GLÁNDULA TIROIDES
Dra. Lizeth Fernandez
Galarza
Cirujana General
HISTORIA
Tiroides
XVI - XVII XIX XX
Thyreoides Cirujanos fisiólogos Contribuciones
Descripciones anatómicas Theodor Billroth Hipotiroidismo
Emil Theodor Kocher Hipertiroidismo
Ca de tiroides
Tiroides Theodor Kocher
Aumento patológico (bocio) Premio nobel
XIX 1909
Dra. Lizeth Fernandez
Cirujana General
2
1
EMBRIOLOGÍA
La glándula tiroides es el primer órgano en desarrollarse en el embrión
humano mide unos 3.5 a 4 mm
Segunda semana
Se expresan genes especìficos para la síntesis de proteínas para la
secreción hormonal: Tiroglobulina, Tiroperoxidasa.
La glándula aparece como una proliferación epitelial
Tercera y cuarta semana
Divertículo medio entre la primera y segunda
bolsa branquial constituido por proliferación
endodérmica que se conoce como agujero ciego
Quinta a sexta semana
Un cordon de células forma en conducto tirogloso , se dirige en sentido
ventral hasta la faringe , haciendo contacto con el hueso hioides
3
Dra Lizeth Fernandez G.
EMBRIOLOGÍA
Séptima semana
El conducto tubular se divide en varios cordones celulares y forma el
istmo y los lóbulos laterales de la glándula tiroides
Octava semana
Se degenera el conducto tirogloso, queda resto
del agujero ciego y la pirámide Lalouette.
10 y 11 semana
Se forman la tiroglobulina y las peroxidasas
Las células captan yodo y producen coloide iniciando la producción de T4 hacia
el 3er mes
4
Dra Lizeth Fernandez G.
2
EMBRIOLOGÍA
12 semana
La TSH comienza a secretarse
18 semana
Se incrementa secreción de TSH
20 semana
El eje hipotálamo- hipofisiario tiroideo comienza a ser funcional
5
Dra Lizeth Fernandez G.
ANATOMÍA Estructura bilobulada situada por delante y a los
lados del cartílago tiroides.
Unidos en la parte medio por el istmo, situado en la
posición anterior al cartílago cricoides
Dra. Lizeth Fernandez G. 6
3
ANATOMIA
TRASTORNOS DEL METABOLISMO TIROIDEO
PATOLOGÍA BENIGNA HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo post Hipotiroidismo post Hipotiroidismo
Bocio endémico quirúrgico
radiación farmacológico
La deficiencia de yodo en su Hipotiroidismo clínico Tanto la tiroidectomía subtotal Citocinas
forma mas gave puede dar consecuencia del tratamiento o total
lugar al cretinismo endémico con I131 Litio
Amiodarona
Fármacos antitiroideos
(carbimazol, metimazol y PTU)
Dra Lizeth Fernandez G. 8
4
Hipotiroidismo Síntoma
s
TIROIDITIS
TIROIDITIS SUPURATIVA TIROIDITIS DE TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS ESTRUMA DE
AGUDA HASHIMOTO RIEDEL
Causa: infección piógena de las Causa: Formación de Tumefacción dolorosa de inicio Proceso inflamatorio crónico
vías respiratorias altas inmunocomplejos y súbito, fiebre, pérdida de peso
Síntomas asociados a
complemento en la membrana y astenia
Dolor intenso localizado compresión de tráquea,
basal de las células foliculares
PAAF es Dx esófago y nervio laríngeo
Tx: Drenaje y ATB
Tx: esteroides Tx: Hormona tiroidea, cirugía
10
Dra Lizeth Fernandez
5
1 Estado hipercatabólico
HIPERTIROIDISMO Alteraciones primarias: Enfermedad de Graves, bocio
2
nodular tóxico, adenoma tiroideo tóxico
3 Trastornos del Sistema nervioso central
4 La mayoría se deben a disfunción primaria
5 Menos frecuente por ingesta de hormona tiroidea
exógena, embarazo molar, neoplasias
6 Estados asociados a un amento de la secreción tiroidea
Dra. Lizeth Fernandez G. 11
ENFERMEDAD DE GRAVES O BOCIO DIFUSO TÓXICO
Descrita por Robert Graves, en 1835
2 Mujeres
Hombres
6
CLINICA
Hipersudoración, pérdida de peso, intolerancia al calor, amenorrea, insuficiencia cardíaca
congestiva, arritmias, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular labilidad emocional, astenia
excitabilidad y agitación
Dra. Lizeth Fernandez G. 13
Tratamiento
Cirugia
03
Tiroidectomía total o subtotal
Medicación antitiroidea
02
PTU (300-400 mg/día), Metimazol (15-60
mg/día) carbimazol (10-40 mg/día)
Beta bloqueantes: Propranolol (80-160
mg/día)
Ablación con radioyodo
01
Estado de eutiroidismo con medicamentos
antitiroideos durante 3 a 4 semanas antes del
tratamiento (I131 ( a 12 mCi VO)
Dra. Lizeth Fernandez G. 14
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Propanolol En pacientes con hipertiroidismo
grave
Antitiroideos Lugol
• Inhibición de la organificación del yodo Durante unos 7 días antes de la
intratiroideo, cirugía para disminuir la
• Inhibición del acoplamiento de moléculas de vascularización del parénquima
yodotirosina para formar T3 y T4 tiroideo (12.5% 8 a 10 gotas cada 6 u
8 hrs)
Adenoma tóxico: Bocio nodular
tóxico
Enfermedad de Plummer
Aumento de
Nódulo Bocio
producción de
autónomo endémico
hormonas
Los pacientes presentan una evolución más leve y son de edad más avanzada.
Puede presenter aumento difuso del tamaño de la glándula y prolongación retroesternal
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Adenoma
Tratamiento Fármacos antitiroideos
hiperfuncionante
Resección del nódulo Lobectomía Controlan los síntomas
Lobectomía Radioyodo no es tan eficaz
Tiroidectomía casi total
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Bocio multinodular no tóxico
Bocio multinodular
Deficiencia de yodo
Masa difusa Nodularidad
asimétrica
Al principio el bocio es eutiroideo; sin embargo al aumentar de tamaño se eleva T3 y T4.
9
Bocio multinodular no tóxico
DIAGNÓSTICO:
Ecografia y Gamagrafía: parénquima tiroideo heterogéneo
Los nódulos con captación escasa pueden ser sospechosos de
malignidad.
En el bocio multinodular incidencia de carcinomas del 5% al 10%
Nódulo tiroideo solitario
Son mas frecuentes en mujeres que en varones
La mayoría son benignos
Tratamiento conservador o quirúrgico
Anamnesis
Exploración física
10
Nódulo tiroideo solitario Anamnesis
Tiempo de inicio
Cambio en el tamaño
Dolor
Síntomas
Disfonía
Disfagia
Antecedentes de radiación
Antecedentes familiares: Ca medular de
tiroides
Nódulo tiroideo solitario Exploración
física
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Nódulo
tiroideo
solitario
PAAF 6 folículos y c/u
10 a 15 células
FNAB
No Dx Benigno AUS/FLUS Neoplasia folicular
o sospechosa
Sospecha de Maligno
malignidad
Repetir FNAB Quiste Nódulo coloide Repetir FNAB Lobectomía Lobectomía o Tirodectomía
Con guía tiroidectomía subtotal/total
ecográfica subtotal/total
Aspiración Observació
n
Reacumulación Crecimiento
en 3 ocasiones continuo o
síntomas de
compresión
+/-FNAB
Tiroidectomía
• Criterios de Bethesda, Schwartz, Principios de cirugía, 10 ma edición
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rx de Tórax PA.
Rx. Cervical PA y L. (a criterio médico).
Ecografía Tiroidea (TIRADS).
Etapificación ganglionar cervical ecográfico para cáncer tiroideo o sospecha. PAAF
PAAF guiado por ecografía.
Estudio histopatopatológico de congelación y diferida.
Valoración por ORL pre - post operatoria.
Valoración cardiológica preoperatorio.
12
RX DE TORAX PA
RX CERVICAL PA y L
13
PAAF
TIRADS
14
Cáncer de tiroides
Nódulo
tiroideo
Lesiones Cambios adenomatosos
Benignas Malignas
15
Cáncer de tiroides
PAAF
E. ESPECIALES DIAGNÓSTICO E.
TRANSOPERATORIO
E. DEFINITIVO
BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
• 6 folículos y c/u 10 a • Quistes foliculares
15 células • Bocios coloides
• Tiroiditis
Probablemente
Insatisfactorio
benigno
Sospechoso o
Maligno
indeterminado
• Cáncer papilar, • Lesión folicular
medular,anaplásico • Sugestivos de
• Metástasis y linfoma neoplasia maligna
16
Categorías TIRADS con el riesgo de malignidad y
recomendación para el manejo clínico
Categorías Hallazgos en Riesgo de cáncer Recomendación
ecografía
TIRADS 1 Normal 0% -
TIRADS 2 Benigno 0% Seguimiento
TIRADS 3 Probablemente <5 % Seguimiento/PAAF
benigno
TIRADS 4A Indeterminado 5-10 % PAAF
TIRADS 4B Sospechoso 10-80 % PAAF
TIRADS 5 Sugerente de >80 % PAAF
malignidad
TIRADS 6 Maligno 100 % -
Clasificación histológica
Neoplasias primarias de origen epitelial
■ Origen folicular ■ Origen en la células C
Benignas
■ Adenoma folicular Malignas
■ Carcinoma medular
Malignas
■ Diferenciados
– Carcinoma papilar
– Carcinoma folicular
■ Indiferenciados o anaplásicos
17
Carcinoma papilar
1 Es el más frecuente entre el 60 a 90 % y el de mejor pronóstico
2 Entre los 20-50 años predominio sexo femenino
3 Crecimiento lento e indolente
4 Diseminación linfática
Lesiones pálidas y duras o duras y arenosas
5 Tendencia a producir microcalcificaciones
Núcleos: vidrio esmerilado
Cuerpos de psamoma
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Dra. Lizeth Fernandez G.
Carcinoma folicular
1 Le sigue en frecuencia al carcinoma papilar (8-12%)
Predomina también en el sexo femenino mayormente después
2
de los 40 años
3 Diseminación hemática (pulmón, hueso)
Mínimamente invasores: son encapsuladas, superficie blanda
4 de color café claro o rosado.
Invasor: Todo el espesor de la cápsula exhibe 5 Variantes histológicas de peor pronóstico (Hürthle, insular)
invasión vascular.
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Dra. Lizeth Fernandez G.
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Carcinoma medular
Invasor: Todo el espesor de la cápsula exhibe
invasión vascular.
1 5 al 10% de los carcinomas tiroideos
2 Origen en las células neuroendócrinas (cél. C)
Producen polipéptidos activos destacándose la calcitonina que
3
se utiliza como marcador biológico al igual que el CEA
4 Pueden ser esporádicos 80% o familiares 20%
5 Se disemina por vía linfática y hemática
Patrón organoide, células poligonales, incluso ahusadas, incluidas en 37
un estroma fibrocolagenoso hialinizado Dra. Lizeth Fernandez G.
Carcinoma anaplásico
1 Representan menos del 10 %
2 Mujeres mayores de 60 años
3 Es un tipo de cáncer invasor que crece de manera rápida
4 Tratamiento con quimioterapia, radioterapia y cirugía
5 Se disemina por vía linfática y hemática
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Dra. Lizeth Fernandez G.
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TNM 7ma edición (AJCC)
TX: El tumor primario no puede ser evaluado
T0: No hay prueba de tumor primario
T1: Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor, limitado a la tiroides
– a menor de 1 cm
– b entre 1 y 2 cm
T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm en su dimensión mayor y limitado a la tiroides
T3: Tumor de más de 4 cm en su dimensión mayor limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión
extratiroidea mínima (por ejemplo, extensión al músculo esternotiroideo o a los tejidos blandos
peritiroideos)
T4a: Tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la cápsula tiroidea e invade los tejidos blandos
subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente
T4b: Tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida o a los vasos mediastínicos
Tumor solitario (s) o multicéntrico (m)
TNM 7ma edición (AJCC)
NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0: No hay metástasis ganglionar linfática regional
N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales
– N1a: Metástasis al nivel VI (ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales,
prelaríngeos)
– N1b: Metástasis a los ganglios linfáticos mediastínicos superiores o latero-
cervicales unilaterales o bilaterales
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TNM 7ma edición (AJCC)
MX: No puede evaluarse metástasis a distancia
M0: No hay metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
Estadificación del carcinoma diferenciado
Menor de 45 años Estadio IVA
– T4a, N0, M0
Estadio I – T4a, N1a, M0
– Cualquier T, cualquier N, M0 – T1, N1b, M0
Estadio II – T2, N1b, M0
– Cualquier T, cualquier N, M1 – T3, N1b, M0
– T4a, N1b, M0
45 años de edad o mayor Estadio IVB
Estadio I – T4b, cualquier N, M0
– T1, N0, M0 Estadio IVC
Estadio II – Cualquier T, cualquier N, M1
– T2, N0, M0
Estadio III
– T3, N0, M0
– T1, N1a, M0
– T2, N1a, M0
– T3, N1a, M0
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
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TIROIDECTOMÍA
Dra. Lizeth Fernandez G. 55
TIROIDECTOMÍA
Dra. Lizeth Fernandez G. 56
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TIROIDECTOMÍA
Dra. Lizeth Fernandez G. 57
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Un buen juicio proviene de la experiencia;
la experiencia proviene de un mal juicio…
Ashok Shaha M.D
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