PATOLOGIAS TIROIDEAS
A los pacientes evaluados por sospecha de Cuadro clínico
enfermedad tiroidea se les debe realizar una El bocio en sus estadios iniciales suele ser
anamnesis dirigida a los antecedentes familiares y asintomático, aunque raramente puede cursar con
personales conocidos de bocio, cáncer de origen dolor por hemorragia local en el caso de que exista un
endocrino (tiroideo o suprarrenal), alteraciones del nódulo quístico. Inicialmente, es difuso y firme, y luego
tiroides o de enfermedades autoinmunitarias, así como se hace nodular, hasta alcanzar en algunos casos un
los personales de irradiación cervical y tratamiento con gran tamaño; este proceso suele ser muy lento y durar
fármacos que pueden influir sobre el eje hipotálamo- años. Cuando el crecimiento de un nódulo tiroideo es
hipófisis-tiroideo. muy rápido, hay que sospechar una neoplasia tiroidea
maligna, aun cuando un nódulo benigno puede también
También es importante valorar la edad del crecer de forma relativamente rápida, sobre todo si
paciente y si concurren determinadas situaciones, tiene componente quístico. Cuando un bocio alcanza
como el embarazo o el posparto. Por lo que respecta a gran tamaño, puede cursar con síntomas de
la sintomatología, se deben investigar los síntomas compresión (disnea, estridor, disfagia, disfonía y tos).
locales y sistémicos que aparecen en casos de hipo- o
hipertiroidismo. Diagnóstico
El diagnóstico de bocio no suele plantear
BOCIO dificultades. Su tamaño y características se determinan
Se denomina bocio al aumento de tamaño del por palpación, y, según las recomendaciones de la
tiroides, y se habla de bocio simple cuando este no se Organización Mundial de la Salud, se clasifica en tres
debe a la existencia de una enfermedad grados:
autoinmunitaria, una tiroiditis ni una neoplasia. El bocio 1. Grado 0: No hay
es el trastorno más común del tiroides. 2. Grado 1: Se puede palpar el nódulo
Según su morfología, el bocio puede calificarse 3. Grado 2: Visible a la observación.
de difuso o nodular. Las concentraciones séricas de TSH y T4 libre suelen
El aumento de tamaño difuso del tiroides suele ser normales. Aproximadamente en la cuarta parte de
evolucionar con el tiempo hacia la formación de los bocios multinodulares, la TSH está inhibida
nódulos tiroideos, por lo que, en muchos casos, ambas (hipertiroidismo subclínico). (FT4)
situaciones no son más que distintos estadios En las zonas con endemia, la determinación de
evolutivos del mismo trastorno. La frecuencia del la yoduria puede confirmar la ingesta insuficiente de
trastorno varía según se estudie en zonas con déficit yodo, aun cuando la determinación de yoduria tiene
nutricional de yodo o sin él. más valor a nivel poblacional que individual. La
Los factores etiológicos del bocio son múltiples ecografía permite conocer de forma precisa el tamaño
y suelen asociarse e interaccionar entre ellos. De los del bocio y sus características, identificar los posibles
ambientales, el más reconocido y estudiado, como ya nódulos y clasificarlos. Hoy en día, la ecografía es una
se ha comentado, es el déficit de aporte yódico, exploración imprescindible para una adecuada
aunque también pueden intervenir otros, como el déficit valoración de un bocio, e idealmente debe hallarse en
de selenio o la ingesta de algunas sustancias y de la propia consulta del endocrinólogo. Cuando existe un
algunos fármacos, el hábito tabáquico y el estrés valor de TSH infranormal, se puede realizar una
emocional. El bocio se observa con una mayor gammagrafía tiroidea que mostrará el bocio difuso
prevalencia en el sexo femenino. inicial o la captación heterogénea del trazador en los
casos de multinodularidad.
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En ocasiones es necesario practicar una TC o Pronóstico
una RM cervicotorácicas para confirmar la prolongación El pronóstico del bocio simple es bueno, y su
endotorácica y el grado de compresión de la tráquea, y evolución desfavorable depende sólo de su crecimiento
realizar pruebas funcionales respiratorias para y la consiguiente aparición de fenómenos compresivos
determinar la repercusión funcional de la compresión y de hiperfunción (bocio multinodular tóxico).
traqueal. Se recomienda el estudio citológico del
material obtenido mediante PAF ecodirigida (DX y Inicialmente puede revertir de forma
Terapéutico) en nódulos con crecimiento rápido y/o en espontánea, pero una vez en fase de nodularidad es
los que presenten algún dato sospechoso de irreversible. Su evolución hacia el hipotiroidismo es
malignidad, pero no en todos los nódulos. El muy rara, aunque existe la posibilidad de esta
diagnóstico citológico más frecuente es el de bocio asociación en zonas con déficit endémico de yodo y en
coloide (abundante material coloide y escasa situaciones de dishormonogénesis grave.
celularidad). En ocasiones puede detectarse tiroiditis
linfocitaria focal, y la aspiración de un quiste puede
resultar diagnóstica y terapéutica, al evacuar el HIPOTIROIDISMO
contenido líquido.
Se denomina hipotiroidismo a la situación
Tratamiento clínica caracterizada por un déficit de secreción de
La conducta terapéutica frente al bocio simple hormonas tiroideas, producida por una alteración
no puede estandarizarse. orgánica o funcional del tiroides o por un déficit de
estimulación de la TSH. El hipotiroidismo originado por
La actitud expectante es la correcta en muchos
alteraciones en la glándula tiroidea se denomina
pacientes. El tratamiento se indicará si existe
primario, mientras que se llama secundario al que
crecimiento generalizado o de algún nódulo y/o
depende de una insuficiente secreción de TSH si el
aparecen compresión o hipertiroidismo y, a veces, por
fallo es adenohipofisario, y terciario si la alteración se
motivos estéticos.
origina en el hipotálamo. El término hipotiroidismo
El tratamiento médico mediante la subclínico incluye las situaciones asintomáticas en las
administración de levotiroxina sódica con la intención que la concentración de T4 libre es normal y la de TSH
de inhibir la secreción de TSH no modifica la evolución está aumentada.
natural de los nódulos tiroideos.
El hipotiroidismo es una entidad frecuente, con
El tratamiento quirúrgico del bocio simple se una incidencia mayor en el sexo femenino en
indicará cuando exista compresión de las estructuras comparación con el masculino. La tiroiditis atrófica
vecinas y/o en los casos de bocio nodular en los que se autoinmunitaria, la forma más común del hipotiroidismo
sospeche una neoplasia o esta se haya confirmado por del adulto, tiene un gran predominio en las mujeres y
citología. Los bocios de gran tamaño son una su frecuencia aumenta con la edad, La incidencia de
indicación para realizar un tratamiento quirúrgico. La hipotiroidismo congénito se estima en un caso por cada
evolución a bocio multinodular tóxico puede ser otra 4.000 recién nacidos. Los hipotiroidismos
indicación para la intervención quirúrgica. El tipo de postiroidectomía y posterapia con radioyodo son
intervención indicada es la tiroidectomía. El tratamiento frecuentes en clínica y se identifican fácilmente. La
del bocio multinodular tóxico con radioyodo es efectivo irradiación del cuello por una enfermedad no tiroidea
y seguro, y se recomienda sobre todo en personas de puede producir también hipotiroidismo. Los defectos
edad avanzada y/o con contraindicaciones para la del desarrollo de la glándula tiroides son una causa
cirugía frecuente de hipotiroidismo en los primeros meses o
años de vida
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El hipotiroidismo permanente causado por alteraciones respiratorios y alteración del centro respiratorio,
orgánicas de base no autoinmune del tejido glandular, capaces de conducir a hipoventilación alveolar.
como la tiroiditis de De Quervain o la amiloidosis, es
En el aparato digestivo, en el hipotiroidismo
poco frecuente, al igual que el debido a alteraciones en
agudo y de larga evolución, se puede producir
la biosíntesis de las hormonas tiroideas.
macroglosia por infiltración mixedematosa,
Otro grupo de causas, que se ha expuesto en el estreñimiento y aclorhidria, y puede aparecer
apartado sobre el hipotálamo-hipófisis, es el que hace malabsorción. En el sistema nervioso central destaca la
referencia al hipotiroidismo secundario y terciario. Por lentitud de las funciones intelectuales, incluida el habla.
último, procede mencionar la resistencia periférica a las El paciente presenta hipodinamia e indiferencia por el
hormonas tiroideas, que puede cursar con entorno, y puede aparecer ataxia de tipo cerebeloso.
hipotiroidismo clínico si la alteración de los receptores
1. Coma mixedematoso
de las hormonas tiroideas afecta a todos los tejidos.
Se trata de una situación clínica muy grave, pero de
Cuadro clínico
aparición muy poco frecuente, y que pone en peligro la
El término histórico mixedema debe reservarse
vida del paciente. Es más frecuente en mujeres
para las formas graves o complicadas del proceso, que
mayores y predomina en invierno. La mayoría de las
incluyen la presencia de este signo de afección
veces se desencadena por alguna de las siguientes
dérmica y que se producen en situaciones de
causas: exposición al frío, infección, insuficiencia
hipotiroidismo agudo no tratado y de larga evolución. El
respiratoria, hipoglucemia y consumo de analgésicos,
cuadro clínico, de comienzo insidioso, puede consistir
que son mal metabolizados por el paciente hipotiroideo.
durante mucho tiempo sólo en una expresión atenuada
La hipotermia es común, y se considera que una
de los síntomas, lo cual puede dificultar la sospecha
temperatura rectal inferior a 32 °C constituye un signo
clínica. Los pacientes refieren intolerancia al frío, y en
de mal pronóstico. La hipoglucemia es poco frecuente
casos avanzados y graves puede comprobarse
hipotermia. Son frecuentes la astenia y la disminución
del apetito, con peso normal o aumentado por la
retención de agua y sal, secundaria también al depósito Diagnóstico
de tejido mucoide. El diagnóstico de la forma completa de
hipotiroidismo del adulto es fácil de establecer. En las
La voz es ronca y áspera debido a la infiltración formas clínicamente paucisintomáticas, el diagnóstico
mucoide de la lengua y la laringe. La piel suele estar clínico es más difícil y la enfermedad pasa inadvertida
seca, dura y escamosa, y a menudo es pálida y a menudo. Las formas asintomáticas del hipotiroidismo
amarillenta por la frecuente aparición de anemia, subclínico sólo se pueden descubrir mediante las
vasoconstricción cutánea e hipercarotenemia pruebas de laboratorio. La determinación más útil para
asociadas. Las secreciones sudorípara y sebácea el diagnóstico del hipotiroidismo primario es la TSH
están reducidas. El cabello, las cejas, las pestañas y el basal, que estará elevada, junto con la de T4 libre, que
pelo corporal se vuelven secos, gruesos y frágiles, y estará disminuida. El estudio de la presencia en el
tienden a caer. Las alteraciones citadas, junto con la suero de anticuerpos antitiroideos es imprescindible
tendencia a la somnolencia y al aparente desinterés para establecer el diagnóstico etiológico de tiroiditis
por el entorno, producen cambios característicos en la autoinmunitaria. La gammagrafía y la ecografía tiroidea
facies de los pacientes. Las uñas se vuelven no están indicadas en el hipotiroidismo del adulto.
quebradizas y crecen muy lentamente.
En el aparato circulatorio destaca la
disminución del gasto cardíaco. Hay vasoconstricción
periférica y puede observarse un aumento del área
cardíaca en la radiografía de tórax. También puede
observarse derrame pleural, y en formas avanzadas
puede producirse infiltración de los músculos
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Tratamiento Cuadro clínico
Consiste en la administración ininterrumpida y La tríada que caracteriza el proceso está
con dosis adecuadas de hormonas tiroideas. El constituida por hipertiroidismo, bocio difuso y
preparado de elección es la levotiroxina (l-tiroxina, oftalmopatía. A ella cabría añadir un cuarto elemento,
tiroxina, T4). La dosis inicial requerida normalmente es de aparición muy poco frecuente, que es la dermopatía
de 50-100 μg/día, y la necesaria para alcanzar el infiltrativa. La enfermedad se presenta muy a menudo
eutiroidismo oscila entre 110-130 μg/día (1,6 μg/kg de con una forma clínica incompleta o disociada. Entre las
peso y día) en la mayor parte de los casos. La dosis alteraciones generales destacan las relacionadas con
inicial y el tiempo necesario para alcanzar una una excesiva termogénesis, como un aumento de
sustitución completa deben individualizarse, sensibilidad al calor y sudoración excesiva. Debe
dependiendo de la edad, el peso y el estado cardíaco destacarse también la presencia de astenia, y pérdida
del paciente. En pacientes de edad avanzada y en los de peso en casos acusados, con apetito conservado o
afectados por cardiopatía isquémica, el inicio del aumentado.
tratamiento debe hacerse con precaución; se
La piel está caliente y húmeda. Pueden
aconsejan dosis de 25 μg/día, que se incrementarán a
aparecer prurito y eritema palmar.
razón de 25 μg/día cada 3-4 semanas.
El cabello se vuelve fino y en ocasiones frágil, y
las uñas, blandas y friables, En el aparato
cardiocirculatorio, la resistencia vascular periférica está
HIPERTIROIDISMO disminuida y el gasto cardíaco aumenta como
El hipertiroidismo es un trastorno funcional del tiroides consecuencia del incremento del volumen sistólico y la
caracterizado por la secreción de cantidades excesivas frecuencia cardíaca. La diarrea intensa es infrecuente,
de hormonas tiroideas. La combinación de una pero son comunes una mayor frecuencia y una menor
concentración indetectable de TSH y una consistencia de las deposiciones. Puede aparecer
concentración normal de T3 y T4 se conoce como anemia normocrómica y normocítica, y también anemia
hipertiroidismo subclínico, mientras que, en el perniciosa; esto último representa asimismo la
hipertiroidismo clínico, la T3 y/o la T4 se hallan asociación de un proceso de patogenia
elevadas en presencia de una TSH infranormal o autoinmunitaria. El paciente con hipertiroidismo suele
indetectable. A pesar de esta denominación, el referir en mayor o menor grado nerviosismo, agitación,
hipertiroidismo subclínico no implica la ausencia de inquietud, taquilalia, hipercinesia y labilidad emocional.
síntomas relacionados con el trastorno hormonal, sino
que su presencia se produce con una más baja De forma excepcional, el hipertiroidismo puede
expresión clínica. El 50%-80% de los hipertiroidismos producir reacciones psicóticas. La exploración permite
se deben a la enfermedad de Graves-Basedow (EGB). objetivar un temblor fino, sobre todo con las manos
Le siguen en frecuencia el adenoma tóxico, el bocio extendidas, y también en la lengua y en los párpados
multinodular tóxico y los diversos tipos de tiroiditis. semi cerrados. Los reflejos osteotendinosos son
rápidos y vivos. La alteración de la musculatura
Enfermedad de Graves-Basedow esquelética es común en el hipertiroidismo. Con
Se trata de una afección multisistémica, de patogenia frecuencia se limita a un incremento de la fatigabilidad
autoinmunitaria, caracterizada clínicamente por muscular. En el hombre puede haber una disminución
hiperplasia difusa de la glándula tiroides con de la potencia sexual. En la mujer puede aparecer
hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa y, en ocasiones, oligomenorrea o amenorrea.
dermopatía infiltrativa. Los pacientes afectados por
EGB presentan en su suero anticuerpos IgG dirigidos La fertilidad está disminuida y, si se produce embarazo,
contra el receptor de la TSH (R-TSH). Entre los el aborto es más frecuente que en la población general.
factores ambientales que pueden influir en el desarrollo
de la EGB se han descrito la exposición a niveles muy
elevados de yodo, algunas infecciones (Shigella, entre
otras) y las situaciones de gran tensión emocional.
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El bocio es moderado o pequeño, aunque a veces La administración de un bloqueante β-adrenérgico,
alcanza un tamaño importante. El incremento de habitualmente el propanolol o el atenolol, es útil para
tamaño del tiroides es uniforme y, en la palpación, la controlar la hiperactividad simpática de estos
superficie es lisa, y la consistencia, blanda o firme. pacientes, fundamentalmente la taquicardia durante las
primeras semanas del tratamiento hasta que los
Existe un aumento de la vascularización tiroidea, y
tioderivados logran reducir o normalizar las
ocasionalmente pueden apreciarse pulsaciones por el
concentraciones circulantes de hormonas tiroideas.
tacto y un soplo mediante la auscultación. La aparición
de bocio es muy frecuente y, en algunas series, es Tratamiento quirúrgico
constante. Desde el punto de vista tanto clínico como
La tiroidectomía es el método más rápido para
patogénico, en la EGB pueden aparecer dos tipos muy
obtener la curación definitiva del hipertiroidismo en la
distintos de oftalmopatía: la no infiltrativa y la infiltrativa.
EGB. Se realiza en muchos casos una tiroidectomía
Diagnóstico subtotal, para dejar un fragmento de glándula con
El diagnóstico de la EGB se basa en la objeto de intentar mantener el eutiroidismo
valoración clínica y la confirmación mediante la posquirúrgico.
determinación de las concentraciones de T4 libre, que
Tratamiento con radioyodo
estarán aumentadas, y de la TSH, que estará inhibida,
junto con la positividad de anti-R-TSH; en la gran En este tipo de terapéutica ablativa, la curación
mayoría de los casos, los anticuerpos antiperoxidasa y del hipertiroidismo en la EGB se obtiene mediante la
antitiroglobulina se hallan también elevados en títulos administración de yodo radiactivo. La facilidad y la
altos La determinación de anticuerpos anti-R-TSH, comodidad de la técnica, la falta de efectos
además de confirmar el diagnóstico, resulta secundarios importantes y la buena relación
especialmente útil en el diagnóstico diferencial con coste/beneficio han hecho de este el tratamiento de
otras formas de hipertiroidismo, Habitualmente, no es elección, incluso primario, que sea muy recomendado.
necesario practicar ecografía ni gammagrafía tiroideas.
Se utilizan dosis de 131I de entre 8 y 14 mCi.
Tratamiento
Para controlar la excesiva secreción de
hormonas tiroideas se dispone de tres tipos de
medidas: administración de tionamidas, tiroidectomía y
administración de radioyodo. La aplicación de cada uno
de estos tratamientos posee ventajas e inconvenientes,
por lo que los criterios de elección deben basarse en
consideraciones individuales.
Tratamiento farmacológico
Su base fundamental consiste en la
administración, durante un período de tiempo
prolongado, de tionamidas o tioderivados. Dentro de
este grupo de fármacos se usa el propiltiouracilo, el
metimazol y el carbimazol.
El tratamiento se inicia con una dosis elevada
(300-600 mg/día para el propiltiouracilo y 30-60 mg/día
para el metimazol y el carbimazol), que se va
disminuyendo hasta alcanzar el eutiroidismo. Las dosis
de mantenimiento suelen oscilar entre 100-200 mg/día
de propiltiouracilo y 5-15 mg/día de metimazol y
carbimazol. La medicación se debe mantener durante
12-18 meses.
