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Este documento es una solicitud de examen anatomopatológico para un paciente del Hospital Civil de Guadalajara. Proporciona información sobre el paciente como nombre, edad, sexo y detalles de contacto. También incluye detalles sobre la muestra como el tipo, fecha y hora de recolección, fijación y descripciones clínicas. El formulario es completado por el médico solicitante y recibido por un técnico en el servicio de anatomía patológica para su procesamiento.

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Eber Santiago Cruz Serrano
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HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA ‘’DR. JUAN I.

MENCHACA’’
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
Fecha
SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
SOLICTUD DE EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO DD MM AA

v Identificación del paciente

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Nombre No. Seguridad Social (si aplica)

F / M
Domicilio Sexo Edad

Colonia / Localidad Municipio / Delegación Entidad Fed. Teléfono / Cel. Correo No. Historia
Clínica
v Identificación de muestra
Fecha y hora /
Tipo de muestra ( ) Esp. Completo ( ) Biopsia ( ) Esp. Parcial No. Registro
Servicio Proced.
Transoperatorio (SI) (NO
Fijación Sustancia / Hora
Medico solicitante Matrícula (ID)
Descripciones clínicas
Dx. Citológico previo: (Si) (No) ¿Cuál?:
Dx. Preoperatorio: (Si) (No) ¿Cuál?:
Dx. Postoperatorio: (Si) (No) ¿Cuál?:
Observaciones y comentarios:
Descripción macroscópica de la muestra Correlación microscópica de interés

v Recepción de muestra Fecha: _____________________ No. Control: _____________________ Registro_________________


( ) Procesamiento de rutina ( ) H&E ( ) Inmunohistoquímica; Ag-Ac ( ) Tinción Especial
Solicitud:
( ) Otro:________________ Observaciones:
Técnico Matrícula
Recibe: (ID)
Técnico Matrícula
Procesa: (ID)
Patólogo(a) Matrícula
Responsable: (ID)
Resp. Archivo: Libro No.

2022-0009-2812-ANPAT

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