ANAMNESIS CLÍNICA
I. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres:____________________________________
Domicilio:__________________________________Edad:___________
Sexo:__________ Fecha de Nacimiento:____________________ Lugar de
Nacimiento:__________________________ Estado Civil: _____________
N°de hijos:_________ Dirección:_______________________________
Grado de Instrucción:_______________ Ocupación:__________________
Examinador:______________________________________________ Fecha
de evaluación:______________________
II. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
III. MOTIVO DE CONSULTA:
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IV. HISTORIA FAMILIAR:
• ¿De dónde es usted?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
▪ PADRE:
• ¿Su Padre vive? ( ) SI ( ) NO
¿A qué edad murió? ______ ¿Qué edad tenía usted cuando murió su
padre?________ ¿Cuál fue el motivo de su muerte?____________________
¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?_______¿Qué enfermedades
tuvo antes de su muerte?______________________________________¿Qué
carácter tenía?__________________________ ¿Le gustaba beber y/o
fumar?__________________________¿En que trabajó?_____________¿Cuál
fue su último trabajo?__________________¿Cuál era su grado de
instrucción?______________________
▪ MADRE:
• ¿Su Madre vive? ( ) SI ( ) NO
¿A qué edad murió? ______ ¿Qué edad tenía usted cuando murió su
padre?________ ¿Cuál fue el motivo de su muerte?____________________
¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?_______¿Qué enfermedades
tuvo antes de su muerte?______________________________________¿Qué
carácter tenía?__________________________ ¿Le gustaba beber y/o
fumar?__________________________¿En que trabajó?_____________¿Cuál
fue su último trabajo?__________________¿Cuál era su grado de
instrucción?______________________
▪ HERMANOS:
• ¿Tienes hermanos? ( ) SI ( ) NO
Nómbralos por orden cronológico de mayor a menor:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
▪ ABUELOS:
¿Conociste a tus abuelos?
• Paternos ( ) SI ( ) NO
• Maternos ( ) SI ( ) NO
❖ DINAMICA FAMILIAR:
• ¿Ha vivido siempre con sus padres? ( ) SI ( ) NO
¿Cómo fue su crianza? ________________________________________
¿Fue muy engreído? ___________ ¿Fue educado(a) con
veracidad?____________ ¿Cuál era la figura que lo(a) castigaba y cual era
más severa?________________________ ¿Qué tipo de castigo recibía de
esta?___________________________________ ¿Era continuo?_______
¿Cuál era su reacción frente al castigo?______________________ ¿Quién lo
engreía más?____________________________________________ Con qué
persona se identifica más es decir a quién quiere más a su padre o madre?
__________________________________ ¿Cómo se llevaba con sus
hermanos? ______________________________________ ¿Se sentía Ud.
Contento en casa? ______________________________ ¿Cómo se llevaban
sus padres? ________________________________________________
V. INFANCIA Y NIÑEZ
• ¿Qué clase de niño era?
_________________________________________________________
• ¿Cómo describe su comportamiento cuando era niño?
_________________________________________________________
▪ DATOS DE EVOLUCIÓN O DESARROLLO
PSICOSOMÁTICO:
• ¿A qué edad comenzó a hablar? __________________________
• ¿Fue un niño enfermizo o no? ___________________________
• ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró?
___________________________________________
• ¿Tenía miedo a la oscuridad? ______________________________
• ¿Ha tenido pataletas?
_______________________________________________________
• ¿Cuál era el motivo?
_______________________________________________________
• ¿Alguna cosa o comportamiento que usted piense que resalto en su
niñez y no ha sido mencionado?
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VI. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD
• ¿A qué edad fue al colegio?
_________________________________________________________
• ¿Con quién fue al colegio?
_________________________________________________________
• ¿Recuerda cómo se sentía?
_________________________________________________________
• ¿Le gustaba o no ir al colegio?
_________________________________________________________
• ¿Cómo era su grupo de amigos en la escuela?
_________________________________________________________
• ¿En cuántos colegios estudio? Sí ¿Cuál fue el motivo?
_________________________________________________________
• ¿Hasta qué grado académico estudió?
_________________________________________________________
• ¿Cómo fue su rendimiento académico?
_________________________________________________________
• ¿Hubo algún cambio de rendimiento en su comportamiento en primaria
o secundaria?
_________________________________________________________
• ¿Cuál fue la razón?
_________________________________________________________
• ¿Qué otros tipos de estudios siguió?
_________________________________________________________
• ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?
_________________________________________________________
VII. Trabajo:
• ¿Cuál fue su primer trabajo?
_________________________________________________________
• ¿Le gustaba? - ¿Porque lo eligió?
_________________________________________________________
• ¿Cuánto tiempo estaba en ese primer trabajo?
_________________________________________________________
• ¿A qué edad lo tubo?
_________________________________________________________
VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
• ¿Ha tenido accidentes?
_________________________________________________________
• ¿En qué condición ocurrió?
_________________________________________________________
• ¿En qué momento?
___________________________________________________________
• ¿Cómo era su estado de ánimo?
___________________________________________________________
• ¿Qué reacción tuvo frente a este accidente?
___________________________________________________________
• ¿Cuál fue su reacción de su familia?
____________________________________
• ¿A raíz de este accidente ha tenido alguna discapacidad?
___________________________________________________________
• ¿Quedó alguna secuela frente a este problema?
___________________________________________________________
• Enfermedades:
• ¿Qué tipo de enfermedad ha padecido?
___________________________________________________________
• ¿Existen algún tipo de enfermedad crónica?
___________________________________________________________
• ¿Ha habido internamientos?
___________________________________________________________
• ¿Cuál ha sido su reacción frente a esta enfermedad?
___________________________________________________________
• ¿Padece alguna enfermedad crónica?
___________________________________________________________
• ¿Cuál fue su reacción frente a los cambios en sus cuidados y hábitos?
___________________________________________________________
• Explique claramente cuáles fueron sus síntomas
___________________________________________________________
IX. VIDA SEXUAL Y AMOROSA
• ¿Cuándo tuvo sus primeros conocimientos sexuales?
_______________________________________________
• ¿Conoce métodos anticonceptivos? _____________________________
• ¿Es casado? - ¿Por qué se casó?
______________________________________________
• ¿Pelea o peleaba con su esposa? ________________________________
• ¿Cómo se siente o cómo se sintió? ________________________________
• ¿Sufrió una decepción amorosa? _________________________________
• ¿Qué sentimientos tuvo al enamorarse por primera vez?
_____________________________________________
• ¿Por qué razón se terminó la relación?
• _____________________________________________
• ¿Solía afrontar adecuadamente sus rupturas amorosas?
_____________________________________________
• ¿Cómo era su personalidad durante sus relaciones amorosas?
__________________________________________________
X. HÁBITOS E INTERESES:
• ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
____________________________________________________
• ¿Tiene amigos? - ¿Tiene algún grupo de amistades?
____________________
• ¿Qué es lo hace con este grupo de amistades?
_________________________
• ¿Es una persona religiosa? _____________
• ¿Toma licor? - ¿En qué situaciones lo hace?
___________________________
• ¿Fuma o consume otro tipo de drogas? _______________
• ¿Qué ideas políticas tiene? __________________________
XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:
• ¿Cómo es su relación convivencial con su familia?
▪ Muy Buena( ) Buena( ) Regular( ) Mala( ) Muy mala( )
• ¿Cómo calificaría la comunicación en su familia?
▪ Muy Buena( ) Buena( ) Regular( ) Mala( ) Muy mala( )
• ¿Se siente cómodo en su ambiente familiar?
▪ Sí ( ) No ()
• ¿Tiene algún familiar a quién considere confiable en situaciones de
vulnerabilidad?
▪ Sí ( ) No ( )
XII. LOS SUEÑOS:
• ¿Con qué frecuencia concilia el sueño durante el día?
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• ¿Se suele despertar durante las madrugadas en pleno sueño?
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• ¿Considera que al despertarse ha descansado lo necesario?
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XIII. SALUD MENTAL:
• ¿Últimamente ha tenido pensamientos negativos?
▪ Sí ( ) No ( )
• ¿Presenta problemas para relacionarse con personas desconocidas?
▪ Sí ( ) No ( )
• ¿Considera que su salud mental es eficiente para dar solución a problemas
cotidianos?
▪ Sí ( ) No ( )
• ¿Tiende a sobrepensar ante una problemática o la toma de una decisión?
▪ Sí ( ) No ( )
• ¿Qué tan estable considera que es su salud mental?
▪ Muy Buena( ) Buena( ) Regular( ) Mala( ) Muy mala( )
