Acta Médica.

2021;22(1):e167

Artículo de opinión

Importancia de la fase preanalítica para el laboratorio clínico

Importance of the Preanalytical Phase for the Clinical Laboratory

María Elena Suardíaz Espinosa1 https://orcid.org/0000-0002-7858-8508

Juana Aguirre Guillot1 https://orcid.org/0000-0001-5616-1960

Quirina Garciarena Peñate1 https://orcid.org/0000-0001-8290-5687

Celia Ángela Alonso Rodríguez1* https://orcid.org/0000-0003-2242-8617

1
Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.

*
Autor para correspondencia: [email protected]

RESUMEN
Introducción: La fase pre analítica comprende todos los procesos previos a cada
prueba de laboratorio. Los procedimientos relacionados incluyen también el
ejercicio de otros profesionales que trabajan fuera del recinto sin supervisión
directa. Esta fase del proceso de diagnóstico, tiene un papel fundamental en el
resultado final y es responsable por la mayoría de los errores que se cometen en el
mismo.
Objetivo: El propósito de este trabajo, dirigido a los profesionales de la salud, es
destacar la importancia del manejo de las muestras sanguíneas, desde la
preparación del paciente hasta el análisis de laboratorio, para prevenir errores, y a
su vez, promover el trabajo educativo en el uso del método clínico.
Método: Se realizó una revisión bibliográfica entre el 13 de julio al 23 de
noviembre del 2020, con las palabras clave elegidas en MedLine, PubMed y SciELO,
de los documentos publicados los últimos años con acceso libre al texto completo.
Se incluyeron intencionadamente los documentos normativos de organizaciones
internacionales de la especialidad de otras fechas. Se recopilaron en total 160
publicaciones, de las cuales se extrajeron las 48 empleadas.
Conclusiones: Se constata que tanto la información y preparación del paciente, la
correcta organización del personal y los procedimientos que corresponden a la
extracción de sangre por venipuntura, son de fundamental importancia. A su vez,
los varios pasos previos a desarrollar la colecta sanguínea, son de por sí fuentes de
variabilidad en el laboratorio. Los resultados provenientes de muestras de sangre
inapropiadas son inconsistentes y no permiten un apropiado tratamiento ni
monitoreo de los pacientes en cuestión.

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Palabras clave: fase pre analítica; extracción de sangre; venipuntura; laboratorio

clínico; prueba de laboratorio.

ABSTRACT
Introduction: The pre-analytical phase encompasses all the procedures before the
start of laboratory testing. This phase of the testing process is responsible for the
majority of the laboratory errors, since the related procedures involve many sorts
of non-laboratory professionals working outside the laboratory setting, thus without
direct supervision by the laboratory staff.
Objetive: The aim of this paper addressed to healthcare professionals is to
highlight the importance of blood specimen management (from patient preparation
to laboratory analyses), as a tool to prevent laboratory errors.
Methods: The review on this matter, including official documents of several
international organizations of Clinical Lab, there is a consensus on those subjects
that, although information and preparation of patients, the correct organization or
management of both personnel and procedures that regard blood specimen
collection by venipuncture are of fundamental importance, since the various steps
for performing blood collection represent per se sources of laboratory variability.
Conclusions: Laboratory results from inappropriate blood specimens are
inconsistent and do not allow proper treatment nor monitoring of the patient.
Key words: preanalytical phase, blood specimen collection by venipuncture,
clinical laboratory, lab results.

Recibido: 14/12/2020
Aprobado: 03/02/2021

Introducción
Los resultados analíticos obtenidos en un laboratorio clínico han de ser fiables,
reproducibles y deben satisfacer las necesidades por las cuales fueron solicitados.
Por tanto, debe asegurarse que estos sean válidos, ya que pueden afectar
notablemente su interpretación.(1)

La Asociación Mundial de Patología Clínica y Medicina de Laboratorio considera

que; actualmente, la fase pre analítica es responsable del 70 % al 90 % de los
errores atribuibles a los laboratorios, aún con un sistema analítico bien
establecido. El acelerado desarrollo científico-tecnológico ha complejizado e
incrementado el campo de acción de esta especialidad, fruto de la inteligencia y
esfuerzo del hombre, a la vez que se adentra cada vez más en la bioquímica del
cuerpo humano, sin conformarse sólo con describir lo variado.(2)

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En la actualidad, el avance vertiginoso en la tecnología del laboratorio clínico ha

permitido el desarrollo de esta vertiente de las ciencias médicas, que se ha sumado
considerablemente al progreso social, pero a su vez, promueve la utilización
impropia del laboratorio clínico.

El laboratorio no sólo está en estrecha interrelación con el método clínico, sino que
lo trasciende, pues es también un componente del método epidemiológico, al
tiempo que ocupa un lugar relevante en otros procesos del conocimiento y el
desarrollo, como lo son las investigaciones.(3)

La labor educativa amplia y perseverante con médicos, administrativos y pacientes,

puede revertir positivamente el uso indiscriminado de los exámenes de laboratorio
y prevenir errores de diagnósticos, lo que conlleva una mejora en la calidad de la
atención médica y un ahorro de los recursos médicos al evitar repeticiones
innecesarias de las pruebas.(4)

Desarrollo
El objetivo de cualquier procedimiento para el diagnóstico médico es ofrecer
resultados con un nivel de seguridad y confiabilidad, que le permitan al médico de
asistencia, establecer conclusiones acertadas y tomar las decisiones más
apropiadas.(5)

La calidad de los métodos analíticos empleados juega un papel decisivo. Sin

embargo, de la confección de la solicitud de análisis, de la preparación del
paciente y de los cuidados para la obtención de las muestras, depende también la
calidad de los resultados. Estos factores componen lo que se llama fase pre
analítica.(5) La atención que el médico de asistencia y el personal del laboratorio
concedan a esta fase, determinará en gran medida, la calidad de los resultados que
se van a obtener, porque ningún resultado puede ser mejor que la muestra de la
cual se obtuvo.

Los componentes que intervienen en el proceso de una prueba diagnóstica fueron

descritos desde 1990 por Lundberg y otros (‘‘brain-to-brainloop in
laboratorytesting’’).(6,7) Describen un ciclo que comienza desde la detección del
problema por el médico, hasta la posible solución del mismo a través del resultado
de la prueba de laboratorio (Fig. 1).

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Fig. 1. Proceso de una prueba diagnóstica. (Modificada de G.D. Lundberg, 1990).

Este proceder consta de los siguientes pasos:

- El médico que indica una determinación debe conocer el valor real y las
limitaciones de esta para el establecimiento de un diagnóstico o de un
pronóstico. (Pasos 1, 2 y 3).
- El personal del laboratorio es el encargado de realizar los procedimientos
que corresponden a las pruebas indicadas por el médico de asistencia. (Pasos
del 4 al 9).
- Los procederes técnicos que se ejecutan sobre el paciente y sus muestras
(Pasos del 4 al 8).
- El médico recibe, interpreta y realiza la acción correspondiente según el
diagnóstico. (Pasos 10 y 11).
- El paciente, por ser el sujeto del estudio o evaluación estará presente en
todo el proceso. (Pasos del 1 al 11).

La correcta realización de una prueba de laboratorio va a depender de factores

asociados al paciente y factores asociados al personal de salud, algunos de los
mismos pueden ser modificables y otros no. Cuando el médico no ordena la prueba
correcta, o no interpreta adecuadamente los resultados del laboratorio, puede
ocurrir un error diagnóstico que demore el tratamiento, lo cual disminuye la
calidad de la atención y aumenta los costos.(8,9) Varios reportes indican que más del
70% de errores de Laboratorio ocurren en esta fase.(10,11) El conocimiento de estos
errores es importante ya que puede influir en el cuidado de los pacientes.(12)

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Por otra parte, la calidad en la recolección de la muestra y en su conservación, las

condiciones de transporte y tratamiento, el tiempo transcurrido entre el momento
de la recolección y la realización del análisis, son factores que dependen a menudo
del personal del laboratorio.(13,14)

En cambio, el elemento de la fase preanalítica, que con mayor frecuencia afecta la

exactitud de los resultados, y por ende, su utilidad clínica, es la presencia de
interferencias en la muestra debidas a factores que dependen del paciente.
Susceptibles o no, deben ser controladas por el facultativo que lo atiende, pero
que siempre deben ser tenidas en cuenta por este, en el momento de interpretar
los resultados.(15)

Factores que dependen del paciente

Los factores que pueden influir en los resultados y que dependen del paciente,
pueden ser modificables o no por el propio paciente, el médico o el personal del
laboratorio. Siempre deben ser tenidos en cuenta por el facultativo que solicita la
investigación y por el personal del laboratorio (si se le comunica su existencia).(16)

Factores no susceptibles de modificación

Los factores no modificables son: la edad, el sexo, el color de la piel, el embarazo,
la fase del ciclo menstrual y las enfermedades pre existentes. Pueden influir de
manera importante en la interpretación de los resultados obtenidos. Por ejemplo,
la actividad de la fosfatasa alcalina y los valores de las inmunoglobulinas en suero,
serán muy distintos en el niño y en el adulto. Los niveles de hemoglobina, hierro
sérico y algunas hormonas, difieren en el hombre y la mujer. La anemia por
eritrocitos falciformes se observa en individuos de ascendencia negroide.
Determinadas enfermedades metabólicas hereditarias, son mucho más frecuentes
en los hebreos. Por otra parte, el embarazo y la fase del ciclo menstrual, pueden
determinar variaciones importantes en el comportamiento de algunos
parámetros.(17,18)

Factores susceptibles de modificación

Los factores modificables son: el ejercicio físico, la tensión mental, el ayuno, las
limitaciones dietéticas, la ingestión de medicamentos y los hábitos tóxicos. El
ejercicio físico intenso y la tensión mental, pueden afectar los niveles de muchos
componentes de la sangre. La simple flexión excesiva del antebrazo, poco antes de
la punción venosa, modifica los valores de potasio, glucosa, proteínas o
lactatodeshidrogenasa, mientras que los largos períodos de excesiva tensión mental
(estrés), pueden afectar los niveles séricos de glucosa y colesterol, así como
favorecen la elevación de cortisol y renina plasmática.(19,20) El ayuno es
imprescindible para la realización de casi todas las pruebas de laboratorio. Las
muestras de sangre deben ser tomadas temprano en la mañana, después de un
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ayuno de aproximadamente 12 horas. La determinación de los niveles de glicemia,

así como de algunas hormonas, se afecta de manera significativa en el caso de una
ingestión reciente de alimentos. Además, la presencia de quilomicrones en el
suero, determina una turbidez que interfiere con algunas mediciones y afecta el
volumen de muestra en el uso de micro muestras de sangre total.(21,22)

Muchas pruebas específicas requieren determinadas limitaciones dietéticas en los

días previos a su realización, mientras que otras, por el contrario, exigen la
ingestión de algunos alimentos durante ese tiempo. Por todo ello, es importante
asesorarse con el especialista en laboratorio clínico en caso de duda, e informar al
paciente de manera adecuada, o a sus familiares, en el caso de niños, ancianos o
discapacitados mentales, con la suficiente antelación y asegurarse de que este ha
comprendido las instrucciones y de que las cumple.(23)

La posición del paciente en el momento de la extracción de sangre puede

determinar modificaciones importantes de los resultados. Los valores de algunos
parámetros, pueden mostrar diferencias entre muestras obtenidas con el paciente
en posición sentada, en decúbito, o al pasar de esta posición a la primera de forma
brusca, después de permanecer acostado por un intervalo prolongado.(24,25)

Por último, algunos procedimientos clínicos; palpación profunda del abdomen o

tacto rectal, o diagnósticos como la administración de contrastes por vía
intravenosa, o de radionúclidos, pueden también influir en la concentración sérica
de determinados analitos.(26)

Factores que dependen del personal de salud

Las interferencias relacionadas con la actividad del personal de salud (médicos,
enfermeras y personal del laboratorio), se deben por lo general, al incumplimiento
de las normas de operación.(27,28,29,30,31,32) Las más frecuentes son:
- Errores en la toma de muestras, identificación y manipulación de estas.
- Errores en la conservación de la muestra y el empleo de un anticoagulante
inapropiado, insuficiente o excesivo.
- Demora en el envío de las muestras al laboratorio.
- Preparación incompleta o incorrecta del paciente.
- Hemólisis de las muestras de sangre.
- Recolección incompleta, en el caso de muestras seriadas (prueba de tolerancia a
la glucosa).
- Información al laboratorio incompleta, inexacta o ilegible.

Obtención de muestras de sangre

Las muestras de sangre para los análisis que no son urgentes, se obtienen
preferiblemente en las primeras horas de la mañana, después de una noche de
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ayuno, con el paciente en posición sentada o en decúbito. Este horario debe

respetarse, pues los niveles de muchos componentes de la sangre siguen ritmos
circadianos. Las hormonas son el ejemplo más fiel, pero no el único. Las hormonas
sexuales femeninas, por ejemplo, varían también durante el ciclo menstrual y es
imprescindible tener esto en cuenta en el momento de interpretar los
resultados.(16,33)

Obtención de sangre venosa. Causas de error

La punción venosa es la forma más corriente de obtener sangre para análisis. Por lo
general se escoge una vena del pliegue del codo, con el brazo del paciente en
extensión. Es necesario aplicar un torniquete al brazo, por encima del sitio donde
se va a puncionar, para provocar distensión venosa, pero este debe mantenerse el
menor tiempo posible, pues puede provocar modificaciones importantes en los
valores de algunos parámetros.(16) La piel del sitio escogido para la punción se
limpia con etanol al 70 % o isopropanol al 60 % y se deja secar. Se debe evitar
palpar de nuevo con el dedo, a menos que se empleen guantes esterilizados.(34) Las
causas de error más frecuentes al obtener sangre por punción venosa son:(28-31, 33,34)

- Escoger una extremidad edematosa, fría o colgante.

- Puncionar una vena que ha sido empleada previamente para administrar algún
medicamento.
- Tomar la muestra de un catéter o aguja a través de los cuales se está pasando
una infusión por venoclisis.
- Colocar el torniquete muy bajo o dejarlo por un tiempo excesivo (más de un
minuto).
- Punción muy traumática. Si no logra canalizar la vena al primer intento, quite el
torniquete y pruebe en el otro brazo o solicite ayuda de una persona más
experimentada.
- Empleo de una aguja de calibre muy pequeño, lo cual provoca hemólisis.
- Formación de espuma, lo cual también favorece la hemólisis.
- Confusión al rotular los tubos. La incorrecta identificación es un grave error que
puede ocasionar serios inconvenientes.
- Uso del anticoagulante no apropiado. Proporción inadecuada entre la cantidad de
este y la de sangre. Mezcla incorrecta de la sangre y del anticoagulante (demasiado
enérgica, provoca hemólisis; mezcla insuficiente, provoca coagulación parcial o
total).
- Desviar su atención de la punción, miemtras realiza el muestreo o distraer a los
que estén realizando esta labor.

Obtención de sangre capilar. Causas de error

La sangre capilar es una mezcla de sangre arterial y venosa. Si se desea una mayor
semejanza con la sangre arterial, se puede elevar la temperatura en el sitio
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escogido para la punción, sumergiéndolo en agua tibia (a 37 ºC) por 3 o 4 minutos,

o con cloruro de etilo. En este caso, antes de proceder a la punción, se debe
esperar la fase de rubicundez del área, que indica la dilatación de las arteriolas.(16)
Los lugares que con más frecuencia se escogen para la toma de este tipo de
muestras son la superficie lateral del dedo medio de una mano, o el lóbulo de la
oreja. La punción debe ser suficientemente profunda como para que la sangre fluya
de manera espontánea, sin necesidad de oprimir el sitio. Se debe desechar la
primera gota.(16) Las causas de error más frecuentes al obtener sangre capilar, son:
(33,34)

- Escoger una extremidad edematosa, cianótica, fría o colgante.

- Punción muy superficial, que obliga a presionar mucho el dedo o el talón para
obtener la muestra, por lo cual esta se contamina con líquido hístico.
- No descartar la primera gota, pues esta contiene líquido hístico.
- Recogida inadecuada de las muestras en los tubos capilares empleados.

Obtención de sangre arterial. Causas de error

La punción arterial tiene pocas indicaciones en laboratorio clínico. En general, se
emplea solo para tomar muestras para la determinación de gases en sangre
(hemogasometría), o cuando todos los intentos de obtener sangre venosa han
fracasado. Sin embargo, en este último caso, debe tenerse en cuenta que los
resultados de algunos parámetros difieren en la sangre venosa y en la arterial.(16)

Para la toma de muestras de este tipo en adultos, se emplea por lo general la

arteria radial, que se puede localizar con facilidad, por la palpación de su latido,
en la muñeca del paciente. También la arteria femoral, sobre todo en los niños, en
el triángulo de Scarpa. Con menor frecuencia se punciona la arteria cubital, en el
pliegue del codo.(16)

Una vez localizada la arteria, sin colocar torniquete, se limpia la zona de la misma
forma que para realizar la punción venosa y se introduce la aguja, con el bisel
hacia arriba, en un ángulo próximo a los 60 º. La sangre debe fluir de manera
espontánea, por efecto de la presión arterial. La causa más frecuente de error, es
puncionar una vena profunda y tomar la muestra como si fuera arterial.(16) Otras
causas son similares a las mencionadas en el caso de obtención de sangre venosa:
escoger una extremidad edematosa, fría o colgante; emplear una aguja de calibre
muy pequeño; confusión al rotular los tubos; usar un anticoagulante no apropiado;
mala mezcla o inadecuada proporción de la sangre y el anticoagulante en el tubo
de recolección.(28,29,30,31)

Conservación de muestras de sangre con el empleo de anticoagulantes

Para la mayoría de las determinaciones de química clínica se emplea el suero
(plasma libre de fibrinógeno), obtenido por el simple procedimiento de dejar
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coagular la muestra de forma espontánea, después de depositarla en un tubo seco.

En el caso de que se desee obtener plasma, o trabajar con sangre completa (como
sucede con las determinaciones hematológicas), es necesario emplear un
anticoagulante.(16)

Los anticoagulantes más utilizados son la heparina y la sal disódica o dipotásica del
ácido etiléndiaminotetraacético (EDTA). Otras sustancias empleadas son el citrato
de sodio, el fluoruro de sodio y las mezclas de oxalatos.(16)

Existen requisitos cuyo cumplimiento estricto determina la calidad de los

resultados que se van a obtener:
- En primer lugar, la selección del anticoagulante debe ser la correcta, pues cada
uno de ellos tiene sus indicaciones concretas.
- La mezcla con la sangre debe ser adecuada y la proporción entre la muestra y el
anticoagulante debe ser respetada.
- La separación del plasma y las células debe realizarse lo más pronto posible, con
el fin de evitar que algunos componentes de estas pasen al plasma y viceversa.
- Si la determinación de los analitos no se va a realizar de inmediato, es necesario
guardar el plasma en tubos apropiados (viales de plástico, por ejemplo), rotulados
de forma correcta, con un cierre hermético y conservarlos a una temperatura de 4
a 6 ºC o menor, si el intervalo hasta la realización de las determinaciones es de
varios días. Lo mismo puede decirse para la conservación de las muestras de
sueros.(32)

Solicitud de los análisis

Con frecuencia se subestima la importancia de la correcta solicitud de los análisis
de laboratorio, válido para todas las pruebas de diagnóstico. Por lo general, la
solicitud es un modelo que contiene una lista de pruebas, agrupadas de distinta
forma, según el laboratorio de que se trate. Sea cual sea el caso, existen normas
generales para la confección de la solicitud que deben ser respetadas
siempre.(35,36,37,38,39)

- Escribir con letra clara y legible todos los datos.

- Emplear el modelo adecuado para la solicitud de que se trate.
- Brindar toda la información que se solicita en el modelo, y añadir cualquier dato
que, a juicio del facultativo, pueda ser de interés para el laboratorio, sobre todo,
si son posibles causas de interferencias.
- Identificar de manera adecuada las solicitudes de análisis realizados a los
pacientes portadores o sospechosos de enfermedades que implican riesgo de
contagio para el personal que manipula las muestras (SIDA, hepatitis B o C).
- No indicar análisis innecesarios; mucho menos en la categoría de urgencia sin una
razón de peso que lo justifique.

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- La solicitud de exámenes de laboratorio debe seguir una secuencia lógica. Si esta

se altera, se produce un gasto innecesario de recursos, molestias al paciente y se
corre el riesgo de cometer errores.

- El paciente tiene derecho a recibir toda la información que solicite sobre su

enfermedad. Esto incluye todas las pruebas para el diagnóstico, para la realización
de las cuales debe otorgar su pleno consentimiento. No tener en cuenta este
factor, además de una falta grave de ética, es una fuente importante de errores.
La información incluye, entre otros datos, las razones por las cuales se le indica(n)
determinada(s) prueba(s), los beneficios y los riesgos que se derivan de la
realización o no de esta(s) y la repercusión de los resultados obtenidos sobre la
conducta que se seguirá con posterioridad; además de las instrucciones referentes
a la preparación previa y a la recolección de la muestra.(40)

El médico que indica un examen para realizar un diagnóstico, debe tener nociones
acerca de la forma en que este se realiza, cómo se obtienen los resultados y las
limitaciones del valor de estos para la toma de decisiones.(41,42,43,44,45) Este
conocimiento y una correcta comunicación, son factores claves para llevar a cabo
la fase preanalítica de manera adecuada.(46,47,48)

Conclusiones
La estandarización y monitoreo de la fase pre analítica es fundamental y está
asociada con la mejor eficiencia de los laboratorios. Trae aparejado una reducción
de los costos operacionales al evitar rechazos de muestras y re-ensayos. Es de vital
importancia trabajar en el mejoramiento de dicha etapa para garantizar una mejor
eficiencia y calidad de los resultados del laboratorio, los cuales inciden
directamente en el manejo del paciente.

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Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.

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 Acta Médica. 2021;22(1):e167

Contribución de los autores

María Elena Suardíaz Espinosa: Búsqueda de información y redacción.

Juana Aguirre Guillot: Búsqueda de información y redacción.

Quirina Garciarena Peñate: Búsqueda de información y redacción.

Celia Ángela Alonso Rodríguez: Redacción, edición y revisión final.

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