Urología!
Resumen
CANCER DE PROSTATA
ENARM
México
DEFINICION
El cáncer de próstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la próstata) es el crecimiento anormal y desordenado de las células
del epitelio glandular que @ene capacidad de diseminarse.
SALUD PÚBLICA
El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más frecuentes en el hombre a nivel mundial. En el 2003, según
el registro histopatológico de neoplasias malignas en México, este cáncer ocupó el primer lugar de causa de muerte por
tumores malignos en hombres con 4’602 defunciones, presentando una tasa de 9.9 por 100,000 habitantes; asimismo,
su incidencia reportada fue de 6’536 casos (RHNM, 2003). En el 2005, de acuerdo al INEGI, el cáncer de próstata
representó la segunda causa de muerte por tumores malignos. La mayor parte de los casos en nuestro país se
diagnos@can en etapas avanzadas teniendo pocas posibilidades de curación (INEGI 2005). Los factores que determinan
el riesgo de desarrollar esta enfermedad en forma clínica no son bien conocidos, sin embargo, se han iden@ficado
algunos, de los cuales el factor hereditario parece ser el más importante; si un familiar de primera línea @ene la
enfermedad, el riesgo se incrementa al doble. Si dos o más familiares de primera línea son afectados el riesgo se
incrementa de 5 a 11 veces.
PATOGENIA
La próstata está situada en la pelvis, rodeada por el recto, la vejiga, los complejos venosos periprostá@cos y la vena
dorsal, que se encargan de la función eréc@l, y el esZnter urinario, que controla pasivamente el flujo de orina. La
próstata está compuesta de glándulas tubuloalveolares ramificadas dispuestas en lobulillos y rodeadas por un estroma.
La unidad acinar comprende un compar@miento epitelial compuesto de células epiteliales, basales y neuroendocrinas, y
un compar@miento de estroma que incluye fibroblastos y células de músculo de fibra lisa. Los compar@mientos están
separados por una membrana basal. Las células epiteliales producen PSA y fosfatasa ácida (acid phosphatase, ACP). Los
dos @pos de células expresan receptores de andrógenos y dependen de estas hormonas para su proliferación. La enzima
5 –reductasa transforma la testosterona, que es el principal andrógeno circulante, en dihidrotestosterona en la
próstata. En la pubertad se advierten cambios en el tamaño de la próstata; también después de los 55 años en la
porción periuretral de la glándula. Muchos de los cánceres aparecen en la zona periférica, que suele ser palpable en el
tacto rectal (digital rectal examina2on, DRE). La proliferación no cancerosa se observa predominantemente en la zona
transicional alrededor de la uretra. La aparición del cáncer prostá@co es un fenómeno mul@fásico. Uno de los cambios
tempranos es la hiperme@lación del promotor génico GSTP1, lo que origina la pérdida de función de un gen que elimina
carcinógenos. Se piensa que el riesgo se agrava con el alto consumo alimentario de grasas como el ácido -linoleico o de
carbohidratos aromá@cos policíclicos, como los que se forman al cocinar las carnes rojas.
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DIAGNOSTICO
DETECCIÓN TEMPRANA
De acuerdo a los resultados del estudio PLCO (próstata, pulmón, colorectal y ovario) realizado en Estados Unidos,
después de 7 a 10 años de seguimiento, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata es muy baja y no difiere
significa@vamente entre el grupo con y sin detección de cáncer de próstata. El ERSPC (Estudio Europeo
Aleatorizado para la Detección de Cáncer de Próstata) en Europa, demostró que la detección basada en el APE
reduce la tasa de mortalidad por cáncer de próstata en 20% pero se asocia con un elevado riesgo de sobre
diagnós@co. No se recomienda la realización de tamizaje de cáncer de próstata a población masculina
asintomá@ca entre 50 a 69 años de edad empleando la prueba de APE y el TR, debido a que se @ene evidencia de
que no es efec@vo en la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata; a que su implantación representaría
un elevado impacto presupuestal y a que se expondría a los pacientes a riesgos innecesarios. Dada la importancia
creciente de esta enfermedad para la población mexicana se recomienda estudiar la posibilidad de otros
programas de sensibilización, prevención y detección oportuna del cáncer de próstata. Dichos programas
deberán acompañarse de difusión de medidas de prevención y de promoción de conductas saludables entre la
población en general. La Sociedad Americana de Cáncer (ACS) y la Asociación Americana de Urología (AUA)
recomiendan que los hombres con factores de riesgo alto para cáncer de próstata, como son historia familiar y
raza negra, comiencen una detección temprana (APE y TR) antes de los 50 años. La AUA recomienda que sea a los
40 años, mientras que la ACS recomienda a los 45 años.
TACTO RECTAL (TR)
La próstata está situada justo por delante del recto, por lo que puede ser palpada con tacto rectal. Ésta es una
exploración en la que el médico, u@lizando guantes y lubricante, introduce su dedo índice en el recto del paciente
para percibir cualquier área dura, irregular o anormal en la próstata que pudiera significar cáncer. La mayoría de
los cánceres se presentan en la parte posterior de esta glándula en forma de nódulos indoloros y pétreos. La
prueba es indolora y breve. Aunque la detección temprana no ha demostrado una disminución en la mortalidad
por cáncer de próstata, la recomendación para prac@carse el TR y la APE causó una migración de las etapas del
cáncer de próstata en los Estados Unidos de Norteamérica, con un descenso de cáncer metastásico de 75% entre
1992 y 2002. Actualmente, el 70 a 80% de los cánceres de próstata son “órgano confinado”.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE)
El APE es “órgano específico” pero no “cáncer específico”; puede elevarse en hiperplasia prostá@ca benigna,
prosta@@s y otras condiciones no malignas, como lo son infecciones, eyaculación o manipulación prostá@ca. El
70% de los cánceres se detectan empleando un punto de corte del APE mayor a 4 ng/ml.
ZONA GRIS DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
Cuando el APE total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml, la elevación puede ser por patología benigna o maligna, por
lo que en estos rangos del APE se emplean diferentes variantes para sospechar la posibilidad de cáncer, entre las
cuales se encuentran:
Relación de APE fracción libre-total < 20%.
Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/año.
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ULTRASONIDO TRANSRECTAL DE PRÓSTATA
El ultrasonido (USG) transrectal se recomienda sólo para dirigir las biopsias, no para ser el método de ru@na.
• El USG transrectal @ene dos papeles en el diagnós@co del cáncer de próstata:
• Iden@ficar lesiones sospechosas.
• Mejorar la certeza de la biopsia.
La imagen clásica de una zona hipoecóica en la zona periférica valorada por ultrasonido transrectal de próstata no
siempre se observa, de hecho 37.6% de los tumores son isoecóicos.
Biopsia transrectal de próstata.
Es el estudio que se u@liza para confirmar el diagnós@co, se debe realizar guiándose por ultrasonido y en los
siguientes casos:
a) Pacientes con sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico.
b) Pacientes sin sospecha al tacto rectal, pero con alteración en los niveles de APE entre 4 y 10 ng/ml, con
disminución del 20% de la fracción libre, densidad mayor de 0.15, velocidad mayor de 0.75ng/ml/año y @empo
de duplicación menor a 3 meses.
c) Pacientes sin sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico por arriba de 10 ng/ml.
d) A todo paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, aún sin alteración en los niveles de APE.
La tomograLa axial computarizada (TAC).
Este estudio se u@liza para clasificar en etapas a los pacientes con diagnós@co por biopsia:
No se recomienda realizarla en pacientes asintomá@cos con diagnós@co de cáncer de próstata y niveles séricos
menores de 20 ng/ml, ya que la posibilidad de hallazgos posi@vos es aproximadamente del 1 %. Sí se recomienda
realizarla en pacientes con alto riesgo de tener ac@vidad metastásica linfá@ca (cáncer de alto riesgo), en donde la
especificidad de una TAC posi@va es de 93 a 96 %.
El gamagrama óseo.
Actualmente se considera el método más sensible de evaluación de las metástasis óseas, ya que es superior a la
evaluación clínica, serie ósea metastásica y medición de niveles séricos de fosfatasa alcalina. Se recomienda
realizarlo solo en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.
Biopsia de próstata
El diagnós@co de cáncer se confirma mediante una biopsia con aguja guiada por TRUS (ecograZa transrectal). La
observación directa asegura que se extraen muestras de todas las zonas de la glándula. Es conveniente obtener un
mínimo de seis "fragmentos" separados, tres de la derecha y tres de la izquierda, y también otro fragmento más de
la zona transicional, si procede clínicamente. No se recomienda obtener material de biopsia en el individuo con
prosta@@s mientras no se haya hecho un ciclo de an@bio@coterapia. El valor pronós@co posi@vo del tacto rectal
anormal es de 21%, en tanto que 25% de los varones con PSA >4 ng/ml y anormalidades en el tacto rectal, y 17% de
los que @enen PSA de 2.5 a 4.0 ng/ml y datos normales de DRE, @enen cáncer. Se recomienda repe@r la biopsia en
caso de que el estudio histopatológico sea nega@vo y haya anormalidades en el tacto rectal.
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MANEJO TERAPEUTICO
De acuerdo a los siguientes criterios, es necesario enviar un paciente al Segundo Nivel de atención para su
evaluación y tratamiento especializado:
Son criterios de referencia:
• Tacto rectal con sospecha de cáncer.
• APE total >10 ng/ml.
• APE entre 4 y 10 ng/ml con:
a) Relación de APE fracción libre / APE total < 20%.
b) Velocidad del APE > 0.75 ng/mL/año.
Tratamiento de la enfermedad benigna
Los sujetos asintomá@cos no necesitan tratamiento, sea cual sea el tamaño de la glándula, en tanto que podrían
necesitar alguna intervención operatoria los varones que no pueden orinar, los que muestran hematuria
macroscópica y los que @enen infección recurrente o cálculos vesicales. Lo normal es que no aparezca
obstrucción y que los síntomas permanezcan estables a lo largo del @empo. En tales casos, por medio de la
uroflujometría se iden@fica a los varones con velocidad normal de flujo, que posiblemente no se beneficien del
tratamiento, y a los que @enen grandes volúmenes residuales después de la micción, que podrían necesitar otras
intervenciones. Los estudios de presión-flujo detectan una disfunción primaria de la vejiga. Se recomienda
prac@car una cistoscopia si se corrobora la presencia de hematuria y para valorar el infundíbulo de salida de las
vías urinarias antes de las operaciones. Es recomendable la prác@ca de estudios de imagen de la porción superior
de las vías urinarias en todo sujeto con hematuria o antecedentes de cálculos, o que haya tenido problemas de
vías urinarias. Se ha demostrado que fármacos como la finasterida, que bloquea la conversión de testosterona en
dihidrotestosterona, disminuyen el tamaño de la próstata, aumentan las velocidades del flujo de orina y también
mejoran los síntomas. Estos fármacos también disminuirán 50% los niveles "basales" o iniciales del PSA, aspecto
importante cuando se u@lizan estas cifras para orientar las recomendaciones respecto a las biopsias. Los
bloqueadores adrenérgicos alfa, como la terazosina, relajan el músculo de fibra lisa del cuello de la vejiga y
mejoran las velocidades máximas del flujo de orina. Ningún dato ha demostrado que estos agentes influyan en la
evolución de la enfermedad. Las técnicas operatorias comprenden la ex@rpación transuretral de la próstata
(transurethral resec2on of the prostate, TURP), la incisión transuretral y la extracción de la glándula a través de
una vía de acceso retropúbica, suprapúbica o perineal. Se han u@lizado también técnicas como la TULIP
(prostatectomía inducida por láser orientada por ultrasonograZa y por vía transuretral [transurethral ultrasound-
guided laser-induced prostatectomy]), las espirales, las endoprótesis y la hipertermia.
Prostatectomía retropúbica radical
Con la técnica radical se busca: ex@rpar totalmente el cáncer, dejando un margen limpio; no perder la
con@nencia, gracias a la conservación del esZnter externo, y conservar la potencia sexual, al dejar indemnes los
nervios del sistema autónomo en el paquete neurovascular. Se recomienda la prostatectomía retropúbica radical
(radical retropubic prostatectomy, RRP) para los varones cuya esperanza de vida rebase los 10 años, y para
realizarla se u@lizan las vías de acceso retropúbica, perineal y laparoscópica. Los resultados se pueden conocer de
antemano por el uso de nomogramas posoperatorios que incluyen los factores previos al tratamiento y los datos
histopatológicos en la pieza operatoria. La "ineficacia" basada en las cifras de anrgeno prostatoespecífico se
define como un valor detectable de 0.2 o 0.4 ng/ml, aunque su definición exacta varía de una serie a otra. Se
advierte una mejoría incesante de las técnicas, como sería una mayor capacidad de localizar el tumor en el
interior de la próstata o fuera de ella por medio de diferentes algoritmos de biopsia y con estudios de imagen. El 4
resultado es la mejor selección de los pacientes y la planificación quirúrgica, lo que ha dado lugar a un lapso de
recuperación más breve y a cifras más altas de con@nencia y potencia sexual.
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Entre los factores vinculados con la incon@nencia están la senectud, la uretra más corta, la técnica operatoria, la
conservación de los paquetes neurovasculares y la aparición de estenosis en la anastomosis. La experiencia
operatoria también cons@tuye un factor importante. En una serie se observó que 6% de los pacientes tuvieron
incon@nencia urinaria de esfuerzo (stress urinary incon2nence, SUI) leve, que obligó a u@lizar una compresa
absorbente/día; 2% tuvieron SUI moderada (más de una compresa absorbente/día), y 0.3% SUI intensa (que
obligó a usar un esZnter ar@ficial). Al año había con@nencia completa en 92% de los operados. En cambio, los
resultados de una población estadounidense atendida por el sistema MEDICARE, con sujetos tratados en
múl@ples centros, indicó que tres, 12 y 24 meses después de la operación 58, 35 y 42% de los operados u@lizaban
compresas absorbentes en su ropa ín@ma, y que 24, 11 y 15% señalaron que las fugas de orina eran intensas
(incon@nencia). Los factores vinculados con la recuperación de la función eréc@l incluyeron que el varón tuviera
menor edad, que sus erecciones tuvieran buena calidad antes de la operación y el hecho de que no hubiera daño
de los paquetes neurovasculares. La función eréc@l reaparece en una mediana de cuatro a seis meses si están
indemnes los paquetes mencionados. La potencia disminuye a la mitad si se ex@rpó por lo menos un paquete
nervioso. En los enfermos en que, para controlar el cáncer, hubo que ex@rpar los dos haces o paquetes, se
estudia la colocación del nervio sural como injerto. En general, al contar con fármacos como el sildenafilo,
candelillas intrauretrales de alpostradilo e inyecciones intracavernosas de vasodilatadores, muchos pacientes
recuperan una función sexual sa@sfactoria. Los pacientes de alto riesgo son aquéllos en que es muy probable que
la cirugía sola sea ineficaz, basándose en los factores previos al tratamiento. En estas situaciones, los
nomogramas y los modelos de predicción llegan a un tope no franqueable. Es punto de controversia la
probabilidad exacta de tener éxito o fracasar, que haría que el médico recomendara otros métodos y el paciente
intentara efectuarlos. Por ejemplo, quizá convenga recomendar la cirugía radical en un varón joven con escasa
probabilidad de curación. Para mejorar los resultados de la cirugía en los casos de alto riesgo, se ha explorado la
hormonoterapia neocoadyuvante. Los resultados de varios ensayos de grandes dimensiones que probaron tres u
ocho meses de ablación androgénica antes de la operación mostraron reducciones de los niveles séricos de PSA
de 96%, disminuciones del volumen de la próstata de 34% y descensos de los índices de posi@vidad de los
márgenes de 41 a 17%. Por desgracia, las hormonas no mejoraron la supervivencia sin recidiva del PSA. Por las
razones comentadas, no se recomienda la hormonoterapia neocoadyuvante.
Radioterapia
La radioterapia se aplica por medio de un haz externo, por la implantación de elementos radiac@vos (semillas) en
la glándula o por una combinación de estas técnicas. Los procedimientos actuales de irradiación con haz externo
siguen planes conforma@vos tridimensionales para llevar al máximo la dosis aplicada al tumor y al mínimo la
exposición de las estructuras normales vecinas. La adición de la modulación de intensidad (IMRT) ha permi@do
seguir modelando las curvas de isodosis, aplicar dosis mayores al tumor y disminuir la exposición del tejido
normal.
PRONOSTICO
La clasificación TNM es u@lizada para etapificar el cáncer de próstata, esta describe la extensión del tumor
primario (T) la ausencia o presencia de diseminación cercana o diseminación a ganglios linfá@cos (N) o la
diseminación a distancia o metástasis (M). Esta clasificación aplica para adenocarcinomas y carcinomas
escamosos, pero no para sarcoma o carcinoma de células transicionales de la próstata. Para determinar el
estadio del cáncer de próstata en los pacientes, u@lizar la clasificación TNM.
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Clasificación de Cáncer de próstata
• TNM (Tumor, Nódulo, Metástasis)
• T- Tumor primario
• TX Tumor primario no puede ser evaluado
• T0 No hay evidencia de tumor primario
• T1 Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
• T1a Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado
• T1b Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado
• T1c Tumor iden@ficado por biopsia de aguja (por APS elevado)
• T2 Tumor localizado a próstata
• T2a El tumor afecta la mitad de un lóbulo o menos
• T2b El tumor compromete más de la mitad de un lóbulo pero no ambos
• T2c El tumor afecta ambos lóbulos
• T3 Tumor se ex@ende a través de la cápsula prostá@ca
• T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
• T3b El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
• T4 El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes dis@ntas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga,
el esZnter externo, el recto, los músculos elevadores y/o la pared de la pelvis
• N - Nódulos linfá@cos regionales
• NX Ganglios linfá@cos regionales no pueden evaluarse
• N0 No existe metástasis ganglionar linfá@ca regional
• N1 Metástasis en ganglio(s) linfá@co(s) regional(es)
• M – Metástasis a distancia
• MX Metástasis distante no puede ser evaluada
• M0 No hay metástasis distante
• M1 Metástasis a distancia
• M1a Ganglio(s) linfá@co(s) no regional (es)
• M1b Hueso(s)
• M1c Otro(s) si@o(s)
Fuente: modificada de American Joint Commiuee on Cancer (AJCC) 2002.
La agresividad del tumor puede ser determinada por el examen microscópico de las células cancerosas, el
sistema de gradación tumoral más comúnmente u@lizado es la escala de Gleason. Este sistema asigna un grado
primario al grado más predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo más predominante, el Gleason es
obtenido por la suma de los dos valores asignados (en una escala de 2 a 10). De acuerdo a la escala de Gleason se
establece al grado de diferenciación con fines pronós@cos:
Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a 4)
Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6)
Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10)
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U@lizar la escala de Gleason para determinar el grado de diferenciación celular con fines de tratamiento y
pronós@co. Los esquemas de estra@ficación de riesgo se han desarrollado con base en el nivel de: APE, escala de
Gleason y clasificación T de la AJCC 2002 dividiéndose en tres grupos:
• Bajo riesgo APE <10ng/ml Gleason <=6 y estadio clínico T1 a T2A.
• Riesgo Intermedio: APE de 10 a 20, Gleason de 7 o estadio clínico T2b a T2c.
• Alto Riesgo: APE>20, Gleason de 8 a 10, T3 a T4
Estra@ficar los grupos de riesgo u@lizando las escalas mencionadas, con fines de tratamiento y pronós@co.
BIBLIOGRAFIA
Guía de Referencia Rápida. Prevención y detección temprana del cáncer de próstata en el primer nivel de
atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 21/Marzo/2013. hup://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/021_GPC_CaProstata/SSA_021_08_GRR.pdf
PARA MAYOR INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác@ca. Prevención y detección temprana del cáncer de próstata
en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 21/Marzo/2013. hup://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/021_GPC_CaProstata/SSA_021_08_EyR.pdf
Medicina Interna Harrison 16ª Edición en Español. Paginas3229-3232
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CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
FACTORES DE RIESGO
-Factores confirmados:
• Antecedentes familiares*
• Raza negra
• Edad
-Factores en debate:
• Alimentación
• Conducta sexual
• Consumo de alcohol
• Exposición a radiaciones ultravioleta
• Exposición ocupacional
El cáncer de próstata familiar se presenta en el 9% de los pacientes confirmados; es definido cuando dos o más
familiares afectados han desarrollado la enfermedad a edad temprana (antes de los 55 años). Los pacientes con
cáncer de próstata hereditario usualmente lo presentan seis a siete años antes que aquellos con cáncer
espontáneo. El uso del anrgeno prostá@co específico (APE) en combinación con el tacto rectal (TR) es menos
controversial y recomendado en muchas guías como ayuda al diagnós@co temprano. De acuerdo con la Sociedad
Americana de Cáncer (ACS) y la Asociación Americana de Urología (AUA), se recomienda prac@car el estudio
anualmente, a par@r de los 50 años de edad. En la prác@ca clínica, una relación de APE fracción libre - total < a
20% y una velocidad del APE > a 0.75 ng/mL/año, se asocian con un mayor riesgo de cáncer de próstata. Por lo
anterior, se recomienda realizar una biopsia de próstata en estos pacientes. El APE es “órgano específico” pero no
“cáncer específico”; puede elevarse en hiperplasia prostá@ca benigna, prosta@@s, y otras condiciones no
malignas, como lo son infecciones, eyaculación o manipulación prostá@ca.
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