UANL FAEN

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN FCULTAD DE ENFERMRÍA SECRETARÍA ACADÉMICA DE PROGRAMAS EDUCATIVOS
ESCOLARIZADOS
INSTITUCIÓN DE SALUD __Hospital General Linares_____________________ Consulta:______________________
CENTRO DE SALUD COMUNITARIO________________________________________ Consulta:______________________
INSTITUCIÓN EDUCATIVA FAC. DE ENFERMERÍA - UANL. Fecha: 11/03/21 Hora: 9:23 p.m Espacio Linares,
Nuevo León
Nombre del Clínico: __________________________________________________ Reg. profesional:___________________
Nombre del Facilitador: _______________________________________________ Reg. Profesional: ___________________
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.
I. INTERROGATORIO CLÍNICO:Directo_●__ Indirecto___ Mixto____. No. de Expediente___156452___
Servicio: ______________________ No. Cuarto _____ No. Cama____ Fecha de ingreso________________

1. Datos de identificación
Nombre_Ithaliby Meritzell Aleman Rios_ Sexo: F● M_ Edad _18 Fecha de nacimiento 29/10 /2002 linares, Nuevo León_
Día / Mes / Año Lugar de nacimiento
Estado civil__Soltera______ y/o ________________ Escolaridad___Preparatoria____ Idioma primario: Español (Lo habla, escribe
Pareja sentimental (de apoyo)
Entiende): Si__●______ No __.Idioma secundario: (Habla, entiende y escribe otro) idioma o lengua indígena: Si__, _______ No_●
Especificar Especificar
Ocupación__Estudiante_ Trabaja actualmente: Sí_ No_●__ Seguridad Social_Servicios UANL___ Religión__Católica______
Nacionalidad- Raza o grupo indígena___Mexicana____________.
Domicilio actual___misiones de rio verde, segundo sector santa maria norte 127
______________________________________________________________
Calle número Colonia
_____8211111568 ___67716_______Linares______Nuevo León_________México___________________________
Teléfono /Cel. Código Postal Cuidad Estado País

Domicilio anterior_________________________________________________________________________________________
Calle número Colonia
________________________________________________________________________________________________________
Teléfono Código Postal Cuidad Estado País

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Familiar contacto en situaciones de emergencia. Domicilio teléfono
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de acompañante y/o proveedor de información y cuidador Domicilio teléfono

2.Motivo de valoración o consulta (Principio Evolución o Estado actual del problema (s)

2.1 Diagnósticos médicos______Sano_________________________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________
2.2 Tratamiento anterior _____Ninguno__________________________________________________
_______________________________________________________

_______________________________________________________
Análisis situación y conclusiones:

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES

Signos vitales por turno

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EXAMENES DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA Normal
QUIMICA SANGUINEA Normal
EGO Normal
ELECTROLITOS SERICOS Normal
TIEMPOS DE COAGULACION Normal
PRUEBAS CRUZADAS Normal
GABINETE Normal

3. ANTECEDENTES PERSONALES.Los datos referidos como positivos, indagar más información, según caso.
3.1 No Patológicos(relevantes)

3.1.1 Protección inmunológica de MENORES de18 años: -Sabin: 1ª D_________ 2ª D__________ 3ª _________ Rev________
BCG (DU- RN) ___________ PENTAVALENTE (DTaP-IPV/Hib): 1ª D__________ 2ª D_________ 3ª __________ Rev (12 a
15m )__________Ref-c/DPT (4años de edad)____________ HEXAVALENTE (DTaP-IPV/Hib/HB)1ª D_________ 2ª
D__________ 3ª _________ Rev (12 a 15m )________Rev (12 a 15m )__________Ref-c/DPT (4años de edad)____________
Ref-c/DPT (4añosde edad) ____________ SRP- 12m____________ 6 años _____________HB _______________________
Hib: 2m____________4m____________6m____________ Rev.___________ VPH: Niñas 5°Gdo_________6°Gdo__________
Antineumococica (DU-2 a 64 años c/factor de riesgo) ________ Dos dosis 2-64 años inmunocomprometidos)1ª ______2ª _______
3.1.2 Protección inmunológica de mayores de 18 años:
a) MUJER.-SR / SRP (20-39 años s/antecedentes) __________ VPH (11a-49a-s/VSxA) 1ª ________2ª ________3ª _________
- Tétano/Difteria (Td) ___________________ Influencia estacional (DU anual) __________________Rev:__________________
b) HOMBRE.-Sarampión – Rubeola (SR-20-59 años s/antecedentes) _____________ Tétanos/Difteria (Td) ______________
Influencia estacional (DU anual) _____________
c) ADULTO MAYOR- Sarampión – Rubeola (SR-20-39 años s/antecedentes) Tétanos/Difteria (Td) ________________________
Influencia estacional (DU anual) ______________Neumococo (DU>65) ______________ Hepatitis-B DU->60ª)______________
Hepatitis-A ______________ Varicela _____________ H. Zóster_____________ Revacunación:___________
Análisis situación y conclusiones:
DE ACUERDO ALA REVISION DEL ESQUEMA… ME PERCATO

3.1.3 Características del entorno en el que vive la persona (marque una “X” la respuesta correcta, si la respuesta es otros especificar)
 Vivienda. -Tenencia: ( X ) Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada
- Tipo: ( X )Independiente ( ) Depto.-Condominio ( ) Vecindad
- Piso: ( X ) Concreto ( ) Madera ( ) Tierra
- Muros ( X ) Block ( ) Ladrillo ( ) Madera
- Techo ( X ) Concreto ( ) Lámina ( ) Otros _________
- Recamaras ( ) Una ( ) Dos ( X ) Más de tres
- Cocina ( ) Separada ( X ) No separada ( ) En el exterior
- Disposición de excretas ( X ) WC interior ( ) WC exterior ( ) Letrina
de vivienda de vivienda ( ) Al suelo
 Servicios sanitario públicos
- Agua potable ( X )Intra-domiciliaria ( ) Extra-domiciliaria ( ) Otros __________
- Drenaje ( X ) Sí ( ) No ( ) Otro __________
- Eliminaciónbasura ( X ) Camión recolector ( ) Incinera ( ) Tira en solar
- Pavimentación (X ) Sí ( ) No ------
 Fauna en domicilio ( X ) Perros ( ) Gatos /aves ( ) Otros ___________
 Medios de transporte ( X ) Camión colectivo ( ) Metro ( ) Coche Propio

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 Recursos de salud como ( ) Clínica ________ ( X ) Hospital público ( ) Hosp. Privado

derechohabiente (especificar) ( ) Centro de salud __________________ ________________

3.2ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS(Pueden ser físicas, emocionales, mentales. Marcando con una “x” la
enfermedad presente e indagar edad de inicio, complicaciones y tratamiento):
3.2.1Problemas al nacimiento(Parto a término___, pretermito___, pos maduro___, bajo peso___, aspiración de secreción___, retención de
líquido pulmonar___, prematuro_x__, Otros problema como: S. Down______, labio leporino___, paladar hendido___, cardiopatía___,
mielomeningocele___, hidrocefalia___, ictericia___, enterocolitis necrotizante___, ano imperforado___, traumas: craneal___-clavícula___.
cadera___, distensión abdominal___ Incompatibilidad de Rh- /+___
Análisis situación y conclusiones:

3.2.2 Enfermedades en la niñez(Pueden ser físicas, emocionales, mentales. Identificar marcando con una “x” la enfermedad presente e
indagar edad de inicio, complicaciones y tratamiento).
Varicela__X__ Sarampión ____Rubéola ____Parotiditis ____Tos ferina___ Difteria____ F. Escarlatina____ Fiebre
Reumática____ Poliomielitis____ Rinofaringitis ____ Eritema Infeccioso. ____ Amigdalitis Aguda ____Otitis Media Aguda ___
Conjuntivitis___ Asma ___ Giardiasis___ Amibiasis intestinal ___Infecciones urinarias ____ InfeccionesGastrointestinales ____
Desnutrición___ Obesidad ____ Epilepsia___ Alergias____ Leucemia____ Otras__________________.
Síntesis y conclusión de la información obtenida:

3.3.3 Enfermedades del adulto(Pueden ser físicas, emocionales, mentales. Identificar marcando con una “x” la enfermedad presente e
indagar edad de inicio, complicaciones y tratamiento)
Enf. Neurológicas: Epilepsia___, Migraña___, Cefalalgias ___, Parkinson__, Esclerosis múltiple__, Aneurismas___,Psoriasis___,
Trastornos psiquiátricos: Depresiones___ Neurosis__ Psicosis___. Enf. Respiratorias:Resfriado común____ Rinitis___
Rinosinusitis____Asma____, Bronquitis_____, Tuberculosis pulmonar_____ Neumonía _____ Enfisema pulmonar____ Cáncer de
pulmón____ EPOC_____; Alergias____, Hepatopatías: Hepatitis (A,B,C, E)_________, Cirrosis H___ Hígado graso____Ca de
hígado___.Enf. Cardiovasculares: Hipertensión arterial___, Cardiopatías coronarias____, Cardiopatía reumática___,
Cardiopatía congénita____ Miocarditis___ Insuficiencia cardiaca____ Enf. Cerebrovascular____.
Enf. Hematológicas:Anemias ____,Leucemia:Mieloide Aguda (LMA)____Linfoblásticas Aguda (LLA) ____, Síndrome
Mielodisplásica (SMD) ___, Leucemia mieloide crónica (LMC___, Policitemia vera (PV) ___, Trombocitosis esencial (TE)___
Mielofibrosis primaria (MFP) ____. Enf. Endocrinas:Diabetes Mellitus TI______TII______Diabetes gestacional ___,
Andropausia_____, Hipertiroidismo____, Hipotiroidismo_____, Obesidad_____, Hiperparatiroidismo_____, Tiroiditis_____,
Sínd.Cushing (hipercortisolismo)_____, S. Prader-Willi____ Fenilcetonurias (PKU)_____, Gota (Hiperuricemia) ______, S.
Metabólico____. ETS: Sífilis____ Gonorrea____ Virus del Papiloma Humano (PVH) ____ Virus del Herpes Simple (VHS____,
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) _____Enf. Genéticas: S. Down_____ S.Turner____, Cáncer___,
Artritis___,Otros_____.Enf. Otorrinolaringológicas: Amigdalitis___ Otitis media____ Faringitis___ Afonía____
Síntesis y conclusión de la información obtenida (¿Cuándo?, ¿a qué edad, recibió tratamiento?:

3.4Hospitalizaciones(especificar): Por enfermedad_____ Cirugías______, Accidentes_______

3.5Dolor prolongado o patrones de dolor (Valorar con escala EVA).

3.6Fortalezas / Debilidades físicas, emocionales, sociales o espiritual, en relación al manejo de los problemas de salud.

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4. ANTECEDENTES FAMILIARES(De ser positivos indagar sobre: Padres, esposo (a), hijos, hermanos, abuelos, tíos):
4.1 Heredo familiares: Cáncer(mamas, ovarios, colon, próstata) ______,*Fibrosis quística_____, Neuro-fibromastosis___________,
Síndrome Noonan____, Sind. Marfan_____ .Enfermedades de pre-disposición: Enf. Neurológicas: Convulsiones___________
Cefaleas______, Parkinson_____, Esclerosis múltiple_____, Aneurismas_____, Enf. mentales______, Suicidios______ Abuso
de drogas______,Enf. Respiratorias: Asma u otro trastorno alérgico____ Tuberculosis____, Otra enf. pulmonar_____ Enf.
Hematológicas: Leucemia linfocítica aguda_______, ETS: Sífilis____ VIH____VHS____ PVH____Enf. Cardiovasculares:
Aumento de Colesterol____ Hipertensión arterial____, Cardiopatías________ Accidente cerebro-vascular ____ Arteriopatías
oculares____. Anemia falciforme_____. Enf. Genéticas*: Acondroplastia ____S. Dawn (T21) _____ S. Turner____,
Drepanocitosis____ Fibrosis Quística____ Enf. Corea (Huntington)___ Hemofilia___ Otros_____
Síntesis y conclusión de la información obtenida(Importante destacar la edad de manifestación, etnia, raza y tratamiento):

5. INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONLAES DE SALUD (PFS)

5.1 Patrón de percepción - manejo de la salud.
- ¿Cómo ha sido su salud en general? ...................................................................... Excelente ( X ), Buena ( ),Regular ( ),Mala ( ).
- ¿Cómo califica su salud en este momento? Califique del 1 al 10 (circular respuesta) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10, más_______
- ¿Tuvo alguna enfermedad en este último año, cuál? Si procede: ¿Faltó al trabajo o a la Sí ( )________________________ No (X )
escuela por éste motivo? Sí ( )________________________ No ( )
- ¿Cuál es el motivo de su consulta? _____chequeo _____________
- ¿Realiza alguna actividad particular para cuidar su salud?.................................... Sí ( X )__Ejercicio_____________ No ( )
____Ejercicio_________________________________________
¿Cuáles son las acciones más importantes que hace para mantener su salud?
____________________________________________________
(Incluir remedios familiares o populares en caso necesario)…………………..... Especificar
- ¿Se realiza autoexamen de mamas u otro? (en caso de ser mujer) Especificar frecue Sí ( )________________________ No (X )
- ¿Consume substancias perjudiciales o nocivas a la salud?, ¿Cuáles, especificar? Sí ( ) No ( X )
Si la respuesta es afirmativa con cualquiera de las substancias, indagar lo siguiente: con qué Fuma( ), Alcohol ( ) Toma drogas( )
frecuencia, cantidad ______________________________________________
- ¿Ha sufrido algún accidente o caída? (En casa, el trabajo o de trafico), especificar Hogar ( ), Trabajo( ), Automovilístico ( )
____________________________________
- En caso de enfermedad, ¿le resulta fácil seguir las indicaciones médicas, apego Sí ( X )________________________ No ( )
a tratamiento?…….……………………………………………………………… ____________________________________
Especificar
- Sí procede: ¿Cuál cree usted que es la causa de su enfermedad?,.…………..…..
____________________________________
- ¿Qué hace cuando aparecen los síntomas? …...…………………………...……..
____________________________________
- ¿Ha sido hospitalizada?, ¿Ha tenido transfusiones de productos Sí ( )________________________ No ( x )
sanguíneos?Fecha Sí ( )________________________ No ( x )
- ¿Es alérgico a alguna substancia, alimento o fármaco?.......................................... ____________________________________
- Si procede: ¿Qué es más importante para usted atender mientras esta aquí? Y ____________________________________
¿cómo podemos ayudarle?.....................................................................................
- ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente perjudiciales a su salud Sí ( )________________________ No ( x )
en el hogar, trabajo, escuela, calle?........................................................................
Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.2 Patrón nutricional - metabólico.

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-¿Cuál es su ingesta diaria de alimentos? Describir: Variedad de alimentos (carnes, verduras, Desayuno( ), Almuerzo(X), Cena(X ) Colaciones( X )
frutas, pastas-harinas, legumbres; cantidad, No. de comidas al día y distribución/comida) ______________________________________
Especificar
¿Cómo describe su apetito? Especificar por qué? .............................................. Excelente ( ), Bueno( X), Regular ( ), Malo ( )
-¿Cuál es su ingesta diaria de líquidos (agua)? Descríbala…………………… Sí ( X ) __2 l. al dia________________No( )
-¿Toma suplementos alimentarios por su enfermedad?Especificar......................
- ¿Ha perdido o aumentado de peso y estatura? En los últimos meses (cuantific) ________________________________________________
________________________________________________
- ¿Ha tenido variaciones con su estatura en el año previo a esta fecha?............ Sí ( ) ____________________________No(x )
- ¿Con que tipo de alimentos presenta malestares o alergias? (descríbalos)..... ______________________________________
- ¿Ha presentado dificultad para masticar, ensalivar, deglutir los alimentos?... ______________________________________
- ¿Cuenta con alguna restricción alimentarias? (Especificar, ¿por qué?)……..…… Sí ( ) ____________________________No(X )
- ¿Presenta algún problema para masticar y ensalivarlos alimentos? Especificar.. Sí ( ) ____________________________No(X )
- ¿Presenta problemas dentales? (higiene, dolor en encías, sangrado, caries) _______________________________________
Especificar...
- ¿Tienen problemas con la digestión de los alimentos? (vómito, nauseas, reflujo)… Sí ( ) ____________________________No( X )
- ¿Ha presentado problemas en su piel, mucosas, qué tipo de lesiones, estado Sí ( ) ____________________________No(X )
del pelo, las uñas, problemas con la cicatrización. Especificar………………..…… Sí ( ) ____________________________No( X )
- ¿Cómo describiría el estado de su piel y mucosas?(color, hidratada, elástica)……. Sí (X ) ___Normal__________________No( )
- ¿Existen lesiones en su piel?, si las hubiera, ¿qué características tienen?....... Sí ( ) ____________________________No(X )
- ¿Ha notado que se caiga más de lo habitual su pelo y vello corporal?............ Sí ( ) ____________________________No(X )
- ¿Qué características tiene su pelo y vello corporal?......................................... __Cabello negro_________________________
- ¿Ha presentado cambios en la temperatura corporal, últimamente?................. Sí ( ) ____________________________No(X )
- Tiene asistencia con alimentación parenteral / intravenosa. Especifar Sí ( ) ____________________________No(X )
Síntesis y conclusión de la información obtenida:

5.3 Patrón de eliminación INTESTINAL

-¿Cuál es el patrón diario de la eliminación intestinal? Describir características:Frecuencia (no veces/día)____2___,Cantidad ____
Forma ___________ volumen_______________ Color______________, olor______________, consistencia
____________Malestares Inflamación/distensión___________________ estreñimiento_____________________ ¿Usa laxantes,
enemas, supositorios u otras ayudas para evacuar? especificar_______NO_____________________. ¿Hay problemas para su
control?_______
- Porta asistencia de ayuda para control de intestinal? ostomías____ Sonda/
drenaje____NO__________________________________
Acompañantes: Sangre ( ), Moco ( ), Parásitos ( ), gases ( ), sangre ( ). Especificar los datos positivos______________
_______________________________________________________________________________________________________
Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.3 Patrón de eliminación URINARIA

-¿Cuál es el hábito diario para eliminación urinario? Describir características: Frecuencia al orinar (No. de veces/día)___4___,
Cantidad/24hs ___ Color_______________, olor_______________, consistencia ___________, Dolor____________
Acompañantes: Sangre ( ), Pus ( ), Sedimento ( ), Espuma ( ).Especificar los datos positivos_______________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha presentado problemas sin causa aparente para orinar, cómo?: Urgencia de orinar ______, Incontinencia______
Retención (tenesmo vesical)________, anuria_______, oliguria_______, poliuria_______, poliaquiuria ______, nicturia_____,
enuresis_______ Otros______ Especificar características:________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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-¿Ha presentado problemas con: El olor corporal? Si___ No_X_, Con la sudoración: Excesiva_______ Con olor fuerte?______
- Porta asistencia de ayuda para control de diuresis? urostomía____ Sonda/ drenaje urinario____________________________
Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.4 Patrón de actividad y ejercicio

-¿Tiene suficiente energía para realizar las actividades de la vida diaria? … Sí (X ) ___________________________No( )
- ¿Se ha percatado de cambio en la postura corporal, para caminar? ……… Sí ( ) ___________________________No( X )
- ¿Realiza ejercicio con regularidad? ¿Qué tipo?, ¿Con qué frecuencia?, Sí ( X ), Tipo_Cardio__________________,
¿tiempo por sesión?......................................................................................... Frecuencia __ Tiempo por sesión_1 hr_ No( )
- ¿Cómo es su presión arterial y su respiración habitualmente? ¿Estás ____Normal_____________________________
cambian al realizar actividad física?................................................................ _______________________________________
- En su tiempo libre, qué actividades de ocio realiza?..................................... ___VER SERIES___________________
- ¿Qué grado de independencia tiene para realizar alimentarse, bañarse- ________________________________________
vestirse arreglo personal movilizarse dentro y salir de la cama y movilidad ________________________________________
en general?...................................................................................................... ________________________________________
-Para calificar el grado de independencia para el autocuidado de la persona, indagarlo con apoyo de la escala que se le adjunta.-
.
- ¿Cómo califica la capacidad auto-percibida, para realizar las actividades de la vida diaria:
 Alimentarse____0_________  Vestirse_____0____________ Calificación:
 Arreglo personal___0______  Realizar laborales domesticas__0_ Nivel 0 Autocuidado total.
 Bañarse _______0_________  Hacer las compras__0_______ Nivel I Requiere de usar equipo o dispositivos.
 Moverse en general ___0___  Subir y bajar escaleras__0____ Nivel II Requiere ayuda o supervisión de otra
 Usar el sanitario___0_______  Usar transporte publ.__0_____ Nivel III persona y un equipo o dispositivo.
 Cocinar________0________  Ir de comparas__0_________ Nivel IV Es dependiente y no participa.
 Movilizarse en cama__0_____
 Vestirse________0_________
 Realizar laborales domesticas_0_
 Hacer las compras___0______
 Subir y bajar escaleras___0__
 Usar transporte publ.___0____
 Ir de comparas_____0_______


Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.5 Patrón de reposo – sueño

- ¿Cuantas horas duerme el día? , Incluye horas de siesta……………..……… ___8hrs________________________________
- ¿Concilia bien el sueño? ¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la Sí ( ) ___________________________No(X )
noche? Sí ( ) ___________________________No( X)
- Después de dormir, ¿Generalmente se siente descansado para realizar sus Sí (X) ___________________________No( )
actividades de la vida diaria? ¿Es reparador su sueño?::.................................... Sí (X) ___________________________No( )
- ¿Al despertarse lo hace sin dificultad? Especificar…………..……………… Sí (X) ___________________________No( )
- ¿Presenta problemas para conciliar el sueño? Especificar, en caso afirmativo Sí ( ) ___________________________No(X )
- ¿Utiliza ayuda para dormir substancias, medicamentos, ritual)? Especificar….. Sí ( ) ___________________________No(X )

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- ¿Presenta pesadillas o terrores nocturnos? Especificar……….……………….. Sí ( ) ___________________________No(X )

- ¿Tiene períodos de reposo o relajación diaria? Especificar……………………. Sí ( ) ___________________________No( X)
- ¿El espacio donde duerme es adecuado para descansar y conciliar el sueño?
Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.6 Patrón de cognitivo .perceptivo

-¿Tiene problemas con la audición?, ¿Necesita alguna ayuda?........................... Sí ( ) __________________________No( X)
- ¿Tiene problemas con la visión? ¿Usa anteojos – por qué?.............................. Sí ( ) __________________________No( X)
- Tiene problemas con la sensibilidad táctil?....................................................... Sí ( ) __________________________No( X)
- ¿Tiene problemas con la distinguir sabores: dulce, salado, amargo, acido? …….. Sí ( ) __________________________No( X)
- Tiene problemas con la percepción de olores?.................................................. Sí ( ) __________________________No( X)
- ¿Tiene problemas con dolor?, Si procede: ¿Cómo lo Sí ( ) __________________________No(X)
trata?............................... Sí (X) __________________________No( )
- ¿Le resulta difícil tomar decisiones?................................................................. Sí ( ) __________________________No( X )
- ¿Reconoce alguna dificultad para aprender? Sí ( ) __________________________No( X)
Especificar……..………………… Sí ( ) __________________________No( X)
- ¿Se le dificulta concentrarse y tratar de memorizar ideas, hechos, información? ….. __________________________________
- ¿Tienen algún problema para aprender o manejar el lenguaje?........................
- ¿Cómo se le ha facilitado aprender? Especificar……..…………….…...………
- ¿Tiene alguna molestia,como dolor?, ¿cómo lo ha manejado para eliminarlo?
Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.7 Patrón de auto-percepción y auto-concepto.

-¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Cómo se describe a sí misma? ______________________________________
- La mayor parte del tiempo: ¿Se sientes a gusto(o no) consigo Sí ( ) ___________________________No(X)
mismo?.............. Sí (X ) ________________________________
- Ha notado cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hace?,¿Estos ________________________________No( X)
cambios han representado un problema para Usted? Sí ( ) ________________________________
Especificar…………………… ________________________________No(X )
- Han cambiado sus sentimientos hacia sí mismo, su cuerpo desde el inicio de Sí ( ) ________________________________
su ________________________________No(X )
enfermedad?....................................................................................................... ______________________________________
-¿Qué cosas le hacen sentirse con frecuencia, enfadada ( ), preocupada ( ), ______________________________________
temeroso ( ), ansiosa ( ), deprimida ( ), desesperada ( ), aburrida ( X ),
Especificar causa y cómo se
enfrenta……………………………………………………......
- ¿Ha sentido que es incapaz de controlar su
vida?.......NO........................................
- ¿Ha tenido períodos de desesperanzo? Cuénteme, por
qué?...............................
Síntesis y conclusión de la información obtenida

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5.8 Patrón de rol – relación.

-¿Actualmente vive en familia? ( ), Vive sola(o) ( ) De acuerdo a su Sí ( X) _______________________________
estructura familiar, defina si es nuclear, extendida, compuesta y dibujar el _______________________________No( )
familiograma. No. Integrantes de la familia__5______________
______________________________________________
- ¿Cuántas personas componen el núcleo familiar y quiénes son? (Considerar ______________________________________________
vivos o muertos, Edad, sexo, estado civil, enfermedades-años de ______________________________________________

diagnosticados y tratamiento). Si ()_______________________No (X )

- ¿Hay algún problema de la familia que le resulta difícil manejar? __________________________________
Especifica…….… __________________________________
- ¿Habitualmente como maneja los conflictos que se viven en la familia? __________________________________
Especifica
Sí( ) _______________________No(X)
- ¿La familia depende de Usted para algo?
__________________________________
Especificar……………………………
Sí( ) _______________________No(X)
- Si procede: ¿Cómo se siente la familia u otras personas cercanas, sobre su
Sí(X) __ ____________No( )
enfermedad actual u hospitalización?
Sí(X) _______________________No( )
Especificar…………………...………..……...
- Si procede: ¿Tiene problemas con sus hijos?, ¿Tiene alguna dificultad para
Sí(X) _______________________No( )
atenderlos? Sí(X) _______________________No( )
Sí(X) _______________________No( )
...............................................................................................................
- ¿Forma parte de algún grupo social en su comunidad?Especificar, ¿qué hacen?
- ¿Siente que forma parte del lugar donde vive? o ¿se siente sola o
aislada?.......…
- ¿Cuenta con amigas (os) íntimos? ¿Cómo se siente con
ellos?..............................
- ¿Cómo le va en el trabajo y/o escuela? ¿Se siente satisfecho con lo que
hace?.....
- Si procede: ¿Sus ingresos ($) son suficientes para cubrir sus necesidades?
.........
Síntesis y conclusión de la información obtenida Dibuje Genograma familiar.

5.9 Patrón de sexualidad y reproducción

-LA MUJER: ¿A qué edad, comenzó la menstruación?, ¿Cuál es la Fecha del Edad 12 FPM___________ FUM_____________
Último Menstrual (FUM),¿qué características tiene?: frecuencia, tiempo y volumen del Características______________________________
sangrado (Ej. FUM: 15 de Oct /99, Ciclo: 28 o 30 días, de 4 o 5 días; sangrado: escaso, regular, ________________________________________
abundante?, ¿Algún problema menstrual, ________________________________________
cuáles?.......................................................................................... Sí ( ) ____________________________ No(X)
Si procede.-INICIO DE VIDA SEXUAL (IVS): (Libido) ¿Ha reconocido en usted, el _________________________________________
interés o deseo sexual?, ¿Usted se siente atraída por el sexo opuesto?, ¿Usted _________________________________________
se siente atraída por el mismo sexo?,¿Con que frecuencia atiende su deseo _________________________________________
sexual?, ¿Sus relaciones sexuales han sido satisfactorias?, ¿Ha cambiado su
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interés y preferencia sexual?, ¿Ha presentado dolor o dificultades durante la _________________________________________

relación sexual?, ¿Cuántas parejas sexuales a
tenido?............................................................................. Sí ( ) _____________________________No( )
Si procede.-EMBARAZOS:¿Usted sabe si es fértil o Sí ( ): FUE___________ No. de embarazos_____
infértil?………..…………….....… ¿Se ha embarazado usted?: Si la respuesta es Abortos___ Cesáreas____ Partos vaginales______
SÍ: ¿Cuándo fue la fecha de último embarazo? (FUE) ¿Número de embarazos _________________________________________
que ha tenido? ¿Cuántos hijos ha tenido y nacidos vivos? ¿Cuántos abortos ha __________________________________________________________________________________

presentado? ¿Los hijos que han nacido vivos nacieron por vía vaginal o por
cesárea?, ¿Algún problema durante el embarazo, antes o después de nacer el Sí ( ) _____________________________No(X)
hijo? …………………………………………….……………. _________________________________________
Si procede.-USO DE ANTICONCEPTIVOS: ¿Utiliza algún método
anticonceptivo?, ¿Tipo de anticonceptivo que utiliza?, ¿Cuánto tiempo tiene de Sí ( ) _____________________________No(X)
utilizarlo?, ¿Algún problema provocado por el _________________________________________
anticonceptivo?.................................................................. ________________________________________
Si procede.-DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER (DOC): ¿Se ha practicado Sí ( ) _____________________________No(X)
alguna vez el Papanicolaou? ¿Cuándo fue la última fecha de practicarse el
_________________________________________
Papanicolaou? ¿Qué resultados a obtenido?, ¿Cuándo fue la última vez que se
___________________________________________________
realizó la exploración de mamas o autoexploración de
mamas?................................... _________________________________________
Si procede.-ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL (ETS): ¿Alguna vez _________________________________________
ha tenido alguna ETS?, ¿Qué tipo de ETS?, ¿recibió tratamiento, cuál? Sí ( ) _____________________________No(X )
VARÓN: ¿A qué edad se presentaron los cambios sexuales Sí ( ) _____________________________No( X)
secundarios?.................. _________________________________________
Si procede(mismas preguntas que la mujer)INICIO DE VIDA SEXUAL (IVS): Sí ( ) _____________________________No(X )
(Libido)………. _________________________________________
Si procede: EMBARAZOS.- ¿Conoce si ha embarazado a alguna mujer?, _________________________________________
Si procede.-USO DE ANTICONCEPTIVOS¿Utiliza algún método anticonceptivo?, Sí ( ) _____________________________No(X )
¿Tipo de anticonceptivo que utiliza?, ¿Cuánto tiempo tiene de utilizarlo?, ¿Algún ________________________________________
problema provocado por el
anticonceptivo?...................................................................
Si procede: DOC.-¿Cuál fue la última fecha de revisión o autoexploración de sus
órganos genitales para DOC?, ¿Alguna vez se ha practicado algún estudio de
detección de cáncer de próstata, pene,
testículos?........................................................
Si procede.-ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL (ETS): ¿Alguna vez
ha tenido alguna ETS?, ¿Qué tipo de ETS?, ¿recibió tratamiento,
cuál?...........................
Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.10 Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés.

-¿Ha habido cambios importantes en su vida en los últimos dos años?especificar Sí ( ) __________________________No( X)
- ¿Cuándo se le presentan problemas o preocupaciones, cuenta con una Sí ( ) __________________________No( X)
persona cercana que le ayude a enfrentar y superar los _____________________________________
problemas?................................... Sí ( ) ___________________________No(X)
- ¿Se siente con frecuencia tenso?, ¿A quién recurre para Sí (X) ___________________________No( )
ayuda?......................... ______________________________________
- ¿Cuándo tiene problemas en su vida, cómo maneja la situación ______________________________________
comúnmente? ______________________________________
_____________________________________

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Elaborado: MSP. Santa Angelita Luna López, Dra. Norma Edith Cruz Chávez, ME. Blanca Alicia Galindo Cruz. Febrero 2020
 UANL FAEN
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN FCULTAD DE ENFERMRÍA SECRETARÍA ACADÉMICA DE PROGRAMAS EDUCATIVOS
ESCOLARIZADOS

- ¿Ante la presencia de tensión o problemas, utiliza algún fármaco droga o

alcohol, para escapar de ellos?
Especifica…………………………………………………………..
- ¿La forma de manejar sus problemas le dan buenos resultados?
Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.11 Patrón de valores y creencias.

- ¿Qué valores importantes le ha trasmitido su familia para enfrentar la vida? __________________________________
Enliste. __________________________________
- ¿Qué valores familiares le han sido útiles para enfrentar la Si ( ); No ( ) Por qué?______________
enfermedad?................... __________________________________
- ¿La religión es importante en su vida? ¿Le resulta de ayuda cuando surgen __________________________________
problemas o dificultades? Si la respuesta es afirmativa describir
¿cómo?..................... Si( ) ______________________No(
)__________________________________
Si( ) ______________________No(
- En su estado de salud actual, la religión le interfiere con alguna práctica que )__________________________________
desearía Si( ) No( )______________________
realizar?............................................................................................................ __________________________________
- ¿Tiene algún tipo de creencia religiosa o cultural, que influya en sus decisiones __________________________________
para la práctica habitual de atención de salud actual o en lo general? __________________________________
…………..……
- ¿Qué piensa Usted de la enfermedad y la
muerte?......................................................
- Si procede:Su estancia aquí, ¿Podría interferir con alguna práctica religiosa?

Síntesis y conclusión de la información obtenida

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Elaborado: MSP. Santa Angelita Luna López, Dra. Norma Edith Cruz Chávez, ME. Blanca Alicia Galindo Cruz. Febrero 2020
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ESCOLARIZADOS

Referencias.
Ball J. W., Dains, J.E., Flynn, J. A., Solomon, B. S., Steewart, R. W. (2018) Manual Seidel de Exploración Física. Editorial ELSEVIER, España.
Bickley, L. S., Szilagyi, P. G. (2017) Bates Guía de Exploración física e historia clínica. 12ª Edición. Editorial WoltersKluwer, Barcelona España.
Reyes Gómez, Eva 2015. Fundamentos de enfermería. 2ª Edición. Editorial Manual Moderno. México, D.F. pag.471 – 475.
Weber, J. R. (2018) Manual de valoración de la salud den enfermería. 9ª Edición. Editorial WoltersKluwer, Barcelona España.
Disponible en:https://andi1998dotcom.wordpress.com/2014/06/08/11-patrones-funcionales/
http://www.docvadis.es/aulasalud/document/aulasalud/patrones_funcionales/fr/metadata/files/0/file/patrones_funcionales_mgordon
.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/526196/Lineamientos_Generales_PVU_2020.pdf
https://www.vaccines.gov/es/recibir/dónde. EEUU

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