¶ E – 41-732-D

Linfadenectomía pélvica mediante

laparotomía
O. Graesslin, P. Terrosi, C. Avisse, J. Journu, C. Quéreux, M. Labrousse

El vaciamiento ganglionar pélvico forma parte de la intervención diagnóstica y

terapéutica sobre los cánceres ginecológicos. El conocimiento del estado ganglionar
resulta esencial desde el punto de vista del pronóstico, y la realización de la
linfadenectomía debe responder al equilibrio entre la probabilidad de afectación
ganglionar y el riesgo quirúrgico. El rendimiento de los medios actuales de diagnóstico
por imagen no exime de una prueba histológica sobre el estado ganglionar, ya que el
conocimiento de este estado forma parte del estudio de extensión de estos tumores
ginecológicos y permite la estadificación precisa de la enfermedad. La extensión
anatómica de la linfadenectomía está función del tamaño y el grado del tumor, así como
de las constataciones peroperatorias. La técnica quirúrgica requiere un conocimiento
preciso de las referencias anatómicas, que deben identificarse antes de practicar
cualquier disección. La laparotomía por vía transperitoneal sigue siendo la vía de acceso
clásica para las linfadenectomías pélvicas asociadas a cirugía de exéresis carcinológica
completa. Las complicaciones son infrecuentes; principalmente están constituidas por los
accidentes hemorrágicos per o postoperatorios, así como por los linfoceles.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Linfadenectomía pélvica; Ganglios pélvicos; Laparotomía;

Cáncer de endometrio; Cuello; Ovario; Trompa; Vulva; Complicaciones quirúrgicas

Plan ginecológicos (cánceres de cuello uterino, endometrio,

ovarios y trompa) y permite la clasificación de las
pacientes según los estadios de la FIGO. Pese a los
¶ Introducción 1
progresos realizados en materia de diagnóstico por
¶ Indicaciones de las linfadenectomías pélvicas 1 imagen y que se recurre con mayor frecuencia a la
Cáncer de cuello uterino 1 resonancia magnética, sólo la estadificación quirúrgica y
Cáncer de endometrio 2 el examen histológico permiten el conocimiento preciso
Cáncer de ovario 2 de la integridad o la invasión de las estructuras ganglio-
Cáncer de trompa 2 nares. La invasión ganglionar constituye un factor
Cáncer de vulva 2 principal de pronóstico de estas enfermedades, y el
¶ Reseña anatómica 2 conocimiento del estado ganglionar condiciona la
Anatomía descriptiva 2 estrategia terapéutica posquirúrgica, ya que se trata de
Anatomía quirúrgica 3 un criterio de decisión de primer orden acerca del
tratamiento coadyuvante.
¶ Técnica quirúrgica 4
Preparación de las pacientes 4
Colocación 4 ■ Indicaciones
Material quirúrgico 4
Procedimiento quirúrgico 4 de las linfadenectomías
¶ Complicaciones 8 pélvicas
Complicaciones vasculares 8
Lesiones nerviosas, ureterales y digestivas 8 .
La linfadenectomía desempeña sobre todo un papel
Linfoceles 9
diagnóstico y pronóstico, pero podría tener también un
papel terapéutico.
¶ Conclusión 9
Cáncer de cuello uterino
■ Introducción El cáncer de cuello uterino es linfófilo. La disemina-
ción linfática comienza por los ganglios del parametrio
La evaluación de la invasión de los ganglios pélvicos y luego se extiende a las cadenas ilíacas externas, ilíacas
forma parte del estudio de extensión de los cánceres comunes y lumboaórticas. La diseminación respeta a

Ginecología-Obstetricia 1
E – 41-732-D ¶ Linfadenectomía pélvica mediante laparotomía

menudo esta cronología. La presencia de invasión en el el drenaje linfático de las trompas de Falopio es doble:
tramo pélvico obliga a verificar los tramos superiores. la porción proximal de las trompas drena hacia los
Las formas precoces de cáncer de cuello uterino presen- ganglios pélvicos a través de los conductos linfáticos del
tan un riesgo de invasión ganglionar bajo, que varía del parametrio, y la porción distal y la ampolla lo hacen
10 al 25% (estadio I: entre 0-17%, estadio II: entre hacia los ganglios lumboaórticos. No obstante, existen
12-27%) [1-4]. La linfadenectomía pélvica es un elemento muy pocos datos acerca de la diseminación linfática del
determinante del pronóstico, pero el 5-10% de las cáncer primario de la trompa. En un estudio realizado a
pacientes sin afectación ganglionar y con márgenes partir de 19 mujeres afectadas por un cáncer primario
sanos tiene riesgo de recidiva pélvica. En los cánceres de de trompa, Deffieux encontró siete tumores de estadio
cuello uterino en estadio Ib-IIa (<4 cm), Benedetti et al I, dos de estadio II y diez de estadio III. Nueve pacientes
describen la distribución de la afectación ganglionar presentaban metástasis (47%) en los ganglios linfáticos
pélvica: 28% ilíaca común superficial, 7% ilíaca común pélvicos y lumboaórticos, dos en estadio I, una en
profunda, 29% ilíaca externa, 86% obturador superficial, estadio II y seis en estadio III. La localización anatómica
7% obturador profundo, 15% ilíaca interna, 7% presacra de los ganglios afectados seguía la siguiente distribución:
y 29% en parametrio [4]. • ilíaca externa, ilíaca interna y obturador: 22%;
• ilíaca común: 44%;
• presacra: 22%;
Cáncer de endometrio • laterocava: 11%;
En el cáncer de endometrio, la diseminación ganglio- • interaorticocava: 33%;
nar es más tardía que en el cáncer de cuello uterino. Las • lateroaórtica inframesentérica: 11%;
indicaciones de linfadenectomía pélvica sistemática son • lateroaórtica supramesentérica: 66%.
los estadios Ib, Ic y II; se discuten en los estadios Ia Algunos autores comunican que no existe extensión
(intramucoso), sobre todo en los tumores bien diferen- ganglionar en los estadios I de cáncer de trompa, lo que
ciados. También en este caso, la invasión ganglionar es sugiere que no es necesaria una linfadenectomía com-
un factor importante de pronóstico. El resultado de las pleta en caso de tumor de estadio I [10, 11] . En este
técnicas de diagnóstico por imagen es pobre y sólo es cáncer, la diseminación linfática es precoz y podría
contributivo si resulta positivo (más del 50% de los preceder a la diseminación intraabdominal [12-14].
ganglios invadidos mide menos de 10 mm, y un 29% de
los ganglios indemnes mide más de 10 mm). En los Cáncer de vulva
estadios I, la afectación ganglionar varía entre el 4,7- Los tumores invasivos de la vulva obligan a una
11,4% [2]. Los factores de riesgo de afectación ganglionar linfadenectomía inguinal homolateral o bilateral en caso
son: tumores papilares serosos, grado histológico, grado de tumor medial. A veces es necesaria la comprobación
de invasión miométrica, presencia de émbolos linfovas- de los ganglios ilíacos externos en caso de invasión de
culares y tamaño del tumor > 20 mm. Los ganglios los ganglios inguinales y si el diagnóstico por imagen
obturadores se consideran la primera etapa ganglionar, preoperatorio está a favor de la afectación de estos
aunque los ganglios ilíacos comunes o incluso los relevos ganglionares.
ganglios paraaórticos pueden afectarse de forma selec- Además de su interés diagnóstico y pronóstico, la
tiva en algunos tipos histológicos (carcinomas papilares linfadenectomía en los cánceres ginecológicos podría
serosos y de células claras, afectación ovárica macroscó- tener efecto terapéutico. Algunos autores han observado
pica concomitante). una mejora significativa de la supervivencia en las
En los estadios Ia y en tumores de grado 1 el raspado pacientes con metástasis ganglionares que se habían
ganglionar podría evitarse, pero ello requeriría disponer sometido a linfadenectomía completa (en los tramos
de un examen extemporáneo de la pieza quirúrgica pélvico o lumboaórtico) [15-18] . Havrilesky et al han
(fiabilidad del 94%) [5]. En caso de riesgo importante de mostrado, para el cáncer de endometrio, un aumento de
extensión ganglionar pélvica, puede ser necesaria la la supervivencia a los 5 años en caso de resección
extracción de los ganglios aórticos [6]. completa de las adenopatías ganglionares metastásicas,
en comparación con la persistencia de ganglios invadi-
dos residuales inextirpables [19].
Cáncer de ovario
En el cáncer de ovario, las linfadenectomías pélvicas
y lumboaórticas forman parte integrante de la cirugía de ■ Reseña anatómica
citorreducción máxima, en todos los tipos histológicos
Antes de plantearse una linfadenectomía pélvica, es
e independientemente del estadio. En un estudio reali-
primordial conocer la anatomía de la pelvis y de la
zado a partir de 86 pacientes afectadas de cáncer de
región lumboaórtica. Una linfadenectomía correcta
ovario de estadio I-IV, se han precisado los puntos de
corresponde a la exéresis de la totalidad de una zona
invasión ganglionar en función de los estadios [7]. Todos
celuloganglionar cuyos límites anatómicos son precisos.
los tipos histológicos estaban representados. El método
quirúrgico consistía en una incisión medial xifopúbica,
en primera cirugía (52 pacientes) o de second-look Anatomía descriptiva [20, 21]

(34 pacientes). Entre los cánceres de estadio I, se encon- Los ganglios linfáticos ilíacos de la pelvis se distribu-
tró invasión ganglionar en siete pacientes (33,3%), con yen a lo largo de los grandes vasos de la cavidad pélvica.
dos afectaciones lumboaórticas y pélvicas (28,5%), una Cunéo y Marsille describieron tres grupos de ganglios
sólo lumboaórtica (14,2%) y cuatro sólo pélvicas linfáticos: ganglios linfáticos ilíacos externos, ilíacos
(57,1%). Estos resultados corroboran los de otros estu- internos e ilíacos comunes (Fig. 1).
dios y subrayan la necesidad de practicar una linfade-
nectomía inicial, radical, pélvica y lumboaórtica, Ganglios linfáticos ilíacos externos
cualesquiera que sean el estadio y el tipo histológico del Drenan la linfa de las extremidades inferiores, de una
cáncer ovárico. parte de las vísceras pélvicas y de la pared abdominal.
Existen tres centros linfáticos:
• centro externo: se denomina lateroarterial porque se
Cáncer de trompa sitúa por fuera de la arteria ilíaca externa. Los gan-
En el cáncer de trompa, la linfadenectomía está glios linfáticos, entre dos y cuatro, se distribuyen
indicada independientemente del estadio del tumor [8]. entre el músculo psoas por fuera y la arteria ilíaca
Plentl et al han estudiado bien el sistema linfático del externa por dentro. El ganglio linfático externo más
aparato genital femenino [9]. Pusieron de manifiesto que caudal, llamado ganglio linfático retrocrural externo,

2 Ginecología-Obstetricia
 Linfadenectomía pélvica mediante laparotomía ¶ E – 41-732-D

Vías eferentes: principalmente en dirección hacia los

ganglios linfáticos ilíacos comunes y, de modo más
infrecuente, hacia los ganglios linfáticos ilíacos externos.

Ganglios linfáticos ilíacos comunes

También se dividen en tres centros linfáticos:
• centro externo lateroarterial, situado entre el músculo
psoas y la arteria ilíaca común, lo constituyen de uno
a tres ganglios;
• centro medio retrovenoso, hundido en la fosa lumbo-
sacra (de Cunéo y Marsille), se compone de dos
ganglios por delante del nervio obturador;
• centro interno, común a ambos lados, se sitúa a nivel
de la bifurcación aórtica, delante de la vena ilíaca
común izquierda; se denomina grupo del
promontorio.
Vías aferentes: los ganglios linfáticos ilíacos comunes
reciben las eferentes de los ganglios linfáticos ilíacos
internos y externos; los del promontorio, del útero y de
la vagina.
Vías eferentes: en dirección hacia los ganglios linfáti-
cos (pre, latero y retroaórticos; pre, latero y retrocavos).

Anatomía quirúrgica
Existen diversos niveles de linfadenectomía, desde el
más sencillo hasta el más extenso; dependen del tipo y
la naturaleza de la lesión, así como del objetivo
Figura 1. Anatomía descriptiva de los ganglios linfáticos pélvi- perseguido.
cos. 1. Arteria ilíaca común derecha; 2. arteria ilíaca externa; Clásicamente se reconocen cuatro niveles de linfade-
3. arteria ilíaca interna (hipogástrica); 4. uréter; 5. nervio obtu- nectomía ganglionar abdominal pero sólo se considera-
rador; 6. arteria umbilical; 7. arteria obturatriz; 8. arteria uterina. rán aquí los dos niveles implicados en el tramo pélvico.
Linfocentros ilíacos externos: a. grupo externo; b. grupo medio;
c. grupo interno. Linfocentros ilíacos comunes: d. grupo externo; Nivel I
e. grupo interno o grupo del promontorio; f. grupo posterior Se denomina interilíaco: se define por su localización
o medio en contacto con la fosa lumbosacra [20, 21]. en la bifurcación de la arteria ilíaca común. Representa
la exéresis de los ganglios medios y mediales (obturado-
res) de la cadena ilíaca externa, así como los de la
se sitúa por detrás del anillo crural en contacto con bifurcación hipogástrica. Estos paquetes ganglionares se
los vasos circunflejos ilíacos profundos; subdividen en:
• centro medio: de dos a tres ganglios linfáticos se • cadena ganglionar ilíaca externa supraarterial: los
sitúan en la cara anterior de la vena ilíaca externa; se ganglios son infrecuentes y se sitúan entre el músculo
les denomina también interarteriovenosos. El ganglio psoas y la arteria ilíaca externa. El ganglio más
linfático más caudal (retrocrural medio), en contacto constante de esta cadena se encuentra en posición
con los vasos epigástricos inferiores, es inconstante. El distal;
más craneal, a nivel del ángulo de bifurcación de la • cadena ganglionar ilíaca externa prevenosa: los
arteria ilíaca primaria, se denomina ganglio linfático ganglios son inconstantes. Se sitúan entre vena y
de la horquilla; arteria ilíacas externas o por delante de la vena ilíaca
• centro interno: incluye de dos a cuatro ganglios externa;
linfáticos, se sitúa por debajo de la vena ilíaca • cadena ganglionar ilíaca externa infravenosa: es la
externa, entre este vaso y el nervio obturador. El más importante e implica de forma constante a varios
ganglio linfático más caudal, retrocrural interno, es la ganglios (entre ellos el ganglio de Leveuf y Godard)
continuación del centro linfático iliofemoral (ganglio situados entre la vena ilíaca externa y el pedículo
de Cloquet). El ganglio linfático más voluminoso está obturador. Estos ganglios se consideran la primera
en contacto con el nervio obturador (ganglio de etapa ganglionar del cuello uterino. Esta linfadenec-
Leveuf y Godard); drena la linfa del útero y se rela- tomía puede completarse mediante la ablación de las
ciona con el ganglio linfático obturador que se cadenas ganglionares ilíacas internas (ganglios de
encuentra al nivel del orificio profundo del trayecto Cunéo y Marcille) e ilíacas primarias. La disección de
infrapúbico. nivel I está indicada principalmente en los tumores
Vías aferentes: los ganglios linfáticos ilíacos externos del cuello de pequeño volumen y para los cánceres de
endometrio; sin embargo, es insuficiente para los
reciben las eferentes de los ganglios linfáticos inguina-
tumores del anexo, del cuello de más de 4 cm, así
les, una gran parte de los linfáticos del útero y la vejiga,
como siempre que esté afectada la primera etapa
los linfáticos de la pared abdominal satélites de las vasos
ganglionar.
epigástricos inferiores y circunflejos ilíacos profundos y
Las referencias anatómicas para esta intervención
los procedentes del muslo, satélites de los vasos
son:
obturadores.
• el ligamento redondo del útero;
• el tronco arterial umbilicouterino;
Ganglios linfáticos ilíacos internos • el uréter pélvico;
Entre cuatro y diez, se localizan a nivel de los ángulos • las arterias y venas ilíacas externas e internas;
de bifurcación de las distintas ramas de la arteria ilíaca • el nervio obturador;
interna. Los más posteriores se sitúan a lo largo de las • la pared pélvica (ligamento de Cooper o ligamento
arterias sacras laterales. pectíneo y arco crural).
Vías aferentes: estos ganglios reciben las eferentes de Puede considerarse aquí un segundo nivel de vacia-
las vísceras pélvicas, de la cara posterior del muslo y de miento más profundo, extrayendo los ganglios situados
la región glútea. bajo el nervio obturador. La disección hipogástrica

Ginecología-Obstetricia 3
 E – 41-732-D ¶ Linfadenectomía pélvica mediante laparotomía

profunda consiste en practicar la resección de los ejemplo), debería darse preferencia a la vía extraperito-
ganglios situados entre las ramas terminales de los vasos neal ya que, con ella, el riesgo de adherencias postope-
ilíacos internos. Por dentro, se extrae el tejido celulo- ratorias es mínimo (la parte fundamental de las
ganglionar bajo el nervio obturador hasta los músculos complicaciones de la irradiación se debe a la fijación de
elevadores del ano a una y otra parte del eje hipogás- las vísceras por las adherencias). Por otra parte, varios
trico. Por fuera, se rechazan los vasos ilíacos medial- autores reconocen para la laparotomía extraperitoneal la
mente y se extrae el tejido celuloganglionar hasta la facilidad de acceso a la pelvis y al espacio obturador,
parte superior de la fosa isquiática, que se localiza bajo con ahorro de tiempo [29].
la espina isquiática mediante la quinta raíz nerviosa del Se ha demostrado la ventaja de la vía laparoscópica
plexo lumbosacro. Esta disección debe llevarse a cabo en lo que se refiere a la reducción del traumatismo
con gran prudencia debido al riesgo hemorrágico difícil quirúrgico y, en consecuencia, a la reducción del riesgo
de controlar en esta región. de adherencias, a costa de un tiempo operatorio mayor
Nivel II y de la necesidad de un aprendizaje específico, sin que
disminuya la calidad de la muestra (número de ganglios
Se encuentra a caballo entre la pelvis y el abdomen; extraídos). La morbilidad postoperatoria parece también
su límite superior está constituido por el ángulo de la reducida.
bifurcación aórtica, incluidas dos regiones: En la práctica, la laparotomía con acceso transperito-
• la región infraaórtica, que incluye el grupo medial de neal sigue siendo la vía clásica para la linfadenectomía
los ganglios ilíacos comunes derechos e izquierdos así pélvica y paraaórtica, con la condición de que se le
como los ganglios presacros (por delante del promon- asocie una cirugía de exéresis de órganos (en caso de
torio); linfadenectomía exclusivamente diagnóstica, la laparos-
• la región lateroarterial, con las cadenas laterales ilíacas copia, menos traumática, es probablemente el método
comunes en continuidad con las cadenas laterales de elección). La linfadenectomía requiere un acceso
ilíacas externas. mediante laparotomía medial supra e infraumbilical si
está indicada una linfadenectomía completa que incluya
■ Técnica quirúrgica el nivel infrarenal. En los demás casos (linfadenectomía
ilíaca o inframesentérica), la laparotomía transversal con
Preparación de las pacientes sección de los rectos resulta suficiente.
La preparación de la paciente no conlleva especifici- Acceso extraperitoneal
dades. No se recomienda como norma la preparación
La incisión parietal es variable. Una incisión abdomi-
intestinal. La profilaxis antibiótica peroperatoria es
nal medial o una incisión transversal prolongada en J
habitual y se recomienda, así como la prevención
dan acceso a todas las zonas de extracción ganglionar
tromboembólica postoperatoria mediante heparinas de
pélvica o abdominal. Una incisión inguinal y/o ingui-
bajo peso molecular (HBPM) [22].
noilíaca proporciona acceso pélvico y/o paraaórtico
Colocación unilateral. El acceso inguinoilíaco es muy directo y
proporciona un acceso rápido a los grandes vasos y al
Se coloca a la paciente en decúbito dorsal, con los uréter. El acceso medial es menos directo pero propor-
brazos perpendiculares al eje del cuerpo. La posición de ciona un acceso bilateral, lo que evita una doble inci-
Trendelenburg durante la intervención puede facilitar la sión inguinal. En todos los casos, la incisión parietal se
exposición de la zona quirúrgica al rechazar las asas detiene después de la sección de la fascia muscular
digestivas hacia arriba, si no existe contraindicación profunda [30]. Se entra entonces en el espacio retroperi-
anestésica. toneal, que el cirujano abre poco a poco insinuando el
dedo y separando la bolsa peritoneal de la pared. Puede
Material quirúrgico resultar necesario seccionar la porción extraperitoneal
Existen pocos instrumentos específicos para este tipo del ligamento redondo para agrandar el campo pélvico.
de intervención. No obstante, el cirujano debe tener a Se pone al descubierto entonces el uréter. Un separa-
su disposición pinzas vasculares atraumáticas de tipo De dor mantiene la bolsa peritoneal en posición medial. Se
Bakey, así como pinzas vasculares. Los vasos deben coloca un segundo separador en posición craneal de la
seguirse en contacto con su adventicia. Son constante- disección, que pone al descubierto los vasos ilíacos
mente necesarias hemostasias preventivas o curativas de comunes. Se coloca un tercer separador en el espacio
pequeños vasos sanguíneos mediante clips o electrocoa- paravesical para exponer todo el sistema linfovascular de
gulación. Una valva de Papin permite separar los gran- la pelvis, desde los vasos ilíacos comunes hasta el anillo
des vasos cuando se practica su disección. Deben estar femoral. Se visualiza el uréter en su cruce con la arteria
disponibles disectores de varios tamaños con el fin de ilíaca, en el origen de la arteria uterina. Una vez que se
.2
poder adaptarse a los distintos tamaños de vasos. han identificado estas referencias, el cirujano puede
extraer todos los ganglios pélvicos según los mismos
Procedimiento quirúrgico métodos descritos más adelante, empezando por los
ganglios ilíacos comunes, luego descendiendo caudal-
Vías de acceso mente a lo largo de los vasos ilíacos externos; el límite
Las linfadenectomías pélvicas pueden realizarse caudal está constituido por los vasos circunflejos pro-
.3
mediante laparotomía o mediante laparoscopia. Cada fundos. Se practica entonces la disección del espacio
una de estas vías de acceso puede practicarse con un entre los vasos ilíacos externos y el psoas hasta el nervio
acceso extraperitoneal o transperitoneal. obturador. El límite interno de la disección está consti-
Wertheim [23]propuso por primera vez, en 1898, la tuido por la arteria hipogástrica y umbilicovesical. En
extracción ganglionar pélvica por vía laparotómica; teoría, los ganglios extraídos bajo el nervio obturador
Taussing y Leveuf [24, 25] describieron a continuación la deben extirparse con precaución, teniendo cuidado con
técnica de forma más precisa. Posteriormente, varios las venas obturatrices. Con el fin de evitar un linfocele,
autores describieron un acceso mediante laparotomía se crea una ventana peritoneal al finalizar la
extraperitoneal, que tendría el interés de comportar intervención.
menor morbilidad [26-28].
En teoría, la elección de la vía de acceso extra o Acceso mediante laparotomía
transperitoneal debería depender del objetivo de la En la práctica, la vía de acceso clásica sigue siendo la
intervención y de los tratamientos coadyuvantes pro- laparotomía transversal suprapúbica con sección de los
puestos. Si se prevé radioterapia después de la interven- músculos rectos o la incisión medial infraumbilical,
ción (cánceres de cuello uterino avanzados, por transperitoneales.

4 Ginecología-Obstetricia
 Linfadenectomía pélvica mediante laparotomía ¶ E – 41-732-D

Fagotti et al realizaron un estudio sobre la viabilidad pasando por la extracción al azar de algunos ganglios, a
de una «minilaparotomía» transversal para histe- menudo llamada «picking» por los autores anglosajones.
rectomía-anexectomía y linfadenectomía pélvica en Esta última no debe confundirse con el sondeo ganglio-
24 pacientes afectadas por un cáncer de endometrio de nar en puntos múltiples, estándar americano, mediante
estadio precoz [31]. Se trata de una incisión transversal el cual se extrae un ganglio por zona, lo que representa
de 7-9 cm de longitud, 2-4 cm por encima de la sínfisis diez ganglios puesto que se toman, de cada lado, un
púbica, con incisión transversal de la fascia muscular ganglio ilíaco externo, obturador, hipogástrico, ilíaco
2-3 cm por encima de la incisión cutánea. La explora- común y lumbar [38]. Li et al comunican un número
ción del conjunto de la cavidad abdominal se hace con medio de ganglios pélvicos extraídos de 18,7 ± 9,4 por
ayuda de un laparoscopio. Los autores comunican un vía laparotómica [39]. Girardi et al precisan que, en la
mismo número de ganglios pélvicos extraídos, con región pélvica, el número medio de ganglios pélvicos
postoperatorios quirúrgicos más sencillos que tras extraídos por una linfadenectomía de calidad es de 37,
laparotomía clásica. cifra limitada a 25 excluidos los ganglios ilíacos
Acceso laparoscópico comunes [40].
Respecto a la vía laparoscópica, Panici et al [32], en un Técnica quirúrgica
estudio realizado sobre 168 pacientes afectadas de Incisión parietal y exposición
cáncer de cuello uterino en estadios Ib1, Ib2 o IIb,
La incisión más adecuada para la laparotomía parece
comparaban las linfadenectomías pélvicas realizadas
ser la laparotomía transversal con sección de los rectos,
mediante laparotomía extraperitoneal (EPL), laparoto-
superior a la laparotomía medial (mayor comodidad
mía transperitoneal (TPL) o laparoscopia (LPL). Señala-
quirúrgica, acceso satisfactorio a la región aórtica
ron un número significativamente menor de ganglios
inferior, porcentaje de eventraciones mínimo) y muy
extraídos mediante LPL (30 ± 6,7 frente a 36 ± 7,2 con
superior a la incisión de Pfannenstiel, que no permite
TPL y 35 ± 6,9 con EPL), pero con dolor e íleo posqui-
un acceso aórtico conveniente ni puede extenderse en
rúrgicos más frecuentes en caso de EPL, así como una
caso de necesidad.
mayor duración de la hospitalización (p < 0,01).
El cirujano comienza con un examen de la pelvis y la
En un estudio retrospectivo reciente, Larciprete et
cavidad abdominal en su conjunto, con palpación de las
al [28], compararon laparoscopia y laparotomía extrape-
áreas ganglionares en busca de adenopatías sospechosas,
ritoneal y encontraron un número de ganglios extraídos
de metástasis viscerales o peritoneales. Una citología
de 18 (7-28) y 32 (16-42) respectivamente (p < 0,05) en
peritoneal sistemática precede a toda maniobra de
las linfadenectomías pélvicas.
disección.
Para evaluar la eficacia de la linfadenectomía pélvica
Se describe aquí la técnica de la linfadenectomía
con laparoscopia, el Gynecologic Oncology Group
pélvica derecha; el cirujano se coloca a la izquierda de
(GOG) dirigió un estudio a partir de 40 pacientes
la paciente. Las maniobras son idénticas para el lado
sometidas a laparotomía inmediata tras linfadenectomía
izquierdo (aparte de la posible necesidad de seccionar
pélvica mediante laparoscopia: los autores concluyeron
adherencias sigmoidoparietales y/o sigmoidotubáricas
que, respecto al número de ganglios extraídos, las
antes de acceder a la fosa paravesical).
linfadenectomías con laparoscopia eran incompletas en
Para garantizar una buena exposición, se rechazan las
un 15% de los casos [33]. Chu et al llevaron a cabo el
asas intestinales y el sigmoide más allá del promontorio
mismo estudio a partir de 38 pacientes y encontraron
mediante campos que se presionan con la ayuda de los
en 34 de ellas ganglios residuales tras laparoscopia
separadores de pared.
seguida de laparotomía inmediata, con una media de
El acceso peritoneal debe ser amplio y los límites de
3,4 ganglios residuales a la derecha (0-7) y 4,2 a la
resección deben identificarse antes de cualquier manio-
izquierda (0-9) [34] . Sin embargo, ninguno de estos
bra de disección [41]. El cirujano debe esforzarse por
ganglios residuales era metastático. Por otro lado,
practicar la resección del paquete ganglionar en un
Childers y Hatch han comunicado un número medio de
único bloque, evitando la morcelación para que no se
ganglios extraídos mediante laparoscopia de 31,4 y
produzca diseminación tumoral.
35,5 respectivamente, lo que se considera un número
suficiente en una linfadenectomía pélvica exhaustiva [35, Tiempos quirúrgicos
36].
Abertura peritoneal. Debe ser amplia con el fin de
facilitar la disección. Tiene una forma globalmente
Principios quirúrgicos, generalidades trapezoidal [42] . El cirujano sujeta con la pinza el
Es fundamental definir los límites de la linfadenecto- ligamento redondo a nivel de su cruce con los vasos
mía ganglionar, aislando los elementos vasculonerviosos ilíacos externos y lo levanta para practicar la incisión
y parietales del volumen-objetivo; el objetivo principal del peritoneo exactamente por debajo, con las tijeras. La
es la exéresis completa de los paquetes ganglionares de herida así creada se prolonga por fuera a lo largo del
la región concernida. Debe accederse a algunas zonas ligamento redondo. Con el fin de tensar el peritoneo, el
peligrosas con especial precaución. cirujano toma a continuación el anexo derecho para
Puede ser necesaria la hemostasia de los pequeños separarlo hacia dentro, lo que lo aleja de los ejes
vasos sanguíneos mediante clips, coagulación o ligadu- vasculares. La abertura peritoneal se completa a conti-
ras. La linfostasia electiva mediante hilo o clips parece nuación bordeando las vasos ilíacos externos y finali-
ser ineficaz como prevención de los linfoceles zando hacia fuera, a lo largo del ligamento
posquirúrgicos. infundibulopélvico, hasta la base cecal. Si no se con-
El final de la intervención depende de la vía de serva el anexo, el cirujano efectúa la ligadura del
acceso elegida. En el acceso transperitoneal, la peritoni- pedículo lumboovárico, lo que permite la abertura de la
zación no está indicada; el orificio peritoneal garantiza fosa paravesical. En caso de conservación anexial y
el drenaje interno de las secreciones linfáticas, lo que transposición ovárica, la sección del pedículo anexial a
permite disminuir la frecuencia de linfoceles, así como ras del cuerno uterino va seguida de pediculización
la morbilidad. Ningún drenaje externo parece haber ovárica sobre el ligamento infundibulopélvico.
demostrado su utilidad en los estudios aleatorizados [37]. Acceso a la fosa paravesical derecha. A continua-
Respecto al número óptimo de ganglios que deben ción el cirujano debe definir los límites de su linfade-
extraerse, no existe consenso sobre la cuestión. El nectomía (Fig. 2) visualizando los siguientes elementos
término de linfadenectomía puede abarcar una defini- anatómicos.
ción muy amplia que puede ir desde la sola extracción Lateralmente: los vasos ilíacos externos (por fuera) y
del ganglio centinela marcado previamente con azul y/o la arteria umbilical (por dentro). Manteniendo levan-
trazador radiactivo, hasta la linfadenectomía exhaustiva, tado el ligamento redondo se visualizan fácilmente la

Ginecología-Obstetricia 5
E – 41-732-D ¶ Linfadenectomía pélvica mediante laparotomía

Figura 2. Límites anatómicos de la linfadenectomía interilíaca Figura 3. Disección ganglionar ilíaca externa subvenosa
(lado izquierdo). 1. Arteria ilíaca externa; 2. arteria ilíaca interna o (u obturatriz) izquierda. 1. Grupo interno.
hipogástrica; 3. vena ilíaca externa; 4. uréter; 5. arteria vesical;
6. arteria uterina; 7. nervio obturador; 8. pared pélvica; 9. laguna Rechazando la arteria umbilical hacia dentro, se abre
vascular o anillo crural; 10. psoas; 11. nervio genitofemoral; la fosa paravesical derecha. Se inclina el colon derecho
12. anastomosis entre vena obturatriz y vena ilíaca externa. mediante una valva de Leriche. Se sujeta el paquete
celuloganglionar con una pinza (tipo Duval) en la parte
media de la vena ilíaca externa. Con las tijeras cerradas,
arteria y la vena ilíacas externas. Con la ayuda de las se rechaza suavemente la vena hacia fuera, lo que
tijeras cerradas, se trata de separar con prudencia el permite separar el paquete ganglionar de la adventicia
tejido celuloadiposo que las cubre, así como el músculo venosa (Fig. 3). Se desprende entonces el paquete desde
psoas más lateralmente. La arteria umbilical se sitúa por arriba hacia abajo, luego en profundidad, bordeando la
dentro de los vasos ilíacos externos. Su visualización pared pélvica anterior hasta el nervio obturador. Hay
puede facilitarse movilizando su relieve anterior bajo el que tener cuidado en este punto con una vena obtura-
peritoneo parietal. triz anterior, anastomosis entre la vena obturatriz y la
Extremo caudal: la rama iliopúbica del pubis y el vena ilíaca externa, cuya hemostasia puede ser difícil, ya
ligamento de Cooper. Cuando se separa por delante la que puede retraerse en caso de sección accidental. Puede
lámina ganglionar de la vena ilíaca externa, se recono- conservarse, dividiendo la cadena ganglionar a su nivel,
cen a la palpación la dureza ósea y la blancura fibrosa o coagularla y seccionarla. Si su desembocadura en la
del ligamento de Cooper. Es necesario tener cuidado en vena ilíaca se ha desgarrado, es necesario practicar un
este punto con una posible vena obturatriz inferior punto en X de hilo para sutura vascular. Se practicará la
(«corona mortis»), inconstante, que nace del pedículo disección del nervio desde el agujero obturador hasta la
obturador cerca del agujero y se precipita al borde región hipogástrica simplemente empujando el tejido
inferior de la vena ilíaca externa a 1 o 2 cm del con- celular situado por encima con un instrumento romo.
ducto femoral o en la vena epigástrica [43]. Por dentro, los ganglios se separan de la arteria
En profundidad: el nervio obturador. Se visualiza umbilical. Un separador rechaza hacia el interior la
abriendo ampliamente la fosa paravesical mediante el arteria umbilical y, al mismo tiempo, la pared lateral de
rechazo de la arteria umbilical hacia dentro. Es recono- la vejiga.
cible por su aspecto de cordón blanco nacarado, de Se coagula y secciona el extremo caudal del paquete
1-2 mm de diámetro. Para despegarlo bien, es necesario ganglionar a nivel del ligamento de Cooper, justo por
seguir la pared pélvica anterior bajo la vena ilíaca, hasta debajo del ganglio retrocrural interno. La lámina gan-
la rama iliopúbica, donde el nervio encuentra el agujero glionar se sujeta con ayuda de una pinza corazón y se
obturador. A continuación hay que remontar a lo largo tracciona suavemente hacia arriba y adentro, con el fin
del nervio separándolo del paquete celuloadiposo de separarla del nervio obturador.
mediante las tijeras cerradas, sujetándolo con una pinza Rechazando el ligamento infundibulopélvico y el
de Duval. Puede también individualizarse fácilmente a uréter hacia atrás y arriba, se permite separar la bifurca-
nivel de la bifurcación vascular ilíaca externa-interna ción venosa y el origen de la vena ilíaca común. La
(situándose verticalmente a ella). Para la hemostasia a lámina ganglionar se tracciona hacia delante y adentro,
este nivel, hay que usar preferentemente clips vascula- con el fin de liberarla progresivamente de los vasos
res, ya que la utilización de electrocoagulación puede ilíacos internos y de sus ramas externas, mediante una
provocar parestesias postoperatorias en la cara interna tracción suave y coagulación bipolar-sección. La cadena
del muslo. se interrumpe en el punto donde el nervio obturador
Extremo craneal: bifurcación ilíaca común, pedículo cruza la bifurcación venosa. En la palpación con el dedo
hipogástrico y uréter. Después de haber prendido el por detrás del arco crural es útil para asegurarse de que
pedículo infundibulopélvico con la pinza y separándolo ningún ganglio se ha olvidado. La lámina ganglionar se
hacia arriba y adentro, se asciende a lo largo de la extirpa entonces y se disponen los ganglios en una
arteria ilíaca externa hasta descubrir el uréter en su bandeja en la cual se habrán dibujado los vasos de tal
cruce con la bifurcación ilíaca común. Es reconocible manera que la linfadenectomía conserve una topografía
por su peristaltismo y se localiza pero no se practica su precisa.
disección: queda pegado al peritoneo lateropélvico, lo La disección prosigue a nivel interarteriovenoso ilíaco
cual permite también separar el origen de la arteria externo.
ilíaca interna, entre el uréter y la arteria ilíaca externa. Rechazando suavemente la arteria ilíaca externa hacia
Disección ganglionar fuera, se abre el espacio interarteriovenoso (Fig. 4). Se
Disección interilíaca. La disección se empieza a nivel sujeta el tejido celuloganglionar con la pinza en su parte
infravenoso ilíaco externo y aún se denomina disección media, se separa de la arteria por fuera, luego del psoas
obturatriz. y de la vena por atrás y por dentro, hasta reunirse con

6 Ginecología-Obstetricia
 Linfadenectomía pélvica mediante laparotomía ¶ E – 41-732-D

Figura 6. Disección ganglionar ilíaca común izquierda, grupo

externo (a).

Figura 4. Disección ganglionar ilíaca externa interarteriove-

nosa. 1. Grupo medio inclinado hacia dentro; 2. valva de Papin.

Figura 7. Disección ganglionar ilíaca común externa e interna

y de los ganglios presacros, acceso a la foseta iliolumbar.
1. Bifurcación aórtica; 2. arteria ilíaca común derecha; 3. arteria
ilíaca común izquierda; 4. uréter derecho; 5. uréter izquierdo;
Figura 5. Disección ganglionar ilíaca externa lateroarterial iz- 6. vena ilíaca común izquierda. Linfocentros ilíacos comunes
quierda. 1. Músculo psoas; 2. nervio genitofemoral; 3. arteria grupo externo (a), grupo interno (b) y grupo presacro (c). La
ilíaca común; 4. arteria ilíaca externa; 5. centro linfático ilíaco flecha indica el acceso a la foseta iliolumbar.
externo, grupo externo.
Más alto, si se desea efectuar una linfadenectomía
exhaustiva es necesario vaciar la profunda foseta ilio-
la disección subvenosa. La disección remonta hasta la lumbar (o fosa lumbosacra) de Cunéo y Marcille, entre
bifurcación ilíaca común y se extirpan por fuera los el psoas, el alerón sacro y los vasos ilíacos comunes,
últimos ganglios interilíacos externos en el origen de la teniendo cuidado con las venas iliolumbares.
vena hipogástrica. Los ganglios infraaórticos son los grupos internos de
Se termina entonces la disección interilíaca. las cadenas ilíacas comunes y los ganglios presacros
Disección lateroarterial ilíaca externa e infraaórtica (nivel (Fig. 7). El límite superior está pues constituido por las
2). El tejido celuloganglionar que se sitúa por fuera de dos arterias ilíacas comunes, posteriormente por las dos
la arteria ilíaca externa se sujeta a nivel de la parte primeras piezas sacras y la primera vértebra lumbar. En
media de la arteria, de la que se despega de la adventicia esta región habrá que tener cuidado con el pedículo
a través de los medios ya descritos (Fig. 5). En esta sacro medio, las venas presacras y la vena ilíaca común
región es necesario preservar las dos ramas del nervio izquierda.
genitofemoral, que discurren sobre el psoas y bordean la El acceso extraperitoneal es directo. El acceso transpe-
arteria ilíaca externa, y hay que tener cuidado con la ritoneal se efectúa mediante incisión del peritoneo
inconstante arteria psoica, que nace de la ilíaca externa, frente al promontorio (en continuidad con la incisión
cuya hemostasia es indispensable. Cerca del anillo crural de linfadenectomía interilíaca) para la disección ilíaca
se encuentran los vasos epigástricos superficiales, que común derecha y presacra. Para la disección ilíaca
deben respetarse. Distalmente, la cadena se interrumpe común izquierda, es necesario el desprendimiento
después del ganglio retrocrural externo de Cloquet, que limitado del colon ilíaco. La extracción de la lámina
recubre a menudo una vena circunfleja anterior, origen ganglionar se realiza según los mismos principios que
potencial de hemorragia. Proximalmente, se sigue el antes, con hemostasia preventiva de los extremos
borde lateral de la arteria ilíaca externa y luego de la cefálico y caudal de la lámina.
común, para detenerse en la bifurcación arterial ilíaca Disección del segmento hipogástrico (u obturador pro-
común (Fig. 6). fundo). Para obtener su exposición adecuada a este nivel,

Ginecología-Obstetricia 7
E – 41-732-D ¶ Linfadenectomía pélvica mediante laparotomía

el ligamento lumboovárico debe rechazarse hacia arriba. Respecto a la localización anatómica de los ganglios
En esta región deben identificarse dos grupos centinela en los cánceres de cuello uterino de estadio
ganglionares. precoz, la mayoría se sitúa en la cadena ilíaca externa
El grupo arterial se sitúa en un espacio delimitado por subvenosa (el 62-84%) y, más concretamente, a nivel de
la arteria ilíaca externa, por un lado, y el tronco anterior la bifurcación ilíaca externa-ilíaca interna [45]. En el
de la arteria hipogástrica, por el otro. El límite medial de estudio de O’Boyle et al, relativo a 20 pacientes afecta-
este espacio está constituido por el peritoneo lateropél- das de cáncer de cuello uterino de estadio de Ib a IIa
vico, inclinado al mismo tiempo que el uréter; el límite con estudio del ganglio centinela tras inyección intra-
lateral es la vena ilíaca externa, cruzada por el tronco cervical de azul de isosulfán, el porcentaje global de
anterior de la hipogástrica. identificación fue del 60% y sólo del 20% en las pacien-
El grupo venoso se encuentra bajo la porción termi- tes con tumores de más de 4 cm (5 pacientes) [46].
nal de la vena ilíaca externa, en el ángulo que forma En el ámbito del cáncer de endometrio, Frumovitz et
ésta con la más caudal de las venas hipogástricas; a este al realizaron un estudio prospectivo en 18 mujeres con
grupo también se le denomina grupo obturador pro- riesgo elevado de afectación ganglionar (tumor endo-
fundo u obturador posterior. En este punto es necesario metrioide de grados 2 y 3, tumor de células claras,
separar la vena ilíaca externa de la pared pélvica, tumores mixtos), para evaluar la eficacia de la extrac-
insinuando las tijeras cerradas entre vena y pared, y ción del ganglio centinela tras inyección fúndica subse-
separarlas mediante movimientos de abajo arriba, en el rosa de azul de isosulfán y tecnecio 99 [47]. El porcentaje
eje de la vena. Se inclina a continuación la vena de identificación sólo fue del 45% con esta técnica
medialmente, lo que permite sacar a la luz el tejido original, debido al punto de inyección (fondo uterino);
celuloganglionar superficial al nervio obturador, que se los autores concluyeron una sensibilidad demasiado baja
separa a continuación de la pared pélvica. Los peligros de esta técnica. En un estudio prospectivo piloto sobre
vasculares en esta región están constituidos por las 15 pacientes afectadas de cáncer de endometrio (7 ade-
venas hipogástricas, las venas y arterias parietales, la nocarcinomas de grado 2, 4 adenocarcinomas de grado
arteria obturatriz y la gran vena obturatriz, que consti- 3, 3 carcinomas serosos papilares y 1 tumor mixto
tuye una de las raíces de la vena hipogástrica caudal. mulleriano), Burke et al [38] han evaluado la factibilidad
Disección pélvica izquierda. El cirujano se sitúa de la búsqueda del ganglio centinela mediante laparo-
mejor colocándose a la derecha de la paciente. Aparte tomía, tras la inyección de azul de isosulfán a cielo
de la posible necesidad de liberar adherencias sigmoido- abierto en el fundus uterino, en tres lugares diferentes.
parietales y/o sigmoidotubáricas, las maniobras son Después de una espera de diez minutos, extrajeron los
similares a las efectuadas en el lado derecho. ganglios marcados y realizaron una linfadenectomía
El alcance de la extracción puede modificarse según clásica asociada a histerectomía. Sólo en 10 de los
las constataciones peroperatorias. Así, la palpación de 15 casos (67%), pudo identificarse un ganglio centinela;
un ganglio sospechoso ilíaco común próximo a la estos autores también destacaron la falta de sensibilidad
bifurcación puede requerir que se rechace un poco más del método.
hacia arriba el ligamento infundibulopélvico. Si un Sin embargo, el mejor conocimiento de las vías
ganglio sospechoso se sitúa más alto, puede ser necesa- linfáticas de drenaje en la pelvis menor, así como del
ria una abertura peritoneal frente a la bifurcación trazador ideal y del punto óptimo de inyección proba-
aorticocava. Entonces el cirujano se sitúa mejor colo- blemente permitirán en el futuro dar preferencia a esta
cándose entre las piernas de la paciente. La incisión del técnica en los tumores de estadio precoz del cuello y el
peritoneo posterior comienza a nivel ilíaco común cuerpo del útero. Una de las ventajas de este método
derecho, sobre el uréter, y asciende sobre la aorta consiste en la demostración de vías de drenaje aberran-
terminal. Así, quedan fácilmente expuestos los ganglios tes de los órganos pélvicos.
externos e internos.
Caso particular del ganglio centinela ■ Complicaciones
La búsqueda del ganglio centinela es una técnica aún
en evaluación en la estadificación de los cánceres de Complicaciones vasculares
cuello y cuerpo uterinos. Consiste en la exéresis dirigida Las complicaciones más frecuentes de la linfadenec-
de uno o varios ganglios pélvicos, considerados como tomía pélvica son esencialmente vasculares [48]. De una
las primeras etapas ganglionares del tumor en cuestión, manera general, las lesiones vasculares se deben a la
que se localizan mediante la inyección cervical previa de laceración de los pequeños vasos que drenan los tejidos
un trazador radiactivo y/o colorante (azul patentado). Se grasos perilinfáticos. La prevención de estas laceraciones
prefiere el acceso directo siempre que sea posible, se hace mediante una disección prudente y la utiliza-
siguiendo los conductos linfáticos inyectados con azul. ción de clips y electrocoagulación [48]. Las afectaciones
En su defecto, es necesario abrir el peritoneo de la fosa más frecuentes conciernen a las venas lumbares y a las
paravesical para practicar una disección profunda. Esta arterias y venas sacras. La exéresis de ganglios metastá-
maniobra aparentemente fácil puede resultar peligrosa ticos voluminosos puede ser también de riesgo en el
ya que, con el fin de preservar las vías linfáticas, no se plano vascular si están adheridos íntimamente a los
lleva a cabo la búsqueda sistemática de las referencias vasos; su exéresis debe ser prudente y efectuarse perma-
anatómicas. Una curva de aprendizaje es indispensable. neciendo en contacto con la adventicia de los vasos.
No obstante, esta técnica permitiría reducir las compli- Una hemorragia postoperatoria requiere en ocasiones la
caciones observadas en las linfadenectomías exhaustivas, reintervención en el quirófano, en función de su reper-
teniendo en cuenta que menos de un 33% de las cusión sobre el estado clínico.
pacientes presenta invasión ganglionar en los estadios
precoces de cáncer de cuello uterino o de endometrio. Lesiones nerviosas, ureterales
Esta técnica tendría también la ventaja de evidenciar las
vías de drenaje linfático inusuales que permiten evitar y digestivas
que pase desapercibida una metástasis ganglionar Las complicaciones neurológicas también son posi-
situada fuera de los límites anatómicos de la linfadenec- bles. En el estudio de Panici [32], cinco de 56 pacientes
tomía convencional y de detectar metástasis ocultas presentaron una neuropatía obturatriz con déficit de los
(técnicas histológicas específicas) [44] . Los posibles aductores y déficit sensitivo de la cara medial del muslo.
inconvenientes son la falta de detección y la proporción Se identificó una neuropatía genitofemoral en cuatro
de falsos negativos, que se estima en la literatura entre pacientes que presentaban insensibilidad en la cara
el 0-20% en los cánceres de cuello uterino en estadio anteromedial del muslo. Las complicaciones urinarias o
precoz [45]. digestivas se deben en mayor medida a las maniobras

8 Ginecología-Obstetricia
 Linfadenectomía pélvica mediante laparotomía ¶ E – 41-732-D

quirúrgicas asociadas que a la propia linfadenectomía [9] Plentl A, Friedman E. Lymphatics of the fallopian tube. In:
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El linfocele pélvico es una de las complicaciones [11] Alvarado-Cabrero I, Young RH, Vamvakas EC, Scully RE.
postoperatorias frecuentes de este tipo de intervencio- Carcinoma of the Fallopian tube: a clinicopathology study of
nes. Los 16 casos de linfocele observados en el estudio 105 cases with observations on staging and prognostics
de Panici remitieron todos espontáneamente [32]. Con el factors. Gynecol Oncol 1999;72:367-79.
fin de disminuir su incidencia, se recomienda colocar en [12] Tamini HK, Figge DC. Adenocarcinoma of the uterine tube:
la disección clips en el extremo craneal de la linfade- potential for lymph node metastases. Am J Obstet Gynecol
nectomía. Un drenaje bajo control radiológico sólo es 1981;141:132-7.
necesario si el linfocele es sintomático (repercusión [13] Di Re E, Grosso G, Raspagliesi F, Baiocchi G. Fallopian tube
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poco a poco sustituida por las técnicas laparoscópicas, [16] Downey GO, Potish RA, Adcock LL, Prem KA, Twiggs LB.
responde a una doble exigencia diagnóstica y terapéu- Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma:
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pacientes. [18] Morice P, Castaigne D, Pautier P, Rey A, Haie-Meder C,
La linfadenectomía pélvica es una intervención Leblanc M, et al. Interest of para-aortic lymphadenectomy in
reproducible que, por una parte, requiere el conoci- patients with stade IB and II cervical carcinoma. Gynecol
miento perfecto de las referencias anatómicas vasculares Oncol 1999;73:106-10.
y nerviosas de la región ilíaca externa y obturatriz y, por [19] Havrilesky LJ, Cragun JM, Calingaert B, Synan I. Resection
otra parte, de un modo más general, de la fosa iliopú- of lymph nodes metastases influences survival in stage IIIc
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O. Graesslin ([email protected]).
P. Terrosi.
Centre hospitalier universitaire, Institut Mère-Enfant Alix-de-Champagne, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France.
C. Avisse.
J. Journu.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine de Reims, 51100 Reims, France.
C. Quéreux.
Centre hospitalier universitaire, Institut Mère-Enfant Alix-de-Champagne, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France.
M. Labrousse.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine de Reims, 51100 Reims, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Graesslin O., Terrosi P., Avisse C., Journu J., Quéreux C.,
Labrousse M. Curages pelviens par laparotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-732-D,
2007.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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