REPORTE FINAL DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Razón social o denominación Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° De trabajadores en el
RUC
social departamento, provincia) económica centro laboral
Ant. Carret Pan Norte Km 2.5 -
QUICORNAC SAC 20477793674 Agroindustrial 288
Centro de Olmos
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° Trabajadores afiliados N° Trabajadores no
Nombre de la aseguradora
al SCTR afiliados al SCTR
288 LA POSITIVA
Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacion
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
Razón social o denominación Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° De trabajadores en el
RUC
social departamento, provincia) económica centro laboral
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombre: PUPUCHE SILVA ROBINSON DNI/CE: 73130835 Edad: 26 años
JHAIR
Area: MANTENIMIENTO Sexo (M/F): M Turno(D/T/N): DIA
Puesto de trabajo: ELECTRICISTA Antiguedad en el empleo: 02/11/20217
Tiempo de experiencia en el
Tipo de contrato: INTERMITENTE 5 años 7 meses
puesto de trabajo
Número de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del accidente): 2 h 45 minutos
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Día 9 Día 9
Mes 6 Fecha de inicio de la
Fecha y hora de Mes 6
ocurrencia del accidente Año 2023 investigación
Año 2023
Hora 10:45 a.m
Lugar exacto donde ocurrió el accidente
Marcar con (X) Accidente leve Total temporal
Marcar con (X)
Gravedad del accidente Accidente incapacitante x Grado del accidente Parcial temporal x
de trabajo Mortal incapacitante (De Parcial permanente
ser el caso) Total permanente
N° Días de descanso médico 3
N° De trabajadores afectados 1
DATOS MÉDICOS
Centro Medico: clinica auna - chiclayo Hora Atención:
Diagnostico:
Medico : Tiempo de Descanso: 3 dias
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
ANTES: Personal recibe orden en horas de la mañana antes de su hora habitual por via telefonica respecto a generar revision por fallo
de la bomba que se encuentra en el exterior de dispensario medico, la misma que va conectada y que da acceso al tanque de
agua que se ubica en la parte superior del segundo piso de oficinas nuevas.
DURANTE: El colaborador logra subir a la parte superior del segundo piso para identificar la bomba y el nivel del agua, la misma que
permitia identificar cual era el fallo.
DESPUES: El colaborador logra subir por el lado no accesible y sin arnes para su visualizacion del nivel del agua en el tanque, donde
se cuelga sobre el mencionado y a la hora de descender no se percata de poder fijar su pie sobre estructura, logrando que caiga
en desnivel de estructura blanda lo que generó caerse e impactando sobre el piso.
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FORMA DEL EVENTO
Golpeado por: Absorción de Sustancia
NATURALEZA DE LESION PARTE DEL CUERPO LESIONADA
Golpeado contra: Ingestión de Sustancia
Precisar si es Derecha, Izquierda o Ambas
Contacto con: Inhalación de Sustancia
Herida Asfixia
Contactado por: Exposición a radiación ionizante
Contusión Excoriación Ojo:
x Caída en un mismo nivel Cabeza
Exposición a radiación No ionizante
Quemadura Luxación Cuello Brazo:
x Caída a distinto nivel Exposición al ruido continuo
Fractura Electrocución Tronco Pierna:
Apresamiento en, sobre o entre: Exposición a un ruido de impacto
Inflamación Amputación Abdomen Pie:
Fricción, abrasión, perforación, corte Contaminación del agua
Distensión Intoxicación Interno Mano:
Reacción del cuerpo y sus movimientos Contaminación del aire
Cuerpo Extraño en Ojo Otro: Multiple x Otro: todo el cuerpo
Esfuerzo excesivo Contaminación del suelo
Contacto con un objeto/sustancia muy caliente INVOLUCRADOS EN EL EVENTO
Exposición a la energía eléctrica
Contacto con un objeto/sustancia muy fría Otro:
Testigo N° 1 del Accidente:
Testigo N° 2 del Accidente:
Testigo N° 3 del Accidente:
Supervisor Inmediato:
Responsable de Area: Harol Gutierrez Sub Jefe de Mantenimiento
Responsable SSOMA: Carlos Prentice Perez Coordinador SSOMA
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TESTIMONIOS DE LOS INVOLUCRADOS
ACCIDENTADO aun no posee
TESTIGOS no posee
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO:
MEDIDAS CORRECTIVAS
Fecha de Ejecución Estado de la implementación
Acciones inmediatas Responsable (Realizada, Pendiente, en
Día Mes Año proceso).
Enfermera
Atencion Inmediata 9. 6. 2023. Realizada
Ocupacional
Investigacion del accidente ssoma 9. 6. 2023. Realizada
9. 6.
Traslado a la clinica auna - chiclayo Dispensario medico 2023. Realizada
9. 6.
Reunion identificando factores de causa del accidente comité 2023. Realizada
Fecha de Ejecución Estado de la implementación
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA
Responsable (Realizada, Pendiente, en
Acciones correctivas Día Mes Año
proceso).
mantenimiento /
Sensibilizacion al personal al realizar trabajos en altura 10. 6. 2023. Pendiente
ssoma
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Sub Jefe de
Nombre: Harol Gutierrez Cargo: Fecha: Firma:
Mantenimiento
Coordinador
Nombre: Cralos Prentice Cargo: Fecha: Firma:
SSOMA
Nombre: Cargo: Firma:
Fecha:
Nombre: Cargo: Firma:
Fecha:
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DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO:
ANÁLISIS DE CAUSAS: Análisis de los 5 por qués (5 whys)
Ítem Descripción
¿Qué sucedió?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Dónde?
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
CAUSAS INMEDIATAS: Técnica de Análisis Sistemático de Causas
TACS
Actos / Condiciones
Descripción de la Causa
Descripción de la Causa
DIAGRAMA DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS: Técnica de Análisis Sistemático de Causas TACS
Personales / Laborables Descripción de la Causa
RESULTADO DEL ANALISIS DE CAUSAS
Ante lo suscitado se determina que el colaborador generó exceso de confianza al subir sin arnes y por el lado no adecuado para la verificacion de la bomba en el
tanque de agua, lo que conllevó a caerse en desnivel por tener motivacion incorrecta al descender sin percatarse donde iba a fijar sus pies para que descienda con el
cuidado y pudiendo prevenir la caida.
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MEDIDAS CORRECTIVAS
Fecha de Ejecución Estado de la implementación
Acciones inmediatas Responsable (Realizada, Pendiente, en
Día Mes Año proceso).
Enfermera
Atencion Inmediata 9. 6. 2023. Realizada
Ocupacional
Investigacion del accidente ssoma 9. 6. 2023. Realizada
Traslado a la clinica auna - chiclayo Dispensario medico 9. 6. 2023. Realizada
Reunion identificando factores de causa del accidente comité 9. 6. 2023. Realizada
Fecha de Ejecución Estado de la implementación
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA
Responsable (Realizada, Pendiente, en
Acciones correctivas Día Mes Año
proceso).
mantenimiento /
Sensibilizacion al personal al realizar trabajos en altura 10. 6. 2023. Pendiente
ssoma
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Sub Jefe de
Nombre: Harol Gutierrez Cargo: Fecha: Firma:
Mantenimiento
Coordinador
Nombre: Cralos Prentice Cargo: Fecha: Firma:
SSOMA
Nombre: Cargo: Firma:
Fecha:
Nombre: Cargo: Firma:
Fecha:
REVISION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
PRESIDENTE Roger Alvarado Jefe de Produccion
SECRETARIO Roberto Arizaga Contralor
JEFE INMEDIATO
COORDINADOR SSOMA
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FOGRAFIAS Y CROQUIS
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