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DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL
Y MIGRACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
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SOLICITUD DE: ALTA DE CONVENIO ESPECIAL DE CUIDADORES NO PROFESIONALES
1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
1.3 FECHA DE NACIMIENTO 1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Día Mes Año D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
1.6 DOMICILIO
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA
TELEMÁTICOS
1.7 DATOS
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO MÓVIL
La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de la Seguridad Social
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DEL ALTA EN EL CONVENIO ESPECIAL
2.1 FECHA DE INICIO
Día Mes Año
2.2 CARACTERÍSTICAS DEL CONVENIO
Nº de horas
DEDICACIÓN COMPLETA DEDICACIÓN PARCIAL semanales INCREMENTO DE BASE
PERCEPTOR DEL SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 Ó 55 AÑOS
2.3 DATOS RELATIVOS A LA PERSONA DEPENDIENTE A LA QUE ATIENDE EL SUSCRIPTOR
NOMBRE Y APELLIDOS
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda) Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
DOMICILIO
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO
GRADO DE DEPENDENCIA: NIVEL: FECHA DE CONCESIÓN DE LA PRESTACIÓN
Día Mes Año
COMO PERSONA DEPENDIENTE
3. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F. TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
DOMICILIO
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO
4. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)
A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente:
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (Apartado 1.6) OTRO DOMICILIO
(03-2022)
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
DOMICILIO
MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO
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5. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS (Cumplimentar sólo en los casos en que proceda realizar parte del pago por el interesado en supuestos
de incremento de base)
CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TARJETA DE
D.N.I.: C.I.F. PASAPORTE:
EXTRANJERO:
FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE FIRMA Y SELLO DEL SUJETO RESPONSABLE DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:
SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA
ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :
INSTRUCCIONES
GENERALES
– El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.
– Los espacios en gris deben cumplimentarse por la Administración de la Seguridad Social.
– Este documento se utilizará para efectuar las solicitudes de alta, baja o variación de datos de convenio especial.
1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE: (Se cumplimentará en todos los casos)
1.1 Nombre y Apellidos: se indicarán el nombre y apellidos completos del/de la solicitante del alta del convenio especial.
1.2 Número de Seguridad Social: se anotará el Número de Seguridad Social o Número de Afiliación del/de la solicitante.
1.3 Fecha de nacimiento: se indicará la fecha de nacimiento completa del/de la solicitante.
1.4 Tipo de Documento Identificativo: marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-,Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
1.5 Número del Documento Identificativo: se reflejará el Número del Documento Identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se
anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.).
1.6 Domicilio: se hará constar el domicilio de residencia habitual del/de la solicitante. Las denominaciones del nombre de la vía pública y
del municipio/entidad de ámbito territorial inferior al municipio se anotarán completas.
1.7 Datos Telemáticos: La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de la Seguridad Social.
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DEL ALTA EN EL CONVENIO ESPECIAL
2.1 Fecha de inicio: se indicará con carácter general la fecha de inicio de la percepción de la prestación.
2.2 Características del convenio: Se marcará con “X” si el convenio especial se suscribe por dedicación completa o por dedicación
parcial, indicando en este caso el número de horas semanales y si es perceptor del subsidio para mayores de 52 ó 55 años. Se marcará
también con “X” si se solicita incremento de base.
2.3 Datos relativos a la persona dependiente a la que atiende el suscriptor: se indicarán los datos completos de la misma. Nombre y
apellidos, documento identificativo, NAF, domicilio y fecha de concesión de la prestación como persona dependiente, así como grado
de dependencia y nivel.
3. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
– Se indicarán los datos completos del mismo. Tanto de nombre o razón social como documento identificativo, NAF/CCC y domicilio.
4. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN
– Se indicará con una "X" si se prefiere, a efecto de recibir las notificaciones de la Administración de la Seguridad Social, el domicilio
anotado en los datos del/de la solicitante o si se trata de otro domicilio, en cuyo caso, se indicará el mismo a continuación.
5. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
– Se cumplimentará únicamente en aquellos casos en que la suscripción del convenio implique que la totalidad de las cuotas no sean
abonadas por la Administración General del Estado, sino complementadas en parte por el abono del solicitante.
– Mediante la domiciliación del pago de cuotas la Tesorería General de la Seguridad Social efectuará una orden de adeudo a su Banco o
Caja para el pago de dicho complemento a las cotizaciones.
– Esta domiciliación sólo es válida para el pago de dichas cotizaciones, nunca para el pago de atrasos.
– Su Banco o Caja le adeudará el importe en la cuenta por Vd. indicada, siendo el último día del mes la fecha en la cual precisa tener la
provisión necesaria de fondos.
– La Tesorería General de la Seguridad Social le informará del primer mes que le será adeudado en cuenta, estando Vd. obligado al pago
de las cuotas mensuales anteriores a tal mes mediante el boletín de cotización correspondiente que le será suministrado por la Tesorería
General de la Seguridad Social.
Información Básica sobre Protección de Datos del Tratamiento "AFILIACIÓN"
Responsable S.G. de Afiliación, Cotización y Recaudación en Periodo Voluntario - Tesorería General de la Seguridad Social
Gestión integrada de la afiliación de trabajadores a la Seguridad Social e inscripción de empresas. Gestión, actualización y consulta de
los datos de afiliación de los trabajadores y de las empresas. Hacienda pública y gestión de administración tributaria; trabajo y gestión
Finalidad de empleo; servicios sociales; fines históricos, estadísticos o científicos.
RGPD.- Artículo 6. 1. a) el interesado dio su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales para uno o varios fines
específicos
RGPD.- Artículo 6. 1. e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de
poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.
RGPD.- Artículo 6. 1. c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del
Legitimación tratamiento.
Inspección de Trabajo y Seguridad Social, Servicio Público de Empleo, FOGASA, Entidades Gestoras de la S.S., Ministerio de Sanidad,
Consejerías de Sanidad, Asuntos Sociales, Empleo de CC. AA., Sindicatos, Mutuas; Ministerio de Hacienda (AEAT, INE), Comis. Asist.
Jurídica gratuita (juzgados y tribunales), Serv. estadísticos dpto. ministeriales, CC.AA. y EE.LL. Entidades Financieras.
Destinatarios
Tiene derecho a acceder, rectificar y a oponerse a tratamientos no consentidos así como otros derechos, según se detalla en la
Derechos información adicional.
Puede consultar la información detallada sobre protección de datos y este tratamiento, en nuestra sede electrónica:
Información Adicional https://sede.seg-social.gob.es/wps/portal/sede/sede/Inicio/informacionUtil/SS-Proteccion_de_datos/
