Gerencia Regional de Salud
La Libertad
GOBIERNO REGIONAL DE LA LIBERTAD
GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
PLAN DE AUTOEVALUACION
MICRORRED CHOCOPE
OCTUBRE- 2022
PLAN DE AUTOEVALUACION
I. Introducción
II. Justificación
III. Alcance
IV. Base Legal
V. Objetivos
VI. Metodología
VII. Cronograma de Evaluación
VIII. Equipo de Evaluación (identificación de Evaluador líder)
IX. Presupuesto
I. INTRODUCCIÓN
La acreditación de los establecimientos de salud es un proceso de evaluación periódica
con la finalidad de promover acciones de mejoramiento contínuo de la calidad de la
atención y el desarrollo armónico de los servicios de un establecimiento de salud; está
basada en la comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores claves
de la atención de salud; y se enfoca en la evaluación de algunos elementos de estructura,
de una amplia gama de procesos y de algunos resultados. Su finalidad es garantizar a los
usuarios, que los establecimientos acreditados cuenten con recursos y la capacidad de
optimizar la calidad de atención, mitigando las fallas atribuibles a los servicios de salud
En ese sentido, el Ministerio de Salud a través de la Dirección de Calidad en Salud, ha
desarrollado una propuesta técnica de acreditación de servicios de salud para el Perú, la
cual ha sido validada con todos los subsectores prestadores del sistema de salud y
oficializada como norma técnica mediante la Resolución Ministerial Nº 456-2007 MINSA, el
06 de junio del 2007.
El proceso de acreditación de establecimientos de salud está compuesto por dos fases: (1)
autoevaluación, de carácter obligatorio, y (2) evaluación externa, de carácter voluntario.
La autoevaluación es una actividad importante incorporada en el Plan Operativo Anual
Institucional, que estará a cargo de un equipo de evaluadores internos preparados y
capacitados en base al perfil necesario según la Norma Técnica Nº 050-MINSA/DGSP-
V.02
Posteriormente se expide un Informe Técnico de carácter institucional, realizado de manera
imparcial, autónoma, evitando conflicto de interés, interactuando con los responsables de
los ejes, unidades, servicios y otros.
II-JUSTIFICACIÓN
Cada vez más los usuarios de los servicios de salud presentan cierto grado de
insatisfacción en la atención de salud, esta se ve reflejada diariamente al sentir indiferencia
frente a su dolor, a su sufrimiento, a su cansancio, a frío, a sus lágrimas, a su tristeza, a su
angustia; indiferencia frente a su desesperación, desconsuelo, preocupación y/o disgusto.
Por lo que se requiere de una estrategia en calidad que permita orientar las intenciones y
guíe las acciones de las organizaciones y trabajadores relacionados con la salud en
nuestro país, con el afán de mejorar la calidad de los servicios con resultados fehacientes
que impacten en la mejora de las condiciones de salud de los usuarios, además, de
garantizar un trato adecuado y propiciar el desarrollo profesional y humano de los
trabajadores de salud.
En ese sentido, la estrategia de la acreditación de los establecimientos de salud, apuesta
en el convencimiento y respeto para lograr cambios culturales y una sólida convicción que
se manifiesta en una franca actitud favorable hacia la mejora continua de la calidad, de
garantizar a los usuarios y al sistema de salud, que los prestadores de salud cuenten con
capacidad para brindar una cultura de calidad, contribuyendo a mitigar las fallas atribuibles
a los servicios de salud, donde se opte por una entrega estandarizada de servicios de
salud, que permita maximizar la satisfacción de los usuarios.
La primera fase de la acreditación, la autoevaluación, se hace aún más exigente si se tiene
en cuenta que el alcance declarativo del proceso de acreditación abarca a todos los niveles
de complejidad de la prestación de la salud sin importar su naturaleza jurídica ni su
pertenencia a alguno de los cuatro subsectores de nuestro sistema de salud. Aún más, si
se partió del supuesto que la acreditación busca estandarizar las condiciones de entrega
de la prestación de la salud y que ésta a su vez debe ser capaz de reflejar las serias
restricciones de cada subsector, y de reflejar el esfuerzo del prestador por mejorar la
prestación y orientarse a un ejercicio institucional pro-derechos en salud, que contiene a la
calidad como uno de sus principios. La estandarización también debe estar orientada a los
métodos y técnicas de evaluación a desarrollar que mejoren la capacidad operativa de la
propuesta técnica.
Para Acreditación se ha considerado llevar a cabo la autoevaluación en la Microrred
Chocope, donde serán evaluados los estándares de acreditación.
Dentro de este contexto, la Microrred Chocope cuenta con 3 establecimientos de Salud.
III-ALCANCE
Que, mediante Resolución Ministerial Nº 456- 2007/ MINSA del 04 de junio del 2007, se
aprobó la Norma Técnica Nº 050-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”; la cual forma
parte del accionar establecido en el componente de Garantía y mejoramiento del Sistema
de Gestión de la Calidad
Las disposiciones de la presente norma técnica de salud son de aplicación en todos los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos y privados, incluyendo a
los de EsSalud, Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú, los Gobiernos locales, en
el ámbito nacional, y comprende a los servicios prestados por terceros.
En esta primera fase la Autoevaluación se realizará en la Microrred Chocope, evaluándose
todos los macroprocesos de acreditación desde el nivel I-1 a I-3, para comprobar si nuestra
organización despliega una cultura de calidad y está orientada al cumplimiento de los
objetivos del sistema de salud y a las necesidades en salud de la población que
atendemos.
IV-BASE LEGAL
Los contenidos en la norma.
V- OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Promover una cultura de calidad a nivel institucional mediante la evaluación del
cumplimiento de los estándares y criterios nacionales de calidad establecidos según la
normatividad vigente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Establecer una programación para la organización y ejecución del trabajo de los
evaluadores interno durante el proceso de acreditación en la Microrred Chocope
Determinar la brecha de los criterios evaluados en los Macro procesos para plantear
acciones de mejoramiento contínuo de la calidad.
Sensibilizar y motivar a todos los trabajadores al cumplimiento de los estándares
para el logro de la Acreditación Institucional.
VI- METODOLOGÍA:
El equipo de evaluadores internos de cada Microrred utilizara diversas técnicas tales como:
verificación de documentos, observación directa, entrevistas, muestras, encuestas y
auditorias, todo ello orientado a evidenciar y/o verificar los criterios de evaluación de la lista
de estándares.
El documento técnico a utilizar será el Listado de Estándares de Acreditación, el cual
contiene los estándares, atributos relacionados, referencias normativas y criterios de
evaluación en función de 22 macroprocesos que se realizan en todo establecimiento
prestador de salud y que sirve como instrumento para las evaluaciones. Consta de criterios
de estructura (36%), proceso (45%) y de resultados (19%). La presentación de los
estándares se realiza a través de un mapeo de macroprocesos que realiza todo
establecimiento de salud.
Las Referencias Normativas y las Fuentes Auditables.
Antes de determinar cuales son las fuentes auditables y proceder a su registro en la Hoja
de Registro el evaluador debe conocer que existen las siguientes tres opciones de
referencias normativas que influyen en el proceso de atención:
• Normas legales que regulan los procesos emanados por el MINSA.
• Normas legales sectoriales que regulan los procedimientos y procesos institucionales.
• Normas internas de cada establecimiento prestador.
De su cabal conocimiento dependen cuales serian las posibles fuentes auditables, sobre
todo las relacionadas con la documentación requerida, la cual debe cumplir con las
características consideradas en dicha norma.
Las técnicas a utilizar son:
La evaluación es el momento en que el evaluador de salud percibe en forma global
panorámica desde suposición que es lo que está sucediendo, además permite analizar al
interior del establecimiento los problemas internos y externos que intervienen en el
cumplimiento de los estándares de acreditación a evaluar.
Verificación / Revisión de documentos: una de las fuentes a las que se puede recurrir
para obtener información y analizar los registros e informes del establecimiento de salud, el
estudio de mapa de procesos, etc.
Observación: Permite seguir la manera como el personal se desenvuelve en la práctica.
Se observa las personas. Así también, se trata de observar el entorno.
Entrevistas: Permite tomar información de la fuente directa para determinar el nivel de
cumplimiento de los Estándares de Acreditación.
Muestras: Técnica que permite definir una población susceptible de estudio, cuyas
propiedades y resultados van a ser generalizados o extrapolados a toda la población
accesible.
Encuestas: Permite recoger información básica y opiniones acerca de los problemas
sentidos o percibidos mediante observación con respecto al cumplimiento de los
Estándares de Acreditación.
Auditorias: Examen que determina y señala hasta que punto una situación, proceso o
comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecidos.
Recursos para la autoevaluación:
• Listados de Estándares de Acreditación.
• Guía del evaluador para la Acreditación
• Material de escritorio.
• Equipos de cómputo.
VI- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN MICRORED
CHOCOPE – ANEXO A
ACTIVIDADES RESPONSABLES OCTUBRE NOVIEMBRE
12 14 15 02 04 05 09 11 12 16 18 19 21
Reuniones del equipo evaluador para MC. Rodríguez
la elaboración del plan y designación
del evaluador líder.
Designación de responsables por MC. Rodríguez
cada macro proceso.
Presentación del plan a la dirección. MC. Rodríguez
Reunión de trabajo con el equipo MC. Rodríguez
evaluador, análisis final del listado de
estándares de acreditación.
Presentación del Plan a jefes de MC. Rodríguez
EE.SS.
MACROPROCESOS
Direccionamiento Lic. Enf. Crespo
Gestión de RRHH Lic. Enf. Crespo
Gestión de la calidad Lic. Enf. Crespo
Gestión de los medicamentos Lic. Enf. Crespo
Gestión de seguridad ante desastres Obst. Yopla
Control de la Gestión y la prestación. Obst. Yopla
Gestión de equipos e Infraestructura. Obst. Yopla
Gestión de Insumos y Materiales. Obst. Yopla
Manejo de Riesgo de Atención. MC. Montenegro
Apoyo al Diagnóstico y tratamiento. MC. Montenegro
Descontaminación, Esterilización, MC. Montenegro
desinfección y limpieza.
Atención Ambulatoria. MC. Rodríguez
Atención Extramural. MC. Rodríguez
Referencias y Contrarreferencias. MC. Rodríguez
Atención de emergencias. MC. Rodríguez
Gestión de la Información. Ps. Abanto
Manejo del Riesgo Social. Ps. Abanto
Admisión y Alta Ps. Abanto
Procesamiento de datos. TAP. Trujillo
Análisis de Resultados. Equipo de
Autoevaluación
Elaboración del Informe preliminar. Equipo de
Autoevaluación
Presentación de Informe preliminar. Equipo de
Autoevaluación
Revisión y corrección del Informe. Equipo de
Autoevaluación
Entrega de informe Técnico. Equipo de
Autoevaluación
Coordinadora del Equipo de Autoevaluación – acreditación: MC. Lurinarda Haydee Rodríguez Ruiz
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA AUTOEVALUACIÓN MICRORED
CHOCOPE- B
Responsable Macroprocesos Equipo de Noviembre Noviembre Noviembre Responsable
por sub Evaluadores miércoles 2 viernes 4 Sábado 5 Evaluado
equipo Internos (Molino (Chocope) (Magdalena de
Cajanleque) Cao)
Lic. Crespo Direccionamiento Lic. Crespo Mañana Mañana/Tarde Mañana MC.li–Lic. Ross-
Lic. Su
Lic. Crespo Gestión de RRHH Lic. Crespo Mañana Mañana/Tarde Mañana Sr.Valentin-Tec.
Elizabeth
Lic. Crespo Gestión de la Lic. Crespo Mañana Mañana/Tarde Mañana Obs. Yaneth-MC
Calidad Lurinarda
Lic. Crespo Gestión de los Lic. Crespo Mañana Mañana/Tarde Mañana Obst. Janeth MC
medicamentos. Alfaro
Obs. Yopla Gestión de Obs. Yopla Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Tania
seguridad ante
desastres.
Obs. Yopla Control de la Gestión Obs. Yopla Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Yesenia
y la Prestación.
Obs. Yopla Gestión de equipos e Obs. Yopla Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic.Enf. Melissa
Infraestructura.
Obs. Yopla Gestión de Insumos Obs. Yopla Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic.Enf. Melissa
y materiales.
MC. Manejo de Riesgo de MC. Montenegro Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic. Enf. Flor
Montenegro Atención.
MC. Apoyo al MC. Montenegro Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic. Enf. Flor
Montenegro Diagnóstico y
Tratamiento.
MC. Descontaminación, MC. Montenegro Mañana Mañana/Tarde Mañana MC. Lurinarda
Montenegro esterilización,
Desinfección y
limpieza.
MC. Atención MC. Rodriguez Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Nancy
Rodriguez Ambulatoria.
MC. Atención Extramural. MC. Rodriguez Mañana Mañana/Tarde Mañana TAP. Luisa
Rodriguez
MC. Referencia y MC. Rodriguez Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec Yesenia
Rodriguez Contrarreferencia.
MC. Atención de MC. Rodriguez Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic. Enf. Melissa
Rodriguez emergencias.
Psic. Abanto Gestión de la Psic. Abanto Mañana Mañana/Tarde Mañana Obs. Franklin
Información.
Psic. Abanto Manejo del Riesgo Psic. Abanto Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Nancy –Enf.
Social. Flor
Psic. Abanto Admisión y Alta. Psic. Abanto Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Elizabeth –
Enf. Melisa
Líder del equipo de Evaluadores Internos: MC. Lurinarda Haydee Rodríguez Ruiz
VIII-EQUIPO DE EVALUADORES DE LA MICRORRED CHOCOPE
- M,C Lurinarda Haydee Rodríguez Ruiz (Evaluador Líder)
- M.C John Ander Montenegro Guevara
- Obst. Franklin Yopla Avalos
- Ps. Hugo Antonio Abanto Flores
- Lic. Enf. Roxana Crespo Vallejo
IX. PRESUPUESTO:
BIENES DE OFICINA CANTIDAD
Útiles de oficina
Papel bond A4 01 millar
Lapiceros: azul, negro 10 lapiceros
Lápiz 05 unidades
Tableros 05 unidades
Lista de estándares para la autoevaluación 03 juegos
OTROS SERVICIOS
Movilidad 100.00
Alimentación (refrigerios) 100.00
Fotocopias 50.00
Impresiones 50.00
Total S/. 300.00
FINANCIAMIENTO:
- El financiamiento será por la Microrred Chocope y UES Ascope
