AMFAMEED
Informe para cuidar tu salud
INFORME DE HOSPITALIZACION
Diagnosis:
Muestra o cultivo enviado:
1:
2:
1.-CONTAJE DE:
Gasas S.O.
Gasas Quirúrgicas
Compresas
Gasas pequeñas
Montadas
Montaditas
Apósitos
Torundas
2.- MEDICAMENTOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3. DRENAJES:
S. Nelaton
S. Foley
Exovac.
S. Succión
S. en T keer
S. Gástrica
S. Alimentación
Urofix
Otros
4. SUTURAS:
Catgut simple
Catgut Cromada
Seda Negra
Vicryl
Algofil o Sutupax
Prolene
Ethilon o Dafilon
Mercilene
Otros
5. ORTOPEDIA
Cotonoides
Surgicel
Cera de huesos
Watta
V. de Yeso
V. Elástica
V. Algodón
V. Gasa
Otros
6. INFUSIONES INTRAVENOSAS:
CINa. 90% 1000cc
D/A 5% 1000cc
D/S 5% 1000cc
D/A 10% 1000cc
L/R 1000cc
Haemacel 500cc
CINa. 09% 500cc
Otros
7. OTROS
Gillete
Botas
Mascarillas
Gorras hombre
Gorras mujer
Manguera celeste
Micropore
Leukoplast
Monitor cardiaco
Tegadem Pad
Duoderm
Electrodos
8. Insumos:
Fco. Muestra
Agujas hipodérmicas
Electrobisturí
Oxigrno
Clamps Umbilical
Mussett lee
Jelonet
Venofix
Equipo venoclisis
Hojas de Bisturí
Tubos de endotraqueal
Perifix
Jeringuillas
Guantes
Perica
Spinocan
Intracan
Llave de tres vías
Otros
NOMBRE: N. HISTORIA CLINICA:
EDAD: PESO: SALA Y CAMA: FECHA: HORA PROGRAMADA:
HORA INICIADA: HORA TERMINADA: TIEMPO: OBSERVACIONES:
Enfermera responsable: Firma:
DECLARACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los
antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir
estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el
procedimiento que se me ha propuesto, he sido informado de las ventajas e inconvenientes del
mismo, se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del
procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la
oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la
decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que, durante la intervención, me realicen
otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la
salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo
estime oportuno.
Nombre completo del paciente Cedula de ciudadanía Firma del paciente o huella
Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realiza
el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco:
NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias
posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se realice el
procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la
intervención sugerida.
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
Nombre de profesional tratante Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
Nombre completo del testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto
expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado
en esta fecha. _
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al
profesional sanitario que me atiende.
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
DNEAIS-HCU-FORM. 024. REVERSO
Dirección: Riobamba, Unidad Nacional y Duchicela
Teléfono: 0961692941
