Urgencias para Médicos Internos Residentes 2007
LUXACIONES
Dr. Esteban Recalde Espinosa
M.I.R. en Cirugía Ortopédica y Traumatología
Se cataloga así a la pérdida de la relación entre dos superficies articulares acompañado por una rotura parcial o completa de la cápsula
articular (abundante inervación) y lesiones de ligamentos (poca irrigación, mala reparación pero abundante inervación) y músculos
colindantes.
CLASIFICACIÓN
Completa: pérdida total de la relación articular.
Subluxación: pérdida parcial del contacto articular.
Oculta: produce la pérdida de relación con movimientos forzados.
Aguda
Inveterada: 4 semanas, con inicio de cicatrización anómala.
Recidivante: mala reducción o daños extensos en tejidos de soporte.
ETIOLOGIA Y MECANISMOS DE LESION
En relación del tipo de trauma el mismo puede ser directo o indirecto, siendo el segundo el más frecuente. En relación a la epidemiología los
más afectos sueles ser los varones. El orden de frecuencia es el siguiente:
1. Hombro
2. Codo
3. Cadera
4. Tobillo
5. Mano
DIAGNOSTICO
Sospecha clínica, con dolor intenso si es agudo por distensión capsular y ligamentosa, junto a impotencia funcional, deformidad y pérdida de
contacto articular. Se debe valorar siempre el estado neurovascular en la zona de luxación antes y después de la reducción.
El diagnóstico de confirmación se hace con el apoyo de radiología en dos proyecciones principalmente, para descartar la presencia de
fracturas acompañantes que harían difícil las maniobras de reducción.
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN
Debe ser lo más precoz posible, ya que es más fácil realizarla.
En lo posible se realizará con la ayuda de analgesia, sedación y miorrelajantes. Si no se consigue o en luxaciones complejas (cadera,
rodilla, carpo) se utilizara anestesia general y relajación muscular. Ante la imposibilidad de reducción por las técnicas antes
mencionadas se debe realizarlo a cielo abierto.
La reducción lograda debe ser comprobada con la ayuda de radiología, evitado en lo posible mala reducciones o inestabilidades
residuales.
INMOVILIZACIÓN
Se coloca para dar tiempo a la cicatrización de las estructuras y evitar las recidivas.
En términos generales en el miembro superior debe ser de 3 semanas y en el miembro inferior el doble.
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TRATAMIENTO FUNCIONAL
Al lograr mejoría del dolor y conseguir estabilidad.
Se inicia con programas de movilidad pasiva y activa para recobrar la movilidad articular y disminuyendo la atrofia muscular,
evitando rigideces recidivantes.
LUXACION DE HOMBRO (GLENOHUMERAL)
Luxación más antigua descrita (3000 años)
La más frecuente, siendo el 50% de las luxaciones vistas en urgencias (anterior).
70% personas de menos de 30 años.
Varón 3 a 1 antes de 50 años.
ETIOLOGÍA
En jóvenes por accidentes deportivos y en mayores caídas casuales.
El mecanismo lesional más frecuente es ABD del brazo, extensión del codo y rotación externa del
hombro, siendo los mecanismos indirectos en relación a los directos los que más desencadenan una
luxación.
Luxaciones posteriores: son más frecuentes en electrocutados y pacientes con crisis convulsivas.
Luxaciones inferiores: son lesiones graves asociadas a problemas neurovasculares (3.3%) teniendo
una frecuencia del 0.5%
Luxaciones superiores: son lesiones más raras aún y con una muy grave afectación de tejidos blandos
y óseos vecinos.
DIAGNÓSTICO
Mandatario es la clínica de dolor, impotencia funcional, deformidad “signo de charretera” (hombro caído) con el antecedente de un
traumatismo. Dependiendo del tipo de luxación varía la deformidad.
o La luxación posterior cabe recalcar que es de difícil diagnóstico ya que el paciente toma una postura de aducción y rotación
interna del brazo con dolor a la abducción y rotación externa al contrario de lo que ocurre en la luxación anterior.
o En las luxaciones inferiores el brazo toma un postura erecta típica y en la superior el daño de estructuras colindantes en
muy llamativo.
La radiología valora la dirección de la luxación y descarta la presencia de fracturas acompañantes. Las proyecciones a realizar son:
AP, transtorácica y axilar y tangencial.
TRATAMIENTO
Primero estar seguro del tipo de luxación y tener seguridad que no existen lesiones vasculo-nerviosas acompañantes.
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Debemos tranquilizar al paciente y ayudarnos de analgésicos, relajantes musculares, anestésicos locales infiltrados intraarticulares,
para evitar la contractura muscular del hombro. Si no se consigue con esto la reducción, se debe intentarlo con el paciente
anestesiado y relajado.
La no consecución de una reducción cerrada es indicativo de proceder a revisarlo quirúrgicamente.
Al conseguir la reducción siempre se debe volver a comprobar el estado neurovascular y realizar una radiografía de control.
Las maniobras de reducción dependen del tipo de luxación:
o Anterior: existen muchas maniobras, intentando en la mayoría hacer una maniobra de tracción longitudinal, ABD y RE.
o Posterior: la maniobra es tracción, ADD y RI.
En las dos maniobras se puede realizar presión directa sobre la cabeza humeral para llevarla a su ubicación en la articulación.
Manejo post reducción: inmovilización por 3 semanas en pacientes jóvenes o una semana en pacientes ancianos continuando con
rehabilitación.
LUXACION DE CODO
La segunda en frecuencia.
Principalmente en hombres jóvenes en los miembros superiores no dominantes.
Es una articulación muy estable por lo que en un tercio de las luxaciones se acompaña de fracturas óseas.
En los niños es infrecuente ya que en la zona del codo principalmente se dan fracturas supracondíleas.
CLASIFICACIÓN
El tipo de luxación se da comparando la ubicación del olécranon en relación a la paleta numeral:
Posterior (la más frecuente): causada por un mecanismo indirecto (mano en extensión + codo en semiflexión).
Anterior: por trauma directo en la zona posterior del codo.
Laterales, medial o divergentes: son raras y de difícil manejo.
DIAGNÓSTICO
Dolor, impotencia funcional y deformidad evidentes
La deformidad típica en la posterior es acortamiento, realce del olécranon, pérdida de relación entre el olécranon, epicóndilo y
epitróclea.
En la luxación posterior se aprecia el codo en extensión y antebrazo supinado.
Se debe revisar de forma detenida el estado neurovascular, buscando lesiones en los nervios cubitales, mediano y arteria braquial.
El apoyo radiológico es con proyecciones AP y lateral: dejar de lado la articulación distal del antebrazo.
TRATAMIENTO
Reducción con apoyo de sedación y analgesia.
Las maniobras en la luxación posterior se realizan con el codo en semiflexión y supinación del antebrazo presionando el olécranon
con los pulgares hacia delante (existen varias maniobras).
Se comprueba posteriormente la estabilidad, variando entre la supinación o pronación del antebrazo.
Se coloca una escayola braquial de 10 días a 3 semanas, dependiendo del paciente e iniciando posteriormente la rehabilitación.
La articulación del codo en muchos casos no recobra la movilidad completa a pesar de realizar un adecuado tratamiento.
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OTRAS LUXACIONES FRECUENTES
Las luxaciones de la cadera, tobillo y muñeca (carpo), se presentan en el contexto de una lesión de alta energía, acompañándose de lesiones
en tejidos blandos y neurovascular, requiriendo un manejo de especialidad apoyado para la reducción bajo anestesia general.
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