Programa de Formación Continua AOSpine

Tumores de la Columna Vertebral

Tumores óseos

Autor
Dr. Roberto Postigo
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Tumores de la Columna Vertebral

Tumores óseos
Autor
Dr. Roberto Postigo
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Identificar las manifestaciones clínicas e
imagenológicas básicas de las lesiones óseas
tumorales vertebrales.

Describir la clasificación de los tumores óseos.

Reconocer la importancia de la biopsia ósea.

Describir las manifestaciones vertebrales de la

enfermedad metastásica.

Explicar la importancia de la estadificación en los

tumores óseos primarios.

Definir los conceptos básicos de los tratamientos en

lesiones óseas primarias y secundarias.

Programa de Formación
Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Etiopatogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

2. Elementos clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Formas de presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

3. Estudios complementarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Radiografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Centellograma óseo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Tomografía computada (TC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Resonancia magnética (RM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Angiografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
PET Scan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Importancia diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4. Diagnóstico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Fractura osteopénica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Infecciones vertebrales.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5. Biopsia ósea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

6. Enfermedad metastásica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Principios del tratamiento del paciente oncológico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Escalas de evaluación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Concepto de inestabilidad vertebral en tumores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Principios de tratamiento de las lesiones vertebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 3
 7. Tumores óseos primarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Estadificación tumoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Principios de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Manejo no quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Síntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Programa de Formación
Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 4
 1. INTRODUCCIÓN
La columna vertebral es la zona más frecuente de localización de Tumores primarios del raquis
los tumores que afectan al esqueleto. De estos tumores, los más
encontrados son los metastásicos y los provenientes del sistema Los tumores primarios se desarrollan por transformación de
reticuloendotelial. Solo alrededor del 5% son tumores primarios cualquier tejido de la columna vertebral.
(benignos y malignos) del esqueleto.
El mecanismo celular de su desarrollo es el mismo que para el
Los tumores de la columna vertebral pueden ser de difícil resto de los tumores. Se inician, en las células, mutaciones en
diagnóstico, simulando otras patologías espinales como fractura protooncogenes y genes de supresión tumoral.
osteoporótica, infección y artritis inflamatoria.
El diagnóstico precoz de Se destacan las siguientes propiedades de las células tumorales:
los tumores es importante
• autosuficiencia en factores de crecimiento;
en el resultado final del
tratamiento. La sospecha Etiopatogenia • resistencia a señales exógenas
clínica es clave para inhibitorias de crecimiento celular;
recurrir a las imágenes Tumores metastásicos • resistencia a la apoptosis;
Los tumores benignos
correspondientes y a la se mantienen locales,
biopsia, si se considera Los tumores metastásicos son lesiones vertebrales resultantes de • inmortalización, que es la propiedad y los malignos tienen
necesario. la siembra de células tumorales originadas en otro órgano. Las de multiplicarse hasta el infinito; la capacidad de dar
localizaciones primarias más frecuentes son las siguientes: metástasis e invadir
• angiogénesis.
localmente.
• mama,
• próstata,
• tiroides,
• pulmón,
• riñón.

La aparición de metástasis espinales obedece a la teoría

de siembra tumoral en el lugar con receptores adecuados.
El cuerpo vertebral actúa como un verdadero filtro celular,
similar al hígado y al pulmón.

Siguiendo la teoría de diseminación a través de los plexos venosos

de Batson, las metástasis de columna dorsal tendrían su origen más
probable en mama y pulmón, mientras que las de columna lumbar,
en próstata y riñón.

Programa de Formación
Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 5
 2. ELEMENTOS CLÍNICOS
Formas de presentación
Los tumores de columna pueden presentarse de las más diversas También se reconocen una serie de elementos clínicos que
formas clínicas. Debe tenerse especial cuidado en aquellos pacientes constituyen las llamadas banderas rojas (preguntas que siempre
de mediana edad, con antecedentes de dolor miofascial y de deben ser hechas en una adecuada anamnesis):
múltiples localizaciones, ya que puede tratarse de una enfermedad
• historia de cáncer;
metastásica diseminada. En pacientes con dolor lumbar de baja
intensidad, poco relevante, puede no aparecer ningún síntoma • antecedente traumático;
clínico de gravedad, pero aun así ser la única manifestación de un
• descenso de peso inexplicable en los últimos meses;
tumor vertebral.
• fiebre, especialmente nocturna;
Clásicamente se describen tres síntomas clínicos, presentes en
• dolor nocturno o en decúbito;
frecuencia variable: Es importante tener siempre
• aparición de síndrome en mente la posibilidad de un
neurológico; tumor al enfrentar un paciente
• Es el síntoma más común. con dolor vertebral. Así, la
• uso de esteroides;
anamnesis detallada puede ser
• Predomina el dolor nocturno o en reposo y no • dolor de columna por más de 3 clave en el diagnóstico.
está relacionado con el movimiento (dolor no semanas, en mayores de 50 o
mecánico). menores de 20 años.
Dolor • Suele aumentar con maniobras de Valsalva y
taconeo.
• Es de carácter pesado, persistente y progresivo. Examen físico
• Se alivia en posición sentada (incluso los pacientes
Puede existir un punto doloroso específico a la palpación, pero
deben dormir semisentados en la noche). frecuentemente se presenta solo dolor local vago que aumenta con
la prueba de taconeo.
• Usualmente es precedido de dolor o con déficit
En la estática de la columna, se pueden encontrar curvas
Compromiso que, inicialmente, el paciente no reconoce.
escolióticas atípicas que obligan a descartar una causa tumoral.
neurológico • Puede tratarse, según su localización, de un
compromiso radicular, medular o de cauda equina. Una cifosis angular sin antecedente de trauma es un signo muy
sospechoso de fractura o colapso vertebral tumoral.

El compromiso neurológico aparece como elemento de presentación

• Es más raro, puede ocurrir en lesiones benignas, en el 40% de los casos. Se debe pensar en signos neurológicos finos
Aumento de (Weinstein y McLain, 1987).
volumen
que permiten un volumen importante, sin haber
presentado otros signos.

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 Se debe, entonces, ser riguroso con la evaluación:

Es importante no solo la evaluación de los reflejos

osteotendinosos o de fuerza de grupos musculares. Deben
comprobarse también la sensibilidad propioceptiva y protopática,
además de la epicrítica.

No hay que temer interrogar al paciente y examinar signos de

cauda equina que, ante la duda, debe incluir el tacto rectal.

Síntesis: ELEMENTOS CLÍNICOS

• Historia y examen físico cuidadosos son esenciales para la
sospecha diagnóstica.
• El dolor es el síntoma de presentación más común (85% de los
pacientes). Se caracteriza por ser mal localizado, progresivo, no
mecánico y de predominio nocturno.
• El déficit neurológico fino suele presentarse en un 40% de
los casos (Weinstein y McLain, 1987). El examen neurológico
debe ser completo: hay estudios que identifican que el hallazgo
precoz de falla neurológica se relaciona con un mejor pronóstico
postratamiento.
• El examen físico se debe enfocar hacia dos puntos fundamentales:
­ – examen local de columna y examen neurológico;
­ – estudio de eventuales focos de origen primario: mama, estómago,
pleura y pulmón, tiroides, etc.

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 3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía Centellograma óseo
La radiografía es el examen más accesible y barato, pero es de poca El centellograma óseo es importante en la estadificación de lesiones
sensibilidad y especificidad, aunque otorga sospecha clínica en el tumorales o en el diagnóstico, para detectar lesiones múltiples.
90% de los casos (Weinstein y Mclain, 1987).
Es un examen altamente sensible para lesiones osteoblásticas y
poliostóticas, pero puede ser falsamente negativo en lesiones líticas.
Se debe tener en cuenta que debe existir al menos un defecto
de 30% de masa ósea para tener traducción en la radiografía.
Esto condiciona a un diagnóstico, en general, tardío.

Los clásicos elementos que apuntan a un diagnóstico de tumor son

los siguientes:
• desaparición de un pedículo en proyección anteroposterior;
• escoliosis de
características
atípicas;
• defectos óseos en
cuerpo vertebral;
• esclerosis ósea en
arco posterior;
• imágenes
insuflantes;
• defectos de
cortical.

Se aprecia hipercaptación del radiofármaco correspondiente a secundarismos de mama en cuerpos

vertebrales lumbares y dorsales altos, húmero proximal y articulación sacroilíaca.
Centellograma óseo

Se aprecia
desaparición de
la masa lateral
derecha de C7.
Radiografía de frente

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 Tomografía computada Resonancia magnética (RMN)
Es el examen estándar de elección para el estudio del esqueleto. Por La RMN es, en la actualidad, el examen de elección en el estudio
medio de ventanas para partes blandas y óseas, se pueden analizar de enfermedades de la columna vertebral.
a la perfección el grado y la magnitud de compromiso óseo.
Permite diferenciar, hasta cierto punto, diferentes tipos de tejido,
La cantidad de radiación que recibe el paciente es significativa, por contribuyendo al diagnóstico etiológico.
lo que se debe racionalizar su uso.
Dado que la resonancia Ofrece un buen estudio de las estructuras paravertebrales del
magnética (RMN) es conducto raquídeo, de la médula espinal y del espacio peridural.
deficiente en el estudio del
tejido óseo, la tomografía Posibilita la identificación precoz de focos de siembra.
computada es una
herramienta muchas veces
imprescindible en el estudio
de tumores óseos, siendo
el método imagenológico
de elección, en casos de
hemangioma agresivo u
osteoma osteoide.

Muestra imagen característica de hemangioma (panal de abejas).

Tomografía computada de L5

Lesión perivertebral e intrarraquídea correspondiente a un linfoma.

Resonancia magnética, secuencia T1, axial, en columna torácica

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 Angiografía PET Scan
El estudio de la vascularización del tumor es especialmente El PET Scan es un nuevo elemento tecnológico que combina
importante en los pacientes con lesiones conocidas como tomografía computada con un centellograma óseo que marca zonas
hipervasculares, para programar una embolización preoperatoria. de aumento de captación de F18-fluorodeoxiglucosa, permitiendo
captar pequeños focos de hipermetabolismo.
La identificación de la arteria de Adamkewicz es relevante para el
plan quirúrgico de una resección vertebral en región torácica baja
y lumbar alta. Al superponer estos dos exámenes se obtiene una imagen
anatomofuncional de gran valor y precocidad en diagnóstico,
además de realizar un escaneo del cuerpo completo.

No es en la actualidad necesaria para programar tratamiento, pero

sí, para estratificar tumores y valorar posibles metástasis.

Se observa una lesión hipervascular en T7.

Angiografía de columna torácica

Se observa una distribución del marcador en partes óseas y blandas.

Ejemplo de examen PET Scan

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 Importancia diagnóstica
A continuación se presenta un resumen de los estudios
complementarios aplicable a tumores óseos en general (Vaccaro,
2005).

Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas

Radiografía simple Resonancia magnética (RMN)

• Simple y económica. • Es necesaria una baja • De alta sensibilidad,

sensibilidad para lesiones principalmente cuando se
• Diferencia distintas patologías • Alto costo.
pequeñas: 30% a 50% de administra gadolinio.
y es satisfactoria en la mayoría
de los casos de tumores de la pérdida de hueso esponjoso • Excelente herramienta no invasiva • El grado y el nivel de
columna vertebral. para que se note en la para evaluar médula ósea. compresión de la médula no
radiografía. tienen exacta correlación con
• Contribuye en la diferenciación • Provee información sobre los síntomas.
de neoplasmas benignos y • No es suficiente para planificar vascularización, presencia de
malignos. un tratamiento. hemorragias y edemas.

Centellograma óseo Mielografía

• Alta sensibilidad ante lesiones • Procedimiento invasivo.

espinales que evidencian • De baja especificidad
• Buena visualización de • El grado y el nivel de
actividad osteoblástica. (no puede diferenciar
metástasis epidural y compresión compresión de la médula no
degeneración, fractura,
• Herramienta sensible para medular. tienen exacta correlación con
infección y neoplasma).
detectar metástasis. los síntomas.

Tomografía computada Angiografía

• El mejor método para ver hueso. • La lesión debe ser primero • Efectiva en la evaluación de
localizada por radiografía, tumores altamente vasculares:
• Es importante en la planificación
centellograma o RMN. ­ – metástasis de cáncer de riñón,
preoperatoria.
­ – carcinomas tiroideos,
­ – quistes óseos aneurismales, • Procedimiento invasivo.
­ – hemangiosarcomas.
• La embolización selectiva puede
disminuir el sangrado durante la
cirugía.

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 A continuación se definen los porcentajes de los valores de
sensibilidad y especificidad de los exámenes imagenológicos en el
diagnóstico de los tumores primarios y metastásicos de la columna
vertebral.

Valores RMN Centellograma Tomografía computada

Tumores secundarios

Sensibilidad 50 75 50
Especificidad 98,2 96,6 100
Valor Predictivo + 66,6 60 100
Valor Predictivo – 96,5 98,2 96,2
Exactitud 95 95,2 96,4
Prevalencia de prueba 6,5 6,3 7,1

Tumores primarios

Sensibilidad 54,5 30 50
Especificidad 94 94,3 93,5
Valor Predictivo + 66,6 50 62,5
Valor Predictivo – 90,3 87,7 89,5
Exactitud 86,8 84,1 85,7
Prevalencia de prueba 18 15,8 17,8

Se debe tener en cuenta que los tres métodos imagenológicos

más importantes presentan similar sensibilidad. Esta aumenta
notablemente si dichos métodos se estudian en conjunto, por
lo tanto se recomienda la incorporación de todos ellos.

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 Síntesis: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Para el estudio de una lesión tumoral, se debe contar con todos los
elementos diagnósticos:
• radiografía (si bien la imagen es tardía);
• tomografía computada (mejor definición en hueso);
• RMN (mejor definición de partes blandas, valoración vascular y
funcional).
Todo paciente, en la medida de lo posible, debe contar con al
menos estos tres exámenes antes de decidir una biopsia y o cirugía.

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 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de los tumores raquídeos debe hacerse con • ausencia de defectos significativos intracorporales, pedicular o
enfermedades infecciosas, inflamatorias y fractura osteoporótica. de las placas vertebrales;
• muro posterior respetado.
Existen algunos elementos clásicos para diferenciar las distintas
patologías. Sin embargo, en algunos casos, esta clara diferenciación
no es tal, tornando imposible la tarea de determinar si se trata de
un tumor o de una infección, así como la tarea de asegurar que
Resonancia magnética (RMN)
una fractura vertebral es de origen osteopénico o tumoral. A veces
Se deben tener en cuenta los siguientes puntos en una RMN:
es imposible obtener, solo con las imágenes, el diagnóstico preciso
del tumor: si es primario, benigno o maligno o metastásico. • en agudo se ven igual que la mayoría de los tumores: señal
hipointensa en T1 e hiperintensa en T2;
• la supresión grasa en T2 evidencia hiperseñal, destacando el
Con frecuencia, las imágenes de radiografías, tomografía
contenido de agua aumentado como producto del edema local;
computada y RMN son determinantes si las patologías se
presentan con sus características clásicas. • ausencia de lesión de la cortical del muro posterior;
• ausencia de edema o material en partes blandas perivertebrales.

Fractura osteopénica Infecciones vertebrales

Radiografía Radiografía
Este compromiso
En las radiografías puede observarse: Se encuentra en la radiografía
discal primario es
compromiso del espacio discal
• osteopenia generalizada: fractura en cuña, con altura del muro característico de los
con irregularidades de las placas
posterior conservada; procesos sépticos, ya
vertebrales, llegando a verdaderas
que los tumores siempre
• visualización adecuada de los pedículos; erosiones. Finalmente, se produce
respetan el disco.
un colapso completo del disco con
• localización única o presencia de antiguas fracturas;
Es importante recordar destrucción vertebral.
que, para que la radiografía • colapso del tejido esponjoso que puede mostrar discreto
muestre una lesión aumento de densidad por impacto trabecular.
osteolítica del cuerpo Tomografía computada
vertebral, este debe
tener más del 50% de Tomografía computada Mediante la tomografía computada, se pueden ver lesiones óseas
compromiso lítico. con mejor definición. En casos de infecciones, se debe tener en
Se deben buscar los siguientes ítems en la tomografía computada: cuenta algunas consideraciones.
• patrón de fractura, con fragmentos óseos propios de fractura
Observar con exactitud el compromiso de corticales, insuflación
flexocompresiva;
de pedículo y trabeculado óseo.
• ausencia de aumento de volumen significativo de partes
blandas;

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 Evaluar la situación de las partes blandas paravertebrales,
especialmente los abscesos en casos de tuberculosis.

Valorar la densidad de tejido, pudiendo diferenciar tejido graso

de los demás para el diagnóstico de hemangiomas y tumores
celulares más densos que la grasa.

Visualizar mejor, con el uso de contraste, los abscesos

paravertebrales y definir así su etiología.

Resonancia magnética (RMN)

Se caracteriza por tener hipercaptación de gadolinio en zona de
infección, que usualmente comprometerá al disco intervertebral,
además del hueso subcondral o vertebral afectado.

Se encuentran lesiones destructivas del hueso, mejor

evidenciadas como hiposeñal en T1. Se observa hiperseñal en
T2, más clara en el STIR.

Los abscesos se ven hipointensos en T1. Con gadolinio, aparece

un halo de hiperseñal por hiperemia en la cápsula del absceso.

Síntesis: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ante un colapso vertebral, el compromiso de partes blandas y arco
posterior es sospechoso de tumor. Los procesos infecciosos afectan
el disco intervertebral en forma precoz. En los tumores, el disco
intervertebral se encuentra normalmente respetado.

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 5. BIOPSIA ÓSEA
Los objetivos de la biopsia son los siguientes: Biopsia abierta
• obtener una muestra adecuada de tejido en cantidad suficiente;
La biopsia abierta solo tiene cabida ante el fracaso de una biopsia
• llegar al diagnóstico etiológico de la lesión; por punción bien elaborada y repetida, en la cual no se puede
obtener tejido o diagnóstico histológico.
• diseminar lo menos posible, asegurando que el trayecto de la
biopsia sea resecable (en caso de ser necesario) en el abordaje
quirúrgico posterior. Una biopsia mal planificada puede hacer
aumentar el riesgo de recurrencia.
Biopsia excisional
En caso de tumores primarios localizados en el arco posterior,
En caso de sospecha de lesión secundaria, por evidente que
generalmente benignos, una biopsia excisional puede ser adecuada,
parezca que la lesión se debe a un tumor ya conocido, existe un
ya que la resección del arco posterior es diagnóstica y terapéutica.
5% de coexistencia de tumores. Según el caso clínico, puede ser
obligatorio hacer una biopsia. Por ejemplo, ante una paciente con
antecedentes de cáncer de mama, operada hace 6 años, libre de
metástasis, que debuta con una posible lesión metastásica vertebral,
Biopsia por punción
es obligatoria la biopsia ante la posibilidad de un nuevo tumor.
La biopsia por punción es la más usada, recomendada y debe ser la
técnica elegida.
En caso de una metástasis se puede obtener diagnóstico
La biopsia por punción puede ser realizada de dos maneras
etiológico del tumor primitivo solo en menos del 50% de los
diferentes:
casos.

Habitualmente se obtienen datos sobre las características Suele ser suficiente para la mayoría de los
histológicas pero no del tejido originario específico, por ejemplo, cirujanos, pero no da la certeza de haber llegado
Bajo control al foco en el que se realizará la biopsia
metástasis de adenocarcinoma poco diferenciado o de sarcoma,
radioscópico
lo cual solo orienta al tumor primario. Son necesarios para el Se puede realizar bajo sedación o anestesia
diagnóstico diferencial los tests histoquímicos y genéticos celulares.
general.
Existen tres tipos de biopsia ósea:
Permite certeza para llegar al foco tumoral.
Biopsia abierta Bajo control Se puede realizar bajo sedación o anestesia
de tomografía general, siendo más prudente la realización del
computada procedimiento con anestesia local y sedación
Tipos de
biopsia
Biopsia excisional administrada por anestesista.

Biopsia percutánea con aguja o por punción

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 Las vías de abordaje para la biopsia por punción son las siguientes: La biopsia por punción puede tener complicaciones:
• región cervical por abordaje anterolateral; • hematoma peridural,
• región torácica: por abordaje transpedicular o posterolateral • lesión directa de elementos intrarraquídeos,
extrapedicular;
• punción de grandes vasos,
• región lumbar por abordaje transpedicular o posterolateral.
• infección.

A continuación se presenta un resumen de los distintos tipos de

toma de biopsia (Vaccaro, 2005).

• borde superior lateral

Indicaciones
Resultados
Comentarios
• parede pedicular
medio positivos
• lateral a medial
Biopsia con aguja

La mayoría de las
lesiones espinales
65% de lesiones
Ideal para diferenciar pueden ser biopsiadas
Técnica extrapedicular: Se inicia la introducción en ángulo superoexterno del cuerpo vertebral, lateral al líticas y 25% de
posibles diagnósticos. de forma segura si
mismo y dirigido al centro de la vértebra en anteroposterior. La aguja debe estar en la pared posterior de lesiones blásticas.
la vértebra al llegar a la proyección del borde lateral del pedículo. son guiadas por una
tomografía computada.
Biopsia bajo control radioscópico

Biopsia incisional

Utilizada cuando el Se debe hacer una

diagnóstico no puede pequeña incisión
Mayor al 85%.
ser determinado con la longitudinal media o
biopsia con aguja. paravertebral.

Biopsia excisional

Adecuada, en
ocasiones, para
lesiones posteriores.
Generalmente utilizada
No es comúnmente
cuando se ha realizado
utilizada para
una presunción de Mayor al 85%.
diagnóstico y
diagnóstico y se ha
estadificación.
definido la biopsia
como la intervención
Se aprecia colocación exacta de la aguja de biopsia en foco osteolítico vertebral. definitiva, tal como en
Biopsia bajo control de tomografía computada
las lesiones benignas.

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 Síntesis: BIOPSIA ÓSEA
La biopsia por punción es el método de elección entre los diferentes
tipos de biopsia posibles. Se debe asegurar la toma de muestra en
el lugar indicado bajo tomografía computada (de mayor certeza que
bajo radioscopía). Si no se obtiene resultado positivo, se puede
repetir.
En caso de fracaso, se debe recurrir a la biopsia incisional, con la
precaución de que el abordaje debe ser incluido en el trayecto de
una posible cirugía en el caso de lesión primaria.

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 6. ENFERMEDAD METASTÁSICA
Introducción Conceptos generales
A continuación se presentan algunas consideraciones básicas a La enfermedad tumoral metastásica afecta mayormente a los
tener en cuenta. pacientes entre 50 y 60 años. Los tumores primarios más comunes
en orden descendente son los siguientes:
2/3 de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis
• mama,
esqueléticas, siendo la columna el asiento más frecuente de
ellas. El 85% de los cánceres de mama desarrollan metástasis • próstata,
espinales.
• tiroides,
Las metástasis son más frecuentes en el cuerpo vertebral; • pulmón,
raramente se localizan en el arco posterior.
• riñón.
En gran número de pacientes con enfermedad metastásica, el
Luego del hígado y el pulmón, el esqueleto es el tercer tejido receptor
primer síntoma es el dolor espinal, por lo que se justifica un
de metástasis e, independientemente del
estudio inicial exhaustivo en pacientes seleccionados.
tumor primario, la columna es el sitio
La lesión primaria
predilecto.
La fractura patológica y el compromiso neurológico son puede permanecer
complicaciones de la lesión. oculta entre un
A continuación se presentan los porcentajes
10% y un 15%.
de la localización de las metástasis (Boland
El mejor manejo de los pacientes se logra en equipos
y Lane, 1982).
multidisciplinarios.
Región cervical: 8%
Gran parte de los tumores metastásicos pueden manejarse con
radioterapia. 8% Región
El tratamiento quirúrgico está reservado para pacientes con 22% lumbosacra:
Región 70%
dolor intratable, compromiso neurológico o franca inestabilidad. 22%
torácica y
toracolumbar:
La laminectomía descompresiva debe erradicarse como
70%
tratamiento.

El manejo quirúrgico debe considerar los siguientes ítems: Porcentaje que representa los tipos de conformación del canal vertebral
• descompresión de elementos neurológicos;
• resección de masa tumoral; Existen cuatro vías potenciales de diseminación de células
cancerosas:
• realineamiento vertebral;
• arterial,
• estabilización o reconstrucción vertebral.
• directa,
• linfática,
• venosa.
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 La diseminación por vía arterial parece ser de importancia en Las metástasis espinales pueden ser asintomáticas por largo tiempo,
cáncer de pulmón y próstata: penetran las células por las arterias de hecho, el 36% de las lesiones se descubren incidentalmente
nutricias y se asientan en el filtro que genera el trabeculado (Shaberg y Gain, 1985).
óseo.
La vía más importante, sin
Los síntomas y signos cardinales son los
embargo, es la vía venosa.
Esto ocurre por varios motivos: siguientes:
Para detectar una
• sistema venoso bien desarrollado; • dolor de espalda lentamente progresivo, lesión en forma
continuo y localizado; precoz, se debe estar
• conexiones del sistema epidural
atento y dedicar
(sistema carente de válvulas) con Los tumores más • dolor preferentemente nocturno y en
tiempo al paciente,
el venoso perivertebral; agresivos no le dan reposo;
escuchando todos
tiempo al organismo a
• aumento de la presión • dolor radicular único o multirradicular; sus síntomas, las
generar reacción ósea,
intraabdominal (generando características
generándose lesiones • dolor que se agrava con Valsalva, prueba
aumento del flujo al sistema del dolor y sus
eminentemente de taconeo y con cambios de posiciones;
venoso epidural y, de allí, al filtro antecedentes
osteolíticas. Si, por el
vertebral); • síntomas y signos de compresión médicos.
contrario, el crecimiento
medular en cualquiera de sus formas;
• 40 veces más compromiso tumoral fuera más
del cuerpo vertebral que el lento, la lesión sería • dolor localizado, vertebral ante la percusión.
arco posterior, lo cual puede más osteoblástica.
deberse a la susceptibilidad de la Igualmente, se deben tener en cuenta otros síntomas ajenos
médula roja para alojar émbolos al aparato musculoesquelético que pueden dar sospecha del
tumorales. diagnóstico. Esto es especialmente relevante en historias de dolor
generalizado en mujeres de edad
Es posible encontrar en un mismo tumor mezcla de estas media de la vida, con antecedentes
Para repasar
reacciones. Histológicamente la reacción del organismo es la de depresión o fibromialgia, en las
las características
misma, por lo que el problema no es de calidad, sino de cantidad. que nuestro examen e interrogatorio
radiológicas que ya fueron
suelen redirigirse hacia patología
mencionadas, ver el punto 3
Si una lesión es muy osteolítica, el cuerpo tenderá a fallar eminentemente psicosomática.
“Estudios complementarios”.
mecánicamente, produciéndose fractura con dolor y deformidad
vertebral. Por el contrario, las lesiones osteoblásticas, no darán
deformidad ni fractura, pero sí, probablemente, dolor.
Principios del tratamiento del paciente oncológico
El disco intervertebral casi siempre es inmune a estos hechos, Quizás, en la oncología moderna, como no ocurre en ninguna otra
siendo en general respetado por la invasión tumoral. especialidad, la comunión de oncólogo, clínico, radiólogo, patólogo,
radioterapeuta y el especialista correspondiente ha marcado
un cambio en la sobrevida de los pacientes. El enfrentamiento
El daño neurológico, puede ocurrir por las siguientes causas: multidisciplinario es básico. Los avances en cada especialidad
obligan a actualizar información y programar las mejores conductas
• extensión directa de la lesión;
terapéuticas para cada individuo.
• siembra epidural;
Si bien existen protocolos establecidos para cada tipo de cáncer,
• fractura patológica con retropulsión de los fragmentos (causa
con el conocimiento molecular, genético y bioquímico, aparecen
más frecuente);
nuevos marcadores celulares y bioquímicos que influyen en el
• deformidad cifótica con compresión medular. pronóstico, por lo que las terapias deben ser cambiadas.
Programa de Formación
Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 20
 Frente a un paciente con cáncer metastásico, el concepto A continuación se presenta la escala de Karnofsky.
fundamental es que es una enfermedad sistémica, ya diseminada,
por lo tanto, la base del tratamiento depende del oncólogo.

Frecuentes complicaciones deben ser manejadas por los distintos 100% Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.
especialistas.

La radioterapia suele ser un tratamiento paliativo muy Capacidad de actividad normal, signos y síntomas leves de
90%
importante y eficaz. enfermedad.

El dolor, frecuente síntoma de los pacientes terminales, debe

Actividad normal con algo de dificultad. Algunos signos y
ser manejado por unidades especializadas en dolor y cuidados 80%
paliativos. síntomas de enfermedad.

Las escalas de evaluación y la definición de inestabilidad tumoral Capaz de cuidarse por sí mismo. Incapaz de realizar
son dos aspectos que requieren consenso. Solo con un protocolo 70%
actividad normal o trabajar.
La evaluación adecuada definido y lenguaje común, se podrán obtener datos suficientes que
del estado de un paciente permitan determinar los mejores tratamientos para los pacientes.
con cáncer metastásico, no Requiere algo de ayuda, pero puede cuidarse a sí mismo la
solo depende del tumor 60%
mayoría de las veces.
primario sino de muchos
otros aspectos. Los médicos, Escalas de evaluación
en especial los cirujanos, 50% Requiere ayuda y atención médica frecuente.
necesitan conocer la carga A continuación se presentan algunas de las escalas de evaluación
tumoral del paciente, así de uso corriente.
como su expectativa de vida
y opciones terapéuticas 40% Incapacitado, requiere cuidados especiales y ayuda.
existentes, antes de decidir Índice de Karnofsky
los pasos a seguir.
Según Tokuhashi, Matsuzaki, Toriyama, Kawano y Ohsaka (1990), Gravemente incapacitado, con indicación de atención
esta clasificación está basada en el estado funcional del individuo y 30%
hospitalaria, sin riesgo de muerte.
tiene las siguientes características.

Posee graduación de 0 a 100 puntos. Se estima que con puntaje Muy enfermo, requiere urgente atención hospitalaria y
inferior al 50%, el paciente tiene una expectativa de vida de solo 20%
tratamiento activo.
6 meses.

Es un factor predictor oncológico independiente, aunque sirve Moribundo, progreso rápido del proceso fatal de
10%
tanto para enfermos con cáncer como para pacientes libres de él. enfermedad.

Se puede inferir la capacidad del paciente para realizar sus

actividades habituales. 0% Muerto.

Permite monitorizar la evolución de la enfermedad.

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 21
 Escala de Tomita Escala de Tokuhashi
Tomita, Kawahara, Kobayashi y Yoshida (2001) estudiaron en 67 Tokuhashi et al. (1990) describieron una clasificación basada en
pacientes, los numerosos factores pronósticos, mayores y menores, seis parámetros, que se revisaron posteriormente (Tokuhashi,
adjudicando tres ítems de importancia que fueron previamente Matsuzaki, Oda, Oshima y Ryu, 2005), para dar cuenta de la
valorados estadísticamente: importancia del tipo de tumor primario.
• velocidad de crecimiento del tumor primitivo, que traduce
El sistema incluye, en una escala total de 0 a 15 puntos, los
agresividad del tumor;
siguientes ítems a evaluar:
• número de metástasis esqueléticas;
• tipo de tumor primario;
• número de metástasis viscerales.
• presencia o no de parálisis;
A mayor puntuación, peor pronóstico. La puntuación máxima es • graduación en las escalas de Frankel y Karnofsky;
de diez puntos.
• número de metástasis óseas extraespinales, metástasis
vertebrales y metástasis viscerales.
A continuación se presenta el score de Tomita et al. (2001):
A mayor puntuación, mejor pronóstico. El sistema otorga puntaje
según los siguientes cánceres:
Score 1 Score 2 Score 4
• 5 puntos:
­ – mama y próstata,
Tumor Crecimiento Crecimiento Crecimiento
primario lento moderado rápido ­ – tiroides;
• 0 puntos:
­ – páncreas,
Metástasis
visceral
Tratable No tratable ­ – vesícula,
­ – pulmón,
­ – estómago.
Metástasis
ósea
Solitario Múltiple
A continuación se presenta la evaluación pronóstica de Tokuhashi
et al. (2005).

Se otorgan 4 puntos a la existencia de metástasis viscerales no

tratables y a los tumores de rápido crecimiento, ya que en el
estudio, tanto los pacientes operados como los no operados,
mostraron este ítem como predictor negativo constante.

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 22
 Aspectos Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Score 5

Performance de Karnofsky (%) 10–40 50–70 80–100

Metástasis ósea extraespinal 3–+ 1–2 0

Metástasis vertebral 3–+ 2 1

Metástasis visceral No extirpable Extirpable Sin evidencia

Región del tumor primario Pulmón Hígado Otros Riñón Recto Pecho

Parálisis (escala de Frankel) A, B C, D E

El grupo de autores de Global Spine Tumour Study Group

recomienda el uso de las escalas de Tomita y Tokuhashi, dado
que son simples de ejecutar e interpretar (Choi et al., 2010).

Concepto de inestabilidad vertebral en tumores

El grupo de trabajo Spine Oncology Study Group (SOSG) publica, El grupo definió la inestabilidad vertebral oncológica como la
en su consenso de expertos, la escala de inestabilidad SINS, por pérdida de la integridad espinal como resultado de un proceso
sus siglas en inglés: Spine Instability Neoplastic Score (Fisher neoplásico.
et al., 2010). La escala quedó hecha finalmente en base a seis
componentes. Se realizó una revisión de la bibliografía disponible y Esta pérdida se asocia a los siguientes síntomas:
se discutió hasta obtener un consenso que diera pautas para definir
• dolor con el movimiento y cambio de posición, aliviando en
un compromiso vertebral como estable, potencialmente inestable o
reposo (dolor mecánico);
definitivamente inestable, lo que mejoraría sin duda la oportunidad
de tratamiento de estos pacientes. • deformidad sintomática o progresiva;
• compromiso neurológico bajo cargas fisiológicas.

En la tabla SINS, se describen los seis factores, su importancia

relativa y la influencia en el resultado final.

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 23
 Taneichi, Kaneda, Takeda, Abumi y Satoh (1997) describieron,
Elementos SINS Score Elementos SINS Score por medio de técnicas de destrucción progresiva de las vértebras
dorsales y lumbares, cuáles son la magnitud y la localización del
Alineación radiográfica daño necesarias para causar un colapso vertebral. La crítica a este
Localización modelo es que es un modelo traumático y no tumoral, y que no
de la columna
considera otros factores propios de los pacientes
En la unión Subluxación/traslación con cáncer que tienden a cambiar la mecánica
(occipital-C2, C7-T2, 3 4 El tratamiento
presente vertebral, como la coexistencia de osteoporosis,
T11-L1, L5-S1) siempre
radioterapia previa, grado de infiltración
Deformidad de novo debe ser
2 tumoral, etc.
Columna móvil (cifosis/escoliosis) programado
2 en equipo
(C3-C6, L2-L4)
Alineación normal 0 multi-
Semirrígida disciplinario,
1
(T3-T10)
Colapso de cuerpo vertebral
Principios de tratamiento de las para asegurar
la mejor
Rígida lesiones vertebrales opción
(S2-S5) 0 > 50% 3 terapéutica.
El enfoque terapéutico del paciente con
Alivio del dolor en < 50% 2 enfermedad metastásica espinal es controversial.
decúbito y/o reposo
No hay colapso, con Los objetivos del tratamiento son los
Sí 3 más del 50% del 1 Los objetivos a siguientes:
cuerpo involucrado plantear deben
• manejar el dolor;
No (dolor ocasional ser realistas,
pero no mecánico) 1 Ninguna de las siendo los más • revertir o prevenir daño neurológico;
anteriores 0
importantes
• restaurar la estabilidad de la columna;
Lesión libre de dolor 0 la prevención
Compromiso de los del daño • corregir deformidad espinal;
elementos posterolaterales neurológico y el
Lesión ósea (facetas, pedículos, etc.) • mejorar la calidad de vida;
control del dolor.
• tratar o curar la enfermedad en caso de lesión
Lítica 2 Bilateral 3 solitaria.

Mixta (lítica/blástica) 1 Unilateral 1 Se dispone de los siguientes tratamientos:

Ninguna de las
Blástica 0 anteriores 0 Quimioterapia / Hormonoterapia /
Corticoterapia

A mayor puntaje, mayor Tratamientos de

gravedad. El puntaje 0–6 Lesión estable
las enfermedades Radioterapia
mínimo es 0, el máximo metastásicas
es 18. A continuación se 7–12 Lesión potencialmente inestable
presentan los tipos de
lesión según el puntaje. 13–18 Lesión definitivamente inestable Cirugía

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 24
 En la mayoría de los casos, se indica la combinación de algunas de En caso de cirugía, se recomienda
estas terapias. iniciar la radioterapia luego de 2
En el paciente con
semanas, una vez que la cicatrización
enfermedad metastásica
de la herida sea completa y buena.
vertebral y compromiso
Quimioterapia / Hormonoterapia / Corticoesterapia neurológico por fractura
Si se realiza radioterapia primero,
patológica, el daño está
La quimioterapia es la base del manejo de la enfermedad sistémica se sugiere esperar 6 semanas para
causado por fallo mecánico,
y debe ser manejada por el oncólogo clínico. un procedimiento quirúrgico. Esto
por lo que la radioterapia, si
Se deben programar los disminuye las posibles complicaciones
aun tiene indicación, debe
tratamientos invasivos, en La hormonoterapia suele no interferir con la capacidad defensiva debido a la fragilidad e inflamación
ser posterior a la cirugía.
los momentos adecuados del sistema inmune. Además, generalmente, se indica en terapias de los tejidos, que aumentan el riesgo
de los ciclos, para evitar las de largo plazo. No interfiere con la programación de procedimientos de infección y favorecen la mala
ventanas de leucopenia, invasivos. evolución de las heridas (Wise, Fischgrund y Herkowitz, 1999).
disminuyendo así el ya
elevado riesgo de infección El uso de agentes, como el zolendronato, El protocolo estándar paliativo para tumores espinales es de 300
de estos pacientes. permite proteger al hueso de la acción de cGy diarios, hasta una dosis total de 3000 cGy. Se utiliza un campo
El uso de corticoides
los factores de estimulación de osteoclastos único posterior o uno posterior y uno anterior
está indicado en
producidos por la célula tumoral, en el nivel lesionado agregando uno por arriba y
el compromiso
tornándose más resistentes al efecto La posible uno por abajo.
neurológico
osteolítico. De hecho, esta terapia permite mielopatía
inicial, mientras la
regenerar cuerpos vertebrales, en especial actínica es la
quimioterapia reduce
en metástasis de cáncer de mama.
la masa tumoral.
gran limitante Tratamiento quirúrgico
para la dosis
La terapia antiangiogénica permite de radiación Antes de decidir un tratamiento quirúrgico, el
contrarrestar el efecto angiogénico de los tumores que aumentan en columna. equipo médico debe considerar los siguientes
su masa tumoral sin límites. Con esto se logra control de la masa parámetros:
tumoral e incluso necrosis parcial de la misma.
• expectativa de vida;
• situación inmunológica;
Radioterapia • situación nutricional;
La radioterapia es un método terapéutico bien establecido y útil en • condiciones de la zona a operar (radioterapia previa);
el manejo de las metástasis óseas.
• función pulmonar.
Se ha descripto entre un
70% y un 90% de alivio Los requisitos para la radioterapia son los siguientes:
Las indicaciones de cirugía se dan ante los siguientes síntomas:
del dolor en pacientes con
• tumor radiosensible;
metástasis espinales. • dolor intratable;
• déficit neurológico estable o de lenta progresión;
• compromiso neurológico progresivo;
• invasión del canal espinal por tejido tumoral;
• inestabilidad y deformidad espinal;
• ausencia de inestabilidad;
• enfermedad potencialmente curable;
• condiciones generales del paciente que prohíben cirugía;
• tumores radiorresistentes;
• enfermedad metastásica espinal difusa, multifocal;
• falla de radioterapia;
• mal pronóstico de sobrevida.
• necesidad de biopsia abierta.
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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 25
 Se dispone de varias técnicas quirúrgicas para una apropiada
intervención.

Vertebroplastia percutánea

Laminectomía descompresiva
Técnicas
quirúrgicas
Resección tumoral y estabilización
espinal con instrumentación

Vertebrectomía y resecciones
en block con reconstrucción

a) Vertebroplastia percutánea

La vertebroplastia percutánea fue descripta primariamente para

el manejo de fracturas osteopénicas y luego para el manejo de
algunos hemangiomas agresivos.
Paciente con
Se introduce cemento óseo por vía percutánea transpedicular cáncer de mama
para rellenar el defecto óseo. metastásico,
con fractura
vertebral, dolor
Ha sido utilizada con éxito en casos seleccionados. inmanejable
y radioterapia ya
La técnica se puede realizar bajo sedación y anestesia local o bajo completada por
irradiación de
anestesia general. lesiones previas.
Imágenes intraoperatorias de vertebroplastia percutánea
Además de mejorar el dolor, logra estabilizar la vértebra evitando
colapso y deformidad.

Requiere, en general, indemnidad de la pared posterior

para evitar extravasación de cemento al espacio peridural y
generar compresión medular o radicular. Se puede realizar en
pacientes sin indemnidad del muro posterior, solo en manos
experimentadas, bajo rigurosa técnica.

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 26
 b) Laminectomía descompresiva c) Resección tumoral y estabilización espinal
con instrumentación
La laminectomía descompresiva está prácticamente contraindicada
como procedimiento aislado. En contraste a la laminectomía sola, la descompresión amplia, más
la fijación espinal, otorgan seguridad y estabilización duradera con
No logra recuperación neurológica. sobrevida de hasta un año.

Puede generar alguno de los siguientes síntomas: Los objetivos que se logran con esta cirugía son los siguientes:
• severa pérdida de eje; • descompresión segura de todos los elementos neurales
comprimidos;
• compromiso neurológico secundario por deformidad;
• resección amplia de la lesión, de ser posible;
• mal alineamiento vertebral.
Si se realiza una
• reconstrucción, estabilización y alineamiento espinal
laminectomía como gesto
Podría existir, sin embargo, algunas indicaciones para una definitivo.
de liberación, se debe
laminectomia aislada:
complementar siempre con
Cada segmento vertebral tiene sus desafíos. En general las regiones
una fijación posterior. • tumor originado en el arco posterior, con compresión peridural;
de transición ofrecen mayor complejidad biomecánica y acceso
• parálisis rápidamente progresiva, en paciente no adecuado para quirúrgico más difícil.
cirugía más extensa, con limitado pronóstico vital.

CASO CLÍNICO
Paciente de 30 años con diagnóstico de cáncer de vejiga. Lesión secundaria en el cuerpo de L2.

Se decide realizar una resección del cuerpo y estabilización anterior.

Radiografía
de frente
mostrando la
corporectomía
de L3 con
Muestra metástasis en el cuerpo de L2. síntesis L1-L2.
Resonancia magnética, secuencia T2 axial Foto intraoperatoria Radiografía posoperatoria

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 d) Vertebrectomía y resecciones en block vertebrales
con reconstrucción

La extrapolación de concepto de resección radical en tumores Síntesis: ENFERMEDAD METASTÁSICA

primarios no tiene igual valor en los metastásicos.
• Epidemiología: alrededor de 2/3 de los pacientes con cáncer
desarrollarán metástasis óseas y la localización vertebral es la más
En general son cirugías de alta complejidad y alto porcentaje frecuente.
de complicaciones, que no han demostrado beneficio real en • Patogénesis: La difusión de células tumorales a la columna
mejorar la sobrevida de los pacientes.
vertebral es por vía venosa.
• Presentación clínica: El dolor es el síntoma inicial y más frecuente.
El debate en este sentido no está resuelto y solo las futuras El compromiso neurológico es más tardío.
investigaciones darán respuesta.
• Estudio diagnóstico: En el 80% de las veces, las lesiones son
osteolíticas. La localización más frecuente se da en el cuerpo
Complicaciones de la cirugía vertebral. La radiología da imágenes en forma tardía. La RMN es,
en la actualidad, el examen más indicado para hacer diagnóstico
Las complicaciones más frecuentes son: de enfermedad metastásica vertebral.
• infección, • Biopsia: La identificación del tumor primario es relevante para el
tratamiento y la sobrevida del paciente. La obtención de muestra
• aflojamiento precoz de implantes,
adecuada, mediante punción guiada por tomografía, es a veces
• ecurrencia del tumor. necesaria.

El correcto manejo perioperatorio disminuye las posibilidades de • Tratamiento: La estabilidad espinal es un componente importante
complicaciones y recurrencia. en la toma de decisión quirúrgica. El tratamiento médico suele
ser suficiente en la mayoría de los casos. La quimioterapia,
El cuidado y el adecuado estado nutricional deben ser valorados hormonoterapia, inmunoterapia y la terapia antiangiogénica,
y considerados un pilar en la profilaxis de infección. además de la radioterapia, logran controlar la gran mayoría de las
metástasis espinales.
La estabilización debe ser, en general, más larga que en casos
El tratamiento quirúrgico tiene sus indicaciones precisas en casos
de enfermedades degenerativas o trauma. Generalmente, no
va apoyada de injerto óseo por la breve sobrevida esperada. La de dolor intratable por inestabilidad y amenaza neurológica, o
utilización de injertos debe ser valorada en el contexto de cada cuadro neurológico en curso.
paciente. La decisión quirúrgica debe estar fundamentada en diversas
escalas de puntuación y debe ser decisión del equipo
La radioterapia que, generalmente, sigue a la cirugía tiene efecto multidisciplinario.
negativo en la consolidación de los injertos, pero disminuye la
recurrencia local.

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 7. TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS
Introducción En tumores sensibles, la radioterapia y la quimioterapia son
tratamientos coadyuvantes de gran utilidad.
A continuación se presentan algunas consideraciones básicas a
tener en cuenta sobre los tumores óseos primarios. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la resección
completa del tumor con bordes libres y la reconstrucción
El cáncer es una enfermedad de fuerte carácter genético. vertebral estable.

Los tumores primarios vertebrales son raros.

Las capacidades adquiridas de los tumores son las siguientes: Conceptos generales
• autosuficiencia para crecer;
Solo el 5% de los tumores primarios del esqueleto se originan en la
• resistencia a las señales inhibitorias de crecimiento; columna vertebral. En Chile, corresponde a unos cinco pacientes al
año. En USA, se reportan unos 100 casos anuales.
• invasión de tejidos locales y a distancia (metástasis);
• ilimitada replicación celular; Existen dos parámetros epidemiológicos importantes respecto de
qué tumor primario sospechar: edad y localización.
• angiogénesis sostenida;
• evasión de apoptosis.
Edad Localización
Son clasificados en benignos y malignos en base a su histología y
capacidad de dar metástasis.
Por debajo de los 6 años Cuerpo vertebral
Dolor, deformidad espinal y compromiso neurológico suelen ser
los síntomas que llevan al diagnóstico. • Neuroblastoma • Mielomas
• Astrocitoma • Metástasis
La edad de aparición y la localización son parámetros importantes • Sarcomas • Cordomas
para establecer diagnóstico diferencial. • Hemangiomas
Adolescencia
La tomografía computada y la RMN son exámenes esenciales Arco poserior
para la estadificación quirúrgica.
• Osteosarcoma
• Condrosarcoma • Osteoma osteoide
La biopsia es necesaria para el diagnóstico histológico, que
también debe tenerse para la estadificación. • Quiste óseo aneurismático • Quiste óseo aneurismático
• Sarcoma de Ewing • Osteoblastoma
No se debe confiar en la biopsia rápida. Se debe esperar la biopsia
definitiva, incluyendo marcadores inmunohistoquímicos. Por encima de los 20 años

La observación y control están raramente indicados. El manejo • Quiste óseo aneurismático

conservador está solo limitado a algunos tumores benignos en • Displasia fibrosa
pacientes asintomáticos. La mayoría de los tumores benignos y • Osteocondroma
malignos, habitualmente, se tratan con cirugía.

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 La biología tumoral ha sido recientemente conceptualizada por
Hanahann y Weinberg (2000). Postulan que la mayoría, sino
Cada vez que una célula se divide, los telómeros (extremos de
todos los tipos de cáncer, han adquirido el mismo conjunto de
los cromosomas), se acortan hasta un punto de no retorno,
capacidades funcionales durante su desarrollo, aunque a través de
momento en que la célula muere. Las células cancerosas
mecanismos diversos.
pueden alterar un componente de la telomerasa, manteniendo
así los telómeros, permitiéndole dividirse indefinidamente.
autosuficiencia en
señales de crecimiento

Las células normales tienen programada su muerte (apoptosis).

Las células cancerosas escapan a esta característica celular, lo que
se logra activando señales de crecimiento extracelular. Además,
insensibilidad estas células requieren de irrigación, que logran gracias a un
evasión de
apoptosis para señales
anticrecimiento proceso denominado angiogénesis. No está claro el mecanismo
activador de esta propiedad, pero parece ser que serían las
mismas células epiteliales que migrarían hacia el tumor creando
neovascularización.

Otra capacidad que tienen las células tumorales es romper la

barrera del tumor original, resistir a la anoikis (apoptosis inducida
por inadecuada o inapropiada relación célula–matriz extracelular),
y viajar para sembrarse en tejidos distantes.
invasión
angiogénesis de tejido y
continua metástasis A continuación se presenta un resumen de la clínica, imagenología
e histología de los tumores primarios benignos más frecuentes.

potencial de replicación
ilimitado

Esquema del comportamiento íntimo de la célula tumoral

(Boos y Aebi, 2008)

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 Lesión Edad Localización Histología Imagen

Nidus radiolucente rodeado de

Tejido conectivo vascularizados,
Osteoma Elementos posteriores esclerosis, raramente extendido
osteoide
Segunda década. nidus rodeado por hueso cortical
(75%). al cuerpo vertebral, espacios
reactivo.
epidural o paraespinal.

Elementos posteriores, Lesión expansiva y destructiva

Segunda y tercera igualmente distribuidos Neoplasias que producen parcialmente calcificada,
Osteoblastoma
décadas. en los segmentos cervical, osteoides. extensión común al cuerpo
torácico y lumbar. vertebral.

Elementos posteriores
Continuidad de la médula y la
exclusivamente, predilección Cartílago de la rótula con
Osteocondroma Tercera década. cortical de la lesión con el hueso
por procesos espinales o componente óseo normal.
subyacente.
columna cervical.

Aparición de densidades
verticales de forma paralela en
Cualquier edad, Cuerpo vertebral torácico
Espacios vasculares alineados la tomografía computada de
Hemangioma con pico en la inferior–región lumbar
por las células endoteliales. alta resolución en imágenes
cuarta década. superior.
T1W y T2W, involucramiento de
elementos posteriores.

Elementos posteriores óseos Lesión lítica expansiva con niveles

Quiste óseo Pacientes jóvenes Espacios quísticos con productos
aneurismático
(60%), cuerpo vertebral líquido-líquido que involucra
< 20 años. sanguíneos.
(40%) torácico, lumbar. vértebras contiguas.

Cuerpo vertebral, poco

Histiocitosis de frecuente en elementos Láminas de las células de
Primera y segunda Lesión lítica del cuerpo vertebral
las células de posteriores, torácico y Langerhans, linfocitosis,
Langerhans décadas. que conduce al colapso.
raramente en lumbar y eosinófilos.
cervical.

Tumores óseos primarios benignos (Fuchs y Boos, 2008)

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 A continuación se presenta un resumen de la clínica, imagenología
e histología de los tumores primarios malignos más frecuentes.

Lesión Edad Localización Histología Imagen

Es necesario destacar que

los síntomas y signos Áreas osteoblásticas y osteolíticas
clínicos más frecuentes son Cuarta Cuerpo vertebral. Hueso osteoide en el tejido con componente de tejido blando;
Osteosarcoma
dolor, deformidad y déficit década. Región Lumbosacra. sarcomatoso. extensión común a los elementos
neurológico. posteriores.

Predilección por el cuerpo Cartílago hialino con Destrucción del hueso con
Condrosarcoma Quinta década. vertebral. celularidad crecente en la calcificaciones puntuales
Región torácica. matriz mixoide. características.

Desde segunda Mezcla de histiocitos,

Histiocitoma Lesión lítica con hiposeñal en RMN,
fibroso maligno
hasta octava Cuerpo vertebral. fibroblastos y células
T1 e hiperseñal en RMN, T2.
décadas. mesenquimales primitivas.

Células osteoclásticas
Tumor de Cuerpo vertebral. Área geográfica osteolítica con
células gigantes
Tercera década. gigantes combinadas con
Sacro. componente de tejido blando.
células fusiformes.

Áreas radiolucentes o reducción en la

Capas de células plasmáticas
Mayores de 40 Cuerpo vertebral. densidad del hueso.
Plasmocitoma en un estroma reticular
años de edad. Columna torácica y lumbar. Hipointenso en RMN, T1, e
delicado.
híperintenso en RMN T2.

Sarcoma de Segunda y tercera Cuerpo vertebral. Capas de pequeñas células Lesión lítica, asociada con masa de
Erwing décadas. Columna lumbosacra. azules redondas. tejido blando.

Afecta exclusivamente el Lesión de línea media expansible

Masa lobulada con tejido
cuerpo vertebral. destructiva con masa de tejido
Cordoma Edad media. mucinosos conteniendo
Más frecuentemente el sacro, blando asociada.
células.
raramente la columna móvil. Posible extensión a vértebras vecinas.

Tumores óseos primarios malignos (Fuchs y Boos, 2008)

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 Estadificación tumoral Tumores benignos
La correcta estadificación es lo que permite proponer un A continuación se presentan y describen los estadios de los tumores
tratamiento racional. benignos de Enneking (Boos y Aebi, 1980).

Comportamiento biológico G1: Lesión latente

Del trabajo de Enneking, Spanier y Goodman (1980) que describe

Estadios de los
una estadificación tumoral basada en agresividad del tumor, tumores benignos
G2: Lesión activa
invasión local y presencia o no de metástasis, Weinstein, Boriani
y Biagini (1997) definieron un sistema de etapas estandarizado,
basado en los mismos conceptos, tomando en cuenta el grado de G3: Lesión agresiva
invasión vertebral y compromiso de los tejidos vecinos.

Esta clasificación tiene las siguientes fallas: pseudocáps

• no considera los casos de localización múltiple; de tejido reac
cápsula
• no considera la presencia de compromiso neurológico;
• no hay relación entre la clasificación y los resultados clínicos,
es decir, no indica conducta o pronóstico.

A continuación se presenta la clasificación de Enneking et al.

(1980), según grado, tipo de tumor y metástasis.

G = Grado de agresividad del tumor

G0 Tumores benignos estadio 1 estadio 2

G1 Tumores malignos de bajo grado cápsula

pseudocápsula (delgada,
G2 Tumores malignos de alto grado de tejido reactivo interrumpida)
cápsula
T = Extensión local del tumor

T0 Intracapsular
T1 Intracompartimental
T2 Extracompartimental

M = Metástasis presentes o ausentes

M0 Ausente
M1 Presente estadio 3
Tumores óseos benignos

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 33
 a) Grado 1 (G1) b) Grado 2 (G2)

Son tumores latentes o inactivos, habitualmente son lesiones Se presenta como un tumor activo, que crece lentamente y da
asintomáticas. No crecen o, si lo hacen, es de forma muy lenta. síntomas discretos.

En estos tumores, hay un margen bien definido alrededor de la En estos tumores, hay una cápsula delgada alrededor del tumor y
lesión, observable incluso en radiografía simple. una capa de tejido reactivo solo a veces detectable en radiografía,
pero sí en RMN.
Los ejemplos típicos de este estadio son la mayoría de
hemangiomas y los osteocondromas. El centellograma y la tomografía computada son positivos, por
La observación suele ser lo general.
la conducta habitual, salvo
Habitualmente,
que se requiera resección Algunos ejemplos son los siguientes:
es suficiente
para generar estabilidad o
• quistes óseos aneurismáticos; ejecutar una
descompresión neurológica.
resección
• osteoma osteoide;
intralesional.
• tumor de células gigantes (en ciertos
casos).

Se observa un tumor G1, en T11 delimitado, con cápsula fina.

Resonancia magnética, secuencia T1, axial, hemangioma

Se observa un tumor G2, en L4, con evidente pseudocápsula.

Tomografía computada con aparente osteoma osteoide

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 34
 c) Grado 3 (G3) Tumores malignos
Se presenta como un tumor agresivo, de rápido crecimiento, A continuación se presentan y describen los estadios de los tumores
aunque beningno histológicamente. malignos de Enneking (Boos y Aebi, 1980).

La cápsula es muy fina e incompleta o ausente. Invade los tejidos

vecinos y usualmente tiene una pseudocápsula hipervascular EI: De bajo grado
permeable por digitalizaciones de tejido tumoral. Hay límites
imprecisos en radiografía simple. La tomografía computada
Estadios de los
muestra bien la extensión del tumor. En la RMN, se hace evidente tumores malignos
EII: De alto grado
la pseudocápsula, especialmente con el uso de gadolinio.

Los ejemplos son algunos tumores de células gigantes y algunos EIII: EI y EII con metástasis
hemangiomas.
La resección intralesional
no es suficiente en estos
tumores, dada su alta
tasa de recurrencia. Es tumor tumor
aconsejable una resección
amplia por tejido sano.

cápsula cápsula gruesa

de tejido reactivo crecimiento
(delgada) extracompartimental
con islas de tumor

estadio I estadio IB

tumor tumor

Se observa un tumor G3, en C2, que se extiende fuera del compartimiento.

Tomografía computada de tumor de células gigantes
metástasis
pseudocápsula discontinua
metástasis infiltrada crecimiento
discontinua por tumor pseudocápsula extracompartimental
infiltrada
por tumor
estadio IIA estadio IIB

Tumores óseos malignos

Programa de Formación
Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 35
 No hay cápsula asociada a estos tumores,
pero existe una gruesa pseudocápsula de
tejido reactivo, permeabilizada por islas Es necesaria
pulmón microscópicas de tejido tumoral. la resección
amplia en block,
Así, la resección del tumor con pseudo- pasando por tejido
tumor cápsula (a través de la pseudocápsula) sano, lejos de la
puede dejar tejido residual. pseudocápsula.

hígado b) Estadio II (EII)

Se presenta como un tumor de alto grado que se subdivide en los

siguientes tipos:
estadio III
Tumores óseos malignos IIA IIB

El tumor permanece El tumor invade

a) Estadio I (EI) dentro de la vértebra compartimentos
(intracompartimental). paravertebrales
Se presenta como un tumor de bajo grado que se subdivide en los (extracompartimental).
siguientes tipos:

IA IB

Intracompartimental: el tumor Extracompartimental: el tumor

permanece dentro de la invade otros compartimentos
vértebra (intra óseo). (extraóseo).

Se observa tumor EIIB,

Se observa tumor EIIA, osteosarcoma en C6. sarcoma de Ewing en T11.
Resonancia magnética, Resonancia magnética,
secuencia T2, axial secuencia T1, axial

Se observa un tumor EIA, en L4. Se observa un tumor EIB, en el sacro.

Tomografía computada de Tomografía computada
condrosarcoma de cordoma

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 36
 El crecimiento tumoral es tan rápido que no hay reacción tisular Extensión del tumor
lo suficientemente rápida, por lo que solo hay reacción tisular
interrumpida. Weinstein et al. (1997), en base al concepto oncológico de
Enneking, crearon una clasificación de utilidad para la cirugía
Hay siembra de la lesión a distancia y skip lesion, o foco tumoral (WBB), que orienta sobre cómo realizar la cirugía necesaria.
no asociado al foco inicial (dentro del mismo compartimento).
7 6
Es necesaria una resección Se manifiesta ante radiografía como zonas osteolíticas de bordes cuerpo
del compartimento imprecisos, usualmente con fractura patológica. La tomografía A vertebral
8 5
completo. computada y la RMN confirman la ausencia de tejido reactivo tejido
B
marginal. blando
C
La invasión del espacio peridural suele ser rápida. 9 4
pedículo
La resección debería ser ampliada al compartimento y en block. E
apófisis
transversa D
10 3
c) Estadio III (EIII)
faceta
Se presenta como un tumor maligno, articular
superior apófisis
con metástasis a distancia; lo que Se deben considerar solo 11 2 espinosa
significa que la enfermedad está tratamientos paliativos,
diseminada. estabilizaciones espinales
12 1
y descompresión.
Muy raramente se podrá indicar una
resección en block, debido a que la gran A. Tejido blando extra-óseo C. Intra-óseo (profundo) E. Extra-óseo (intradural)
morbilidad de este tipo de cirugías no compensan el aumento de B. Intra-óseo (superficial) D. Extra-óseo (extradural)
la sobrevida, que no ha demostrado ser distinto que el tratamiento
paliativo en estos pacientes. Características de la clasificación WBB

A continuación se presentan algunas características de la

clasificación WBB (Chan et al., 2009):
• describe 5 capas concéntricas que definen la agresión sobre la
vértebra y 12 zonas radiantes que permiten decidir la vía de
abordaje;
• debe agregarse la extensión longitudinal;
• no tiene relación con la sobrevida;
• permite idioma de descripción y terapéutica común y
comparable;
• provee alto grado de confianza inter e intraobservadores.

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 37
 Principios de tratamiento
El comportamiento biológico indica cuál es el tipo de resección más En casos de resección por
segura. El WBB, la factibilidad técnica de realizarla y cómo. tejido sano (en block) se
La elección del procedimiento
podrán realizar los siguientes
adecuado debe estar basada en la
Las diferentes resecciones quirúrgicas son: procedimientos:
clasificación WBB y en condiciones
• intralesional (curetaje): dentro del tumor; • vertebrectomía, especiales de localización y
extensión del tumor. Cuanto más
• marginal (en los límites del tumor): a través de la • corporectomía,
importante es la resección, más
pseudocápsula;
• resección sagital, peligrosa y exigente desde el
• amplia en block: en una sola pieza quirúrgica; punto de vista técnico.
• resección del arco
• radical: todo el compartimiento (amputación sacra). posterior.

CASO CLÍNICO Se decide realizar una angiografía y embolización preoperatoria.

Niña de 16 años con un quiste óseo
aneurismático en L1 (G3 de Enneking).

Procedimiento de
estudio vascular
y embolización
Se aprecia del tumor para
compromiso mejor manejo
de zonas 9 a intraoperatorio.
3, desde A a D
Embolización preoperatoria
(WBB).
Resonancia magnética, secuencia T2, axial Se realiza un Buena
planeamiento, de acuerdo evolución
al comportamiento posoperatoria,
biológico y a la sin recurrencia
localización (WBB). hasta la
actualidad.
Se decide realizar una
vertebrectomía por doble
abordaje.

Se observa el Radiografías de frente y

tamaño y la perfil. Se observa una buena
extensión de resección tumoral con una
la lesión. reconstrucción estable y en eje.
Resonancia magnética, secuencia T1, en cortes frontales Control radiográfico posoperatorio de frente y perfil

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Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 38
 Manejo no quirúrgico
El espacio para manejo conservador en presencia de una lesión
vertebral es escaso. Probablemente esté limitado solo a lesiones Síntesis: TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS
benignas inactivas, tal como la mayoría de los hemangiomas.
• El cáncer es una enfermedad con fuerte carga genética.
El tratamiento médico solo tiene justificación a modo de terapia • Los tumores primarios de la columna vertebral pueden ser
coadyuvante como es el caso de la quimioterapia y la radioterapia. benignos y malignos.
• La frecuencia de estos tumores es muy baja. Esto no posibilita
una experiencia personal extensa, por lo que se deben tratar en
centros especializados.
• La epidemiología, junto con los estudios imagenológicos, son
fundamentales para determinar un diagnóstico probable.
• La presentación clínica habitual es el dolor. Masa visible y cuadro
neurológico se presentan con menor frecuencia como síntomas
iniciales.
• La biopsia ósea aconsejada es punción bajo guía de tomografía
computada.
• Adecuadas estadificación y clasificación, tanto oncológica como
quirúrgica, son clave para determinar el mejor tratamiento para
cada paciente en particular.
• Las clasificaciones de Enneking (comportamiento biológico) y
Weinstein, Boriani y Biagini (extensión tumoral) son las de uso
más difundido y permiten un idioma común entre los médicos.
• El planeamiento quirúrgico con equipo multidisciplinario es
fundamental para este tipo de cirugías.
• El tratamiento médico y la observación pueden plantearse en
muy reducidos casos.
• Ciertos tumores hipervascularizados requerirán de embolización
previa a un acto quirúrgico.
• Se debe intentar la resección en block, debido al demostrado
mejor pronóstico de curación en especial en tumores malignos de
bajo grado y benignos agresivos localmente.

Programa de Formación
Continua AOSpine Tumores de la Columna Vertebral–Tumores óseos ÍNDICE 39
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