VIH
DR LUIS OCAÑA MENDOZA
• Inicio en la decada de los 80’
• afecta predominantemente a países de recursos limitados.
• El tratamiento antirretroviral (TAR) ha modificado el curso natural de
la infección, disminuyendo la morbimortalidad y convirtiéndola en
una nueva enfermedad crónica.
• El VIH es un retrovirus que se integra en el genoma humano a través
de la transcriptasa inversa, transformando el ácido ribonucleico (RNA)
en ácido desoxirribonucleico (DNA).
• El VIH tiene linfo/neurotropismo, e infecta células del sistema inmune
(linfocitos TCD4, monocitos, macrófagos, células de Langerhans y
células dendríticas) y células del sistema nervioso central (SNC).
EPIDEMIOLOGIA
• Son 79,3 millones de personas han contraído la infección por VIH en el
mundo y 36,3 millones han muerto por enfermedades relacionadas con el
sida, la forma más grave de enfermedad.
• Los últimos datos publicados por el Programa Conjunto de las Naciones
Unidas sobre el VIH/ sida (ONUSIDA/UNAIDS) estiman que, a finales de
2020, en todo el mundo había 37,7 millones de personas viviendo con VIH,
de las cuales 1,7 millones eran niños y adolescentes de hasta 14 años.
• En 2020 se infectaron 1,5 millones de personas, de las que 150 000 eran
menores de 15 años. Ese mismo año, el 84% de las personas que vivían con
VIH conocía su estado serológico.
• De estas, el 87% tenía acceso a tratamiento y, de ellas, el 90% había
logrado la supresión viral
EPIDEMIOLOGIA
• Los niños se infectan fundamentalmente por transmisión vertical.
• La infección puede suceder:
• Durante la gestación: 25 a 40% de probabilidades a través de la placenta (intrautero)
• 60% a 75% en el momento del Parto por contacto prolongado con sangre y
secreciones materna
• 14% por la lactancia materna en una madre que vivía con el VIH antes del embarazo.
• No obstante, al igual que los adultos, pueden infectarse por transmisión
parenteral, a través de transfusiones o compartiendo material
contaminado con sangre, y por vía sexual, cada vez más importante en
adolescentes. Se han descrito casos de infección en niños por toma de
alimentos premasticados.
NIÑO EXPUESTO AL VIH DEFINICION
Niño o niña nacido de madre infectada por el VIH, que no cumple los
criterios de diagnóstico de niño VIH y:
• Es seropositivo por ELISA y Western Blot o IFA y tiene menos de 18 meses al
momento de la prueba,
• o No se conoce su estado de anticuerpos pero ha nacido de madre infectada por el
VIH
• La prevalencia del VIH en Perú, es en promedio de 3 por mil
gestantes, se espera que anualmente nazcan alrededor de 700 niños
de madres con VIH y de ellos entre 175 a 210 se infecten por el virus.
• El riesgo de infección de un niño(a) de madre con VIH es de 25 a 30%
si no se toman medidas para disminuir el riesgo de transmisión
vertical del VIH.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. MEDIO AMBIENTE (entorno): El riesgo del niño aumenta si no hay un
diagnóstico oportuno de la gestante con VIH. A estos factores se
agregan:
• Factores maternos:
• Nivel elevado de carga viral (VIH-1 ARN) durante la gestación.
• Baja cuenta de linfocitos CD4.
• Otras infecciones asociadas (hepatitis, CMV, ITS).
• Uso materno de drogas inyectables.
• No uso de antiretrovirales.
• Lactancia materna.
• No uso de medidas de profilaxis.
• Factores obstétricos:
• Ruptura prematura de membranas mayor a 4 horas o corioamnionitis
• Parto vaginal.
• Procedimientos invasivos.
• Factores neonatales:
• Prematuridad
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
2. ESTILOS DE VIDA: Aquella mujer con comportamiento de riesgo para
adquirir una infección de transmisión sexual o que no reconoce el
comportamiento de riesgo de su pareja.
CLINICA
• El Neonato es asintomático al nacer, dado que las infecciones se
producen al final del embarazo o durante el parto.
• Solo excepcionalmente algunos neonatos con infección prenatal
pueden presentar sintomatología sugestiva de infección por VIH
(adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, púrpura
petequial e infecciones congénitas o perinatales).
• En general, en ausencia de tratamiento, el periodo de incubación y
progresión de la enfermedad es más corto que en adultos.
• En ausencia de tratamiento, el tiempo medio de progresión a sida es
de 4-6 años y este riesgo es mayor en el primer año de vida (10-30%).
• Los lactantes infectados presentan al inicio manifestaciones
inespecíficas y pueden progresar a formas más graves de
enfermedad: infecciones bacterianas, infecciones oportunistas
(neumonía por Pneumocystis, candidiasis) y afectación del sistema
nervioso.
• De hecho, ante cualquier niño con infecciones bacterianas
recurrentes, fallo de medro, hepatoesplenomegalia, linfopenia o
transaminitis, es preciso descartar la infección por VIH.
PRINCIPALES HALLAZGOS CLINICOS
• Síntomas inespecíficos: adenopatías generalizadas, hepatomegalia y
esplenomegalia, candidiasis oral, dermatitis eccematosa (tipo
seborreica), fallo de medro, diarrea persistente, fiebre prolongada.
• Infecciones bacterianas:
• pueden ser moderadas y recurrentes (otitis media, sinusitis)
• o infecciones más graves (neumonía, abscesos, sepsis, meningitis).
• Los principales agentes etiológicos son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Salmonella spp.,
Campylobacter y Pseudomonas spp. (esta última, en los pacientes con mayor
grado de inmunosupresión y con neutropenia).
• Neumonía intersticial linfoide (NIL):
• es un criterio definitorio de sida en menores de 13 años, más frecuente entre 1 y 8
años.
• En la radiografía se objetiva un infiltrado intersticial reticulonodular o nodular
bilateral simétrico. En formas evolucionadas, presentan tórax hiperinsuflado y
acropaquias.
• Manifestaciones organoespecíficas:
• Glomerulonefritis y glomeruloesclerosis focal por depositos de inmunocomplejos,
puede evolucionar a insuficiencia renal crónica.
• La hepatitis con elevación de transaminasas es frecuente y debe descartarse
coinfección con otros virus (virus de la hepatitis B [VHB] y C [VHC]).
• Algunos niños presentan afectación cardiaca; se han descrito miocardiopatías y
arritmias.
• La anemia y la trombocitopenia son las alteraciones hematológicas más frecuentes,
generalmente por mecanismo inmune.
• También está descrita la enteritis por el efecto directo del VIH y el síndrome
malabsortivo secundario.
• Manifestaciones neurológicas:
• afectan al 20% de los niños sin TAR.
• Hay que destacar la encefalopatía por VIH, presente en formas graves
de sida. Sus síntomas son variables y la presentación puede
• ser estática (curso lento, con retraso global del neurodesarrollo)
• o progresiva (deterioro progresivo de las funciones superiores,
especialmente motoras y del lenguaje).
• Hipertrofia parotídea en un 15% de los pacientes, que cursa como
parotiditis recurrente o crónica, habitualmente no dolorosa.
• Infecciones oportunistas:
• Son menos frecuentes en niños que en el adulto con infección por VIH, pero ante
niveles de CD4 muy bajos, los pacientes pediátricos también son susceptibles de
presentarlas.
• En la edad pediátrica, la más frecuente es la neumonía por Pneumocystis jirovecii,
que en ocasiones es la forma de debut. Los pacientes presentan febrícula o fiebre,
tos seca característica e hipoxemia, y evolucionan a insuficiencia respiratoria
rápidamente.
• Otras infecciones son la esofagitis candidiásica (sospechar en caso de anorexia,
fiebre, pérdida de peso), infecciones diseminadas por citomegalovirus (CMV)
(pueden presentarse como neumonitis, retinitis, hepatitis, encefalitis),
criptosporidiasis (diarrea grave que conduce a desnutrición) e infecciones
diseminadas por micobacterias atípicas (principalmente, por Mycobacterium avium
complex).
• Menos frecuentes en la edad pediátrica son la toxoplasmosis; las infecciones por
herpes simple, por el virus varicela-zóster (VVZ) o por Mycobacterium tuberculosis;
la leucoencefalopatía por virus de John Cunningham (JC); y la meningitis por
Cryptococcus neoformans.
CLASIFICACION
• La clasificación del estadio de la infección por VIH de los pacientes
viene determinada por su situación clínica e inmunológica de acuerdo
con la clasificación de los Centers for Disease Control (CDC),
actualizada en 2014. Se encuentran los criterios en las Tablas 1 y 2.
• La historia natural de la infección por VIH se ha visto modificada por
la introducción del TAR.
• El inicio precoz del mismo, en las primeras semanas de vida, ha
determinado que la mayoría de niños infectados sean asintomáticos.
• Se observa efectos secundarios y nuevas manifestaciones clínicas,
muchas de ellas debidas a la inflamación y al tratamiento.
• La infección por transmisión sexual en adolescentes puede
presentarse como un síndrome mononucleósico o junto con otras
infecciones de transmisión sexual. El curso de la infección es más
parecido al del adulto.
DIAGNOSTICO
• Pruebas serológicas:
• prueba de elección en > 18 meses.
• Permiten la detección de anticuerpos frente a VIH.
• Actualmente, suelen emplearse técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) de cuarta
generación, que identifica antígeno p24 y anticuerpos anti-VIH1 y anti-VIH-2, o Western-blot,
que identifica la presencia de anticuerpos frente a diferentes proteínas del virus (muy
específico).
• Pruebas virológicas:
• Permiten detectar directamente la presencia del VIH, su genoma o proteínas.
• La prueba de elección es la determinación de ARN de VIH mediante técnica de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), que detecta el virus libre en plasma antes de que se integre en
el linfocito.
• Es la prueba de elección en ≤ 18 meses de vida. Permite el diagnóstico precoz de la infección
en el recién nacido, llegando a diagnosticar hasta el 93% de los niños infectados en el
momento del parto, además de permitir medir la actividad de la enfermedad y la efectividad
del TAR.
•
• La técnica de detección de ADN del VIH por PCR identifica el VIH
integrado en el linfocito, pero su sensibilidad al nacimiento es menor.
Además, tiene menor sensibilidad para detección de subtipos no-B
del VIH, por lo que cada vez se emplea menos.
• Toda prueba positiva debe confirmarse mediante una segunda
prueba, en muestra de sangre diferente, sin demorar el inicio del TAR.
• En caso de diagnóstico serológico, se suele realizar en un primer
tiempo técnica ELISA y, para confirmación, técnica Western-blot.
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
• La historia natural de la infección VIH se ha visto modificada tras la
introducción del TAR combinado, muchos quedan asintomaticos.
• El TAR tiene por objetivo impedir la replicación del virus. Ha reducido la
mortalidad, la progresión a sida y las hospitalizaciones, mejorando la
calidad de vida de los infectados, pero en la actualidad no erradica la
infección.
• El control completo y mantenido de la replicación viral permite evitar el
deterioro del sistema inmune o conseguir su reconstitución y garantizar
el crecimiento, la maduración sexual y el desarrollo cognitivo de los niños
infectados.
• Debido a la elevada tasa de replicación viral, debe ser un tratamiento
combinado y ha de mantenerse de por vida.
• El tratamiento debe ser precoz antes de los tres meses de vida.
• La infección VIH cursa, por lo tanto, como una infección crónica y,
como tal, no está exenta de efectos secundarios, especialmente
debidos a la inflamación secundaria a la infección y a los efectos
secundarios del TAR.
• En los pacientes pediátricos, estos pueden tener impacto en su
desarrollo (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia),
con potencial implicación en la vida adulta (hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica, accidentes vasculares, osteopenia-
osteoporosis).
INDICACIONES DEL INICIO DEL TAR
• Todos los niños infectados deben iniciar TAR, sin distinguir grupos de
edad ni situación clínica o inmunológica.
• Si bien el inicio del TAR no es una emergencia, su inicio no debe
demorarse, en especial en los recién nacidos y lactantes por el mayor
riesgo de progresión a estadios avanzados de enfermedad y por la
capacidad de reducir el reservorio viral.
• También es indicación de inicio precoz del tratamiento en cualquier
caso de diagnóstico de infección aguda, en general, en adolescentes
sexualmente activos.
TAR de inicio
• El TAR incluye un mínimo de tres fármacos antirretrovirales (FAR):
• Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos
(ITIAN), asociados a:
• Un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado
• o Un inhibidor de la integrasa (INI), o
• Un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (ITINN).
VACUNACION
• Los pacientes pediátricos con infección VIH deben seguir el programa de
vacunación establecido en el lugar donde vivan. Deben tenerse en cuenta
las siguientes consideraciones:
• Vacunas inactivadas especialmente indicadas: vacuna antineumocócica
conjugada 13-valente, vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente
(en ≥ 2 años), vacunas conjugadas frente Haemophilus b, meningococo B
y tetravalente frente meningococo ACWY, vacuna frente VHB y frente al
virus del papiloma humano (Gardasil® 9).
• Vacunas vivas:
• Debe tenerse en cuenta el estadio de inmunosupresión del paciente.
• En caso de sida o CD4 < 15% o CD4 < 200/µl están contraindicadas.
• Las vacunas frente a varicela y triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) pueden
administrarse si CD4 ≥ 15%.
• La vacuna antitifoidea oral está contraindicada en niños con infección por VIH (existe la
alternativa inactivada, por vía parenteral).
• La vacuna frente a la fiebre amarilla puede administrarse a partir de los nueve meses de
edad en niños con CD4 > 24% o en niños de ≥ 6 años con CD4 > 500/ µl.
• Estudios de vacunación frente a rotavirus en países de baja renta, fundamentalmente en
África, han demostrado que las vacunas son inmunógenas y seguras, con los mismos
efectos secundarios en lactantes infectados y no infectados.
• Profilaxis primaria frente a neumonía por Pneumocystis jirovecii e
infección por Toxoplasma gondii:
• Indicada en el primer año de vida, o si CD4 < 200/µl (en ≥ 6 años) o CD4 < 15%
(en < 6 años).
• El fármaco de elección es el cotrimoxazol: trimetoprim (TMP) + sulfametoxazol
(SMX) a dosis 150 mg TMP/750 mg SMX/m2 (superficie corporal)/día. Se puede
administrar: tres días consecutivos en una semana (en dosis única o en dos
dosis), tres días alternos por semana (en una única dosis o en dos dosis).
• Considerando que la mayor prevalencia de infección por Pneumocystis jiroveci
ha sido descrita entre los 2 y 6 meses de edad, la profilaxis con cotrimoxazol se
iniciara a partir del 2do mes de vida y se mantendrá hasta los 6 meses.
PREVENCION
• PREVENCION: en el niño VIH expuesto
• ZIDOVUDINA: dosis 4 mg/kp/dosis cada 12 horas, desde el nacimiento hasta 4
semanas de edad post natal.
• A las 3-4 ss evaluar el estado hematológico, si se el HTO < 30%, suspender la
zidovudina si la está recibiendo, e iniciar suplemento con hierro oral. Si el HTO
es > 30% continuar con el tratamiento hasta completar 6 semanas si está
indicado
• Suspender la Lactancia Materna.
CRITERIOS DE ALTA
a. Prueba de PCR para VIH negativa a los seis meses de edad.
b. Prueba de ELISA para VIH negativa en dos oportunidades (con un
intervalo de un mes) luego de los 18 meses de edad.
