CA P Í T U L O

1 TÓRAX

PARED TORÁCICA 44 Vascularización de la pared torácica 59 Mediastino anterior 77

Esqueleto de la pared Anatomía de superficie Mediastino medio 77
torácica 44 de la pared torácica 61 Corazón y grandes vasos 81
Aberturas del tórax 44 CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS 64 Anatomía de superficie
Articulaciones de la pared torácica 49 Fascia endotorácica 64 del corazón 88
Movimientos de la pared torácica 49 Pleuras y pulmones 64 Mediastino superior 98
Mamas 52 Anatomía de superficie de Mediastino posterior 103
Músculos de la pared torácica 56 las pleuras y los pulmones 67 DIAGNÓSTICO POR LA
Nervios de la pared torácica 58 Mediastino 76 IMAGEN DEL TÓRAX 109

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

43

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 44 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

El tórax es la porción superior del tronco entre el cuello y el orificios (hiatos) del diafragma (p. ej., la vena cava inferior y
abdomen. La cavidad torácica, rodeada por la pared torácica, el esófago) o posterior a él (p. ej., la aorta).
contiene el corazón, los pulmones, el timo, la porción distal La abertura inferior del tórax está limitada:
de la tráquea y la mayor parte del esófago. Para realizar una
• Posteriormente, por la vértebra T12.
exploración física del tórax, se requiere un conocimiento efi-
• Posterolateralmente, por el 11.º y 12.º par de costillas.
caz de su estructura y órganos vitales.
• Anterolateralmente, por los cartílagos costales fusionados
de las costillas 7.a-10.a, que forman el arco costal.
• Anteriormente, por la articulación xifoesternal.
PARED TORÁCICA

La pared torácica está formada por piel, fascias, nervios, COSTILLAS Y CARTÍLAGOS COSTALES
vasos, músculos, cartílagos y huesos. Las funciones de la Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la
pared torácica incluyen la protección de los órganos torá- mayor parte de la caja torácica (fig. 1-1). Son especialmente
cicos y abdominales internos; la resistencia a las presiones ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas. Cada costilla
internas negativas generadas por el retroceso elástico de los posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea
pulmones y los movimientos inspiratorios; proporcionar in- (fig. 1-2), productora de células sanguíneas (tejido hemato-
serción para los miembros superiores y sostener su peso; y poyético). Hay tres tipos de costillas (fig. 1-1):
proporcionar inserción para muchos de los músculos de los
miembros superiores, cuello, abdomen y dorso, así como • Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.a-7.a cos-
para los músculos de la respiración. Las glándulas mama- tillas) se articulan directamente al esternón a través de sus
rias se sitúan en el tejido subcutáneo situado encima de los propios cartílagos costales.
músculos pectorales que cubren la porción anterolateral de • Las costillas falsas (vertebrocondrales, las 8.a-10.a cos-
la pared torácica. tillas) tienen cartílagos que se unen al de la costilla justo
superior a ella; de este modo, su articulación con el ester-
nón es indirecta.
Esqueleto de la pared torácica • Las costillas flotantes (libres, 11.a-12.a costillas y a
El esqueleto del tórax forma la caja torácica osteocartila- veces la 10.a) tienen cartílagos rudimentarios en sus ex-
ginosa (fig. 1-1). El esqueleto del tórax incluye 12 pares de tremos anteriores que nunca articulan, ni directa ni indi-
costillas y cartílagos costales, 12 vértebras torácicas y discos rectamente, con el esternón; por el contrario, terminan
intervertebrales (IV), y el esternón. Los cartílagos costales en la musculatura posterior del abdomen.
forman la continuación anterior de las costillas y propor- Las costillas típicas (3.a-9.a) tienen:
cionan una unión flexible en su articulación con el esternón
(fig. 1-1 A). Las costillas y sus cartílagos están separados • Una cabeza con forma de cuña y dos carillas articulares
por los espacios intercostales, que están ocupados por los separadas por la cresta de la cabeza de la costilla (fig.
músculos, vasos y nervios intercostales. 1-2 A). Una carilla se articula con su vértebra numérica-
mente correspondiente, y la otra lo hace con la vértebra
Aberturas del tórax inmediatamente superior.
• Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel
La cavidad torácica comunica con el cuello y el miem- del tubérculo.
bro superior a través de la abertura superior del tórax • Un tubérculo (un alargamiento en forma de nódulo) en
(fig. 1-1 A). Las estructuras que entran y salen de la cavi- la unión del cuello y el cuerpo. El tubérculo tiene una
dad torácica a través de esta abertura incluyen la tráquea, el porción articular lisa para la articulación con el proceso
esófago, vasos y nervios. En el adulto, la abertura superior transverso de la vértebra correspondiente (mediante una
del tórax mide unos 6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm articulación sinovial), y una porción no articular rugosa
transversalmente. Debido a la oblicuidad del primer par de para la inserción del ligamento costotransverso.
costillas, la abertura superior del tórax se inclina anteroinfe- • Un cuerpo (hueco) delgado, plano y curvo en toda su
riormente. La abertura superior del tórax está limitada: longitud, especialmente en el ángulo donde la costilla
comienza a girar anterolateralmente. En el borde inferior
• Posteriormente, por la vértebra T1. tiene una concavidad que corre a lo largo de su superficie
• Lateralmente, por el primer par de costillas y sus cartíla- interna, el surco de la costilla, que protege el nervio y
gos costales. los vasos intercostales (fig. 1-2).
• Anteriormente, por el borde superior del manubrio.
Las costillas atípicas (1.a, 2.a y 10.a-12.a) se diferencian del
La cavidad torácica se comunica con el abdomen a través
resto por varias características (figs. 1-1 y 1-3):
de la abertura inferior del tórax (fig. 1-1 A). El diafragma
cierra la abertura inferior del tórax, de modo que separa • La 1.a costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es el
las cavidades torácica y abdominal casi por completo. La más ancho y su corte transversal es casi horizontal), corta
abertura inferior del tórax es más amplia que la superior. Las y curvada de las siete costillas verdaderas. Contribuye
estructuras que descienden desde el tórax hacia el abdomen, más al «techo» que a la pared de la cavidad torácica. Tiene
o que ascienden en sentido contrario, pasan a través de los dos surcos que cruzan su cara superior para los vasos

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 45

Articulación esternoclavicular
1.a vértebra torácica Sincondrosis de la 1.a costilla
1.a costilla Clavícula

Abertura torácica Mitad izquierda

superior (línea rosa) de la cintura

Costillas verdaderas (vertebrocostales)

escapular
Escápula
Manubrio del esternón
2.a costilla y cartílago
(1-7) costal

Ángulo del esternón

Articulación costocondral

Cuerpo del esternón

Cartílago costal

Proceso xifoides del esternón

C C
(vertebrocondrales) (8-10)

Espacio intercostal (6.º)

Abertura torácica inferior
Costillas falsas

C (línea rosa)
C
8.a costilla
C

C 10.a costilla

Disco C Arcos costales (C)

Costillas 12.a vértebra intervertebral
flotantes torácica
(A) Vista anterior (11-12)

1.a vértebra torácica

Clavícula Espina de la 1.a costilla
escápula

Mitad
izquierda
de la cintura
escapular
Escápula

Ángulo inferior
de la escápula
7.a costilla

Espacio
intercostal (9.o)
Ángulo de la
9.a costilla

12.a costilla
Costillas flotantes
12.a (11-12)
vértebra
torácica
(B) Vista posterior

FIGURA 1-1. Esqueleto del tórax. Las aberturas superior e inferior del tórax están delimitadas en rosa. Las líneas punteadas indican la posición del
diafragma, que separa las cavidades torácica y abdominal.

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 46 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Cara articular • Las costillas 11.a y 12.a son cortas y no presentan cuellos
superior Cabeza o tubérculos.
Cuello
Cresta Ángulo
de la cabeza Los cartílagos costales prolongan las costillas anterior-
mente y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica.
Cara Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos
articular inferior
costales entre sí. Los espacios y sus estructuras vasculoner-
viosas se denominan de acuerdo con la costilla que forma el
Porción articular borde superior del espacio, es decir, hay 11 espacios inter-
Tubérculo Porción no Cuerpo
costales y 11 nervios intercostales. El espacio subcostal se
articular halla justo por debajo de la 12.a costilla, y el ramo anterior
del nervio espinal T12 es el nervio subcostal.
Zona de
articulación con
el cartílago costal VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Surco de
la costilla Las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son in-
Hueso dependientes y tienen cuerpo, arco vertebral y siete proce-
compacto sos para las uniones musculares y articulares (v. cap. 4). Los
(A) Vista posterior detalles característicos de las vértebras torácicas incluyen:
Médula
ósea • Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales en sus cuer-
Surco pos para la articulación con las cabezas de las costillas
(B) de la costilla (fig. 1-4); las vértebras torácicas atípicas tienen una única
fosita costal (carilla) bilateral en lugar de dos fositas.
FIGURA 1-2. Costillas típicas (lado derecho). A) Características. Las
costillas 3.ª a 9.ª tienen características comunes. B) Sección media del
• Las fositas costales en sus procesos transversos para la
cuerpo de una costilla. articulación con los tubérculos de las costillas, excepto en
las dos o tres vértebras torácicas inferiores.
• Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente
que se superponen al disco intervertebral y a la vértebra
que está debajo.
subclavios; los surcos están separados por una cresta y un
tubérculo del músculo escaleno. Se articula sólo con
la vértebra T1. ESTERNÓN
• La 2.a costilla es más delgada y de forma más típica, ex-
El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que
cepto por las formaciones que unen el serrato anterior y
forma la parte central de la porción anterior de la caja torá-
los músculos escalenos posteriores, siendo casi el doble
cica. El esternón consta de tres porciones: manubrio, cuerpo
de larga que la 1.a costilla.
y proceso xifoides (figs. 1-1 A y 1-5).
• Las costillas 10.a-12.a, al igual que la 1.a costilla, tienen
El manubrio, la porción superior del esternón, es un
sólo una cara articular en sus cabezas.
hueso aproximadamente trapezoidal que se sitúa al nivel
de los cuerpos de las vértebras T3 y T4. Su borde superior
grueso está hendido por la incisura yugular (incisura su-
praesternal). A cada lado de ella, una incisura clavicular se
Zona de articulación
con el cartílago costal
articula con el extremo esternal (medial) de la clavícula. Justo
Cabeza por debajo de esta incisura, el cartílago costal de la 1.a costilla
se fusiona con el borde lateral del manubrio. El manubrio y
Tubérculo del el cuerpo del esternón se sitúan en planos ligeramente dis-
Cuello
músculo Surco de
escaleno
tintos y forman una proyección, el ángulo del esternón (de
la vena
subclavia
Louis). Este punto de referencia clínica fácilmente palpable
Tubérculo se localiza frente al 2.a par de cartílagos costales al nivel del
Surco disco IV entre las vértebras T4 y T5 (fig. 1-5 B).
de la arteria El cuerpo del esternón (nivel vertebral T5-T9) es más
(A) Vista superior subclavia largo, estrecho y delgado que el manubrio. Su anchura varía
debido a sus bordes laterales festoneados por las incisuras
Cabeza costales correspondientes para su articulación con los car-
Cara tílagos costales.
articular El proceso xifoides (nivel vertebral T10) es la porción
más pequeña y variable del esternón. Es relativamente del-
(B) Vista posterior
gado y alargado, aunque su forma difiere de manera conside-
FIGURA 1-3. Costillas atípicas (lado derecho). A) Primera costilla. rable. En las personas jóvenes, es cartilaginoso, pero en los
B) 12.ª costilla. adultos mayores de 40 años está más o menos osificado. En

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 47

Articulaciones
costovertebrales:
Caras articulares
Cuerpo de la superiores
vértebra situada por
encima de la Fosita (hemicarilla)
costilla costal para la cabeza
Elementos de 6 de la 6.a costilla
la articulación Disco intervertebral Fosita para el tubérculo
de la cabeza Cabeza de la de la 6.a costilla
de la costilla costilla (cresta) Procesos transversos de
Cuerpo de la la vértebra T7
vértebra del mismo
número que la
costilla 7
Tubérculo de Proceso espinoso de
Articulación la costilla la vértebra T6
costotransversa Proceso transverso
de la vértebra del mismo
número que la costilla 7
Elevación

7.a costilla

Vista posterolateral izquierda

Descenso

FIGURA 1-4. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las articulaciones costovertebrales comprenden la articulación de la cabeza de la
costilla, en la cual la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral que hay entre ellas, y la articulación costotrans-
versa, en la cual el tubérculo de la costilla se articula con el proceso transverso de una vértebra.

Incisura clavicular Incisura yugular

Cartílago
costal de la
1.a costilla

Manubrio T1
2. a
Manubrio T2
Ángulo del esternón
(articulación T3
Articulación
manubrioesternal) T4
manubrioesternal
3.a T5
T6
Incisuras Crestas Cuerpo del
costales esternón T7
4.a transversas
T8
a Cuerpo del
5.
esternón Articulación T9
6.a xifoesternal
Articulación T10
7.a xifoesternal Proceso
xifoides T11
Proceso
xifoides Diafragma
T12

(A) Vista anterior (B) Vista lateral

FIGURA 1-5. Esternón. A) Características. B) Relación del esternón con la columna vertebral.

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 48 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Ligamento Cartílago costal

costotransverso de la 1.a costilla
Proceso espinoso Ligamento Manubrio
costrotransverso 5
lateral 5
Costilla

Cuello 3
2
Cabeza
Ligamento radiado 1
de la cabeza de 2.a costilla
la costilla 6
Cuerpo vertebral Ligamento 4
Anillo
fibroso esternocostal
radiado Ligamento
Disco 8
intervertebral Núcleo esternocostal
pulposo intraarticular

(A) Vista superior (B) Vista anterior

Articulaciones
esternocostales Articulación esternoclavicular

Articulación Articulación
costocondral (6) manubrioesternal (8)
Articulación xifoesternal (9)
Articulación intercondral (7)

(C) Vista anterior

FIGURA 1-6. Articulaciones de la pared torácica.

TABLA 1-1. ARTICULACIONES DE LA PARED TORÁCICA

Articulacióna Tipo Unión articular Ligamentos Comentarios

Intervertebral Sínfisis (articulación Cuerpos vertebrales adyacentes Longitudinales anterior y Véase capítulo 4
cartilaginosa secundaria) unidos por el disco invertebral posterior
Costovertebral Cabeza de cada costilla con la Radiado de la cabeza de Las cabezas de las 1.a, 11.a
de la cabeza de la fosita costal superior del cuerpo la costilla e intraarticular y 12.a costillas (en ocasiones
vertebral correspondiente y con de la cabeza de la costilla también la 10.a) se articulan
costilla (1)
la fosita costal inferior del cuerpo sólo con el cuerpo vertebral
vertebral superior a ella correspondiente
Articulación sinovial plana
Costotransversa (2) Tubérculo de la costilla con el Costotransversos lateral y Las 11.a y 12.a costillas no
proceso transverso de la vértebra superior se articulan con el proceso
correspondiente transverso de la vértebra
correspondiente

Esternocostal (3, 4) 1.a: articulación cartilaginosa 1.er cartílago costal con el Esternocostales radiados Articulaciones entre las costillas
primaria manubrio del esternón anterior y posterior verdaderas y el esternón
2.a-7.a: articulaciones 2.º-7.º cartílagos costales con el
sinoviales planas esternón
Esternoclavicular (5) Articulación sinovial en silla Extremidad esternal de la Esternoclaviculares La articulación está dividida
de montar clavícula con el manubrio y el 1.er anterior y posterior; en dos compartimentos por un
cartílago costal costoclavicular disco articular

Costocondral (6) Articulación cartilaginosa Extremo lateral del cartílago Cartílago y hueso unidos Normalmente no hay
primaria costal con el extremo esternal de por periostio movimiento
la costilla
Intercondral (7) Articulación sinovial plana Entre los cartílagos costales de Intercondrales La articulación entre los
las costillas 6.a-7.a, 7.a-8.a y 8.a-9.a cartílagos costales de las
9.a-10.a costillas es fibrosa
Manubrioesternal (8) Articulación cartilaginosa Entre el manubrio y el cuerpo del
secundaria (sínfisis) esternón En ancianos, a menudo se
fusionan y se convierten en
Xifoesternal (9) Articulación cartilaginosa Entre el proceso xifoides y el sinostosis
primaria (sincondrosis) cuerpo del esternón

a
Los números entre paréntesis hacen referencia a las figuras.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 49

Inspiración
(línea discontinua)

Espiración
(línea continua)

Inspiración forzada Espiración forzada

(A) Combinación de movimientos costales (B) (C)
Vistas anteriores

Eje de
movimiento

Columna
vertebral Costilla

Esternón
Movimiento de
Movimiento
palanca de bomba
de asa de cubo
de agua
(D) Vista oblicua anterior izquierda (E) Vista lateral derecha

FIGURA 1-7. Movimientos de la pared torácica durante la respiración. A) El principal movimiento de la inspiración es la contracción del diafragma, la cual au-
menta el diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). B) El tórax se ensancha durante la inspiración forzada (flechas). C) El tórax se estrecha durante la espiración
(flechas). D) La combinación de los movimientos de las costillas (flechas) que suceden durante la inspiración forzada aumentan los diámetros anteroposterior y trans-
versales. Las porciones medias de las costillas inferiores se mueven lateralmente cuando éstas están elevadas (movimiento de asa de cubo). E) Cuando las costillas
superiores se elevan, el diámetro anteroposterior del tórax aumenta (movimiento de palanca de bomba de agua).

las personas ancianas, el proceso xifoides se puede fusionar • Cartílagos costales (articulaciones intercondrales).
con el cuerpo del esternón. La articulación xifoesternal (al • Porciones del esternón (articulaciones manubrioesternal
nivel de la vértebra T9) es un marcador de la línea media y xifoesternal) en personas jóvenes; normalmente, la arti-
para el nivel superior del hígado, el centro tendinoso del culación manubrioesternal y, en algunos casos, la xifoes-
diafragma y el borde inferior del corazón. ternal se fusionan durante la vejez.
Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de
Articulaciones de la pared torácica vértebras adyacentes se unen mediante los ligamentos longi-
Aunque los movimientos de las articulaciones de la pared to- tudinales y los discos intervertebrales (v. cap. 4).
rácica son frecuentes, por ejemplo, durante la respiración, el
grado de movimiento de cada una de las articulaciones es es- Movimientos de la pared torácica
caso. Cualquier alteración que reduzca la movilidad de estas
Los movimientos de la pared torácica y del diafragma du-
articulaciones interfiere en la respiración. Las articulaciones
rante la inspiración aumentan el volumen intratorácico y
de la pared torácica tienen lugar entre (fig. 1-6; tabla 1-1):
los diámetros del tórax. En consecuencia, los cambios de
• Las vértebras (articulaciones intervertebrales). presión provocan la inhalación de aire hacia el interior de
• Costillas y vértebras (articulaciones costovertebrales: ar- los pulmones (inspiración) a través de la nariz, boca, laringe
ticulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones y tráquea. Durante la espiración pasiva, el diafragma y dis-
costotransversas). tintos músculos, entre ellos los intercostales, se relajan, con
• Esternón y cartílagos costales (articulaciones esternocos- lo que disminuye el volumen intratorácico y aumenta la pre-
tales). sión intratorácica, de manera que se expele el aire de los
• Esternón y clavícula (articulaciones esternoclaviculares). pulmones (espiración) a través de los mismos conductos.
• Costillas y cartílagos costales (articulaciones costocon- El tejido elástico de los pulmones, que estaba expandido, se
drales). retrae y se expele la mayor parte del aire. Al mismo tiempo,

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 50 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

la presión intraabdominal disminuye y las vísceras abdomi- del diafragma ascienden y se reduce el diámetro vertical. El
nales se descomprimen. diámetro anteroposterior (AP) del tórax aumenta conside-
El diámetro vertical (altura) de la parte central de la cavi- rablemente cuando se contraen los músculos intercostales
dad torácica aumenta durante la inspiración a medida que el (fig. 1-7 D y E). El movimiento de las costillas superiores al
diafragma desciende, comprimiendo las vísceras abdomina- nivel de las articulaciones costovertebrales, alrededor de un
les (fig. 1-7 A y B). Durante la espiración (fig. 1-7 A y C), el eje que pasa a través del cuello de las costillas, hace que los
diámetro vertical vuelve a su posición neutra a medida que la extremos anteriores de las costillas asciendan de modo com-
retracción de los pulmones genera una presión subatmosfé- parable a cómo lo hace la palanca de una bomba de agua, de
rica en la cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared ahí que se denomine «movimiento de palanca de bomba»
torácica. Como resultado de ello y de la ausencia de resisten- (fig. 1-7 E). Además, el diámetro transverso del tórax se
cia sobre las vísceras previamente comprimidas, las cúpulas incrementa ligeramente cuando se contraen los músculos

Papel de los cartílagos costales tes que las costillas cervicales, pero tienen significación clínica
ya que pueden confundir la identificación de los niveles verte-
Los cartílagos costales prolongan las costillas ante- brales en el diagnóstico por la imagen.
riormente y contribuyen a la elasticidad de la pared
torácica, lo que impide muchas fracturas por gol-
pes en el esternón y/o las costillas. En personas ancianas, los Toracotomía, incisiones
cartílagos costales se calcifican, lo cual hace que sean menos en el espacio intercostal y
elásticos y se tornen radiopacos. extirpación de una costilla
La toracotomía es la creación quirúrgica de una aber-
Fracturas costales tura en la pared torácica para acceder a la cavidad
La porción más débil de una costilla es inmedia- pleural (fig. C1-2). Una toracotomía anterior puede
tamente anterior a su ángulo. Las fracturas costales implicar la realización de un corte en forma de H a través del
suelen estar provocadas por golpes directos o, in- pericondrio de uno o más cartílagos costales y soltar los seg-
directamente, por fracturas por aplastamiento. Las costillas mentos del cartílago costal para acceder a la cavidad torácica.
medias son las que se fracturan más a menudo. Un choque
violento puede fracturar una costilla por cualquier sitio y sus Inspiración
extremos rotos pueden lesionar órganos internos, como un Reposo
pulmón y/o el bazo. (espiración
normal)

Tórax batiente
Cuando un segmento considerable de la pared Descanso
anterior y/o lateral del tórax se mueve libremente
debido a fracturas costales múltiples, se produce un Inspiración
normal
tórax batiente. Esta afección permite que un segmento suelto
Inspiración
de la pared se mueva paradójicamente (hacia dentro durante
paralizada
la inspiración y hacia fuera durante la espiración). El tórax (A) Inspiración normal (B) Parálisis del
batiente es una lesión dolorosísima e impide la ventilación, hemidiafragma derecho
lo que afecta a la oxigenación de la sangre. Durante el trata-
miento normal, el segmento suelto es fijado mediante grapas FIGURA C1-1. Movimientos normales y paradójicos del
y/o alambres para que no pueda moverse. diafragma.

Biopsias esternales
Costillas supernumerarias
A menudo, en la biopsia por punción y aspiración de
Las personas normalmente tienen 12 costillas en médula ósea se utiliza el cuerpo del esternón, de-
cada lado, aunque su número puede aumentar por bido a su amplitud y localización subcutánea. La
la presencia de costillas cervicales y/o lumbares o aguja atraviesa el delgado hueso cortical y entra en el hueso
disminuir por un fallo de formación del 12.o par. Las costillas trabecular (esponjoso) vascular. La biopsia esternal se utiliza
cervicales (presentes en hasta un 1 % de personas) se articu- habitualmente para obtener muestras de médula ósea para
lan con la vértebra C7 y son clínicamente significativas, ya que trasplantes y para la detección de metástasis cancerosas.
pueden comprimir los nervios espinales C8 y T1 o el tronco
inferior del plexo braquial que inerva el miembro superior. A
lo largo del borde medial del antebrazo se puede producir
Esternotomía media
hormigueo y entumecimiento. También pueden comprimir Para mejorar el acceso a la cavidad torácica en
la arteria subclavia, lo que provoca dolor muscular isquémico operaciones quirúrgicas de, por ejemplo, corazón
(causado por una irrigación sanguínea insuficiente) en el y grandes vasos, se secciona y separa (desplaza la-
miembro superior. Las costillas lumbares son menos frecuen-

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 51

Incisión
Pleura parietal Vena cava Escápula Nervio
(seccionada) superior frénico

Pericardio
Retractor 6.ª costilla
quirúrgico Incisión en (seccionada)
el periostio 6.a costilla
(seccionada)

Pulmón

Hilio
pulmonar
a
6. costilla
(seccionada) Pleura
Tráquea parietal
(seccionada)
Esófago
Periostio Retractor Separador costal
(retraído) quirúrgico

FIGURA C1-2. Toracotomía.

teralmente) el esternón por su plano medio. Después de la Luxación de las costillas

cirugía, las dos mitades del esternón se aproximan y fijan
mediante suturas de alambre. Una luxación costal (síndrome de luxación de la cos-
Las caras posterolaterales de los espacios intercostales tilla) o luxación de una articulación esternocostal es el
5.º-7.º son localizaciones importantes para las incisiones desplazamiento de un cartílago costal del esternón.
para una toracotomía posterior. En general, la vía de acceso Esto produce un dolor intenso, en especial durante los movi-
lateral es la más satisfactoria para penetrar en la cavidad mientos respiratorios profundos. La lesión produce una de-
torácica (fig. C1-2). Con el paciente tendido sobre el costado formidad semejante a un bulto en el lugar de la luxación. Las
contralateral se abduce el miembro superior completamente, luxaciones de las costillas son frecuentes en los deportes de
colocando el antebrazo al lado de la cabeza del paciente. Esta contacto, y sus posibles complicaciones son la compresión o
posición eleva y rota lateralmente el ángulo inferior de la es- la lesión de nervios, vasos y músculos cercanos.
cápula, permitiendo el acceso hasta el 4.º espacio intercostal. Una separación de las costillas hace referencia a la luxación
Los cirujanos utilizan una incisión en forma de H para abrir de una articulación costocondral, entre la costilla y su cartílago
la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, quitan costal. En las separaciones de las 3.a-10.a costillas, normal-
el periostio de ésta y luego extirpan un amplio segmento de cos- mente se produce un desgarro del pericondrio y el periostio.
tilla, obteniendo así un mejor acceso, que puede ser necesario Como resultado, la costilla puede desplazarse superiormente,
para entrar en la cavidad torácica y extirpar un pulmón (neumo- cabalgando por encima de la costilla superior, y causar dolor.
nectomía), por ejemplo. En ausencia de costilla, puede entrarse
en la cavidad torácica a través de la cara profunda de la vaina Parálisis del diafragma
perióstica, respetando los músculos intercostales adyacentes.
Tras la operación, las porciones de costilla perdidas se regene- La parálisis del diafragma se puede diagnosticar me-
ran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta. diante radioscopia observando su movimiento para-
dójico. La parálisis de la mitad del diafragma debida a
la lesión de su inervación motora procedente del nervio frénico no afecta
Síndrome de la «salida del tórax» a la otra mitad, debido a que cada cúpula tiene una inervación
(abertura superior del tórax) independiente. En vez de descender durante la inspiración, la
cúpula paralizada es empujada superiormente por las vísceras
Cuando los clínicos se refieren a la abertura torá- abdominales, que son comprimidas por el lado activo. La cú-
cica superior como la «salida» del tórax, hacen hin- pula paralizada desciende durante la espiración y es empujada
capié en la importancia de los nervios y vasos que hacia abajo por la presión positiva de los pulmones (fig. C1-1).
pasan a través de esta abertura hacia el interior de la parte in-
ferior del cuello y el miembro superior. Por esto, existen varios
tipos de síndromes de la abertura superior del tórax, como el sín-
Fracturas del esternón
drome costoclavicular, que se manifiesta con palidez y frialdad Las fracturas del esternón no son frecuentes, pero los
de la piel del miembro superior y disminución del pulso radial, traumatismos por aplastamiento pueden produ-
como resultado de la compresión de la arteria subclavia entre cirse tras compresiones traumáticas de la pared to-
la clavícula y la 1.a costilla, en particular cuando aumenta el rácica (p. ej., en accidentes de automóvil cuando el tórax del
ángulo entre el cuello y el hombro. conductor choca contra la columna de dirección).

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 52 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Ligamentos
suspensorios 2.a costilla
Lobulillos Fascia pectoral
de tejido
adiposo Espacio
retromamario
Areola
Tejido subcutáneo

Seno galactóforo Pectoral menor

Pectoral mayor
Pezón
4.º espacio intercostal

Lobulillos de la glándula
Conductos mamaria (quiescente)
galactóforos

6.a costilla

Lobulillos de la glándula
Vista medial mamaria (lactantes)

FIGURA 1-8. Sección sagital de la mama femenina y de la pared torácica anterior. La parte superior de la figura muestra los lóbulos de grasa y los li-
gamentos suspensorios; en la parte media, los alvéolos de la mama con lóbulos quiescentes (no lactante) de la glándula mamaria, y la parte inferior muestra
lóbulos lactantes de la glándula mamaria.

intercostales, elevando las partes más laterales de las costi- espacio potencial, el espacio retromamario (bolsa retro-
llas, en especial las más inferiores. Esta acción se denomina mamaria). Este plano, que contiene una pequeña cantidad
«movimiento de asa de cubo» (fig. 1-7 B y D). de grasa, confiere a la mama cierto grado de movilidad sobre
la fascia pectoral profunda. Las glándulas mamarias están
Mamas firmemente unidas a la dermis de la piel que la cubren me-
diante los ligamentos suspensorios (de Cooper). Estos
Todas las personas, con independencia del sexo, poseen ligamentos, especialmente desarrollados en la parte supe-
mamas, aunque normalmente estas glándulas sólo están bien rior de la glándula (fig. 1-8), ayudan a sostener los lóbulos
desarrolladas en la mujer. Las glándulas mamarias son, en de la glándula mamaria. En la prominencia más elevada
las mujeres, elementos accesorios de la reproducción; en los de la mama se halla el pezón, rodeado por un área circular
hombres son afuncionales y consisten tan sólo en unos pocos
pigmentada (la areola). La mama contiene entre 15 y 20 ló-
conductos o cordones. Las glándulas mamarias son glándulas
bulos de tejido glandular, que constituyen el parénquima de
sudoríparas modificadas y, por tanto, no tienen una cápsula
o envoltura especial. El contorno y volumen de las mamas la glándula mamaria. Cada lóbulo está drenado por un con-
se debe a la grasa subcutánea, excepto durante el embarazo, ducto galactóforo, que desemboca independientemente
cuando las glándulas mamarias aumentan de tamaño y for- en el pezón. Justo por debajo de la areola, cada conducto
man nuevo tejido glandular. Durante la pubertad (8-15 años posee una porción dilatada, el seno galactóforo (fig. 1-8).
de edad), las mamas femeninas crecen normalmente debido
al desarrollo glandular y al aumento del depósito de grasa. El VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA
tamaño y la forma de la mama se deben a factores genéticos,
La irrigación arterial de la mama deriva de (fig. 1-9 A):
raciales y relacionados con la dieta.
La base más o menos circular de las mamas femeninas • Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes
se extiende transversalmente desde el borde lateral del es- y ramas intercostales anteriores de la arteria torácica in-
ternón hacia la línea axilar anterior, y verticalmente desde la terna, que se origina en la arteria subclavia.
2.a a la 6.a costillas. Una pequeña parte de la mama puede • Ramas mamarias de las arterias torácica lateral y
extenderse a lo largo del borde inferolateral del músculo toracoacromial, ramas de la arteria axilar.
pectoral mayor hacia la fosa axilar y formar un proceso axi- • Arterias intercostales posteriores, ramas de la aorta torá-
lar (cola de Spence). Dos tercios de la mama descansan cica en los espacios intercostales.
sobre la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor; el
otro tercio descansa sobre la fascia que cubre el músculo El drenaje venoso de la mama (fig. 1-9 B) se dirige
serrato anterior (figs. 1-8 y 1-9). Entre la mama y la fascia principalmente a la vena axilar, aunque también drena en
pectoral profunda hay un plano de tejido conectivo laxo o la vena torácica interna.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 53

V. yugular interna
A. subclavia
V. subclavia
Tronco toracoacromial V. cefálica
V. axilar
A. axilar V. torácica interna
y sus ramas
perforantes
A. braquial V. torácica
lateral
A. torácica lateral
V. torácica interna
y sus ramas
Ramas mamarias perforantes
laterales
V. mamarias laterales
Ramas mamarias
laterales de las Ramas mamarias
ramas cutáneas mediales
laterales de las arterias V. mamaria
intercostales posteriores medial

(A) Arterias de la glándula mamaria (B) Venas de la glándula mamaria

Vista anterior Vista anterior

Tronco linfático subclavio

Nódulos linfáticos supraclaviculares
Nódulos linfáticos infraclaviculares (deltopectorales)
Nódulos linfáticos apicales* Nódulos linfáticos cervicales profundos
Pectoral menor Vena yugular interna
Conducto linfático derecho
Nódulo linfático central*
Arteria y vena
Nódulo linfático pectoral (anterior)* braquiocefálicas
derechas
Arteria y vena axilares
Tronco linfático
broncomediastínico

Pectoral mayor
Nódulos linfáticos
humerales (laterales)* Nódulos linfáticos
paraesternales

*Nódulos linfáticos
axilares Plexo
linfático
subareolar
Nódulos linfáticos subescapulares (posteriores)*
Proceso axilar

(C) Vista anterior Hacia vasos linfáticos

abdominales (subdiafragmáticos)

FIGURA 1-9. Drenaje linfático y vascularización de la mama. A) Arterias. B) Venas. C) Drenaje linfático.

El drenaje linfático de la mama es importante debido los linfáticos axilares (pectoral, humeral, subescapular,
a su papel en la metástasis (diseminación) de células cance- central y apical).
rosas. La linfa pasa desde el pezón, la areola y los lóbulos de • La mayor parte de la linfa drena inicialmente hacia los nó-
la glándula hacia el plexo linfático subareolar (fig. 1-9 C), dulos pectorales (anteriores). No obstante, una porción de
y desde ahí: ella puede drenar directamente a otros nódulos axilares o
• La mayor parte de la linfa (⬎75 %), en especial la de los a los nódulos interpectorales, deltopectorales, supracla-
cuadrantes laterales de las mamas, drena hacia los nódu- viculares o cervicales profundos inferiores.

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 54 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

• La linfa de los cuadrantes mamarios mediales drena hacia que drenan finalmente en los conductos torácico o linfático
los nódulos linfáticos paraesternales o hacia la mama derecho.
opuesta.
• La linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profun- NERVIOS DE LA MAMA
damente hacia nódulos linfáticos abdominales (nódu-
los frénicos inferiores). Los nervios de las mamas derivan de ramos cutáneos ante-
riores y laterales de los nervios intercostales 4.o-6.o (figu-
La linfa de los nódulos axilares drena a los nódulos lin- ra 1-11). Estos ramos de los nervios intercostales atraviesan la
fáticos supraclaviculares e infraclaviculares, y de éstos al fascia pectoral profunda que recubre el pectoral mayor para
tronco linfático subclavio. La linfa de los nódulos pa- alcanzar la piel. De este modo, los ramos conducen fibras
raesternales entra en los troncos broncomediastínicos, sensitivas de la piel de la mama y fibras simpáticas hasta los

Cuadrantes de las mamas Mamas y pezones supernumerarios

Para la localización anatómica y descripción de la Las mamas supernumerarias (polimastia), más de dos,
patología (p. ej., quistes y tumores), la mama se o los pezones supernumerarios (politelia) pueden
divide en cuatro cuadrantes. El proceso axilar es una desarrollarse superior o inferiormente a las mamas
extensión del cuadrante superior externo de la glándula ma- normales. En general, las mamas supernumerarias consisten
maria (fig. C1-3). en un pezón y areola rudimentarios. Una mama supernume-
raria puede aparecer en cualquier parte de la línea que se
extiende desde la axila hasta la ingle, en la cual se localiza la
cresta mamaria embrionaria (línea de la leche).
Proceso
axilar
Superior Cáncer de mama
⬃60% ⬃15% medial
Superior Conocer el drenaje linfático de las mamas es de
lateral Areola importancia práctica para la predicción de las me-
Pezón tástasis (diseminación) del cáncer de mama. Los
9 3 carcinomas de mama son tumores malignos, normalmente ade-
Inferior Inferior nocarcinomas que se originan en las células epiteliales de los
lateral medial conductos galactóforos de los lóbulos de la glándula mama-
⬃10% ⬃5% ria (fig. C1-4). Las células cancerosas metastásicas que pasan
a un vaso linfático suelen cruzar dos o tres grupos de nódu-
6 los linfáticos antes de llegar al sistema venoso. El cáncer de
Mama derecha mama se puede extender por vía linfática y venosa, así como
por invasión directa (contigüidad).
FIGURA C1-3. Cuadrantes mamarios. La obstrucción del drenaje linfático a causa del cáncer
puede originar linfedema (edema, exceso de líquido en el te-
jido subcutáneo), que a su vez puede provocar desviación
del pezón y una apariencia coriácea, engrosada, de la piel de
Cambios en las mamas la mama (fig. C1-4 A). Entre los poros y hoyuelos de la piel
El tejido mamario sufre cambios, como la ramifi- puede desarrollarse una piel prominente (hinchada), que da
cación de los conductos galactóforos, durante los origen a una apariencia de piel de naranja (signo de la piel de
períodos menstruales y en el embarazo. Aunque las naranja). A menudo, la piel presenta unos hoyuelos más gran-
glándulas mamarias están preparadas para la secreción hacia des (como la punta del dedo o mayores) debido a la invasión
la mitad de la gestación, no producen leche hasta poco des- neoplásica del tejido glandular y a fibrosis (degeneración fi-
pués de que haya nacido el bebé. Durante el último trimestre brosa), lo que provoca el acortamiento de los ligamentos sus-
del embarazo y en las fases iniciales de la lactancia, los pezo- pensorios o tira de ellos. El cáncer de mama subareolar puede
nes secretan calostro, un líquido prelácteo cremoso, de color causar retracción del pezón por un mecanismo parecido que
blanco a amarillento. El calostro es especialmente rico en pro- implica a los conductos galactóforos.
teínas y agentes inmunitarios, y un factor de crecimiento que El cáncer de mama se disemina típicamente a través de los
afecta a los intestinos del lactante. En las mujeres multíparas vasos linfáticos (metástasis linfógenas), que transportan células
(aquellas que han dado a luz dos o más veces), las mamas cancerosas desde la mama a los nódulos linfáticos, principal-
suelen volverse grandes y péndulas. Las mamas de las mujeres mente a los de la axila. Las células alojadas en los nódulos pro-
de edad avanzada suelen ser pequeñas debido a la disminu- ducen nidos de células tumorales (metástasis). Las abundantes
ción de grasa y a la atrofia del tejido glandular. comunicaciones entre las vías linfáticas y entre los nódulos

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 55

Hoyuelo en la piel

Cáncer

Pezón
Signos de retracción

(B) Mamografía
Zona de incisión
para biopsia

Edema de la piel Retracción y desviación

(signo de la piel de naranja) del pezón

Contorno
anormal

(A) Signos de carcinoma de mama (C) Carcinoma de mama (flechas)

FIGURA C1-4. Carcinoma de mama.

linfáticos axilares, cervicales, y paraesternales también pueden través de estas vías venosas hasta las vértebras, y desde ahí al
hacer que aparezcan metástasis procedentes de la mama en cráneo y al cerebro. El cáncer también se disemina por con-
los nódulos linfáticos supraclaviculares, en la mama opuesta tigüidad (invasión del tejido adyacente). Cuando las células
o en el abdomen. Como la mayor parte del drenaje linfático de malignas invaden el espacio retromamario, se fijan o invaden
la mama se dirige a los nódulos linfáticos axilares, éstos constitu- la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, o metastatizan
yen la localización más frecuente de las metástasis del cáncer en los nódulos interpectorales, la mama se eleva al contraer
de mama. El aumento de tamaño de estos nódulos palpables el músculo. Este movimiento es un signo clínico del cáncer de
sugiere la posibilidad de que exista un cáncer en la mama, y mama avanzado.
puede ser clave para su detección precoz. Sin embargo, la au-
sencia de nódulos axilares agrandados no garantiza que no se
hayan producido metástasis de un cáncer de mama porque las
Mamografía
células malignas pueden haber pasado a otros nódulos, como La mamografía, la exploración radiográfica de las
los linfáticos infraclaviculares y supraclaviculares. El cáncer mamas, es una de las técnicas que se utilizan para
metastásico nodular puede resultar difícil de tratar debido a detectar el cáncer de mama. Un carcinoma se ve
la complejidad del sistema de drenaje linfático. en la mamografía como una densidad grande e irregular. La
Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema piel que cubre el tumor está engrosada (dos flechas superiores
venoso ácigos/hemiácigos a lo largo de los cuerpos de las vér- en la fig. C1-4 B). La marca inferior señala al pezón, que en la
tebras (v. fig. 1-38 B), y se comunican con el plexo venoso mamografía aparece deprimido. Los cirujanos utilizan esta
vertebral interno que rodea la médula espinal. Las células técnica como guía al extirpar tumores, quistes y abscesos
cancerosas también pueden diseminarse desde la mama a mamarios.
Continúa

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 56 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Incisiones quirúrgicas en la mama la práctica habitual, a menudo sólo se extirpa el tumor y los
tejidos circundantes —mastectomía parcial o cuadrantectomía
Cuando es posible, las incisiones quirúrgicas se (cirugía conservadora de la mama mediante una amplia esci-
realizan en los cuadrantes inferiores de la mama, ya sión local)— seguido de radioterapia (Goroll, 2009).
que están menos vascularizados que los superiores.
La transición entre la pared del tórax y la mama es más brusca
inferiormente, creando una línea, surco o pliegue cutáneo
Cáncer de mama en el hombre
profundo —el surco cutáneo inferior. Las incisiones efectuadas Aproximadamente el 1,5 % de los cánceres de mama
sobre dicha línea serán las menos visibles, y realmente pueden afectan a hombres. Al igual que en las mujeres,
quedar ocultas por la mama. Cuando es necesario efectuar esta neoplasia suele metastatizar en los nódulos
incisiones cerca de la areola o en la propia mama, éstas se linfáticos axilares, pero también en el hueso, la pleura, el pul-
dirigen radialmente hacia cualquiera de los lados del pezón món, el hígado y la piel. En Estados Unidos, unos 1 000 hom-
(en este lugar, las líneas de tensión de Langer discurren trans- bres sufren un cáncer de mama cada año (Swartz, 2009). La
versas) o circunferencialmente. presencia de una masa subareolar visible y/o palpable, o la
Actualmente, la mastectomía (escisión de una mama) secreción por un pezón, pueden indicar un tumor maligno.
no es tan frecuente para el tratamiento del cáncer de mama El cáncer de mama en los hombres tiende a infiltrar la fascia
como lo fue en el pasado. En la mastectomía simple se extirpa la pectoral, el pectoral mayor y los nódulos linfáticos apicales
mama hasta el espacio retromamario. La mastectomía radical, de la axila. Aunque el cáncer de mama es poco frecuente en
una intervención más extensa, implica la extirpación de la el varón, las consecuencias son graves, ya que normalmente el
mama, músculos pectorales, grasa, fascia y tantos nódulos tumor no se detecta hasta que se han producido metástasis
linfáticos como sea posible en la región axilar y pectoral. En extensas (p. ej., óseas).

vasos sanguíneos de las mamas, el músculo liso de la piel que inferior del serrato anterior y los músculos escalenos (que
las recubre y los pezones. se extienden desde el cuello a las 1.a y 2.a costillas) también
pueden actuar como músculos accesorios de la respiración,
Músculos de la pared torácica ayudando a expandir la cavidad torácica cuando la inspira-
ción es profunda y forzada, ya que las fijan y permiten que
Diversos músculos del miembro superior (axioapendicula- los músculos que se insertan en las costillas más inferiores
res) se insertan en la pared torácica: pectoral mayor, pectoral sean más eficaces en la elevación de éstas durante la inspira-
menor y serrato anterior, anteriormente, y dorsal ancho, pos- ción forzada. Los músculos de la pared torácica se muestran
teriormente. Además, los músculos anterolaterales del abdo- en la figura 1-10 y se describen en la tabla 1-2.
men y algunos músculos del cuello y el dorso se insertan en la Los espacios intercostales típicos contienen tres capas de
caja torácica. El pectoral mayor, el pectoral menor y la parte músculos intercostales (figs. 1-11 y 1-12). La capa superficial

Manubrio
ern l

Costillas:
ext costa

Costillas: Esternón
1
o

Elevadores de las costillas

1 1 Transverso 2
2
er

Membrana del tórax 3

Int

intercostal 3 2 4
externa 4 Serrato 5
5 3 posterior
Cuerpo del 6
6
Intercostales

4 superior 7
esternón
7
íntimos

8 5 8
Intercostal 9 6 9
Músculos
interno extirpados 10 7 10
11 8 11
Intercostal 9
interno 12 Serrato 12
Membrana 10 posterior
intercostal Intercostal 11 inferior
interna externo Subcostal
(A) Vista lateral (B) Vista anterior (C) Vista posterior

FIGURA 1-10. Músculos de la pared torácica. A) Músculos intercostales interno y externo. B) Músculos intercostales íntimos, subcostal y transverso
torácico. C) Serratos posteriores superior e inferior y músculos elevadores de las costillas.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 57

TABLA 1-2. MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA

Músculos Inserción superior Inserción inferior Inervación Acción principala

Intercostal externo Borde inferior de la Borde superior de la Nervio intercostal Durante la inspiración forzada, eleva las
costilla costilla situada por costillas
Intercostal interno debajo Durante la inspiración forzada, la porción
interósea hace descender las costillas; la
Intercostal íntimo porción intercondral las eleva

Transverso del Cara posterior de la parte Cara interna de los 2.º-6.º Hace descender ligeramente las costillas
tórax inferior del esternón cartílagos costales
Subcostal Cara interna de las costillas Bordes superiores de la Probablemente actúa del mismo modo
inferiores cerca de sus 2.a o 3.a costilla situada por que el músculo intercostal interno
ángulos debajo
Elevadores de las Procesos transversos de Costillas subyacentes entre Ramos posteriores de Elevan las costillas
costillas T7-T11 el túberculo y el ángulo los nervios C8-T11
Serrato posterior Ligamento nucal, procesos Bordes superiores de las Nervios intercostales Elevan las costillasb
superior espinosos de las vértebras 2.a -4.a costillas 2.º-5.º
C7-T3
Serrato posterior Bordes inferiores de las Procesos espinosos de las Nervios intercostales Hacen descender las costillasb
inferior 8.a-12.a costillas cerca de sus vértebras T11-L2 9.º-11.º y nervio
ángulos subcostal (T12)

a
El tono de los músculos intercostales mantienen los espacios intercostales rígidos, impidiendo así el abombamiento externo durante la espiración y la depresión
interna durante la inspiración. El papel de los músculos intercostales y de los músculos accesorios de la respiración en el movimiento de las costillas es difícil
de interpretar por separado, a pesar de los numerosos estudios electromiográficos.
b
Acción asignada tradicionalmente de acuerdo con sus inserciones; en buena medida, estos músculos parecen tener una función propioceptiva.

Ramo Rama dorsal Arteria

Ramo anterior (nervio intercostal) posterior de la arteria intercostal
intercostal posterior posterior
Ramo muscular
Membrana
intercostal interna
Músculo
intercostal
externo
Músculo
intercostal
interno

Ramo cutáneo
lateral Tronco
simpático Aorta torácica
Músculo
intercostal Músculo transverso del tórax
íntimo
Ramo anterior
(cutáneo)
*
Membrana
Nivel de la sección
intercostal
transversa Arteria
externa
intercostal
anterior
* Lugar de la anastomosis arterial
Esternón Arteria torácica
Rama interna
perforante
(cutánea)

FIGURA 1-11. Espacio intercostal y sección transversal. Esta sección muestra los nervios (lado derecho) y las arterias (lado izquierdo).

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 58 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

intercostales internas. Los músculos intercostales íntimos

Intercostal externo se encuentran únicamente en las porciones más laterales de
los espacios intercostales.

Surco de la costilla
Costil
la Nervios de la pared torácica
Vena, arteria La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales torá-
y nervio intercostales cicos. Cuando salen de los forámenes (agujeros) IV, se divi-
Intercostal interno den en ramos anterior y posterior. Los ramos anteriores de
Intercostal íntimo T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a
lo largo de los espacios intercostales (fig. 1-11). Los ramos
Costil Ramas anteriores de los nervios T12, inferiores al 12.º par de costi-
la colaterales
llas, forman los nervios subcostales (v. cap. 3). Los ramos
Surco de la costilla posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia
atrás, inmediatamente laterales a los procesos articulares de
Vista lateral las vértebras, para inervar los huesos, articulaciones, múscu-
los profundos del dorso y piel del dorso de la región torácica.
FIGURA 1-12. Contenido de un espacio intercostal típico. El orden Los nervios intercostales típicos (3.º-6.º) discurren ini-
de las estructuras en el surco de la costilla, de superior a inferior, se puede cialmente a lo largo de las caras posteriores de los espacios
recordar con la palabra VAN, es decir, vena, arteria y nervio.
intercostales, entre la pleura parietal (revestimiento seroso
de la cavidad torácica) y la membrana intercostal interna.
Primero, siguen la cara interna de la membrana y el músculo
intercostales internos cerca de la línea media del espacio
está formada por el músculo intercostal externo (haces intercostal. Próximos a los ángulos de las costillas, los nervios
de fibras orientados inferoanteriormente), la capa media por pasan entre los músculos intercostales internos e íntimos
el músculo intercostal interno (haces de fibras orienta- (figs. 1-12 y 1-13). Ahí, los nervios entran en los surcos cos-
dos inferoposteriormente), y la capa más profunda por el tales y luego continúan su recorrido por ellos, situándose
músculo intercostal íntimo (semejantes a los intercostales justo por debajo de las arterias intercostales, que a su vez son
internos, pero en situación interna respecto a la neurovascu- inferiores a las venas intercostales.
latura intercostal). Anteriormente, los carnosos músculos in- Los ramos colaterales de estos nervios se originan cerca
tercostales externos son reemplazados por las membranas de los ángulos de las costillas y discurren a lo largo del borde

Ligamento costotransverso superior

Membrana intercostal interna

Ligamento longitudinal
Músculo intercostal íntimo anterior

Músculo subcostal Cavidad de la articulación

costovertebral
Vena y arteria
intercostales Ligamento intraarticular
posteriores

Ligamento radiado
Nervio intercostal
Músculos intercostales: Ramos comunicantes
Externo
Tronco simpático
Interno

Íntimo Ganglio simpático

Nervios y vasos colaterales

Vista anterolateral Surco de la costilla

FIGURA 1-13. Parte posterior del espacio intercostal. Obsérvese la conexión del nervio intercostal con el tronco simpático a través de los ramos co-
municantes.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 59

Ganglio sensitivo Raíz posterior

Asta posterior de
del nervio espinal la sustancia gris C2
Ramo
posterior Asta anterior de C3
la sustancia gris
Ramo C4
anterior
T2
Nervio T3
Fibras somáticas C5
espinal T10
Raíz T4
Somáticas sensitivas anterior
T5
Somáticas motoras Músculo esquelético
Médula espinal T6
(miotoma T10) T2
T7
T8

T1 T9
Piel (dermatoma T10)
T10
T11
T12
L1

FIGURA 1-14. Dermatomas y miotomas del tronco. Obsérvese la relación entre el área de piel (dermatoma) y el músculo esquelético (miotoma) iner-
vado por un nervio espinal o segmento de la médula espinal. A la derecha de la página se muestran los dermatomas del tórax.

superior de la costilla situada inferiormente. Los nervios adyacentes. De este modo, no se suele producir una pérdida
continúan anteriormente entre los músculos intercostales in- completa de sensibilidad a menos que se anestesien dos o
ternos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros mús- más nervios intercostales. Los músculos inervados por las
culos y dan origen a ramos cutáneos laterales, aproxima- fibras motoras de los ramos anteriores y posteriores de cada
damente en la línea axilar media (fig. 1-11). Anteriormente, par de nervios espinales constituyen un miotoma (fig. 1-14).
los nervios se encuentran sobre la cara interna del músculo Los ramos comunicantes conectan cada nervio inter-
intercostal interno. Próximos al esternón, los nervios giran costal y subcostal al tronco simpático homolateral (fig.
anteriormente, pasando entre los cartílagos costales, y entran 1-13). Las fibras presinápticas abandonan las porciones ini-
en el tejido subcutáneo como ramos cutáneos anteriores. ciales del ramo anterior de cada nervio torácico (y lumbar
Todos los ramos musculares se originan a lo largo del reco- superior) mediante un ramo comunicante blanco y pasan
rrido de los nervios intercostales para inervar los músculos hacia un ganglio simpático. Las fibras postsinápticas se
intercostales, subcostales, transverso del tórax, elevadores de distribuyen por la pared corporal y los miembros y discu-
las costillas y serrato posterior (tabla 1-2), y los ramos sensiti- rren desde los ganglios del tronco simpático, por medio de
vos atraviesan la pleura parietal. los ramos comunicantes grises, para unirse al ramo anterior
Los nervios intercostales atípicos son el 1.º, el 2.º y los del nervio espinal más cercano, incluidos todos los nervios
7.º-11.º. Los nervios intercostales 1.º y 2.º discurren sobre las intercostales. Las fibras nerviosas simpáticas se distribuyen
caras internas de las costillas 1.a y 2.a, en lugar de a lo largo de a través de los ramos de todos los nervios espinales (ramos
los bordes inferiores de los surcos costales. Después de dar anteriores y posteriores) para alcanzar los vasos sanguíneos,
origen a los ramos cutáneos laterales, los nervios intercostales las glándulas sudoríparas y la musculatura lisa de la pared
7.º-11.º continúan inervando la piel y músculos abdominales. corporal y de los miembros.
Mediante el ramo posterior y los ramos cutáneos anterior
y lateral del ramo anterior, cada nervio espinal inerva un Vascularización de la pared torácica
área de piel semejante a una franja que se extiende desde
la línea media posterior a la línea media anterior. Cada una La irrigación arterial de la pared torácica deriva de la
de estas áreas de piel semejantes a bandas (dermatomas) aorta torácica a través de las arterias intercostales posteriores
está inervada por las fibras sensitivas de una única raíz pos- y subcostal, de la arteria subclavia a través de las arterias
terior, a través de los ramos posterior y anterior de su nervio torácica interna e intercostal suprema, y de la arteria axilar
espinal (fig. 1-14). Como cualquier área determinada de la a través de las arterias torácicas superior y lateral (figs. 1-11
piel normalmente recibe inervación de dos nervios adya- y 1-15 A; tabla 1-3). Cada espacio intercostal está irrigado
centes, existe un considerable solapamiento de dermatomas por tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su

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 60 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

A. carótida común derecha Tronco braquiocefálico

V. yugular interna derecha
Tronco costocervical
A. subclavia V. subclavia derecha

A. axilar V. braquiocefálica derecha

A. intercostal suprema V. intercostal suprema derecha

V. cava superior
Aorta ascendente
V. intercostal superior
4.a intercostal izquierda
posterior V. ácigos
A. torácica interna V. intercostal posterior
A. bronquial
V. torácica interna
Aorta descendente
V. hemiácigos accesoria
Rama esofágica
V. intercostal anterior
A. intercostal anterior
A. musculofrénica V. hemiácigos
11.a intercostal
posterior
V. subcostal
A. epigástrica superior
A. subcostal V. cava inferior

(A) Vista anterior (B) Vista anterior

FIGURA 1-15. Arterias y venas de la pared torácica. A) Arterias. B) Venas.

rama colateral) y un par de pequeñas arterias intercostales intercostales anteriores, tributarias de las venas torácicas
anteriores. internas.
Las venas de la pared torácica acompañan a las ar- La mayor parte de las venas intercostales terminan en el
terias y nervios intercostales y se sitúan más superiores sistema de la vena ácigos/hemiácigos (descrito más adelante
en los surcos costales (figs. 1-11 y 1-15 B). A cada lado hay en este capítulo), que conduce sangre venosa hacia la vena
11 venas intercostales posteriores y una vena subcostal. Las cava superior.
venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas

TABLA 1-3. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA PARED TORÁCICA

Arteria Origen Recorrido Distribución

Intercostales Arterias intercostales supremas (espacios Discurren entre los músculos Músculos intercostales y piel
posteriores intercostales 1.º y 2.º) y aorta torácica intercostales internos e íntimos suprayacente, pleura parietal
(espacios intercostales restantes)
Intercostales Arterias torácicas internas (espacios
anteriores intercostales 1.º-6.º) y arterias
musculofrénicas (espacios intercostales
7.º-9.º)
Torácica interna Arteria subclavia Discurre inferiormente, Por medio de las arterias intercostales
lateral al esternón, entre anteriores en los espacios intercostales
los cartílagos costales y 1.º-6.º y mediante las arterias
los músculos intercostales musculofrénicas en los espacios
internos para dividirse en las intercostales 7.º-9.º
arterias epigástrica superior y
musculofrénica
Subcostal Aorta torácica Discurre a lo largo del borde Músculos de la pared anterolateral del
interno de la 12.a costilla abdomen y piel suprayacente

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 61

Infección por herpes zóster escápulas), de manera que sus músculos sean capaces de
actuar sobre sus inserciones costales y expandir el tórax.
El herpes zóster, una enfermedad vírica de los gan-
glios sensitivos de los nervios espinales, es una le-
sión cutánea de distribución dermatómica. El virus del Bloqueo de un nervio intercostal
herpes invade un ganglio sensitivo de un nervio espinal y se La anestesia local de un espacio intercostal se rea-
desplaza a lo largo del axón hasta la piel, donde produce una liza mediante la inyección de un agente anestésico
infección que causa un dolor agudo, ardiente, en el derma- local alrededor de los nervios intercostales. Esta
toma inervado por el nervio afectado. Unos pocos días más técnica, denominada bloqueo nervioso intercostal, implica
tarde, la piel del dermatoma se torna roja y, además, apare- la infiltración de anestesia alrededor del nervio intercostal y
cen erupciones vesiculosas (fig. C1-5). sus ramos colaterales (fig. C1-6). Como, normalmente, cual-
quier área particular de la piel recibe inervación de dos ner-
vios adyacentes, se produce un solapamiento considerable de
dermatomas contiguos. De este modo, no se suele producir la
pérdida completa de sensibilidad, a menos que se anestesien
dos o más nervios intercostales en los espacios intercostales
adyacentes.

Pulmón

Nervio intercostal
Erupciones
vesiculares

FIGURA C1-5. Herpes zóster.

Disnea, respiración dificultosa

Ramo colateral
Cuando las personas con problemas respiratorios,
como asma o enfisema, o insuficiencia cardíaca se es-
fuerzan para respirar, utilizan sus músculos respira-
torios accesorios para ayudar a la expansión de sus cavidades
torácicas. Normalmente, se apoyan sobre una mesa o sobre
sus muslos para fijar sus cinturas escapulares (clavículas y FIGURA C1-6. Bloqueo del nervio intercostal.

Anatomía de superficie
Pared torácica
Varios puntos de referencia óseos y líneas imaginarias facilitan borde del músculo pectoral mayor a medida que se expande
las descripciones anatómicas, la identificación de las áreas to- desde el tórax hasta el húmero (hueso del brazo, fig. A1-1 B).
rácicas y la localización de lesiones tales como una herida por • La línea axilar media discurre desde el vértice (parte más
arma de fuego: profunda) de la axila, paralela a la línea axilar anterior.
• La línea media anterior (medioesternal) indica la in- • La línea axilar posterior, también paralela a la línea axilar
tersección del plano medio con la pared anterior del tórax anterior, discurre verticalmente a lo largo del pliegue pos-
(fig. A1-1 A). terior de la axila formado por los músculos dorsal ancho y
• Las líneas medioclaviculares pasan a través de los puntos redondo mayor, a medida que se expanden desde el dorso
medios de las clavículas, paralelas a la línea media anterior hacia el húmero (fig. A1-1 B).
(fig. A1-1 A). • La línea media posterior (mediovertebral) es una
• La línea axilar anterior discurre verticalmente a lo largo línea vertical en la intersección del plano medio con la
del pliegue anterior de la axila, que está formado por el columna vertebral (fig. A1-1 C).

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 62 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Incisura
yugular
(supraesternal)
Fosa axilar
(A)
Ángulo del A
esternón
Línea
axilar
anterior
Línea media
anterior
(medioesternal)

Línea axilar
media

Líneas
medioclaviculares

Línea axilar
posterior

(A) Vista anterior

(B) Vista anterolateral

Líneas escapulares

Línea media posterior

(C) Vista posterior

FIGURA A1-1. Líneas verticales de la pared torácica.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 63

• Las líneas escapulares son paralelas a la línea media pos- El esternón también se sitúa subcutáneamente en la línea
terior y cruzan los ángulos inferiores de las escápulas (figu- media anterior y es palpable a lo largo de toda su longitud. El
ra A1-1 C). manubrio del esternón:
Otras líneas (no ilustradas) se extrapolan a lo largo de los • Se sitúa a nivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4.
bordes de las formaciones óseas, por ejemplo, la línea paraes- • Es anterior al arco de la aorta.
ternal (del griego para, adyacente a). • Tiene una incisura yugular que puede palparse entre las
Las clavículas se sitúan subcutáneamente, formando relie- prominentes extremidades esternales de las clavículas.
ves óseos en la unión del tórax y el cuello (fig. A1-2). Pueden • Tiene un punto (ángulo del esternón) donde se articula
palparse con facilidad a lo largo de toda su longitud, sobre todo con el cuerpo del esternón al nivel del disco IV T4-T5.
donde sus extremidades esternales se articulan con el manubrio
del esternón.

Incisura yugular

Clavícula

Pliegue anterior
de la axila

Manubrio
Ángulo del esternón
(articulación
manubrioesternal)

Cuerpo del esternón Costilla

Ángulo infraesternal Articulación
(subcostal) xifoesternal
Bordes de
los arcos
Arco costal

Línea medioclavicular

(A) (B)
Vistas anteriores

1.a costilla
Incisura yugular
T2
Arco de la aorta
Manubrio
T4 Ángulo del esternón en la
* articulación manubrioesternal
T6
Cuerpo del esternón

T8 Articulación xifoesternal

Fosa epigástrica
T10 Proceso xifoides
Diafragma
Corazón
(C) Vista lateral

* Plano transverso del tórax

FIGURA A1-2. Características superficiales de la pared anterior torácica.

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 64 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

El ángulo del esternón, un punto de referencia palpable Localización del Cuerpo del esternón
que se sitúa a nivel del 2.º par de cartílagos costales. Los bron- proceso axilar Surco intermamario
quios principales discurren inferolateralmente desde la bifurca-
ción de la tráquea, al nivel del ángulo del esternón. El ángulo
del esternón también delimita la división entre los mediasti-
nos superior e inferior, y el inicio del arco de la aorta. La vena Pliegue
cava superior pasa inferiormente profunda al manubrio del anterior
esternón, y proyecta como máximo la anchura de un dedo a la de la
axila
derecha de este hueso.
Areola
La 1.a costilla no puede palparse debido a que se sitúa pro-
funda a la clavícula; de este modo, se pueden contar las costillas Pezón
y espacios intercostales anteriormente si se deslizan los dedos
lateralmente desde el ángulo del esternón hacia el 2.º cartílago
costal. El recuento se inicia con la 2.a costilla, y se prosigue con
las costillas y espacios restantes moviendo los dedos inferolate-
ralmente. El 1.er espacio intercostal es inferior a la 1.a costilla;
del mismo modo, los otros espacios se sitúan inferiores a sus
correspondientes costillas.
El cuerpo del esternón se sitúa anterior al borde derecho Pezón supernumerario Localización
del corazón y las vértebras T5-T9. El proceso xifoides se sitúa (politelia) del proceso xifoides
en una ligera depresión (la fosa epigástrica) donde convergen los
arcos costales para formar el ángulo infraesternal. Los arcos FIGURA A1-3. Anatomía de superficie de la mama femenina.
costales, formados por los bordes mediales de los cartílagos
costales 7.º-10.º, se pueden palpar con facilidad en el punto en La separación en la línea media anterior, el surco interma-
que se extienden inferolateralmente desde la articulación xi- mario, se halla entre las mamas. El pezón, en la línea medio-
foesternal. Esta articulación, frecuentemente observada como clavicular, está rodeado por un área pigmentada, ligeramente
una cresta, se halla a nivel del borde inferior de la vértebra T9. sobreelevada y circular, la areola. El color de la areola varía con
Las mamas son los elementos superficiales más prominen- la complexión de la mujer; se oscurece durante el embarazo y
tes de la pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. mantiene este color posteriormente. En el hombre, el pezón se
Sus caras superiores aplanadas no muestran límites marcados sitúa anterior al 4.º espacio intercostal, a unos 10 cm de la línea
con la cara anterior de la pared torácica; no obstante, lateral media anterior. En la mujer, la posición del pezón es incons-
e inferiormente sus límites están bien definidos (fig. A1-3). tante, no siendo útil como punto de referencia superficial.

CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS fig. 1-16). La fascia endotorácica proporciona un plano de

división, el cual permite al cirujano separar la pleura parie-
La cavidad torácica, el espacio rodeado por las paredes torá- tal de la pared torácica, lo que da acceso a las estructuras
cicas, tiene tres compartimentos (fig. 1-16 A): intratorácicas.
• Dos compartimentos laterales completamente separados,
las cavidades pulmonares, que contienen los pulmones Pleuras y pulmones
y las pleuras (membranas de revestimiento).
• Un compartimento central, el mediastino, que contiene Para visualizar la relación entre las pleuras y los pulmones,
el resto de estructuras torácicas: el corazón, los grandes basta con apretar con el puño un globo poco inflado (figu-
vasos, la porción torácica de la tráquea, el esófago, el timo ra 1-16 A, recuadro). La parte de la pared del globo adya-
y nódulos linfáticos). cente a la piel del puño (que representa el pulmón) es com-
parable a la pleura visceral; el resto del globo representa la
pleura parietal.
Fascia endotorácica La cavidad entre las dos capas del globo es análoga a la
cavidad pleural. En la muñeca (raíz del pulmón), las paredes
La fascia endotorácica es una delgada capa fibroareolar internas y externas del globo son continuas, como lo son las
situada entre la cara interna de la caja torácica y el re- hojas visceral y parietal de la pleura, que juntas forman el
vestimiento de las cavidades pleurales (pleura parietal, saco pleural.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 65

Porciones de la pleura parietal Pleuras

Cúpula pleural Visceral
Costal Parietal
Diafragmática
Mediastínica
Carina traqueal
Vértice del
Vértice de pulmón derecho pulmón
izquierdo
Bronquio principal derecho
Lóbulo
Bronquio lobular superior
Bronquio principal izquierdo
superior derecho

Arteria pulmonar Arteria pulmonar

derecha izquierda
Venas pulmonares Tronco pulmonar
superior e inferior Lóbulo
derechas Venas pulmonares
superior superior e inferior
Bronquio lobular izquierdas
medio derecho
Fascia
Fisura horizontal endotorácica

Lóbulo
Fisura oblicua medio Mediastino Fisura oblicua
medio

Lóbulo Incisura cardíaca

inferior
Fascia Lóbulo
endotorácica inferior

Diafragma
Cavidad pleural

Receso costodiafragmático

(A) Vista anterior

Tráquea
Cúpula pleural*
Cúpula pleural*

Fascia endotorácica Porción costal*

Fascia endotorácica
Porción costal*
Cara costal del pulmón izquierdo
Cavidad pleural cubierta por la pleura visceral

Pleura visceral Incisura cardíaca

Localización del receso

costomediastínico

Porción Língula
mediastínica
Porción
diafragmática*
Porción diafragmática*
Receso costodiafragmático

(B) Vista anterior

FIGURA 1-16. Pulmones y pleuras. A) Pulmones y cavidad pleural. Recuadro: un puño que se invagina en un globo ligeramente desinflado muestra la
relación del pulmón (representado por el puño) con las paredes del saco pleural (hojas parietal y visceral de la pleura). La cavidad del saco pleural (cavidad
pleural) es comparable a la cavidad del globo. B) Porciones de la pleura parietal y recesos de las cavidades pleurales. Los asteriscos indican las partes de
la pleura parietal.

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 66 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

PLEURAS del cuello, 2-3 cm superior al nivel del tercio medial de

la clavícula, al nivel del cuello de la 1.a costilla, formando
Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural una cúpula en forma de copa sobre el vértice del pulmón.
seroso que consta de dos membranas continuas, las pleuras
(fig. 1-16): Las líneas a lo largo de las que la pleura parietal cambia
de dirección desde una a otra pared de la cavidad pleural son
• La pleura visceral (pleura pulmonar) cubre los pulmo-
las líneas de reflexión pleural.
nes y se adhiere a todas sus superficies, incluida la interior
de las fisuras horizontal y oblicua. • La línea de reflexión pleural esternal es aguda o
• La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares abrupta y se encuentra donde la pleura costal continúa
y está adherida a la pared torácica, el mediastino y el con la pleura mediastínica anteriormente.
diafragma. • La línea de reflexión pleural costal es también aguda
La raíz del pulmón está incluida dentro del área de y se encuentra donde la pleura costal se continúa con la
continuidad entre las hojas parietal y visceral de la pleura, pleura diafragmática inferiormente.
el manguito pleural. Inferior a la raíz del pulmón, esta • La línea de reflexión pleural vertebral es gradual
continuidad entre las pleuras parietal y visceral forma el li- y mucho más redondeada, y se encuentra donde la
gamento pulmonar que se extiende entre el pulmón y el pleura costal se continúa con la pleura mediastínica pos-
mediastino (fig. 1-17). teriormente.
La cavidad pleural, el espacio potencial entre las hojas
parietal y visceral de la pleura, contiene una lámina capi- Durante la espiración, los pulmones no ocupan por com-
lar de líquido seroso pleural, que lubrifica las superficies pleto las cavidades pleurales; de este modo, formando así
pleurales y permite a las hojas de la pleura deslizarse sua- áreas donde las dos capas de la pleura parietal están sepa-
vemente, una sobre otra, durante la respiración. Su tensión radas solamente por el líquido pleural. Por consiguiente, la
superficial proporciona también la cohesión que mantiene pleura diafragmática que cubre la periferia del diafragma
la superficie del pulmón en contacto con la pared torácica. está en contacto con la parte inferior de la pleura costal. Los
La pleura parietal consta de cuatro porciones (fig. 1-16): posibles espacios pleurales en esa zona se denominan rece-
sos costodiafragmáticos, unos «surcos» en la pleura que
• La porción costal (pleura costal) recubre las superfi- rodean la convexidad superior del diafragma hacia el interior
cies internas de la pared torácica (esternón, costillas, car-
de la pared torácica (fig. 1-16) Recesos pleurales similares,
tílagos costales, músculos y membranas intercostales, y
pero de menor tamaño, se localizan posteriores al esternón
los lados de las vértebras torácicas) y está separada de la
pared por la fascia endotorácica. donde la pleura costal está en contacto con la pleura medias-
• La porción mediastínica (pleura mediastínica) recubre tínica. Los posibles espacios en esa zona se denominan rece-
las caras laterales del mediastino. sos costomediastínicos (fig. 1-16 B); el receso izquierdo es
• La porción diafragmática (pleura diafragmática) recu- potencialmente mayor (menos ocupado) debido a la incisura
bre la superficie superior o torácica del diafragma a cada cardíaca del pulmón izquierdo. Durante la inspiración pro-
lado del mediastino. funda, los bordes inferiores de los pulmones se desplazan a
• La cúpula pleural (pleura cervical) se extiende a través mayor distancia en el interior de los recesos pleurales y se
de la abertura superior del tórax hacia el interior de la raíz retiran de ellos durante la espiración.

Superficie costal Vértice

Fisura
oblicua
Fisura LS
LS
horizontal
Borde
Lóbulo anterior
superior Lóbulo
LS superior LS
(LS)
(LS)
Cara LI
LI Lóbulo Cara
mediastínica
medio LS mediastínica
LM (LI)
LI (LM) Incisura (LI)
Lóbulo cardíaca LI
inferior Lóbulo Ligamento
inferior pulmonar
Fisura Língula
oblicua Borde inferior Cara
Cara diafragmática
diafragmática Vista medial Vista anterior Vista medial

FIGURA 1-17. Lóbulos y fisuras pulmonares. El hilio de cada pulmón se centra en la cara mediastínica.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 67

Anatomía de superficie
Pleuras y pulmones
Las cúpulas pleurales y los vértices de los pulmones pasan a alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.o cartílago costal,
través de la abertura superior del tórax hacia el interior de la raíz la 10.a costilla en la línea axilar media y la 12.a costilla en la línea
del cuello, superior y posteriormente a las clavículas. Los bordes escapular, siguiendo su trayecto hacia el proceso espinoso de
anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la línea ante- la vértebra T12. De este modo, la pleura parietal se extiende
rior de reflexión de la pleura parietal entre los cartílagos costales aproximadamente dos costillas por debajo del pulmón. Las fi-
2.o y 4.o (fig. A1-4). Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo suras oblicuas de los pulmones se extienden desde el nivel del
se desplaza lateralmente y luego inferiormente a la incisura car- proceso espinoso de la vértebra T2, posteriormente, hasta el 6.o
díaca para alcanzar el nivel del 6.o cartílago costal. El borde an- cartílago costal, anteriormente, que coincide de manera aproxi-
terior del pulmón izquierdo está más profundamente indentado mada con el borde medial de la escápula cuando se eleva el
por su incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural miembro superior por encima de la cabeza (lo que hace que el
se continúa inferiormente desde el 4.o hasta el 6.o cartílago cos- ángulo inferior rote lateralmente). La fisura horizontal del pul-
tal, muy próximo y en paralelo con el borde anterior del pul- món derecho se extiende anteriormente desde la fisura oblicua
món derecho. Ambas reflexiones pleurales pasan lateramente y a lo largo de la 4.a costilla y el cartílago costal.

Vista anterior Vista posterior

Recesos
costomediastínicos

2 2

4 4
Incisura
cardíaca

6 6

8 8
Clave 10 12

Pulmones (recubiertos
10 10 por pleura visceral)
Pleura parietal
Recesos costodiafragmáticos Recesos costodiafragmáticos

FIGURA A1-4. Anatomía de superficie de pleuras y pulmones.

PULMONES corazón y el pericardio protruyen más hacia la izquierda. El

borde anterior es relativamente recto en el pulmón derecho,
Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su
mientras que en el izquierdo tiene una incisura cardíaca.
función principal es oxigenar la sangre poniendo el aire inspi-
Esta forma una depresión en la cara anteroinferior del lóbu-
rado en íntima relación con la sangre venosa de los capilares
lo superior del pulmón izquierdo. A menudo, esto crea
pulmonares. Aunque los pulmones de un cadáver pueden
una prolongación delgada del lóbulo superior semejante
estar contraídos, firmes al tacto y descoloridos, los pulmones
a una lengua, la língula (fig. 1-17), que se extiende por de-
sanos de un individuo vivo normalmente son ligeros, blandos
bajo de la incisura cardíaca y se desliza hacia dentro y hacia
y esponjosos. También son elásticos y se retraen alrededor de
fuera del receso costomediastínico durante la inspiración y la
un tercio de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica.
espiración. Cada pulmón tiene (figs. 1-17 y 1-18):
Las fisuras horizontal y oblicua dividen los pulmones
en lóbulos (fig. 1-16). El pulmón derecho tiene tres lóbulos; • Un vértice: extremo superior romo del pulmón que as-
el pulmón izquierdo, dos. El pulmón derecho es más grande ciende por encima del nivel de la 1.a costilla hacia el in-
y pesado que el izquierdo, aunque es más corto y ancho de- terior de la raíz del cuello; está cubierto por la cúpula
bido a que la cúpula derecha del diafragma es más alta y el pleural.

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 68 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Vértice
Localización del conducto
Borde posterior torácico Bronquio
Lóbulo Surco de la arteria Arteria lobular
Surco del arco superior carótida común izquierda pulmonar superior
de la aorta Localización del nervio Vaso
vago (lateral al nervio bronquial Manguito
Bronquios frénico y la aorta)
Bronquio pleural
lobulares
principal
Arteria bronquial Localización del izquierdo
nervio frénico
Bronquio Nódulo linfático
Surco de la aorta Arteria pulmonar lobular broncopulmonar
descendente Lóbulo inferior
inferior Borde anterior
Venas pulmonares Lóbulo
superior Manguito pleural Venas
Ligamento pulmonar Área cardíaca pulmonares

Área del esófago Fisura oblicua

Ligamento
Incisura cardíaca pulmonar
Borde inferior
Língula
Cara diafragmática
(A) Vista medial del (B) Hilio del pulmón izquierdo
(base del pulmón)
pulmón izquierdo
Vértice
Localización del nervio
vago
Localización del nervio Área esofágica
frénico Lóbulo Bronquio
Vasos
Surco para la vena superior lobular
Fisura oblicua bronquiales
braquiocefálica superior
derecha Borde posterior Arterias Bronquio
Surco para la vena pulmonares principal
cava superior Bronquio derecho
lobular superior Manguito
pleural Bronquio
Manguito pleural lobular inferior
Bronquios lobulares
Lóbulo Venas
medio e inferior Nódulo
Arterias pulmonares inferior pulmonares linfático
Venas pulmonares broncopulmonar
Fisura horizontal
Lóbulo Surco de la vena ácigos Bronquio
medio lobular medio
Borde anterior

Surco de la vena Ligamento pulmonar

Ligamento
cava inferior pulmonar
Cara diafragmática
(C) Vista medial del (base del pulmón) (D) Hilio del pulmón derecho
pulmón derecho

FIGURA 1-18. Caras mediastínicas e hilios de los pulmones. A) Pulmón izquierdo. B) Hilio del pulmón izquierdo. C) Pulmón derecho. D) Hilio del
pulmón derecho. En los pulmones embalsamados se forman impresiones por contacto con estructuras adyacentes (p. ej., aorta y vena cava superior).

• Tres caras: la cara costal, adyacente al esternón, los car- diafragmática del pulmón y separa la cara diafragmática
tílagos costales y las costillas; la cara mediastínica, que de las caras costal y mediastínica; y el borde posterior,
incluye el hilio del pulmón y se relaciona medialmente donde las caras costal y mediastínica se unen posterior-
con el mediastino y posteriormente con los lados de las mente (es amplio y redondeado y se sitúa adyacente a la
vértebras; y la cara diafragmática, que se apoya sobre la región torácica de la columna vertebral).
cúpula convexa del diafragma.
• Tres bordes: el borde anterior, donde las caras costal La raíz del pulmón está formada por las estructuras que
y mediastínica se unen anteriormente y cruzan sobre el entran y salen del pulmón a través de su hilio (figs. 1-17 y
corazón (la incisura cardíaca indenta este borde del pul- 1-18). La raíz del pulmón conecta el pulmón con el corazón
món izquierdo); el borde inferior, que circunscribe la cara y la tráquea. Si se secciona la raíz antes de la ramificación del

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 69

bronquio principal y la arteria pulmonar, se podrá observar VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN

su disposición habitual: DE PULMONES Y PLEURAS
• La arteria pulmonar está más superior en la raíz izquierda Cada pulmón tiene una arteria pulmonar de gran calibre
(los bronquios lobulares superiores, en cambio, lo están que le aporta sangre y dos venas pulmonares que dre-
en la raíz derecha). nan su sangre (fig. 1-21). Las arterias pulmonares derecha
• Las venas pulmonares superiores e inferiores son las más e izquierda se originan del tronco pulmonar al nivel del
anteriores e inferiores, respectivamente. ángulo del esternón. Las arterias pulmonares transportan
• El bronquio, junto al límite posterior y aproximadamen- sangre pobre en oxígeno («venosa») hacia los pulmones para
te en su centro, con los vasos bronquiales justo a su alre- su oxigenación. Las arterias pulmonares pasan por la raíz
dedor. del pulmón correspondiente y de ellas deriva una rama para
el lóbulo superior antes de entrar en el hilio. Dentro del
La raíz está incluida dentro del área de continuidad entre pulmón, cada arteria desciende posterolateral al bronquio
las hojas parietal y visceral de la pleura, el manguito pleu- principal y se divide en arterias lobulares y segmenta-
ral (fig. 1-18 A) o mesoneumo (mesenterio del pulmón). rias. De este modo, hay una rama arterial para cada lóbulo
El hilio del pulmón es el área de la cara mediastínica de cada y segmento broncopulmonar del pulmón, normalmente en
pulmón en la que las estructuras que constituyen la raíz la cara anterior del bronquio correspondiente. Las venas
–el bronquio principal, los vasos pulmonares, bronquiales pulmonares, dos en cada lado, conducen sangre bien oxige-
y linfáticos y los nervios– entran y salen del pulmón (figu- nada («arterial») desde los pulmones hacia el atrio (aurícula)
ra 1-19 E). izquierdo del corazón.
A partir de los capilares pulmonares, las venas se unen en
TRÁQUEA Y BRONQUIOS vasos de un calibre cada vez mayor. Las venas intrasegmen-
tarias drenan sangre desde los segmentos broncopulmonares
Los dos bronquios principales (bronquios primarios), uno adyacentes hacia las venas intersegmentarias de los tabiques,
para cada pulmón, discurren inferolateralmente desde la bi- que separan los segmentos.
furcación de la tráquea, al nivel del ángulo del esternón, Las venas de la pleura parietal se unen a las venas sistémi-
hasta los hilios pulmonares (figs. 1-19 E y 1-20 A y B). Las cas en porciones adyacentes de la pared torácica. Las venas
paredes de la tráquea y los bronquios están sostenidas por de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares.
anillos de cartílago hialino en forma de C. Las arterias bronquiales aportan sangre a las estructu-
• El bronquio principal derecho es más ancho y corto y ras que constituyen la raíz de los pulmones, los tejidos de so-
discurre más vertical que el bronquio principal izquierdo porte del pulmón y la pleura visceral (figs. 1-18 y 1-22 A).
cuando pasa directamente hacia el hilio pulmonar. Las arterias bronquiales izquierdas se originan en la aorta to-
• El bronquio principal izquierdo discurre inferolate- rácica; sin embargo, la arteria derecha puede originarse a
ralmente, inferior al arco de la aorta y anterior al esófago partir de:
y la aorta torácica, para alcanzar el hilio pulmonar. • Una arteria intercostal posterior superior.
Los bronquios principales entran en los hilios pulmo- • Un tronco común de la aorta torácica con la 3.a arteria in-
nares y se ramifican de una forma constante dentro de los tercostal posterior derecha.
pulmones para formar el árbol bronquial. Cada bronquio • Una arteria bronquial superior izquierda.
principal se divide en bronquios lobulares (bronquios se- Las pequeñas arterias bronquiales proporcionan ramas
cundarios), dos en el izquierdo y tres en el derecho, cada para la porción superior del esófago y luego discurren a lo
uno de los cuales abastece un lóbulo del pulmón. Cada largo de las caras posteriores de los bronquios principales,
bronquio lobular se divide en bronquios segmentarios irrigando a éstos y a sus ramificaciones hasta alcanzar distal-
(bronquios terciarios) que abastecen a los segmentos bron- mente los bronquiolos respiratorios. Las ramas más distales
copulmonares (fig. 1-19). Cada segmento broncopulmo- de las arterias bronquiales se anastomosan con ramas de las
nar es piramidal, con su vértice orientado hacia la raíz del arterias pulmonares en las paredes de los bronquiolos y en
pulmón y su base hacia la superficie pleural, y se denomina la pleura visceral.
de acuerdo con el bronquio segmentario que lo abastece. Las venas bronquiales drenan sólo parte de la sangre
Cada segmento broncopulmonar es abastecido de forma que llega a los pulmones a través de las arterias bronquia-
independiente por un bronquio segmentario y una rama les, principalmente aquella que se distribuye hacia la por-
terciaria de la arteria pulmonar, y es drenado por porciones ción más proximal de la raíz de los pulmones o cerca de ésta
intersegmentarias de las venas pulmonares. Más allá de los (fig. 1-22 B). El resto de la sangre es drenada por las venas
bronquios segmentarios, hay 20-25 generaciones de ramas pulmonares. La vena bronquial derecha drena en la vena
que terminan en los bronquiolos terminales (fig. 1-20). ácigos, mientras que la vena bronquial izquierda drena en
Cada bronquiolo terminal da lugar a varias generaciones de la vena hemiácigos accesoria o en la vena intercostal su-
bronquiolos respiratorios y cada bronquiolo respiratorio perior izquierda.
proporciona 2-11 conductos alveolares, cada uno de los Los plexos linfáticos en los pulmones se comunican
cuales da lugar a 5-6 sacos alveolares. El alvéolo pulmo- libremente (fig. 1-22 C).
nar constituye la unidad estructural básica de intercambio El plexo linfático superficial se sitúa profundo a la
gaseoso del pulmón. pleura visceral y drena el parénquima (tejido) pulmonar y

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 70 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Bronquio
Tráquea
principal
derecho Bronquio
Bronquio lobular principal izquierdo
superior derecho Bronquio lobular
(«eparterial») superior izquierdo
Bronquio
lobular Bronquio lobular
Árbol medio inferior izquierdo
bronquial derecho

Bronquio
segmentario
Bronquio
Pulmón derecho Pulmón izquierdo lobular
(A) Vista anterior inferior
derecho

(E) Vista anterior

Hilio del pulmón

Ant.

Med.

Pulmón izquierdo Pulmón derecho Lat.

(B) Vista posterior

Post.
Lóbulos del pulmón derecho Lóbulos del pulmón izquierdo Vista lateral Vista medial Vista inferior
Lóbulo superior Lóbulo superior (C) Pulmón derecho
Apical Apical
Posterior Posterior **
Anterior Anterior
Superior
Lóbulo medio Ant.
lingular
Lateral
Inferior
Medial lingular
Lóbulo inferior Lóbulo inferior Med.
Superior Superior
Basal anterior Basal anterior
Basal medial Basal medial * Lat.
Basal lateral Basal lateral
Basal posterior Basal posterior
Post.
Vista medial Vista lateral Vista inferior
** Frecuentemente combinado en un segmento apicoposterior
* A menudo combinado en un segmento basal anteromedial (D) Pulmón izquierdo

FIGURA 1-19. Bronquios y segmentos broncopulmonares. A–D) Los segmentos bronquiopulmonares se ponen de manifiesto tras la inyección de látex
de diferentes colores en cada bronquio segmentario terciario, como se muestra en E.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 71

Tráquea (T)

Bronquio principal (BP) izquierdo

Derecha: Izquierda:
Bronquios lobulares
(secundarios, BS)
T
Bronquios
Catéter en segmentarios
la tráquea (terciarios, BT)

BT Bronquiolo de conducción
BP Bronquiolos terminales
BP
Bronquiolos
BS BT respiratorios
(lóbulo
Conductos alveolares Alvéolo
superior) BS
BS (lóbulo
(lóbulo superior) Sacos alveolares
medio) (B)
BS
BS (lóbulo
(lóbulo inferior)
inferior)
Sangre venosa desde
BT BT el ventrículo derecho del corazón
Arteria pulmonar
Bronquiolo respiratorio
Capilares bronquiales
Sangre arterial Arteria bronquial
hacia el atrio derecho Conductos alveolares
(A) Vista posteroanterior del corazón
Saco alveolar
Vena
pulmonar Vena
Arterias y venas pulmonares
Vasos pulmonar
Arterias que transportan sangre
linfáticos
desoxigenada (venosa) desde el
corazón hacia los pulmones
Venas que transportan sangre
oxigenada (arterial) hacia el corazón
desde los pulmones

Plexo Tabique
capilar alveolar interlobulillar
Pleura visceral Alvéolos
(C) Arteria bronquial (plexos extirpados)
FIGURA 1-20. Estructura interna y organización de los pulmones. A) Broncograma. Levemente oblicuo, broncograma posteroanterior del árbol bron-
quial derecho e izquierdo. B) Subdivisiones del árbol bronquial. C) Alvéolos.

la pleura visceral. Los vasos linfáticos del plexo drenan en los plexo drenan hacia los nódulos linfáticos pulmonares lo-
nódulos linfáticos broncopulmonares (hiliares) locali- calizados a lo largo de los bronquios lobulares. En el hilio del
zados en el hilio del pulmón. pulmón, éstos drenan en los nódulos linfáticos broncopul-
El plexo linfático profundo se localiza en la submucosa monares (hiliares, fig. 1-22 C).
de los bronquios y en el tejido conectivo peribronquial. Está La linfa de los plexos linfáticos superficial y profundo
íntimamente relacionado con el drenaje de las estructuras drena desde los nódulos linfáticos broncopulmonares hacia
que forman la raíz del pulmón. Los vasos linfáticos de este los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores e

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 72 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Hilio del pulmón (por el cual

pasan las estructuras que
Arteria pulmonar componen la raíz del pulmón)
derecha Arteria pulmonar
Tronco izquierda
Arterias lobulares
pulmonar
y segmentarias

Venas lobulares
y segmentarias

Venas
pulmonares
izquierdas

Ventrículo
derecho
Vena cava
inferior Clave
Venas pulmonares
Arterias pulmonares

FIGURA 1-21. Circulación pulmonar. Obsérvese que la arteria pulmonar derecha pasa bajo el arco de la aorta para alcanzar el pulmón derecho, y que
la arteria pulmonar izquierda se sitúa completamente a la izquierda del arco.

inferiores, situados por encima y por debajo de la bifurca- lo largo de las ramas del árbol bronquial. Las fibras parasim-
ción de la tráquea, respectivamente. La linfa de los nódulos páticas del NC X son motoras para el músculo liso del árbol
linfáticos traqueobronquiales pasa hacia los troncos linfáti- bronquial (broncoconstrictoras), inhibidoras para los vasos
cos broncomediastínicos derecho e izquierdo. Normal- pulmonares (vasodilatadoras) y secretoras para las glándulas
mente, en cada lado, estos troncos terminan en los ángulos del árbol bronquial (secretomotoras). Las fibras aferentes
venosos (unión de las venas subclavia y yugular interna); viscerales del NC X se distribuyen hacia:
no obstante, el tronco broncomediastínico derecho puede
• La mucosa bronquial y están probablemente relacionadas
unirse primero con otros troncos linfáticos y converger para
con la sensibilidad táctil del reflejo tusígeno.
formar el conducto linfático derecho. El tronco bron-
• Los músculos bronquiales, posiblemente implicados en la
comediastínico izquierdo puede terminar en el conducto
recepción de fuerzas de estiramiento.
torácico. El plexo linfático superficial (subpleural) drena
• El tejido conectivo interalveolar, en asociación con los re-
la linfa de la pleura visceral. La linfa de la pleura parie-
flejos de Hering-Breuer (mecanismo que tiende a limitar
tal drena en nódulos linfáticos de la pared torácica (inter-
las excursiones respiratorias).
costales, paraesternales, mediastínicos y frénicos). Algunos
• Las arterias y venas pulmonares, que actúan como ba-
vasos linfáticos de la cúpula pleural drenan en los nódulos
rorreceptores (presión sanguínea) y quimiorreceptores
linfáticos axilares.
(niveles de gases en sangre), respectivamente.
Los nervios de los pulmones y pleura visceral de-
rivan de los plexos pulmonares localizados anterior y Las células ganglionares simpáticas, cuerpos celulares
posteriormente (sobre todo) a las raíces de los pulmones de las neuronas simpáticas postsinápticas, se hallan en los
(fig. 1-22 D). Estas redes nerviosas contienen fibras para- ganglios simpáticos paravertebrales de los troncos sim-
simpáticas de los nervios vagos (NC X) y fibras simpáticas páticos. Las fibras simpáticas son inhibidoras del músculo
de los troncos simpáticos. Las células ganglionares parasim- bronquial (broncodilatadoras), motoras para los vasos pul-
páticas, cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas monares (vasoconstrictoras), e inhibidoras de las glándulas
postsinápticas, se localizan en los plexos pulmonares y a alveolares del árbol bronquial.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 73

Vena
braquiocefálica Vena intercostal
derecha superior izquierda
Vena
Arteria intercostal Arco de la aorta braquiocefálica
posterosuperior Vena izquierda
derecha cava
Arteria intercostal superior
Venas
superior izquierda bronquiales
Tercera
izquierdas
arteria Arterias Venas
intercostal bronquiales bronquiales
derecha derechas

Arteria esofágica Vena hemiácigos

Vena ácigos accesoria
Aorta torácica Vena hemiácigos

(A) Arterias bronquiales (B) Venas bronquiales

Vena yugular
interna derecha
Nódulo cervical
profundo inferior
(escaleno) Tráquea Nódulo paratraqueal
Esófago
Nódulos supraclaviculares Vena yugular interna izquierda Nervio
Tronco linfático Tronco linfático yugular vago
subclavio derecho Ganglio Nervio izquierdo
izquierdo cervical vago derecho
Conducto linfático Conducto torácico medio
derecho Vena subclavia izquierda
Vena subclavia derecha
Tronco
Tronco broncomediastínico T
broncomediastínico izquierdo Tronco
derecho Nódulo del arco Ganglio simpático
Nódulo de la aorta cervicotorácico
traqueobronquial Ganglio
superior Nódulos simpático
broncopulmonares (hiliares) T2
Nódulos
pulmonares Nódulo traqueobronquial
(intrapulmonares) inferior (de la carina)
Plexo
Vasos cardíaco
Nódulos pulmonares
linfáticos E
interlobulillares Drenaje del plexo Plexo
linfático broncopulmonar pulmonar Plexo
Plexo derecho pulmonar
linfático izquierdo
subpleural

(C) (D)
Vistas anteriores

FIGURA 1-22. Vasos y nervios de pulmones y pleuras. A) Arterias bronquiales. B) Venas bronquiales. C) Drenaje linfático. Los vasos linfáticos tienen su
origen en los plexos linfáticos subpleurales superficiales y profundos. Las flechas indican la dirección del flujo linfático. D) Inervación. E, esófago; T, tráquea;
amarillo, simpático; verde, parasimpático; violeta, plexos.

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 74 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Colapso pulmonar (atelectasia) ruidos respiratorios); por el contrario, la inflamación de la

pleura (pleuritis, o pleuresía) vuelve rugosas las superficies
Si una cantidad suficiente de aire entra en la cavi- pulmonares. La fricción resultante (roce pleural) puede oírse
dad pleural, la tensión superficial que adhiere la con un fonendoscopio. La pleuritis aguda se percibe como
pleura visceral a la parietal (el pulmón a la pared un dolor agudo, punzante, en especial durante el esfuerzo, tal
torácica) se rompe, y el pulmón se colapsa debido a su elas- como subir escaleras, cuando la frecuencia y la amplitud de la
ticidad inherente (retracción elástica). Cuando se colapsa un respiración aumentan aunque sólo sea ligeramente.
pulmón (atelectasia), la cavidad pleural, normalmente un es-
pacio virtual (fig. C1-7), se transforma en un espacio real. La
cavidad pleural se localiza entre la pleura parietal y la pleura Variación en los lóbulos pulmonares
visceral. Un pulmón puede colapsarse, por ejemplo, tras la En algunas ocasiones, el pulmón puede carecer de
cirugía, sin que se colapse el otro pulmón ya que los sacos una fisura o contar con una adicional que lo divide.
pleurales están separados. Por ejemplo, a veces, el pulmón izquierdo posee
tres lóbulos y el derecho sólo dos. El lóbulo «accesorio» más
frecuente es el lóbulo ácigos, que aparece en el pulmón derecho
Cavidad Tráquea
pleural en el 1 % de los individuos, aproximadamente. En estos casos,
Aire la vena ácigos forma un arco por encima del vértice del pul-
Trayectoria món derecho y no sobre el hilio derecho, aislando la porción
Pleura
de la bala
visceral medial del vértice como un lóbulo ácigos.
Aire
Toracocentesis
Pleura
parietal Algunas veces es necesario introducir una aguja hi-
podérmica a través de un espacio intercostal en la
Pleura cavidad pleural, el espacio virtual entre la pleura
visceral parietal que tapiza la cavidad pulmonar y la pleura visceral
Pleura que cubre el pulmón, para obtener una muestra de líquido
Pulmón Pulmón
parietal colapsado insuflado pleural, o para drenar sangre o pus. Para evitar dañar el ner-
vio y los vasos intercostales, se introduce la aguja por encima
FIGURA C1-7. Colapso pulmonar (atelectasia). de la costilla, en un punto lo bastante alto como para evitar
los ramos colaterales (fig. C1-8).
Neumotórax, hidrotórax,
hemotórax y quilotórax
Pulmón
La entrada de aire en la cavidad pleural (neumotó-
rax), originada, por ejemplo, por una herida pene- Músculo 9.a Nervio intercostal
intercostal costilla
trante de la pleura parietal o por la rotura de un externo Exceso de
pulmón a causa de un impacto de bala, provoca una atelecta- líquido en la
Músculo
sia parcial del pulmón. Las fracturas de las costillas también cavidad pleural
intercostal
pueden desgarrar la pleura parietal y provocar un neumo- interno
Pleura parietal
tórax. Éste también puede producirse como resultado del Músculo diafragmática
derrame del pulmón a través de una abertura en la pleura intercostal
visceral. El acúmulo de una cantidad significativa de líquido íntimo Diafragma
en la cavidad pleural (hidrotórax) puede ser consecuencia de Peritoneo parietal
un derrame pleural (escape de líquido hacia la cavidad pleural). 10.a diafragmático
En una herida del tórax, la sangre también puede entrar en costilla
Pleura Ramo colateral
la cavidad pleural (hemotórax); este proceso se produce más parietal costal Hígado del nervio intercostal
a menudo por una lesión de un vaso intercostal importante
que por la laceración de un pulmón. La linfa de un conducto FIGURA C1-8. Técnica para la toracocentesis medioaxilar.
torácico roto también puede entrar en la cavidad pleural (qui-
lotórax). El quilo es un líquido linfático blanco o amarillo pá-
lido del conducto torácico que contiene grasa absorbida por Auscultación y percusión
el intestino (v. cap. 2). de los pulmones
La auscultación de los pulmones (evalúa el flujo de aire
Pleuritis a través del árbol traqueobronquial con un fonen-
Durante la inspiración y la espiración, las pleu- doscopio) y la percusión de los pulmones (golpear el
ras, normalmente lisas y húmedas, no hacen nin- tórax por encima de los pulmones con los dedos siempre
gún ruido detectable a la auscultación (escuchar los incluyen la raíz del cuello, donde se localizan los vértices de

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 75

los pulmones. La percusión ayuda a establecer si los tejidos de las áreas mediastínica y diafragmática central de la pleura
subyacentes están llenos de aire (ruido claro), llenos de lí- parietal produce un dolor que se refiere a la raíz del cuello y
quido (ruido submate) o son sólidos (ruido mate). Cuando por encima del hombro (dermatomas C3-C5).
los médicos aluden a «auscultar la base de un pulmón», nor-
malmente no se refieren a su cara diafragmática (base ana-
tómica) sino a la parte inferoposterior del lóbulo inferior. Toracoscopia
Para auscultar esta área, colocan el fonendoscopio en la cara La toracoscopia es un procedimiento diagnóstico, y
posterior de la pared torácica al nivel de la vértebra T10. en ocasiones terapéutico, en el cual se examina la
cavidad pleural con un toracoscopio (fig. C1-9). Se
hacen pequeñas incisiones en la cavidad pleural a través de un
Aspiración de cuerpos extraños espacio intercostal. Además de observar, pueden obtenerse
Debido a que el bronquio principal derecho es más biopsias y pueden tratarse algunos trastornos torácicos (p.
ancho, más corto y discurre más verticalmente que ej., cortar adherencias o extraer placas).
el bronquio principal izquierdo, también es más
fácil que entren cuerpos extraños aspirados o alimentos y se
alojen en él o en una de sus ramas. Un peligro potencial al Fórceps
cual se enfrentan los odontólogos es un cuerpo extraño aspi-
rado, como un trozo de diente, material de obturación o un Pleura
pequeño instrumento, que es probable que pase al bronquio
principal derecho. Toracoscopio
cauterizado
Pulmón

Resecciones pulmonares Monitor que muestra

la escisión de la
El conocimiento de la anatomía de los segmentos pleura (pleurectomía)
broncopulmonares es esencial para la interpreta-
ción precisa de las imágenes diagnósticas de los
pulmones y para la resección (extirpación) quirúrgica de los
segmentos enfermos. Cuando se secciona un segmento bron-
copulmonar, los cirujanos siguen las venas interlobulares FIGURA C1-9. Pleurectomía.
para pasar entre los segmentos. Las enfermedades bronquia-
les y pulmonares, como tumores o abscesos (acumulaciones
de pus), se localizan a menudo en un segmento broncopul- Embolia pulmonar
monar, que puede extirparse quirúrgicamente. Durante el tra-
tamiento del cáncer de pulmón, el cirujano puede extirpar un La obstrucción de una arteria pulmonar por un coá-
pulmón entero (neumectomía), un lóbulo (lobectomía) o uno o gulo sanguíneo (embolia) es una causa común de mor-
más segmentos broncopulmonares (segmentectomía). Conocer bilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte). Un
y comprender los segmentos broncopulmonares y su relación émbolo en una arteria pulmonar se forma cuando un coágulo
con el árbol bronquial es también esencial para la planifica- sanguíneo, glóbulo de grasa o burbuja de aire viaja por la san-
ción de las técnicas de drenaje y depuración que se utilizan en gre hacia los pulmones desde una vena del miembro inferior.
fisioterapia, con el fin de potenciar el drenaje de áreas espe- El émbolo pasa a través del lado derecho del corazón hacia un
cíficas (p. ej., en pacientes con neumonía o fibrosis quística). pulmón a través de una arteria pulmonar. El émbolo puede
bloquear una arteria pulmonar (embolia pulmonar) o una de
sus ramas. El resultado inmediato es la obstrucción parcial o
Lesiones de la pleura completa del flujo de sangre hacia el pulmón. La obstrucción
hace que un sector del pulmón esté ventilado, pero no perfun-
La pleura visceral es insensible al dolor debido a que dido con sangre. Cuando un gran émbolo ocluye una arteria
su inervación es autónoma (motora y aferente vis- pulmonar, la persona sufre disnea aguda, debido a una impor-
ceral). Los nervios autónomos alcanzan la pleura tante disminución en la oxigenación de la sangre a causa del
visceral en compañía de los vasos bronquiales. La pleura vis- bloqueo del flujo sanguíneo a través del pulmón. Un émbolo
ceral no recibe inervación sensitiva general. de tamaño medio puede llegar a bloquear una arteria que
Por el contrario, la pleura parietal es sensible al dolor, en irriga un segmento broncopulmonar y producir un infarto pul-
especial la pleura costal, debido a que está profusamente monar, un área de tejido pulmonar necrótico (muerto).
inervada por ramas de los nervios somáticos intercostales y
frénicos. La irritación de la pleura parietal produce dolor local
y dolor referido a las áreas que comparten inervación por los Inhalación de partículas de carbón
mismos segmentos de la médula espinal. La irritación de las
porciones costal y periférica de la pleura diafragmática pro- La linfa de los pulmones transporta fagocitos, célu-
duce dolor local y dolor referido a lo largo de los nervios in- las que poseen la capacidad de ingerir partículas
tercostales de las paredes torácica y abdominal. La irritación de carbón del aire inspirado. En muchas personas,
Continúa

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 76 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

especialmente en los fumadores de cigarrillos, estas partí-

culas colorean la superficie de los pulmones y sus nódulos
linfáticos asociados, con un moteado gris a negro. La tos de
los fumadores resulta de la inhalación de irritantes del humo
del tabaco.

Carcinoma broncógeno
El carcinoma broncógeno es un tipo común de cáncer
de pulmón que se origina en el epitelio del árbol
bronquial. El cáncer de pulmón está causado sobre
todo por el humo del tabaco. Este carcinoma suele producir
muchas metástasis debido a la disposición de los nódulos
(A) Vista broncoscópica
linfáticos. Las células tumorales probablemente acceden a la de la tráquea
circulación sistémica invadiendo la pared de un sinusoide o
de una vénula en el pulmón y son transportadas a través de
las venas pulmonares, el corazón izquierdo y la aorta a todas
las partes del cuerpo, en especial al cráneo y el encéfalo.
BP
Broncoscopia C
BP

Cuando se exploran los bronquios con un broncos-

copio, un endoscopio para inspeccionar el interior
del árbol traqueobronquial con fines diagnósticos, A
puede observarse una cresta, la carina traqueal, entre los ori-
(B) Vista broncoscópica de la carina
ficios de los bronquios principales (fig. C1-10). Es una pro- traqueal (C) y bronquios
yección cartilaginosa del último anillo traqueal. Si los nódulos principales (BP)
B
linfáticos traqueobronquiales localizados en el ángulo entre
los bronquios principales se hipertrofian como consecuencia,
por ejemplo, de células cancerosas que han metastatizado
debido a un carcinoma broncógeno, la carina traqueal está
deformada, ensanchada posteriormente, e inmóvil. FIGURA C1-10. Broncoscopia.

Mediastino
El mediastino, ocupado por las vísceras entre las cavidades
pulmonares, es el compartimento central de la cavidad torá-
cica (fig. 1-23). El mediastino: 1.a costilla Mediastino
• Está cubierto por la pleura mediastínica y contiene todas Superior
Ángulo
las estructuras y vísceras torácicas, salvo los pulmones. del esternón Inferior:
• Se extiende desde la abertura superior del tórax hasta el Anterior
T4
diafragma, inferiormente, y desde el esternón y los car- Medio
tílagos costales, anteriormente, hasta los cuerpos de las T5
Posterior
vértebras torácicas, posteriormente. Plano
• En los individuos vivos, es una región muy móvil por- torácico transverso
que se compone principalmente de estructuras viscerales
huecas (llenas de líquido o aire).
Las estructuras principales del mediastino están también
rodeadas por vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáti-
Diafragma
cos, nervios y grasa.
La laxitud del tejido conectivo y la elasticidad de los T12
pulmones y la pleura parietal a cada lado del mediastino le
permiten adaptarse al movimiento, así como a los cambios
Vista lateral
de volumen y presión en la cavidad torácica, como los que
resultan de los movimientos del diafragma, la pared torácica
y el árbol traqueobronquial durante la respiración, la con- FIGURA 1-23. Subdivisiones del mediastino.
tracción (latidos) del corazón y las pulsaciones de las grandes

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 77

Tubo cardíaco Seno transverso Corazón incurvándose

primitivo en el del pericardio ventralmente
saco pericárdico primitivo Seno
Pericardio transverso Aorta VCS Los extremos arterial y venoso
Tronco
Extremo visceral del pericardio del corazón primitivo se
pulmonar Pericardio
arterial aproximan para formar el seno
visceral
(T) (T) transverso del pericardio.
Área del
Venas seno oblicuo
pulmonares del pericardio Las venas se expanden y la
Extremo
reflexión pericárdica se sitúa
venoso
Cavidad Pericardio alrededor de ellas para formar
parietal IVC el seno oblicuo del pericardio.
pericárdica Vista posterior de un
Vistas laterales del corazón embrionario corazón adulto

FIGURA 1-24. Desarrollo del corazón y el pericardio. El tubo cardíaco embrionario longitudinal invagina el saco pericárdico de doble capa (de
modo parecido a una salchicha dentro de un panecillo). Luego, el tubo cardíaco primitivo forma ventralmente un «asa», que aproxima los extremos
arterial y venoso del tubo, formando el esbozo del seno transverso del pericardio (T) entre ellos. Con el crecimiento del embrión, las venas se expanden
y extienden inferior y lateralmente. El pericardio reflejado alrededor de ellas forma los límites del seno oblicuo del pericardio. VCI, vena cava inferior;
VCS, vena cava superior.

arterias y, por último, el tránsito de sustancias ingeridas a desde el pericardio al esternón, grasa, vasos linfáticos, unos
través del esófago. Con la edad, su tejido conectivo se hace pocos nódulos linfáticos y ramas de los vasos torácicos inter-
más fibroso y rígido, de ahí que las estructuras mediastínicas nos. En niños y lactantes, el mediastino anterior contiene la
resulten menos móviles. porción inferior del timo.
El mediastino, con fines descriptivos, se divide en porcio-
nes superior e inferior.
Mediastino medio
• El mediastino superior se extiende inferiormente
desde la abertura superior del tórax hasta el plano torá- El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, la
cico transverso que pasa a través del ángulo del esternón y aorta ascendente, el tronco pulmonar, la VCS, el arco de
el disco IV entre las vértebras T4-T5 (fig. 1-21). Contiene la vena ácigos y los bronquios principales.
la vena cava superior (VCS), las venas braquiocefálicas,
el arco de la aorta, el conducto torácico, la tráquea, el PERICARDIO
esófago, el timo, los nervios vagos, el nervio laríngeo re- El pericardio (saco pericárdico) es una membrana fibrose-
currente izquierdo y los nervios frénicos.
rosa de doble pared que encierra el corazón y las raíces de sus
• El mediastino inferior, entre el plano torácico trans-
grandes vasos, similar a la pleura que encierra a los pulmones
verso y el diafragma, está subdividido a su vez por el
(figs. 1-24 y 1-25). Este pericardio cónico se sitúa posterior
pericardio en el mediastino anterior, que contiene los
restos del timo, nódulos linfáticos, grasa y tejido conec- al cuerpo del esternón y a los cartílagos costales 2.o-6.o al
tivo; el mediastino medio, que contiene el pericardio, nivel de las vértebras T5-T8. La fuerte capa fibrosa externa
el corazón, las raíces de los grandes vasos, el arco de la del saco, el pericardio fibroso, se continúa (se mezcla) con
vena ácigos y los bronquios principales; y el mediastino el centro tendinoso del diafragma (fig. 1-25 A). La superficie
posterior, posterior al pericardio y contiene el esófago, la interna del pericardio fibroso está tapizada por una mem-
aorta torácica, las venas ácigos y hemiácigos, el conducto brana serosa brillante, la lámina parietal del pericardio
torácico, los nervios vagos, los troncos simpáticos y ner- seroso. Ésta se refleja sobre el corazón y los grandes vasos
vios esplácnicos. como lámina visceral del pericardio seroso.
El pericardio está influido por los movimientos del cora-
El mediastino anterior y el medio se describen primero, zón y los grandes vasos, el esternón y el diafragma, ya que el
seguidos por el mediastino superior y el posterior, debido a pericardio fibroso está:
que muchas estructuras (p. ej., el esófago) pasan vertical-
mente a través de estos últimos, por lo que se ubican en más • Fusionado con la túnica adventicia de los grandes vasos
de un compartimento mediastínico. que entran y salen del corazón.
• Adherido a la cara posterior del esternón por los ligamen-
Mediastino anterior tos esternopericárdicos.
• Fusionado con el centro tendinoso del diafragma.
El mediastino anterior, la subdivisión más pequeña del me-
diastino, se sitúa entre el cuerpo del esternón y los músculos El pericardio fibroso protege al corazón contra los sobre-
transversos del tórax, anteriormente, y el pericardio, poste- llenados repentinos debido a que es inflexible y está íntima-
riormente (fig. 1-23). El mediastino anterior se continúa con mente relacionado con los grandes vasos que lo perforan
el mediastino superior al nivel del ángulo del esternón y está superior y posteriormente (figs. 1-24 y 1-25 B). La aorta
limitado inferiormente por el diafragma. Está constituido ascendente arrastra al pericardio superiormente más allá del
por ligamentos esternopericárdicos, bandas fibrosas que van corazón hasta el nivel del ángulo del esternón.

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 78 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Tronco Cuerpo
Tráquea braquiocefálico del esternón
Receso
Vena costomediastínico
Esófago braquiocefálica
izquierda
Arteria
pulmonar Manubrio
Ventrículo
Seno Arco de la aorta derecho
Pulmón Cavidad
transverso izquierdo
del pericardio Cavidad pericárdica
pleural Ventrículo Cavidad
Atrio izquierdo pleural
derecho
Seno Seno
Válvula
oblicuo del Atrio Atrio pericárdico
aórtica
pericardio izquierdo derecho oblicuo
Vena
Cuerpo del pulmonar
Atrio esternón izquierda
derecho Pulmón Pulmón
derecho izquierdo
Cavidad
pericárdica Proceso Esófago
xifoides
Vena Vena Conducto Aorta
Centro tendinoso del diafragma pulmonar derecha ácigos torácico
(A) Sección media (B) Sección transversal

Extremo Membranas
arterial Cavidad Pericardio
pericárdica Pericardio fibroso
Pericardio seroso:
Lámina parietal del pericardio seroso (limita con el pericardio fibroso)
Lámina visceral del pericardio seroso (lámina más externa del la pared del corazón)
Una delgada película de líquido en la cavidad pericárdica, entre las láminas
visceral y parietal, permite al corazón moverse libremente dentro del pericardio.
Corazón Pleuras
Tubo cardíaco
Extremo Epicardio (lámina visceral del Pleura visceral
primitivo
venoso pericardio seroso) Pleura parietal:
Miocardio Mediastínica
(C) Esquema del Endocardio Costal
pericardio seroso

FIGURA 1-25. Láminas del pericardio y de la cavidad pericárdica.

La cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las ser accesible inferiormente y admitirá varios dedos; no
capas opuestas de las láminas parietal y visceral del pericar- obstante, los dedos no pueden deslizarse alrededor de los
dio seroso (fig. 1-25 C). Normalmente, contiene una delgada vasos ya que este seno es un fondo de saco ciego.
película de líquido que permite al corazón moverse y latir en
Estos senos pericárdicos se forman durante el desarrollo
un entorno sin fricciones.
del corazón como consecuencia del plegamiento del tubo
La lámina visceral del pericardio seroso forma el epi-
cardíaco primitivo (fig. 1-24). A medida que el corazón se
cardio, la capa externa de la pared del corazón, y se refleja
pliega, su extremo venoso se desplaza posterosuperiormente,
desde el corazón y los grandes vasos para continuar con la
de manera que el extremo venoso del tubo se sitúa adyacente
lámina parietal del pericardio seroso, en la zona donde:
al extremo arterial, separado por el seno transverso del peri-
• La aorta y el tronco pulmonar abandonan el corazón; cardio. Cuando los vasos se expanden y se desplazan, el pe-
puede insertarse un dedo en el seno transverso del pe- ricardio se refleja alrededor de ellos para formar los límites
ricardio, posterior a estos grandes vasos y anterior a la del seno oblicuo del pericardio.
VCS (figs. 1-24, 1-25 A y C1-11). La irrigación arterial del pericardio procede princi-
• La VCS, la vena cava inferior (VCI) y las venas pulmona- palmente de la arteria pericardiofrénica (fig. 1-26 A), una
res entran en el corazón; estos vasos están parcialmente rama de la arteria torácica interna, que puede acompañar,
cubiertos por pericardio seroso, que forma el seno obli- o correr en paralelo, al nervio frénico hacia el diafragma.
cuo del pericardio (figs. 1-24 y 1-26), un amplio receso Las pequeñas contribuciones vasculares para el pericardio
posterior al corazón. El seno oblicuo del pericardio puede proceden de las arterias musculofrénicas, ramas terminales

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 79

Arteria y vena
subclavias VB
D I Arteria torácica interna
VB
Nervio vago
Nervio frénico AA Arteria pericardiofrénica
Arteria pericardiofrénica VCS API
TP Vena pericardiofrénica
Vena pericardiofrénica
VPI
VPD

Pericardio fibroso
(gris)

Nervio frénico
Ramas de las arterias
musculofrénicas y
torácicas internas

(A) Vista anterior

Diafragma

Clave
VBD
A Aorta
AA Arco de la aorta VBI AA
VCI Vena cava inferior VCS
VBI Vena braquiocefálica API
izquierda
API Arteria pulmonar izquierda A TP
VPI Vena pulmonar izquierda VCS
V

TP Tronco pulmonar
D

P
VP

VBD Vena braquiocefálica

V

derecha
P
D

I
VP

VPD Vena pulmonar derecha

VCS Vena cava superior
Pericardio fibroso

Localización del
VCI Lámina parietal del
Seno transverso
del pericardio pericardio seroso

Seno oblicuo del

pericardio

Centro tendinoso
del diafragma
(B) Vista anterior

FIGURA 1-26. Pericardio. A) Irrigación arterial y drenaje venoso del pericardio. B) Interior del saco pericárdico después de extraer el corazón, mostrando
la localización de los senos pericárdicos transverso y oblicuo.

de las arterias torácicas internas; las arterias bronquiales, La inervación del pericardio (figs. 1-22 D y 1-26 A)
esofágicas y frénicas superiores, ramas de la aorta torácica; y procede de:
las arterias coronarias, que sólo irrigan la lámina visceral del
pericardio seroso (fig. 1-15 A). • Los nervios frénicos (C3-C5), fuente principal de fibras
El drenaje venoso del pericardio (fig. 1-15 B) está a sensitivas; las sensaciones dolorosas transportadas por
cargo de: estos nervios, frecuentemente son referidas hacia la piel
(dermatomas C3-C5) del extremo del hombro del mismo
• Las venas pericardiofrénicas, tributarias de las venas bra- lado.
quiocefálicas (o de las torácicas internas). • Los nervios vagos (NC X), de función indeterminada.
• Diversas tributarias del sistema de la vena ácigos. • Los troncos simpáticos, vasomotores.

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 80 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Significación quirúrgica del (hemopericardio) y también un riesgo de taponamiento car-

díaco. El hemopericardio puede deberse también a la perfo-
seno transverso del pericardio ración de un área debilitada del músculo cardíaco después de
El seno transverso del pericardio es especialmente un ataque al corazón. A medida que se acumula la sangre, el
importante para los cirujanos cardíacos. Después corazón se comprime y falla la circulación.
de que el pericardio haya sido abierto, puede intro- Para evitar el taponamiento cardíaco, normalmente es ne-
ducirse un dedo a través del seno transverso del pericardio, cesaria la pericardiocentesis (drenaje del líquido seroso de la
posterior a la aorta y al tronco pulmonar (fig. C1-11). Tras cavidad pericárdica). Para extraer el exceso de líquido, puede
la colocación de una pinza arterial o de una ligadura alrede- insertarse una aguja de gran calibre a través del 5.o o 6.o es-
dor de estos vasos, mediante la inserción de los tubos de un pacio intercostal cerca del esternón.
dispositivo de derivación aortocoronaria, se aprieta la liga-
dura y, así, los cirujanos pueden parar o desviar la circulación Posición de las
sanguínea en estas grandes arterias mientras realizan cirugía vísceras en el mediastino
cardíaca, como un injerto de derivación aortocoronaria. La
cirugía cardíaca se realiza mientras el paciente se encuentra La posición de las vísceras en relación con las subdi-
en circulación extracorpórea. visiones mediastínicas depende de la postura de la
persona. Cuando una persona está en decúbito su-
Vena pino, la posición de las vísceras en relación a las subdivisiones
cava del mediastino es la que se muestra en la figura C1-12 A. Las
superior descripciones anatómicas tradicionales describen la posición
Aorta
ascendente
de las vísceras como si la persona estuviese en esta posición.
Sin embargo, en bipedestación, la posición de las vísceras es
Dedo que pasa
a través del seno la que se muestra en la figura C1-12 B. Esto sucede debido a
transverso que las estructuras blandas del mediastino, el corazón y los
del pericardio grandes vasos, y las vísceras abdominales que los soportan se
Tronco hunden inferiormente debido a la gravedad. Este movimiento
pulmonar de las estructuras mediastínicas debe tenerse en cuenta du-
rante las exploraciones físicas y radiológicas.

Ángulo del * Mediastino

FIGURA C1-11. Seno transverso del pericardio. esternón anterior

Mediastino
Pericarditis y derrame pericárdico superior Mediastino
medio
La inflamación del pericardio (pericarditis) suele
provocar dolor torácico. Normalmente, las láminas
del pericardio seroso no producen un ruido detec- Mediastino
T4 T5 T9
table a la auscultación. Sin embargo, la pericarditis vuelve T8 posterior
rugosas sus superficies y la fricción resultante (roce pericárdico)
emite un ruido parecido a la fricción de la seda que puede
oírse con un fonendoscopio. Algunas enfermedades inflama-
(A) Decúbito supino
torias pueden producir también derrame pericárdico (paso de
líquido de los capilares pericárdicos hacia la cavidad pericár-
dica). Como resultado, el corazón se ve comprimido (incapaz * Plano transverso del tórax
Mediastino
superior
de expandirse y rellenarse por completo) y es ineficaz. Manubrio
Ángulo del
T4 esternón
Taponamiento cardíaco * T5 Mediastino
anterior
El taponamiento cardíaco (compresión del corazón)
Esternón
es una situación potencialmente letal, ya que el T8 Mediastino
pericardio fibroso es duro e inelástico. En conse- T9 medio
cuencia, el volumen cardíaco se ve comprometido progresi- Proceso
vamente por el líquido acumulado fuera del corazón, aunque xifoides
situado dentro de la cavidad pericárdica. Cuando se produce Diafragma
un ligero incremento en el tamaño del corazón (cardiomegalia), Mediastino
(B) Bipedestación posterior
el pericardio permite el aumento del corazón sin compresión.
Las heridas por arma blanca que perforan el corazón pueden FIGURA C1-12. Posición de las vísceras torácicas en decúbito
provocar una entrada de sangre en la cavidad pericárdica supino y en bipedestación.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 81

Corazón y grandes vasos • El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y

tejido conectivo subendotelial), o membrana de revesti-
El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una miento del corazón, que también cubre sus válvulas.
bomba muscular doble, autoadaptable, cuyas porciones tra-
bajan al unísono para impulsar la sangre a todo el organismo.
El lado derecho del corazón recibe sangre poco oxigenada ORIENTACIÓN DEL CORAZÓN
procedente del cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bom-
bea a través del tronco pulmonar hacia los pulmones para El corazón y las raíces de los grandes vasos que envuelve el
su oxigenación. El lado izquierdo del corazón recibe sangre pericardio están relacionados anteriormente con el esternón,
bien oxigenada procedente de los pulmones, a través de las los cartílagos costales y los extremos mediales de las costillas
venas pulmonares, y la bombea hacia la aorta para su distri- 3.a a 5.a en el lado izquierdo. El corazón y el pericardio están
bución por el cuerpo. situados oblicuamente, unos dos tercios a la izquierda y un
La pared de cada cavidad cardíaca está formada por tres tercio a la derecha del plano medio. El corazón tiene una
capas (fig. 1-24): forma semejante a una pirámide inclinada de tres lados, con
un vértice, una base y cuatro caras.
• El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) for- El vértice del corazón (figs. 1-27 A y 1-28 A):
mada por la lámina visceral del pericardio seroso.
• El miocardio, una gruesa capa media formada por mús- • Se dirige anteriormente y hacia la izquierda y está for-
culo cardíaco. mado por la parte inferolateral del ventrículo izquierdo.

1.a costilla Clavícula

Proceso
coracoides
Vena cava
superior
Arco de la aorta
Pulmón
Arteria pulmonar
derecho
izquierda
Tronco pulmonar
Orejuela izquierda
Borde derecho
del corazón Borde izquierdo
(atrio derecho) del corazón
(ventrículo izquierdo)

Vértice del corazón

Cúpula derecha
del diafragma
Borde inferior
del corazón

(A) Proyección anteroposterior

Clavículas Eje oblicuo que

pasa por el vértice,
Arco de la aorta el tabique
Vena
(botón aórtico) interventricular y
braquiocefálica
derecha Tronco la base del corazón
pulmonar
Borde Vena cava Borde
derecho superior Orejuela izquierdo
Atrio izquierda
derecho Ventrículo
Vena izquierdo
cava inferior Grasa
extrapericárdica
Tabique interventricular
Diafragma
(B) Vista anterior (C) Vista anterior

FIGURA 1-27. Ubicación del corazón en el tórax. A) Radiografía. B) Estructuras que forman los márgenes de la silueta cardíaca. C) Orientación
del corazón.

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 82 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Tráquea Arteria carótida común izquierda (ACI)

Nervio laríngeo recurrente derecho
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Arteria carótida común derecha
Nervio vago izquierdo
Arteria subclavia derecha
Vena yugular interna derecha Arteria subclavia izquierda (ASI)
Vena subclavia derecha
Nervio frénico izquierdo
Nervio vago derecho
Vena braquiocefálica izquierda
Tronco braquiocefálico (TB)
Arco de la aorta (AR)
Vena braquiocefálica derecha (VBD)
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Nervio frénico derecho
Ligamento arterioso
Vena cava superior (VCS) Arteria pulmonar izquierda

Arterias pulmonares derechas

Venas pulmonares izquierdas (VPI)
Venas pulmonares derechas (VPD)
Tronco pulmonar
Pericardio fibroso (borde de corte)
Orejuela izquierda
Orejuela derecha
Arteria interventricular anterior
Atrio derecho

Arteria coronaria derecha en el surco coronario

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Vértice del corazón

(A) Vista anterior

Límite entre los ventrículos A A

derecho e izquierdo S C TB
I I VCS

AR
VCS Vena ácigos

Arteria pulmonar izquierda

Arteria pulmonar derecha

VPI
VPD
Atrio izquierdo Atrio derecho
VPI
VPD
Ventrículo izquierdo Seno coronario

Vena cava inferior

Vena marginal izquierda
Vena cardíaca menor

Vena interventricular posterior izquierda Vena cardíaca media

Ventrículo derecho

FIGURA 1-28. Exterior del corazón. A) Superficies pulmona-

(B) Vista posteroinferior res izquierda y derecha. B) Superficie (inferior) y base diafragmá-
ticas (aspecto posterior).

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 83

• En los adultos, está localizado posterior al 5.a espacio in- a una oreja, es un pequeño saco muscular cónico que se pro-
tercostal izquierdo, generalmente a 9 cm del plano medio. yecta desde el atrio derecho, que incrementa la capacidad
• Es el punto donde los ruidos del cierre de la válvula mi- del atrio mientras se solapa a la aorta ascendente. El atrio pri-
tral son máximos (choque de la punta); el vértice está mitivo está representado en el adulto por la orejuela derecha.
debajo del lugar donde el latido puede auscultarse en la El atrio definitivo es de mayor tamaño debido a la incorpo-
pared torácica. ración de buena parte del seno venoso embrionario. El seno
La base del corazón (fig. 1-28 B): coronario se sitúa en la porción posterior del surco corona-
rio y recibe sangre de las venas cardíacas. El seno coronario
• Constituye la cara posterior del corazón. es también un derivado del seno venoso embrionario. La por-
• Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con ción del seno venoso incorporada en el atrio primitivo se con-
una contribución menor del derecho. vierte en el seno de las venas cavas, de pared lisa, del atrio
• Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vérte- derecho del adulto. La separación entre el atrio primitivo y
bras T6-T9 y está separada de ellos por el pericardio, el el seno de las venas cavas está marcada externamente por el
seno oblicuo del pericardio, el esófago y la aorta. surco terminal e internamente por la cresta terminal. El
• Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco interior del atrio derecho tiene (figs. 1-29 y 1-30):
pulmonar e inferiormente hasta el surco coronario.
• Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y de- • Una porción posterior lisa, de pared delgada (seno de las
recho de su porción atrial izquierda, y las venas cavas venas cavas), donde desembocan la VCS, la VCI y el seno
superior e inferior al nivel de los extremos superior e in- coronario, que transportan sangre pobre en oxígeno hacia
ferior de su porción atrial derecha. el interior del corazón.
• Una pared muscular rugosa compuesta por los músculos
Las cuatro caras del corazón se denominan (fig. 1-28 pectinados.
A y B): • El orificio de la VCS en su parte superior, al nivel del
• Cara esternocostal (anterior), está formada principal- 3.er cartílago costal derecho.
mente por el ventrículo derecho. • El orificio de la VCI en su parte inferior, casi en línea
• Cara diafragmática (inferior), constituida principal- con la VCS aproximadamente al nivel del 5.o cartílago
mente por el ventrículo izquierdo y en parte por el ven- costal.
trículo derecho; está relacionada con el centro tendinoso • El orificio del seno coronario entre el orificio atrioven-
del diafragma. tricular (AV) derecho y el orificio de la VCI.
• Cara pulmonar izquierda, está formada principal- • Un orificio AV derecho a través del cual el atrio dere-
mente por el ventrículo izquierdo; provoca la impresión cho descarga la sangre pobre en oxígeno hacia el interior
cardíaca del pulmón izquierdo.
• Cara pulmonar derecha, constituida principalmente
por el atrio derecho.
El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus vistas an-
terior y posterior. Los cuatro bordes del corazón se deno- Vena cava
superior (VCS)
minan (fig. 1-27):
• Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el
Músculos
atrio derecho y extendido entre la VCS y la VCI. pectinados
• Borde inferior (casi horizontal), formado principal-
mente por el ventrículo derecho y una pequeña porción
del ventrículo izquierdo. Borde de la
fosa oval
• Borde izquierdo (oblicuo), formado principalmente por
el ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la ore- Seno de
juela izquierda.
• Borde superior, formado –en una vista anterior– por los
* las venas
cavas
Fosa oval
atrios y orejuelas derechos e izquierdos; la aorta ascen- Orificio
dente y el tronco pulmonar emergen del borde superior, Cresta del seno
y la VCS entra por su lado derecho. Posterior a la aorta y terminal coronario
al tronco pulmonar y anterior a la VCS, el borde superior
forma el límite inferior del seno transverso del pericardio. Tabique interatrial*

Válvula del seno coronario

CAVIDADES DEL CORAZÓN
Vena cava
El corazón tiene cuatro cavidades: atrios derecho e iz- inferior (VCI)
Orificio
quierdo y ventrículos derecho e izquierdo. y válvula
atrioventricular
Atrio derecho. El atrio derecho forma el borde derecho Vistas anterolaterales derechas derecho
del corazón y recibe sangre venosa de la VCS, la VCI y el
seno coronario (fig. 1-28). La orejuela derecha, semejante FIGURA 1-29. Interior del atrio derecho.

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 84 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Ventrículo derecho. El ventrículo derecho forma la mayor

Orificio del
seno coronario
porción de la cara esternocostal del corazón, una pequeña
porción de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde
Vena cava
superior inferior del corazón. Superiormente, se estrecha en un cono
arterial, el cono arterioso (infundíbulo), que conduce al
tronco pulmonar (fig. 1-31). El interior del ventrículo dere-
cho tiene unas elevaciones musculares irregulares denomi-
Fosa nadas trabéculas carnosas. Una gruesa cresta muscular, la
oval
cresta supraventricular, separa la pared muscular en forma
de cresta de la porción de entrada de la cavidad y la pared lisa
del cono arterioso o porción de salida del ventrículo derecho.
Vena cava
La porción de entrada del ventrículo derecho recibe sangre
inferior del atrio derecho a través del orificio AV derecho (orificio
de la tricúspide), que se localiza posterior al cuerpo del
esternón al nivel de los espacios intercostales 4.o y 5.o (figu-
ras A1-6 y A1-8). El orificio AV derecho está rodeado por
FIGURA 1-30. Dirección del flujo de sangre en el atrio derecho. un anillo fibroso (parte del esqueleto fibroso del corazón),
el cual resiste la dilatación que puede producirse por el paso
forzado de sangre a diferentes presiones a través del mismo.
La válvula atrioventricular derecha (válvula tricús-
del ventrículo derecho durante la relajación ventricular pide) cierra el orificio AV derecho (figs. 1-31 y 1-32 A). Las
(diástole). bases de las cúspides valvulares están unidas al anillo fibroso
• El tabique interatrial, que separa los atrios, presenta alrededor del orificio. Las cuerdas tendinosas se unen a los
una depresión oval del tamaño de una huella digital del bordes libres y caras ventriculares de las cúspides anterior,
pulgar, la fosa oval, un resto del foramen oval y su válvula posterior y septal (la mayoría de ellas se une de manera simi-
en el feto. lar a las cuerdas de un paracaídas). Debido a que las cuerdas

Valvas de la válvula pulmonar

AR

Cono arterioso (infundíbulo)

VCS

Orejuela derecha del TP

atrio derecho AA Atrio izquierdo

Seno de las venas cavas Cresta supraventricular

Cresta terminal
Orificio atrioventricular izquierdo
Músculos pectinados N
O Cuerdas tendinosas
Fosa oval
Músculo papilar
Orificio del seno coronario S
Pared del ventrículo izquierdo
A
Orificio de la VCI M Trabéculas carnosas

Vena cava inferior (VCI) P Trabécula septomarginal

(banda moderadora)
Cuerdas tendinosas
Músculo papilar anterior
Pared de ventrículo derecho

FIGURA 1-31. Interior del corazón. Obsérvense las características de cada cavidad. Destacan las tres cúspides de la válvula tricúspide (A, anterior; P, poste-
rior, y S, septal) y las dos cúspides de la válvula mitral (A, anterior; P, posterior). AA, aorta ascendente; AR, arco de la aorta; M, porción muscular del tabique
interventricular; TP, tronco pulmonar; VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior; flecha, porción membranosa del tabique interventricular.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 85

músculo papilar anterior. Esta trabécula es importante ya

que conduce parte de la rama derecha del fascículo AV
Cúspide del sistema de conducción del corazón hasta el músculo pa-
pilar anterior (descrito, más adelante, en este capítulo). Este
Cuerdas «atajo» a través de la cavidad del ventrículo parece facilitar el
tendinosas tiempo de conducción, lo que permite la contracción coordi-
(A) Músculos nada del músculo papilar anterior.
papilares Cuando se contrae el atrio derecho, la sangre es im-
pulsada, a través del orificio AV derecho, hacia el interior
Dirección del flujo sanguíneo
del ventrículo derecho, y empuja las cúspides de la válvula
atrioventricular derecha hacia un lado, como si fueran cor-
Valva tinas. La sangre entra en el ventrículo derecho (tracto de
entrada) posteriormente, y sale hacia el tronco pulmonar
(tracto de salida) superiormente y hacia la izquierda. En
Válvula abierta
consecuencia, la sangre realiza un camino en forma de U a
través del ventrículo derecho. El orificio de entrada (AV) y
el de salida (pulmonar) están separados entre sí unos 2 cm.
La válvula pulmonar en el vértice del cono arterioso
está al nivel del 3.er cartílago costal izquierdo (figs. 1-28 y
1-32 B). Cada una de las valvas semilunares de la vál-
vula pulmonar (anterior, derecha e izquierda) es cóncava
(B) Válvula cerrada cuando se la observa superiormente. Los senos pulmona-
res son los espacios en el origen del tronco pulmonar entre
la pared dilatada del vaso y cada valva de la válvula pulmo-
FIGURA 1-32. Válvulas pulmonar y tricúspide. A) Válvula tricúspide nar. La sangre en los senos pulmonares evita que las valvas
desplegada. B) El flujo a través de la válvula pulmonar. se adhieran a la pared del tronco pulmonar e impidan su
cierre.
Atrio izquierdo. El atrio izquierdo forma la mayor parte
de la base del corazón (fig. 1-33). En éste entran los pares
de venas pulmonares derechas e izquierdas, carentes de
válvulas. La orejuela izquierda forma la porción superior del
están unidas a los lados adyacentes de dos cúspides, impiden
la separación de las mismas y su inversión cuando se aplica
tensión en las cuerdas durante la contracción ventricular
(sístole), es decir, se evita el prolapso (ser dirigidas hacia el
interior del atrio derecho) de las cúspides de la válvula atrio-
ventricular derecha cuando aumenta la presión ventricular.
De este modo, mediante las cúspides de la válvula se bloquea
el reflujo de sangre (flujo de sangre retrógrado) desde el Músculos
ventrículo derecho hacia el atrio derecho. Los músculos pa- pectinados
pilares forman proyecciones cónicas con sus bases unidas a
la pared ventricular y las cuerdas tendinosas que se originan Arterias
en sus vértices. Normalmente, en el ventrículo derecho hay pulmonares
tres músculos papilares (anterior, posterior y septal) que se Orejuela izquierda
corresponden con el nombre de las cúspides de la válvula
Venas
tricúspide. Los músculos papilares empiezan a contraerse pulmonares
antes que el ventrículo derecho, de manera que tensan las
cuerdas tendinosas y al mismo tiempo tiran de las cúspides.
El tabique (septo) interventricular, constituido por
las porciones membranosa y muscular, es una gran división
dispuesta oblicuamente entre los ventrículos derecho e iz- Válvula del
quierdo (fig. 1-31), que forma parte de las paredes de ambos. foramen oval
La porción membranosa del tabique IV, superoposterior, es Atrio izquierdo
delgada y se continúa con el esqueleto fibroso del corazón. Válvula mitral
La porción muscular del tabique IV es gruesa y se comba
hacia el interior de la cavidad del ventrículo derecho de-
Ventrículo izquierdo
bido a la alta presión sanguínea existente en el ventrículo
izquierdo. La trabécula septomarginal (banda modera-
dora) es un haz muscular curvado que discurre desde la por-
ción inferior del tabique interventricular hasta la base del FIGURA 1-33. Interior de atrio izquierdo.

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 86 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

• Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo de-

Valva de la
recho.
válvula aórtica • Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabé-
culas carnosas, que son más delgadas y más numerosas
Valva anterior de que en el ventrículo derecho.
la válvula mitral
• Unos músculos papilares anterior y posterior mayores
Músculo que los del ventrículo derecho.
papilar
anterior
• Una porción de salida de pared lisa, no muscular y ante-
rosuperior, el vestíbulo de la aorta, que conduce hacia
Trabéculas
carnosas el orificio y válvula aórticos.
• Un orificio aórtico situado en su porción posterosupe-
rior derecha y rodeado por un anillo fibroso al que se
unen las tres valvas –derecha, posterior e izquierda– de
la válvula aórtica.
La válvula mitral cierra el orificio entre el atrio y el ventrí-
culo izquierdos, y presenta dos cúspides, anterior y posterior
(figs. 1-34 y 1-35). La válvula atrioventricular izquierda se
localiza posterior al esternón al nivel del 4.o cartílago costal.
Cada una de estas cúspides recibe cuerdas tendinosas de
Valva posterior más de un músculo papilar. Estos músculos y sus cuerdas
de la válvula mitral
Músculo papilar posterior Cuerdas tendinosas
sostienen la válvula, permitiendo que las cúspides resistan
la presión desarrollada durante las contracciones (bombeo)
FIGURA 1-34. Interior del ventrículo izquierdo. del ventrículo izquierdo. Las cuerdas tendinosas se tensan,
justo antes de la sístole y durante ésta, impidiendo que las
cúspides sean empujadas hacia el interior del atrio izquierdo.
La aorta ascendente se inicia en el orificio aórtico.
La válvula aórtica, situada oblicuamente, se localiza pos-
terior al lado izquierdo del esternón al nivel del 3.er espacio
borde izquierdo del corazón y cruza sobre el tronco pulmo- intercostal (figs. A1-6 y A1-8). Los senos aórticos son los
nar. El interior del atrio izquierdo posee: espacios situados en el origen de la aorta ascendente entre
• Una gran porción de pared lisa y una orejuela muscular la pared dilatada del vaso y cada valva de la válvula aórtica
más pequeña que contiene músculos pectinados. (semilunar, fig. 1-36). La entrada de la arteria coronaria de-
• Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferio- recha está en el seno aórtico derecho; la entrada de la ar-
res) que penetran por su pared posterior. teria coronaria izquierda está en el seno aórtico izquierdo;
• Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio de- mientras que en el seno aórtico posterior (no coronario)
recho. no se origina ninguna arteria.
• Un tabique interventricular que se inclina posteriormente
y hacia la derecha.
• Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo
vierte la sangre oxigenada, que recibe de las venas pulmo-
nares, en el interior del ventrículo izquierdo. Cúspide
• La porción de pared lisa del atrio izquierdo está formado posterior (P)
por la absorción de parte de las venas pulmonares em-
brionarias, mientras que la porción de pared rugosa, Dirección del flujo sanguíneo
Cúspide
principalmente en la orejuela, procede de los restos de la anterior (A)
porción izquierda del atrio primitivo.
Ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo forma el P
vértice del corazón, casi toda su cara (pulmonar) y borde A
izquierdos, y la mayor parte de la cara diafragmática (figu- Cuerdas
ras 1-31 y 1-34). Debido a que la presión arterial es más alta tendinosas Músculo
en la circulación sistémica que en la pulmonar, el ventrículo papilar
izquierdo desarrolla más trabajo que el ventrículo derecho.
El interior del ventrículo izquierdo tiene (fig. 1-34):
• Una válvula atrioventricular izquierda (válvula mi-
tral) con dos valvas en el orificio AV izquierdo. Válvula abierta Válvula cerrada
• Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que
las del ventrículo derecho. FIGURA 1-35. Válvula mitral.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 87

Percusión del corazón Trombos

La percusión permite establecer la densidad y ta- En determinadas modalidades de enfermedad car-
maño del corazón. La técnica clásica de percusión díaca, se forman trombos (coágulos) en las paredes
consiste en crear una vibración al golpear suave- del atrio izquierdo. Si estos trombos se desprenden
mente el tórax con un dedo, mientras se escuchan y perciben o se disgregan, pasan a la circulación sistémica y ocluyen ar-
diferencias en la conducción de las ondas sonoras. La per- terias periféricas. La oclusión de una arteria en el cerebro
cusión se realiza al nivel de los 3.o, 4.o y 5.o espacios inter- produce un accidente cerebrovascular (ACV), que puede afectar,
costales desde la línea axilar anterior izquierda hasta la línea por ejemplo, la visión, la capacidad cognitiva o funciones sen-
axilar anterior derecha. Normalmente, la percusión percibe sitivas o motoras de partes del cuerpo previamente controla-
cambios de resonancia a la matidez (debido a la presencia del das por el área del cerebro dañada.
corazón) a unos 6 cm del borde externo izquierdo del ester-
nón. Las características del sonido cambian a medida que se Enfermedad valvular cardíaca
percuten diferentes áreas del tórax. (valvulopatía)
Defectos de tabicación del Los trastornos que atañen a las válvulas del corazón
afectan a la eficiencia del corazón. La valvulopatía
atrio y el ventrículo produce estenosis (estrechamiento) o bien insufi-
Las anomalías congénitas del tabique interatrial, ciencia. La estenosis es la incapacidad de una válvula para
relacionadas normalmente con el cierre incompleto abrirse completamente, con lo que disminuye el flujo san-
del foramen oval, son defectos de tabicación del atrio guíneo desde una cavidad. A su vez, la insuficiencia valvular
(DTA) (fig. C1-13 A). En el 15-25 % de las personas, en la es la incapacidad de la válvula para cerrarse por completo,
parte superior de la fosa oval aparece una abertura (defecto) normalmente debido a la formación de nódulos (o cicatrices
del tamaño de una sonda. Estos pequeños DTA no tienen, que las contraen) en las cúspides o valvas, con lo que sus ex-
por sí mismos, significación clínica; no obstante, los DTA tremos no se juntan o alinean. Esto permite que una cantidad
de mayor medida permiten que la sangre oxigenada de los de sangre variable (en función de la gravedad) retorne a la ca-
pulmones se derive desde el atrio izquierdo a la derecha a vidad de la cual había sido expelida. Tanto la estenosis como
través del defecto, lo que produce una hipertrofia del atrio y la insuficiencia producen una sobrecarga del corazón. La res-
el ventrículo derechos y una dilatación del tronco pulmonar. tricción de un flujo sanguíneo a presión elevada (estenosis),
La porción membranosa del tabique IV se desarrolla por o el paso de sangre a través de una abertura estrecha hacia
separado de la porción muscular del tabique y tiene un origen un gran vaso o cavidad (estenosis e insuficiencia), producen
embrionario complejo. En consecuencia, esta porción es la turbulencia. La turbulencia ocasiona torbellinos (pequeños
localización habitual de los defectos de tabicación del ventrículo remolinos) que producen vibraciones audibles como soplos.
(DTV) (fig. C1-13 B). Estas anomalías congénitas son las más Las sensaciones vibratorias superficiales, frémitos, pueden
habituales de todos los defectos cardíacos. Los DTV aislados percibirse sobre la piel en un área de turbulencia.
constituyen, aproximadamente, el 25 % de todas las formas Debido a que las valvulopatías son problemas mecánicos,
de enfermedad cardíaca congénita (Moore y Persaud, 2012). las válvulas cardíacas dañadas o defectuosas suelen ser reem-
El tamaño de los defectos va desde 1 mm a 25 mm. Un DTV plazadas quirúrgicamente mediante una técnica denominada
produce una derivación de izquierda a derecha a través del valvuloplastia. A menudo, en estas técnicas de implantación de
mismo. Una derivación grande incrementa el flujo sanguíneo una prótesis valvular se utilizan válvulas artificiales fabricadas
pulmonar, que causa neumopatía (hipertensión, o aumento de con materiales sintéticos, aunque también se utilizan válvulas
la presión sanguínea) y puede producir insuficiencia cardíaca. xenotrasplantadas (válvulas trasplantadas de otras especies,
como el cerdo).
Una válvula mitral (atrioventricular izquierda) prolapsada
es una válvula insuficiente o incompetente en la que una o
ambas cúspides están hipertrofiadas, son excesivamente
grandes o «flexibles» y se extienden hacia el atrio izquierdo
durante la sístole. Como resultado, cuando se contrae el ven-
trículo izquierdo, la sangre refluye hacia el atrio izquierdo y
produce un soplo característico.
Tabique
interatrial La estenosis de la válvula aórtica es la anomalía valvular más
frecuente y da lugar a una hipertrofia ventricular izquierda. La
mayoría de estenosis aórticas son el resultado de una calcifi-
cación degenerativa.
En la estenosis (estrechamiento) de la válvula pulmonar, las
valvas de la válvula se fusionan y forman una cúpula con una es-
Tabique trecha abertura central. En la estenosis pulmonar infundibular, el
interventricular cono arterioso está poco desarrollado, lo que provoca una res-
(A) (B)
tricción del flujo de salida del ventrículo derecho. Ambos tipos
FIGURA C1-13. Defectos de tabicación. A) Defecto de tabica- de estenosis pulmonar pueden producirse conjuntamente.
ción del atrio. B) Defecto de tabicación del ventrículo. El grado de hipertrofia del ventrículo derecho es variable.

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 88 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Anatomía de superficie
Corazón
El corazón y los grandes vasos están hacia el centro del tórax, El choque de la punta es un impulso que se produce porque
rodeados lateral y posteriormente por los pulmones y limita- el vértice se ve forzado contra la pared torácica anterior cuando
dos anteriormente por el esternón y la parte central de la se contrae el ventrículo izquierdo. La localización del choque de
caja torácica (fig. A1-5 A). La silueta del corazón puede tra- la punta (área mitral) varía en su posición y puede localizarse
zarse sobre la cara anterior del tórax mediante las referencias en los espacios intercostales 4.o o 5.o, a unos 6-10 cm de la línea
siguientes: media del tórax.
• El borde superior corresponde a una línea que conecta el El interés clínico en la anatomía de superficie del corazón y
borde inferior del 2.o cartílago costal izquierdo con el borde de las válvulas cardíacas estriba en la necesidad de auscultar los
superior del 3.er cartílago costal derecho. ruidos valvulares. Como los focos de auscultación están separa-
• El borde derecho corresponde a una línea trazada desde el dos cuanto es posible, los ruidos producidos en cualquiera de
3.er cartílago costal derecho al 6.o cartílago costal derecho; las válvulas pueden distinguirse de los que se producen en otras
este borde es ligeramente convexo hacia la derecha. válvulas. La sangre tiende a dirigir el sonido en la dirección de
• El borde inferior corresponde a una línea trazada desde su flujo. Cada foco está situado superficialmente respecto a la
el extremo inferior del borde derecho hasta un punto en el
cavidad o vaso al que se dirige la sangre y en línea directa con el
5.o espacio intercostal próximo a la línea medioclavicular
orificio valvular (fig. A1-6 a A1-9).
izquierda; el extremo izquierdo de esta línea corresponde
a la localización del vértice del corazón y del choque de la Los focos (zonas) de auscultación son:
punta. • Válvula aórtica (A): 2.o espacio intercostal a la derecha del
• El borde izquierdo corresponde a una línea que conecta los borde esternal.
extremos izquierdos de las líneas que representan los bordes • Válvula pulmonar (P): 2.o espacio intercostal a la izquierda
superior e inferior. del borde esternal.
• Las válvulas se localizan posteriormente al esternón; sin • Válvula tricúspide (T): cerca del borde esternal izquierdo en
embargo, los ruidos que producen se proyectan hacia los el 5.o o 6.o espacio.
focos auscultatorios: pulmonar, aórtico, mitral y tricúspide • Válvula mitral (M): ápice o vértice del corazón en el 5.o espa-
(figs. A1-6 a A1-9). cio intercostal en la línea medioclavicular.

3.er cartílago
costal
1

2 2.º cartílago
costal

5
5.º espacio
6 intercostal

8 Clave
6.º cartílago
costal Corazón
9
Pulmones (recubiertos
10 por la pleura visceral)
Pleura parietal
Diafragma
Vista anterior

FIGURA A1-5. Superficie anatómica de los pulmones y del corazón.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 89

A P A P

T T
M M

FIGURA A1-6. FIGURA A1-7.

A P A P

T T
M M

FIGURA A1-8. FIGURA A1-9.

FIGURAS A1-6 a A1-9. Localización de las válvulas y áreas de auscultación. La localización de cada válvula está indicada con un óvalo de color y el área
de auscultación con un círculo del mismo color. La válvula tricúspide (T) es verde, la válvula mitral (M) violeta, la válvula pulmonar (P) rosa y la válvula aórtica
(A), azul. La dirección del flujo sanguíneo sigue la dirección que indican las flechas blancas.

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 90 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Seno aórtico IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN

posterior
Lúnula Inicio de
Las arterias coronarias irrigan el miocardio y el epicardio
la aorta y circulan justo profundas al epicardio, normalmente envuel-
Nódulo ascendente tas en grasa. Las arterias coronarias derecha e izquierda se
Arteria Arteria originan en los correspondientes senos aórticos al nivel de
coronaria coronaria la porción proximal de la aorta ascendente (figs. 1-36 y 1-37;
derecha izquierda tabla 1-4), inmediatamente superiores a la válvula aórtica.
Seno Seno
El endocardio recibe oxígeno y nutrientes directamente de
aórtico aórtico las cavidades del corazón.
derecho izquierdo La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el
seno aórtico derecho de la aorta ascendente y discurre por
(A) Vista anterior de la válvula aórtica el surco coronario. Próxima a su origen, la ACD normalmente
da origen a una rama del nódulo sinoatrial (SA) ascen-
Reflujo de sangre debido al retroceso dente (fig. 1-37 A) que irriga el nódulo SA (parte del sistema
de la aorta elástica (cierra la valva y
provoca el llenado de las arterias de conducción del corazón). La ACD desciende entonces
coronarias cuando se relaja el miocardio) por el surco coronario y da origen a la rama marginal de-
recha, que irriga el borde derecho del corazón a medida que
discurre hacia su vértice (aunque no lo alcanza). Después de
emitir esta rama, la ACD gira hacia la izquierda y continúa
por el surco coronario, en la cara posterior del corazón. En
la cruz del corazón (fig. 1-39), la unión de los tabiques y las
paredes de las cuatro cavidades del corazón, la ACD da ori-
gen a la rama del nódulo AV, que irriga el nódulo AV (parte
Al músculo Al músculo del sistema de conducción del corazón). Luego, la ACD da
cardíaco cardíaco
(miocardio) (miocardio)
origen a una gran rama IV posterior que desciende por el
surco IV posterior hacia el vértice del corazón (fig. 1-37). La
(B) Válvula cerrada
rama IV posterior irriga ambos ventrículos y emite ramas
FIGURA 1-36. Válvula aórtica. septales interventriculares hacia el tabique IV. La rama

TABLA 1-4. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN

Arteria/rama Origen Recorrido Distribución Anastomosis

Coronaria Seno aórtico derecho Sigue el surco (AV) entre atrios y Atrio derecho, nódulos SA y AV Ramas circunfleja e IV
derecha ventrículos y porción posterior del anterior (arteria coronaria
tabique IV izquierda)
Del nódulo SA Arteria coronaria derecha Asciende hasta el nódulo SA Tronco pulmonar y nódulo SA
cerca de su origen (en el
60 %)
Marginal derecha Arteria coronaria derecha Pasa hacia el borde inferior del Ventrículo derecho y vértice Ramas IV
corazón y vértice
Interventricular Arteria coronaria derecha Discurre en el surco IV posterior hacia Ventrículos derecho e izquierdo Rama IV anterior de la arteria
posterior (en el 67 %) el vértice y tercio posterior del tabique IV coronaria izquierda (en el
vértice)
Del nódulo AV Arteria coronaria derecha Pasa hacia el nódulo AV Nódulo AV
cerca del origen de la arteria
IV posterior
Coronaria Seno aórtico izquierdo Discurre por el surco coronario y La mayor parte del atrio y del Arteria coronaria derecha
izquierda da origen a las ramas IV anterior y ventrículo izquierdos, tabique IV
circunfleja y fascículo AV; puede irrigar el
nódulo AV
Interventricular Arteria coronaria izquierda Pasa a lo largo del surco IV anterior Ventrículos derecho e izquierdo; Rama IV posterior de la
anterior hacia el vértice dos tercios anteriores del arteria coronaria izquierda
tabique IV
Circunfleja Arteria coronaria izquierda Pasa hacia la izquierda por el surco Atrio y ventrículo izquierdos Arteria coronaria derecha
coronario y discurre hacia la cara
posterior del corazón
Marginal Rama circunfleja Sigue el borde izquierdo del corazón Ventrículo izquierdo Ramas IV
izquierda
Interventricular Arteria coronaria izquierda Discurre en el surco IV posterior hacia Tercio posterior derecho e Rama IV anterior de la arteria
posterior (en el 33 %) el vértice izquierdo del tabique IV coronaria izquierda

AV, atrioventricular; DAI, descendente anterior izquierda; IV, interventricular; SA, sinoatrial.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 91

Arco de la aorta Rama

circunfleja
de la ACI
Aorta Tronco
ascendente pulmonar Rama
interventricular ACI
Localización anterior de la
Arteria coronaria
del nódulo ACI
izquierda
sinoatrial
Fascículo 2/3 1/3
Rama del nódulo Rama circunfleja
AV Nódulo AV
sinoatrial de la ACI
Arteria del
Rama nódulo AV
Arteria coronaria interventricular
derecha dentro Anterior Posterior
anterior de
del surco coronario la ACI
Ramas Rama
Arteria marginal septales interventricular
Rama del nódulo izquierda posterior
atrioventricular (AV) de la ACD
de la ACD Rama lateral
(diagonal) de la Ramas
rama IV anterior del fascículo AV
Rama marginal
derecha de la ACD Vértice del corazón
Vértice del corazón
Plano de sección para (D)
Rama interventricular
posterior dentro del
surco interventricular posterior
(A) Vista anterior (C) Arterias del tabique interventricular aislado
(desde el lado izquierdo)

Arco de la aorta
Arteria
pulmonar
Vena cava
izquierda
superior

Arteria coronaria Rama del nódulo

izquierda sinoatrial Cara esternocostal
de la ACD
Rama circunfleja Fascículo AV
de la ACI dentro Venas pulmonares en el TIV
del surco coronario derechas
Arteria
Localización coronaria
del nódulo AV derecha D I

Rama del nódulo

Cruz del
AV de la ACD
corazón

Rama Rama
IV anterior IV posterior Cara diafragmática
de la ACI de la ACD

Rama marginal
Plano de sección para (D) derecha de la ACD
(B) Vista posteroinferior (D) Vista inferior de un corte transversal a
través de los ventrículos por el plano
que se indica en (A) y en (B)

FIGURA 1-37. Irrigación arterial del corazón. A y B) El patrón más habitual de distribución de la arteria coronaria derecha (ACD) y de la arteria coro-
naria izquierda (ACI). C) Arterias del tabique interventricular (IV). D) Sección horizontal de los ventrículos derecho e izquierdo que muestra el patrón más
habitual de distribución de la ACD (rojo) y la ACI (naranja).

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 92 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

terminal (ventricular izquierda) de la ACD continúa luego • Parte del ventrículo derecho.
durante una corta distancia por el surco coronario. Habitual- • La mayor parte del tabique IV (normalmente sus dos
mente, la ACD irriga: tercios anteriores), incluido el fascículo AV del tejido de
conducción, a través de sus ramas septales IV perforantes.
• El atrio derecho.
• El nódulo SA (en un 40 % de la población).
• La mayor parte del ventrículo derecho.
• Parte del ventrículo izquierdo (cara diafragmática).
• Parte del tabique IV (normalmente el tercio posterior) DRENAJE VENOSO DEL CORAZÓN
• El nódulo SA (en un 60 % de la población).
• El nódulo AV (en un 80 % de la población). El corazón es drenado sobre todo por venas que desem-
bocan en el seno coronario y parcialmente por pequeñas
La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina del venas que entran directamente en las cavidades del corazón.
seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente y pasa entre la El seno coronario, la vena principal del corazón, es un con-
orejuela izquierda y el lado izquierdo del tronco pulmonar ducto venoso amplio que discurre de izquierda a derecha en
en el surco coronario. En un 40 % de las personas, aproxi- la porción posterior del surco coronario. El seno coronario
madamente, la rama del nódulo SA se origina de la rama recibe a la vena cardíaca magna en su extremo izquierdo
circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del atrio y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La
izquierdo hacia el nódulo SA.
vena posterior del ventrículo izquierdo y la vena mar-
En el extremo izquierdo del surco coronario, localizado in-
ginal izquierda también desembocan en el seno coronario.
mediatamente a la izquierda del tronco pulmonar (fig. 1-37),
Las pequeñas venas cardíacas anteriores desembocan
la ACI se divide en dos ramas, una rama IV anterior (rama
directamente en el atrio derecho (fig. 1-38) y las venas car-
descendente anterior izquierda, DAI) y una rama circun-
díacas mínimas son pequeños vasos que comienzan en los
fleja. La rama IV anterior circula a lo largo del surco IV ante-
lechos capilares del miocardio y desembocan directamente
rior hasta el vértice del corazón. En ese punto, gira alrededor
en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios. Aun-
del borde inferior del corazón y se anastomosa con la rama
que se las llama venas, constituyen comunicaciones carentes
IV posterior de la arteria coronaria derecha. La arteria IV
de válvulas con los lechos capilares del miocardio y pue-
anterior irriga ambos ventrículos y el tabique IV (fig. 1-37 C).
En muchas personas, la arteria IV anterior da origen a una den transportar sangre desde las cavidades del corazón al
rama lateral (diagonal), que desciende por la cara anterior miocardio.
del corazón. La pequeña rama circunfleja de la ACI sigue
el surco coronario alrededor del borde izquierdo del corazón DRENAJE LINFÁTICO DEL CORAZÓN
hasta la cara posterior del corazón. La rama marginal iz- Los vasos linfáticos en el miocardio y el tejido conectivo
quierda, una rama de la rama circunfleja, sigue el borde iz-
subendocárdico se dirigen hacia el plexo linfático subepi-
quierdo del corazón e irriga el ventrículo izquierdo. La rama
cárdico. Los vasos linfáticos de este plexo discurren hacia el
circunfleja de la ACI termina en el surco coronario, en la
surco coronario y siguen las arterias coronarias. Un vaso lin-
cara posterior del corazón, antes de alcanzar la cruz, aunque
fático único, formado por la unión de varios vasos linfáticos
en alrededor de un tercio de los corazones se continúa como
del corazón, asciende entre el tronco pulmonar y el atrio
rama IV posterior. Habitualmente, la ACI irriga:
izquierdo y acaba en los nódulos linfáticos traqueobron-
• El atrio izquierdo. quiales inferiores, normalmente en el lado derecho (figu-
• La mayor parte del ventrículo izquierdo. ra 1-22 C).

Venas Vena oblicua

cardíacas Vena del atrio
anteriores cardíaca Vena izquierdo
magna cardíaca
Seno Vena magna
oblicua Seno
coronario coronario
del atrio Vena
izquierdo marginal
izquierda
Vena Vena
cardíaca Vena Vena
cardíaca ventricular cardíaca menor
menor
media posterior
izquierda Vena
cardíaca media
Vista anterior Vista posteroinferior

FIGURA 1-38. Venas cardíacas.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 93

Vena cava superior Venas pulmonares izquierdas

Atrio izquierdo
Nódulo sinoatrial
Tabique sinoatrial
Surco (cresta) terminal
Nódulo atrioventricular
Orificio del seno coronario
Fascículo atrioventricular Cruz de corazón
(unión de cuatro cámaras)
Ramas derecha e izquierda

Músculo papilar anterior Tabique interventricular

Pared del ventrículo izquierdo

Trabécula septomarginal
(banda moderadora) Ramas subendocárdicas
(fibras de Purkinje)

FIGURA 1-39. Sistema de conducción del corazón. Los impulsos (flechas) que se originan en el nódulo sinoatrial se propagan a través de la musculatura
atrial hasta el nódulo atrioventricular y son conducidos a través del fascículo atrioventricular y sus ramas hasta el miocardio.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN trabécula septomarginal) y la pared del ventrículo derecho.
Las ramas subendocárdicas de la rama izquierda estimulan
El sistema de conducción de impulsos, que coordina el ciclo
el tabique IV, los músculos papilares anterior y posterior y la
cardíaco, está formado por células musculares cardíacas
pared del ventrículo izquierdo.
y fibras de conducción altamente especializadas en iniciar
Resumen del sistema de conducción del corazón:
y conducir los impulsos rápidamente a través del corazón
(fig. 1-34). El tejido nodal inicia el latido cardíaco y coordina • El nódulo SA inicia un impulso que es conducido rápida-
la contracción de las cuatro cavidades cardíacas. El nódulo mente hacia las fibras musculares cardíacas de los atrios y
SA inicia y regula el impulso de contracción, proporcionando provoca su contracción.
un impulso unas 70 veces por minuto en la mayoría de las • El impulso se propaga mediante conducción miogénica,
personas. El nódulo SA, el marcapasos del corazón, se lo- que transmite el impulso rápidamente desde el nódulo
caliza anterolateralmente y justo por debajo del epicardio SA al nódulo AV.
en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo • La señal se distribuye desde el nódulo AV a través del
superior del surco terminal. El nódulo AV es un pequeño fascículo AV y las ramas derecha e izquierda del fascículo,
acúmulo de tejido nodal localizado en la región posteroinfe- que pasan por cada lado del tabique IV para dar ramas
rior del tabique interventricular, cerca del orificio del seno subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes
coronario. La señal generada por el nódulo SA pasa a través de los ventrículos.
de las paredes del atrio derecho y se propaga por el músculo
cardíaco (conducción miogénica), que transmite la señal rá-
INERVACIÓN DEL CORAZÓN
pidamente desde el nódulo SA al nódulo AV. A continuación,
el nódulo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas
del fascículo AV. La estimulación simpática acelera la con- de los plexos cardíacos superficial y profundo (fig. 1-22
ducción y la estimulación parasimpática la lentifica. D). Estas redes nerviosas se sitúan anteriores a la bifurca-
El fascículo AV, el único puente de conducción entre ción de la tráquea y posteriores a la aorta ascendente. La
los miocardios atriales y ventricular, pasa desde el nódulo AV inervación simpática del corazón procede de fibras pre-
a través del esqueleto fibroso del corazón y a lo largo de la sinápticas, cuyos cuerpos celulares residen en los núcleos
porción membranosa del tabique IV. En la unión de las por- intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis seg-
ciones membranosa y muscular del tabique, el fascículo AV mentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fi-
se divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo. bras simpáticas postsinápticas con cuerpos celulares en los
Las ramas pasan, por cada lado de la porción muscular del ganglios paravertebrales cervicales y torácicos superiores de
tabique IV, profundas al endocardio y luego se ramifican en los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas terminan en
ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se extien- los nódulos SA y AV y se relacionan con las terminaciones de
den por las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas las fibras parasimpáticas en las arterias coronarias. La esti-
subendocárdicas de la rama derecha estimulan el músculo mulación simpática del tejido nodal aumenta la frecuencia
del tabique IV, el músculo papilar anterior (a través de la cardíaca y la fuerza de sus contracciones. La estimulación

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 94 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

simpática produce (indirectamente) una dilatación de las ar- y constriñe las arterias coronarias, con lo que se ahorra ener-
terias coronarias al inhibir su constricción. Esto proporciona gía entre períodos de mayor necesidad.
más oxígeno y nutrientes al miocardio durante períodos de
mayor actividad. CICLO CARDÍACO
La inervación parasimpática del corazón procede de
fibras presinápticas de los nervios vagos (NC X). Los cuerpos El ciclo cardíaco describe el movimiento completo del cora-
celulares parasimpáticos postsinápticos (ganglios intrínse- zón o latido cardíaco, e incluye el período que abarca desde
cos) se localizan cerca de los nódulos SA y AV y a lo largo de el principio de un latido hasta el comienzo del siguiente.
las arterias coronarias. La estimulación parasimpática dismi- La acción de bombeo sincronizada de las dos bombas atrio-
nuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de contracción ventriculares del corazón (cavidades derechas e izquierdas)

Desde la parte Hacia la cabeza y los

superior del cuerpo miembros superiores

Aorta
Tronco pulmonar
Hacia el
pulmón Atrio izquierdo
Desde los pulmones
Vena cava superior a través de las
venas pulmonares

Válvula pulmonar Válvula mitral

Atrio derecho Ventrículo izquierdo

Vávula aórtica
Ventrículo derecho
Válvula tricúspide
Vena cava inferior
Aorta descendente

(A) Desde el tronco Hacia el tronco y los

y los miembros miembros inferiores
inferiores

(B) Inicio de la diástole con (C) Apertura de las válvulas (D) Contracción atrial (E) Cierre de las válvulas (F) Apertura de las válvulas
el cierre de las válvulas atrioventriculares durante los momentos atrioventriculares aórtica y pulmonar durante
aórtica y pulmonar durante los momentos finales de la diástole (tricúspide y mitral) tras la sístole
iniciales de la diástole el inicio de la sístole

Vistas anteriores

FIGURA 1-40. Ciclo cardíaco. El corazón derecho (azul) es la bomba del circuito pulmonar; el corazón izquierdo (rojo) es la bomba del circuito sistémico.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 95

Anterior
Izquierda Válvulas de la valva
Valva pulmonar abierta
Arteria Derecha pulmonar cerrada
coronaria Valva aórtica abierta
derecha (mostrando el vestíbulo
Orificios de las arterias coronarias
aórtico)
derecha e izquierda en los senos
aórticos
Septal
Derecha
Izquierda Anterior Valva tricúspide
Válvulas de la cerrada de las
Posterior Posterior
valva aórtica cúspides
(no coronaria) cerrada

Valva tricúspide abierta Anterior

Cúspides de la
Cuerdas tendinosas Posterior valva mitral cerrada

Miocardio ventricular Valva mitral abierta Miocardio ventricular Valva mitral cerrada

(A) Diástole, vista posterior (B) Sístole, vista posterior

R
P T
ECG Anillo fibroso
Q de la válvula
S pulmonar Anillo fibroso de la
válvula aórtica
Trígono fibroso izquierdo
Porción membranosa
Tabique del tabique
interatrial interventricular
Contracción membranoso
atrial

Presión
ventricular
Cierre de las válvulas mitral y tricúspide
Trígono fibroso Túnel para el
Cierre de las válvulas
derecho fascículo
pulmonar y aórtica
atrioventricular
1.a 1.a Anillo fibroso de
2.a la válvula mitral Tabique
Sonidos Anillo fibroso atrioventricular
cardíacos LUB DUB LUB de la válvula tricúspide membranoso
(C) Sístole Diástole Sístole (D) Vista posteroinferior

FIGURA 1-41. Válvulas cardíacas durante la diástole y la sístole y contorno del esqueleto cardíaco. A) Diástole ventricular. B) Sístole ventricular.
C) Correlación de la presión ventricular, electrocardiograma (ECG) y ruidos cardíacos. D) Esqueleto cardíaco.

constituye el ciclo cardíaco. Los atrios son cavidades recep- Cuando los ventrículos se contraen, producen un mo-
toras que bombean rápidamente sangre acumulada al ven- vimiento de compresión. Este movimiento impulsa inicial-
trículo (las cavidades de descarga). El corazón derecho (en mente la sangre de los ventrículos, primero estrechando y
azul) es la bomba del circuito pulmonar; el corazón izquierdo después acortando el corazón, con lo que se reduce el volu-
(en rojo) es la bomba del circuito sistémico (fig. 1-40). El men de las cavidades ventriculares. La contracción secuen-
ciclo empieza con un período de elongación y llenado ven- cial continuada alarga el corazón, que luego se ensancha a
tricular (diástole) y finaliza con un período de acortamiento medida que el miocardio se relaja brevemente, con lo que
y vaciado ventricular (sístole). Los dos tonos o ruidos car- aumenta el volumen de las cavidades para extraer la sangre
de los atrios.
díacos, resultantes del cierre de las válvulas, pueden oírse
con un fonendoscopio: un ruido lub cuando la sangre pasa
(es aspirada) desde el atrio a los ventrículos, y un ruido dub ESQUELETEO CARDÍACO
cuando se contraen los ventrículos y expelen la sangre del Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del
corazón (fig. 1-41). Los ruidos cardíacos se producen por el corazón (fig. 1-41). El armazón fibroso de colágeno denso
cierre súbito de las válvulas de un solo sentido que normal- constituye cuatro anillos fibrosos, que rodean los orificios
mente impiden el retorno del flujo sanguíneo durante las de las válvulas. Los trígonos fibrosos derecho e izquierdo
contracciones del corazón. conectan los anillos y las porciones membranosas de los

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 96 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Arteriopatía coronaria
o cardiopatía isquémica Túnica:
La cardiopatía isquémica es una de las principales Depósito graso
Adventicia L
causas de muerte. Tiene diversa etiología que de-
Media
termina una disminución del aporte sanguíneo al
tejido miocárdico, de importancia vital. Íntima
L Luz L
Infarto de miocardio (L)
Cuando se produce una oclusión repentina de una arteria
principal por un émbolo, la región del miocardio irrigada por Arteria coronaria Placa fibrosa
normal
el vaso ocluido se infarta (se queda casi sin sangre) y sufre
necrosis (muerte patológica del tejido). Los tres puntos donde FIGURA C1-15. Ateroesclerosis. Estadios de desarrollo en una
se produce con más frecuencia la obstrucción de una arteria arteria coronaria.
coronaria y el porcentaje de oclusiones que afecta a cada
arteria son: 1) La rama IV anterior (DAI) de la ACI (40-50 %), Derivación aortocoronaria (bypass)
2) la ACD (30-40 %) y 3) la rama circunfleja de la ACI (15-20 %)
(fig. C1-14). Los pacientes con obstrucciones de la circulación
Un área de miocardio que ha sufrido una necrosis consti- coronaria y angina grave pueden someterse a una
tuye un infarto de miocardio. La causa más frecuente de car- intervención de derivación aortocoronaria. Se co-
diopatía isquémica es la insuficiencia coronaria, que resulta necta un segmento de arteria o vena a la aorta ascendente
de la ateroesclerosis de las arterias coronarias. o a la porción proximal de una arteria coronaria y luego a la
arteria coronaria distalmente a la estenosis (fig. C1-16). La
vena safena mayor suele utilizarse para las intervenciones de
derivación aortocoronaria debido a que: 1) su diámetro es
igual o mayor que el de las arterias coronarias, 2) puede dise-
carse fácilmente en el miembro inferior y 3) presenta tramos
relativamente largos con una presencia mínima de válvulas y
ramificaciones. En caso de que se tenga que utilizar un seg-
Arteria mento con válvulas, el efecto de éstas puede anularse invir-
Arteria coronaria tiendo el segmento implantado. Cada vez es más frecuente la
coronaria izquierda utilización de la arteria radial en las intervenciones de deriva-
4
derecha ción aortocoronaria. La derivación aortocoronaria deriva la
3 Rama
circunfleja sangre de la aorta hacia una arteria coronaria estenosada para
2
1
Rama
interventricular
5 anterior
6

Rama Aorta
Arteria interventricular ascendente Arteria
marginal posterior
coronaria
Injertos izquierda
Vista anterior venosos
Las localizaciones 1-3 suponen como de la pierna
mínimo el 85 % de todas las oclusiones

FIGURA C1-14. Localizaciones de la oclusión de las arterias co-

ronarias por orden de frecuencia (1-6).
Arteria
coronaria
Ateroesclerosis coronaria derecha

El proceso ateroesclerótico, caracterizado por el depósito

de lípidos en la íntima (la capa de revestimiento) de las ar-
terias coronarias, empieza al principio de la edad adulta Vista anterior
y lentamente provoca la estenosis de la luz de las arterias Obstrucciones
(fig. C1-15). La insuficiencia de aporte sanguíneo al cora-
zón (isquemia miocárdica) puede provocar un infarto de
miocardio. FIGURA C1-16. Triple derivación aortocoronaria.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 97

aumentar el flujo distal a la obstrucción. La revascularización Ecocardiografía

del miocardio también puede conseguirse anastomosando
una arteria torácica interna con una arteria coronaria. La ecocardiografía (cardiografía por ultrasonidos) es
una técnica para registrar gráficamente la posición
Angioplastia coronaria y los movimientos del corazón a partir del eco ob-
tenido dirigiendo ondas ultrasónicas hacia la pared cardíaca.
En pacientes seleccionados, los cirujanos realizan Esta técnica permite detectar cantidades de líquido de tan
una angioplastia coronaria transluminal percu- sólo 20 ml en la cavidad pericárdica, como el producido por
tánea, introduciendo un catéter que tiene un pe- un derrame pericárdico. La ecocardiografía Doppler es una téc-
queño globo hinchable fijado en su extremo dentro de la nica que muestra y registra el flujo de sangre a través del co-
arteria coronaria obstruida (fig. C1-17). Cuando el catéter razón y los grandes vasos mediante ultrasonografía Doppler,
llega a la obstrucción se infla el globo y se aplana la placa lo que la hace especialmente útil para diagnosticar y analizar
ateroesclerótica contra la pared del vaso. Se distiende el vaso problemas del flujo sanguíneo a través del corazón, como de-
para aumentar el tamaño de su luz, mejorando así el flujo de fectos del tabique, y para detectar estenosis y regurgitaciones
sangre. En otros casos, se inyecta trombocinasa a través del ca- valvulares, sobre todo en el lado izquierdo del corazón.
téter; esta enzima disuelve el coágulo de sangre. Tras dilatar
el vaso, puede colocarse una endoprótesis (stent) intravascular Dolor cardíaco referido
para mantener la dilatación.
El corazón es insensible al tacto, a un corte, al frío y
al calor; no obstante, la isquemia y la acumulación
de productos metabólicos estimulan terminaciones
dolorosas en el miocardio. Las fibras aferentes del dolor discu-
rren centralmente por los nervios cardíacos cervicales medio
e inferior, y en especial por los ramos cardíacos torácicos del
tronco simpático. Los axones de estas neuronas sensitivas pri-
El catéter con el globo desinflado se aproxima al bloqueo marias entran en los segmentos T1-T4 o T5 de la médula espi-
nal, sobre todo en el lado izquierdo. El dolor cardíaco referido
es un fenómeno en el que los estímulos por agentes nocivos
originados en el corazón son percibidos por la persona como
un dolor que se origina en una parte superficial del cuerpo,
El globo inflado fragmenta el bloqueo por ejemplo, la piel de la cara medial del miembro superior
izquierdo. El dolor visceral se transmite por fibras aferentes
viscerales que acompañan a las fibras simpáticas y, habitual-
mente, se refiere a estructuras somáticas o áreas tales como el
miembro superior, las cuales tienen fibras aferentes con cuer-
Circulación restablecida pos celulares en el mismo ganglio sensitivo del nervio espinal
y prolongaciones centrales que entran en la médula espinal a
FIGURA C1-17. Angioplastia transluminal percutánea.
través de las mismas raíces posteriores.

Lesiones del sistema de

Variaciones de las arterias coronarias conducción del corazón
Las variaciones en los patrones de ramificación de Una lesión en el sistema de conducción del corazón,
las arterias coronarias son frecuentes. En el patrón a menudo como resultado de una isquemia causada
dominante derecho, el más común, las ACD y ACI por una arteriopatía coronaria, genera alteraciones en
comparten de forma similar la irrigación sanguínea del cora- la contracción del músculo cardíaco. Debido a que en la mayo-
zón. En el 15 % de los corazones, aproximadamente, la ACI ría de las personas, la rama IV anterior (rama DAI) irriga el fas-
es dominante en el sentido de que la rama IV posterior es cículo AV y las ramas de la ACD irrigan los nódulos SA y AV, es
una rama de la arteria circunfleja. Hay codominancia en un probable que, debido a su oclusión, se vea afectado parte del
18 % de las personas, en las que las ramas de la ACD y la ACI sistema de conducción del corazón. Una lesión del nódulo o del
alcanzan la cruz y dan ramas que discurren por el surco IV fascículo AV produce un bloqueo atrioventricular debido a que la
posterior o cerca de él. Pocas personas presentan una única excitación atrial no alcanza los ventrículos. Como resultado,
arteria coronaria. En otras, la arteria circunfleja se origina en los ventrículos empiezan a contraerse independientemente a
el seno aórtico derecho. Las ramas de las arterias coronarias se su propia frecuencia (25-30 veces por minuto), muy inferior
consideran arterias terminales, las cuales irrigan regiones del a la frecuencia normal más lenta (40-45 veces por minuto).
miocardio sin un solapamiento funcional con otras grandes La lesión de una de las ramas del fascículo provoca un bloqueo
ramas. No obstante, existen anastomosis entre las pequeñas de rama, en la que la excitación pasa a lo largo de la rama no
ramas de las arterias coronarias. Probablemente, en la mayo- afectada y produce una sístole normal en un solo ventrículo. El
ría de los corazones, puede existir un potencial desarrollo de impulso se propaga entonces al otro ventrículo y produce una
circulación colateral. contracción tardía asincrónica.

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 98 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

tabiques interatrial e interventricular. El esqueleto fibroso • Tráquea.

del corazón: • Esófago.
• Conducto torácico.
• Mantiene permeables los orificios de las válvulas AV y
semilunares y previene su distensión excesiva a causa del
volumen de sangre que se bombea a través de ellos. TIMO
• Proporciona la inserción para las valvas y cúspides de las El timo es un órgano linfoide localizado en la porción in-
válvulas. ferior del cuello y la anterior del mediastino superior. Se
• Proporciona inserción para el miocardio. sitúa posterior al manubrio del esternón y se extiende hacia
• Forma un «aislante» eléctrico mediante la separación de el interior del mediastino anterior, anterior al pericardio.
los impulsos conducidos mientéricamente desde los atrios Después de la pubertad, el timo sufre una involución pro-
y los ventrículos, para que puedan contraerse de forma gresiva y es reemplazado mayoritariamente por grasa. La
independiente, rodeándolos y proporcionando un paso rica vascularización arterial del timo procede sobre todo de
para la porción inicial del fascículo AV. las ramas mediastínica anterior e intercostal anterior de las
arterias torácicas internas. Las venas del timo desembocan
en las venas braquiocefálica izquierda, torácicas internas y
Mediastino superior tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos del timo drenan
El mediastino superior se localiza superior al plano torácico en los nódulos linfáticos paraesternales, braquiocefálicos y
transverso que pasa a través del ángulo del esternón y de la traqueobronquiales (fig. 1-22 C).
unión (disco IV) de las vértebras T4 y T5. De anterior a pos-
terior, el contenido principal del mediastino superior GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO
es (fig. 1-42): Las venas braquiocefálicas se forman posteriores a las articu-
• El timo, un órgano principalmente linfoide. laciones esternoclaviculares por unión de las venas yugulares
• Los grandes vasos relacionados con el corazón y el internas y subclavias (figs. 1-42 y 1-43 A). Al nivel del borde
pericardio: inferior del 1.er cartílago costal derecho, las venas braquioce-
•
Venas braquiocefálicas. fálicas se unen para formar la VCS. La vena braquiocefá-
•
Porción superior de la VCS. lica izquierda es algo más del doble de larga que la derecha,
•
Bifurcación del tronco pulmonar y las raíces de las ar- ya que cruza desde el lado izquierdo al derecho, pasando a
terias pulmonares. través de las caras anteriores de las raíces de las tres ramas
•
Arco de la aorta y raíces de sus ramas principales: principales del arco de la aorta, y deriva sangre de la cabeza,
•
Tronco braquiocefálico. el cuello y el miembro superior izquierdo al atrio derecho. El
•
Arteria carótida común izquierda. origen de la vena braquiocefálica derecha está formado
•
Arteria subclavia izquierda. por la unión de las venas yugular interna y subclavia dere-
• Nervios vagos y frénicos. chas, el ángulo venoso derecho, y recibe linfa del conducto
• Plexo nervioso cardíaco. linfático derecho, mientras que el origen de la vena braquio-
• Nervio laríngeo recurrente izquierdo. cefálica izquierda está formado por la unión de las venas

Nervio vago derecho (1) 1 E

Nervio laríngeo T
recurrente derecho (2) Nervio frénico izquierdo 5
Músculo escaleno anterior Arteria carótida común izquierda 4
2
Nervio frénico derecho Nervio laríngeo recurrente
izquierdo (4)
Conducto linfático derecho Vena yugular interna izquierda
6
Conducto torácico
Arteria subclavia derecha 7
AC
Vena braquiocefálica izquierda
Tronco braquiocefálico Arteria subclavia izquierda
3
Vena braquiocefálica derecha Nervio frénico izquierdo
Vena cava superior Nervio vago izquierdo (5)
Arco de la aorta (6)
Ligamento arterioso 8

Arteria pulmonar izquierda (7)

Tronco pulmonar (3) Aorta torácica descendente (8)

(A) Vista anterior (B) Vista anterior

FIGURA 1-42. Grandes vasos y nervios. A) Vasos de la parte inferior del cuello y del mediastino superior. B) Obsérvense las relaciones entre el esófago
(E), la tráquea (T) y la vena ácigos (AC).

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 99

Articulación esternoclavicular

Manubrio del esternón

Timo
Vena braquiocefálica izquierda
Vena braquiocefálica derecha Tronco branquicefálico
Nervio frénico
Nervio frénico derecho
Tráquea Arteria carótida común izquierda

Nervio vago derecho (NC X) Nervio vago izquierdo (NC X)

Esófago Arteria subclavia izquierda

Nervio laríngeo recurrente izquierdo

Conducto torácico
Tronco simpático

(A) Vista inferior

Cuerpo del esternón

Nódulo linfático Timo
Vena cava superior
Nervio frénico derecho Nervio frénico izquierdo
Tráquea
Nervio vago izquierdo (NC X)
Nervio vago derecho (NC X)
Esófago Arco de la aorta
Nervio laríngeo recurrente izquierdo

Conducto torácico

(B) Vista inferior

Esófago
Tráquea
Arteria carótida común izquierda

Vena braquiocefálica derecha Arteria subclavia izquierda

Tronco braquiocefálico
A
Arco de la aorta Vena braquiocefálica izquierda

B
Vena cava superior

(C) Vista anterior

FIGURA 1-43. Mediastino superior. Secciones transversales superior al arco de la aorta (A) y al nivel de este (B). C) Las líneas horizontales indican el
nivel de las secciones mostradas en A y B.

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 100 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Músculo largo del cuello

Arteria subclavia
Esófago
Escaleno anterior
Clavícula
Vena subclavia
Tronco braquiocefálico
Vena intercostal
superior derecha Arteria torácica interna
5.a costilla Vena braquiocefálica derecha
Nervio vago derecho sobre la tráquea
Vena ácigos
Vena braquiocefálica izquierda
Ganglio
Simpático Vena torácica interna
Tronco Nervio frénico derecho
2.a costilla
Arteria pericardiofrénica
Nervio intercostal Vena cava superior
Pleura mediastínica
(borde de corte)
Intercostal Vena Saco pericárdico
posterior Arteria
Bronquio
Vena pulmonar
inferior derecha
Ramos comunicantes
Pleura costal
(borde de corte)

(A) Vista lateral derecha Almohadilla grasa

Venas cava
Nervio esplácnico Vena ácigos Esófago y Diafragma inferior
mayor plexo

Arteria intercostal suprema

Ganglio
Vena y arteria Simpático
Tronco
subclavias
Vena
1.a costilla Arteria Intercostal
Nervio
Arteria carótida interna
5.a costilla
Conducto torácico
Arteria torácica interna
Arteria subclavia
Vena braquiocefálica izquierda
Esófago
Cartílago costal de la 2.a costilla
Vena intercostal superior izquierda
Nervio frénico izquierdo
Arco de la aorta
Saco pericárdico
Nervio vago
Pleura mediastínica
(borde de corte) Vena hemiácigos
accesoria
Ligamento arterioso
Arteria pulmonar izquierda
Plexo aórtico torácico
Pleura costal Bronquio
(borde de corte)
Vena pulmonar
inferior
10.a costilla
Cartílago costal Vena hemiácigos
de la 6.a costilla Dos ramos
(B) Vista lateral izquierda comunicantes
Almohadilla Diafragma Esófago Tronco simpático
grasa
Aorta descendente Nervio esplácnico mayor
(torácica)

FIGURA 1-44. Lados derecho e izquierdo del mediastino. A) Lado derecho del mediastino (azul). Este lado está dominado por estructuras venosas: la
vena ácigos y su arco, la vena cava superior, el atrio derecho y la vena cava inferior. B) El lado izquierdo del mediastino (rojo) está dominado por estructuras
arteriales: el arco de la aorta y la aorta torácica, las arterias carótida común y subclavia izquierdas, y el ventrículo izquierdo.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 101

yugular interna y subclavia izquierdas, el ángulo venoso iz- • El tronco braquiocefálico.

quierdo, que recibe linfa del conducto torácico (fig. 1-42 A). • La arteria carótida común izquierda.
La VCS retorna la sangre de todas las estructuras su- • La arteria subclavia izquierda.
periores al diafragma, excepto los pulmones y el corazón.
El tronco braquiocefálico, la primera y más grande de
Discurre inferiormente y termina al nivel del 3.er cartílago
las ramas del arco, se origina posterior al manubrio del ester-
costal, donde entra en el atrio derecho. La VCS se sitúa en
nón, donde se sitúa anterior a la tráquea y posterior a la vena
el lado derecho del mediastino superior, anterolateral a la
braquiocefálica izquierda. Asciende superolateralmente
tráquea y posterolateral a la aorta ascendente (figs. 1-42 y
para alcanzar el lado derecho de la tráquea y la articulación
1-44 A). El nervio frénico derecho se encuentra entre la
esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias
VCS y la pleura mediastínica. La mitad terminal de la VCS
carótida común derecha y subclavia derecha. La arteria ca-
se halla en el mediastino medio, donde se encuentra junto
rótida común izquierda, la segunda rama del arco de la
a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno
aorta, se origina posterior al manubrio del esternón, ligera-
transverso del pericardio (fig. 1-26 B). El arco de la aorta, la mente posterior al tronco braquiocefálico y a la izquierda de
continuación curvada de la aorta ascendente, empieza poste- éste. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda y, al
rior a la segunda articulación esternocostal derecha, al nivel principio, anterior a la tráquea y, luego, a su izquierda. Entra
del ángulo del esternón, y se arquea superoposteriormente en el cuello tras pasar posterior a la articulación esternoclavi-
y hacia la izquierda (figs. 1-42 y 1-43). El arco de la aorta cular izquierda. La arteria subclavia izquierda, la tercera
asciende anterior a la arteria pulmonar derecha y a la bifur- rama del arco de la aorta, se origina en la parte posterior del
cación de la tráquea, alcanzando su punto más elevado en el arco, inmediatamente posterior a la arteria carótida común
lado izquierdo de la tráquea y el esófago, donde pasa sobre izquierda. Asciende lateral a la tráquea y a la arteria carótida
la raíz del pulmón izquierdo. El arco desciende por el lado común izquierda a través del mediastino superior. La arteria
izquierdo del cuerpo de la vértebra T4 y luego se convierte subclavia izquierda no se ramifica en el mediastino. Cuando
en la aorta torácica (descendente), posterior a la segunda abandona el tórax y entra en la raíz del cuello, pasa posterior
articulación esternocostal izquierda (fig. 1-44 B). a la articulación esternoclavicular izquierda y lateral a la ar-
El ligamento arterioso, el vestigio del conducto arte- teria carótida común izquierda.
rioso fetal, se extiende desde la raíz de la arteria pulmonar iz-
quierda hasta la cara inferior del arco de la aorta (fig. 1-42 A).
NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR
El nervio laríngeo recurrente izquierdo forma un asa
alrededor del arco, inmediatamente lateral al ligamento Los nervios vagos (NC X) se originan bilateralmente en la
arterioso, y luego asciende entre la tráquea y el esófago médula oblongada, salen del cráneo y descienden a través
(fig. 1-42; tabla 1-5). Las ramas del arco de la aorta son del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas comunes.
(figuras 1-42 y 1-43): Cada nervio entra en el mediastino superior, posterior a su

TABLA 1-5. NERVIOS DEL TÓRAX

Nervios Origen Recorrido Distribución

Vago (NCX) 8-10 filetes radiculares de la Entra en el mediastino superior, posterior Plexo pulmonar, plexo esofágico y plexo
médula oblongada del tronco a la articulación esternoclavicular y vena cardíaco
del encéfalo braquiocefálica; da origen al nervio laríngeo
recurrente; continua en el abdomen
Frénico Ramos anteriores de los Pasa a través de la abertura torácica superior Porción central del diafragma
nervios C3-C5 y discurre entre la pleura mediastínica y el
pericardio
Intercostales (1-11) Ramos anteriores de los Discurren en los espacios intercostales, entre Músculos intercostales y piel sobre el espacio
nervios T1-T11 las capas intercostales interna e íntima de los intercostal; los nervios inferiores inervan los
músculos intercostales músculos y la piel de la pared anterolateral del
abdomen
Subcostal Ramo anterior del nervio T12 Sigue el borde inferior de la 12.a costilla y pasa Pared abdominal y piel de la región glútea
hacia la pared abdominal
Larínge o Nervio vago El derecho forma un asa alrededor de la arteria Músculos intrínsecos de la laringe (excepto el
recurrente subclavia; el izquierdo rodea al arco de la aorta y cricotiroideo); sensitivo, inferior al nivel de los
asciende por el surco traqueoesofágico pliegues vocales
Plexo cardíaco Ramos cervicales y cardíacos Desde el arco de la aorta y cara posterior del Los impulsos pasan hacia el nódulo SA; las fibras
del nervio vago y del tronco corazón, las fibras se extienden a lo largo de las parasimpáticas reducen la frecuencia; reducen la
simpático arterias coronarias y hacia el nódulo SA fuerza del latido cardíaco, y constriñen las arterias
coronarias; las fibras simpáticas tienen el efecto
opuesto
Plexo pulmonar Nervio vago y tronco simpático Se forma en la raíz del pulmón y se extiende por Las fibras parasimpáticas constriñen los
las subdvisiones bronquiales bronquiolos; las fibras simpáticas los dilatan; las
aferentes conducen reflejos
Plexo esofágico Nervio vago, ganglios Distales a la bifurcación traqueal, el nervio vago y Fibras vagales y simpáticas para el músculo
simpáticos y nervio esplácnico los nervios simpáticos forman el plexo alrededor liso y glándulas de los dos tercios inferiores del
mayor del esófago esófago

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 102 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Tronco simpático derecho (cervical)

Ganglio cervicotorácico (estrellado)
Nervio laríngeo recurrente derecho (ganglios cervical inferior y torácico 1.º)
Nervio vago izquierdo

Nervio laríngeo recurrente izquierdo

Nervio vago derecho
Arco de la aorta

Ramo esofágico Plexo aórtico torácico

Ganglio
simpático T5 Esófago
Nervio esplácnico mayor

Plexo esofágico
Nervio intercostal

Tronco simpático izquierdo

Diafragma (torácico)

Tronco vagal anterior

Tronco vagal posterior
Ganglio celíaco
Mayor
Nervios esplácnicos Menor Tronco celíaco
Imo Nervio subcostal
Tronco simpático derecho Aorta abdominal
Pilar derecho del diafragma

(A)

E
Nervio laríngeo Ganglio cervical
Nervio laríngeo recurrente izquierdo medio
recurrente derecho
E Ganglio
T
Nervio vago derecho T cervicotorácico
Nervio vago
S izquierdo
Ganglio
Plexo cardiaco B simpático T1
AR Plexo cardíaco
Plexo pulmonar derecho Plexo pulmonar Plexo pulmonar
izquierdo izquierdo
Ganglio simpático
Plexo esofágico T3
A Plexo esofágico
(C)
(B)

Inervación
Simpática
Parasimpática
Plexos simpáticos y parasimpáticos
Somática

FIGURA 1-45. A) Visión de conjunto. B) Nervios parasimpáticos. C) Nervios simpáticos. A, aorta; AR, arco de la aorta; B, arteria braquiocefálica dere-
cha; E, esófago; S, arteria subclavia derecha; T, tráquea; TB, tronco braquiocefálico.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 103

articulación esternoclavicular y vena braquiocefálica res- Esófago

pectivas (figs. 1-42, 1-43 y 1-45; tabla 1-5). El nervio vago Tráquea
derecho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia de-
* Áreas de constric-
ción en la que es
recha, donde da origen al nervio laríngeo recurrente de- más probable que Arco de la aorta*
recho. Este ramo posterior forma un asa inferior alrededor se encuentren los Bronquio principal *
objetos extraños izquierdo
de la arteria subclavia derecha y asciende entre la tráquea y que se tragan y en Arteria bronquial izquierda
el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho dis- las que se puede
curre posteroinferiormente a través del mediastino superior desarrollar una Aorta torácica
sobre el lado derecho de la tráquea. Luego, pasa posterior a constricción, por
ejemplo, después Arterias esofágicas
la vena braquiocefálica derecha, la VCS y la raíz del pulmón de beber líquido
derecho. En este punto, se divide en numerosos ramos que cáustico como
contribuyen a formar el plexo pulmonar (fig. 1-45 C). Nor- la lejía. Esófago
malmente, el nervio vago derecho abandona este plexo como
un único nervio y pasa hacia el esófago, donde vuelve a di- Diafragma
vidirse y sus fibras contribuyen a formar el plexo esofágico Estómago
Hiato
(fig. 1-45 A y B). El nervio vago derecho también da ramos esofágico* (borde de corte
que contribuyen a formar el plexo cardíaco. (abertura)
El nervio vago izquierdo desciende por el cuello y Arteria gástrica
Tronco celíaco izquierda
entra en el tórax y mediastino entre la arteria carótida común
izquierda y la arteria subclavia izquierda, posterior a la vena Hiato aórtico Aorta adbominal
braquiocefálica izquierda (fig. 1-42). Cuando alcanza el lado
izquierdo del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo di-
Vista anterior
verge posteriormente del nervio frénico izquierdo. Lateral-
mente, está separado del nervio frénico por la vena inter- FIGURA 1-46. Esófago. Irrigación sanguínea y relación con las estruc-
costal superior izquierda. Cuando el nervio vago izquierdo turas que le rodean.
se incurva medialmente al nivel del borde inferior del arco
de la aorta, da origen al nervio recurrente laríngeo izquierdo
(fig. 1-45 B). Este nervio pasa inferior al arco de la aorta
inmediatamente posterolateral al ligamento arterioso y as- plano medio (fig. 1-47 C y D). La cara posterior de la tráquea
ciende hacia la laringe en el surco entre la tráquea y el esó- es plana, sus «anillos» cartilaginosos son incompletos y se
fago (fig. 1-42). El nervio vago izquierdo continúa, pasando relaciona con el esófago. La tráquea termina al nivel del án-
posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde se divide en gulo del esternón dividiéndose en los bronquios principales
numerosos ramos que contribuyen a formar los plexos pul- derecho e izquierdo.
monar y cardíaco. El nervio abandona estos plexos como un
tronco único y se dirige hacia el esófago, donde se une a fibras
ESÓFAGO
del nervio vago derecho en el plexo esofágico (fig. 1-45 B).
Los nervios frénicos constituyen la única inervación mo- El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde
tora del diafragma (fig. 1-44; tabla 1-5); aproximadamente, la faringe al estómago. Suele estar aplanado anteroposterior-
un tercio de sus fibras son sensitivas para el diafragma. Cada mente (figs. 1-43 y 1-46). El esófago entra en el mediastino
nervio frénico entra en el mediastino superior entre la arteria superior entre la tráquea y la columna vertebral, donde se
subclavia y el origen de la vena braquiocefálica. El nervio sitúa anterior a las vértebras T1-T4. Inicialmente, el esófago
frénico derecho pasa a lo largo del lado derecho de la vena se inclina hacia la izquierda, pero es desplazado por el arco
braquiocefálica derecha, la VCS y el pericardio que cubre de la aorta hacia el plano medio opuesto a la raíz del pulmón
el atrio derecho. También pasa anterior a la raíz del pulmón izquierdo. El conducto torácico se sitúa normalmente en el
derecho y desciende, por el lado derecho de la VCI, hasta lado izquierdo del esófago y profundo al arco de la aorta.
el diafragma, que atraviesa por el orificio de la vena cava o Por debajo del arco, el esófago se inclina hacia la izquierda
cerca de él. a medida que se aproxima y atraviesa el hiato esofágico del
El nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias diafragma.
subclavia izquierda y carótida común izquierda (fig. 1-44 B).
Cruza la cara izquierda del arco de la aorta anterior al ner-
vio vago izquierdo y pasa sobre la vena intercostal superior Mediastino posterior
izquierda. Luego, desciende anterior a la raíz del pulmón El mediastino posterior se localiza anterior a las vértebras
izquierdo y discurre a lo largo del pericardio, superficial al T5-T12, posterior al pericardio y el diafragma y entre la
atrio y el ventrículo izquierdos del corazón, donde penetra pleura parietal de ambos pulmones. El mediastino posterior
en el diafragma a la izquierda del pericardio. contiene (fig. 1-47):
• La aorta torácica.
TRÁQUEA
• El conducto torácico.
La tráquea desciende anterior al esófago y entra en el me- • Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores.
diastino superior, ligeramente inclinada hacia la derecha del • Las venas ácigos y hemiácigos.

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 104 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

VYID ACCI Nervio laríngeo ACCI

recurrente derecho
ASD ASI ASD ASI
Nervio vago derecho
VSD
Nervio vago izquierdo

TB

TB
Conducto VB
linfático I
VB Conducto torácico
D
derecho Tráquea
AR AR
VCS Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Ligamento
arterioso TP Arco de TP
la vena ácigos

AT AT

Esófago

Vena ácigos

Hiato esofágico

Diafragma

Anterior Troncos
Posterior vagales

Hiato aórtico (abertura)

Aorta abdominal

Vistas anteriores
(A) (B)

Nervio laríngeo
recurrente
Esófago
derecho
Tráquea
Nervios cardíacos cervicales
(también portadores de
fibras simpáticas)
Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Plexo cardíaco
Bronquio
Plexo pulmonar principal
derecho o en izquierdo
bronquio principal
AT derecho
Plexo esofágico

Vena ácigos

Vena hemiácigos Conducto torácico

Hiato
Anterior Troncos
esofágico
Posterior vagales

Cisterna
del quilo

Vistas anteriores
(C) (D)

FIGURA 1-47. Estructuras del mediastino superior y posterior. A-D) Se muestran las estructuras del mediastino a diferentes niveles de disección.
ACCI, arteria carótida común izquierda; AR, arco de la aorta; ASD, arteria subclavia derecha; ASI, arteria subclavia izquierda; AT, aorta torácica; TB, tronco
braquiocefálico; VBD, vena braquiocefálica derecha; VBI, vena braquiocefálica izquierda; VCS, vena cava superior; VSD, vena subclavia derecha; VYID, vena
yugular interna derecha.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 105

TABLA 1-6. LA AORTA Y SUS RAMAS EN EL TÓRAX

Arteria Origen Recorrido Ramas

Aorta ascendente Hiato aórtico del ventrículo izquierdo Asciende unos 5 cm respecto al ángulo del Arterias coronarias derecha e izquierda
esternón, donde se convierte en el arco de la
aorta
Arco de la aorta Continuación de la aorta ascendente Se incurva posteriormente sobre el lado Tronco braquiocefálico, carótida común
izquierdo de la tráquea y el esófago, y superior izquierda y subclavia izquierda
al bronquio principal izquierdo
Aorta torácica Continuación del arco de la aorta Desciende por el mediastino posterior a la Arterias intercostales posteriores,
(descendente) izquierda de la columna vertebral; gira a la subcostales, algunas arterias frénicas y
derecha gradualmente para situarse en el ramas viscerales (p. ej., esofágicas)
plano medio al nivel del hiato aórtico
Intercostales Cara posterior de la aorta torácica Discurren lateralmente y después Ramas cutáneas laterales y anteriores
posteriores anteriormente, paralelas a las costillas

Bronquiales Cara anterior de la aorta o de la arteria Discurren con el árbol traqueobronquial Tejido bronquial y peribronquial, pleura
(1-2 ramas) intercostal posterior visceral

Esofágicas Cara anterior de la aorta torácica Discurren anteriormente al esófago Al esófago

(4-5 ramas)
Frénicas Cara anterior de la aorta torácica Se originan a nivel del hiato aórtico y pasan Al diafragma
superiores (varían hacia la cara superior del diafragma
en número)

• El esófago. ESÓFAGO
• El plexo esofágico. El esófago desciende desde el mediastino superior hacia
• Los troncos simpáticos torácicos. el mediastino posterior, pasando posterior y a la derecha
• Los nervios esplácnicos torácicos. del arco de la aorta y posterior al pericardio y el atrio iz-
quierdo. El esófago constituye la principal relación posterior
AORTA TORÁCICA de la base del corazón. Luego, se desvía hacia la izquierda

La aorta torácica, la porción torácica de la aorta descendente,

es la continuación del arco de la aorta (fig. 1-47; tabla 1-6). Se Intercostal superior Cervical Tronco
inicia en el lado izquierdo del borde inferior del cuerpo de la profunda costocervical
vértebra T4 y desciende por el mediastino posterior sobre el
1.a costilla
lado izquierdo de las vértebras T5-T12. A medida que des-
ciende, se aproxima al plano medio y desplaza el esófago hacia 1
la derecha. El plexo aórtico torácico, una red de nervios au-
2
tónomos, la rodea (fig. 1-45 A). La aorta torácica se sitúa pos-
terior a la raíz del pulmón izquierdo, el pericardio y el esófago. 3 Ligamento
Su nombre cambia al de aorta abdominal anterior al borde arterioso
inferior de la vértebra T12 y entra en el abdomen a través del 4
hiato aórtico del diafragma (figs. 1-46 y 1-47). El conducto Coronarias
5
torácico y la vena ácigos descienden por el lado derecho de la
aorta torácica y la acompañan a través del hiato (fig. 1-47 D). 6
Las ramas de la aorta torácica son las arterias bronquia- 7 Arterias bronquiales
les, pericárdicas, intercostales posteriores, frénicas superio- Ramas Aorta descendente
res, esofágicas, mediastínicas y subcostales (fig. 1-48; tabla mediastínicas (torácica)
1-6). Las arterias bronquiales consisten en unos pequeños
8 Arterias
vasos, uno derecho y dos izquierdos. Las arterias bronquiales esofágicas
irrigan la tráquea, bronquios, tejido pulmonar y nódulos lin- 9
Arterias
fáticos. Las arterias pericárdicas envían pequeñas ramas al 10 intercostales
pericardio. Las arterias intercostales posteriores (nueve Ramas
posteriores
pares) discurren hacia los espacios intercostales 3.o a 11.o. pericárdicas
Las arterias frénicas superiores pasan hacia la cara Arterias frénicas
11 superiores
posterior del diafragma, donde se anastomosan con las ramas
musculofrénica y pericardiofrénica de las arterias torácicas 12 Arteria subcostal
internas. Normalmente, dos arterias esofágicas irrigan el Diafragma Tronco celíaco
tercio medio del esófago. Las arterias mediastínicas son
Vista anterior
pequeñas e irrigan los nódulos linfáticos y otros tejidos del
mediastino posterior. Las arterias subcostales que discu- FIGURA 1-48. Ramas de la aorta torácica. Las arterias frénicas superio-
rren por la cara abdominal en el origen del diafragma, se res se originan de la parte inferior de la aorta torácica e irrigan el diafragma.
encuentran en serie con las arterias intercostales. 1-12, arterias intercostales posteriores.

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 106 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

y atraviesa el hiato esofágico del diafragma al nivel de la abdominal, lado izquierdo del tórax, lado izquierdo de la
vértebra T10, anterior a la aorta (figs. 1-46 y 1-47). El esó- cabeza y cuello y miembro superior izquierdo). Se origina en
fago puede tener tres impresiones, o «constricciones», en su la cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del
parte torácica. En las radiografías oblicuas de tórax, si se ha hiato aórtico del diafragma. Normalmente, tiene una pared
ingerido bario, estas impresiones pueden observarse como delgada de color blanco grisáceo; a menudo se asemeja a un
estrechamientos de la luz. rosario debido a sus numerosas válvulas.
El esófago está comprimido por tres estructuras: el arco El conducto torácico asciende entre la aorta torácica, a su
de la aorta, el bronquio principal izquierdo y el diafragma. izquierda; la vena ácigos, a su derecha; el esófago, anterior;
En el esófago vacío, no se observan constricciones; no obs- y los cuerpos vertebrales, posteriores. Al nivel de las vérte-
tante, al expandirse durante su llenado, estas estructuras bras T4-T6, cruza hacia la izquierda, posterior al esófago, y
comprimen sus paredes. asciende hacia el mediastino superior. El conducto torácico
recibe ramas de los espacios intercostales medios y superio-
CONDUCTO TORÁCICO Y TRONCOS LINFÁTICOS res de ambos lados a través de diversos troncos colectores.
También recibe ramas de estructuras mediastínicas posterio-
En el mediastino posterior, el conducto torácico se sitúa res. Cerca de su terminación, a menudo recibe los troncos
sobre los cuerpos de las siete vértebras torácicas inferiores linfáticos yugulares, subclavios y broncomediastínicos. Suele
(fig. 1-49 A). El conducto torácico conduce la mayor parte desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las
de la linfa del organismo hacia el sistema venoso (es decir, venas yugular interna y subclavia izquierdas, el ángulo ve-
desde los miembros inferiores, cavidad pélvica, cavidad noso izquierdo (fig. 1-49 A).

Conducto
torácico que
Conducto drena dentro
linfático del ángulo
Tronco simpático Ganglio cervicotorácico
derecho que venoso
derecho (cervical) (estrellado) (ganglios cervical
drena dentro izquierdo inferior y torácico 1.º)
del ángulo
Nervio laríngeo
venoso derecho Tronco Nervio vago izquierdo
recurrente
broncome- derecho
diastínico Nervio laríngeo
Tronco izquierdo Nervio vago recurrente izquierdo
broncome- derecho Arco de la aorta
diastínico
derecho Conducto Ramo
Plexo aórtico
torácico esofágico
Vena torácico
cava superior Nódulos Ganglio
intercostales Nervio simpático
Vena
esplácnico
ácigos Vena Esófago
mayor
intercostal
Nódulos posterior
prevertebrales Plexo
Nódulos Nervio esofágico
Nódulo prevertebrales intercosal
intercostal Tronco simpático
Vena Diafragma
izquierdo (torácico)
hemiácigos

Diafragma Nódulo Tronco vagal

Aorta
diafragmático anterior
torácica
superior Tronco vagal
Mayor posterior
Nervios Menor
Nódulo esplácnicos lmo Ganglio celíaco
diafragmático Vena
superior subcostal Nervio subcostal
Tronco simpático
derecho Tronco celíaco
Cisterna Pilar derecho Aorta abdominal
del quilo del diafragma
Drenaje linfático desde el abdomen y extremidades inferiores
(A) (B)
Inervación
Vistas anteriores
Simpática
Parasimpática
Nervios mixtos simpáticos y parasimpáticos
Somática

FIGURA 1-49. Mediastino posterior: drenaje linfático, sistema de las venas ácigos y nervios. A) Drenaje linfático y sistema venoso ácigos. B) Nervios.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 107

VASOS Y NÓDULOS LINFÁTICOS y el conducto torácico para unirse a la vena ácigos (fig. 1-44
DEL MEDIASTINO POSTERIOR B). A veces, la vena hemiácigos accesoria se une a la vena
hemiácigos y drena con ella en la vena ácigos.
La aorta torácica y sus ramas se han descrito anteriormente.
Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores se
A cada lado de la columna vertebral, el sistema de las venas
sitúan posteriores al pericardio, donde están en relación con
ácigos drena el dorso y la pared toracoabdominal, así como
el esófago y la aorta torácica (fig. 1-49 A). Hay varios nódu-
las vísceras mediastínicas (fig. 1-49 A). El sistema de las
los posteriores a la porción inferior del esófago y más ante-
venas ácigos presenta muchas variaciones no sólo en su ori-
riores y laterales a él. Los nódulos linfáticos mediastínicos
gen, sino también en su trayecto, tributarias, anastomosis y
posteriores reciben linfa del esófago, la cara posterior del
terminación. La vena ácigos y su principal tributaria, la vena
pericardio y el diafragma, y la mitad posterior de los espacios
hemiácigos, suelen originarse de «raíces» en la cara posterior
intercostales.
de la VCI y/o la vena renal izquierda, respectivamente, que
emergen de las venas lumbares ascendentes. La vena ácigos
NERVIOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR
forma una vía colateral entre la VCS y la VCI y drena sangre
de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. Asciende Los troncos simpáticos y sus ganglios asociados forman una
por el mediastino posterior, en contacto con el lado derecho porción importante del SNA (fig. 1-49 B; tabla 1-5). Los
de los cuerpos de las ocho vértebras torácicas inferiores. Para troncos simpáticos torácicos se continúan con los troncos
unirse a la VCS, forma un arco sobre la cara superior de la simpáticos cervicales y lumbares. Los troncos simpáticos to-
raíz del pulmón (fig. 1-44 A). rácicos se sitúan frente a las cabezas de las costillas en la por-
Además de las venas intercostales posteriores, la vena ción superior del tórax, las articulaciones costovertebrales al
ácigos comunica con los plexos venosos vertebrales que dre- nivel mediotorácico y los lados de los cuerpos vertebrales
nan el dorso, las vértebras y las estructuras del conducto en la porción inferior del tórax. Los nervios esplácnicos
vertebral (v. cap. 4). La vena ácigos recibe también las venas torácicos inferiores, conocidos también como nervios es-
mediastínicas, esofágicas y bronquiales. La vena hemiáci- plácnicos mayor, menor e imo, forman parte de los nervios
gos asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, esplácnicos abdominopélvicos, ya que inervan vísceras infe-
posterior a la aorta torácica hasta T9. A continuación, cruza riores al diafragma. Están formados por fibras presinápticas
hacia la derecha, posterior a la aorta, el conducto torácico y de los ganglios simpáticos paravertebrales 5.o-12.o, que pasan
el esófago, y se une a la vena ácigos. a través del diafragma y hacen sinapsis en ganglios preverte-
La vena hemiácigos accesoria desciende por el lado iz- brales en el abdomen. Aportan inervación simpática para la
quierdo de la columna vertebral desde T5-T8 y entonces mayoría de las vísceras abdominales. Estos nervios esplácni-
cruza sobre las vértebras T7-T8 posterior a la aorta torácica cos se describen más adelante (v. cap. 2).

Desgarro del conducto torácico estas personas, el sistema de las venas ácigos drena casi toda
la sangre inferior al diafragma, excepto la del tubo digestivo.
Debido a que el conducto torácico posee una pared Cuando se produce una obstrucción de la VCS superior a la des-
delgada y puede ser incoloro, en ocasiones es difícil embocadura de la vena ácigos, la sangre puede drenar infe-
de identificar. En consecuencia, puede pasar inad- riormente en las venas de la pared abdominal y volver hacia el
vertido y sufrir lesiones durante maniobras exploratorias y/o atrio derecho a través de la VCI y las venas del sistema ácigos.
quirúrgicas en el mediastino posterior. El desgarro del con-
ducto torácico provoca el derrame del quilo hacia la cavidad
torácica. El quilo puede entrar en la cavidad pleural, lo que Aneurisma de la aorta ascendente
provocaría un quilotórax. La porción distal de la aorta ascendente recibe una
fuerte acometida de sangre cada vez que se con-
Rutas venosas colaterales trae el ventrículo izquierdo. Como su pared no está
reforzada por pericardio fibroso (el pericardio fibroso se fu-
hacia el corazón siona con la adventicia en la porción inicial del arco), puede
Las venas ácigos, hemiácigos y hemiácigos acceso- aparecer un aneurisma (dilatación localizada). Los aneurismas
ria ofrecen sistemas alternativos de drenaje venoso aórticos se observan fácilmente en una placa de tórax (ra-
de las regiones torácica, abdominal y del dorso, diografía) o en una angiografía por resonancia magnética
cuando se produce una obstrucción de la VCI. En algunas per- como un área agrandada en la silueta de la aorta ascendente.
sonas, una vena ácigos accesoria discurre en paralelo con Las personas que sufren un aneurisma suelen presentar dolor
la vena ácigos en el lado derecho. Otras carecen de venas torácico que irradia al dorso. El aneurisma puede comprimir
hemiácigos. Una variación clínicamente importante, aunque la tráquea, el esófago y el nervio laríngeo recurrente, provo-
infrecuente, se da cuando el sistema de las venas ácigos recibe cando dificultades para respirar y tragar.
toda la sangre de la VCI, con excepción de la del hígado. En
Continúa

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 108 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Lesión de los nervios Coartación de la aorta

laríngeos recurrentes En la coartación de la aorta, el arco de la aorta o
Los nervios laríngeos recurrentes inervan a todos la aorta descendente presentan un estrechamiento
los músculos intrínsecos de la laringe, excepto uno. (estenosis) anormal que disminuye el calibre de la
En consecuencia, cualquier procedimiento explo- luz del vaso, produciendo una obstrucción al flujo sanguíneo
ratorio o enfermedad en el mediastino superior pueden lesio- hacia la parte inferior del cuerpo (fig. C1-19). La localización
nar estos nervios y afectar a la voz. Debido a que el nervio la- más frecuente de la coartación es cerca del ligamento arte-
ríngeo recurrente izquierdo forma un asa alrededor del arco rioso. Cuando la coartación se produce por debajo de este
de la aorta y asciende entre la tráquea y el esófago, puede punto (coartación posductal), normalmente se desarrolla una
verse afectado por un carcinoma esofágico o bronquial, un circulación colateral adecuada entre las porciones proximal
aumento de tamaño de los nódulos linfáticos mediastínicos o y distal de la aorta a través de las arterias intercostales y
un aneurisma del arco de la aorta. En este último caso, el ner- torácicas internas.
vio puede ser distendido por la dilatación del arco de la aorta.
Arco de la aorta
Variaciones de
las grandes arterias
La porción más superior del arco de la aorta suele Coartación
situarse unos 2,5 cm inferior al borde superior del
manubrio, pero puede ser más superior o más infe- Aorta
rior. A veces, el arco se curva sobre la raíz del pulmón derecho descendente
y pasa inferiormente por el lado derecho, formando un arco torácica
derecho de la aorta. Es menos frecuente que un arco doble
de la aorta o de la arteria retroesofágica derecha forme un FIGURA C1-19. Coartación aórtica.
anillo vascular alrededor del esófago y la tráquea (fig. C1-18).
Si la tráquea está tan comprimida que la respiración se ve
afectada, puede ser necesario dividir quirúrgicamente el ani- Cambios en el timo
llo vascular. relacionados con la edad
Las variaciones en el origen de las ramas del arco son
bastante frecuentes. El patrón habitual de ramificación del El timo es una característica destacada del me-
arco de la aorta está presente en un 65 % de las personas. En diastino superior durante la lactancia y la niñez.
un 27 % de éstas, la arteria carótida común izquierda se ori- En algunos lactantes, el timo puede comprimir la
gina a partir del tronco branquiocefálico. En cerca del 2,5 % tráquea. Desempeña un papel importante en el desarrollo y
de las personas no se forma el tronco braquiocefálico; en tal el mantenimiento del sistema inmunitario. Al llegar a la pu-
caso, cada una de las cuatro arterias (las arterias carótidas bertad, el tamaño relativo del timo empieza a disminuir. En
comunes y subclavias derecha e izquierda) se originan in- la edad adulta suele ser reemplazado por tejido adiposo y
dependientemente en el arco de la aorta (Bergman et al., suele ser difícil de reconocer; sin embargo, sigue produciendo
1988). linfocitos T.

Arteria carótida Arteria carótida

Esófago Arteria común derecha común izquierda
Arteria subclavia subclavia
derecha izquierda Arteria
retroesofágica Arteria subclavia
suclavia izquierda
derecha
Tráquea
Localización
del esófago Arco de la
Arteria carótida Arteria carótida y de la tráquea aorta doble
común derecha común izquierda
Aorta Aorta descendente
ascendente (torácica)

(A) Arteria subclavia derecha retroesofágica (B) Arco aórtico doble

FIGURA C1-18. Anomalías del arco aórtico.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 109

Diagnóstico por la imagen

Tórax

Arteria coronaria
izquierda (ACI)

Rama circunfleja
de la ACI

Rama
interventricular
anterior
(A) Vista lateral izquierda
Ramas
interventriculares
septales

Rama del nódulo

sinoatrial de la ACD

Arteria coronaria
derecha (ACD)

Rama
interventricular
posterior de la ACD
(B) Vista oblicua anterior izquierda

Clave
13 1. Vena cava superior 8. Vena cava inferior
2
1 12 2. Aorta ascendente 9. Ventrículo izquierdo
11 3. Orejuela derecha 10. Arteria interventricular
3
4. Arteria coronaria derecha 11. Rama circunfleja
5. Atrio derecho anterior
6. Surco coronario 12. Orejuela izquierda
10 (atrioventricular) 13. Tronco pulmonar
4
6 9 7. Ventrículo derecho

5 7

FIGURA 1-50. Diagnóstico por la imagen de los vasos coronarios.

A y B) Arteriografías coronarias. Se ha inyectado una sustancia radioopaca
en las arterias coronarias izquierda (A) y derecha (B). C) Reconstrucción en
(C) Vista anterior 3D del corazón y de los vasos coronarios.

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 110 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

TP A
TP
AA AA B
VCS VCS
VPD C
VPD VPI
APD APD
VPSI API
API

AD
V AD AA Aorta ascendente
A V
ACD Arteria coronaria derecha
ACI Arteria coronaria izquierda
TS TS AD Aorta descendente
ADe Atrio derecho
AI Atrio izquierdo
RCA APD Arteria pulmonar derecha
API Arteria pulmonar izquierda
VD ACD VD
ES Esternón
TP Tronco pulmonar
ADe ADe
LCA V Vértebra
AA AA VI
VCS Vena cava superior
VPSD VD Ventrículo derecho
VPSD
VI Ventrículo izquierdo
AI VPSI AI VPSI
VM Válvula mitral
API
VPII VPD Vena pulmonar derecha
VPII
VPI Vena pulmonar izquierda
ADe AD Vena pulmonar inferior derecha
VPID
V V
B VPII Vena pulmonar inferior izquierda
VPSD Vena pulmonar superior derecha
TS VPSI Vena pulmonar superior izquierda
TS

VD VD

AD ADe
VM VI
VI
VM
AI AI
VPID VPID
VPII
AD AD
V FIGURA 1-51. Reconstrucción en 3D trans-
C V versa del tórax (izquierda) y angiograma TC del
tórax (derecha).

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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