LESIONES TRAUMATICAS DEL
TOBILLO
Esguince de tobillo
Franco Utili R.
Instructor Asociado
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad
Católica de Chile
Hallux
Falanges ( Ortejos)
Cuneiformes
Metatarsos
Navicular
Cuboide
Talus
( Astragalo)
Calcaneo
Chile
Ligamentos Laterales
Lig. . tibio-peroneo Anterior Peroné
Tibia
Lig. Peroneo-
astragalino Anterior
Lig. Calcaneo-peroneo
Maleolo Plato Tibial
lateral Maleolo
medial
Superficie
Troclear
superior peroneal retinaculum
peroneus brevis
inferior peroneal retinaculum
peroneus longus
ANATOMIA NORMAL
Ligamentos
con >
frecuencia de
lesiones (85%)
Ligamento con 10
% de las lesiones
Ligamento con
5% de las
lesiones
ANATOMIA
ANATOMIA NORMAL
ANATOMIA NORMAL
ESGUINCE DE TOBILLO
z Las lesiones del tobillo son un
problema común
z responsable de aproximadamente el
12% de todos los traumatismos
atendidos en las salas de
emergencia
ESGUINCE DE TOBILLO
z Los esguinces son responsables
de cerca del 15% de todas las
lesiones asociadas con la
práctica de deportes
ESGUINCE DE TOBILLO
z En deportes de alto riesgo,
(basketball, volleyball, football...) son
la principal causa de inhabilidad
deportiva.
z En basketball se asocia con la mitad
de todas las lesiones importantes
ESGUINCE DE TOBILLO
z Un diagnóstico y tratamiento
incorrecto causa una morbilidad
considerable
z Un tobillo adolorido e inestable, en
forma crónica, puede conducir a una
discapacidad importante y
eventualmente a la artrosis
ESGUINCE DE TOBILLO
Por esta razón
z Evaluación cuidadosa
z Incluir una detallada historia clínica
z Examen físico
z Evaluación por imágenes
LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
z Los ligamentos están constituidos por
una banda de tejido que contiene
colágeno
z Brinda estabilidad pasiva a la
articulación, limitando movimientos
extremos a aquellos que no
corresponden a dicha articulación
LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
z De esta manera ayudan a
prevenir la subluxación o
luxación articular.
z La inserción de los ligamentos
en el hueso es similar a la de los
tendones
LIGAMENTOS
z Los ligamentos están constituidos por una
banda de tejido que contiene colágeno y que
brinda estabilidad pasiva a la articulación
z El ligamento se parece a un tendón, pues
también está compuesto por fibras
extracelulares paralelas y fibroblastos
z Sin embargo, las fibras de los ligamentos son
menos regulares en su disposición que las del
tendón.
LIGAMENTOS
z Cuando la articulación es forzada
exageradamente, se produce una lesión de los
ligamentos, pudiendo verse afectados desde
un número variable de sus fibras, hasta su
totalidad.
z La rotura de las fibras del ligamento es
acompañada de hemorragia profunda que se
traduce como equimosis en la piel.
ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:
z Esguinces Laterales (Inversión) ocurren 1/10.000
personas cada día, lo que suma un total de 27.000
lesiones al día en USA
z La lesión ocurre 2-3 veces más frecuente en el tobillo
dominante.
z Un 50% de los pacientes que han tenido un esguince
de tobillo pueden reincidir
z Esguinces Mediales (eversión) generan más
frecuentemente un dolor persistente o inestabilidad
crónica
ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:
z Atletas mujeres tienen un 25% más de
lesiones que los varones
z Lesiones primarias de tobillo comprometen
más frecuentemente a gente joven que
participan en actividades recreativas y
deportivas
z Fracturas y ruptura de tendones ocurre más
frecuentemente en adultos mayores
ESGUINCE DE TOBILLO
z Lesiones Mediales (5%)
Desgarro del ligamento deltoideo
z Lesiones de la Sindesmosis (10%)
Ligamentos entre la tibia y el peroné
z Lesiones Laterales (85%)
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior (70%)
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (5%)
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior y
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (25%)
Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
• La planta del pie gira hacia afuera
durante la pronación
• Suele producir dolor al mover o cargar la
articulación del tobillo
• Este tipo de lesión es frecuente tanto en
jóvenes con ligamentos fuertes, como en
personas de edad mayor con huesos
frágiles
Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
• Hay tumefacción y dolor a través del
trayecto del ligamento por debajo del
maléolo interno.
• El mecanismo del daño del ligamento
deltoideo es una eversión del tobillo.
• Los esguinces de la cara medial tobillo
son responsables de cerca del 5% del
total de los casos de esguinces
Lesiones de la Sindesmosis
Lesiones de los
ligamentos entre la
tibia y el peroné
Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
z Los traumatismos sindesmóticos son
responsables del 10% de los esguinces de
tobillo.
z La sindesmosis está integrada por los
ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior, y
el ligamento interóseo.
Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
z El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir
en simultaneidad con la lesión del ligamento
deltoideo en la situación en la que el pie
efectúa el movimiento de pronación y rotación
externa (hiperdorsiflexión).
z Suelen producirse lesiones de la sindesmosis
en combinación con las fracturas del maléolo
interno, como las de peroné, por encima de la
articulación del tobillo.
Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peroné
z Hay dolor y tumefacción en
– la unión de la articulación tibio-
peronea
– la región anterior
– la sindesmosis
– la rotación externa pasiva del pie
Lesiones Laterales
Lesiones de los
ligamentos entre el
peroné y el astragalo
y/o calcaneo
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
z La cara lateral del tobillo es afectado
en el 85% de las lesiones
z El ligamento que se lesiona con
mayor frecuencia es el peroneo-
astragalino anterior (70%)
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
El mecanismo típico de
daño es por inversión
con rotación interna del
pie, que con frecuencia
ocurre también con cierto
grado de flexión plantar.
Lesiones Laterales
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
z Cuando la planta del pie se flexiona, el
ligamento peroneo-astragalino anterior se
tensa y el calcaneo-peroneo se relaja.
z Hay dolor y tumefacción por delante del
maléolo externo, con derrame sanguíneo que
se convierte en hematoma en torno de la
lesión.
z La lesión simultánea combinada del peroneo-
astragalino anterior y calcaneo-peroneo, suele
tener una frecuencia del 25%
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo
Lesiones de los
ligamentos entre el
calcáneo y el peroné
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo
z La supinación forzada del pie puede
provocar la rotura del ligamento
calcaneo-peroneo.
z Es frecuente que se lesione el
maléolo externo
GRADOS DE LESION
Grado I
z Son el resultado de la distensión de los
ligamentos con desgarro microscópico pero no
macroscópico
z El edema es mínimo y el paciente puede
comenzar la actividad deportiva en dos o tres
semanas
Grado I
Peroné Tibia
Ligamento Peroneo-
Astragalino Anterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo
Grado I
GRADOS DE LESION
Grado II
z Los ligamentos se rompen parcialmente, con
edema inmediato con equimosis, tumefacción
articular y discreta inestabilidad.
z Rx: bostezo < de 12º.
z Generalmente precisan de un periodo de
reposo de tres a seis semanas antes de volver
a la actividad normal.
Grado II
Peroné Tibia
Ligamento Peroneo-
Astragalino Anterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo
Grado II
GRADOS DE LESION
Grado III
z Son los más graves y suponen la rotura
completa de uno o más ligamentos
z Trae aparejado inestabilidad articular
z Rx: bostezo > de 12º
z Cajón anterior-positivo
z Se precisan ocho semanas o más para que los
ligamentos cicatricen
Grado III
Peroné Tibia
Ligamento Peroneo-
Tibial Posterior Ligamento Peroneo-
Astragalino Anterior
Ligamento Peroneo-
Astraqgalino Posterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo
Grado III
Signos y síntomas
Anamnésis
averiguar antecedentes que orienten hacia el
diagnóstico, así como la magnitud de los
daños:
z Peso corporal
z Carga de peso en el momento del accidente
Signos y síntomas
z Actividad que se desarrollaba en ese instante:
– deambulación normal
– durante una carrera
– cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
z Intensidad del dolor
z Rapidez del aumento de volumen e intensidad
z Posibilidad de caminar, etc.
Signos y síntomas
z Dolor: generalmente intenso; hasta lipotimia.
El enfermo logra caminar con dificultad o
sencillamente no lo puede hacer.
z Aumento de volumen: puede ser instantáneo,
progresivo y alarmante para el enfermo.
Confirma la existencia de un daño orgánico (óseo o de
partes blandas);
a > magnitud y rapidez en producirse y progresar suele
> gravedad de la lesión.
z Equímosis: empieza a aparecer dentro de las
primeras horas y se extiende al tobillo
Signos y síntomas
z Palpación: dolorosa en toda la extensión del
tobillo.
Zonas especialmente sensibles en
correspondencia al cuerpo de los maleolos o
vecindad.
z Importante es identificar la existencia de dolor
intenso a la presión del área de la sindesmosis
tibio-peronea inferior.
Signos y síntomas
z Movilidad anormal del astrágalo: puede llegar a
pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en
sentido lateral medial o externo (peloteo
astragalino) o Drawer Test
Drawer Test
Se fija la pierna del paciente con una
mano, y con la otra, tomando el retropié
con fuerza, se busca desplazar el
astrágalo en sentido lateral.
Su identificación es importante, pero su
realización a veces es difícil o imposible
por el dolor de la zona traumatizada
Signos y síntomas
Anterior Drawer Test
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando
el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido
lateral.
Su identificación es importante, pero su realización a veces es
difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada
Estudio por Imágenes
Rx. ¿cuándo? JAMA 1994;271:827-32.
z Una serie radigráfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona maleolar y en estas
situaciones:
z Sensibilidad ósea en A
z Sensibilidad ósea en B o inabilidad en cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
z Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en
pacientes con dolor en zona media del pié y en estas
situaciones:
z Sensibilidad ósea en C
z Sensibilidad ósea en D o inabilidad en cargar peso
inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
Estudio por Imágenes
Rx. ¿cuándo? JAMA 1994;271:827-32.
Ottawa ankle rules
z serie
zUna
sensitivity
Una ofradiográfica
100 percent
Sensibilidad ósea forde
the tobillo
en detection
C of malleolar
esta indicadafractures
en (95 percent
Sensibilidad ósea en de
A82 tobillo
z Sensibilidad
serie
confidence
pacientes radiográfica
interval
con [CI]; range:
dolor en zona esta indicada
to 100 percent)
maleolar y en estasen of 100
and a sensitivity
z
percent for the detectionósea enBDofractures
of midfoot oinhabilidad
inhabilidad encargar
(95 percent cargar
CI; peso
range:peso
95 to 100
Sensibilidad
pacientes
situaciones ósea
con doloren en zona media en
del pié y en estas
inmediatamenteen enelelservicio
serviciode
percent) deurgencia
urgenciaooconsulta
consulta
inmediatamente
situaciones
Estudio por Imágenes
Rx.
Se exigen dos radiografías anteroposteriores:
z una en posición neutra, con pie al zenit
z otra, con pie en rotación interna de 20°
con el objeto de mostrar la articulación tibio-
peronea inferior en un plano coincidente con el
de sus superficies articulares.
Ello identifica la posible diástasis articular.
z La segunda proyección es lateral, y muestra
posibles rasgos de fractura maleolares.
Estudio por Imágenes
Rx.
Estudio por Imágenes
Rx.
z El examen radiográfico señalado puede
complementarse con radiografía anteroposterior con
inversión forzada del retro-pie.
z El examen debe realizarse con muy buena anestesia y
debe ser practicada por el propio médico. De resultar
positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del
astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de la
articulación tibio-peronea inferior
Estudio por Imágenes
Rx.
diástasis de
la articulación
tibio-peronea
inferior
Radiograph showing widening of the
tibiofibular "clear space" (arrows) as a
result of disruption of the syndesmosis.
The clear space is normally less than 5
mm wide.
Estudio por Imágenes
Scanner (TAC)
z La tomografía axial computada (TAC) puede indicarse
si se necesitan imágenes de tejidos blandos, o si las
imágenes óseas radiográficas no son satisfactorias.
z Para esguinces de tobillo que permanecen
sintomáticos por más de seis semanas
z Puede descubrir anormalidades en hueso patológico
(ej. fractura de stress, defectos osteocondrales).
z También puede descubrirse ruptura de la
sindesmotica.
z En las lesiones complejas, TAC 3-D puede ser útil.
Estudio por Imágenes
Scanner (TAC)
Estudio por Imágenes
Resonancia Magnética (RNM)
z La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) puede
ser útil para esguinces de tobillo que
permanecen sintomáticos por más de seis
semanas
z También puede considerarse en esguinces de
tobillo que crepiten, tengan chasquido o se
bloqueen, puesto que puede asociarse a
fragmentos osteocondrales desplazados
z La RNM puede ser útil para identificar esguinces
de la sindesmosis y compromiso del tendón
peroneal
Estudio por Imágenes
Resonancia Magnética (RNM)
Tratamiento
z Elobjetivo primario del tratamiento
es evitar el edema que se produce
tras la lesión y mantener rango de
movimiento.
Porque a mayor edema se asocia
mayor pérdida del rango del
movimiento de la articulación del
tobillo
Tratamiento
z La movilización del tobillo
(flexión y extensión) y trazar
círculos con el pie (hacia fuera y
hacia dentro), pueden ayudar a
reducir la inflamación y
previenen la rigidez.
Tratamiento
El tratamiento inicial puede
resumirse en cuatro palabras:
Reposo, hielo, compresión y
elevación.
RICE (rest, ice, compression
and elevation)
Tratamiento
z Reposo: Es una parte esencial del
proceso de recuperación.
z Eliminar toda carga sobre el tobillo
lesionado.
z Usar bastones
z El reposo no impide la realización
simultánea de ejercicios en descarga,
como la natación o la bicicleta estática.
Tratamiento
z Hielo: Mantener el hielo durante periodos de
aproximadamente veinte minutos cada 2 o 3
horas por las primeras 48 hrs. o hasta que el
edema y la inflamación se hayan estabilizado
z Alternativamente, el pié y el tobillo pueden ser
enfriados en agua por inmersión a
temperatura de aproximadamente 12°C
z Beneficio de la crioterapia incluye un
descenso del metabolismo lo que limita el
daño hipóxico secundario
Tratamiento
z Compresión: Comprimir la zona lesionada con un
vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y
reduce la inflamación.
z La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero
nunca debe estar demasiado apretado.
Tratamiento
z Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la
zona lesionada por encima del nivel del
corazón.
z Continúe con este procedimiento en las horas
siguientes, con el vendaje de compresión
colocado.
Tratamiento
Ortesis
Rehabilitación
Los dos objetivos de la rehabilitación son:
z Disminuir la inflamación
z Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.
z La inflamación puede reducirse manteniendo
el tobillo lo más elevado posible y con la
utilización adecuada de la compresión.
z Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.
Rehabilitación
Ejercicio de rango de
movimiento:
"Escribir con el pie"
Aplicar una bolsa de hielo al
tobillo durante 20 minutos.
Después trazar las letras del
alfabeto en el aire con el dedo
gordo. Realizar este ejercicio
tres veces al día y hacerlo
hasta que se consiga el
movimiento completo del
tobillo.
Rehabilitación
Resistencia
z Debe iniciar los ejercicios de resistencia una
vez recuperada la movilidad completa
z Utilizar una banda elástica de un metro o una
cámara de rueda de bicicleta
z Hacer 30 repeticiones de cada uno de los
siguientes ejercicios tres veces al día
Rehabilitación
a) Flexión plantar: Sujetar
ambos extremos de la
banda elástica con las
manos y pasarla por
debajo del pie. Al mismo
tiempo que se tracciona
de la banda empujar con
el pie lejos del cuerpo.
Contar hasta tres y repetir
el ejercicio
Rehabilitación
b) Dorsiflexión: Atar la
banda alrededor de la
pata de una mesa y
pasar el otro extremo
alrededor del dorso del
pie. Tirar del pie en
dirección al tronco.
Contar hasta tres y
repetir el ejercicio
Rehabilitación
c) Inversión: Con la
goma fija a un objeto
estático, siéntese en
una silla. Apoyando el
talón en el suelo llevar
el pie hacia dentro
contando hasta tres en
cada ejercicio.
Rehabilitación
d) Eversión:
Comenzando en la
misma posición que en
el ejercicio de
inversión pero con la
banda elástica en
dirección inversa,
realizar movimientos
del pie hacia fuera
contando hasta tres.
Rehabilitación
Fortalecimiento
Recuperación
El tratamiento de las lesiones en los
deportistas de alta competencia debe
ser:
z Que permita al jugador regresar a la
actividad competitiva en el menor
tiempo y con el mismo nivel de
eficiencia que tenían antes de la lesión
Recuperación
ET grado I 14.8 días ± 4.8 DE (intervalo de 7 a 22)
ET grado II 44 días ± 18.5 DE (intervalo de 30 a 65)
ET grado III 62 días ± 4.5 DE (intervalo de 50 a 67)
Colombia Médica 1995; 26: 103-05
ET grado I 8 días (intervalo de 2 a 10)
ET grado II 40 días (intervalo de 10 a 30)
ET grado III 40 días (intervalo de 30 a 90)
Reid DC. Sports injury assessment and rehabilitation. New York, Churchill Livigstone, 1992
Colombia Médica 1995; 26: 103-05
Colombia Médica 1995; 26: 103-05
