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PARÁMETRO DE PRÁCTICA

ABSTRACTO
Sociedad Americana 2022
de Anestesiólogos
La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos; Asociación de Vías Aéreas Difíciles de toda la India;

Sociedad Europea de Gestión de Vías Aéreas; Sociedad Europea de Anestesiología

y Cuidados Intensivos; Sociedad Italiana de Anestesiología, Analgesia, Reanimación y

Guías prácticas para Cuidados intensivos; Grupo de Aprendizaje, Enseñanza e Investigación de la Vía Aérea Difícil; Sociedad para el

Manejo de las Vías Aéreas; Sociedad de Anestesia Ambulatoria; Sociedad de cabeza y cuello

el manejo de la Anestesia; Sociedad de Anestesia Pediátrica; Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos;

y la Sociedad de Anestesiología de Trauma presentan un informe actualizado de la Práctica

Vía aérea difícil*

Directrices para el manejo de la vía aérea difícil.

(Anestesiología 2022; 136:31–81)

Downl oaded from http://pubs.as ahq.org/anes thesiology/ar ticle-pdf/136 /1/31/52 8523/20220 100.0-00011.pdf by guest on 16 August 2 023
Jeffrey L. Apfelbaum, MD, Carin A. Hagberg, MD,
Richard T. Connis, Ph.D., Basem B. Abdelmalak, MD,
Madhulika Agarkar, MPH, Richard P. Dutton, MD, John
E. Fiadjoe, MD, Dr. Robert Greif, CAJA DE DESTACADOS
P. Allan Klock, Jr., MD, David Mercier, MD, Sheila
Estas pautas actualizadas:
N. Myatra, MD, Ellen P. O'Sullivan, MD, William
• Reemplazar las “Pautas de práctica para el manejo de la vía aérea difícil: Informe
H. Rosenblatt, MD,
del grupo de trabajo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sobre el
Massimiliano Sorbello, MD,
manejo de la vía aérea difícil”, adoptadas por la Sociedad Estadounidense de
Avery Tung, MD
Anestesiólogos en 2012 y publicadas en 2013.1
Aanestesiología2022; 136:31–81 • Abordar específicamente el manejo de las vías respiratorias difíciles. Las pautas
no abordan los requisitos de educación, capacitación o certificación para los

PAG
profesionales que brindan anestesia y manejo de las vías respiratorias.
Las pautas prácticas son recomendaciones desarrolladas • Se diferencian de las pautas anteriores en que fueron desarrolladas por un grupo de
sistemáticamente que ayudan al médico y al paciente a tomar trabajo internacional de anestesiólogos que representan varias organizaciones de
decisiones sobre la atención médica. Estas recomendaciones anestesiología, vías respiratorias y otras organizaciones médicas.
pueden adoptarse, modificarse o rechazarse según las • Proporcionar nueva evidencia obtenida de literatura científica reciente junto con
necesidades y limitaciones clínicas y no pretenden reemplazar las hallazgos de nuevas encuestas de consultores expertos, miembros de la

políticas institucionales locales. Además, las pautas de práctica Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos y 10 organizaciones participantes.

desarrolladas por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos • Considerar el desarrollo de una estrategia de manejo de la vía aérea difícil,

(ASA) no pretenden ser estándares o requisitos absolutos, y su uso incluidas consideraciones para el manejo de la vía aérea despierto.
• Actualizar equipos para el manejo de vía aérea difícil estándar y avanzado.
no puede garantizar ningún resultado específico. Las pautas de
• Recomendar la administración de oxígeno suplementario antes de
práctica están sujetas a revisión según lo justifique la evolución
iniciar y durante el manejo de la vía aérea difícil, incluido el proceso
del conocimiento, la tecnología y la práctica médica. Proporcionan
de extubación.
recomendaciones básicas respaldadas por una síntesis y análisis
• Ofrecer alternativas invasivas y no invasivas para el manejo de las vías respiratorias difíciles.
de la literatura actual, opiniones de expertos y profesionales,
• Enfatizar la conciencia del paso del tiempo y limitar el número de
comentarios en foros abiertos y datos de viabilidad clínica. intentos de diferentes dispositivos y técnicas durante el manejo de
Este documento es una revisión de las “Pautas prácticas la vía aérea difícil.
para el manejo de la vía aérea difícil: un informe del Grupo de • Proporcionar recomendaciones más sólidas para la extubación de la vía aérea
Trabajo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos difícil.
sobre el manejo de la vía aérea difícil”, adoptadas por la ASA • Proporcionar nuevos algoritmos e infografías para el tratamiento de las vías

en 2012 y publicadas en 2013.1 respiratorias difíciles en adultos y niños.

Hay contenido digital complementario disponible para este artículo. Las citas URL directas aparecen en el texto impreso y están disponibles en las versiones HTML y PDF de este artículo. Los enlaces a los
archivos digitales se proporcionan en el texto HTML de este artículo en el sitio web de la Revista (www.anesthesiology.org).

Recibido de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, Schaumburg, Illinois. Presentado para publicación el 22 de febrero de 2021. Aceptado para publicación el 27 de abril de 2021. Publicado en línea
por primera vez el 11 de noviembre de 2021. Con el respaldo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos y desarrollado bajo la dirección del Comité de Estándares y Parámetros de Práctica, Jeffrey L.
Apfelbaum , MD (Presidente). Aprobado por la Cámara de Delegados de la ASA el 13 de octubre de 2021. Estas pautas han sido respaldadas por la Difficult Airway Society.

* Actualizado por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos; Asociación de Vías Aéreas Difíciles de toda la India; Sociedad Europea de Gestión de Vías Aéreas; Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos;

Sociedad Italiana de Anestesiología, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos, Grupo de Aprendizaje, Enseñanza e Investigación de la Vía Aérea Difícil; Sociedad para el Manejo de las Vías Aéreas; Sociedad de Anestesia

Ambulatoria; Sociedad de Anestesia de Cabeza y Cuello; Sociedad de Anestesia Pediátrica; Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos; y la Sociedad de Anestesiología de Traumatología: Jeffrey L. Apfelbaum, MD, Chicago,

Illinois (Copresidente); Carin A. Hagberg, MD, Houston, Texas (Copresidenta); Richard T. Connis, Ph.D., Woodinville, Washington (metodólogo jefe); Basem B. Abdelmalak, MD, Cleveland, Ohio; Madhulika Agarkar, MPH,

Schaumburg, Illinois (metodóloga); Richard P. Dutton, MD , Dallas, Texas; John E. Fiadjoe, MD, Filadelfia, Pensilvania; Robert Greif, MD, Berna, Suiza; P. Allan Klock, Jr., MD, Chicago, Illinois; David Mercier, MD, Dallas, Texas; Sheila N.

Myatra, MD, Mumbai, India; Ellen P. O'Sullivan, MD, Dublín, Irlanda; William H. Rosenblatt, MD, New Haven, Connecticut; Massimiliano

Sorbello, MD, Catania, Italia; Avery Tung, MD, Chicago, Illinois; en colaboración con la Sociedad de Anestesia Pediátrica, Pediatric Difficult Intubation Collaborative (algoritmo pediátrico e infografía).
Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Reservados todos los derechos. Anestesiología 2022; 136:31–81. DOI: 10.1097/ALN.0000000000004002

ANESTESIOLOGÍA, V 136 • NO 1 ENERO 2022 31

Copyright © 2021, la Sociedad Estadounidense de An<mizsdtoh himi;.yo oh
sDmira /Ayo7G
Igramo:i1s0ts.1.0A9todos lht.s00R0mi0s0mi0r0v0mi0d0.004norte0a0tu2t>Queda
Rnorte Ud. prohibida la reproducción autorizada de este artículo.
 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

Metodología Las técnicas para el cuidado de la anestesia y el manejo de las vías

respiratorias dependen de la experiencia, la capacitación y la
Definición de vía aérea difícil
preferencia del médico individual, los requisitos o limitaciones
Para estas pautas de práctica, una vía aérea difícil incluye la situación impuestos por los problemas médicos asociados del paciente, el tipo
clínica en la que un médico capacitado en cuidados de anestesia de procedimiento y el entorno en el que se lleva a cabo el manejo de
experimenta dificultades o fallas anticipadas o imprevistas, que las vías respiratorias. La elección de agentes, técnicas y dispositivos
incluyen, entre otras, una o más de las siguientes: ventilación con puede estar limitada por regulaciones o estatutos federales, estatales
mascarilla, laringoscopia, ventilación con vía aérea supraglótica, o municipales.
intubación traqueal, extubación o vía aérea invasiva. Estas situaciones
clínicas se definen con más detalle a continuación. Enfocar
Ventilación difícil con mascarilla.No es posible proporcionar una
Estas pautas se centran específicamente en el manejo de la vía
ventilación adecuada (p.ej, confirmado por detección de dióxido de

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aérea difícil que se presenta con ventilación con mascarilla,
carbono al final de la espiración), debido a uno o más de los siguientes
intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica durante
problemas: sellado inadecuado de la máscara, fuga excesiva de gas o
procedimientos que requieren anestesia general, sedación
resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.
profunda, sedación moderada o anestesia regional o manejo
Laringoscopia difícil.No es posible visualizar ninguna porción de las
electivo de la vía aérea sin procedimiento. Los procedimientos
cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia.
incluyen procedimientos de diagnóstico, electivos y de emergencia
Ventilación de vía aérea supraglótica difícil.No es posible proporcionar
y acceso invasivo a las vías respiratorias. Estas pautas no abordan
una ventilación adecuada debido a uno o más de los siguientes
el manejo de las vías respiratorias durante la reanimación
problemas: difícil colocación de la vía aérea supraglótica, colocación de
cardiopulmonar. Las pautas están destinadas a pacientes adultos
la vía aérea supraglótica que requiere múltiples intentos, sellado
y pediátricos con vías respiratorias difíciles anticipadas o
inadecuado de la vía aérea supraglótica, fuga excesiva de gas o
imprevistas, pacientes obstétricas, cuidados intensivos (UCI). )
resistencia excesiva al ingreso o salida de gas.
pacientes y pacientes críticamente enfermos. Las pautas no
Intubación traqueal difícil o fallida.La intubación traqueal requiere
abordan a los pacientes con riesgo de aspiración sin vías
múltiples intentos o la intubación traqueal falla después de
respiratorias anatómicamente difíciles,
múltiples intentos.
Estas pautas no abordan los requisitos de educación,
Extubación traqueal difícil o fallida.La pérdida de la permeabilidad de
capacitación o certificación para los profesionales que brindan
las vías respiratorias y de la ventilación adecuada después de la
anestesia y manejo de las vías respiratorias. Algunos aspectos de
extracción de un tubo traqueal o de una vía aérea supraglótica de un
las directrices pueden ser relevantes en otros contextos clínicos.
paciente con vía aérea difícil conocida o sospechada (es decir, una
Las pautas no representan una consideración exhaustiva de todas
extubación “en riesgo”). Vía aérea invasiva difícil o fallida.
las manifestaciones de la vía aérea difícil ni de todos los enfoques
Características o anomalías anatómicas que reducen o impiden la
posibles para el manejo de la vía aérea.
probabilidad de colocar con éxito una vía aérea en la tráquea a través
de la parte frontal del cuello.
Ventilación inadecuada.Los indicadores de ventilación inadecuada
Solicitud
incluyen dióxido de carbono exhalado ausente o inadecuado, Estas pautas están destinadas a anestesiólogos y todas las demás personas
movimiento torácico ausente o inadecuado, ruidos respiratorios que realizan cuidados anestésicos o manejo de las vías respiratorias. Las
ausentes o inadecuados, signos auscultatorios de obstrucción grave, pautas están destinadas a aplicarse a todo el manejo de las vías respiratorias
cianosis, entrada o dilatación de aire gástrico, saturación de oxígeno y cuidados anestésicos brindados en pacientes hospitalizados (p.ej, entornos
disminuida o inadecuada, flujo de gas exhalado ausente o inadecuado. perioperatorios, no quirúrgicos, departamentos de urgencias y cuidados
medido por espirometría, anomalías anatómicas pulmonares críticos) y entornos ambulatorios (p.ej, centros de cirugía ambulatoria y
detectadas por ultrasonido pulmonar y cambios hemodinámicos centros de cirugía y procedimientos en consultorios que realizan
asociados con hipoxemia o hipercapnia (p.ej, hipertensión, taquicardia, procedimientos invasivos de las vías respiratorias). Se excluyen los entornos
bradicardia, arritmia). Los síntomas clínicos adicionales pueden incluir prehospitalarios y las personas que no brindan atención anestésica ni
cambios en el estado mental o somnolencia. realizan el manejo de las vías respiratorias. Estas pautas también pretenden
servir como recurso para otros médicos y personal de atención al paciente

Propósitos de las Directrices que participan en la atención de pacientes con vías respiratorias difíciles,
incluidos aquellos involucrados en los servicios locales. desarrollo de
Los propósitos de estas pautas son guiar el manejo de pacientes con
políticas.
vías respiratorias difíciles, optimizar el éxito del primer intento de
manejo de las vías respiratorias, mejorar la seguridad del paciente
durante el manejo de las vías respiratorias y minimizar/evitar eventos
adversos. Los principales resultados adversos asociados con la vía
aérea difícil incluyen (pero (no se limitan a) muerte, lesión cerebral, ‡Estos incluyen, entre otros, pacientes con mayor riesgo de deterioro
cardiorrespiratorio con el manejo de las vías respiratorias debido a afecciones
paro cardiopulmonar, traumatismo de las vías respiratorias y daño a subyacentes como hipoxemia, hipotensión, acidosis metabólica grave o
los dientes. La elección adecuada de medicamentos y insuficiencia ventricular derecha.

32 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

Miembros del grupo de trabajo datos secundarios, metanálisis,∥u otros artículos sin datos
originales; (6) resúmenes, cartas o artículos no publicados en una
En 2019, el Comité de Normas y Parámetros de Práctica de la ASA
revista revisada por pares; (7) estudios fuera de las fechas de
solicitó que se actualizaran estas pautas. Esta actualización es una
búsqueda designadas; (8) datos duplicados presentados en un
revisión desarrollada por un grupo de trabajo de 15 miembros
artículo revisado diferente; o (9) publicaciones retractadas.
designado por la ASA, incluidos médicos anestesiólogos tanto en
En el texto de estas directrices, las clasificaciones de la literatura se
consultorios privados como académicos de los Estados Unidos, India,
informan para cada intervención de la siguiente manera: Categoría A,
Irlanda, Italia y Suiza; un metodólogo consultor independiente; y un
nivel 1, metanálisis de ensayos controlados aleatorios; Categoría A,
metodólogo del personal de ASA. Todos los miembros del grupo de
nivel 2, múltiples ensayos controlados aleatorios; Categoría A, nivel 3,
trabajo divulgaron y gestionaron la documentación sobre conflictos de
un único ensayo controlado aleatorio; Categoría B, nivel 1, estudios no
intereses relacionados con intereses financieros y de otro tipo actuales
aleatorios con comparaciones de grupos; Categoría B, nivel 2, estudios
o potenciales pertinentes a la guía práctica.§
no aleatorios con hallazgos asociativos; Categoría B, nivel 3, estudios

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no aleatorios con hallazgos descriptivos; y Categoría B, nivel 4, series
Proceso y evaluación de la evidencia
de casos o informes de casos. Resultados estadísticamente
Estas directrices actualizadas se desarrollaron mediante un proceso de significativos (PAG<0,01) se designan como beneficiosos (B) o
seis pasos. En primer lugar, se alcanzó un consenso sobre los criterios perjudiciales (H) para el paciente; los hallazgos estadísticamente no
de evidencia. En segundo lugar, un bibliotecario independiente realizó significativos se designan como equívocos (E).# Cuando está
una búsqueda exhaustiva de la literatura para identificar citas disponible, la evidencia de Categoría A tiene prioridad sobre la
relevantes para los criterios de evidencia. En tercer lugar, se evaluaron evidencia de Categoría B para cualquier resultado en particular. La falta
y agregaron a la literatura incluida en la actualización anterior artículos de evidencia científica suficiente en la literatura se informa en el texto
originales publicados en revistas revisadas por pares relevantes para el de las pautas como “insuficiente evidencia.”** Las opiniones sobre la
manejo de las vías respiratorias difíciles. Cuarto, consultores que calidad científica de los estudios o las calificaciones de opinión sobre la
tuvieran experiencia o interés en el manejo de las vías respiratorias solidez de las recomendaciones no se incluyen en este documento.
difíciles y que ejercieran o trabajaran en diversos entornos (p.ej,
práctica privada y académica) se les pidió que participaran en Los resultados de la encuesta de consultores expertos designados por el
encuestas de opinión que abordaban la idoneidad, integridad y grupo de trabajo y muestras de los miembros de ASA y las organizaciones
viabilidad de la implementación del borrador de recomendaciones y participantes†† se presentan en el apéndice 2. Las respuestas de la encuesta para
que revisaran y comentaran un borrador de las directrices. Quinto, se cada recomendación se informan utilizando una escala de cinco puntos basada en
solicitaron opiniones adicionales de muestras aleatorias de miembros valores medianos desde totalmente de acuerdo hasta totalmente en desacuerdo. .
activos de la ASA y organizaciones participantes. En sexto lugar, se
utilizó toda la información disponible para crear consenso para Pautas
finalizar las Directrices. En el apéndice 1 se proporciona un resumen de
Evaluación de la vía aérea
las recomendaciones. La preparación de estas directrices actualizadas
siguió un proceso metodológico riguroso, que se describe con más Los temas de evaluación de las vías respiratorias incluyen (1) evaluación de
detalle en el apéndice 2 y otras publicaciones relacionadas.2–5 riesgos para predecir una vía aérea difícil o riesgo de aspiración, y (2)
Los criterios para la aceptación de la literatura incluyeron ensayos examen de las vías respiratorias (de cabecera y avanzado). La evaluación de
controlados aleatorios, estudios comparativos prospectivos no riesgos incluye la evaluación de la información obtenida del historial o los
aleatorios (p.ej, cuasiexperimental, de cohorte), estudios comparativos registros médicos de un paciente, incluida información demográfica,
retrospectivos (p.ej, casos y controles), estudios observacionales (p.ej, condiciones clínicas, pruebas de diagnóstico y entrevistas o cuestionarios del
estadísticas correlacionales o descriptivas) e informes de casos o series paciente/familia. Un examen de las vías respiratorias tiene como objetivo
de casos de revistas revisadas por pares. Los criterios de exclusión de identificar la presencia de patologías o anomalías anatómicas de las vías
la literatura incluyeron: (1) pacientes o profesionales descritos en el respiratorias superiores. Los temas abordados en estas pautas incluyen: (1)
estudio que fueron específicamente excluidos o no identificados por medición de los rasgos faciales y mandibulares, (2) mediciones y puntos de
los criterios de evidencia en el modelo de evidencia; (2) intervenciones referencia anatómicos, (3) imágenes con ultrasonido o laringoscopia/
no identificadas o específicamente excluidas en el modelo de broncoscopia virtual, (4) impresión tridimensional y (5) endoscopia.
evidencia; (3) estudios con datos de resultados insuficientes o nulos o Hallazgos de la literatura.Las características demográficas y personales de
resultados informados que no son relevantes para el modelo de los pacientes evaluadas para la predicción del riesgo de vía aérea difícil
evidencia; (4) artículos sin datos originales, incluidos artículos de incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, peso y altura. Las
revisión, cartas descriptivas o editoriales; (5) revisiones sistemáticas, características clínicas evaluadas incluyeron antecedentes de dificultades

§La información adicional sobre conflictos de intereses se encuentra después del apéndice 2 de
# La bibliografía completa utilizada para desarrollar este aviso actualizado,
este documento.
ordenada alfabéticamente por autor, está disponible como Contenido digital
∥Todos los metanálisis son realizados por el grupo de metodología ASA. Se revisan complementario 1, http://links.lww.com/ALN/C694.
metanálisis de otras fuentes, pero no se incluyen como evidencia en este
documento. Un mínimo de cinco ensayos controlados aleatorios independientes (
* *En el apéndice 2 se incluye una descripción más detallada de la definición
es decir, suficiente para ajustar un modelo de efectos aleatorios) es necesario para
de evidencia insuficiente.
el metanálisis. ††Consulte el apéndice 2 para ver las tablas que informan los resultados de la encuesta.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 33

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

intubación, anatomía distorsionada de las vías respiratorias, ronquidos, La utilización del examen endoscópico preoperatorio como
apnea obstructiva del sueño, diabetes mellitus o hallazgos de pruebas de herramienta adicional de evaluación de las vías respiratorias informó
diagnóstico (p.ej, radiografía, tomografía computarizada), entrevistas a que los planes de manejo de las vías respiratorias se revisaron en el
pacientes y cuestionarios. La medición de las características faciales y de la 26% de los pacientes según los resultados de este examen.(Evidencia
mandíbula incluyó apertura de la boca, capacidad de prognación, movilidad categoría B3-B).215Los estudios observacionales y los informes de casos
de la cabeza y el cuello, incisivos superiores prominentes, presencia de indicaron que las radiografías y las tomografías computarizadas
barba y una prueba de mordida del labio superior. Las medidas anatómicas identificaron características anatómicas como desviaciones laríngeas,
incluyeron puntuaciones de Mallampati y Mallampati modificada, distancia anomalías cervicales, fracturas y abscesos que pueden sugerir una
tiromentoniana, distancia esternomental, distancia interincisivo, posible vía aérea difícil.(Evidencias de categoría B3-B y B4-B).90,216–219
circunferencia del cuello, relación entre la circunferencia del cuello y la Los estudios observacionales indicaron que los cuestionarios de
distancia tiromentoniana, relación entre la altura y la distancia los pacientes pueden identificar a los pacientes con riesgo de
tiromentoniana, distancia hiomentoniana y relación de distancia ventilación e intubación difíciles.(Evidencia categoría B3-B).163.220.221

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hiomentoniana. Las mediciones obtenidas por ecografía incluyeron la piel. La literatura fue insuficiente para evaluar el valor predictivo de la
-distancia al hioides, volumen de la lengua y distancia de la piel a la epiglotis. laringoscopia/broncoscopia virtual o la impresión tridimensional.
Los estudios observacionales informaron hallazgos demográficos
comparativos para situaciones difíciles.versuspacientes con vía aérea Resultados de la encuesta.Los consultores y miembros de las organizaciones
no difícil, así como valores de sensibilidad, especificidad, pronóstico participantes están totalmente de acuerdo con las recomendaciones para
positivo, pronóstico negativo y precisión para laringoscopia difícil, uso garantizar que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de las vías
de vía aérea supraglótica e intubación traqueal. Se demostró que los respiratorias realice una evaluación de riesgos de las vías respiratorias
hallazgos para las características de los pacientes anteriores tienen una siempre que sea posible antes del inicio de la atención anestésica o del
variabilidad predictiva y comparativa muy alta, con valores de manejo de las vías respiratorias y con la recomendación de realizar un
sensibilidad, especificidad y significancia que varían de bajos a muy examen físico de las vías respiratorias. examen antes del inicio de la
altos en todas las medidas demográficas de los pacientes.(Evidencia atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias.
categoría B2-E).6–70No se identificó ninguna característica como Recomendaciones para la evaluación de la vía aérea
consistentemente más predictiva que otra, y las medidas multivariadas • Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias,
destinadas a predecir las vías respiratorias difíciles fueron muy pocas y asegúrese de que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de las vías
diversas entre los estudios para determinar un conjunto común de respiratorias realice una evaluación del riesgo de las vías respiratorias
predictores. siempre que sea posible para identificar los factores médicos,
Los informes de casos identificaron laringoscopia difícil o quirúrgicos, ambientales y anestésicos del paciente (p.ej, riesgo de
intubación difícil que ocurre entre pacientes con una variedad de aspiración) que puede indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
estados patológicos adquiridos o congénitos (p.ej, espondilitis ◦ Cuando esté disponible en los registros médicos del paciente, evalúe
anquilosante, osteoartritis degenerativa, Treacher-Collins, Klippel- la información demográfica, las condiciones clínicas, los resultados de

Feil, síndrome de Down, mucopolisacaridosis y masas en las vías las pruebas de diagnóstico, las entrevistas del paciente/familia y las

respiratorias)(Evidencia categoría B4-H).71-122 respuestas al cuestionario.

Los estudios observacionales informaron hallazgos comparativos ◦ Evaluar múltiples características demográficas y clínicas para
de las características faciales y de la mandíbula y de la medición determinar el potencial de un paciente para una vía aérea
anatómica para situaciones difíciles.versuspacientes con vía aérea no difícil o aspiración.
difícil, así como valores de sensibilidad, especificidad, pronóstico • Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías

positivo, pronóstico negativo y precisión para laringoscopia e respiratorias, realice un examen físico de las vías respiratorias para

intubación difíciles. Hallazgos para facial y mandibular. identificar más características físicas que puedan indicar la
características,7–11,13,14,18,27,33,38–40,42,43,45–47,49,51–54,57,58,64,68,123–159 posibilidad de una vía aérea difícil.
medidas anatómicas,7–11,13–15,18,22,23,27–30,33,35,37–40,45–47,49,51–54,57,58,60, ◦ El examen físico puede incluir una evaluación de los rasgos

64,65,68,70,123–132,134–154,156,158–203 y mediciones anatómicas por ultrasonido. faciales‡‡ y una evaluación de las medidas y puntos de

seguros69.139.162.170.194.196.203–213demostraron tener una variabilidad referencia anatómicos.§§

predictiva y comparativa muy alta, con valores de sensibilidad, ◦ La evaluación adicional para caracterizar la probabilidad o naturaleza
de la dificultad anticipada de las vías respiratorias puede incluir
especificidad y significancia que varían de bajos a muy altos en todas
las medidas de los pacientes.(Evidencia categoría B2-E).No se identificó
ninguna característica como consistentemente más predictiva que
otra, y las medidas multivariadas destinadas a predecir las vías ‡‡Ejemplos de rasgos faciales incluyen apertura de la boca, capacidad de prognación,
movilidad de la cabeza y el cuello, incisivos superiores prominentes, presencia de barba y
respiratorias difíciles fueron muy pocas y diversas entre los estudios
prueba de mordida del labio superior.
para determinar un conjunto común de predictores.
§§Ejemplos de medidas anatómicas incluyen puntuaciones de Mallampati y Mallampati modificado,
Un estudio de cohorte prospectivo informó mejores vistas de distancia tiromentoniana, distancia esternomental, distancia interincisivo, circunferencia del cuello,

la laringe (durante la protrusión de la lengua) cuando se agregó la relación entre la circunferencia del cuello y la distancia tiromentoniana, relación entre la altura y la
distancia tiromentoniana, distancia hiomental y relación de distancia hiomental. Las mediciones
endoscopia transnasal a la evaluación preoperatoria junto a la
obtenidas mediante ecografía incluyeron la distancia entre la piel y el hioides, el volumen de la
cama.(Pruebas de categoría B2-B),214y un estudio observacional lengua y la distancia entre la piel y la epiglotis.

34 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

endoscopia de cabecera, laringoscopia/broncoscopia • Asegúrese de que haya disponible de inmediato una unidad de
virtual o impresión tridimensional.∥∥ almacenamiento portátil que contenga equipo especializado para el
manejo de las vías respiratorias difíciles.†††
• Evaluar múltiples características de las vías respiratorias para determinar la posibilidad
• Si se sabe o se sospecha que existe una vía aérea difícil:
de que un paciente tenga una vía aérea difícil o aspiración.
◦ Asegúrese de que una persona capacitada esté presente o disponible de

inmediato para ayudar con el manejo de las vías respiratorias cuando sea posible.

Preparación para el manejo de las vías respiratorias difíciles ◦ Informe al paciente o persona responsable de los riesgos y
procedimientos especiales relacionados con el manejo de la vía
Los temas relacionados con las intervenciones destinadas a prepararse
aérea difícil.
para el manejo de las vías respiratorias difíciles incluyen (1) la
◦ Coloque correctamente al paciente, administre oxígeno
disponibilidad de equipos para el manejo de las vías respiratorias (p.ej,
suplementario antes de iniciar el tratamiento de la vía
artículos para lugares de anestesia, unidad de almacenamiento
aérea difícil‡‡‡ y continúe administrando oxígeno

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portátil, carro o carro para el manejo de vías respiratorias difíciles); (2)
suplementario siempre que sea posible durante todo el
informar al paciente con vía aérea difícil conocida o sospechada; (3)
proceso de tratamiento de la vía aérea difícil, incluida la
preoxigenación; (4) posicionamiento del paciente; (5) administración de
extubación.§§§
sedantes; (6) anestesia local; (7) oxígeno suplementario durante el
• Garantizar que, como mínimo, se realice un seguimiento de acuerdo con
manejo de las vías respiratorias difíciles; (8) seguimiento del paciente; y
las Normas ASA para el seguimiento de la anestesia básica
(9) factores humanos.## Hallazgos de la literatura.Aunque la necesidad
inmediatamente antes, durante y después del tratamiento de las vías
de acceso inmediato a equipos para el manejo de las vías respiratorias
respiratorias de todos los pacientes.∥∥∥
difíciles es una práctica bien aceptada, la literatura es insuficiente para
evaluar directamente los resultados asociados con la disponibilidad de
Manejo anticipado de las vías respiratorias difíciles
dichos equipos. Además, la literatura es insuficiente para evaluar los
resultados asociados con informar al paciente sobre una vía aérea El manejo de la vía aérea de una vía aérea difícil anticipada consiste en
difícil conocida o sospechada, la preoxigenación, la administración de intervenciones que abordan la intubación traqueal despierto, la
sedantes o anestesia local o la monitorización del paciente. Un ensayo intubación traqueal anestesiada o la intubación tanto despierto como
controlado aleatorio que comparó las posiciones en rampa con las de anestesiado.
olfateo informó hallazgos equívocos (PAG>0,01) para la visión Hallazgos bibliográficos sobre la intubación traqueal con el paciente
laringoscópica y el éxito de la intubación(Evidencia categoría A3-E).222 despierto.Los estudios con hallazgos observacionales informaron una
Un estudio no aleatorizado que comparó la posición de olfateo con la intubación exitosa despierto en 88 a 100% de los pacientes con vías
cabeza y el cuello elevados más allá de la posición de olfateo informó respiratorias difíciles previstos. (Evidencia de categoría B3-B).224–227Informes
mejores vistas de la laringe con la posición elevada.(Pruebas de de casos para intubación despierto (p.ej, intubación traqueal ciega,
categoría B-2 B).223 intubación a través de dispositivos supraglóticos, intubación guiada
ópticamente) también observaron éxito en pacientes con vía aérea difícil
Resultados de la encuesta.Los consultores y miembros de las anticipada (Evidencia de categoría B4-B).228-230
organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con las Hallazgos bibliográficos sobre la intubación traqueal anestesiada.La
recomendaciones para garantizar que una persona capacitada literatura es insuficiente para evaluar el beneficio o daño de las
esté presente o disponible de inmediato para ayudar con el siguientes intervenciones: uso de presión cricoidea (es decir, maniobra
manejo de las vías respiratorias si se sabe o se sospecha que de Sellick), ventilación con mascarilla de presión limitadaversus
existe una vía aérea difícil; informar al paciente o persona ablación de la ventilación espontánea, mantenimiento de la ventilación
responsable de los riesgos y procedimientos especiales espontáneaversusablación de la ventilación espontánea,
relacionados con el manejo de la vía aérea difícil; y administrar administración de bloqueo neuromuscular para mejorar la ventilación
oxígeno antes de iniciar el tratamiento de la vía aérea difícil y con mascarilla o rocuronio con sugammadexversussuxametonio o
administrar oxígeno suplementario durante todo el proceso del succinilcolina para el tratamiento de las vías respiratorias en pacientes
tratamiento de la vía aérea difícil, incluida la extubación. con vías respiratorias difíciles previstas.
Recomendaciones de preparación para el manejo de las vías Hallazgos bibliográficos sobre la intubación tanto despierto como
respiratorias difíciles anestesiado.Intervenciones dirigidas a pacientes con vías respiratorias
• Asegúrese de que el equipo de manejo de las vías respiratorias esté disponible en la difíciles previstas que reciben atención despierto o anestesiado
habitación.***

†††Consulte la tabla 2 para ver ejemplos de equipos especializados para una unidad de
almacenamiento portátil.
‡‡‡El paciente pediátrico o que no coopera puede impedir las oportunidades para la
∥∥Además de la evaluación de las vías respiratorias, la impresión tridimensional puede ser un medio
administración de oxígeno.
útil para probar métodos para la inserción de dispositivos o para la formación de profesionales.
§§§Las oportunidades para la administración de oxígeno suplementario incluyen (pero no
# # Los factores humanos generalmente se consideran parte de la preparación de las vías respiratorias, así como del se limitan a) el suministro de oxígeno mediante cánulas nasales, mascarilla o insuflación
manejo y cuidado de las vías respiratorias después del evento (consulte la tabla 3 para obtener información adicional sobre supraglótica.
los factores humanos).
∥∥∥Esta recomendación no excluye políticas locales o institucionales que
* * *Consulte la tabla 1 para ver ejemplos de equipos de vía aérea adecuados. requieran un seguimiento más estricto.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 35

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

El manejo de las vías respiratorias incluye (1) maniobras de las vías Los videolaringoscopios no guiados por canales informaron resultados
respiratorias, (2) dispositivos no invasivos para el manejo de las vías equívocos en cuanto a la visión laríngea, el éxito de la intubación, el
respiratorias, (3) técnicas combinadas, (4) intervenciones invasivas para el primer intento de intubación, el tiempo hasta la intubación y las
manejo de las vías respiratorias y (5) oxigenación por membrana maniobras de intubación necesarias.(Evidencia categoría A3-E).256,266Los
extracorpórea (ECMO). Maniobras de vía aérea. Dos informes de casos ensayos controlados aleatorios informaron resultados equívocos en
indicaron que el uso de una maniobra de presión laríngea hacia atrás, arriba cuanto a la visión laringoscópica, el éxito de la intubación, el éxito del
y hacia la derecha resultó en una intubación exitosa de pacientes con vías primer intento de intubación y el tiempo hasta la intubación cuando se
respiratorias difíciles. (Evidencia de categoría B4-B).231,232Un informe de caso compararon videolaringoscopios hiperangulados con
observó una intubación exitosa mediante manipulación cricoidea externa videolaringoscopios no angulados para vías respiratorias difíciles
después de una intubación directa fallida.(Pruebas de categoría B4-B).233 anticipadas.(Evidencia categoría A2-E).257,259
Dispositivos no invasivos. Los dispositivos no invasivos para el tratamiento Los estudios observacionales indicaron tasas de éxito de la intubación
de las vías respiratorias de pacientes con vías respiratorias difíciles previstas para videolaringoscopios que oscilaban entre el 85 y el 100 % de los

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incluyen hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño alternativos; pacientes.267–275y tasas de intubación exitosa en el primer intento que oscilan
adjuntos (p.ej, introductores, bujías, estiletes y tubos traqueales entre el 51 y el 100 %267,269,271–275(Evidencia categoría B3-B). Los informes de
alternativos); videolaringoscopios; ámbitos de intubación flexibles; casos observaron éxitos de intubación con videolaringoscopio en una
dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias; estiletes iluminados u amplia gama de afecciones de las vías respiratorias difíciles (Evidencia de
ópticos; y broncoscopios rígidos. La literatura es insuficiente para evaluar categoría B4-B).160,276–297Los resultados adversos que pueden ocurrir incluyen
qué dispositivos son más efectivos cuando se intenta primero después de dolor de garganta, laringoespasmo, lesiones labiales, dentales o mucosas (
una intubación fallida, ni tampoco es suficiente para evaluar el orden más Evidencia categoría B4-H).278,298
efectivo de los dispositivos que se utilizarán para intentar la intubación de Visores de intubación flexibles. Un estudio comparativo no
una vía aérea difícil anticipada. aleatorizado que compara la intubación con un broncoscopio
Hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño alternativos.. Un flexibleversusla laringoscopia directa informó resultados
ensayo controlado aleatorio que comparó laringoscopios de palanca equívocos para intubaciones complicadas(Evidencia categoría B2-
con laringoscopios estándar no informó diferencias en la visión E).299Los estudios con hallazgos observacionales para endoscopios
laringoscópica, pero se necesitaron tiempos de intubación más cortos de intubación flexibles indicaron tasas de éxito que oscilan entre
y menos maniobras de intubación para una intubación exitosa con el el 78 y el 100 %.(Evidencia categoría B3-B).224–227,300–303Los informes
laringoscopio de palanca.(Evidencia categoría A3-B).234 de casos también observaron una intubación exitosa con
Informes de casos observaron éxito de la intubación con palas endoscopios flexibles.(Pruebas de categoría B4-B).304–356
laringoscópicas de palanca(Pruebas de categoría B4-B).235,236Se han Dispositivos de vía aérea supraglótica. Los estudios observacionales
observado informes de casos de falla mecánica y dislocación de indicaron una inserción e intubación exitosa de la vía aérea supraglótica en
aritenoides al hacer palanca con hojas.(Evidencia categoría B4-H).237–239 entre el 65 y el 100 % de los pacientes previstos con vía aérea difícil.(
Adjuntos (p.ej., introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales Evidencia de categoría B3-B).357–367Tres estudios observacionales informaron
alternativos, estiletes de intubación o cambiadores de tubos). Los que se produjo desaturación de oxígeno en entre el 1,8 y el 3,3% de los
estudios observacionales informaron un éxito de la intubación que pacientes después de la colocación de la vía aérea supraglótica. (Evidencia
oscilaba entre el 87 y el 100 % de los pacientes.(Evidencia categoría B3-
de categoría B3-H).362.363.368Los informes de casos observaron ventilación e
B),240–242y los informes de casos observaron el éxito de la intubación con
intubación exitosas con varias vías respiratorias supraglóticas.(Pruebas de
sondas y estiletes(Pruebas de categoría B4-B).243–248
categoría B4-B).369–413
Videolaringoscopios. Los metanálisis de ensayos controlados
Ensayos controlados aleatorios que compararon la intubación flexible a
aleatorios que compararon laringoscopia videoasistida con
través de vías respiratorias supraglóticasversuslos endoscopios de
laringoscopia directa en pacientes con vías respiratorias difíciles
intubación flexibles por sí solos informaron una mayor frecuencia de éxito
previstas informaron mejores vistas laríngeas, una mayor frecuencia
en el primer intento de intubación con la vía aérea supraglótica(Evidencia de
de intubaciones exitosas, una mayor frecuencia de intubaciones en el
categoría A2-B)414–417; Los hallazgos fueron equívocos en cuanto a la
primer intento y menos maniobras de intubación con laringoscopia
intubación exitosa en general y el tiempo hasta la intubación.(Evidencia
videoasistida.(Evidencia categoría A1-B);249–259
categoría A2-E).415–417Un ensayo controlado aleatorio que comparó las vías
Los hallazgos sobre el tiempo transcurrido hasta la intubación fueron
respiratorias supraglóticas de segunda generación con las vías respiratorias
equívocos.(Evidencia categoría A1-E).250,253–255,258–261###Los ensayos
supraglóticas de primera generación informó tiempos de intubación más
controlados aleatorios que compararon laringoscopia videoasistida con
rápidos con las vías respiratorias supraglóticas de segunda generación.(
laringoscopia despierto con un endoscopio de intubación flexible
Evidencia categoría A2-B).418Los ensayos controlados aleatorios informaron
informaron resultados equívocos en cuanto a la visión laríngea, el tiempo de
resultados equívocos sobre la intubación exitosa en general(Evidencia
visualización, el éxito del primer intento de intubación y el tiempo hasta la
categoría A2-E).418,419
intubación. (Evidencia de categoría A2-E).262–265Ensayos controlados
Estiletes iluminados u ópticos. Un ensayo controlado aleatorio que compara la
aleatorios que compararon videolaringoscopios guiados por canales con
intubación con una varilla luminosaversusLa intubación ciega para pacientes con

vías respiratorias difíciles anticipadas informó una frecuencia significativamente

# # # Consulte el apéndice 2 para obtener detalles del metanálisis. mayor de intubaciones exitosas y tiempos más cortos.

36 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

tiempos de intubación para la varita luminosa(Evidencia categoría A3-B).420 para (1) la intubación despierto, (2) el paciente que
Dos ensayos controlados aleatorios informaron tiempos de intubación más puede ser ventilado adecuadamente pero es difícil de
cortos cuando se compararon los estiletes iluminados con la laringoscopia intubar, (3) el paciente que no puede ser ventilado o
directa.(Categoría A2-Bevidencia); Los hallazgos fueron equívocos en cuanto intubado, y (4) enfoques alternativos al fracaso del
a la intubación exitosa y el éxito del primer intento.(Evidencia categoría A2- manejo de las vías respiratorias. Los consultores están
E).255.421Los ensayos controlados aleatorios que compararon estiletes totalmente de acuerdo y los miembros de las
iluminados con broncoscopios flexibles informaron tiempos de intubación organizaciones participantes están de acuerdo o
más cortos con estiletes iluminados.(Categoría A3-Bevidencia).422,423 totalmente de acuerdo con las recomendaciones para
Los estudios observacionales informaron una intubación exitosa que realizar la intubación despierto, cuando sea apropiado,
oscilaba entre el 84,9 y el 100 % de los pacientes previstos con vías si se sospecha que el paciente tiene una intubación
respiratorias difíciles cuando se utilizaron estiletes iluminados.(Evidencia difícil y se anticipa dificultad para la ventilación
categoría B3-B).424–428Los informes de casos observaron intubaciones (mascarilla facial/vía aérea supraglótica); realizar la

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exitosas con estiletes ópticos e iluminados.(Pruebas de categoría B4-B).429–437 intubación despierto, cuando sea apropiado, si se
Broncoscopios rígidos. La literatura es insuficiente para sospecha que el paciente tendrá una intubación difícil y
evaluar el beneficio o daño del broncoscopio rígido en se anticipa un mayor riesgo de aspiración; y realizar la
pacientes con vía aérea difícil anticipada. intubación despierto, cuando sea apropiado, si se
Técnicas de combinación.Ejemplos de técnicas combinadas sospecha que el paciente tiene una intubación difícil y
incluyen: (1) laringoscopia directa o videolaringoscopia combinada con es probable que el paciente sea incapaz de tolerar un
estilete óptico/video, endoscopio de intubación flexible, catéter de breve episodio de apnea.
intercambio de vías respiratorias, alambre guía colocado Los consultores y los miembros de las organizaciones
retrógradamente o colocación de vía aérea supraglótica y (2) vía aérea participantes están totalmente de acuerdo con la recomendación
supraglótica combinada con ya sea óptica/videolaringoscopia. de identificar una secuencia preferida de dispositivos no invasivos
videoestilete o endoscopio flexible para intubación (con o sin catéter para usar en el manejo de las vías respiratorias si se selecciona un
guía hueco). Un ensayo controlado aleatorio que compara una varilla enfoque no invasivo. Los consultores están totalmente de acuerdo
luminosa combinada con laringoscopia directaversusuna varilla y los miembros de las organizaciones participantes están de
luminosa sola para la intubación informó resultados equívocos sobre la acuerdo o totalmente de acuerdo en que si se encuentra alguna
intubación exitosa, el éxito del primer intento, el tiempo hasta la dificultad con técnicas individuales, se pueden realizar técnicas

intubación y el número de intentos de intubación.(Evidencia categoría combinadas. Los consultores y miembros de las organizaciones

A3-E).438Un ensayo controlado aleatorio que comparó un participantes coinciden totalmente con la recomendación de estar
atentos al paso del tiempo el número de intentos y la saturación
videolaringoscopio combinado con un broncoscopio flexible informó
de oxígeno. Los consultores están totalmente de acuerdo y los
una mayor tasa de éxito en el primer intento con la técnica combinada
miembros de las organizaciones participantes están de acuerdo o
que con un videolaringoscopio solo.(Evidencia categoría A3-B).439
totalmente de acuerdo con la recomendación de proporcionar y
Los estudios observacionales indicaron una intubación exitosa con
probar la ventilación con mascarilla entre intentos. Los
técnicas combinadas que van del 80 al 90%440–445y tasas de éxito del primer
consultores y miembros de las organizaciones participantes están
intento que oscilan entre el 50 y el 100 % de los pacientes previstos con vías
totalmente de acuerdo con las recomendaciones de limitar el
respiratorias difíciles440–442,446(Evidencia categoría B3-B).Los informes de
número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía
casos también observaron una intubación exitosa con varias combinaciones
aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones;
de técnicas.(Pruebas de categoría B4-B).447–468
identificar una intervención preferida si se selecciona un abordaje
Intervenciones invasivas.Las intervenciones invasivas para el manejo
invasivo electivo de las vías respiratorias; garantizar que, siempre
anticipado de las vías respiratorias difíciles incluyen intubación
que sea posible, una persona capacitada en técnicas de vía aérea
retrógrada guiada por alambre, cricotirotomía/traqueotomía
invasiva realice una vía aérea invasiva; e identificar una
percutánea o quirúrgica en la parte frontal del cuello, cricotirotomía/
intervención invasiva alternativa si el enfoque invasivo
traqueotomía con el paciente despierto y ECMO. Los informes de casos
seleccionado falla o no es factible.
observaron intubaciones exitosas cuando se realizó intubación
Recomendaciones para el manejo anticipado de las vías respiratorias difíciles
retrógrada graduada con alambre para pacientes con vías respiratorias
• Tener una estrategia preformulada para el manejo de la
difíciles anticipadas.(Pruebas de categoría B4-B).469–473Un informe de vía aérea difícil prevista.
caso observa una traqueotomía percutánea exitosa para un paciente ◦ Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía
con vía aérea difícil anticipada como alternativa después de una prevista, la condición del paciente, la cooperación/
traqueotomía quirúrgica fallida(Evidencia categoría B3-B).474La consentimiento del paciente, la edad del paciente y las
literatura es insuficiente para evaluar la cricotirotomía/traqueostomía y habilidades y preferencias del anestesiólogo.
la ECMO en pacientes despiertos en pacientes con vías respiratorias ◦ Identifique una estrategia para: (1) intubación despierto, (2)
difíciles. el paciente que puede ser ventilado adecuadamente pero es
Hallazgos de la encuesta para el manejo anticipado de las vías respiratorias difícil de intubar, (3) el paciente que no puede ser ventilado
difíciles. Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están o intubado y (4) dificultad con el rescate de emergencia de la
totalmente de acuerdo con la recomendación de identificar una estrategia. vía aérea invasiva.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 37

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

◦ Cuando sea apropiado, realice la intubación despierto si se Manejo imprevisto y de emergencia de las vías
sospecha que el paciente tiene una intubación difícil y se aplica respiratorias difíciles
uno o más de los siguientes: (1) ventilación difícil (máscara facial/
El manejo de las vías respiratorias de una vía aérea difícil imprevista o
vía aérea supraglótica), (2) mayor riesgo de aspiración, (3) la Es
de emergencia consiste en intervenciones que abordan (1) pedir
probable que el paciente sea incapaz de tolerar un breve
ayuda, (2) optimización de la oxigenación, (3) uso de una ayuda
episodio de apnea, o (4) se espera que haya dificultades con el
cognitiva, (4) dispositivos no invasivos para el manejo de las vías
rescate de emergencia de la vía aérea invasiva.****
respiratorias, (5) técnicas combinadas, (6) intervenciones invasivas
◦ El paciente pediátrico o que no coopera puede restringir las opciones
para el manejo de las vías respiratorias y (7) ECMO.
para el manejo de las vías respiratorias difíciles, en particular las
Hallazgos de la literatura.La literatura es insuficiente para evaluar los
opciones que implican la intubación con el paciente despierto. El
resultados de los pacientes asociados con el acceso inmediato a equipos de
manejo de las vías respiratorias en pacientes pediátricos o que no
apoyo para el manejo de las vías respiratorias o la solicitud de ayuda,
cooperan puede requerir un abordaje (p.ej, intentos de intubación

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aunque la necesidad de estas intervenciones es obvia. La literatura también
después de la inducción de la anestesia general) que podrían no
es insuficiente para evaluar los resultados de los pacientes con vías
considerarse como un enfoque primario en un paciente cooperativo.
respiratorias difíciles asociados con el uso de una ayuda visual, una ayuda
◦ Proceder con el manejo de las vías respiratorias después de la
cognitiva o un algoritmo para vías respiratorias difíciles imprevistas o de
inducción de la anestesia general cuando se considere que los
emergencia.
beneficios superan los riesgos.
Los informes de casos han observado una ventilación de emergencia
◦ Para la intubación despierto o anestesiado, se pueden
exitosaa través deIntercambiadores de tubos que utilizan asistencia de
intentar maniobras de vía aérea para facilitar la intubación.
ventilación espiratoria después de múltiples intentos fallidos de intubación.(
◦ Antes de intentar la intubación de la vía aérea difícil
Pruebas de categoría B4-B).475,476Los dispositivos para el manejo no invasivo
prevista, determine el beneficio de un procedimiento no
de las vías respiratorias de pacientes con vías respiratorias difíciles
invasivo. versusAbordaje invasivo de la vía aérea.
imprevistas o de emergencia incluyen hojas laringoscópicas rígidas de
▪ Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia
diseños y tamaños alternativos; adjuntos (p.ej, introductores, bujías, estiletes
preferida de dispositivos no invasivos para usar en el manejo de
y tubos traqueales alternativos), videolaringoscopios; ámbitos de intubación
las vías respiratorias.††††
flexibles; dispositivos de vía aérea supraglótica (vías respiratorias
• Si se encuentran dificultades con las técnicas
supraglóticas); estiletes iluminados u ópticos; y broncoscopios rígidos.
individuales, se pueden realizar técnicas
La literatura es insuficiente para evaluar los resultados de los pacientes
combinadas.‡‡‡‡
asociados con hojas laringoscópicas rígidas de diseños y tamaños
• Estar pendiente del paso del tiempo, del número de intentos
alternativos para pacientes con vías respiratorias difíciles imprevistas o de
y de la saturación de oxígeno.
emergencia. Los hallazgos observacionales de un ensayo aleatorizado
• Proporcionar y probar la ventilación con mascarilla después de cada intento,
informaron una tasa de éxito de primer intento de intubación para vías
cuando sea posible.
respiratorias difíciles del 96 % con bujías y del 82 % con estiletes y tubos
• Limitar el número de intentos de intubación traqueal o
traqueales en un departamento de emergencias.(Evidencia categoría B3-B).
colocación de vía aérea supraglótica para evitar
477 Los informes de casos observaron éxitos de intubación con bujías,
posibles lesiones y complicaciones.
introductores y estiletes para pacientes con vías respiratorias difíciles
▪ Si se selecciona un abordaje invasivo electivo de las vías
imprevistas o de emergencia.(Pruebas de categoría B4-B).114,478–485
respiratorias, identifique una intervención preferida.§§§§
Los estudios no aleatorios que compararon videolaringoscopios con
• Asegúrese de que una persona capacitada en técnicas de vía
laringoscopia directa informaron resultados equívocos sobre el éxito de la
aérea invasiva realice una vía aérea invasiva, siempre que
intubación con vías respiratorias difíciles en los departamentos de
sea posible.
urgencias.(Evidencia categoría B1-E).6.486.487Los estudios observacionales
• Si el enfoque seleccionado falla o no es factible,
indicaron tasas exitosas de intubación guiada por videolaringoscopio
identifique una intervención invasiva alternativa.
después de una intubación fallida que oscilaron entre el 92 y el 100 % para
◦ Inicie ECMO cuando/si sea apropiado y esté disponible.
vías respiratorias difíciles imprevistas y de emergencia. (Evidencia de
Cualquier factor por sí solo (es decir, dificultad evaluada con la intubación o
****
categoría B4-B).488–491Los informes de casos también observaron una
ventilación, mayor riesgo de aspiración o desaturación) pueden tener suficiente intubación exitosa con videolaringoscopios en vías respiratorias difíciles
importancia clínica para justificar una intubación despierto.
imprevistas y de emergencia.(Pruebas de categoría B4-B).160,492–496Un estudio
††††Los dispositivos no invasivos incluyen hojas laringoscópicas rígidas de diseños y
observacional retrospectivo informó una tasa de éxito de la broncoscopia
tamaños alternativos (con ventilación adecuada con mascarilla facial después de la
inducción), complementos (p.ej, introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales flexible del 78 % para la intubación de rescate después de una laringoscopia
alternativos y vías respiratorias supraglóticas), laringoscopia video/asistida por video, directa fallida.(Evidencia categoría B3-B).488Reportes de casos de
endoscopios de intubación flexibles, dispositivos para vías respiratorias supraglóticas,
broncoscopia flexible o fibra óptica.
estiletes iluminados u ópticos, laringoscopios ópticos alternativos y broncoscopios rígidos.

‡‡‡‡Las técnicas combinadas pueden incluir, entre otras, (1) laringoscopia directa o
videolaringoscopia combinada con estilete óptico/video, intubación con endoscopio flexible, §§§§Las intervenciones invasivas pueden incluir, entre otras, una de las siguientes
catéter de intercambio de vías respiratorias, alambre guía colocado retrógradamente o colocación técnicas: cricotirotomía quirúrgica (p.ej, bisturí-tubo-bougie), cricotirotomía con
de vías respiratorias supraglóticas y (2) colocación supraglótica de vías respiratorias. vía aérea aguja con un dispositivo regulado por presión, cricotirotomía con cánula de gran
combinada con estilete óptico/video, intubación con alcance flexible (con o sin catéter guía hueco) calibre o traqueotomía quirúrgica, intubación retrógrada guiada por alambre y
o alambre guía colocado retrógradamente. traqueotomía percutánea.

38 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

Se observó intubación nasotraqueal. Intubaciones de rescate exitosas intentos de intubación para procedimientos de emergencia(Pruebas
para vías respiratorias difíciles imprevistas y de emergencia. (Evidencia de categoría B4-B).548–550
de categoría B4-B).497–503 Hallazgos de la encuesta para el manejo imprevisto y de emergencia
Un estudio observacional retrospectivo informó una tasa de de las vías respiratorias difíciles.Los consultores y miembros de las
intubación de rescate exitosa del 78 % y otro estudio observacional organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con las
informó una tasa de ventilación de rescate exitosa del 94,1 % con recomendaciones para determinar el beneficio de despertar y/o
colocación de vía aérea supraglótica.(Evidencia categoría B3-B).488,504Los restaurar la respiración espontánea al encontrarse con una vía aérea
informes de casos también observaron ventilación de rescate e difícil imprevista; determinar el beneficio de un método no invasivo
intubación exitosas utilizando vías respiratorias supraglóticas para vías versusenfoque invasivo para el manejo de las vías respiratorias; e
respiratorias difíciles imprevistas y de emergencia.(Pruebas de identificar una secuencia preferida de dispositivos no invasivos para
categoría B4-B).505–521 usar en el manejo de las vías respiratorias si se selecciona un enfoque
Un estudio observacional retrospectivo informó una tasa de éxito con no invasivo.

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un estilete iluminado del 77% para la intubación de rescate después de una Los consultores están totalmente de acuerdo y los miembros
laringoscopia directa fallida.(Evidencia categoría B3-B).488 de las organizaciones participantes están de acuerdo o totalmente
Informes de casos observaron intubaciones exitosas con estiletes de acuerdo en que si se encuentran dificultades con técnicas
iluminados después de laringoscopias directas fallidas para vías individuales, se pueden realizar técnicas combinadas. Los
respiratorias de emergencia(Pruebas de categoría B4-B).522,523Un consultores y miembros de las organizaciones participantes
reporte de caso observó una intubación exitosa con un broncoscopio coinciden fuertemente en las recomendaciones de estar atentos al
rígido en un caso de obstrucción de la vía aérea de emergencia.( paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno;
Pruebas de categoría B4-B).524 proporcionar y probar la ventilación con mascarilla entre intentos;
Un estudio observacional informó sobre la intubación exitosa en limitar el número de intentos de intubación traqueal o colocación
97,7%, éxito en el primer intento en 86,4% y ventilación exitosa en de vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y
100% de pacientes con vía aérea difícil imprevista usando una complicaciones; identificar una intervención preferida si es
combinación de vía aérea supraglótica y estilete iluminado(Evidencia necesario un abordaje invasivo de las vías respiratorias (es decir,
categoría B3-B).525Los informes de casos también observaron el éxito no puede intubar, no puede ventilar); garantizar que la vía aérea
de la intubación en pacientes con vías respiratorias imprevistos y de invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas de
emergencia cuando se utilizaron técnicas combinadas.(Pruebas de vía aérea invasiva, siempre que sea posible; garantizar que se
categoría B4-B).526–536La literatura es insuficiente para evaluar cuál de realice una vía aérea invasiva lo más rápido posible; e identificar
los dispositivos anteriores es más eficaz cuando se intenta primero una intervención invasiva alternativa si el enfoque invasivo
después de una intubación fallida, ni tampoco es suficiente para seleccionado falla o no es factible.
evaluar el orden más eficaz de los dispositivos que se utilizarán para Recomendaciones para el manejo imprevisto y de emergencia de las vías

intentar la intubación de una vía aérea difícil imprevista o de respiratorias difíciles

emergencia. • Llamar por ayuda.

Las intervenciones invasivas de manejo de las vías respiratorias para el • Optimizar la oxigenación.∥∥∥∥
manejo imprevisto y de emergencia de las vías respiratorias difíciles incluyen • Cuando corresponda, hacer referencia a un algoritmo#### y/o ayuda

intubación retrógrada guiada por alambre, cricotirotomía/traqueostomía cognitiva.

percutánea o quirúrgica en la parte frontal del cuello, cricotirotomía/ • Al encontrar una vía aérea difícil imprevista:
traqueostomía con el paciente despierto, ventilación por chorro y ECMO. ◦ Determinar el beneficio de despertar y/o restaurar la
Una serie de casos de dos pacientes informó una intubación exitosa respiración espontánea.
mediante intubación retrógrada guiada por alambre después de una ◦ Determinar el beneficio de un tratamiento no invasivo.

intubación fallida a través de una vía aérea supraglótica.(Pruebas de versusAbordaje invasivo de la vía aérea.
categoría B4-B).537Los hallazgos observacionales de un ensayo controlado ◦ Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia

aleatorio que comparó la traqueotomía percutánea por dilatación con la preferida de dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las

cricotirotomía percutánea informaron tasas de éxito del procedimiento de vías respiratorias.*****

97,6 y 95,3 %.(Evidencia categoría B3-B),538y los informes de casos también ▪ Si se encuentran dificultades con las técnicas
observaron éxito con procedimientos percutáneos(Pruebas de categoría B4- individuales, se pueden realizar técnicas
B).539–544 combinadas.
Un estudio observacional retrospectivo informó la restauración de los niveles ▪ Estar atento al paso del tiempo, al número de intentos
de saturación de oxígeno por encima del 90% cuando se utilizó ventilación con y a la saturación de oxígeno.
chorro transtraqueal de rescate.(Evidencia categoría B3-B),545 ▪ Proporcione y pruebe la ventilación con mascarilla después de cada intento,

cuando sea posible.

y los informes de casos observaron mejoras en los niveles de saturación de
oxígeno con la oxigenación por chorro supraglótico en situaciones de "no se
puede intubar, no se puede ventilar"(Pruebas de categoría B4-B).546,547Los ∥∥∥∥Los ejemplos incluyen oxígeno nasal de flujo alto o bajo durante los esfuerzos para
informes de casos observaron saturaciones de oxígeno del 72 al 100% con el asegurar un tubo.

uso de ECMO para vías respiratorias difíciles antes. # # # # Ver figs. 1 a 4 para ejemplos de algoritmos o ayudas cognitivas.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 39

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

▪ Limite el número de intentos de intubación traqueal o Extubación de la vía aérea difícil

colocación de vía aérea supraglótica para evitar posibles
Una estrategia de extubación incluye intervenciones que pueden
lesiones y complicaciones.
usarse para facilitar el manejo de las vías respiratorias asociado con la
• Si es necesario un abordaje invasivo de las vías respiratorias (es decir,
extubación de una vía aérea difícil. Los temas de intervención de
no puede intubar, no puede ventilar), identifique una intervención
extubación abordados por estas pautas incluyen: (1) evaluación de la
preferida.†††††
preparación del paciente para la extubación, (2) la presencia de una
◦ Asegúrese de que una persona capacitada en técnicas de
persona capacitada para ayudar con la extubación, (3) selección de un
vía aérea invasiva realice una vía aérea invasiva, siempre
momento y lugar apropiados para la extubación, (4) planificación para
que sea posible.
una posible reintubación, (5) traqueotomía electiva, (6) extubación con
◦ Asegúrese de que se realice una vía aérea invasiva lo más
el paciente despierto o extracción de la vía aérea supraglótica, (7)
rápido posible.
oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación y (8)
◦ Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible,

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extubación con un catéter de intercambio de vía aérea o vía aérea
identifique una intervención invasiva alternativa.
supraglótica. El grupo de trabajo considera el concepto de una
▪ Inicie ECMO cuando/si sea apropiado y esté
estrategia de extubación como una extensión lógica de la estrategia de
disponible.
intubación.
Hallazgos de la literatura.Un estudio observacional retrospectivo que
Confirmación de intubación traqueal comparó pacientes extubados exitosamente con pacientes que
Hallazgos de la literatura.Los estudios con hallazgos observacionales indican fracasaron en la extubación observó diferencias en la duración de la
que la capnografía o la monitorización del dióxido de carbono al final de la intubación; Las condiciones asociadas con la extubación fallida
espiración confirman la intubación traqueal en 88,5 a 100% de los pacientes incluyeron granulaciones de las vías respiratorias y estenosis
con vía aérea difícil.Evidencia de categoría B3-B).551,552Los informes de casos subglótica.(Evidencia categoría B1-H).554Un estudio observacional
también observaron confirmación de la intubación con capnografía. informó que la extubación y reintubación por etapas con un catéter de
Evidencia de categoría B4-B).354,553La literatura es insuficiente para evaluar si intercambio de vías respiratorias de Cook fue exitosa en el 92% de los
la visualización (cualquier técnica), la broncoscopia flexible, la ecografía o la pacientes con extubación difícil conocida o presunta.(Evidencia
radiografía pueden ser efectivas para confirmar una intubación traqueal categoría B3-B).555Otro estudio observacional informó casos únicos de
adecuada. un cable en el esófago, tos no tolerable y náuseas o salivación con un
Resultados de la encuesta.Los consultores y miembros de las catéter de intercambio de vías respiratorias de Cook.(Evidencia
organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la categoría B3-H).556Un reporte de caso observó extubación exitosa con
recomendación de confirmar la intubación traqueal mediante catéter de intercambio de vía aérea(Evidencia categoría B3-B).557
capnografía o monitoreo de dióxido de carbono al final de la Otro informe de caso observó una mala colocación esofágica de un catéter
espiración. Los consultores están totalmente de acuerdo y los de intercambio de vía aérea durante la extubación de un paciente con vía
miembros de las organizaciones participantes están de acuerdo o aérea difícil.(Evidencia categoría B3-H).558La literatura es insuficiente para
totalmente de acuerdo con la recomendación de que, cuando no evaluar los beneficios de la presencia de una persona capacitada para
esté seguro de la ubicación del tubo traqueal, determine si ayudar con la extubación, la selección de un momento y lugar apropiados
retirarlo e intentar ventilar o utilizar técnicas adicionales para para la extubación, la extubación despierto o la extracción de las vías
confirmar la posición del tubo. respiratorias supraglóticas, el oxígeno suplementario, la planificación de una
Recomendaciones para la confirmación de la intubación traqueal posible reintubación y la traqueostomía electiva en casos difíciles. pacientes
• Confirmar la intubación traqueal mediante capnografía o monitorización de de vía aérea.
dióxido de carbono al final de la espiración. Resultados de la encuesta.Los consultores y miembros de las organizaciones
• Cuando no esté seguro de la ubicación del tubo participantes están totalmente de acuerdo con las recomendaciones de
traqueal, determine si debe retirarlo e intentar tener una estrategia preformulada para la extubación y el manejo posterior
ventilar o utilizar técnicas adicionales para confirmar de las vías respiratorias, garantizar que esté presente una persona
la posición del tubo traqueal.‡‡‡‡ capacitada para ayudar con la extubación y seleccionar un momento y lugar
adecuados para la extubación cuando sea posible. Los consultores están
totalmente de acuerdo y los miembros de las organizaciones participantes
están de acuerdo o totalmente de acuerdo con las recomendaciones para
evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de
* * * * * Los dispositivos no invasivos incluyen hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño

alternativos (con ventilación adecuada con mascarilla facial después de la inducción), un catéter de intercambio de vías respiratorias y/o una vía aérea
complementos (p.ej, introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales alternativos y vías supraglótica que pueda servir como guía para una reintubación acelerada y
respiratorias supraglóticas), laringoscopia video/asistida por video, endoscopios de intubación
evaluar los riesgos y beneficios de la traqueotomía quirúrgica electiva antes
flexibles, dispositivos para vías respiratorias supraglóticas, estiletes ópticos iluminados,
laringoscopios ópticos alternativos y broncoscopios rígidos. de intentar la extubación. El
†††††Las intervenciones invasivas pueden incluir cricotirotomía quirúrgica (p.ej,
técnica de bisturí-bougie), traqueotomía quirúrgica, cricotirotomía con aguja con
ventilación regulada por presión (p.ej, ventilación por chorro transtraqueal u otras
técnicas reguladas por presión) y cricotirotomía con cánula de gran calibre ‡‡‡‡‡Las técnicas adicionales incluyen, entre otras, visualización
(incluidas las técnicas guiadas por Seldinger). (cualquier técnica), broncoscopia flexible, ecografía o radiografía.

40 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están o persona responsable de la ocurrencia y las posibles
totalmente de acuerdo con las recomendaciones para evaluar los complicaciones asociadas con una vía aérea difícil), (3)
riesgos y beneficios de la extubación despierto.versusextubación antes documentación de la vía aérea difícil y su manejo en el
de la recuperación de la conciencia y evaluar los factores clínicos que expediente médico y para el paciente, y (4) registro en un
pueden producir un impacto adverso en la ventilación después de que servicio de notificación de vía aérea difícil.
el paciente ha sido extubado. Hallazgos de la literatura.La literatura es insuficiente para evaluar
Recomendaciones para la extubación de la vía aérea difícil los beneficios de los esteroides postextubación o la epinefrina, el
• Contar con una estrategia preformulada para la extubación y asesoramiento, la documentación en la historia clínica o el registro
posterior manejo de la vía aérea. en un servicio de notificación de vía aérea difícil. El informe de un
◦ Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía/ caso de un paciente con vía aérea difícil que fue despertado
procedimiento, otras circunstancias perioperatorias, la después de una intubación fallida indicó que no se disponía de
condición del paciente y las habilidades y preferencias registros de intubaciones difíciles previas.(Evidencia categoría B4-

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del médico. H).559
• Evaluar la preparación del paciente para la extubación. Hallazgos de la encuesta. Los consultores y miembros de las
• Asegúrese de que haya una persona capacitada presente para ayudar con la organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la
extubación cuando sea posible. recomendación de informar al paciente (o persona responsable)
• Seleccione un momento y lugar apropiados para la extubación de la dificultad de las vías respiratorias que se encontró para
cuando sea posible. brindarle al paciente (o persona responsable) información para
• Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a guiar y facilitar la prestación de atención futura y para
corto plazo de un catéter de intercambio de vía aérea y/o vía documentar la presencia y naturaleza de la dificultad de las vías
aérea supraglótica que pueda servir como guía para una respiratorias en el registro médico para guiar y facilitar la
reintubación acelerada.§§§§§ prestación de atención futura.
◦ Minimizar el uso de un catéter de intercambio de vías respiratorias en Recomendaciones para la atención de seguimiento.• Utilice esteroides
pacientes pediátricos. postextubación y/o epinefrina racémica cuando sea apropiado.
• Antes de intentar la extubación, evalúe los riesgos y beneficios • Informar al paciente o a la persona responsable sobre la
de la traqueotomía quirúrgica electiva. dificultad de las vías respiratorias que se encontró para
• Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación despiertoversus brindarle al paciente (o a la persona responsable) un papel de
extubación antes de la recuperación de la conciencia. guía y facilitación de la atención futura.
• Cuando sea posible, utilice oxígeno suplementario durante todo el ◦ La información transmitida puede incluir (pero no
proceso de extubación. limitarse a) la presencia de una vía aérea difícil, las
• Evaluar los factores clínicos que pueden producir un impacto razones aparentes de la dificultad, cómo se realizó la
adverso en la ventilación una vez extubado el paciente. intubación y las implicaciones para la atención futura.

• Documentar la presencia y naturaleza de la dificultad de las vías

Atención de seguimiento
respiratorias en el registro médico para guiar y facilitar la
La atención de seguimiento incluye los temas de: (1) atención prestación de atención futura.∥∥∥∥∥
postextubación (es decir, esteroides, epinefrina racémica), (2) asesoramiento • Indique al paciente que se registre en un servicio de notificación
postextubación (es decir, informar y asesorar al paciente de emergencia cuando sea apropiado y factible.

∥∥∥∥∥Los aspectos de la documentación incluyen, entre otros, (1) una descripción de

las dificultades de las vías respiratorias que se encontraron, distinguiendo entre
las dificultades encontradas en la ventilación de las vías respiratorias con máscara
facial o supraglótica y las dificultades encontradas en la intubación traqueal y (2)
una descripción de las diversas vías respiratorias. técnicas de manejo que se
utilizaron, indicando en qué medida cada una de las técnicas cumplió un papel
§§§§§Estas intervenciones se consideran técnicas avanzadas. beneficioso o perjudicial en el manejo de la vía aérea difícil.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 41

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

Apéndice 1: Resumen de recomendaciones ◦ Asegúrese de que una persona capacitada esté presente o disponible de

inmediato para ayudar con el manejo de las vías respiratorias cuando sea
recomendaciones para la Evaluación de la Vía Aérea posible.
• Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías ◦ Informe al paciente o persona responsable de los riesgos y
respiratorias, asegúrese de que la(s) persona(s) responsable(s) del procedimientos especiales relacionados con el manejo de la vía
manejo de las vías respiratorias realice una evaluación del riesgo de aérea difícil.
las vías respiratorias siempre que sea posible para identificar los ◦ Coloque adecuadamente al paciente, administre oxígeno
factores médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos del suplementario antes de iniciar el tratamiento de la vía aérea
paciente (p.ej, riesgo de aspiración) que puede indicar la posibilidad difícil,∥∥∥∥∥∥y continuar administrando oxígeno suplementario
de una vía aérea difícil. siempre que sea posible durante todo el proceso de manejo
◦ Cuando esté disponible en los registros médicos del paciente, evalúe de las vías respiratorias difíciles, incluida la
la información demográfica, las condiciones clínicas, los resultados de extubación.######

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las pruebas de diagnóstico, las entrevistas del paciente/familia y las • Asegúrese de que, como mínimo, la monitorización de acuerdo con las
respuestas al cuestionario. Normas ASA para la monitorización de la anestesia básica se realice
◦ Evaluar múltiples características demográficas y clínicas para inmediatamente antes, durante y después del tratamiento de las vías
determinar el potencial de un paciente para una vía aérea respiratorias de todos los pacientes.*******
difícil o aspiración.
• Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías Recomendaciones para el manejo anticipado de la vía
respiratorias, realice un examen físico de las vías respiratorias para aérea difícil.
identificar más características físicas que puedan indicar la
posibilidad de una vía aérea difícil. • Tener una estrategia preformulada para el manejo de la
◦ El examen físico puede incluir una evaluación de los rasgos vía aérea difícil prevista.
faciales##### y una evaluación de las medidas y puntos de ◦ Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía
referencia anatómicos.****** prevista, la condición del paciente, la cooperación/
◦ La evaluación adicional para caracterizar la probabilidad o consentimiento del paciente, la edad del paciente y las
naturaleza de la dificultad anticipada de las vías respiratorias habilidades y preferencias del anestesiólogo.
puede incluir endoscopia a pie de cama, laringoscopia/ ◦ Identifique una estrategia para: (1) intubación despierto, (2)
broncoscopia virtual o impresión tridimensional.†††††† el paciente que puede ser ventilado adecuadamente pero es
• Evaluar múltiples características de las vías respiratorias para determinar la posibilidad difícil de intubar, (3) el paciente que no puede ser ventilado
de que un paciente tenga una vía aérea difícil o aspiración. o intubado y (4) dificultad con el rescate de emergencia de la
vía aérea invasiva.
recomendaciones para la preparación para el manejo de la vía ◦ Cuando sea apropiado, realice la intubación despierto si se
aérea difícil sospecha que el paciente tiene una intubación difícil y se aplica
uno o más de los siguientes: (1) ventilación difícil (máscara facial/
• Asegúrese de que el equipo de manejo de las vías respiratorias esté disponible vía aérea supraglótica), (2) mayor riesgo de aspiración, (3) la Es
en la habitación.‡‡‡‡‡‡ probable que el paciente sea incapaz de tolerar un breve
• Asegúrese de que esté disponible de inmediato una unidad de episodio de apnea, o (4) se espera que haya dificultades con el
almacenamiento portátil que contenga equipo especializado para el rescate invasivo de emergencia de la vía aérea.†††††††
manejo de las vías respiratorias difíciles.§§§§§§ ◦ El paciente pediátrico o que no coopera puede restringir las opciones
• Si se sabe o se sospecha que existe una vía aérea difícil: para el manejo de las vías respiratorias difíciles, en particular las
opciones que implican la intubación con el paciente despierto. El
manejo de las vías respiratorias en pacientes pediátricos o que no
cooperan puede requerir un abordaje (p.ej, intentos de intubación
# # # # # Ejemplos de rasgos faciales incluyen apertura de la boca, capacidad de después de la inducción de la anestesia general) que podrían no
prognación, movilidad de la cabeza y el cuello, incisivos superiores prominentes,
considerarse como un enfoque primario en un paciente cooperativo.
presencia de barba y prueba de mordida del labio superior.

* * * * * * Ejemplos de medidas anatómicas incluyen puntuaciones de Mallampati y Mallampati

modificado, distancia tiromentoniana, distancia esternomental, distancia interincisivo,

circunferencia del cuello, relación entre la circunferencia del cuello y la distancia tiromentoniana, ∥∥∥∥∥∥El paciente pediátrico o que no coopera puede impedir las oportunidades de
relación entre la altura y la distancia tiromentoniana, distancia hiomental y relación de distancia administración de oxígeno.
hiomental. Las mediciones obtenidas mediante ecografía incluyeron la distancia entre la piel y el
# # # # # # Las oportunidades para la administración de oxígeno suplementario incluyen
hioides, el volumen de la lengua y la distancia entre la piel y la epiglotis.
(pero no se limitan a) el suministro de oxígeno mediante cánulas nasales, mascarilla o
††††††Además de la evaluación de las vías respiratorias, la impresión tridimensional puede ser un insuflación supraglótica.
medio útil para probar métodos para la inserción de dispositivos o para la capacitación de
******* Esta recomendación no excluye políticas locales o institucionales
profesionales.
que requieran un seguimiento más estricto.
‡‡‡‡‡‡Consulte la tabla 1 para ver ejemplos de equipos de vía aérea adecuados.
†††††††Cualquier factor por sí solo (es decir, dificultad evaluada con la intubación
§§§§§§Consulte la tabla 2 para ver ejemplos de equipos especializados para una unidad de o ventilación, mayor riesgo de aspiración o desaturación) pueden tener suficiente
almacenamiento portátil. importancia clínica para justificar una intubación despierto.

42 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

◦ Proceder con el manejo de las vías respiratorias después de la • Al encontrar una vía aérea difícil imprevista:
inducción de la anestesia general cuando se considere que los ◦ Determinar el beneficio de despertar y/o restaurar la
beneficios superan los riesgos. respiración espontánea.
◦ Para la intubación despierto o anestesiado, se ◦ Determinar el beneficio de un tratamiento no invasivo.
pueden intentar maniobras de vía aérea para facilitar versusAbordaje invasivo de la vía aérea.
la intubación. ◦ Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia

◦ Antes de intentar la intubación de la vía aérea preferida de dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las

difícil prevista, determine el beneficio de un vías respiratorias.††††††††

procedimiento no invasivo.versusAbordaje ▪ Si se encuentran dificultades con las técnicas

invasivo de la vía aérea. individuales, se pueden realizar técnicas
▪ Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia combinadas.
preferida de dispositivos no invasivos para usar en el manejo de ▪ Estar atento al paso del tiempo, al número de intentos

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las vías respiratorias.‡‡‡‡‡‡‡ y a la saturación de oxígeno.
• Si se encuentran dificultades con las técnicas ▪ Proporcione y pruebe la ventilación con mascarilla después de cada intento,

individuales, se pueden realizar técnicas cuando sea posible.

combinadas.§§§§§§§ ▪ Limite el número de intentos de intubación traqueal o

• Estar pendiente del paso del tiempo, del número de colocación de vía aérea supraglótica para evitar posibles
intentos y de la saturación de oxígeno. lesiones y complicaciones.
• Proporcionar y probar la ventilación con mascarilla después de cada • Si es necesario un abordaje invasivo de las vías respiratorias (es decir,
intento, cuando sea posible. no puede intubar, no puede ventilar), identifique una intervención
• Limitar el número de intentos de intubación traqueal o preferida.‡‡‡‡‡‡‡‡
colocación de vía aérea supraglótica para evitar ◦ Asegúrese de que una persona capacitada en técnicas de vía
posibles lesiones y complicaciones. aérea invasiva realice una vía aérea invasiva, siempre que sea
▪ Si se selecciona un abordaje invasivo electivo de las vías posible.
respiratorias, identifique una intervención preferida.∥∥∥∥∥∥∥ ◦ Asegúrese de que se realice una vía aérea invasiva lo más rápido
• Asegúrese de que una persona capacitada en técnicas posible.
de vía aérea invasiva realice una vía aérea invasiva, ◦ Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible,
siempre que sea posible. identifique una intervención invasiva alternativa.
• Si el enfoque seleccionado falla o no es factible, ▪ Inicie ECMO cuando/si sea apropiado y esté
identifique una intervención invasiva alternativa. disponible.
◦ Inicie ECMO cuando/si sea apropiado y esté
disponible. recomendaciones para la Confirmación de la
Intubación Traqueal
Recomendaciones para el manejo imprevisto y de
emergencia de la vía aérea difícil. • Confirmar la intubación traqueal mediante capnografía o monitorización de

dióxido de carbono al final de la espiración.

• Llamar por ayuda.
• Cuando no esté seguro de la ubicación del tubo
• Optimizar la oxigenación.#######
traqueal, determine si debe retirarlo e intentar
• Cuando corresponda, hacer referencia a un algoritmo******** y/o
ventilar o utilizar técnicas adicionales para confirmar
ayuda cognitiva.
la posición del tubo traqueal.§§§§§§§§
‡‡‡‡‡‡‡Los dispositivos no invasivos incluyen hojas laringoscópicas rígidas de diseños y
tamaños alternativos (con ventilación adecuada con mascarilla facial después de la
inducción), complementos (p.ej, introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales
alternativos y vías respiratorias supraglóticas), laringoscopia video/asistida por video,
endoscopios de intubación flexibles, dispositivos para vías respiratorias supraglóticas,
††††††††Los dispositivos no invasivos incluyen hojas laringoscópicas rígidas de diseño y
estiletes iluminados u ópticos, laringoscopios ópticos alternativos y broncoscopios rígidos.
tamaño alternativos (con ventilación adecuada con mascarilla facial después de la
§§§§§§§Las técnicas combinadas pueden incluir, entre otras, (1) laringoscopia inducción), complementos (p.ej, introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales
directa o videolaringoscopia combinada con estilete óptico/video, intubación con alternativos y vías respiratorias supraglóticas), laringoscopia video/asistida por video,
endoscopio flexible, catéter de intercambio de vías respiratorias, alambre guía endoscopios de intubación flexibles, dispositivos para vías respiratorias supraglóticas,
colocado retrógradamente o vía aérea supraglótica. colocación y (2) vía aérea estiletes ópticos iluminados, laringoscopios ópticos alternativos y broncoscopios rígidos.
supraglótica combinada con estilete óptico/video, intubación con alcance flexible
(con o sin catéter guía hueco) o alambre guía colocado retrógradamente.
‡‡‡‡‡‡‡‡Las intervenciones invasivas pueden incluir cricotirotomía
∥∥∥∥∥∥∥Las intervenciones invasivas pueden incluir, entre otras, una de las quirúrgica (p.ej, técnica de bisturí-bougie), traqueotomía quirúrgica,
siguientes técnicas: cricotirotomía quirúrgica (p.ej, bisturí-tubo-bougie), cricotirotomía con aguja con ventilación regulada por presión (p.ej,
cricotirotomía con aguja con un dispositivo regulado por presión, ventilación por chorro transtraqueal u otras técnicas reguladas por presión)
cricotirotomía con cánula de gran calibre o traqueotomía quirúrgica, y cricotirotomía con cánula de gran calibre (incluidas las técnicas guiadas
intubación retrógrada guiada por alambre y traqueotomía percutánea. por Seldinger).
# # # # # # # Los ejemplos incluyen oxígeno nasal de flujo alto o bajo durante los
§§§§§§§§Las técnicas adicionales incluyen, entre otras,
esfuerzos para asegurar un tubo.
visualización (cualquier técnica), broncoscopia flexible, ecografía o
******** Ver higos. 1 a 4 para ejemplos de algoritmos o ayudas cognitivas. radiografía.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 43

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

recomendaciones para la Extubación de la Vía Aérea Difícil Apéndice 2: Métodos y análisis

Para estas directrices actualizadas, se realizó una
• Contar con una estrategia preformulada para la extubación y
búsqueda y revisión sistemática de la literatura
posterior manejo de la vía aérea.
publicada revisada por pares, con los hallazgos
◦ Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía/
científicos resumidos e informados a continuación y en
procedimiento, otras circunstancias perioperatorias, la
el documento. También se evaluaron las cuestiones
condición del paciente y las habilidades y preferencias
conceptuales, la practicidad y la viabilidad de las
del médico.
recomendaciones de las directrices, y se recopilaron
• Evaluar la preparación del paciente para la extubación.
datos de opinión de encuestas y otras fuentes. La
• Asegúrese de que haya una persona capacitada presente para ayudar con la
revisión sistemática de la literatura se basa en vínculos
extubación cuando sea posible.
de evidencia o declaraciones sobre posibles relaciones
• Seleccione un momento y lugar apropiados para la extubación

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entre las intervenciones y los resultados asociados con
cuando sea posible.
el manejo de las vías respiratorias difíciles. El modelo
• Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto
de evidencia a continuación guió la búsqueda,
plazo de un catéter de intercambio de vías respiratorias y/o una vía
proporcionando información de inclusión y exclusión
aérea supraglótica que pueda servir como guía para una
sobre pacientes, procedimientos, entornos de práctica,
reintubación acelerada.∥∥∥∥∥∥∥∥
proveedores, intervenciones clínicas y resultados.
◦ Minimizar el uso de un catéter de intercambio de vías respiratorias en
Después de revisar toda la información probatoria, el grupo de
pacientes pediátricos.
trabajo colocó cada recomendación en una de tres categorías: (1)
• Antes de intentar la extubación, evalúe los riesgos y beneficios
proporcionar la intervención o el tratamiento, (2) proporcionar al
de la traqueotomía quirúrgica electiva.
paciente la intervención o el tratamiento según las circunstancias
• Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación despiertoversus
del caso y el criterio clínico del profesional. , o (3) no proporcionar
extubación antes de la recuperación de la conciencia.
la intervención o el tratamiento. La política del Comité de
• Cuando sea posible, utilice oxígeno suplementario durante todo el
Estándares y Parámetros de Práctica de la ASA es actualizar las
proceso de extubación.
pautas de práctica cada 5 años. El Comité de Estándares y
• Evaluar los factores clínicos que pueden producir un
Parámetros de Práctica de la ASA revisa todas las pautas de
impacto adverso en la ventilación una vez extubado el
práctica en la reunión anual de la ASA y determina los
paciente.
cronogramas de actualización y revisión.

recomendaciones para la atención de seguimiento

Modelo de evidencia
• Utilice esteroides postextubación y/o epinefrina racémica
Pacientes
cuando sea apropiado.
• Informar al paciente o a la persona responsable sobre la • Criterios de inclusión:
dificultad de las vías respiratorias que se encontró para ◦ Pacientes con o en riesgo de tener dificultad para respirar con mascarilla

brindarle al paciente (o a la persona responsable) un papel de ◦ Pacientes con o en riesgo de laringoscopia difícil (directa o
guía y facilitación de la atención futura. indirecta)*********
◦ La información transmitida puede incluir (pero no ◦ Pacientes con o en riesgo de ventilación difícil mediante una vía
limitarse a) la presencia de una vía aérea difícil, las aérea supraglótica
razones aparentes de la dificultad, cómo se realizó la ◦ Pacientes con o en riesgo de intubación traqueal difícil o
intubación y las implicaciones para la atención futura. fallida
• Documentar la presencia y la naturaleza de la dificultad de las vías ◦ Pacientes con o en riesgo de extubación difícil/fallida
respiratorias en el registro médico para guiar y facilitar la ◦ Pacientes anticipados con vía aérea difícil
prestación de atención futura.######## ◦ Pacientes con vías respiratorias difíciles inesperados
• Indique al paciente que se registre en un servicio de notificación ◦ Pacientes adultos
de emergencia cuando sea apropiado y factible. ◦ Pacientes pediátricos, incluidos bebés y recién nacidos.
◦ Pacientes obstétricas
◦ UCI/pacientes críticos
• Criterio de exclusión
◦ Pacientes donde no se encuentran vías respiratorias difíciles.
∥∥∥∥∥∥∥∥Estas intervenciones se consideran técnicas avanzadas.
# # # # # # # # Los aspectos de la documentación incluyen, entre otros,
(1) una descripción de las dificultades de las vías respiratorias que se encontraron,
********* Los pacientes "en riesgo" se refieren a una laringoscopia difícil en la que no
distinguiendo entre las dificultades encontradas en la ventilación de las vías respiratorias
es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples
con máscara facial o supraglótica y las dificultades encontradas en la intubación traqueal y
intentos.
(2) una descripción de las diversas técnicas de manejo de las vías respiratorias que se
utilizaron, indicando el alcance de en el que cada una de las técnicas cumplió un papel †††††††††Estos incluyen, entre otros, hipoxemia, hipotensión, acidosis
beneficioso o perjudicial en el tratamiento de la vía aérea difícil. metabólica grave e insuficiencia ventricular derecha.

44 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

◦ Vías respiratorias fisiológicamente difíciles que no lo son ▪ Evaluación de los rasgos faciales (p.ej, apertura de la boca, inclinación de la

anatómicamente difíciles††††††††† nariz, inclinación del cuello, proporción entre cejas, nariz y barbilla, barba

completa)

Trámites ▪ Prueba de mordida del labio superior

• Criterios de inclusión: ▪ Medidas anatómicas y puntos de referencia (p.ej,

◦ Procedimientos que requieren anestesia general. Mallampati/Mallampati modificado, circunferencia del
◦ Procedimientos que requieren sedación o anestesia regional. cuello, movilidad del cuello (cambios en la radiación del
◦ Manejo electivo/de emergencia de las vías respiratorias sin cuello), prognatismo, medidas con regla o dedo de la
procedimiento distancia tiromentoniana, esternomental o
◦ Procedimientos de diagnóstico temporomandibular)
◦ Procedimientos electivos • Medidas individuales contenidas en los sistemas de puntuación de las vías respiratorias (p.ej, puntuaciones

◦ Procedimientos de emergencia de la suma de riesgos de Wilson, puntuaciones del índice de riesgo de las vías respiratorias simplificadas,

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◦ Acceso invasivo a las vías respiratorias puntuaciones de El-Ganzouri)

• Criterio de exclusión: • Imágenes

◦ Manejo de las vías respiratorias durante la reanimación ◦ Ultrasonido
cardiopulmonar. ◦ Laringoscopia virtual/broncoscopia (resonancia magnética/
reconstrucción por tomografía computarizada)
Configuración de práctica ◦ Impresión 3d
• Criterios de inclusión: ◦ Endoscopia de cabecera
◦ En el hospital ◦ Laringoscopia directa (p.ej, grados Cormac-Lehane)
▪ Entornos de atención perioperatoria ◦ Broncoscopia
▪ Ambiente anestésico fuera del quirófano ◦ nasofaringoscopia
▪ Configuración del departamento de emergencias • Preparación para el manejo de las vías respiratorias difíciles
▪ UCI/entorno de cuidados críticos ◦ Disponibilidad de equipos para el manejo de la vía aérea (es decir,
◦ Centros de cirugía ambulatoria artículos para lugares de anestesia, unidad de almacenamiento
◦ Ubicaciones de procedimientos/anestesia en el consultorio portátil, carro o carro para el manejo de vías respiratorias difíciles)
◦ Extrahospitalario o prehospitalario (es decir, campo), ◦ Disponibilidad de una persona asignada para brindar
incluidos solo si se realiza una vía aérea invasiva de asistencia cuando se encuentra una vía aérea difícil (del
emergencia modelo de evidencia anterior)
• Criterio de exclusión: ◦ Informar al paciente con vía aérea difícil conocida o
◦ Extrahospitalario o prehospitalario (es decir, campo), sospechada
excluidos excepto para vía aérea invasiva de emergencia ◦ Preoxigenación‡‡‡‡‡‡‡‡‡
▪ Preoxigenaciónversusaire ambiente
Proveedores ▪ 3 a 5 min de O (32a 5 min en volumen corriente, Fio =2 1)
• Criterios de inclusión: versus1 min (1 min a volumen corriente, Fio2= 1)
◦ Proveedores de atención de anestesia ▪ 3 a 5 min de O (3 a 5 min en volumen corriente, Fio = 1) versus4 a
2 2
• Criterio de exclusión: 12 respiraciones profundas a capacidad vital forzada en 1 minuto
◦ Individuos que no brindan atención anestésica ni manejo de las o el lapso de tiempo más corto (Fio = 1)
2
vías respiratorias. ▪ 3 minutos de preoxigenación para alcanzar una concentración de
oxígeno al final de la espiración de 0,90 o superior (EtO ≥ 0,9)
2
Intervenciones ▪ Preoxigenación mediante ventilación no invasiva (presión de
• Evaluación de la vía aérea soporte con presión positiva al final de la espiración)
◦ Predicción de riesgo (para vía aérea difícil o aspiración) ◦ Posicionamiento del paciente (p.ej, olfatear, sentarse, extensión de
obtenida de la historia/registros médicos cabeza/cuello, laringoscopia con cabeza elevada, rampa)
▪ Condiciones demográficas (p.ej, edad, sexo) ◦ Sedanteversusadministración hipnótica
▪ Condiciones clínicas (p.ej, índice de masa corporal, vía aérea ◦ Anestesia localversussin anestesia local
difícil previa, diabetes, obesidad)
▪ Hallazgos de las pruebas de diagnóstico (p.ej, radiografía,
tomografía computarizada, resonancia magnética,
‡‡‡‡‡‡‡‡‡Los métodos para administrar preoxigenación incluyen el suministro de oxígeno
endoscopia de cabecera, ecografía de cabecera) con cánulas nasales, mascarilla (incluida cánula nasal humidificada y presión positiva
▪ Entrevista/cuestionarios al paciente (p.ej,MACOCHA, continua en las vías respiratorias) o insuflación supraglótica de las vías respiratorias.
§§§§§§§§§Los métodos para administrar oxígeno suplementario incluyen el suministro de
STOP-Bang)
oxígeno con cánulas nasales, mascarilla (incluida una cánula nasal humidificada y presión
◦ Evaluación/examen de las vías respiratorias (al lado de la cama y avanzado) cuando positiva continua en las vías respiratorias) o insuflación supraglótica de las vías
se sabe o se sospecha que hay una vía aérea difícil respiratorias.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 45

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

◦ Oxígeno suplementario durante el manejo de la vía aérea ▪ Intubación con endoscopio flexible con vía aérea
§§§§§§§§§ supraglótica versusIntubación laringoscópica estándar con
◦ Monitorización de pacientes (según normas ASA) vía aérea supraglótica.
• Manejo anticipado de la vía aérea difícil. ▪ Intubación guiada ópticamente/por imágenes con vía aérea
◦ Intubación traqueal con el paciente despierto (cualquier dispositivo) supraglóticaversusIntubación laringoscópica estándar con
▪ Intubación despierto/sedadoversusintubación después de la vía aérea supraglótica.
inducción • Segundoversusvía aérea supraglótica de primera generación
▪ Despierto/sedadoversusIntubación anestesiada en ▪ Estilete iluminado, varita luminosa, estilete óptico
pacientes con estómago lleno. • Estilete iluminado, varilla luminosa o estilete ópticoversus
◦ Intubación traqueal anestesiada intubación ciega
▪ Inducción/intubación de secuencia rápida • Estilete iluminado, varilla luminosa o estilete ópticoversusintubación
• Conversussin presión cricoidea (maniobra de Sellick) laringoscópica

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• Ventilación con mascarilla con presión limitadaversusablación de la ▪ Broncoscopio rígido
ventilación espontánea • Intubación conversussin vía aérea supraglótica
▪ Mantenimiento de la ventilación espontánea.versusablación de • Técnicas de intubación con vía aérea supraglótica
la ventilación espontánea • Intubación laringoscópica con vía aérea supraglóticaversus
▪ Administración de bloqueo neuromuscular para mejorar la Intubación a ciegas con vía aérea supraglótica.
ventilación con mascarilla. • Intubación con endoscopio flexible con vía aérea supraglóticaversus
▪ Rocuronio con sugammadexversus Intubación laringoscópica estándar con vía aérea supraglótica.
suxametonio o succinilcolina • Intubación guiada ópticamente/por imágenes con una vía aérea
◦ Intubación tanto despierto como anestesiado. supraglóticaversusIntubación laringoscópica estándar con vía aérea
▪ Maniobras de vía aérea (p.ej, elevación del mentón con empuje de la supraglótica.
mandíbula, manipulación laríngea externa, presión hacia atrás/ ◦ Intervenciones adicionales para el manejo de las vías respiratorias (con falla

arriba/derecha) anticipada de los dispositivos de manejo de las vías respiratorias)

◦ Dispositivos de gestión de las vías respiratorias ▪ Intubación retrógrada guiada por alambre
▪ Hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño alternativos: ▪ vía aérea invasiva
con ventilación adecuada con mascarilla facial después de la • Cricotirotomía (percutánea)
inducción (alternativas a las hojas estándar como Macintosh, • Cricotirotomía (quirúrgica)
Miller) • Traqueotomía/traqueotomía
▪ Complementos: introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales • Técnica de bujía de bisturí o técnica de tubo de bujía de
alternativos bisturíversustécnica de cánula de aguja
▪ Vídeo/laringoscopia asistida por vídeo • Cricotirotomía/traqueotomía despierto/sedado para vía aérea
• Video/laringoscopia asistida por videoversusdirecto invasiva
laringoscopia ◦ Técnicas de combinación#########
• Video/laringoscopia asistida por videoversuslaringoscopia de • Imprevistos y de emergencia (es decir, no pueden oxigenar ni ventilar)
fibra óptica dificultad en el manejo de las vías respiratorias.
• Guiado por canales versus no guiado por canales ◦ Llamar por ayuda

videolaringoscopios∥∥∥∥∥∥∥∥∥ ◦ Maximizar la oxigenación

• Hiperanguladoversusdispositivos no angulados ▪ Oxígeno nasal durante los esfuerzos para asegurar un tubo.

▪ Visores de intubación flexibles ▪ Asistencia de ventilación espiratoria

• Visores de intubación flexiblesversusintubación traqueal o ▪ Cánula nasal de alto flujo oxígeno/transnasal
nasotraqueal ciega humidificado insuflación rápida intercambio ventilatorio
• Visores de intubación flexiblesversusintubación ◦ Uso de una ayuda cognitiva.

laringoscópica rígida ◦ Dispositivos de gestión de las vías respiratorias

▪ vía aérea supraglótica ▪ Broncoscopio rígido

• Vía aérea supraglóticaversusmascarilla para ventilacion
• Intubación conversussin vía aérea supraglótica
#########
Las técnicas combinadas incluyen (1) laringoscopia directa con vía aérea
supraglótica, bujía, estilete óptico, endoscopio de intubación flexible, catéter de
• Técnicas de intubación con vía aérea supraglótica intercambio de vía aérea o intubación retrógrada; (2) videolaringoscopios con vía
▪ Intubación laringoscópica con vía aérea supraglótica. versus aérea supraglótica, bujía, estilete óptico, endoscopio flexible/de fibra óptica,
Intubación a ciegas con vía aérea supraglótica. catéter de intercambio de vía aérea o intubación retrógrada; (3) endoscopio de
intubación flexible con vía aérea supraglótica, catéter de intercambio de vía aérea,
intubación retrógrada o cricotirotomía; (4) estilete óptico con vía aérea
∥∥∥∥∥∥∥∥∥Los dispositivos guiados por canales incluyen los videolaringoscopios Airtraq, supraglótica, bujía, endoscopio de intubación flexible o intubación retrógrada; y (5)
Kingvision y Pentax. Los dispositivos no guiados por canales incluyen los catéter de intercambio de vía aérea con vía aérea supraglótica, intubación
videolaringoscopios Glidescope, C-MAC y McGrath. retrógrada o cricotirotomía.

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

▪ Hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño ▪ Ventilación por chorro

alternativos: con ventilación adecuada con mascarilla facial ▪ Técnicas combinadas
después de la inducción (alternativas a las hojas estándar • Confirmación de intubación exitosa
como Macintosh, Miller) ◦ Oximetría de pulso (para niveles de saturación de oxígeno/
▪ Estilete iluminado, varita luminosa, estilete óptico desaturación/hipoxemia/hipoxia)
• Estilete iluminado, varilla luminosa o estilete ópticoversus ◦ Capnografía para niveles de dióxido de carbono/hipercapnia/
intubación ciega hipercapnia
• Estilete iluminado, varilla luminosa o estilete ópticoversusintubación ▪ Capnografíaversuscapnometria
laringoscópica ▪ Capnografíaversuscolorimetria
▪ Visores de intubación flexibles) ◦ Visualización (cualquier técnica)
• Intubación con alcance flexibleversusintubación traqueal o ◦ Broncoscopia flexible
nasotraqueal ciega ◦ Ultrasonido

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• Intubación con alcance flexibleversusintubación laringoscópica rígida ◦ Radiografía
▪ Vídeo/laringoscopia asistida por vídeo • Extubación
• Video/laringoscopia asistida por videoversusdirecto ◦ Evaluar la preparación para la extubación.

laringoscopia ◦ Presencia de una persona capacitada para ayudar.

• Video/laringoscopia asistida por videoversusintubación con alcance ◦ Selección del momento y lugar ideales.
flexible ◦ Plan para una posible reintubación.
• Hiperanguladoversusdispositivos no angulados ◦ Traqueotomía electiva
• Guiado por canales versus no guiado por canales ◦ Extubación con el paciente despierto o extirpación de la vía aérea supraglótica

videolaringoscopios ▪ Extubación del tubo traqueal despiertoversusextubación

• Laringoscopios ópticos alternativos dormido (anestesiado)
▪ Complementos: introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales ▪ Extirpación de la vía aérea supraglótica en estado despiertoversusextirpación

alternativos de la vía aérea supraglótica anestesiada

▪ vía aérea supraglótica ▪ Apneaversusventilación espontánea durante la extubación

• Vía aérea supraglóticaversusmascarilla para ventilacion ◦ Oxígeno suplementario durante la extubación (p.ej, mediante
• Intubación conversussin vía aérea supraglótica mascarilla, soplado, cánula nasal, presión positiva continua en las vías
• Técnicas de intubación con vía aérea supraglótica respiratorias, presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias
▪ Intubación laringoscópica con vía aérea supraglótica. versus o cánula nasal de alto flujo)
Intubación a ciegas con vía aérea supraglótica. ◦ Oxígeno suplementario después de la extubación.

▪ Intubación con endoscopio flexible con vía aérea ◦ Extubación por etapas
supraglótica versusIntubación laringoscópica estándar con • Catéter de intercambio de vía aérea

vía aérea supraglótica. • Catéter de intercambio de vía aérea supraglótica (maniobra de Bailey)
▪ Intubación guiada ópticamente/por imágenes con vía aérea • Atención de seguimiento

supraglóticaversusIntubación laringoscópica estándar con ◦ Esteroides postextubación

vía aérea supraglótica. ◦ Epinefrina postextubación
• Segundo-versusvía aérea supraglótica de primera generación ◦ Consejería postextubación (es decir, informar y asesorar
◦ Intervenciones adicionales para el manejo de las vías respiratorias al paciente o paciente responsable sobre la aparición y
(con falla anticipada de los dispositivos de manejo de las vías posibles complicaciones asociadas con una vía aérea
respiratorias) difícil)
▪ Intubación retrógrada guiada por alambre ◦ Documentación de vía aérea difícil y manejo en
▪ Vía aérea invasiva de emergencia la historia clínica y al paciente.
• Cricotirotomía (percutánea) ◦ Registro en un servicio de notificación de emergencia.
• Cricotirotomía (quirúrgica) • Factores humanos
• Traqueotomía/traqueotomía
• Técnica de bujía de bisturí o técnica de tubo de bujía de Intervenciones excluidas
bisturíversustécnica de cánula de aguja
• Cricotirotomía/traqueotomía despierto/sedado para vía aérea • Intervenciones que no abordan ningún aspecto del manejo anestésico y de

invasiva de emergencia las vías respiratorias.

▪ ECMO • Separación pulmonar

◦ Tubo de doble lumen

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

◦ bloqueador bronquial ▪ Lesión neurológica

• Vía aérea fisiológicamente difícil ▪ Traqueotomía/vía aérea quirúrgica no planificada
• Detalles de las técnicas de intubación despierto. ▪ Déficit neurológico de menos de 72 h.
• Intubación submental ◦ Resultados permanentes (a largo plazo)
• Bypass cardiopulmonar ▪ Muerte
• Efectos de los anestésicos/sedantes sobre la facilidad de intubación/ ▪ Daño al sistema respiratorio
inserción de la vía aérea supraglótica (p.ej, propofol) • Traumatismo de las vías respiratorias

• Detalles de la ECMO • Neumotórax

• Aspiración
Resultados ▪ Daño nervioso/cerebral
• Daño en el nervio
• Criterios de inclusión:
• Déficit neurológico/de memoria

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◦ Identificación de características del paciente en riesgo de
• Daño cerebral permanente
intubación difícil.
• Lesión cerebral (encefalopatía anóxica)
◦ Identificación de las características del paciente que conducen a la
▪ Daño cardiovascular
intubación despierto.
• Paro cardiopulmonar
◦ Éxito/fracaso de la intubación/ventilación:
▪ Daño fetal/recién nacido
▪ Ventilación con mascarilla/bolsa (éxito/fracaso, fácil/
▪ Déficit funcional
difícil)
• Conciencia/miedo
▪ colocación de vía aérea supraglótica (éxito/fracaso,
• Pérdida de empleo
número de intentos)
◦ Resultados no clínicos
▪ Laringoscopia (éxito/fracaso, número de intentos)
▪ Ingreso no planificado a UCI
▪ Intubación traqueal (éxito/fracaso, número de
▪ Ingreso hospitalario no planificado
intentos)
▪ Cirugía pospuesta/cancelada
▪ vía aérea invasiva
▪ Duración de la estancia hospitalaria
• Cricotirotomía percutánea (éxito/fracaso)
▪ Satisfacción del paciente
• Cricotirotomía quirúrgica (éxito/fracaso)
• Criterio de exclusión:
• Traqueotomía (éxito/fracaso)
◦ Sin criterios de exclusión
• Técnica de bujía de bisturí o técnica de tubo de bujía de
bisturíversusTécnica de catéter con aguja (éxito/fracaso)
Recopilación de pruebas
▪ Restauración de la oxigenación fallida (éxito/fracaso)
▪ Intubación esofágica • Criterios de inclusión de literatura:
▪ Barotrauma (neumotórax, neumomediastino) ◦ Ensayos controlados aleatorios
▪ Enfisema subcutáneo ◦ Estudios comparativos prospectivos no aleatorios (p.ej,
▪ ruptura gástrica cuasiexperimental, cohorte)
▪ rotura traqueal ◦ Estudios comparativos retrospectivos (p.ej, control de caso)
▪ Estenosis traqueal tardía ◦ Estudios observacionales (p.ej, estadística correlacional o
◦ Resultados fisiológicos (medición del funcionamiento descriptiva)
fisiológico) ◦ Informes de casos, series de casos.

▪ Oxigenación/desaturación • Criterios de exclusión de literatura (excepto para obtener nuevas

▪ Niveles de dióxido de carbono citas):
▪ Niveles hemodinámicos (p.ej, presión arterial media, ◦ Editoriales
presión venosa central) ◦ Criticas literarias
◦ Resultados clínicos ◦ Metanálisis realizados por otros.
▪ Hipoxemia/hipoxia ◦ Estudios no publicados
▪ Hipercapnia/hipercapnia ◦ Estudios en revistas no revisadas por pares.
▪ inestabilidad hemodinámica ◦ Artículos del periódico
▪ Aspiración • Evidencia de la encuesta:

▪ Lesión/trauma de las vías respiratorias ◦ Encuesta de consultores expertos

▪ Lesiones de tejidos blandos/lesiones de punto ciego ◦ Encuesta de membresía de ASA

▪ Dolor de garganta ◦ Encuestas de membresía de otras organizaciones participantes
▪ Lesión palatina ◦ Encuesta de confiabilidad

▪ Daño bucal/dental ◦ Estudio de viabilidad

▪ Eventos cardíacos (p.ej, paro cardiaco)
Estado de la literatura

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

Para la revisión sistemática se identificaron estudios clínicos potencialmente relevantes.a través de Estadísticamente significante (PAG<0,01) los resultados se designan
Búsquedas electrónicas y manuales. Las búsquedas en bases de datos bibliográficas incluyeron como beneficiosos (B) o perjudiciales (H) para el paciente; los hallazgos
PubMed y EMBASE. Las búsquedas cubrieron un período de 9,25 años desde el 1 de enero de 2012 estadísticamente no significativos se denominan equívocos (E).
hasta el 31 de marzo de 2021. También se realizó una búsqueda de citas (hacia adelante y hacia

atrás) de metanálisis relevantes y otras revisiones sistemáticas. No se realizó ninguna búsqueda de Nivel 1
literatura gris. También se consideraron las publicaciones identificadas por los miembros del grupo La literatura contiene un número suficiente de ensayos
de trabajo. Los estudios aceptados de las directrices anteriores se volvieron a revisar, cubriendo el controlados aleatorios para realizar metanálisis,********** y
período comprendido entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de junio de 2012. Sólo se aceptaron los hallazgos metanálisis de estos estudios agregados se
estudios que contenían hallazgos originales de revistas revisadas por pares. Se excluyeron informan como evidencia.
editoriales, cartas y otros artículos sin datos. Una estrategia de búsqueda de literatura y un

diagrama de flujo PRISMA* están disponibles como Contenido Digital Suplementario 2, http:// Nivel 2
links.lww.com/ALN/C695. En total, 12, Se identificaron 544 nuevas citas únicas y se evaluó la La literatura contiene múltiples ensayos controlados aleatorios,

Downloaded from http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/136/1/31/528523/20220100.0-00011.pdf by guest on 16 August 2023

elegibilidad de 1.026 artículos completos. Después de la revisión, se excluyeron 619 y 407 nuevos pero el número de ensayos controlados aleatorios no es suficiente
estudios cumplieron los criterios de inclusión. Estos estudios se combinaron con 190 artículos para realizar un metanálisis viable para los fines de estas
anteriores a 2012 de las directrices anteriores, lo que dio como resultado un total de 597 artículos directrices. Los resultados de estos ensayos controlados
aceptados como evidencia para estas directrices. En este documento, se hace referencia a 559, con aleatorios se presentan por separado como evidencia.
una bibliografía completa de los artículos utilizados para desarrollar estas pautas, organizados por

sección, disponible como Contenido digital complementario 3, http://links.lww.com/ALN/C696. Nivel 3

resultando en un total de 597 artículos aceptados como evidencia para estas pautas. En este La literatura contiene un único ensayo controlado aleatorio y los
documento, se hace referencia a 559, con una bibliografía completa de los artículos utilizados para hallazgos de este estudio se presentan como evidencia.
desarrollar estas pautas, organizados por sección, disponible como Contenido digital

complementario 3, http://links.lww.com/ALN/C696. resultando en un total de 597 artículos Categoría B

aceptados como evidencia para estas pautas. En este documento, se hace referencia a 559, con una Los estudios observacionales o ensayos controlados aleatorios sin
bibliografía completa de los artículos utilizados para desarrollar estas pautas, organizados por grupos de comparación pertinentes pueden permitir inferir
sección, disponible como Contenido digital complementario 3, http://links.lww.com/ALN/C696. relaciones beneficiosas o perjudiciales entre las intervenciones
clínicas y los resultados clínicos. Los hallazgos inferidos reciben
Cada resultado pertinente informado en un estudio se clasificó una designación direccional de beneficiosos (B), perjudiciales (H) o
por categoría y nivel de evidencia y se designó como beneficioso, equívocos (E). Para los estudios que informan hallazgos
perjudicial o equívoco. Luego se resumieron los hallazgos para estadísticos, el umbral de significación esPAG<0,01.
cada vínculo de evidencia y se informaron en el texto de las
pautas actualizadas. Nivel 1
Las categorías de evidencia se refieren específicamente a la La literatura contiene comparaciones no aleatorias (p.ej,
solidez y calidad del diseño de investigación de los estudios. La cuasiexperimental, de cohorte [prospectiva o retrospectiva] o
evidencia de categoría A representa resultados obtenidos de de casos y controles) con estadísticas comparativas entre
ensayos controlados aleatorios, y la evidencia de categoría B intervenciones clínicas para un resultado clínico específico.
representa resultados observacionales obtenidos de diseños de
estudios no aleatorios o ensayos aleatorios sin grupos de Nivel 2
comparación pertinentes. Cuando está disponible, la evidencia de La literatura contiene estudios observacionales no comparativos
categoría A tiene prioridad sobre la evidencia de categoría B para con estadística asociativa (p.ej, correlación, sensibilidad y
cualquier resultado en particular. Estas categorías de evidencia se especificidad).
dividen a su vez en niveles de evidencia. Los niveles de evidencia
se refieren específicamente a la solidez y calidad de los hallazgos
Nivel 3
resumidos del estudio (es decir, hallazgos estadísticos, tipo de
La literatura contiene estudios observacionales no comparativos
datos y número de estudios que informan o replican los
con estadística descriptiva (p.ej, frecuencias, porcentajes).
hallazgos). En este documento, el nivel más alto de evidencia se
incluye en el informe resumido para cada par de intervención-
Nivel 4
resultado, incluida una designación de beneficio, daño o equívoco.
La literatura contiene informes de casos.

Categoría A **********
Un mínimo de cinco ensayos controlados aleatorios independientes (es decir,
Los ensayos controlados aleatorios informan hallazgos comparativos suficiente para ajustar un modelo de efectos aleatorios) es necesario para el
entre intervenciones clínicas para resultados específicos. metanálisis.560

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 49

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

Literatura insuficiente opinión de consultores expertos que fueron seleccionados en

La falta de evidencia científica suficiente en la literatura puede función de su conocimiento o experiencia en el manejo de vías
ocurrir cuando la evidencia no está disponible (es decir, no se respiratorias difíciles; (2) encuestar opiniones de muestras
encontraron estudios pertinentes) o inadecuados. Tampoco se seleccionadas al azar de miembros activos de la ASA y
puede utilizar literatura inadecuada para evaluar las organizaciones participantes; y (3) comentarios de Internet. En el
relaciones entre las intervenciones clínicas y los resultados, desarrollo de estas directrices se tuvo en cuenta toda la evidencia
porque no se obtiene una interpretación clara de los hallazgos basada en opiniones relevante para cada tema. Sin embargo, en
debido a preocupaciones metodológicas.p.ej, factores de el documento sólo se informan los resultados obtenidos de
confusión en el diseño o la implementación del estudio) o el encuestas formales. El grupo de trabajo desarrolló encuestas de
estudio no cumple con los criterios de contenido definidos en opinión para abordar cada intervención clínica identificada en el
el “enfoque” de las pautas. documento. Se distribuyeron encuestas idénticas a consultores
La literatura que aborda la predicción de riesgos informó sensibilidad, expertos, a una muestra aleatoria de miembros de la ASA y a

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especificidad, valores predictivos positivos y negativos y otros valores comunes miembros de las organizaciones participantes.
para la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el peso, la altura y los Las respuestas de la encuesta se registraron utilizando una escala de cinco

antecedentes de ronquidos. Se informaron los valores para la evaluación de las puntos y se resumieron en función de los valores medianos††††††††††:

vías respiratorias según las características faciales y de la mandíbula, los puntos de

Totalmente de acuerdo: Puntuación media de 5 (al menos el 50% de la
referencia anatómicos y las mediciones.
las respuestas son 5)
La literatura relacionada con los videolaringoscopios contenía
De acuerdo: Puntuación media de 4 (al menos el 50% de las respuestas son
suficientes estudios con diseños experimentales e información
4 o 4 y 5)
estadística bien definidos para realizar metanálisis formales (tabla 4).
Equívoco: Puntuación media de 3 (al menos el 50% de las respuestas
Los resultados evaluados fueron (1) visión laringoscópica, (2) éxito de la
son 3, o ninguna otra categoría de respuesta o combinación de
intubación, (3) éxito de la intubación en el primer intento,
categorías similares contiene al menos el 50% de las respuestas) En
(4) maniobras de asistencia utilizadas para la intubación y (5) tiempo hasta la
desacuerdo: puntuación media de 2 (al menos el 50% de las respuestas son
intubación. Para los metanálisis de los estudios que informaron la frecuencia
2 o 1 y 2)
de los eventos, se agruparon las tasas de eventos y los odds ratios. El tiempo
Totalmente en desacuerdo: puntuación media de 1 (al menos el 50% de
hasta la intubación se agrupó mediante diferencias de medias (resultados
las respuestas son 1)
continuos) para determinar la relevancia clínica. Los modelos de efectos fijos
se ajustaron utilizando Mantel-Haenszel o ponderación de varianza inversa, Para los consultores encuestados, la tasa de retorno de
según correspondiera. Los modelos de efectos aleatorios se ajustaron con la encuesta que aborda las recomendaciones de las guías
ponderación de varianza inversa utilizando la estimación de varianza entre fue del 82% (n = 174 de 212), y los resultados se presentan
estudios de DerSimonian y Laird. También se examinó la sensibilidad a la en la tabla 5. Para los encuestados como miembros, los
medida del efecto. La heterogeneidad se cuantificó conI2y un nivel de totales de la encuesta fueron los siguientes: Sociedad
significancia dePAG<Se aplicó 0,01 para los análisis. Las estadísticas de Estadounidense de Anestesiólogos ( AAS) = 220; Asociación
estudios individuales y parcelas forestales están disponibles como de Vías Aéreas Difíciles de la India (AIDAA) = 74; Sociedad
Contenido Digital Suplementario 4, http://links.lww.com/ALN/C697. Europea de Gestión de Vías Aéreas (EAMS) = 79; Sociedad
Italiana de Anestesiología, Analgesia, Reanimación y
Para esta actualización se evaluó el acuerdo interobservador entre Cuidados Intensivos (SIAARTI) = 177; Grupo de
los miembros del grupo de trabajo y dos metodólogos, con niveles de Aprendizaje, Enseñanza e Investigación de Vía Aérea Difícil
acuerdo utilizando una estadística κ para pares de acuerdo de dos (FIDIVA) = 24; Sociedad de Anestesia Ambulatoria (SAMBA)
evaluadores de la siguiente manera: (1) diseño de investigación, κ = = 47; Sociedad para el Manejo de las Vías Aéreas (SAM) =
0,55 a 0,61; (2) tipo de análisis, κ = 0,55 a 0,83; (3) asignación de vínculo 70; Sociedad de Anestesia de Cabeza y Cuello (SHANA) =
de evidencia, κ = 0,67 a 0,79; y (4) inclusión de literatura para la base de 27; Sociedad de Anestesia Pediátrica (SPA) = 268; Sociedad
datos, κ = 0,08 a 0,79. Los valores de κ de tres evaluadores entre dos de Anestesiólogos de Cuidados Críticos (SOCCA) = 85; y
metodólogos y revisores del grupo de trabajo fueron (1) diseño de Sociedad de Anestesiología de Trauma (TAS) = 21.
investigación, κ = 0,61; (2) tipo de análisis, κ = 0,65; (3) asignación de
enlace, κ = 0,67; y (4) inclusión de bases de datos bibliográficas, k = Se envió una encuesta adicional a los consultores acompañada
0,15.Estos valores representaron niveles de acuerdo bajos a de un borrador de las directrices preguntándoles
moderados.

Evidencia basada en consenso

La validación de los conceptos abordados en estas directrices ††††††††††Cuando se obtiene un número igual de respuestas categóricamente
distintas, el valor mediano se determina calculando la media aritmética de los dos
y las recomendaciones posteriores propuestas se obtuvo por valores medios. Los empates se calculan mediante una fórmula predeterminada.
consenso de múltiples fuentes, incluida (1) encuesta

50 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

para indicar cuál de las recomendaciones, si alguna, de directores miembros de la ASA; recibió honorarios de consultor del
cambiaría sus prácticas clínicas si se instituyeran las consejo asesor de Acacia Pharma (Indianápolis, Indiana) y de Medtronic
pautas. La tasa de retorno fue del 31% (n = 68 de (Minneapolis, Minnesota); y recibió regalías de Cambridge University Press
218). El porcentaje de consultores que respondieron (Londres, Reino Unido). El Dr. Dutton posee acciones en US Anesthesia
que esperabanningún cambioy documentación de la Partners (Dallas, Texas) y forma parte de la junta directiva ex officio de la
vía aérea difícil encontrada = 81%. De todos los Trauma Anesthesiology Society (Houston, Texas). El Dr. Fiadjoe recibió una
encuestados, el 91% indicó que las directrices subvención de la Anesthesia Patient Safety Foundation (Rochester,
habríansin efectosobre la cantidad de tiempo Minnesota); es miembro de la junta directiva de la Sociedad de Anestesia
dedicado a un caso típico, el 7% indicó que habría un Pediátrica (Richmond, Virginia) y director de la Junta Estadounidense de
aumento en el tiempo dedicado a un caso típico, y el Anestesiología (Raleigh, Carolina del Norte); proporciona testimonio como
1% indicó una disminución en el tiempo con la perito para la Universidad de Michigan (Ann Arbor, Michigan); y recibió
implementación de estas directrices; El 72% indicó honorarios de Penn State Health (Hershey, Pensilvania), Atrium Health

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que nuevos equipos, suministros o capacitación (Charlotte, Carolina del Norte), la Sociedad de Anestesiólogos de Missouri
seríannoser necesario para implementar las (Jefferson City, Missouri), la Junta Estadounidense de Anestesiólogos y la
directrices; y el 86% indicó que la implementación de Universidad de Stanford (Palo Alto, California). El Dr. Greif recibió una beca
las directricesnorequerir cambios en la práctica que de investigación Karl Storz en 2018 (Tuttlingen, Alemania); es ex presidente
afectarían los costos. de la Sociedad Europea de Gestión de Vías Aéreas (Berna, Suiza); y se
desempeña como director de la junta de educación y capacitación del
Consejo Europeo de Reanimación (Niel, Bélgica). El Dr. Mercier recibió apoyo
material de Teleflex (Athlone, Irlanda) y Karl Stortz Endcopy (Tuttlingen,
Alemania); forma parte de la Cámara de Delegados de la ASA y del Comité de
Normas y Parámetros de Práctica; y es presidente del Comité de
Planificación a Largo Plazo y ex presidente de la Sociedad de Anestesiólogos
de Texas. Dr. Myatra es presidente de la All India Difficult Airway Association
(Karnataka, India). El Dr. O'Sullivan es miembro del consejo y administrador
del Royal College of Anesthetists (Londres, Reino Unido). El Dr. Rosenblatt
recibió honorarios de Medtronics (Dublín, Irlanda) y es propietario de Airway
On Demand Limited Liability Corporation (Hamden, Connecticut) y consultor
de Ambu (Copenhague, Dinamarca). El Dr. Sorbello es consultor remunerado
de Teleflex Medical (Athlone, Irlanda), Deas Italia (Castelbolognese, Italia) y
Merck Sharp and Dohme (Roma, Italia). El Dr. Tung trabaja como editor de
sección para Irlanda) y es propietario de Airway On Demand Limited Liability
Corporation (Hamden, Connecticut), y es consultor de Ambu (Copenhague,

Apoyo a la investigación Dinamarca). El Dr. Sorbello es consultor remunerado de Teleflex Medical

(Athlone, Irlanda), Deas Italia (Castelbolognese, Italia) y Merck Sharp and
El apoyo fue proporcionado únicamente por la Sociedad
Dohme (Roma, Italia). El Dr. Tung trabaja como editor de sección para
Estadounidense de Anestesiólogos (Schaumburg, Illinois).
Irlanda) y es propietario de Airway On Demand Limited Liability Corporation
(Hamden, Connecticut), y es consultor de Ambu (Copenhague, Dinamarca). El
Conflicto de intereses
Dr. Sorbello es consultor remunerado de Teleflex Medical (Athlone, Irlanda),
El Dr. Apfelbaum contaba con un salario pagado en parte a Deas Italia (Castelbolognese, Italia) y Merck Sharp and Dohme (Roma, Italia).
través de la subvención n.º ROHG009938-01A1 de los El Dr. Tung trabaja como editor de sección para Anestesia y Analgesia(
Institutos Nacionales de Salud (Bethesda, Maryland). El Dr. Sociedad Internacional de Investigación en Anestesia, San Francisco,
Hagberg recibió una subvención de investigación de Ambu California). Los demás autores no declaran tener intereses en competencia.
(Copenhague, Dinamarca), Karl Storz Endcopy (Tuttlingen,
Alemania) y Vyaire Medical Inc. (Mettawa, Illinois); recibió
honorarios/regalías de UpToDate y Elsevier (Ámsterdam,
Correspondencia
Países Bajos); y es profesora distinguida Helen Shafer Fly.
El Dr. Connis es consultor remunerado de la Sociedad Dirija la correspondencia a la Sociedad Estadounidense de
Estadounidense de Anestesiólogos (Schaumburg, Illinois). Anestesiólogos: 1061 American Lane, Schaumburg, Illinois 60173.
El Dr. Abdelmalak es ex presidente de la Sociedad de [email protected] . Esta Guía de práctica, así como todos
Anestesia Ambulatoria (Milwaukee, Wisconsin), la Sociedad los Parámetros de práctica de la ASA publicados, se pueden
de Anestesia de Cabeza y Cuello y la Sociedad de obtener sin costo alguno a través del sitio web de la revista,
Anestesiólogos de Ohio (Columbus, Ohio); es un tablero https://pubs.asahq.org/anesthesiology.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 51

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

Tabla 1.Elementos para el manejo de las vías respiratorias en zonas de anestesia

Bolsa de reanimación autoinflable

Tubos de succión, Yankauers, catéteres de succión y conectores apropiados.

Varios tamaños de mascarillas

Varios tamaños de vías respiratorias orales y nasales.

Varios tamaños y tipos de hojas y mangos de laringoscopio

Varios tamaños y tipos de tubos traqueales.

Introductor de tubo traqueal (bougie) para pacientes adultos

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Estiletes de tubo traqueal (maleables y rígidos)

Equipos para el manejo de urgencia de la vía aérea invasiva.

Varios tamaños de vías respiratorias supraglóticas.

Lubricante médico soluble en agua

Cánula nasal y mascarillas de oxígeno.

Videolaringoscopio con estiletes adecuados

Monitores ASA estándar

Medicamentos anestésicos de inducción, mantenimiento y rescate.

Los ejemplos enumerados en esta tabla representan el contenido mínimo básico de un carro o carro de ubicación de anestesia. El carro se puede personalizar para satisfacer las necesidades, preferencias y habilidades
específicas del médico y del centro de atención médica.

ASA, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos.

Tabla 2.Unidad de almacenamiento portátil Artículos para el manejo de vías respiratorias difíciles

Categoría* Artículo†‡

Equipo de ventilación alternativo/de rescate Vías respiratorias orales y nasales de varios tamaños.

Vías aéreas supraglóticas de varios tamaños/sellador faríngeo con

manguito Cánula nasal
Equipo de intubación alternativo Tubos traqueales de distintos tamaños (incluidos tubos microlaríngeos)
Hojas rígidas de diseño y tamaño alternativos para intubación.
Guías del tubo traqueal. Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a) estiletes semirrígidos, estiletes iluminados, fórceps diseñados para
manipular la porción distal del tubo traqueal.
Intubación de vía aérea supraglótica
Videolaringoscopio con estilete apropiado
Laringoscopio óptico
Videoestilete de intubación

Broncoscopio de intubación flexible junto con anestésico tópico y equipo, y catéter Aintree de bloqueo de vía aérea/
mordida.
Equipo de emergencia para vías respiratorias Equipos para el manejo de emergencia de la vía aérea invasiva
Equipos de ventilación Jet
Misceláneas Catéteres de intercambio de vías respiratorias de distintos

tamaños. Múltiples detectores de dióxido de carbono exhalado.

Una versión laminada de un algoritmo/ayuda cognitiva/lista de verificación de vía aérea difícil aceptado localmente.

Los ejemplos enumerados en esta tabla representan equipos de manejo de las vías respiratorias más allá de los que pueden estar disponibles en el lugar de anestesia (consulte la Tabla 1). En áreas donde estos artículos no
estén disponibles en el lugar de anestesia, agréguelos a esta unidad de almacenamiento portátil.

* Los tamaños de equipos y suministros deben coincidir con la población prevista para ser atendida (p.ej., neonatos, pediatría, adultos). †Los elementos enumerados en esta tabla representan sugerencias. El contenido de la
unidad de almacenamiento portátil debe personalizarse para satisfacer las necesidades, preferencias y habilidades específicas del médico y del centro de atención médica. ‡Elección de algunos artículos (p.ej,
videolaringoscopio, equipo de ventilación jet) pueden depender de la familiaridad y experiencia del médico con el dispositivo.

52 Anestesiología 2022; 136:31–81 Pautas de práctica

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

Tabla 3.Factores humanos relevantes para el manejo de las vías respiratorias difíciles

Factores del practicante

Antes
Conocimiento y capacitación del profesional

Posibles resultados alternativos (plan B)

Evaluación preoperatoria

Complacencia
Durante

Factores estresantes internos y externos (fatiga, enfermedad, presión de producción) Toma de

decisiones (perseveración, juicio, conciencia situacional, interpretación de datos) Dinámica de equipo
(liderazgo, asignación de roles, empoderamiento, cabina estéril)
pidiendo ayuda

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Después

Informe estratégico
Factores externos
Factores del paciente

Riesgo anatómico/fisiológico de dificultad de las vías respiratorias, riesgo de aspiración, riesgo de infección, riesgo de exposición, urgencia, comorbilidades Factores

ambientales

Equipo de vía aérea

Supervisión
Equipos de protección personal
Factores institucionales
Cultura, dotación de personal, duración del

turno Protocolos, informes

Supervisión/soporte, formación

Esta tabla enumera aspectos del manejo de las vías respiratorias que abordan cómo el médico puede interactuar con los pacientes, otros médicos, asistentes, equipos o el entorno durante el proceso de manejo de las vías
respiratorias. Los profesionales pueden considerar estos factores antes, durante y/o después del tratamiento de las vías respiratorias. Los factores se clasifican como relacionados directamente o externos al profesional.

Tabla 4.Resumen del metanálisis: videolaringoscopiaversusLaringoscopia directa*

Efecto Heterogeneidad

Estudios† Pacientes Fijado PAG Aleatorio PAG I2 PAG

Odds ratio‡ (IC del 99%)

Vista laringoscópica 8 1.100 0,123 (0,078, 0,194) < 0,001 0,124 (0,056, 0,275) < 0,001 53% 0.036
Intubación exitosa 10 1.213 0,181 (0,097, 0,339) < 0,001 0,225 (0,063, 0,803) 0.003 52% 0.026
Éxito del primer intento 9 624 0,327 (0,161, 0,666) < 0,001 0,357 (0,170, 0,749) < 0,001 0% 0,719
Maniobras adicionales 6 738 0,379 (0,250, 0,574) < 0,001 0,311 (0,149, 0,650) < 0,001 57% 0.041

Diferencia de medias (IC del 99 %)

tiempo de intubación 10 793 – 0,158 (–0,347, 0,030) 0.031 – 0,036 (–0,652, 0,580) 0.880 90,12% < 0,001

* Las estadísticas de estudios individuales y parcelas forestales están disponibles como Contenido digital complementario 4, http://links.lww.com/ALN/C697. †Número de estudios incluidos en el metanálisis. ‡Corrección de
continuidad de 0,5 para frecuencias de celda cero.

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

Tabla 5.Resultados de la encuesta de consultores expertos (tasa de respuesta = 82%)

Fuertemente Aceptar Neutral en desacuerdo Fuertemente

Recomendaciones N De acuerdo (%) (%) (%) (%) En desacuerdo (%)

Evaluación de la vía aérea

1a. Antes de iniciar el cuidado anestésico o el manejo de las vías respiratorias, asegúrese de que no exista riesgo para las vías respiratorias. 174 92* 6 1 0 1
La evaluación la realiza la persona responsable del manejo de las vías respiratorias siempre que sea posible
para identificar los factores médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos del paciente.p.ej, riesgo de
aspiración) que puede indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
1b. Antes de iniciar el cuidado anestésico o el manejo de las vías respiratorias, realice un examen físico de las vías respiratorias. 174 84* 13 1 0 1
examen.
Preparación para el manejo de las vías respiratorias difíciles

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2a. Si se sabe o se sospecha que existe una vía aérea difícil, asegúrese de que una persona capacitada esté presente o inmediatamente. 174 94* 5 0 0 1
disponible diariamente para ayudar con el manejo de las vías respiratorias.

2b. Si se conoce o sospecha una vía aérea difícil, informe al paciente o a la persona responsable de la 174 74* 21 3 1 1
riesgos y procedimientos especiales relacionados con el manejo de la vía aérea difícil.
2c. Si se sabe o se sospecha que existe una vía aérea difícil, administre oxígeno antes de iniciar el tratamiento de la misma. 173 83* 10 6 1 1
la vía aérea difícil y administrar oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de la vía
aérea difícil, incluida la extubación.
Manejo anticipado de la vía aérea difícilt
3. Identificar una estrategia para (1) la intubación despierto, (2) el paciente que puede ser ventilado 164 84* 12 3 1 1
adecuadamente pero es difícil de intubar, (3) el paciente que no puede ser ventilado o intubado, y (4)
enfoques alternativos al fracaso del manejo de las vías respiratorias .
4a. Cuando sea apropiado, realice la intubación despierto si se sospecha que el paciente tiene dificultades para intubar. 165 68* 22 7 2 1
Se prevé una ventilación difícil (mascarilla facial/vía aérea supraglótica).
4b. Cuando sea apropiado, realice la intubación despierto si se sospecha que el paciente tiene dificultades para intubar. 165 42 30* 15 11 2
Se anticipa un mayor riesgo de aspiración.
4c. Cuando sea apropiado, realice la intubación despierto si se sospecha que el paciente es una persona difícil. 166 44 34* 14 6 2
intubación y se prevé que será incapaz de tolerar un breve episodio de apnea.
4d. Cuando sea apropiado, realice la intubación despierto si se sospecha que el paciente tiene dificultades para intubar. 166 58* 25 11 4 1
Se anticipa dificultad y dificultad con el rescate invasivo de emergencia de la vía aérea.

5. Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de dispositivos no invasivos para usar en el 166 63* 29 7 0 1
manejo de las vías respiratorias.

5a. Si se encuentran dificultades con técnicas individuales, se pueden utilizar técnicas combinadas. 167 66* 28 5 1 1
realizado.
5b. Estar atento al paso del tiempo, al número de intentos y a la saturación de oxígeno. 5c. 166 91* 6 2 0 1
Proporcione y pruebe la ventilación con mascarilla entre intentos. 167 58* 23 13 6 1
5d. Limitar el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica para evitar 167 77* 19 2 1 1
posibles lesiones y complicaciones.
6. Si se realiza un abordaje invasivo electivo de las vías respiratorias (p.ej, cricotirotomía quirúrgica, 165 72* 21 6 1 1
traqueotomía o cricotirotomía con cánula de gran calibre), identifique una intervención preferida.
6a. Asegúrese de que una persona capacitada en tecnología de vías respiratorias invasivas realice una vía aérea invasiva. 166 83* 15 2 0 1
técnicas, siempre que sea posible.

6b. Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique un método invasivo alternativo. 166 72* 22 5 1 1
intervención.
Manejo imprevisto y de emergencia de las vías respiratorias difíciles
7a. al encontrar una vía aérea difícil imprevista, determine el beneficio de despertarse y/o 164 64* 23 10 2 1
Restaurar la respiración espontánea.
7b. al encontrar una vía aérea difícil imprevista, determinar el beneficio de un método no invasivo 161 62* 30 5 2 1
versusAbordaje invasivo de la vía aérea.
8. Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de dispositivos no invasivos para usar en el 164 73* 24 1 1 1
manejo de las vías respiratorias.

8a. Si se encuentran dificultades con técnicas individuales, se pueden utilizar técnicas combinadas. 163 66* 26 6 1 1
realizado.
8b. Estar atento al paso del tiempo, al número de intentos y a la saturación de oxígeno. 8c. 162 88* 9 2 0 1
Proporcione y pruebe la ventilación con mascarilla entre intentos. 159 59* 25 9 7 1
8d. Limitar el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica para evitar 163 83* 12 4 1 1
posibles lesiones y complicaciones.
9. Si se realiza un abordaje invasivo de las vías respiratorias (p.ej, cricotirotomía quirúrgica, traqueotomía o cricotirotomía 161 76* 20 2 1 1
con cánula de gran calibre) es necesaria (es decir, no puede intubar, no puede ventilar), identifique una intervención

preferida.

9a. Asegúrese de que una persona capacitada en tecnología de vías respiratorias invasivas realice una vía aérea invasiva. 163 83* 14 2 1 1
técnicas, siempre que sea posible.

9b. Asegúrese de que se realice una vía aérea invasiva lo más rápido posible. 163 67* 23 7 2 1
9c. Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique un método invasivo alternativo. 163 74* 20 4 1 1
intervención.
(Continuado)

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

Tabla 5.(Continuado)

Fuertemente Aceptar Neutral en desacuerdo Fuertemente

Recomendaciones N De acuerdo (%) (%) (%) (%) En desacuerdo (%)

Confirmación de intubación traqueal.

10. Confirme la intubación traqueal mediante capnografía o monitorización de dióxido de carbono al final de la espiración. 164 91* 7 0 1 1
11. Cuando no esté seguro de la ubicación del tubo traqueal, determine si retirarlo e intentar 163 60* 28 7 4 1
ventilar o utilizar técnicas adicionales para confirmar la posición del tubo traqueal.
Extubación de la vía aérea difícil
12. Contar con una estrategia preformulada para la extubación y posterior manejo de la vía aérea. 163 91* 8 1 0 1
13. Asegúrese de que haya una persona capacitada presente para ayudar con la extubación. 162 72* 23 3 1 1
14. Seleccione un momento y lugar adecuados para la extubación cuando sea posible. 163 77* 20 2 1 1
163 64* 29 5 1 1

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15. Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de intercambio de vías
respiratorias y/o vía aérea supraglótica que puede servir como guía para una reintubación acelerada.
16. Antes de intentar la extubación, evalúe los riesgos y beneficios de la traqueotomía quirúrgica 163 47 33* 18 2 1
electiva.
17. Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación despiertoversusextubación antes de la recuperación de la 163 57* 23 9 6 6
conciencia.
18. Valorar los factores clínicos que pueden producir un impacto adverso en la ventilación una vez 162 75* 23 1 0 1
extubado el paciente.
Atención de seguimiento

19. Informar al paciente (o a la persona responsable) sobre la dificultad de las vías respiratorias que se encontró para brindarle al 162 88* 11 1 0 1
paciente (o a la persona responsable) un papel en la orientación y facilitación de la prestación de atención futura.

20. Documentar la presencia y naturaleza de la dificultad de las vías respiratorias en el registro médico para guiar y 163 94* 5 1 0 1
facilitar la prestación de atención futura.

* Un asterisco al lado de una puntuación porcentual indica la mediana.

Pautas de práctica Anestesiología 2022; 136:31–81 55

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Figura 1.Algoritmo de vía aérea difícil: pacientes adultos.1La elección de estrategia y técnicas de vía aérea por parte del gestor de vías respiratorias debe basarse en
su experiencia previa; recursos disponibles, incluidos equipos, disponibilidad y competencia de la ayuda; y el contexto en el que se producirá el manejo de la vía
aérea.2Cánula nasal de flujo alto o bajo, cabeza elevada durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación.
3 Las técnicas de intubación con el paciente despierto incluyen broncoscopio flexible, videolaringoscopia, laringoscopia directa, técnicas combinadas e intubación
retrógrada asistida por alambre.4Otras opciones incluyen, entre otras, técnica alternativa despierto, vía aérea invasiva electiva con el paciente despierto, técnicas
anestésicas alternativas, inducción de la anestesia (si es inestable o no se puede posponer) con preparaciones para la vía aérea invasiva de emergencia y posponer el
caso sin intentar las opciones anteriores. .5Las técnicas invasivas de las vías respiratorias incluyen cricotirotomía quirúrgica, cricotirotomía con aguja con un
dispositivo regulado por presión, cricotirotomía con cánula de gran calibre o traqueotomía quirúrgica. Las técnicas invasivas electivas de las vías respiratorias
incluyen las anteriores y la intubación retrógrada guiada por alambre y la traqueotomía percutánea. Considere también la broncoscopia rígida y la ECMO.6
Consideración del tamaño, diseño, posicionamiento y primeraversusLas vías respiratorias supraglóticas de segunda generación pueden mejorar la capacidad de
ventilación.7Los enfoques alternativos de intubación difícil incluyen, entre otros, laringoscopia asistida por video, hojas de laringoscopio alternativas, técnicas
combinadas, intubación de la vía aérea supraglótica (con o sin guía broncoscópica flexible), broncoscopia flexible, introductor y estilete o varilla luminosa iluminados.
Los complementos que pueden emplearse durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubo traqueal, estiletes rígidos, estiletes de intubación o
cambiadores de tubos y manipulación laríngea externa.8Incluye posponer el caso o posponer la intubación y regresar con los recursos adecuados (p.ej, personal,
equipos, preparación del paciente, intubación despierto).9Otras opciones incluyen, entre otras, proceder con el procedimiento utilizando mascarilla facial o
ventilación supraglótica de las vías respiratorias. La búsqueda de estas opciones normalmente implica que la ventilación no será problemática.

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 Pautas prácticas para el manejo de las vías respiratorias difíciles

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Figura 2.Algoritmo de vía aérea difícil: pacientes pediátricos.1La evaluación y elección de técnicas por parte del administrador de la vía aérea debe basarse en su
experiencia previa; recursos disponibles, incluidos equipos, disponibilidad y competencia de la ayuda; y el contexto en el que se producirá el manejo de la vía aérea.2
Cánula nasal de flujo alto o bajo, cabeza elevada durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación.
3Las técnicas de intubación con el paciente despierto incluyen broncoscopio flexible, videolaringoscopia, laringoscopia directa, técnicas combinadas e intubación
retrógrada asistida por alambre.4Otras opciones incluyen, entre otras, técnica alternativa despierto, vía aérea invasiva electiva con el paciente despierto, técnicas
anestésicas alternativas, inducción de la anestesia (si es inestable o no se puede posponer) con preparaciones para la vía aérea invasiva de emergencia o posponer el
caso sin intentar las opciones anteriores. .5Las técnicas invasivas de las vías respiratorias incluyen cricotiroidotomía quirúrgica, cricotiroidotomía con aguja si es
apropiada para la edad con un dispositivo regulado por presión, cricotiroidotomía con cánula de gran calibre o traqueotomía quirúrgica. Las técnicas invasivas
electivas de las vías respiratorias incluyen las anteriores y la intubación retrógrada guiada por alambre y la traqueotomía percutánea. Considere también la
broncoscopia rígida y la ECMO.6Incluye posponer el caso o posponer la intubación y regresar con los recursos adecuados (p.ej, personal, equipos, preparación del
paciente, intubación despierto).7Los enfoques alternativos de intubación difícil incluyen, entre otros, laringoscopia videoasistida, hojas de laringoscopio alternativas,
técnicas combinadas, intubación de la vía aérea supraglótica (con o sin guía broncoscópica flexible), broncoscopia flexible, introductor y estilete iluminado. Los
complementos que pueden emplearse durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubo traqueal, estiletes rígidos, estiletes de intubación o
cambiadores de tubos y manipulación laríngea externa.8Otras opciones incluyen, entre otras, proceder con el procedimiento utilizando mascarilla facial o ventilación
supraglótica de las vías respiratorias. La búsqueda de estas opciones normalmente implica que la ventilación no será problemática.

Desarrollado en colaboración con la Sociedad de Anestesia Pediátrica y la Colaboración de Intubación Difícil Pediátrica: John E. Fiadjoe, MD,
Thomas Engelhardt, MD, Ph.D., FrCA, Nicola Disma, MD, Narasimhan Jagannathan, MD, MBA, Britta S. von ungern-Sternberg, MD, Ph.D.,
DEAA, FANZCA y Pete G. Kovatsis, MD, FAAP

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 PARÁMETRO DE PRÁCTICA

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Fig. 3.Infografía de vía aérea difícil: ejemplo de paciente adulto. Esta figura proporciona tres herramientas para ayudar en el manejo de las vías respiratorias del
paciente con una vía aérea difícil planificada, anticipada o imprevista.Parte 1es una herramienta de decisión que incorpora elementos relevantes de evaluación y está
destinada a ayudar en la decisión de ingresar a la vía de manejo de la vía aérea despierto o al manejo de la vía aérea con la vía de inducción de anestesia del
algoritmo de vía aérea difícil ASA.Parte 2es un algoritmo de intubación despierto.parte 3es una estrategia para el manejo de pacientes con inducción de anestesia
cuando se encuentra una dificultad imprevista con la ventilación (determinada por capnografía) con una técnica de vía aérea planificada.aLa evaluación y elección de
técnicas por parte del administrador de la vía aérea debe basarse en su experiencia previa; recursos disponibles, incluidos equipos, disponibilidad y competencia de
la ayuda; y el contexto en el que se producirá el manejo de la vía aérea.bRevisar la estrategia de vía aérea: Considere el riesgo de dificultad anatómica/fisiológica de
las vías respiratorias, el riesgo de aspiración, el riesgo de infección, otros riesgos de exposición, la verificación del equipo y la monitorización, la asignación de
funciones y los planes de respaldo y rescate. Las técnicas despierto incluyen endoscopio de intubación flexible, videolaringoscopia, laringoscopia directa, vía aérea
supraglótica, dispositivos combinados y retrógrados con ayuda de alambre.CVentilación adecuadapor cualquier medio (p.ej,mascarilla, vía aérea supraglótica,
intubación traqueal) deben confirmarse mediante capnografía, cuando sea posible.dAtención de seguimientoincluye cuidados postextubación (es decir,esteroides,
epinefrina racémica), asesoramiento, documentación, información del equipo y fomento del registro de las vías respiratorias difíciles del paciente.
mi Posponer el caso/intubacióny regresar con los recursos adecuados (p.ej,personal, equipos, preparación del paciente, intubación despierto).
F Vías respiratorias invasivasincluyen cricotiroidotomía quirúrgica, cricotiroidotomía con aguja con un dispositivo regulado por presión, cricotiroidotomía con cánula
de gran calibre o traqueotomía quirúrgica. Las vías respiratorias invasivas electivas incluyen las anteriores, la intubación retrógrada guiada por alambre y la
traqueotomía percutánea. Otras opciones incluyen broncoscopia rígida y ECMO.gramoLa vía aérea invasiva la realiza una persona capacitada en técnicas de vía aérea
invasiva, siempre que sea posible.hEn una situación inestable o cuando el manejo de las vías respiratorias es obligatorio después de una intubación fallida despierto,
se puede iniciar un cambio al manejo de las vías respiratorias con la inducción de la vía anestésica con preparativos para una vía aérea invasiva de emergencia.
iCánula nasal de flujo alto o bajo, cabeza elevada durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación.jLa intención de limitar los
intentos de intubación traqueal e inserción de la vía aérea supraglótica es reducir el riesgo de hemorragia, edema y otros tipos de traumatismos que pueden
aumentar la dificultad de la ventilación con mascarilla y/o los intentos posteriores de asegurar una vía aérea definitiva. Los intentos persistentes de cualquier
intervención en las vías respiratorias, incluida la ventilación con mascarilla ineficaz, pueden retrasar la obtención de una vía aérea invasiva de emergencia. Un
enfoque razonable puede ser limitar los intentos con cualquier clase de técnica (es decir,mascarilla, vía aérea supraglótica, tubo traqueal) a tres, con un intento
adicional por parte de un médico con mayores habilidades.kOptimizar: succión, relajantes, reposicionamiento.Mascarilla: vía aérea oral/nasal, agarre de mascarilla
con dos manos.vía aérea supraglótica: tamaño, diseño, reposicionamiento, primera versus segunda generación.tubo traqueal: introductor, estilete rígido,
videolaringoscopia hiperangulada, tamaño de la hoja, manipulación laríngea externa. Considere otras causas de ventilación inadecuada (incluidos, entre otros,
laringoespasmo y broncoespasmo).yoPrimeroversusVía aérea supraglótica de segunda generación con capacidad de intubación para vía aérea supraglótica inicial o
de rescate.metroVideolaringoscopia como opción para la intubación traqueal inicial o de rescate. (Continuado)

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Fig. 3 (Continuado)

Fig. 3 (Continuado)

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Figura 4.Infografía de vía aérea difícil: ejemplo de paciente pediátrico.ASe acabó el tiempopara la identificación del plan de manejo de la vía aérea. Se prefiere un enfoque basado
en equipo con la identificación de lo siguiente: el administrador de la vía aérea principal y el administrador de respaldo y la asignación de roles, el equipo primario y el equipo de
respaldo, y las personas disponibles para ayudar. Comuníquese con un equipo de ECMO/cirujano otorrinolaringólogo si es probable que falle el manejo no invasivo de las vías
respiratorias (p.ej, obstrucción congénita de las vías respiratorias altas, tumor de las vías respiratorias, etc.).BEsquema de colores. Los colores representan la capacidad de oxigenar/
ventilar: verde, fácil oxigenación/ventilación; amarillo, oxigenación/ventilación difícil o marginal; y rojo, imposible oxigenación/ventilación. Vuelva a evaluar la oxigenación/
ventilación después de cada intento y pase a la casilla correspondiente según los resultados de la verificación de oxigenación/ventilación.CVía que no es de emergencia
(oxigenación/ventilación adecuada para una intubación que se sabe o se prevé que será difícil): administrar oxígeno durante el manejo de las vías respiratorias; intentar el manejo
de la vía aérea con la técnica/dispositivo que le resulte más familiar al gestor primario de la vía aérea; seleccione entre los siguientes dispositivos: vía aérea supraglótica,
videolaringoscopia, broncoscopia flexible o una combinación de estos dispositivos (p.ej, intubación broncoscópica flexible a través de la vía aérea supraglótica); otras técnicas (p.ej,
se pueden utilizar estiletes iluminados o estiletes rígidos a discreción del médico); optimizar y alternar dispositivos según sea necesario; reevaluar la ventilación después de cada
intento; limitar los intentos de laringoscopia directa (p.ej, un intento) considerando la videolaringoscopia con bisturí estándar en lugar de la laringoscopia directa; limitar los
intentos totales (inserción del dispositivo de intubación hasta su extracción) por parte del administrador de la vía aérea primaria (p.ej, tres intentos) y un intento adicional por parte
del gestor de vía aérea secundaria; después de cuatro intentos, considere hacer salir al paciente y revertir los fármacos anestésicos si es posible. Los médicos pueden realizar más
intentos si los riesgos y beneficios para el paciente favorecen la continuación de los intentos.DVía marginal/de emergencia (oxigenación/ventilación deficiente o nula para una
intubación que se sabe o se prevé que será difícil): tratar funcional (p.ej, reflejos de las vías respiratorias con fármacos) y obstrucción anatómica (mecánica); intentar mejorar la
ventilación con mascarilla, intubación traqueal y vía aérea supraglótica según corresponda; y si todas las opciones fallan, considerar emerger al paciente o utilizar técnicas invasivas
avanzadas.miConsidere un informe del equipo después de todos los encuentros con vías respiratorias difíciles: identifique los procesos que funcionaron bien y las oportunidades
para mejorar el sistema y brinde apoyo emocional a los miembros del equipo, particularmente cuando hay morbilidad o mortalidad del paciente.

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