Código: CY-SSO-F-004
FORMULARIO DE GESTION
Versión:
Fecha de Aprob.: 01/09/22
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Aplica: U.M. COLQUISIRI S.A.
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NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA
ÁREA :
LUGAR :
FECHA :
HORA INICIO :
HORA FINAL :
NÚMERO :
1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO
CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/GASES, POLVO
MAMELUCO CORREA PARA LÁMPARA PROTECTOR VISUAL
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA OTROS
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS ....................................................
....................................................
4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
5.- PROCEDIMIENTO:
6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor del trabajo
Jefe de Área donde se realiza el trabajo