An Pediatr (Barc).

2011;75(4):229---231

www.elsevier.es/anpediatr

EDITORIAL

Enseñanzas de Bárbara Starfield

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS), Barcelona, IMIM, Hospital del Mar, Barcelona, España

«Virchow dijo que la medicina es una ciencia social y la La defensa a ultranza de la atención primaria
política es la medicina a gran escala. Junto con la mejo- como herramienta de los sistemas sanitarios
ras sociales y ambientales, la atención primaria es un
para mejorar la salud de la población
aspecto importante de la política para lograr la eficacia,
la efectividad y la equidad en los servicios sanitarios.»
El nombre de Bárbara Starfield está íntimamente asociado
Barbara Starfield. Pisa, agosto de 2010
a la AP. El modelo teórico aportado por ella representa una
referencia que por el momento es insuperable. En él plantea
El fallecimiento de la profesora Bárbara Starfield, el que la AP aborda la provisión de cuatro funciones básicas:
pasado 10 de junio de 2011, nos ha dejado sin una de las es el primer contacto y puerta de entrada al sistema sani-
figuras más grandes en el campo de la salud. La atención tario ante un nuevo problema de salud (accesibilidad); se
primaria (AP) está de luto. Los pediatras hemos perdido a orienta a la atención a la persona a lo largo del tiempo (lon-
una persona esencial en la defensa de los principios básicos gitudinalidad); cubre todas las necesidades en salud de las
de la atención a la infancia y en una manera de pensar y personas, derivando únicamente los problemas demasiado
actuar ejemplar y necesaria, más aun en tiempos de crisis inusuales como para mantener competencias (globalidad),
de modelos y de valores. y coordina la atención cuando las personas reciben servicios
Pediatra de formación, Bárbara Starfield desarrolló de otros niveles asistenciales (coordinación)1 .
la mayor parte de su actividad clínica, investigadora y Ha estudiado y presentado evidencia consistente y sufi-
docente en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore, ciente que muestra que una AP de calidad mejora los
Estados Unidos. Dedicó gran parte de su vida a la internacio- resultados en salud, con mayor equidad y con menores cos-
nalización de los conocimientos y la defensa de los principios tos, y que por esta razón los sistemas sanitarios deberían
de equidad en salud y de justicia social. Ha viajado incan- estar orientados a la AP, que ha de ser el eje del sistema
sablemente por todo el mundo y ha compartido y sembrado y que debe tener una orientación familiar y comunitaria2 .
conocimientos, amistad y compañerismo, a la vez que defen- El uso de mayor número de especialistas para problemas de
día y promovía aquello en lo que creía y por lo que luchaba. atención solucionables en AP genera más gastos, más prue-
Su producción científica y el legado que nos deja son bas diagnósticas y mayor probabilidad de provocar efectos
impresionantes. A continuación, se presentan algunas de sus adversos e intervenciones inapropiadas, incrementando así
enseñanzas, aportaciones y propuestas, que no siempre han los daños y los costos3 .
tenido el eco merecido. Animamos a los presentes y futuros Este modelo teórico ha significado una aportación funda-
pediatras a conocer y profundizar en su obra. mental al mundo sanitario en general y al sistema sanitario
español en particular, donde se ha llevado a la práctica con
mayor o menor éxito desde la reforma sanitaria de la pri-
mera etapa de la democracia y ha sido un aspecto básico
Correos electrónicos: [email protected], para la consecución de los objetivos de salud. La ayuda y
[email protected] el apoyo de Bárbara Starfield, no sólo teórico sino como

1695-4033/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.011
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docente e implicándose personalmente, han sido fundamen- que existen aparte de los individuos. Es más importante
tales en el desarrollo de la AP en España. conocer qué tipo de persona tiene una enfermedad en lugar
Son muy importantes sus estudios comparativos de los de qué enfermedad tiene la persona. La orientación basada
sistemas sanitarios de los países occidentales industriali- en una visión global del individuo es más precisa y equita-
zados. En ellos demuestra que los países que tienen una tiva que la que se centra en la enfermedad. La incidencia, la
mayor orientación hacia la AP obtienen mejores resultados gravedad y los efectos adversos derivados de múltiples inter-
en salud, especialmente en indicadores de salud infantil sen- venciones llevadas a cabo por diferentes especialistas son
sibles a una AP estructurada y fuerte, como la mortalidad mayores si no se tiene una visión centrada en el individuo9 .
posneonatal y el bajo peso al nacer2 .
En este sentido, deberían promoverse la formación de
los futuros pediatras de AP y la consolidación de las fun- Ciencia y reflexión en nuestras prácticas
ciones de la AP pediátrica4,5 . En la actualidad y en nuestro
contexto, son los pediatras los que históricamente están Bárbara Starfield nos ha enseñado a no aceptar la realidad
más y mejor formados para la AP infantil. Sin embargo, de forma acrítica, sino a incorporar el pensamiento crítico
sería necesario cambiar la orientación de la formación de respecto de la atención clínica y las políticas sanitarias. Los
los futuros pediatras de AP, pasando de una formación casi nuevos retos en salud requieren nuevos enfoques y dife-
exclusivamente hospitalaria a una formación dirigida a la rentes tipos de intervenciones. La prevención de la vieja
capacitación para resolver los problemas de salud infantil escuela ya no está justificada («¿Es siempre mejor la pre-
que se presentan frecuentemente en las consultas de pri- vención que el tratamiento clínico?» fue uno de sus escritos
maria y en la adquisición de las habilidades necesarias para esenciales, realizado junto con Juan Gérvas)10 . En los paí-
tratar dichos problemas. La formación hospitalaria está más ses desarrollados, el centro de atención se desplaza cada vez
orientada a la enfermedad, genera umbrales más bajos para más de la medicina curativa a la preventiva. Sin embargo,
sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiada- se tiene muy poco en cuenta que las intervenciones pre-
mente, y predispone a solicitar más pruebas diagnósticas ventivas también pueden causar daño, que determinar el
y a realizar más intervenciones de las necesarias. En este beneficio individual a partir de tablas de riesgo poblaciona-
número de Anales de Pediatría se publica un artículo llevado a les no es adecuado, y que priorizar la prevención puede ir en
cabo con metodología cualitativa sobre las opiniones de los detrimento de otras actividades, como la atención a los/as
pediatras de AP sobre esta6 . Este estudio está basado en el niños/as con necesidades de salud.
marco teórico propuesto por Bárbara Starfield y del cual ella Para tomar una decisión respecto del cribado poblacio-
es también autora. Resalta la importancia que tiene desarro- nal de un problema de salud detectable precozmente, se ha
llar una AP de calidad, con profesionales capaces de resolver de tener en cuenta, entre otros aspectos, la historia natural
la mayoría de los problemas de salud de su población, que de la enfermedad, el rendimiento de la prueba de cribado
deriva solo un porcentaje pequeño de casos y que valora al (los falsos positivos, falsos negativos y valores predictivos
niño/a y su familia de forma holística. de la prueba) y la existencia de un tratamiento efectivo en
el momento del diagnóstico. Cuando se desconoce la histo-
ria natural de la enfermedad, se asume el riesgo de sobre
Un marco teórico holístico de salud infantil diagnosticar casos que evolucionarían espontáneamente a
y cómo hacerlo operativo la curación. Ejemplos de que no siempre «es mejor pre-
venir que curar» son el cribado de catecolaminas en orina
Al inicio de la década de los setenta, y de forma clarivi- para el neuroblastoma y el cribado ecográfico de la luxación
dente, propuso un modelo conceptual que refleja la salud congénita de cadera11 .
como un continuum donde se combinan diferentes dimensio- La prevención cuaternaria es la actividad que evita o ate-
nes de salud para establecer perfiles7 . Basada en la conocida núa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva
definición de salud de la Organización Mundial de la Salud, del sistema sanitario. Desde la AP pediátrica, debería ser
intentó caracterizar no solamente la enfermedad, sino los posible evitar los efectos adversos de las intervenciones pre-
aspectos positivos de la salud. A partir de este modelo, pos- ventivas y sus excesos. El principio de «no maleficencia» es
teriormente desarrolló el perfil de salud de adolescentes esencial en este caso. Hay que tener en cuenta que se les
Child health and illness profile (CHIP), el primer instru- está ofreciendo un beneficio a individuos sanos y que, en
mento de salud autopercibida publicado en la literatura general, es el sistema sanitario el que inicia la prevención.
para población adolescente8 , que evalúa aspectos negativos Por tanto, es necesario y muy importante monitorizar los
y positivos, como la satisfacción con la salud y la autoes- efectos físicos y psicológicos, y los efectos adversos de estas
tima, el bienestar físico y psicológico, las conductas, y los intervenciones.
factores de riesgo y protectores (resiliencia) contra futuros El impacto de las medidas preventivas se tendría que eva-
problemas de salud. Este instrumento fue el primero de una luar no solo en términos de riesgo relativo, sino del riesgo
serie numerosa de instrumentos creados en los años siguien- absoluto y, sobre todo, el riesgo atribuible, que puede cam-
tes y que finalmente han permitido incorporar la población biar en cada población según sus características y según la
infantil en la medida de los resultados de salud y de las prevalencia del factor estudiado9 . Así, un tratamiento que
intervenciones sanitarias. previene un problema de salud reduciendo el riesgo relativo
En los últimos tiempos, hizo un llamamiento a cambiar de enfermar el 50% podría no tener significación clínica si la
de paradigma en los sistemas sanitarios pasando del actual frecuencia del problema de salud es muy baja, por ejemplo,
basado en la enfermedad a un paradigma basado en el del 2%. Es decir que la prevalencia pasaría del 2 al 1% por
paciente9 . Las enfermedades no son entidades biológicas cada 100 individuos cribados y tratados de forma exitosa.
Enseñanzas de Bárbara Starfield 231

En relación con la investigación clínica y sanitaria, muerte15 y que una parte importante de estos hechos podría
Bárbara Starfield criticó la gran importancia que se les ser atribuida a la falta de una AP estructurada y organizada
suele dar a la metodología y el diseño de los estudios y a la atomización de la atención que genera la atención
(validez interna), y en cambio muchas veces se pasan por especializada.
alto la relevancia y los determinantes sociales de la salud En resumen, siempre estaremos en deuda con ella por las
(relevancia externa)12 . Además, las características de los aportaciones que ha hecho y porque nos ha legado una forma
pacientes incluidos en los ensayos clínicos en los que se basa de ser, de hacer y de pensar vigente por muchos años. Este
la mayoría de las evidencias científicas en las decisiones resumen pretende proponer la continuación de su línea de
clínicas (la mayoría de los estudios proceden de poblaciones honradez, ética, generosidad y defensa de los intereses de
hospitalarias) difieren de los pacientes visitados por los y las equidad y justicia social, e intentar paliar mínimamente la
pediatras en su práctica diaria, y esto podría ser un motivo falta de reconocimiento que esta mujer sabia tuvo en vida.
por el cual algunos tratamientos no son todo lo exitosos que
se esperarían. En la práctica clínica pediátrica este hecho
se agrava por las dificultades éticas y metodológicas de
Bibliografía
incluir niños/as en los ensayos clínicos aleatorizados y, por
1. Starfield B. Primary care. Concept, evaluation and policy. New
tanto, la incertidumbre que genera utilizar medicamentos
York: Oxford University Press; 1992.
off-label (uso en poblaciones en las que la eficacia y la 2. Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an
seguridad del medicamento no están demostradas). international perspective. Health Policy. 2002;60:201---18.
3. Starfield B, Chang HY, Lemke K, Weiner J. Ambulatory specialist
La ética como forma de actuar y la equidad use by nonhospitalized patients in US Health Plans: Correlates
and consequences. J Ambul Care Manage. 2009;32:216---25.
en el centro de atención 4. García-Puga JM, Villazán-Pérez C, Domínguez-Aurrecoechea B,
Ugarte-Líbano R, Grupo Docencia MIRAEPap. ¿Qué opinan
El estudio de las desigualdades sociales en salud y la pediatras y residentes de pediatría sobre la rotación por aten-
equidad en salud han sido uno de los centros de atención ción primaria? An Pediatr (Barc). 2009;70:460---6.
de Bárbara Starfield. La equidad en salud, es decir, el uso 5. Carceller A, Blanchard AC, Barolet J, Alloul S, Moussa A,
de los recursos sanitarios de acuerdo con las necesidades Sarquella-Brugada G. Cómo llegar a ser un buen pediatra: un
(a mayor necesidad más consumo de recursos), ha sido un equilibrio entre la formación teórica y la formación clínica. An
aspecto central de las preocupaciones de Bárbara Starfield. Pediatr (Barc). 2009;70:477---87.
Es conocido que los niños que viven en la pobreza y los 6. Pueyo MJ, Baranda L, Valderas JM, Starfield B, Rajmil L. Opinión
de los profesionales sobre el funcionamiento de la atención
de poblaciones vulnerables presentan peores resultados de
primaria (AP) en población infantil: papel del pediatra de AP
salud y riesgos más elevados de mortalidad y morbilidad y coordinación con atención especializada. An Pediatr (Barc).
infantil. Bárbara Starfield centró su interés en el concepto 2011;75:247---52.
del gradiente social de la salud; esto es, cuanto mayor es 7. Starfield B. Measurement of outcome: a proposed scheme. Mil-
la desventaja social, peor es la salud13 , y profundizó en bank Mem Fund Q Health Soc. 1974;52:39---50.
estos análisis para estudiar los mecanismos y vías por las 8. Starfield B, Bergner M, Ensminger M, Riley A, Ryan S, Green B,
que actúan los determinantes sociales de la salud infantil. et al. Adolescent health status measurement: development of
Su incansable actividad le llevó a ser cofundadora y pri- the Child Health and Illness Profile. Pediatrics. 1993;91:430---5.
mera presidenta de la Sociedad Internacional de Equidad en 9. Starfield B. The hidden inequity in health care. Int J Equity
Salud (ISEqH) y a crear y dirigir la revista International Jour- Health. 2011;10:15. Disponible en: http://www.equityhealthj.
com/content/10/1/15.
nal for Equity in Health (http://www.equityhealthj.com).
10. Gérvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than
Participó en diversos comités, como la American Academy cure? Lancet. 2008;372:1997---9.
of Pediatrics, el National Committee on Vital and Health Sta- 11. Gérvas J, Pérez Fernández M, González de Dios J. Problemas
tistics y el Institute of Medicine. Este último comité publicó prácticos y éticos de la prevención secundaria. A propó-
en 2004 un modelo de salud infantil y sus influencias14 , que sito de dos ejemplos en pediatría. Rev Esp Salud Pública.
es una lectura imprescindible para todos los y las pediatras 2007;81:345---52.
interesados en entender la salud infantil de forma global y en 12. Starfield B. Quality-of-care research. Internal elegance and
encontrar evidencias para las intervenciones más efectivas external relevance. JAMA. 1998;280:1006---8.
y eficientes. Recibió innumerables premios por la actividad 13. Starfield B. Social gradients and child health. En: Heggenhuo-
que desarrolló en todo el mundo. Sin embargo, no fue muy gen HK, Quah SR, editores. International Encyclopedia of Public
Health. San Diego: Academic Press; 2008. p. 87---101.
profeta en su tierra. Su defensa de un cambio de sistema
14. Committee on Evaluation of Children’s Health. Children’s
para mejorar la equidad en salud en los EE. UU. en todas health, the Nation’s wealth: Assessing and improving child
sus participaciones y publicaciones ha tenido poca reper- health. Washington: National Research Council, The National
cusión en las políticas sanitarias de aquel país, aunque haya Academies Press; 2004.
mostrado cómo en EE. UU. (y quizás también en muchos paí- 15. Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA.
ses) el impacto de los errores médicos es la tercera causa de 2000;284:483---5.