Manejo

clínico-odontológico
del paciente con
trastornos
hematológicos
- Karuna Ximena Quintanilla Campos
- Noelia Brigit Chacca Guevara
- Micheyla Brigit Aliaga Callo
- Brissa Sofia Montesinos Saravia
- Noelith Ángela Pacheco Orcotorio
- Adrian Felipe Vargas Valderrama
- Daniel Issac Hermoza de la Borda
- Brisselly Ocampo Villafuerte
 Normas
Generales
Normas Generales

1 2 3 4

Conocer el Planificar el ¿Qué no se

Identificarlo
Problema Tratamiento hace?
Conocer el Problema

01 02
Alteraciones patológicas Disminución importante de
de los vasos sanguíneos la cantidad y/o calidad de las
plaquetas

03 04
Deficiencia congénita o Destrucción mecánica o
adquirida de uno o varios fibrinolisis química del
factores de la coagulación coágulo
Normas Generales

1 2 3 4

Conocer el Planificar el ¿Qué no se

Identificarlo
Problema Tratamiento hace?
Identificar el Problema

Historia Clínica Enfermedades

Sistémicas

Antecedentes
Hemorrágicos Exploración

Número y tipo de Sangrado Gingival

medicamentos Espontáneo
Pruebas de Laboratorio
Recuento de hematíes
Tiempo de protrombina
leucocitos y plaquetas
150.000-400.000/μL 11-15 seg
de sangre

Tiempo de
Estudios Especificos
Tromboplastina
20% tasa actividad 25-30 seg
factor VIII

Tiempo de
Recuento de leucocitos
Hemorragia
5.000 - 6.000 - 10.000
1-6 min
Normas Generales

1 2 3 4

Conocer el Planificar el ¿Qué no se

Identificarlo
Problema Tratamiento hace?
Planificar el Tratamiento

01 02
Ortopantomografía No correr riesgos

03 04
Mejorar las condiciones No existen restricciones en
periodontales el tratamiento
conservador
Normas Generales

1 2 3 4

Conocer el Planificar el ¿Qué no se

Identificarlo
Problema Tratamiento hace?
 Si el paciente en su recuento de plaquetas tiene
menos de 50.000/ul, NO podríamos realizar una
¿Que no debemos hacer? intervención
Ya que no solo los factores de coagulación te toman
en cuenta para ver el tema de coagulación. Las
paquetas forman parte del tampón plaquetario.

01 02
Realizar intervenciones Cuando la cifra de plaquetas
quirúrgicas sin consultar es menor de 50.000/mm3
al especialista

03 04
INR es mayor a 3 Anestesia troncular
regional en coagulopatías
graves
Según el tipo de vaso lesionado, la hemorragia puede ser

Arterial: La sangre sale a chorro o a borbotones

Venosa: La sangre emana continuamente
Capilar: Fluye en sábana, aparentemente en
poca intensidad

Manifestaciones Clinicas: Determinadas por la

magnitud de la hemorragia
- Hipovolemia: >15%
- Hipotensión arterial: >1L de sangre
 Emergencia de Sangrado
Control de la Hemorragia en Tejidos Blandos
Identificar el origen del sangrado y presionar.

Coaptar el punto sangrante con pinzas mosquito, ligar el vaso.

Si es necesario, electrocoagulación con bisturí eléctrico o láser CO2.

Sutura y compresión con gasas empapadas con un antifibrinolítico.

Control de la Hemorragia en Tejidos Duros

Presionar con un instrumento romo y golpear el punto sangrante.

Compresión con material hemostático.

 Emergencia de Sangrado

Control de la Hemorragia Secundaria

Tranquilizar al paciente. Anestesiar, desbridar, limpiar y detectar
el punto sangrante

Evaluar su estado físico Controlar el sangrado

Repetir los protocolos anteriores de Evacuar el enfermo si su estado lo

control de hemorragia. requiere y pedir analítica y consulta a su
médico.
 2.4.2

Paciente con sangrado

importante después de una
intervención dental
Un paciente sometido a una extracción dental o
a una intervención quirúrgica bucal puede tener
un episodio de sangrado profuso e importante.
Deberemos conocer e identificar de antemano
al paciente con trastornos hemorrágicos, para lo
que es fundamental realizar una buena
anamnesis y una exploración en busca de
indicios que hagan sospechar el problema.
En la HC debe constar:

01 02
Antecedentes familiares Si han existido hemorragias
con trastornos espontáneas en nariz,
hemorrágicos encias, etc

03 04
Si se padece alguna Los fármacos que está
enfermedad que pueda tomando
producir proble-
más hemorrágicos
Pasos que se deben seguir ante un paciente con sangrado importante
después de una intervención dental de rutina

Controlar el sangrado mediante medidas hemostáticas locales

Apósitos de gasa sobre la zona hemorrágica.

Coagulación con bisturí eléctrico

Tras una exodoncia, sellar el alveolo con colágeno microfibrilar, celulosa oxidada y regenerada o
esponjas de fibrina.

Encima de este material, comprimir con una gasa embebida en ácido tranexámico

Esperar un tiempo suficiente sin impacientarse y comprobar que se ha detenido el sangrado

Evitar los enjuagues o cepillados bruscos

Revisar al paciente al día siguiente y pedirle un análisis básico de hemostasia

Pasos que se deben seguir ante un paciente con sangrado importante
después de una intervención dental de rutina

Una vez pasado el episodio, buscar posibles antecedentes en la

anamnesis que puedan estar relacionados
Antecedentes en familiares con problemas hemorrágicos.

Antecedentes personales de sangrado espontáneo (epixtasis, metroragias o

gingivorragias) o hematomas tras un mínimo trauma

Antecedentes patológicos relacionados con sangrado como hemofilia, hepatopatía

crónica, insuficiencia renal, etc

Fármacos que se estén tomando como antibioticoterapia prolongada antiagregantes

o anticoagulantes Epixtasis:sangrado de la nariz
Metroragia: Sangrado excesivo en la menstruación
PREGUNTAS:
Sangra con facilidad, sangrado de encia abundante ¿?, pedir un examen de sangre
relacionado al tiempo de coagulación
Enfermedad de Von Willebrand Desmopresina: Actúa
sustituyendo a la vasopresina,
Está relacionado a la deficiencia de un factor XIII, al igual que la Hemofilia. una hormona que el cuerpo
produce normalmente para
equilibrar la cantidad de agua y
sales. Particularmente útil en el
tratamiento o prevención de
hemorragias

Antifibrinolíticos: promueven la
coagulación sanguínea al

EvW Tipo I EvW Tipo III

prevenir la disolución de los
EvW Tipo II coágulos. Ejemplo: Ácido
tranexámico (ATX)

Tto. dental conservador Niveles bajos de FVIII El crioprecipitado es un

hemoderivado rico en
Cirugía con En casos graves se fibrinógeno y otros factores
desmopresina y necesitará procoagulantes. El
crioprecipitados o crioprecipitado es un
antifibrinolíticos en dosis concentrado preparado a
de 10 a 20 U/Kg c/8 hrs concentrados de partir del plasma fresco
FVIII. congelado.
PACIENTE CON HEMOFILIA
Interconsulta con el
médico tratante y solicitar PREVENCIÓN
un informe clínico

Conocer el tipo y grado de Tratamientos conservadores

deficiencia del factor que no necesitan de anestesia
afectado troncular

Conocer la existencia de En raspaje y curetaje, se

inhibidores del factor VIII recomienda el uso de
antifibrinolíticos
 Hemofilia Realizar interconsulta con su médico tratante. Los tratamientos deben ser
conservadores si no se necesita de anestesia troncular.

TIPO A TIPO B - No se debe usar desmopresina

- Antifibrinolíticos solo con
recomendación de un
Factor VIII Factor IX Hematólogo

Nivel mínimo del Factor afectado Hemofilia grave

Anestesia troncular
del 50%

Nivel superior al 50% ,

Extracciones Reemplazo de factor previa
hemostásicos locales, enjuagar
dentales simples cirugía. En hemofilia A se
con ác. tranexámico.
recomienda una dosis de 50
UI/kg de FVIII. En hemofilia
Hospítalización, suturas,
Intervenciones B, 100 UI/kg de FIX
extracciones múltiples. Infusión
extensas
de concentrado de factor x 5 días
Paciente con trombocitopenia
Tiempo de hemorragia
Px con recuentos bajos,
PRUEBAS Transfusión de plaquetas 30
min antes de la intervención
Recuento de plaquetas

EACA 50 mg/kg/8h x 7 días

<50.000/mm³
ÁCIDO AMINOCAPROICO

Después de la intervención
NO extracciones ni
se deberá comprobar que la
intervenciones herida no sangra
quirúrgicas
 ANTICOAGULANTES ORALES IMPORTANTE: Variabilidad
individual en la respuesta al
tratamiento anticoagulante.
MECANISMO DE ACCIÒN
CARACTERÍSTICAS

● Son análogos estructurales de la vitamina K.

● FARMACOCINÉTICA similar pero en la
eliminación de la warfarina (2 a 5 dias) >
acenocumarol (2 dias).

Impide la formación en el hígado de los factores

activos de la coagulación II, VII, IX y X y de la proteína C
y S, mediante inhibición de la gamma carboxilación de
Acenocumarol Warfarina las proteínas precursoras mediada por la vit. K.
Estos anticoagulantes son indicados en pacientes que La WARFARINA y el ACENOCUMAROL
tuvieron infartos cardiacos y tienden a formar trombos. impiden que la VITAMINA K se active
 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
Para el control del TAO se utilizan dos rangos
Interfieren en la coagulación, ya que afectan la flora intestinal y la formación de la vitamina K e incrementan el INR. En
caso de que este sea 3,5 no se debe realizar una intervención quirúrgica.

Es importante el
ajuste en la
dosificación
individual del
fármaco el cual debe
ser controlado por
un hematólogo

Existe variaciones en la respuesta individual al TAO

FACTORES ● Cambios en la dieta habitual

● >55 años ● Olvidos o repetición de la
● Interacciones farmacológicas dosis TAO
● Estados de salud deficientes
OPCIONES PARA CONTROLAR EL TAO
COAGULOMETRO PORTÀTIL
1 Autocontrol por parte (Coaguchek)
de los pacientes
Llega a ser tan eficaz como el
control del hematólogo , la
2 Unidades especializadas en
estabilidad del tratamiento se
ve favorecida con la
tratamiento anticoagulante adecuada instrucción en el
TAO

Control por médicos de la

3 familia en Atención
Primaria
 Interacciones
farmacológicas
Deben tenerse en cuenta, especialmente
en pacientes de edad avanzada que
toman múltiples medicamentos.
MEDICAMENTOS QUE NO INTERFIEREN CON EL TAO
Penicilinas y derivados
Penicilina G,
Ampicilina,amoxicilina,flucloxacilina

Cefalosporina
Cefonicida por via I.V

Fosfomicina
No se han descrito interacciones

Metronidazol
Potencia acción del TAO
MEDICAMENTOS QUE NO INTERFIEREN CON EL TAO
Clindamicina
No se han descrito interacciones
Quinolonas
Levofloxacino, Enoxacino y
Temafloxacino

Macrólidos
Azitromicina, Eritromicina

Antifungicos
Terbinafina, Itraconazol, Ketoconazol
ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIO
Diclofenaco,Ibuprofeno,
● Opioides Naproxeno,Ketoprofeno
● Paracetamol
● Dextropropoxifeno
● Codeina y
Dihidrocodeina
● Tramadol
ANSIOLÍTICOS ANTIÁCIDOS
Afectan
● Almagato
● Diazepam ● Magaldrato
● Clorazepato
● Otras diazepinas
PROTOCOLO ANTE UN TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
ENDODONCIA, EXODONCIA
DERTATRAJE OBTURACIONES,
PRÓTESIS SIMPLE
PROTOCOLO
TRATAMIENTO
PROFILÁCTICO DE LA IRRIGACIÓN DE
Comprobacion ENDOCARDITIS
LA ZONA
del INR INFECCIOSA
CRUENTA

COMPRESIÓN DIETA BLANDA Y

ENJUAGUES CON
SUTURA DE CON UNA TEMPERATURA
ANTIFIBRINOLÍTICO
HERIDA GASA
AMBIENTE
Las HBPM más frecuentes son:

● Fraxiparina: 0,3 cc por vía subcutánea cada

24h.
● Clexane: 20 mg por vía subcutánea cada 24h.
● Fragmin: 2500 U por vía subcutánea cada 24h.

El día de la extracción debería mantenerse la profilaxis ANTIFIBRINOLÍTICO,

indicado para pacientes
antitrombótica con HBPM subcutánea, administrar antes una con problemas de
Heparina de bajo peso molecular sangrado.
ampolla de Amchafibrin de 500 mg. ÁCIDO TRANEXÁMICO
ÁCIDO
Se cambia por un antifibrinolítico, inhibe la ruptura de los coágulos. AMINOCAPROICO
Se cambia, pero el paciente sigue anticoagulado
 Respecto a la pauta de tratamiento dental que se debe seguir
en pacientes anticoagulados y que presentan hepatopatía,
ofrecemos 2 alternativas:

● Paciente en tratamiento con anticoagulantes.

● Paciente que sufre hepatopatía.

Si existe alto riesgo tromboembólico, las dosis

administradas tanto de heparina como de
anticoagulante suelen ser más altas.

El uso de la heparina sódica no fraccionada (HNF)

está restringido al centro hospitalario, ya que
requiere vía i.v.
Si el paciente presenta sangrado después de una intervención, se empapa
una esponja con ácido tranexámico y dentro del alveolo con una esponja d
fibrina.
Se ha sugerido que el nivel de anticoagulantes en un
paciente deberá estar entre 1,5 a 2 veces el tiempo
de protrombina normal antes de realizar
procedimientos dentales de riesgo moderado y alto.

El TP es muy variable, por lo que para tener

resultados con cierta uniformidad se emplea la INR.

Ante una intervención quirúrgica, debemos tratar

previamente las infecciones agudas, aminorar la
inflamación, ser lo menos traumático posible y
limpiar muy bien la zona quirúrgica. Ésta se puede
irrigar con el contenido de una ampolla de ácido
tranexámico.
 2.4.6
Paciente con Tx de
antiagregantes
 Fármacos que inhiben la agregación plaquetaria. Usado
¿QUÉ ES UN ANTIAGREGANTE?
mayormente para evitar formación de un trombo.

SITUACIONES DE RIESGO

- No suspender tx CIFRAS LIGERAMENTE ELEVADAS

LEVE

1 - Dar ácido tranexámico (500mg) 3días antes = Sin problemas

- Hemorragia: Enjuagues con Amchafibrin
CIFRAS >20mins = administrar
DDAVP (Desmopresina) por V.P o
- Suspender tx 3 dias antes spray nasal
GRAVE

2 - Tener porcentaje aceptable de nuevas

plaquetas y capacidad hemostática RIESGO DE SANGRADO (+) por
consumo de alcohol o
anticoagulantes, px con
QUIRURGICO

hepatopatía crónica o edad

- Contactar al médico avanzada
3 - Pruebas de Lab (PFA-100 o TH) inf. Entre 7 y
10 mins
 2.4.7
Paciente con Tx de
anticoagulantes
 HEPARINAS

Actuan como cofactor de la Antitrombina III

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
(HBPM)

Inhibición de factores XII, XI, IX, X y la Inhibir factor Xa y en menor proporción

trombina. la trombina.

- Heparina calcica por - Mayor vida media

V.S - No alarga TTP
- Heparina sódica por V.I - Requiere recuento plaquetario, puede
(Vida media alargada en inducir Trombopenia
px con cirrosis hepática
o insuficiencia renal
 08
Paciente con
Cirrosis Hepática
Un paciente con insuficiencia hepática grave
puede presentar un importante déficit
hemostático a consecuencia de la disfunción
hepatocelular, y por absorción insuficiente de
vitamina K, necesaria para la síntesis de los
factores II, VII, IX y, X.

De igual forma, muchos pacientes con hepatopatía

crónica y cirrosis hepática presentarán hipertensión
portal con afectación esplénica.
 Estos pacientes tienen un riesgo alto de sangrado al
proceder a hacerles una extracción dental o cualquier
maniobra quirúrgica en la clínica

En ellos habrá que estudiar previamente…

01 02
TIEMPO DE PROTROMBINA TIEMPO DE HEMORRAGIA

03 04
RECUENTO DE PLAQUETAS La CID y la
disfibrinogenemia
GRACIAS