T, Brookshire RH, Pierce J, Holtzapple P, Hubbard DJ, Porch BE, West JA,
Davis L, Matovitch V, Morley GK, Resurreccion E. Cooperativa de la Administración de Veteranos
estudio sobre afasia: una comparación de tratamiento individual y grupal. J Speech Hear Res 1981; 24:580585.
ECA (6) ES: Terapia de grupo • Índice de Habilidad Comunicativa de Porch ()
NInicio=67 C: Terapia individual • Prueba de token ()
NEfin=34 Duración: 8hrs/semana, 48semanas • Fluidez de palabras ()
TPS=Agudo • Calificación conversacional ()
• Calificación del informante ()
67 pacientes masculinos con accidente cerebrovascular afásico, 4 semanas después del inicio. Asignado al azar a 4 horas/semana de SLT
individualizado frente a 4 horas/semana de terapia grupal. Los pacientes que recibieron terapia individualizada obtuvieron mejores resultados con la escritura.
Evidencia para la terapia de grupo para la afasia
Discurso Denominación Social Auditivo Discurso global y
común Idioma
icación Comprensión
Intervención
Interacción social 1b 1b 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 3 ECA
Conclusión
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Las terapias grupales pueden no ser más beneficiosas que las terapias individuales para mejorar los resultados relacionados con la afasia después
del accidente cerebrovascular.
Existe evidencia mixta de que las terapias grupales ofrecen más beneficios que las actividades sociales recreativas.
5.13.6 Conversación de capacitación / Compañeros de comunicación
La conversación es importante en la participación social y juega un papel importante en muchas funciones sociales, como
establecer y mantener relaciones, compartir ideas y opiniones y hacer planes. Entrenar a los compañeros de conversación o
comunicación dentro del entorno social del afásico puede promover oportunidades para restablecer el acceso a la conversación.
Una revisión sistemática de SimmonsMackie et al. (2010) señalaron que la capacitación de los socios de comunicación es
efectiva para mejorar las actividades de comunicación y/o la participación del socio de comunicación. La capacitación de los
compañeros de comunicación también es probablemente eficaz para mejorar las actividades de comunicación y/o la participación
de las personas con afasia crónica cuando interactúan con compañeros de comunicación capacitados. Existe evidencia
moderada de que capacitar a los compañeros de comunicación puede resultar en una mejor participación en la conversación y
mejores habilidades de conversación de las personas con afasia y sus compañeros de comunicación.
Estudio destacado
Kagan A, Black SE, Duchan JF, SimmonsMackie N, Square P. Capacitación de voluntarios como compañeros de conversación
mediante "conversación asistida para adultos con afasia" (SCA): un ensayo controlado. Revista de Investigación del Habla,
Lenguaje y Audición 2001; 44:624637.
ECA (6) E: Compañeros de conversación capacitados para reconocer • Medida de habilidad para brindar apoyo
NInicio=40 y revelar la competencia de los participantes con afasia Conversación para Adultos con Afasia (+exp)
NEfin=40 C: Compañeros de conversación expuestos a
un TPS=Crónico presentación de video informativo sobre afasia • Medida de Participación en Conversación para Adultos
Duración: 1 taller, 5,5 h + 1,5 h de sesión práctica en 2 con Afasia (+exp)
semanas
40 voluntarios asignados aleatoriamente a un entrenamiento de conversación asistida versus video sobre historias de afásicos y
sus familias y luego asignados a pacientes con accidente cerebrovascular con afasia moderada a severa. Voluntarios capacitados
por SCA asociados con habilidades de conversación mejoradas tanto para el compañero capacitado como para el individuo afásico
(evidencia moderada). La evidencia limitada de que los compañeros de conversación capacitados por SCA puede resultar en un
mejor acceso a la conversación y una mayor participación social.
Conclusión
Capacitar a los compañeros de comunicación puede resultar en una mejor participación en la conversación y mejores
habilidades conversacionales de las personas con afasia y sus compañeros de comunicación.
5.13.7 Tratamiento basado en computadora
La terapia de afasia basada en computadora es atractiva como un medio de práctica masiva que aumenta la intensidad de la
terapia (Doesborgh et al. 2004; Katz & Wertz 1997). Existe evidencia limitada de que la terapia de afasia basada en computadora
da como resultado mejores habilidades del lenguaje y puede mejorar la comunicación funcional.
Estudio destacado
Katz RC, Wertz RT. La eficacia de la computadora proporcionó tratamiento de lectura para adultos con afasia crónica.
Revista de Investigación del Habla, Lenguaje y Audición 1997; 40:493507.
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ECA (5) E1: lectura de computadora E1 frente a E2
NInicio=63 Tratamiento • Batería de afasia occidental: general (+exp1), habla espontánea (),
NEfin=55 E2: Estimulación por computadora Comprensión (), Repetición (+exp1), Denominación ()
TPS=Crónico Tratamiento • Índice de habilidad comunicativa de Porch: general (+exp1), auditivo (),
C: Sin tratamiento Verbal (+exp1), Pantomima (), Lectura (), Escritura ()
Duración: 3hrs/semana, 26semanas E1 contra C
• Batería de Afasia Occidental – Total (+exp1)
• Discurso Espontáneo () •
Comprensión ()
• Repetición (+exp1)
• Denominación ()
• Índice Porch de Habilidad Comunicativa – General (+exp1)
• Auditivo ()
• Verbales (+exp1)
• Pantomima (+exp1)
• Lectura ()
• Escritura ()
E2 frente a C
• Batería de afasia occidental: general (), habla espontánea (), comprensión (),
repetición (+exp1), denominación ()
• Índice de habilidad comunicativa de Porch: general ()
• Auditivo ()
• Verbales ()
• Pantomima (+exp2)
• Lectura ()
• Escritura ()
RCT examinó a 55 pacientes afásicos al menos 1 año después del inicio del accidente cerebrovascular. Recibió 3 horas/semana x
6 meses de lectura de computadora, estimulación o control de computadora. Lectura informática > estimulación > control.
Varley R, Cowell PE, Dyson L, Inglis L, Roper A, Whiteside SP. Terapia computarizada autoadministrada para la apraxia
del habla: ensayo de control aleatorio de dos períodos con cruce. Ataque. 2016 marzo;47(3):8228.
ECA cruzado (6) E: Terapia del habla por computadora • Denominación (+exp)
NInicio =50 C: Condición visuoespacial simulada • Repetición (+exp)
NEfin =44 Duración: 20 min/d, 6 semanas, período de lavado de 4 semanas
TPS=Crónico
Niveles de evidencia para terapias basadas en computadora
discurso verbal escritura general Lectura Auditivo Global
Fluidez Repetición Discurso &
Comprensión Comprensión Comprensión Idioma
Intervención
aaa
Terapias 1b 2 1b 2 2 2 2 1b
basadas 2 ECA 1 ECA 2 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
en computadora
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Conclusión
La literatura es mixta con respecto a la capacidad de las terapias basadas en computadora para mejorar la denominación.
La terapia basada en computadora puede ser beneficiosa para la repetición.
5.13.8 Telerehabilitación y Terapia del Habla y Lenguaje
Aunque la mayor intensidad de la terapia del habla y el lenguaje (SLT, por sus siglas en inglés) se ha asociado con un mejor resultado, la
prestación de dichos servicios puede complicarse por problemas de mayor demanda, recursos disponibles y acceso equitativo a los servicios. Si
bien los servicios “en persona” son el estándar de oro de la atención, se deben considerar otras opciones para la prestación de servicios. Una
de esas opciones es la telerehabilitación o teleasistencia, en la que los servicios se brindan a distancia, aunque la definición de "telerehabilitación"
varía según los estudios que evalúan la eficacia de las terapias del habla y el lenguaje a distancia. Las plataformas en línea, como las
videoconferencias o los programas informáticos interactivos, se pueden utilizar para evaluar, realizar intervenciones y monitorear la función de
manera oportuna (Theodoros et al. 2008). Otros métodos de telecomunicación (por ejemplo, llamadas telefónicas) a menudo se consideran
telerrehabilitación y se utilizan para conectar al paciente con el profesional de la salud para realizar evaluaciones de forma remota; sin embargo,
estos métodos no brindan comunicación cara a cara en vivo.
Dos revisiones anteriores han identificado una serie de estudios que examinan el uso de la telerehabilitación para la prestación de servicios de
comunicación en una variedad de poblaciones, incluido el accidente cerebrovascular (Hill & Theodoros 2002, Reynolds et al. 2009). La mayoría
de los estudios incluidos en estas dos revisiones presentan hallazgos positivos con respecto al uso de la telesalud. Sin embargo, en ambas
revisiones, los autores señalan que la investigación adolece de una serie de deficiencias importantes que deben abordarse. Los estudios tienden
a ser muy pequeños, de un solo grupo o de series de casos. Veintidós de los 28 estudios identificados para su inclusión por Reynolds et al.
(2009) se clasificaron únicamente como estudios preliminares (es decir, estudios piloto, estudios de casos, presentaciones en congresos). Los
estudios tienden a carecer de información importante necesaria para la replicación (p. ej., información sobre las características de los
participantes y sobre la tecnología y los procedimientos empleados). La evaluación de resultados fue variable y las medidas utilizadas no
estuvieron necesariamente acompañadas de información adecuada sobre confiabilidad y validez. La mayoría de los estudios identificados en
revisiones anteriores han examinado el uso de tecnologías de telesalud para evaluación y consulta.
Conclusiones
La evaluación remota del lenguaje después de un accidente cerebrovascular puede ser tan efectiva como la evaluación cara a cara de los
resultados del accidente cerebrovascular entre personas con afasia.
La terapia del lenguaje administrada a distancia puede ser una alternativa eficaz a la terapia presencial.
5.13.9 Musicoterapia
Se cree que la música y la producción del habla tienen vías neuronales compartidas (Tomanino 2012). Cantar también reduce la velocidad a la
que se articulan las palabras y, como tal, se reduce la dependencia del hemisferio izquierdo (Marchina 2010). De manera similar, el alargamiento
de sílabas brinda la capacidad de distinguir fonemas y permite la encadenación de palabras para mejorar la fluidez (Marchina 2010). Además,
el tapping rítmico que a menudo se asocia con la terapia basada en la música puede involucrar la red sensoriomotora del hemisferio derecho,
proporcionando un impulso para la producción verbal y fomentando el acoplamiento auditivomotor (Marchina 2010).
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Existen terapias basadas en la música que se pueden usar para tratar la afasia. La más destacada es la Terapia de
Entonación Melódica (MIT). Esta terapia abarca los dos componentes principales de la terapia basada en la música: la
entonación melódica (cantar) y el golpeteo rítmico mientras se repiten las palabras y, eventualmente, las frases (Marchina
2010). Otros enfoques de este tipo de terapia involucran otros elementos musicales como la melodía, el ritmo, la dinámica,
el tempo y la métrica (Hurkmans 2012). Estos componentes de la música se pueden proporcionar como terapias que
abarcan el canto de canciones familiares, el habla asistida por la música, el canto con claves dinámicas, las indicaciones
rítmicas del habla o los ejercicios motores orales (Tomanino 2012).
Estudio destacado
Van der Meulen et al. 2014
ECA cruzado (6) E: Terapia de entonación melódica • Prueba Afásica de Aachen: Repetición. (+exp); Denominación ()
NInicio=25 intensiva • Tarea de repetición: Puntuación global (+exp); Elementos no entrenados
Nfin=24 C: terapia de lenguaje estándar (+exp); Objetos entrenados (+exp)
TPS=Subagudo Duración: 5h/sem por 6wks • Prueba de idioma cotidiano de Amsterdam Nijmegen ()
En una comparación cruzada de la MIT con la terapia del lenguaje estándar, van der Meulen et al. (2014) encontraron
diferencias significativas entre las intervenciones en la capacidad de repetición, pero no en la subprueba de denominación
del Aachen Aphasia Test o el Amsterdam Nijmegen Everyday Language Test.
Estudio destacado
Conklyn D, Novak E, Boissy A, Bethoux F, Chemali K. Los efectos de la terapia de entonación melódica modificada en la
afasia no fluida: un estudio piloto. Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición. 2012.
ECA (5) E: Terapia de entonación melódica • Batería de Afasia Occidental
NInicio=32 modificada • Puntaje Total ()
NEfin=30 C: Sin terapia de lenguaje • Capacidad de respuesta (+exp)
TPS= Agudo Duración: 1015min, 3 sesiones • Repetición ()
Este ECA comparó MIT con un control de tratamiento sin lenguaje. Después de administrar la intervención durante solo dos
sesiones, observaron mejoras significativas a favor del grupo MIT en la subprueba de capacidad de respuesta del Western
Aphasia Battery y el total ajustado de capacidad de respuesta y repetición. Aunque la MIT parece ser un tratamiento efectivo,
los principales componentes contribuyentes de la intervención no se han determinado claramente.
Nivel de evidencia para la terapia del habla y el lenguaje basada en la música
Discurso Nomenclatura Verbal Social Auditivo Global apraxia
Fluidez común Repetición Discurso &
icación Comprensión Idioma
Intervención
aaa
Música 1b 1b 1a 1a 1b 2 1b 1b
terapia 2 ECA 2 ECA 3 ECA 2 ECA 1 ECA 1 ECA 2 ECA 1 ECA
Conclusión
Las terapias del habla y el lenguaje basadas en la música, como la terapia de entonación melódica, pueden ser
beneficiosas para mejorar la fluidez verbal, pero no la comunicación social, el discurso o el habla y el lenguaje
globales; sin embargo, existe evidencia limitada que sugiere que puede no ser mejor que la terapia del lenguaje
estándar.
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5.13.10 Terapia de afasia inducida por restricciones (CI)
Los pacientes con afasia crónica utilizan los canales de comunicación más accesibles y que requieren el menor esfuerzo,
como la gesticulación y el dibujo, o el uso de expresiones comunicativas que saben que pueden producir con facilidad.
La terapia de afasia inducida por restricción se basa en 3 principios:
1. Práctica intensiva por intervalos cortos.
2. Las restricciones se utilizan para obligar al paciente a realizar acciones que se están evitando.
3. La terapia se centra en la acción relevante para la vida cotidiana.
Existe evidencia de la efectividad de la terapia de afasia inducida por restricción en la función del lenguaje y la comunicación
cotidiana en personas con afasia crónica que sugiere que puede ser tan efectiva como la terapia de afasia convencional.
Estudio destacado
Sickert A, Anders LC, Münte TF, Sailer M. Terapia de afasia inducida por restricciones después de un accidente
cerebrovascular subagudo: un ensayo clínico aleatorizado, simple ciego de un programa de terapia modificado. Revista de
Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2014 1 de enero; 85 (1): 515.
ECA (7) E: Terapia inducida por restricciones • Test de Afasia de Aachener ()
NInicio=100 C: Atención habitual • Registro de actividad comunicativa ()
Nfin=100 Duración: 2 horas/día, 15 días en 3 semanas
TPS= subaguda
Niveles de evidencia para la terapia de afasia inducida por restricción
Discurso Denominación Social escritura general Auditivo Global
común Repetición Discurso &
icación Comprensión Comprensión Idioma
Intervención
aaa
Restricción 1b 1a 1a 1b 1b 1b 1a 1a
Inducido 1 ECA 3 ECA 3 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 2 ECA 4 ECA
Afasia
Terapia
Conclusiones
La terapia de afasia inducida por restricción puede ser beneficiosa para mejorar la repetición y la escritura.
La terapia de afasia inducida por restricción puede no ser beneficiosa para mejorar el habla y el lenguaje global y la
comunicación social.
La literatura es mixta con respecto a la capacidad de la terapia de afasia inducida por restricción para mejorar la
comprensión auditiva.
La evidencia de la efectividad de la terapia de afasia inducida por restricción en la función del lenguaje y la
comunicación cotidiana en personas con afasia crónica sugiere que puede ser tan efectiva como la terapia de afasia
convencional.
Manual del médico de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares pág. 81 de 100
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5.13.11 Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS)
La estimulación magnética transcraneal es un procedimiento no invasivo que utiliza un campo magnético que fluctúa rápidamente
para “crear corrientes eléctricas en áreas discretas del cerebro” (Martin et al. 2004). En pacientes con accidente cerebrovascular
y afasia no fluida, los estudios de resonancia magnética funcional han revelado niveles inusualmente altos de activación cortical
del lado derecho durante las tareas del lenguaje (Martin et al. 2004, Naeser et al. 2004, Naeser et al. 2005, Rosen et al.
2000). Si bien no se puede descartar la importancia potencial de la activación de la corteza frontal derecha en la recuperación
del lenguaje (Rosen et al. 2000), también se ha sugerido que este nivel inusualmente alto de activación no está necesariamente
asociado con un mejor rendimiento del lenguaje, sino que puede ser una estrategia de mala adaptación que dificulta la
recuperación de la afasia en pacientes sin fluidez (Martin et al. 2004, Naeser et al. 2004, Rosen et al. 2000). Estudios recientes
han examinado la efectividad de la aplicación de rTMS lenta para reducir la excitabilidad en el homólogo de Broca del lado
derecho para mejorar la función de denominación en pacientes con afasia no fluida.
Estudio destacado
Tsai PY, Wang CP, Ko JS, Chung YM, Chang YW, Wang JX. El efecto modulador persistente y amplio de la rTMS inhibidora en
pacientes afásicos no fluidos: un estudio doble ciego controlado por simulación.
Neurorehabilitación y reparación neural. 2014 octubre; 28 (8): 77987.
ECA (9) E: EMTr inhibitoria (10 min) + Convencional Prueba de afasia china concisa NStart=56
Rehabilitación del Habla (1hr) o Conversación (+exp)
NEfin=53 C: Sham rTMS + Habla convencional o Descripción (+exp)
TPS= subaguda Rehabilitación o Expresión (+exp)
Duración: 10d o Repetición (+exp)
• Prueba de nombres de imágenes
o Precisión de nombres (+exp)
o Nombrar el tiempo de reacción (+exp)
Niveles de evidencia para rTMS
Discurso Nomenclatura Verbal Social General Auditivo Global AVD
Fluidez común Repetición Discurso &
icación Comprensión Comprensión Idioma
Intervención
aaa
Bajo 1a 1a 1a 1a 1a 1b 1a 1a 1b
Frecuencia 3 ECA 7 ECA 3 ECA 3 ECA 5 ECA 1 ECA 3 ECA 7 ECA 1 ECA
rTMS
Conclusión
La rTMS inhibitoria puede ser beneficiosa para mejorar el discurso, la denominación, la fluidez verbal, la
comunicación social y el habla y el lenguaje globales.
5.13.12 Estimulación de corriente continua transcraneal
Al igual que la estimulación magnética transcraneal, la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) se utiliza para
provocar cambios en la excitabilidad del cerebro. La polaridad del flujo de corriente determina si la excitabilidad aumenta (tDCS
anódica) o disminuye (tDCS catódica) (Floel et al. 2008). En adultos sanos, la aplicación de
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La tDCS anódica sobre el área de Wernicke se ha asociado con una mejor adquisición de vocabulario nuevo (Floel et al. 2008),
lo que sugiere que esta técnica puede ser útil en la rehabilitación del lenguaje.
Los ECA publicados recientemente encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones tDCS
reales y simuladas en los resultados del rendimiento del lenguaje o la precisión de nombres en sustantivos, verbos, palabras
y oraciones (ShahBasak et al. 2015). A pesar de su calificación de calidad metodológica más alta, los tamaños de muestra de
estos estudios son muy pequeños y los resultados de estos estudios están en conflicto con los hallazgos de los ECA cruzados
que recibieron una calificación de calidad más baja y un único ensayo controlado prospectivo cruzado. Esto último sugiere que
tDCS puede no ser más efectivo que una intervención tDCS convencional basada en esponja o una terapia de recuperación
de palabras en la precisión de nombres y el tiempo de respuesta.
Además, una revisión sistemática Cochrane (Elsner et al. 2015) de doce ensayos controlados aleatorios no informó diferencias
entre el uso de tDCS anódica o catódica versus tDCS de control o simulada para la mejora del deterioro del lenguaje posterior
al accidente cerebrovascular, y también concluyó que la evidencia existente se consideró de baja calidad y no quedó claro
acerca de la efectividad de tDCS para mejorar los resultados de la terapia del habla y el lenguaje.
Estudio destacado
Spielmann K, van de SandtKoenderman WM, HeijenbrokKal MH, Ribbers GM. La estimulación con corriente continua
transcraneal no mejora el resultado del lenguaje en la afasia subaguda posterior al accidente cerebrovascular. Ataque. 2018 abril; 49 (4): 1018
20
ECA (9) E: tDCS anódico • Prueba de nombres de Boston ()
NInicio=58 C: ShamtDCS • Rendimiento de nombres de elementos entrenados ()
NEfin=56 Duración: 5d/sem, 2wks de • Rendimiento de nombres en elementos no entrenados ()
TPS=Subagudo intervención, separados por 2wks • Escala de calificación de la gravedad de la afasia ()
• Prueba de idioma cotidiano de Amsterdam Nijmegen ()
Estudio destacado
Polanowska KE, Leśniak M, Seniów JB, Członkowska A. Sin efectos de la estimulación directa transcraneal anódica
sobre las habilidades del lenguaje en la rehabilitación temprana de pacientes afásicos posteriores a un accidente cerebrovascular.
Neurologia i neurochirurgia polska. 2013;47(5):41422.
ECA (8) E: tDCS anódica sobre área de Broca izquierda (10min) + terapia de • Denominación ()
NInicio=40 lenguaje (45min) • Comprensión ()
NEfin=37 C: tDCS simulada + terapia del lenguaje • Repetición ()
Duración: 5 días/semana, por 3 semanas
Niveles de evidencia para tDCS
Discurso Nomenclatura Verbal Social General discurso global
Fluidez común Repetición & Idioma
icación Comprensión
Intervención
aaa
tDCS 1b 1a 1b 1b 1b 1b 1b
1 ECA 5 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
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Conclusiones
La tDCS excitatoria puede no ser beneficiosa para mejorar la denominación posterior al accidente cerebrovascular.
La adición de tDCS a las terapias tradicionales para la afasia puede mejorar la remediación de los déficits del lenguaje
además de la denominación.
Se necesita más investigación para comprender completamente los resultados contradictorios actuales de tDCS en comparación con
el tratamiento simuladotDCS.
Farmacoterapia para la afasia posterior al accidente cerebrovascular
5.13.13 Piracetam
El piracetam es un derivado del γaminobutirato, un agente farmacológico con un efecto potencial sobre la cognición y la
memoria. Se cree que el piracetam mejora el aprendizaje y la memoria al facilitar la liberación de acetilcolina y aminoácidos
excitatorios, con aumentos en el flujo sanguíneo y el metabolismo energético (Kessler et al. 2000).
Estudio destacado
Enderby P, Broeckx J, Hospers W, Schildermans F, Deberdt W. Efecto del piracetam en la recuperación y rehabilitación
después de un accidente cerebrovascular: un estudio doble ciego controlado con placebo. Neurofarmacología clínica. 1994
agosto; 17 (4): 32031.
ECA (6) E: Tratamiento con piracetam • Prueba de Afasia de Aquisgrán (+exp)
NInicio=158 (4,8 g/día) • Índice de Barthel ()
Nfin=137 C: Placebo
• Batería de evaluación de la percepción de Rivermead ()
TPS=Subagudo Duración: 12 semanas
• Prueba de rendimiento de Kuriansky ()
Niveles de evidencia para Piracetam
Discurso Denominación Social escritura general Auditivo Global AVD
común Repetición Discurso &
icación Comprensión Comprensión Idioma
Intervenciones
aaa
Piracetam 1b 1a 1b 1b 1a 1a 1a 1a 1b
1 ECA 2 ECA 1 ECA 1 ECA 2 ECA 2 ECA 2 ECA 2 ECA 1 ECA
Conclusión
El piracetam puede no ser beneficioso para mejorar los resultados relacionados con la afasia después del accidente cerebrovascular.
5.13.14 Bromocriptina
La bromocriptina es un derivado del cornezuelo de centeno dopaminomimético con propiedades antagonistas del receptor de tipo D2 que es
considerado principalmente como un agonista de la dopamina.
Estudio destacado
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Ashtary F, Janghorbani M, Chitsaz A, Reisi M, Bahrami A. Un ensayo aleatorizado, doble ciego, de la eficacia de la bromocriptina en la
afasia no fluida después de un accidente cerebrovascular. Neurología. 2006 28 de marzo; 66 (6): 9146.
ECA (7) E: Tratamiento con bromocriptina (2,5 mg/día a 10 mg/día) • Prueba de idioma persa ()
NInicio=38 C: Placebo
NEfin=38 Duración: 16 semanas
TPS=Subagudo
Conclusión
La bromocriptina no parece ser mejor que el placebo para mejorar los trastornos de afasia.
5.13.15 Levodopa
La levodopa es un precursor metabólico de la dopamina. La dopamina participa en una variedad de acciones o
mecanismos, muchos de los cuales pueden influir en el aprendizaje y la función ejecutiva (Knecht et al. 2004, Seniow
et al. 2009). En adultos normales, el uso de levodopa como complemento del entrenamiento masivo de un vocabulario
artificial se asoció con la velocidad, el éxito y la retención del aprendizaje de palabras nuevas (Knecht et al. 2004).
Estudio destacado
Seniów J, Litwin M, Litwin T, Leśniak M, Członkowska A. Nuevo enfoque para la rehabilitación del síndrome
cognitivo focal posterior al accidente cerebrovascular: efecto de la levodopa combinada con terapia del habla y el
lenguaje en la recuperación funcional de la afasia. Revista de ciencias neurológicas. 2009 15 de agosto; 283 (12): 2148.
ECA (7) E: Levodopa (100 mg) + Habla • Examen de diagnóstico de afasia de Boston
NInicio=40 Terapia del lenguaje (45min) • Denominación de animales (+exp)
NEfin=39 C: Placebo + Terapia del habla y lenguaje • Repetición (+exp)
TPS=Subagudo Duración: 5x/sem, 3wks • Discriminación de palabras ()
• Comandos ()
• Material Ideacional Complejo (); • Denominación
de confrontación visual ()
• Denominación de partes del cuerpo ()
• Identificación de la parte del cuerpo ()
Conclusión
Parece haber poca eficacia de la levodopa como complemento de la terapia del habla y del lenguaje.
Niveles de evidencia para bromocriptina y levadopa
Discurso Denominación Social General Auditivo Global
común Repetición Discurso &
icación Comprensión Comprensión Idioma
Intervenciones
aaa
bromocriptina o 1a 1a 2 1b 1b 1b 1a
levodopa 2 ECA 5 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 2 ECA
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5.13.16 Anfetaminas
Las anfetaminas pertenecen al grupo general de las aminas simpaticomiméticas. Las dosis efectivas pueden mejorar
el rendimiento y la vigilia, disminuir la sensación de fatiga, aumentar el estado de alerta y el estado de ánimo (euforia)
en los seres humanos. El metilfenidato, una anfetamina, bloquea la recaptación de serotonina y norepinefrina y
también tiene actividad dopaminérgica.
Estudio destacado
WalkerBatson D, Curtis S, Natarajan R, Ford J, Dronkers N, Salmeron E, Lai J, Unwin DH. Un estudio doble ciego
controlado con placebo del uso de anfetamina en el tratamiento de la afasia. ACVDALLAS.
1 de septiembre de 2001; 32 (9): 20936.
ECA (7) E: Dextroanfetamina (10 mg) + Habla • Índice de Habilidad Comunicativa de Porche (+exp)
NInicio=25 Terapia del Lenguaje (1hr)
NEfin=21 C: Placebo + Terapia del Habla y Lenguaje
TPS=Agudo/Subagudo Duración: 10 sesiones
Nivel de evidencia para las anfetaminas
Intervención Habla y lenguaje global
anfetaminas 1a
2 ECA
Conclusión
La dextroanfetamina parece mejorar la recuperación de la afasia cuando se combina con la terapia del lenguaje
según 2 ECA pequeños.
5.13.17 Donepezilo
El donepezilo es un inhibidor selectivo de la acetilcolinesterasa que se utiliza para estabilizar los déficits cognitivos
en personas con demencia de leve a moderada. El uso de donepezil en pacientes con deterioro cognitivo vascular
de leve a moderado se ha asociado con mejoras significativas en la función cognitiva y global, incluidas mejoras en
el desempeño de las actividades de la vida diaria (Passmore et al. 2005). Los resultados de un estudio piloto abierto
de 20 semanas (Berthier et al. 2003) sugirieron que los pacientes con afasia crónica posterior a un accidente
cerebrovascular experimentaron una mejoría en la función del lenguaje después del tratamiento.
Estudio destacado
Berthier ML, Green C, Higueras C, Fernandez I, Hinojosa J, Martín MC. Un estudio aleatorizado y controlado con placebo de donepezil en la
afasia posterior al accidente cerebrovascular. Neurología. 14 de noviembre de 2006;67(9):16879.
ECA (7) E: Tratamiento con donepezilo • Batería de Afasia Occidental (+exp)
NInicio=26 C: tratamiento con placebo • Evaluaciones psicolingüísticas del procesamiento del lenguaje en la afasia
NEfin=26 Duración: titulación de 4 • Denominación de imagen (+exp)
TPS=Crónico semanas a partir de 5 mg, 12 • Repetición sin palabras ()
semanas a 10 mg • Repetición de palabras ()
• Coincidencia de imágenes y palabras habladas ()
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• Coincidencia de imagen y oración hablada ()
• Decisión Léxica Auditiva ()
• Discriminación fonémica auditivapares de palabras ()
• Registro de actividad comunicativa ()
Niveles de evidencia para donepezilo
Discurso Social Repetición General Auditivo discurso global
común & Idioma
icación Comprensión Comprensión
Intervención
aaa
donepezilo 1b 1b 1b 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden ser beneficiosos para mejorar la denominación, pero no la comunicación
social, la repetición, la comprensión general y auditiva y el habla y el lenguaje globales.
5.13.18 Memantina
La memantina es un antagonista del receptor NmetilDaspartato (NMDA). Su uso ha sido evaluado entre pacientes
con demencia tipo Alzheimer y aquellos con demencia vascular.
Estudio destacado
Barbancho MA, Berthier ML, NavasSánchez P, Dávila G, GreenHeredia C, GarcíaAlberca JM, RuizCruces R, López
González MV, DawidMilner MS, Pulvermüller F, Lara JP. Reorganización cerebral bilateral con memantina y terapia de afasia
inducida por restricción en la afasia crónica posterior al accidente cerebrovascular: un estudio de ERP. Cerebro y lenguaje. 1 de
junio de 2015; 145: 10.
ECA (8) E: Tratamiento con memantina (10 mg/día) + Restricción • Batería de Afasia Occidental (+exp)
NInicio=28 Tratamiento de Afasia Inducida
NEfin=27 C: Tratamiento con placebo + Afasia inducida por restricción
TPS=Crónico Tratamiento
Duración: 16 semanas con el medicamento, luego 2 semanas de capacitación lingüística con
el medicamento (3 h/día, 5 días/semana):
Estudio destacado
Berthier ML, Green C, Lara JP, Higueras C, Barbancho MA, Dávila G, Pulvermüller F. Memantina y terapia de afasia inducida
por restricción en la afasia crónica posterior al accidente cerebrovascular. Annals of Neurology: Diario Oficial de la Asociación
Americana de Neurología y la Sociedad de Neurología Infantil. 2009 mayo;65(5):57785.
ECA (8) E: Tratamiento con memantina (20 mg/d) + Restricción • Batería de Afasia Occidental
NStart=28 Tratamiento de Afasia Inducida • Cociente de Afasia (+exp)
NEfin=27 C: Tratamiento con placebo+ Afasia inducida por restricción • Denominación (+exp)
TPS=Crónica Tratamiento • Discurso Espontáneo (+exp)
Duración: 16 semanas con el medicamento, luego 2 semanas de capacitación lingüística con el • Comprensión Auditiva (+exp)
medicamento • Repetición ()
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• Registro de actividad comunicativa (+exp)
Niveles de evidencia para la memantina
Denominación del discurso Social Repetición Auditivo Discurso global y
común Idioma
Intervención icación Comprensión
aaa
memantina 1b 1b 1b 1b 1b 1b
1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusión
La memantina puede ser beneficiosa para mejorar el discurso, la denominación, la comprensión auditiva de la
comunicación social y el habla y el lenguaje global, pero no la repetición.
5.14 Rehabilitación cognitiva para la apraxia
5.14.1 Apraxia
La apraxia es un trastorno del movimiento voluntario en el que uno no puede ejecutar una actividad voluntaria a pesar de la
presencia de movilidad, fuerza, sensación, coordinación y comprensión adecuadas. La apraxia se presenta hasta en un 30% de
los ictus en fase aguda. Se cree que la apraixa es el resultado de la pérdida de engramas motores o de una desconexión entre
el sistema de praxis (Greene 2005). Las correlaciones anatómicas incluyen:
• El área premotora frontal o parietal izquierda se asocia más comúnmente con apraxia.
• La apraxia orobucal suele asociarse a lesión insular y frontal inferior izquierda.
• Otras áreas: lóbulo parietal derecho, regiones temporales e incluso subcorticales.
Si bien se ha sugerido que la presencia de apraxia puede provocar discapacidades graves en las actividades de la vida
diaria (Bjorneby & Reinvang 1985; Saeki et al. 1995; Sundet et al. 1988; Foundas et al. 1995; Rothi & Heilman 1997), los
resultados del Estudio de Copenhague sugieren que este no es necesariamente el caso. Cuando se examinó la influencia de
la apraxia manual y oral en el resultado funcional (representado por el rendimiento en el Índice de Barthel), tomando
en cuenta las puntuaciones iniciales del Índice de Barthel, la gravedad del accidente cerebrovascular inicial y los
antecedentes de accidente cerebrovascular previo, la comorbilidad, el sexo, la edad y la lateralidad, no se encontraron
resultados significativos. Se pudo encontrar una relación independiente entre la apraxia y el resultado funcional. UnsalDelialioglu et al. (2008)
demostraron que los pacientes con apraxia pueden experimentar mejoras significativas en la función durante el curso de la
rehabilitación, aunque las puntuaciones FIM al ingreso y al alta pueden ser significativamente más bajas que las de sus
contrapartes sin apraxia (UnsalDelialioglu et al. 2008).
Si bien la apraxia suele mejorar con el tiempo, los errores espaciotemporales en la imitación o el uso de herramientas
pueden persistir (Maher y Ochipa 1997). Basso y colegas (1987) (citado por van Heugten et al. (2000)) investigaron la
recuperación de la apraxia ideomotora (IMA) en pacientes con accidente cerebrovascular agudo e intentaron identificar variables
predictivas de IMA. Observaron que la recuperación estaba relacionada con el sitio de la lesión en que los pacientes con
lesiones anteriores demostraron una mejor recuperación. La recuperación no estuvo relacionada con la edad, la educación, el
sexo, el tipo de afasia y la gravedad inicial o el tamaño de la lesión.
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5.14.2 Tipos de apraxia
La praxis requiere:
• Sistema conceptual para la acción: conocimiento semántico de las funciones y acciones de la herramienta (p. ej., el
propósito de un destornillador).
• Sistema de producción para la acción: programas reales de acción sensoriomotora necesarios para llevar a cabo las tareas.
(por ejemplo, la capacidad de mover una extremidad en la dirección correcta).
Las subdivisiones de la apraxia pueden ser confusas. Se han propuesto muchas clasificaciones sobre la apraxia. Las subdivisiones
tradicionales de la apraxia, en particular la apraxia ideomotora e ideacional, a menudo se usan de manera inconsistente (Greene 2005).
Clasificación de la Apraxia (Mendez et al. 2012)
Apraxia Ideomotora – Variante Parietal: Interrupción de las fórmulas de movimiento en el lóbulo parietal inferior con deterioro de la
pantomima, la imitación y el reconocimiento de gestos.
Apraxia ideomotora – Variante de Desconexión: Interrupción de los programas motores en las conexiones motoras suplementarias o
interhemisféricas con pantomima alterada, imitación de gestos y errores espaciotemporales.
Las fórmulas de movimiento se conservan para que los pacientes puedan reconocer e identificar los gestos.
Apraxia de disociación : errores cuando el movimiento es evocado por estímulos en una modalidad específica, es decir, desconexión
entre las áreas linguales y las fórmulas de movimiento que dan como resultado una pantomima alterada pero una imitación normal de
gestos o uso de objetos. Otros tipos incluyen la apraxia de disociación verbal y la apraxia de disociación visual.
Apraxia conceptual : errores en el contenido de la acción, es decir, identificación de herramientas, uso, conocimiento de objetos. No se
puede señalar para nombrar o identificar una herramienta con su función, se discute o recuerda las acciones asociadas con una
herramienta u objeto específico.
Apraxia cinética de extremidades : incapacidad para realizar movimientos de dedos individuales coordinados y precisos.
Apraxia ideacional : puede realizar tareas de componentes separados pero no puede coordinar todos los pasos para una secuencia
integrada
Apraxia de construcción y de aderezo : no son verdaderas apraxias. Por lo general, compromiso de la lesión del lóbulo parietal derecho
que afecta la función visoespacial
5.14.3 Pruebas de apraxia
Hay varios métodos para probar la apraxia. Es importante probar todas las modalidades de entrada.
Test para Medir la Apraxia de las Extremidades Superiores (TULIA)
La prueba para medir la apraxia de las extremidades superiores (TULIA) es un método para determinar la apraxia de las extremidades
superiores a través de la evaluación cualitativa y cuantitativa del gesto. producción. En contraste con publicaciones previas sobre
evaluación apráxica, la confiabilidad y validez de TULIA se investigó a fondo (Vanbellingen et al.
2010). La TULIA consta de subpruebas para la imitación y pantomima de lo no simbólico (“pon tu índice
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dedo sobre la nariz”), gestos intransitivos (“dile adiós”) y transitivos (“muéstrame cómo usar un martillo”). Las tareas de discriminación
(diferenciar entre tareas bien y mal realizadas) y reconocimiento (indicar qué objeto corresponde a un gesto simulado) también se
prueban a menudo para una evaluación completa de la apraxia (Vanbellingen et al. 2010).
Méndez et al. (2012) esbozaron las siguientes pruebas:
Acciones ideomotoras intransitivas: (Lados alternos)
Pantomima: pide realizar tareas como saludar, decir adiós, el signo de la paz.
Imitación: Pida copiar las acciones de los examinadores: gestos del examinador, saludo, signo de la paz.
Conocimiento del gesto: se le pide al paciente que identifique la función o propósito de la acción demostrada.
Acciones transitivas ideomotoras: (Lados alternos)
Pantomima: Pida realizar tareas como peinarse, cepillarse los dientes, usar un martillo.
Imitación: Pedir copiar la acción de los examinadores: gestos del examinador peinarse, cepillarse los dientes
Gesto Conocimiento: Se le pide al paciente que identifique la función o propósito de la acción realizada por el examinador.
Conocimiento conceptual: se le pide al paciente que identifique, demuestre el uso o explique el uso de una herramienta mostrada por el
examinador.
Apraxia Ideacional: (Acciones Secuenciales)
Pantomima: el examinador le pide al paciente que muestre cómo prepararía una carta para enviar por correo, un sándwich con objetos
imaginarios.
Este proceso de realizar acciones transitivas e intransitivas continúa en la evaluación de la apraxia del tronco, miembros inferiores y
orofacial.
5.14.4 Tratamiento de la apraxia
Una revisión reciente de la literatura identificó estudios que describen 10 enfoques de tratamiento; señales múltiples, reducción de
errores, jerarquía de tareas de seis etapas, educación conductiva, entrenamiento de estrategias, entrenamiento de gestos transitivos/
intransitivos, tratamiento de rehabilitación y finalización sin errores + entrenamiento de exploración (Buxbaum et al. 2008). La mayoría
de los informes identificados son de un solo caso o series de un solo caso. Solo dos de estos enfoques de tratamiento se
han investigado mediante ensayos controlados aleatorios y se describen a continuación. Tenga en cuenta que el "tratamiento de
rehabilitación" es lo suficientemente similar al entrenamiento de gestos para incluirlo a los fines de la presente revisión.
Estudio destacado
Donkervoort M, Dekker J, StehmannSaris FC, Deelman BG. Eficacia del entrenamiento de estrategias en pacientes con
accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo con apraxia: un ensayo clínico aleatorizado. Rehabilitación Neuropsicológica 2001;
11(5):549566.
ECA (8) E: Estrategia de Entrenamiento para Compensar la Apraxia + Terapia • Índice de Barthel (+exp)
NInicio=113 Ocupacional Habitual
Nfin=102 C: Solo terapia ocupacional habitual
TPS=Subagudo Duración: 8 semanas
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113 pacientes con apraxia debido a accidente cerebrovascular LH asignados aleatoriamente a entrenamiento de estrategia (que implica el uso
de estrategias compensatorias) integradas en OT habitual versus OT habitual. A las 8 semanas, el grupo de tratamiento mejoró más que los
controles en las puntuaciones del Índice de Barthel y las AVD. A las 20 semanas no se observaron diferencias entre los grupos.
Estudio destacado
Geusgens C, van Heugten C, Donkervoort M, van den Ende E, Jolles J, van den Heuvel W. Transferencia de los efectos del
entrenamiento en pacientes con accidente cerebrovascular y apraxia: un estudio exploratorio. Rehabilitación neuropsicológica.
2006 1 de abril; 16 (2): 21329.
ECA (8) E: Estrategia de Entrenamiento para Compensar la Apraxia + Usual • Funcionamiento AVD (+exp)
NInicio=113 Terapia ocupacional
Nfin=102 C: Solo terapia ocupacional habitual
TPS=Subagudo Duración: 8 semanas
Nivel de evidencia para la terapia de apraxia
Comprensión general apraxia AVD
Intervenciones
Entrenamiento de apraxia 2 2 1a
1 ECA 1 ECA 2 ECA
Conclusiones
El entrenamiento en estrategias de apraxia puede ser beneficioso para mejorar las actividades de la vida diaria.
El entrenamiento de gestos para la apraxia puede ser beneficioso para mejorar la comprensión general, la apraxia y las actividades de la
vida diaria.
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Referencias
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medida de independencia cognitivofuncional: relación con el resultado funcional de pacientes con accidente cerebrovascular. Archivos de
Gerontología y Geriatría 2002; 35:153160.
Agrell BM, Dehlin OI, Dahlgren CJ. Negligencia en pacientes ancianos con accidente cerebrovascular: una comparación de cinco pruebas. clínica de psiquiatría
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Antonucci G, Guariglia C, Judica A, Magnotti L, Paolucci S, Pizzamiglio L, Zoccolotti P. Efectividad de la negligencia
rehabilitación en un estudio de grupo aleatorizado. J.Clin.Exp.Neuropsychol. 1995; 17:383389.
Bailey MJ, Riddoch MJ, Crome P. Tratamiento de la negligencia visual en pacientes ancianos con accidente cerebrovascular: una serie de un solo sujeto
que utiliza una estrategia de exploración y señalización o una estrategia de activación de la extremidad izquierda. Phys.Ther. 2002;82:782797.
Bakheit A, Shaw S, Barrett L, Wood J, Carrington S, Griffiths S, . . . Koutsi F. Un prospectivo, aleatorizado, paralelo
grupo, estudio controlado del efecto de la intensidad de la terapia del habla y el lenguaje en la recuperación temprana de la afasia posterior
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Bakheit A, Shaw S, Carrington S, Griffiths S. La tasa y el alcance de la mejora con la terapia de los diferentes tipos de afasia en el primer año después
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Ballard C, Rowan E, Stephens S, Kalaria R, Kenny RA. Estudio de seguimiento prospectivo entre 3 y 15 meses después del accidente cerebrovascular:
mejoras y disminución de la función cognitiva entre sobrevivientes de accidente cerebrovascular sin demencia mayores de 75 años. Accidente
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