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1. JUSTIFICACIÓN

Las Úlceras por Presión (UPP) se constituyen en un gran problema de salud: deterioran la calidad de
vida de los pacientes y su familia, aumentando el costo social, incrementan el consumo de recursos en
salud y en la actualidad tienen una connotación legal importante para el equipo de salud, pues
representan una complicación del cuidado de la salud que no debe ser atribuible exclusivamente al
cuidado de enfermería. Si bien la ausencia de Úlceras por Presión es considerada un indicador del
cuidado de enfermería, que los profesionales de enfermería asumen de manera más integral los
pacientes, el abordaje en la prevención y manejo debe ser multidisciplinario.

Las Úlceras por Presión (UPP) son de rápida aparición y cursan con un proceso de larga curación
debido al gran compromiso que se puede generar en las estructuras musculares y tendinosas de un
área corporal. La prevalencia de estas oscila entre el 3% y el 50% en los servicios de Cuidados
Intensivos (UCI), Medicina Interna y Neurología1. La prevalencia de las UPP, según los datos derivados
de los diferentes estudios realizados a nivel internacional, se evidencia en los siguientes porcentajes:
Canadá 23-29%, Australia 6-15%, Estados Unidos 8-15%, Estudio europeo (2007)
Bélgica/Suiza/Inglaterra 21–23%, Italia 8%, Portugal 13%, en España el estudio español GNEAUPP
(2005–2006) en todas las comunidades 8%. 1 1

2. OBJETIVO

Estandarizar acciones preventivas de úlceras por presión en pacientes hospitalizados con riesgos de
desarrollarlas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Identificar cuáles son las fallas en la atención clínica más comunes que favorecen la aparición de
escaras en los pacientes.
● Identificar los factores contributivos comunes y de mayor impacto que favorecen la aparición de
escaras en la atención del paciente.
● Identificar las barreras y defensas de seguridad más efectivas y su aplicación para prevenir o mitigar
las consecuencias de la aparición de escaras en el paciente.
● Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creación
de una cultura institucional que vele por la prevención de la aparición de escaras en los pacientes en
la institución.
● Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados para el seguimiento de la
aplicación de las prácticas seguras y la disminución de las Úlceras por Presión.

3. ALCANCE:

Este documento será aplicado en el servicio de Internación de la clínica Servicios Óptimos en Salud
S.A.S, por los funcionarios del equipo de enfermería a todo paciente que ingrese.

1
Prevalencia de úlcera por presión en una institución de salud Rev. Haddiannah Valero Cárdenas, Dora Inés Parra, Rocío Rey Gómez, Fabio Alberto Camargo-Figuera Univ. Ind. Santander. Salud vol. 43 No.3.
Bucaramanga Oct./Dec. 2011.
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4. RESPONSABLE

Son los funcionarios que tienen el rol de cuidador y enfermería y además fortaleciendo la
corresponsabilidad del paciente y sus familiares.

5. NORMATIVIDAD Y REFERENCIAS

● Paquete instruccional de prácticas seguras Versión 02 del Ministerio de salud, Colombia.

● Resolución 3100 de 2019

6. DEFINICIONES:

SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar el
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso
2
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia al realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de
procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de
omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: Son acciones u omisiones que tienen el potencial de
generar daño u evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud
por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,
bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos, etc.)

FALLAS LATENTES: Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud
por miembro de los procesos de apoyo (personal administrativo).

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado

mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a

pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
ISQUEMIA: la isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre
a un órgano o a parte de él.

EXCORIACIÓN: Levantamiento o irritación de la piel, de manera que esta adopta un aspecto

escamoso.
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ERITEMA: Reacción inflamatoria de la piel. Su significado literal es rojo y el rasgo que la caracteriza es
un enrojecimiento de la piel.

MACERACIÓN: Ablandamiento por contacto con líquidos; extracción de drogas mediante

humedecimiento, extracción en frío.

INDURACIÓN: Endurecimiento de los tejidos de un órgano.

SEDESTACIÓN: Posición del cuerpo estando sentado.

DEFINICIÓN DE ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP): Toda lesión isquémica de la piel y tejidos
subyacentes producida por una presión prolongada, fricción o cizallamiento entre dos planos duros.

Las úlceras de presión como evento adverso: Una Úlcera por Presión es cualquier lesión de la piel y
los tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico, producido por prolongada presión ejercida
por un objeto externo sobre prominencias óseas, provocando ulceración y necrosis del tejido
involucrado, que puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan
al músculo e incluso al hueso, y es catalogada como un evento adverso, si se presenta durante la
atención hospitalaria.

PRESIÓN: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad,
provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno pertenece al paciente y otro externo a él
(sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6-32 mm de Hg. Una presión superior a 17
mm de Hg ocluye el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y, si no se alivia,
necrosis de estos

La formación de una Úlcera por Presión depende tanto de la presión que se ejerce sobre una zona de la
piel como del tiempo que se mantiene esa presión; Kösiak demostró que una presión de 70 mm Hg,
durante dos horas, puede originar lesiones isquémicas.

PRESIÓN + TIEMPO = ÚLCERA

FRICCIÓN: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimientos o arrastres. En el paciente en cama o sentado, el roce con las sábanas o superficies
rugosas produce fuerzas de fricción especialmente durante las movilizaciones.

CIZALLAMIENTO: combina los efectos de la presión y la fricción. Son fuerzas paralelas que se
producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra.
Por ejemplo, cuando se eleva la cabecera de la cama y cuando los pacientes sentados en una silla se
deslizan hacia abajo

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES: las Úlceras por Presión pueden aparecer en cualquier lugar
del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que esté sometida a mayor presión y de la postura más
habitual del paciente.

Habitualmente, las localizaciones más frecuentes van a ser las zonas de apoyo, que coinciden con
prominencias o máximo relieve óseo.
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7. TIPOS DE ÚLCERAS

En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital, coxis

En decúbito lateral: maleólos, trocánteres, costillas, hombros/acromion, orejas, crestas iliacas, cara
interna de las rodillas.

En decúbito
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prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, mejillas, orejas, nariz, crestas iliacas.

En sedestación: omóplatos, isquion, coxis, trocánter, talones, metatarsianos

ETIOPATOGENIA

La presión continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana vascular y

consecuentemente vasodilatación de la zona –eritema, extravasación de líquidos e infiltración celular.

Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones
degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.

Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destrucción de músculo, aponeurosis, hueso, vasos
sanguíneos y nervios.

FACTORES DE RIESGO

Se han dividido en permanentes y variables.

Permanentes: son aquellos que no admiten mejoría y acompañan naturalmente a las personas durante
su vida: ◦edad. ◦capacidad física mermada.

Variables: son los que admiten evolución a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los variables se han
establecido tres grupos que son: ◦fisiopatológicos.

● Derivados del tratamiento médico.

● Derivados de los cuidados y de los cuidadores.

FISIOPATOLÓGICOS
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Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de salud. Llamados también
intrínsecos:

● Lesiones cutáneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fría, capacidad de sudar
deteriorada
● Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venosa, trastornos
cardiovasculares
● Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición, obesidad,
hipoproteinemia, deshidratación
● Trastornos inmunológicos; infección
● Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión
● Deficiencias motoras: paresia, parálisis, articulación tobillo, rodillas, caderas con distinto grado de
inmovilidad
● Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa por debajo del nivel de lesión
● Alteración de la eliminación (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestinal

8. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO

Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnósticos:

● Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores

esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria…
● Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora o sedante, corticoides, citostáticos,
radiaciones…
● Técnicas para fines diagnósticos.

Derivados de los cuidados y de los cuidadores: Son todos aquellos factores que incluyen las
actuaciones externas sobre el paciente:

● Higiene inadecuada, humedad,

● Ausencia o defecto de cambios posturales.
● Fijación inadecuada de sondas, sistemas de tracción.
● Uso inadecuado del material.
● Fuerzas de deslizamiento, cizalla, fricción de la piel.
● Falta de educación sanitaria.
● Falta de criterios unificados de tratamiento.
● Arrugas o partículas extrañas en sábanas, sillas de ruedas.
● Sustancias irritantes: sangre, vómitos, secreciones.

Valoración del riesgo de úlceras por presión (UPP): Una valoración de riesgo estandarizada
asociada a protocolos preventivos, disminuye en un 60% la incidencia de UPP, y también reduce la
gravedad de las úlceras y costes asociados, por la capacidad de intervención adecuada no sólo en
casos de alto riesgo. Existen distintas escalas, en la Clínica Servicios Óptimos en Salud S.A.S
utilizamos la escala de Norton
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Escala de Norton: Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de
desarrollar úlceras por presión; su objetivo se centra en la detección del citado riesgo para establecer un
plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala que incluye cinco aspectos:

A. Valoración del estado físico general.

B. Valoración del estado mental
C. Valoración de la actividad.
D. Valoración de la movilidad.
E. Valoración de la incontinencia.

Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías con una puntuación que va desde 1 a 4,
siendo “1” el que corresponde a un mayor deterioro y “4” el que corresponde a un menor deterioro. La
puntuación que se puede obtener oscila entre “5” (máximo riesgo) y “20” (mínimo riesgo). Se considera
que una puntuación por debajo de “14” supone una situación de riesgo.

La clasificación de riesgo según la escala sería:

● Índice de 5 a 11, muy alto riesgo.

● Índice de 12 a 14, riesgo evidente.
● Índice > 14, riesgo mínimo/no riesgo.

A.- Valoración del estado físico general. Utilizaremos los siguientes parámetros:

1. Nutrición
2. Ingesta de líquidos
3. Temperatura corporal
4. Hidratación y estado de piel y mucosas.

B.- Valoración del estado mental: El estado mental es aquel estado en el que el paciente conserva
perfectamente el nivel de conciencia y la relación con el medio. Los parámetros son:

1. Alerta
2. Apático
3. Confuso
4. Estuporoso y comatoso

C.- Valoración de la actividad: Los parámetros son:

1. Ambulante
2. Camina con ayuda
3. Sentado
4. Encamado

D.- Valoración de la movilidad: La movilidad es la capacidad de cambiar, mantener o sustentar

posiciones corporales.
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Los parámetros son:

1. Total
2. Disminuida
3. Muy limitada
4. Inmóvil

E.- Valoración del grado de incontinencia.

Los parámetros son:

1. Ninguna
2. Ocasional
3. Urinaria o fecal
4. Urinaria y fe
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POSICIONES TERAPÉUTICAS PARA LOS CAMBIOS POSTURALES:

A continuación, se describe la técnica de colocación de almohadas en las distintas posturas

terapéuticas.

Decúbito supino:

● Las almohadas se colocarán:

● Una debajo de la cabeza
● Una debajo de la cintura
● Una debajo de los muslos.
● Una debajo de las piernas.
● Una apoyando la planta del pie.
● Dos debajo de los brazos (opcional)
● Deberán quedar libres de presión: Talones, glúteos, zona sacro-coxígea, escápulas y codos.
Precauciones:
● Las piernas deberán quedar ligeramente separadas.
● Los pies y manos deben conservar una posición funcional. Evitar la rotación del trocánter.

Decúbito lateral:

Las almohadas se colocarán:

● Una debajo de la cabeza

● Una apoyando la espalda.
● Una entre las piernas.
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PRECAUCIONES:

● La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45 60°. Las piernas quedarán en
ligera flexión.
● Los pies formando ángulo recto con la pierna.
● Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.
● En pacientes que pueden realizar algún movimiento en la cama se deberá animar a realizar
movimientos activos, colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilización. Los pies y
manos deben conservar una posición funcional.

Sentado:

Las almohadas se colocarán:

● Región cervical
● Región lumbosacra

PRECAUCIONES: Es importante que estén sentados correctamente manteniendo el alineamiento

corporal, la distribución del peso y el equilibrio.

● No utilizar roscos de caucho o flotadores.

● Los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que en los encamados.
● Evitar la hiperflexión cervical, la cifosis lumbar, la compresión de los huecos poplíteos que impide un
correcto retorno venoso, el pie equino y el estrangulamiento de la sonda urinaria bajo la piel.
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9. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO

ACTIVIDAD RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DOCUMENTO QUE SE

No. GENERA
(QUÉ) (QUIÉN) (CÓMO)

Ingreso de n/a
los usuarios Auxiliar de
enfermería. Recibe pacientes al servicio, realiza valoración cefalocaudal
a
en todo tipo de pacientes en busca de algún tipo de lesión en
servicios
piel.
de
urgencias,
hospitalizaci
ón y
observación
Identificado el riesgo en pacientes mayores de 65 años y
Realiza menores de edad con algún tipo de discapacidad, realiza
valoración Profesionale aplicación de escalas de úlceras por presión.
s de salud
de escalas Igualmente aplica el protocolo al ingreso a todo tipo de pacientes
en pro de descartar y prevenir cualquier tipo de riesgo
de UPP
Cuando el médico da orden de hospitalización, observación o
Médico actividad que implique que el paciente se encuentre en camilla,
Valorar General Escala de
la auxiliar de turno diligencia formato de identificación segura y
e identificar NORTON
clasifica riesgo del paciente de acuerdo con escala de NORTON
riesgo Enfermera (Anexo 1), y registra en notas de enfermería que contenga
o jefa Diligenciada
resultado en puntaje y riesgo en que se clasificó.
del paciente
Si como resultado de diligenciar la escala de NORTON al
Tomar paciente se le identifica riesgo de UPP se debe:
medidas para Enfermera Escala de
jefa ▪ Colocar sticker de identificación color naranja NORTON
Identificación
de paciente Marcada
▪ Orientar al paciente y familia sobre los mecanismos de
prevención de UPP (Anexo 3.)

▪ Informar a familiares sobre la necesidad de

acompañante permanente si es el caso
Arreglo de la unidad, tendido de cama, verificando la integridad
Preparar Auxiliar de de los tendidos, paciente con riesgo alto debe tener bien
enfermería tensionados los tendidos, soportar prominencias óseas con
la
ayudas de almohadas, verificar los cambios de posición cada
unidad
hora si el riesgo es alto.
para
recibir

el paciente
Realizar Al ingreso del paciente y en cada cambio de turno realice
actividades rondas en cada habitación e identifique:
Enfermera
preventivas
del ambiente
jefa ✔ Los posibles factores de riesgo inherentes al ambiente
físico en físico son zonas bastante frías, que disminuyen la perfusión
Auxiliar de
unidad del tisular.
enfermería
paciente
✔ Ambientes seguros: Dispositivos para cambios de posición,
almohadas u otros elementos.

✔ Camas con colchón íntegro.

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✔ Si aplica el caso sugerir acompañamiento continuo

✔ Registrar en notas de enfermería las actividades

realizadas

✔ Lubricación de piel según valoración de la integridad de

la misma

✔ Los cambios de posición según riesgos identificados

✔ Revisar constantemente prominencias óseas (codos,
caderas, zona sacra en busca de enrojecimiento).
Para traslado de cama a silla (Diván) o viceversa verifique
que el mobiliario este en buen estado, que no se encuentren
deteriorados, aumentando el riesgo de lesión de integridad
Enferme cutánea.
ra Jefe Verifique que, al trasladar al usuario a la silla de ruedas,
Traslado
seguro cama o camilla, se encuentren elementos nocivos que
Auxiliar
puedan lastimarlo. Colocar almohadas para zona de brazos.
de
del Antes de iniciar la movilización en la silla de ruedas
enfermer
usuario compruebe que el usuario lleve puesto el cinturón de
ía
seguridad o en el caso de camilla que las barandas
Camiller permanezcan arriba.
o
Enfermera De acuerdo a clasificación de riesgo, si se considera que el
Diligenciar la paciente debe tener compañía permanente, se diligencia boleta Boleta de
boleta Jefe
de acompañante y se indica al familiar que solo es válida la acompañante
original.
de
acompañant
e.
De acuerdo a cuadro clínico del paciente y evolución de su
Enfermera enfermedad (mejoría o deterioro), se debe reevaluar el riesgo
Reevaluar Jefe de zonas de presión y realizar clasificación historia clínica,
riesgo de
formato escalar NORTON.
UPP Auxiliar de
enfermería Reevaluar la necesidad o no de acompañante permanente de
acuerdo a dicha clasificación.
Verificar que el usuario se encuentre en buenas condiciones
nutricionales, indicando la importancia del consumo de la dieta.

Para paciente con alteraciones sensitivas o motoras:

Personal
Realizar Médico
actividades ✔ Poner los objetos que precise al alcance de la
preventivas Enfermera mano
relacionadas Jefe
con el ✔ Vigilar alteraciones táctiles
paciente Auxiliar de
enfermería ✔ Asegurar que el paciente lleve colocadas las
prótesis (gafas, audífonos, etc.), o que las tenga siempre a
mano

✔ Háblele claro, compruebe que entiende Para

pacientes con alteraciones de conciencia:

✔ Ayude a realizar cambios de posición (De

sedente a bípedo y viceversa y otras
movilizaciones)

✔ Cabecera a 30 grados para evitar el riesgo de

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broncoaspiración

✔ Reoriente al usuario en persona tiempo y espacio

✔ Aplique los cambios de posición por horario cuando

muy comprometido el estado de conciencia.

✔ Para paciente que tengan soporte nutricional por sonda de

gastrostomía, verificar que la zona circundante no se encuentre
quemada ni irritada.

✔ Pacientes con ostomías, garantizar la integridad de la piel,

si es necesario protegerla de quemaduras.

✔ En casos de extrema delgadez (personas tercera edad),

solicitar al médico alguna valoración por soporte nutricional para
intervenir en parte nutricional.

▪Registrar en notas de enfermería las actividades

realizadas
De acuerdo al cronograma de limpieza y desinfección de
servicios generales:

▪ Realice limpieza y desinfección de acuerdo a manual

▪ Verifique que la cama no presente humedad

▪ Verifique si tiene incontinencia urinaria o fecal, realizar

Realizar Personal
limpieza de cambios de pañal de forma periódica disminuyendo el riesgo
rutinaria Servicios de lesión por humedad.
General ▪ Evite la presencia de objetos desordenados en la
es
superficie con las que se pueda lesionar fácilmente

▪ Verificar cuando se realice el baño personal:

✔ Una buena técnica de aseo.

✔ Realizar masaje suavemente mejorando la perfusión

tisular

✔ Utilizar jabón con PH neutro.

✔ Realizar el secado del cuerpo con toquecito, no

restregando, preferiblemente con una toalla suave

✔ Realizar lubricación de la piel con cremas emolientes

sin presencia del alcohol.

✔ Verificar que la ropa o prendas no queden

ajustadas o tallen.
Realice el traslado del usuario egresado siempre acompañado
Enfermera
del profesional de la salud desde el servicio hasta la salida de
Jefe
Egreso del la institución en silla de ruedas o deambulando según el caso.
paciente con Auxiliar de Teniendo en cuenta de tomar todas las medidas de seguridad
acompañant enfermería para el caso.
e
Camillero Si el paciente tiene alguna condición especial de discapacidad
apoyar al acompañante en la aplicación de correas de
seguridad para evitar caída. Verificando que esta quede
tensionada, ni produzca roce continuo.
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Si a pesar de todas las medidas tomadas por el presente

protocolo se presenta algún tipo de lesión, realice el respectivo
registro en historia clínica del paciente:
* Avisar inmediatamente al médico tratante, para inicio
inmediato del tratamiento tópico; si la situación lo amerita.

▪ El médico tratante o enfermera diligenciará el formato de

Personal
Médico evento adverso de acuerdo a procedimiento por UPP
Informar relacionada con la prestación del servicio de salud (Cuando se
Enfermera compruebe que al momento del ingreso no se evidenciaba
en caso de ningún tipo de lesión, o no exista registro de la condición inicial
Jefe
caída y de ingreso).
Reportar el Auxiliar de
▪ El médico tratante informará a la familia del paciente sobre
evento enfermería
adverso el evento ocurrido. Realizando los registros correspondientes
en la historia clínica del paciente (evolución, notas de
enfermería) registrando fecha, hora, especificando si el
paciente se encontraba acompañado, en qué grado de riesgo
se produjo la lesión, sí se había clasificado, diagnóstico,
descripción del evento ocurrido, médico que valoró al paciente,
consecuencias del tipo de lesión que se evidencia, tratamiento
y cuidados especiales si lo
requiere. (Curaciones, ungüentos, etc.)
Verificar
Referente de
Seguridad ▪ Realizar rondas de seguridad habituales de acuerdo a las
el
del paciente directrices de seguridad del paciente para verificar el
cumplimiento
cumplimiento de las medidas y actividades determinadas por este
de las
protocolo
medidas
preventivas

10. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

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IDENTIFICAR VISUALMENTE AL PACIENTE QUE TIENE RIESGO DE UPP

En el método institucional se tiene descrito si el paciente tiene algún riesgo medio o alto la maniobra van
a hacer las misma y su color de identificación es el naranja

Algoritmo de Prevención y Tratamiento:

Objetivo: Mantener una piel intacta en el paciente.

Cuidados:
1. Aseo general cada 24 horas y parcial cuando se precise. Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar
un secado meticuloso sin fricción.
2. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
3. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Vigilar incontinencias, sudoración
excesiva o exudados que provoquen humedad.
4. Examinar el estado de la piel a diario, (durante el aseo, cambios posturales, etc.) buscando sobre todo
en los puntos de apoyo, áreas enrojecidas o induraciones
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5. Registrar el estado de la piel (estado de hidratación, eritemas, maceraciones, fragilidad, calor,

induración, lesiones)
6. No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.)
7. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol, Linovera o Mepentol) o emulsión cutánea suavizante
(Epaderm), procurando su completa absorción con un masaje suave.
8. Valore la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de
úlceras por presión, cuya piel esté intacta.
9. No frotar o masajear excesivamente sobre las prominencias óseas por riesgo de traumatismo
capilar.
10. Evitar la formación de arrugas en las sábanas de la cama.
11. Para reducir las posibles lesiones por fricción o presión en las zonas más susceptibles de ulceración
como son el sacro, los talones, los codos y los trocánteres, proteger las prominencias óseas aplicando
un apósito hidrocoloide, productos barrera o espumas de poliuretano y/o taloneras con velcro.

EXCESO DE HUMEDAD:

Objetivo: Evitar signos de maceración o infección en la piel por el contacto de incontinencia

fecal/urinaria, sudoración, drenajes y exudado de heridas.

Cuidados:

1. Cuidados del paciente: sondaje vesical si es necesario, colocar pañales absorbentes o colectores.
2. Para prevenir el deterioro de la piel de la persona incontinente, es fundamental, en el caso de uso de
absorbentes, que éste sea:
3. Transpirable para que ayude a mantener un microclima de la piel adecuado, para prevenir el deterioro
de esta.
4. Que la capa que está en contacto con la piel esté siempre seca, para lo que el absorbente debe tener
un bajo retorno de humedad, es decir, que la humedad que entra en el absorbente no retroceda para
que la piel del paciente esté lo más seca posible Asear al paciente lo antes posible en caso de
incontinencia para evitar maceraciones de la piel.
5. Reeducar en lo posible los esfínteres.
6. En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva y continuada, aplicar productos barrera.
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B. Movilizaciones Cambios posturales:

1. Se realizan cada 2 horas en función del riesgo de padecer úlceras por presión.
2. Seguirán un orden rotatorio.
3. En períodos de sedestación, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autónoma, instruir para
que lo haga cada 15 minutos.
4. No arrastrar al paciente.
5. Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad.
6. Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí
7. Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente.
8. Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un período de tiempo mínimo y si es
posible no pasar de 30º, ya que se ha demostrado una relación directa entre mayor ángulo de la cama
y mayor frecuencia de aparición de UPP.
9. No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital.
10. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
11. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes evitando la presión
constante en una zona, con el riesgo de producir UPP iatrogénicas.
12. Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones, cojines, almohadas, protecciones
locales, con especial atención en talones y rodillas.
13. Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.
14. Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos de alto riesgo y si
fuera posible se haría extensivo su uso a los casos de riesgo moderado.

Posiciones de cambios posturales: Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es
imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta posible la alineación del
cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión prolongada sobre las
prominencias óseas.

Decúbito supino

● Se acolcha con almohadas de la forma siguiente:

● Una debajo de la cabeza. Una debajo de Los gemelos.
● Una manteniendo la posición de la planta del pie. Dos debajo de los brazos (opcional)

No se debe producir presión sobre: Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.

Precauciones
1. Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se
encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada
–evitando la hiperextensión-, codos estirados y manos en ligera flexión.
2. Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
3. Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30º.
4. Evitar la rotación del trocánter, colocando una almohada pequeña en la parte externa del muslo.
5. Evitar la flexión plantar del pie.
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Decúbito lateral

1. Se acolcha con almohadas de la forma siguiente: ◦una debajo de la cabeza.

2. Una apoyando la espalda.
3. Una separando las rodillas y otro el maléolo externo de la pierna inferior.
4. Una debajo del brazo superior.
5. No se debe producir presión sobre: orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos,
tibias y maléolos.

Precauciones

● La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45-60º.

● Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente
atrasada con respecto a la otra.
● Los pies formando ángulo recto con la pierna.
● Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.
● En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá
ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su
movilización.
● Los pies y manos deben conservar una posición funcional.

Posición sentada

Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:

1. Una detrás de la cabeza.
2. Una debajo de cada brazo.
3. Una debajo de los pies.
4. No se debe producir presión sobre: omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.

Precauciones
● La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.
● No se permitirá la situación inestable del tórax.
● Se utilizará un sillón adecuado con respaldo un poco inclinado.

Decúbito prono.
Se acolchará con almohada de la forma siguiente:
1. Debajo de las piernas.
2. Debajo de los muslos.
3. Debajo del abdomen.

Precauciones
● Quedarán libres de presión los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas. Los brazos se
colocarán en flexión.
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Medios complementarios: Van a reducir considerablemente la presión, y nos van a servir para
prevención de las UPP pero por sí solos no son suficientes y no son sustitutos de las movilizaciones

1. Dispositivos de apoyo
2. Protección de talones
3. Movilizaciones pasivas y/o activas

Dispositivos de apoyo:

1. Almohadas o cojines, soporte textil antidecúbito

Protección de talones:

Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uñas.

Higiene: lavado-secado-hidratación con vaselina y/o apósitos preventivos.

● Utilizaremos materiales naturales (algodón y venda de hilo) porque van a facilitar la transpiración
cutánea. No utilizar vendas compresivas. El vendaje debe ser circular, no compresivo. Vigilancia y
reemplazo ante cualquier signo de humedad o suciedad. Se efectuará cuanto antes posible y a todos
los pacientes ingresados que permanecen en alto riesgo según la escala de valoración.
● Respeto anatómico, procurando evitar el pie equino.
● Revisar cada 48-72 horas, dependiendo si existe o no úlcera.
● Colocación de u si tiene úlcera, en cuyo caso se revisará cada 48 h, incluso cada 24 h si el tratamiento
lo requiere como es el caso de úlceras en grado III y P si es de prevención, revisándolo cada 72 h,
seguida de la fecha en la que se hace la protección.
●
Movilizaciones pasivas y/o activas

● Aumentan el tono vascular cutáneo y vascular.

● Se realizan cuando el paciente está en decúbito supino, movilizando hombros, codos, y muñecas,
caderas, rodillas y tobillos.
● Se aprovechará la hora del baño para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por turno.

Todo paciente detectado como de riesgo debe ser cambiado de posición si no hay
contraindicación por su patología de base: El periodo de tiempo entre cada cambio no debe exceder
generalmente de dos horas y deberá estar definido en el plan de cuidados o historia del paciente. Los
pacientes, en los que sea posible, deberán ser educados para cambiar de posición ellos mismos.

En general se darán cambios posturales cada 2-3 horas (al menos dos por turno) a los pacientes
encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada que incluya siempre que se pueda el
decúbito supino, la sedestación, el decúbito lateral izquierdo y el decúbito lateral derecho, y registrando
la posición en la que se deja al paciente para dar continuidad a los cuidados (ver posiciones
terapéuticas y colocación de almohadas).
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● Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones

● En pacientes en sedestación los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que
en los encamados.
● Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
● Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí usando almohadas.
● Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
● En decúbito lateral, no sobrepasar los 30 grados
● Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo
tiempo.

1. Usar dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones de aire (pacientes de peso inferior
a 75 kg.), cojines, almohadas, protecciones locales, etc. Sólo es un material complementario no
sustituye a la movilización.

ULCERAS POR PRESION POR CATEGORÍAS

CATEGORÍA I
Eritema no blanqueante
Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una prominencia
ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor también pueden estar presentes.
Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez visible. Otras características: El área puede ser
dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La
Categoría / Estadio I puede ser difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel. Puede indicar
personas "en riesgo" de desarrollar una úlcera por presión.
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CATEGORÍA II Úlcera de espesor parcial

La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un
lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos. También puede presentarse como una ampolla
intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. Otras características: Se presenta como
una úlcera superficial brillante o seca sin esfácelos o hematomas*. Esta categoría / estadio no debería
emplearse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, dermatitis
asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación. *El hematoma sugiere lesión de tejidos
profundos.

CATEGORÍA III
Pérdida total del grosor de la piel
Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos,
tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfácelos. Puede incluir
cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de las úlceras por presión de
categoría/estadio III varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la
oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de categoría/estadio III
pueden ser poco profundas. Por el contrario, las zonas con adiposidad significativa pueden desarrollar
úlceras por presión de categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son
visibles o directamente palpables.
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CATEGORIA IV
Pérdida total del espesor de los tejidos.
Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos
o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de la
úlcera por presión de categoría/estadio paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo
no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras de
categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de soporte (por ejemplo, la
fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis.
El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.
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NO ESTADIABLE: PROFUNDIDAD DESCONOCIDA

Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por
esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (canela, marrón o negro) en el
lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la escara para exponer la base
de la herida, la verdadera profundidad, y por tanto la categoría/estadio no se puede determinar. Una
escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como "una
cobertura natural (biológica) del cuerpo" y no debe ser eliminada.

SOSPECHA DE LESIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS - PROFUNDIDAD DESCONOCIDA

Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño
de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla. El área puede ir precedida por un tejido
que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La
lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. La
evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida oscuro. La herida puede
evolucionar y convertirse en una escara delgada. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas
adicionales de tejido, incluso con un tratamiento óptimo.
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Algoritmo de Prevención:
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Análisis de causas de fallas en acción en salud protocolo de Londres.

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados anteriormente, con el fin
de fomentar el conocimiento, las competencias y habilidades para una práctica de atención que permita
prevenir y reducir las úlceras por presión durante la atención en salud, se presentan a continuación
tanto las acciones inseguras más frecuentes relacionadas con este tipo de evento adverso, así como las
prácticas seguras para prevenirlas durante la atención.

Para el análisis de los eventos de úlceras se analizarán a través del protocolo de Londres.

11. INDICADORES

● Proporción de pacientes que desarrollan Úlceras por Presión en la institución

● Proporción de complicaciones en pacientes con Úlceras por Presión
● Índice de Úlceras por Presión por servicio, grado y localización: se hace una clasificación de las
úlceras
● Número de úlceras por Presión/total de pacientes atendidos x servicio, proceso asistencial; se
desagrega por localización y por grados Frecuencia de Úlceras por Presión grado I, II, III, IV
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CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN FECHA RESPONSABLE

2022 AUDITOR DE CALIDAD

01 Elaboración del documento.

ANEXOS

Anexo 1:
EVALUACION GUIA DE UPP

Marque con una x la respuesta correcta.

1. Se entiende por Úlcera por presión (UPP)

a. Toda lesión presente debido a un trauma externo (accidente de tránsito)
b. Lesión que afecta la integridad de la piel debido a una patología de base del colágeno
c. Alteración de la integridad de la piel debido a una fricción, roce, aprehensión de una
prominencia ósea con algún objeto de forma continua.
d. Toda lesión producida por mordedura de perro.

2. Parte de las actividades de enfermería en el cuidado y prevención de las UPP:

a. Realizar valoración de Norton a todos los usuarios con dificultad para la movilidad
b. Utilizar medios físicos o barreras para la prevención de UPP
c. Solicitar cremas o emolientes humectantes para la lubricación de la piel
d. Realizar cambios de posición cada 2 horas
e. Todas las anteriores.

3. Es función de enfermería al ingreso del paciente:

a. Realizar valoración con escala de Norton
b. Verificar de pies a cabeza estado de la piel al ingreso
c. Realizar un registro de enfermería claro, oportuno y conciso
d. Todas las anteriores

4. La valoración o clasificación final según puntaje seria:

a. índice de 5 a 11, muy alto riesgo.
b. índice de 12 a 14, riesgo evidente.
c. índice > 14, riesgo mínimo/no riesgo.
d. Todas las anteriores

5. De las actividades a realizar en la Prevención de UPP son: EXCEPTO:

a. Lubricación de piel
b. Barrera con colchones de agua
c. Posición de 45 grados en supino
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d. Cambios de posición cada 2 horas

Anexo 2:

LISTA DE CHEQUEO UPP

PROCESO:
SERVICIO:
FECHA:

N PROCEDIMIENT C N OBSERVACIONES
O O C
1 Realiza valoración con escala de Norton,
clasifica riesgo de UPP
2 Explica el procedimiento al usuario
3 Adecua la cama según indicaciones del protocolo
4 Solicita insumos para realizar lubricación de piel
y medios físicos como cojines, bolsas, gasas,
crema humectante entre otros
5 Solicita apoyo a demás personal para realizar la
inmovilización según norma
6 Conoce y ejecuta de manera correcta la
higiene postural para la aplicación de
fuerzas.
7 Realiza cambios de posición cada 2 horas
8 Realiza lubricación y masaje con crema humectante
9 Realiza medidas de protección para evitar el
síndrome de arco plantar caído
1 Valora constantemente estado de la piel,
0 registra oportunamente cualquier cambio en
relación a
prominencias óseas
1 Registra en notas de enfermería las actividades de
1 prevención para UPP
1 En caso del que el usuario ya presente una
2 UPP, registra oportunamente la UPP en que
zona se encuentra, las características de la
herida, junto la
evolución de la misma.
1 Registra y descarga oportunamente todo tipo de
3 medicación en relación con el tratamiento por UPP.
1 Al registrar el procedimiento de curación
4 describe minuciosamente el estado de la UPP
según las
manecillas del reloj
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1 Brinda educación a la familia sobre el manejo de las

5 mismas, medicación, prevención, medios y barreras
de
protección al momento del egreso hospitalario.