NEUROPSICOLOGÍA | PRIMER PARCIAL

1) Introducción a la neuropsicología

Escera, C. (2004). Aproximación histórica y conceptual a la Neurociencia Cognitiva.

Cognitiva, 16(2), 141-61. (Teóricos)

1. Neurociencia Cognitiva
El nombre de Neurociencia Cognitiva se gestó hacia finales de los setenta en el asiento
trasero de un taxi en Nueva York. La Neurociencia Cognitiva se ha ido forjando durante
estos años como una disciplina con entidad propia y reconocida por la comunidad científica,
a caballo entre la psicología cognitiva y la neurociencia.
El Handbook of cognitive neuroscience de Gazzaniga (1984), define el objetivo de la
Neurociencia Cognitiva como el estudio de las bases biológicas de la cognición humana.
Creemos pues que no fue hasta 1988-89, como se discutirá más adelante, que la
Neurociencia Cognitiva se hace explícita como una disciplina nueva, con un objeto de
estudio y un marco paradigmático –en el sentido kuhniano (Kuhn, 1962)– propios, con las
publicaciones de Posner, Petersen, Fox y Raichle (1988), Kosslyn (1988), Churchland y
Sejnowski (1988) y Gazzaniga (1989). Y no ha sido hasta hace muy poco que se han
publicado libros que con ese título ofrecen una perspectiva desde la Neurociencia Cognitiva
de las funciones cerebrales; nos referimos al libro Neurociencia y conducta, de Kandel,
Schwartz y Jessell (1997), y al Cognitive Neuroscience: The biology of mind, de Gazzaniga
et al. (1998, recientemente ampliado y reeditado en 2002).
La Neurociencia Cognitiva se define como la disciplina que busca entender cómo la función
cerebral da lugar a las actividades mentales, tales como la percepción, la memoria, el
lenguaje e incluso la consciencia.
Para Gazzaniga (1995, 2000b), la mente es lo que el cerebro hace, y la Neurociencia
Cognitiva aboga por una ciencia que relacione genuinamente el cerebro y la cognición de
una manera mecanicista. En este sentido, la Neurociencia Cognitiva busca descubrir los
algoritmos que describen la actividad fisiológica llevada a cabo en las estructuras
neuronales, y que resultan en la percepción, la cognición y la consciencia.
Definida así, no obstante, la Neurociencia Cognitiva no difiere en mucho de las
neurociencias entendidas en el sentido más amplio. Kandel escribe “el objetivo de la
Neurociencia es comprender la mente: cómo percibimos, nos movemos, pensamos y
recordamos”. Fuster (2000) afirma, literalmente, que “toda neurociencia es cognitiva” (p.
51). Sin embargo, aunque los límites entre Neurociencia y Neurociencia Cognitiva se
puedan estar volviendo progresivamente más difusos, la Neurociencia Cognitiva constituye
una forma de entender las relaciones cerebro-cognición con identidad paradigmática propia,
diferenciada de la neurociencia en general, y de las disciplinas psicológicas y
psicobiológicas en particular.
Para comprender la naturaleza paradigmática de la Neurociencia Cognitiva, y de cómo
supuso una revolución en el estudio de las relaciones mente-cerebro, se hace necesario
analizar los hechos y los descubrimientos que determinaron su surgimiento (Kosslyn y
Andersen, 1992; Morris, 1996). Una primera aproximación a su origen nos revela que ésta
empezó a gestarse cuando, en parte por la evolución natural de sus presupuestos, y en
parte por cierta crisis paradigmática interna, los psicólogos cognitivos dirigen su foco de
atención hacia el cerebro, en particular para plantearse dos cuestiones fundamentales
(Kosslyn y Andersen, 1992): 1) cuál es el proceso más simple que lleva a cabo el cerebro, y
2) cómo estos procesos elementales interaccionan entre sí para producir las actividades
mentales. Ambas cuestiones llevaron a una nueva conceptualización de la función cerebral,
que surgió de la confluencia de los descubrimientos e ideas de tres viejas tradiciones: la
neurociencia, la psicología experimental y las ciencias de la computación. La evolución
histórica de estas disciplinas durante la primera mitad del siglo veinte, y sus más recientes
desarrollos durante las décadas de los cincuenta, sesenta y setenta, prepararon las
condiciones apropiadas para el surgimiento de esta nueva ciencia de la mente. En parte, las
raíces más remotas de la Neurociencia Cognitiva en la neurociencia y la psicología son
compartidas con la Psicología Fisiológica, pero sus antecedentes más inmediatos se
refieren a desarrollos en esas disciplinas que se dieron cuando la Psicología Fisiológica se
había ya establecido como una disciplina consolidada.

2. Antecedentes en las Neurociencias

La localización de las funciones cognitivas en el cerebro tiene una larga historia, que se
remonta por lo menos a los primeros años del siglo XIX. El primer intento sistemático de
relacionar la topografía cerebral con las funciones psíquicas corresponde a Franz Joseph
Gall (1758-1828), fundador de la frenología, y su discípulo Johan Gaspar Spurzheim (1776-
1832). La frenología constituyó una especie de “psicología de las facultades”, empeñada en
atribuir características mentales específicas a las diferentes regiones del cerebro –hasta 27
distintas según Gall, 35 según Spurzheim e incluso de 46 a 50 según otros frenólogos de la
época (Zola-Morgan, 1995)–. Pero, a pesar de que sus postulados carecían totalmente de
fundamento empírico, las modernas ciencias de la mente deben a la frenología por lo menos
dos contribuciones importantes. En primer lugar, los frenólogos fueron los primeros en
enfatizar la importancia de la superficie cerebral, el córtex, desplazando el centro objeto de
interés en el cerebro de sus predecesores, que lo ubicaban en los ventrículos (Kosslyn y
Andersen, 1992). En segundo lugar, al postular que el cerebro no era un órgano unitario e
indiferen ciado, abrieron la puerta a un estudio más sistemático y, sobre todo, caracterizado
por el método científico, de la localización de las funciones cognitivas.
Los postulados de la frenología desencadenaron reacciones tanto a favor como en contra, y
uno de los primeros en utilizar la experimentación científica contra la frenología fue Marie-
Jean-Pierre Flourens (1794-1867). Flourens realizó resecciones quirúrgicas en distintas
partes del encéfalo de palomas, observando que, aunque en algunos casos existía cierta
correspondencia entre la localización de las lesiones y la pérdida de facultades específicas,
en general los efectos de la ablación cerebral eran difusos, y, en cualquier caso, no se
correspondían con los pretendidos por la frenología en relación a las áreas lesionadas
(Finger, 1994). Esto le llevó a proponer una teoría sobre una función cerebral unitaria, que
no contemplaba ninguna localización particular para habilidades específicas. Pero ahora
sabemos que los trabajos de Flourens carecían también de fundamento a causa de las
limitaciones tecnológicas de la época (tanto unas técnicas quirúrgicas rudimentarias como
unos métodos de evaluación conductual deficientes). Además, en los años siguientes se
irían acumulando evidencias en favor de la especialización funcional de las regiones
cerebrales.
Efectivamente, Paul Broca (1824-1880) describiría en 1863 el caso de un paciente, Tan, que
había perdido la capacidad de producir lenguaje articulado, y en cuya autopsia pudo
observarse una lesión en la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo. En 1874,
Karl Wernicke (1848-1904) describiría un segundo tipo de dificultad para el lenguaje,
relacionada con la comprensión, debida a una lesión localizada en una zona posterior con
relación al paciente de Broca (en el planum supratemporal). La tercera evidencia a favor de
una alta especialización funcional de la corteza cerebral fue obtenida por Eduard Hitzig
(1838-1907) y Gustav Fritsch (1838-1927). Hitzig y Fritsch describirían en 1870, a partir de
la estimulación eléctrica cerebral, la organización somatotópica de la corteza motora del
perro. En este acúmulo de evidencia localizacionista, mención aparte merece la obra de
John Hughlings Jackson (1835-1911). Jackson describiría en 1864, en sus estudios sobre la
epilepsia y la hemiplejía, que las funciones sensoriales y motoras se hallaban ubicadas en
diferentes zonas de la corteza, y postularía un modelo de organización jerárquica del
sistema nervioso, según el cual los niveles superiores controlan los inferiores y donde
múltiples áreas cerebrales contribuyen a los procesos cerebrales complejos (Kosslyn y
Andersen, 1992; Finger, 1994). Con esta idea, a Jackson se le puede considerar como un
precursor de los postulados de la Neurociencia Cognitiva actual.
El cambio al siglo XX supuso la eclosión de los estudios neuroanatómicos y
neurofisiológicos que fueron perfilando el surgimiento de la Neurociencia, en los años
setenta, como disciplina de síntesis (Cowan y cols., 2000). Sin duda, la contribución más
destacada a la neurociencia moderna es la de Santiago Ramón y Cajal, con la doctrina de la
neurona y el principio de polarización dinámica (Cowan, Harter y Kandel, 2000; Finger,
1994; Kandel y Squire, 2000). Fue esa la época en que se sucedieron los estudios
citoarquitectónicos del córtex, liderados por Korbinian Brodmann (1868-1918), que pusieron
de manifiesto la existencia de una compleja organización anatómica, al identificar varias
decenas de áreas compuestas por células nerviosas de morfología diferenciada. Aunque
muchas de estas áreas no resistieron el paso del tiempo (Kosslyn y Andersen, 1992), el
descubrimiento de que el cerebro poseía una compleja organización estructural parecía dar
apoyo al punto de vista localizacionista.
Sin embargo, hacia los años treinta algunos científicos cuestionaban que las diferencias
morfológicas implicaran diferencias funcionales. En este sentido, el trabajo de Karl Lashley
(1890-1958), fue especialmente influyente. Lashey realizó experimentos de ablación en
ratas, parecidos a los de Flourens, obteniendo resultados similares. Basándose en sus
propios trabajos experimentales, Lashley (1950) propuso dos principios para explicar los
efectos difusos de las lesiones corticales sobre el aprendizaje y la memoria: el principio de
acción de masa –según el cual el cerebro opera como un sistema unitario, y el principio de
equipotencialidad –que sostiene que todas las partes del cerebro sustentan habilidades
similares. Pero los trabajos de Woolsey, Bard y Rose, realizados por aquellos años, iban a
suponer un avance significativo en la investigación neurofisiológica, que apoyaría
fuertemente una visión de especialización funcional de las regiones cerebrales.
Efectivamente, estos autores fueron capaces de cartografiar la actividad provocada por
estímulos sensoriales mediante electrodos colocados sobre la superficie cortical de
animales, en diferentes áreas somestésicas y auditivas.
En años siguientes, la utilización de la técnica para el registro de la actividad de células
nerviosas individuales iba a suponer un paso importante hacia la convergencia entre
neurociencia y psicología. Esta técnica, desarrollada por Lord Edgar Douglas Adrian (1889-
1977) y aplicada al sistema visual de invertebrados por Haldan Keffer Hartline (1903-1983) y
de mamíferos por Stephen Kuffler (1913-1980), ilustraría hasta qué punto neurociencia y
psicología se influían mutuamente (Kandel y Squires, 2000). Efectivamente, al adentrarse en
la aproximación celular a la fisiología de sistemas, los neurofisiólogos se basaron en los
rigurosos métodos experimentales del conductismo y la psicofísica para explorar de qué
manera un estímulo sensorial resultaba en una respuesta neuronal particular.
Los primeros estudios neurofisiológicos de registro de actividad unitaria en la corteza del
mono, realizados por Allman y Kaas, demostraron la existencia de varias representaciones
de la retina más allá de la corteza estriada, en contraste con la única representación visual
hallada en V1. Paralelamente, los trabajos anatómicos de Zeki sobre las conexiones entre
V1 y otras áreas visuales (Zeki,
1978), así como la observación de la preferencia por la dirección del movimiento de las
células del área MT(V5) o por el color en V4, significarían el inicio de dos décadas de
investigación que llevarían a la propuesta de la existencia de dos vías segregadas de
procesamiento en el córtex visual. Simultáneamente, se iban descubriendo también
múltiples áreas funcionales en el córtex auditivo y somestésico.
Estos estudios condujeron, según Kosslyn y Andersen (1992), a una resolución elegante del
debate localizacionista/globalista, al poner de manifiesto que las funciones complejas, tales
como la percepción, la memoria o el razona miento, se llevan a cabo por un conjunto de
procesos subyacentes de localización específica, cada uno de los cuales es, por sí solo,
insuficiente para explicar la función. En este contexto, se iba configurando la emergencia de
la Neurociencia Cognitiva como la ciencia que debería dar respuesta a la cuestión de cuál
es el proceso más simple en el cerebro y de cómo estos interaccionan entre sí para sus
funciones complejas.
Hay acuerdo unánime en que un primer paso decisivo hacia la convergencia de la
neurociencia y la psicología cognitiva se debe a Vernon Mountcastle, David Hubel y Torsten
Wiesel. Sus estudios unicelulares sobre la corteza somestésica y visual del mono no sólo
pusieron de manifiesto que las células corticales tienen propiedades de respuesta altamente
selectivas, sino que las células con las mismas propiedades de respuesta se organizan en
columnas corticales de especialización funcional, dando lugar al concepto de organización
modular de la corteza cerebral.
El siguiente paso decisivo tuvo lugar hacia finales de los sesenta, cuando se pusieron a
punto las técnicas para registrar actividad celular unitaria en animales despiertos entrenados
para realizar ciertas tareas sensoriales o motoras. De la mano de Edward Evarts en el
sistema motor y de Mouncastle en el sistema somestésico, estos estudios pusieron de
manifiesto que las actividades perceptivas y los actos motores simples correlacionan con
patrones específicos de actividad neuronal, y abrieron la puerta al estudio de la
representación interna de conductas específicas mediante el registro de actividad de
neuronas individuales. Poco después, a estos trabajos siguieron los de Wurtz y Goldberg y
de Moran y Desimone demostrando la modulación de la actividad neuronal unitaria con la
atención selectiva, y los de Fuster sobre actividad neuronal unitaria implicada en la memoria
a corto plazo.
Hacia finales de los setenta, los psicólogos cognitivos ya empezaban a dirigir sus miradas
hacia la neurociencia, y la neurociencia empezaba a interesarse cada vez más por el tipo de
problemas que la psicología cognitiva se planteaba.
La Neurociencia Cognitiva emergía, y el desarrollo de la tomografía por emisión de
positrones (Phelps, Kuhl y Mazziotta, 1981), primero, y de la resonancia magnética funcional
(Belliveau et al., 1991) diez años más tarde, harían posible estudiar esas interacciones
cerebro-mente en el cerebro humano de sujetos activos.

3. Antecedentes en la psicología experimental

Los orígenes de la psicología científica se remontan a Wilheim Wundt (1832- 1920), quizás
no tanto por sus contribuciones científicas, sino por el hecho de haber establecido en
Leipzig, en 1879, el primer laboratorio de psicología experimental (Boring, 1990). Wundt, al
igual que muchos de sus discípulos, y espe cialmente al igual que Gustav Fechner (1801-
1877), desarrolló una psicología
fisiológica de las sensaciones, basada en el método científico y la contrastación empírica en
el laboratorio. A Fechner debemos la obra Elementos de Psicofísica, aparecida en 1860, que
no sólo significó un hito para el surgimiento de la psicología científica, sino que se ha
convertido con posterioridad en uno de los pilares de la Neurociencia Cognitiva.
Sin embargo, debido a la influencia de la reflexología rusa, especialmente la de Ivan Pavlov
(1849-1936), la psicología introspectiva y de los contenidos desarrollada por Wundt y sus
seguidores se fue abandonando, para dar paso al surgimiento de un nuevo movimiento
psicológico a principios del siglo XX: el conductismo, de la mano de John B. Watson.
Watson abogaba por una psicología que estudiara la conducta del hombre de la misma
manera que se abordaba la de los animales, es decir, mediante la experimentación, como
único método válido para la obtención de datos, y la conducta manifiesta como único objeto
de estudio posible. El conductismo se erigiría en el paradigma dominante en psicología
durante, por lo menos, los siguientes 40 años, y significaría el rechazo frontal al estudio de
las actividades mentales, inobservables públicamente.
Pero la hegemonía conductista perdió empuje cuando los psicólogos de la Gestalt
propusieron que los fenómenos perceptivos se explicaban mejor en relación a las
propiedades emergentes de los elementos estimulares. Hacia finales de los años cincuenta,
el conductismo iba perdiendo influencia, en gran parte debido al desarrollo de la tecnología y
la teoría de la computación. Se estaba forjando una nueva forma de entender la psicología:
la psicología cognitiva. Uno de sus más decisivos impulsores, George A. Miller, quien años
más tarde acuñaría el nombre de Neurociencia Cognitiva.
Bajo la influencia de otros jóvenes psicólogos cognitivos, tales como Ulric Neisser, Herbert
Simon, Jerome Bruner, el lingüista Noam Chomsky, y, por supuesto, el propio Miller, la
psicología empezó a convencer a la comunidad científica de que la vida mental era, de
hecho, bastante más rica que la definida en el marco conductista. La principal tesis
defendida fue que el conocimiento del mundo se basa en un soporte biológico para percibirlo
(hardware), y que la percepción es un proceso creativo que no sólo depende de la
información inherente al estímulo (data driven processing) sino también de la estructura
mental del que percibe (conceptually driven processing).
La obra de Hebb, quien se autoconsideraba un pseudoconductista (Caparrós, 1984), no sólo
tuvo una profunda influencia en el desarrollo de la psicología fisiológica, y algunos de sus
postulados son clave para la neurociencia moderna (por ejemplo, las sinapsis “hebbianas”),
sino que sus planteamientos asociacionistas contribuyeron al desarrollo de una nueva
psicología. Efectivamente, en los postulados de Hebb, el sistema nervioso ocupa una
posición central en la explicación de la conducta, hasta tal punto que si no existía el
conocimiento pertinente, Hebb postulaba la existencia de un mecanismo neurobiológico
apropiado. Con este planteamiento, Hebb supuso una ruptura conceptual con el
conductismo al considerar la existencia de procesos mediacionales (v.gr., el sistema
nervioso) en su modelo de organización de la conducta (Caparrós, 1984), y hay quien lo
considera incluso el primero de los neurocientíficos cognitivos por su forma de integrar el
conocimiento conductual, neuroanatómico, neurofisiológico y computacional de su época.
Al redirigir la atención hacia las operaciones mentales, los psicólogos cognitivos se
interesaron en el procesamiento de la información, en el flujo de la información sensorial que
va desde los receptores periféricos hasta las eventuales operaciones en el cerebro que
llevan al almacenamiento de información (memoria) y la acción (conducta). El punto de vista
cognitivo se asentó en el presupuesto de que cada acto perceptivo o motor tiene una
representación interna en el cerebro, y que nuestras percepciones, acciones y pensamientos
dependen de transformaciones internas o computaciones. Según Posner y DiGirolamo
(2000), la formalización de estos presupuestos se debe a Miller, quien estableció: 1) que las
funciones complejas se pueden descomponer en procesos simples, 2) que estos procesos
simples pueden localizarse anatómicamente y estudiarse en relativo aislamiento, y 3) que
los procesos cerebrales simples corre lacionan directamente con formas simples de
procesos conductuales.
En este contexto, tres fueron los psicólogos cognitivos, según Kosslyn y Andersen (1992),
que tuvieron un papel más decisivo en el surgimiento de la Neurociencia Cognitiva. El
primero de ellos fue Saul Sternberg, quien demostró que algunas tareas se llevan a cabo en
una serie discreta de etapas de procesa miento, y desarrolló un método para caracterizarlas,
llamado de los factores aditivos (Sternberg, 1969), similar al desarrollado por Donders un
siglo antes. Por ejemplo, con el conocido experimento de búsqueda serial en memoria
(Sternberg, 1966), Sternberg postuló que la tarea se realiza en cuatro fases sucesivas de
procesamiento: codificación, comparación del ítem codificado con la representación de los
ítems en memoria, decisión y generación de la respuesta. Al descomponer una tarea
cognitiva en una serie etapas de procesamiento, Sternberg abría la puerta a plantearse
cuestiones sobre las funciones cognitivas en términos de operaciones mentales
elementales.
Otro psicólogo cognitivo clave en este proceso fue Michael I. Posner. Posner se valió de su
inagotable ingenio para desarrollar tareas experimentales que permitieran evaluar aspectos
simples del procesamiento de la información (Kosslyn y Andersen, 1992), algunas de las
cuales le llevaron a demostrar que las representaciones internas son, efectivamente, objeto
de transformaciones (Gazzaniga et al., 1998). Una tercera influencia decisiva corresponde a
Roger N. Shepard, quien mostró, mediante experimentos conductuales, que el cerebro
realiza operaciones análogas, tales como la rotación de objetos. Por ejemplo, en uno de sus
experimentos, Shepard halló que el tiempo de rotación mental de un objeto era mayor para
ángulos de rotación mayores (Shepard y Cooper, 1982), un tipo de experimentos que,
nuevamente, ponía de manifiesto la existencia de representaciones cerebrales internas. En
esta línea de pensamiento se sitúan los trabajos de Posner, Kosslyn y muchos otros, a
quienes ya sólo les quedaba aguardar al desarrollo de las técnicas de neuroimagen para
desembocar en la convergencia de la psicología cognitiva con la neurociencia en una nueva
disciplina.

4. La contribución de las ciencias de la computación

La tercera fuente de inspiración de la Neurociencia Cognitiva son las ciencias de la
computación. Éstas, y en particular la Inteligencia Artificial proporcionaron a la Neurociencia
Cognitiva, desde sus orígenes, el lenguaje para sus explicaciones de la función cerebral. En
efecto, si el propósito de la Inteligencia Artificial es construir máquinas que se comportan
inteligentemente, el primer paso hacia este objetivo es caracterizar los procesos elementales
del comportamiento inteligente, para programar a continuación jerarquías de estos procesos.
El proceso más simple en Inteligencia Artificial es la “computación”, el cual se relaciona
íntimamente con el de “mapeado”: una computación transforma una entrada en una salida;
además, puesto que tanto la entrada como la salida conllevan información, la relación entre
ambos puede caracterizarse mediante una función matemática (transformación). Así, el
concepto de computación, que comporta el de “mapeado”, puede transferirse fácilmente de
la máquina al cerebro, como de hecho propusieron los fundadores de las ciencias de la
computación.
Una figura de influencia decisiva en el surgimiento de la Neurociencia Cognitiva fue David
Marr. Destacó la importancia de analizar detenidamente los “problemas” que debe resolver
el sistema visual (la escena visual) para posibilitar la visión. Otra contribución destacada de
Marr fue la idea de que la computación se puede entender en múltiples niveles de análisis
(Marr y Poggio, 1977). La idea de que los fenómenos pueden analizarse a diferentes niveles
no es suya, pero Marr fue más allá al proponer una jerarquía de niveles basada en la idea
de que el cerebro lleva a cabo computaciones. En el nivel más bajo de la jerarquía, Marr
estableció dos niveles, uno que caracteriza el “qué” se computa (teoría de cálculo) y otro
que caracteriza el “cómo” se computa (algoritmo), y los relacionó con un tercero, llamado de
implementación. Así, mientras que los dos primeros se describen con el lenguaje de la
computación, el tercero requiere el lenguaje de la biología y la biofísica, por cuanto se refiere
a las propiedades de las neuronas y sus interacciones físicas. Las ideas de Marr fueron
enseguida bien recibidas por la psicología cognitiva, porque sugerían que el nivel cognitivo
podía comprenderse por razonamiento lógico, al margen de los mecanismos de
implementación. Sin embargo, la distinción que Marr propuso entre los niveles de algoritmo
e implementación a nivel neuronal era muy vaga, probablemente porque no tuvo en cuenta
la complejidad del sustrato neuronal del cerebro. En ese sentido, las teorías
computacionales, como las esbozadas por Marr deben rendirse a la realidad neurobiológica,
es decir, deben estar limitadas a los mecanismos reales de funcionamiento cerebral, los
cuales pueden ser diferentes para diferentes funciones cerebrales. Aunque la teoría de Marr
fue insuficiente para una explicación computacional de las funciones cognitivas, sirvió de
estímulo para nuevas aproximaciones computacionales constreñidas por la realidad
neurobiológica, como las posteriormente defendidas por Churchland y Sejnowski

5. La síntesis de la Neurociencia Cognitiva: el nuevo paradigma

En su influyente y decisivo artículo, titulado Localization of cognitive operations in the human
brain, Posner et al. (1988) revisan su propio trabajo sobre procesamiento del lenguaje
realizado con tomografía por emisión de positrones (TEP), y a partir de este análisis
novedoso proponen la hipótesis de que las operaciones mentales que constituyen la base
del análisis cognitivo están estrictamente localizadas en el cerebro. Muchas de estas
operaciones están implicadas en cualquier tarea cognitiva, de lo que se deduce que un
conjunto de áreas cerebrales distribuidas debe orquestarse en la ejecución de, incluso, las
tareas cognitivas más simples. Según este punto de vista, las tareas no se ejecutan por
ningún área particular del cerebro, pero las operaciones específicas que las sustentan están
estrictamente localizadas. Esta idea de circuito distribuido para las funciones mentales o
cognitivas se encuentra también en los estudios anatómicos de Goldman Rakic o de
pacientes neurológicos de Mesulam (1981), aunque, según Posner et al. (1988), estas
teorías de redes neuronales o circuitos distribuidos de los procesos superiores proporcionan
poca o nula información sobre la naturaleza de las computaciones llevadas a cabo en los
nodos de la red. Precisamente, la contribución cabal de Posner al surgimiento de la Neu
rociencia Cognitiva consiste en la utilización de la metodología de la sustracción de Donders
(1868), reintroducida en la psicología cognitiva por Sternberg (1969), para aislar módulos
específicos de procesamiento cerebral y determinar, mediante TEP, la localización
específica de las computaciones llevadas a cabo en cada uno de los nodos de la red.
Igualmente influyente fue el texto de Kosslyn (1988), titulado Aspects of a Cognitive
Neuroscience of mental imagery, pues constituye un elegante ejemplo de resolución de
crisis paradigmática con la propuesta de un nuevo marco de referencia sobre el que basar la
investigación científica sobre las funciones cognitivas. Kosslyn estaba interesado en la forma
en que las imágenes mentales se construyen en el cerebro, y los datos de la investigación
introspectiva y conductual sugerían que esta construcción tenía lugar por partes (del objeto).
Sus estudios conductuales se hallaban en una situación de impasse, pues su hipótesis era
que las imágenes mentales tenían la misma estructura espacial que los objetos reales, pero
carecía de los instrumentos apropiados para contrastarla (Waldrop, 1993). Sin embargo, al
empezar a utilizar pacientes con lesiones cerebrales específicas (Kosslyn, 1988), y
posteriormente al llevar a cabo estudios con TEP (Kosslyn et al., 1993), Kosslyn había
conseguido superar la crisis paradigmática con la incorporación del análisis del cerebro al
discurso cognitivo.
En otro trabajo seminal, Churchland y Sejnoswki (1988) introducen la aproximación
computacional a la Neurociencia Cognitiva. En él, enfatizan el hecho de que, además de
necesitarse datos experimentales sobre las propiedades de las neuronas y las capacidades
psicológicas, se requieren también modelos que expliquen cómo patrones específicos de
actividad neuronal representan los objetos del mundo, y cómo las redes nerviosas se
desarrollan y aprenden. Estos modelos son necesarios porque sirven para informar, guiar y
corregir los diseños experimentales neurobiológicos, a la vez que los nuevos datos así
obtenidos sirven para generar modelos más potentes. Según los autores, la neurobiología
proporciona restricciones esenciales a las teorías computacionales (y en consecuencia
reduce considerablemente el espacio de búsqueda), ya que el espacio neurobiológico es
inmenso y existen numerosas soluciones posibles a cómo un problema computacional
podría llevarse a cabo. Además, existen datos neurobiológicos muy sugerentes, y se
desconoce cuáles son las categorías funcionales en cognición, de tal manera que teorías de
bajo nivel (neurobiológicas) podrían ser cruciales para descubrir la naturaleza de la
organización a niveles superiores. Sin embargo, la posibilidad de que la cognición quede
desvelada cuando conozcamos todos los detalles de la neurobiología es igualmente remota,
por lo se hace necesaria teorización genuina sobre la naturaleza de la neurocomputación.
El artículo de Churchland y Sejnowski (1988) ha resultado también especialmente citado,
por cuanto en él se propuso una clasificación de las técnicas propias de las neurociencias
en un sistema de coordenadas espacio-tiempo, que todavía aún hoy es vigente.
Desde una óptica algo diferente, aunque igualmente influyente, se publicaron también ese
año dos artículos que vinieron a completar el repertorio teórico metodológico de la
Neurociencia Cognitiva. Efectivamente, si en los trabajos de Posner et al. (1988), Kosslyn
(1998) y Churchland y Sejnowski (1988) se introdujeron respectivamente las perspectivas de
la neuroimagen, las técnicas conductuales en pacientes neurológicos y los modelos
computacionales, en los trabajos de Zeki y Shipp (1988) y de Wise y Desimone (1988) se
encardinaba la naturaleza de las contribuciones del registro de actividad celular unitaria, en
animales despiertos que ejecutan tareas complejas, a la comprensión de los procesos
cognitivos.
Pero quizás, el artículo donde más claramente se define el nuevo paradigma de la
Neurociencia Cognitiva es el de Gazzaniga, Organization of the human brain, publicado
también en Science un año más tarde, en 1989. Gazzaniga ofrece aquí una perspectiva de
la Neurociencia Cognitiva similar a la de Kosslyn (1988), basada en el estudio de pacientes
con lesiones cerebrales mediante los métodos de la psicología experimental, aunque tal vez
de forma más convincente. Según este autor, estudios de esta naturaleza ofrecen una
nueva visión sobre la organización cerebral de la cognición humana, a saber, que el cerebro
está organizado estructural y funcionalmente en unidades discretas, o “módulos”, que
operan en paralelo y que interaccionan entre sí para producir las actividades mentales. Con
este planteamiento, se formaliza el abordaje paradigmático de la Neurociencia Cognitiva –el
módulo como estructura elemental de procesamiento de la información– y se fijan sus
propósitos: determinar su localización en el cerebro y esta blecer la forma en que
interaccionan entre sí para sustentar las actividades cognitivas.
Con estas publicaciones en 1988-89 se ha configurado una nueva forma de abordar las
relaciones mente-cerebro, la Neurociencia Cognitiva, como disciplina científica con identidad
paradigmática propia, caracterizada por el uso de los paradigmas experimentales propios de
la psicología cognitiva para el estudio de la actividad cerebral. Esta nueva ciencia se basa
en los siguientes presupuestos “paradigmáticos”: 1) que la percepción y la acción dependen
de representaciones cerebrales internas y sus transformaciones, 2) que las actividades
mentales pueden descomponerse en operaciones elementales de procesamiento (de la
información), 3) que estas operaciones tienen localización estricta en el cerebro (noción de
“módulo”), y 4) que estos módulos interaccionan entre sí para sustentar las actividades
mentales.
Este modelo, que en los años iniciales de la Neurociencia Cognitiva no disponía de los
instrumentos apropiados para ser validado, se sustenta en cuatro aproximaciones
experimentales convergentes y complementarias: a) el registro de actividad neuronal con
microelectrodos en animales (y en algunos casos excepcionales en humanos), b) las
técnicas de neuroimagen (tanto electromagnética como hemodinámica), c) el estudio de
pacientes neurológicos, y d) en la modelización computacional. Esta unión interdisciplinar ha
significado un progreso substancial en nuestra comprensión actual sobre el cerebro
humano, aunque, como algunos han señalado, todavía tiene un largo camino por recorrer.

6. ¿Un paradigma en crisis?

Desde los primeros años de la Neurociencia Cognitiva, en que sus estudios se realizaban en
pacientes con lesiones cerebrales o mediante registros de potenciales evocados cerebrales
de pocos canales o tomografía por emisión de positrones, la Neurociencia Cognitiva ha
experimentado una rápida y progresiva expansión, especialmente gracias al desarrollo de
otras técnicas, tales como la resonancia magnética funcional, la magnetoencefalografía
multicanal de cabeza completa y los registros de potenciales evocados de alta densidad.
Sin embargo, en su corta existencia como disciplina científica con identidad propia, hay ya
algunos autores que consideran que la Neurociencia Cognitiva ha entrado en crisis
paradigmática, y que es necesario una reconsideración de sus planteamientos y
presupuestos para dar con una explicación cabal de la función cerebral. Se cuestiona si el
concepto central de la Neurociencia Cognitiva, el módulo cortical de la cognición, tiene
todavía vigencia. Para Fuster, como ya se ha comentado, “toda neurociencia es cognitiva”, y
la Neurociencia Cognitiva como disciplina surgida de la unión entre la psicología cognitiva y
la neurociencia, e interesada en localizar en el cerebro los constructos propios de esta
psicología, no dista “… de una nueva frenología validada más o menos por el método
científico”.
Bernston y Cacioppo (1996) se percatan de esta limitación, al considerar que la aplicación
sistemática del paradigma neurocognitivo (la localización del módulo cortical) puede llevar a
la emergencia de un localizacionismo mentalista, lo cual puede, y ha de evitarse mediante la
convergencia de diferentes estrategias de investigación sobre la función cognitiva (por
ejemplo, manipulando procesos neuronales locales). De hecho, se constata ya un creciente
interés por “comprender” los mecanismos subyacentes a las conductas complejas, en
oposición al mero interés por localizarlos.
Fuster (2000) observa que, a pesar de que las funciones cognitivas puedan separarse y
diseccionarse experimentalmente, esto no implica una estructura neuronal independiente
para cada una de ellas: obviamente, las funciones cognitivas son interdependientes, y la
estrategia de la Neurociencia Cognitiva de adscribir diferentes operaciones cognitivas o
módulos a diferentes áreas corticales, aunque guiada por el método científico y la
experimentación, se apoya en evidencia débil debido a presupuestos paradigmáticos no
siempre sostenibles.
Según Fuster, nos hallamos ante una clásica crisis de paradigma científico –en sentido
kuhniano (sic), que proviene, en gran medida, de una sobregeneralización de la realidad
modular de la fisiología sensorial, y se nutre de los intentos de convertir los substratos
anatomo-fisiológicos de la mente en simples módulos.
Sin embargo, Fuster cree atisbar los albores de un nuevo paradigma, el del modelo de red
de la neurocognición. Según este modelo, la información cognitiva está representada en
redes neuronales solapadas y profusamente interconectadas del neocórtex, que trascienden
áreas y módulos de cualquier definición. La especificidad de la red deriva esencialmente de
las conexiones entre sus unidades elementales que no son contiguas, es decir, que se
hallan dispersas por el córtex. La función cognitiva emerge irreductiblemente, más que de
los constituyentes de la red, de las relaciones entre éstos, de naturaleza probablemente no
lineal, haciendo especialmente válida la máxima de que el todo es mayor que la suma de
sus partes. Seguramente, el uso combinado de las diferentes metodologías disponibles para
la Neurociencia Cognitiva, incluidas las lesiones reversibles, el registro de potenciales
evocados, los registros con microelectrodos, la resonancia magnética funcional y los
modelos de redes computacionales contribuirán a validar este nuevo paradigma.
De todas maneras, es posible que el paradigma del módulo tenga aún su vigencia. De
hecho, Kosslyn y Anderson (1992) formulan explícitamente la idea de que la clave para la
comprensión del funcionamiento cerebral es darse cuenta de que las funciones complejas
tales como la percepción, la memoria, el razonamiento, o el movimiento se llevan a cabo por
una abanico de procesos subyacentes, cada uno de los cuales contribuye únicamente en
parte a la habilidad. Se trata de procesos simples y mecánicos, que ejecutan de forma
refleja una operación específica de procesamiento cuando se les suministra el input
apropiado. Son precisamente estos procesos simples los que son llevados a cabo en una
región cerebral discreta. Así, cualquier habilidad puede llevarse a cabo de muchas maneras
diferentes, según diferentes combinaciones de procesos elementales. Además, la
comprensión del funcionamiento requiere la identificación de las computaciones en cada uno
de sus nodos. Quizás, la crisis paradigmática pro venga más del fracaso del modelo de la
Neurociencia Cognitiva para satisfacer empíricamente esta formulación que de la ausencia
de la formulación de red distribuida como tal.

7. La Neurociencia Cognitiva actual

Cuatro son los ámbitos donde más espectacularmente está avanzando la Neurociencia
Cognitiva en la actualidad. En primer lugar, constantemente se están produciendo avances
tecnológicos, como los que han permitido hacer realidad la reivindicación de varios autores,
sobre la necesidad de combinar los métodos propios de la disciplina, en especial los que
proporcionan alta precisión espacial (TEP y RMf) con los de mayor resolución temporal
(PEs/MEG).
Otra dirección actual de la Neurociencia Cognitiva corresponde a lo que se ha dado en
llamar la neurociencia cognitivo-social. Éste es un campo de investigación emergente
interdisciplinar (Miyashita y Farah, 2001), que busca entender fenómenos conductuales en
términos de la interacción de tres niveles: el nivel social, en los factores motivacionales y
sociales que influyen en la conducta y la experiencia; el nivel cognitivo, que se interesa por
los mecanismos del procesamiento de la información que dan lugar a los fenómenos del
nivel social, y el nivel neurológico, que aborda los mecanismos cerebrales que sustentan el
procesamiento cognitivo.
Por otra parte, la Neurociencia Cognitiva está empezando a ocuparse de la transferencia de
los resultados obtenidos en investigación básica a ámbitos clínicos, especialmente de la
psiquiatría o de los trastornos del desarrollo.
Finalmente, el futuro a largo plazo de la Neurociencia Cognitiva podría pasar por la
convergencia con la biología molecular de la cognición, aunque el conocimiento
neurobiológico actual dista mucho de proporcionar todavía explicación molecular alguna de
los procesos cognitivos en general. Sin embargo, en opinión de Eric R. Kandel, premio
Nobel en Medicina en el año 2000, por sus aportaciones al conocimiento de los mecanismos
moleculares del aprendizaje y la memoria, esta síntesis entre cognición y moléculas se da
ya en algunos ámbitos, como el de la plasticidad sináptica y el almacenamiento en memoria
(Kandel y Squire, 2000). Así, sus estudios en el molusco Aplysia han mostrado que formas
simples de aprendizaje, tales como la habituación o el condicionamiento, resultan en
cambios funcionales y estructurales a nivel sináptico (Bailey, Bartsch y Kandel, 1996), a la
vez que estudios genéticos en la mosca de la fruta (Drosophila) han llevado a la
identificación de varias moléculas implicadas en la memoria (Yin y Tully, 1996). Estudios en
esta línea, junto con los de plasticidad neuronal, que indican que la memoria a largo plazo
comporta cambios funcionales y estructurales en el sistema nervioso central (Elbert, Pantev,
Wienbruch, Rockstroh y Taub, 1995), auguran rápidos avances en nuestro conocimiento
sobre el substrato biológico de la mente.

8. La Neurociencia Cognitiva y sus relaciones con la Psicobiología

Hasta el momento no se han abordado las relaciones entre la Neurociencia Cognitiva y la
Psicobiología, y cabe preguntarse cómo éstas se articulan. Como hemos visto en secciones
anteriores, Neurociencia Cognitiva y Psicología Fisiológica tienen algunas raíces comunes,
aunque luego divergieron en el curso de la historia para consolidarse como disciplinas con
identidad propia por la influencia de otros antecedentes particulares. En el caso de la
Neurociencia Cognitiva, éstos sin duda provienen de la psicología cognitiva. Pero al margen
de sus desarrollos históricos, la Neurociencia Cognitiva, en tanto que disciplina que combina
el objeto de estudio de la Psicología (la conducta, en su acepción más amplia, que incluye
las actividades no observables, tales como las mentales –como por ejemplo en Segovia y
Guillamón, 1991) con los métodos y las técnicas de las ciencias biológicas, ha de
considerarse, como explícitamente hacen por ejemplo Rosenzweig, Leiman y Breedlove
(2001), como una disciplina más de la Psico biología. En efecto, buena parte de su
aproximación a la conducta proviene de planteamientos psicofisiológicos y
neuropsicológicos. La Neurociencia Cognitiva también se nutre de la Psicología Fisiológica,
en su versión más restringida al utilizar registros de actividad neuronal (unicelular o
multiunitaria) en animales. No obstante, más alejados de la Neurociencia Cognitiva quedan
otros planteamientos psicobiológicos, tales como la Psicofarmacología, la Genética de la
Conducta o la Etología. En este marco psicobiológico, la Neurociencia Cognitiva constituye
una disciplina de síntesis, donde convergen muchos de los planteamientos de la Psicología
Fisiológica, la Psicofisiología y la Neuropsicología. Con las tres comparte objeto de estudio:
las bases biológicas de la conducta, y estrategia de investigación: la combinación de los
métodos propios de las ciencias conductuales y biológicas. Sin embargo, a pesar de
mantener estrechas relaciones con estas disciplinas psicobiológicas, la Neurociencia
Cognitiva establece límites claros con cada una de ellas.
Con la Psicología Fisiológica comparte métodos pero no se interesa por sus grandes temas
de investigación: sexo, hambre, sed, conducta maternal, o sus aproximaciones más
moleculares a los procesos conductuales que generalmente se llevan a cabo en estudios en
animales.
Con la Psicofisiología comparte en gran medida el objeto de estudio: los correlatos
fisiológicos de la conducta en sujetos humanos, y especialmente algunas de sus técnicas: el
registro de actividad electromagnética cerebral (espontánea o provocada). De hecho, en sus
orígenes más inmediatos, antes de la aparición de las técnicas de neuroimagen
hemodinámica, la Neurociencia Cognitiva podía nutrirse únicamente de la Psicofisiología
Cognitiva pues los potenciales evocados constituían la única técnica disponible para
obtener medidas fisiológicas no invasivas de actividad cerebral en sujetos humanos. Sin
embargo, la aparición de la tomografía por emisión de positrones, y posteriormente la
resonancia magnética funcional, relegaron a un segundo plano las técnicas psicofisiológicas,
pues la mejor resolución espacial de aquéllas las convertía en el instrumento óptimo para
localizar en el cerebro el substrato modular de la cognición. Actualmente, con la aparente
crisis paradigmática localizacionista de la Neurociencia Cognitiva (Fuster, 2000), estamos
presenciando un renovado interés por la aproximación psicofisiológica a la cognición, pues
la insuperable resolución temporal de las técnicas que utiliza la erigen en la aproximación
más apropiada para establecer la neurodinámica temporal de la cognición. La
Psicofisiología es, sin embargo, una disciplina mucho más amplia, pues se ocupa de otros
temas (motivación, estrés, sueño) y utiliza otras variables y técnicas (basadas en el registro
de la actividad vegetativa) que no son propias de la Neurociencia Cognitiva.
Con la Neuropsicología, tiene también mucho en común. Ambas disciplinas comparten
objetivo específico de estudio: las funciones psíquicas complejas y sus relaciones con la
corteza cerebral. También comparten sujeto de estudio, el humano, y, en parte,
aproximación experimental, el estudio de pacientes neurológicos con métodos conductuales
y el uso de técnicas de neuroimagen. A pesar de ello, existen diferencias evidentes que
permiten a ambas disciplinas benefi ciarse mutuamente sin renunciar a la propia identidad.
En primer lugar, la diferencia más destacada entre ambas disciplinas tiene que ver con la
naturaleza de las pruebas conductuales que utilizan. En Neuropsicología es habitual el uso
de pruebas psicométricas específicas de funciones cerebrales, habitualmente adaptadas y
normalizadas para el contexto cultural donde se utilizan (tests estandarizados), tales como
las escalas de inteligencia y memoria de Weschler, el test de memoria visual de Benton, la
Figura Compleja de Rey, o baterías de exploración neuropsicológica, tales como la
Halstead-Reitan o la Luria-Nebraska, aunque en investigación, en contraste con las
aplicaciones clínicas, estos tests no se usan como instrumentos estandarizados, sino que
las medidas que se recogen en el grupo de pacientes se comparan con las de un grupo
control (Junqué y Barroso, 1995). La Neuropsicología utiliza también paradigmas propios de
la psicología experimental, tales como los de Stroop, PASAT o Sternberg, y paradigmas
adoptados de la experimentación animal. La Neurociencia Cognitiva, en cambio, utiliza
paradigmas experimentales diseñados a propósito para poner a prueba hipótesis específicas
sobre la organización cerebral de las funciones cognitivas que se pretende investigar,
muchas veces importados o adaptados de modelos de la psicología cognitiva. Su estrategia
principal de investigación se basa en el método de la sustracción de Donders (1868),
reintroducido en la psicología cognitiva por Sternberg (1969) y profusamente utilizado por
Posner (por ejemplo, Posner, 1986) para aislar unidades elementales de procesamiento
cognitivo.
Neurociencia Cognitiva y Neuropsicología también difieren en la naturaleza de las
explicaciones que formulan sobre las funciones cerebrales. Generalmente, la explicación
neuropsicológica se da en términos de circuitería cerebral implicada (neuroanatómica),
mientras que la explicación neurocognitiva es computacional: se construye en términos de
las computaciones que tienen lugar en los nodos de la red, es decir, en términos de las
transformaciones de la información entre la entrada y la salida del nodo, o incluso se intenta
modelar funcionalmente mediante modelos simulados de redes neuronales.

Drake, M. (2007). Introducción a la evaluación neuropsicológica. En D. Burin, M. Drake

y P. Harris (Ed), Evaluación neuropsicológica en adultos (pp. 27-62). Buenos Aires,
Argentina: Paidós. (Prácticos)

La neuropsicología es una especialidad clínica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento

de los problemas cognitivos, conductuales y emocionales que pueden ser el resultado de
una disfunción cerebral conocida o sospechada.
Disciplina científica que estudia la relación entre las estructuras y el funcionamiento del SNC
y los procesos cognitivos-comportamentales. Su aplicación comprende tanto a las áreas
clínica y experimental como al desarrollo de modelos teóricos.
La neuropsicología actual incluye el estudio de los problemas clásicos de la psicología
general (atención, aprendizaje, percepción, cognición, personalidad y psicopatología), utiliza
técnicas propias de los métodos de la psicología experimental así como de las metodologías
de construcción de tests y de la psicometría, y se nutre también por supuesto de los
conocimientos provenientes de las neurociencias.
Si bien algunos de los métodos que usa, así como los procesos que estudia, provienen en
muchos casos de la psicología y la psicometría, el carácter distintivo de la evaluación
neuropsicológica reside en el marco de referencia conceptual, que toma la función cerebral
como punto de partida.
El profesional que la practique debe acreditar una sólida formación y conocimientos tanto de
neuroanatomía funcional, neurofisiología y patologías neurológicas, como de psicología
cognitiva, de psicología clínica y de teoría y técnica psicométrica.

1. Objetivos de la evaluación neuropsicológica

El objetivo esencial es la caracterización de las fortalezas y debilidades en las funciones
cognitivas y la explicación de la conducta que presenta un paciente.
Los tests neuropsicológicos provocan respuestas conductuales específicas frente a
estímulos específicos frente a estímulos también específicos bajo condiciones controladas.
Dentro de este propósito general de la evaluación neuropsicológica, se pueden diferenciar
varios objetivos:
● contribuir con el psicodiagnóstico
● evaluar las consecuencias de una enfermedad diagnosticada
● describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, determinando las
capacidades alteradas y aquellas preservadas
● planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva
● valorar los efectos de un tratamiento
● objetivar cambios en el tiempo
● brindar información para el cuidado y seguimiento del paciente
● brindar información y asesoramiento a los familiares del paciente

1.1 El rol diagnóstico de la evaluación neuropsicológica

El advenimiento de las técnicas de neuroimágenes más sofisticadas y precisas hizo que el
rol diagnóstico de la evaluación (entendido de manera restringida en términos de determinar
presencia de patología cerebral) fuera perdiendo peso. Está claro que son estos los
instrumentos más idóneos para informar la localización, extensión y etiología de una lesión.
Si bien es cierto que no cabe esperar el diagnóstico de un tumor cerebral a partir de una
evaluación neuropsicológica, en ocasiones son los hallazgos en esta, a través de ciertos
indicadores, los que dan la señal de alarma y de sospecha de un proceso cerebral
patológico, promoviendo, entonces, la realización de exámenes complementarios que
permitan arribar al diagnóstico definitivo.
De todas formas, existen algunas situaciones donde la evaluación neuropsicológica sigue
siendo crucial para el diagnóstico de patología cerebral. Es el caso del Alzheimer y otras
demencias degenerativas, el traumatismo de cráneo leve y las encefalopatías tóxicas, entre
otras.
La evaluación neuropsicológica puede también ayudar a predecir la probabilidad de que una
condición neuropatológica llegue a manifestarse.

1.2. Valoración de las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada

Muchas de las enfermedades neurológicas producen habitualmente cambios en la conducta,
los cuales incluyen trastornos en las habilidades cognitivas y la producción de síntomas
neuropsiquiátricos. El conocimiento de la presencia y características de estos cambios
puede ayudar al diagnóstico, el manejo y el cuidado longitudinal de pacientes con
enfermedades neurológicas. Enfermedades en las que se recomienda realizar evaluación: a)
Traumatismo cráneo-encefálico, b) ACV, c) Demencias, d) Parkinson, e) Esclerosis múltiple,
f) Epilepsia, g) Sujetos con exposición a neurotóxicos, h) VIH.

1.3. Descripción de fortalezas y debilidades cognitivas

Se espera que toda evaluación neuropsicológica provea una descripción del funcionamiento
del paciente, que identifique las fortalezas y debilidades en su desempeño cognitivo, y que
pueda hacerse una inferencia en relación a si el estado actual del mismo representa un
cambio respecto a un estado previo o nivel premórbido. La identificación de qué dominios o
subdominios se encuentran preservados y cuáles afectados, así como el intento de
determinar la presencia o ausencia de cambio, son dos aspectos que deben ser encarados
antes de realizar cualquier otra inferencia acerca del funcionamiento del paciente en estudio.

1.4. Planificación de un tratamiento de rehabilitación

Cuando un paciente recibe una indicación de un tratamiento de rehabilitación cognitiva, este
tratamiento debe ser “hecho a medida” de las necesidades del paciente y exige una
planificación en términos de funciones a rehabilitar, objetivo de mediano y largo plazo,
expectativas de logros, etc. Para ello se necesita de la aplicación de una batería
neuropsicológica diseñada para tal fin, que suele ser más amplia que la requerida para el
diagnóstico. Esta batería debe ser sensible y cubrir un amplio espectro de funciones, de
modo que permita identificar de manera muy fina qué aspecto del funcionamiento cognitivo
son los que se hallan comprometidos, en qué grado y cuáles funciones están indemnes. El
profesional debe conocer las capacidades indemnes ya que se apoyará en ellas para
encarar el trabajo con el paciente, particularmente para las técnicas compensatorias. Es
también importante que la evaluación brinde información respecto del potencial de
recuperación y de la estimación del nivel premórbido para planificar metas realistas para el
tratamiento.
Asimismo la evaluación debe incluir una medición acerca de la conciencia del déficit y de los
aspectos neuropsiquiátricos.

1.5. Valoración de los efectos de un tratamiento

La información que brinde la evaluación puede ser de suma utilidad para continuar, ajustar o
interrumpir un tratamiento.

1.6. Identificación de cambios en el tiempo

En ocasiones resulta importante realizar evaluaciones periódicas que permitan ver la
evolución de los trastornos cognitivos en el tiempo. En pacientes con enfermedades
crónicas de distintas etiologías (epilepsia, esquizofrenia, etc) las repetidas evaluaciones
permiten conocer el impacto de la enfermedad sobre la cognición. En el caso de las
demencias, las sucesivas re-evaluaciones permiten ver la progresión de la enfermedad,
establecer en qué estadío de severidad se encuentra y realizar los ajustes necesarios para
una mejor calidad de vida del paciente.

1.7. Cuidado y seguimiento del paciente

La evaluación puede realizarse también con el objetivo de orientar al profesional a cargo del
paciente respecto a cómo encarar el tratamiento. Anticipar las dificultades que pueda
presentar el paciente para cumplir con el tratamiento puede evitar situaciones que pongan
en riesgo su salud y su vida.

1.8. Información para el paciente y los familiares

Algunos pacientes necesitan contar con una evaluación que objetive su rendimiento
cognitivo para tomar conciencia de la existencia de una disfunción real, entender las causas
de sus dificultades en ciertas actividades cotidianas, tomar decisiones a futuro, etc.

2. El proceso de evaluación neuropsicológica

Es una secuencia de pasos. Previo a la administración de las técnicas neuropsicológicas, es
necesario realizar una entrevista detallada de recolección de datos, a partir de la cual se
seleccionarán las pruebas más adecuadas, las cuales deberán ser administradas,
puntuadas y posteriormente interpretadas, llevando a la generación de un informe con su
consiguiente devolución al paciente, familiar o profesional derivante.

2.1 La anamnesis
La entrevista inicial es clave para realizar una correcta evaluación neuropsicológica. En
primer lugar, dado que es el primer contacto del profesional con el paciente, es importante
que se establezca un vínculo positivo que favorezca la colaboración activa del paciente
hacia la evaluación. Es también una ocasión para observar el desempeño del paciente en
una situación menos formal y más libre que en las sesiones de administración de tests. Es
conveniente, dentro de lo posible, contar con la presencia de un familiar o un allegado del
paciente, que pueda aportar datos que complementen lo brindado por este.
La anamnesis y los datos que se puedan extraer del registro de historia clínica (en caso que
se cuente con ella) proveen elementos esenciales para comprender las características y el
desarrollo en el tiempo de la enfermedad de un paciente. Sirven para orientar hacia el
diagnóstico y pronóstico, e informan sobre aspectos médicos y psicológicos que puedan
afectar el funcionamiento cognitivo y emocional y, por tanto, el desempeño en los tests.
Además, indagar acerca de la historia educativa, social y evolutiva permite conocer cómo
era el paciente antes de la enfermedad o situación que lo trae a la evaluación, de manera de
poder comparar el funcionamiento actual con el que se estima poseía en el pasado.
Hay datos que permitirán orientar el curso que tomará el proceso de evaluación. Debe
indagarse sobre el propósito de la evaluación. Es importante tener en claro cuál es la
pregunta que intenta responder el profesional que deriva al paciente.
Debe clarificarse también la motivación del paciente respecto de la evaluación y las
expectativas acerca de lo que esta le pueda brindar.
Las variables demográficas del paciente (edad, ocupación, instrucción escolar, dominancia
manual, etc) son fundamentales tanto para elegir las técnicas como para la interpretación
posterior, y además por medio de la indagación de la historia de algunas de ellas, el
profesional puede ir obteniendo algunos datos que le permitan inferir el nivel premórbido del
sujeto. No basta con conocer el oficio o profesión del sujeto y si se encuentra en actividad o
no, sino que es importante conocer las características del trabajo (complejidad y nivel de
responsabilidad), los diferentes cambios de trabajo a lo largo de la vida, motivo de los
cambios, etc.
Contar con una descripción detallada de la enfermedad actual o problema que fue motivo de
consulta (los síntomas y quejas actuales, severidad y duración de los mismos, momento de
aparición, etc). Hay que preguntar también por el funcionamiento de aquellos dominios
cognitivos que no hayan sido relevados como sintomáticos ni por el médico ni por el
paciente. Si posee estudios anteriores o evaluaciones previas, se deben consignar los
resultados.
Otro apartado lo constituyen los tratamientos recibidos, la medicación y la percepción de su
efectividad.
Conviene preguntar también sobre antecedentes médicos en general: pérdida de
conocimiento, epilepsia, ACV, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, enfermedades
infecciosas. Las enfermedades psiquiátricas son de particular importancia también.
Tanto la situación actual del paciente como la composición familiar y la
dependencia/independencia de ellos permiten apreciar las capacidades funcionales y su
adaptabilidad a la vida diaria.
Se debe registrar la existencia de situaciones de conflicto actuales.
Otra fuente de datos es la observación de la conducta de aquel durante la entrevista. El nivel
de lerta, hallazgos motores, velocidad de respuesta ante las preguntas u otros estímulos,
apariencia. Las habilidades discursivas, y el habla. Se debe estar atento a la detección de
los procesos y contenidos del pensamiento y a los fallos atencionales o mnésicos. También
son esenciales el grado de colaboración y el estado anímico.

2.2. Selección de las pruebas

Determinar qué tests son los más apropiados exige tomar en cuenta diferentes variables.
En primer lugar, la elección dependerá en parte del propósito explícito de la evaluación, es
decir, el motivo de derivación.
También los datos recopilados en la entrevista conducirán al neuropsicólogo a orientar su
evaluación centrándose más particularmente sobre tal o cual aspecto del funcionamiento
cognitivo.
Otra fuente de información usada para seleccionar los tests son las quejas del paciente en
relación con los déficit, aunque conviene evaluar también aquello de lo que el sujeto no se
ha quejado, ya que en general, los reportes de los pacientes tienen una validez limitada y
tienden a estar más r
elaconados con su estado emocional que con su estado cognitivo. Muchas veces el paciente
puede minimizar o negar la existencia de dificultad alguna y hasta puede llegar a ocurrir que
tampoco las dificultades sean identificables en el curso de una anamnesis. Por lo tanto, la
selección de las técnicas no puede apoyarse sólo en los datos obtenidos o inferidos de la
entrevista sino que debe ser más amplia para permitir determinar o confirmar la presencia
de déficit, al mismo tiempo que permita identificar las aptitudes cognitivas que permanecen
intactas.
La selección de técnicas está determinada no sólo por las características del caso sino
también de manera más general por cierta concepción del profesional frente a la evaluación
y por algunas propiedades de los tests. Se describen a continuación algunos de estos
factores:

● Abordaje fijo vs flexible

En cuanto a las baterías a utilizar históricamente han predominado dos abordajes:
El abordaje de batería fija propone la administración de un único extenso y relativamente
abarcativo, conjunto de tests para todos los pacientes, en orden invariante,
independientemente de las condiciones específicas que presente el paciente en particular.
Se deben estudiar todas las funciones en todos los pacientes para evitar un sesgo
diagnóstico o un error de detección de problemas sutiles.
El uso de baterías fijas asegura una comunicación efectiva y provee una base estable de
comparación de desempeños entre diferentes sujetos y entre grupos diagnósticos distintos.
Las normas de todas las pruebas que componen la batería provienen del mismo grupo
poblacional, por lo que la comparación entre las diferentes pruebas, es decir su perfil de
desempeño, es mucho más confiable que si se utilizaran pruebas con baremos
correspondientes a distintas poblaciones.
Limitaciones: la administración de un conjunto rígido de tests cancela la posibilidad de
responder las diversas preguntas que puedan surgir en la práctica frente al paciente
particular. Incluso pueden estar desactualizadas. Por otra parte, algunas baterías son
relativamente ateóricas y varios tests en estas baterías son complejos, involucran múltiples
funciones, y por tanto son limitados en su potencia para establecer la naturaleza de algunos
déficit, restringiendo las conclusiones que uno pueda extraer de su administración.
En contraste, el abordaje flexible se basa en un modelo centrado en el paciente. La elección
de los tests está guiada por las hipótesis formuladas por el clínico luego de revisar toda la
información disponible sobre el paciente. La batería es armada individualmente para cada
caso para incluir pruebas que pongan a prueba hipótesis a priori sobre posibles perfiles de
disfunción cognitiva.
Dos ventajas: evita evaluaciones innecesarias, lo que causa ahorro de tiempo, dinero y
estrés del paciente; e incrementa la capacidad para determinar más precisamente la
naturaleza de los déficit de cada paciente. Al interpretar los resultados de tales
experimentos, sin embargo, se debe confiar más en el juicio clínico que en normas bien
establecidas o reglas de interpretación previamente validadas, lo cual lo torna un método
proclive al sesgo subjetivo y menos objetivo que el abordaje rígido. Otra limitación es que no
se presta tan fácilmente a comparación entre pacientes.
Estos abordajes no son excluyentes. Abordaje mixto: batería mínima a todos los pacientes,
más otras pruebas cuya selección se basa en los datos obtenidos en la entrevista clínica y el
desempeño de la batería nuclear.

● Abordaje cualitativo vs cuantitativo

El cuantitativo tiene su base en la psicometría. El diseño e implementación de los tests están
fundamentados en la estadística, y los desempeños son objetivados en un número.
Abordaje objetivo y empírico puro.
El cualitativo enfatiza en las observaciones intensivas y cuidadosas de las conductas de los
pacientes, su modalidad de respuesta, el estilo propio de cada sujeto. Se trata de un
abordaje más sensible a los matices que se perderían en un abordaje puramente
cuantitativo, y que exige un alto grado de habilidad y conocimiento por parte del evaluador.
Es entonces potencialmente más subjetivo.
Un enfoque intermedio es el “abordaje centrado en los procesos”. Si bien se vale de tests
con fuertes propiedades psicométricas, su principal característica es el desarrollo de
procedimientos para evaluar el proceso de resolución que utiliza el paciente; para ello
incorpora metodologías estandarizadas de puntuar el cómo una persona resuelve la tarea.
Se destaca la importancia de considerar la manera en que un paciente resuelve, o fracasa
en resolver, los ítems individuales de lo tests, más que considerar sólo el puntaje
cuantitativo final.
Ejemplos de este abordaje: CAVLT, WAIS-R.

● Empirismo vs cognitivismo en la construcción del test

Empirismo: Deriva de una concepción empírica, es decir, fue la experiencia la que demostró
que eran útiles para discriminar la presencia de alguna disfunción neuropsicológica. Pero la
construcción de tales tests no estuvo guiada por una concepción o teoría neurocognitiva.
En el otro extremo, existen cada vez más tests que fueron diseñados y construidos a partir
de una teoría cognitiva o neuropsicológica, los cuales también incluyen la sensibilidad a
disfunción cerebral, pero como una consideración secundaria.

● Propiedades psicométricas de los tests

Batería neuropsicológica ideal: serie de técnicas validadas, confiables, estandarizadas y
normalizadas que ayudan a dilucidar y cuantificar cambios cognitivos y conductuales que
puedan haber sido resultado de una lesión cerebral u otros trastornos del SNC.
Algunas de estas propiedades:
a) Validez de las pruebas: Capacidad de medir efectivamente aquel aspecto del
funcionamiento que se supone debe medir, lo cual permite, por tanto, tomar decisiones
acertadas o realizar predicciones correctas.
En efecto, un aspecto importante de la psicometría es si un test es válido para predecir,
medir y definir patología o dominio de comportamiento, lo cual implica diferentes tipos de
validez: validez de criterio o predictiva, de constructo y de contenido.
Un test alcanza validez de criterio cuando se corresponde o correlaciona con alguna otra
 observación o prueba que ya se ha establecido que mide con precisión el fenómeno de
interés. Si la medida propuesta se corresponde con el criterio o patrón medido
simultáneamente se trata de validez concurrente. Si predice un criterio a futuro se llama
validez predictora.
La validez de constructo es la demostración de que los ítems de un test y el test mismo
representan adecuadamente el dominio que se supone deben medir. Consiste en el juicio de
expertos sobre la capacidad de un test de medir todos los aspectos del fenómeno o función
que se pretende evaluar.
b) Confiabilidad: Consistencia y estabilidad de los puntajes medidos a través de
diferentes situaciones. Puede expresarse a través de la consistencia con la que se obtiene
la misma información si el test es tomado por diferentes evaluadores (confiabilidad inter
evaluador), por el mismo evaluador en más de una ocasión (intra evaluador) o al mismo
paciente en días diferentes (confiabilidad test-retest).
La confiabilidad también puede ser vista como el grado en que los resultados de los tests
son internamente consistentes (consistencia interna). La correlación entre los ítems de un
test y la correlación entre un ítem y el puntaje total son las medidas más típicas de la
consistencia interna de un test. Estas medidas son importantes en el caso de tests que
constan de varios ítems y pueden determinar hasta qué grado estos ítems están midiendo el
mismo constructo.
Un cierto grado de variación es inherente al desempeño en el test y obedece a factores
asociados con la situación de evaluación. Ya la teoría plantea que el puntaje hipotético
verdadero. La diferencia entre el puntaje hipotético verdadero y el puntaje del test obtenido
por un individuo es el error de medición.
c) Sensibilidad y especificidad: La sensibilidad se refiere a la proporción de personas
que poseen alguna disfunción o enfermedad y que son diagnosticadas como tales por el
test. El test idealmente sensible sería aquel que permitiera identificar a todas las personas
que presenten esa condición. La sensibilidad disminuye a medida que aumenta la
proporción de casos que no es capaz de identificar o “falsos negativos”.
La especificidad es la proporción de sujetos sanos, o que no poseen la disfunción que se
pretende medir, y que son clasificados como tales por el test. Un test absolutamente
específico sería aquel que clasifica correctamente a todos los sujetos sanos. La
especificidad disminuye en función de la cantidad de sujetos sanos clasificados (“falsos
positivos”).
La sensibilidad y la especificidad varían generalmente en sentido inverso: cuando la
sensibilidad aumenta, la especificidad disminuye, y viceversa.
d) Estandarización: Un test estandarizado posee un procedimiento claramente
especificado de administración y puntuación, el cual debe ser seguido estrictamente. La
ausencia de una adecuada estandarización pone en riesgo la confiabilidad y la validez del
test. Cuatro criterios para que un test sea considerado estándar:
i) Debe estar disponible para la comunidad profesional y contar con normas adecuadas
ii) Los estímulos y los materiales del test deben estar estandarizados. Debe existir un
manual que describa los procedimientos de administración y puntuación y que provea
información sobre la validez y confiabilidad
iii) Las investigaciones que impliquen la utilización del test deben haber sido revisadas y
publicadas en revistas reconocidas
iv) Los tests deben haber sido revisados y publicados en más de un libro de
neuropsicología cuyos autores no tengan relación con su construcción ni desarrollo
e) Normatización: Un aspecto esencial a la hora de seleccionar un test es que posea
las normas apropiadas para el sujeto que se pretende evaluar.
El puntaje del desempeño de un sujeto en un test dado carece de valor alguno si no se lo
compara con un grupo de referencia. Las normas o datos normativos señalan el rango de
desempeño en un test particular de una muestra de sujetos sanos o “normales” y, por tanto,
proveen una guía en relación a cuál sería el desempeño esperable si el sujeto no tuviera un
trastorno y cuál sería el nivel de desempeño que mostraría una probabilidad de que haya
sufrido alguna pérdida de función.
El desempeño de la gente normal está significativamente relacionado con la edad, la
educación alcanzada, el nivel sociocultural, y en algunos casos el género. Es fundamental
que las normas que el neuropsicólogo utilice se correspondan con las características
demográficas del paciente evaluado.

2.3. Administración de las pruebas

La etapa de administración de las pruebas exige que se sigan ciertas normas básicas para
que los resultados sean válidos y confiables. En primer lugar, se debe intentar que el
desempeño del sujeto en los tests refleje el mayor esfuerzo del paciente en términos de su
rendimiento. El evaluador debe poder estar seguro de que un rendimiento descendido en las
pruebas corresponde efectivamente a una disfunción del paciente y no a otros factores,
como un exceso de ansiedad, incomodidad, etc. Por ello debe asegurarse el establecimiento
de un buen rapport con el sujeto, bajando los niveles de ansiedad frente al examen, en un
ambiente cómodo y en lo posible libre de distracciones.
El evaluador deberá también planificar la(s) sesion(es) de administración, teniendo en
cuenta las pruebas seleccionadas así como las características del paciente. Idealmente, la
evaluación no debería extenderse demasiado en el tiempo, sino que conviene realizarla en
la menor cantidad de sesiones posibles y lo más cercanas entre sí. La longitud de las
sesiones muchas veces es definida por el estado del paciente.
Lo ideal sería completar la evaluación en un único día (con suficientes pausas para evitar la
fatiga del paciente). Cuando los tests se administran en días diferentes, pueden existir
diferencias con respecto a las horas de sueño, estado general, ansiedad, etc., que pueden
afectar diferencialmente el rendimiento en las diversas pruebas. Dado que esta aspiración
es muchas veces difícil de llevar a la práctica, lo que sí se debería respetar es que las
sesiones se realicen en el mismo horario.
El orden de los tests debería seguir algunas reglas básicas. Primero, no conviene comenzar
con tests demasiado exigentes porque puede minar su autoconfianza o el vínculo con el
evaluador. No conviene colocar las pruebas que demandan esfuerzo atencional al final de la
sesión. Al evaluar diferentes modalidades de memoria en pruebas que incluyen un lapso de
demora para el recuerdo diferido, no deberían administrarse en ese intervalo pruebas del
mismo material que puedan incrementar los efectos de interferencia.
En lo posible, se debería reservar una prueba de relativa baja complejidad para el final de la
sesión, para no dejar al paciente con la sensación de fracaso en la evaluación.
Las instrucciones deben ser seguidas exactamente como figuran en el manual,incluso
usando las mismas palabras en las consignas. No se deben dar explicaciones adicionales, o
repetir las consignas a menos que el manual lo permita. Como ya se dijo, alterar las pautas
de administración puede poner en riesgo la validez y confiabilidad de una prueba, y torna
difícil la comparación de los resultados con datos normativos del test, dado que los sujetos
que componen las normas recibieron una administración diferente.
2.4. Puntuación
El desempeño del sujeto en las pruebas es objetivado en una puntuación, la cual, en la
mayoría de los casos, consiste en una sumatoria de los aciertos en los diferentes ítems que
componen la prueba, mientras que en otros casos, por el contrario, lo que se puntúa es la
cantidad de errores. Además, en algunos casos la puntuación expresa el tiempo que le
demanda al sujeto completar la tarea. Es esencial que el evaluador conozca acabadamente
la forma de puntuación de la prueba antes de administrarla dado que, además de agilizar el
trabajo al ir puntuando al mismo tiempo que el sujeto realiza la tarea, en muchas pruebas
existen criterios de interrupción luego de cierta cantidad de fracasos o de transcurrido cierto
tiempo.
Ese puntaje obtenido por el paciente (“bruto” o “directo”) no permite, sin embargo, conocer la
capacidad del sujeto en la función medida por la prueba si no se lo compara con el
desempeño de un grupo de individuos de características similares en la misma prueba (las
normas).
El rango percentil refleja el porcentaje de la muestra de estandarización que puntúa por
debajo del puntaje obtenido por el paciente.
La conversión de los puntajes a percentiles posee la ventaja de que el percentil expresa de
manera directa lo atípico o anormal del puntaje de un individuo. Sin embargo, debido a que
tal conversión sólo indica la posición ordinal del puntaje dentro de la distribución, no provee
información sobre la restante distribución por debajo del puntaje, ni indica la cantidad
absoluta de la diferencia entre puntajes. Además, el desempeño de un sujeto determinado
puede no estar demasiado alejado de la media y aún estar en el rango percentilar extremo o
puede ser que difiera varios puntos de la media y sin embargo le corresponde un percentil
promedio..
Puntajes estándar: permiten interpretar rápidamente el desempeño de un sujeto en relación
con los sujetos del grupo normativo de referencia, es decir, cuánto se alejan o acercan al
rendimiento promedio de ese grupo. Existen diferentes escalas pero todas están basadas en
la curva de distribución normal, y la unidad en que está fundada la escala es el desvío
estándar(que indica el grado de dispersión de los puntajes dentro de una población dada).
La transformación a puntajes estándar presenta una limitación y es que la distribución de los
puntajes debe ser normal.
La batería que utiliza el neuropsicólogo está compuesta en general por tests de muy diversa
procedencia y que utilizan diferentes formas de expresar los puntajes estandarizados. Para
poder tener un perfil global conviene llevar los puntajes a cada escala estándar común,
aquella con la que el profesional se siente más cómodo, o la que crea que será mejor
entendida por quien hizo la derivación y que leerá el informe.

2.5. Interpretación
El neuropsicólogo debe considerar varias fuentes de datos, contrastarlos unos con otros
para ver su consistencia y la existencia de perfiles distinguibles, e integrar todo ello en una
descripción coherente del paciente en particular.
Los datos pueden ser agrupados en dos áreas básicas, según la fuente de la que derivan: a)
datos obtenidos de la observación y de informes (del paciente, familiar, médico, etc) y b)
datos de los tests neuropsicológicos aplicados. La integración de estos datos dependerá del
juicio clínico del profesional, que estará influido por su formación, su marco conceptual, su
experiencia profesional, etc.
En la interpretación también deben tenerse en cuenta aquellas variables que influyen en el
desempeño de las pruebas neuropsicológicas. Diferentes investigaciones han demostrado
que variables disímiles como la inteligencia, estado emocional, edad, educación, ocupación
laboral, medicación, cansancio, motivación, afectan el rendimiento de los sujetos en los
tests.
Idealmente, si se utilizaron las normas adecuadas, los efectos de la edad y la educación se
hallan contemplados en los puntajes estándar.
La ausencia de corrección demográfica atenta contra la especificidad de una prueba puesto
que si se utilizan los mismos valores de corte, para sujetos de diferente nivel educativo, muy
probablemente se tienda a interpretar como deficitario el puntaje más bajo obtenido por un
sujeto de menor educación, cuando, en realidad, lo más posible es que ese puntaje bajo
sólo refleje su baja escolaridad.
El poseer una estimación de la inteligencia global premórbida del paciente (su CI) es
fundamental, particularmente para los sujetos que se encuentran en los extremos de la
curva de inteligencia. Se debe tener en cuenta que muchos sujetos con un CI inferior al
promedio tienden a tener un desempeño acorde a este en las pruebas neuropsicológicas.
Otro aspecto a considerar en la interpretación del desempeño del sujeto está relacionado
con variables emocionales.
Además, el profesional debe conocer el efecto que algunas drogas ejercen sobre el
rendimiento cognitivo, para poder considerar si el desempeño pobre en una prueba refleja
un déficit real o si es en realidad efecto de la medicación. Algunas funciones como la
atención y la memoria, son particularmente vulnerables a algunas drogas psiquiátricas o
neurológicas.
“El pecado de la sumatoria”: dificultades que plantea utilizar puntuaciones globales que son
el fruto de la suma (promedio) de diferentes prueba. Los puntajes sumatorios pueden ocultar
los datos más significativos para la comprensión de las dificultades del paciente.
Importancia de no sobreinterpretar discrepancias menores entre puntajes de tests.
Al examinar los datos neuropsicológicos es importante tener presente que ciertos déficit en
tareas que parecen ser de naturaleza diferente podrían estar relacionados y corresponder a
una única dificultad subyacente. Al evaluar el desempeño en cualquier tarea, es importante
considerar el grado en que ese desempeño en la tarea representa la influencia de otros
dominios cognitivos. La mayoría de las pruebas neuropsicológicas no pueden ser
consideradas medidas puras, en el sentido de que midan una única función.
Darby y Walsh advierten tener cuidado con la “validez aparente” de una técnica: existe el
peligro de suponer que si un paciente fracasa en un test en particular debe tener una
dificultad en la función psicológica que según el manual se supone mide el test. Pero, en
realidad, la mayoría de los tests sólo tienen una relación indirecta con la variable que se
supone miden.
El grado en que los datos son consistentes es uno de los aspectos centrales de la
interpretación neuropsicológica. La consistencia de los datos debe considerarse tanto dentro
de un mismo dominio cognitivo como a lo largo de varios dominios cognitivos. Esto implica
no sólo determinar si los datos de los tests son consistentes, sino si son consistentes con
otros datos, como la historia clínica, las dificultades relatadas por el paciente y el familiar en
la vida diaria y las observaciones de la conducta.
Cuando se administran varias pruebas de un mismo dominio, el profesional debe observar si
existe consistencia en el desempeño del paciente en las mismas.
Ningún puntaje de test aislado es suficiente para llevar a una conclusión de disfunción,
puesto que en la mayoría de las evaluaciones cabe esperar una instancia de desempeño
anómalo inexplicable. La desviación observada puede deberse a un fallo atencional o un
error de medición.
Al considerar el desempeño en las diversas funciones evaluadas (el perfil), el profesional
observa si este perfil es acorde con las expectativas (basadas en el conocimiento teórico y
de investigaciones y en la experiencia previa). Estas expectativas pueden estar relacionadas
con el nivel estimado de habilidades premórbidas, o con el patrón de desempeño que suele
estar asociado con varias enfermedades neurológicas o psiquiátricas.

2) Agnosias
Chávez, S; Cruz, F; Orozco, G; Vélez, A (2012).Procesamiento cortical de la visión:
interacción de subsistemas parietales. Revista Chilena de Neuropsicología, 7(3), pp.
102-107 (teóricos).
Introducción
El ser humano está en constante comunicación e interacción con el medio, esto lo realiza de
forma mediada a partir de sistemas sensoriales. La visión es uno de los principales medios
para guiar la actividad.
Desde una aproximación neurobiológica la visión tiene una amplia representación cerebral
con altos niveles de especialización funcional que claramente ponen de manifiesto un
carácter multifuncional en la actividad humana. Encontramos implicaciones altamente
especializadas que permite una respuesta específica para la identificación de luz, color,
forma, movimiento, etc.

Desde una aproximación cognoscitiva la visión puede ser considerada como un proceso de
representación mental.
En la actualidad las investigaciones cada vez encuentran mayor acuerdo al considerar que
la visión no es un fenómeno de recepción pasiva lo cual se hace evidente al analizar la vasta
representación que tiene en diversas regiones del cerebro. Por lo tanto, el presente trabajo
tiene como objetivo realizar una revisión sobre los modelos de procesamiento visual
tratando de responder ¿qué papel tiene el lóbulo parietal inferior en el procesamiento visual?

Modelos de procesamiento visual: propuesta de la doble vía

En los modelos de procesamiento visual de doble vía se observa una dificultad para integrar
el papel del Lóbulo Parietal Inferior. Estos modelos han coincidido en referir que el LPI está
involucrado en el procesamiento espacial de los estímulos. No obstante no se aprecia una
integración de los componentes del procesamiento espacial a dichos modelos.

Ungerleider y Mishkin: vía dorsal y ventral

Ungerleider y Mishkin (1983) quienes localizaron dos vías visuales en el cerebro de
macacos, concluyendo que existe una vía ventral y una vía dorsal especializadas en
diferentes aspectos del mundo perceptual. La vía dorsal tiene una representación
topográfica.
La vía ventral topográficamente está representada desde la corteza visual primaria y
secundaria hacia corteza temporal inferior. Consiste en un sistema de proyecciones
multisinápticas occipitotemporales que siguen su curso por el fascículo longitudinal inferior;
esta vía interconecta áreas del estriado, preestriado y áreas temporales inferiores.
Funcionalmente se ha relacionado con la identificación de objetos. Posteriormente este
sistema de proyecciones occipitotemporales sigue su curso hacia regiones límbicas del
lóbulo temporal y con la región ventral del lóbulo frontal lo que hace posible la asociación de
objetos con otros eventos así como las acciones motoras y emocionales.
Cabe destacar que para este modelo el procesamiento espacial se realiza en la vía del
“donde” con un referente neuroanatómico que incluye regiones del parietal inferior, refiriendo
el procesamiento espacial en un sentido amplio a la ubicación espacial de los objetos
(Pisella, Binkofski, Lasek, Toni, & Rossetti 2006). Sin embargo LPI en los humanos se ha
relacionado con la transformación espacial compleja y el reconocimiento de los objetos en
ciertas circunstancias que requieren el establecimiento de relaciones espaciales. Esta
cuestión no fue ampliamente desarrollada como parte de este modelo.

Milner y Goodale: visión para la percepción y visión para la acción

Otra aportación de gran valor la encontramos en Milner y Goodale (2008) quienes retoman
el modelo de las dos vías en el procesamiento visual analizando la transformación de la
información visual en comandos de la mano para alcanzar objetos (visión para la acción); y
la visión para la percepción (Milner & Goodale, 2008). Estas categorías son concordantes
con la propuesta de la vía dorsal y ventral. Estos autores basaron sus observaciones en
estudios neuropsicológicos a partir del principio de doble disociación, especialmente ante
dos condiciones patológicas, la agnosia visual (lesión temporal inferior) y la ataxia óptica
(lesión parietal superior).
La visión para la percepción tiene un correlato neuroanatómico concordante con la vía
ventral; las neuronas del temporal inferior responden pasivamente a estímulos visuales
posibilitando la identificación de las características de los objetos. Por su parte la visión para
la acción, concordante con la vía dorsal, tiene su referente neuroanatómico en el lóbulo
parietal posterior. Estas regiones responden ante diferentes estímulos visuales en función
de los tipos de respuesta solicitados, es decir, cuando el estímulo tiene que ser alcanzado
por la mano, cuando guíe el movimiento sacádico o tenga que ser seguido por los ojos. Por
lo que las neuronas visomotoras tendrán que recibir entradas visuales de otros sistemas.
Estas entradas visuales pueden ser tan selectivas como para responder ante características
de orientación de los objetos (Milner & Goodale, 2008).
Estos autores han sugerido que LPI podría tener participación en la percepción de alta
demanda de procesamiento espacial; ya que transforma información derivada de ambas
vías (dorsal y ventral).
Para Ungerleider y Mishkin la función principal es la visión; y para Milner y Goodale la
función no se limita a la visión ya que los seres humanos pueden planificar, ejecutar y
controlar visualmente acciones muy complejas.
El estudio del procesamiento visual de los objetos requiere de la integración de diversos
niveles de análisis. Por lo tanto el planteamiento de la hipótesis de dos vías visuales tiene un
doble objetivo: la percepción visual y guía de las acciones.
De manera general el reconocimiento de objetos requiere que la información visual acerca
de un objeto coincida con la información conceptual y el conocimiento del almacén a largo
plazo.
Al utilizar las nociones de visión para la percepción y visión para la acción, esta propuesta
pone de relieve que el proceso visual tiene más de un propósito. Planteando así que la
diferencia entre las dos vías también puede encontrarse en el análisis de los sistemas de
salida.
La percepción desde esta propuesta se refiere a la noción estándar de la psicofísica, a la
experiencia consciente de ver, como experiencia perceptual en la mayoría de los casos se
puede traducir en un informe subjetivo. Es necesario mencionar que el concepto requiere
ser ampliado. De manera general la percepción representa la experiencia visual para
considerar algunos aspectos inconscientes o preconscientes de la percepción del mundo
pero no proporciona directamente las bases para la acción (Prather, Votaw, & Sathian, 2004;
Pins, Meyer, Foucher, Humphreys & Boucart, 2004); el vínculo entre la percepción y la
acción es consecuencia indirecta (Milner & Goodale, 2008; Seungjin, Kwanho, Joo-Young,
Minsu, & HoiJun, 2010). La contribución fundamental de los mecanismos de la percepción
en la corriente ventral es la identificación de los objetivos posibles y reales así como la
selección del curso de la acción. Sin embargo, la aplicación posterior de la acción es el
trabajo de la corriente dorsal.
Al explicar cómo la percepción y la acción se aportan mutuamente para el procesamiento
visual plantea un aspecto metodológico implementacional que es fundamental resolver, la
diferencia entre la tarea y el proceso.
El hecho de que la tarea en si misma implica la acción no significa que el rendimiento en
esta tarea es responsabilidad de la vía dorsal o la visión para la acción.
También se reporta la existencia de interacción entre ambas vías; esta interacción está
dirigida a la generación de una conducta adaptativa. Sin embargo, no se ha profundizado en
cómo estas vías interactúan entre sí y con otros sistemas. La propuesta de una tercer vía
podría dar algunas respuestas, orientando la atención al papel del LPI y el procesamiento
espacial. Se reporta que la vía principal para el reconocimiento visual de los objetos se lleva
a cabo por la vía ventral sin embargo esta vía recibe aporte sustancial de otras regiones
principalmente las del LPI, lo cual da como característica del proceso el reconocimiento
visual del objeto en condiciones poco comunes (Turnbull, 1999). Esta tercer vía puede ser
descrita como un sistema espacial y no solo como la visión que guía la acción.

El lóbulo parietal posterior LPP en el procesamiento visual

El lóbulo parietal posterior se localiza posterior al surco postcentral SP y delante del surco
parieto-occipital SPO y bordeado por la cisura de Silvio CS. Puede ser dividido en varias
regiones, el lóbulo parietal superior LPS, lóbulo parietal inferior LPI, surco intraparietal SIP,
campo ocular del parietal COP, giro angular GA, giro supramarginal GSM y temporo-parietal
TP.
Los estudios de lesión han encontrado de forma consistente que el parietal posterior juega
un papel crucial en la cognición espacial. La cognición espacial hace referencia a la
capacidad de procesamiento e integración de todos los aspectos espaciales de nuestro
ambiente incluyendo el análisis de la información externa multisensorial así como la
información interna de representaciones mentales. Algunos estudios de fMRI en humanos
encuentran que la ejecución de tareas espaciales produce un aumento en la activación de la
corteza parietal y frontal, en particular el SIP bilateral.
Diferentes investigaciones han reportado la participación del LPP en procesos atencionales.
Se asocia al LPI con la guía visual de las acciones y la orientación atencional (Posner, 1980.
1982; Colmenero, 2001); al LPI y la corteza frontal ventral con tareas de sostenimiento
atencional o de vigilancia (Baldo, 2006; Posner, 1982); al LPI derecho en el mantenimiento
de la atención, en la atención basada en la intensidad del estimulo y en la respuesta ante
eventos sobresalientes (Pins et al., 2004); al LPP ante estímulos salientes a través del
mantenimiento en mente del objetivo de la tarea para su posterior diferenciación de los no-
objetivos; etc (Geranmayeh et al., 2012; Jeannerod et al., 2005).
Los procesos atencionales requieren de la participación de varios sistemas ampliamente
distribuidos por cerebro.
Antes de desplazarse hacia otra localización, la atención debe desengancharse del objetivo
actual; esto se lleva a cabo en el LPP.

Discusión
podríamos plantear que la vía ventral está encargada del reconocimiento de objetos pero
hay una contribución desde fuera. Esta contribución la hace el LPI, dejando libre a la vía
dorsal, parietal superior, para la acción. Estas observaciones nos aproximan a considerar
una tercer vía como el referente principal de que el cerebro es una red de sistemas
complejos con interacciones abundantes entre regiones locales y distantes (Singer, 1999).
Una forma de estudiar esta compleja red de comunicación es a través de la conectividad
funcional (Gepner, 2011). La conectividad funcional es el mecanismo que permite la
realización de una tarea cognitiva o de procesamiento perceptivo a través de la coordinación
y correlación espacio-temporal de la actividad entre diferentes grupos neuronales. Por lo que
los patrones de conectividad funcional podrían reflejar las características de desarrollo,
alteración y o la capacidad de reorganización ante lesión (Castellanos et al., 2011). La
conectividad funcional se ha estudiado teniendo como base la concepción de una
organización modular del cerebro con un gran número de procesadores que trabajan en
paralelo (Barttfeld, 2011).
Las investigaciones sustentadas en el modelo de conectividad funcional sostienen que la
mayoría de las funciones cognitivas se basan en la interacción coordinada de un gran
número de neuronas que se distribuyen dentro de las distintas áreas especializadas del
cerebro.
Si consideramos que la mayoría de las funciones cognitivas se basan en la interacción
coordinada de un gran número de neuronas que se distribuyen dentro de las distintas áreas
especializadas del cerebro, el LPI plantea un reto a los modelos dicotómicos de
procesamiento visual. Ya que los aspectos funcionales de esta región aún no son abordados
con detenimiento ni integrados en un modelo.

Tabernero, E., Politis, D.G. (2010) Agnosias. Ficha de la cátedra (teóricos).

Introducción
Existen tantas agnosias como sentidos poseemos, aunque los principales tipos estudiados
son la visual, táctil y auditiva.
Dentro de la agnosia visual (la más estudiada), existen diferentes modelos para explicar
cómo se organiza esta función. Entre los más citados se encuentra la descripción original
de Lissauer que plantea dos estadios en el reconocimiento visual de objetos (apreceptivo y
asociativo).
Tanto Ellis y Young como Riddoch y Humphreys, con algunas diferencias entre sí, plantean
modelos de la neuropsicología cognitiva. Estos últimos, además, han desarrollado una
batería para la evaluación del reconocimiento de objetos.
Con respecto a las agnosias táctiles podemos diferenciar dos grandes cuadros clínicos,
asterognosia (o apreceptiva) y agnosia táctil asociativa.
En el campo de las agnosias auditivas, los cuadros clínicos más frecuentes son la sordera
verbal y la agnosia auditiva para los sonidos no lingüísticos.

1. Agnosia - Definición

Dificultad para el reconocimiento que no puede atribuirse a trastornos sensoriales

elementales, problemas atencionales, afasia, o falta de familiaridad de los elementos
presentados a través de los sentidos (Frederiks, 1969).
A esta definición de la neuropsicología clásica generalmente se agrega la aclaración de
que el mismo estímulo que no es reconocido por un canal puede ser reconocido por otra
modalidad sensorial, tratándose la agnosia, en la gran mayoría de los casos, de un
trastorno de modalidad específica que afecta un canal sensorial – visual, táctil, auditivo,
gustativo u olfativo – impidiendo el reconocimiento de material presentado por esa vía.
Es importante establecer una distinción clínica entre pacientes agnósicos y pacientes
anómicos. Se conoce con el nombre de anomia a la incapacidad de evocar en el momento
preciso la palabra adecuada. Si un paciente falla en la denominación de un objeto mostrado
pero logra hacernos saber de alguna otra manera que conoce de qué objeto se trata –
ofreciendo una adecuada descripción del mismo, indicando el gesto correcto de uso de ese
objeto, proporcionando información semántica adecuada – , podemos considerar que la
alteración es de naturaleza anómica.
2. Agnosia visual
2.1 Historia

La primera aproximación a las agnosias surge de los estudios experimentales en perros

llevados a cabo por Munk (1881). Él observó que, luego de practicar una ablación occipital
bilateral, estos animales podían sortear adecuadamente los obstáculos presentes en el
entorno, pero ya no reaccionaban a la presencia de objetos que antes les atemorizaban o
atraían. Munk interpretó estos comportamientos como el resultado de una pérdida en la
memoria de imágenes vinculadas con la experiencia previa, y llamó a esta condición
ceguera cortical.

Fue Sigmund Freud (1891) quien, un año después, le da el nombre de ‘agnosia’,

desplazando el uso de términos como ‘ceguera cortical’, ‘asimbolia’ (Finkelnburg, 1870), e
‘impercepción’ (Jackson, 1876). La palabra agnosia se vuelve así de uso general para
indicar las alteraciones en el reconocimiento de objetos.
A lo largo del siglo XX los síndromes agnósicos fueron objeto de debate, e incluso se llegó
a poner en duda la existencia misma del trastorno. Los fenómenos de alteraciones en el
reconocimiento perceptivo han sido interpretados a la luz de distintas teorías. La escuela
de la Gestalt, con sus postulados acerca la percepción, publica casos de agnosias visuales
conceptualizados desde sus aportaciones (Poppelreuter, 1923; Goldstein, 1943). Durante
los años 60 y 70, con el resurgimiento de la teoría conexionista (Geschwind 1965), los
casos de agnosia fueron interpretados como el resultado de desconexiones verbo-
sensoriales. Finalmente, en la década de los 80, la neuropsicología cognitiva cobra fuerza
como un corpus organizado, y las agnosias fueron reinterpretadas por medio del desarrollo
de modelos computacionales que apuntan a circunscribir con mayor precisión la naturaleza
de los déficits.

2.2 Agnosia visual para los objetos

Los pacientes que padecen agnosia visual presentan alteraciones en el reconocimiento de
material presentado por esta vía. Por tratarse de un trastorno de modalidad específica, la
identificación del objeto tendrá lugar al presentarse dicho material a través de otra
modalidad sensorial.

2.2.1. Modelo de estadios

Se trata del modelo neuropsicológico más antiguo. Está basado en la premisa de que el
cerebro construye un percepto a partir de impresiones sensoriales elementales. El
reconocimiento de los objetos se logra en un estadío posterior en el que el precepto
construido es apareado con la información almacenada acerca de esos objetos. Esta
conceptualización nodal llevada a cabo por Lissauer (1890), sienta precedente en tanto
plantea una distinción fundamental entre trastornos precategoriales, es decir, previos al
acceso al conocimiento semántico acerca de los objetos, y alteraciones ligadas al acceso a
la semántica.
Lissauer (1890) propone entonces que el reconocimiento tiene lugar en dos estadíos:
aperceptivo y asociativo. Cada uno de ellos, al alterarse, determinará un tipo característico
de agnosia.
Denomina estadio aperceptivo a la integración consciente de las impresiones sensoriales,
fase final del procesamiento puramente ‘perceptivo’ en el que tiene lugar el ensamblaje de
los atributos visuales separados en un todo.
Por estadío asociativo entiende la posibilidad de significar el precepto construido en el
estadío anterior mediante apareamiento y enlace con el conocimiento semántico. Por lo
tanto, para que el reconocimiento de objetos o caras tenga lugar es necesario que tanto el
procesamiento perceptivo inicial como el “gnósico” o posterior estén preservados. El
reconocimiento consciente tendrá lugar sólo al final del último estadío. Los pacientes con
alteraciones en el estadío aperceptivo no serán capaces de aparear o copiar un objeto o
dibujo que no puedan identificar. Pacientes con déficits en el estadío asociativo podrán
copiar objetos y dibujos de objetos en tanto los “perciben” normalmente.
En cuanto a las críticas a este modelo se plantea el interrogante acerca de si el estadío
aperceptivo se encuentra enteramente preservado en los agnósicos asociativos. Y análisis
recientes proveen evidencia acerca de que el estadío aperceptivo puede ser dividido en un
número de habilidades visuales constitutivas, susceptibles de alterarse selectivamente a
partir de lesiones circunscritas.

2.2.2. Modelo conexionista

En su trabajo clásico acerca de la “teoría de la desconexión”, Geschwind (1965) demuestra
que ciertos síndromes neurológicos tales como agnosias, afasias y apraxias, resultan de
una lesión en las fibras de asociación que conectan áreas primarias con otras áreas de
procesamiento corticales. En su teoría entiende que las agnosias son desórdenes
asociativos en el sentido de Lissauer, pero agrega a la noción clásica el análisis acerca del
tipo preciso de desconexión implicada en la sintomatología clínica observada en los
pacientes estudiados. Así, define la agnosia como el resultado de la desconexión entre
procesos visuales y verbales. Afirma que muchas de las agnosias visuales clásicas son en
realidad alteraciones en la denominación del objeto a reconocer, que resulta de la
desconexión entre las áreas propuestas.
Geschwind (1965) basa sus postulados en evidencia anatómica. Lesiones en el lóbulo
occipital mesial izquierdo y sus vías de conexión producen hemianopsia homónima
izquierda, pero además impiden que la información percibida correctamente por las áreas
visuales intactas del hemisferio derecho alcancen las áreas del lenguaje del hemisferio
izquierdo a causa de la afectación de fibras cruzadas. El paciente conservaría intactas el
área visual derecha y el área del lenguaje izquierda (en la mayoría de los sujetos no existe
un área del lenguaje en el hemisferio derecho), pero ambas desconectadas entre sí.
Este autor revisa la noción de ‘reconocimiento’ en la literatura clásica, y sostiene que un
paciente puede reconocer un objeto aunque no pueda denominarlo o identificarlo al
ofrecerle su nombre. Así, el reconocimiento no sería un paso único, sino que implicaría
múltiples procesos paralelos de respuestas apropiadas para un estímulo. Esto vuelve
indispensable el análisis acerca de los patrones de pérdida y preservación de las
respuestas adecuadas que admite cada tipo particular de estímulo para cada modalidad
sensorial.

Estos postulados han demostrado ser de utilidad en la explicación acerca de la complejidad

de este cuadro aunque no resultan suficientes para dar cuenta del hecho de que la mayoría
de los pacientes muestra un procesamiento anormal tanto verbal como no verbal de los
objetos vistos.
2.2.3. Propuesta de Elizabeth Warrington
Warrington postula la existencia de un estadío previo cuya alteración dará lugar a la
instalación de cuadros que denomina pseudoagnosias. Considera que las alteraciones en
el reconocimiento pueden ser consecuencia de un estadío retinotópico temprano del
procesamiento visual en el cual la agudeza visual está preservada, pero tienen lugar
dificultades en otros aspectos del procesamiento visual sensorial. Estos patrones de
alteración configuran lo que la autora denomina pseudoagnosias en tanto no se trataría de
una alteración en el reconocimiento de objetos per se, sino correspondería a una alteración
en las funciones sensoriales elementales.
Ofrece entonces la siguiente clasificación:

Alteraciones en la discriminación de la forma: los pacientes estudiados por

ella, JAF y RBC, al igual que el paciente estudiado por Efron (1968)
presentan una agudeza visual normal y una adecuada habilidad de ubicar
objetos en el espacio. Sin embargo estos pacientes muestran alteraciones
en el Test de formas de Efron (Fig. 1): excepto para los rectángulos más
fáciles de discriminar, los pacientes no pueden diferenciar cuadrados de
rectángulos. Tampoco pueden reconocer personas con solo mirarlas, y la
performance identificación de objetos y dibujos fue pobre. Los dos
pacientes de Warrington tampoco podían reconocer figuras fragmentadas
en un fondo también fragmentado (por ejemplo, una cruz o un círculo
blanco fragmentado.
Efron no las interpreta como agnosia, sino como dificultades en la percepción de la forma.
Por su parte Warrington encuentra datos que sugieren que los déficits en la percepción de
la forma mantienen una topografía retiniana, lo que abona la teoría sobre el origen
sensorial de los mismos.
Acromatopsia: se conoce con este nombre a la alteración selectiva de la percepción del
color. Estos aparean colores según el brillo, y el umbral de detección para las diferencias
entre tonos, puede afectar a la totalidad de los colores o reducirse a una sección del
espectro, manteniendo una topografía retiniana que sugiere un trastorno sensorial.
Desorientación visual: se trata de la imposibilidad de localizar en el espacio la posición y
distancia de los objetos presentados visualmente. Riddoch (1935) describió la
desorientación visual limitada a una mitad del campo contralateral a la lesión. Esto resulta
poco incapacitante y, por ese motivo, puede no ser detectada. En cambio, si se presenta
en ambos campos visuales, implicando lesiones bilaterales, el déficit en la vida cotidiana
puede ser devastador.
La agudeza visual, la discriminación de la forma, la localización visual y la percepción del
color pueden alterarse selectivamente, con indemnidad de las restantes funciones que la
autora denomina pseudo-agnosias. Este conjunto de habilidades corresponde a un estadío
sensorial previo, que debe estar preservado para que las alteraciones en el reconocimiento
de objetos sean consideradas agnosias.

Agnosia aperceptiva

La autora entiende que las agnosias aperceptivas son el resultado de un déficit en la

categorización perceptual. Explica que somos capaces de reconocer objetos desde
distintas distancias, orientaciones y condiciones de luminosidad debido a que contamos con
un mecanismo que permite colocar en la misma categoría perceptual dos o más estímulos
pertenecientes al mismo objeto, logrando lo que se denomina constancia de objeto.
El rendimiento de los pacientes en la identificación de objetos desde el punto de vista
convencional fue normal, mientras que la identificación de estos objetos desde puntos de
vista inusuales se encontraba significativamente alterada en pacientes con lesiones
parietales posteriores derechas (posrolándicas), tanto para tareas de denominación como
de apareamiento del mismo objeto presentado desde los dos puntos de vista. Lo mismo
ocurrió al presentar tareas en las cuales los objetos eran iluminados desde distintas
direcciones, oscureciéndose algunos rasgos característicos de cada objeto. Estos
resultados refuerzan la hipótesis de que aparear por identidad física requiere que el sujeto
coloque en la misma categoría diferentes representaciones del mismo objeto, y esto es lo
que no logran realizar los pacientes lesionados derechos.
Concluye entonces que en la agnosia aperceptiva se logra, en términos de Lissauer,
ensamblar el percepto, pero la alteración es a nivel del procesamiento visual en el cual se
lleva a cabo la categorización perceptiva, en un estadío post-sensorial y pre-semántico. La
agnosia visual asociativa sería consecuencia de déficits en la categorización semántica,
segundo estadío que tiene lugar luego del análisis sensorial y la categorización perceptual.
Estos pacientes, lesionados izquierdos, logran ensamblar el percepto adecuadamente, pero
este queda despojado de su significado.
Esta autora propone que la base funcional de la agnosia asociativa sería la alteración en la
organización categorial de la semántica visual. No se trataría de una alteración semántica
todo/nada, sino más bien parcial, que dará lugar a la presencia de sintomatología
específica.
Toda esta evidencia indicaría que la agnosia visual asociativa no se explica por medio de la
hipótesis de la desconexión sino más bien como un trastorno del sistema semántico.
En resumen, Warrington y Taylor (1978) proponen un modelo de estadíos para el
reconocimiento visual de objetos. Comienza con el análisis visual sensorial, bilateral, que
fracciona la agudeza, la discriminación y localización visual y la percepción del color.
Alteraciones en el reconocimiento de objetos asociada a déficits en este nivel son vistas
como síndromes pseudoagnósicos. Luego estaría el nivel de reconocimiento presemántico
postsensorial, lateralizado a derecha, en el que se logra la categorización perceptual. Fallas
a este nivel resultan en agnosia aperceptiva. Por último, existe un tercer nivel, segundo
estadío categorial, lateralizado a izquierda, en el que tiene lugar la categorización
semántica, resultando sus fallas en las variedades de agnosia asociativa.

Clasificación de Farah
Martha J. Farah (2004), en su libro ‘Visual Agnosia’, propone una taxonomía de las
agnosias visuales, manteniendo la distinción aperceptiva – asociativa como eje ordenador.
La autora resalta la necesidad de lograr una clasificación homogénea acerca de los tipos de
agnosia visual:

1) Agnosia visual Aperceptiva:

Como se ha detallado previamente, este término se aplica a aquellos pacientes que tienen
en común alguna alteración en el ensamblaje de los atributos visuales en un todo
perceptivo. Las funciones sensoriales elementales como la agudeza visual, visión del color
y discriminación del brillo se encuentran preservadas. A continuación
2) Agnosia visual de la forma:
La autora concluye que todos ellos presentan las funciones visuales elementales
preservadas (agudeza, campos visuales, detección de luminiscencia, visión del color y
percepción de profundidad y movimiento), pero exhiben alteraciones en el reconocimiento,
apareamiento, copia o discriminación de formas visuales simples.

El paciente presenta entonces una baja especificidad para el atributo de las formas de los
objetos, pudiendo identificar adecuadamente otros atributos de esos estímulos. Muchos de
estos pacientes desarrollan estrategias compensatorias, como recorrer el borde de los
estímulos o realizar pequeños movimientos de cabeza para explorar el ambiente con mayor
precisión (Bauer y Demery, 2003). Las alteraciones, en este cuadro, no son sutiles, y
producen un impacto tal en la vida cotidiana del paciente que un observador inexperto
asumiría que el paciente es ciego. Sin embargo, el reconocimiento de objetos reales es
mejor que el de estímulos simples, probablemente debido a la mayor cantidad de rasgos
disponibles en los primeros, especialmente el color.

La explicación que ofrece la autora para esta alteración se basa en la asunción de que el
sistema visual extrae información acerca de las propiedades visuales básicas (profundidad,
velocidad, color, agudeza) antes de computar una estructura a mayor escala. La percepción
de estos atributos conforma lo que Adelson y Bergen (1991) denominan “materias”, luego
de lo cual deben ocurrir una serie de procesos que den lugar a la percepción de las “cosas”
u objetos. La autora denomina a esos procesos ‘hipótesis del agrupamiento’. Concluye que
los pacientes que padecen agnosia de las formas son aquellos que no cuentan con la
habilidad de agrupar en contornos, superficies y objetos los elementos locales visuales
Simultagnosia:

Los pacientes pueden apreciar cada una de las partes que componen una escena pero, al
intentar significarla en su conjunto, lo hacen de forma azarosa a partir de la reconstrucción
de los fragmentos elementales. Si se presentan varios estímulos a la vez, el paciente con
simultagnosia no puede identificar el indicado por el examinador.
Simultagnosia dorsal:
El síndrome de Balint se caracteriza por: a) la imposibilidad de dirigir los movimientos
oculares voluntarios hacia los estímulos blanco, b) ataxia óptica, imposibilidad de rastrear
estímulos visuales, c) un déficit atencional visual, como consecuencia del cual se percibe
solo un estímulo al mismo tiempo, pudiendo éste además desaparecer de la atención del
paciente.
A pesar de reconocer la mayoría de los objetos, no pueden ver más de uno al mismo
tiempo y no cuentan con la habilidad de alternar rápidamente entre uno y otro. Luria
interpretó, a partir del estudio de estos pacientes, que la simultagnosia representa un
deterioro perceptivo – motor del análisis activo, serial y rasgo por rasgo, necesario para
procesar los elementos que componen una escena visual.
En la vida cotidiana muestran importantes dificultades al recorrer el espacio físico
circundante (ir de una habitación a otra, recorrer una habitación), a punto tal que la paciente
reportada por Coslett y Saffran (1991) encontraba más fácilmente el camino a casa con sus
ojos cerrados.

Una característica adicional es la dificultad de ubicar en el espacio visual los objetos

reconocidos. Por esta razón, el término ‘desorientación visual’ es frecuentemente usado
como denominación alternativa de la simultagnosia dorsal. La localización de un objeto en
el espacio se especifica en relación a la ubicación de ese objeto respecto del propio cuerpo
del sujeto o respecto de otro objeto. La dificultad de atender dos localizaciones distintas a la
vez, sumada a la imposibilidad de percibir varios objetos a la vez, impide entonces
reconocer la ubicación de los objetos en el espacio visual.

Simultagnosia ventral:
La diferencia es que aunque no pueden reconocer una multiplicidad de objetos, pueden
verlos. Esto se pone de manifiesto en el éxito exhibido por estos pacientes en las tareas de
conteo de puntos, en la manipulación de objetos y en la posibilidad de recorrer espacios sin
sorteando adecuadamente los obstáculos. Más aún, proporcionándole tiempo suficiente,
reconocen más de un objeto a la vez. La tarea que se observa particularmente alterada en
la simultagnosia ventral es la lectura. Sin embargo, la observación cualitativa de su
rendimiento daba cuenta de que deletreaba en voz alta, y luego reconstruía las palabras
por medio de esa información auditiva. La lectura de palabras muy cortas parecía normal,
aunque lenta. La lectura de números era normal.

Al igual que en la simultagnosia dorsal, los pacientes con simultagnosia ventral perciben de
forma parcializada estímulos visuales complejos, y del mismo modo que en los primeros, la
limitación en la percepción no está determinada por el tamaño o posición del objeto, sino
por el número de objetos presentes simultáneamente. La diferencia radica, para la autora,
en el tipo de déficit. En los pacientes con simultagnosia dorsal la percepción es poco
sistemática, limitada a un solo objeto o gestalt visual, sin conciencia de la presencia o
ausencia de otros estímulos. En la simultagnosia ventral, el reconocimiento es poco
sistemático, esto es, limitado a un objeto a la vez, aunque los demás objetos son
percibidos.

Déficit de categorización perceptual:

Estos pacientes, la mayoría de los cuales presentan lesiones unilaterales en la parte
posterior del hemisferio derecho, no refieren alteraciones en el reconocimiento de objetos
en la vida cotidiana. Sólo en la evaluación se descubre que presentan dificultades en
aparear objetos tridimensionales a lo largo de distintos puntos de vista. Dado que pueden
reconocer objetos en la vida real no se los considera agnósicos, pero se incluyen en esta
clasificación puesto que parecen mostrar un tipo particular de defecto perceptual.
De Renzi, Scotti, y Spinnler (1969) fueron los primeros en describir el cuadro. Warrington y
Taylor (1973, 1978) replicaron el trabajo de los anteriores autores, y demostraron que los
pacientes con daño parietal posterior derecho presentaban alteraciones en la denominación
de objetos presentados desde perspectivas no convencionales (es decir, rotados hasta
alcanzar una configuración que no es la usual para ese objeto, por ejemplo una escalera
vista desde abajo). Esta dificultad se presentaba incluso para aquellos objetos que habían
sido reconocidos sin dificultad desde la perspectiva usual.

La autora sostiene que el déficit de categorización perceptual se corresponde con una

pérdida de la habilidad para percibir la forma de un objeto como constante a través de los
cambios en la orientación, llamada constancia de la orientación. Esta habilidad se logra por
medio de dos procesos. El primero, transformando la imagen percibida en un formato que
no varíe según la orientación por medio de la utilización de rasgos invariantes y
representaciones centradas en el objeto. O bien, el segundo, rotándolo mentalmente, es
decir manteniendo el formato de la imagen y aplicando transformaciones normalizadoras
hasta alinear las diferentes imágenes.
Farah (2004) menciona que este cuadro fue extensamente estudiado por Elizabeth
Warrington (ver más arriba). Y aclara que una dificultad inherente a este cuadro clínico es la
ausencia de impacto en la vida cotidiana.
Agnosia visual asociativa:
Tal como indicaba Lissauer en su trabajo de 1890, los agnósicos asociativos son aquellos
que pueden aparear y copiar objetos aunque no logren su reconocimiento. Se trata de una
alteración selectiva para el reconocimiento, a pesar de una aparente apercepción
preservada.
La copia y apareamiento preservados indicarían una “percepción” normal, sin embargo,
persiste una importante discusión acerca de si el estadío aperceptivo se encuentra
totalmente indemne en estos pacientes, ya que existe evidencia en contra de esta
afirmación.
Por otra parte, el rendimiento de estos pacientes va decayendo a medida que los estímulos
se empobrecen: rinden mejor con objetos reales, luego con fotografías, y peor con dibujos
lineales.
Las dos características clínicas que presentan los pacientes que sufren de agnosia visual
asociativa son, por un lado, la imposibilidad de nombrar estímulos, y por el otro,
alteraciones en el conocimiento semántico general acerca de los estímulos presentados por
la vía visual. Las dificultades en agrupar objetos y dibujos por categoría semántica, o en
aparear dos dibujos distintos del mismo objeto (por ejemplo, un dibujo de un reloj de
muñeca con un reloj de pared), también son características de esta afectación.
Se han reportado casos en los que las alteraciones en el reconocimiento parecen limitarse
a categorías semánticas específicas.
Modelos de la neuropsicología cognitiva
Una etapa reciente en el desarrollo de la Neuropsicología comenzó con la aplicación de los
enfoques de la Psicología Cognitiva al estudio de pacientes con trastornos cognitivos.
Surge así una nueva rama, la Neuropsicología Cognitiva, cuyos aportes han sido cruciales
a lo largo de estos últimos 20 años, introduciendo modelos de procesamiento de las
funciones muy detallados, instrumentos de medición del rendimiento de los pacientes
mucho más precisos y mayor rigor metodológico para las inferencias a partir de los datos.

Modelo Computacional

Marr (1980; 1982) lleva a cabo un análisis teórico del reconocimiento de objetos, que los
autores retoman. Partiendo del estudio de la visión normal, describe las tareas que el
sistema sensorioperceptual debe llevar a cabo para lograr las habilidades de
reconocimiento tan flexibles y poderosas con las que contamos los humanos, aquellas que
nos permiten, por ejemplo, inferir profundidades, volúmenes y estructuras a partir de
estímulos bidimensionales como fotografías o dibujos, saber que se trata del mismo objeto
aunque no se encuentre siempre en la misma posición, entre otras. Este autor asume que
en el cerebro se almacenan descripciones simbólicas, codificadas, de objetos conocidos, de
suficiente flexibilidad como para acomodarse a las variaciones preceptuales de la vida
cotidiana. Postula entonces la existencia de tres tipos de representaciones:

1. Esbozo fundamental, en el que se representan los cambios de intensidad o brillos en el

campo visual provocados por los bordes u otros rasgos de los objetos, y la geometría
bidimensional de la imagen.
2. Esbozo 2 ½ - D o representación centrada en el observador, en la que se representan las
localizaciones espaciales de las caras visibles de los objetos desde la perspectiva del
observador, sin posibilidades de generalizar. Las fuentes de información en relación con la
profundidad y localización de la visión estereoscópica, los gradientes de textura, las
sombras, etc., se computan como parte del esbozo fundamental y luego se ensamblan en
esta representación.
3. Representación modelo 3-D o representación centrada en el objeto, en la que se
representan los objetos y sus superficies independientemente de la perspectiva del
observador. Especifica la forma real de los objetos y superficies y cómo se sitúan unos
respecto de otros.

La posición teórica de Marr, que podríamos incluir dentro de los modelos computacionales
propone estadíos secuenciales en el reconocimiento dentro de lo que se denomina agnosia
aperceptiva.
Modelo de Ellis y Young

Uno de los modelos más ampliamente utilizado es el desarrollado por Andrew Ellis y
Andrew Young (1992) para el reconocimiento de objetos. El modelo propuesto por estos
autores es compatible con los conceptos desarrollados por Marr en dos aspectos. En primer
lugar retoma la distinción entre los tres niveles de representación implicados en el
reconocimiento visual de objetos, pero además toma en consideración la idea de que el
reconocimiento se logra comparando las representaciones centradas en el observador y en
el objeto con las descripciones almacenadas de los objetos conocidos.

A continuación haremos una recorrida por el modelo, y daremos cuenta de las

manifestaciones clínicas que han presentados algunos pacientes agnósicos visuales
descriptos en la literatura en función del módulo alterado.

Trastornos a nivel de la Representación inicial (RI): no han sido descriptos por los
autores del modelo. Dado que la RI estaría ligada a las capacidades sensoriales básicas,
trastornos a este nivel, la presencia de alteraciones sutiles de la función perceptiva, no
explican por sí solos las alteraciones en el reconocimiento de objetos. Muchos pacientes
presentan importantes defectos sensoriales y no son agnósicos (Ettlinger, 1956; Young y
Ellis, 1988)

Trastornos a nivel de la Representación centrada en el observador: el paciente Mr. S,

de Benson y Greenberg (1969), sufrió una intoxicación accidental con monóxido de carbono
(ver la descripción del caso en apartado de Farah, Agnosia visual de la forma). Según Ellis
y Young (1992) las dificultades presentadas por Mr. S. se deben a alteraciones en la
construcción de las representaciones centradas en el observador. El paciente mostró mal
rendimiento en todas las tareas que requieren de información sobre la forma, incluyéndose
la copia, emparejamiento e identificación.

Trastornos a nivel de la Representación centrada en el objeto (RObj): en este punto los

autores retoman los desarrollos de Warrington (Warrington, 1985) acerca de las nociones
de constancia de objeto y categorización perceptiva (ver más arriba). En cuanto a lo
primero, las fallas que presentaban los pacientes lesionados derechos, analizados por la
autora, en la identificación de objetos presentados desde puntos de vista inusuales (no
prototípicos) tanto para tareas de denominación como de apareamiento es explicada por
Ellis y Young (1982) como consecuencia de alteraciones en la construcción de las RObj.

Trastornos del Sistema semántico (SS): los trastornos en el reconocimiento de objetos

pueden deberse a la dificultad o imposibilidad de de conocer el objeto como miembro de
una categoría, sus funciones, etc. Warrington y Taylor (1978) pedían a una serie de
pacientes que seleccionaran la fotografía de un objeto que mantenga una relación con otras
fotografías de objetos presentados en base a la función (ej martillo – clavo). Mientras los
pacientes lesionados derechos cometían errores de identificación de los objetos
presentados, los lesionados izquierdos cometían pocos errores de identificación, pero no
podían aparear por función. Estos hallazgos apoyan la disociación entre categorización
perceptiva y semántica (ver Warrington, más arriba), a la vez que indican disociaciones
entre déficits en el reconocimiento y en la clasificación por función.

Los pacientes con alteraciones en el SS cometerán errores de tipo semántico, como el

paciente AB de Warrinton (1975), quien presentaba trastornos en la denominación de
objetos e imágenes presentados en cualquier perspectiva, que podía identificar. AB
clasificaba objetos en la categoría supraordinal, identificando un narciso como “cierto tipo
de flor”, o un martillo como “cierto tipo de herramienta”; sustituía un elemento por otro
incorrecto de la misma categoría (identificaba un asno como un caballo, o un perro como un
gato; fallaba en identificar el mismo objeto al mostrarle una imagen o proporcionarle
oralmente el nombre o la función de esos objetos, lo que da cuenta de una pérdida en el
conocimiento sobre el significado de los objetos, y no podía brindar información semántica
precisa acerca de los objetos presentados.
Trastornos del LOH: trastornos a este nivel sugieren una alteración pura del lenguaje. El
paciente reconoce los objetos presentados, rinde adecuadamente en la totalidad de las
tareas de reconocimiento de objetos presentadas (ver más adelante) pero falla al intentar
proporcionar el nombre del objeto o imagen presentados.
Un caso particular de alteración semántica: Afasia óptica

La afasia óptica fue descrita por Freud en 1889. Es un cuadro en el que se observan
alteraciones en la denominación de objetos presentados exclusivamente por vía visual. Se
trata de pacientes que presentan el SS preservado (pueden proporcionar información
semántica acerca de los objetos, indicar categorías sub y supraordinadas, pueden aparear
objetos en relación a la función, realizar el gesto de uso del mismo), pero presentan un
trastorno en la denominación exclusivo para la modalidad visual. Al presentar los objetos
por otras vías sensoriales, logran indicar su nombre sin dificultad.

Modelo de Riddoch y Humphreys

Descripción de los componentes del modelo:
En un primer paso se analiza el Tamaño, Longitud, Orientación y Localización: apuntan a la
codificación de las propiedades básicas de los estímulos visuales. Hacen referencia a la
percepción o codificación de las propiedades básicas o atributos de la forma de los objetos
en un plano bidimensional. Esta información acerca de la superficie de los objetos debe
integrarse para formar un todo perceptual coherente.

Luego se realiza el análisis Formación figura-fondo: este se logra por medio de la

interacción cooperativa de distintos procesos de agrupamiento. Ellos operan en paralelo a
distintos niveles, en esta instancia se logra la integración de los rasgos visuales. Además
de llevarse a cabo la integración de los rasgos constitutivos de los objetos, en la vida
cotidiana, para percibir un objeto deben ignorarse rasgos de otros objetos que lo rodean,
que pueden formar grupos alternativos con rasgos que pueden volverse objetos blanco.
Esta unión de rasgos que pertenecen a un objeto blanco, y la supresión de rasgos
pertenecientes a otros objetos, subyace al fenómeno de segmentación figura-fondo, en el
que percibimos un objeto como una figura contra un fondo contextual.
A continuación se realiza el Procesamiento de rasgos / Procesamiento global desde un
punto de vista invariante: la percepción efectiva requiere la habilidad de juzgar que un
objeto permanece igual incluso cuando es visto desde distintos puntos de vista. Los autores
retoman la noción de constancia de objeto, sosteniendo que existen dos procedimientos a
través de los cuales se alcanza esta habilidad.
Finalmente el estadío asociativo puede ser fragmentado en dos, según el tipo de
conocimiento al que accede el paciente: en conocimiento acerca de las representaciones
estructurales de las formas (equivalente a la URO del modelo de Ellis y Young), y
conocimiento acerca de la semántica de los objetos (equivalente al ss del modelo de Ellis y
Young).

La alteración de HJA configura un tipo particular de agnosia llamada agnosia intregrativa,

que describe un déficit selectivo en el estadío de agrupamiento de la información local de la
forma en un todo perceptivo, en un contexto de adecuada discriminación de los elementos
básicos que constituyen las formas y un acceso a las representaciones de memoria
preservado.

Evaluación cognitiva de la agnosia visual:

Tomando en consideración el tipo de errores cometido por los pacientes, podemos advertir
que la dificultad de dar con la palabra exacta puede deberse a la imposibilidad de reconocer
el objeto presentado, y no tratarse de anomias. En esos casos el paciente se muestra
extrañado, recorre insistentemente la figura con la vista e incluso verbaliza su dificultad
manifestando extrañeza respecto del objeto que tiene delante, o simplemente arriesga
nombres que no tiene relación alguna con el objeto o dibujo exhibido (por ejemplo: dicen
maceta por el dibujo de un volcán, denominan como raíces el dibujo de un pulpo).

La evaluación de las agnosias no suele formar parte de la batería regular de evaluación. A

partir de la sospecha clínica en una tarea de denominación es recomendable administrar
una batería de gnosias visuales.
AGNOSIA PARA LOS COLORES
Los colores no pueden ser reconocidos por otra vía que la visual, y no puede demostrarse
su uso. Esto plantea dificultades para una adecuada evaluación neuropsicológica, dado que
la mejor manera de circunscribir un déficit es a través del testeo intermodal. Las tareas que
han demostrado utilidad en la evaluación semántica del reconocimiento de los colores son
las conceptuales, por ejemplo, preguntar al paciente ¿de qué color es la sangre? o ¿qué
color se asocia con el sentimiento envidia? Las alteraciones adquiridas en el rendimiento o
visión del color se deben generalmente a lesiones en la corteza posterior
PROSOPAGNOSIA:

Los pacientes que padecen prosopagnosia son aquellos que presentan alteraciones en el
reconocer rostros familiares. Se trata de un déficit que causa un impacto dramático en la
vida cotidiana dado que los pacientes no reconocen los rostros de los miembros de su
familia, e incluso, podrían ser incapaces de identificar como propia la imagen que les
devuelve el espejo. Casi invariablemente, reconocerán los rostros como tales. Se trata de
una alteración del reconocimiento exclusiva para rostros previamente conocidos por los
pacientes, con lo cuál es esperable que exhiban un rendimiento adecuado en tareas de
preceptúales de discriminación y apareamiento facial), en tareas en las que se solicita
indicar edad o género, y en pruebas de discriminación de expresiones faciales, estos
pacientes pueden reconocer a sus allegados, personas famosas o conocidas, a través de la
identificación de rasgos tales como la voz u otro indicador no facial como la longitud del
cabello, la forma de caminar, alguna marca de nacimiento o algún ornamento característico.

Estos hallazgos darían cuenta de que los pacientes prosopagnósicos pueden extraer
información de los rostros presentados, aunque ello no se refleje en sus respuestas
verbales.

García-García y Cacho-Gutierrez (2004) proponen al respecto una clasificación descriptiva.

Los pacientes que padecen prosopagnosia aperceptiva son aquellos que no pueden
identificar un rostro como tal. En este caso se trataría de un trastorno visuoperceptivo tan
elemental que estaría asociado a una agnosia visual más general. Llaman prosopagnosia
discriminativa a aquellos casos en los que el paciente presenta dificultades en reconocer
rostros exhibidos desde distintas perspectivas espaciales. La prosopagnosia que
denominan asociativa se circunscribe a la dificultad en el reconocimiento de rostros
familiares, más ligada al concepto original de prosopagnosia.
Denominan prosopagnosia identificativa a la incapacidad de reconocer a quién pertenece el
rostro observado, aunque el paciente puede reconocerlo como familiar.

AGNOSIA TÁCTIL:
Se considera agnosia táctil un trastorno para el reconocimiento de los objetos por el tacto,
en ausencia de perturbaciones de la sensibilidad superficial y profunda, déficit motor,
ataxia, apraxia o trastornos en la denominación. Esta alteración suele producirse como
consecuencia de lesiones en el hemisferio derecho (lóbulo parietal) y por lo tanto en
general afecta a la mano izquierda.

Otros autores como Bauer (1993), por analogía con la taxonomía de Lissauer (1890) para
las agnosias visuales, las clasifica como agnosia táctil aperceptiva a la dificultad para la
percepción consciente de impresiones sensoriales y la unión de los atributos o rasgos
táctiles en un todo y agnosia táctil asociativa a la dificultad para acceder al significado de
una percepción. Este autor utiliza el término asterognosia, para referirse a una agnosia táctil
aperceptiva, haciendo hincapié en el déficit perceptual.

Tal proceso es limitado en el tiempo; cada impresión, al palpar, genera los movimientos
táctiles adecuados, los cuales a su vez proveen nuevas impresiones táctiles y así
sucesivamente, hasta que el objeto es reconocido. Este dato es de importancia capital en la
clínica ya que las perturbaciones en la palpación pueden generar déficit en la percepción
táctil.

Como en el reconocimiento visual, las tareas de percepción táctil, requieren una fuerte
conducta exploratoria motora y esto encuentra sustento también en la anatomía funcional
del sistema somatosensorial. Las dos áreas corticales de recepción somatosensorial, la
primaria (SI) y la secundaria (SII), contienen complejas representaciones de las partes del
cuerpo (homúnculo). SI recibe aferencias del hemicuerpo contralateral, y SII recibe
aferencias bilaterales. Las conexiones anatómicas de ambas áreas atestiguan la naturaleza
sensoriomotora de las mismas. Ambas tienen conexiones recíprocas con el tálamo, corteza
motora suplementaria, área 4 y entre sí (Hécaen y Albert, 1978; Brodal, 1981). Así, las
interconexiones funcionales de la corteza somatosensorial involucran regiones que, a partir
de los resultados de otros estudios, tienen relación con funciones motoras, propioceptivas,
y espaciales. La compleja organización funcional del sistema somatosensorial refuerza la
idea que la percepción táctil es un proceso activo, que involucra la palpación activa y el
tacto pasivo.

Es importante usar métodos de doble estimulación simultánea porque dan lugar a la

aparición de desórdenes en la sensación somatosensorial.
AGNOSIA AUDITIVA:
Este término hace referencia a la alteración en la capacidad de reconocer sonidos en
presencia de una audición intacta. Las alteraciones pueden comprender tanto sonidos con
significado como los sonidos del lenguaje, aunque en sentido estricto agnosia auditiva hace
referencia a un déficit selectivo en el reconocimiento de sonidos no verbales.

Sordera cortical: En los raros casos de sordera cortical/trastornos corticales auditivos los
pacientes presentan con gran frecuencia dificultad para identificar los sonidos en el espacio
y realizar el análisis temporal del sonido.
La sordera cortical se produce por lesión temporal bilateral de las circunvoluciones
transversas de Heschl, la etiología más frecuente es la vascular y habitualmente evoluciona
en dos tiempos: inicialmente aparece una lesión hemisférica y en un segundo tiempo
aparece un defecto auditivo súbito secundario a la lesión contralateral (bilateral).

Coslett sugiere que el diagnóstico de sordera cortical requiere de la demostración de que

los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral son normales, mientras que los
potenciales evocados tardíos (arribo a la corteza) se muestran patológicos

Sordera verbal pura (Agnosia auditiva para las palabras, Agnosia auditiva verbal): los
pacientes con sordera verbal pura, como su nombre lo indica, no pueden comprender los
sonidos del lenguaje, en un marco de lectura, escritura y expresión oral preservada

Los sonidos no lingüísticos se encuentran relativamente preservados, mientras que los

pacientes refieren que el lenguaje oído parece una lengua extranjera, o que las palabras
llegan demasiado rápido volviéndose incomprensibles. El habla de estos pacientes puede
presentar parafasias y pausas en el intento de encontrar la palabra adecuada. El
rendimiento en pruebas de percepción del leguaje es inconsistente y altamente dependiente
del contexto y de la estructura lingüística del material. Los pacientes rinden mejor si están al
tanto del tema que se está discutiendo o cuando pueden leer los labios, y a veces, al
disminuir la velocidad de presentación de las palabras. Logran una mejor comprensión de
las palabras si las mismas aparecen en el contexto de una oración y no de forma aislada.

Albert y Bear (1974) postulan que la sordera verbal pura se debe a un problema en la
resolución temporal de estímulos auditivos más que a una alteración fonética específica. Es
frecuente observar pacientes que evolucionan de sordera cortical a sordera verbal pura.
Ocasionalmente la sordera verbal pura evoluciona en un cuadro de afasia de Wernicke. Al
desaparecer las parafasias y las alteraciones de la lectura, el paciente continúa sin
comprender el lenguaje hablado pero puede comunicarse por escrito.

Salvo raras excepciones, la sordera verbal pura se asocia con lesiones simétricas
bilaterales córtico-subcorticales que involucran la porción anterior del giro temporal
superior, con relativa preservación del giro de Heschl, particularmente el izquierdo. Algunos
pacientes presentan lesiones unilaterales subcorticales en el lóbulo temporal dominante,
que destruyen la radiación auditiva ipsilateral y las fibras callosas de la región auditiva
contralateral
Agnosia auditiva para los sonidos (Agnosia auditiva para los sonidos no verbales):
mucho más infrecuente que la anterior, Vignolo (1969) sostiene esta patología puede
presentarse de dos formas, en base a la región anatómica afectada: el tipo perceptual
discriminativo, asociado principalmente a lesiones de las áreas 41, 42 y 52 de Brodmann, y
el tipo asociativo semántico resultante de lesiones en las áreas de Brodmann 37 y 20 en el
hemisferio izquierdo, ligado a la afasia de Wernicke.
Algunos pacientes evolucionan a una agnosia auditiva para los sonidos desde un cuadro de
agnosia para sonidos verbales y no verbales (Motomura et al., 1986). Ocasionalmente
evolucionan desde una agnosia auditiva para los sonidos a una agnosia más generalizada,
comprendiendo ambos tipos de estímulos (Kaga, 1999).

Amusia sensorial (receptiva): refiere a la imposibilidad de apreciar varias características

de la música oída. Está presente, con cierta variabilidad, en todos los casos de agnosia
auditiva para los sonidos, y en la mayoría de los casos de afasia y sordera verbal pura,
aunque puede presentarse aisladamente.
Ellis, A. &, Young, A. (1992). Reconocimiento de objetos. En A. Ellis & A. Young,
Neuropsicología Cognitiva Humana (pp. 27-60). Barcelona: Ed. Masson (prácticos)

Introducción
Hay que considerar los trastornos de la capacidad de un individuo para comprender el
mundo que lo rodea. Para esto consideraremos la capacidad para reconocer objetos,
ampliaremos el análisis para examinar un amplio espectro de capacidades visuales y
espaciales, y, por último, consideraremos la capacidad para reconocer a otras personas e
interpretar sus sentimientos y expresiones.

Comprender el reconocimiento de objetos

Un objeto puede ser reconocido a pesar de sus transformaciones. Por ejemplo, pueden
introducirse profundas e insólitas transformaciones en la distancia, la iluminación o la
orientación. El sistema de reconocimiento de objetos del cerebro dispone del potencial para
hacer frente a tales transformaciones.
Asimismo, es posible reconocer fácilmente representaciones de objetos en una superficie
bidimensional, en forma de fotografías, dibujos coloreados o dibujos lineales, que pueden
incluir, o no, la representación de la profundidad. Las representaciones realistas de este tipo
emplean sólo algunos de los índices a los que se puede recurrir para reconocer los objetos
reales.
Entonces podemos deducir dos aspectos capitales:
1) Las descripciones de las estructuras de todos los objetos que reconocemos deben
estar almacenadas en el cerebro, de modo que seamos capaces de reconocer un
objeto que hemos visto antes, incluso si lo observamos desde una perspectiva
distinta. El reconocimiento de objetos implica una comparación entre la estructura del
objeto observado y las estructuras de los objetos que ya conocemos.
2) Hay ocasiones en las que la configuración del entorno puede ser suficiente para que
se produzca el reconocimiento.
El análisis teórico presentado por Marr, adopta como punto de partida el supuesto de que la
visión requiere el procesamiento de las descripciones simbólicas o representaciones de
imágenes proyectadas por el mundo sobre la retina. Sugirió un análisis a través de una
secuencia de tres tipos de representaciones:
1) Una representación inicial (esbozo fundamental) en la que se representarían los
cambios de intensidad (brillo) a lo ancho del campo visual y la geometría
bidimensional de la imagen.
2) Una representación centrada en el observador (esbozo 2 ½ D). Se representarían las
localizaciones espaciales de las caras visibles, desde la posición del observador. Las
fuentes convencionales de información en relación con la profundidad y la
localización (visión estereoscópica, gradientes de textura, sombras, etc). El
inconveniente del esbozo 2 ½ D es que carece de generalidad ya que describe al
objeto sólo desde el punto de vista del observador.
3) Una representación centrada en el objeto (modelo 3D). Se trata de una
representación de los objetos y las superficies independientes de la posición del
observador, que especifica la forma real de estos objetos y superficies y cómo se
sitúan unos respecto a los otros.
Dado que la representación centrada en el objeto especifica la estructura tridimensional del
objeto en una forma relativamente estándar, es posible el reconocimiento a través de la
búsqueda de esta estructura en algún tipo de almacén de todas las estructuras de los
objetos conocidos.
El nivel, en la jerarquía de las cosas en el mundo, en que se nos exige el reconocimiento es variable.
Un coche, por ejemplo, puede ser identificado en distintas circunstancias como un vehículo, un coche,
un Ford, o el coche de un amigo → flexibilidad del sistema cognitivo humano.
Sin embargo, la trascendencia de nuestro potencial en relación con la flexibilidad de
aproximación en el reconocimiento de objetos puede ser sobrestimada.
No debe concluirse que todos los nivele de reconocimiento se puedan alcanzar con la
misma facilidad o que un determinado nivel no sea característico del uso diario.
La identificación como miembro de una categoría supraordinal y subordinada se puede
conseguir a través de una identificación inicial al nivel básico.

Un modelo sobre el reconocimiento y la denominación de objetos

El reconocimiento se efectúa comparando las
representaciones centradas en el observador y las
representaciones centradas en el objeto, con las
descripciones almacenadas de los objetos conocidos
(unidades de reconocimiento).
Una representación visual describe el aspecto externo
del objeto mientras que la representación semántica
especifica sus propiedades y atributos.

Tendemos a pensar que cualquier estímulo particular

tiene una representación semántica a la que se puede
acceder mediante distintos tipos de inputs (objeto,
dibujo, nombre, etc) en lugar de postular la existencia
de una representación semántica distinta para cada
tipo de input.
El sistema semántico no contiene el nombre del objeto
sino que puede evocarlo a partir de un almacén
separado o lexicón.
Toda evocación de los nombres de objetos ocurre a
través de una representación semántica.
Concepto de agnosia
Agnosia visual: este vocablo se emplea para describir un trastorno del reconocimiento que
no es consecuencia de un deterioro intelectual general, un trastorno del lenguaje ni una
disfunción sensorial básica. El paciente sigue siendo capaz de ver las cosas, pero no puede
reconocer qué son.
Las agnosias pueden acontecer en la modalidad visual, táctil, o auditiva.
Dentro de una modalidad particular las agnosias pueden centrarse en distintos tipos de
estímulos, como colores, objetos o caras.
Parecen existir varias causas diferentes de la agnosia visual de objetos.
Lissauer en 1890 propuso que el reconocimiento visual podía separarse en dos estadios,
aperceptivo y asociativo. El estadio aperceptivo correspondería a la fase final del
procesamiento puramente perceptivo y se consideraba intacto si el paciente podía copiar
adecuadamente los elementos que no reconocía. El estadio asociativo proporcionaría el
significado a la percepción, a través de su conexión con la experiencia previa.
Las cuestiones planteadas por los estudios modernos sobre las agnosias requieren una
teoría más elaborada.

Hipótesis de desconexión
La explicación de Lissauer sobre la agnosia aperceptiva se basaba en la alteración de los
propios mecanismos perceptivos. Mientras que la explicación de la agnosia asociativa se
aproximaba más a una desconexión entre una percepción intacta y las asociaciones
almacenadas.
Geschwind propuso que la agnosia visual de objetos puede resultar de una desconexión de
las áreas del cerebro que son responsables de la visión y del lenguaje.
Tal desconexión podría suceder cuando una grave lesión que afectara la parte posterior del
hemisferio cerebral izquierdo privara a las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo (HI) de
los inputs visuales, a través de la destrucción simultánea de las áreas visuales del HI y de
las vías de conexión (a través del cuerpo calloso) que desde las áreas visuales del
hemisferio derecho se dirigen a las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo. El paciente
conservaría intacta el área visual (del HD) y el área del lenguaje (del HI) pero estas estarían
desconectadas entre sí.
Sin embargo, la desconexión no puede dar cuenta de los problemas de todos los pacientes
agnósicos, y la distinción básica entre visión y lenguaje es, de cualquier forma, demasiado
simple para abarcar toda la complejidad de problemas que se plantean.

Alteraciones del procesamiento de formas

Ejemplo de Mr S: En cualquier tarea que requiriera la percepción de figuras o de formas,
mostraba una grave afección. Sus movimientos oculares parecían aleatorios cuando
examinaba dibujos, y era virtualmente incapaz de reconocer objetos, dibujos de objetos,
partes del cuerpo, letras, números, caras o figuras simples y no podía emparejar una figura
estímulo con otra idéntica entre un grupo de cuatro. En contraposición, era capaz de
identificar y denominar los estímulos a partir de indicios táctiles, olfativos o auditivos. No se
apreciaron defectos en la memoria, el lenguaje espontáneo o en la comprensión.
Mr. S presentó una alteración en la capacidad para analizar formas visuales. Resultado de
una grave alteración en la construcción de las representaciones centradas en el observador.

Reconocimiento de estímulos degradados y alteraciones de la constancia de los

objetos

Estímulos degradados
Las dificultades en las áreas de identificación reflejan una alteración en el nivel postsensorial
del procesamiento de la información visual, como son las representaciones centradas en el
observador y centradas en el objeto.

Perspectivas insólitas
Warrington ha planteado que el reconocimiento de objetos requiere ciertos medios para
asignar estímulos equivalentes a la misma categoría perceptiva. Esta categorización
perceptiva es la que la autora considera afectada en los pacientes con lesiones posteriores
del HD. La idea de Warrington sobre la organización perceptiva implica la acción combinada
de los componentes funcionales descritos como centrados en el observador, las
representaciones centradas en los objetos y las unidades de reconocimiento de objetos.
Un grupo de pacientes con lesiones posteriores del HD presentaba unos rendimientos
pobres en la identificación de objetos desde las perspectivas insólitas.
Este déficit en la identificación de objetos desde perspectivas insólitas puede explicarse en
términos de una alteración en la construcción de las representaciones centradas en los
objetos.
La ejecución correcta de los pacientes con lesiones posteriores derechas en las
perspectivas convencionales sugiere que las representaciones centradas en el observador y
las unidades de reconocimiento de objetos están relativamente intactas.
Se encontró un descenso importante en la ejecución del grupo de pacientes con lesiones
posteriores del HD. Estos resultados son particularmente llamativos dado que implican que
dichos pacientes no pueden elaborar una representación adecuada del objeto desde la
perspectiva inusual a pesar de ser capaces de extraer una hipótesis explícita sobre lo que
ese objeto podría ser mediante su correcta actuación con las fotografías tomadas desde
perspectivas convencionales.

Constancia de objeto
Es la habilidad para reconocer que un objeto tiene la misma estructura a través de los
distintos cambios de perspectiva. Proponen que disponemos de dos medios independientes
para alcanzar la constancia de objeto: uno haciendo uso de los rasgos distintivos de un
objeto, y el otro describiendo su estructura en relación con su eje principal de elongación.
Las perspectivas insólitas pueden alterar la constancia del objeto.
Caso JL (lesión posterior derecha) y HJA (agnosia visual de objetos por lesiones occipitales
bilaterales): JL parecía tener dificultad para obtener la representación centrada en el objeto
que sería necesaria para efectuar un emparejamiento o una identificación con éxito en las
condiciones con figuras en escorzo. HJA tenía una mejor ejecución que JL emparejando
perspectivas escorzadas, aunque cuando se trataba de denominarlos sus rendimientos eran
tan pobres como los de JL.

Trastornos semánticos
El conocimiento del objeto como miembro de una determinada categoría, sus funciones, etc,
se encuentra disminuido o es inaccesible.

Estudios de grupo
Pacientes con lesiones hemisféricas izquierdas experimentaban mayores dificultades
cuando se les pedía que emparejaran objetos reales con imágenes de estos mismos objetos
con aspectos externos muy distintos, pero con los mismos nombres.
Cuando se les pedía que seleccionaran la fotografía de un objeto que podía emparejarse
con el objeto original en relación con su función, los pacientes con lesiones posteriores
mostraban alteraciones significativas. En el caso de pacientes con lesiones posteriores
derechas, las alteraciones estaban relacionadas con errores en la identificación de los
objetos fotografiados, mientras que los pacientes con lesiones posteriores izquierdas
cometían pocos errores de identificación pero seguían teniendo dificultades en las tareas de
emparejamiento mediante la función. Existen evidencias en favor de la posibilidad de
disociación entre los déficit en el reconocimiento y en la clasificación por la función.
Estudios de caso único
AB presenta un patrón intacto de las representaciones centradas en el objeto, junto con
alteraciones en las tareas semánticas, lo que sugiere la posibilidad de una alteración
selectiva de algunos aspectos de la memoria semántica.

Trastornos semánticos específicos para una categoría determinada

El paciente JBR tenía una lesión extensa en los lóbulos temporales. Resultados pobres en
los tests de reconocimiento de objetos. Se le pedía que reconociera seres vivos e
inanimados, la superioridad de los objetos inanimados sobre los seres vivos es llamativa.
JBR podía definir un ítem como una brújula, aunque contestaba “no sé” cuando se le
preguntaba qué era un loro.
JBR tenía rendimientos pobres en la identificación de instrumentos musicales (inanimados)
pero buenos en las partes del cuerpo (vivas). Esto sugiere que los objetos significativos para
nosotros en cuanto al modo en que los usamos (enseres domésticos, herramientas, etc) y
los objetos que conocemos fundamentalmente en términos de su aspecto visual (animales,
plantas, etc) pueden estar organizadas de modos distintos en los sistemas semánticos.

Trastornos perceptivos de alto nivel

A MS se le mostraron una serie de 36 dibujos de objetos, pero fue capaz de denominar
correctamente sólo 8. Esta eficiente ejecución no puede atribuirse exclusivamente a su
pérdida parcial de visión en su hemicampo izquierdo, dado que la mayoría de los pacientes
con trastornos campimétricos comparables e incluso superiores, experimentan muy pocas
dificultades en este tipo de tareas.
MS puede experimentar también cierta alteración del sistema semántico, pero ésta (a
diferencia de JBR) no es en sí misma suficiente para explicar su agnosia. Llaman la atención
sus habilidades de lectura preservadas y su habilidad para copiar dibujos y emparejar
estímulos idénticos.
En las tareas que implicaban denominar palabras impresas, MS presentaba una actuación
muy buena. Esta habilidad preservada para leer es importante porque sugiere que el análisis
visual necesario para reconocer palabras podría ser diferente del requerido para reconocer
objetos.
MS mostró buena habilidad para copiar dibujos y emparejar estímulos idénticos.
Si se le pedía que emparejara objetos en función de que fueran iguales o distintos entre sí,
mostraba una ejecución casi perfecta.
Su habilidad para copiar y emparejar estímulos sugiere que era capaz de construir
representaciones centradas en el observador adecuadas de los objetos que veía.

Agnosia integrativa
HJA sufrió un accidente vascular que produjo pérdida de la visión del color y problemas de
lectura y severas dificultades para reconocer objetos y caras. Tenía ceguera en los
cuadrantes superiores derecho e izquierdo. Debemos señalar que este trastorno
campimétrico no es suficiente en sí para explicar la agnosia; existen otros pacientes con la
misma pérdida que pueden reconocer objetos sin la menor dificultad.
Sus errores en los tests sugerían una falsa identificación del objeto como otro visualmente
similar o bien una omisión. No podía expresar mediante gestos el uso de los objetos que no
lograba identificar.
Las representaciones centradas en el observador de HJA parecían intactas. La habilidad de
HJA para emparejar imágenes escorzadas de objetos con perspectivas prototípicas de estos
mismos objetos estaba también intacta. Parece ser capaz de construir algún tipo de
representación centrada en el objeto.
Su visión del dibujo de un águila es suficientemente buena para copiarlo con exactitud, y
recuerda bastante bien el aspecto de esta ave para dibujarla de memoria, aunque no puede
reconocer un águila cuando se le presenta en un dibujo.
Este paciente ya no es capaz de relacionar lo que ve con sus conocimientos almacenados
sobre las formas visuales.
A HJA le resulta difícil integrar la información local en una descripción global coherente de
los objetos vistos.
→ TEORÍA SOBRE UN DÉFICIT DE INTEGRACIÓN
La construcción de una representación adecuada en el objeto implica al menos dos pasos:
1) encontrar el eje de elongación del objeto y 2) integrar los detalles particulares
correctamente en relación con él. HJA tendría afectado sólo el segundo.

Afasia óptica
Son problemas en la denominación o identificación verbal de objetos presentados
visualmente. Es un trastorno de la denominación que es específico de la modalidad visual.
Paciente WLP podía separar los procesos semánticos, verbales y visuales.

Resumen
Los casos en los cuales existe una severa alteración de la percepción de la forma y una
incapacidad para copiar objetos implican una alteración de la capacidad para construir
representaciones centradas en el observador.

3) Apraxia:

Buxbaum, L. J. (2001). Ideomotor apraxia: a call to action. Neurocase, 7(6), 445-458.-

Traducción libre cátedra-Cuesta Carolina (teóricos)

Resumen
Aunque la apraxia ideomotora (AIM) ha sido tema de interés desde principios del siglo XX,
los avances en su estudio se han visto obstaculizados debido a importantes (y a veces
desarticuladas) diferencias en los modelos teóricos utilizados por los distintos grupos de
investigación.
Como consecuencia a esto, se hace difícil formular conclusiones acerca de: (a) el
rendimiento esperado de pacientes con AIM en las distintas pruebas de evaluación de
praxias, (b) la relación entre AIM y apraxia ideatoria (AI), (c) grado en el que tipos de errores
específicos podrían llegar a ser marcadores diagnósticos de uno u otro subtipo de apraxia,
(d) la relación que mantiene el conocimiento semántico con las representaciones gestuales y
(e) el rol de los sistemas espaciomotores, externos a los sistemas de almacenamiento de
representaciones gestuales.

AIM, apraxia ideatoria (AI) y apraxia cinética de las extremidades: definiciones y

distinciones
La literatura reciente establece tres tipos de apraxia. La AI, también llamada apraxia
conceptual, se caracteriza ya sea por una pérdida de información acerca de la manera en
que los objetos son usados, o por una pérdida de información acerca de la secuencia de
acciones. Es frecuentemente diagnosticada en base a la presencia de errores de acción (ej.
sustituciones de objeto, errores de secuencia, omisiones) en pruebas de uso de objetos
múltiples en ambientes naturales, tales como la preparación de una comida. Se suele
observar en diversas patologías neurológicas (ej alzheimer).
La apraxia cinética de las extremidades, la cual muchos investigadores no la consideran una
verdadera apraxia (sino más bien una forma de hemiparesia), se manifiesta como
enlentecimiento y/o torpeza de los miembros distales en la ejecución de una tarea (agarre,
manipulación fina), con preservación de la información acerca de la acción a realizar. Se la
suele atribuir a un daño en el área prerrolándica (liepmann) o en el área pre-motora
(Geschwind). En las teorías clásicas, este tipo de apraxia sucede debido a un déficit de los
patrones inervatorios, los cuales transforman información temporoespacial abstracta de los
movimientos almacenados en secuencias motoras específicas (Liepmann).
La AIM se observa frecuentemente luego de una lesión parietal izquierda o frontoparietal. Es
usualmente diagnosticada en base a errores temporoespaciales, observados en pruebas de
gestos transitivos que requieren de pantomimas y/o en pruebas de imitación gestual. Estos
tipos de errores se refieren a gestos que son ejecutados en un plano inapropiado en relación
al propio cuerpo. En algunos casos, aunque no en todos, los aspectos temporoespaciales
del gesto mejoran cuando el objeto es agarrado con la mano. Muchos pacientes con AIM
también tienen dificultades con gestos intransitivos (simbólicos), tales como el gesto de
“hacer dedo” o el gesto de “pare”.
Para Heilman y colaboradores este desorden deriva de ya sea una falla en el acceso a
representaciones gestuales temporoespaciales, almacenadas en el lóbulo parietal derecho,
llamados engramas visuocinestésicos, o a una desconexión entre engramas intactos y el
praxicon de salida de la acción (Evaluación clásica de producción de gestos a la orden y por
confrontación visual). Muchos investigadores consideran que la integridad de los engramas
gestuales determinan la preservación del reconocimiento gestual. En el caso de que haya
una desconexión (IM dinámica), los pacientes conservan el conocimiento de los gestos,
evidenciado por su correcto reconocimiento y la habilidad de discriminar entre gestos reales
e irreales, pero, sin embargo, presentan errores temporoespaciales.
Muchos pacientes con AIM tienen dificultades para imitar gestos novedosos o sin sentido.
Esto sugiere que, por lo menos para estos pacientes, el déficit en el acceso a los engramas
gestuales no es la única dificultad que presentan. Esto demanda que la clásica definición de
AIM como un desorden de “movimientos hábiles y aprendidos” sea revisada.

Marcos teóricos contemporáneos

Existen dos grandes marcos teóricos contemporáneos
de la AIM.
Rothi et al. (1991) desarrollaron un modelo de praxias
para esclarecer las numerosas disociaciones
existentes entre imitación gestual, gesto a la orden y
gesto por confrontación visual de objetos.
El modelo incluye dos rutas hacia la producción de
gestos y la imitación. La primera es una ruta indirecta
o “lexical”, la cual procesa acciones con sentido vía el
acceso a información conceptual (“semántica de
acción”) y al almacén de representaciones del
movimiento (engramas); la misma comienza su recorrido desde el denominado lexicón de
entrada hacia la salida de la acción. La segunda es una ruta directa que pasa por alto los
engramas gestuales y la semántica de acción, permitiendo así la imitación de gestos. La
comprensión gestual requiere del acceso a la primera ruta mencionada.
El segundo gran marco contemporáneo fue propuesto por Roy y Square (1985). Su modelo
contiene un sistema conceptual y un sistema de producción. El sistema conceptual contiene
información acerca de las funciones de acciones asociadas a objetos; de acciones
independientes a objetos (pero en las cuales, en ciertas ocasiones, se involucran
determinadas herramientas y objetos); y de la secuencia de acciones. El sistema de
producción, por su parte, procesa información acerca de las formas perceptuales y motoras,
necesarias para la organización y ejecución de la acción. La AI se desarrolla por déficits en
el sistema conceptual, mientras que la AIM resulta de un daño en el sistema de producción.

Relevancia poco clara de los déficits en reconocimiento e imitación para el

diagnóstico de AIM versus A
Según la teoría clásica de Liepmann, pacientes con AI presentan fallas en la activación de
los engramas gestuales. Por ello, su rendimiento es normal cuando se los provee con la
“idea” del movimiento; esto es, cuando se les pide que imiten el movimiento de otra persona.
Por el contrario, pacientes con AIM sufren una desconexión entre una idea intacta y los
patrones motores inervatorios. Por lo tanto, darles la “idea” en la forma de un gesto para
imitar no sería un beneficio para éstos. En la taxonomía de Liepmann, una mejoría debido a
la imitación, es un criterio útil para el diagnóstico diferencial entre AIM versus AI.
En una teoría contemporánea prominente (Heilman y colaboradores), la imitación puede ser
lograda ya sea vía los engramas gestuales o mediante una ruta “directa” hacia la acción. En
este caso, pacientes con daño en sus engramas gestuales (AIM representacional) podrían
imitar utilizando la ruta directa. Tomando en cuenta este modelo, pacientes con AIM podrían
mejorar a partir de la imitación – al igual que pacientes con AI. Esto es particularmente
problemático debido a que otro grupo de investigadores (De Renzi y colaboradores),
siguiendo las ideas de Liepmann, postula que una falla en la imitación es considerada
criterio diagnóstico de la AIM.
También, existe confusión acerca de si un déficit en el reconocimiento gestual es propio de
la AIM o de la AI. Por ejemplo, Dumont et al. (2000), recientemente, asociaron la IA a
alteraciones del sistema semántico de acción, lo que a su vez deriva en fallas en el
reconocimiento de los gestos. Sin embargo, la teoría del “engrama degradado” de Heilman
et al. (1982) plantea que, tanto para la producción como para el reconocimiento de objetos,
se accede a las mismas representaciones sensorio-motoras; por lo que, los déficits en el
reconocimiento gestual no reflejarían una falla del sistema semántico, sino una falla en el
acceso a estas representaciones.

Relación poco clara entre tareas de pantomima, uso único de objeto y uso múltiple de
objetos
Para Heilman y colaboradores, la AIM debe ser evaluada mediante tareas de pantomima y
uso único de objeto. Para complicar las cosas, otros investigadores (De Renzi y
colaboradores) basaron su diagnóstico de la AIM en el rendimiento de pacientes en tareas
de imitación de gestos con sentido y sin sentido. Las tareas de pantomima y uso único de
objeto, para este último grupo, son consideradas medidas para la AI. La diferencia entre
estos índices diagnósticos aporta a la confusión acerca de la relación entre tareas de
pantomima, imitación y uso único de objeto, por un lado, y pruebas de uso de objetos
múltiples utilizados para el diagnóstico de la AI, por el otro.
Aunque hay reportes de pacientes con AIM con rendimiento normal en la ejecución de
acciones con múltiples objetos en ambientes naturales hay pacientes con AIM, con
presencia de déficits en la realización de pantomimas, tenían más errores utilizando
herramientas en comparación a sujetos sin AIM. Un estudio reciente de Goldenberg and
Hagmann (1998) encontró una fuerte correlación (0.77) entre tareas de pantomima y uso
único de objeto. Por su parte, De Renzi y Lucchelli (1988) reportaron una correlación de 0.85
(fuerte correlación) entre el puntaje total de errores en tarea de uso único de objeto y de uso
múltiple de objetos. Una correlación similar de 0.81 fue recientemente reportada por Neiman
et al. (2000). Aunque las pruebas de uso único de objeto presentaban mayor dificultad que
las de uso múltiple, no se observó evidencia de doble disociaciones en el rendimiento
individual de los sujetos.
En resumen, pacientes que, según la taxonomía de De Rothi y colaboradores, tendrían que
ser clasificados como apráxicos ideomotores en prueba de uso único de objeto, presentan
errores en ejecución de acciones en ambientes naturales y pacientes con AI, diagnosticados
por pruebas de uso múltiple, rinde pobremente en pruebas de pantomima. La confusión es
esclarecida, en cierta medida, si adoptamos la definición de AIM del grupo de De Renzi,
pero esto requiere la aceptación de que las pantomimas son medidas de AI y no de LA AIM.

Relevancia poco clara de los tipos de errores para la inferencia de déficits cognitivos
subyacentes
El tercer inconveniente importante en el estudio de la AIM es que hay incertidumbre con
respecto al nivel en el que tipos de errores específicos en tareas de uso de herramientas (ej.
sustituciones, omisiones, errores espacio-temporales) pueden ser criterio para el diagnóstico
diferencial de la AIM versus la IA; y más aún, si estos errores están reflejando un déficit en
las habilidades conceptuales o en las espacio-motoras. Un buen ejemplo de esto proviene
de Dumont et al. (2000), quienes recientemente atribuyeron el llamado error “uso de la mano
como objeto”.
Una similar ausencia de claridad es evidente en el caso de errores de sustituciones de
gestos y omisiones en pruebas de pantomima y uso de objeto, los cuales han sido descritos
como déficits en la información semántica de cómo los objetos son usados e indicadores de
AI, por lo general sin confirmación directa mediante pruebas semánticas.
En algunos estudios se observó que pacientes que diferían en el lugar de daño
neuroanatómico (hemisferio derecho, hemisferio izquierdo, injuria difusa) cometían errores
de varios tipos en una proporción relativa al grado general de deterioro. Se demostró que la
sustitución de objetos puede ocurrir en pacientes en los cuales la información semántica se
mantiene conservada. Estos hallazgos marcan la importancia del cuidado que se debe tener
al inferir déficits neuropsicológicos subyacentes a partir de patrones de errores. Tal vez, la
AI debe ser entendida a un nivel descriptivo para referir a un patrón de rendimiento
específico (ej. rendimiento patológico en tareas de uso de objetos múltiples) en vez de una
designación para un síndrome neuropsicológico discreto.

Relación poco clara entre la información semántica y los engramas gestuales

Otra pregunta que surge es el vínculo poco claro entre la información acerca de los objetos
con respecto a la acción y el sistema de engramas gestuales. De Renzi y Lucchelli (1988)
propusieron que la falla en el uso de objetos se debe a una pérdida de información acerca
de la manera en que los objetos deben ser usados. Los autores fueron claros en que la
pérdida de esta información provenía de un déficit semántico. Este énfasis en la “manera” de
manipulación hace surgir preguntas acerca del rol que los engramas gestuales tienen sobre
la información en relación al uso del objeto. Esto se vuelve más complejo a otros
investigadores considerar la alteración en el reconocimiento gestual asociado a un objeto
(esto es, la manera en que los objetos son utilizados) como un síntoma de la AIM de tipo
representacional y no de la AI.
Otra potencial fuente de confusión en relación al vínculo entre la información del objeto, la
AIM y la AI es que diferentes tipos de información semántica podrían mantener diversas
relaciones con la apraxia. Es posible, por ejemplo, que la información acerca de la función
del objeto y la información acerca de la manera en que ese objeto es manipulado estén
disociadas. También surge una confusión con respecto a una habilidad relacionada; el
razonamiento mecánico (o la habilidad de inferir la función de un objeto a partir de su
forma/estructura) y su relación con otros tipos de conocimientos de objeto y habilidades
práxicas.
La relación entre el conocimiento funcional y el uso de los objetos a veces es evaluada con
tareas de uso único de objeto, mientras que otras veces mediante tareas de uso múltiple de
objetos, lo cual puede prestar a confusión. Algunos estudios encuentran relación y otros no
entre el conocimiento funcional y el uso de objetos.
Existe fuerte evidencia acerca de la débil correlación entre el conocimiento funcional y
rendimiento en pruebas de uso múltiple de objetos. Hay pacientes que cometen errores
“conceptuales” en pruebas de uso múltiple, pero que no obstante rinden bien en pruebas
semánticas de información funcional y asociativa, mientras que otros rinden relativamente
bien en pruebas de uso múltiple de objeto o de ejecución de acciones en ambientes
naturales, a pesar de presentar alteraciones semánticas severas. Estos hallazgos nos hacen
retomar la pregunta de si la AI podría ser un déficit en el conocimiento acerca de la manera
de manipulación de un objeto (en oposición a la función). Esto no quiere decir que un
rendimiento normal, sin errores en pruebas de uso múltiple, pueda ocurrir sin interferencia
del conocimiento funcional, pero sí que la relación entre ambos está interpelada por muchos
otros factores.

Capacidades cuestionables de la ruta directa

La ruta directa o “no lexical” hacia la acción tiene un rol relativamente circunscripto: en el
contexto de tareas de imitación gestual, traduce la información de entrada gestual a una
serie de códigos espacio-motores para el rendimiento de una acción coincidente. Un modelo
influyente del sistema de praxias (Rothi et al., 1991) postula que la ruta directa implica una
evitación de los engramas gestuales y el sistema semántico, habilitando así la imitación
gestual incluso en aquellos pacientes en los cuales la comprensión gestual se encuentra
alterada.
Otros investigadores se refieren a algo enteramente diferente con el término “ruta directa”.
Este segundo significado implica pasar por alto únicamente el sistema semántico. En este
modelo, la ruta directa tiene un rol relativamente más central en la producción de gestos;
permite la activación de los engramas gestuales a partir de las representaciones
estructurales de los objetos. Una evidencia de esto son los pacientes con afasia óptica,
quienes son capaces de gesticular por confrontación visual pero no pueden denominar. Este
tipo de afasia refleja una alteración en el acceso a un sistema semántico supra-modal a
partir de una modalidad de entrada visual; en estos casos, la conservación de la gestualidad
por confrontación visual está mediada por la ruta directa, la cual va desde descripciones
estructurales del objeto hacia las representaciones gestuales (Riddoch et al., 1989).
Un estudio reciente de Creem y Proffitt (2002) con sujetos sanos concluyó que la ruta
directa, independientemente de cómo sea interpretada, puede encontrarse limitada en sus
capacidades. En este trabajo, los sujetos debían completar ya sea una tarea secundaria
semántica (diseñada para interrumpir el procesamiento semántico) o una tarea visual,
mientras que agarraban objetos mal orientados con respecto a su mano. La tarea semántica
secundaria si bien no tenía influencia en el procesamiento gestual, entorpecía el agarre
apropiado de los objetos (ej. el cepillo era agarrado por sus cerdas y no por su mango); la
tarea visual secundaria, por su parte, no interfería con el procesamiento gestual. La idea de
que incluso el agarre apropiado de un objeto necesita de la intervención del sistema
semántico sugiere una limitación en las de una ruta directa más amplia que incluye los
engramas gestuales. Se requiere seguir estudiando para resolver estas problemáticas.

Relevancia poco clara de la IM para la ejecución de la acción en la vida diaria

pacientes incapaces de realizar acciones simbólicas a la orden en el cuarto de examinación
(ej. moviendo la mano para decir adiós) eran perfectamente capaces de realizar las mismas
acciones en un ambiente natural. Estas observaciones pueden que sean correctas, pero al
día de hoy permanecen anecdóticas. Liepmann (1905) observó que apráxicos podían usar
un único objeto de forma apropiada incluso cuando no eran capaces de realizar la
pantomima de su uso. Esta mejoría en el rendimiento se debe a pistas visuales y táctiles
dadas por el objeto mismo. Sin embargo, análisis más detallados recientemente han
revelado que los mismos tipos de errores espaciotemporales se observaron tanto en la
pantomima del objeto como en el uso de herramientas.
Una incógnita similar existe con respecto al rendimiento de tareas en la vida diaria. De Renzi
y colaboradores observaron, anecdóticamente, que pacientes con AIM rendían bien en estas
actividades lo que influyó el pensamiento de números investigadores posteriores. En casos
más recientes, acciones en contextos naturales no han sido estudiadas en pacientes. No
obstante, como se ha señalado, Foundas et al., (1995) reportaron que sujetos con AIM,
evaluados mediante gestos pantomímicos, cometían más errores con herramientas mientras
comían en comparación a un grupo control emparejado. Por su parte, Sunder et al. (1988)
reportaron que un bajo rendimiento en tareas de imitación gestual debe ser considerado
como un criterio de predicción de dependencia en el ambiente hogareño, incluso más fuerte
que la afasia, la alteración en memoria, la hemiparesis y que el nivel de inteligencia en
pacientes con ACV en el hemisferio izquierdo.

Una mirada al sistema de acción espacio-motor dorsal

La descripción de Ungerleider y Mishkin (1982) con respecto a la disociación entre las vías
de procesamiento visual ventral (vía del “qué”) y la dorsal (vía del “dónde”) es hoy en día
familiar para muchos. La primera va desde el lóbulo occipital hacia las estructuras del lóbulo
temporal y se especializa en la identificación de los objetos, mientras que la segunda se
proyecta desde el lóbulo occipital hacia los lóbulos parietal-frontales y se encarga de la
codificación de la localización, independientemente de la identidad.
Recientemente, Milner y Goodale (1995) han argumentado que la vía dorsal se
caracterizaría como el sistema del “cómo”, debido a que representa las localizaciones de los
objetos para el propósito de la acción.
Codificación centrada en el efector (egocéntrica extrínseca)
La primera propiedad del sistema de acción dorsal relevante al estudio de la AIM es la
localización de los objetos en el ambiente (y los planos motores requeridos para alcanzar los
objetos con un determinado efector) especificados en relación al propio cuerpo y sus partes.
Tal codificación se procesa en la corteza frontoparietal. Esta codificación deriva en un mapa,
constantemente actualizado, el cual posiciona a los objetos con respecto a la mano
(Graziano et al., 1997). La codificación “centrada en el efector” o “egocéntrica extrínseca” es
también característico de las poblaciones neuronales que codifican la ubicación del objeto
con respecto a la cabeza y al torso.

Transformaciones espaciales
Una segunda propiedad, reconocida recientemente, de la codificación espaciomotor del
sistema de acción dorsal es la transformación progresiva de la información visuomotora en
una serie de coordenadas diferentes. Aunque este proceso no es estrictamente lineal, la
información espacial
acerca de la localización del objeto progresa, generalmente, desde una información
relevante al ojO (proyecciones desde área intraparietal lateral hacia campos frontales del
ojo) hacia un formato
relevante para las extremidades, teniendo en consideración el propósito de la acción, tales
como el
alcance (de área medial intraparietal hacia área frontal F2), la postura (de área parietal PE
hacía
frontal F3), el agarre (de área parietal anterior inferior hacia F5) y los movimientos de las
extremidades y el cuello (de área intraparietal ventral a F4). Estos marcos de coordenadas
son particularmente importantes para la planificación y ejecución de movimientos
direccionados para el agarre de un objetivo específico

Codificación espacial intrínseca egocéntrica 🡪 Además de la codificación egocéntrica

“extrínseca”, el sistema de acción dorsal especifica las posiciones dinámicas de las partes
del cuerpo y su relación entre sí en el espacio. se apoya en información del sistema
propioceptivo, táctil y vestibular; provee información dinámica acerca de configuraciones
complejas de las partes del cuerpo entre sí, como las posiciones de los dedos con respecto
uno del otro o de la mano con respecto a la rodilla y el hombro. Se ha sugerido que la
codificación espacial intrínseca es el sustento del modelo mental del cuerpo, a veces
denominado “esquema corporal”. Dicha transformación específica las discordancias visuales
entre los objetos y los efectores para luego determinar la postura final que
el efector deberá tomar.
Relación cercana entre acción y reconocimiento 🡪 la mediación de la información que el
sistema nervioso central posee acerca de los movimientos que es capaz de producir en la
percepción y reconocimiento de los gestos. Estas “neuronas en espejo” forman
representaciones abstractas de
acciones específicas. Muchas neuronas del área intraparietal anterior se activan durante
movimientos de los dedos y las manos, mientras que otras responden a estímulos
tridimensionales específicos congruentes con el agarre. Hay, por lo tanto, un circuito neural
que parecería estar involucrado en la percepción de interacciones entre la mano y el objeto.

El sistema de reconocimiento gestual posee flexibilidad en función de los objetivos de la

tarea. Por
ejemplo, la observación de acciones se procesa de manera distinta dependiendo de si la
intención
del sujeto es la de imitar o reconocer, al igual que si la acción tiene un sentido o no.
Acciones que han de ser imitadas, activan estructuras que están involucradas en
planificación de la acción, incluyendo el área motora suplementaria; acciones con sentido
activan estructuras ventrales, incluyendo corteza occipitotemporal y el hipocampo, mientras
que la observación de acciones sin sentido activa estructuras dorsales.

Otro tema aparte..

Las formas de codificación espacio-motoras egocéntricas extrínseca e intrínsecas,
computadas por
el sistema dorsal, son importantes para el procesamiento de todos los gestos (ya sean con
sentido o no, asociados a objetos o no). El sistema de praxias denominado “central” es el
sistema primario subyacente a la producción, comprensión, imitación y manipulación de
gestos conocidos. Se cree que los engramas gestuales contienen las características
invariantes de los gestos,necesarias para distinguir un determinado gesto de otros.

También, se lleva a cabo una codificación dinámica del plano preciso y la ubicación del
gesto con respecto al ambiente. La literatura acerca del señalamiento de objetos, sugiere
que esto se logra por la transformación de un código egocéntrico extrínseco, el cual
especifica en donde están las partes del cuerpo con respecto a un objetivo, en un código
intrínseco, el cual informa acerca de los ángulos de las articulaciones y la orientación de los
miembros. Este sistema también posee una considerable flexibilidad, ya que los estímulos
de entrada
particulares (ej. gestos producidos por otra persona) pueden ser procesados de distintas
maneras, en parte, en función de las intenciones del sujeto.

El sistema de praxias central, compuesto por los engramas gestuales, es también la base de
la información semántica acerca del uso de los objetos (ej. que el martillo es utilizado con un
gesto de oscilación vertical), en contrariedad a la información acerca de la función del
objeto. Disociaciones entre el conocimiento acerca de la manipulación de los objetos y su
función han sido evaluadas en pacientes con AIM y ACV en el hemisferio izquierdo; estos
presentaban alteraciones en producción de pantomimas y uso único de objeto. En un
estudio, se observó que déficits en uso único y múltiple de objetos estaban asociados a
alteraciones en la información de manipulación, pero no a déficits en el conocimiento de la
función.

El sistema gestual está lateralizado, principalmente, al hemisferio izquierdo en la mayoría de

los individuos. En el contexto del presente modelo, la lateralización es, en parte,
concomitante a distintos tipos de informaciones espaciomotoras representadas en cada
hemisferio. El hemisferio izquierdo se especializa en acciones relevantes al propio cuerpo
(espacio personal) y localizaciones cercanas (espacio peripersonal), esto es, espacios que
pueden ser alcanzados por el propio brazo, la mano (¡o la boca!); mientras que el hemisferio
derecho procesa el espacio extra-personal, aquel que puede ser “alcanzado” sólo mediante
los movimientos del ojo.

Este modelo postula dos grandes subtipos de la AIM, los cuales reflejan diferentes patrones
de acuerdo a si la alteración se encuentra en el sistema dinámico espaciomotor o en el
sistema gestual representacional. El primer grupo son las apraxias dinámicas, atribuibles a
déficits en los procesos involucrados en el procesamiento de información espaciomotora
acerca de la relación de las partes del cuerpo entre sí. En esta categoría se encuentra la
llamada AIM de “desconexión”. El paciente BG presentaba una alteración, particularmente,
en la producción de pantomimas, pero rendía normal en uso de herramientas con la mano; y
presentaba mayor déficit
con gestos con significado en comparación a gestos sin significado.
El segundo grupo son las denominadas AIM representacionales. Los pacientes con este
subtipo de AIM presentan lesiones en las áreas 39 y 40 del lóbulo parietal inferior (giro
angular y supramarginal), cometen errores gestuales espaciotemporales en tareas de uso
único y múltiple de objeto (que pueden ser sutiles) y tienen un reconocimiento gestual
deficiente (Heilman et al.,1982). El mayor déficit de estos pacientes es la incapacidad de
almacenar o acceder a las representaciones de las posturas corporales complejas y de los
movimientos, las cuales requieren de códigos espaciales egocéntricos intrínsecos. Estas
alteraciones son especialmente disruptivas para la producción de gestos. Este subtipo es
similar tanto a la noción de AI de Liepmann (1905), caracterizada como un déficit para
acceder a la “imagen de la forma, espacio y tiempo del
movimiento”, así como también al subtipo de AIM denominado “engrama degradado” de
Heilman
et al.
Sujetos con AIM representacional cometen errores en tareas semánticas declarativas que
implican
información acerca del uso de los objetos y presentan dificultades para aprender gestos
novedosos, si bien conservan el conocimiento acerca de la función de las herramientas.
También, son propensos a los errores en tareas de uso múltiple de objetos en ambientes
naturales. se cree que la AIM representacional refleja un daño de las representaciones
sensoriomotoras, comunes a la información declarativa de manipulación de objetos y a las
tareas de praxias en general. Alteraciones en la integración de engramas gestuales puede
resultar en una selección errónea de los objetos (como cuando, por ejemplo, se elige una
cuchara para cortar un pan), en desuso de objeto (cuando se utiliza una cuchara para
realizar el gesto de cortar), en omisiones de objeto y, también, en errores de secuencia. Esto
nos lleva de nuevo a la clásica noción de Liepmann de la AI. No pretendemos inferir
que todos los casos de alteraciones de la acción en ambientes naturales sean atribuibles a
déficits en las representaciones gestuales, pero sí son una de sus múltiples causas.
También, se observa en estos pacientes un bajo rendimiento en tareas que requieren una
codificación espacial intrínseca compleja.

Hay varias líneas de investigación que evidencian que sujetos con AIM representacional
presentan
déficits en el almacenamiento o recuperación de representaciones gestuales, las cuales se
basan
en codificaciones espaciales egocéntricas intrínsecas.
Estas fallas podrían surgir debido a que el razonamiento mecánico requiere una activación
tanto de los procesos espaciomotores de la vía dorsal como de las representaciones de
acciones almacenadas. En otras palabras, cuando se nos requiere predecir como una
herramienta determinada debe ser usada para alcanzar cierto objetivo, uno debe usar su
imaginación motora.

¿Cómo el modelo puede responder a preguntas realizadas anteriormente?

Relevancia poco clara de los déficits en reconocimiento gestual e imitación en el
diagnóstico de
los subtipos de AIM: La ruta directa puede ser utilizada para la imitación incluso cuando
haya daño de los engramas gestuales.

Relación poco clara entre tareas de pantomima, uso único y uso múltiple de objetos:
En otras palabras, los pacientes con AIM representacional, por lo general, rinden mal tanto
en tareas de uso único de objeto como de uso múltiple. Tales correlaciones han sido
reportadas por diversos estudios (De Renzi y Lucchelli, 1988;
Neiman et al., 2000). No obstante, pueden existir ciertas disociaciones.
Relevancia poco clara de los tipos de errores en la inferencia de déficits cognitivos
subyacentes: El modelo presentado aquí sugiere que errores aparentemente similares
pueden surgir por diferentes razones.

Rol de la ruta directa

En el modelo presentado aquí, la ruta directa hacia la acción se ubica en el flujo de
procesamiento dorsal; ésta procesa información espaciomotora activa, sin acceso a los
engramas gestuales o al sistema semántico. Por lo que, la ruta directa sola no es suficiente
para decodificar acciones con significado para el propósito del reconocimiento. Por su parte,
la vía dorsal sola es considerada insuficiente para la decodificación de acciones con
significado. los engramas gestuales son automáticamente activados por la información
visual de los objetos (Rumiati y Humphreys, 1998). Aunque este sea el caso, es poco
probable que las acciones con objetos sean ejecutadas enteramente de forma apropiada sin
la participación del sistema semántico.
Conclusiones
Las AIM son atribuibles a una ruptura en las redes complejas de procesadores
espaciomotores que
codifican las representaciones, dinámicas y almacenadas, de los movimientos. Un déficit
común en AIM dinámica es la falla en la posición y configuración de los dedos, manos y
brazos con respecto uno al otro. El daño en el sistema de representaciones gestuales,
almacenadas en el lóbulo parietal inferior izquierdo (áreas 39 y 40 de Brodmann),
característico de la AIM representacional, impacta desproporcionadamente en la producción
de habilidades aprendidas y su reconocimiento.
Politis, D., y Rubinstein, W. (2007). Evaluación de las praxias. En D. Burin, M. Drake y
P.Harris (Ed.), Evaluación neuropsicológica en adultos (pp. 187-212). Buenos Aires:
Paidós.

Apraxia es la dificultad o imposibilidad de realizar correctamente movimientos

proposicionales aprendidos como consecuencia de una lesión cerebral, y en ausencia de
trasornos elementales sensorio motores, alteraciones perceptivas o de comprensión de
lenguaje.
Los pacientes con apraxia tienen dificultades para producir gestos que ejecutaban
normalmente antes de la alteración. Se consideran gestos aquellos movimientos
convencionalizados comunicativos que están generalmente en una situación donde el
lenguaje es posible. Se clasifican en:
1) Transitivos con objeto: Se realizan sobre el propio cuerpo o el mundo externo e
involucran la utilización de objetos o herramientas.
2) Transitivos sin objeto: Gestos de utilización de herramientas pero realizados sin el
objeto, se los denomina también como pantomimas
3) Intransitivos: Gestos simbólicos que no requieren objeto alguno
Realizar una evaluación sistemática de la apraxia de lo miembros requiere: a) identificar la
presencia de apraxia; b) clasificar correctamente la naturaleza del déficit práxico según los
errores cometidos por el paciente; c) a partir de estos datos conocer el mecanismo
subyacente del déficit teniendo en cuenta el modelo utilizado.
Por ello es de gran relevancia poder identificar con precisión los diferentes tipos de errores
que producen los pacientes apráxicos. Entre los más frecuentes se encuentran los errores
de contenido y errores de producción.
Otro error característico es el “uso de la mano como objeto”, cuando el paciente produce una
anormalidad en la postura de los dedos o de la mano y su relación con la herramienta
imaginaria o cuando el paciente usa sus dedos, mano o brazo como objeto o herramienta
(por ejemplo, se le pide al paciente la pantomima de uso del cepillo de diente y el paciente la
reproduce utilizando el dedo índice como si fuera el cepillo). Esta conducta es la regla hasta
los ocho años de edad, pero es poco frecuente en los adultos normales. Cuando a un
paciente se le propone esta tarea, debe dársele instrucciones para que lo intente
nuevamente como si realmente tuviese en su mano el instrumento. Si esa instrucción no
modifica la ejecución, el examinador lleva a cabo la acción e invita al paciente a imitarlo. La
capacidad de corregir la ejecución ante las instrucciones verbales indica que no se trata de
una apraxia, mientras que la incapacidad de cambiar incluso después de la demostración es
típica del paciente apráxico.
A pesar de que los déficit práxicos son comunes en pacientes con lesiones focales y
demencias degenerativas, es poco frecuente que consulten por dichas alteraciones e incluso
pueden desconocer su dificultad. Existen varias explicaciones: una de ellas es que los
paciente apráxicos suelen ser anosognósicos de su déficit. Ellos frecuentemente poseen
una hemiparesia derecha y atribuyen su torpeza a que están utilizando la mano no
dominante. Además, la apraxia suele ser generalmente más leve cuando el paciente utiliza
objetos reales y más severa en la realización de pantomimas.
Otra cuestión a tener en cuenta en la evaluación es que muchos pacientes apráxicos son
también afásicos, y estas alteraciones del lenguaje a veces pueden producir dificultades en
distinguir los desórdenes práxicos. Los pacientes pueden ser diagnosticados como
apráxicos cuando fallan en la realización del gesto apropiado en respuesta a un comando
verbal y el motivo que puede estar causando dicha alteración es la afasia y no una dificultad
en la producción gestual. También se puede generar confusión cuando en pacientes
apráxicos con afasia producen errores a la orden si éstos son malinterpretados como el
resultado de las alteraciones en la comprensión del lenguaje y no como alteraciones
práxicas. Por ello es necesario conocer y detectar ambas alteraciones y en caso de
presentarse conjuntamente poder adaptar la evaluación de praxias a las particularidades del
paciente.
Para complementar la evaluación de las praxias, se puede administrar una escala de
actividades básicas e instrumentales de la vida diaria del paciente y/o al cuidador informal,
para obtener mayor información del desenvolvimiento del paciente en su vida cotidiana.
Evaluación conexionista de las apraxias:
Liepmann fue el primero en investigar formalmente la apraxia y proponer un modelo
explicativo.
Este autor, además de proponer y mostrar evidencia sobre la existencia de un sistema para
la planificación motora, y su localización en el hemisferio cerebral izquierdo, también
describe los distintos elementos que componen este sistema: 1) las fórmulas del movimiento
(secuencias espacio-temporales de movimientos familiares), 2) la habilidad de realizar las
inervaciones necesarias para un movimiento y 3) las memorias kinéticas de los
movimientos.
Sobre la base de este modelo, el autor explica tres cuadros clínicos:
 ● La apraxia ideatoria: resultado de la pérdida de las fórmulas del movimiento (pierde
la idea del movimiento). Se produce un desorden del plan ideacional de la acción, y
se manifiesta a través de la falla en el uso de objetos cuando debe realizarse una
secuencia compleja de actos. Los pacientes con esta afección presentan dificultades
para la realización de gestos transitivos con y sin objeto y para los intransitivos, tanto
a la orden verbal como a la imitación.
● La apraxia ideomotora: desconexión entre dichas fórmulas y los patrones inervatorios
(imposibilidad de traducir la idea global del movimiento en un programa anterior
preciso). Dos tipos (en sujetos diestros):
○ Por lesión en el HCI: en este caso los sujetos si bien saben lo que tienen que
hacer, no pueden ponerlo en práctica, pero cuando el objeto está presente
facilita la tarea, permitiendo su ejecución (buena realización de gestos
transitivos con el objeto)
○ Por una lesión del cuerpo calloso: los sujetos se caracterizan por una buena
ejecución con el miembro superior derecho a la orden, a la imitación y con los
objetos; mala ejecución con el miembro superior izquierdo a la orden, usan
bien los objetos y en general tienen buena imitación. Se debe a un déficit en
la transferencia interhemisférica.
● La apraxia mielocinética se debe a la pérdida de los patrones inervatorios (interfiere
con la selección de las sinergias musculares necesarias para llevar a cabo el
movimiento). La rapidez, la destreza y la delicadeza del movimiento están afectadas,
independientemente del grado de complejidad y automatización de los gestos
involucrados. La afectación de los miembros es unilateral y contralateral a la lesión
que asienta en la región premotora. Los pacientes con esta alteración presentan
dificultades para realizar movimientos seriados, coordinados en secuencias (por
ejemplo, golpear en la mesa con el puño, con el canto y con la palma de la mano
sucesivamente), pueden realizar los movimientos aislados, sin poder coordinarlos en
serie.
Desde este enfoque conexionista, el Test de Boston (Goodglass y Kaplan) es uno de los
más difundidos. Estos autores proponen dentro de las pruebas no verbales complementarias
la evaluación de las praxias, que dicha evaluación incluye la praxia bucofacial, apraxia de
las extremidades, movimientos globales del cuerpo y acciones seriadas con objetos.
Este examen no dispone de datos normativos, por lo que debe ser valorado a partir del
punto de vista clínico del examinador. La experiencia previ muestra que los examinadores
coinciden en juicios tales como “normal”, “parcialmente adecuado”, “fracaso”.
El paciente deberá realizar movimientos siguiendo las órdenes verbales del examinador, en
caso de que el sujeto falle en la realización del movimiento entonces el examinador llevará a
cabo la acción e invitará al paciente a que lo imite. En aquellos casos que la acción involucre
el uso de un objeto, si la pantomima fue fallida y la imitación también, entonces se le provee
al sujeto del objeto real para que lo utilice en la realización de la orden.
El test está dividido en cinco pruebas, cuatro de ellas evalúan apraxias de los miembros y la
quinta evalúa apraxia bucofacial. Estas pruebas son:
- Extremidad pasiva (Ej agitar la mano diciendo adiós)
- Extremidad activa (cepillese los dientes)
- Con todo el cuerpo (cómo hace un boxeador?)
- Acciones en serie-solamente con ojetos reales (tome un cigarrillo y enciendalo)
- Bucofaciales (ejemplo, tosa, huela)
Evaluación cognitiva de las apraxias:
Gonzalez Rothi, Ochipa y Heilman propusieron un modelo de procesamiento de praxias.
Según el modelo del procesamiento propuesto, la ejecución de movimientos hábiles
aprendidos está mediada por distintos subsistemas. En los pacientes con lesiones
cerebrales se puede alterar, de manera independiente, la producción, la imitación y/o la
recepción (comprensión) de movimientos proposicionales (gestos).
Por analogía con los modelos de lenguaje, los autores proponen que el término lexicón
puede aplicarse a la memoria de movimiento de las que hablaba Liepmann, llamándola
lexicón de acciones o praxicón.
Este modelo considera que para los procesos de entrada y de salida de las acciones, es
decir, para el reconocimiento y la producción de gestos; existen dos lexicones separados, un
lexicón de entrada y otro de salida. En el primero se amacenan las imágenes de gestos
conocidos (vistos previamente) por el sujeto y en el de salida los patrones de ejecución
(representaciones espacio-temporales para movimientos aprendidos).
El rendimiento diferente en estas pruebas implica una lesión en la conexión entre el lexicón
de entrada y el de salida de acciones. El hecho de que los gestos a la orden verbal se
encuentren menos afectados que a la imitación demuestra que el lenguaje hablado tiene
acceso al lexicón de salida de acciones sin necesidad de pasar por el de entrada.
Una lesión en el lexicón de salida de acciones o por debajo del mismo, genera dificultades
tanto en la imitación como en la realización de movimientos a la orden. Las
representaciones espacio-temporales (almacenadas en el lexicón de salida), deben ser
traducidas en patrones inervatorios para que los músculos efectores sean activados por los
nervios motores correspondientes.
Las diferentes modalidades de información ingresan a distintos niveles del modelo
(modalidades de entrada específicas): un sistema de entrada visual (presentación visual de
los objetos), visual-gestual (presentación de gestos) y un sistema de entrada auditivo-verbal
(realización de gestos a la orden).
La información visual-gestual accede al lexicón de entrada de acciones, pasando
previamente por un sistema de análisis visual, para luego acceder al lexicón de salida, que
se conecta con los patrones inervatorios, para activar el sistema motor y realizar el gesto
correspondiente. Mediante esta vía se procesa la imitación de gestos conocidos por el
sujeto.
Se postula además la existencia de una vía no léxica, que conectaría directamente el
sistema de análisis visual con los patrones inervatorios, sin pasar por los lexicones.
Mediante esta ruta, se realiza la imitación de gestos que no son conocidos por el sujeto, ya
que no habría registro previo de ellos en los lexicones. Tanto los gestos simbólicos (ej
persignarse), como las pantomimas (hacer como que usa cuchillo), son de naturaleza
representacional. Por lo tanto, los autores postulan la necesidad de incorporar un acceso al
sistema semántico en este modelo, que proveería del conocimiento conceptual acerca de
las herramientas, los objetos y las acciones.
El síndrome conocido como apraxia ideomotora sería el resultado de la alteración del
sistema de producción de praxias (alteración del lexicón de salida de acciones), y las fallas
en el sistema conceptual de praxias produciría dificultades en el reconocimiento de las
ventajas mecánicas de las herramientas, las funciones de las herramientas y objetos, y las
relaciones entre los objetos y herramientas.
Rothi, Ochipa y Heilman usaron el término apraxia conceptual para describir al cuadro que
resulta de la alteración de la semántica de acciones (sistema conceptual de praxias). Por
otro lado, la alteración en el lexicón de entrada de acciones produciría una alteración en la
discriminación y reconocimiento de gestos conocidos por el sujeto. También existen
evidencias de pacientes que presentan dificultades para la imitación de gestos familiares
pero no para la comprensión, o producción a la orden. El rendimiento diferente en estas
pruebas implica una lesión en la conexión entre el lexicón de entrada y el de salida de
acciones. Por último se puede alterar independientemente la imitación de gestos no
conocidos por el sujeto, esto estaría ocasionado por una lesión en la vía no léxica, que
conectaría directamente el sistema de análisis visual con los patrones inervatorios, sin pasar
por los lexicones.
La batería de Ska:
Cuenta con una evaluación de producción gestual y una serie de pruebas para la evaluación
de reconocimiento de gestos:
a) Evaluación de la producción de gestos
Se divide en tres secciones:
- Gestos de utilización de objetos
- Gestos simbólicos (convencionales)
- Gestos sin significado (desprovisto de sentido)
En cada sección existen gestos que requieren la utilización de una sola mano para la
producción gestual y gestos que requieren el uso de ambas manos.
Los tres tipos de gestos se evalúan en la producción ante la consigna verbal, a la imitación y
en presencia de la imagen del objeto.
El protocolo posee dos series de gestos: la serie principal para la cual los estándares de
referencia se incluyen en el apéndice y la serie complementaria, la cual se agrega para el
clínico que desea hacer un estudio cuidadoso de la producción de los gestos de un paciente.
La serie principal consta de 18 gestos de utilización de gestos, 15 gestos simbólicos y 14
gestos sin sentido.
El orden de las pruebas en el que se deben administrar es el siguiente:
1) Comando verbales:
- Gesto de utilización de objeto
- Gestos simbólicos
Estos gestos se realizan inicialmente con la mano dominante, en un segundo momento con
la otra.
2) Imitación
- Gestos sin sentido
3) Presentando la foto del objeto
- Gestos de utilización de gestos
Estos gestos se realizan con la mano dominante solamente.
4) Imitación
- Gestos simbólicos
- Gesto de utilización de objeto
Para la puntuación de todos los gestos producidos se considera los siguientes criterios: la
forma de la mano y los movimientos. Para los gestos sin sentido se tienen en cuenta dos
criterios adicionales: uno de orientación de la mano y el otro de la posición relativa de la
mano con relación al cuerpo o a un soporte o punto de apoyo.
Forma de la mano:
● Correcta: forma esperada
● Asimilación: la mano o una parte se convierte en el objeto-objetivo. En el caso en
que la asimilación no corresponda al objeto-objetivo es necesario precisar en la
categoría Otro.
● Objeto real: se sirve de un objeto para realizar el gesto, tenga o no un vínculo con el
gesto a realizar. En este caso, se debe definir el objeto en la categoría Otro.
● Otro: alguna observación no escrita previamente.
Movimiento
● Correcto: forma adecuada
● Resumido: el gesto efectuado es reconocible, se aproxima a una parte del gesto
solicitado
● No reconocible: el gesto no tiene ningún significado para el examinador
● Error parcial: el gesto se realiza en un plan del espacio diferente al esperado
● Otro: alguna observación no escrita previamente.
Orientación de la posición de la mano
● Posición inversa de la mano (palma-dorso)
Posición relativa de la mano comparada al cuerpo o un soporte
● El gesto se realiza en un plano del espacio diferente al que se aguardaba
Los gestos del uso de objetos presentados en tres condiciones (instrucción verbal, foto del
objeto e imitación) y los gestos simbólicos presentados bajo dos condiciones se puntúan de
la siguiente manera: a la realización del movimiento correcto y la posición adecuada de la
mano se otorga puntaje máximo, lo que hace dos puntos por gesto y 36 puntos en el total
para la condición de utilización de objetos y 30 puntos en el total entero de los gestos
simbólicos.
Con respectoa los gestos sin sentido, se consideran no sólo la forma sino también la
orientación de la mano y la relación de la mano en relación con el cuerpo o soporte. Para la
imitación de gestos sin sentido se van a conceder 4 puntos máximo (entonces 52 puntos
para esta condición).
b) Evaluación de reconocimiento de gestos
1° prueba: decisión gestual
El evaluador realiza una serie de gestos y el sujeto tiene que decir si son con o sin
significado. 32 gestos, 16 con (8 de utilización de objetos y 8 son gestos simbólicos), 16 sin
significado (8 estáticos y 8 no estáticos).
2° prueba: elección del gesto correcto
Primera parte: imitación en la utilización de objetos
El evaluador hace la mímica de dos gestos, uno hecho correctamente (gesto de utilización
de objetos) y otro realizado de forma incorrecta. El sujeto tiene que elegir cuál es el gesto
correcto. La prueba consta de 12 pares de gestos: cada par de gestos siempre está bien
realizado uno y otro tener errores de orientación o de precisión.
Segunda parte: gestos simbólicos
El evaluador hace la mímica de dos gestos, uno hecho correctamente (simbólico) y otro
incorrectamente. El sujeto debe elegir cuál es el correcto. La prueba consta de 6 pares de
gestos, cada uno está uno bien y el otro mal realizado con errores o de orientación o de
forma.
3° prueba: juicio de semejanza
Se le presentan varios pares de gestos, ejecutados por distintos evaluadores y el evaluado
debe decir si están haciendo la misma acción o no. 24 pares de gestos: 1-4 requiere de la
misma acción (gestos idénticos), 2-8 gestos diferentes y 3-12 requieren acciones diferentes.
4° prueba: designación de la blanco entre dos gestos correctos
Primera parte: imitación en la utilización de objetos
Se le presenta un objeto seguido de dos gestos en una pantalla. El sujeto tiene que decir
cuál corresponde al objeto mostrado previamente.
La prueba consta de 18 pares de gestos: de cada par un gesto está bien y el otro errores de
forma, de movimiento o gestos que no tienen ningún vínculo.
Segunda parte: gestos simbólicos
Se le dice al sujeto una acción y luego se le muestran dos gestos. Posteriormente, se le pide
que diga cuál de los gestos que vio corresponde a la acción dicha. 6 pares de gestos, uno
siempre está bien y el otro no tiene ningún vínculo.
5° prueba: denominación
- Primera parte: imitación en la utilización de objetos
El evaluador hace que utiliza un objeto. Luego el sujeto tiene que denominar cuál es la
acción realizada. 12 gestos.
- Segunda parte: gestos simbólicos
El evaluador realiza una serie de gestos simbólicos y el sujeto tiene que denominar cuál es
la acción que fue realizada. 10 gestos simbólicos.
La batería de Florida:
Rothi y Heilman crearon un instrumento corto de screening llamado ‘’Test de Screening de
Apraxia Florida’’.
El FAST-R consta de 30 ítems de gestos a la orden verbal, todos relacionados con los
movimientos brazo/mano y todos pueden ser realizados con una mano. Los ítems incluyen
20 pantomimas transitivas y 10 intransitivas. En la evaluación el paciente debe realizar el
gesto con la mano dominante, con la excepción de que un déficit motor no lo permita y el
paciente deba realizarla con la otra mano.
La Batería de Apraxia de Florida (FAB) es una prueba experimental que aún no se
encuentra estandarizda. La misma estudia el desempeño del paciente a través de la
realización de diferentes subtests que permiten evaluar la entrada y salida de las praxias y el
procesamiento semántico de las mismas.
11 subtests divididos en 5 grupos:
1) Medidas de recepción de gestos: los subtests que forman este grupo evalúan la
integridad del lexicón de entrada de acción, de la semántica de acción y la conexión
entre ellos. Las pruebas correspondientes a este grupo son:
- Nombrando gestos: el examinador ejecuta un gesto y se le pide al examinado
que diga de qué gesto se trata. La respuesta será correcta si nombra la
acción o herramienta.
- Decisión gestual: el examinador ejecuta un gesto que podrá ser real o no y el
participante deberá decidir si la producción es o no una ejecución acertada
para un gesto real de nombre familiar. El gesto real podrá ser un gesto
familiar y el irreal se basa en gestos reales, pero alterando la secuencia de su
ejecución temporalmente y/o espacialmente, para crear un gesto irreal. La
respuesta será correcta si acepta gestos reales y desecha gestos irreales.
- Reconocimiento de gestos: el examinador ejecuta una serie de tres gestos,
uno de los cuales es el gesto blanco, el participante deberá reconocer cuál es
el correcto para usar una determinada herramienta u objeto. La respuesta
será correcta si el sujeto elige acertadamente el gesto blanco.
2) Medidas de producción de gestos: estos subtests evalúan la integridad de los
mecanismos de las praxias involucradas en la producción de gestos familiares. Esto
incluye la semántica de acción, el lexicón de salida de acción y la conexión entre
ellos. Las pruebas correspondientes son:
- Gestos ante la orden: se le solicita al participante que ejecute una serie de
gestos familiares a la orden verbal. La puntuación corresponderá a una
ejecución correcta o incorrecta del gesto, en el caso de ser incorrecta podrá
incluirse dentro de alguno de los tipos de errores tipificados.
- Gestos ante la visión de herramientas: se le muestran al examinado una
herramienta y se le solicita la pantomima de su uso. No podrá tocar ni
sostener la herramienta.
- Gestos ante el tacto de la herramienta: deberá cerrar sus ojos y se le pondrá
sobre sus manos una herramienta que podrá explorar vía táctil. Luego el
examinador retirará la herramienta y le solicitará que ejecute su pantomima
de uso.
3) Imitación de praxias: estos subtests evalúan el sistema de imitación de praxias no
lexicales (gestos sin sentido) así como también la imitación de praxias lexicales (con
sentido). Las pruebas son:
- Imitación de gestos: el examinador ejecuta un gesto y solicita que lo realice
sin nombrar el gesto.
- Imitación de praxias sin sentido: el examinador ejecuta un gesto sin sentido y
pide que realice lo mismo. Se le advierte que no es un gesto real.
4) Medidas de semántica de acción: estos subtests son sensibles a los déficits de la
semántica de acción. Una sola prueba:
- Tarea de selección de herramienta: el examinador presenta un objeto
representando una acción incompleta y una serie de tres herramientas, una
de las cuales es herramienta blanco que permitiría completar la acción. Se le
solicita que señale la herramienta que va con el objeto.
5) Tareas de control: estos subtests fueron diseñados como medidas de control para
contrastar con la ejecución de tareas relacionadas con praxias en las que los sujetos
deieron dar respuestas verbales. Las pruebas son:
 - Nombrando herramientas: el participante deberá nombrar las herramientas
que el examinador le muestre.
- Repetición del nombre del gesto: el examinador dirá una palabra y le pedirá al
examinado que la repita.
Bateria para la evaluación cognitiva de las apraxias:
Esta inspirada en el modelo cognitivo de Rothi.
1) Realización de gestos con ingreso auditivo verbal de la información: se le solicita al
paciente que realice gestos a la orden verbal. Evalúa el acceso desde el sistema
lingüístico a la semántica y desde ahí al lexicón de salida de acciones.
2) Realización de gestos con ingreso visual de objetos (pantomimas): a partir de la
visualización de un objeto, realizar el gesto de utilización del mismo. Evalúa el
ingreso gnósico visual de la información y su salida a través del lexicón de salida de
acciones.
3) Utilización de herramientas: que use objetos presentados, sin nombrarlos. Evalúa
ingreso visual-táctil, pasaje al sistema semántico de acciones y ejecución a través
del lexicón de salida y retén gestual.
4) Discriminación gestual: se le mustra un gesto y se le solicita que señale el dibujo que
corresponde al gesto. Evalúa el ingreso visual gestual y el lexicón de entrada de
acciones y posiblemente tenga acceso semántico.
5) Decisión gestual: se le pide que diga si conoce o no gestos de los cuales la mitad
son reales y la otra no. Evalúa el ingreso visual gestual y el lexicón de entrada.
6) Imitación de gestos familiares: que imite gestos. Evalúa la vía léxica.
7) Imitación de gestos no familiares: idem con gestos no familiares, mitad de la lengua
de señas y otra deformando un gesto convencional a través de errores temporales y
espaciales. Evalúa la vía no lexical.
8) Apareamiento objeto-herramienta: que indique qué herramienta se usa con qué
objeto. Evalúa semántica de acciones.
9) Denominación por función: que diga qué objeto se usa para una función. Evalúa
semántica de acciones.
10) Apareamiento por fusión (sí/no) o conocimiento de función
Tipos de errores en apraxias:
Además de contabilizar la cantidad de errores, es útil clasificarlos porque ayuda a
comprender el locus lesional del paciente.
Gonzalez Rothi et al clasifican en:
De contenido (dan cuenta de alteraciones conceptuales)
P = Perseveraciones. El paciente produce una respuesta que incluye parte o toda una
pantomima producida antes.
R = Relacionado. La pantomima está asociada por su contenido con el blanco
N = No relacionado. La pantomima correctamente producida no tiene relación con el blanco
solicitado.
M = Mano. El paciente realiza la acción sin el beneficio de una herramienta real o imaginaria.
De producción (dan cuenta de alteraciones de producción)
Temporales
S = de Secuencia. Algunos movimientos requieren múltiples posiciones que se realizan en
una secuencia característica. Los errores de secuencia involucran alguna perturbación en la
secuencia, incluyendo adiciones, omisiones o transposiciones de algunos de los
movimientos elementales, aunque la estructura general del movimiento permanece
reconocible.
T = Timing. Estos errores reflejan alguna alteración de la velocidad de las pantomimas,
incluyen aumento, disminución o una irregular tasa de producción.
O = Ocurrencia. Ciertas pantomimas se caracterizan por involucrar ciclos simples o
repetitivos. Estos errores reflejan alguna multiplicación de ciclos simples o reducción de un
ciclo repetititvo a simple.
Espaciales
A = Amplitud. Alguna amplificación, reducción o irregularidad de la amplitud de la pantomima
blanco.
CI = Configuración Interna. Cuando se hace una pantomima, los dedos y la mano tienen
una relación espacial específica entre sí, para reflejar el reconocimiento y respeto por la
herramienta imaginaria. Este tipo de errores refleja una anormalidad de la postura de los
dedos/mano y su relación con la herramienta imaginaria.
MCO = Mano Como Objeto.
CE = Configuración Externa. Cuando realiza una pantomima, los dedos, mano, brazo y la
herramienta imaginaria deben guardar una relación específica con el objeto que recibe la
acción. Errores de este tipo involucran dificultades para orientar el objeto en el espacio.
M = Movimiento. Cuando se actúa con una herramienta sobre un objeto, se requiere el
movimiento característico y necesario de la acción para lograr el objetivo. Cualquier
trastorno del movimiento característico refleja un error de movimiento.
Otros
C = Concretización. Cuando el paciente realiza una pantomima transitiva no sobre el objeto
imaginario, sino sobre un objeto real, no utilizado normalmente para esa tarea.
NR = No Responde.
R NR = Respuesta No Reconocible.

4) Memoria y Amnesias
Tirapu Ustárroz & Grandi: Sobre la memoria de trabajo y la memoria declarativa:
propuesta de una clarificación conceptual (teóricos)
Introducción
La memoria (o las memorias) son sistemas con una estructura cerebral organizada, cuyos
resultados se traducen en procesos mentales y en conducta. La finalidad principal de
clasificar la memoria es realizar un análisis de la misma como una asamblea estructurada de
sistemas cerebrales separables que interactúan estrechamente, y cuyo funcionamiento
integrado se expresa en experiencia consciente, conducta y cognición.
Los diferentes sistemas de memoria, se caracterizan, pues, por encontrarse al servicio de
funciones cognitivas y conductuales diferenciadas, se hallan conformados por estructuras
neurales diversas y presentan un desarrollo ontogénico y filogenético distintivo,
interactuando entre ellos. Innumerables intentos clasificatorios de la memoria se han
realizado sobre la base de su sustrato anatómico. Sin embargo, dos aproximaciones
destacan sobre las demás, una basada en el tiempo de almacenamiento y otra en los
contenidos de la memoria. En cuanto al tiempo de almacenamiento, la distinción clásica
divide la memoria en memoria a corto plazo (MCP) y memoria a largo plazo (MLP). La
primera hace referencia al almacenamiento de información durante un breve periodo de
tiempo (30-40 segundos), permaneciendo, en la actualidad, el debate de si MCP y memoria
de trabajo (MT) son constructos que reflejan el mismo tipo de memoria. Por otro lado, la
MLP hace referencia a la capacidad de codificación, almacenamiento y recuperación, tanto
de conocimientos como de episodios autobiográficos que abarcan un espacio temporal
mayor, esto es, minutos, horas, días, semanas, hasta recuerdos y conocimientos de toda
nuestra vida, lo que ha cuestionado a este concepto como una entidad única.
Desarrollo
¿Memoria de trabajo o trabajando con la memoria?
La memoria de trabajo es un sistema que mantiene y manipula la información de manera
temporal, por lo que interviene en procesos cognitivos muy complejos como la comprensión
del lenguaje, la lectura y el razonamiento. Este modelo fue desarrollado inicialmente por
Baddeley y Hitch. Sin embargo, a lo largo de los años, ha sufrido diferentes reformulaciones,
fragmentando la MT en subcomponentes diferenciados: el bucle fonológico, la agenda viso-
espacial, el “buffer” episódico y el sistema ejecutivo central.
El bucle fonológico hace referencia a un proceso de control basado en el repaso
articulatorio, actuando como un sistema de almacenamiento provisional que le permite
utilizar el sistema subvocal.
La agenda viso-espacial opera de forma similar al bucle fonológico, sólo que su cometido
se centra en mantener y manipular contenido viso-espacial.
El “buffer” episódico es un sistema en el que se almacena simultáneamente la información
procedente de los dos primeros componentes y de la MLP, de modo que se crea una
representación multimodal y temporal de la situación actual. Este componente no está
localizado en un área específica del cerebro, sino que se debe a la descarga sincrónica de
diferentes grupos de neuronas en una red ampliamente distribuida.
El sistema ejecutivo central (SEC) es un sistema por medio del cual se llevan a cabo
operaciones de control, supervisión y selección de estrategias. Al ser tan difícil definir el
concepto de SEC Baddeley recurre al modelo de Sistema Atencional Supervisor (SAS) de
Norman y Shallice: un sistema o conjunto de sistemas de orden superior encargado de
detectar las situaciones novedosas y responder ante ellas poniendo en funcionamiento
procesos ejecutivos de anticipación, planificación y monitorización.
Una vez revisados los antecedentes de la MT, debemos reconocer que presenta varias
modificaciones que se han de tener en cuenta:
a) no se trata de un sistema de memoria sino de un sistema atencional operativo que
“trabaja u opera” con los contenidos de la memoria,
b) el SEC no almacena información, sino que guía, de forma estratégica, la conducta
de las personas,
c) se añade un tercer sistema esclavo denominado “buffer episódico”.
Goldman-Rakic ha propuesto una comprensión de la MT, basado en las implicaciones del
córtex prefrontal, el cual desempeña un papel preponderante en las funciones de la MT y,
por tanto, debería entenderse como una red de integración de áreas, cada una de las cuales
estaría especializada en un dominio específico. Así, cada subsistema de la memoria de
trabajo se encontraría interconectado con diferentes áreas corticales de dominio específico.
Este modelo alternativo plantea que el sistema ejecutivo central coactiva múltiples
procesadores de dominio específico, cada uno de los cuales contendría sus propios
módulos de control. Aunque este modelo no resuelve las dudas sobre cómo opera el SEC,
sí arroja algo de luz sobre cómo sistemas independientes y simples pueden trabajar,
conjuntamente, para dar lugar a una conducta compleja. En relación a este punto, son
numerosos los trabajos que ponen de relieve el papel del córtex prefrontal en los procesos
asignados al SAS o SEC.
Algunas investigaciones han contribuido a clarificar la influencia del funcionamiento ejecutivo
en la evaluación de las personas con problemas de memoria mediante la realización de una
tarea Sternberg. Los hallazgos demuestran que, si una persona aprende tres letras para una
tarea de reconocimiento posterior, se activa el córtex prefrontal ventrolateral izquierdo. Sin
embargo, si esta persona tiene que aprender seis letras se activa el córtex prefrontal
dorsolateral. Rypma ha propuesto que el córtex prefrontal dorsolateral se activa cuando
debemos mantener información que excede la capacidad de la MT.
Determinadas lesiones corticales pueden producir la disociación inversa a la observada en la
amnesia, esto es, una MLP preservada frente a una MCP severamente alterada. Estos
déficits son selectivos, afectando generalmente al mantenimiento y manipulación de un sólo
tipo de información, generalmente verbal o visoespacial. Los déficits de memoria a corto
plazo se han observado también con otros tipos de materiales. Por ejemplo, un paciente con
una lesión en la cisura de Silvio derecha puede sufrir alteraciones en la memoria operativa
únicamente para material visoespacial. En definitiva, como señalan Jonides y Smith a la luz
de estos resultados, parece probable que cada sistema sensorial tiene subsistemas de
MCP, de modo que puede afectarse, selectivamente, el repaso y mantenimiento de una
información específica.
En estudios con técnicas de neuroimagen funcional, se observa que el córtex prefrontal
dorsolateral es esencial para mantener la actividad cognitiva compleja, esto es, cuando la
información que debe ser recordada excede la capacidad de la memoria de trabajo se activa
el córtex prefrontal dorsolateral, lo que sugiere que esta región puede facilitar la codificación
de la información. Durante el subsiguiente periodo de demora, cuando la información no es
accesible al sujeto, el sector ventromedial y el dorsolateral son activados simultáneamente.
El córtex prefrontal no sólo está interconectado con estructuras temporales y diencefálicas.
Ruchkin et al. señalan, en estudios de resonancia magnética funcional, que cuando
realizamos tareas de MT se activan también áreas cerebrales posteriores relacionadas con
aspectos sensoriales de la información, junto con la activación de las representaciones a
largo plazo. Partiendo de esta investigación, Baddeley reformula nuevamente su modelo de
MT, haciendo especial hincapié en la interacción dinámica, flexible y compleja, entre los
aspectos perceptivos de la información (visual, auditivo, etc.), la MLP declarativa y el
ejecutivo central, siendo este último componente, el responsable de supervisar todo el
proceso.
¿Memoria a corto plazo o memoria de trabajo?
Desde las críticas que recibió el modelo multialmacén de Atkinson y Shiffrin [21] sobre el
funcionamiento de la memoria, Baddeley [22] diseñó un experimento con el fin de contrastar
si la MCP es la responsable, no sólo de almacenar temporalmente la información, sino
también de facilitar el razonamiento, la comprensión y las actividades cognitivas complejas.
Para ello, un grupo de participantes realizó una tarea de amplitud de dígitos, en la cual
debían repetir en voz alta cada secuencia, al mismo tiempo que llevaban a cabo una tarea
concurrente de razonamiento gramatical. La hipótesis de estos autores era que, si la MCP
es la responsable del almacenamiento y manipulación de la información compleja, añadir
una segunda tarea de comprensión gramatical bloquearía significativamente esta capacidad,
dado que ambas tareas dependerían del mismo mecanismo de control atencional, por lo que
el rendimiento en la tarea gramatical sufriría un decaimiento considerable. Las variables
dependientes fueron el tiempo de razonamiento y los errores cometidos en la tarea
gramatical.
El tiempo de razonamiento fue mayor a medida que aumentaba la carga concurrente de
dígitos. Sin embargo, este aumento no fue significativo. Por otro lado, los errores cometidos
fueron consistentes en porcentajes, independientemente de que los dígitos aumentaran en
número, lo cual es un indicador de que existe otra capacidad, además de la memoria a corto
plazo, que es la responsable de mantener y manipular de forma simultánea la información
cuando ésta satura al sistema cognitivo.
De hecho, Cowan plantea que la distinción principal entre MCP y MT es que esta última
supone un reto para nuestros procesos de control atencional, de manera que el repaso sub-
vocal del bucle fonológico permanece bloqueado al estar inmersos simultáneamente en una
tarea con alta carga cognitiva (e.g. Paradigma BrownPeterson), lo que no ocurre en una
tarea de MCP (e.g. Repetir tres dígitos en orden directo). Conjuntamente, este autor señala
que las tareas de MT correlacionan de forma positiva con puntuaciones en pruebas de
inteligencia y funciones ejecutivas, a diferencia de las puntuaciones obtenidas en pruebas
de MCP.
Memoria declarativa
La memoria declarativa permite “verbalizar” nuestras experiencias personales y el
conocimiento del mundo. Sin embargo, dicha memoria se clasifica, según su gradiente
temporal, en memoria retrospectiva y memoria prospectiva.

La memoria retrospectiva permite evocar nuestras experiencias personales (memoria

episódica) y conocimiento del mundo (memoria semántica), haciendo un viaje en el pasado,
con el fin de acceder a las huellas de memoria previamente almacenadas. La memoria
prospectiva permite planificar eventos futuros, esto es, la persona tiene la intención de hacer
“algo concreto” (memoria episódica) en los próximos minutos, horas, días, etc, por lo que
requiere poner en marcha un plan de acción.
Memoria episódica retrospectiva
La organización de los contenidos en la memoria episódica, está sujeta a parámetros
espacio-temporales, esto es, los eventos que se recuerdan representan los momentos y
lugares en que ocurrieron.
La memoria episódica y semántica, si bien representan dos sistemas de memoria
declarativa, son anatómica y funcionalmente diferentes.
(A) Las áreas del cerebro involucradas en la memoria episódica se muestran en una visión
medial del cerebro. Los lóbulos temporales, incluido el hipocampo y el córtex
parahipocampal, son regiones críticas para el funcionamiento de la memoria episódica, así
como otras regiones cerebrales señaladas en azul (B) Las áreas del cerebro que participan
de forma significativa en la memoria semántica, procedimental y episódica se muestran en
una visión lateral del cerebro. Las áreas del lóbulo temporal implicadas en la memoria
semántica son diferentes de las que participan en la memoria episódica. Las regiones
cerebrales involucradas en la memoria procedimental no se superponen con aquellas que
sustentan la memoria episódica y semántica. El córtex prefrontal juega un rol fundamental
en la memoria de trabajo, así como en la codificación y la recuperación de la información de
la memoria a corto y a largo plazo.
Blumenfeld y Ranganath examinaron los resultados neuropsicológicos y de neuroimagen en
humanos, presentando, con ello, un marco para explicar cómo las diferentes regiones del
córtex prefrontal contribuyen a la formación de la MLP. La idea central es que diferentes
regiones del córtex prefrontal implementan variados procesos de control, dependiendo de
ciertos aspectos de un evento en particular. Estos autores sugieren que las regiones
ventrolaterales contribuyen a la capacidad de seleccionar información sobre el elemento
principal de un episodio, fortaleciendo, de esta manera, la representación a largo plazo. Por
otro lado, regiones dorsolaterales del córtex prefrontal pueden contribuir a la capacidad de
organizar múltiples elementos de información a través de la memoria de trabajo,
estableciendo asociaciones entre los elementos, lo que facilita la transferencia de la
información a la MLP. Nuestra comprensión sobre la naturaleza de estas interacciones, se
encuentra todavía en una fase temprana, por lo que la especificación de los procesos
involucrados es todavía imprecisa. Sabemos que las áreas prefrontales trabajan con otras
zonas de la neocorteza para posibilitar el recuerdo del “dónde” y “cuándo” sucedió un
acontecimiento.
A nivel neuroanatómico, el funcionamiento de la memoria episódica depende de la integridad
del hipocampo, giro dentado o circunvolución dentada, amígdala y núcleos talámicos,
además de la interconexión entre estas áreas con el lóbulo temporal, área diencefálica
medial y la corteza prefrontal. Sandrini et al, proponen que el procesamiento a largo plazo
de nuestras vivencias, involucraría, de forma asimétrica, la corteza prefrontal durante la
codificación y la recuperación de la información.
Hoy en día los datos apuntan que cuando rememoramos acontecimientos e imaginamos
situaciones futuras, se activan las mismas regiones cerebrales, independientemente del
gradiente temporal. Las áreas cerebrales implicadas en este proceso son prácticamente las
mismas, esto es, el córtex prefrontal medial, el lóbulo temporal medial, el córtex
retrosplenial/ precuneus, el córtex parietal lateral y el córtex temporal lateral.
Aunque en estudios de neuroimagen parece evidente que la corteza prefrontal derecha se
activa para la recuperación de la memoria episódica, el significado de esta activación
funcional no ha sido del todo clarificado.
La activación de la corteza prefrontal dorsal derecha se encuentra asociada a un aumento
de las demandas de monitorización del contexto, mientras que la corteza prefrontal ventral
derecha mostró activación relacionada con la recuperación. Esta disociación funcional del
córtex prefrontal dorsal (monitorización y contexto) y ventral derecho (recuperación) arrojan
algo de luz sobre los procesos específicos de recuperación episódica.
Por último, a pesar de que el lóbulo parietal, tradicionalmente, no se ha considerado que
contribuya a la memoria declarativa, estudios recientes con fMRI han relacionado procesos
de recuperación episódica con la activación de la corteza parietal posterior lateral (PPC) y
precuneus, extendiéndose hacia el cingulado posterior y el córtex retroesplenial.
Memoria episódica prospectiva
Este tipo de memoria consiste en recordar acciones demoradas en el futuro, tras haber
elaborado previamente la intención. Zogg et al. ponen de relieve las diferentes fases de
memoria prospectiva que caracterizan el recuerdo intencional:
1. Formación de la intención: La persona codifica deliberadamente la intención,
implantando la/s clave/s que luego deberá identificar en un momento o lugar concreto.
2. Intervalo de retención: el tiempo que transcurre desde el establecimiento de la
intención hasta su posterior realización. Según esta autora, dicho intervalo equivale a
minutos, horas o semanas, donde la persona puede monitorizar la intención de forma
estratégica o esperar la aparición de la clave correspondiente de forma automática o
inconsciente.
3. Detección de la señal y recuperación de la intención: Es la fase que permite
diferenciar entre memoria prospectiva y retrospectiva. Es en este momento cuando la
persona identifica y recuerda la/s clave/s, a priori, establecida/s.
4. Recuerdo de la intención: El sujeto accede al contenido informativo. Es una fase
más cercana a la memoria retrospectiva dado que implica recordar “aquello” que
vamos a realizar, por lo que la memoria episódica juega un papel fundamental.
5. Ejecución de la intención: El sujeto pone en marcha la intención, normalmente suele
ser automático.
McDaniel y Einstein consideran la existencia de dos tipos de memoria prospectiva en virtud
de las claves que un individuo puede emplear de cara a la recuperación; la memoria
prospectiva basada en el tiempo y basada en el evento. En el primer caso, la persona debe
recordar llevar a cabo una acción en un momento temporal específico (e.g. Ir al médico a las
12:00 horas). En el segundo caso, la persona debe recordar una acción intencionada en una
situación puntual (e.g. Devolver el libro cuando vea a Juan en la biblioteca).
Existe abundante investigación científica sobre el estudio de la memoria prospectiva en dos
contextos diferentes: artificial y natural. En ambos, el rendimiento en las tareas de memoria
prospectiva basadas en el evento es mejor que en las tareas basadas en el tiempo,
posiblemente porque la condición “evento” la acción intencionada tiene más probabilidades
de ponerse en marcha dado que el sujeto, al identificar una señal claramente visible en el
ambiente, la asocia automáticamente con la intención previamente establecida.
Si bien la tarea de memoria prospectiva basada en el evento tiene mejores resultados que
en la condición basada en el tiempo, la actividad electrofisiológica del cerebro es mayor en
la condición “evento” que en la condición “tiempo”. Cona et al. consideran que el hecho de
que los pacientes con lesiones prefrontales tengan más dificultades en las tareas basadas
en el tiempo que en el evento se debe a que, en éstas últimas, la señal, si es claramente
perceptible, genera una respuesta automática, mientras que en las tareas basadas en el
tiempo es el propio paciente el que debe poner en marcha, durante la formación de la
intención, sus propias estrategias de cara a un rendimiento adecuado.
Para comprender estos datos, es imperioso recurrir a la teoría multiproceso de McDaniel y
Einstein, la cual pone el acento en los procesos de monitorización y de recuperación
automática, esto es, durante el intervalo de retención podemos recurrir, de forma flexible a
ambos procesos, sin necesidad de aferrarnos radicalmente a uno de ellos. No se trata, por
tanto, de procesos discretos sino más bien de un continuo de monitorización. Scullin et al.
añaden que ambos procesos pueden ser empleados en la misma tarea, pero en momentos
y contextos diferentes, dependiendo de las características de la tarea y las diferencias
individuales de los participantes. De esta manera, el éxito en una tarea de memoria
prospectiva va a depender, entre otros factores, de que la señal externa sea claramente
visible y que la asociación entre dicha señal y la acción intencional sean muy altas. Como
estas características son más frecuentes en la condición basada en el evento que en el
tiempo, las ventajas son mayores de cara al acceso a la huella de memoria intencional.
Aunque los datos disponibles no son abundantes, sabemos que el córtex prefrontal tiene un
papel fundamental, esto es, en virtud de las demandas atencionales, tanto de la tarea
concurrente como de la tarea prospectiva, esta área tendrá una mayor (o menor)
implicación. La memoria prospectiva implica una pluralidad de redes neuronales y que tanto
el córtex prefrontal como el hipocampo son dos estructuras imprescindibles en esta
capacidad. Partiendo de la teoría multiproceso se ha encontrado que la red fronto-parietal
dorsal, compuesta por el córtex dorsolateral y el lóbulo parietal superior, es la responsable
de mantener y supervisar la intención durante el intervalo de retención. Por otro lado, la red
fronto-parietal ventral, compuesta por el córtex prefrontal ventrolateral y el lóbulo parietal
inferior, está implicada, junto con el hipocampo, en la recuperación automática de la
intención, esto es, en el reconocimiento de la señal externa, asociada a la intención
previamente codificada. Poner en marcha procesos espontáneos y/o de control atencional
durante el intervalo de retención va a depender de la complejidad y flexibilidad del entorno,
la duración de dicho intervalo (minutos, horas, etc.) así como de las diferencias individuales.
Memoria semántica
Para Schacter, la memoria semántica puede ser definida como una red de asociaciones y
conceptos que sostienen nuestro conocimiento básico sobre el mundo, significados de
palabras, categorías, datos y proposiciones. Además, es independiente del contexto
espacial y temporal en el que se adquirió la información.
Uno de los modelos teóricos que mejor explica el funcionamiento de la memoria semántica
es el de la “propagación de la activación”. Según este paradigma, cuando oímos o leemos
una palabra se activan, en forma de red, los conceptos semánticamente relacionados,
mientras que los conceptos menos relacionados presentan menor nivel de activación. Se
trata, por tanto, de un continuo de activación en virtud del grado de relación semántica entre
las palabras.
Schacter et al. brinda un apoyo a este modelo desde una línea neurocognitiva. En esta
investigación, pidieron a un grupo de participantes que aprendieran una lista de palabras
semánticamente relacionadas entre ellas (e.g. enfermero, enfermo, hospital, paciente, etc.).
Una vez que fueron aprendidas, los sujetos tuvieron que realizar una tarea de
reconocimiento mientras los experimentadores estudiaban la activación cerebral. Una de las
palabras omitidas durante la fase de estudio fue “médico”. Sin embargo, cuando esta
palabra apareció en la prueba de reconocimiento, no sólo fue identificada erróneamente
como “presentada”, sino que activó la misma zona del cerebro para las otras palabras
semánticamente relacionadas y que sí aparecieron en el momento del aprendizaje. En
concreto, el lóbulo temporal medial del hemisferio izquierdo fue activado tanto en la
codificación como en la recuperación de las palabras que guardaban una relación semántica
entre ellas, en la línea del modelo de propagación de la activación.
Una forma de entender las diferencias entre memoria episódica y semántica proviene del
modelo de asimetría hemisférica (modelo HERA en inglés). Dicho modelo señala que el
córtex prefrontal es utilizado, distintivamente, para una tarea de memoria semántica y
episódica. Concretamente, el córtex prefrontal izquierdo es necesario para la recuperación
semántica y la codificación episódica, mientras que el córtex prefrontal derecho es necesario
para la recuperación episódica, independientemente de si el material es verbal o no verbal.
Los ancianos mantienen (o incluso mejoran) su memoria semántica mientras que la
memoria episódica sufre un declive significativo con el paso de los años.
Los primeros estudios asociados a la memoria semántica en el contexto de la
neuropsicología reunieron a pacientes con daño cerebral que manifestaban problemas en
reconocer objetos animados (e.g. animales y personas) e inanimados (muebles e
instrumentos musicales). Estos estudios se cuestionaban cómo las diferentes categorías
están representadas en el cerebro, es decir ¿puede ser que la categoría “animal” esté
almacenada en una parte del cerebro diferente a la categoría “frutas”? En un intento por
contestar a esta pregunta, Warrington y McCarthy [62] señalaron que tal vez la cuestión no
esté en etiquetar las categorías como animadas o inanimadas, sino en las diferentes
propiedades asociadas a cada categoría y/o concepto, esto es, proponen que los seres
vivos se distinguen de los seres inanimados, básicamente por sus atributos sensoriales,
aunque ellos recalcan que quizá sean los rasgos visuales los que predominen en las
diferentes distinciones y agrupaciones que realiza nuestro sistema cognitivo. Por otro lado,
están los objetos o categorías inanimadas, las cuales podemos agrupar no tanto por sus
características visuales como por las funcionales, esto es, para qué sirve, en qué contexto o
situación puedo emplear un objeto determinado, etc. De esta manera, concluyen los autores,
las alteraciones en memoria semántica observadas en los pacientes pueden atribuirse a
esta dicotomía “sensorial-funcional”. Farah y McMullen fueron los primeros en abordar esta
cuestión, mediante procedimientos experimentales. Los resultados arrojaron que,
efectivamente, los pacientes con alteraciones en el componente visual de la memoria, tenían
problemas severos en el conocimiento asociado a los seres vivos, mientras que las lesiones
en el componente funcional de la memoria, tenían más problemas en el conocimiento
asociado a los seres inanimados.
El lóbulo temporal posterior izquierdo, así como el giro fusiforme, son las áreas responsables
del procesamiento de la información semántica visual, mientras que el lóbulo temporal
medial, el giro temporal medial izquierdo y el surco temporal superior son las áreas
responsables del procesamiento de la información funcional y relacionada con el
movimiento.
Lee et al. reunieron a un grupo de doce sujetos sanos, a los cuales les presentaron los
nombres de diferentes conceptos (animados e inanimados). La tomografía por emisión de
positrones demostró que, independientemente de si los objetos son animados o inanimados,
las áreas corticales activadas son exactamente las mismas, dependiendo de si la definición
recoge rasgos perceptivos o funcionales. En relación a este punto, Marques et al reunieron a
un grupo de participantes, a los cuales les presentaron una serie de afirmaciones que
requieren poner a prueba el conocimiento del mundo (e.g. “el tomate es triangular”, “la
manzana es una fruta”, “las personas tienen cuatro piernas”, etc.) al mismo tiempo que
registraban la actividad cerebral. Los resultados refuerzan los hallazgos obtenidos, esto es,
las categorías no son relevantes como el tipo de procesamiento implicado en cada
afirmación presentada (perceptiva v/s funcional).
Hemos visto que la memoria semántica constituye nuestro conocimiento del mundo. Sin
embargo, dicho conocimiento no sólo está representado mediante conceptos discretos y sus
correspondientes significados. También constituye el sistema donde están almacenadas
estructuras más complejas de información, llamadas “esquemas”. El cerebro genera
esquemas para llevar a cabo predicciones, organizar el mundo en base a patrones
cognitivos, hacer inferencias y completar la información que no posee de un determinado
evento, basándose en este conocimiento más abstracto de la realidad.
Cooper y Shallice ponen de relieve que utilizar los esquemas requiere la activación del
córtex prefrontal, en concreto, del ejecutivo central, por lo que los pacientes con lesiones en
esta área verán mermada su ejecución en este tipo de tareas. El estudio de Farag et al.
refuerza esta afirmación. Estos autores reunieron a un grupo de pacientes con demencia
frontotemporal, demencia semántica y controles sanos, los cuales tuvieron que ordenar una
serie de guiones. Los resultados demostraron que los pacientes con demencia semántica y
los controles sanos no tuvieron problemas en ordenar las diferentes secuencias
presentadas. Sin embargo, los pacientes con demencia fronto-temporal tuvieron una peor
ejecución que los dos grupos. Asimismo, y mediante neuroimagen, demostraron que
organizar coherentemente una secuencia de acciones, implica la activación del córtex
prefrontal, mientras que el conocimiento conceptual requiere la actividad del lóbulo temporal.
A modo de conclusiones
1. Sobre la MCP y MT
El córtex prefrontal, como estructura, y los procesos ejecutivos, como función, juegan un
papel fundamental en relación con la memoria. Así, hemos visto que dicho papel guarda
más relación con el funcionamiento de la memoria que con los contenidos de la misma.
La MT, a diferencia de la MCP, hace referencia a la capacidad, tanto de mantener como de
manipular dicha información, por lo que, además de activar áreas posteriores del córtex,
también requiere del ejecutivo central, relacionado con los procesos ejecutivos, como
función, y con el córtex prefrontal, como estructura.
La distinción principal entre memoria a corto plazo y memoria de trabajo es que esta última
supone un reto para nuestros procesos de control atencional, de manera que el repaso sub-
vocal del bucle fonológico permanece bloqueado al estar inmersos simultáneamente en una
tarea con alta carga cognitiva, lo que no ocurre en una tarea de memoria a corto plazo. En
esta línea, Cowan señala que las tareas de memoria de trabajo correlacionan con
puntuaciones en pruebas de inteligencia y funciones ejecutivas, a diferencia de las
puntuaciones obtenidas en pruebas de memoria a corto plazo.
2. Sobre la MLP: MLP reciente y MLP remota
La memoria declarativa, de tipo explícito, se clasifica, según su gradiente temporal, en
memoria retrospectiva (asociada al pasado) y memoria prospectiva (asociada al futuro). El
primer tipo está compuesto por la memoria episódica y semántica mientras que el segundo
tipo está formado por la memoria episódica. No obstante, tanto en un gradiente como en el
otro, el papel de las funciones ejecutivas es imprescindible.
La memoria semántica y la memoria episódica son disociables y precisan del córtex
prefrontal, aunque dicha zona se active de forma diferencial dependiendo del sistema y del
proceso con el que esté operando. Desde un punto de vista neuroanatómico, el
funcionamiento de la memoria episódica depende de la integridad del hipocampo, giro
dentado o circunvolución dentada, amígdala y núcleos talámicos, además de la
interconexión entre estas áreas con el lóbulo temporal, área diencefálica medial y la corteza
prefrontal. Asimismo, parece que la consolidación dependería más de redes fronto-
hipocampales izquierdas mientras que la recuperación se relacionaría más con redes
frontohipocampales derechas. Referente al papel específico de la CPF, desde la
neuroimagen funcional se ha observado que la corteza prefrontal izquierda se activa durante
el proceso de codificación, tanto con la información episódica como semántica. Por otra
parte, durante la recuperación de información episódica, la actividad se encuentra
lateralizada en la corteza prefrontal derecha; no así la recuperación semántica, relacionada
también con la actividad de la corteza prefrontal izquierda. A partir de estos resultados,
Tulving et al. propusieron la existencia de un modelo de asimetría hemisférica de
codificación / recuperación, que bautizaron por sus siglas en inglés como modelo HERA.
Squire y Álvarez (1994) citan su modelo de redes neurales, el cual se organiza en diferentes
fases:
1. La información se establece inicialmente de manera rápida debido a las
modificaciones de corta duración en las conexiones recíprocas entre la neocorteza y el
lóbulo temporal medial.
2. Tales cambios, permiten al lóbulo temporal medial vincularse a las múltiples
regiones neocorticales que almacenan la representación de un evento.
3. La consolidación ocurre cuando las representaciones neocorticales son co-activadas
repetidamente por el lóbulo temporal medial generando cambios graduales y de larga
duración en las conexiones entre áreas corticales.
4. Finalmente, estas conexiones cortico-corticales se hacen tan fuertes que el lóbulo
temporal medial ya no es necesario para recrear la representación original.
Moskovitch et al llevaron a cabo una revisión sobre la función del hipocampo y otras
estructuras, en la consolidación y recuperación de la memoria reciente y remota. Para ello,
examinaron la memoria episódica y semántica, con el fin de demostrar que existen
importantes diferencias funcionales y anatómicas entre ellas. A diferencia de Squire y
Álvarez, estos autores ponen de relieve que la retención y recuperación de la información
autobiográfica dependerá del sistema hipocampal, sin importar cuánto tiempo hace de su
adquisición. Por otra parte, los recuerdos semánticos se benefician de la contribución del
hipocampo durante algún tiempo antes de que puedan ser recuperados de forma
independiente a esta estructura. Incluso la memoria semántica, puede tener elementos
episódicos asociados con ellos que continúan dependiendo del hipocampo.
En resumen, la evidencia revisada sugiere fuertemente que la función del hipocampo (y
posiblemente de las estructuras límbicas relacionadas) es ayudar a codificar, retener y
recuperar experiencias, sin importar cuánto tiempo hace que se produjeron los hechos que
comprenden la misma.
Desde esta diferenciación de la MLP, entre memoria episódica y semántica, los procesos de
consolidación sugieren una diferenciación entre una MLP reciente y una MLP remota. La
memoria semántica y episódica involucran diferentes circuitos neuronales, no sólo porque
están asociadas a diferentes tipos de información, sino también por su gradiente temporal,
esto es, el intervalo que hay entre el momento de la codificación y la recuperación, por lo
que, a medida que dicho intervalo se hace mayor, las áreas cerebrales necesarias para
acceder a una huella de memoria determinada, son cada vez más heterogéneas en ambos
sistemas. La MLP reciente se relacionaría con redes fronto-hipocampales y con la duración
de los procesos de consolidación. Una vez producida la consolidación, esta pasaría a la
MLP remota, relacionada con redes hipocampales-neocorticales de dominio específico para
la memoria declarativa episódica mientras que la memoria declarativa semántica ya no
precisaría tanto del hipocampo y se asociaría con redes corticales de dominio específico.

Pinel: Aprendizaje, memoria y amnesia (teóricos)

Aprendizaje: hace referencia a como la experiencia cambia el cerebro

Memoria: hace referencia a cómo los cambios en el cerebro se almacenan y posteriormente

se reactivan

En todo el capítulo se ve la función que desempeñan diversas estructuras cerebrales

en los procesos de aprendizaje y memoria:

1. Efectos amnésicos de la lobulectomía temporal medial bilateral

CASO DE HM: un hombre a quien, en 1953, a la edad de 27 años, se le extirpó la parte

medial de ambos lóbulos temporales para tratar su grave caso de epilepsia. , las
alteraciones de memoria de H. M. han permitido alcanzar nuestro conocimiento actual de la
bases neurales de la memoria.

Al evaluar los efectos amnésicos de la neurocirugía, es habitual aplicar pruebas para

comprobar la capacidad del paciente de recordar cosas que ha aprendido tanto antes de la
operación como después de la operación. Las alteraciones en el primer tipo de pruebas
llevan a un diagnóstico de amnesia retrógrada (hacia atrás o retrospectiva); las que se dan
en el segundo tipo de pruebas llevan a un diagnóstico de amnesia anterógrada (hacia
adelante). Al igual que sus capacidades intelectuales, la memoria de H. M. de
acontecimientos previos a su operación permanecía intacta en gran medida. Pese a que
presentaba una ligera amnesia retrógrada de los acontecimientos que habían ocurrido
durante los dos años anteriores a su operación, su memoria de los acontecimientos más
remotos (p. ej., de los sucesos de su infancia) era razonablemente normal.
Por lo contrario, H. M. sufre una amnesia anterógrada grave. Su capacidad para
mantener almacenada la información a corto plazo está dentro de los límites normales —
puede retener hasta seis dígitos—; sin embargo, tiene marcadas dificultades para fijar
nuevos recuerdos a largo plazo.

Evaluación sistematizada de la amnesia anterógrada de H. M, rendimiento de H. M. en

varias pruebas objetivas de memoria:

· Prueba de Dígitos + 1 L:

Se le pidió a H. M. que repitiera cinco dígitos que se le leyeron con intervalos de un

segundo. H. M. repitió la secuencia correctamente. En el siguiente ensayo, se le
presentaron los cinco mismos dígitos en la misma secuencia, añadiéndose al final un nuevo
dígito. Se le presentó unas cuantas veces la misma secuencia de seis dígitos hasta que la
repitió correctamente, y luego se añadió otro dígito al final de ésta, y así sucesivamente.
Tras veinticinco ensayos, H. M. no consiguió repetir la secuencia de ocho dígitos. Los
sujetos normales pueden repetir unos 15 dígitos tras 25 ensayos de la prueba dígitos + l

· Prueba de memoria de toque de cubos: Se desplegó encima de una mesa ante H.

M. un conjunto de nueve cubos y se le pidió que observara cómo el neuropsicólogo los
tocaba con una determinada secuencia y luego repitiera esa misma secuencia. No pudo
aprender a tocar correctamente una secuencia de seis cubos, incluso cuando se repitió 12
veces la misma secuencia. H. M. presenta amnesia global —amnesia de la información que
se presente en cualquier modalidad sensitiva—. Prueba de dibujo en espejo.

· El primer indicio de que la amnesia anterógrada de H. M. no incluía todos los

recuerdos a largo plazo provino de los resultados de la prueba de dibujo en espejo. La
tarea que tenía que realizar H. M. consistía en trazar una línea dentro de los límites de un
estímulo con forma de estrella, mirando su mano en un espejo. Se le pidió que marcara la
estrella diez veces durante tres días consecutivos y se registró el número de veces que se
salió de los límites en cada ensayo., la ejecución de H. M. mejoró a lo largo de los tres días,
lo cual indica que había retenido la tarea. No obstante, pese a que su ejecución mejoró, H.
M. nunca pudo recordar haber visto antes esa tarea.

· Prueba del rotor de persecución En la prueba del rotor de persecución el sujeto

intenta mantener la punta de una varilla en contacto con un objetivo que se mueve en una
plataforma giratoria. Mejoró de forma significativa a lo largo de nueve sesiones de práctica
diaria, a pesar de que H. M. decía cada día que nunca antes había visto el rotor de
persecución. La mejoría de su ejecución se mantuvo durante un período de retención de
siete días.

· Prueba de dibujos incompletos Cada serie contiene dibujos de los mismos 20

objetos, pero se diferencian en su grado de segmentación de los trazos que los componen:
la serie 1 contiene los dibujos más fragmentados, y la serie 5, los dibujos completos. Se le
pide al sujeto que identifique los 20 objetos de la serie más fragmentada (serie 1); a
continuación, los objetos que no se han reconocido se presentan en su versión del segundo
serie 2, y así sucesivamente hasta que se han identificado los 20 elementos. . A pesar de
haber mejorado su rendimiento, H. M. no pudo recordar haber realizado previamente la
tarea
· Condicionamiento pavloviano H. M. aprendió una tarea de condicionamiento
pavloviano de parpadeo, a un ritmo más lento (Woodruff-Pak, 1993). Se hacía sonar un tono
justo antes de administrar un soplo de aire al ojo hasta que el tono, por sí mismo, provocaba
un parpadeo. Dos años más tarde, H. M. mantenía casi perfectamente esta respuesta
condicionada, aunque no tenía un recuerdo consciente del aprendizaje.

Contribuciones científicas del caso de H. M.

· demuestra que los lóbulos temporales mediales juegan un papel especialmente

importante en la memoria.

· el caso de H. M. puso en tela de juicio el punto de vista dominante de que las

funciones de memoria se distribuyen de modo difuso y por igual en todo el encéfalo.

· renovó los esfuerzos por relacionar estructuras cerebrales individuales con procesos
de memoria específicos, dirigido a esclarecer las funciones mnésicas(relacionadas con la
memoria) del hipocampo y otras estructuras del lóbulo temporal medial.

· El descubrimiento de que la lobulectomía temporal medial suprimió la capacidad de

H. M. de establecer ciertos tipos de memoria a largo plazo sin alterar su rendimiento en
pruebas de memoria a corto plazo apoyó la teoría de que el almacenamiento de la
memoria a corto plazo y a largo plazo se efectúa de distintos modos. El problema
específico de H. M. parece ser una dificultad de consolidación de la memoria
(transferencia de las memorias a corto plazo a memoria a un almacén a largo plazo).

· Por último, el caso de H. M. fue el primero en poner de manifiesto que un paciente

con amnesia puede sostener que no recuerda una experiencia previa a la vez que, con su
mejora en el rendimiento, demuestra que la recuerda.

A los recuerdos conscientes se les denomina memoria explícita, mientras que a los
recuerdos que se manifiestan mediante una mejora en el rendimiento en una prueba
sin que el sujeto tenga consciencia de ello, se les llama memoria implícita

Amnesia por lesión del lóbulo temporal medial

Las investigaciones sobre la amnesia del lóbulo temporal medial han demostrado que la
dificultad de H. M. de establecer recuerdos explícitos a largo plazo al tiempo que se retiene
la capacidad de establecer recuerdos implícitos a largo plazo de las mismas experiencias no
es exclusiva de él. Este problema ha resultado ser un síntoma de amnesia del lóbulo
temporal medial, así como de muchos otros trastornos amnésicos. En consecuencia, la
evaluación de la memoria implícita a largo plazo ha desempeñado un importante papel en el
estudio de la amnesia humana.

· Las pruebas elaboradas para evaluar la memoria implícita se conocen como pruebas
de priming2 de repetición. La prueba de dibujos incompletos es un ejemplo de éstas,
pero son más habituales las pruebas de priming de repetición que implican recordar
palabras.

PRUEBA:

En primer lugar, se pide a los sujetos que lean detenidamente una lista de palabras; no que
aprendan o recuerden algo. Más tarde se les muestra una serie de fragmentos de palabras
(p. ej., _ O_ B_ S _ _E _R_) de palabras de la lista original y sólo se les pide que las
completen. Los sujetos de referencia que han visto las palabras originales realizan bien la
tarea. Los sujetos con amnesia suelen realizarla igual de bien, aun cuando no tienen
un recuerdo explícito de haber visto la lista original.

Los estudios sobre pacientes con amnesia del lóbulo temporal medial han demostrado que
no todos sus recuerdos explícitos a largo plazo resultan igualmente afectados. Suelen tener
una capacidad de recuerdos semánticos bastante normal, pero carecen en gran medida de
recuerdos episódicos

La memoria semántica consiste en recuerdos explícitos de hechos o información de

carácter general, mientras que la memoria episódica está formada por recuerdos
explícitos de acontecimientos o experiencias concretas de la vida de cada uno.

¿Qué ventaja tiene el hecho de disponer de un segundo sistema, consciente?

«Flexibilidad». Es probable que la evolución de los sistemas de memoria explícita asegurara
el uso flexible de información.

Efectos de la isquemia cerebral sobre el hipocampo y la memoria

Los pacientes que han sufrido una isquemia cerebral ⎯esto es, han sufrido una interrupción del aporte
sanguíneo al cerebro⎯ a menudo sufren una amnesia del lóbulo temporal medial.

El caso de R. B., R. B. 52 años, sometido a una intervención quirúrgica qué fracasó, para
realizarle una derivación [bypass] cardíaca sufriendo daño cerebral. Aunque la amnesia de
R. B. no era tan grave como la de H. M., era comparable en muchos aspectos. R. B. falleció
en 1983 de un infarto de miocardio y, con permiso de sus familiares, se realizó una
detallada autopsia de su cerebro.
· daño cerebral: evidente se limitaba a la capa de células piramidales de sólo una
parte del hipocampo. El caso de R. B. sugirió que el daño del hipocampo puede, por sí
mismo, producir amnesia; no obstante, esta conclusión se ha cuestionado.

2. Amnesia en el síndrome de Korsakoff

El síndrome de Korsakoff es un trastorno de la memoria, frecuente entre personas que

han consumido grandes cantidades de alcohol.

· fases avanzadas: se caracteriza por una serie de problemas sensitivos y motores,

confusión extrema, cambios de personalidad y riesgo de muerte debido a enfermedades del
hígado, gastrointestinales o de corazón.

· Autopsias: muestran por lo general lesiones del diencéfalo medial (el tálamo
medial y el hipotálamo medial), así como daños difusos en otras estructuras encefálicas,
principalmente en la neocorteza, hipocampo y cerebelo.

La amnesia que se asocia al síndrome de Korsakoff es similar a la que se da en

caso de lesión del lóbulo temporal medial en algunos aspectos.

· fases iniciales del trastorno el síntoma más destacado es la amnesia

anterógrada, que afecta a los recuerdos explícitos episódicos. Sin embargo, a
medida que el trastorno evoluciona, progresa asimismo la amnesia retrógrada
grave, que puede extenderse hasta la infancia.

El inicio gradual e insidioso, y el desarrollo progresivo del síndrome de Korsakoff complican

el estudio de la amnesia retrógrada resultante. Nunca queda totalmente claro hasta que
punto la amnesia de Korsakoff relativa a acontecimientos recientes refleja la alteración
retrógrada de los recuerdos existentes o el aumento gradual del bloqueo anterógrado de la
formación de nuevos recuerdos.

Debido a que el daño cerebral que se asocia con el síndrome de Korsakoff es difuso,
no ha resultado fácil identificar cuáles son las lesiones específicas responsables de
la amnesia.

HIPÓTESIS:

· primera hipótesis:

- basada en autopsias

- la lesión de los cuerpos mamilares del

hipotálamo era la responsable de las
alteraciones de memoria de los pacientes con
Korsakoff;
 - sin embargo, en estudios posteriores se
informó de casos en los que los cuerpos
mamilares no estaban lesionados. Pero en
todos estos casos excepcionales había un daño
en otro par de núcleos diencefálicos mediales:
los núcleos dorsomediales del tálamo.

El hecho de que ocurra amnesia diencefálica medial (amnesia, tal como la amnesia de
Korsakoff y de trastornos de memoria similares, asociada con lesión del diencéfalo medial)
en pacientes con apoplejía que tienen pequeñas lesiones isquémicas en los núcleos
dorsomediales aporta datos adicionales de la importancia de estas estructuras en las
funciones mnésicas, aunque es poco probable que las alteraciones de memoria de
los pacientes de Korsakoff puedan atribuirse a la lesión de una sola estructura
diencefálica.

El caso de N. A.: Militar, Tuvo un accidente (1960). Un florete le penetró por la fosa nasal
derecha, traspasándole la lamina cribosa [el fino hueso que está alrededor de la base de los
lóbulos frontales], ascendiendo hacia la izquierda hasta el prosencéfalo.

- al principio parecía no poder recordar ningún suceso significativo, personal, nacional o

internacional, ocurrido durante los dos años antes del accidente. aunque esta extensa
amnesia retrógrada parecía acortarse...

- Luego de 2 años y medio, parecía tener problemas para evocar voluntariamente

muchas cosas que en otros momentos surgían espontáneamente.

- A finales de la década de los años ochenta, se realizó una exploración con RM del
encéfalo de N. A. Ésta reveló la existencia de una extensa lesión en la región medial del
diencéfalo, que incluía daño de los núcleos dorsomediales y los cuerpos mamilares.

3. Amnesia en la enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es otra de las principales causas de amnesia.

· El primer signo de la enfermedad de Alzheimer suele ser un deterioro leve

de la memoria.

· el trastorno es progresivo.

· finalmente se manifiesta la demencia y se hace tan grave que el paciente

es incapaz de realizar incluso las actividades más sencillas (p. ej., comer, hablar,
reconocer al cónyuge o incluso controlar la vejiga).

· es terminal.

· Las alteraciones de memoria de estos pacientes son más generales que las
que se asocian con lesión del lóbulo temporal medial, lesión diencefálica medial
o síndrome de Korsakoff.
Los esfuerzos por comprender las bases neurales de la amnesia asociada a la
enfermedad de Alzheimer se han centrado en:

los pacientes con predemencia de Alzheimer (pacientes de Alzheimer que todavía no

tienen demencia) los cuáles:

· muestran importantes alteraciones anterógradas y retrógradas en

pruebas de memoria explícita,

· a menudo presentan alteraciones de memoria a corto plazo y de

algunos tipos de memoria implícita: la memoria implícita de material verbal y
perceptivo suele ser deficiente, mientras que no lo es la memoria implícita
del aprendizaje sensitivomotor

· El nivel de acetilcolina está muy reducido en el encéfalo de los

pacientes con Alzheimer. Esta reducción es consecuencia de la
degeneración del prosencéfalo basal (un área de la línea media que se
localiza justo por encima [hacia delante ] del hipotálamo, principal fuente de
acetilcolina en el encéfalo. Esto más accidentes cerebrovasculares en el
área del prosencéfalo pueden causar amnesia.

· El daño cerebral asociado a la enfermedad de Alzheimer es

extremadamente difuso e implica áreas tales como el lóbulo temporal medial
y la corteza prefrontal, que desempeñan papeles importantes en la memoria.
Además, el daño de ciertas estructuras del prosencéfalo basal produce
alteraciones de la atención, las cuales pueden confundirse fácilmente con
problemas de memoria.

4. Amnesia tras conmoción cerebral: signos de consolidación

La amnesia que sigue a un golpe en la cabeza sin que penetre el cráneo se

denomina amnesia postraumática (APT). Causa más común de amnesia.

Amnesia postraumática:

· El coma (estado patológico de inconsciencia) que sigue a un fuerte golpe en la

cabeza suele durar unos segundos o minutos, pero en casos graves puede durar semanas.

· Luego, cuando el paciente recobra la consciencia, se da un período de confusión.

Período comúnmente más largo que el coma.

· La evaluación a menudo pone de manifiesto que el paciente tiene una amnesia

retrógrada permanente de los acontecimientos que han precedido inmediatamente a
la contusión y una amnesia anterógrada permanente de muchos de los
acontecimientos que han ocurrido durante el período posterior de confusión.
Gradientes de amnesia anterógrada y consolidación de la memoria

· Los gradientes de la amnesia retrógrada tras conmoción cerebral constituyen una

prueba de la consolidación de la memoria

· conmociones cerebrales alteran preferentemente la memoria reciente esto sugiere

que el almacenamiento de los recuerdos más antiguos ya ha sido establecido (esto es, se
ha consolidado).

· La teoría más relevante de la consolidación de la memoria es la teoría de Hebb.

Argumentó que los recuerdos de las experiencias se almacenan a corto plazo mediante circuitos
neurales reverberantes (que circulan) formando circuitos cerrados. Esas pautas reverberantes
de actividad neural son susceptibles de ser alteradas ⎯por ejemplo, por un golpe en la cabeza ⎯,
pero finalmente provocan cambios estructurales en las sinapsis implicadas, lo cual proporciona
un almacenamiento estable a largo plazo.

El choque electroconvulsivo (terapia TEC):

· método controlado de estudiar la consolidación de la memoria.

· Consiste en aplicar al encéfalo una corriente intensa, breve, difusa, que provoca una
convulsión, mediante grandes electrodos que se aplican al cráneo.

· Fundamento: alterando la actividad neural, la TEC impediría solamente el

almacenamiento de aquellos recuerdos que todavía no se hubieran transformado en
cambios sinápticos estructurales; la duración del período de amnesia retrógrada producido
por una TEC proporcionaría un cálculo estimado de la cantidad de tiempo necesaria para la
consolidación de la memoria.

Muchos estudios han empleado la TEC para estudiar la consolidación

También usado para tratamientos para la depresión.

Sin embargo, los estudios mejor controlados se han llevado a cabo con animales de
laboratorio: Estos resultados indican que la consolidación del recuerdo del ensayo de
aprendizaje tardó en efectuarse entre diez minutos y una hora

· Los gradientes largos de amnesia retrógrada indican que la consolidación de la

memoria puede continuar durante mucho tiempo después del aprendizaje, quizá
indefinidamente.
Reconsolidación

· constructo teórico que ha atraído la atención recientemente, cada vez que se

recupera un recuerdo del almacén a largo plazo, se mantiene temporalmente en la lábil
memoria a corto plazo, donde vuelve a ser de nuevo susceptible a la amnesia
postraumática antes de volver a consolidarse.

· El interés en el proceso de reconsolidación se originó con varios estudios en los

años sesenta, pero entonces se apagaron. Un estudio clave de Nader, Schafe y Le Doux.
Estos investigadores infundieron anisomicina, sustancia inhibidora de la síntesis de
proteínas, en la amígdala de ratas poco después de que se les requiriera recordar un
ensayo de miedo condicionado. La infusión produjo amnesia retrógrada del miedo
condicionado, aun cuando el ensayo de condicionamiento original había tenido lugar días
antes.

Hipocampo y consolidación

· El descubrimiento de que H. M: una amnesia retrógrada temporalmente escalonada

llevó a Scoville y Milner (1957) a concluir que el hipocampo y estructuras relacionadas
intervienen en la consolidación.

· sugirieron que los recuerdos se almacenan temporalmente en el hipocampo, hasta

que puedan transferirse a un sistema de almacenamiento cortical más estable. Esta teoría
ha sido apoyada por varias evidencias de que las lesiones del lóbulo temporal medial
producen amnesia retrógrada temporalmente escalonada en animales experimentales. La
teoría de Nadel y Moscovitch (1997) es en particular coherente con los hallazgos de que los
gradientes largos de amnesia anterógrada suelen ser muy largos, propusieron que el
hipocampo y otras estructuras implicadas en el almacenamiento de recuerdos
almacenan recuerdos mientras existen ⎯no sólo durante el período inmediatamente después
del aprendizaje⎯. Cuando ocurre una experiencia consciente, se codifica rápida y pobremente de
forma distribuida por todo el hipocampo y otras estructuras relacionadas. Según Nadel y Moscovitch,
los recuerdos retenidos van siendo progresivamente más resistentes a ser alterados por daño
hipocámpico debido a que cada vez que tiene lugar una experiencia similar o se rememora el recuerdo
original, se establece un nuevo engrama (un cambio en el encéfalo que sirve para almacenar
recuerdos) y se vincula al engrama original, lo que hace que resulte más fácil recuperar el recuerdo y
más difícil alterar el engrama original.

5. Neuroanatomía de la memoria de reconocimiento de objetos

· Muchas preguntas importantes acerca de las bases neurales de la amnesia

sólo pueden contestarse mediante experimentos controlados

Ø Modelo de la amnesia de reconocimiento de objetos en monos: prueba

de no emparejamiento con la muestra demorado:

· a mediados de los setenta, unas dos décadas después de los primeros

informes del notable caso de H. M., se creó un modelo de este trastorno.

· Permitía estudiar experimentalmente la neuroanatomía de la amnesia del

lóbulo temporal medial. Los monos con lobulectomías temporales mediales
bilaterales tenían grandes problemas para establecer recuerdos a largo plazo de
los objetos que encontraban en la prueba de no emparejamiento con la muestra
demorado.

· Los monos ilesos, bien adiestrados, realizaron correctamente alrededor del

noventa por ciento de los ensayos de la prueba de no emparejamiento con la
muestra demorado cuando los intervalos de retención eran de unos pocos
minutos o menos. Por lo contrario, los monos con lesiones bilaterales de lóbulo
temporal medial tuvieron considerables anomalías de reconocimiento de objetos.
Estas anomalías representaban a las de H. M. en aspectos clave.
Ø Prueba de no emparejamiento con la muestra demorado para ratas:

· por qué la elaboración de la prueba de no emparejamiento con la

muestra demorado ha tenido un importante papel en la evaluación del daño
hipocámpico en la amnesia del lóbulo temporal medial? Debido al tamaño y
localización del hipocampo, casi todos los estudios de lesiones
hipocámpicas en monos han supuesto aspiración (succión) de grandes
porciones de la corteza entorrinal, además del hipocampo. Sin embargo, en
ratas, los daños exógenos que se asocian con las lesiones por aspiración del
hipocampo por lo general se limitan a una pequeña zona de la neocorteza
parietal. Además, el hipocampo de la rata es lo suficientemente pequeño
como para que se pueda lesionar fácilmente mediante electrolisis o con
inyecciones intracerebrales de neurotoxinas; en cualquiera de los dos casos,
se producen pocos daños exógenos.
· La versión de la prueba de no emparejamiento con la muestra
demorado que más se parece a la prueba para monos fue elaborada por
David Mumby, utilizando un aparato que ha llegado a conocerse como la
caja de Mumby.
 · La validez de la versión de la prueba de no emparejamiento con la
muestra demorado para ratas se ha establecido mediante estudios sobre los
efectos de lesiones del lóbulo temporal medial. Las lesiones conjuntas del
hipocampo, amígdala y corteza entorrinal producen considerables anomalías
de retención en todos los intervalos de retención, excepto en los más breves.

Ø Base neuroanatómica de las anomalías de reconocimiento de objetos

consecuentes a la lobulectomía temporal medial

· ¿Hasta qué punto las anomalías de reconocimiento de objetos que se

asocian con la lobulectomía temporal medial bilateral son consecuencia de
daños en el hipocampo?

la extirpación quirúrgica bilateral de la corteza entorrinal origina consistentemente

alteraciones graves y permanentes del rendimiento en la prueba de no emparejamiento con
la muestra demorado y otras pruebas de reconocimiento de objetos. Por lo contrario, la
extirpación quirúrgica bilateral del hipocampo causa o bien anomalías moderadas, o bien
ninguna en absoluto; y la destrucción bilateral de la amígdala no tiene efecto alguno.

· llevó a un resurgimiento del interés por el caso de R. B. y otros

parecidos.

· La relación existente entre lesiones del hipocampo producidas por

isquemia y las alteraciones de reconocimiento de objetos en seres humanos,
monos y ratas parece apoyar firmemente la teoría de que el hipocampo
desem peña un papel fundamental en la memoria de reconocimiento de
objetos.

· ¿cómo pueden asociarse las lesiones producidas por isquemia en una

pequeña parte del hipocampo con alteraciones graves en la ejecución de la
prueba de no emparejamiento con la muestra demorado cuando las
alteraciones asociadas con la extirpación total del hipocampo son sólo
moderadas?

Mumby y sus colaboradores (1996) llevaron a cabo un experimento que parece solucionar
esta paradoja.
Hipótesis que plantearon:

1) que la hiperactividad de las células piramidales CAl producida por la isquemia daña a
neuronas fuera del hipocampo, posiblemente mediante una liberación excesiva de
neurotransmisores aminoácidos excitadores.

2) que este daño fuera del hipocampo no puede detectarse fácilmente con análisis
histológicos convencionales (es decir, no suponen una pérdida celular localizada)

3) que este daño fuera del hipocampo es responsable en gran medida de las alteraciones
de reconocimiento de objetos producidos por la isquemia cerebral.

Qué demostraron? Que la extirpación bilateral del hipocampo impide de hecho que se
manifiesten las alteraciones producidas por la isquemia en la ejecución de la prueba de no
emparejamiento con la muestra demorado.

Por lo tanto, los casos de amnesia producida por isquemia con pérdida de células
hipocámpicas (casos como el de R. B.) sólo proporcionan indicios equívocos de que
el hipocampo desempeñe un papel esencial en la memoria de reconocimiento de
objetos. Aunque sigue siendo clave en su importancia, la corteza entorrinal tiene
una función más importante que la del hipocampo.

6. Hipocampo y memoria de localización espacial

· Las lesiones del hipocampo alteran la memoria espacial

Las lesiones hipocámpicas alteran sistemáticamente el rendimiento en tareas que

implican memoria de localización espacial

Por ejemplo, las lesiones hipocámpicas afectan al rendimiento en las pruebas del laberinto
de agua de Morris y del laberinto de brazos radiales.

· En la prueba del laberinto de agua: se coloca a ratas ilesas en diversos puntos de

una piscina circular llena de agua turbia y éstas aprenden rápidamente a nadar hasta una
plataforma fija, oculta bajo la superficie. Las ratas con lesiones del hipocampo aprenden con
mucha dificultad esta sencilla tarea.

· En la prueba del laberinto de brazos radiales, varios brazos (p. ej., ocho brazos)
irradian de una cámara central de salida, y todos los días se ceban con comida los mismos
brazos. Las ratas ilesas aprenden fácilmente a visitar sólo los brazos en los que hay
comida, no visitando más de una vez al día el mismo brazo. La capacidad de visitar
solamente los brazos cebados del laberinto radial se considera una medida de memoria de
referencia (retener los principios generales y las habilidades que se requieren para realizar
una tarea), y la capacidad de abstenerse de visitar un brazo más de una vez en un día
determinado se considera una medida de memoria de trabajo (memoria temporal, necesaria
para realizar satisfactoriamente una tarea en la que se está trabajando en ese momento).
Las ratas con lesiones en el hipocampo presentan alteraciones graves tanto de memoria de
referencia como de memoria de trabajo en las medidas de rendimiento en el laberinto radial.
· Células de lugar en el hipocampo

Coherentemente muchas neuronas del hipocampo son células de lugar Por ejemplo,
cuando se sitúa por primera vez a una rata en un entorno de prueba desconocido, ninguna
de sus neuronas del hipocampo tiene un campo de lugar en ese entorno; posteriormente, a
medida que la rata se familiariza con el entorno, muchas neuronas piramidales del
hipocampo adquieren un campo de lugar —esto es, cada una de ellas dispara sólo cuando
la rata está en una zona concreta del entorno de prueba—.

Se ha demostrado que el disparo de las células de lugar de la rata indica dónde «piensa» la
rata que está dentro del entorno de prueba

· Estudios comparativos sobre el hipocampo y la memoria espacial

· De particular interés son las investigaciones realizadas con aves que almacenan
comida, memoria espacial notable, se encontró que las especies que almacenan comida
suelen tener un hipocampo mayor que las especies de la misma familia que no almacenan
comida.

· Clayton (2001) halló que la actividad de esconder y de recuperar es necesaria para

desencadenar el crecimiento del hipocampo y mantener su tamaño en los polluelos de
montaña.

· En seres humanos y monos la memoria espacial se examina por lo general en

sujetos que están quietos, juzgando cuál es la localización en la pantalla de un ordenador;
mientras que en ratas, ratones y aves la memoria espacial se estudia normalmente en
sujetos que se desplazan en entornos de prueba controlados

· tomografía por emisión de positrones (TEP): La activación del hipocampo derecho

se asociaba estrechamente con saber dónde estaban los lugares y navegar con pre cisión
hacia ellos.

· resonancia magnética estructural (RM) para estimar el volumen del hipocampo en un grupo
de seres humanos que habían recibido entrenamiento espacial intensivo ⎯taxistas londinenses ⎯.
Hallaron que taxistas de Londres con más de veinte años de experiencia tenían más sustancia gris
hipocámpica posterior de lo normal.
· O'Keefe y Nadel (1978) propusieron la teoría del mapa cognitivo sobre la función del
hipocampo. Según esta teoría, en el encéfalo existen varios sistemas especializados en el
recuerdo de diferentes tipos de información, y la función específica del hipocampo consiste
en almacenar recuerdos referidos a la localización espacial, propusieron que el hipocampo
construye y almacena mapas alocéntricos del mundo externo a partir del input sensitivo que
recibe. Alocéntrico se refiere a una representación del espacio basada en relaciones entre
objetos externos y delimitaciones; en contraposición, egocéntrico alude a una
representación del espacio basada en las relaciones con la posición propia.

· Otra teoría influyente sobre la función del hipocampo es la teoría de la asociación de

configuraciones (Rudy y Sutherland, 1992). Esta teoría se basa en la premisa de que la
memoria espacial es una manifestación específica de una función más general del
hipocampo. La teoría de la asociación de configuraciones sostiene que el hipocampo
participa en la retención del significado comportamental de combinaciones de estímulos,
pero no de estímulos individuales. Por ejemplo, según esta teoría, el hipocampo participa en
el recuerdo de que una luz intermitente en un contexto determinado (esto es, en un lugar o
en un momento determinados) indica comida, pero no que una luz intermitente indica
comida con independencia del contexto.

· Brown y Aggleton (2001) han propuesto una teoría especifica sobre el papel del
hipocampo en el reconocimiento de objetos y su relación con la de la corteza entorrinal.
Están de acuerdo con los datos de que la corteza entorrinal, no el hipocampo, interviene en
la mayor parte de las tareas de reconocimiento de objetos. No obstante, sugieren que el
hipocampo juega un papel que en el reconocimiento de disposiciones espaciales de objetos,
como una escena visual.

7. ¿Dónde se almacenan los recuerdos?

· Los datos sugieren que cada recuerdo se almacena de modo difuso en

todas las estructuras del encéfalo que han participado en su experiencia original.

el hipocampo y la corteza entorrinal: importante papel en la localización espacial y el

reconocimiento de objetos, respectivamente.

núcleo dorsomedial y al prosencéfalo basal; las funciones mnésicas de estas

estructuras se conocen menos, pero han sido implicadas en la memoria por estudios
de pacientes con síndrome de Korsakoff y enfermedad de Alzheimer,
respectivamente.

5 ÁREAS DEL ÉNCEFALO QUE SE INVOLUCRAN EN EL ALMACENAMIENTO DE LA

MEMORIA:

· Corteza temporal inferior: corteza temporal inferior (corteza del lóbulo

temporal inferior) [o corteza inferotemporal]: implicada en la percepción visual de
los objetos, se cree que participa en el almacenamiento de los recuerdos de
patrones visuales. Naya, Yoshida y Miyashita (2001) registraron las respuestas
de neuronas de la corteza temporal inferior y de la corteza entorrinal mientras
que monos aprendían la relación entre los dos elementos de pares de imágenes
visuales.

o Cuando se presentaba un par, primero se registraban las respuestas

de las neuronas de la región temporal inferior y luego las de las neuronas
de la región entorrinal;

o Cuando se requería que los monos recordaran el mismo par, la

actividad se registraba en las neuronas entorrinales antes que en las
inferotemporales.

o concluyeron que este patrón de actividad invertido reflejaba la

recuperación de los recuerdos visuales de la corteza temporal inferior
AmígdalA, la amígdala desempeña un papel en la memoria del
significado emocional de las experiencias. Las ratas con lesiones en
la amígdala, a diferencia de las ratas.

· Amígdala: desempeña un papel en la memoria del significado emocional

de las experiencias.

o Las ratas con lesiones en la amígdala no responden con miedo ante

un estímulo neutro al que han seguido de forma repetida descargas
eléctricas dolorosas en las patas.

o paciente neuropsicológico con una lesión bilateral de la amígdala, no

pudo adquirir respuestas neurovegetativas condicionadas de sobresalto
ante diversos estímulos visuales o auditivos, aunque tenía una buena
memoria explícita de los mismos.

· Corteza prefrontal: Estructura grande y heterogéneas, compuesta de áreas

numerosas, anatómica y conectivamente diferentes. Los pacientes con daño de
la corteza prefrontal no padecen una amnesia muy pronunciada; a menudo no
manifiestan síntoma alguno en las pruebas habituales de memoria, Pero
presentan alteraciones de la memoria en cuanto al orden temporal de los
acontecimientos, pueden recordar los acontecimientos en sí mismos, así como
anomalías de la memoria de trabajo (la capacidad de mantener los recuerdos
relevantes mientras se completa una tarea) especial dificultad para llevar a
cabo tareas que impliquen una serie de respuestas en sucesión.

o El caso de la cocinera que no podía cocinar: hermana de un famoso

neurocirujano de Montréal, sufre daño cerebral, antes había sido una
excelente cocinera; y después de ello retuvo todo sus conocimientos de
los requisitos previos. Pero era incapaz de preparar los platos ya que no
podía realizar los diversos actos en la secuencia adecuada.

o ¿Median las diferentes áreas de la corteza prefrontal diferentes tipos de

memoria de trabajo ⎯espacial, visual, verbal y así sucesivamente? Según
 imágenes, ciertas regiones de la corteza prefrontal llevan a cabo procesos
cognitivos fundamentales (p. ej., atención y tareas de control) durante todas las
tareas de memoria de trabajo; sin embargo, existen otras regiones de la corteza
prefrontal que parecen mediar tipos específicos de memoria de trabajo.

· Cerebelo y neoestriado:

o El registro y lesión sugiere que los efectos de este

condicionamiento (parpadeo) se almacenan como cambios en el
modo en que las neuronas del cerebelo responden al tono. Se cree
que en el neoestriado se almacenan recuerdos de relaciones
sistemáticas entre estímulos y respuestas —el tipo de recuerdos que
se crean gradualmente a lo largo de muchos ensayos. A veces a esta
forma de aprendizaje basada en el neoestriado se le denomina
formación de hábitos.

o En un estudio de la función del neoestriado se comparó a

pacientes con Parkinson, todos ellos con daño en el estriado, con
pacientes que sufrían una lesión el lóbulo temporal medial. Los
pacientes de Parkinson no podían resolver un problema de
discriminación de probabilidades. El problema era un juego de
ordenador de «previsión meteorológica», y la tarea de los sujetos
consistía en predecir correctamente el tiempo, pulsando una de dos
teclas: lluvia o soleado. Basaban sus predicciones en tarjetas estímulo
que se presentaban en la pantalla —cada tarjeta tenía una
probabilidad diferente de llevar a un tiempo soleado—. Los pacientes
de Parkinson no mejoraron su rendimiento a lo largo de cincuenta
ensayos, aunque habían mostrado tener una memoria explícita
(consciente) normal del episodio de entrenamiento. Por el contrario,
los pacientes con amnesia debida a una lesión del lóbulo temporal
medial o de la región medial del diencéfalo mostraron una mejora
notable en su rendimiento, pero no tenían un recuerdo explícito del
entrenamiento.

8. Mecanismos sinápticos del aprendizaje y la memoria

Ahora, en este punto, el nivel de análisis cambia: el centro de atención pasan a ser los
mecanismos de plasticidad neural en estas estructuras que se piensa son las bases
fundamentales del aprendizaje y la memoria.

o El enfoque más moderno de los mecanismos neurales de la memoria comenzó con Hebb
(1949): los cambios permanentes en la eficacia de la transmisión sináptica eran la base de
la memoria a largo plazo que la búsqueda de las bases neurales del aprendizaje y la
memoria se ha centrado casi exclusivamente en las sinapsis.

o Bliss y Lomo demostraron que se da una facilitación de la transmisión sináptica después

de que se haya aplicado a las neuronas presinápticas estimulación eléctrica de alta
frecuencia. Este fenómeno se ha denominado potenciación a largo plazo (PLP)4.
o La PLP se ha demostrado en muchas especies y en muchas partes de su encéfalo, pero
se ha estudiado con mayor frecuencia en el hipocampo de la rata. En primer lugar, se
aplicó un pulso eléctrico de baja intensidad a la vía perforante (el principal input a la
circunvolución dentada) y se registró la respuesta mediante un electrodo de múltiples
unidades extracelular situado en la capa de células granulares de la circunvolución dentada
del hipocampo. La finalidad de esta estimulación inicial era determinar el valor de referencia
de la respuesta inicial. En segundo lugar, se aplicó una estimulación de alta intensidad y
alta frecuencia durante 10 segundos a la vía perforante para provocar la potenciación a
largo plazo. En tercer lugar, se volvieron a registrar las respuestas de las células granulares
a un pulso de corriente de baja intensidad tras varios períodos de demora.

o La PLP figura entre los fenómenos neurocientíficos más estudiados. ¿Por qué? La
razón se remonta a 1949 y la influyente teoría de Hebb sobre la memoria. Los cambios
sinápticos que Hebb había sugerido que subyacen a la memoria a largo plazo parecían ser
el mismo tipo de cambios que subyacen a la PLP. La PLP tenía dos propiedades que Hebb
propuso como características de los mecanismos fisiológicos del aprendizaje y la memoria.
En primer lugar, la PLP puede durar mucho tiempo —muchas semanas después de
múltiples estimulaciones—. En segundo lugar, la PLP se produce solamente si al
disparo de la neurona presináptica le sigue el disparo de la neurona postsináptica; En
la actualidad se considera que la coexistencia de disparo de las células presináptica y
postsináptica es el factor decisivo en la PLP y el supuesto de que la coexistencia es un
requisito fisiológico para que se dé el aprendizaje y la memoria suele conocerse como
postulado de Hebb para el aprendizaje. La idea de que la PLP está relacionada con los
mecanismos neurales del aprendizaje y la memoria ha recibido apoyo adicional de varias
observaciones:

o 1) la PLP puede provocarse con niveles bajos de estimulación que reproduzcan la

actividad neural normal;

o 2) los efectos de la PLP son más pronunciados en estructuras que han sido relacionadas
con el aprendizaje y la memoria, como el hipocampo; 3) el condicionamiento
comportamental puede producir cambios similares a la PLP en el hipocampo;

o 4) muchos fármacos que influyen en el aprendizaje dizaje y la memoria tienen efectos

paralelos sobre la PLP;

o 5) la inducción de la PLP máxima impide el aprendizaje del laberinto de agua de Morris

hasta que han pasado los efectos de la potenciación ;

o 6) los ratones mutantes que presentan poca PLP en el hipocampo tienen problemas para
aprender el laberinto de agua de Morris

o 7) la PLP se da en sinapsis específicas que se ha comprobado participan en el

aprendizaje y la memoria en el sistema nervioso de invertebrados simples.

· Producción de la PLP: aprendizaje

La PLP se ha estudiado más exhaustivamente en las sinapsis en las que predominan

los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato). El receptor NMDA es un receptor del
glutamato —el principal neurotransmisor excitador del cerebro—. El receptor NMDA
 tiene una propiedad especial. No da su máxima respuesta a menos que ocurran
simultáneamente dos acontecimientos: que el glutamato se una a él y que la
neurona postsináptica esté ya parcialmente despolarizada.

El requisito de que las neuronas postsinápticas estén parcialmente despolarizadas

cuando el glutamato se une a ellas es una característica extremadamente importante de
la PLP, ya que permite que las redes neurales aprendan asociaciones. Expliquémonos:
si una neurona glutamatérgica disparara por sí misma y liberara su neurotransmisor, el
glutamato, a través de una sinapsis hasta los receptores NMDA de una neurona
postsináptica, no se potenciaría la transmisión en esa sinapsis porque la célula
postsináptica no se dispararía. Sin embargo, si la neurona postsináptica estuviera
parcialmente despolarizada por el input procedente de otras neuronas cuando se
disparara la neurona presináptica, la unión del glutamato a los receptores NMDA abriría
completamente los canales de calcio, los iones de calcio entrarían en la neurona
postsináptica, y se potenciaría la transmisión sináptica entre las neuronas presináptica y
postsináptica. En consecuencia, el requisito de la coexistencia y la dependencia de los
receptores NMDA de la unión y la despolarización parcial simultáneas significa que, en
condiciones naturales, la facilitación sináptica registra el hecho de que se ha dado
actividad simultánea en al menos dos inputs convergentes en la neurona
postsináptica —como lo produciría la presentación simultánea de un estímulo
condicionado y un estímulo incondicionado—.

· Variabilidad de la PLP

o La PLP se ha convertido en el tema más investigado en toda la neurociencia.

o El fenómeno de la PLP es complejo y variado.

o La mayor parte de la investigación acerca de la PLP se ha centrado en la PLP

mediada por receptores NMDA en el hipocampo.

o Ahora está claro que la PLP mediada por receptores NMDA implica un
conjunto complejo de cambios que son difíciles de clasificar.

o Además, se ha comprobado que se da PLP en muchas otras partes del SNC,

donde suele estar mediada por diferentes mecanismos.

o La DLP5 (depresión a largo plazo), el otro lado de la moneda de la PLP.

o La DLP se da en respuesta a una prolongada estimulación de baja frecuencia

de las neuronas presinápticas

o Es de suponer que conocer totalmente la PLP requerirá conocer la DLP

El sueño de descubrir las bases neurales del aprendizaje y la memoria es lo que ha atraído
a tantos neurocientíficos a centrarse en la PLP. Aunque este sueño no se ha realizado
todavía, El estudio de la PLP ha llevado a muchos descubrimientos importantes sobre la
función y la plasticidad de los sistemas neurales.

9. Conclusión: amnesia infantil y el biopsicólogo que recordaba a H. M.

Tendemos a pensar en la memoria como una capacidad unitaria. Sin embargo, las personas
con daño cerebral suelen manifestar graves alteraciones en un proceso de memoria pero no
en otros.

Todos experimentamos amnesia infantil, es decir: prácticamente no recordamos ninguno de

los sucesos de nuestra infancia

¿Los niños normales que no logran recordar o reconocer explícitamente cosas de su

temprana infancia manifiestan memoria implícita de dichas cosas? Los resultados de dos
experimentos indican que la respuesta es «sí».

o En un estudio de amnesia infantil (Newcombe y Fox, 1994), se les mostró a niños una
serie de fotografías de niños de edad preescolar, algunos de los cuales habían sido
compañeros de curso de ellos. Los sujetos reconocieron a unos cuantos de sus anteriores
compañeros de curso. Sin embargo, ya fuera que recordaran explícitamente o no a un
antiguo compañero de clase, manifestaron sistemáticamente una mayor respuesta de
conductibilidad de la piel ante fotografías de esos compañeros de clase.

o En un segundo estudio de amnesia infantil, Drummey y Newcombe (1995) utilizaron una

versión moderna de la prueba de dibujos incompletos. Enseñaron una serie de dibujos a
niños de tres años, cinco años y a adultos. Tres meses después se evaluó la memoria que
tenían los sujetos de estos dibujos pidiéndoles que identificaran éstos y algunos otros
dibujos de control lo más rápido que pudieran. Al principio los dibujos estaban muy
desdibujados, pero progresivamente se iban haciendo más nítidos. Después de esta prueba
de memoria implícita, se les preguntó a los sujetos cuál de los dibujos recordaban haber
visto antes. Se comprobó que los niños de cinco años y los adultos tenían mejor memoria
explícita que los niños de tres años; es decir, era más probable que recordaran haber visto
los dibujos de las series originales. No obstante, los tres grupos presentaron una memoria
implícita sustancial: todos los sujetos pudieron identificar más rápidamente los dibujos que
habían visto antes, incluso si no recordaban conscientemente que los habían visto.

PARA recordar del capítulo:

(1) considere las limitaciones de los casos clínicos,

(2) no conciba la memoria como un proceso unitario,

(3) tenga en cuenta la dificultad de distinguir los efectos anterógrados de los retrógrados
cuando los trastornos tienen un comienzo gradual (p. ej., en la enfermedad de Korsakoff),

(4) reconozca que los casos de isquemia cerebral (p. ej., el de R. B.) no aportan una prueba
decisiva del papel del hipocampo en la memoria, y

(5) comprenda que, si bien la mayoría de las investigaciones se han centrado en la PLP
mediada por receptores NMDA en el hipocampo, la PLP es un fenómeno complejo y
variado.

Fontan: Semiología de la memoria (prácticos)

 ● Una de las tareas mas difíciles dentro de la neuropsicologia es lograr una buena
exploración de la memoria. En realidad, no se explora la memoria en sentido amplio,
sino sus emergentes (accesibles y corroborables por el observador), y la capacidad
de aprendizaje de nuevo material a otro. Únicamente podemos abordar a la Función
Mnésica.
● Esta esta basada en 2 pilares fundamentales: La anamnesis y la Exploración Formal
o Testado.
● La semiología de la memoria se relaciona con la aplicación de test, pero esto es solo
una parte de la exploración del paciente, y no toda la semiología. Es la Anamnesis
quien da racionalidad al testeado que se realiza, orientándolo a la situación del
paciente.

OBJETIVOS DE LA SEMIOLOGIA DE LA MEMORIA

Pueden ser diferentes dependiendo de la situación del paciente, las circunstancias de

derivación y lo que se pretenda del testeado.

Objetivo inicial: dilucidar o ayudar al neurólogo clínico (quien deriva al paciente con quejas
de su memoria) a determinar si el paciente tiene o no Síndrome Amnésico, y si es por una
lesión o enfermedad cerebral, si es así se deben aportar los elementos para el diagnostico
de la naturaleza del proceso (tumoral, degenerativa, traumática), y orientar una topografía o
lateralización.

Segundo objetivo: la realización de controles evolutivos, una vez determinada la línea de

base. Ej: intentado evaluar la progresividad de una enfermedad recién diagnosticada, dudas
sobre el diagnóstico, recuperación, el resultado de un tratamiento farmacológico, etc.

Se puede solicitar al neurólogo clínico una evaluación con fines médico-legales o laborales:
paciente con trastorno de memoria puede continuar con determinada tarea, determinar que
daño o incapacidad ocasionar un TEC, si puede hacerse cargo de sus bienes, etc. Pero la
evaluación de la memoria no se limita solo a dilucidar la dicotomía orgánico-funcional o
hacer correlaciones anatómicas. Sino que intenta determinar que procesos cognitivos
están comprometidos en determinado paciente y que capacidades residuales de
aprendizaje conserva, esto en un contexto de Evaluación Cognitiva. EJ: se preguntan
¿esta alterada la capacidad de reconocimiento, la codificación, el tratamiento semántico de
la información, el almacenamiento, la recuperación, hay una sensibilidad aumentada de las
interferencias? Esta evaluación aposta información para orientar a una rehabilitación
cognitiva del paciente. Esta evaluación se puede realizar e interpretar en el marco teórico
proporcionado por modelos cognitivos.

El paciente que consulta por trastornos de memoria: Dado a la ansiedad que el síntoma
le provoca, no importando si el origen es funcional o lesional. El paciente: no rinde como
antes en su trabajo, tiene miedo a perderlo o ser degradado, posee problemas familiares, no
encuentra objetos, le es difícil interactuar con el medio social, no puede mantener el hilo
conductor de una conversación. El monto de angustia es llevado a la consulta e incrementa
cuando el paciente es enfrentado al testado.

Situación de la entrevista y testado

A la angustia que ya poseía el paciente, se le suma la ansiedad por el desconocimiento de

lo que sucederá en la entrevista. El neuropsicólogo debe considerar preguntas, que mejorar
aran su relación con el paciente y bajaran su ansiedad:
· ¿conoce el paciente el propósito de la exploración? ¿Por qué fue enviado?

· ¿sabe el paciente que la información y datos obtenidos serán confidenciales?

· Cuando se hace la exploración, ¿se ha hecho una breve devolución de información,

explicando los resultados?

La exploración de la memoria no agota el estudio del paciente. Los resultados obtenidos

son interpretados en conjunto con performances de otras funciones de alta integración
(praxias, agnosias, lenguaje).

ANAMNESIS

Es quien nos orienta al diagnóstico y dirige el posterior testeado. En el estudio de los

trastornos de un paciente debe estar presente un acompañante confiable. Es decir, aquel
que conozca suficientes datos de la historia del paciente, y que conviva, al menos
parcialmente con el o tenga contacto frecuente. Cuando las dificultades de memoria son
incipientes, el paciente puede aportar los datos, pero si son intensas el acompañante será
una fuente confiable de información, para brindar datos y corroborar la información que
brinda el paciente.

Antecedentes personales: La historia clínica debe contener preguntas que brinden

información de los antecedentes, patología y características generales del sujeto. Se debe
asentar la edad, lateralidad, nivel de educación, ocupación, domicilio y actividades
extralaborales. Se debe saber si: el paciente es portador de alguna enfermedad como
diabetes, sífilis, tuberculosis, si toma alcohol, si hay riesgo vascular, traumatismos encéfalo-
craneanos, meningitis, encefalitis, la medición que toma, si estuvo en tratamiento
psiquiátrico y su evolución. Investigar en algunos casos los antecedentes perinatales, la
conformación de su núcleo familiar, sus cuidadores y su relación con el enfermo. También la
presencia de antecedentes familiares: enfermedades vasculares y síndromes demenciales.

Motivos de consulta

Siguiendo la clasificación de Dalmas y Lorenzo, se pueden describir los motivos de consulta

más frecuentes en relación a trastornos de memoria:

Alteraciones de la memoria Episódica (olvidos episódicos): olvidos que se desarrollan

en el eje temporal. Se pueden dividir en olvidos hacia el pasado (hechos acontecidos) y
hacia el futuro (elementos a recordar en un momento específico del futuro).

a. Olvidos hacia el pasado:

· Perdida de objetos de uso frecuente: el paciente no encuentra las cosas que

una diariamente como las llaves, lentes, billetera. No recuerda donde pone las
cosas y los elementos de uso personal. Una etapa previa a este estado es la
obsesión por el orden, el paciente tiene la necesidad de que cada cosa este en el
lugar que ellos le asignan, si se altera esta estructuración el paciente pierde los
objetivos. En patologías degenerativas avanzadas el paciente le puede adjudicar a
un tercero la falta de un objeto que no encuentra. Esta es uno de los perfiles
frecuentes de comienzos de trastornos de memoria.
 · Desorganización temporal de la biografía y el pasado reciente: familiares se
quejan de que el paciente olvida acontecimientos del día, recientes, y repite mismas
preguntas. No recuerda las conversaciones mantenidas, ir a lugares, visitas y
personas que hayan venido a su casa. Olvida hechos biográficos diversos (a qué
Escuela fue, actividades desarrolladas, viajes) y otros elementos de su pasado. En
etapas iniciales esto puede limitarse a pequeños olvidos sobre hechos recientes,
que molestan al paciente y sus familiares, pero no lo invalidan. En etapas finales
puede llegar a constituir un olvido a medida, olvida los sucesos a medida que
ocurren, puede abocar a un estado amnésico severo, conformando una Amnesia
Anterógrada masiva. Este estado se acompaña de dificultades en evocar hechos
que sucedieron en épocas alejadas (amnesia retrógrada), que puede abarcar
periodos cerca nos al momento actual o remontarse varias décadas atrás.

Es importante interroga cuidadosamente la forma de comienzo y evolución de estas

dificultades de memoria. Si bien la vía final de diferentes entidades puede ser una
amnesia anterógrada masiva con un "olvido a medida", las formas de comienzo y
evolución son diferentes y ayudan a realizar el diagnóstico. EJ: la Demencia
Alzheimer comienza con pequeños olvidos que evolucionan de manera lentamente
progresiva, a lo largo de años en general, y que pueden llegar a conformar cuadros
mnésicos severos, a diferencia de otras Amnesias como la Post-traumatica que se
instala de manera brusca luego de un TEC de gravedad.

b. olvidos hacia el futuro:

· Olvidos del lenguaje: el paciente se queja de no encontrar algunas palabras, nombres

propios, nombres de sus medicamentos, sustantivos, nombres de calles.

· Olvidos topográficos: se debe distinguir entre las alteraciones de la memoria

topográfica para el Gran y pequeño espacio. Comienza por trastornos en el gran espacio,
pudiendo instalar luego dificultades en el pequeño.

1. alteraciones de la memoria topográfica para el gran espacio: Familiares concurren

alarmados a la consulta porque el paciente se perdió. Esto sucede en su barrio o cuadra, en
lugares conocidos previamente, no es síntoma si el hecho ocurre en un lugar desconocido.
El paciente se pierde cuando va a hacer un mandado, al doblar en sentido contrario en una
esquina, o no reconocer un determinado punto. Se equivoca las paradas de ómnibus donde
debe bajarse, no reconoce direcciones, etc. Puede estar incluido en un Síndrome Amnésico
más amplio, o ser la forma de debut. Esto sucede con algunas Topografías estrategias de
procesos expansivos intracraneanos (tumores parieto-occipitales derechos). Se interroga en
estos pacientes sobre puntos conocidos de la ciudad (qué hay en 18 y Ejido), preguntarle
posibles trayectos entre dos puntos (¿” cómo iría del Hospital de Clínicas el Parque Rodo?
"). y con la asistencia de un familiar, la ubicación de los lugares más conocidos de su barrio
o cuadra (almacén, panadería, farmacia, club, escuela, etc.) en relación a su domicilio. Este
tipo de trastorno es dramático en pacientes que realizan su trabajo en la calle. Se debe
establecer momento y forma de comienzo, intensidad, evolución, y estado actual del
paciente.

2. Alteraciones de la Memoria Topográfica para el Pequeño Espacio: Estos trastornos se

dan dentro de la casa. Los familiares relatan que el paciente equivoca el cuarto donde
quiere ir, encontrándose desorientado en su deambular por el hogar. Puede no reconocer la
casa donde vive o cuarto donde duerme, y reclamar el traslado a su “verdadera” casa. Estas
dificultades se acentúan al atardecer y en la noche. También se agravan en ocasiones de
mudanzas o cambios de domicilio del paciente. Es difícil determinar si estas alteraciones
son realmente trastornos de la memoria topográfica o están inscriptas dentro de un
Síndrome Confusional.

· Olvidos agnósticos: falta de reconocimiento de rostros. El paciente no reconoce

familiares y amigos, a los cuales ve con frecuencia. O conoce a la persona, pero no puede
evocar su nombre ni de donde la conoce. Se observa en comerciantes y empleados que
atienden al público.

· Olvidos apraxicos o de destrezas: acompañado a otros síntomas amnésicos. El

paciente ya no realiza tareas que antes realizaba (tejer, cose, poner la mesa, cocinar,
tender la cama) o es reacio a cumplirlas cuando se lo invita, dando múltiples excusas.

· Olvidos o fallas atencionales: pueden o no acompañar a otros síndromes. Presenta

episodios de mente en blanco en los que no recuerda lo que estaba haciendo o se proponía
hacer, no encuentra cosas que están delante de el, y luego las encuentra pero sin
buscarlas, pierde objetos porque los guarda en lugares inverosímiles.

Los cuestionarios de memoria y Check-list: la mejor manera de realizar anamneis es con

el y un familiar.

Cuando no se puede tener un contacto directo con el pariente, por alejamiento del mismo,
porque se están investigando gran cantidad de pacientes, o porque se quiere obtener
información fuera del ámbito del consultorio. En estos casos se usan los Cuestionarios o
Check-Llils. Los rendimientos obtenidos en diferentes pruebas neuropsicométricas o tests
pueden brindar información en relación a la naturaleza del trastorno mnésico, pero no
necesariamente revelan la significación de ese trastorno para un Individuo dado en su
medio natural y cotidiano. Las exigencias que plantean el medio y el estilo de vida as lo que
realmente pesa en las dificultades de memoria de un paciente: es diferente el impacto que
produzca un síndrome amnésico en un campesino que en un profesional. La manera más
fiel y natural de evaluar la memoria de un paciente puede ser una observación sin
intervención (de forma "etologica") del paciente en su medio natural, evaluando las
conductas e interacciones del enfermo con entorno. Para encontrar útiles de evaluación con
validez ecológica, investigadores han desarrollado 2 tipos de pruebas: los Cuestionarios y
los Tests de Simulación de Actividades de la Vida Cotidiana.

La utilización de cuestionarios (sin ser la solución ideal), acerca un poco más las
condiciones en las que la actividad mnésica es evaluada a las "ecológicas. Estos
cuestionarios tratan de que el paciente describa sus propias dificultades mnésicas en el
correr del día en situaciones frecuentes, o se basan en las observaciones de una persona
en contacto estrecho con el paciente. Esto se puede lograr mediante Cuestionarios que
interrogan al paciente o familiar sobre la frecuencia de diferentes errores mnésicos:
mediante el método del Diario, registrando la performance del enfermo. O mediante una
Check-List, inventarios o listas de control donde el paciente o familia registra la incidencia
de los distintos errores mnésicos en un periodo determinado.

Dificultades en el uso de este instrumento:

· Los pacientes deben tener conciencia y haber experimentado en su vida personal las
dificultades mnésicas mencionadas en los cuestionarios: la cantidad de situaciones
estudiadas en las check -lists debe ser lo amplia para cubrir el mayor número de
posibilidades

· El sujeto que registra en el cuestionario (paciente o familiar) debe reconocer el error

mnésico como tal, y eso dependerá de sus creencias y comparaciones sociales. EJ: puede
mencionar un hijo que no marque como error la falta de reconocimiento de un rostro por
parte de su madre porque "..mamá siempre tuvo mala memoria para las caras"

· Cuando el propio paciente quien registra el cuestionario es fundamental que el mismo

recuerdo sus fallas mnésicas. “paradoja de la introspección mnésica”: los sujetos con
mayores dificultades de memoria tienen mayor tendencia a olvidar sus fallas. Cuanto más
olvida el paciente, mis olvida que olvida. Es decir, cuando más olvida el paciente, tiene
más tendencia a olvidar sus fallas, “olvida que olvida”.

Problemas metodológicos, como ser el tipo de respuesta que se pide al sujeto: respuestas
libres, tipo diario, respuestas tipo si/no, o escalas de medida de 5 a 9 niveles, compuesta de
términos subjetivos (nunca, siempre, en ocasiones). Este tipo de escalas suscitan por ellas
mismas dificultades metodológicas, y la tendencia de los sujetos a responder en el punto
medio de la escala.

Estado afectivo: del paciente se debe tener en cuenta para evaluar los resultados, y debe
realizarse un interrogatorio sobre el humor y afectividad del paciente (ansiedad, angustia,
depresión, tendencia al llanto, etc.) y destacar rasgos de personalidad pre-mórbida que
interesen.

EXAMEN

2 instancias:

· 1ra: de investigación “no formal” o “no protocolizada” de algunos factores permisivos

básicos que nos habilitan para el testado y donde se investigan algunos sectores de la
memoria

· 2da: protocolizada o testeado formal

Exploración No formal:

· Generalidades: para realizar el testado se requiere buen grado de colaboración y

atención de parte del paciente. Se debe investigar el grado de orientación Temporo-
espacial mediante preguntas habituales: ¿en que año estamos? ¿en que mes? ¿en que
día? ¿Dónde estamos? ¿Quién soy? En el caso de confusión mental el testado debería
abandonarse.

Durante la Anamnesis se determinaba si existen trastornos del lenguaje o maneo del

espacio, fallas que pueden invalidar la exploración de la memoria en esas áreas. Si
quedan dudas sobre esto, se debe investigarlas mediante pruebas de denominación de
objetos, señalamiento, y comprensión en relación al lenguaje, tareas de cancelación y
praxia constructiva para evaluar manejo del espacio.

· Exploración de la memoria episódica y autobiográfica: Memoria Episódica y

su componente más Importante y esencial, la Memoria Autoblográlica tienen un rol
 fundamental en el desempeño del dia-a-dia de lodo individuo, y se comprometen
precozmente en varios síndromes amnésicos.

Para explorar algún aspecto de la Memoria Autobiográfica se requiere de un

acompañante o testigo hábil que conozca la biografía del paciente para corroborar las
respuestas a nuestras preguntas. Se deben tratar de investigar toda la vida del sujeto,
desde el momento presente hasta etapas más remotas. EJ: secuencia de preguntas:
¿Como vino al consultorio? ¿En qué? ¿Qué desayuno/almorzó hoy? ¿Qué visitas
recibió la última semana? ¿Cuál fue su último trabajo? ¿Cómo se llama su último jefe?
¿Cuál es su aniversario de matrimonio? ¿Dónde vivía cuando era soltero? Recuerda
nombres de compañeros/profesores de diferentes etapas de su educación. Esta lista no
agota las posibilidades, y debe ser acomodada de acuerdo a cada paciente. Se han
techo Intentos por protocolizar o normalizar la investigación de la Memoria
Autobiográfica. EJ: Borintycols elaboro un protocolo con tres sets de preguntas que
abarca 8 periodos de la vida del paciente (infancia y adolescencia, etapa inicial de vida
adulta, etapa tarde de la vida adulta), con 5 preguntas cada una, investigando diferentes
áreas en cada periodo obteniéndose un puntaje global. Se requiere de un testigo. Estos
investigadores concluyen que la edad y nivel educacional influyen en la capacidad de
avocación de hechos autobiográficos. Las dificultades metodológicas aún son muchas.

La evaluación de la Memorla Episodica es difícil metodológicamente. Se puede

explorar mediante preguntas sobre eventos públicos de amplia difusión, pero nunca se
puede estar totalmente seguro sobre si el paciente conoce esos hechos o no,
dependiendo de sus intereses personales y nivel cultural. Se seleccionaron 6 preguntas:
Cómo se llama el Presidente actual?, Cómo se llama el Presidente anterior al actual?,
Como se llama el Intendente de su Departamento? ¿Quién es el último campeón
mundial de futbol?, Cuanto salió Uruguay campeón por última vez? ¿Qué noticia le
llamó la atención esta semana? Si bien se intenta tocar temas generales y de amplio
conocimiento toda pregunta elegida los discutible, y el hecho de no conocer una
respuesta no da derecha asignarla a un problema mnésico.

Se debate si estos cuestionarios corresponden a la memoria episódica o a la memoria

semántica. Un método útil de evaluación de la memoria y de las capacidades de
razonamiento y discusión del paciente es buscar un área de interés (futbol, política,
televisión) e intentar sostener una conversación con el paciente, dentro de un
interrogatorio. En relacion a la memoria, interesa evaluar la cantidad de datos nuevos
que aporta.

· Exploración formal- Testado

-Los problemas del testado: Las pruebas neuropsicométricas pueden brindarnos

información sobre las dificulta des mnésicas de un paciente, pero tests que se aplican están
alejados de las tareas mnésicas habituales de la vida diaria (Falta de validez ecológica ). El
testeado es una situación artificial, a la cual se trae al paciente, donde sus rendimientos
pueden o no serlos mismos que en la realidad. La situación debe ser neutra, desprovista de
elementos electivos, cosa no siempre lograda, ya que la ansiedad del paciente al verse
enfrentado al examinador tiene un papel importante en los resultados. Los puntajes
obtenidos sólo pueden ser interpretados como un corte transversal, momentáneo de las
capacidades de aprendizaje y memorización del paciente. La gran mayoría de los test
utilizados son extranjeros. El diseño formal de los tests apunta a si se cumple o no una
tarea, o determina un puntaje frente a la performance del paciente, pero no se evalúa como
se logra. El test utilizado debe someterse a un análisis factorial crítico y exhaustivo de
manera de determinar si realmente mide lo que pretende medir (validez Intrínseca). Lo
deseable es comprar los rendimientos de un individuo contra su estándar, el retest y
comparación prospectiva del mismo contra sus rendimientos anteriores, pero se dificulta ya
que debe tener un buen material de alternativa para el retest.

-Test de memoria:

a. Protocolo de Montevideo

1. test de memoria a corto plazo: evalúan la cantidad de informacion o span que puede ser
almacenada en la MCP. Para esto se usan series de unidades no relacionadas como
números, silabas sin sentido, palabras, dibujos, secuencias de movimientos, etc. Se usan:

-Repeticion de Dígitos

- Tapping

2. test de memoria a largo plazo

Test verbales:

-Memoria Auditivo-Verbal con apoyo Semantico (cuento corto)

-Memoria para una lista de palabras (15 palabras de Rey)

Test de Aprendizaje Visuo- Espacial: es insuficientemente estudiada en las Baterias, es

difícil buscar tareas que tengan algun correlato con la realidad, y no estén contaminadas
con funciones verbales.

Test de Evocacion de Categorías Semanticas

b. Otros test y baterías

1. Test verbales

- Aprendizaje de Pares Asociados

-Test de Estimulo Verbal Selectivo (verbal selective reminding test)

2. Test Visuo-espaciales

-Figura compleja de Rey

-Test de Retención Visual de Benton

-Reproducción de Modelos Tridimensionales

-7/24
-Test de Retención Visual de 20 objetos

3. Baterías- el WMS y el WMS-B: autores han agrupado los test de memoria para exportar
globalmente las funciones de memorización y aprendizaje de un individuo, dando lugar a las
diferentes baterías o protocolos. EJ: WMS: escala de memoria de Wechsler

-Escala de memoria de Wechsler: 1. información personal y actualidad; 2. orientación; 3.

control mental; 4. memoria lógica; 5. repetición de dígitos; 6. reproducción visual; 7.test de
aprendizaje de pares asociados.

-escala de memoria de Wechsler Revisasa

4. El testado al lado de la cama del enfermo

c. Los test de Simulación de Actividades Mnésicas de la Vida Cotidiana

Los datos recogidos por la anamnesis, cuestionarios o cualquier otro método orientan a
algún tipo de trastorno de memoria, y da una idea sobra al tipo y frecuencia de errores que
se cometen. Lo ideal sería obtener las observaciones en el medio natural de los sujetos,
para analizar más la naturaleza de las dificultades, su frecuencia de aparición, y las
estrategias que pone el juego el paciente para solucionarlas y su interacción con el medio.
Si la observación etológica en el medio institucional es difícil, más lo es en el medio familiar.
Por eso se intentó desarrollar útiles de evaluación que simulen actividades de la vida
cotidiana, con una mayor validez ecológica. Pero, estos tests tienen las mismas
características, y las condiciones de aplicación conservan un aspecto artificial y le indican
claramente al paciente que es objeto de una evaluación. Estas pruebas no pueden manejar
directamente las variables emocionales y de motivación que impregnan toda actividad de la
vida cotidiana. Un método alternativo seria mediante "mise en scene", colocar al paciente en
una situación que permita la evaluación de la memoria de este sin, que sea consciente de
que está siendo observado y evaluado

- El test conductual de Memoria de Rivermead: 1. recordar un nombre 2. Recordar el objeto

escondido 3. Recordar una cita 4. Reconocimiento diferido de imágenes 5. Evocación
inmediata y diferida de un pequeño texto 6. Evocación de un trayecto corto 7. Recordar
dejar un mensaje 8. Orientación temporo-espacial 9. Evocacion de la fecha 10. Prueba de
reconocimiento de rostros 11. Aprendizaje de una actividad nueva

-La evaluación de la Metamemoria:

Existen maneras de evaluarla: con una tarea mnésica concominante o anteriormente

realizada, o de manera general. La exploración general se puede realizar mediante
cuestionarios, donde el paciente anota la frecuencia y tipos de errores, y hace una
evaluación Subjetiva, guiada por el cuestionario sobre sus capacidades mnémicas.

Si ya realizo una tarea mnésica previamente, se trata de que el paciente evalúe

retrospectivamente su performance en la tarea y de cuenta verbalmente de las estrategias
utilizadas. Es difícil evaluar la validez de lo manifestado por el sujeto por que pueden ser
muchas fuentes de error.

-El rol de los micro-computadores en la semiología de la memoria

Los programas de evaluación de diferentes funciones cognitivas van apareciendo en el
mercado, estando a disposición del neuropsicólogo clínico. El uso de los ordenadores
puede aportar beneficios.

* permite un control más estrecho de las variables temporales (control del tiempo de
presentación, duración de tareas interferentes)

* incrementa las posibilidades de presentación de estímulos visuales y espaciales, inclusive

adicionando movimientos.

* -incrementa también las posibilidades de simulación de eventos de la vida cotidiana.

* - mejora notoriamente el registro, análisis y stock de les respuestas producidas por el

paciente y puede brindar rápidamente elementos de estadística descriptiva sobre los
mismos.

Hay programas "generadores" de tests. donde se proveen distintos esqueletos, que el

neuropsicólogo puede adaptar a su medio y necesidades particulares. Estos programas
tienen herramientas de puntuación y estadísticas que trabajan sobre los esqueletos pre-
llenados.

Pero la utilización de estas herramientas tiene sus dificultades y limitaciones: En sujetos, el

impacto de enfrentarse a un medio informatizado de evaluación puede generar más
ansiedad e inseguridad que otro test. La falta de familiaridad con los instrumentos que debe
manejar el paciente para responder (teclado, joystick, ratón) puede ser una fuente adicional
del error al interpretar los rendimientos del individuo. Hay información valiosa que se obtiene
de un paciente al darle un lápiz y un papel, que no puede ser sustituido por una evaluación
informatizada.

CONLUSION:

ð la semiología de la memoria no se resume en la aplicación de test.

ð La anamnesis del paciente y acompañante provee información valiosa que da

bases para el diagnostico y orienta el testado,

ð Es importante jerarquizar que el neuropsicólogo que haga evaluación de memoria

no puede guiarse solo por textos sobre la mecánica de aplicación de un test. Se
necesita de entrenamiento clínico especifico y supervisad, que permita pasar el test
e interpretar cualitativamente la forma en que se obtienen esos rendimientos, para
extraer conclusiones validas para entender que es lo que impide al paciente el buen
funcionamiento mnésico.

Harris: Evaluación de la memoria (prácticos)

Harris ‘’Evaluación de la memoria’’
La memoria puede definirse como un sistema de procesamiento de la información que opera
a través de procesos de almacenamiento, codificación y recuperación.
Los trastornos de memoria suscitan frecuentemente, en sujetos mayores de 50 años. En
consecuencia, la evaluación neuropsicológica de la memoria tiene como objetivo principal
colaborar con el diagnostico diferencial entre la normalidad y las demencias.
La evaluación de la memoria se utiliza también para obtener una descripción detallada del
perfil mnésico de los pacientes y la evolución de sus trastornos a lo largo del tipo y/o para
clarificar el origen orgánico o psicogénico, a fin de evaluar la severidad de os trastornos
mnésicos y las posibilidades de tratamiento.
La planificación de la evaluación debe tomar en cuenta que sistema se quiere evaluar: la
memoria a corto plazo (permite cumplir con las actividades que requieren mantener la
información disponible para ser utilizada en forma inmediata) o la de largo plazo (que
permite la utilización de aprendizajes anteriores). A su vez, la memoria de largo plazo puede
ser subdividida en episódica, semántica y procedural.
• La episódica es encargada de los procesos de codificación y almacenamiento de
experiencias personales, ligadas al contexto espacio-temporal en el que ocurrieron.
• La semántica está relacionada con el conocimiento general sobre el mundo
• La procedural interviene en los procedimientos cognitivos necesarios para la
realización de actividades senroio-motoras y la realización de habilidades cognitivas y
motoras.
• La remota para referirse a eventos o conocimientos adquiridos en un pasado
distante.

Otra forma de dividir el estudio de la memoria es de acuerdo al sistema sensorial

involucrado en el procesamiento de la información, según eso, hablamos de memoria verbal
(auditiva) o no verbal (visual). Por ultimo, las técnicas de evaluación mnésica pueden
agruparse en aquellas en las que se explicita al sujeto que deberá intentar retener la
informaci+on (tareas de memoria explicita) y las que se adquieren de forma inconsciente, sin
la voluntad de recordarla.
MEMORIA EPISÓDICA

La forma mas habitual de evaluar la memoria episódica es por medio del aprendizaje y el
recuerdo de listas de palabras o de textos.
Bateria de eficiencia mnésica de Signoret
Pruebas para la memoria episódica verbal

En esta tarea, debe tratar de retener y repetir en forma inmediata y diferida la mayor
cantidad de datos de un relato presentado verbalmente.
Esta prueba consiste en la lectura de una lista de 12 palabras, las cuales deben ser
retenidas y reiteradas por el paciente. Esta secuencia se repite tres veces, y durante el
intervalo necesario para la estimación del recuerdo diferido se realizan otras tareas (repetir
dígitos). Se encontró que el recuerdo diferido de la lista es altamente efectivo para distinguir
entre pacientes con demencia y sujetos normales.
Otra de las características descriptas dentro del aprendizaje de la lista de palabras es el
efecto de la posición serial, es decir, la influencia del orden de presentación de las palabras
para su recuerdo posterior. Este efecto indica que cierta información ha sido guardada en la
memoria LP (efecto de principio de lista) y otra parte en la memoria CP (los últimos de la
lista).
Por eso se espera que:

Progresión del aprendizaje:

La etapa de evocación libre permite examinar cuanta información ha retenido un sujeto
después de mediar una interferencia. La cantidad de información que olvida, se puede
cuantificar a través del ‘’indice de olvido’’. La etapa de reconocimiento permite discriminar si
el bajo desempeño de un paciente en el recuerdo libre refleja un déficit en la codifición del
material o es una dificultad en el proceso de recuperación del material.
Algunos trabajos han demostrado que los pacientes con Alzheimer producen durante la
evocación libre, una gran cantidad de ‘’intrusiones’’ que son palabras que no corresponden a
la lista.

Test de aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey

Analiza la retención y evocación inmediata, el aprendizaje verbal de una lista de palabras, y
la cantidad de ítems que el sujeto recuerda después de una labor de interferencia no
mnésica (recuerdo diferido)
Test auditivo verbal de Rey, versión Buenos Aires

Escala de Memoria de Wechsler

Fue uno de los primeros intentos de medir la memoria utilizando métodos psicométricos.
Eran 7 substest pero tenia muchas falencias tales como falta de pruebas de recuerdo
diferido, el reconocimiento y de memoria remoto y poco contenido de memoria no verbal.
¿Cómo son las pruebas?
Test de Aprendizaje Verbal de California
El CVLT evalúa múltiples aspectos del aprendizaje verbal, recuerdo y reconocimiento por
medio de una serie de palabras agrupadas en dos listas de compras: Una de lunes (lista A)
y otra del martes (lista B).
LISTA A:

Memoria verbal de textos del Test de Barcelona

Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC)

Pruebas para la memoria episódica visual

Batería de Eficiencia Mnésica de Signoret (Memoria visual)

Test de Copia de la Figura de Rey

Test de Retención Visual de Benton

Bloques de Corsi

Subtest de memoria visual del test de Barcelona

Test de reconocimiento

Prueba de reconocimiento visual del WMS-R

Test de aprendizaje visual de rey (RVDLT)

Test conductual de memoria Rivermead (RBMT)

La memoria semántica
‘’Conjunto organizado de los conocimientos culturales y lingüísticos (es decir, el significado
de palabras, objetos y conceptos). La información presente en este sistema mnésico existe
a manera de proposiciones generalizadas sobre el mundo, derivadas de la experiencia
personal, de lo aprendido a través de los demás o una combinación de ambas.
Depende de un gran número de sistemas periféricos tales como las modalidades input y
output de ingreso de información, por eso estas dos no deben perderse de vista.
Cuadros demenciales más conocidos en los que se desorganiza la MS:
1) Demencia tipo Alzheimer
2) Demencia semántica

Subtest Analogías del WAIS / Subtest vocabulario del WAIS / Test de denominación de
Boston
Batería de Evaluación de la Memoria Semántica

Procesamiento dual del lenguaje / Prueba de dígitos inversos del WAIS

PASAT / Prueba de ordenamiento de letras y números del WAIS III
2.4 Memoria para eventos remotos
Test de caras famosas

Prueba de acontecimientos públicos / Cuestionario sobre recuerdo de persoajes y

sucesos del pasado
La memoria implícita
Estas pruebas no requieren, a diferencia de las explicitas, la recolección intencional de
información previa, sino que más bien miden la facilitación que la experiencia previa ha
tenido sobre el rendimiento de sujetos. Para estudiarla, se utiliza la prueba de las primeras
letras, donde se le muestra a los sujetos una serie de palabras estimulo y después
inmediatamente se le brinda las primeras letras de esas palabras y se les pide que
completen con la primera palabra que se les viene a la mente. La experiencia previa del
examinado con las palabras estimulo se hace evidente en la tendencia a usar palabras
enunciadas en la lista.
Aprendizaje incidental

La memoria procedural
A diferencia de lo que ocurre con la episódica o la semántica, se hace la valoración a través
de medidas indirectas, comparando la ejecución en dos evaluaciones separadas por un
periodo de tiempo, las mejorias reflejan el aprendizaje ya que la velocidad y precisión de la
ejecución mejoran a lo largo de los ensayos.
Lectura en espejo / Copia en espejo

Laberinto / Torre de Hanoi

La memoria subjetiva
5) Rehabilitación neuropsicológica
Muñoz Céspedes, J.M., y Tirapu Ustárroz, J. (2001). Aspectos históricos y
conceptuales. EnJ.M Muñoz Céspedes y J. Tirapu Ustárroz, Rehabilitación
Neuropsicológica (pp. 9-36). Madrid: Síntesis.
1.1 Rehabilitación neuropsicológica: una visión histórica
Los principios básicos de la frenología son: a) la mente está formada por una pluralidad
de facultades innatas; b) cada una de estas facultades se manifiesta a través del órgano
apropiado del cerebro; c) la fuerza con la que se manifiesta cada una de estas
facultades tiene una relación constante y uniforme con el tamañodel órgano o parte del
cerebro con el cual está más íntimamente conectada, y d) que es posible predecir el
tamaño que van a adquirir esas funciones durante la vida del individuo observando las
diferentes formas del cráneo al cual el cerebro le confiere su forma. Estas afirmaciones
reflejan dos asunciones: pluralidad de funciones (naturaleza modular de los procesos
mentales) y noción de la localización de funciones en el cerebro (base conceptual de
multitud de trabajos publicados en neuropsicología).

Una de las principales críticas que se puede hacer a la frenología viene dada por aquellos
sujetos que han sufrido un daño cerebral pero mantienen sus funciones intactas. A veces
no iban acompañadas de una alteración de la función, lo que llevó a Spurzheim a
argumentar que en estos casos las facultades se manifestaban a través del hemisferio
intacto y esto explicaría los mecanismos de la recuperación.

La corriente de lo que hoy conocemos como la rehabilitación neuropsicológica aconsejaba

la estimulación del órgano afectado para corregir el desarreglo mental, y plantea que el
ejercicio mental consigue los mismos efectos para el cerebro que el físico para el cuerpo.

Tal vez el primer caso de rehabilitación en neuropsicología se debe a Paul Broca, quien
reconoció su imposibilidad para enseñar a un paciente afásico a aprender a leer. Broca
describió una estrategia gradual en la cual planteó enseñar al paciente a leer letras, luego
sílabas y más tarde palabras, reconociendo que esta estrategia era inadecuada ya que el
sujeto hallaba al intentar leer palabras polisilábicas. Ante esta dificultad optó por una
estrategia compensatoria en la que las palabras eran divididas en sílabas, observando así
que el paciente podía leer un buen número de ellas. Si en las palabras se cambiaba alguna
letra creando pseudopalabras el paciente las leía como si de palabras normales se tratase,
por lo que concluyó que este tipo de pacientes reconoce una palabra como un todo sin
deparar en los detalles de la misma.

Walter Poppelreuter (pionero) mencionó aspectos de gran relevancia en los procesos de

rehabilitación como la necesidad de integración de equipo multidisciplinares, la importancia
del apoyo social o la necesidad de entrenamiento en actividades de la vida diaria.

Goldstein puso el énfasis por ejemplo en la necesidad de poner atención a las pautas de
ejecución en los tests y no tanto en los resultados cuantitativos, diferenció entre
intervenciones cuyo objetivo era la restauración de funciones o la sustitución de las
mismas, otorgó gran relevancia a la terapia ocupacional y ya apuntó la utilidad de las
técnicas de visualización en la rehabilitación de las alteraciones mnésicas.

Luria realizó la aproximación más rigurosa y científica a la rehabilitación del daño cerebral,
basada en un modelo comprensivo del funcionamiento cerebral siguiendo la tradición de la
psicología soviética y los trabajos de Vigotsky en particular. Su modelo de rehabilitación ya
planteaba una aproximación individualizada a caso, sugería que la base de los procesos de
rehabilitación tenía como fundamento la utilización de vías intacta, resaltaba la importancia
de la reorganización intra e intersistémica de los sistemas funcionales cerebrales después
de una lesión y la necesidad de proveer de feedback constante a los pacientes para
proporcionarles información de su ejecución en las tareas.

En el inicio de los años 80 comenzó el desarrollo de los programas multidisciplinares de

rehabilitación, como un intento de superar el planteamiento tradicional centrado de forma
casi exclusiva en la recuperación de los déficit neuromusculares y lingüísticos. Ejemplo:
programas caracterizados por la participación de un equipo interdisciplinar y que añaden
nuevos módulo de tratamiento destinados a reducir los déficit residuales de atención,
memoria, habilidades visoperceptivas, resolución de problemas, autoestima, habilidades
sociales, etc. La utilidad de este tipo de programas se ha hecho más evidente con los
recientes estudios de seguimiento, que han puesto de manifiesto la importancia de la
rehabilitación de las funciones cognitivas y emocionales par mejorar el nivel de
independencia funcional, la posibilidad de llevar una vida productiva, y en definitiva, la
calidad de vida de esto individuos y sus familias.

Y en relación con nuestros avances en el conocimiento en los últimos años hay que
destacar el mayor desarrollo de la neuropsicología cognitiva, que pretende estudiar cómo
los individuos con lesión procesan una determinada información, de qué modo alternativo
pueden procesarla ahora o mediante el entrenamiento adecuado, y qué tipo de relación se
da entre estas posibilidades y limitaciones y el estado estructural y funcional de su cerebro.

1.2 Recuperación de funciones y pronóstico

Las consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estáticas, sino que sus
efectos se modifican con el tiempo.

Desde el punto de vista teórico, es decir, desde el interés por comprender las relaciones
entre cerebro y conducta, la capacidad mostrada por el cerebro para adaptarse al daño y
recuperar ciertas funciones es de crucial importancia. Desde el punto de vista de la práctica
clínica el estudio de estos procesos de recuperación contribuye de forma determinante la
rehabilitación.

Cuando se intenta comprender qué posibles mecanismos se ponen en marcha en el SNC

para permitir una recuperación funcional hay que tener en cuenta que la lesión produce una
serie de cambios, pone en marcha una serie de eventos dinámicos en los que variables
muy diversas juegan un papel relevante en la determinación del resultado final. La
comprensión total de estos mecanismos de recuperación necesitaría de la investigación de
las repercusiones de prácticamente cualquiera de estos cambios.

1.2.1 Plasticidad cerebral

Los conceptos de neuroplasticidad y conducta y la relación de esta plasticidad con el

desarrollo y organización del SNC son de crucial importancia en la evolución de una lesión
cerebral después de un daño cerebral. Desde una perspectiva neuropsicológica es
importante examinar algunos de los sustratos fisiológicos que acontecen en el cerebro tras
un daño cerebral y las diferentes clases de plasticidad que se dan en el SNC.

El primer planteamiento que debemos hacer es la concepción de lo que podríamos

denominar realidad neural. Existen muchas maneras de definir cómo el cerebro se puede
recuperar o no de una lesión.

En primer lugar, se precisa de una buena definición de plasticidad para poder aplicarla al
SNC. Se ha sugerido que la plasticidad es la habilidad que tienen los organismos vivos
para para modificar sus patrones de conducta. En este contexto la plasticidad debe ser
entendida como un amplio rango de respuestas que el organismo pone en marcha para
adaptarse a los requerimientos de su entorno. Este término a la vez puede hacer referencia
a las diferencias individuales que cada organismo desarrolla para responder a las
demandas externas e internas. Un análisis de la plasticidad es en este sentido un análisis
de los recursos que el organismo utiliza para cumplir sus objetivos. Por lo tanto, este
concepto puede ser aplicado al examen de los cambios que tienen lugar en el
funcionamiento cerebral cuando intervenimos para introducir modificaciones en ese
funcionamiento, y por otro lado nos permite estudiar los eventos que pueden alterar la
habilidad del cerebro para adaptarse a los cambios a las lesiones.

Otros autores definen la plasticidad como un posible rango de variaciones que pueden
ocurrir en el desarrollo individual o los cambios estructurales y funcionales que se producen
en ese proceso de cambio cuya finalidad es la modificación del funcionamiento conductual
con el fin de adaptarse a las demandas de un contexto particular. El concepto de “contexto
particular” es importante en la medida que plantea la comprensión del fenómeno de
plasticidad y la función. Cuando exploramos las funciones cerebrales debemos tener en
cuenta que los datos obtenidos van a ser interpretados en el contexto de nuestro
conocimiento sobre el funcionamiento cerebral.

1.2.2 Lesiones seriadas

Entre las múltiples formas de lesión cerebral, algunas se desarrollan lentamente mientras
que otras pueden ser instantáneas. En general, se admite que una lesión lenta producirá
menos daño y más recuperación que una lesión rápida e instantánea de la misma
extensión.

Las lesiones iniciales y de menor tamaño parecen primar una respuesta más acelerada a la
lesión posterior. La influencia de esta variable es importante porque pone de manifiesto que
no sólo hay que tener en cuenta la localización de la lesión sino también cómo y cuándo
esa lesión es producida.

1.2.3 Factores tróficos y recuperación

Algunos aconsejan que la rehabilitación no debe iniciarse hasta que la recuperación

espontánea haya sido completada o los cambios fisiológicos inmediatos a la lesión hayan
sido resueltos. Estudios recientes sugieren que a las pocas horas de sufrir un daño el
cerebro comienza a producir sustancias endógenas que promueven la recuperación y
permiten la supervivencia de neuronas que de otra manera morirían como resultado de la
lesión.

A la vez de esta producción endógena de factores tróficos el cerebro también produce

sustancias neurotóxicas, las cuales destruyen las células nerviosas y bloquean su
capacidad regenerativa. Así las sustancias tróficas tratan de neutralizar los efectos de
neurotoxicidad. Si las sustancias tróficas sobreviven más tiempo podemos esperar una
mayor recuperación funcional; por el contrario, si hay un predominio de sustancias tóxicas
es previsible encontrar un mayor número y gravedad de alteraciones. Las secuelas de un
traumatismo cerebral no sólo van a depender del contexto específico en el que la lesión
tiene lugar sino también de los acontecimientos que van a acaecer posteriormente a nivel
cerebral.
1.2.4 Sustitución vs restauración

Para Zangwil la compensación consistiría en una reorganización de las funciones

cognitivas para minimizar o salvar una determinada incapacidad, es espontánea y ocurre
sin la participación explícita del paciente. Por sustitución entiende la construcción de un
nuevo método de respuesta que reemplace el daño producido por la lesión cerebral. En
este caso la intervención busca el aprendizaje de un nuevo tipo de respuestas cuando la
lesión afecta a la función original, la búsqueda de nuevas formas o vías para resolver un
problema. Para Luria la lesión produce alteraciones funcionales que son la consecuencia
de la destrucción directa del tejido cerebral. Sólo en algunos casos esta destrucción
conlleva efectos irreversibles, en la mayoría de los casos la actividad del sistema puede ser
rehabilitada. Para este autor, y dada la irreversibilidad del daño sobre los sistemas neurales
afectados, la rehabilitación sólo es posible creando un nuevo sistema funcional sobre la base de las
funciones que se mantienen indemnes. Esta reorganización puede ser intrasistémica (entrenar al
sujeto para realizar las tareas usando niveles más básicos o más elevados dentro del mismo sistema
funcional, o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear otros sistemas funcionales) → Modelos
de recuperación.

Hay una gran importancia de valorar la recuperación que observamos en los sujetos con
lesión cerebral e intentar determinar si la función que se recupera es fruto de la puesta en
marcha de mecanismos de restitución o sustitución.

1.2.5 La plasticidad como efecto no beneficioso

Cuando se habla de plasticidad cerebral tiende a considerarse que todas las variables van
a actuar en el momento determinado y en la dirección correcta. Frente a esta visión
“optimista” sobre el funcionamiento del SNC debe plantearse la posibilidad de que algunos
efectos de la plasticidad actúen de forma negativa sobre la recuperación de funciones. Hay
una posibilidad de que cuando valoremos un daño cerebral se hayan podido producir
alteraciones y respuestas del organismo que han favorecido la desadaptación (importancia
de que cada caso debe ser evaluado y tratado como un caso único).

1.3 Principales teorías en rehabilitación neuropsicológica

Cada una de ellas asume diferentes principios en relación con los mecanismos neurales
que subyacen a los cambios cognitivos.

a) La restauración de la función dañada: Asume que los procesos cognitivos

deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulación. Las técnicas de
rehabilitación desarrolladas desde este enfoque se basan en la realización de un
conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo para conseguir de nuevo la
activación de los circuitos cerebrales y, en definitiva, la recuperación de las
funciones cognitivas afectadas por la lesión.

Mientras que en algunas áreas de intervención (funciones motoras, atención…) la

rehabilitación desde este planteamiento ha conseguido algunos avances, en otros
procesos como la memoria no existe evidencia de una regeneración neural
significativa.
 b) Compensación de la función perdida: Los mecanismos cerebrales y procesos
cognitivos apenas pueden ser recuperados. El entrenamiento debe ponerse
entonces especial énfasis en hacer posible la realización de actividades con un
objetivo funcional, mediante estrategias alternativas o ayudas externas que
reduzcan o eliminen la necesidad de requisitos cognitivos. Esta aproximación se ha
mostrado especialmente provechosa cuando el daño cerebral es muy extenso o el
deterioro de la función cognitiva es muy importante.
c) Optimización de las funciones residuales: Los procesos cognitivos no suelen
eliminarse por completo tras la lesión sino que quedan reducidos en su eficiencia,
por lo que conviene desarrollar otras estructuras o circuitos cerebrales no afectados
para garantizar la función. El objetivo de la rehabilitación es mejorar el rendimiento
de la función alterada a través de la utilización de los sistemas cognitivos
conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos.

1.4 Requisitos que ha de cumplir un programa ideal

- Hay que partir de modelos teóricos de referencia

- Es necesario adoptaruna perspectiva interdisciplinar y múltiple
- Es esencial establecer un orden de prioridades
- Conviene comenzar la intervención de forma precoz
- Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento
- La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en los déficit
- Las habilidades conservadas son la base del tratamiento
- Es imprescindible considerar las variables emocionales

La importancia de los modelos como referencia: La neuropsicología cognitiva ha

proporcionado un conjunto de modelos que constituyen representaciones útiles para
explicar los patrones de realizaciones cognitivas afectadas o intactas de los pacientes con
lesiones cerebrales. No es suficiente tener en consideración micromodelos o modelos
específicos para cada proceso en particular sino que se han de tener en cuenta también
modelos más generales o macromodelos que permitan asegurar una rehabilitación eficaz,
ética y accesible para todo aquel que la necesite.

La necesidad de adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple: Las alteraciones que

persisten después de un daño cerebral son de tal complejidad que no pueden ser
abordadas de modo exclusivo por ningún profesional, sino que exigen la participación
conjunta y coordinada de un equipo interdisciplinar. Desde el modelo de rehabilitación
neuropsicológica se aconseja la creación de unidades intra o extrahospitalarias que
integran evitando los desplazamientos de los pacientes y donde participan distintas
especialidades médicas. Por otra parte, una disciplina como la neuropsicología no ha de
plantear de forma exclusiva una intervención específica sobre determinados procesos
cognitivos (a modo de “superespecialista” en atención, memoria, etc). La rehabilitación
neuropsicológica ha de considerar la coordinación y puesta en marcha de programas de
intervención que combinan estrategia de intervención cognitiva con otras destinadas a
reducir los problemas emocionales y favorecer la integración social y laboral.

Es esencial adoptar un orden de prioridades. Es imprescindible establecer una planificación

sobre las funciones cognitivas y problemas emocionales sobre los que se va a trabajar y el
orden de dicha intervención. En este sentido, el entrenamiento sobre algunos déficit de
atención constituye un objetivo prioritario en las fases iniciales del tratamiento, puesto que
sólo en la medida en que se mejoren estas habilidades se podrán ir incorporando de
manera progresiva componentes más complejos al programa de rehabilitación.

Conviene comenzar la intervención de forma precoz: La puesta en marcha de programas

de rehabilitación neuropsicológica en las fases iniciales incrementa de forma significativa
las posibilidades de recuperación espontánea. No existe una curva de recuperación
uniforme de los pacientes. Los avances más espectaculares se observan en los primeros
meses y luego los progresos tienden a estabilizarse, pero esta afirmación no presupone
que los pacientes no puedan adquirir año después de la lesión nuevas pautas de conducta
más adaptativas o utilizar de forma más eficiente las habilidades residuales.

Tiempo suficiente de tratamiento: El fracaso de algunos programas de intervención es

consecuencia de un número de sesiones insuficiente para establecer nuevos aprendizajes,
consolidar las habilidades entrenadas y generar su empleo a las situaciones cotidianas. El
desarrollo de los programas de rehabilitación neuropsicológica precisa de una cantidad
estimable de sesiones y horas de tratamiento. Hay que aceptar que la velocidad de
procesamiento de la información después de un daño cerebral se encuentra reducida, y
este es un requisito esencial para el establecimiento de cualquier aprendizaje. Además, la
mayoría de los individuos con una lesión cerebral presentan múltiples déficit que precisan
diferentes tipo de intervenciones.

Las habilidades conservadas son la base del tratamiento: Desde una perspectiva
rehabilitadora cobra importancia conocer las habilidades que conservan las personas
después del daño cerebral, ya que las estrategias empleadas en rehabilitación se
aprovechan en gran medida de las habilidades preservadas. Así, cuando no es posible
restituir o reparar la función dañada habrá que plantearse la situación o compensación de
la misma.

La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en los déficit: Uno de los

problemas que acompañan a la neuropsicología en el momento actual de desarrollo es que
ha concentrado sus esfuerzos en establecer, verificar teorías y plantear nuevas
terminologías sobre los distintos déficit cognitivos. El objetivo último de esta disciplina no
puede ser otro que el de aplicar este conocimiento para conseguir estrategias de
rehabilitación más eficaces, centradas en la discapacidad y en la participación, y que
ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas con un daño cerebral. Y en este
sentido aún queda un largo camino por recorrer. Otra cuestión más específica hace
referencia a cuál es el objetivo de un programa de tratamiento. Las técnicas de
rehabilitación se han de orientar cada vez más hacia las necesidades de autocuidado,
independencia e integración social y laboral, lo que exige a veces abandonar la consulta y
trabajar más con los pacientes en el entorno natural donde se manifiestan estos problemas
con toda su intensidad.

Es imprescindible considerar las variables emocionales: Las lesiones cerebrales no sólo

generan déficit cognitivos o motores sino también alteraciones emocionales que requieren
un tratamiento adecuado. De acuerdo con este hecho, los programas multimodales de
rehabilitación neuropsicológica no se han de centrar de modo exclusivo en las limitaciones
del funcionamiento cognitivo sino que también se han de considerar otros problemas de
conducta y trastornos emocionales como la desinhibición, la apatía, los trastornos afectivos,
la presencia de comportamientos agresivos,etc. Tradicionalmente estas alteraciones se han
considerado consecuencia del impacto psicológico que la lesión provoca en el paciente. El
adecuado manejo contribuye en gran medida al pronóstico y al éxito de la rehabilitación.

1.5 La generalización de los resultados

En primer lugar es importante recordar que existen varios tipos de generalización, a otros
sujetos, a otros comportamientos y a otros ambientes. La generalización a personas ha
sido la menos estudiada, aunque resulta esencial en algunas áreas como el entrenamiento
de habilidades sociales. La generalización a otros comportamientos se aplica a la
capacidad para aplicar una estrategia aprendida para remediar un problema para resolver
otro. La generalización a otros ambientes se refiere a la capacidad para desarrollar una
estrategia ensayada en un contexto en otros distintos.

En segundo lugar, es interesante comentar que las medidas empleadas para demostrar la
generalización conseguida en los tratamientos difiere mucho de unos estudios a otros.
Gordon describió un modelo que describe tres niveles de generalización del tratamiento
neuropsicológico a las conductas funcionales:
Y para fomentar o promover la generalización de los programas de rehabilitación
neuropsicológica conviene tener en cuenta algunos principios básicos:

a) Incluir en el propio diseño de tratamiento tareas encaminadas a favorecer la

generalización
b) Identificar los reforzadores en el ambiente natural
c) Emplear en el entrenamiento materiales y situaciones similares a las utilizadas en el
contexto real
d) Hacer uso de un número importante de ejemplos durante el entrenamiento de la
habilidad
e) Acudir a medidas de seguimiento que valoren los tres niveles de generalización

Hay que planificar desde las fases iniciales del tratamientos actividades que favorezcan la
generalización. En este sentido, es imprescindible valorar el apoyo de otros profesionales o
allegados que puedan implementar en el entorno natural las habilidades entrenadas.

Una habilidad nueva o reaprendida rara vez se mantiene en el ambiente natural si no es

suficientemente reforzada. Se hace necesario, en consecuencia, identificar los posibles
reforzadores en el contexto habitual, pues esta es una de las claves para que la nueva
destreza se consolide.

En la mayoría de las ocasiones no es posible llevar a cabo el entrenamiento en el entorno

natural, o bien no es deseable, porque pueden aparecer situaciones de mayor complejidad
o poco predecibles que sobrepasan los recursos cognitivos actuales del paciente. Pero en
cualquier caso en las sesiones de rehabilitación se han de utilizar materiales y situaciones
semejantes a las de la vida cotidiana.

Entre las razones principales por las que no siempre se produce la generalización aparecen
el desconocimiento de la importancia de los procesos que se entrenan, de las situaciones
en que pueden emplearse las habilidades adquiridas y, como consecuencia de lo anterior,
la falta de práctica suficiente.

La evolución de los logros obtenidos es diferente para cada uno de los problemas tratados.
Ahora bien, conviene acudir a medidas que permitan valorar los tres niveles de
generalización ya planteados, insistiendo siempre en que el éxito real de la rehabilitación se
consigue sólo cuando es posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida
cotidiana.

1.6 El empleo del ordenador y las nuevas tecnologías

En los últimos años se han empezado a desarrollar nuevas estrategias de rehabilitación

utilizando las modernas técnicas de realidad virtual.

De modo general, es posible distinguir dos tipos de aproximaciones de tratamiento: una

mucho más desarrollada y destinada bien a la rehabilitación de procesos cognitivos
específicos, por ejemplo, paquetes destinados al tratamiento de problemas de atención, o
bien al entrenamiento de habilidades concretas como la conducción de vehículos; y otra
aproximación jerárquica, en la que los individuos son entrenados en una secuencia
ordenada de programas de menor a mayor complejidad y que pretenden cubrir las
principales funciones cognitivas.

Desde un punto de vista conceptual, la mayoría de los programas de rehabilitación con un

soporte informático parten de una concepción clásica de la rehabilitación que considera que
la estimulación y repetición reiterada de ejercicios permiten restaurar la función deteriorada
y, en definitiva, eliminar las deficiencias. Su uso se ha extendido de manera casi ilimitada.
A ello contribuyen una serie de factores. En primer lugar, suelen tener una buena
aceptación, sobre todo por los pacientes más jóvenes, ya que presentan un formato de
juego mucho más entretenido que la realización de tareas tediosas con pruebas de lápiz y
papel, al mismo tiempo que permiten trabajar de forma más independiente y parar cuando
se desea. Para los profesionales también ofrecen una serie de ventajas importantes: la
posibilidad de graduar la complejidad de la tarea modificando el tamaño y velocidad de
presentación de los estímulos,el número y tipo de pistas que se ofrecen, la demora de la
retroalimentación (“feedback”), la dificultad intrínseca de los ejercicios, etc. Los
ordenadores tienen una mayor tolerancia a los errores y a la frustración que los terapeutas,
y permiten además un control rápido, fiable y automático de los resultados y progresos de
los pacientes. Otras ventajas son la oportunidad de incrementar el número de horas de
terapia mediante la realización de ejercicios en el domicilio, la participación de pacientes
con dificultades de acceso a los centros de tratamiento y la posibilidad de que un solo
profesional pueda supervisar a varios pacientes a la vez.

No obstante, los resultados obtenidos con muchos de estos programas pueden calificarse
como decepcionantes. Tres razones fundamentales que pueden dar cuenta de este
fracaso: la falta de flexibilidad y rigidez de los programas, la incapacidad del ordenador
para atender a las variables de tipo cualitativo que condicionan la ejecución del usuario y,
sobre todo, la escasa validez ecológica de los contenidos.

Respecto a la primera cuestión, los tratamientos han de ser elaborados del modo más
individualizado posible para adecuarse a las necesidades de cada paciente. Para tratar de
conseguir esta mayor flexibilidad, en los últimos años la construcción de los nuevos
programas incorpora lo que se denomina “software libre de contenidos”. Se trata de
sistemas que no incorporan paquetes de ejercicios sino configuraciones que permiten al
terapeuta definir las variables y los contenidos adaptados a cada paciente.

Los programas de terapia asistida por ordenador, no ofrecen ninguna información sobre el
tipo de estrategia de respuesta que emplea el usuario, el grado de motivación del sujeto, la
posible ansiedad de rendimiento, ni otros aspectos esenciales que afectan al rendimiento
final. Se hace por lo tanto imprescindible la presencia de personal especializado que recoja
información sobre el tipo de errores que comete cada paciente y sea capaz de obtener el
máximo beneficio de cada una de las sesiones de rehabilitación. El tercer problema, la
generalización de los logros obtenidos a los contextos habituales en que se desarrolla la
vida de estos individuos, aún no ha tenido una respuesta satisfactoria. Se hace necesario
un mayor esfuerzo de creatividad que permita reproducir en el ordenador diversas
situaciones cotidianas que faciliten la generalización de los nuevos aprendizajes. Para
conseguir este objetivo sería deseable mejorar la presentación de los estímulos empleando
animación y permitiendo incluir imágenes de fotografías que se correspondan con el
entorno cotidiano de estas personas, utilizar mensajes de aviso y refuerzo con la voz real
del terapeuta, etc. Otras limitaciones: por un lado, son muy escasos los programas
disponibles, lo que trae como consecuencia que resulten muy poco accesibles en cuanto a
su precio. Algunos de ellos carecen de manuales adecuados sobre su utilización y
posibilidades de uso, o cuando existen, no están traducidos a nuestro idioma. Existe
además una ausencia generalizada de datos normativos sobre los resultados de diferentes
grupos de población tanto controles como con daño cerebral en las distintas tareas que se
proponen al paciente, lo que hace muy difícil la comparación de resultados. Por último, una
proporción importante de personas con disfunciones cerebrales no ha trabajado nunca con
un ordenador, lo que hace más complejo y prolongado el proceso de aprendizaje.

En definitiva, la utilización de la tecnología informática representa una herramienta que no

puede ser ignorada. Un componente más dentro de un programa de tratamiento y no como
una alternativa que en sí misma sustituye a la participación activa del profesional que
supervisa y controla su utilización adecuada.

1.7 El trabajo con grupos en rehabilitación neuropsicológica

Las técnicas de rehabilitación se han aplicado de forma preferente mediante diseños de

tratamiento de caso único. Permite analizar de forma detallada los errores cometidos por
cada paciente y las estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que representa la base para el
establecimiento de cualquier programa de intervención.

La intervención grupal en personas con daño cerebral se ha desarrollado sobre todo

cuando el objetivo de tratamiento se centra en conductas sociales, puesto que la propia
situación de grupo es una situación real, con lo que se favorece el aprendizaje y se facilita
por otro lado la reproducción de situaciones sociales ficticias (role-playing).

Sin embargo, la puesta en marcha de estrategias de rehabilitación en grupo para el

tratamiento de problemas de atención, memoria o pacientes con alteraciones en el
funcionamiento ejecutivo puede ser considerada como una alternativa metodológica que
permite potenciar algunos aspectos terapéuticos.
Los objetivos desde la perspectiva rehabilitadora son los mismos que se plantean en un
abordaje individual. Los grupos con esta orientación se caracterizan por un alto grado de
estructuración de las sesione y la actitud directiva del terapeuta. Ventajas:

Desventajas: El problema principal es que pueden demostrar su eficacia al analizar los

resultados como promedio, pero no ser adecuadas para un individuo en particular. En
relación con las personas con daño cerebral hay que tomar especial precaución con
algunos de los pacientes, en especial con aquellos que se distraen con facilidad porque la
dinámica de grupo favorece aún más estas distracciones, pero también con algunos
pacientes que presentan conductas problemáticas que no sólo obtienen pocos beneficios
de este tipo de sesiones, sino que además pueden perturbar o interferir el rendimiento de
otros compañeros. En definitiva, la decisión de incluir a una persona en el tratamiento en
grupo exige valorar los resultados generales del programa y tener en cuenta la idoneidad
de la persona afectada para participar en dicho programa de rehabilitación.

Resumen

Importancia del concepto de plasticidad indicando que esta no siempre influye de forma
positiva.

Tres mecanismos han sido propuestos para ayudar a la recuperación de una habilidad
perdida: la restauración de la función, la reorganización de los sistemas funcionales
preservados y la compensación de los déficit mediante ayudas externas.

Características generales de los programas de rehabilitación neuropsicológica que se

asocian con mejores resultados como la necesidad de modelos teóricos de referencia, la
importancia de establecer un orden de prioridades, la orientación ecológica de las
estrategias de rehabilitación empleadas y la consideración de las variables emocionales
que modulan el grado de colaboración de los pacientes. También se hace referencia a los
factores que favorecen la consolidación y generalización de los resultados obtenidos en las
sesiones de tratamiento.

Dos cuestiones que han generado abundante literatura y polémica en relación con la
aplicación de programas de rehabilitación neuropsicológica: empleo de los ordenadores y
sistemas multimedia, y el trabajo con grupos en rehabilitación neuropsicológica.

Fernández-Guinea, (2001) Estrategias a seguir en el diseño de los programas de

rehabilitación neuropsicológica para personas con daño cerebral. Revista de
Neurología, 33 (4): 373-377

En los primeros contactos del neuropsicólogo con el paciente, el especialista debe estar
atento a las quejas del enfermo y de sus familiares, a cómo perciben ambos los problemas
que presenta el accidentado en el momento actual y a sus posibles repercusiones en un
futuro cercano y lejano. Estas primeras manifestaciones son importantes por varias razones:

– Son las claves que determinan el establecimiento de los objetivos específicos del
programa de rehabilitación neuropsicológica a corto, medio y largo plazo.
– Pueden hacer pensar sobre la necesidad de una intervención enfocada a la conciencia del
paciente sobre sus déficit
– Reflejan el nivel de expectativas que tienen los familiares, las estrategias de afrontamiento
que podrían ser adecuadas para ellos y la necesidad de recibir algún tipo de terapia
individual o en grupo.

Una vez recogidos todos los datos sobre el caso (datos personales, informes médicos,
pruebas de neuroimagen, etc.), se planteará la realización de la evaluación
neuropsicológica. Los objetivos clínicos de la evaluación que debemos tener en mente
cuando decidamos qué pruebas aplicar son:

1) Describir con detalle las consecuencias de la lesión en términos de funcionamiento

cognitivo, trastornos de la conducta, cambios emocionales y de la personalidad.
2) Diseñar un plan de rehabilitación individualizado sobre la base de un adecuado
conocimiento tanto de las limitaciones, como de las habilidades preservadas.
3) Identificar los factores pronósticos de la evolución y de la recuperación que se
pueden alcanzar a largo plazo

Las áreas que deben valorarse son:

1.Estimación de la gravedad inicial del traumatismo

2. Valoración del funcionamiento premórbido del paciente
3. Evaluación del déficit cognitivos
4. Identificación de las alteraciones emocionales y conductuales
5. Valoración de la independencia del paciente para las actividades cotidianas
6. Análisis de los resultados finales

Uno de los principios fundamentales de la rehabilitación neuropsicológica es el hecho de

basarse en las habilidades que están preservadas para tratar aquellas otras que se han
visto afectadas por la lesión cerebral. Las capacidades que no están deterioradas servirán
de apoyo o soporte para intervenir en aquellas otras que muestran algún tipo de deterioro.

Con toda la información recogida podremos planificar los objetivos y las metas de la
rehabilitación. Es importante que establezcamos objetivos específicos y relacionados con las
actividades e intereses propios del paciente. Los programas que diseñemos deben ser
individualizados y enfocados a las necesidades de cada persona.

El programa de rehabilitación neuropsicológica tiene que atender varios aspectos

fundamentales:

– El tratamiento de las funciones cognitivas alteradas (la rehabilitación cognitiva).

– La modificación de las conductas desadaptativas.
– La readaptación profesional.
– El apoyo psicosocial.
– La rehabilitación cognitiva. Podemos considerar la rehabilitación cognitiva como un
proceso mediante el cual se pretende mejorar los déficit producidos en las capacidades
cognitivas como la atención, memoria, lenguaje, etc.

Agrupación de las técnicas y estrategias:

– Restauración: Se estimula y mejora las funciones cognitivas alteradas mediante la

actuación directa sobre ellas.
– Compensación: Se asume que la función alterada no puede ser restaurada y, por ello, se
intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades
preservadas. – Sustitución. El aspecto central de la intervención se basa en enseñar al
paciente diferentes estrategias que ayuden a minimizar los problemas resultantes de las
disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por ejemplo, cuando se enseña a los
individuos a utilizar diferentes ayudas externas.

Uno de los enfoques que mejor recogen estas técnicas es el que han planteado Herrmann y
Parenté. Este modelo multimodal hace hincapié en la interacción de la cognición, la
experiencia y la emoción, y asume que existen tres tipos de variables que afectan al
funcionamiento cognitivo: – Activas 🡪 Hacen referencia a las operaciones cognitivas que
pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la información (p. ej., estrategias de
búsqueda de información relevante, resolución de problemas). – Pasivas 🡪 Son variables
que no afectan de modo directo a lo que es aprendido o recordado, pero sí a la disposición
para el aprendizaje (p. ej., el estado de salud general y condición física, la falta de sueño, el
nivel de motivación, etc.). – De soporte 🡪 Incluyen las variables externas al sujeto que
permiten sustituir determinadas funciones cognitivas

MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: Este tipo de intervención está dirigido a los trastornos

de conducta que aparecen como consecuencias del daño cerebral. Ejemplos de ellos son el
aumento en la agresividad, la irritabilidad, la menor tolerancia a la frustración, la
desinhibición, los comportamientos compulsivos, las habilidades sociales, etc. En cada caso
habrá que establecer el tipo de técnica conductual de tratamiento que sea más adecuado,
en función de la frecuencia de la conducta, así como de los antecedentes y consecuencias
de la misma. La mayoría de las estrategias utilizadas para tratar las conductas
desadaptativas se basan en el condicionamiento operante. Utilizan pautas de refuerzo
positivo. Además, en los últimos años se utilizan técnicas como el entrenamiento en
autocontrol y en autoinstrucciones, la solución de problemas, la modificación de
pensamientos irracionales o el entrenamiento en habilidades sociales, lo que permite
abordar un número más amplio y complejo de trastornos

INTEGRACIÓN LABORAL: En los últimos años se han puesto en marcha diferentes

programas de readaptación laboral adecuados a las necesidades y características
especiales de las personas jóvenes con daño cerebral. Algunos de ellos combinan las
estrategias de rehabilitación neuropsicológica con el entrenamiento en habilidades sociales
y laborales, y con sistemas de empleo con apoyo que posibilitan no sólo la incorporación al
trabajo, sino también el mantenimiento del empleo y la satisfacción personal de estos
individuos.

APOYO PSICOSOCIAL: Una vez que la persona con daño cerebral es dada de alta del
hospital debe volver a su casa. En estos primeros momentos recibe todo el apoyo familiar y
de sus amigos para intentar adaptarse a la nueva situación y los familiares desempeñarán
un papel importante. Para poder tener éxito con esta ayuda, es fundamental que los
familiares afronten de forma adecuada las dificultades y el cambio de papeles que puede
darse en la familia. Es muy importante estar atentos a los sentimientos de los familiares
porque pueden incidir en el estado de ánimo del paciente y en el grado de colaboración de
ambos.

Dentro del apoyo psicosocial que pueden recibir tanto los familiares como las personas con
daño cerebral destacan las asociaciones de familiares. No debemos olvidar derivar a las
personas con daño cerebral a estas organizaciones, porque en ellas van a recibir no sólo la
comprensión y el apoyo emocional, sino también toda la información sobre los distintos
recursos existentes y la posibilidad y forma de acceder a los mismos.

Mateer, C. (2003). Introducción a la rehabilitación cognitiva. Avances en psicología

clínica latinoamericana, 21(10)
La recuperación no se debe producir sólo a nivel físico sino dentro de un contexto social,
es decir, además de ayudar a que la persona camine, hable y pueda realizar sus
necesidades físicas, la rehabilitación debe involucrar a la familia, a la comunidad y
reintegrar a la persona en su medio ambiente familiar, educativo y laboral.
La rehabilitación cognitiva se define como la aplicación de procedimientos, de técnicas y la
utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficit cognitivo pueda retomar de
manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas.
Se deben buscar los tipos de intervenciones más eficaces en casos individuales de
personas con diferentes perfiles de capacidad cognitiva, con el fin de conseguir máximos
resultados funcionales, con base a las metas planteadas para cada individuo.
*Principios:
1.La RC debe ser individualizada: a la hora de diseñar un programa de rehabilitación hay
que tener en cuenta:
-el nivel de ccia de la enfermedad que tiene la persona.
 -su capacidad de auto iniciar y auto regular su comportamiento.
-el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y
-las necesidades de la familia.
2.Un programa de RC requiere el trabajo conjunto de la persona; la familia; y los
terapeutas: La RC es un proceso que se realiza con la máxima participación de la persona
teniendo en cuenta sus déficits cognitivos y el nivel de ccia de ellos.
3.La RC debe centrarse en alcanzar metas relevantes, en función de las capacidades
funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo: La OMS define 4 niveles que deben
considerarse: 1º: Neurofisiopatológico (alteración subyacente del funcionamiento físico –
tumor-), 2º: alteraciones (pérdidas que se producen como rdo de un daño o enfermedad a
nivel neurofisiopatológico –incapacidad de recordar nueva info-), 3º: limitaciones
funcionales (cambios que se producen en las actividades de la vida diaria, como
consecuencia de las alteraciones), 4º : participación: (impacto y limitaciones sobre la vida
social).
La RC intenta mejorar o compensar los déficits con el fin de reducir las limitaciones
funcionales e incrementar y normalizar la participación.
4.La evolución de la eficacia de una RC debe incorporar cambios en las capacidades
funcionales: se basan en el rendimiento del individuo antes y después de la rehabilitación.
5.Un programa de RC debe incorporar varias perspectivas y diversas aproximaciones:
dadas las diferencias individuales de los perfiles cognitivos y la probabilidad de tener más
de un área de discapacidad, las intervenciones cognitivas deben incluir diferentes
acercamientos al problema.
6.Un programa RC debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que el daño
cognitivo conlleva: tratamiento integrado que reconozca estos aspectos.
7.Los programas de RC deben tener un componente de evaluación constante: hay que
evaluar la utilidad de la intervención en cada caso individual.
*Elementos importantes para planificar, implementar y evaluar un programa de RC:
-Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución.
-Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida premórbido.
-Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas.
-Evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro.
-Evaluar el nivel de ccia y capacidad de autorregular emociones y comportamientos.
-Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de las formas q tiene c/individuo
p/aprender + fácil/.
-Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia y el apoyo que puede brindar, y sus
expectativas.
*¿Cómo seleccionar las intervenciones?
+Nivel de ccia que la persona presenta: a mayor nivel de Cc y capacidad de
autorregulación y autonómia, mayor generalización del aprendizaje a otros contextos, y
menor necesidad de incluir estrategias comportamentales, entrenamiento en tareas
rutinarias y modificaciones ambientales. Las estrategias serían así cada vez menos
específicas a la tarea y a la situación.
+El conocimiento de la naturaleza y gravedad de los déficits cognitivos: Personas con
déficit de memoria anterógrada suelen depender de ayudas externas y otras
compensaciones.
*Estrategias de intervención:
-Modificaciones ambientales: buscar adaptar el entorno físico a las capacidades cognitivas
de la persona.
En la fase aguda, el objetivo es hacer el ambiente más seguro y en la fase crónica
incorporar ayudas externas p/incrementar la aparición de conductas adaptativas (etiquetas,
notitas).
+Estrategias compensatorias: se enseñan comportamientos alternativos p/evitar las
difcultades propias del deficit cognitivo (agenda, calendario).
+Técnicas de restauración: Tienen como objetivo mejorar, a través de actividades
sistemáticas, la función a través del tratamiento de los déficits neuropsicológicos
subyacentes. Una de las funciones que se suele tratar es la atención, ya que los déficits
atencionales pueden producir alteración en el aprendizaje de nueva información,
dificultades para seguir una conversación o resolver un problema. Esta aproximación parte
de la base de que se fortalecen estas habilidades cognitivas mediante el ejercicio y la
práctica repetida de las tareas específicas.
*Técnicas de aprendizaje especializado:
-Técnica de aprendizaje directo.
-Aprendizaje sin errores: Consiste en ofrecer la respuesta correcta hasta que la persona
pueda consolidar la nueva información. Al reducir el nº de ensayo-error, la persona
presentará menos estrés y frustración.
-Aprendizaje procedimental: ocurre a través del tiempo, se da mediante la repetición y es el
tipo de aprendizaje que suele preservarse en las personas con daño cerebral, por lo que
mediante esta vía, las personas podrán adquirir nuevas habilidades y procedimientos que
no podrían conseguir de otra forma.