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1. Principios físicos e instrumentación 9. Radiofarmacia

2. Laboratorio 10. Aparato digestivo
3. Cardiología 11. Endocrinología nuclear
4. Hueso 12. Infección
5. La PET con 18F-FDG en oncología 13. Linfografía Isotópica
6. Nefrourología 14. Neumología
7. Neurología 15. Oncología
8. Terapia metabólica 16. Autores

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1.- Principios físicos e instrumentación

1. Bases físicas de la medicina nuclear
1.1 Introducción
1.2 Estructura atómica y molecular
1.3 Nucleídos
1.4 Radioactividad
1.5 Procesos de desintegración radioactiva
1.6 Partículas y ondas
1.7 El electrón-voltio
1.8 Interacción de radiación con materia
1.9 Ley de atenuación para fotones
1.10 Magnitudes básicas y unidades
1.11 Magnitudes dosimétricas secundarias
1.12 Otras magnitudes
2. Detección e instrumentación
2.1 Introducción
2.2 Detectores de gas
2.3 Cámara de ionización
2.4 Contador proporcional
2.5 Contador Geiger
2.6 Detector de centelleo
2.7 Espectrometría gamma
2.8 Analizador monocanal
2.9 Parámetros de los detectores
2.10 Gammacámara
2.11 Tomografía de emisión en medicina nuclear
2.12 Radioprotección
2.- Laboratorio
1. Hematología nuclear
2. Marcaje de Leucocitos y plaquetas
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3. Nefrología
4. RIA
3.- Cardiología
1. Exploraciones
2. Trazadores
3. Perfusión
4. Ventriculografía isotópica de primer paso
5. Ventriculografía isotópia en equilibrio
6. Daño miocárdico e inervación
7. Guías de utilización
8. Enlaces útiles
4.- Hueso
1. Radiofarmacia. Dosimetría
2. Técnicas: Instrumentación
3. Médula ósea
4. Tumores óseos primarios
5. Enfermedad metastásica
6. Enfermedades metabólicas
7. Traumatismos. Medicina deportiva
8. Osteonecrosis e infartos óseos
9. Patología pediátrica
10. Captación en tejidos blandos. Artefactos
11. Análisis mineral óseo
12. Comparación de diferentes técnicas de imagen en patología ósea

5.- La PET con 18F-FDG en oncología

1. Introducción
2. La imagen normal con 18F-FDG
3. Cáncer de pulmón
4. Cáncer colorrectoral
5. Linfomas
6. Melanoma
7. Mama
8. Cabeza y cuello
9. Tiroides
10. Tumores del sistema musculoesquelético
11. Direcciones de Internet
6.- Nefrourología
1. Introducción
2. Procedimiento
3. Imagen normal
4. Indicaciones
5. Enlaces útiles
7.- Neurología
1. Introducción
2. Procedimiento
3. Imagen normal
4. Indicaciones
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5. Enlaces útiles
8.- Terapia metabólica
1. Hipertiroidismo
2. Cancer de Tiroides
3. Sinoviortesis Radioisotópica
4. El tratamiento del dolor producido por las metástasis óseas
5. Radioinmunoterapia (RIT)
9.- Radiofarmacia
1. Introducción
2. Vías de administración
3. Mecanismos de localización
4. Metabolismo
5. Radiofármaco ideal
6. Síntesis
7. Preparación
8. Control de Calidad
9. Enlaces útiles
10.- Aparato digestivo
1. Gammagrafía de glándulas salivares
2. Estudio del tránsito y reflujo esofágico
3. Estudio del vaciamiento gástrico
4. Detección de mucosa gástrica ectópica
5. Procesos inflamatorios abdominales
6. Gammagrafía hepato-esplénica
7. Gammagrafía hepatobiliar
8. Gammagrafía del shunt peritoneo-venoso
9. Recursos en la red
11.- Endocrinología nuclear
1. Tiroides
2. Paratiroides
3. Suprarrenales
4. Recursos en la red
12.- Infección
1. Introducción
2. Procedimiento
3. Imagen normal
4. Indicaciones
13.- Linfografía isotópica
1. Conceptos generales
2. Métodos diagnósticos
3. Medicina nuclear
4. Recursos en la red
14.- Neumología
1. Introducción
2. Procedimiento
3. Indicaciones
15.- Oncología
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1. Gammagrafía de mama
2. Aplicaciones de la gammagrafía de receptores de somatostatina en los tumores
neuroendocrinos enteropancreáticos

Principios físicos e instrumentación

1. Bases físicas de la medicina nuclear

1.1 Introducción
La obtención de imágenes en Medicina Nuclear (MN) se consigue mediante la introducción en el
organismo de una sustancia que recibe el nombre de radiofármaco, que es metabolizada por uno o más órganos/tejidos.
El radiofármaco contiene en su composición un elemento radiactivo (que emite Radiaciones Ionizantes (RI)) por lo que
se produce una emisión de radiación que procede de los órganos o tejidos en donde se ha acumulado. Mediante un
proceso de detección y medida de la radiación, se obtiene una imagen de la distribución de esta sustancia.

El proceso básico es equivalente al de la obtención de una imagen en Radiología, con la diferencia que en
ella la radiación procede de un tubo de rayos X que tras atravesar al paciente incide en una placa fotográfica (detector)
en la que se genera una imagen latente. Tras el proceso de revelado se obtiene una imagen visible; que depende de la
absorción de los rayos X en las distintas zonas del organismo.

Las diferencias resultan por un lado de que en el caso de MN la radiación procede del interior del paciente y
por otro lado del sistema de detección que en la MN es más complejo.

Precisamente y debido a que la radiación procede del órgano/tejido del paciente, se tiene una de las ventajas
de la MN frente a la Radiología y es la posibilidad de poder observar con que rapidez un radiofármaco es incorporado,
obteniéndose de esta manera imágenes de la función fisiológica. Asimismo se obtienen imágenes que dependen de la
cantidad de radiofármaco acumulado, que nos dan información sobre la forma del órgano/tejido.

Una de las desventajas frente a la Radiología se debe al propio sistema de detección que no permite obtener
un poder de resolución tan grande como el conseguido en Radiología. En MN el tamaño mínimo perceptible en la
imagen es del orden de 5 mm., mucho mayor que los 0.3 mm que pueden alcanzarse en Radiología.

Para comprender el proceso de obtención de imágenes, es necesario conocer previamente los mecanismos
por los que las sustancias emiten radiaciones y como estas se comportan cuando atraviesan la materia.

1.2 Estructura atómica y molecular

La parte más pequeña de materia que podemos considerar es el átomo, que a su vez está compuesto por una
agrupación de partículas elementales conocidas como protones, neutrones y electrones. El electrón posee una carga
eléctrica negativa, el protón positiva y del mismo valor que la del electrón y el neutrón no posee carga. Respecto a su
masa, si se toma como unidad la masa del electrón (0.9*10 -27 g), tanto el neutrón como el protón poseen una masa que
es del orden de 1800 veces la del electrón

En el átomo y según el modelo atómico de Bohr (Figura 1), estas partículas se agrupan formando un núcleo
central que contiene neutrones y protones que reciben el nombre de nucleones, mientras que los electrones se
encuentran distribuidos en órbitas que giran alrededor del núcleo, en su conjunto se asemeja a un sistema planetario en
el que el lugar del sol sería el núcleo atómico y los planetas los electrones
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Figura 1.- Modelo atómico de Bohr.

En cada órbita o capa solo puede haber un número máximo de electrones; que viene dada por la expresión
2n2, siendo n el número de la capa, además, a cada una de las capas le corresponde un nivel energético o energía de
enlace que representa la energía que hay que comunicar a los electrones pertenecientes a dicha capa para arrancarlos del
átomo. Por convenio a las distintas capas se las designa en función de la distancia al núcleo por las letras K, L, M, N,...
siendo la K la más próxima al núcleo y la que tiene una mayor energía de enlace y menor nivel energético.

En su estado fundamental, todos los electrones de un mismo elemento se encuentran ocupando los mínimos
niveles energéticos permitidos y como el número y la distribución de los niveles energéticos son distintos para cada
elemento, representan una identificación única para el mismo. Asimismo en el estado fundamental el número de
protones es igual al de electrones, por lo que en su conjunto presenta una carga nula.

Existen un total de 105 elementos distintos en la naturaleza. La diferencia entre ellos se debe a que poseen
distinto número de protones, número que se conoce como número atómico y se le designa por la letra Z. Por ejemplo, el
hidrógeno tiene un protón y su Z=1, el calcio tiene cuarenta y su Z=40, etc.

La combinación de varios átomos da lugar a la formación de las moléculas, por ejemplo la molécula de
oxigeno está formada por dos átomos de oxígeno y se representa como O2, la del agua dos átomos de hidrógeno más
uno de oxígeno y se representa como H2O. Existen una infinidad de moléculas distintas que forman el conjunto de
sustancias que componen la naturaleza.

1.3 Nucleidos
En un átomo, la suma del número de protones más neutrones se la designa con la letra A y recibe el nombre
de masa atómica. En el núcleo existen unas fuerzas nucleares que permiten mantener la cohesión entre los protones y
neutrones que se denomina energía de enlace W.

Los tres parámetros A, Z y W definen a un nucleido. Una forma de representar un nucleido es colocando

junto a su símbolo químico, los valores de A y Z, por ejemplo: , , que representan los nucleidos del yodo
131 y del talio 201 respectivamente. Existen sin embargo nucleidos que teniendo el mismo valor de Z, tienen valores
distintos de A, por tener distinto número de neutrones, este tipo de nucleidos reciben el nombre de isótopos, por

ejemplo: , que representan a los isótopos del hidrógeno (Figura 2).

Una característica importante es que las propiedades químicas de todos los isótopos de un mismo elemento
son idénticas, es decir presentan el mismo tipo de reacciones, se metabolizan de la misma forma, etc. Esto se debe a que
en las reacciones químicas entre átomos, intervienen solamente los electrones de la corteza y todos los isótopos de un
elemento tienen el mismo número y distribución de electrones.
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Figura 2.- Atomo de l hidrógeno y sus isótopos

Existen otros nucleidos, que aun teniendo el mismo número de A y Z, tienen una energía de enlace nuclear
W mayor, y reciben el nombre de isómeros. Presentan lo que se denomina un estado excitado del núcleo y tienden hacia
la estabilidad o de mínima energía emitiendo la energía sobrante. Se les designa añadiendo una letra m a su masa

atómica, por ejemplo:

1.4 Radioactividad
Aunque la gran mayoría de nucleidos que existen en la naturaleza son estables, es decir que no se modifican
con el tiempo sus características Z, A y W, existen una serie de nucleidos que no cumplen esta condición y se les
denomina nucleidos inestables o radionucleidos y en ellos se produce una desintegración espontánea del núcleo con la
emisión de partículas y radiación.

Este fenómeno que recibe el nombre de radiactividad, fue descubierto en el año 1896 por Henri Becquerel
cuando comprobó que unas sales de uranio eran capaces de impresionar por si solas una placa fotográfica.

1.5 Procesos de desintegración radioactiva

Con este nombre se designan los procesos mediante los cuales un radionucleido alcanza la estabilidad,
mediante la emisión de partículas elementales y ondas electromagnéticas (rayos gamma), dando lugar a la aparición de
nuevos nucleidos que a su vez pueden ser estables o inestables, en este último caso dan lugar a nuevos procesos de
desintegración. De esta forma se genera una cadena de partículas y nuevos nucleidos que asemejan a un árbol
genealógico, en el que el "padre" es el radionucleido origen y el resto representan los "hijos" resultantes de la
desintegración.

Los procesos básicos de desintegración son: desintegración alfa, desintegración beta, desintegración gamma
y captura electrónica. Todos ellos cumplen tres leyes fundamentales: conservación de la energía, conservación del
número másico y conservación de la carga eléctrica.

DESINTEGRACIÓN ALFA ( )

En este tipo de desintegración el radionucleido emite una partícula alfa, que es estable y formada por dos
protones y dos neutrones, es decir un núcleo de helio. Se representa , y de acuerdo con las leyes de conservación,
se puede presentar mediante la ecuación:

por ejemplo:
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en este caso el nucleido hijo resultante es un isótopo del gas radón, que a su vez es inestable y se desintegra
mediante una desintegración alfa.

DESINTEGRACIÓN BETA( )

En este tipo de desintegración, un neutrón o un protón del núcleo, se convierte en un protón o un neutrón
respectivamente. En el primer caso, se produce un incremento de uno en su número Z (número de protones) y da lugar a
lo que se denomina desintegración -. En el segundo caso se produce una disminución de uno en el número Z y da
lugar a una desintegración +. Las partículas - y +, son electrones teniendo la primera una carga negativa y la
segunda una carga positiva, de valor igual a la del electrón, por ello para diferenciarlas van acompañadas del signo - o +
en cada caso.

Las partículas , en cada tipo de desintegración, se emiten con velocidades distintas y como la energía de
una partícula material depende de su velocidad, se dice que se emiten con energías variables. Desde un punto de vista
práctico, solo se consideran la energía media y la máxima.

-
DESINTEGRACIÓN BETA NEGATIVA( )

De acuerdo con lo indicado, el proceso se puede representar por la ecuación:

por ejemplo:

la partícula recibe el nombre de antineutrino, su masa en reposo es casi nula, no tiene carga eléctrica y
resulta muy difícil de detectar. No tiene ninguna importancia desde el punto de vista radio-biológico.

+
DESINTEGRACIÓN BETA POSITIVA ( )

Este tipo de desintegración también se conoce como desintegración por emisión de positrones, ya que como
se ha indicado la partícula + es equivalente a un electrón pero con carga positiva que recibe el nombre de positrón. Se
representa por la ecuación:

por ejemplo:

la partícula recibe el nombre de neutrino y sus características son similares al antineutrino.

DESINTEGRACIÓN GAMMA( )

Este proceso también se conoce como transición isomérica, y se produce cuando el núcleo se encuentra con
un exceso de energía respecto a la de su estado fundamental, en esta situación el exceso de energía se emite en forma de
radiación electromagnética que recibe el nombre de radiación gamma.
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Un ejemplo de este proceso es el de la desintegración del , (tecnecio 99 metaestable) y que

usualmente se representa de la forma: 99mTc, que es el radionucleido de mayor uso en medicina nuclear y que se
desintegra con la emisión de radiación gamma con una energía de 140 keV

CAPTURA ELECTRÓNICA (CE)

En este proceso un protón del núcleo "captura" un electrón de la corteza electrónica y se transforma en un
neutrón, según el proceso:

por ejemplo:

1.6 Partículas y ondas

Al tratar las cuestiones referentes a la constitución de los átomos y a las desintegraciones radiactivas, en su
descripción aparecen una serie de partículas materiales: electrones (e, -), protones, neutrones, positrones (e+, +),
partículas alfa ( ), y otras que no lo son como es el caso de las ondas electromagnéticas (fotones).

Una partícula material es aquella que posee una masa en reposo y entre sus características se encuentran
además de la masa, su carga eléctrica. Existen además otras características que no tienen especial importancia para
nuestros fines. Cuando una partícula material está en movimiento tiene una energía que depende de su velocidad, de tal
forma que cuanto mayor es esta, mayor es su energía. Para una misma energía, la velocidad de una partícula depende de
su masa, es decir que una partícula más pesada alcanzará una velocidad más pequeña que otra partícula con menos
masa.

Figura 3.- Onda electromagnética

Las ondas electromagnéticas (Figura 3) (OEM) son una forma de energía que se propaga sin necesidad de
un soporte material; y que están formadas por un campo magnético oscilante H y un campo eléctrico oscilante E, de la
misma frecuencia, en fase y perpendiculares entre si y a la dirección de propagación. Se propagan a la velocidad c de
300000 km/s en el vacío. Este tipo de ondas es distinta a las ondas mecánicas, que necesitan de un medio material para
su propagación, como por ejemplo las ondas sonoras.

Existen multitud de fenómenos que se manifiestan mediante las OEM: la señal de televisión que captamos
con la antena, las microondas que genera un calentador de uso doméstico, la luz que nos llega del sol o la que emite una
vela encendida, los rayos X, rayos gamma, etc.. La diferencia entre unas u otras se encuentra en su frecuencia de
vibración y el conjunto de todas ellas, se pueden agrupar en lo que se conoce como espectro electromagnético (Figura
4).
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Figura 4.- Espectro electromagnético

Algunos de los fenómenos que se producen con las OEM, se explican suponiendo que están formados por
unas "partículas" denominadas fotones, que representan un paquete de energía de valor igual a * siendo la
constante de Plank y la frecuencia de la OEM. Los fotones son unas "partículas virtuales", sin carga y sin masa en
reposo que se introducen para explicar los fenómenos de interacción de las radiaciones electromagnéticas con la
materia. En general se utiliza indistintamente la palabra fotón, rayos X o radiación gamma. La diferencia que existe
entre los rayos X y la radiación gamma, es que los rayos X proceden de la corteza atómica y la radiación gamma del
núcleo atómico.

1.7 El electrón-voltio
El electrón-voltio (eV) es la unidad de energía utilizada en física atómica y es la energía que un electrón
adquiere cuando es acelerado por una diferencia de potencial de un voltio y representa un valor de 1,6*10 -19 J (julios).
Como múltiplos se utilizan el kilo-electrón-voltio (keV) y el mega-electrón-voltio (MeV), siendo 1 keV=1000 eV y 1
MeV = 106 eV.

A título de ejemplo la energía de los fotones correspondientes a la luz visible están comprendidos entre 1,5
a 3,5 eV, mientras que la energía de la capa K en los átomos varían entre 14 eV para el hidrógeno y del orden de 90 keV
para el plomo.

1.8 Interacción de radiación con materia

De una manera general al hablar de un haz de radiación, nos estamos refiriendo a una entidad que transporta
energía bajo la forma de partículas materiales u ondas electromagnéticas. En ese sentido nos podemos referir a un haz
de electrones, de fotones, de rayos X, etc.

Una de las características de las radiaciones ya sean corpusculares (que tienen masa) o electromagnéticas
(formadas por ondas), es la capacidad de penetrar en los medios materiales e interaccionar con los átomos de los
mismos, dando como resultado una modificación en la trayectoria y/o una pérdida de energía de la radiación, que es
absorbida por el medio material, de tal forma que si no se produce ninguno de estos fenómenos, se dice que no se ha
producido interacción.

Dos son las entidades que intervienen en la interacción: el haz de radiación y el material con el que
interacciona, que recibe el nombre de "blanco". Cuando el haz de radiación esta constituido por partículas materiales, se
suele emplear el término "colisión" (en recuerdo de las colisiones de la mecánica clásica) para indicar que se ha
producido una interacción.
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La interacción de radiación con la materia se explica mediante distintos mecanismos cuya probabilidad de
ocurrencia depende de las características del haz (tipo de radiación y energía) y del medio material (estado físico,
composición, etc.), siendo por lo tanto de naturaleza aleatoria. El conocimiento de estos mecanismos es fundamental
para comprender los sistemas de detección (que son la base de la medicina nuclear), medida de la radiación y los efectos
biológicos que se producen cuando el medio material es un sistema biológico.

Antes de entrar en los procesos de interacción, resulta conveniente explicar el concepto de ionización e
excitación atómica, que son comunes a muchos de los mecanismos de interacción.

IONIZACIÓN ATÓMICA

Al tratar del modelo atómico de Bohr en el punto 2, se indicaba de la existencia de las órbitas atómicas y de
cómo a cada una de ellas le corresponde una energía o nivel energético que representa la energía que hay que comunicar
a los electrones pertenecientes a dicha órbita para separarlos del átomo.

Un átomo se dice que se encuentra en el estado fundamental o de mínima energía, cuando todos los
electrones del mismo se encuentran ocupando los menores niveles energéticos permitidos (mayores energías de enlace)
y además el número de electrones en su corteza es igual al de protones en el núcleo.

Si mediante algún mecanismo se comunica a un electrón una energía mayor o igual que su energía de
enlace, será arrancado de la corteza y quedará libre, en estas condiciones, el átomo ha quedado ionizado y se dice que se
ha generado un par iónico: por un lado el átomo se convierte en un ion positivo con carga igual a uno (+1) y el electrón
libre con carga -1.

En la órbita en donde se encontraba el electrón expulsado se produce una vacante, de forma que si es una
órbita interna, se produce una reorganización de los electrones de la corteza, de tal forma que un electrón de una órbita
superior (mas alejada del núcleo) pasa a ocupar dicha vacante, y la vacante generada por este electrón en su órbita es
rellenada por otro de nivel superior, etc. de tal forma que al final todos los electrones se quedan ocupando los niveles
mínimos de energía permitida (Figura 5).

Figura 5.- Transiciones electrónicas entre capas en un átomo ionizado, con producción de radiación
característica.

Desde un punto de vista energético, el salto de un electrón de una capa más externa a otra más interna para
rellenar una vacante, solo se puede producir cuando el electrón emite una energía que es igual a la diferencia de
energías entre las dos capas, esta energía se emite en forma de ondas electromagnéticas que puede corresponder a luz
visible, infrarroja, rayos X, etc.

Como la energía emitida se corresponde con la diferencia de energía entre los niveles energéticos de las
distintas capas, que son característicos en cada elemento, recibe el nombre de energía característica, en la Figura 5 se
han generado dos fotones de energía E 1 y E 2 respectivamente.

En ocasiones la energía emitida no abandona el átomo (Figura 6) y es absorbida por un electrón de una capa
más externa, dando lugar a su expulsión del átomo y los electrones así expulsados reciben el nombre de electrones
Auger.
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Figura 6.- Producción de electrones Auger

Desde el punto de vista de equilibrio de carga eléctrica, el átomo ionizado tiende a recuperar el electrón
perdido, combinándose con un electrón libre del medio en el que se encuentre.

EXCITACIÓN ATÓMICA

Cuando la energía suministrada al electrón no es suficiente para expulsarlo del átomo y en cambio se
corresponde con la energía necesaria para que pueda saltar a una capa más externa en la que exista una vacante, es
decir, que es igual a la diferencia de energía entre las dos órbitas, se produce el salto del electrón a la nueva órbita; en
estas condiciones el átomo queda en un estado excitado ya que ahora tenemos un electrón ocupando una energía
superior a la que le corresponde.

En estas condiciones, se produce al igual que en el caso de la ionización una reorganización de los
electrones, para volver al estado fundamental, mediante la emisión de la energía sobrante en forma de radiación
electromagnética.

INTERACCIÓN DE PARTÍCULAS CARGADAS CON LA MATERIA

Cuando una partícula cargada penetra en un medio material, al tener una carga eléctrica, aparecen unas
fuerzas de origen eléctrico entre ella y las cargas eléctricas que poseen los átomos del material (positiva en el núcleo y
negativas en la corteza), estas fuerzas se manifiestan en forma de atracciones o repulsiones con la partícula, en función
de su carga, por lo que se producen interacciones con los átomos, los electrones atómicos y los núcleos atómicos que
componen el material. Este tipo de interacción se suele expresar como "colisiones" por similitud con las colisiones de la
mecánica clásica (bolas de billar), pero que no implican un contacto físico entre las partículas, sino únicamente la
aparición de las fuerzas repulsivas o atractivas entre las cargas eléctricas.

El resultado de estas interacciones da lugar a una pérdida de energía de las partículas incidentes, de forma
que estas se van frenando (perdiendo velocidad) y acaban por ser absorbidas por el material, generando a lo largo de su
recorrido pares iónicos, por lo que reciben el nombre de radiaciones directamente ionizantes.

Se define el alcance como el mínimo espesor de material necesario para que todas las partículas incidentes
resulten absorbidas. Dado que este parámetro depende del material y de las características del haz, conviene distinguir
entre el caso de que se trate de electrones o partículas alfa.

INTERACCIÓN DE LOS ELECTRONES CON LA MATERIA

La interacción con el átomo considerado en su conjunto, da lugar a las denominadas colisiones elásticas,
con un reparto de la energía del electrón incidente entre el propio electrón y el átomo, que dada la gran diferencia de
masas entre ambos, da como resultado que no se produzca ningún desplazamiento en la posición del átomo y una
modificación en la trayectoria del electrón (Figura 8).
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Figura 8.- Colisión elástica entre un electrón y un átomo

La interacción con los electrones del átomo, produce excitaciones e ionizaciones atómicas y la pérdida
(Figura 7) consiguiente de energía de los electrones incidentes implicados en la interacción.

Figura 7.- Colisión con los electrones atómicos, con producción de excitación atómica

La interacción con el núcleo da lugar a una modificación importante de la trayectoria del electrón incidente
como consecuencia de la fuerza de atracción que el electrón (con carga eléctrica negativa) sufre cuando se encuentra
sometido a la acción de la carga eléctrica positiva debida a los protones del núcleo, esta variación brusca de su
trayectoria da lugar a la emisión de energía en forma de radiación electromagnética, que se conoce como radiación de
frenado, formada por fotones con energías que van desde cero hasta la energía del electrón incidente y que se conoce
como radiación de frenado (Figura 9). La fracción de energía perdida por el electrón de esta forma viene dada
aproximadamente por Z*E/1400, siendo Z el número atómico del material y E la energía del electrón expresada en
MeV.

Figura 9.- Producción de radiación de frenado

Como resultado de las colisiones, la trayectoria de los electrones en el medio tiene una forma de zigzag y el
alcance medido sobre la profundidad de penetración resulta de una manera aproximada inversamente proporcional a la
densidad del medio y directamente proporcional a la energía de los electrones que componen el haz.

INTERACCIÓN DE LAS PARTÍCULAS CON LA MATERIA

Al tratarse de una partícula "pesada" y con una carga positiva de doble valor que la del electrón,
interacciona fundamentalmente con los electrones del átomo, produciendo excitaciones e ionizaciones, generando por el
mismo motivo una densidad muy alta de pares iónicos y perdiendo su energía rápidamente, con lo que su trayectoria es
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una línea recta y su alcance muy inferior comparada con la de electrones de igual energía, por ejemplo para una energía
de 1 MeV y en el seno del aire, el alcance de los electrones es de 330 cm y para las partículas a de solo 0,5 cm.

INTERACCIÓN DE FOTONES CON MATERIA

Al no tener los fotones carga eléctrica, los fenómenos de interacción con el medio son de naturaleza
completamente distinta al caso de las partículas cargadas, pudiéndose dar el caso de que aunque el espesor del medio
sea muy extenso, que el fotón lo pueda atravesar sin que se produzca el fenómeno de la interacción, en cuyo caso se
dice que el fotón se ha transmitido a través del medio.

Al igual que en el caso de las partículas cargadas la interacción de fotones con la materia depende de su
energía y de la naturaleza del medio, siendo de naturaleza probabilística, aunque con una probabilidad de interacción
mucho menor que la de aquellas para partículas de la misma energía, por lo que su penetración en un medio material es
mucho mayor.

Tres son los principales mecanismos de interacción: Efecto fotoeléctrico, efecto Compton y formación de
pares. Como resultado de los mismos se producen ionizaciones en el medio, por lo que son radiaciones ionizantes, pero
por no tener carga eléctrica, reciben el nombre de radiaciones indirectamente ionizantes.

EFECTO FOTOELÉCTRICO

El efecto fotoeléctrico consiste en la absorción completa de la energía del fotón incidente por el átomo, de
tal forma que dicha energía es completamente transferida a un electrón, que resulta expulsado de su órbita abandonando
el átomo (Figura 10), este electrón así expulsado recibe el nombre de fotoelectrón.

Para que se produzca este efecto se requiere que la energía E del fotón incidente sea mayor o igual que la
energía W de enlace del electrón expulsado, siendo el resto de la energía (E e en la Figura 10) utilizada en comunicar
velocidad a este electrón.

Figura 10.- Efecto fotoeléctrico

Cuando el fotoelectrón procede de una capa interna, se produce una reorganización de los electrones de la
corteza, de forma que se produce radiación característica o electrones Auger, como se explicó en 8.1.

La probabilidad de que se produzca el efecto fotoeléctrico es directamente proporcional a Z 3 e inversamente

proporcional a E 3, por lo que para un material dado se produce una rápida disminución de este efecto al aumentar la
energía de los fotones incidentes, salvo en aquellas energías que se corresponden con las energías de enlace de los
electrones, en las que se produce un aumento brusco del mismo.

EFECTO COMPTON

En este proceso el fotón incidente interacciona con un electrón, normalmente perteneciente a una capa
externa del átomo, al que transfiere una cierta energía arrancándolo del átomo y el resto de energía aparece como un
fotón disperso (Figura 11). El ángulo que forma la trayectoria del fotón disperso con la dirección del fotón incidente
puede variar entre 0° y 180° y recibe el nombre de ángulo de dispersión (scattering).
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Figura 11.- Interacción Compton

La energía E ’ del fotón disperso está relacionado con la energía E del fotón incidente, mediante la
relación:

en donde tanto E ’ como E estan expresados en keV.

Por otro lado la energía del electrón expulsado E e (electrón de rechazo) viene dada por la expresión E e = E
- E ’, despreciando la energía de ligadura del electrón, pues al ser de una capa externa es muy pequeña comparada con
E .

La probabilidad de producción del efecto Compton es proporcional al número atómico Z del material e
inversamente proporcional a la energía del fotón incidente

FORMACIÓN DE PARES

Consiste en la desaparición del fotón incidente con la aparición de un electrón y un positrón, como
consecuencia de la interacción del fotón con el núcleo atómico (Figura 12). En este proceso se produce la conversión
entre energía y masa, con la aparición de un electrón y un positrón.

Figura 12.- Formación de pares

Para que se pueda producir se requiere que el fotón incidente tenga una energía superior a 1,02 MeV, que es
el doble de la energía correspondiente a la masa del electrón en reposo. El exceso de energía a dicho valor se utiliza en
comunicar energía a las dos partículas.

Posteriormente tanto el electrón como el positrón ceden su energía mediante procesos de interacción de
partículas cargadas con materia, quedando el electrón absorbido en el medio, mientras que el positrón finaliza su
existencia combinándose con un electrón, produciéndose una reacción de aniquilación y apareciendo dos fotones de
energía 0,511 MeV en sentidos opuestos.
 15

1.9 Ley de atenuación para fotones

Los procesos de interacción de fotones con materia descritos en los anteriores apartados, son una
explicación a escala microscópica de lo que ocurre cuando los fotones considerados individualmente penetran en un
medio material. Cada uno de estos procesos presenta una determinada probabilidad de que se produzca, que en general
depende de la energía de los fotones y del medio material.

Figura 13.- Atenuación de un haz de fotones

A escala macroscópica, el resultado de estas interacciones implica que el haz de fotones va cediendo
energía a medida que se propaga a través del medio material y se va produciendo una desaparición progresiva de los
mismos, produciéndose una atenuación del haz de radiación. Al mismo tiempo se genera una ionización (producción de
pares iónicos) en el medio material.

Bajo determinadas condiciones se puede comprobar experimentalmente, que el numero de fotones N

existentes después de que un haz de No fotones incide sobre un espesor x de material, viene dado por la expresión:

en donde recibe el nombre de coeficiente lineal de atenuación que se mide en cm-1, el coeficiente de
atenuación puede también expresarse en función de la masa del material, recibiendo entonces el nombre de coeficiente
másico de atenuación, que se obtiene dividiendo por la densidad del material, expresándose en unidades de cm2/g.
Este coeficiente presenta la ventaja de que es independiente del estado físico del medio material.

Se define la capa hemirreductora y decimorreductora para un material dado y una energía determinada,
como el espesor de material necesario para reducir el haz a la mitad o a la décima parte respectivamente.

1.10 Magnitudes básicas y unidades

DOSIS ABSORBIDA

Es la magnitud dosimétrica fundamental y se define como la energía absorbida por unidad de masa:

La unidad en el Sistema Internacional (SI) es el julio por kilogramo, que recibe el nombre de gray (Gy). La
unidad antigua es el rad (r), siendo 1 r = 0.01Gy.
 16

DOSIS EQUIVALENTE

Se ha observado que la probabilidad de que se produzcan un daño biológico depende no sólo de la dosis
absorbida sino también del tipo y energía de la radiación que ha dado lugar a dicha dosis. Para tener esto en cuenta se
define la dosis equivalente H en un tejido u órgano T, como:

en donde DT,R representa la dosis absorbida promediada sobre el tejido u órgano T, debido a la radiación R
y wR es el factor de ponderación de la radiación que depende del tipo y energía de la radiación, que en el caso de
fotones o electrones, su valor es igual a la unidad.

La unidad en el SI es el julio por kilogramo, que recibe el nombre de sievert (Sv). La unidad antigua es el
rem, siendo 1 rem = 0.01 Sv

DOSIS EFECTIVA

La relación entre la probabilidad de aparición de efectos estocásticos y la dosis equivalente también

depende del órgano o tejido irradiado, es por ello que para expresar la combinación de distintas dosis equivalentes en
diferentes tejidos de forma que se pueda relacionar con la dosis equivalente a cuerpo entero se introduce la magnitud de
dosis efectiva E, como:

siendo wT el factor de ponderación del tejido T y HT la dosis equivalente en el tejido u órgano T.

En la siguiente tabla, se presentan estos valores para los distintos tejidos u órganos.

Tejido u órgano wT
Gónadas 0.20
Médula ósea (roja) 0.12
Colon 0.12
Pulmón 0.12
Estómago 0.12
Vejiga 0.05
Mama 0.05
Hígado 0.05
Esófago 0.05
Tiroides 0.05
Piel 0.01
Superficie ósea 0.01
Resto 0.05

Tabla 1.- Factores de peso

1.11 Magnitudes dosimétricas secundarias

DOSIS COMPROMETIDA

La dosis comprometida se define como la dosis resultante de la incorporación en el organismo de un

material radiactivo.
 17

Dado que cuando se produce una incorporación en el organismo, hay un periodo de tiempo durante el cual
el material radiactivo está dando lugar a que los tejidos corporales reciban dosis, la dosis comprometida siempre está
referida a un intervalo de tiempo, que si no se especifica, se sobreentiende que se refiere a un periodo de 50 años en el
caso de adultos, y desde el momento de la incorporación hasta la edad de 70 años para los niños.

DOSIS COLECTIVA

Se utiliza para expresar las dosis, cuando se refieren a grupos o poblaciones. Se obtiene de multiplicar la
dosis media del grupo por el número de individuos que lo forman. La unidad es el sievert*persona.

1.12 Otras magnitudes

ACTIVIDAD

La actividad es el número de transformaciones nucleares espontáneas de una cantidad de radionucleido que

se producen en la unidad de tiempo. La unidad en el SI es el bequerelio (Bq), que representa una desintegración por
segundo. La unidad antigua es el curio, siendo 1 curio = 3.7 x 1010 Bq.

MÚLTIPLOS Y SUBMÚLTIPLOS

Según el tipo de medidas realizadas las unidades que se han definido resultan en ocasiones demasiado
elevadas o viceversa, por dicho motivo se suelen utilizar múltiplos y submúltiplos de ellas. Por ejemplo, kilobequerelio
(kBq) que son 1000 Bq, milisivert que son 10-3 Sv (0,001 Sv). Los prefijos más utilizados en la protección radiológica
se presentan en la siguiente tabla:

Prefijo Factor Símbolo Prefijo Factor Símbolo

giga 109 G mili 10-3 m
mega 106 M micro 10-6
kilo 103 k nano 10-9 n

Tabla 2. Prefijos

2. Detección e instrumentación

2.1 Introducción
De los procesos de interacción de la radiación con la materia, se desprende que los resultados inmediatos
son las excitaciones e ionizaciones que produce en el medio con el que interacciona, estos efectos dan lugar a que se
pongan de manifiesto distintos procesos físicos o químicos y que van a ser las bases de la detección. Por ello
obligatoriamente en todo equipo de medida de la radiación existe un elemento que recibe el nombre de detector, en el
que se como resultado de estos procesos se obtendrá una señal, normalmente muy débil, pero que conveniente
amplificada y tratada nos permite conocer el valor de la medida.

En general, en la evaluación de la radiación, tres son los parámetros que nos pueden interesar y que en cada
caso da lugar a una familia distinta de equipos de medida:

1. La actividad de una fuente radiactiva, es decir, el número de desintegraciones por segundo, el

equipo de medida recibe el nombre de contador.
2. La energía depositada por la radiación en un medio, para lo que se utilizan los dosímetros.
3. La energía de la radiación, para lo que se utilizan unos equipos denominados espectrómetros.
 18

Además de esta clasificación, se introduce otra que tiene en cuenta el material del que esta formado el
detector, que puede ser un gas, un sólido o un líquido.

Todos los sistemas utilizados en medicina nuclear para la obtención de imágenes, están basados en la
información que proporciona la distribución de una sustancia radiactiva en el cuerpo del paciente, resulta entonces
necesario que dispongan de un módulo de detección de la radiación. Este elemento, que es el receptor primario de la
información, va por lo tanto a influir de una manera fundamental en las características de los equipos.

Otro aspecto a tener en cuenta, es el referente a los equipos utilizados ya sea en la determinación de la
cantidad de sustancia radiactiva que hay que suministrar a los pacientes o de los equipos utilizados en la
radioprotección, todos ellos necesitan disponer de un elemento de detección de la radiación

2.2 Detectores de gas

En este tipo de detectores, el material de detección es aire u otro tipo de gas o mezcla de gases. El proceso
de interacción da lugar a que se produzca la ionización del gas y la medida de la carga eléctrica producida, tras un
proceso de amplificación por medios electrónicos da lugar a la obtención de la medida.

Si la carga eléctrica generada en el detector se determina de manera individual para cada evento de
interacción, se obtienen unos impulsos de corriente, cuyo contaje da como resultado el número de interacciones habidas
en el detector y el equipo de medida actúa entonces como contador.

Si en lugar de contar los impulsos generados en el detector, se realiza una acumulación de la carga eléctrica
producida, al ser esta proporcional a la energía depositada en el detector, se obtiene una medida de la energía absorbida
por el detector y entonces el equipo de medida actúa como un dosímetro.

Figura 1.- Detector de gas

Si en cambio lo que se hace es medir la altura de los impulsos individuales y cuando estos son
proporcionales a la energía de la partícula que ha sido la causante de su producción, se obtiene un espectrómetro.

FUNCIONAMIENTO DE LOS DETECTORES DE GAS

Consideremos el caso de un volumen de aire situado entre dos electrodos (ánodo y cátodo) según el
esquema de la Figura 1, siendo I un galvanómetro y V una batería, sometido a la acción de un campo de radiación
ionizante. Como resultado de la interacción de la radiación con el volumen de aire comprendido entre los dos electrodos
se genera un número de electrones que se denominan electrones primarios y la misma cantidad de iones positivos.

El comportamiento de este tipo de detector depende de la tensión de alimentación y para observar su

funcionamiento vamos a considerar que la intensidad del campo de radiación es constante y que la tensión de
alimentación va aumentando desde un valor inicial igual a cero voltios, observando entonces cual es el valor de la
corriente obtenida (Figura 2).
 19

Figura 2.- Respuesta del detector de gas

Cuando la tensión es de cero voltios, al no existir ninguna tensión aplicada entre los electrodos, se producirá
una recombinación entre los electrones y los iones positivos y no se observará ninguna corriente sobre el galvanómetro.
Al incrementar la tensión los electrones al tener una carga eléctrica negativa resultan atraídos hacia el ánodo, (electrodo
positivo) mientras que los iones positivos se dirigen hacia el cátodo (electrodo negativo) y se establecerá una corriente
eléctrica medida en I.

Con tensiones bajas parte de las cargas eléctricas se van a recombinar de forma que no todas llegan a los
electrodos, esta situación se mantiene hasta que llega un momento que se alcanza una tensión V1, en la que todas las
cargas eléctricas alcanzan los electrodos por lo que recibe el nombre de corriente de saturación.

Incrementos de tensión mayores de V1 no modifican el valor de la corriente de saturación hasta que al

alcanzar un valor de tensión V2, se observa un incremento de la corriente que aumenta a medida que se aumenta la
tensión de alimentación, la razón de este aumento es debida a que al ser mayor la tensión, los electrones adquieren una
mayor energía (mayor velocidad) que resulta suficiente para producir nuevas ionizaciones en el gas, los electrones
generados de esta forma se les denomina electrones secundarios.

Este proceso se acentúa a medida que aumenta la tensión de alimentación, hasta que a partir de un valor V3,
el efecto de producción de electrones secundarios es tan elevado que se produce una descarga eléctrica de pequeña
duración siendo la corriente producida independiente de la intensidad de la radiación. Si se continúa aumentando la
tensión se alcanza a partir de un valor V4, una descarga mantenida en el gas, que no requiere de la existencia del campo
de radiación para su producción, por lo que el equipo ya no funciona como detector de radiación.

Sobre esta curva se distinguen entonces cuatro zonas fundamentales: la zona I comprendida entre las
tensiones 0-V1 que recibe el nombre de zona de recombinación, la zona II con tensiones entre V1-V2 con el nombre de
zona de saturación; la zona III comprendida entre V2-V3 que es la zona proporcional y la zona IV entre V3-V4 que se
denomina zona Geiger-Muller.

2.3 Cámara de ionización (CI)

Reciben este nombre los detectores de gas que trabajan en la zona de saturación, o sea, aquella en la que se
produce una recolección de todas las cargas producidas, por lo que el valor de la corriente resulta proporcional a la
energía depositada por la radiación por unidad de tiempo, es decir que la corriente es proporcional a la tasa de dosis.

Si en lugar de medir la corriente, se mide la carga eléctrica total producida durante un intervalo de tiempo,
este valor resulta proporcional a la dosis depositada por la radiación sobre el detector.

Utiliza normalmente como medio de detección el aire que se encuentra en el interior de un recinto cerrado
(cámara) cuya forma es normalmente cilíndrica. Puede encontrarse a presión atmosférica (cámara abierta) o a una
presión mayor (cámara cerrada), la diferencia entre ambas es que al ser la presión de aire mayor, existen por unidad de
volumen mayor número de moléculas de aire, dando lugar a una mayor ionización para la misma intensidad de
radiación, resultando más sensibles.

Estos detectores se utilizan principalmente para la medida de dosis o tasa de dosis y al ser la cantidad de
cargas eléctricas producidas muy pequeña se requiere una gran amplificación de la corriente generada en el detector.
 20

Otro campo de aplicación es la utilización para la medida de actividad de muestras radiactivas, como es el
caso de los activímetros o calibradores de dosis utilizados en los servicios de medicina nuclear para la determinación de
las dosis de radiofármacos a suministrar a los pacientes. En este caso se utilizan cámaras de ionización cerradas y suelen
utilizar en lugar de aire un gas noble tal como el argón a una presión de varias atmósferas.

2.4 Contador proporcional

Este tipo de detectores trabajan en la zona proporcional de la curva de la. En ellos se aprovecha el proceso
de amplificación de la carga eléctrica que se produce en el gas, por efecto de las ionizaciones creadas por los electrones
primarios, de tal forma que la carga eléctrica generada es igual a la carga inicial multiplicada por el factor de
amplificación del gas que puede alcanzar valores de 105 - 106.

La principal ventaja de este detector frente a la CI es que la amplitud de la señal producida por cada evento
detectado, es mucho mayor que con la por lo que su principal utilización es la detección y contaje de impulsos. Como
por otro lado la amplitud de la impulso producido es proporcional a la energía depositada por cada evento, se utiliza
como espectrómetro para la medida de la energía de los fotones.

2.5 Contador Geiger

Trabajan en la región Geiger-Muller de la curva de respuesta del detector de gas,. Los electrones primarios
generados por el evento radiactivo actúa como una espoleta que inicia el impulso de corriente eléctrica que se produce
en el detector.

Se caracteriza porque todos los impulsos son prácticamente del mismo valor, independientemente de la
energía de la radiación que los ha producido, por lo que resulta imposible determinar la energía de la radiación
incidente.

Estos detectores son de construcción simple, resultan de menor coste que la CI o el contador proporcional.
Se utilizan como contadores de impulsos y presentan una elevada sensibilidad, por lo que resultan muy apropiados
como equipos de vigilancia y para la detección de bajos niveles de radiación.

2.6 Detector de centelleo

Existen algunas sustancias que reciben el nombre de centelleadores por que presentan la propiedad de
producir descargas luminosas o centelleo, cuando son expuestas a la radiación ionizante. Este proceso, por el que una
sustancia puede absorber energía y devolverla en forma de luz visible o ultravioleta, recibe el nombre genérico de
luminiscencia, si bien, cuando el tiempo que transcurre entre la absorción y devolución de energía es inferior a 1 s
recibe el nombre de fluorescencia y si es mayor fosforescencia. Para la detección de radiaciones siempre se utilizan
materiales fluorescentes.

El proceso de producción de luz, se basa en la interacción de radiación con materia. Como ya se vio al
hablar de los mismos, estos mecanismos dan lugar a la aparición de electrones, que pierden su energía mediante
procesos de excitación e ionización con los átomos que componen el material centelleador, de tal forma que cuando los
átomos del material regresan a su nivel fundamental emiten luz con longitudes de onda comprendidas entre 390 a 450
nm (3900 a 4500 Å), según el tipo de material. Todo este proceso se realiza en un tiempo que puede oscilar entre 2*10 -9
a 20*10-6 s que recibe el nombre de tiempo de decaimiento.

Figura 3.- Detector de centelleo

 21

La intensidad de la luz obtenida resulta proporcional a la energía de la radiación absorbida, por ejemplo si
la energía de un fotón g de 100 keV es absorbida totalmente en el material y da lugar 3000 fotones de luz, con un fotón
de 50 keV se producirán 1500 fotones, es decir que con los detectores de centelleo además de poder contabilizar el
número de fotones incidentes, es posible determinar la energía de la radiación, por lo que se utilizan en espectrometría.

Como la intensidad de luz producida es muy débil se requiere el uso de un fotomultiplicador para poderla
detectar, de tal forma que en su uso práctico, el detector de centelleo está acoplado al fotomultiplicador a través de una
capa de grasa óptica para facilitar la transmisión de la luz hacia el fotomultiplicador. Para evitar que la luz producida en
su interior escape del cristal, se le recubre de aluminio reflectante, excepto en la superficie que queda en contacto con el
fotomultiplicador.

La detección por centelleo es en la práctica el sistema mayormente empleado en todos los equipos de
medicina nuclear, utilizándose para ello distintos materiales. Clásicamente el material de centelleo que se ha estado
utilizando ha sido el INa(Tl) (yoduro de sodio activado con talio). Con la aparición de la tomografía por emisión de
positrones (siglas PET en inglés) y la utilización de nuevos radionucleidos se están utilizando otro tipo de materiales.

TUBO FOTOMULTIPLICADOR

El fotomultiplicador (PMH) es un tipo especial de válvula electrónica que representa una parte fundamental
en un sistema de detección por centelleo. Su misión consiste en convertir la luz emitida por el detector de centelleo en
una señal eléctrica.

Está formado por una ampolla de cristal (Figura 4) estanca y con un alto vacío en su interior, que consta de
una ventana en donde incide la luz del detector y en cuya parte interior se encuentra el fotocátodo, varios electrodos que
reciben el nombre de dinodos y el ánodo A.

Figura 4.- Fotomultiplicador

Para su funcionamiento, se utilizan una tensión continua del orden de 1000 a 1500 V, aplicados entre el
fotocátodo y el ánodo, entre los dinodos se aplica una tensión del orden de 100 V mediante un divisor de tensión a base
de resistencias.

En el fotocátodo, la luz incidente produce una emisión de electrones (fotoelectrones) que son acelerados y
focalizados sobre el primer dinodo. Estos electrones al chocar con el dinodo, ceden parte de su energía en arrancar
nuevos electrones, de tal forma que por cada uno que llega salen varios (efecto multiplicador), los cuales a su vez son
acelerados hacia el segundo dinodo y al chocar con el mismo se produce de nuevo un efecto multiplicador y así
sucesivamente.

Al final todos los electrones resultantes inciden sobre el ánodo, de tal forma que al final se tiene una
ganancia que viene dada por la expresión G = dm, siendo d el factor de multiplicación de cada dinodo (del orden de 4 ) y
m el número de dinodos que puede oscilar de 8 a 14. Con estos valores se pueden obtener ganancias del orden de 10 10.
 22

2.7 Espectrometría gamma

Con un dispositivo formado por un detector de centelleo (DC) acoplado a un fotomultiplicador se obtienen
unos impulsos eléctricos cuya altura es proporcional a la energía liberada por los fotones incidentes sobre el detector.

A pesar de la elevada ganancia que se obtiene con el FM, la intensidad de los impulsos eléctricos generados
es muy pequeña y de muy corta duración por lo que se requiere una amplificación posterior, que consta de un
preamplificador y un amplificador.

Cuando se irradia el cristal de centelleo con una radiación monoenergética como la que produce el Tc99m
que es de 140 keV, con esta energía, en el cristal se van a producir interacciones por efecto fotoeléctrico y por efecto
Compton. La interacción fotoeléctrica se caracteriza por una absorción total de la energía del fotón en el medio,
mientras que en la interacción Compton se producen un nuevo fotón de menor energía, es decir, que en la interacción
Compton la energía cedida al medio es inferior y a menos que el nuevo fotón producido no sea absorbido totalmente en
el cristal, se obtendrá a la salida de amplificador un impulso de menor altura que en el caso de una interacción
fotoeléctrica.

Figura 5.- Espectrometría gamma

De una manera ideal, si para el caso considerado se representa el número de impulsos obtenidos en función
de la altura de los impulsos, se obtiene una representación conocida como espectro que tiene la forma de la Figura 5(a),
en la que la línea del fotopico (H140) se corresponde con la amplitud del impulso obtenido a las interacciones por efecto
fotoeléctrico y el resto para interacciones tipo Compton.

En el espectro real Figura 5(b), puesto que existe una relación lineal entre la altura del impulso y la energía,
en el eje de abscisas se indica el valor de la energía que se obtiene mediante una calibración del detector y además, se
puede observar que el fotopico presenta un ensanchamiento, causado por varias razones: imperfecciones del
acoplamiento entre el DC y FM, fluctuaciones estadísticas de la conversión de los fotones , ruido electrónico, etc.; que
se traducen en una variación en la altura de los impulsos, para una misma energía absorbida en el DC.

2.8 Analizador monocanal

En la práctica, de la información que nos suministra un espectrómetro, nos interesa únicamente los
impulsos correspondientes a unas determinadas energías (por ejemplo la zona del fotopico) para ello se requiere
disponer de dispositivos electrónicos que permitan seleccionar estos impulsos y poderlos contar. Un dispositivo que se
encarga de esta función es el analizador monocanal, que a su vez se compone de otros dispositivos: discriminador,
circuito de anticoincidencia y el contador.

En el discriminador se genera un impulso a la salida, cuando la altura del impulso de entrada supera un
valor prefijado o nivel de discriminación (ND). El ND puede ser fijo o variable a voluntad del operador.

El circuito de anticoincidencia (CAN) es un dispositivo que dispone de dos entradas y una salida, de forma
que a la salida se obtiene un impulso cuando en alguna, pero no en las dos entradas al mismo tiempo, existe un impulso.

El contador (CON), que también recibe el nombre de "escaler", se encarga de contar y registrar para su
visualización el número de impulsos que llegan a su entrada.
 23

En un analizador monocanal, Figura 6, cada impulso procedente del amplificador A, se aplica

simultáneamente a dos discriminadores con ND distinto: V y V + V, que reciben el nombre de discriminador de bajo
nivel (DBN) y discriminador de alto nivel (DAN). La salida de cada uno de ellos se aplica a cada una de las entradas
respectivas del circuito de anticoincidencia, de esta forma en la salida del CAN, se obtiene un impulso de salida, cada
vez que la altura del impulso de entrada está comprendida entre V y V + V, es decir entre una energía E y E + E.
En el contador quedan registrados el número de impulsos, ya sea como cuentas totales y/o tasa de cuentas.

Figura 6.- Analizador monocanal

Al valor E recibe el nombre de ventana de energía y mediante la selección de este valor y del valor de E,
se puede contabilizar el número de impulsos en cualquier zona del espectro.

ANALIZADOR MULTICANAL

En ocasiones, resulta necesario seleccionar varios intervalos de energía del espectro, para este fin, se
podrían asociar varios analizadores monocanal, estando cada uno de ellos ajustado a una energía y ventana diferente,
con lo que se obtendría un analizador multicanal.

En lugar de utilizar este sistema, lo que se hace es digitalizar (convertir a un valor digital) el impulso de
salida del amplificador mediante un convertidor analógico a digital (CAD). En este proceso la señal analógica es
muestreada a intervalos de tiempo constante y al valor de la señal en ese instante se le asigna un valor digital. Por
ejemplo, si consideramos una señal analógica cuya amplitud puede variar entre 0 y 10 V, y se digitaliza con palabras de
8 bits, asignándole un valor 00000000 a 0 V y 11111111 a 10 V, se podrán obtener 2 8 = 256 valores distintos, entre 0 y
los 10 V, luego altura de los impulsos quedara codificada en 256 intervalos distintos o canales, correspondiéndole a
cada uno de ellos una palabra digital distinta.

Si a cada uno de estos valores se le asocia una posición de memoria, en la que se va acumulando el número
de veces que la altura del impulso tiene el valor digital correspondiente, al finalizar el proceso de lectura, se dispone del
número de impulsos para cada canal, es decir el espectro.

2.9 Parámetros de los detectores

Todos los detectores no responden de la misma manera a la radiación, no existe el detector ideal, por lo que
en función del uso al que se destine, se empleará el que resulte más adecuado tanto desde el punto de vista del
rendimiento como el del coste.

EFICIENCIA INTRÍNSECA

Se define como la relación entre el número de impulsos obtenidos por el detector y el número de partículas
de radiación que inciden sobre el mismo, es una medida de la sensibilidad del detector, es decir de la capacidad para
detectar pequeñas cantidades de radiación.

El valor siempre es menor que 1 y depende de las características físicas del detector y de la energía y tipo
de radiación incidente, de forma que para una misma energía de la radiación incidente la eficiencia intrínseca aumenta
con la densidad, número atómico efectivo y espesor del detector; mientras que para un material dado disminuye cuando
aumenta la energía de la radiación incidente.

EFICIENCIA ABSOLUTA
 24

Se define como la relación entre el número de impulsos obtenidos por el detector y el número de partículas
o fotones emitidos por la fuente de radiación.

Si una fuente radiactiva produce un número de desintegraciones por minuto (dpm) y el detector contabiliza
un número de cuentas por minuto (cpm), la eficiencia se expresa como:

El valor siempre es inferior a la unidad y depende por un lado de la geometría de la fuente y detector
(disposición geométrica espacial de la fuente y el detector) y por otro lado de la eficiencia intrínseca.

TIEMPO MUERTO

El tiempo muerto es el intervalo de tiempo que debe de transcurrir entre dos eventos producidos en el
detector, para que el detector los pueda contabilizar como dos impulsos independientes. Depende del tipo de detector y
de la electrónica asociada.

El tiempo muerto produce una disminución en el número de impulsos observados en relación con los
producidos en el detector y en función del mecanismo por el que se rige, los detectores se clasifican en paralizables y no
paralizables (Figura 7).

Figura 7.- Clasificiación de los sistemas de contaje

En los paralizables, se pierden todos los impulsos consecutivos que se hayan producido con intervalos de
tiempo igual o menor al tiempo muerto. En los no paralizables solo se pierde el impulso que se produce con un intervalo
de tiempo menor o igual al tiempo muerto, pero no así el siguiente que respecto al primero ya se produce con intervalo
de tiempo superior.

RESOLUCIÓN EN ENERGÍA

Es uno de los factores más importante de los equipos de espectrometría. Este parámetro pone de manifiesto
la capacidad del detector en distinguir por separado energías de radiación próximas entre sí.

Se define como el ancho del fotopico a mitad de altura respecto la energía del fotopico (del inglés FWHM)
expresado en tanto por cien, de la Figura 5 (Ir a figura 5)

de forma que cuanto más pequeño sea este valor mejor es la resolución en energía del detector.
 25

2.10 Gamma cámara

Figura 8.- Gammacámara

La gammacámara (también conocida como cámara Anger por ser este su inventor en 1958), ha sido y es el
detector más ampliamente utilizado en medicina nuclear. Permite obtener imágenes en dos dimensiones, que
representan la proyección de la distribución de la actividad (radiofármaco) existente en órganos o estructuras
corporales.

Básicamente consta de un cristal de centelleo de gran superficie, que está en contacto por su cara inferior
(cara enfrentada al paciente) con un colimador y en la cara superior un conjunto de fotomultiplicadores acoplado
ópticamente, todo este conjunto se encuentra en el interior de un recinto cuyas paredes laterales son de suficiente
espesor para impedir que otras fuentes de radiación no deseables afecten a su funcionamiento y al conjunto se le designa
como cabeza de detección. Las señales procedentes de los fotomultiplicadores se conectan a un sistema electrónico y de
allí a un sistema de visualización.

EL COLIMADOR

El colimador está formado por una gruesa lámina de plomo o tungsteno, completamente llena de orificios
hexagonales o circulares. Su misión es la de seleccionar los rayos gamma, que procedentes del paciente, inciden sobre
el cristal de centelleo. Según la disposición de los orificios existen diversos tipos de colimadores: paralelo (orificios
perpendiculares al cristal), convergente y divergente (orificios convergentes o divergentes, respecto el cristal),
finalmente existe un tipo de colimador con un único orificio que recibe el nombre de "pinhole".

El colimador de mayor uso es el paralelo, que permite obtener una imagen real que se corresponde con la
proyección de la distribución del radiofármaco en el paciente, puesto que solo los rayos gamma que pueden pasan por el
interior de los orificios alcanzan el cristal de centelleo, mientras que el resto son absorbidos en las paredes ("septos") de
separación de los mismos.

Las características del colimador paralelo dependen de su espesor y tamaño de los orificios, existiendo
colimadores denominados de "alta energía", que presentan un espesor mayor que los de "baja energía" o propósito
general, así como, los denominados de "alta resolución" que disponen de orificios de menor diámetro que los de "baja
resolución".

Cuando se desea estudiar alguna zona concreta se utiliza el "pinhole", que únicamente dispone de un
orificio, obteniéndose una imagen invertida y ampliada. En la Figura 9, (a) y (b) se representa un colimador paralelo y
"pinhole"
 26

Figura 9.- Colimadores

EL CRISTAL DE CENTELLEO

Prácticamente todas las gammacámaras utilizan un cristal de centelleo de INa(Tl) de forma rectangular o
circular, ya que presenta sobre otros tipos una buena eficiencia de conversión (fracción de energía de radiación
absorbida que se convierte en luz), tiene el inconveniente de ser higroscópico y no resistir cambios bruscos de
temperatura, por todo ello, se requiere que esté encapsulado herméticamente y que la temperatura ambiental se
mantenga estable.

La eficiencia de detección resulta afectada por el espesor del cristal, de tal forma que aumenta a medida que
el espesor es mayor, en contraposición, a mayor espesor de cristal, menor es la resolución geométrica, ya que aumenta
el área de detección de los fotomultiplicadores.

FORMACIÓN DE LA IMAGEN

Los rayos gamma emitidos por el radiofármaco que se encuentra distribuido en el interior del paciente,
atraviesan el colimador e interaccionan con el cristal de centelleo, produciéndose los destellos luminosos.

Cada destello es detectado por varios fotomultiplicadores y los impulsos que se obtienen de ellos son
tratados por el sistema electrónico, de tal forma que a partir de la altura de estos impulsos asociada a la posición de los
fotomultiplicadores permite obtener las coordenadas (z, x) del origen del destello y el impulso resultante de la suma de
todos los impulsos que ha ocasionado un destello, aplicado a un analizador monocanal, permite determinar la energía
del rayo gamma original; si esta energía esta dentro del intervalo de la ventana de energía, la detección se acepta como
válida y se representa sobre la pantalla de visualización como un punto luminoso en la posición correspondiente.

En los equipos iniciales (analógicos), se utilizaba como pantalla de visualización un osciloscopio de

persistencia, la acumulación de los puntos luminosos sobre la pantalla (Figura 10.a), da lugar a una mayor o menor
densidad de puntos, que se corresponde con la distribución de la sustancia radiactiva en el paciente.

Figura 10.- Obtención de la imagen

En la actualidad y mediante el uso de los procesadores digitales, se genera en la memoria del ordenador una
matriz (p.e. 128x128), en la que cada posición se corresponde con un valor de coordenadas (z, x) distinta, mediante una
conversión analógico a digital de la posición detectada (y en ella se van acumulando el número de eventos detectados
(Figura 10.b y c). Al finalizar la adquisición, se realiza una representación de la matriz sobre la pantalla de visualización
del total de impulsos acumulados en cada posición y codificada según una escala de color o de niveles de gris (Figura
10.c). Cada elemento de la imagen (que se corresponde con un elemento de la matriz) recibe el nombre de pixel.

La imagen que se obtiene con este tipo de gammacámaras es una proyección en el plano, de la distribución
del radiofármaco en el volumen del paciente, por lo que no contiene ninguna información sobre la profundidad
 27

(distancia a la superficie del paciente) a que se encuentra la fuente de emisión, por lo que las imágenes obtenidas
reciben el nombre de gammagrafías planares.

2.11 Tomografía de emisión en medicina nuclear

En medicina nuclear existen dos técnicas que permiten obtener imágenes en planos transversales del
paciente, que se corresponden con la distribución del radionucleido en su interior:

 La tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT).

 La tomografía por emisión de positrones (PET)

SPECT

El equipo utilizado es una gammacámara planar, con una o más cabezas de detección, provistas de un
colimador paralelo. Para su funcionamiento la cabeza/s giran alrededor de paciente (Figura 11), obteniendo una
adquisición planar (proyección) a intervalos regulares.

Figura 11.- SPECT

Los cortes transversales (CT) del paciente se obtienen a partir de la combinación de todas las proyecciones
resultantes en cada posición angular del detector, mediante un algoritmo matemático de reconstrucción.

Como ejemplo, si consideramos una distribución de dos fuentes lineales F1 y F2, la imagen planar que se
obtiene es la proyección que se observa en la (Figura 11), sobre esta imagen se ha resaltado la parte que corresponde
con un corte transversal (CT), si ahora se considera la sección correspondiente al CT resultante de la adquisición para
otros ángulos (Figura 12) se obtienen las proyecciones P1, P2 y P3.
 28

Figura 12.- Método de retroproyección

Con estas proyecciones la reconstrucción de la imagen se obtiene mediante la suma sobre una matriz de
imagen de los valores correspondientes a cada proyección, teniendo en cuenta el ángulo de la adquisición. Este
algoritmo se conoce como algoritmo de retroproyección (en inglés back projection).

Resulta evidente que el cuanto mayor sea el número de proyecciones realizada la imagen obtenida se
aproximará más a la realidad. En la práctica el número de proyecciones de adquisición varía con el tamaño de la matriz
de imagen, por ejemplo para obtener CT con una matriz de imagen de 64x64, pueden ser necesarias 120 proyecciones
para una gammacámara con una cabeza de detección.

El simple algoritmo de retroproyección indicado da lugar a imágenes que presentan artefactos en las zonas
de intersección de las proyecciones, la utilización de un filtro matemático aplicado a los datos de las proyecciones,
permite su eliminación y el algoritmo se denomina retroproyección filtrada. Posteriormente a la imagen resultante, se le
aplican filtros que permiten mejorar su aspecto.

PET

En la tomografía por emisión de positrones, se utilizan como trazadores radionucleidos emisores de

positrones, en lugar de los emisores de radiación gamma, que son los utilizados en el SPECT.

Tras la emisión de un positrón, este pierde su energía rápidamente y tras recorrer una distancia del orden de
1 mm, se combina con un electrón (Figura 13), produciéndose una reacción de aniquilación (transformación de la masa
del electrón y del positrón en energía), produciéndose simultáneamente dos fotones gamma de 511 keV cada uno que se
emiten en direcciones opuestas, formando un ángulo de 180º.

Figura 13.- Aniquilación de positrón

El proceso de obtención de imágenes se basa en determinar el lugar en el que se produce la reacción de

aniquilación, por lo que es necesario detectar los dos fotones resultantes, método denominado detección por
coincidencia.

Para la detección se utilizan distintas configuraciones de detectores, dependiendo de si el sistema de

detección gira alrededor del paciente durante la adquisición o si permanece estático.

En el sistema con giro, se necesita un mínimo de dos cabezas de detección enfrentadas entre sí y que giran
alrededor del paciente durante la adquisición, mientras que en el estático se utiliza una configuración de anillo (Figura
14), en el que el sistema de detección está formado por múltiples detectores de pequeño tamaño que rodean al paciente.
 29

Figura 14.- Módulo de detección y disposición anular

La diferencia entre ambos es que los sistemas de dos o más cabezas, son equipos que también se utilizan
para realizar SPECT (realmente son gammacámaras SPECT adaptadas para realizar PET), mientras que los de anillo
solamente se utilizan en exploraciones PET y se obtienen imágenes que presentan una mayor calidad.

Otra diferencia entre ambos tipos es el tipo de cristal de centelleo utilizado, en los primeros se utiliza el
INa(Tl), mientras que la disposición de anillo utiliza BGO (Germanato de Bismuto), que presenta la ventaja de tener
una mayor eficiencia de detección para los fotones de 511 keV y que al no ser higroscópico permite un fácil
empaquetado de detectores de pequeño tamaño.

Cualquiera que sea la disposición utilizada, la detección de los fotones de aniquilación, se determina por
medio de circuitos de coincidencia, de tal forma que cuando se han detectado dos fotones de aniquilación en un
intervalo de tiempo muy corto (del orden de 15x10-9 s), se estima que corresponde a la aniquilación de un positrón y a
partir de la posición de los detectores que han intervenido en su detección, se determina la línea recta o línea de
respuesta (LOR) que contiene el punto en el que se ha producido la reacción de aniquilación (Figura 15).

Figura 15.- Detección por coincidencia

Las LOR obtenidas no guardan ningún orden establecido, ya que las desintegraciones se producen de
manera aleatoria y por lo tanto también lo serán las parejas de detectores que intervienen en cada coincidencia, por este
motivo, cada LOR caracterizada por su ángulo con respecto al sistema de coordenadas y por su distancia al origen es
almacenada en una matriz, de forma que al finalizar la adquisición en cada celda de la matriz se dispone del número
total de LOR con el mismo ángulo y distancia al origen, la representación de dicha matriz recibe el nombre de
sinograma.

A partir del sinograma y mediante un algoritmo de reconstrucción similar al utilizado en el SPECT, se

obtiene la imagen reconstruida (Figura 16)
 30

Figura 16.- Sinograma y reconstrucción

2.12 Radioprotección
Las actividades en las que se utilizan radiaciones o sustancias radiactivas, están sometidas a una legislación,
cuyo objetivo es garantizar la seguridad radiológica de las personas, animales y cosas, frente a los riesgos de las
radiaciones ionizantes (RI)..

La valoración de estos riesgos está determinada por la dosis equivalente y la dosis efectiva. Cuando se
utilizan sustancias radiactivas no encapsuladas, como es el caso del 18-FDG que se utiliza bajo forma líquida, la
exposición a la radiación puede producirse por exposición externa o por contaminación, pudiendo esta última ser interna
(por ingestión o inhalación) o externa (por contacto). Desde el punto de vista de la protección radiológica aplicada a las
personas, en la utilización de las RI en medicina hay que considerar: el paciente, el personal profesionalmente expuesto
a radiaciones y el resto del público.

Respecto al paciente, la utilización de las RI ya sea para diagnóstico o tratamiento debe de estar siempre
justificada, de tal forma que no pueden aplicarse si existe otro medio alternativo que sin utilizar RI, presente la misma
eficacia y seguridad para el paciente. Justificada entonces la utilización, hay que aplicar el criterio de que la dosis que
reciba el paciente debe de ser la menor posible y además, que la actividad suministrada sea inferior a unos valores
legalmente establecidos. Otro aspecto a tener en cuenta, es que el paciente de medicina nuclear va a ser una fuente de
radiación durante algún tiempo después del examen, a causa de la sustancia radiactiva que se le ha administrado.

El personal profesionalmente expuesto que manipule sustancias y/o aparatos emisores de RI, debe de
cumplir una serie de requisitos legalmente establecidos, entre los que se incluyen: tener una formación adecuada a su
responsabilidad, disponer de la licencia correspondiente y no superar los límites anuales de dosis establecidos.

Para los miembros del publico hay establecidos unos límites de dosis anuales (en las que no se incluye las
dosis debidas a la radiación natural) .

DOSIMETRÍA PACIENTES

En medicina nuclear, al paciente se le administra por vía oral o inyección intravenosa una cantidad de
radiofármaco cuya actividad depende del tipo de exploración y características del paciente.

El radiotrazador se reparte por el organismo del paciente y la dosis producida depende de: la actividad
administrada, las características de las partículas que emite el radiotrazador, el periodo de desintegración físico y la
rapidez con que se elimine del organismo (orina, sudor, etc) que viene definido por el periodo biológico.

Al ser tanto las variables que intervienen en su determinación existe un amplio rango de la dosis efectiva
resultante, que en el caso de los adultos, pueden variar entre 1 y 15 mSv, como referencia la dosis efectiva anual debida
a la radiación natural es del orden de 2,5 mSv.

Hay que considerar también que según el radiofármaco suministrado se va a producir su acumulación o
irradiación en algún/os órgano/s diana, por ejemplo, el tiroides, pared de la vejiga de la orina, hígado, etc., para ellos el
valor de la dosis equivalente puede variar entre 2 hasta algo más de 100 mSv.
 31

Hay que prestar especial atención en el caso de que el paciente sea una mujer en edad de procrear o que se
encuentre amamantando, que en función del tipo de exploración y actividad suministrada, en algunos casos se debe de
desaconsejar el embarazo o la lactancia durante un periodo de tiempo, para evitar la exposición del feto o del bebé.

DOSIMETRÍA DEL PERSONAL SANITARIO

Las operaciones que realiza el personal sanitario en la preparación-exploración del paciente se resumen en:
preparar la actividad a administrar, su administración y las operaciones de colocación y retirada del paciente en la sala
de exploración.

Durante estas operaciones, el mayor riesgo de exposición lo sufren los dedos, como consecuencia de la
manipulación de la jeringuilla, siendo muy conveniente el utilizar el protector de jeringuillas.

Con la aplicación de unos procedimientos de trabajo adecuados, se limita en gran medida la exposición, de
forma que la dosis personal resulta en la práctica muy inferior a los límites establecidos

2.- Laboratorio
1. Hematología nuclear
1.1 Introducción
1.2 Volúmenes sanguíneos
1.3 Vida media eritrocitaria
1.4 Ferrocinética
1.5 Absorción de vitamina B12
1.6 Cinética plaquetaria
2. Marcaje de Leucocitos y plaquetas
2.1 Marcaje de leucocitos
2.2 Marcaje de plaquetas
3. Nefrología
3.1 Flujo plasmático renal efectivo (FPRE)
3.2 Filtrado glomerular (FG)
4. RIA
4.1 Desarrollo de las pruebas de RIA
4.2 Elementos del RIA
4.3 Métodos de separación
4.4 Contaje de la actividad de las muestras
4.5 Representación de los datos y cuantificación

2.- Laboratorio

1. Hematología nuclear
1.1 Introducción

Desde el año 1936, en el que Lawrence comenzó a aplicar las técnicas isotópicas a los estudios
en hematología, son muchas las técnicas que se han incorporado a esta disciplina. En la actualidad el
empleo de isótopos radiactivos ocupa un lugar destacado en el diagnóstico hematológico, permitiendo, entre
otras, la determinación precisa de volúmenes sanguíneos, la supervivencia de hematíes, estudiar la cinética
del hierro, la cinética plaquetar, así como la absorción de la vitamina B 12.

1.2 Volúmenes sanguíneos

El volumen sanguíneo total se encuentra constituido esencialmente por plasma y glóbulos rojos,
pudiendo considerarse como despreciable el volumen que ocupan el resto de células.
 32

El hematocrito o porcentaje de glóbulos rojos que encontramos en sangre (Hto) es el parámetro

aproximado más utilizado en la práctica clínica para conocer la masa eritrocitaria o volumen corpuscular
(VC). Sin embargo, en algunas situaciones se producen cambios en el volumen plasmático (VP) que
pueden falsear este parámetro.

Así, el VP aumenta en la insuficiencia cardiaca congestiva, las nefropatías, el mieloma múltiple,

el hiperesplenismo, la esplenomegalia y en el embarazo, apareciendo en estos casos una falsa disminución
del Hto.

Por el contrario encontramos el VP disminuido en las policitemias falsas, en la hipertensión

esencial, en las deshidrataciones y edemas, en las anemias graves y en las hemorragias agudas.

De estos hechos se deriva la importancia de poder determinar de la manera más fiable posible la
cantidad real de hematíes, es decir, la masa eritrocitaria.

En la actualidad, las técnicas isotópicas de más utilidad entre todas las situaciones en las que
existe una alteración del VP y del VC, es en el diagnóstico diferencial de las policitemias y más
concretamente en el diagnóstico de la Policitemia Vera.

POLICITEMIAS

También denominadas eritrosis, se definen como un aumento de la masa eritrocitaria total por
encima de 36 ml./kg. en el hombre y 32 ml./kg. en la mujer, provocando hiperviscosidad. Estos hechos
determinan el aumento del hematocrito y un enlentecimiento del flujo capilar con trombosis e hipoxia tisular,
lo que desencadena un aumento del volumen plasmático compensatorio con vasodilatación y aumento del
gasto cardiaco.

Los síntomas más comunes de esta enfermedad son los siguientes:

 Eritrosis facial
 Hiperemia y hemorragia de mucosas
 Acrocianosis
 Insuficiencia cardiaca
 Varices
 Trombosis
 Alteraciones neurológicas: cefaleas, escotomas, acúfenos
 Hiperuricemia y elevación de la LDH (por hipercatabolismo de la serie roja)

1.- POLICITEMIA RELATIVA: no se produce aumento real de la masa eritrocitaria sino de algún
otro parámetro:

 Pseudopoliglobulia microcítica. En las microcitosis, con o sin anemia, existe un número

desproporcionado de hematíes para poder mantener cifras de hemoglobina normales, siendo el
hematocrito también normal.

De las entidades que más frecuentemente cursan con microcitosis es la TALASEMIA

HETEROCIGOTA la que, por no llegar a provocar anemia cursa con pseudopoliglobulia, siendo la
presentación típica la de un paciente de etnia mediterránea con cifras en el límite inferior o algo
bajas de hemoglobina y hematocrito, y con poliglobulia (>6x102/l hematíes), todo ello con mínima o
nula esplenomegalia ni anemia.

 Hemoconcentración: deshidratación, quemaduras...

 PSEUDOPOLIGLOBULIA DE ESTRESS o Síndrome de Gaisböck: varones obesos, hipertensos
con estrés, a menudo fumadores y que pueden presentar hiperglucemia, hiperuricemia y dislipemia.
El laboratorio demuestra un volumen eritrocitario y volumen plasmático normales o en los límites de
la normalidad (volumen eritrocitario alto y plasmático bajo). La etiología podría ser el efecto diurético
de la nicotina que diminuye el volumen plasmático
 33

2.- POLIGLOBULIAS SECUNDARIAS: existe un aumento real de la masa eritrocitaria.

AUMENTO APROPIADO DE LA ERITROPOYETINA

 Altura: por encima de los 3.000 m. Se acompaña de disnea, cefalea, estupor...

 Patología respiratoria: EPOC, Síndrome de Picwick
 Alteraciones en el transporte o liberación del oxígeno: la saturación de O 2 en sangre es normal
o Carboxihemoglobina: los fumadores presentan un 5% de esta hemoglobina en sangre, que
es ineficaz.
o Metahemoglobina congénita: por déficits enzimáticos o por la aparición congénita de
hemoglobina M. Aparece cianosis desde la infancia y la sangre es de color marrón.
o Hemoglobinopatías con alta afinidad por el oxígeno
 Bloqueo del metabolismo tisular del oxígeno: cobalto

AUMENTO INAPROPIADO DE LA ERITROPOYETINA

 Tumores: hipernefroma, adenoma renal, nefroblastoma, hemangioblastoma cerebeloso,

hepatocarcinoma, feocromocitoma, quistes y tumores ováricos, leiomioma uterino...
 De causa renal: Pielonefritis crónica, riñón poliquístico, trasplante renal...
 Eritrocitosis esencial
 Exceso de andrógenos o glucocorticoides

3.- POLICITEMIA VERA:

Síndrome mieloproliferativo caracterizado por la proliferación de la Stem cell, precursora de las

tres series hemáticas, con marcado predominio de los elementos eritroides maduros, sin aumento de la
eritropoyetina. Se presenta con mayor frecuencia en varones de 60 años (45-70).

Criterios diagnósticos:

a. Policythemia Vera Study Group (PVSG)

Es necesaria la presencia de dos criterios mayores y uno menor o uno mayor y dos
menores:

o Criterios mayores: Volumen eritrocitario > 36 ml/kg. en varones y > 32 ml/kg. en mujeres.
Saturación arterial de O2 normal (>92%).
Esplenomegalia
o Criterios menores: Trombocitosis (> 400.000/ml)
Leucocitosis (> 12.000/ml)
Fosfatasa alcalina granulocítica elevada
Vitamina B12 sérica > 900 pg/ml o capacidad de fijación de B12 > 2.200 pg/ml.
b. Criterios modificados de Pearson (1996)
o A1 Aumento de la masa eritrocitaria un 25% de lo esperado.
Varones = 1486 x S - 825 ml
Mujeres = (1,06 x edad) + (822 x S)
(S: superficie corporal)
o A2 Ausencia de policitemia secundaria
o A3 Esplenomegalia palpable
o A4 Marcador de clonalidad: cariotipo celular anómalo (salvo el cromosoma philadelphia)

o B1 Trombocitosis
o B2 Neutrofilia
o B3 Esplenomegalia radiológica
o B4 Crecimiento de BFU-E característico o reducción de la eritropoyetina sérica.

Diagnóstico:
 34

A1 + A2 + A3 ó A4

A1 + A2 + 2 de los criterios B

POLICITEMIA POLICEMIA POLICITEMIA

VERA SECUNDARIA RELATIVA

Hematocrito Aumentado Aumentado Aumentado

Volumen eritrocitario Aumentado Aumentado Normal

Volumen plasmático Normal Normal Disminuido

Saturación arterial O2 Normal Disminuida o normal Normal

Esplenomegalia Sí No No

Leucocitosis Sí No No

Trombocitosis Sí No No

Basofilia Sí No No

FAG Aumentada Normal Normal

Vit. B12 sérica Aumentada Normal Normal

Disminuida o
EPO Aumentada Normal
normal

Biopsia MO Hiperplasia global Hiperplasia eritroide Normal

Cto. endógeno BFU-Een

Sí No No
cultivo

Tanto la determinación del volumen plasmático como el de la masa eritrocitaria se basan en el

principio de dilución, que define el comportamiento de una sustancia que se distribuye de forma homogénea
en un compartimento cerrado.

Si inyectamos al paciente un radiofármaco de volumen y concentración conocidos y esperamos a

que se mezcle completamente dentro del compartimento vascular, de volumen desconocido, al obtener una
muestra de sangre del mismo volumen al que hemos introducido, podremos averiguar el volumen o la masa
del compartimento.

Vr x Cr = VxC

Vr = volumen del trazador inyectado

Cr = cuentas/min/ml del trazador
V = volumen del compartimento
C = cuentas/min/ml de la muestra extraída

V = Vr x Cr/C

Los trazadores utilizados no deben localizarse fuera del compartimento estudiado, ni deben ser
metabolizados ni sintetizados por el organismo, ya que de lo contrario se falsearían los resultados. Además,
el volumen del compartimento no debe cambiar de manera significativa a lo largo de la exploración.

Los radiofármacos utilizados para la determinación del volumen plasmático y la masa eritrocitaria
son la seroalbúmina con 125I y los hematíes con 51Cr en forma de cromato sódico respectivamente.

El 51Cr (T1/2 27.8 días; 324 KeV) en forma de cromato sódico, se une a la cadena beta de la
hemoglobina, siendo su elución del hematíe de un 1% en 24 horas. Para evitar la toxicidad del cromo, debe
 35

utilizarse una concentración máxima del mismo de 2µgr/ml. de concentrado de hematíes, y con una
actividad específica de 9,25-18,5 MBq/µgr de cromo (0,25-0,5 mCi/µgr) y una concentración radiactiva de 37
MBq/ml.

125
La albúmina marcada con I se distribuye de manera comercial en kits preparados para su
inyección, de fácil utilización.

DETERMINACION DEL VOLUMEN PLASMATICO

MATERIAL NECESARIO

 Un Abbocath y un tapón de heparina.

 4 tubos EDTA de 5 ml.
 4 jeringas de 5 ml.
 2 jeringas de 2 ml
 10 µCi de 125I-HSA.
 11 tubos de recuento.
 Contador gamma

El paciente acudirá al Servicio de Medicina Nuclear, no siendo necesario que esté en ayunas.

TÉCNICA

1. Preparar en una gradilla cuatro tubos de 10 ml con 2 gotas de heparina rotulados como FONDO, 10
min, 20 min, 30 min. TODOS CON EL NOMBRE DEL PACIENTE BIEN VISIBLE.
2. Pesar y tallar al enfermo.
3. Canalizar una vía venosa y extraer 5 ml de sangre y pasarla al tubo rotulado como fondo. Colocar
en la vía un tapón de heparina para evitar que se coagule.
4. Preparar dos dosis de 5 mCi de 125I-HSA de igual volumen. Una será la dosis estándar y la otra
será la dosis de inyección. PESARLAS.
5. Inyectar intravenosamente la dosis de inyección en el brazo contrario al que se ha practicado la
extracción. PESAR LA JERINGA VACIA.
6. Extraer 5 ml de sangre a los 10, 20 y 30 min postinyección y pasarlos a los tubos de 10 ml
rotulados como 10, 20 y 30 min. En pacientes con esplenomegalia, realizar la extracción más tarde.
7. Centrifugar los cuatro tubos a 1500g durante 10 min y separar 1 ml de plasma, por duplicado, en
tubos de recuento.
8. Vaciar la dosis estándar en un matraz de 500 ml enrasando con agua. PESAR LA JERINGA VACIA.
Preparar alícuotas de 1 ml por triplicado.
9. Medir la radiactividad de las muestras durante un minuto en un contador gamma con ventana para
125
I (35.5 KeV).

Corregir las cuentas en función del FONDO

CÁLCULO

Los valores normales de volumen plasmático para el peso ideal son de 36-44 ml/kg. para
hombres y de 35-43 ml/kg. para mujeres

51
DETERMINACIÓN DE LA MASA ERITROCITARIA CON Cr

MATERIAL NECESARIO

 Un Abbocath y un tapón de heparina.

 36

 2 jeringas de 10 ml.
 1 tubo de 5 ml sin anticoagulante.
 2 tubos EDTA de 5 ml.
 ACD
 1 tubo Falcon.
 3 pipetas Pasteur estériles.
 100µCi de Cromato Sódico (Na2 51Cr2 O4).
 30 ml de suero fisiológico.
 Tubo de plástico de 20 ml de capacidad.
 3 jeringas de 5 ml.
 1 jeringa de insulina.
 Un matraz aforado de 500 ml.
 7 tubos de plástico con tapón.
 Contador gamma.

El paciente acudirá en ayunas al Servicio de Medicina Nuclear.

TÉCNICA

1. Preparar en una gradilla dos tubos EDTA rotulados como FONDO y 30 minutos. ANOTAR EL
NOMBRE DEL PACIENTE EN TODOS LOS TUBOS.
2. Pesar y tallar al enfermo.
3. Canalizar una vía venosa, extraer 5 ml de sangre y pasarlos al tubo rotulado como FONDO.
4. Trabajando en cabina de flujo laminar, cargar 1,5 ml de ACD en una jeringa de 10 ml rotulada con el
nombre del paciente y extraerle 8,5 ml de sangre.
5. Colocar en la vía un tapón de heparina para evitar que se coagule.
6. Pasar el contenido de la jeringa a un tubo Falcon rotulado con el nombre del paciente y centrifugar a
1500g durante 10 min, para separar el plasma.
7. Con una pipeta Pasteur desechar el plasma sobrenadante.
8. Añadir al tubo Falcon 100µCi de 51Cr en un volumen mínimo de 0.2 ml e incubar 30 min. a
temperatura ambiente, agitando de vez en cuando.
9. Lavar dos veces con 10 ml de suero fisiológico, echando el salino con suavidad por la pared del
tubo, con la aguja de la jeringa puesta. En caso de que se mezclara el salino con los hematíes,
volver a centrifugar y continuar. La actividad del suero de estos lavados no debe superar el 1% de la
actividad total.
10. Añadir suero fisiológico hasta alcanzar un volumen de 10 ml.
11. Separar 2 dosis iguales en dos jeringas de 5 ml, una para estándar y la otra para administrar al
paciente. PESARLAS
12. Inyectar la dosis al paciente a través de la vía canalizada previamente, y PESAR LA JERINGA
VACÍA.
13. A los 30 min. extraer 5 ml de sangre del brazo contralateral al de la inyección y pasarlos al tubo de
hemograma rotulado como 30 min. Utilizar parte para determinar el hematocrito.
14. Vaciar los 5ml del estándar en un matraz de 500 ml, enrasándolo con agua destilada y PESAR LA
JERINGA VACÍA.
15. Preparar en una gradilla dos tubos de recuento rotulados como FONDO, tres como ESTANDAR y
dos como MUESTRA. Hacer alícuotas de 1 ml de la sangre de FONDO (2) del ESTANDAR (3) y de
la MUESTRA (2) y añadir a las de estándar y muestra una pequeña cantidad de lauril sulfato sódico.
16. Medir la radiactividad de las muestras durante un minuto en un contador gamma con ventana para
51
Cr (324 KeV). Corregir las cuentas en función del FONDO

CÁLCULO

Los valores normales de masa eritrocitaria para el peso ideal son de 24-32 ml/kg. para hombres
y de 22-28 ml/kg para mujeres
 37

1.3 Vida media eritrocitaria

Introducción

Los hematíes sufren un proceso continuo de formación, envejecimiento y destrucción que en

algunas enfermedades puede encontrarse claramente acelerado. Es el caso de las anemias hemolíticas,
diversas hemólisis secundarias y la hiperbilirrubinemia congénita.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Se produce una disminución de la vida media de los eritrocitos. La clínica acompañante es la

siguiente:

 Anemia.
 Ictericia: hiperbilirrubinemia indirecta.
 Esplenomegalia: para eliminar el exceso de reticulocitos.
 Hemoglobinuria: si la hemólisis es intravascular.
 Hiperesplenismo: hipertrofia de sistema mononuclear fagocítico (SMF), con leucopenia y
trombopenia por destrucción.

Clasificación:

1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

a. ALTERACIÓN DE LA HEMOGLOBINA
 Talasemias.
 Hemoglobinopatías estructurales: Hemoglobina
 Inestable con cuerpos de Heinz, Drepanocitosis (HbS).
b. ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA
 Esferocitosis: hemólisis crónica
c. ALTERACIÓN ENZIMÁTICA
 Déficit de piruvato-kinasa: hemólisis crónica
 Déficit de Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa: hemólisis crónica con brotes agudos
2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS: mecánicas, infecciosas, tóxicas, inmunes.

Desde 1940 se han descrito numerosos métodos para el estudio de la supervivencia de los
hematíes. Algunos de ellos, los denominados como métodos de marcaje de cohortes ("cohort labelling
methods"), incorporan el trazador al hematíe en el momento de su formación en la médula ósea,
controlando su envejecimiento. Sin embargo su complejidad técnica no los ha hecho útiles para la práctica
clínica diaria. Son los llamados "random labelling methods" o métodos de marcaje al azar, los que se
emplean para estas determinaciones, por ser más sencilla su aplicación.

Estas técnicas utilizan una población heterogénea de hematíes, ya que el marcaje se realiza
sobre una muestra de sangre extraída al paciente al inicio del estudio. De entre ellos, es el marcaje de
hematíes con 51Cr el que se utiliza de forma generalizada en la actualidad y permite calcular la vida media
de la población eritrocitaria y los lugares donde se produce la hemólisis mediante la utilización del principio
de dilución y la realización de extracciones y detecciones externas seriadas durante varios días.

El marcaje de hematíes con 51Cr aprovecha la unión del trazador a la globina, proteína que
permanece estable a lo largo de la vida del hematíe y se sintetiza únicamente en este tipo de células. El
51
Cr (8% de radiación gamma; 320 KeV), en forma de anión hexavalente se fija a la fracción globina de la
hemoglobina de manera que al destruirse el hematíe se elimina por la orina sin volver a utilizarse.

El cromo puede ser tóxico para los glóbulos rojos a concentraciones elevadas por su capacidad
de unión a la glutation reductasa, por lo cual debe ser utilizado de manera que la concentración del
elemento sea menor de 20 µgr por ml de hematíes.
 38

PROCEDIMIENTO

MATERIAL NECESARIO

 1 Abbocath y un tapón de heparina.

 8 jeringas de 5 ml
 1 jeringa de insulina.
 Tubos EDTA de 5 ml
 ACD.
 Heparina
 Saponina.
 2 tubos Falcon.
 4 pipetas Pasteur estériles.
 150 µCi de cromato sódico (Na251Cr2O4 ).
 Solución salina isotónica.
 Matraz aforado de 500ml.
 Tubos de recuento.

El paciente acudirá al Servicio de Medicina Nuclear, no siendo necesario que esté en ayunas.

No debe haber recibido transfusiones al menos durante las 8 semanas previas al estudio. Por
otro lado es absolutamente necesario que el paciente se halle en situación de equilibrio; variaciones del
hematocrito < 2% durante el período de estudio, son indicativas del estado de equilibrio.

Resulta de gran importancia ser cuidadosos en el marcaje de los hematíes, ya que su hemólisis
hará que el resultado de la vida media sea menor.

TÉCNICA

1. Preparar en una gradilla cuatro tubos EDTA de 5 ml, rotulados como FONDO, 15, 30 y 60 minutos.
ANOTAR EN CADA TUBO EL NOMBRE DEL PACIENTE.
2. Pesar y tallar al enfermo.
3. Canalizar una vía venosa. Extraer 5 ml de sangre y pasarlos al tubo rotulado como FONDO.
Separar parte para cálculo del hematocrito.
4. Colocar un tapón de heparina en la vía para evitar que se coagule.
5. Trabajando en cabina de flujo laminar, preparar una jeringa de 10 ml con 1,5 ml de ACD rotulada
con el nombre del paciente y extraerle 8,5 ml de sangre.
6. Pasar la sangre a un tubo Falcon rotulado con el nombre del paciente.
7. Centrifugar a 1500 g durante 10 min. y desechar el sobrenadante con una pipeta Pasteur estéril.
8. Añadir de forma suave y continua un máximo de 100µCi de Na 2 51Cr2 O4 (1 µCi/kg.), diluido con
solución salina en un volumen superior a 0,2 ml (actividad específica superior a 10 µCi / mgr. de
cromato sódico)
9. Incubar 30 min. a temperatura ambiente, agitando con suavidad frecuentemente. De esta forma se
consigue una eficiencia de marcaje superior al 90%
10. Hacer 2 lavados consecutivos con 10 ml de solución salina cada uno para eliminar la actividad no
fijada a los hematíes; echar con suavidad por la pared del tubo 10 ml de salina y retirar la mitad
aproximadamente con una pipeta. Añadir otros 10 y volver a retirarlos. En caso de que se mezcle la
salina con los hematíes, volver a centrifugar a 1500g (1000g ó 500g si se teme la hemólisis) y
continuar.
La actividad del suero de estos lavados no debe superar el 1% de la actividad total.
11. Resuspender las células con solución salina hasta un volumen de 10 ml
12. Pasar 1 ml de esta solución a un tubo Falcon y añadirle solución salina hasta 10 ml: ESTÁNDAR
TEÓRICO. Este estándar servirá para control del detector o si fuera necesario para cálculo de la
desintegración del 51Cr en las muestras a lo largo del estudio.
13. Pasar otro ml a una jeringa de 10 ml: DOSIS ESTÁNDAR. PESAR LA JERINGA. Vaciarlo en un
matraz de 500 ml, enrasándolo con agua destilada y PESAR LA JERINGA VACÍA.
14. Pasar los restantes 8 ml a una jeringa de 10 ml: DOSIS DE INYECCIÓN. PESAR LA JERINGA.
Administrar la dosis de inyección a través de la vía canalizada previamente, anotando el tiempo.
PESAR LA JERINGA VACÍA.
 39

15. Extraer 5 ml de sangre del brazo contrario al de la inyección, a los 15, 30 y 60 min. postinyección
y pasarlos a los tubos rotulados como 15, 30 y 60 min.
16. Realizar detecciones externas en área precordial, hepática y esplénica a los 60 min tras inyección
de la dosis. Cada detección debe realizarse durante un mínimo de 2 minutos (ver sección de
determinación de las áreas de secuestro).
17. Extraer 5 ml de sangre en tubos con heparina y hacer detecciones externas a las 24 horas, cada
dos días durante la primera semana y cada tres días durante la tercera semana del estudio
(hasta un total de 10 detecciones).
18. De cada muestra sanguínea separar:

1 ml de sangre por duplicado en tubos de recuento, añadiéndoles unas gotas de

saponina para hemolizar los hematíes y mejorar la geometría del contaje. También se pueden
hemolizar las muestras congelándolas y descongelándolas posteriormente.

El resto de sangre de cada muestra, se utiliza para determinar el hematocrito.

19. Tras finalizar el estudio, contar las muestras de sangre y dos alícuotas de 1 ml del estándar, el
mismo día, para evitar la corrección en función de la desintegración del 51Cr. Prolongar lectura el
tiempo necesario para obtener una buena estadística de contaje (10.000 cpm), según la actividad
presente en las muestras.

A lo largo del estudio, los tubos con sangre y plasma, deben mantenerse refrigerados.

Comentarios al marcaje celular:

El EDTA no es aconsejable como anticoagulante para la fase de marcaje, porque lesiona

ligeramente los hematíes, siendo preferible la heparina.

El ACD no sólo actúa como anticoagulante, sino que proporciona un mejor rendimiento en el
marcaje al acidificar ligeramente el medio. Evitar mezclar el ACD con el cromato sódico antes del momento
del marcaje para evitar una reducción parcial que disminuiría el rendimiento del marcaje de los hematíes.

El cromato debe tener una actividad específica alta para evitar lesiones celulares debidas a
oxidación (oxidación del glutation, inhibición de la glutation reductasa, alteración de la glucolisis...)

Tiempos de incubación superiores a 20-30 minutos no mejoran el rendimiento del marcaje;

tampoco lo hacen variaciones de temperatura entre 15 o y 37o.

Se puede sustituir el lavado tras el marcaje por la adición de ácido ascórbico, que reduce el
cromo hexavalente a trivalente impidiéndole entrar a los hematíes. No obstante le lavado no lesiona las
células y el cromo que quede se reducirá rápidamente en el torrente circulatorio y se excretará por la orina.

CÁLCULO DE LOS RESULTADOS

Corregir los resultados obtenidos en las sucesivas extracciones, por la elución del trazador del
hematíe (Tabla 1).

Día Factor Día Factor

1 1.03 16 1.22

2 1.05 17 1.23

3 1.06 18 1.25

4 1.07 19 1.26

5 1.08 20 1.27

6 1.1 21 1.29
 40

7 1.11 22 1.31

8 1.12 23 1.32

9 1.13 24 1.34

10 1.14 25 1.36

11 1.16 26 1.38

12 1.17 27 1.4

13 1.18 28 1.42

14 1.19 29 1.45

15 1.2 30 1.47
51
Tabla 1. Factor de corrección por la elución del Cr de los eritrocitos.

1. VOLUMEN GLOBULAR

Calcularlo a partir de la actividad del estándar y de la muestra extraída a los 30 minutos.

2. VIDA MEDIA ERITROCITARIA.

Representar sobre coordenadas semilogarítmicas las cifras de actividad de cada extracción en

función del tiempo (cpm/días).

La utilización de una gráfica semilogarítmica proporciona una recta que debe ajustar lo más
posible todos los puntos experimentales. Extrapolando desde el punto correspondiente a la muestra de 24
horas hasta el eje de ordenadas (tiempo cero), podemos obtener la vida media de los hematíes, momento
en el que la actividad inyectada disminuye a la mitad (Gráfica 1).

Elegiremos el punto de la extracción de 24 horas porque en este momento se habrán eliminado

de la circulación los hematíes lesionados durante el marcaje; no obstante el error será menor si se extrapola
con el trazado de toda la curva.
 41

Gráfica 1. Cálculo de la vida media eritrocitaria extrapolando la recta obtenida al tiempo cero.

En un individuo normal la vida media es de 25-30 días, lo que equivale a una supervivencia de
120-140 días. Esta cifra se acorta de forma importante en situaciones de hemólisis.

Este tiempo medio representa de manera conjunta la destrucción de hematíes por senescencia,
la hemólisis y la elución del cromo del hematíe.

En ocasiones, las curvas expresan la existencia de una doble población de hematíes, con dos
componentes uno normal y otro patológico, bien por una transfusión reciente o bien porque la patología
determina la existencia de alteraciones en sólo una parte de las células (hemoglobinuria paroxística
nocturna, déficit de piruvatokinasa...).

Otra posible anomalía en las curvas la produce la aparición durante la prueba de una hemólisis
muy acelerada, por un tratamiento farmacológico (anticuerpos tras administración de sulfamidas) o una
exploración intempestiva (punción hepática o esplénica...) ( Gráficas 2 y 3).

Gráfica 2. Administración de sulfamidas durante la prueba, con la aparición de una hemólisis por auto-
anticuerpos.
 42

Gráfica 3. realización de un linfografía en el 6º día de la prueba, con la aparición de una hemólisis aguda.

3. DESTRUCCIÓN Y PRODUCCIÓN ERITROCITARIA

A partir de la cifra de vida media se puede calcular la destrucción y producción eritrocitaria, con
validez clínica suficiente.

A partir de la ecuación que describe la elución del cromo de los hematíes a lo largo del tiempo:

H = Ho x e-gt

y de la que describe la hemólisis, también a lo largo del tiempo:

N = No x e-bt

siendo g el coeficiente de elución y b el coeficiente de hemólisis y asumiendo que la elución de

cromo del hematíe es constante y que el paciente no ha sufrido pérdidas sanguíneas durante la prueba,
podemos calcular el tanto por cien de volumen globular destruido. Estos cálculos se simplifican utilizando la
tabla descrita por Boiron y cols. (Tabla 2).

T50 (días) b+g b sí g = 0.0118 % del vol. globular destruido(senescencia + hemólisis)

5 0.1300 0.1182 12.6

6 0.1068 0.0940 10.2

7 0.0903 0.0785 8.7

8 0.0708 0.0690 7.7

9 0.0684 0.0566 6.5

10 0.0607 0.0489 5.7

11 0.0542 0.0424 5

12 0.0488 0.0370 4.5

13 0.0446 0.0328 4.1

14 0.0405 0.0287 3.7

15 0.0372 0.0254 3.4

 43

16 0.0343 0.0225 3

17 0.0316 0.0198 2.8

18 0.294 0.0176 2.6

19 0.0274 0.0156 2.4

20 0.0255 0.0137 2.2

21 0.0238 0.0120 2

22 0.0224 0.0160 1.9

23 0.0208 0.0090 1.7

24 0.0195 0.0077 1.6

25 0.0184 0.0066 1.5

26 0.0173 0.0055 1.4

27... 0.0162 -------- 0.8

Tabla 2. Valores del porcentaje del volumen globular destruido por senescencia y hemólisis, a partir de la
vida media eritrocitaria.

Con este porcentaje y a partir del volumen globular calculado para el paciente, obtenemos el
porcentaje de destrucción eritrocitaria multiplicando el volumen globular por el porcentaje de hematíes
destruidos.

La producción eritrocitaria puede calcularse si se conoce la destrucción y la variación en el

volumen globular durante los días que dura la prueba. Si existe una situación de equilibrio durante la
prueba, la destrucción será igual a la producción, pero si por el contrario durante la misma se producen
variaciones en el volumen sanguíneo, desaparecerá esta igualdad.

Para analizar el estado de los centros eritropoyéticos, se calculan los índices medulares.

 Producción eritrocitaria basal (Po). Es la producción de un individuo en condiciones normales,

con un volumen globular normal (No):

En el hombre: No = Vol. X 0.43

En la mujer: No = Vol. X 0.40

Po = Ao X No

Siendo Ao el coeficiente de senescencia para una población de hematíes de 120 días de

vida media: Ao = 1/120

Conociendo este valor, calculamos el Indice de actividad eritropoyética: P/Po

En situación de equilibrio:

Producción = destrucción = % vol. destruido/día

Indice de actividad eritropoyética = % vol. destruido/día / Po

 44

 Producción teórica de compensación (Pc). Es la producción necesaria para que un individuo

mantenga un volumen globular normal en situación de hemólisis.

Pc = (Ao x No) + (b x No)

Siendo b el coeficiente de hemólisis.

Indice de compensación teórica. Expresa la capacidad de compensación para

mantener el equilibrio sanguíneo.

Indice de compensación teórica = Pc/Po

4. DETERMINACIÓN DE LAS ÁREAS DE SECUESTRO CELULAR

Realizando detecciones externas mediante un detector de centelleo sobre el área hepática,

esplénica y precordial (utilizada como referencia de la sangre circulante), se puede determinar el lugar de
secuestro y destrucción de los hematíes, tras observar la lenta excreción del trazador desde los órganos
donde son destruidos.

Para llevar a cabo las detecciones externas correctamente, debe centrarse el detector tras
localizar el hígado y el bazo por palpación u observando el lugar que acumule más cuentas. Debe colocarse
todos los días en la misma posición, por lo que puede ser útil dibujarlo sobre la piel del paciente con un
rotulador. Para los contajes sobre bazo el paciente deberá colocarse en decúbito supino u oblicuo izquierdo.
Para el área hepática, se centrará la sonda sobre el reborde costal en la línea mamaria, con el paciente en
decúbito supino. El área precordial de estudia a la altura del tercer espacio intercostal sobre borde esternal
izquierdo.

Una buena colimación mejorará la precisión de las medidas, pero disminuirá la tasa de contaje.
Para un cristal de 1,5-2 pulgadas, Najjan recomienda medidas a 5 cm de distancia del paciente. La lectura
de actividad debe durar un mínimo de 2 minutos por área.

51
Las cifras obtenidas deben corregirse en función de la desintegración del Cr.

A partir de los datos experimentales se puede construir curvas expresando el resultado de los
contajes en las diferentes áreas y de los índices bazo/corazón (B/C) e hígado/corazón (H/C), que nos darán
también información sobre el lugar de secuestro y hemólisis (Gráfica 4). El resultado obtenido a partir de los
mismos es un dato cualitativo, sin embargo es más fácil de interpretar que la tasa de hemólisis.

En condiciones normales, las cuentas de las tres áreas disminuirán aproximadamente de forma
paralela a como lo hagan las cuentas en sangre. El estudio será diagnóstico de secuestro al encontrar un
aumento de actividad en el área considerada entre el tiempo cero (To) y el tiempo medio (T1/2) de la
exploración.

Gráfica 4. Curvas de evolución de los índices B/C e H/C a lo largo del estudio.
 45

El cociente B/C es el mejor índice para calcular el secuestro esplénico, que puede servir para
confirmar la necesidad de una esplenectomía terapéutica. Valores de 0.4-0.8 se consideran normales y el
aumento del cociente por encima de 1.5 es claramente patológico.

Un secuestro inicial con aumento del cociente B/C constante, muy por encima del cociente H/C,
refleja un incremento del pool esplénico, es decir, una esplenomegalia, mientras que un aumento progresivo
indica un secuestro activo de las células marcadas.

Lugares de secuestro predominante:

Esferocitosis hereditaria Bazo

Anemias hemolíticas adquiridas Bazo

Nefropatías y hepatopatías Bazo

Déficit de piruvatokinasa Hígado

Anemia de células falciformes Hígado

Hemoglobinuria paroxística nocturna Bazo o Hígado

Anemias hemolíticas hereditarias Bazo y/o hígado

Anemias hemolíticas inmunológicas Bazo y/o Hígado

Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Vascular

En casos de anemia hemolítica por hemoglobina inestable y en anemias hemolíticas con "orinas
negras" (hemólisis intravascular), los cuerpos de Heinz se eliminan a través del bazo sin que haya hemólisis
en dicho órgano (hemólisis extravascular).

En diseritropoyesis con hemólisis precoz, la población circulante no se lesiona gravemente por

encontrarse la enfermedad en la médula (alteración de la unidad formadora de colonias eritroides); en estos
casos está indicado un estudio con 59Fe para establecer un diagnóstico.

En las gráficas 5 y 6 se ilustran algunos casos concretos y sus curvas características.

Gráfica 5. Ejemplo de las curvas obtenidas para un paciente con Microesferocitosis hereditaria en el que la
vida media de hematíes se encuentra claramente acortada.
 46

Gráfica 6. Paciente con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Hemólisis crónica, con ausencia de

secuestro esplénico.

INDICACIÓN
CASO CLÍNICO CASO PARTICULAR MÉTODO
PRINCIPAL

 Microesferocitosis  No indicado
congénita cierta  Contajes
 Microesferocitosis externos
congénita probable  Contajes  51
Cr
ANEMIA HEMOLITICA  Hemólisis congénita externos  51
Cr
CONGÉNITA crónica no  Hemólisis  59
Fe y 51Cr
esferocitaria precoz;
 Déficit de piruvato- contajes
kinasa externos

 Gilbert probable  Vida media

HIPERBILIRRUBINEMI  Hiperbilirrubinemia  Mecanismo de
Aumentado
A CONGENITA por Shunt lisis

Mecanismo delisis:
gravedad y
51
localización, Cr, en un segundo
TALASEMIA
hiperesplenismo, tiempo 59Fe
localización de
laeritropoyesis

 No indicado
 Lugar de lisis,
 Drepanocitosis
hiperesplenism
 Drepanocitosis con
o
Esplenomegalia  51
Cr
 Indicado si
HEMOGLOBINOPATIA  Otras  51
Cr
anemiagrave
S hemoglobinopatías  51
Cr
ohiperesplenis
 Hemoglobinopatías
mo
inestables
 Lugar de
hemólisis

ANEMIA HEMOLÍTICA  Hemosiderosis

pulmonar Idiopática Búsqueda de la 51
CON HIPOSIDEREMIA Cr contajes en tórax
hemólisis pulmonar
Y EVOLUCIÓN EN
 47

BROTES

 Grado de
hemólisis y
lugar del
secuestro
 Grado de
 Test de Coombs + hemólisis y  51
Cr
 Autoanticuerpos fríos lugar del
 51
Cr
 Test de Coombs - secuestro
 Doble marcaje
ANEMIA HEMOLITICA  Neoplasias  Diagnóstico 51
Cr y 59Fe
ADQUIRIDA  Hemólisis crónica con diferencial
 51
Cr
Hemoglobinuria hemólisis
adquirida/cong  59
Fe y 51Cr
intermitente
énita
 Lugar de
secuestro
 Mecanismo de
la hemólisis

 Cirrosis, insuficiencia
HEMOLISIS Grado y lugar 51
Medular, ... Cr y 59Fe
SECUNDARIAS dehemólisis

1.4 Ferrocinética

En condiciones normales, el hierro de la dieta, absorbido desde el intestino delgado, es

vehiculado por la transferrina hasta la médula ósea en la que tiene lugar la formación de los glóbulos rojos a
través de la síntesis de la hemoglobina.

El 65% del hierro del organismo se encuentra en la hemoglobina, localizándose el resto

almacenado en forma de hemosiderina y ferritina en hígado, bazo, riñones, ... Aproximadamente un 5% se
encuentra en el músculo en forma de mioglobina.

Los eritroblastos de la médula ósea incorporan hierro desde la sangre a través del receptor de
transferrina, lo que les permite sintetizar hemoglobina durante su proceso de maduración, al final del cual,
tras eliminar su núcleo, se convierten en reticulocitos y posteriormente en eritrocitos. Los eritrocitos se
liberan de la médula a sangre periférica a demanda y tras un período de tiempo pierden su actividad
enzimática y su elasticidad para acabar destruyéndose. El hierro entonces liberado es acumulado y se
reutilizará para síntesis de nueva hemoglobina.

Aunque existen otros métodos para la estimación de la tasa de producción de eritrocitos (Hto,
recuento de reticulocitos, análisis de aspirado medular), solamente puede obtenerse una información
cuantitativa y cualitativa de la producción y localización de la eritropoyesis mediante estudios
metabólicos, utilizando hierro radiactivo ( 59Fe) unido a transferrina, lo que se denomina ferrocinética.

La ferrocinética se basa en la administración y seguimiento dentro del organismo de la

transferrina unida al 59Fe, previa incubación del plasma del propio paciente con el hierro radiactivo y
practicando extracciones seriadas durante varios días.

MATERIAL NECESARIO

 1 Abbocath y un tapón de heparina.

 11 jeringas de 10 ml
 1 jeringa de 20 ml
 1 jeringa de insulina.
 8 tubos vacutainer de 10 ml
 ACD.
 48

 Heparina.
 2 tubos Falcon.
 2 pipetas Pasteur estériles.
 20 µCi de citrato férrico.
 Solución salina isotónica.
 Matraz aforado (500ml).
 Tubos de recuento.

El paciente acudirá al Servicio de Medicina Nuclear estando en ayunas. No debe haber recibido
transfusiones al menos durante las 8 semanas previas al estudio. El paciente debe encontrarse en situación
de equilibrio (un hematocrito constante antes del período de estudio y durante éste es indicativo del estado
de equilibrio).

TÉCNICA

1. Preparar en una gradilla 8 tubos vacutainer de 10 ml con una gota de heparina rotulados como
FONDO, 10, 20, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos. ANOTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE EN CADA
TUBO.
2. Pesar y tallar al enfermo.
3. Canalizar una vía venosa. Sacar 10 ml de sangre y pasarlos al tubo vacutainer de 10 ml rotulado
como FONDO. Separar parte para hematocrito.
4. Preparar una jeringa de 20 ml con 3 ml de ACD y extraer 17 ml de sangre.
5. Trabajando en cabina de flujo laminar, pasar la sangre a un tubo Falcon y centrifugar a 1500g
durante 10 min.
6. Aspirar el plasma con una pipeta Pasteur, reservándolo en otro tubo Falcon; añadirle 20µCi de
Citrato férrico 59Fe.
7. Incubar durante 30 min a temperatura ambiente.
8. Añadir solución salina hasta completar un volumen de 10 ml.
9. Pasar 1 ml de esta solución a un tubo Falcon y añadirle solución salina hasta 10 ml (estándar
teórico).
10. Pasar otro ml a una jeringa de 10 ml (dosis estándar).
11. Pasar los restantes 8 ml a una jeringa de 10 ml (dosis de inyección).
12. Pesar las jeringas antes y después de su utilización.
13. Administrar al paciente la dosis de inyección en el brazo contrario al que se han practicado las
extracciones, anotando el tiempo hacia la mitad de la inyección.
14. Extraer 10 ml de sangre a los 10, 20, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos y pasarlos a cada uno de los
tubos vacutainer rotulados como tal.
15. De cada tubo (FONDO, 10, 20,30, 45, 60, 90 y 120) separar 2 ml de sangre por duplicado y pasarlo
a tubos de recuento, añadir unas gotas de saponina para hemolizar las muestras.
16. El resto de sangre en cada tubo se centrifuga a 1500g durante 10 min para separar 2 ml de plasma
en tubos de recuento.
17. Diluir la dosis estándar a un volumen determinado (500 ml) con agua bidestilada.
18. Preparar alícuotas de la solución estándar (2ml), por triplicado en tubos de recuento.
19. A las dos horas de la inyección realizar detecciones externas en corazón, hígado, bazo y sacro.
20. Extraer 10 ml de sangre con heparina y hacer detecciones externas a las 24 horas y posteriormente
a días alternos durante dos semanas.
21. Preparar alícuotas de sangre total (2 ml) en tubos de recuento, añadiendo unas gotas de saponina,
hacer hematocrito y con el resto centrifugar y obtener plasma preparando alícuotas del mismo
volumen al de sangre.
22. Una vez finalizado el estudio medir la radiactividad de todas las muestras en un contador gamma en
las condiciones del 59Fe. Durante las dos semanas deberán mantenerse refrigerados los tubos con
la sangre y el plasma.

Tras corregir los resultados de radiactividad obtenidos en función de la actividad de fondo y de la

desintegración del 59Fe se pueden estudiar tres fenómenos:

1. ACLARAMIENTO PLASMÁTICO. Es la velocidad con la que el 59Fe inyectado abandona el

plasma para dirigirse al resto de compartimentos biológicos. Realizando extracciones durante dos horas
calculamos la curva de desaparición plasmática del hierro, expresándola como una curva actividad/tiempo.
 49

Los puntos determinan una recta, porque la desaparición del hierro del plasma es exponencial,
siguiendo la ecuación:

Nt = No x e-kt

Donde Nt es la radiactividad del plasma en un momento t, N o es la actividad en el momento inicial

y k es la velocidad de aclaramiento del hierro.

A partir de la gráfica, extrapolando la recta hasta su intersección con el eje y, se puede calcular
la vida media del hierro (T1/2) y por tanto, la velocidad de aclaramiento:

k = 0.693 / T1/2

El promedio del aclaramiento plasmático es de 80 minutos en personas normales, variando entre

60-120 minutos.

2.- INCORPORACIÓN GLOBULAR. Haciendo extracciones durante 15 días determinamos la

aparición del 59Fe en los hematíes circulantes recién formados, obteniendo información sobre la eficacia de
la eritropoyesis. El resultado se expresa como actividad sanguínea (% de la actividad administrada) en
función del tiempo.

El porcentaje máximo de incorporación del hierro a los eritrocitos circulantes (%RCU) se calcula
a partir de la fórmula:

59
En sujetos normales, la incorporación es del 80-95% a los 7-10 días de administrar el Fe.
 50

3.- DETECCIONES EXTERNAS. Determinan la distribución del hierro en los órganos

involucrados en la eritropoyesis. Se lleva a cabo realizando detecciones sobre área sacra, hepática y
esplénica los mismos días en los que se hacen extracciones sanguíneas, de manera que se ponen de
manifiesto los lugares de secuestro y destrucción celular. En los casos normales, los contajes de sacro van
disminuyendo tras un pico a las 24 horas y los de hígado y bazo no se modifican.

INDICACIONES

Existen distintas alteraciones hemáticas en las que está indicada la realización de un estudio de
ferrocinética, pudiendo diferenciar dos patrones diferentes:

1. Enfermedades con disminución del ritmo de la eritropoyesis: el aclaramiento plasmático es lento

(T1/2 >120´), así como la incorporación globular.
a. APLASIA E HIPOPLASIA MEDULAR, con depósito de hierro en hígado.
b. HEMOCROMATOSIS.
2. Enfermedades con eritropoyesis acelerada: la cinética del hierro se encuentra muy acelerada, con
aclaramiento plasmático rápido (T 1/2 < 60).
a. ANEMIAS HIPOCROMAS HIPOSIDERÉMICAS: anemia ferropénica (hemorragias,
malabsorción, gastrectomía) y enfermedad de Hodgkin. En estos casos se observa depósito
del hierro en sacro.
b. ANEMIAS HEMOLÍTICAS.
o Hemólisis extramedular, con incorporación globular normal: DÉFICIT DE
PIRUVATOKINASA, HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA.
o Hemólisis intramedular, con incorporación globular disminuida (< 30%-40%): A.
SIDEROBLÁSTICA, A. PERNICIOSA, TALASEMIA MAYOR, SÍNDROMES
MIELOPROLIFRATIVOS (paradójicamente siguen este patrón por ser la eritropoyesis
ineficaz).
3. POLIGLOBULIAS

1.5 Absorción de vitamina B12

El test de Schilling o test de absorción de la vitamina B 12 ayuda a determinar si existe algún

problema en el proceso de absorción intestinal de la vitamina B 12, necesaria para la maduración de todos
los tejidos del organismo, en especial la médula ósea, el sistema nervioso y el aparato gastrointestinal.

La vitamina B12 o cianocobalamina se obtiene a partir del hígado, la carne, huevos, leche y
pescado. Las necesidades diarias son de 5-30 µgr/día La cantidad en exceso es almacenada
fundamentalmente en el hígado y el resto se elimina a través de la orina.

En condiciones normales, la cianocobalamina se une al factor intrínseco (FI) gástrico y a través

de receptores específicos en el íleon distal pasa a la sangre portal, desde donde unida a la transcobalamina
llegará al hígado.
 51

El primer síntoma originado por el déficit de B12 es la ANEMIA MACROCÍTICA, por alteración en
la síntesis de DNA de los precursores eritrocitarios. También encontramos leucopenia y plaquetopenia,
seguido de atrofia de la mucosa gastrointestinal, glositis, dolor abdominal y diarrea. Los síntomas
neurológicos son los más tardíos y se deben a degeneración de los cordones posterolaterales de la médula
espinal y nervios periféricos.

INDICACIONES

 Defecto en la secreción gástrica de Factor Intrínseco tras gastrectomía o por una gastritis atrófica
autoinmune: Anemia Perniciosa.
 Defecto de la absorción en íleon terminal: Enfermedad de Crohn, resección, esteatorrea idiopática,
Enfermedad Celiaca, Sprue Tropical, ...
 Destrucción de la vitamina por sobrecrecimiento bacteriano (síndrome del asa ciega).

MATERIAL NECESARIO

 Un kit de Dicopac® (Nycomed Amersham)

El kit de Dicopac® contiene:

o 2 estándares. Uno con solución de 57Co y otro con solución de 58Co.

o 2 ó 5 unidades (una por paciente) con:
 Una cápsula con 57Co-cianocobalamina (0.25 µg, 0.5 µCi) unida a jugo gástrico
humano (factor intrínseco).
 Una cápsula con 58Co-cianocobalamina (0.25 µg, 0.8 µCi).
 Una ampolla para inyección i.m. con 1 mg en 1 ml de cianocobalamina "fria".
 Botes para recogida de orina de 24 horas (2 por paciente).
 Tubos de recuento.
 Contador gamma.

El paciente deberá interrumpir varios días antes siempre que sea posible, la toma de fármacos
como: ácido aminosalicílico, colchicina, neomicina, quelantes del calcio, potasio, colestiramina, biguanidas,
fenobarbital, fenitoína y primidona.

No se le habrá realizado recientemente ningún estudio con isótopos que se eliminen por vía
renal.

Acudirá en ayunas tras una cena ligera la noche anterior a la prueba; podrá beber toda el agua
que desee.

Se le explicará detalladamente en qué consiste la prueba, haciendo hincapié en que recoja su

orina, en el recipiente proporcionado, durante 24 horas.

TÉCNICA

1. Administrar simultáneamente al paciente las dos cápsulas del kit, e indicarle que permanezca en
ayunas, regresando a las 2 horas.
2. Dos horas después, inyectarle de forma intramuscular el vial de cianocobalamina; el paciente
orinará y a partir de ese momento deberá recoger la orina durante 24 horas en un contenedor y
devolverlo al día siguiente; sin embargo, si no recogiera toda la orina, la prueba no debe ser
abandonada.

Indicarle que durante el resto de la prueba puede comer y beber agua a voluntad.

CONTAJE

Preparar en una gradilla:

 52

 un tubo con 4 ml de agua destilada para contaje del fondo.

 dos tubos con 1 ml de estándar 57 Co diluyéndolo hasta 4 ml con agua destilada.
 dos tubos con 1 ml de estándar 58 Co diluyéndolo hasta 4 ml con agua destilada.
 dos tubos con 4 ml de orina del paciente.

Contar los tubos durante 20 minutos cada uno mediante un contador de doble ventana. Cuentas
mínimas: estándares 10.000, orina 6.000.

Diferencias de <5% entre los tubos de una muestra no son importantes si se utiliza la media; si la
diferencia es >5%, revisar los tubos.

En un sujeto normal, la eliminación urinaria de B 12 es del 10% al 25% de la dosis administrada.

Cifras inferiores al 9% demuestran un déficit de absorción. Si además existe un bajo porcentaje en orina de
B12-FI significa que el defecto en la absorción se debe a un problema intestinal independiente del FI.
Cuando el % de B12-FI en orina es normal nos encontramos ante un caso de anemia perniciosa.

1.6 Cinética plaquetaria

Las plaquetas, producidas en la médula ósea a partir de los megacariocitos, intervienen en los
procesos de hemostasia formando parte del trombo vascular.

Las técnicas isotópicas son de gran utilidad en el diagnóstico de los procesos en los que existe
una disminución del número de plaquetas o un aumento de su destrucción, así como en el diagnóstico
diferencial de la patología plaquetar, en el pronóstico de su tratamiento.

INDICACIONES

TROMBOPENIA:

 Aplasia medular.
 Hipoplasia: leucemias, metástasis medulares, mieloma múltiple, ... Existe una disminución del
recuento plaquetar en sangre periférica y de megacariocitos en la médula ósea.
 Aumento de la destrucción plaquetar por mecanismos autoinmunes:
 Púrpura trombopénica idiopática: aumento de megacariocitos en M.O. y disminución de plaquetas
en sangre periférica
 Síndrome de Evans, alergia a fármacos, Lupus eritematoso, ...
 Secuestro esplénico: hiperesplenismo. Es un hallazgo frecuente en cirrosis con esplenomegalia e
hipertensión portal

El marcaje de plaquetas se lleva a cabo con complejos liposolubles de 111In (111In-oxina, 111In-
tropolona) o con anticuerpos monoclonales con 111In, 99mTc, 125I ó 123I, tras su aislamiento de una muestra de
sangre.

Una vez reinyectadas se realizan extracciones a los 30 minutos, 2h y diariamente hasta que
desaparece la radiactividad del plasma, generalmente durante 10 o más días.

Mediante un gráfico actividad/tiempo podemos determinar:

1. Vida media plaquetar: 8 +/- 0.4 días

2. Concentración de plaquetas circulantes: 24 +/- 30x104/ml.
3. Recuperación plaquetar: 69% +/- 6%. Es el cociente entre el recuento y la supervivencia plaquetar
4. Tiempo de recambio plaquetar medio: 3.9 +/- 0.6 x104/ml/día.
5. Indice de producción: 0.8-1.2

Realizando detecciones externas podemos conocer el lugar de acúmulo y destrucción de la

plaquetas y por tanto la posibilidad de mejorar el curso de la patología con tratamientos como la
esplenectomía.
 53

NORMAL HIPOPLASIA PTI SECUESTRO

T 1/2 8 días N N

RECUENTO 24 x 104/ml.

RECUPERACIÓN 69 %

RECAMBIO 104/ml/día

IP 0.8-1.2

DETECCIONES Aumento gradual en Acúmulo hepático y Acúmulo Acúmulo

EXTERNAS hígado y bazo luego esplénico esplénico esplénico

2. Marcaje de Leucocitos y plaquetas

2.1 Marcaje de leucocitos

Introducción

El papel de la migración leucocitaria en la reacciones inflamatorias ha hecho que se desarrollen

técnicas de radiomarcaje de esta células con el fin de usarse como un método específico para la
localización de los lugares de infección. Para este marcaje se han utilizado diversos métodos, la mayoría de
ellos basados en componentes liposolubles.

Otro forma de marcaje de leucocitos sin necesidad de manipulación de la sangre consiste en la

administración de anticuerpos monoclonales contra el fragmento Fab´ antigranulocito marcado con 99m Tc.
Parece que los resultados con este método son aceptables y no se detectan anticuerpos anti - ratón en los
estudios realizados.

Radiofármacos

Los mecanismos marcaje de los leucocitos los podemos resumir en:

1. Difusión pasiva, rendimiento de marcaje < 14%

2. Fagocitosis, rendimiento de marcaje del 40 - 50%, pero tras 1 hora es del 14%
3. Derivados de las oximas
o 111 In - Oxima
o 111 In - Tropolona
o 99m Tc - HMPAO.

Los compuestos PAO resultan de la condensación de dos moléculas de oxima con otra
nitrogenada y un proceso de reducción. La molécula presenta dos carbonos asimétricos lo que dará lugar a
4 formas isoméricas.

En la actualidad, la mayoría de los estudios se efectúan con 99m Tc. Las ventajas de este trazador
son la mejor calidad de las imágenes, la baja dosis de radiación al paciente, la mayor disponibilidad en los
servicios de medicina nuclear y el acortamiento de los tiempos de exploración con lo cual se puede localizar
rápidamente el lugar de infección. Por el contrario el marcaje con 111 In, dada su vida media más larga,
permite la realización de imágenes tardías mejorando la sensibilidad cuando la migración leucocitaria es
más lenta.

Estabilización del 99m Tc -HMPAO

La molécula de HMPAO es neutra y lipofílica pero muy inestable, pasando rápidamente a

compuestos secundarios hidrófilos y con carga. Los factores que influyen en su estabilidad son
desconocidos pero se sabe que influyen el pH y el exceso de estaño en forma Sn ++.

Se puede aumentar la estabilidad del compuesto mediante la adición de:

 54

 Ac. Gentísico
 Pirofosfato sódico
 Fosfato sódico con azul de metileno.
 P - aminobenzoato sódico con azul de metileno
 Iones metálicos

Actúan como antioxidantes y capturadores de iones radicales libres.

Método de marcaje de los leucocitos con HMPAO - 99m Tc

La finalidad es separar mediante sedimentación y centrifugaciones sucesivas los leucocitos del

resto de los componentes plasmáticos, para después añadir el HMPAO - 99m Tc.

1. Extracción de sangre que se deposita en dos tubos A (40 ml con HESPAN) y B (10 ml)
2. Reposar el tubo A durante una hora a temperatura ambiente. Extraer el sobrenadante, plasma rico
en células (PRC)
3. Centrifugar el tubo B a 2000g durante 15 min. Se obtiene el plasma libre de células (PLC)
4. Centrifugar el PLC a 150g durante 5 min
5. Eliminar el sobrenadante (plaquetas) y resuspender el botón leucocitario con 2ml de PLC
6. Añadir 2ml de HMPAO - 99m Tc (<20mCi; 740 MBq). Agitar el tubo suavemente.
7. Incubar 15 min y centrifugar a 150g. Extraer el sobrenadante (eficiencia de marcaje)
8. Resuspender el botón leucocitario con 5ml de PLC.

Estos compuestos tienen la propiedad de incorporarse a las células atravesando la membrana

celular e incorporarse al citosol plasmático donde, debido al diferente pH citoplásmico, modifica la estructura
de este compuesto dejando de ser liposoluble y sin poder salir del interior de la célula.

Todas estas manipulaciones sanguíneas deben realizarse en condiciones de esterilidad máximas

por lo que es necesario trabajar con campana de flujo laminar.

Control de calidad

 Rendimiento de marcaje
 Medida de la pureza radioquímica
 Semicuantitativo de extracción fraccionada
 Cromatografía ascendente
 Viabilidad de los leucocitos.
 Azul tripán o azul de metileno
 Valoración del lavado pulmonar.

Cinetica

Los leucocitos marcados con HMPAO - 99m Tc se distribuyen:

 Hígado (5minutos)
 Bazo (40 minutos)
 Pool sanguíneo
 Medula ósea

El 99m Tc se desprende lentamente de las células y se extrae por:

 Riñones
 Hígado y vesícula biliar
 intestino

La cinética de HMPAO - 99m Tc y 111 In es similar excepto la mayor actividad en riñones, vejiga,
vesícula biliar e intestino como consecuencia de la elución de compuestos secundarios del 99m Tc - HMPAO.
 55

Indicaciones

Las principales indicaciones que vamos a considerar son las siguientes:

1. Infección de tejidos blandos.

2. Enfermedad inflamatoria intestinal
3. Osteomielitis. Valoración de infección de prótesis óseas. Pie diabético
4. Procesos intratorácicos
5. Valoración de infección sobre injertos vasculares.
6. Fiebre de origen desconocido
7. Afectación intestinal de las espondiloartropatías seronegativas.

1.- Infección de tejidos blandos.

99m
Deben obtenerse imágenes secuenciales entre 1 y 4 horas, dada la normal eliminación del Tc
por vía abdominal, y así evitar falsos positivos.

 HIGADO
 ABSCESOS ABDOMINALES con comunicación intestinal asociados a:
o Enfermedad de Crohn
o Absceso diverticular
o Pancreatitis (la pancreatitis no complicada no se detecta con los leucocitos marcados)
o Colecistitis
o Complicaciones infecciosas en los pacientes con diálisis peritoneal.

111
En general, para la mayoría de los procesos intrabdominales es de mayor utilidad el In debido
a la ausencia (en teoría) de eliminación intestinal.

2.- Enfermedad inflamatoria intestinal ( EII )

Es la aplicación clínica más frecuente de la gammagrafía con leucocitos marcados, es un método

eficaz tanto para el diagnóstico de extensión de la E.I.I., como para el seguimiento de la respuesta al
tratamiento y su evolución posterior.

Vamos a considerar los siguientes puntos:

1. Diagnóstico de EII en presencia de diarrea crónica.

2. Utilidad de la gammagrafía en el brote agudo
3. Extensión y localización de la enfermedad
4. Identificar las complicaciones de la enfermedad de Crohn, abscesos murales.
5. Indices de actividad.

1. Diagnostico de EII en presencia de diarrea crónica.

No podemos olvidar que el dolor abdominal y las alteraciones del ritmo intestinal suponen el 40%
de todas las consultas digestivas. En el 60% son alteraciones funcionales.

Existe controversia sobre la utilidad de la gammagrafía abdominal con leucocitos marcados como
método de screening de la EII en pacientes con diarrea crónica, en nuestra opinión no tiene utilidad en esta
sentido puesto que también existe captación intestinal en:

 Gastritis severas
 Infecciones intestinales agudas
 Vasculitis
 Enteritis post-radiación
 Colitis isquémica

2. Utilidad de la gammagrafía en el brote agudo

 56

Todas las exploraciones radiológicas utilizadas en el diagnóstico y seguimiento de la EII

requieren preparación del paciente y suelen estar contraindicadas en la fase aguda de la enfermedad,
momento en el que es imprescindible su valoración debido al riesgo de producir complicaciones. Además
son invasivas, desagradables y necesitan preparación previa. La gammagrafía intestinal con leucocitos
marcados aporta localización, extensión y actividad de los brotes.

3. Extensión y localización de la enfermedad

La precisión diagnóstica depende fundamentalmente de la presencia de enfermedad activa.

Diversos autores han demostrado la buena correlación existente entre la radiología baritada y la
gammagrafía, así como entre esta última y la endoscopia. En este sentido, la gammagrafía precoz
posiblemente sea más precisa que la tardía. En esta última puede visualizarse un tránsito intestinal de
células marcadas que falsee el resultado, especialmente si se utiliza AcMo o HMPAO.

La principal limitación de la gammagrafía es la afectación aislada del intestino delgado o recto.

En el caso del intestino delgado, si no se observa la localización ileocecal típica, las lesiones son difíciles de
identificar en la gammagrafía precoz (GP) y en muchas ocasiones desaparecen y se difuminan en la
gammagrafía tardía (GT). Los leucocitos marcados con 111 In en principio son más útiles para la exploración
del intestino delgado al no tener eliminación intestinal; sin embargo, la peor calidad de las imágenes, la
movilidad del intestino delgado así como su tránsito más acelerado hacen imposible la exploración tardía a
las 24 h necesaria con este trazador.

4. Identificar las complicaciones de la enfermedad de Crohn, abscesos murales.

 El 40% de los enfermos se complican con sepsis (fístulas, abscesos)

 En el 25% estas sepsis son resistentes al tratamiento habitual
 Tiene especial importancia el diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas de obstrucción de
intestino delgado (estenosis inflamatoria vs fibrosa)

5. Indices de actividad.

Para valorar la actividad de la E.I.I. se han utilizado diversos índices clínico-biológicos: el índice
de Crohn´s Disease Activity Index o CDAI para la enfermedad de Crohn y el de Clínica Puerta de Hierro
para la colitis ulcerosa. Sus principales limitaciones son, además de la complejidad de alguno de ellos, la
utilización de datos subjetivos y valoración de parámetros no relacionados con el proceso inflamatorio.

La intensidad del depósito de leucocitos marcados se ha realizado mediante la Cuantificación

de la actividad fecal; la actividad de 111 In medida en heces se correlaciona bien con la intensidad de las
lesiones histológicas, con los índices de actividad clínica y con los niveles séricos de Proteína C reactiva . El
resultado se expresa en porcentaje de la dosis administrada, y en sujetos normales es inferior al 1.6%,
aumentando al 20-30 % en los brotes agudos. Mediante 99m Tc - HMPAO esta cuantificación fecal no puede
realizarse.

Existen pocos trabajos que relacionen la actividad mediante gammagrafía intestinal con 99m Tc -
HMPAO. Recientemente el grupo de Zaragoza establece una excelente correlación con la mayoría de los
índices de actividad, basándose en la intensidad de la captación.

3.- Osteomielitis. Valoración de infección de prótesis óseas. Pie diabético

El diagnóstico de osteomielitis se realiza normalmente mediante el uso de 99m Tc

metildifosfonatos ( MDP ). El uso de los leucocitos tiene especial interés en niños de menos de 6 meses
donde existe una importante remodelación osea, Lantto et al encuentra una excelente correlación entre la
cirugía y los estudios radiográficos.

Los leucocitos se emplean más frecuentemente para el diagnóstico de osteomielitis crónica

incluyendo los pacientes con prótesis articulares. Para la interpretación de las imágenes gammagráficas hay
que considerar la clínica de la presentación y la localización de la infección: esqueleto axial o periférico.

Esqueleto axial :
 57

 Normal captación en médula ósea

 Es necesario comparar los resultados con otros agentes:
o 99m Tc- nanocoloides
o anticuerpos monoclonales
o leucocitos marcados con In-111
 es importante valorar las imágenes tardías a las 24 horas.

Esqueleto periférico:

No suelen existir problemas para la identificación de osteomielitis a estos niveles.

Prótesis articulares:

 No se acumulan en los lugares con incremento del recambio óseo, en ausencia de infección.
 Es útil para detección aguda de infección musculoesquelética periprotésica.
 Presenta buenos parámetros de precisión diagnóstica.

En conclusión, podemos decir que los leucocitos marcados están especialmente indicados
cuando la sospecha de osteomielitis crónica, basada en criterios clínicos, bioquímicos y radiológicos, no
está lo suficientemente clara.

Pie diabético:

Las principales indicaciones son:

1. Como monitorización de tratamiento antibiótico

2. Pacientes diabéticos con úlceras que no tienen exposición del hueso, lo cual ahorraría biopsias
óseas.

4.-Procesos intratorácicos

 La gammagrafía con leucocitos marcados es, en general , de escaso interés en procesos

intratorácicos.
 Localización y cuantificación de bronquiectasias activas antes de la cirugía
 Actividad difusa que se visualiza en las vasculitis sistémicas.
 Daño pulmonar post radio y quimioterapia

5.- Valoración de injertos vasculares

 La infección de los injertos vasculares es una de las complicaciones más importantes en la

reconstrucción vascular.
 Su incidencia no es muy alta, 2-2,5%
 La infección suele ocurrir después de semanas o meses
 Los síntomas no son específicos. Los métodos complementarios habituales, CT o ECO no son
específicos

De especial interés es el trabajo realizado en 1994 por Prats y cols sobre 61 pacientes con
injertos vasculares donde obtienen una sensibilidad y especificidad del 100%. La captación sobre las
prótesis puede ser normal de forma muy precoz después del acto quirúrgico, si bien algunos autores
encuentran en esto una causa de falso positivo. Prats et al no obtuvieron falsos positivos, a pesar de que en
23 se realizó la exploración el postoperatorio inmediato (dos de ellos con tan sólo 7 días).

6.- Fiebre de origen desconocido

 Se define fiebre de origen desconocido (FOD) como aquella fiebre de al menos 3 semanas de
evolución, incluyendo al menos una de investigación intrahospitalaria, donde no se encuentra la
causa que la origina.
 Esta definición es clínica y la causa puede ser infecciosa o no.
 58

 En este sentido el Ga 67 nos dará una información más amplia aportando información sobre otros
procesos no infecciosos.
 El Ga 67 será de primera elección en pacientes donde la sospecha de la FOD sea un proceso
tuberculoso o neoplásico.

7.- Afectación intestinal de las espondiloartropatías seronegativas (ES-)

Definición:

 Ausencia del factor reumatoide

 Artritis periférica (frecuentemente asociada a sacroileítis) y
 Entesopatías.
 Tendencia a relacionarse de forma familiar
 Se asocian con el antígeno de histocompatibilidad HLA B-27 de forma significativa.
 Estas artritis se encuentran frecuentemente asociadas a una infección urogenital o intestinal,
aunque no siempre se puede identificar el microorganismo causante en la articulación.
 Existen datos que implican el intestino en el desarrollo de las ES-.
 Estudios realizados mediante ileocolonoscopia han demostrado que en el 65% de los pacientes con
ES- presentan signos de inflamación intestinal incluso sin síntomas clínicos de EII.

En un estudio prospectivo, Mielants & Veys en 1991 , evaluaron a 354 pacientes con
espondiloartropatías, mediante ileocolonoscopia y toma de biopsia. Histológicamente, los enfermos
que presentaban alteraciones intestinales se dividieron en dos grupos:

 Pacientes con lesiones agudas (lesiones similares a las encontradas en las enterocolitis)
 Pacientes con lesiones crónicas (también conocida como lesión Crohn-like).

Las agudas se relacionaron con espondiloartropatías indiferenciadas, fundamentalmente con

formas enterogénicas de artritis reactiva. Las lesiones crónicas se correlacionan más frecuentemente con
historia familiar de enfermedad de Crohn y espondiloartropatía, especialmente con espondilitis
anquilopoyética.

Nosotros realizamos gammagrafía intestinal con leucocitos marcados con HMPAO- 99m Tc a
pacientes con ES- sin signos ni síntomas de EII, encontrando en el 53.1 % de ellos afectación intestinal.
Igualmente comparamos estadísticamente sus manifestaciones articulares, datos demográficos y
alteraciones bioquímicas y radiológicas. Se vio que existían diferencias estadísticamente significativas entre
los enfermos con antecedentes familiares (todos los pacientes con gammagrafía positiva tenían
antecedentes familiares). Tienen predominancia para la afectación axial (el 26.66 % tenían afectación axial
y estudio gammagráfico negativo frente al 73.33% que el resultado fue positivo); el grado de alteración
radiológica está también estadísticamente relacionado (18.18 % S1 > Grado II con estudio negativo frente al
81.81 % donde el resultado fue positivo).

Rooney y col en 1986 demostraron mediante el marcaje de leucocitos con 111In, que existían
depósitos patológicos sobre región ileocecal en pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), lo cual podría ser fuente de falsos positivos a la hora de valorar
procesos inflamatorios intestinales. En nuestro estudio, y utilizando un grupo control de enfermos con artritis
reumatoide a dosis similares o en algunos casos superiores a los enfermos con ES-, no obtuvimos ninguna
gammagrafía positiva, frente al 53,12 % de las ES-. Por lo tanto en nuestro caso concreto, la ingesta o no
de AINES no influye para el resultado gammagráfico.

Utilidad clínica

 Conocer qué enfermos padecen o están asociados a una alteración intestinal

 Modificar los tratamientos de estos enfermos
 Iniciar tratamientos prolongados con antibioticos, o bien con salazopirina

Conclusiones

En resumen y basándonos en nuestra experiencia podemos concluir :

 59

1. El radiofármaco utilizado en la actualidad, dada su mejor calidad de imagen y disponibilidad en los

servicios de medicina nuclear, es el HMPAO- 99mTc.
2. La principal indicación es la enfermedad inflamatoria intestinal. valorando localización y extensión.
En este sentido recientes estudios apuntan brillantes resultados en la valoración de la actividad del
brote, línea esta en la que nuestro grupo esta especialmente interesado.
3. Dentro de la patología infecciosa, la valoración de infección de pie diabético, prótesis óseas y
vasculares presenta un rendimiento excelente.
4. El Ga67 sigue siendo de elección para la búsqueda de focos causantes de FOD y procesos
intratorácicos.
5. La afectación intestinal en las espondiloartropatías seronegativas es una excelente línea de
investigación con gran aplicabilidad futura en la práctica clínica.

2.2 Marcaje de plaquetas

Introduccion:

 Las plaquetas marcadas con radionúclidos se utilizan para estudios cinéticos o para estudios por
imagen de procesos trombóticos.
 Existen dos métodos de marcaje "in vivo", usando anticuerpos monoclonales marcados, e “in vitro”
que es el más usado.
 La falta de especificidad de los trazadores para las plaquetas obliga a introducir etapas de
separación antes del marcaje obteniendo concentrado de plaquetas de diferente cronología.
 El 111In se considera el radionúclido de elección debido a:
o sus mejores características físicas para la obtención de las imágenes.
o mayor eficiencia de marcaje y menor elución.
o marcaje tipo "al azar" es decir, se marcan poblaciones de plaquetas de manera uniforme
con independencia de su edad.

Los factores con mayor repercusión en el marcaje de plaquetas son el complejo de 111In que se
utiliza y el medio en el que tiene lugar. El objetivo es obtener la máxima eficiencia de marcaje (EM) y el
mantenimiento de la viabilidad de las plaquetas.

El 111In atraviesa la membrana en forma de complejo lipofílico liberándose de dicho complejo

dentro de la célula quedando ligado en un 65 % a proteínas citoplasmáticas y a otras estructuras celulares
internas, mientras que el resto permanece unido a la membrana.

Procedimiento:

A) Separacion de las plaquetas:

Extracción de sangre entre 30 y 200 ml, dependiendo del número de plaquetas circulantes. La
cantidad mínima de plaquetas aconsejable es de 10 10.

Los anticoagulantes utilizados son:

 ACD-A para la toma de sangre

 ACD salina a pH 6,5 para el marcaje con 111In-oxina
 citrato trisódico al 3,8 % para la obtención del plasma utilizado en la reinyección de las plaquetas
marcadas.

1. La sangre con ACD-A es centrifugada a baja aceleración (150-200g.) para obtener un plasma rico
en plaquetas (PRP) que es acidificado con ACD-A mediante la adición de un volumen de ACD-A por
cada 10 ml de PRP con el objeto de mantener el pH en 6,5. En el caso de que se observe un PRP
con excesiva contaminación hemática se puede tratar de disminuirla repitiendo la centrifugación.
2. El PRP obtenido es centrifugado a mayor aceleración (640-1500g.) para la obtención de un
concentrado plaquetario y un sobrenadante constituido por un plasma pobre en plaquetas (PPP),
este último será utilizado en lavados posteriores.

B) Marcaje de las plaquetas:

 60

Los complejos de 111In-oxina y 111In-tropolona son los más usados.

 Marcaje con 111In-oxina: se añade directamente la actividad deseada de este compuesto (11,1-
18,5 MBq) con una concentración máxima de oxina de 5 mg/10 9/ml. Se incuba a 37oC durante un
minuto, se le añaden 5 ml de PPP y se dejan 5 minutos más. Usando PPP se conserva totalmente
el funcionalismo de las plaquetas aunque sea a costa de tener que aumentar los tiempos de
incubación para obtener EM adecuadas.
 El uso de otros métodos alternativos no plasmáticos, tales como la solución Tirode modificada,
tampón Hepes y tampón Tris permite alcanzar con el complejo de 111In-oxina elevadas EM, del
orden del 75%, mientras que su inconveniente radica en que pueden afectar a la capacidad de
agregación plaquetaria. No obstante, se ha podido demostrar que estas alteraciones pueden
neutralizarse al volver de nuevo las células a su entorno natural después de inyectar.
 Marcaje con 111In-tropolona: se le añade tropolona en 20 mM Hepes salina a pH 7,6 seguido de la
actividad deseada de 111In (11,1- 18,5 MBq) en 0,04 M HCl. Se incuba a temperatura ambiente
durante 5 minutos y se le añaden 10 de PPP. Las ventajas con respecto al complejo de 111In-oxina
son que el 111In-tropolona es soluble en agua y por lo tanto no tiene toxicidad química y la
posibilidad de obtener una elevada EM cuando se utiliza en medio plasmático.

Otros métodos:

 Marcaje con 111In-mercaptopiridina: el procedimiento es similar y las plaquetas conservan su

funcionalismo de forma similar a los otros agentes.
 Marcaje con compuestos tecneciados: aplicado en estudios por imagen de procesos trombóticos,
presenta más ventajas la utilización de 99mTc. La mayoría de los métodos para marcar plaquetas
con compuestos tecneciados son adaptaciones de los desarrollados para hematíes y leucocitos,
como el desarrollado utilizando el Sn+2 de un equipo reactivo de glucoheptonato. Con dicho método
se obtiene una población de plaquetas marcadas que conservan su funcionalidad y mantienen una
alta estabilidad (aproximadamente el 90 % a las 24 horas). Otro reactivo empleado es el complejo
de estaño del óxido de la N-mercaptopiridina.
 Marcaje con 99mTc HMPAO: no han dado resultados tan satisfactorios como los obtenidos para
leucocitos ya que se obtienen plaquetas con elevada inestabilidad.
 Marcaje de plaquetas con anticuerpos monoclonales (AcMn): los péptidos sintéticos se unen
específicamente a los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa de la membrana de las plaquetas
activadas marcados con 99mTc.

C) PURIFICACION Y RESUSPENSION DE LAS CELULAS MARCADAS:

 Tiene como finalidad eliminar otros elementos celulares no plaquetarios.

 Después del marcaje se añade PPP y se realiza una primera centrifugación relativamente fuerte
(640 g) durante 10 minutos para separar la radiactividad libre de la unida a los elementos celulares.
Este PRP es el que se inyecta al paciente.
 Esta etapa se utiliza también para el cálculo de la EM obtenida durante el aislamiento de las células
que depende en gran medida de la concentración plaquetar obtenida, pudiendo oscilar entre un 40 y
un 85 %.
 Posteriormente las plaquetas se resuspenden en PPP antes de ser inyectadas a un pH de 6,5 o de
7,4 que es el más fisiológico.

D) EVALUACION DE LA CALIDAD DEL AISLAMIENTO Y MARCAJE DE PLAQUETAS:

Esencialmente existen dos tipos de pruebas: "in vitro" e "in vivo".

a) Pruebas "in vitro":

 Rendimiento del aislamiento de las plaquetas

 Contaminación con hematíes y leucocitos
 Eficiencia de marcaje
 Estabilidad del marcaje
 Test de funcionamiento celular o de agregación.
 61

El porcentaje de las células aisladas sobre el total existente en el volumen de sangre inicial (45-
95%) y la contaminación con hematíes y leucocitos (menor del 10%) constituyen indicadores que nos
permiten valorar la eficiencia del procedimiento utilizado para la obtención del concentrado de plaquetas
antes del marcaje.

La eficiencia del marcaje viene condicionada por el tipo de radiofármaco empleado para el
marcaje y el medio elegido para el mismo.

La estabilidad del marcaje se expresa como el porcentaje de actividad que permanece ligada a
las células transcurrido un tiempo después del marcaje realizando posteriormente un centrifugado para
separar la actividad ligada y libre.

El estado de funcionalismo de las plaquetas se valora generalmente mediante la capacidad de

agregación "in vitro" frente a un agente quelante, tales como ADP, colágeno, etc. Una agregación superior al
65% indica un funcionalismo adecuado

b) Pruebas "in vivo":

 Recuperación en sangre.
 Comportamiento hepático.

La recuperación es el porcentaje de plaquetas circulantes a los 30 minutos de la administración.

 normal: > 65%

 esplenomegalia: <65% (en torno al 10%)
 esplenectomizados: >90%.

Comportamiento hepático: La expresión de un daño plaquetar severo se manifiesta por una

elevada captación hepática que suele persistir hasta 30-40 minutos después de la inyección. Por el
contrario, un daño poco severo se manifiesta por una captación hepática inicialmente elevada que se
corrige conforme transcurre el tiempo desde la inyección.

Biodistribución:

Tras la reinyección de las plaquetas marcadas con 111In (oxina o tropolona) o con 99m
Tc
(HMPAO) son captadas fundamentalmente por el bazo y en menor proporción por el hígado.

Situación de equilibrio (30 minutos tras la inyección) entre el pool circulante y el pool esplénico
(captación del 25-30%) y la captación hepática (del 10-15%). El resto forma parte del pool cardiaco
circulante y una pequeña proporción es captada por la médula ósea.

La captación hepática parece corresponder a plaquetas dañadas durante el proceso, como lo

demuestra el hecho de que cuando se marcan en medio plasmático la captación hepática es menor.

Cuando son marcadas con AcMn el marcaje es instantáneo y más del 80 % de la actividad
parece ligarse a las plaquetas circulantes. La biodistribución es similar, si bien parece existir una ligera
captación renal.

Aplicaciones:

A) ESTUDIO DE LA SUPERVIVENCIA PLAQUETAR (SP):

Pasos a seguir:

1. Extracciones sanguíneas después de la administración de las plaquetas marcadas a los 20 minutos,

2, 3 y 4 horas y después diariamente hasta 10 días. Cuando se sospecha una supervivencia muy
acortada, el primer día se toman muestras adicionales.
 62

2. Las muestras se anticoagulan con sal dipotásica o tripotásica del EDTA a la concentración de 1,5 ±
0,25 mg por ml de sangre. Las muestras de 3 a 5 ml de sangre anticoagulada se lisan con saponina
antes de su contaje.
3. El contaje de radiactividad se realiza en muestras de sangre total cuando no hay hematíes o
linfocitos que se hayan podido marcar y si la supervivencia es mayor de 24 horas. Así mismo se
cuenta una muestra estándar que contiene una fracción conocida de la actividad total administrada.
4. El cálculo de la supervivencia media plaquetaria se realiza mediante la utilización de procedimientos
iterativos de una estimación no lineal de la curva de desaparición de la radiactividad. Este método
llamado "múltiple hit" tiene la ventaja de su gran coherencia y flexibilidad informando sobre los
límites de confianza para un caso particular. Los valores normales de la SP usando este método
están comprendidos entre los 7,3 y 9,5 días.
5. La recuperación se define como la radiactividad teórica circulante calculada a tiempo 0 respecto a la
total inyectada. Los valores normales oscilan entre el 55 y el 72 %. Una disminución de la
recuperación nos informa de la existencia de un pool plaquetar esplénico aumentado mientras que
cifras cercanas al 100% se encuentran en pacientes esplenectomizados.

B) GAMMAGRAFIA PARA ESTUDIO Y CUANTIFICACION DE LA BIODISTRIBUCION

PLAQUETARIA:

B.1. ESTUDIOS SECUENCIALES ESTATICOS:

Obtención de imágenes seriadas en proyecciones anterior y posterior de bazo, hígado y corazón

a los 30 minutos, 24, 48 y 72 horas post inyección de las plaquetas marcadas.

Se delimitan regiones de interés (ROI)en cada órgano que nos permiten calcular la actividad
media (cuentas totales o cuentas/pixel) y su evolución durante los días de la exploración. La valoración de
los resultados puede realizarse por:

a. Curvas de actividad/tiempo de hígado, bazo y corazón que representan de forma gráfica la

evolución de la captación en dichos órganos.
b. Indice de captación (IC): compara la actividad de bazo e hígado respecto a la actividad en área
cardiaca. Los IC indican el lugar de destrucción de las plaquetas.

En sujetos normales se observa un aumento progresivo de los índices hasta las 24

horas, principalmente en el IC bazo/corazón. La captación hepática sigue una evolución similar pero
con valores absolutos menores a los del bazo.

El análisis evolutivo de los IC es más útil que los IC aislados. Los patrones evolutivos
podrían ser:

o IC constante en hígado o bazo: indicaría ausencia de destrucción significativa en ese

órgano.
o Elevación progresiva del IC seguida de un descenso: indica destrucción en ese órgano.
 patrón esplénico: destrucción en el bazo.
 patrón hepático: destrucción en el hígado
 patrón mixto: destrucción en hígado y bazo.

B.2. ESTUDIOS DINAMICOS POST-INYECCION:

Consisten en el análisis de la actividad de cada ROI durante los primeros 30 a 60 minutos post
reinyección usando una gammacámara con adquisición simultánea con ordenador.

Sobre este estudio se obtienen curvas actividad/tiempo de cada órgano que expresan la
distribución precoz in vivo de las plaquetas marcadas permitiéndonos calcular los siguientes parámetros:

a. Tiempo medio de tránsito esplénico de las plaquetas: normal de 8 a 10 minutos.

b. Flujo sanguíneo esplénico: normal si es mayor de 200 ml/minuto.
c. Parámetros relativos a la cantidad de plaquetas retenidas en el bazo como son la constante de
atrapamiento esplénico, el índice de captación precoz de bazo o el porcentaje de plaquetas
retenidas en el mismo.
 63

d. Datos relativos al tiempo en el que se consigue el equilibrio de captación en área esplénica.

Por tanto este método nos permite determinar la supervivencia plaquetaria a partir de parámetros
calculados en la fase inicial de la biodistribución y evidenciar el atrapamiento de las plaquetas en los
diferentes órganos así como las áreas de catabolismo predominantes.

Indicaciones de las plaquetas marcadas:

1. Trombocitopénias

1. Determinar el origen:
1. Central: fracaso en la producción plaquetaria
2. Periférico:

Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Hiperesplenismo.

2. El cálculo de la SP permite diferenciar entre el origen central o periférico de la

trombocitopénia.
3. Si la SP es normal el origen es medular mientras que si está acortada indica origen
periférico (PTI o hiperesplenismo).
4. El hallazgo de un patrón de captación esplénico indicaría la esplenectomía como
método terapéutico y se ha observado una correlación entre este patrón y la respuesta a la
esplenectomía.
5. Seguimiento de transfusiones con plaquetas homólogas en pacientes trombocitopénicos.
6. Control del efecto de la terapéutica antiagregante sobre la SP.

2. Estudio de trombosis venosas:

Las plaquetas se depositan en los trombos venosos como respuesta a la elevada concentración
de trombina en las proximidades del depósito de fibrina. Por otra parte, las plaquetas se encuentran
formando parte de los trombos en estado activado mientras que las circulantes lo hacen en estado de
reposo. Los cambios más notables que sufren las plaquetas al pasar a su forma activada es la fijación a la
membrana de proteínas intracelulares, creando epítopos inexistentes en las plaquetas en estado de reposo.
Uno de los avances más significativos consiste en el diseño de AcMn capaces de reconocer las
características particulares de las plaquetas activadas, como es el caso del KC4 y S-12.

3. Nefrología

El análisis de la función renal se ha llevado a cabo tradicionalmente mediante la determinación

del aclaramiento de creatinina endógena. No obstante, los clínicos son conscientes de los problemas que
presenta esta medida, por la excreción simultánea y variable de la creatinina a través de los túbulos renales
y de los glomérulos en diferentes patologías como la insuficiencia renal crónica, pérdida de masa muscular,
...

La determinación mediante técnicas isotópicas del flujo plasmático renal efectivo y del filtrado
glomerular permite cuantificar de manera exacta la función renal. En los últimos treinta años se han
desarrollado numerosos protocolos para el estudio de estos parámetros; todos tienen en común la
aplicación de un modelo bicompartimental, desarrollado por Sapirstein en 1955, al comportamiento de un
radioisótopo administrado por vía intravenosa y difieren en la naturaleza del isótopo elegido, la recogida o
no de muestras de orina y el número de muestras de plasma necesarias para llevar a cabo su cálculo.

3.1 Flujo plasmático renal efectivo (FPRE)

El FPRE representa la cantidad de una sustancia que el riñón es capaz de extraer del plasma. La
mejor forma para determinarlo es utilizar una sustancia que sea extraída del plasma por el riñón de manera
completa, por lo que su medida en la orina equivaldría al flujo plasmático renal efectivo, denominado
 64

efectivo porque en algunas condiciones patológicas las nefronas pueden estar perfundidas pero no resultar
eficaces en la extracción de la sustancia administrada.

Para evaluar el FPRE es necesario disponer de una sustancia que no sea metabolizada por el
riñón, no se una a proteínas plasmáticas ni a hematíes, sea fácilmente cuantificable y por supuesto que sea
extraída completamente. El ácido paraaminohipúrico (PAH) cumple estos requisitos, aportando información
de la eficacia tubular (extracción tubular del 80-95%). Presenta el problema de la imposibilidad de su
marcaje con emisores gamma, por lo que la medida del FPRE se lleva a cabo con Hipurán marcado con
Iodo (125-I, 131-I).

Actualmente, el método más utilizado para el cálculo del FPRE es el análisis biexponencial del
aclaramiento sanguíneo del Hipurán. Este método fue desarrollado por Sapirstein en 1955 y está basado en
un análisis matemático aplicado a los sistemas bicompartimentales: una sustancia entra en un
compartimento (plasma) y difundirá en el segundo (intersticio tubular) a una velocidad proporcional a la
diferencia de concentración entre ambos; así encontraremos dos momentos, uno en el que de forma rápida
la sustancia pasará del primer al segundo compartimento y otro en el que tras alcanzar un equilibrio en sus
concentraciones, lo hará de forma lenta a la orina, definiendo una curva biexponencial con un componente
rápido y uno lento.

En algunas ocasiones los resultados de estas medidas pueden falsearse: es el caso de los
pacientes con oligoanuria o edemas importantes, en los que existe un aumento del volumen en un tercer
compartimento, resultado las cifras del FPRE falsamente elevadas. El valor normal medio del FPRE es de
625 cc/min/1,73m2

Con una dosis de 100 microcurios de I131, la dosis equivalente efectiva que recibe el paciente es
menor de 0.2 mSv.

PROTOCOLO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

El paciente acudirá al servicio de Medicina Nuclear bien hidratado, para lo cual se le

recomendará beber un par de vasos de agua media hora antes de la prueba. En principio no será necesario
que esté en ayunas.

MATERIAL

Por cada paciente:

 En una gradilla, 8 "tubos lila" con 10cc de EDTA, rotulados como: fondo, 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7. También
conviene preparar 16 tubos Falcon (8 por duplicado), con la misma rotulación y dos más rotulados
como "estándar".
 Una palomilla de 20 G con un tapón de heparina.
 8 jeringas de 10cc con aguja de 21 G.
 Una jeringa de 5cc con una aguja de 21 G
 Un matraz aforado de 500cc.
 100 µCi de 131I.
 500cc de agua destilada.
 Báscula de precisión.
 Pipeta de precisión de 1cc con puntas desechables.
 Centrífuga.
 Contador gamma.

PREPARACIÓN DEL ESTANDAR:

1. Cargar en la jeringa de 5cc 100 µCi de 131I en 2cc de suero fisiológico.

2. Pesar la jeringa (con aguja y capuchón) y apuntar el resultado como P1.
 65

3. Llenar la mitad del matraz aproximadamente de agua destilada y añadirle 1cc de la jeringa, volver a
pesar la jeringa, apuntando el peso como P2. Rellenar el matraz hasta enrasar a 500cc y agitar
suavemente.

PROCEDIMIENTO

Canalizar una vena antecubital mediante una palomilla y extraer 10cc de sangre que
guardaremos en el tubo lila de "fondo". Colocar un tapón de heparina.

En el brazo contrario inyectar el Iodo que queda en la jeringa de preparar el estándar y pesar
la jeringa vacía con aguja y capuchón; será P3.

A partir de este momento realizar extracciones a los 4, 8, 16, 24, 60, 80 y 100 minutos guardando
la sangre en los tubos lila por orden; en caso de adelantar o retrasar alguna extracción apuntar el minuto
exacto en que se realiza. Los pacientes edematosos requerirán extracciones más tardías ya que existe un
aumento del volumen de dilución por la retención hídrica.

Centrifugar las muestras de sangre (15 minutos a 3.300 rpm para una centrífuga de 17 cm de
radio) y separar 2cc de plasma en cada una de los tubos Falcon preparados en la gradilla, añadiendo 2cc
de estándar del matraz en los 2 tubos rotulados previamente como "estándar".

Contar las muestras durante 2 min en un contador de pozo, sustrayendo a cada muestra las
cuentas del "fondo".

Sobre un papel semilogarítmico representar las cuentas en el tiempo y trazar la recta que
corresponde a la fase "rápida" con los cuatro primeros puntos y otra que representa a la fase "lenta" con los
restantes. Corregir los valores de la componente rápida restándole los de la lenta y volver a dibujarla.

CALCULO DEL FLUJO PLASMÁTICO.

Cálculo de la dosis administrada.

2cc ... ... ... cts

500cc ... ... ... X ; X = actividad del estándar

P1-P2 ... ... ... X

P2-P3 ... ... ... X´ ; X´ = actividad de la dosis administrada

Cálculo del resultado.

K1 = pendiente de la componente rápida de la curva.

K2 = pendiente de la componente lenta de la curva.

A0 = intersección de la componente rápida en el eje de ordenadas.

 66

B0 = intersección de la componente lenta en el eje de ordenadas.

Corregir el resultado en función de la superficie corporal del paciente (ml/min/1.73 m2).

3.2 Filtrado glomerular (FG)

El proceso de filtración glomerular puede ser definido como el volumen de plasma que queda
completamente libre de una sustancia al pasar por el glomérulo sin que ésta sea reabsorbida o secretada
por los túbulos renales. Su cuantificación se lleva a cabo midiendo el aclaramiento de una sustancia desde
el plasma. Esta ha de reunir una serie de características: que se elimine libremente a través de la
membrana del glomérulo, que no sea secretada ni reabsorbida por los túbulos renales ni por otra vía, que
no se una a proteínas plasmáticas y sea metabólicamente inerte, que pueda inyectarse y difunda con
rapidez, que se reparta de manera homogénea en su espacio de difusión y que no penetre en los glóbulos
rojos. La inulina (un polisacárido de la fructosa) es la sustancia que de manera ideal recoge todas estas
características, sin embargo su utilización es extremadamente compleja.

Se han utilizado un gran número de radiofármacos para determinar el FG ( 57Co-vitamina B12, 125I-
Iodothalamato, 99mTc-DTPA) siendo el 51Cr-EDTA el más empleado por su gran estabilidad y alta actividad
específica. Menos del 2% se une a proteínas séricas y no se ha demostrado secreción tubular del mismo.
Tras su inyección iv alcanza el equilibrio en 120 minutos, existiendo una elevada correlación entre los
valores de aclaramiento de inulina y los de 51Cr-EDTA. La máxima dosis equivalente efectiva recibida por el
paciente es de 0.008 mSv.

PROTOCOLO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

El paciente acudirá al servicio de Medicina Nuclear bien hidratado para lo cual se le recomendará
beber un par de vasos de agua media hora antes. En principio no será necesario que esté en ayunas.

MATERIAL

Por cada paciente:

 En una gradilla, 8 "tubos lila" con EDTA de 10cc, rotulados como: fondo, 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7. También
conviene preparar 16 tubos de dos en dos con la misma rotulación y dos más rotulados como
"estándar".
 Una palomilla de 20G con un tapón de heparina.
 8 jeringas de 10cc con aguja de 21G.
 Una jeringa de 5cc con una aguja de 21G.
 Un matraz aforado de 500cc.
 100 µCi de 51Cr para FG.
 500cc de agua destilada.
 Báscula de precisión.
 Pipeta de precisión de 1cc con puntas desechables.
 Contador gamma

PREPARACIÓN DEL ESTANDAR:

1. Cargar en la jeringa de 5cc 100 µCi de 51Cr, en 2cc de suero fisiológico.

2. Pesar la jeringa (con aguja y capuchón) y apuntar el resultado como P1.
3. Llenar aproximadamente la mitad del matraz con agua destilada y añadirle 1cc de la jeringa, volver
a pesar la jeringa, apuntando el peso como P2. Rellenar el matraz hasta enrasar a 500cc y agitar
suavemente.

PROCEDIMIENTO

Canalizar una vena antecubital mediante una palomilla y extraer 10cc de sangre que
guardaremos en el tubo de fondo. Colocar un tapón de heparina.
 67

En el brazo contrario inyectar el isótopo que resta en la jeringa tras preparar el estándar y pesar
la jeringa vacía con aguja y capuchón; será P3.

A partir de este momento realizar extracciones a los 4, 8,16, 90, 150, 250 y 270 minutos,
guardando la sangre en los tubos lila por orden; en caso de adelantar o retrasar alguna extracción apuntar
el minuto exacto en que se hace. Recordar que los pacientes edematosos requerirán extracciones más
tardías.

Centrifugar las muestras de sangre (15 minutos a 3000rpm para una centrífuga de 17cm de
radio) y separar 2cc de plasma en cada una de los tubos Falcon preparados en la gradilla, añadiendo 2cc
de estándar del matraz en los 2 tubos rotulados.

Contar las muestras durante 2 min en un contador de pozo, sustrayendo a cada muestra las
cuentas del fondo.

CÁLCULO DEL FLUJO GLOMERULAR.

Si el cálculo se realiza de forma manual, sobre un papel semilogarítmico hay que representar las
cuentas en el tiempo y trazar la recta que corresponde a la fase "rápida" con los cuatro primeros puntos y
otra que representa a la fase "lenta" con los restantes. Corregir los valores de la componente rápida
restándole los de la lenta y volver a dibujarla. A continuación realizar las operaciones de la misma manera
que para el cálculo del FPRE, corrigiendo el resultado en función de la superficie corporal del paciente
(ml/min/173 m2).

4. RIA

Los procedimientos de Radioinmunoanálisis (RIA), se fundamentan en las observaciones

realizadas en 1956 por Yalow y Berson, y Ekins (1960) a partir de estudios de cuantificación de insulina
mediante unión competitiva. A lo largo de estos años, las técnicas de RIA han contribuido de manera
importante al avance de muchas especialidades médicas, como es el caso de la Endocrinología,
permitiendo la determinación de gran cantidad de sustancias tales como hormonas, fármacos y sus
metabolitos.

La principal ventaja que ofrecen estas técnicas frente a métodos de cuantificación anteriores es
su sensibilidad, es decir su capacidad para medir cantidades muy pequeñas de la sustancia a estudio,
derivada de la posibilidad de cuantificar un trazador radiactivo. Además, aporta una elevada especificidad,
determinando sólo la sustancia que queremos estudiar, gran exactitud en la cuantificación de la misma y
excelente precisión en lo que respecta a su reproductibilidad.

La base del RIA la constituyen las reacciones inmunológicas, de gran especificidad:

El proceso de formación de inmunocomplejos es reversible y alcanza un equilibrio dinámico entre

la formación y disociación de los mismos. En el momento en el que ambos fenómenos se igualan, en el cual
no se producirán más cambios en la reacción, la constante de equilibrio K describe la situación de equilibrio
del sistema:
 68

Esta ecuación sirve para comprender que, para un valor fijo de K, la proporción de antígeno
ligando (B) unido al anticuerpo, frente a la de antígeno libre (F) está en relación con la cantidad total de
antígeno presente en la reacción.

Cuando se mezcla un antígeno con otro marcado con un isótopo radiactivo y con su anticuerpo
específico que se encuentra en menor cantidad que éstos, los dos antígenos competirán por ocupar los
lugares específicos de unión al anticuerpo:

Como resultado de esta unión competitiva, cuando aumenta la concentración de antígeno

marcado en la mezcla, disminuye la cantidad de antígeno no marcado ligado a los anticuerpos:

Es fácil ver que cuanto más antígeno se añade al anticuerpo, menos radiactividad tendrán los
complejos Ag-Ac resultantes, existiendo una relación inversa entre la cantidad de sustancia que queremos
medir y la radiactividad, que puede medirse tras separar los complejos de los antígenos libres. La presencia
de antígeno marcado nos permite saber lo que ocurre con el antígeno sin marcar, es decir con la sustancia
que queremos cuantificar.

La concentración de antígeno en una muestra de un paciente se determina comparando la

actividad ligada con la existente en una serie de patrones o estándares que contienen cantidades conocidas
del antígeno a estudio, que constituyen la llamada curva patrón o estándar.
 69

4.1 Desarrollo de las pruebas de RIA

El proceso común de las técnicas de RIA incluye la preparación de la muestra del paciente y la
del anticuerpo y el antígeno marcado, estos últimos distribuidos de forma comercial en "kits" de fácil
utilización. No obstante, es vital para la seguridad de la prueba, el almacenamiento, manipulación y una
cuidadosa reconstitución del "kit" cuando sus componentes se encuentran liofilizados.

Una vez mezclados los antígenos y el anticuerpo, y tras añadir un tampón que facilite la
formación de inmunocomplejos (Ag-Ac), se incuban durante el tiempo necesario para alcanzar el equilibrio
de reacción. A continuación se separan las fracciones unidas (B) de las libres (F) y se procede al contaje de
la radiactividad de los complejos formados.

4.2 Elementos del RIA

El antígeno marcado se caracteriza por ser de elevada pureza, evitando componentes no

deseables que interfieran en la reacción y debe tener un comportamiento inmunológico idéntico al del
antígeno que queremos determinar. El marcaje no debe alterar su inmunorreactividad.

El trazador más frecuentemente utilizado es el yodo, por ser de fácil unión a polipéptidos (la
mayoría de antígenos) y porque proporciona una actividad específica mayor que si se utilizan isótopos de
vida media más larga, como es el caso del 3H (antígenos no proteicos) o el 14C. En la actualidad el 125I es el
trazador de elección frente al 131I utilizado hasta hace unos años, por tener una vida media más larga (60
días frente a 6 del 131I), mayor eficiencia de contaje, ser más barato y presentar una menor energía gamma
(35 KeV).

El anticuerpo que interviene en la reacción ha de ser específico para el antígeno que queremos
cuantificar, sin que exista reactividad cruzada con otros anticuerpos.

Además ha de tener gran afinidad o avidez por el antígeno, de manera que se obtengan valores
altos de K, desplazando el equilibrio a la derecha.

Durante la prueba debe utilizarse una dilución del anticuerpo que proporcione una concentración
determinada, siempre inferior a la del antígeno marcado y no marcado. Si queremos que la prueba sea de
elevada sensibilidad, es decir, que permita detectar la mínima cantidad de antígeno existente en el suero, la
concentración de anticuerpo habrá de ser baja. Calculada de forma teórica, la proporción de las fracciones
unida y libre (B/F) ha de ser 0.5 (50% de antígeno ligado). Por el contrario, si queremos mejorar la precisión
de la técnica, obteniendo una cuantificación exacta, deberemos aumentar la concentración del anticuerpo
 70

de manera que B/F aumente mucho. Una solución intermedia es la de utilizar diluciones que obtengan un
porcentaje de antígeno ligado entre 50% y 70%, que serán de 1:10.000 a 1:1.000.000, según la técnica.

La producción de anticuerpos se realiza clásicamente administrando sustancias antigénicas a

diferentes animales.

En ocasiones la sustancia que queremos analizar no es antigénica (hapteno) por lo que no se

producirá la formación de anticuerpos. En estos casos, los anticuerpos se obtienen administrando al animal
el antígeno unido a sustancias como la seroalbúmina que determinarán la aparición de anticuerpos, en este
caso policlonales, en su plasma. Las técnicas con hibridomas permiten en la actualidad la obtención de
anticuerpos monoclonales, que proporcionan al RIA mayor especificidad.

Las soluciones patrón o estándares son mezclas de una pequeña cantidad de antígeno
marcado con el antígeno diluido, generalmente sintético, igual o similar al ligando, con un comportamiento
inmunológico idéntico al mismo. Han de trabajarse de forma idéntica a la de las muestras de los pacientes.
Alteraciones tales como la degradación por un almacenamiento inadecuado o durante largos periodos de
tiempo, una mala preparación y en algunos casos, la interferencia con sustancias como la heparina, urea,
bilirrubina... pueden resultar críticas e invalidar los resultados de una prueba.

Los tampones constituyen el eje fundamental de muchas reacciones debido a que,

generalmente, la unión del Ag y el Ac se produce en un intervalo relativamente estrecho de pH. Estas
sustancias químicas deben dosificarse con gran exactitud dependiendo de ello el éxito de la reacción.

4.3 Métodos de separación

Debido a las bajas concentraciones de antígeno y anticuerpo que se utilizan en las reacciones de
RIA, los inmunocomplejos formados son casi siempre solubles. Esto hace necesario su separación de las
fracciones libres tras la incubación. Los métodos a utilizar son variables en función del antígeno que se
quiera analizar y en general han de caracterizarse por ser rápidos, baratos y simples.

Separación por migración en campo eléctrico: electroforesis.

Fueron Yalow y Berson los primeros que utilizaron este método de separación de un antígeno
marcado de los complejos Ag-Ac, sometiéndolos a un campo eléctrico en virtud a su diferente velocidad de
migración.

Esta técnica, abandonada por su complejidad, ha dado paso a otras técnicas de separación más
simplificadas.

Técnicas de adsorción.

Se basan en la extracción del antígeno marcado libre, una vez terminada la reacción. El proceso
se lleva a cabo de manera muy rápida, disminuyendo la posibilidad de disociación de los complejos
formados. Los adsorbentes más frecuentemente utilizados son el carbón, los silicatos, la tierra de Fuller
(silicato magnésico alumínico) y las resinas de intercambio iónico. Una vez añadidos, se separan fácilmente
por centrifugación que los compacta en el fondo del tubo.

Inmunoadsobentes.

Este método de separación se basa en la adición, tras incubación, de un polímero insoluble

adherido a un plástico (fase sólida), el cual lleva unido un anticuerpo. Este paso producirá la unión de todo
el antígeno marcado libre al inmunoadsorbente, que se extrae por centrifugación. Este tipo de separación
por inmunoadsorción sigue el modelo de inhibición competitiva.

Una variación de este método de separación sería la de utilizar un sistema de adición secuencial,
en el que un antígeno se adhiere a un disco de politetrafluoroetileno o a la pared de polietileno o
polipropileno de los tubos. Tras el lavado, se elimina el antígeno libre sobrante.
 71

A estas dos técnicas hay que añadir la denominada técnica "sándwich", en la que el tubo se
encuentra recubierto de anticuerpos específicos. Tras añadir el antígeno del paciente y un anticuerpo
marcado, se forma un sándwich, quedando el antígeno entre los dos anticuerpos. Tras el lavado, la
actividad radiactiva que quede en el tubo será proporcional a la cantidad de antígeno presente en la
muestra. Este proceso es de gran sencillez y proporciona una gran sensibilidad a la determinación.

Precipitación no específica.

Este método de separación provoca la precipitación del anticuerpo (gammaglobulina) al hacerse

insoluble tras añadir al tubo una sal inorgánica o un líquido orgánico. El antígeno libre, por su parte, no se
ve afectado y se elimina tras centrifugación, quedando en el tubo los complejos precipitados.

Filtración en gel.
 72

Permite la separación de sustancias en función de su tamaño, haciéndolas pasar a través de

lechos de bolitas porosas. Seleccionando un tamaño de poro adecuado a cada técnica y utilizando un
disolvente adecuado, el mayor tamaño de los complejos Ag-Ac hará que éstos atraviesen los poros,
mientras el antígeno libre quedará unido a las bolitas.

Este método de separación no es de uso frecuente, debido a su complejidad y al prolongado

tiempo de proceso.

Técnica del doble anticuerpo.

La diferencia de este proceso radica en la adición de un segundo anticuerpo que se unirá a los
lugares antigénicos de la molécula del primer anticuerpo, haciendo precipitar los inmunocomplejos
formados. El inconveniente que presenta esta técnica es la posibilidad de que el segundo anticuerpo
desplace al primero de su unión al antígeno o de que alguna fracción del antígeno libre pueda quedar
adsorbida al segundo anticuerpo, falseando los resultados. Una solución a este problema la presentan
algunos "kits" comerciales que añaden al anticuerpo una partícula metálica que, sometida a un campo
magnético con un imán, separa el inmunocomplejo. Otros utilizan partículas inertes o la propia pared del
tubo, y en cualquier caso, tras la decantación o aspiración de la fracción libre, quedan en el tubo las
fracciones ligadas para ser contadas.

4.4 Contaje de la actividad de las muestras

El contador a utilizar dependerá del isótopo presente en la reacción. En el caso de emisores

beta, con poco poder de penetración, será necesario un contador de centelleo líquido que permita un
contacto cercano entre el detector y la muestra.

En el caso de los emisores gamma como el 125I, mucho más penetrantes, se utilizará un contador
de centelleo sólido, preferiblemente de pozo (único o multipozo), para mejorar la eficiencia del contaje. El
elemento más importante del mismo es el cristal de yoduro sódico enriquecido con talio, NaI(Tl). La
radiación del 125I ioniza el cristal produciendo fotones de luz visible en cantidad proporcional a la energía
entregada por el fotón incidente. Como se puede observar en la figura 8, la luz incide a continuación sobre
un tubo fotomultiplicador que producirá un haz de electrones, los acelerará y amplificará para después
enviarlos a un dispositivo electrónico, que finalmente los convertirá en impulsos eléctricos.

Figura 8. Esquema de un contador de pozo de centelleo sólido, con cristal de NaI(Tl).

 73

La magnitud de la señal, en voltios, es proporcional a la energía absorbida por el cristal del

contador. El analizador de señal será el encargado, previa calibración por parte del operador, de aceptar o
rechazar las señales que tengan un determinado rango de energía, que constituye la "ventana" electrónica
del contador.

El dispositivo de salida suele ser, en RIA, una escala de recuento que suma las cuentas que
pasan por el analizador. Unido a una computadora puede proporcionar datos relacionados con el contaje
total.

Así mismo, existe la posibilidad de, mediante contadores más complejos, trabajar con diferentes
isótopos al mismo tiempo, realizando las correcciones numéricas necesarias.

Resulta de gran importancia en el trabajo de cualquier laboratorio de RIA el adecuado

mantenimiento del contador para evitar incorrecciones en el contaje. Tres son los parámetros que se deben
tener en cuenta al ahora de evaluar el correcto funcionamiento del aparato: uno de ellos es la eficacia del
contaje. Este parámetro representa el número de cuentas con relación al número de emisiones del isótopo
utilizado (cpm/dpm) y se comprueba cuando se calibra el aparato utilizando un patrón con un esquema de
desintegración similar al del radionúclido con el que queremos trabajar. Otro parámetro importante es la
desviación estadística de los contajes, ya que su control asegura la exactitud y reproductibilidad de los
resultados. Para su control se llevan a cabo una serie de contajes (15 a 20) de un minuto con una fuente
única y su resultado se somete al test estadístico de chi cuadrado. Los valores de chi cuadrado han
proporcionar una p de 0.1 a 0.9. Por último, ha de controlarse regularmente la actividad de fondo, que
puede artefactar los resultados de las diferentes lecturas.

4.5 Representación de los datos y cuantificación

Los resultados obtenidos tras el contaje de los tubos se llevan a la curva patrón en la que
tendremos la actividad ligada a los inmunocomplejos frente a concentraciones conocidas de antígeno
(Figura 4). De esta manera, por interpolación se puede cuantificar el antígeno presente en cada muestra.

La representación puede llevarse a cabo utilizando la concentración de antígeno frente a las

cuentas de cada estándar, a la actividad de la fracción libre o al cociente de la actividad de la fracción ligada
y la libre.

Otro modo de presentación, probablemente el más empleado, es enfrentar el % de B/B0 con el

logaritmo de la concentración del antígeno. En la curva sigmoide obtenida, B es la actividad de cada
estándar y B0 es la actividad que ha ligado el estándar cero, que es el que carece de antígeno y a la que se
le asigna el valor 100:

3.- Cardiología

1. Exploraciones
2. Trazadores
3. Perfusión
 74

4. Ventriculografía isotópica de primer paso

5. Ventriculografía isotópia en equilibrio
6. Daño miocárdico e inervación
7. Guías de utilización
8. Enlaces útiles
1. Exploraciones

Perfusión miocárdica

Los estudios de perfusión miocárdica presentan el triple aspecto clínico de diagnóstico,

pronóstico y control evolutivo. Desde el punto de vista diagnóstico y en términos generales, ocupan el
espacio situado entre la prueba de esfuerzo eléctrica y la coronariografía. En el aspecto pronóstico permiten
valorar la severidad, localización y extensión de un territorio isquémico y, en el postinfarto, la existencia o no
de viabilidad miocárdica y de isquemia residual en el mismo territorio o a distancia. La respuesta a
tratamientos conservadores o a terapéuticas de reperfusión puede ser controlada con este tipo de estudios.

Probablemente a causa de la indudable trascendencia clínica que han adquirido este tipo de
estudios, son los que han sufrido una mayor evolución tecnológica. Se iniciaron empleando como trazador
el talio (aún vigente) y obteniendo imágenes planares de tipo analógico. Posteriormente, estas imágenes
recibieron tratamiento informático semicuantitativo y hasta cuantitativo comparándolos con bancos de datos
de perfusión miocárdica regional de individuos normales. Las técnicas de tomografía han sido el paso
siguiente, coincidiendo con la introducción de trazadores de perfusión marcados con tecnecio-99m.

En la actualidad están implantados los protocolos que combinan la detección SPET con la
sincronización de la onda R, de forma que logran obtener una reconstrucción volumétrica de la perfusión
miocárdica en las diversas fases del ciclo cardíaco. Esta técnica amplía la información proporcionada por el
estudio, a aspectos como la motilidad regional y la posibilidad de cuantificar los volúmenes ventriculares.

Por otra parte, las imágenes de positrones (PET: positron emission tomography) en su doble
vertiente de estudio del metabolismo y de la perfusión miocárdicas, se han convertido en la técnica patrón a
la hora de valorar el grado de isquemia y la viabilidad miocárdica.

Función ventricular

El estudio de la función ventricular se realiza mediante técnicas de detección de imágenes

sincronizadas con el ECG, ya sea con la visualización del contenido de las cámaras cardíacas,
ventriculografía isotópica en primer paso o en equilibrio, o con trazadores de perfusión de las paredes
ventriculares. Con la ventriculografía se obtienen curvas de volumen ventricular, valores volumétricos
absolutos, parámetros funcionales como la fracción de eyección y análisis de la motilidad ventricular
regional. La tomogammagrafía de perfusión sincronizada con el ECG o "gated SPET" permite obtener
imágenes cualitativas y parámetros cuantitativos de función sistólica, volúmenes ventriculares y movimiento
y engrosamiento regional de las paredes ventriculares.

Cálculo de Cortocircuitos

La cuantificación de los cortocircuitos izquierda-derecha se realiza mediante la técnica de

ventriculografía de primer paso, analizando las curvas de paso del trazador por los campos pulmonares.

Daño miocárdico

El empleo de pirofosfatos marcados con tecnecio-99m o de anticuerpos antimiosina marcados

con indio-111 permiten la obtención de imágenes positivas de las áreas con infarto agudo de miocardio, la
valoración de pacientes con miocarditis u otras miocardiopatías con lesión miocítica y el seguimiento de
pacientes sometidos a trasplante cardíaco.

2. Trazadores
Función ventricular
 75

99m Hematíes
Tc
Albúmina
Cortocircuitos izquierda-derecha
99m DTPA (Cualquier compuesto no retenido en el circuito
Tc
menor)
Daño miocárdico
99m
Tc Difosfonatos
111
In Anticuerpos antimiosina
Perfusión miocárdico
201 Talio-201 en forma de cloruro
Tl
Isonitrilos (MIBI)
99m
Tc Tetrofosmina
Detección PET
18
F Flúor-desoxi-glucosa Metab. de la glucosa
Flúor-tioheptadecanoato Metab. Ac. grasos
13
N Amonio Perfsuión miocárdica
15
O Agua Flujo sanguíneo
11
C Palmitato Metab. Ac. grasos
Metab. ciclo
Acetato
tricarboxílico
3. Perfusión

3.1 Tipos de estrés

3.2 Detección de la perfusión miocárdica

3.3 SPECT cuantificado

3.4 Metodología

3.5 Gated-SPECT detección sincronizada

3.1 Tipos de estrés

Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo constituye el pilar básico del diagnóstico de la enfermedad coronaria.

Mientras que en reposo una lesión coronaria importante puede no alterar en absoluto la perfusión
miocárdica, en situación de esfuerzo se produce un desequilibrio entre el flujo coronario y las necesidades
de consumo de oxígeno miocárdico, lo que da lugar a isquemia y a su traducción en la gammagrafía en
forma de defecto de perfusión cuando el radiotrazador se inyecta en le momento de màximo esfuerzo del
paciente.

En la valoración e informe de la prueba deben considerarse los datos siguientes:

 protocolo de esfuerzo empleado.

 tiempo de esfuerzo alcanzado.
 síntomas durante la prueba (y tiempo en que aparecen) y motivo de interrupción del esfuerzo.
 Frecuencia cardíaca máxima (FCM) y % de la FCM teórica.
 TA durante toda la prueba y en especial, la cifra máxima.
 76

 doble producto alcanzado.

 cambios del ECG, siendo fundamental el descenso de ST alcanzado, el momento en que se
produce y el tiempo que tarda en el postesfuerzo en retrogradar.
 arritmias o bloqueos.

Alternativas a la prueba de esfuerzo

El hecho de que, con cierta frecuencia, los pacientes que van a ser sometidos a una prueba de
esfuerzo no puedan llevar a cabo el ejercicio necesario para que la prueba sea valorable, obliga a la
búsqueda de alternativas, siendo el test farmacológico uno de los modos más eficaces para forzar al
paciente a una situación lo más semejante al esfuerzo físico.

Los fármacos que se han empleado en este tipo de pruebas han sido fundamentalmente agentes
vasodilatadores del tipo del dipiridamol y la adenosina, o bien catecolaminas como la dobutamina.

DIPIRIDAMOL

El dipiridamol actúa como un vasodilatador pero muy especialmente sobre los vasos coronarios
de pequeño calibre. Tiene escaso poder como vasodilatador de la circulación sistémica. Su mecanismo de
acción es llevado a cabo mediante la adenosina endógena, un potente vasodilatador coronario, cuya
degradación por la adenosin-deaminasa es inhibida por el dipiridamol. Este efecto es antagonizado por la
aminofilina, lo que es de gran utilidad en caso de aparición de efectos secundarios. El dipiridamol es
metabolizado por vía hepática casi totalmente, por lo que hay que tener precaución en caso de enfermos
con hepatopatías avanzadas.

Básicamente, el fármaco induce un incremento importante (sobre un 50%) del flujo del seno
coronario, lo que equivale a decir que se produce un claro aumento del caudal que circula por el conjunto de
las arterias coronarias.

El paciente debe estar monitorizado, se debe determinar la tensión arterial y efectuar ECG
completo cada minuto.

La inyección endovenosa de dipiridamol se efectúa lentamente durante 4 minutos a las dosis de

0.142 mg/Kg/min, lo que equivale a una dosis total de 0.56 mg/Kg. Es decir, en un individuo de 70 Kg
resultaría: 70 x 0.56 = 39.2 mg, por tanto 4 ampollas (1 amp = 10 mg).

Los estudios han demostrado que el efecto máximo del dipiridamol ocurre a los 2-3 minutos de
acabar la administración, por lo que el radionúclido se inyecta a las dosis habituales hacia el séptimo minuto
del inicio de la prueba (3 minutos después de acabar de inyectar el dipiridamol).

En el caso de que ocurriesen síntomas, cambios del ECG o efectos secundarios, se adelanta la
inyección del radionúclido.

Aunque el dipiridamol es la alternativa farmacológica al ejercicio para aquellos pacientes con

algún impedimento para efectuar la prueba de esfuerzo, una situación muy habitual en la práctica clínica es
encontrar pacientes que pueden desarrollar un ejercicio parcial, que sería insuficiente para efectuar
únicamente la prueba convencional, pero que no debe despreciarse puesto que la suma de los efectos de
fármaco y ejercicio aún pueden mejorar la sensibilidad y especificidad de la prueba. Con esta metodología
se consiguen imágenes de mucha mejor calidad que empleando sólo el fármaco, sobre todo porque el
ejercicio disminuye considerablemente la captación del fondo al derivarse la sangre hacia la musculatura
periférica y disminuir la que se dirige al territorio esplácnico, mejorando la relación miocardio-fondo y la
subsiguiente interpretación.

Las contraindicaciones para la administración de dipiridamol son básicamente las siguientes:

 EPOC severa
 Asma severa
 Angina inestable
 Infarto de miocardio en fase aguda
 77

Se recomienda no estar bajo tratamiento con xantinas (eufilina) ni consumir cafeínas (café, coca-
cola) en las 24 horas previas, por el efecto antagónico de estos productos con el dipiridamol.

La aminofilina es el antagonista del efecto del dipiridamol, y debe estar siempre preparada para
la administración inmediata en aquellos pacientes que presenten manifestaciones adversas al dipiridamol
clínicamente importantes.

La dosis de aminofilina a administrar es de 50-200 mg en inyección lenta, repitiendo la dosis a

los 2-5' si es necesario (1 ampolla de eufilina de 10 cc = 250 mg). Es preferible no administrarla, de ser
posible, antes de 1-2' de la inyección del isótopo. Algunos laboratorios emplean aminofilina profiláctica
siempre (75 mg e.v.) después de administrar el radionúclido.

ADENOSINA

Teniendo en cuenta que el dipiridamol actúa a través de la adenosina endógena, algunos autores
han utilizado la propia adenosina, como substituto del dipiridamol, para efectuar el test.

Las eventuales ventajas serían:

El dipiridamol da lugar a niveles variables, por lo que un 15% de los pacientes no consiguen la
vasodilatación coronaria máxima, lo que no ocurre con la adenosina. Además, la duración de los efectos del
dipiridamol persiste durante 15-30' después de la administración endovenosa, mientras que la adenosina
tiene un efecto totalmente fugaz.

La adenosina tiene como ventajas una vida media ultracorta (30 segundos), el que consigue
siempre la máxima vasodilatación coronaria (que además es constante), y el que sus efectos adversos son
de muy fácil resolución (de hecho, sólo con interrumpir la infusión desaparecen, dada la fugacidad de la
acción).

Como inconvenientes:

Se trata de un fármaco de administración endovenosa extremadamente cuidadosa (debe

inyectarse en bomba a dosis de 140 mg/Kg por minuto durante 6 minutos).

El radionúclido debe inyectarse por otra vía simultáneamente, la tensión arterial, frecuencia
cardíaca y ECG deben monitorizarse de modo continuo y atento (no puede tomarse la tensión arterial por el
brazo que se está infundiendo) y, aún con todo, un 57% de los pacientes tienen efectos secundarios.

El esfuerzo simultáneo no es factible.

Por todo ello, utilizar adenosina o dipiridamol está en función actualmente de la experiencia o
preferencias de cada laboratorio.

DOBUTAMINA

La dobutamina es una catecolamina sintética cuyas propiedades la hacen especialmente útil en

un test farmacológico que substituya a la prueba de esfuerzo. De hecho, la dobutamina estimula los
receptores beta1, beta2 y alfa1, pero predominantemente su efecto se ejerce sobre los beta1 y con ello
aparece su efecto cronotropo e inotropo positivo sobre el corazón. Por consiguiente, cuando se perfunde
dobutamina por vía endovenosa se obtiene un incremento en la contractilidad ventricular, y como
consecuencia, un aumento del volumen/latido, de la fracción de eyección, del índice cardíaco y del consumo
de oxígeno miocárdico.

Las ventajas de la dobutamina como fármaco substitutivo del esfuerzo son las siguientes:

Se perfunde con facilidad a través de una vía periférica.

Sus efectos se parecen a los del ejercicio, permitiendo valorar el umbral de isquemia al ir
aumentando progresivamente las dosis de infusión.
 78

Su vida media es corta, su relación dosis-efecto es altamente reproducible, produce escasos

efectos secundarios.

Se dispone de amplia experiencia para su empleo.

Si se compara su utilidad con la del dipiridamol y la adenosina, mientras estos fármacos son más
adecuados para estudiar la perfusión miocárdica, la dobutamina en cambio es más adecuada para estudiar
la contractilidad ventricular, y para ello se ha empleado tanto en conjunción con la ventriculografía isotópica,
el ecocardiograma bidimensional o la resonancia magnética nuclear.

Dipiridamol Adenosina Dobutamina

Mecanismo de acción Vasodilatación Vasodilatación Inotrop/cronotropismo
Efecto Aumento del consumo de
Disparidad de flujo cor. Disparidad de flujo cor.
coronar/miocárdico O2
Administración Oral/intravenoso Intravenoso Intravenoso

Máxima dosis 0.84 g/kg/min i.v.

140 g/kg por min 40 g/kg por min
375 mg oral
Vida media plasmática 10 h < 10 s 20 s
Técnica imagen Gammagrafía de Eco o ventriculografía
Gammagrafía de perfusión
preferible perfusión isotópica
Bloqueo AV de segundo o
Angina inestable
tercer grado
Infarto reciente Miocardiopatía
Enfermedad del seno
Contraindicaciones Hipotensión hipertrófica
Hipotensión
Enfermedad pulmonar Hipertensión severa
Angina inestable
obstructiva crónica
Infarto reciente
Frecuentes, ligeros,
Efectos secundarios Frecuentes, duraderos Ratos, ligeros, transitorios
transitorios
Antídoto Aminofilina Aminofilina -bloqueantes
Excreción Biliar Renal Renal

3.2 Detección de la perfusión miocárdica

El estudio de la perfusión miocárdica por medios isotópicos se inicia con la utilización del 201Tl al
que en los últimos años se han añadido otros compuestos marcados con 99mTc. Los distintos trazadores
tienen un comportamiento y una farmacodinámica distinta que condiciona su empleo mediante protocolos
diferentes, aunque todos requieren la realización de una prueba ergométrica máxima, limitada por síntomas,
ya sea en bicicleta o en tapiz rodante. Cuando la prueba ergométrica es insuficiente o no es posible, puede
ser complementada o sustituida por ejercicio isométrico (elevación de la tensión arterial con frecuencia
constante) o por la administración de fármacos vasodilatadores coronarios como el dipiridamol.

Protocolos clínicos

El factor más importante a la hora de decidir un protocolo de exploración se basa en las

características del isótopo usado y en la biocinética del trazador empleado. Así, se ajustarán los intervalos
de tiempo entre inyección y detección, la necesidad o no de una segunda dosis y la actividad de la dosis.
 79

Figura 1: Protocolos de estudios de perfusión miocárdica de estrés y reposo

En la figura 1 se recogen esquematizados algunos de los protocolos más comúnmente usados

en la práctica para el estudio de la perfusión miocárdica, y en la figura 2 los protocolos para analizar
viabilidad miocárdica.

SPECT

Detección:

Actualmente, la mayoría de autores proponen una órbita circular de 180° (OAD - OPI), en modo
"step-and-shoot". Diversas comunicaciones aconsejan, siempre que sea posible, la posición en decúbito
prono, ya que reduce la interferencia del diafragma sobre la cara inferior del ventrículo izquierdo, sobre todo
en hombres cuando no se dispone de corrección de la atenuación.
 80

Figura 2: Protocolos de estudio de perfusión miocárdica para evaluación de la

viabilidad miocárdica.

Las diferencias en la adquisición entre el 201Tl y los compuestos tecneciados derivan de sus
propiedades farmacocinéticas y de su tipo de emisión radiactiva.

201
Tl:

Se inyecta 3-4 mCi de 201Tl en el esfuerzo máximo. La detección se inicia entre los 5 y 10
minutos de finalizado el esfuerzo, compromiso entre el tiempo de desplazamiento craneal post-esfuerzo del
corazón y la redistribución rápida de los defectos ligeros. La detección de reposo o redistribución se realiza
a las 3-4 horas del esfuerzo y, eventualmente, se practica reinyección de 1 mCi del trazador.

Trazadores tecneciados:

Es posible realizar protocolos cortos o largos. Si se realiza un protocolo corto (esfuerzo y reposo
en un mismo día) la primera de las dosis debe ser aproximadamente un tercio de la segunda (7-8 mCi / 18-
24 mCi, con una dosis total máxima recomendable no superior a 30 mCi).

La detección tomográfica se realiza según la rapidez de aclaramiento del trazador de las

estructuras vecinas al corazón (principalmente el pulmones e hígado). Con los trazadores autorizados
actuales el tiempo mínimo se puede cifrar en unos 30 min.

En numerosos textos se han descrito diferencias en los protocolos recomendados de adquisición

tomográfica del 201Tl y los trazadores tecneciados. La realidad es que estos dependen fundamentalmente
del tipo de gammacámara empleada. Los equipos más recientes de doble cabezal son capaces de obtener
8 imágenes/ciclo "gating" de excelente calidad, tanto para tecneciados como para el talio, en unos 20
segundos por imagen con colimadores de elevada resolución. Por tanto, en la práctica cada unidad debe
optimizar los parámetros de adqusición en función del tipo de trazador, dosis administrada, eficiencia del
detector, colimador, número de cabezales y la disponibilidad de adquirir en modo "gating" o con corrección
de la atenuación.

Colimador Tiempo/Imagen No imágenes Corr./Aten Gating

201
Tl
im./ciclo Media/alta 153 8
20-25 s 60 Ga
(4 mCi) resolución 17-20
seg./im.
99m
Tc
Alta 153 8-16
im./ciclo 10-25 s 60 Ga
resolución (según dosis)
(10-25 mCi)
 81

Reconstrucción:

Actualmente la reconstrucción de las imágenes tomográficas se realiza mediante retroproyección

filtrada. La simple retroproyección genera una serie de artefactos que obliga a utilizar un sistema de
potenciación de la información de interés y, a la vez, de eliminación de los datos espúreos (fondo y ruido).
La información obtenida del detector en densidad de cuentas en dominio del espacio es transformada en
frecuencias en el dominio del tiempo (transformada de Fourier) de forma que pueda ser manipulada
mediante funciones matemáticas o filtros de imagen. El filtro en rampa es linealmente proporcional a la
frecuencia y por tanto potencia las frecuencias medias (donde suele estar la información de interés) pero
también las altas (ruido) (figura 3). Para eliminar este último se modifica el filtro Rampa con una función que
introduce un nivel de corte superior (Hanning, Butterworth). Los valores de corte altos producen imágenes
de mayor resolución espacial pero con más ruido (utilizables cuando existe una gran riqueza estadística de
contaje, típicamente para los radiofármacos del tecnecio), mientras que los valores de corte bajos generan
imágenes mucho más suavizadas, pero con menor resolución espacial (se emplean en exploraciones de
bajo contaje, típicamente para el 201Tl).

Proyecciones y cortes tomográficos

En detección planar se utilizan habitualmente las proyecciones anterior y oblicuas anteriores

izquierdas a 40o y 70o, tanto en la fase de esfuerzo como en la de reposo.

Hoy día son pocos ya los centros que realizan los estudios de perfusión miocárdica sobre
imágenes planares. La práctica más extendida consiste en la detección tomográfica pura o sincronizada con
la onda R del ECG, combinada o no con la aplicación de sistemas de corrección de la atenuación.
 82

La reconstrucción genera cortes transaxiales del tórax del paciente. Para la mejor valoración del
estudio se suele ampliar la imagen (factor de "zoom") y se reorienta el eje largo ventricular con el ápex
arriba, la pared lateral a la derecha del observador y el ventrículo derecho a la izquierda. Sobre estos cortes
se generan las imágenes del "eje largo horizontal", que cortan horizontalmente el ventrículo siguiendo el eje
ápico-basal y se presentan desde la pared inferior hacia la anterior. Perpendiculares a éstos se forman los
cortes coronales, que al estar reorientados se denominan "eje corto". Se presentan en progresión desde el
ápex a la base con el ventrículo izquierdo a la derecha del observador y el ventrículo derecho a la izquierda.
Finalmente se seleccionan los cortes del "eje largo vertical" sobre la imagen de eje largo horizontal. Se
presentan consecutivamente desde el septum hasta la pared lateral del ventrículo izquierdo con el ápex a la
derecha del observador (Figura 4).

La American Heart Association, el American College of Cardiology y la Society of Nuclear

Medicine de los USA, publicaron unas recomendaciones para la estandarización de la nomenclatura y
presentación de los cortes tomográficos, que se resumen a continuación (Figura 4).

Interpretación

Tanto si se utiliza uno u otro trazador, la interpretación es similar y requiere el examen de las
imágenes, localizando la posible existencia de áreas hipoactivas. Toda área hipoactiva en las imágenes de
post-esfuerzo sugiere hipoperfusión en ese territorio, tanto mayor cuanto menor sea la actividad detectada.
Sin embargo, las imágenes que permiten la valoración completa de esa hipoperfusión son las de reposo o
redistribución.

De la comparación de ambas series de imágenes se obtienen tres patrones de comportamiento

(Figura 5):
 83

 Defecto reversible: El área hipoperfundida tras el esfuerzo muestra una actividad igual o similar al
territorio normal en las imágenes tardías.
 Defecto parcialmente reversible: Hipoactividad en las imágenes post-esfuerzo que tiende a
igualarse al territorio normal, en las imágenes tardías, sin alcanzar la misma actividad. Estas dos
formas de comportamiento son las típicas de una zona isquémica. Se valora como mayor severidad
de la isquemia teniendo en cuenta la importancia de la hipoactividad tras esfuerzo y el grado de
redistribución. Cuanto mayor sea el defecto post-esfuerzo y menor la redistribución, tanto más
severa se considera la isquemia y viceversa, las hipoperfusiones se consideran leves cuando la
hipoactividad tras esfuerzo no es muy acusada y la redistribución es total.
 Defecto persistente: En este caso, la diferencia relativa de actividad entre el territorio afecto y el
normal persiste, con escasas variaciones, en las imágenes tardías. Es el comportamiento atribuido
a un territorio necrótico. No obstante, en casos de isquemia muy severa y empleando talio como
trazador, es posible que la tendencia al equilibrio de esa zona sea tan lenta que no llegue a ser
apreciable a las tres horas. En estos casos, deberían realizarse detecciones mucho más tardías (8,
12 e incluso 24 horas) para comprobar si existe o no algún grado de redistribución. Cuando se
administran trazadores tecneciados en pacientes con isquemia muy severa, es posible que la
perfusión en reposo sea tan baja que llegue a simular un defecto persistente.

Por último, no hay que olvidar los posibles defectos por interposición de estructuras (mama,
diafragma), que se sitúan siempre en las mismas áreas y presentan el aspecto de redistribución nula. Los
pacientes con bloqueo de rama izquierda, pueden presentar un patrón de isquemia a nivel septal o antero-
septal, probablemente por trastornos de la motilidad secundarios al bloqueo.

Debido a que la parte esencial del análisis de la prueba consiste en la comparación de las
imágenes de esfuerzo y reposo, es muy conveniente que éstas se presenten una junto a otra, o una debajo
de la otra, corte a corte.

Para la valoración de las imágenes deben tenerse en cuenta una serie de artefactos técnicos o
fisiológicos que pueden alterar el sentido de los resultados:

 movimiento del paciente durante la adquisición (cine inicial de todas las imágenes)
 falta de uniformidad del detector o centro de rotación fuera de rango.
 diferencias en la homogeneidad en la captación miocárdica de MIBI o Tetrofosmina, cuando se
administran dosis distintas (protocolos cortos).
 heterogeneidad del flujo sanguíneo en ausencia de enfermedad arterial coronaria (miocardiopatía
hipertrófica o dilatada, bloqueo de rama izquierda, dextro o levorrotación).
 atenuaciones variables, sobre todo en la cara inferior y postero-lateral (diafragma en varones
obesos) y en la cara anterior (en mujeres con mamas densas y voluminosas).
 zonas de hipercaptación próxima que aumenten la actividad ventricular o distorsionen la
proporcionalidad de las escalas: hígado y bazo en el caso del 201Tl y vía biliar e intestino delgado
paro los tecneciados de eliminación hepato-biliar.
 zonas localizadas hipercaptantes que pueden deberse a los músculos papilares, a áreas de
hipertrofia o a causas diversas.
 defectos en la reconstrucción de los cortes, en la elección de los filtros adecuados y en la
reorientación ventricular.
 desplazamiento ventricular en el post-esfuerzo inmediato ("upward creep") e hipoactividades
correspondientes a variaciones de la normalidad: ápex, base del septum y de la pared postero-
lateral.
 84

Cuando la intensidad de los defectos es importante no existen dudas en su interpretación. No

obstante, cuando éstos son ligeros e incluso podrían atribuirse a pequeñas variaciones en el ángulo de
corte de los dos grupos de imágenes (característicamente en las de eje corto), puede ser útil exigir la
visualización del defecto en dos proyecciones como criterio necesario para aceptar la alteración como
realmente valorable. Cuando la hipoperfusión del ventrículo izquierdo es extensa y existe hipocaptación en
varios territorios los cortes de eje largo horizontal (visualización de la cara lateral y septal) y vertical
(visualización de la cara anterior e inferior) pueden no evidenciar los defectos si éstos presentan una
intensidad semejante en las dos regiones opuestas (figura 6). En estos casos la interpretación del estudio
debe basarse principalmente en los cortes de eje corto.

Perspectivas

El avance de las técnicas SPECT se está produciendo en relación con el desarrollo paralelo de
diversos sistemas de mejora de la adquisición de imágenes por emisores de fotón único o de emisores de
positrones.

Correción de la Atenuación

Las gammacámaras de dos o más cabezales se están dotando de sistemas de corrección de la

atenuación basados en la obtención simultánea a las imágenes de emisión de una imagen de transmisión.
El sistema consiste en una fuente emisora lineal colocada en la cara opuesta de uno de los detectores.
Este, con una doble ventana ajustada al fotopico de la imagen de emisión y al fotopico del emisor de
transmisión, recibe la imformación correspondiente a la atenuación individualizada del paciente, de modo
que los cortes transaxiales de la SPET pueden ser corregidos durante la reconstrucción por un mapa de
atenuación específico de cada sujeto. Para la corrección de los estudios realizados con 99mTc se usan
fuentes de 153Gd y para la corrección de imágenes de 201Tl se usa el 99mTc o el 67Co.

Todavía no existen en la actualidad estudios amplios que confirmen una superior eficacia del
SPET con corrección de la atenuación respeto a la tomografía convencional. Los trabajos preliminares
muestran la idoneidad del método cuando no existen áreas de hipercaptación extacardíaca. Es decir, la
corrección por atenuación actúa adecuadamente cuando se aplica a la cara anterior atenuada por la mama,
pero crea fenómenos de hipercorrección en la cara inferior cuando existe actividad infradiafragmática
elevada.

Parece pues que la corrección por atenuación es eficaz en sí misma, pero los algoritmos
actuales no compensan el efecto aditivo de la radiación dispersa de estructuras adyacentes al ventrículo
izquierdo, lo cual genera en la práctica pseudonormalización de los defectos inferiores auténticos con la
consiguiente pérdida de sensibilidad para las estenosis de la coronaria derecha.
 85

Detección de emisores de 511 KeV

El relativamente largo período de semidesintegración de la 18F-flúor-deoxiglucosa (2 horas)

permite su distribución en un radio amplio de kilçometros en torno al ciclotrón. Por tanto, se han ideado
sistemas para permitir la detección de estos fotones más penetrantes por gammacámaras convencionales.
La primera modificación es aumentar el espesor del cristal de yoduro sódico de forma que pueda retener
esta radiación (con grosores de 8 a 12 mm). Para poder colimar este tipo de emisión se usan colimadores
de mayor grosor y blindaje en los septos, aunque recientemente se ha conseguido emplear un tipo de
colimación electrónica por detección de coincidencia, de forma semejante a las cámaras PET, en el que
sólo son tenidas en cuenta aquellas detecciones que se producen simultáneamente y opuestas 180 o. Como,
naturalmente, se trata de gammacámaras de dos cabezales y no en anillo como las de PET, se pierde la
mayor parte de la información, estimándose en un 1% de emisiones las que realmente se utilizan para
obtener la imagen tomográfica final. A pesar de los inconvenientes que de momento existen para obtener
imágenes de 18FDG, parece claro que las ventajas de los emisores de positrones podrán ser, al menos
parcialmente, aprovechadas por gammacámaras de uso general en los próximos años.

3.3 SPECT cuantificado

Existen dos formas de cuantificación relativa de la perfusión miocárdica. La primera está basada
en la comparación de la actividad detectada en el corazón con otros órganos (pulmón, hígado,..) detectados
simultáneamente, técnica que se sigue realizando en los estudios de perfusión miocárdica con 201Tl, donde
si el grado de esfuerzo alcanzado durante la prueba ergométrica es correcto, la concentración radiactiva a
nivel del pulmón es baja (inferior al 50% de la cardíaca), y su aumento en estas condiciones es indicativo de
disfunción ventricular izquierda en esfuerzo, con aumento de la presión intrapulmonar y consiguiente
elevación de la oferta de talio al pulmón.

La segunda forma de cuantificación se consigue comparando la actividad de una determinada

región del miocardio en relación a la región con la máxima captación del mismo órgano (normalización al
máximo de la actividad existente en el corazón) durante el estudio. Lógicamente, el valor de la actividad
miocárdica del máximo no será el mismo en las imágenes post-esfuerzo que en las de reposo/redistribución,
pero al presentar las imágenes normalizadas a su propio valor máximo, solamente se tienen en cuenta los
incrementos o decrementos de la actividad de forma relativa. Una forma particular de normalización se
realiza con los estudios con 201Tl, en los que las imágenes de redistribución pueden presentarse
normalizadas al máximo de las imágenes de esfuerzo, con la correspondiente corrección por decaimiento
de la actividad, debido a que solamente se ha inyectado una sola dosis en esfuerzo.

La utilización de esta segunda forma de cuantificación tiene claras ventajas, ya que sirve igual
para el 201Tl que para los trazadores tecneciados, se realiza de forma automática y transparente para el
usuario, permite evaluar los cortes independientemente del grosor de los mismos, y permite comparar
estudios realizados con diferentes dosis y diferentes calidades de estudio.

Insuficiente nivel de estrés

Medicación intercurrente
Variaciones individuales (edad, peso, ritmo cardíaco)
Factores inherentes al paciente
Movimiento
Atenuación (mamaria, diafragmática)
Superposición de actividades extracardíacas
Defectos del equipamiento (colimador, uniformidad del detector)
Desalineación del centro de rotación
Factores externos
Variaciones de la distancia de detección
Administración inadecuada de la dosis
Artefactos de la recostrucción
Filtros inadecuados
Factores de procesado
Desalineación de los ejes de reorientación
Selección de cortes tomográficos

Cuando se realiza una cuantificación las imágenes son sometidas a una serie de tratamientos
informáticos que deben conocerse en profundidad. Es necesario tener muy presentes los factores que
afectan a la propia cinética del trazador o a los métodos empleados en estudiarla. Si no se cumplen estas
 86

premisas, las técnicas cuantitativas pueden resultar equívocas e interferir negativamente en el diagnóstico
correcto de los pacientes.

3.4 Metodología de cuantificación del SPET

El método utilizado para la cuantificación de las imágenes tomográficas recibe el nombre de

mapa polar o "Bull's eye", debido a la forma de la imagen circular y concéntrica resultante. Fue inicialmente
descrita por Caldwell JH et al en un trabajo experimental del año 1984 y desarrollado en pacientes por
García EV et al en 1985, metodología de Cedars Sinai (figura 7), y seguido con ciertas modificaciones por el
grupo del Emory. Más recientemente se ha introducido la cuantificación sobre imágenes en tres
dimensiones estandarizadas, método CEqual (Cedars and Emory quantitative analysis), con representación
de la perfusión miocárdica en su superficie, siendo su visualización mucho más intuitiva que el mapa polar
de dos dimensiones.

Automáticamente el ordenador calcula el perfil de actividad de cada uno de los cortes, desde el
más apical al más basal. Este perfil puede generarse obteniendo el contaje máximo de un "pixel" en el
sector angular seleccionado o, por contra, el promedio de la actividad de todo el sector (de forma idéntica a
la cuantificación radial de los estudios planares). La principal variación dependerá del ángulo del sector a
estudiar. A mayor ángulo menor resolución de la imagen resultante.

Con talio-201 se obtiene el mapa polar de esfuerzo y redistribución y se puede crear una imagen
polar representativa del lavado del trazador y del llenado ("fill-in"), que pueden facilitar la interpretación del
estudio, con el consiguiente aumento de su rendimiento.

En los estudios con trazadores tecneciados, se generan los mapas polares de esfuerzo y reposo,
normalizados cada uno a su propio máximo. Dado que no es posible estudiar el aclaramiento del trazador,
se generan imágenes polares normalizadas del llenado ("fill-in"), que muestran de un modo gráfico las
regiones que ganan actividad en reposo respecto al esfuerzo, y de distribución paradójica, que serían las
que pierden actividad relativa en reposo.
 87

Asignación de territorios a vasos coronarios:

Se valoran los defectos focales que ocupan una extensión significativa que varía según los
autores desde un 3% hasta un 8% o 12%, según el territorio, para otros. También se valoran las
alteraciones difusas del aclaramiento del 201Tl como indicativas de enfermedad multivaso.

Valoración de la extensión de los defectos:

Las imágenes de lavado, llenado o redistribución normalizada, etc., suponen un apoyo gráfico
primordialmente dirigido a valorar la extensión de la enfermedad y a detectar áreas de redistribución que
impliquen la presencia de miocardio viable.

Para la cuantificación de la extensión de los defectos en el mapa polar se necesitan dos

premisas: la primera la delimitación clara de los territorios a valorar (Figura 8), aprovechando las áreas de
delimitación de territorios antes descritas, y la segunda, el nivel de captación que se define como patológico,
que dependerá de la imagen polar a estudiar (reposo, "fill-in", ...) y también del trazador utilizado ( 201Tl, MIBI
o tetrofosmina).

Valoración de la severidad de los defectos:

El mapa polar facilita la distinción entre zonas isquémicas y no isquémicas o entre miocardio
viable o no viable. Ello se realiza incorporando la experiencia asistencial al análisis cuantitativo en forma de
niveles por debajo de los cuales se puede establecer que un territorio es isquémico o el umbral mínimo por
debajo del cual no existe miocardio viable. Sobre la imagen de polar resulta fácil determinar los porcentajes
de captación de cada sector ventricular respecto a la zona de máxima captación.

Comparación con un patrón de normalidad:

En SPET se compara el mapa polar de esfuerzo y el de reposo con los del grupo de referencia.
Ello es posible porque cada una de las imágenes tiene su propia escala de actividad normalizada al pixel de
máxima captación, de forma que, independientemente de la actividad inyectada, se puede analizar la
distribución del trazador en esfuerzo y reposo y compararlas con el patrón de normalidad.

Para una óptima aplicación de la comparación con patrones de normalidad, éstos deben estar
adecuados a la población que vamos a analizar en nuestro medio (sexo, edad, raza,...), y a ser posible,
realizados en el propio centro y con los mismos equipos de detección y procesado.

3.5 Gated-SPECT - detección sincronizada

 88

Cuantificación del Gated-SPECT

Se han presentado diversos métodos de valoración más o menos automatizada de la función

ventricular hasta que Germano y col. publicaron en 1995 un programa totalmente automatizado para el
cálculo de los volúmenes ventriculares (figura 9).

La cuantificación de la contractilidad regional se realiza generalmente determinando el

movimiento de la pared ventricular y el engrosamiento sistólico en base al desplazamiento de los bordes
ventriculares a lo largo del ciclo cardíaco y del incremento de cuentas por pixel detectado en los radios
trazados desde el centro de la cavidad ventricular. La forma de presentación habitual es la de los mapas
polares que representan la FE regional, la motilidad y el engrosamiento (Figura 10) del mismo modo que en
las imágenes estáticas de perfusión muestran el perfil de actividad de cada corte coronal. En este caso se
trata de imágenes parámetricas que representan en cada uno de los segmentos de los anillos del mapa el
valor cuantitativo de cada una de las magnitudes descritas.

La obtención de valores de función sistólica global y regional constituye un importante valor

añadido al análisis de los cortes tomográficos de esfuerzo y reposo. Este tipo de exploraciones presentan
un perfil costo-beneficio excelente, ya que en un solo estudio se pueden evaluar las variables más
relevantes de un paciente con cardiopatía isquémica: severidad y localización de la isquemia, FE,
volúmenes ventriculares y valoración de la viabilidad miocárdica regional mediante el análisis de la
contractilidad y engrosamiento sistólico.

4. Ventriculografía isotópica de primer paso

 89

Esta técnica comprende el análisis visual o cuantificado de la detección en gammacámara,

durante la primera circulación, de un trazador radiactivo a través de la circulación central, cavidades
cardíacas y pulmones, tras su inyección endovenosa en bolo (Figura 11).

La información recogida en un estudio de primer paso nos permite visualizar las cámaras
cardíacas y los grandes vasos, determinar parámetros de función ventricular, así como detectar y cuantificar
los cortocircuitos izquierda-derecha.

4.1. Radiofármacos

El radionúclido de más amplio uso es el 99mTc, ya sea en forma de ión pertecnetato ( 99mTcO4-),
como ligado a otras moléculas, las cuales facilitan (como el DTPA) o dificultan (como la albúmina humana)
su extracción del torrente circulatorio, según interese repetir rápidamente el estudio o bien realizar una
detección posterior en equilibrio.

Esta técnica precisa de una alta concentración radiactiva en el radiofármaco a utilizar,

actividades de hasta 1110 MBq (30 mCi) en un volumen inferior a 1 ml. La actividad total administrada se
calcula a razón de 11 MBq/kg de peso (0.3 mCi/kg).

4.2. Metodología

El estudio debe realizarse con el paciente en decúbito. La proyección más utilizada es la anterior,
aunque puede usarse también la oblicua anterior derecha a 20°. La duración del estudio es muy corta, de 30
a 45 segundos.

La inyección del radiofármaco se realiza en una vena antecubital del brazo, a poder ser el
derecho, la yugular externa o la subclavia, mediante un sistema de llave de tres pasos. Es imprescindible
que la dosis se administre en forma de bolo, y que éste mantenga la homogeneidad en su circulación
torácica, ya que, en caso contrario, el estudio pierde validez.

La detección gammagráfica se adquiere en ordenador con un estudio dinámico secuencial rápido

(de hasta 30 imágenes/s) o lento (de 2 a 4 imágenes/s), con o sin sincronización con la onda "R" del ECG.
Esta información permitirá calcular, mediante su procesado en ordenador, los parámetros cuantitativos y
funcionales deseados.

4.3. Validación del estudio

 90

Un bolo se considera correcto si su tiempo de paso por la vena cava superior (VCS) no es
superior a los 4 segundos (FWHM menor de 2s, MTT menor de 3s), y su morfología debe ser homogénea,
sin evidencia de fragmentación en varios picos (figura 12).

4.4. Valoración de la función ventricular

La cuantificación empieza con la correcta delimitación del área ventricular. El área del ventrículo
izquierdo debe realizarse sobre la imagen de telediástole, de forma manual o por métodos semiautomáticos,
siempre aislando el ventrículo de la porción de la aorta ascendente. Para el ventrículo derecho, la
delimitación puede realizarse en la imagen de telediástole o mejor sobre una imagen de volumen latido
(obtenida por sustracción de la imagen de telesístole de la imagen de telediástole) que facilita la delimitación
de los planos valvulares tricuspídeo y pulmonar.

Sobre la curva obtenida se seleccionan los ciclos cardíacos válidos para el cálculo de la Fracción
de Eyección, de 3 a 5 para el ventrículo derecho (Figura 13) y de 4 a 8 para el ventrículo izquierdo (Figura
14) con los que se construye el ciclo cardíaco representativo. La fracción de eyección se determina teniendo
en cuenta las actividades telediastólicas y telesistólicas del ciclo representativo corregidas por el fondo,
aplicando la fórmula convencional:

A partir del ciclo representativo pueden calcularse todos los parámetros derivados de la curva de
volumen ventricular, visualizar la motilidad de pared en modo cine, por contornos o con imagen de volumen
 91

eyectado, o realizar el análisis de Fourier para obtener las imágenes paramétricas de amplitud y fase del
ventrículo seleccionado.

En reposo, se acepta el 55-60% como límite inferior de la normalidad para la fracción de

eyección del ventrículo izquierdo, y 45-50% para el ventrículo derecho. Este valor varía con el esfuerzo, en
el que partiendo de valores basales normales, se considera una respuesta normal al esfuerzo el aumento de
la fracción de eyección superior al 5%, aunque con limitaciones.

4.5. Cuantificación de comunicaciones

COMUNICACIÓN DERECHA-IZQUIERDA

El estudio de cortocircuitos Derecha-Izquierda se realiza utilizando un radiotrazador que quede

atrapado en el lecho capilar pulmonar.

Los Macroagregados de Albúmina (MAA), de 10 a 50 m de tamaño, o las Microesferas de

Albúmina, de tamaño más homogéneo 50 10 m, marcados con 99mTc son comúnmente utilizados. Tras la
inyección endovenosa entre el 98% y 100% de las partículas (de tamaño superior a 10 m) son retenidas a
nivel pulmonar, de forma proporcional al flujo sanguíneo existente.

La aparición periférica (cerebro, riñones, bazo, etc..,) de más de un 5% de la actividad de MAA,

inmediatamente después de su inyección es indicativo de la existencia de una comunicación derecha-
izquierda.

La actividad presente en los órganos periféricos es proporcional al flujo de la comunicación, con

lo que es posible cuantificar esta relación de flujo pulmonar(Qp) / flujo sistémico (Qs):

donde la actividad corporal total se determina en un rastreo corporal total y la actividad pulmonar
es la circunscrita a unas regiones de interés delimitadas sobre los campos pulmonares.

COMUNICACIÓN IZQUIERDA-DERECHA

En condiciones normales, durante el primer paso, el bolo radiactivo circula una sola vez por el
campo pulmonar, y la curva obtenida es homogénea (Figura 15). Antes de que la actividad vuelva al campo
pulmonar (recirculación) debe circular y diluirse por los vasos sistémicos. En condiciones normales, el
tiempo medio de tránsito del trazador por el pulmón es de unos 7 segundos.

Cuando existe una comunicación izquierda-derecha (CIA, CIV o persistencia del ductus), el
tránsito del bolo es normal por las cavidades derechas (Figura 16), pero cuando llega a las cavidades
izquierdas, parte del trazador pasa a corazón derecho, volviendo a recircular por el pulmón de forma muy
precoz, antes de la llegada de la actividad por vía sistémica.
 92

El radiotrazador sigue el comportamiento hemodinámico de la sobrecarga volumétrica de las

cavidades derechas, y el paso de radiotrazador es proporcional al flujo del cortocircuito.

Con el análisis de un área seleccionada del pulmón obtenemos la curva de actividad pulmonar,
que muestra a nivel de la región descendente de la misma y durante la fase de vaciado pulmonar, una
pérdida de la homogeneidad, apareciendo como un segundo pico.

La cuantificación de la comunicación se realiza según la metodología descrita por Maltz y Treves,

mediante el ajuste a una función gamma.

Se delimita un área en el campo pulmonar, creando la curva de actividad/tiempo del pulmón.

Sobre la curva pulmonar se realiza un ajuste de función gamma, desde el inicio de la circulación hasta la
primera inflexión en la región descendente, que será el inicio de la recirculación. Realizamos la sustracción
de la función gamma pulmonar de la curva pulmonar y obtenemos la curva de recirculación sobre la que se
ajusta una segunda función gamma (figura 17).

Tras el cálculo de las integrales de las funciones gamma obtenemos las áreas bajo las curvas
(A1 para la curva pulmonar y A2 para la curva de recirculación), que representan los flujos pulmonar (Qp) y
pulmonar menos sistémico (Qp - Qs), o sea el volumen de sangre que pasa a través del shunt,
respectivamente.

La severidad de la comunicación viene determinada por el índice Qp/Qs (relación entre flujo
pulmonar y flujo sistémico), que se calcula realizando el cociente:

En condiciones normales este índice se aproxima a la unidad. El índice Qp/Qs es patológico

cuando su valor es igual o superior a 1.3. En cortocircuitos importantes, con relaciones de flujos superiores
a 3, son valorables técnicamente, pero el valor cuantitativo obtenido deja de ser proporcional al flujo del
cortocircuito.

El operador debe asegurarse de que la alteración de la curva pulmonar en su fase descendente

no se debe a bolos largos o fragmentados, o a dificultades de salida del mismo del ventrículo derecho
(disfunción ventricular o hipertensión pulmonar). Descartadas estas posibilidades, el estudio alcanza su
máxima fiabilidad.
 93

En los casos de persistencia del conducto arterioso puede evaluarse incorrectamente el Qp/Qs
en primer paso si sólo se toma en consideración un solo campo pulmonar y la comunicación es preferencial
hacia una de las arterias pulmonares.

La correlación del Qp/Qs isotópico con los estudios oximétricos es globalmente buena (r entre
0.75 y 0.90 según las series publicadas con las diferentes metodologías). En la CIV la correlación con la
hemodnámica es mejor que la obtenida en la CIA. En ésta, la correlación desciende debido a los problemas
del método oximétrico, al no tener lugar una buena mezcla oximétrica en la cámara auricular.

Para valores de Qp/Qs menores de 3, las diferencias de los valores obtenidos con ECO y
isótopos es de 0.08 0.65, mientras que la comparación de todos los valores según el método de Bland-
Altman (Figura 18) de los isótopos con la ECO y la hemodinámica muestra una media de -0.21 0.88, con
cierta tendencia a la infraestimación del Qp/Qs.

Resultados obtenidos por nuestro grupo demuestran que en la CIA la cuantificación del valor del
Qp/Qs tiene una alta disparidad intermétodo (isotópico, ecográfico y hemodinámico), sin existir una técnica
claramente superior a las demás, por lo que deberá cuestionarse una evaluación solamente basada en un
método. Finalmente, la sensibilidad para la detección de cortocircuitos residuales postcirugía es la misma
para la ECO que para el primer paso.

5. Ventriculografía en equilibrio

La ventriculografía o angiocardiografía en equilibrio consiste en el estudio de los cambios de

actividad, emitida por un trazador vascular, que se producen dentro de las aurículas y ventrículos durante el
ciclo cardíaco. Ello permite obtener imágenes y parámetros que, como la fracción de eyección (FE), reflejan
de forma precisa y reproducible la función ventricular. La práctica de la ventriculografía está indicada, por lo
tanto, en cualquier circunstancia en la que se desee conocer la función ventricular.

5.1 Aplicaciones clínicas

1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
1. Diagnóstico:
 Se valora el comportamiento de la FE del ventrículo izquierdo en reposo y esfuerzo
y la existencia de alteraciones de la contractilidad regional.
2. Infarto Agudo de Miocardio:
 La FE permite estratificar a los pacientes según su situación funcional tras la
necrosis. La FE y el VTS son los parámetros con mayor valor pronóstico tras un
IAM.
 94

Valoración de la contractilidad regional: áreas de hipocinesia, acinesia o discinesia

y detección del infarto de ventrículo derecho. Estudio de la remodelación ventricular
tras la necrosis.
 Diagnóstico y cuantificación de cortocircuitos interventriculares post-infarto:
ventriculografía en Primer Paso.
3. Control evolutivo:
 de la función ventricular en la cardiopatía isquémica crónica (respuesta a
tratamiento farmacológico o intervencionista) y valoración de la recuperación
contráctil del miocardio "hibernado" tras la revascularización.
2. VALVULOPATÍAS
o Control evolutivo de la función y volúmenes ventriculares.
o Determinación del índice o de la fracción de regurgitación en la insuficiencia mitral o aórtica.
3. TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN
o Valoración de la función ventricular y descripción de la secuencia de contracción
miocárdica: situación de marcapasos, síndromes de pre-excitación, taquicardias
ventriculares...
4. MIOCARDIOPATÍAS
o Evolución de la función en patología miocárdica de cualquier etiología.
o Control de afectación miocárdica por quimioterápicos (Adriamicina).

5.2 Metodología

Puede utilizarse cualquier radiofármaco que no difunda fuera del espacio vascular. Esta
condición la cumplen diferentes trazadores, de los cuales los más utilizados son la albúmina sérica humana
y los hematíes, ambos marcados con 99mTc. El marcaje de hematíes "in vitro" es el que produce imágenes
de mayor calidad y estabilidad temporal.

La gammacámara, conectada al ordenador, se coloca sobre el área precordial del paciente en la

proyección oblicua anterior izquierda que ofrezca mejor visualización del septum interventricular
(generalmente entre 30o y 45o), lo que permite obtener una buena separación espacial de ambos ventrículos
(figura 19).

Dado que el trazador está diluido en el volumen sanguíneo corporal, en un ciclo la actividad
detectada en el área cardíaca es muy escasa. Este hecho comporta una de las características
fundamentales de la técnica: la necesidad de sumar múltiples ciclos para obtener una secuencia de
imágenes (16, 20, 30...) representativas de la dinámica cardíaca. La detección se realiza de forma
sincronizada con la onda R del ECG, lo que permite al computador sumar ordenadamente la actividad de
300 a 400 ciclos y componer las imágenes que conforman el estudio.

En los casos en que el intervalo R-R no sea regular, cabe la posibilidad de obtener el estudio en
el denominado "modo listado". En este método se adquieren todos los datos (ECG y señal de
gammacámara) de forma continua, realizándose posteriormente la reconstrucción de las imágenes y la
eliminación de los ciclos no válidos. Esta técnica presenta el inconveniente técnico de requerir una gran
cantidad de memoria.
 95

5.3 Resultados e interpretación

ANÁLISIS VISUAL

La mejor manera de iniciar el análisis de la contractilidad ventricular consiste en la visión directa

de las imágenes del ciclo cardíaco representativo presentadas consecutivamente (modo cine). Ello
proporciona una idea de la calidad de la exploración, del tamaño, morfología, situación y contracción de los
ventrículos y de sus relaciones anatómicas con las estructuras vasculares vecinas. Esta primera
aproximación permite identificar posibles fuentes de error de los programas que se utilizarán para obtener
los parámetros más precisos y es un elemento básico para la comprensión y correcta integración de los
múltiples y complejos datos que se pueden obtener de una ventriculografía isotópica (figuras 20, 21 y 22).

Evidentemente la inspección visual es subjetiva, y por ello poco reproducible, y carece de la

sensibilidad de métodos más sofisticados, como las imágenes paramétricas, en la detección de alteraciones
de la contractilidad. Por tanto, aunque imprescindible, no es suficiente para el seguimiento evolutivo de los
pacientes, para comparar los resultados en reposo versus esfuerzo u otras maniobras de estrés, ni para el
análisis conjunto de los resultados en grupos de pacientes.

Otro aspecto importante que debe resaltarse, es que la ventriculografía en equilibrio se realiza en
proyección oblicua anterior izquierda (30 o - 45o) para separar ambos ventrículos y calcular la FE
correctamente. Pero esto es un inconveniente para la valoración de la contractilidad por territorios.

Efectivamente, en dicha situación existe una notable superposición de segmentos ventriculares

que hace necesaria la práctica de detecciones en proyección oblicua anterior derecha y oblicua anterior
izquierda a 70o - 90o, para evaluar directamente la contractilidad de la cara anterior e inferoposterior,
respectivamente. Ello afecta tanto al análisis visual como a las imágenes paramétricas.

CURVA DE VOLUMEN

Mediante sistemas manuales, semiautomáticos o totalmente automatizados, se analiza la

variación de actividad del ventrículo, derecho o izquierdo, durante el ciclo cardíaco representativo. Dado que
el trazador utilizado está uniformemente distribuido en el torrente circulatorio, las variaciones de actividad
son proporcionales a las variaciones de volumen. Por tanto, a la representación gráfica de la actividad
contenida en un ventrículo durante el ciclo cardíaco, se la denomina "curva de volumen ventricular" (Figuras
 96

23 y 24). Se exponen a continuación los parámetros de función ventricular derivados de la misma de mayor
utilidad clínica.

Fracción de eyección (FE)

Es el parámetro que mejor refleja la función sistólica. Representa la fracción de volumen

diastólico que el ventrículo expulsa en cada latido. Para su cálculo se utiliza la siguiente fórmula:

En reposo, se acepta el 55% como límite inferior de la normalidad para la FE del Ventrículo
Izquierdo, que coincide con los valores de la normalidad de nuestro grupo control (30 voluntarios) Este valor
varía con el esfuerzo, y partiendo de valores basales normales, se considera una respuesta normal al
esfuerzo un aumento de la FE superior al 5%. Si la FE es muy elevada en reposo (más de 70%), pueden
ser normales incrementos inferiores al 5% o nulos.

Tabla IV: Variabilidad interobservador - interensayo

FE VTD
VEQIOM 11.2 9.5% 15.7 14.3%
VEQIOA 0% 4.5 3.3%
VEQIE 6.2 5.3% 7.4 4.6%

VEQIOM: Ventriculografía isotópica en equilibrio. Variabilidad interobservador, contornos manuales.

VEQIOA: Ventriculografía isotópica en equilibrio. Variabilidad interobservador, contornos automáticos.
VEQIE: Ventriculografía en equilibrio. Variabilidad interensayo, detección automática de contornos.

Tabla V: Reproducibilidad interensayo

FE VTD VTS
n 15 10 10
r 0.97 0.97 0.99
p< 0.0001 0.0001 0.0001
EE 3% 21 ml 7.5 ml
Variabilidad 6.2 % 7.4 % 6.3 %
CR 2.2 % 26 ml 9.8 ml

n: número de pacientes.
r: coeficiente de correlación.
 97

EE: error estándar.

CR: Coeficiente de reproducibilidad.

La angiocardiografía en equilibrio permite calcular la FE del ventrículo derecho si se tiene

cuidado en excluir la actividad auricular, que en la proyección oblicua anterior izquierda se solapa con la
ventricular. El valor de FE del ventrículo derecho es discretamente inferior a la del izquierdo, variando entre
40 y 45%.

La correlación de la FE isotópica con la FE determinada mediante cateterismo cardíaco es

excelente y los programas automatizados de análisis consiguen una reproductibilidad inter e intraobservador
superior a cualquier otra cuantificación de la función ventricular (Tablas IV y V). Ello comporta en la práctica
que la ventriculografía con radionúclidos sea la exploración no invasiva de elección para la valoración de la
FE.

Parámetros de la curva de volumen ventricular

El ajuste de funciones matemáticas conocidas (polinomios de tercer grado o armónicos de

Fourier) a la fase sistólica o diastólica de la curva ventricular permite obtener los valores de la máxima
velocidad de vaciado (fase sistólica) o de llenado ventricular (fase diastólica) y el tiempo a que ambos flujos
máximos tienen lugar (Figura 25). El valor de los parámetros de sístole es sólo relativo, ya que se
correlacionan directamente con la FE. Los valores representativos del llenado ventricular, por el contrario,
tienen mayor interés clínico puesto que reflejan alteraciones de la fase diastólica, con una significación
clínica específica en diversas situaciones en las que la función sistólica puede estar conservada:
miocardiopatías hipertróficas, dilatadas o restrictivas, valvulopatías, toxicidad por fármacos cardiotóxicos,
etc.

VOLÚMENES VENTRICULARES

Según el principio de dilución isotópica, la radiactividad procedente de las cámaras cardíacas es

proporcional al volumen que las mismas contienen. Por lo tanto, es posible calcular los volúmenes
ventriculares absolutos a partir de la ventriculografía isotópica, si se obtiene una muestra de sangre
periférica de volumen conocido durante la detección del estudio dinámico. Conocida la actividad contenida
en dicha muestra (concentración radiactiva) se puede determinar el volumen que corresponde a la actividad
detectada en la cavidad ventricular mediante la siguiente simplificación proporcional:

No obstante, debe tenerse en cuenta que determinados factores como son, sobre todo, la
atenuación de la actividad por los tejidos entre el corazón y el detector y el "decay" del radioisótopo, alteran
los valores de esta proporción.
 98

Tabla VI: Resultados de 4 métodos isotópicos de cálculo de volúmenes comparados con la ventriculografía de
contraste.
n=31 pacientes r EE VTD INEXACTITUD
VC - - 101.2 44 -
LINKS 0.90 23.2 111.8 40 *ns 31.2
VERANI 0.90 23.2 105.5 36 *ns 30.7
MAURER 0.84 28.8 140.4 75 *p<0.001 51.9
THOMSEN 0.90 22.6 109.6 49 *ns 18.6

VC: Ventriculografía radiológica de contraste.

r: Coeficiente de correlación.
EE: Error estándar (ml).
VTD: Media de los valores de volumen telediastólico (ml).

INEXACTITUD = VTDVC - VTDVEQ / VTDVC x 100 (%).

*: Significación estadística (prueba de la T para datos apareados) respecto a los valores obtenidos por
ventriculografía radiológica de contraste.

Existen distintos métodos que recogen estas variables y las introducen en la formulación del
cálculo del volumen ventricular. Las unidades de Cardiología Nuclear con experiencia en estas técnicas
presentan correlaciones excelentes con las medidas hemodinámicas conseguidas mediante cateterismo
cardíaco. En la Tabla VI aparece un resumen de nuestra experiencia con cinco sistemas de cálculo de
volúmenes basados en el contaje ventricular. La tabla VII refleja los resultados obtenidos en un grupo de
voluntarios sanos, que pueden considerarse representativos de los valores normales obtenidos en nuestro
con la metodología de Links (modificación de Verani).

Tabla VII: Valores normales.

FE 55-75%
IVTD 30-90 ml/m2
IVTS 10-36 ml/m2

En la tabla VIII se exponen los valores de normalidad adoptados en nuestro servicio en función
de la aplicación del percentil 95 a los resultados obtenidos en el grupo control.

Tabla VIII: Volúmenes ventriculares del grupo control.

Número IVTD IVTS IC
Hombres 14 69.8 15.5 27.4 6.9 2905 921
Mujeres 16 51.9 11.5 19.0 6.6 2662 920
TOTAL 30 60.3 16.0 22.9 7.9 2780 914

Edad media: 51.5 años (20-75)

IVTD: Índice de volumen telediastólico (ml/m2)
IVTS: Índice de volumen telesistólico (ml/m2)
IC: Índice cardíaco (ml/min./m2)

Imagenes paramétricas

A partir de la división en segmentos del ventrículo izquierdo y calculando el valor de FE para

cada uno de ellos, se puede obtener una imagen que refleja sectorialmente un parámetro: la FE
segmentaria. Es una de las imágenes paramétricas más sencillas en cuanto a su concepto y obtención,
pero también limitada en su utilidad por su baja discriminación espacial. Generalmente se emplea para
comparar la contractilidad regional en reposo respecto a la de esfuerzo o a la obtenida bajo estimulación
farmacológica.
 99

El avance tecnológico ha permitido que en la actualidad puedan generarse imágenes

paramétricas de FE. Gracias a la rapidez de procesado, en pocos segundos se calcula le FE de cada uno
de los elementos de la matriz que corresponden a los ventrículos y se le asigna un nivel dentro de la escala
colorimétrica proporcional. La imagen conseguida expresa de una forma muy gráfica e inteligible la
contractilidad regional. De forma parecida pueden generarse imágenes de otros parámetros derivados de la
curva de volumen de cada pixel.

El teorema de Fourier establece que cualquier función periódica (como el ECG, la curva de
volumen ventricular, etc) puede descomponerse en una suma de ondas seno-coseno de frecuencia
creciente y amplitud variable. El primer término de este desarrollo matemático es una función coseno que,
ajustada a la curva de volumen experimental de cada uno de los puntos del área cardíaca, permite obtener
su valor de "amplitud" y "fase". La imagen de "amplitud" traduce la variación de volumen producida en cada
punto durante el ciclo cardíaco (concepto de motilidad) y la de "fase" indica la duración de la sístole
(concepto de sincronismo de contracción). Ambas imágenes se representan mediante escalas
colorimétricas, complementándose la de "fase" con un histograma en cuyo eje de abscisas se representan
los distintos valores de fase y en ordenadas el número de puntos con el mismo valor de fase.

Estas imágenes poseen, por tanto, una alta resolución (punto por punto) en la evaluación de la
cinética cardíaca, sobre todo si se obtienen en distintas proyecciones (oblicua anterior derecha, oblicua
anterior izquierda y lateral izquierda). Su análisis clínico asume que la imagen de amplitud es representativa
de la motilidad de pared (detección de hipo y acinesias) (figura 26) y que la de fase refleja la secuencia de
contracción ventricular (valoración de los síndromes de pre-excitación, bloqueos intraventriculares y
presencia de zonas discinéticas).

5.4 Ventriculografía de esfuerzo o bajo efecto farmacológico

Los estudios de ventriculografía isotópica pueden practicarse en condiciones exploratorias

diversas. Una de las maniobras que más se ha utilizado es la de estudiar la contractilidad durante el
ejercicio físico. La respuesta normal suele ser el aumento de la FE por encima de un 5% respecto a la
basal, pero esta regla tiene numerosas excepciones. Como nosotros y otros autores hemos comprobado,
cuando la FE basal es elevada (>65%) pueden no producirse incrementos de la FE durante el esfuerzo sin
que ello tenga trascendencia patológica. Los individuos jóvenes aumentan la FE, por regla general, y el
aumento del volumen latido se realiza fundamentalmente disminuyendo el volumen telesistólico. Por el
contrario los individuos de más edad (>40 años) no suelen aumentar mucho la FE y, frecuentemente, ello se
realiza a expensas del aumento del volumen telediastólico asociado o no a la disminución del volumen
telesistólico.
 100

Aunque la respuesta de la FE se ha empleado en diagnóstico de la enfermedad arterial

coronaria, en la actualidad sólo juega un papel complementario, aunque a veces importante, de los estudios
gammagráficos de perfusión miocárdica con 201Tl o trazadores tecneciados . Por otra parte, diversos autores
consideran importante el papel predictivo de la FE de esfuerzo en el pronóstico de los pacientes que han
sufrido un infarto de miocardio y en el control evolutivo de los pacientes con insuficiencia aórtica, en este
caso con el objetivo de indicar la sustitución valvular antes de que se deteriore la función ventricular en
reposo.

Los estímulos farmacológicos se emplean para estudiar el comportamiento de la contractilidad

ventricular con diversos fines. Así, se ha utilizado la dobutamina a dosis altas para el diagnóstico de la
enfermedad arterial coronaria, o este mismo fármaco a dosis bajas y los nitratos en la detección del
miocardio viable, etc...

5.5 Función ventricular sin imagen

Con el objeto de estudiar la función ventricular durante varias horas se han diseñado diversos
aparatos de detección portátiles que permiten valorar los parámetros hemodinámicos durante la actividad
normal de un individuo o cuando un paciente se halla en estado crítico en una unidad de cuidados
especiales. Básicamente están constituidos por un detector de tamaño muy pequeño que se instala en el
tórax del paciente con registro paralelo del ECG. La información grabada se procesa posteriormente o, en
los equipos más recientes, durante la propia exploración, lo que constituye una monitorización en tiempo
real de la función ventricular

5.6 Ventriculografía tomográfica

Durante la década de los 80 se ha producido la aparición en Medicina Nuclear de la tomografía

por emisión de fotón único (SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography). Esta innovación
tecnológica permite la reconstrucción en cualquier plano de las estructuras estudiadas (figura 27). Desde
1983 diversos autores han comunicado su experiencia con este método orientado básicamente al cálculo de
volúmenes y al análisis detallado de la morfología y de la contractilidad regional ventricular. Con los equipos
actuales es posible obtener ventriculografías en equilibrio de 16 imágenes por ciclo con una adquisición de
180o desde la proyección oblicua anterior derecha (30 o a 45o) a la oblicua posterior izquierda, sincronizada
con el ECG, que suele durar entre 20 y 30 minutos en la actualidad están en fase de validación diversos
algoritmos de delimitación de la cavidad ventricular que permiten obtener los volúmenes ventriculares en
todas las fase del ciclo en base aun método de cálculo tipo Simpson (integración del área de múltiples
cortes de eje corto) o determinación del número de "voxels" contenidos dentro de los límites ventriculares.
En consecuencia, se obtiene la FE biventricular y los volúmnes telediastólico y telesistólico en términos
absolutos (figura 28).

6. Daño miocárdico e inervación

La mayoría de infartos cumplen los tres criterios diagnósticos: clínico, electrocardiográfico, y

enzimático, no obstante, en algunos casos pueden presentarse dudas referentes no sólo al diagnóstico sino
también a la localización de la necrosis, como son:

 En el diagnóstico de los pacientes que acuden pasadas las 24 h del inicio dolor, cuando los enzimas
y el ECG pueden no ser diagnósticos de una necrosis aguda.
 En los infartos sin onda Q, de pequeño tamaño, en los que el ecocardiograma no detecta defectos
regionales de la contractilidad y nos interesa localizar la necrosis.
 En aquellos casos en los que no es posible detectar la necrosis a través del ECG (BRI, síndrome de
WPW o MCP) ni a través del ecocardiograma por mala ventana acústica.
 En el diagnóstico del IAM peroperatorio. En estas circunstancias los enzimas se elevan de forma
invariable, no disponemos de la clínica y pueden aparecer ondas Q en el ECG que, en ocasiones,
no corresponden a verdaderas necrosis.

Los trazadores radioactivos utilizados para este fin son los compuestos fosforados marcados con
99m
Tc y los anticuerpos antimiosina marcados con 111In.
 101

99m
6.1 Los radiofosfatos marcados con Tc

Son trazadores utilizados para la práctica de gammagrafías óseas y su utilidad en el IAM se basa
fundamentalmente en el hecho que las células necrosadas presentan depósitos de calcio en el interior de
las mitocondrias, en forma de cristales de hidroxiapatita. La exploración debe realizarse entre los 2 y 5 días
del infarto ya que la captación de este trazador precisa la existencia de suficiente circulación colateral que
permita la llegada del mismo a la zona necrosada. El acúmulo del radiofosfato será mínima en el centro de
la necrosis, dando, en los infartos importantes, imágenes en forma de "donut". En aquellos casos en que se
ha producido reperfusión tras el tratamiento fibrinolítico se han descrito patrones intensamente positivos y
de forma precoz, considerándose este hecho inicialmente como un criterio de reperfusión. Estudios más
recientes, no obstante, encuentran una sensibilidad del 60% y especificidad del 50%. Por consiguiente no
está claro si esta exploración puede considerarse útil para demostrar la permeabilidad de la arteria
responsable del infarto de forma precoz tras el tratamiento fibrinolítico.

Una vez inyectado el trazador, las imágenes tomográficas deben retrasarse unas 3 h para
permitir la desaparición del mismo de la circulación sanguínea; de esta forma detectaremos sólo la
captación por parte del esqueleto y en caso de infarto, en la zona dañada del miocardio (figura 29).

La sensibilidad de esta exploración para la detección de los infartos con onda Q es muy elevada
(alrededor del 93%). No obstante, la mayoría de las veces recurrimos a la misma ante la presencia de
infartos sin onda Q. En estas circunstancias la sensibilidad se reduce (52%). La mayoría de estos infartos
son pequeños y sabemos por estudios experimentales que las necrosis que afectan a menos de 3 g de
miocardio, con frecuencia, no se detectan en las exploraciones planares. Los estudios tomográficos
permiten visualizar necrosis de menor tamaño y por consiguiente esta técnica es la indicada en estos casos.
La especificidad de la gammagrafía planar en los IAM con onda Q es del 83%. En general los patrones
localizados corresponden a necrosis aguda, pero en un porcentaje no despreciable de infartos crónicos
puede seguir observándose un patrón positivo. Se cree que la presencia de miocárdico distrófico calcificado,
en ocasiones en zonas de verdaderos aneurismas ventriculares, daría lugar a la captación del radiofármaco.
También se han descrito patrones positivos tras la práctica de cardioversión eléctrica, si bien en general se
trata de patrones débiles y difusos. Se han descrito captaciones localizadas en pacientes con pericarditis, es
estos casos es probable que se deba a la presencia de miocarditis acompañante. Las contusiones
cardíacas, tumores, calcificaciones valvulares y la amiloidosis cardíaca pueden dar también captaciones
positivas.

6.2 Los anticuerpos antimiosina

 102

Son también marcadores específicos de la necrosis miocárdica. La miosina es la proteína

contráctil más abundante del músculo cardíaco y posee unas características estructurales y antigénicas que
la diferencian de las restantes proteínas contráctiles del organismo. Debido a su elevado peso molecular es
relativamente insoluble en el espacio extracelular. Ello condiciona su permanencia en el interior de la célula
a pesar de la destrucción de la membrana celular. La exploración se realiza administrando fragmentos de
anticuerpos antimiosina marcados con Indio-111 y practicando la detección al cabo de unas 48 h. Debido al
largo tiempo de permanencia plasmática de este radiofármaco es posible la lenta incorporación del mismo
en las zonas más internas de la necrosis donde el flujo está más disminuido (1-10% del normal), al contrario
de lo que sucede con los radiofosfatos marcados con 99mTc cuya máxima concentración tiene lugar en las
zonas más epicárdicas de la necrosis donde el flujo coronario se mantiene entre el 30-50% del normal. La
sensibilidad de esta exploración para el diagnóstico de los infartos con onda Q es muy elevada (95%) (figura
30). En el infarto sin onda Q la experiencia es más limitada atribuyéndosele una sensibilidad del 86% en
alguna serie publicada. La especificidad de esta exploración es de alrededor del 92%. Otros procesos que
impliquen daño miocárdico como son las miocarditis, miocardiopatías, o el rechazo tras el trasplante
cardíaco pueden dar también exploraciones positivas. Los infartos de localización inferior en ocasiones
pueden pasar desapercibidos por la superposición del diafragma.

Con el fin de valorar el rendimiento diagnóstico de estas exploraciones en los infartos sin onda Q
, realizamos en nuestro Centro un estudio en el que se comparó el resultado de las gammagrafías planares
con ambos trazadores en un grupo de 53 pacientes. La sensibilidad de la exploración con anticuerpos
antimiosina fue superior (65% vs 45%). No obstante, en un reducido número de estos pacientes en los que
se pudo realizar , además, una gammagrafía tomográfica tras la administración de los radiofosfatos
marcados con 99mTc, se observó un aumento de la sensibilidad con esta técnica (53%), con ello, las
diferencias dejaron de ser significativas. Por consiguiente, teniendo en cuenta que la exploración con
anticuerpos antimiosina tiene un coste muy superior, probablemente no esté justificada su práctica en este
tipo de pacientes.

6.3 SPET de inervación miocárdica

La 123Yodo-Metayodobenzilguanidina (123I-MIBG) es un análogo de la guanetidina que

participa del mismo mecanismo de transporte y almacenamiento que la noradrenalina. Se utiliza para
evaluar la actividad simpática y la inervación del ventrículo izquierdo. Tras la inyección de 3-5 mCi se
realizan detecciones precoces y tardías (15 minutos y 3-4 horas) que proporcionan información la
distribución y del aclaramiento miocárdico de la MIBG.

Las detecciones son tomográficas y es recomendable realizar una detección planar para
cuantificar la relación de actividad cardiaca respecto a la pulmonar.

7. Guías de utilización de exploraciones de cardiología nuclear:

Para ello se han seguido los criterios de la AHA/ACC (**) que son los siguientes:

 Clase I: Situaciones donde existe consenso de que un procedimiento es útil.

 103

 Clase II: Situaciones donde existe menos evidencia acerca de la utilidad del procedimiento.
o Hay más evidencia en favor de la utilidad.
o Hay menos evidencia a favor de la utilidad.
 Clase III: Situaciones donde existe consenso de que un procedimiento no es útil.

** Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, Crawford MH, Gibbons RJ, Hall RJ et al. Guidelines for
clinical use of cardiac radionuclide imaging. A report of the American Heart Association/American College of
Cardiology Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures, Committee
on radionuclide imaging, developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology.
Circulation 1995; 91: 1278-1303.

Infarto agudo de miocardio. Diagnóstico.

Indicación Prueba Clase
1. Infarto con BRI/MCP/WPW 99mTc pirofosfato IIa
V. Isotópica. IIa
2. Infarto de ventrículo derecho
99mTc pirofosfato IIa
3. Infarto peroperatorio 99mTc pirofosfato IIa
4. Infarto no Q 99mTc pirofosfato IIb
5. Diagnóstico de rutina Todas las pruebas III

BRI: bloqueo rama izquierda. MCP: marcapasos. V. Isot.: ventriculografía isotópica. WPW:
síndrome de Wolf-Parkinson-White

Infarto agudo de miocardio. Pronóstico.

Indicación Prueba Clase
1. Análisis de la función ventricular V. Isotópica I
Perfusión miocárdica estrés. I
2. Presencia y extensión de isquemia residual
V. Isotópica estrés IIb
3. Tamaño del infarto Perfusión miocárdica reposo IIb

Angina inestable.
Indicación Prueba Clase
1. Localización de isquemia residual después de la estabilización Perfusión miocárdica estrés I
2. Análisis de la función ventricular V. Isotópica IIa

Cardiopatía isquémica crónica. Diagnóstico.

Indicación Prueba Clase
Perfusión miocárdica
1. Sujetos sintomáticos con ergometría no realizable, no concluyente o con I
estrés.
discrepancias entre la ergometría y la clínica IIb
V. Isotópica estrés.
2. Sujetos asintomáticos:
Perfusión miocárdica
2.1. Con ergometría positiva. I
estrés.

2.2. Antes de cirugía vascular mayor en sujetos con riesgo intermedio. Perfusión miocárdica IIa
estrés.
2.3. Con bajo riesgo de enfermedad coronaria Todas las pruebas III

Cardiopatía isquémica crónica. Pronóstico.

Indicación Prueba Clase
V. Isotópica reposo. I
1. Análisis de la función ventricular.
V. Isotópica estrés. IIb
2. Análisis de la severidad y localización de la
Perfusión miocárdica estrés. I
isquemia.
 104

Perfusión miocárdica estrés más reposo con

I
3. Análisis combinado de perfusión y función tras "gated".
IIa
IAM. Perfusión miocárdica estrés más V. Isot.
IIb
Perfusión miocárdica estrés más V. Isot. estrés.
201
Tl estrés-redistribución-reinyección.
201 I
Tl reposo-reinyección.
I
4. Análisis viabilidad. Cuantificación perfusión con tecneciados (mejor
I
post NTG)
I
PET (18FDG)

Cardiopatía isquémica crónica. Valoración terapéutica.

Indicación Prueba Clase
1. Valoración de la eficacia del tratamiento médico sobre la perfusión. Perfusión miocárdica estrés. IIa
2. Identificación del vaso culpable previo a revascularización parcial. Perfusión miocárdica estrés. I
3. Sujetos revascularizados:
Perfusión miocárdica estrés. I
3.1. Sintomáticos con ergometría no concluyente.
V. Isotópica. estrés. IIb
Perfusión miocárdica estrés. I
3.2. Asintomáticos con ergometría positiva.
V. Isotópica estrés. IIb
3.3. Valoración rutinaria en asintomáticos Todas las pruebas III

Miocardiopatías.
Indicación Prueba Clase
1. Valoración inicial y seguimiento de la función ventricular en pacientes con miocarditis, V.
I
miocardiopatía dilatada, hipertrófica y restrictiva. Isotópica.
2. Valoración inicial y seguimiento de la función ventricular en pacientes tratados con V.
I
antraciclinas. Isotópica.

Valvulopatías.
Indicación Prueba Clase
1. Determinación de la función ventricular en pacientes asintomáticos con insuficiencia V.
I
mitral o aórtica severa. Isotópica.
V.
2. Valoración inicial y de seguimiento de la función ventricular. IIa
Isotópica.
V.
3. Cuantificación de las regurgitaciones valvulares. III
Isotópica.

Cardiopatías congénitas.
Indicación Prueba Clase
1. Detección y cuantificación de cortocircuitos izquierda- Ventriculografía isotópica de primer
IIa
derecha. paso.
2. Estudio de la perfusión pulmonar en cortocircuitos derecha- Ventriculografía isotópica de primer
IIb
izquierda. paso.
3. Valoración inicial y seguimiento de la función ventricular. Ventriculografía isotópica I
4. Diagnóstico de anomalías de la circulación coronaria. Perfusión miocárdica estrés IIb

Hipertensión.
Indicación Prueba Clase
1. Valoración de la función sistólica Ventriculografía isotópica I
2. Valoración de la función diastólica. Ventriculografía isotópica. IIb
3. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Perfusión miocárdica estrés. I
4. Valoración rutinaria. Cualquier técnica III
 105

Trasplante cardíaco.
Indicación Prueba Clase
1. Valoración de la función ventricular. Ventriculografía isotópica. I
2. Detección y monitorización del rechazo Ventriculografía isotópica. IIb
3. Diagnóstico y evaluación de la severidad de la enfermedad coronaria Perfusión miocárdica
IIb
del injerto. estrés.

8. Enlaces útiles

 Generales de Cardiología Nuclear

 Perfusión miocárdica
 Ventriculografía Isotópica
 Primer Paso
 Antimiosina
 PET en Cardiología Nuclear

4.- Hueso

1. Radiofarmacia. Dosimetría
2. Técnicas: Instrumentación
3. Médula ósea
4. Tumores óseos primarios
5. Enfermedad metastásica
6. Enfermedades metabólicas
7. Traumatismos. Medicina deportiva
8. Osteonecrosis e infartos óseos
9. Patología pediátrica
10. Captación en tejidos blandos. Artefactos
11. Análisis mineral óseo
12. Comparación de diferentes técnicas de imagen en patología ósea

1. Radiofármacos en gammagrafía ósea. Dosimetría

INTRODUCCIÓN

El hueso vivo es un órgano dinámico y fisiológicamente activo, compuesto por agua (9 %), matriz
orgánica (22 %) y sales inorgánicas (69 %).

Las principales sales inorgánicas encontradas en hueso son las sales amorfas de calcio y fosfato
y los cristales de hidroxiapatita. Los cristales de hidroxiapatita son la forma cristalina predominante
encontrada en el hueso maduro.

La presencia de iones calcio, fosfato e hidroxilo, en la gran superficie adsortiva del hueso, crea
un lugar químicamente reactivo para la adsorción y el intercambio de una gran variedad de iones.
Importantes ejemplos incluyen Sr 2+, Pb2+, Ra2+ y Mg2+ por Ca2+, F- por OH-, y CO22-, citrato, ésteres de
fosfato, difosfonatos y pirofosfatos por fosfato. Por ello las especies radionucleídicas de estas sustancias
han sido utilizadas para el estudio por imágenes del esqueleto humano.

RADIOFÁRMACOS, DOSIS Y ADMINISTARCIÓN

 106

Los primeros radionúclidos utilizados en gammagrafía ósea con propiedades físicas adecuadas
aparecen a principios de los años 70. Se introdujeron los polifosfatos (STTP), aunque fueron rápidamente
sustituidos por los pirofosfatos (PPi). Sin embargo, los mayores progresos en la obtención de imágenes
gammagráficas óseas se obtuvieron con la aparición de los difosfonatos, entre ellos hidroxietiliden
difosfonato (EHDP, etidronato), metilen difosfonato (MDP, medronato), hidroximetilen difosfonato (HMDP o
HDP, oxidronato).

Los nuevos fosfatos proporcionan una mayor concentración en hueso debido a un mayor
aclaramiento sanguíneo. El lento aclaramiento de polifosfatos y pirofosfatos es atribuido en parte a su alta
unión a proteínas plasmáticas y difusión en los glóbulos rojos. Por ello el PPi se utiliza casi exclusivamente
para gammagrafía cardiaca (zonas infartadas) y por su contenido en ion estaño para el marcaje de
hematies.

La actividad administrada a un paciente adulto estándar está comprendida entre 740 y 1100 MBq
(20 - 30 mCi), no superando la dosis de 1100 MBq según las recomendaciones establecidas. En pacientes
con obesidad importante se utiliza una dosis media de 11.1 - 13.0 MBq/Kg de peso (300 - 350 Ci/Kg). Para
niños, se administran 9.3 - 11.1 MBq/Kg de peso (250 - 300 Ci/Kg ), con una dosis mínima de 40 - 90
MBq.

La administración se realiza por vía intravenosa. La preparación del radiofármaco y la

manipulación de las dosis se ha de llevar a cabo en condiciones asépticas, así como un riguroso control de
calidad del producto previo a su administración.

LOCALIZACIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN

La detección efectiva de sutiles anormalidades del hueso, como son las lesiones metastásicas
tempranas con agentes óseos depende de la estabilidad de los complejos Tc-99m-ligando, de su habilidad
de difundir pasivamente hacia la superficie mineral del hueso y de la afinidad específica del ligando por el
sitio de anormal metabolismo óseo

Los complejos aniónicos de tecnecio unidos a fosfato y fosfonato se incorporan al hueso

mediante adsorción en la superficie de la capa de iones hidratados, interaccionando con los iones calcio de
los cristales de hidroxiapatita.

DISTRIBUCIÓN BIOLÓGICA Y COMPARACIÓN

Los agentes primarios de tecnecio utilizados para gammagrafía ósea incluyen los complejos; PPi,
EHDP, MDP y HMDP.

La captación de los complejos de tecnecio es proporcional a la actividad osteogénica, siendo la

afinidad de unión al hueso mayor para el HMDP, seguido del EHDP y del MDP.

En humanos, aproximadamente un 45-55 % de la actividad inyectada de EHDP ó MDP se

localiza en hueso tras tres horas. La actividad no fijada al hueso es eliminada rápidamente por filtración
glomerular.

El HMDP posee un aclaramiento sanguíneo mayor, con una mayor afinidad por el hueso, siendo
la captación ósea un 20 % mayor que la del MDP. El EHDP posee un aclaramiento menor que el MDP.

A pesar de estas diferencias, no existen diferencias significativas en la detección de lesiones

óseas por parte de los últimos cuatro agentes utilizados en gammagrafía ósea, aunque el MDP y HMDP son
los agentes preferidos debido a que proporcionan una mayor calidad y claridad de imagen.

DOSIS DE RADIACIÓN

La exposición de la radiación para una fijación ósea normal se expone en la siguiente tabla como
dosis absorbida / actividad inyectada (mGy/MBq).
 107

Niños (años)
Órgano Adulto
15 10 5 1

Suprarrenales 0.0019 0.0027 0.0039 0.0060 0.011

Pared de la vejiga 0.050 0.062 0.090 0.13 0.24
Superficie ósea 0.063 0.082 0.13 0.22 0.53
Mamas 0.00088 0.00088 0.0014 0.0022 0.0042
Pared estomacal 0.0012 0.0015 0.0025 0.0037 0.0070
Intestino delgado 0.0023 0.0028 0.0044 0.0066 0.012
Pared intest. grueso ascend. 0.0020 0.0025 0.0038 0.0062 0.011
Pared intest. grueso desc. 0.0038 0.0047 0.0072 0.010 0.017
Riñones 0.0073 0.0089 0.013 0.018 0.033
Hígado 0.0013 0.0016 0.0024 0.0038 0.0070
Pulmones 0.0013 0.0016 0.0024 0.0036 0.0069
Ovarios 0.0035 0.0046 0.0066 0.0097 0.0016
Páncreas 0.0016 0.0020 0.0030 0.0046 0.0085
Médula ósea roja 0.0096 0.013 0.020 0.038 0.075
Bazo 0.0014 0.0018 0.0028 0.0043 0.0081
Testículos 0.0024 0.0033 0.0055 0.0084 0.016
Tiroides 0.0010 0.0016 0.0022 0.0035 0.0056
Utero 0.0061 0.0076 0.012 0.017 0.028
Otros tejidos 0.0019 0.0023 0.0033 0.0050 0.0089

Dosis eficaz equivalente

0.0080 0.010 0.015 0.025 0.050
(mSv/MBq)

Los datos de dosimetría han sido extraídos de la publicación 53 de la IRCP (International

Commission on Radiological Protection), sobre fosfatos y fosfonatos marcados con tecnecio-99m.

La dosis media para adulto asume una distribución en el esqueleto uniforme; sin embargo, la
distribución en hueso no es uniforme, habiendo una mayor concentración en las vértebras y costillas
comparada con los huesos largos. La actividad en hueso resulta ser dos o tres veces mayor en la región
epifisaria comparada con la diafisaria en los huesos largos de animales en crecimiento. Clínicamente, este
tipo de distribución es particularmente evidente en niños, donde la placa en crecimiento tiene mayor
concentración que en adultos. La dosis de radiación en la placa pediátrica en crecimiento puede ser seis u
ocho veces mayor que en el esqueleto adulto.

El órgano crítico para los agentes tecneciados para hueso es la vejiga urinaria debido a su rápida
excreción urinaria. Esta dosis de radiación es reducida significativamente si es administrada con la vejiga
parcialmente llena, si el paciente está bien hidratado y si se vacía la vejiga con frecuencia. Generalmente, la
dosis de radiación a todos los órganos, excepto para la médula ósea, es más alta para PPi que para
difosfonatos, principalmente debido al bajo aclaramiento renal del PPi.

La retención corporal total pasadas 24 horas desde la administración en pacientes normales es

aproximadamente de un 30%, siendo de un 40% en osteomalacia, 50% en hiperparatiroidismo primario,
60% en enfermedad de Paget y de un 90% en osteodistrofia renal. Para el cálculo de la dosis absorbida en
pacientes patológicos se asume una captación ósea media del 70% pasadas 24 horas desde la
administración.

TOXICIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS

No se ha informado sobre toxicidad significativa de los agentes tecneciados para gammagrafía

ósea a las dosis normalmente administradas. El primer nivel de toxicidad está relacionado con la
complejación de los agentes óseos con el calcio sérico.

Los efectos secundarios son muy poco frecuentes, aunque se han descrito casos de hipotensión,
nauseas, vómitos, rash cutáneo local o generalizado, eritema, sabor metálico, hipertensión arterial,
alteraciones cardiacas y fotofobia entre otros. El inicio de estos síntomas puede manifestarse de 4 a 24 h
después de la administración, aunque no suelen tener gravedad y generalmente son reversibles.
 108

ALTERACIÓN DE LA BIODISTRIBUCIÓN

Se han descrito numerosas alteraciones de la biodistribución de los agentes para gammagrafía

ósea, ya sea a causa de la interacción con otros medicamentos o a causa de otras formas de interacción.

Algunos ejemplos descritos de estas alteraciones en la biodistribución incluyen: captación en

parénquima renal en pacientes que han sido sometidos a tratamiento con vincristina, doxorrubicina y
ciclofosfamida, ya sea solo o en asociación; disminución de la captación ósea en pacientes sometidos a
tratamiento crónico con esteroides; aumento de la captación pulmonar de PPi en pacientes que toman
dietilestilbestrol; anormal distribución y localización en pacientes con niveles elevados de hierro; actividad
localizada en el sitio de inyección tras administración de hierro-dextrano; captación esplénica en pacientes
con anemia falciforme; aumento de la captación hepática en pacientes con niveles elevados de aluminio.

2. Técnicas gammagráficas en estudios óseos

INSTRUMENTACIÓN

La tecnología básica de la gammacámara no ha cambiado desde hace 15-20 años, aunque ha

mejorado su diseño y se dispone de equipos que realizan imágenes de cuerpo entero y sistemas
tomográficos.

En todos los estudios se utilizan sistemas de campo grande, y en exploraciones de cuerpo entero
se usan preferentemente gammacámaras de doble detector.

Figura 1 (Izda): Imagen de cuerpo entero en anterior y posterior. La captación es más alta en aquellas
zonas del esqueleto que metabólicamente son más activas y en las áreas que generalmente contienen un
alto porcentaje de hueso trabecular que se corresponde con las áreas de mayor stres, por ejemplo, el
esqueleto axial. La característica más importante en la imagen del hueso normal es la simetría sobre la
línea media en plano sagital. Normalmente se visualizan los riñones en una gammagrafía ósea normal,
porque el difosfonato que no es captado por el hueso se elimina por el tracto urinario.

Figura 2 (Dcha): Cuerpo entero en niño, se objetiva mayor captación a nivel de los núcleos de osificación.

En estudios dinámicos, se recomienda el uso de colimadores de baja energía y propósito gereral.

El colimador estenopeico (pinhole), al magnificar la imagen, se utiliza fundamentalmente para

estudio de cadera.
 109

Figura 3: Pinhole de cadera en niño

En los estudios de SPECT, cuerpo entero, e imágenes estáticas de tronco se utilizará el

colimador de baja energía y alta resolución.

Como en cualquier otro estudio con Tc-99m el pico de energía se centrará en 140 KeV, con una
ventana del 20%.

Los sistemas de ordenador son necesarios para procesar y reconstruir las imágenes obtenidas
por SPET.

PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES PLANARES

Imágenes estáticas: colimador de alta resolución, se realizarán a 500.000-1.000.000 cuentas por

imagen en matriz de 128x128 ó 256x256.

Figura 4: Estática de cráneo

Rastreo de cuerpo entero: se utiliza el mismo colimador, y la matriz utilizada será 256x102. Las
cuentas obtenidas serán determinadas por la velocidad del rastreo y por el tipo de colimador empleado,
pero es importante que la tasa de contaje alcance, al menos, 1.5 millones de cuentas en cada proyección
(anterior y posterior).

PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES TOMOGRÁFICAS

Al igual que en la planar, para obtener una imagen de SPECT óptima se requiere el uso de un
colimador de alta resolución, y una matriz de adquisición de 128x128. Si es posible se utilizará una órbita
elíptica para minimizar la distancia del paciente al colimador. Se adquirirán entre 60-120 imágenes con una
duración de 20-40 segundos cada una. La reconstrucción requerirá un prefiltrado y una retroproyección con
un filtro con salida simple, todo en función de las características técnicas del equipo.
 110

Figura 5: Imagen tomográfica normal de parte de la columna dorsal y lumbar (de D-5 a L-2)

ADQUISICIÓN DE IMÁGENES EN TRES FASES (MULTIFASE)

Se realiza en los siguientes pasos:

1. Imágenes angiográficas, consistentes en una secuencia dinámica de imágenes

planares: 30 imágenes realizadas a 1-2 segundos por imagen, con una matriz de 64x64.

Figura 6: Fase angiográfica en miembro superior (parte superior de la imagen)

Figura 7: Pool vacular en miembro superior (parte inferior de la imagen)

 111

2. Fase intermedia o de pool vascular, consistente en una o más imágenes planares

obtenidas en los 10 minutos siguientes a la inyección del trazador, realizadas a 3-5 minutos por
imagen, en matriz 128x128 o 256x256, alcanzando un contaje mínimo 500.000 ctas.
3. Fase tardía, gammagrafía ósea convencional.

3. Estudios de la médula ósea

CONCEPTOS GENERALES

La médula ósea (M.O.) roja o proliferativa ocupa en niños toda la médula ósea del esqueleto. En
adultos, sin embargo, sólo se extiende a lo largo del esqueleto central, excepto en situaciones de stress
(anoxia, anemia) o patologías (tumores) donde revierte de alguna forma al patrón infantil (reexpansión).
Esta M.O. está ricamente vascularizada mediante sinusoides, que contienen células del sistema retículo-
endotelial (SRE). Estas células se afectan igualmente a las de la M.O. roja, salvo en algunas patologías
(leucemia, tratamientos con radioterapia y anemia aplásica tras quimioterapia).

La M.O. no proliferativa está ocupada por la M.O. amarilla (grasa), que se afecta poco en
situaciones patológicas, pero puede reemplazar a la M.O. roja cuando ésta es atrófica (anemia aplásica).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

 Historia clínica detallada y técnicas de laboratorio.

 Técnicas morfológicas de imagen: la radiografía presenta un papel limitado. La TAC
presenta buena definición anatómica pero resulta más indicado para el estudio de la cortical ósea.
La RNM presenta excelente resolución anatómica de la distribución de la M.O., pero resulta poco
específica y falla en distinguir entre cambios asociados a quimioterapia o radioterapia y lesiones
metastásicas.
 Técnicas funcionales de imagen: es posible el marcaje del SRE, que presenta una
congruencia aproximada con la M.O. roja y de la M.O. roja con diferentes agentes.
 Punción medular, biopsia: muy precisa pero si la distribución de la M.O. no resulta
uniforme, puede fallar en precisar la patología.

IMAGEN FUNCIONAL

MARCADORES DEL SRE:

 Partículas marcadas con 99mTc (sulfuro coloidal, antimonio coloidal). La congruencia

con la M.O. roja es aproximada, siendo más precisa con partículas más pequeñas. Se inyectan al
paciente 370-555 MBq (10-15 mCi), tomando imágenes a los 20-30 minutos: el 10% de la actividad
se localiza en el SRE, el 80% en hígado y el 10% en bazo.
 Inmunogammagrafía: anticuerpos contra el NCA-95 (subunidad del CEA), que
también reaccionan contra la superficie granulocitaria. Se inyectan 185-740 MBq (5-25 mCi),
obteniendo imágenes a las 3-4 horas de buena calidad, ya que la captación en M.O. es 2-5 veces
superior a la captación con nanocoloides.
 67
Ga: no utilizado sistemáticamente, aunque es posible usarlo dado que a las 24-48
horas de la inyección aparece fijación ósea que parece reflejar la actividad en M.O. y en hueso
mineral.

MARCADORES DE LA M.O. ROJA:

 111
In-Cl (Cloruro de Indio). Dada la alta dosimetría recibida, su uso rutinario puede
no estar justificado en pacientes con patología benigna.
 PET con 52Fe: este trazador es un emisor de positrones que marca la actividad
eritroblástica. Presenta notables ventajas respecto a los marcadores del SRE, entre ellas la falta de
fijación a hígado y bazo, aunque su uso se encuentra limitado actualmente a pocos centros.

Los hallazgos patológicos que podemos encontrar son:

 112

1. Sustitución focal de la M.O.: fundamentalmente por metástasis. En esta patología,

la gammagrafía ósea continúa siendo de elección. Otra causa de defectos en la captación son los
infartos de la M.O., frecuentes en la drepanocitosis, donde el estudio combinado con la
gammagrafía ósea convencional (G.O.C.) juega un papel importante si los estudios se realizan
precozmente (1ª semana) mostrando ambos estudios un defecto de captación, a diferencia de la
osteomielitis (también frecuente en la drepanocitosis) donde la gammagrafía ósea muestra
hipercaptación. Pasados 10-14 días, esta diferenciación no es posible, ya que el infarto presenta
también hipercaptación en el estudio óseo.
2. Sustitución difusa de la M.O.: en síndromes proliferativos, mielofibrosis,
mastocitosis y anemia aplásica, así como afectaciones difusas de carcinoma de mama, próstata y
pulmón (oat cells).
3. Hematopoyesis extramedular: si la M.O. falla de forma severa y prolongada .
Afecta sobre todo a los órganos del SRE.
4. Daño medular: sobre todo por radiación y toxicidad por fármacos.
5. Fracturas: el estudio de necrosis avasculares por fracturas de cabeza de fémur,
húmero o rodilla presenta una alta sensibilidad con la gammagrafía de M.O. (mayor que con la
gammagrafía ósea), pero no son específicos.
6. Prótesis ortopédicas: para distinguir aflojamiento de infección, aunque la
formación heterotópica de hueso puede producir falsos positivos, así como la zona periprotésica
desplazada.
7. Extensión de la M.O.: en situaciones de incremento en la hematopoyesis
(policitemia vera, leucemia mieloide crónica) o hemoglobinopatías. Es posible ver patrones de
expansión difusos o locales.

Figura 2.- La gammagrafía con nanocoloides-99mTc

Figura 1.- Gammagrafía ósea (izq) en un paciente con
(dcha) muestra hipercaptación en las mismas
leucemia mieloide crónica que muestra hipercaptación
localizaciones. El estudio excluye un infarto de
en tercio medio de ambos fémures y húmero
médula ósea y confirma extensión medular
izquierdo.
periférica, que se confirmó mediante biopsia.

APLICACIONES

 Hematopoyesis medular cuando no es posible la RNM.

 Ocasionalmente, complemento de la gammagrafía ósea en metástasis.
 Estudiar extensión de médula afecta en síndromes mieloproliferativos.
 Documentar la reserva medular antes de la irradiación.
 En la drepanocitosis, diagnóstico diferencial del dolor agudo óseo.
 Planificación de lugares de biopsia .

LIMITACIONES

 Mala visualización de columna dorsolumbar y últimas costillas con agentes

coloidales por la captación hepato-esplénica.
 En metástasis óseas, valor limitado, por lo que la gammagrafía ósea continúa
siendo el método de elección.
 113

 Valor limitado en prótesis articulares.

 Diagnóstico del dolor agudo óseo en drepanocitosis dificultado si ha pasado más de
una semana desde el comienzo de los síntomas.

4. Tumores óseos primarios

CONCEPTOS GENERALES

El diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con tumores óseos primarios se basa
en la información obtenida de técnicas como Rx, TC, RNM.

Dentro de la Medicina Nuclear la gammagrafía ósea y la gammagrafía con 67Ga ofrecen

resultados variables. Ambas son inespecíficas, ya que no sólo reflejan procesos neoplásicos sino también
remodelado óseo postfractura, inflamación e infección.

Trazadores metabólicos como 201-Talio y 99mTc-MIBI dan información relevante acerca de la

viabilidad tumoral y la respuesta al tratamiento quimioterápico.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1. Radiografía simple: Debe de ser la primera prueba a realizar en presencia de dolor

musculoesquéletico y/o presencia de masa palpable. Los hallazgos radiológicos (localización, tipo
de destrucción ósea, márgenes, reacción perióstica) junto con la edad del paciente y síntomas
permiten diferenciar la mayoría de las lesiones.
2. RNM: La mayoría de los sarcomas de tejidos blandos presentan señal intermedia o
baja en T1 y brillante en T2. Las características de esta señal posibilita la capacidad diagnóstica de
la prueba. Así, la intensidad alta de señal en T1 y baja intensidad de señal en T2 indica la presencia
de grasa o productos de la sangre y tejido fibroso, calcificación o sangre

En la valoración de lesiones que ocupan la médula ósea, la RNM puede no ser capaz de
diferenciar infección, trauma, tumores benignos, y procesos malignos.

Su utilidad puede estar limitada por sus contraindicaciones relativas tales como la
tolerancia del paciente (claustrofobia) o artefactos metálicos. Son contraindicaciones absolutas
marcapasos y clips aneurismas cerebrales

Figura 1.- Corte coronal y transaxial de RMN. Sarcoma de partes blandas

en muslo izquierdo.

3. TAC:Permite identificar calcificaciones finas y mínimas anomalías corticales.

Asimismo es útil en la valoración de zonas como las costillas y en pacientes que tengan
contraindicaciones absolutas o relativas a la RNM

PAPEL DE LA MEDICINA NUCLEAR

201-TALIO

Mecanismo de captación.
 114

Comportamiento similar al ión K. Es transportado mediante bomba Na-K mediada por ATPasa
con consumo de energía al interior de la célula.

Se concentra principalmente en tumor viable, menos en tejido conectivo que contenga células
inflamatorias y apenas detectable en tejido tumoral necrótico.

99m
TcTc –MIBI

Mecanismo de captación.

Difusión pasiva a través de las membranas mitocondriales en respuesta a potenciales

transmembrana. Es un catión lipofílico que está influenciado por las cargas negativas de las mitocondrias y
por la cantidad de las mismas presentes en las células tumorales.

Detección tumoral y valoración de la respuesta terapéutica.

Hallazgos similares para 201-Talio y 99mTc-MIBI. Sin embargo con 99mTc-MIBI se detecta
mejor lugares adicionales anormales. Ambos radiofármacos correlacionan excelente con la respuesta a la
quimioterapia.

RESUMEN

Las pruebas iniciales a realizar en pacientes con sospecha de tumores óseos primarios son la
gammagrafía ósea y radiología simple. No obstante la gammagrafía ósea no es fiable en valorar los tejidos
blandos, y aunque es útil como screening, tiene sus limitaciones. El estudio no es específico y la captación
puede verse en traumatismos, infección y múltiples procesos no malignos. Asimismo no es útil para
monitorizar la respuesta al tratamiento.

Figura2.- Estudio gammagráfico en tres fases del mismo enfermo de la

figura 1. Hiperaflujo (imagen superior) e incremento del "pool" vascular
(imagen inferior), junto imagen tardía de cuerpo completo.

201-Talio y 99mTc-MIBI son útiles en el diagnóstico, pudiendo distinguir lesiones benignas o

tumores malignos de bajo grado respecto a tumores malignos de alto grado. Asimismo, ambos pueden
valorar la respuesta a la quimioterapia preoperatoria, siendo esta la varible pronóstica más importante a
largo plazo de supervivencia de la enfermedad. La información obtenida puede, por tanto, ayudar a
seleccionar la quimioterapia apropiada para un paciente.

La captación de ambos radiofármacos disminuye en respuesta al tratamiento y esto se ha

demostrado en una gran variedad histológica de sarcomas.
 115

Figura 3.- Sarcoma osteogénico en tercio distal de femur izquierdo

Los estudios postoperatorios pueden ser de ayuda en sugerir enfermedad activa en situaciones
en las que TAC y RNM pueden ser difíciles de valorar por distorsión de la anatomía o la presencia de
dispositivos protésicos.

5. Enfermedad metastásica

CONCEPTOS GENERALES

Algunos de los cánceres más frecuentes, como el de mama y el de próstata, tienen una alta
incidencia de metástasis óseas. Si, como es conocido, la gammagrafía ósea es más precoz en la detección
de metástasis que la radiología, la gammagrafía debe ser útil en la detección de la afectación ósea.

El esqueleto axial es la zona más frecuentemente afectada por las metástasis, con la excepción
del carcinoma pulmonar que presenta una alta incidencia de metástasis periféricas.

IMAGEN METASTÁSICA

Las metástasis óseas suelen presentarse como focos hipercaptantes, pero en un 2% - 4% de

casos puede observarse una lesión hipocaptante, la mayoría de las veces rodeada de un halo de
hipercaptación.

Figura 1.- Metástasisis óseas

hipercaptantes diseminadas en un
paciente con carcinoma de próstata.

El mieloma y el carcinoma renal suelen ser los que más frecuentemente presentan lesiones
"frías", junto a las hipercaptantes, en la gammagrafía ósea.

A veces, una afectación ósea masiva puede originar una imagen homogénea del esqueleto muy
bien definida denominada "superscan", que carece prácticamente de fondo y en las que no suelen aparecer
 116

las sombras renales. El "superscan" de origen metastásico no suele presentar captación en el cráneo, a
diferencia del de origen metabólico.

Figura 2.- Imágenes frías en cráneo, con Figura 3.- "Superscan" metastásico
focos hipercaptantes en el resto del en un paciente con carcinoma de
esqueleto en un paciente con mieloma. próstata.

Como ya es conocido, la detección de lesiones mediante gammagrafía ósea es muy sensible

pero poco específica. Ello hace que, en la mayoría de los casos, la existencia de una lesión gammagráfica
indique la realización de otras exploraciones que ayuden al diagnóstico definitivo de las lesiones.

Un problema diagnóstico importante es la aparición de una lesión única. En general, entre un

tercio y la mitad de las lesiones únicas aparecidas en la gammagrafía ósea de un paciente con tumor
maligno susceptible de afectar a hueso son de origen metastásico. Sin embargo, el porcentaje de
malignidad es más elevado cuando la lesión única asienta en columna, costillas o pelvis. Especial interés
tiene la realización de SPECT en las lesiones únicas de columna, ya que nos permite localizar el lugar
exacto de la lesión vertebral. En general, puede aceptarse que la afectación de cuerpo y pedículo suele ser
maligna, mientras que las lesiones en la parte anterior del cuerpo y/o arco posterior (incluyendo apófisis) se
asocian a procesos no malignos. Más dificultad conlleva la valoración de lesiones aisladas del cuerpo
vertebral.

Se puede estimar que alrededor del 3% de las metastasis óseas no son visibles en gammagrafía
ósea.

En pacientes sometidos a tratamiento, es de interés el control de la evolución de las lesiones.

Una disminución del número y/o intensidad de los focos hipercaptantes metastásicos se asocia abuena
respuesta, mientras que un incremento de los mismos parámetros "suele" asociarse a mala respuesta. Sin
embargo , no se debe olvidar el fenómeno de "llamarada"(flare up), que se produce cuando la gammagrafía
de control se realiza antes de los 3, e incluso, los 6 meses del tratamiento. En estos casos, la buena
respuesta al tratamiento implica una reducción de las metástasis se acompaña de aumento de la
osteogénesis que, en la gammagrafía se manifiesta como aumento en la intensidad de los focos de
hipercaptación e, incluso, por la aparición de nuevos focos.
 117

Figura 4.- Lesión única de L3 en una paciente con carcinoma

de mama. Los cortes de SPECT muestran afectación de
cuerpo y pedículo izquierdo. La lesión se confirmó como
metástasis.

INDICACIONES

Las indicaciones de la gammagrafia ósea varían en función del tumor primario que padece el
paciente.

CARCINOMA DE MAMA:

En situación preoperatoria, los pacientes en estadios I y II solo presentan metástasis en un 3% -

6% de casos. Así, la gammagrafía ósea suele limitarse a los pacientes en estadios III y IV y, también,
siempre que haya sintomatología ósea.

En los pacientes en seguimiento postratamiento, se tiende a usar la gammagrafía para valorar la

respuesta al tratamiento y para casos con clínica sugestiva de metástasis óseas, bien dolor óseo o
alteraciones analíticas (elevación de los marcadores tumorales).

A veces puede observarse en estas pacientes afectación ósea limitada a costillas, esternón y/o
clavícula homolateral a la mama afectada, con normalidad en el resto del estudio. Esto suele ser debido a
afectación ósea a partir de lesiones linfáticas y que tiene un pronóstico mucho mejor que la auténtica
afectación metastásica.

Figura 5.- Paciente con carcinoma de mama

izqda. y afectación regional en esternón y 3ª
costilla izqda.
 118

CÁNCER DE PRÓSTATA:

En pacientes en situación preoperatoria se recomienda la realización de gammagrafía, debido al

mal pronóstico que implica la existencia de metástasis óseas.

En el seguimiento de los pacientes, se indica la realización de una gammagrafía anual, para

instaurar, en caso necesario, el tratamiento hormonal lo antes posible. La aparición de sintomatología ósea
y/o elevación importante de PSA hace, asimismo, recomendable realizar la exploración.

La gammagrafía ósea esta también indicada en la valoración de la respuesta al tratamiento.

OTROS TUMORES:

En otros tumores susceptibles de metastatizar en hueso (carcinomas de pulmón, tiroideo y renal,

mieloma,...), la norma general sería realizar una gammagrafía ósea en pacientes con sintomatología ósea
y/o alteraciones analíticas, especialmente elevación de marcadores tumorales. Además, sería
recomendable realizar una gammagrafía ósea en los tumores pulmonares para valorar su resecabilidad,
condicionada por la ausencia de metástasis. En el mieloma son más útiles las exploraciones radiológicas,
detectando la gammagrafía sólo el 50% de las metástasis existentes.

DETECCIÓN DE METÁSTASIS DE UN TUMOR MALIGNO NO DIAGNOSTICADO:

Aunque su utilidad en jóvenes es muy limitada, en pacientes mayores de 50 años con dolor óseo,
un 10% presentan metástasis de un tumor desconocido, por lo que la gammagrafía ósea sería de utilidad en
estas situaciones.

6. Enfermedades metabólicas

CONCEPTOS GENERALES

La enfermedad metabólica ósea se manifiesta como un aumento global del intercambio óseo y,
por tanto, produce una alteración generalizada de depósitos de difosfonatos en el hueso, produciendo
habitualmente un incremento de los mismos.

En estas condiciones, la gammagrafía ósea no puede comportarse, en general, como una

técnica sensible y específica en el diagnóstico de estos procesos.

IMAGEN GAMMAGRÁFICA

A pesar de la inespecificidad de la gammagrafía, podemos considerar la utilización de los siete

criterios gammagráficos descritos por Fogelman y col. El hallazgo de tres o más de las siguientes
alteraciones debe hacer sospechar la presencia de enfermedad metabólica ósea:

 Hipercaptación del esqueleto axial.

 Hipercaptación en huesos largos.
 Hipercaptación en zonas periarticulares.
 Captación prominente en calota y mandíbula.
 Resalte de las uniones costocondrales.
 Hipercaptación en el esternón
 Disminución de captación en riñones (no atribuible a causa renal).

Además, podemos encontrar hipercaptaciones focales a diversos niveles, tanto óseas como
extraóseas, que variarán en función de la patología concreta del paciente.

En casos graves, la gammagrafía presenta el patrón de "superscan", con intensa captación

difusa de todo el esqueleto, con ausencia de fondo y, generalmente, de las siluetas renales. Al contrario que
en el "superscan" de origen metastásico, la captación en cráneo es constante. Este patrón gammagráfico se
 119

presenta con más frecuencia en el hiperparatiroidismo, especialmente secundario y en la osteodistrofia

renal, aunque también es posible encontrarlo en exploraciones de pacientes con osteomalacia.

Se ha intentado realizar cuantificaciones de la captación ósea total para diferenciar estas

enfermedades metabólicas de otros procesos, pero estas técnicas tienen el inconveniente de su alta
variabilidad respecto de la función renal y de otros factores de inseguridad, como puede ser la recogida de
la orina de 24 horas.

Figura 1.- "Superscan" metabólico en un Figura 2.- Afectación de L12

paciente con hiperparatiroidismo primario. por enfermedad de Paget.

INDICACIONES

ENFERMEDAD DE PAGET:

En este caso, se trata de una alteración local del metabolismo óseo que se caracteriza por una
metaplasia ósea con incremento, tanto de la reabsorción como de la regeneración del hueso, aunque con
producción de un hueso estructuralmente anormal.

La imagen que produce en la gammagrafía se caracteriza por una hipercaptación intensa, que se
extiende, por lo general, al hueso completo, engrosándolo y deformándolo. Si no se afecta la totalidad del
hueso, es más frecuente la alteración distal, predominantemente de los huesos largos. La enfermedad suele
ser poliostótica, aunque alrededor del 15% - 20% de casos presentan alteración de un solo hueso. Es
característica la afectación del esqueleto axial, fémur y mandíbula como localizaciones más frecuentes.

La gammagrafía ósea es la técnica más sensible para el diagnóstico de esta enfermedad, así
como la mas fiable para la valoración de la respuesta al tratamiento. Debemos considerar que la efectividad
de la terapéutica produce la aparición de irregularidades y focalidades en la imagen que no deben ser
confundidos con otros procesos.
 120

Figura 4.- Enfermedad de

Figura 3.- Enfermedad de Paget en húmero
Paget Paget en vértebra,
derecho y en escápula izquierda
sacro y fémur

En ocasiones puede producirse la degeneración sarcomatosa de una lesión de enfermedad de

Paget, que en gammagrafía ósea puede detectarse como un incremento focal de la captación o una zona
hipocaptante consecuencia de los cambios necróticos.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:

Presenta los hallazgos gammagráficos característicos de la enfermedad metabólica y focos

hipercaptantes que se deben fundamentalmente a colapsos vertebrales, quistes óseos o tumores pardos.
También pueden encontrarse captaciones en partes blandas, como el pulmón. Es de destacar, que los
focos óseos permanecen casi un año después de la paratiroidectomía, mientras que la captación pulmonar
desaparece rápidamente.

OSTEOMALACIA:

Además de los hallazgos característicos, podemos encontrar focos hipercaptantes

correspondientes a pseudofracturas, que generalmente son simétricas y que se normalizan tras un
tratamiento efectivo.

OSTEODISTROFIA RENAL:

Es, quizás, la enfermedad metabólica ósea que produce mayores alteraciones gammagráficas.
Las alteraciones que produce pueden considerarse como el efecto combinado de un hiperparatiroidismo
secundario y una osteomalacia. Destacan la alta captación en calota, con elevada retención del trazador en
todo el esqueleto y la existencia de calcificaciones pulmonares, que sólo se manifiestan
gammagráficamente en los casos de afectación pulmonar severa. La ausencia de actividad en vejiga puede
ayudar a diferenciar esta enfermedad de otras alteraciones metabólicas. También puede encontrarse
hipercaptación en esternón y resalte de las uniones costocondrales.

OSTEOPOROSIS:

La pérdida progresiva de masa ósea es de difícil detección gammagráfica. Si bien podría

observarse un aumento del fondo en la exploración, es que las fracturas secundarias al debilitamiento óseo
aparezcan como focos hipercaptantes. Lo más característico es la hipercaptación lineal en las vértebras
 121

aplastadas. A veces, el propio tratamiento con corticoides, que ha sido causa de la osteoporosis, puede
hacer aparecer en el estudio imágenes de osteonecrosis o infeccciones articulares y óseas.

7. Procesos traumáticos y medicina deportiva

INTRODUCCIÓN

Las lesiones musculoesqueléticas conforman un importante grupo en la asistencia urgente (15-

20%) y en las consultas. El examen físico y la Rx simple son las herramientas diagnósticas iniciales. Si el
hueso es el posible origen del dolor, la gammagrafía ósea es el siguiente procedimiento a emplear. Si bien
en la mayoría de ocasiones el estudio isotópico se realiza en fase subaguda, existen indicaciones para
realizar un estudio urgente, como la sospecha no confirmada de fracturas de cadera en ancianos (Fig 1) o la
búsqueda de fracturas de stress en deportistas o en la valoración global de politraumatizados.

La gammagrafía ósea en tres fases es particularmente útil.

INDICACIONES

FRACTURAS:

En la mayoría de situaciones de sospecha, la historia, la exploración física y la radiología simple

son suficientes para establecer el diagnóstico de fractura. Aquellas fracturas que no se identifican
inicialmente se encuadran dentro de las "fracturas ocultas", como las fracturas no desplazadas de cadera
(Fig 1), fracturas de escafoides, luxaciones de la articulación de Lisfranc, fracturas ocultas de columna o
fracturas por insuficiencia en sacro.

Figura 1

En ancianos puede ocurrir que no se presenten cambios radiológicos hasta al menos 7 días,
mientras que la gammagrafía puede presentar hallazgos patológicos a partir de las 72 horas, lo que anticipa
el diagnóstico y evita la repetición de estudios.

Clásicamente se establecen tres fases en las anormalidades gammagráficas:

 Fase aguda: Zona difusa de hipercaptación alrededor del sitio de fractura. Suele
durar 2-4 semanas.
 Fase subaguda: Anormalidad lineal en el lugar de fractura. Duración hasta el inicio
de la curación (8-12 semanas).
 Fase de curación: Disminución gradual de la intensidad hasta la normalización del
estudio.

El tiempo de normalización del estudio es variable, en torno a los 6-8 meses, estando mucho
más alargado en caso de fracturas compuestas, fracturas con cirugía o aquéllas en las que se implanta
 122

material ortopédico (tornillos, placas, enclavado, etc). Las fracturas costales (Fig 2) suelen ser las que más
pronto se normalizan.

Figura 2

Aquellos pacientes con alteraciones en el proceso de consolidación muestran aumento de

actividad durante períodos más prolongados. Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento muestran
una hipercaptación en comparación al cartílago no afectado.

Sin embargo, una complicación de estas fracturas, la fusión precoz, cursa con disminución de la
actividad.

PATOLOGÍA DE LA CONSOLIDACIÓN:

El fracaso en la curación de la fractura más allá de 6-8 meses se considera patológico. Es más
frecuente tras fracturas abiertas, conminutas, mal o escasamente inmovilizadas, infectadas, con
compromiso vascular, etc.

Figura 3

Gammagráficamente se puede distinguir entre "no-unión atrófica" (disminución de la captación

esperada o incluso un área "fría", como reflejo de la incapacidad del hueso para el proceso de curación) y
"no-unión reactiva" (la captación es normal o aumentada).

El grado más evolucionado es la pseudoartrosis (Fig 4)

Figura 4
 123

FRACTURAS DE STRESS:

Son el resultado de un ejercicio prolongado y repetitivo con sobrecarga sobre un tejido óseo no
acostumbrado a tal acción, ya sea de forma aguda o crónica.

Figura 5

El diagnóstico es importante ya que de continuar con el ejercicio puede llegar a fractura

completa, o bien poner en marcha una batería de pruebas diagnósticas que pueden llegar a la biopsia ósea
(Fig). Comúnmente se encuentran en tibia y peroné, aunque pueden ocurrir en casi cualquier localización.

El espectro de la lesión varía desde la mínima reacción perióstica (Grado I) hasta la fractura
completa (Grado V). En los primeros estadios sólo el estudio gammagráfico presenta alteraciones, siendo la
radiología normal

La gammagrafía ósea en tres fases presenta un aumento del flujo e hiperemia en la zona, con
aumento focal de captación de la imagen tardía (Fig 5).

ENTESOPATÍAS:

La alteraciones de las inseciones tendinosas pueden originarse por cambios degenerativos,

inflamatorios, metabólicos o traumáticos. Clínicamente cursan con área de dolor localizado en torno a la
inserción.

Las localizaciones más frecuentes son: trocánter femoral, pelvis, rótula, calcáneo, tuberosidad
humeral y rodilla. Ejemplos típicos son las osteitis de pubis (fig 6) o la fascitis plantar. Las alteraciones
gammagráficas preceden a los cambios radiológicos.

Figura 6

SÍNDROME DE STRESS TIBIAL ("SHIN SPLINTS"):

 124

Dolor en región tibial que se acentúa con la actividad física, pero que no tiene la suficiente
intensidad como para motivar el cese de la misma. El origen está en un movimiento anormal del tendón del
sóleo que produce una lesión tipo periostitis.

La gammagrafía ayuda a diferenciar de otras causas, como síndrome compartimental, alteración

muscular, patología inflamatoria, muscular o entesopatías. En el estudio isotópico se observa una región
alargada de moderada intensidad en la región medial o inferior de la tibia. Mediante el estudio en tres fases
es posible diferenciar esta entidad de la fractura de stress, ya que en el "shin splints" no existe
hipervascularización en las primeras fases.

CONTUSIÓN ÓSEA:

En la gammagrafía se observa un pequeño foco de actividad que no tiene la forma fusiforme de

la fractura de stress o la morfología linear del "shint splints". La radiología es normal.

COMPLICACIONES POSTRAUMÁTICAS:

La gammagrafía ósea tembién es de utilidad en la valoración de situaciones que acompañan a

los traumatismos, como la necrosis avascular, la formación de hueso heterotópico o la distrofia simpático-
refleja.

LESIONES MUSCULARES ASOCIADAS AL EJERCICIO:

En pacientes que han realizado un esfuerzo muscular extremo (carreras de larga distancia) es
frecuente observar acumulación de trazadores óseos en el tejido muscular, cuya causa es la rabdomiolisis
secundaria al esfuerzo. Otro hallazgo de patología muscular es la miositis osificante. Generalmente son
hallazgos accidentales en la búsqueda de una fractura oculta o de stress.

Prótesis óseas

En la evaluación de las artroplastias es común la indicación de un estudio gammagráfico ante la

presencia de dolor, secundario a infección, aflojamiento o fractura de los componentes. Tras la cirugía la
gammagrafía ósea presenta hipercaptación casi hasta el año.

INDICACIONES

AFLOJAMIENTO:

Es la causa más común de revisión de una prótesis, especialmente en cadera. Difícilmente son
detectados por el estudio radiológico simple. La gammagrafía ósea presenta una intensa hipercaptación
periprotésica, tanto si la prótesis está aflojada o infectada (fig 7). Un estudio normal tiene un elevado valor
predictivo negativo.

Figura 7

En las prótesis de rodilla, el hallazgo más común es el aflojamiento aséptico del componente
tibial.
 125

INFECCIÓN:

Para comprobar la infección es preciso realizar un estudio concomitante con galio o bien el
empleo de leucocitos marcados junto a estudio de médula ósea. En el estudio con galio de un prótesis
infectada se observa una incongruencia de los hallazgos entre la captación del estudio óseo y la del estudio
con citrato de galio (mayor captación en este último).

8. Osteonecrosis e infartos óseos

CONCEPTOS GENERALES

La osteonecrosis o necrosis ósea (necrosis, del griego nékrosis, mortificación) se define como
una falta de aporte sanguíneo en un área determinada del hueso. La necrosis ósea que afecta
fundamentalmente a niños y adolescentes se denomina osteocondrosis, recibiendo el nombre de
osteonecrosis aséptica la que se instaura en la edad adulta. Es de etiología desconocida en muchos casos,
y están implicados múltiples causas y factores asociados, pudiendo agruparse éstos en dos grandes
grupos: de origen traumático y de etiología no traumática (tratamiento corticoideo, embolia grasa,
hemoglobinopatías, colagenopatías...).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO:

Inespecífico. Engloba un amplio abanico, desde proceso asintomático hasta dolor agudo
con impotencia funcional.

Útil para el estudio de los procesos asociados. No existen determinaciones analíticas

específicas de la patología.

2. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:

Muerte del osteocito con posterior hipervascularización perifocal y depósito de nuevo

tejido óseo. Por ser un método invasivo, no es utilizado como técnica diagnóstica rutinaria.

3. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN:

o Radiología. Debe ser la primera técnica de imagen a utilizar ante la
sospecha de necrosis ósea. Igualmente es útil para el seguimiento una vez diagnosticada.
No obstante, puesto que las alteraciones radiológicas aparecen tardíamente, su sensibilidad
en estadios tempranos de la enfermedad es baja (alrededor de un 40%).
o Tomografía computada. Útil para valorar la extensión del proceso y
elección de la técnica quirúrgica reparativa adecuada.
o Resonancia magnética. Método eficaz y sensible para la detección de
necrosis ósea en estadios precoces. Util para la determinación de su extensión.
o Arteriografía supraselectiva de la arteria circunfleja medial, en el caso
de osteonecrosis de la cabeza femoral.
o Gammagrafía ósea. Los radiofármacos utilizados de manera rutinaria es el
estudio gammagráfico son los difosfonatos unidos a 99mTc. Los nanocoloides unidos al
mismo radionúclido, si bien de uso mucho más limitado, pueden ser útiles en caso de
sospecha de necrosis avascular en el marco de una fractura ósea. Puesto que la
distribución del radiofármaco depende del flujo sanguíneo y la actividad osteoblática, la
gammagrafía ósea es una técnica de alta sensibilidad diagnóstica, especialmente en los
estadios precoces del proceso. En cambio, es una técnica diagnóstica poco útil para el
estudio de la extensión de la lesión y su posterior seguimiento.

OSTEONECROSIS ASÉPTICA

Es la osteonecrosis más frecuente en la edad adulta. De localización fundamentalmente

epifisaria, las estructuras óseas más frecuentemente afectadas son: la cabeza femoral, cabeza humeral,
cóndilo femoral y, más raramente, el astrágalo. En los primeros días tras el comienzo del proceso la
gammagrafía ósea muestra una disminución o ausencia de actividad en el lugar de la lesión, lo que indica
 126

proceso avascular. Posteriormente las imágenes muestran aumento de actividad por revascularización o por
cambios degenerativos secundarios al colapso articular.

Figura 1.- Zona fría en cabeza femoral como hallazgo precoz en necrosis avascular

La afectación aséptica de la cabeza femoral es la localización más frecuente, desarrollándose

generalmente en personas entre 30 y 60 años, con predominio en el sexo masculino.

Figura 2.- Hipercaptación del trazador en cabeza femoral tras tres semanas con sintomatología

La utilización del colimador estenopeico (pinhole) y el estudio tomográfico (SPECT) mejoran la

sensibilidad del estudio gammagráfico.

Figura 3.- Zona fría en cabeza femoral de enfermo pediátrico. Colimador pinhole
 127

Figura 4.- Cortes tomográficos coronales en un estudio con SPECT de ambas caderas.

La osteonecrosis de la cabeza humeral presenta un mismo patrón gammagráfico. En este caso,

su causa más frecuente es la postraumática. El rastreo gammagráfico de cuerpo completo permite descubrir
en un solo estudio otras lesiones asociadas.

Figura 6. Rastreo de cuerpo

completo con necrosis de
Figura 5. Necrosis avascular cabeza humeral junto con
de cabeza humeral izquierda. focos reparativos
postraumáticos en parrilla
costal izquierda.

La osteonecrosis de rodilla se produce más frecuentemente en adultos de edad avanzada. De

etiología desconocida, pueden verse afectados tanto los cóndilos femorales como los platillos tibiales. De
probable etiología traumática, la osteocondritis disecante consiste en una disección o segmentación de un
fragmento óseo subcondral epifisario. La patología se produce más frecuentemente en adolescentes y
adultos jóvenes, afectándose generalmente la cara externa del cóndilo femoral interno. El estudio
gammagráfico en tres fases de estas patologías demuestra aumento de flujo vascular en la fase
angiogammagráfica y de "pool", mientras que en la fase tardía se evidencia aumento de captación del
trazador en la zona afecta.
 128

Figura 8.- Aumento de

Figura 7.- Aumento de flujo
captación del trazador en
vascular en rodilla izquierda en
cóndilo femoral externo en
osteonecrosis de rodilla.
imágenes tardías.

OSTEOCONDROSIS

Es la osteonecrosis más frecuente en niños y adolescentes, afectando a epífisis o apófisis de

huesos largos y a huesos cortos. Dependiendo de su localización anatómica, esta patología recibe
diferentes denominaciones.

La osteocondrosis más frecuente, la necrosis aséptica idiopática de la epífisis de la cabeza

femoral, también denominada enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, es comentada en la sección de patología
pediátrica.

La enfermedad de Kienböck es la osteocondrosis del hueso semilunar carpiano. Más frecuente

en adultos, generalmente están relacionadas con traumatismos previos.

Figura 9.- Enfermedad de Kienböck en carpo de mano izquierda.

9. Patología pediátrica

CONCEPTOS GENERALES

Una primera consideración en todas las gammagrafías óseas (G.óseas) pediátricas, es minimizar
la dosis de radiación absorbida. Son importantes una buena hidratación y frecuentes micciones para ayudar
a reducir la dosis, particularmente al tejido gonadal. Para obtener imágenes satisfactorias, es esencial que
el niño no se mueva, y así, el uso de la sedación puede ser necesario.

En niños es frecuente el uso de imágenes magnificadas, obtenidas electrónicamente o con

colimador "pinhole. El diagnóstico precoz y tratamiento es especialmente importante en pediatría, donde los
cambios son máximos y los resultados favorables, a largo plazo. Previenen deformidades y evitan
limitaciones de los movimientos de las articulaciones. En este apartado trataremos de forma resumida las
patologías óseas más frecuentes y/o más específicas en pediatría.

APLICACIONES CLÍNICAS
 129

ESTUDIO DE INFECCIÓN E INFLAMACIÓN

Osteomielitis aguda y crónica La G.ósea multifase se recomienda como el segundo paso tras
la Radiología. La Gammagrafía demuestra un incremento difuso de captación en las dos fases precoces, y
un incremento de captación localizado en el foco de infección óseo en la fase tardía.

La G. ósea puede mostrar áreas hipocaptantes en el neonato en las primeras 48 h. tras el

comienzo de los síntomas.

La "celulitis", a diferencia, puede mostrar asimismo un incremento difuso de la captación en los

tejidos blandos en las fases precoces, pero con desaparición o disminución de la captación en las imágenes
tardías.

Por la multifocalidad de la infección en los niños, se recomienda realizar rastreos corporales en la

2ª y 3ª fases de la G.ósea.

Otras técnicas de imagen (Ga-67 y marcaje de leucocitos) son más específicas para infección
que la G.ósea, aunque estas técnicas deben tener un uso restringido en niños.

Figura 1.- Osteomielitis tibial izquierda

ARTRITIS INFLAMATORIAS O INFECCIOSAS

Artritis séptica. Tanto la Radiología como la Gammagrafía pueden ser normales en los estadios
iniciales de la enfermedad.

En la G. ósea se visualiza una concentración periarticular del trazador en las fases de

angiogammagrafía y en la de pool vascular. Las imágenes tardías muestran una disminución en la
captación de los tejidos blandos y la actividad ósea, puede ser normal, o mostrar un incremento en ambos
lados de la articulación (patrón simétrico).

Por tanto, ante la evidencia de clínica compatible con artritis séptica aguda, una Rx o G.ósea
normales no excluyen el diagnóstico. En esta situación, el Ga-67 o leucocitos marcados pueden ser útiles.

Sinovitis transitoria. La Radiología no revela cambios en la presentación aguda. La G.ósea es

muy útil para diferenciar esta patología de una precoz enfermedad de Legg-Perthes, ya que normalmente la
sinovitis transitoria, muestra una fase de pool vascular con un incremento de actividad mientras que las
imágenes tardías suelen ser normales.
 130

TRAUMATISMOS

Aunque la Radiología y la clínica siguen siendo los métodos diagnósticos iniciales, en algunas de
estas lesiones, la radiología puede ser negativa o dudosa durante un tiempo desde el inicio de la clínica, y
estas lesiones ser detectadas precozmente por la G.ósea.

Síndrome del niño maltratado. La G.ósea tiene alta sensibilidad (25-50% mayor que la Rx), por
lo que para algunos es el mejor método de screening para detectar en estos niños traumatismos ocultos,
que aparecen como focos hipercaptantes de diversas localizaciones. La G.ósea tiene algunas limitaciones,
lo que es importante desde un punto de vista médico-legal, como el detectar fracturas metafisarias por su
proximidad a los muy activos platillos de crecimiento (utilidad del colimador "pinhole") o su insensibilidad en
detectar fracturas de cráneo (se deben incluir radiografías planares de cráneo). La Radiología y G.ósea son
técnicas complementarias.

Fracturas de estrés. La Radiología tiene una utilidad muy limitada. La G. ósea tiene aquí el
principal papel y permite diferenciar varios niveles de evolución en estas lesiones, que van desde la mínima
reacción perióstica hasta la verdadera fractura de estrés completa (transósea). La primera se presenta en la
Gammagrafía como una débil imagen lineal hipercaptante a lo largo de la periferia del hueso, mientras que
la segunda, se muestra como una imagen fusiforme que se extiende a través de todo el hueso (siendo
positivas las tres fases de la G.ósea).

Dentro de este grupo, se incluyen las "Espondilolisis", donde la G.ósea juega un importante papel
en su detección precoz, cuando la Radiología es aún normal (utilidad del SPECT).

Síndrome de estrés tibial medial ("shin splints")Radiológicamente esta lesión es negativa,

mientras que la G.ósea presenta característicamente una imagen hipercaptante lineal a lo largo del borde
posteromedial de la tibia, en su tercio medio o distal y a menudo de forma bilateral. La fase vascular es
normal a diferencia de la fractura de estrés, donde es patológica.

Epifisioisis. La G.ósea solo se indica si la Radiografía es normal o si hay una complicación

como necrosis avascular y/o condrolisis. La G.ósea muestra un incremento periarticular de actividad.

Distrofia simpático refleja Las Radiografías en niños suelen ser normales, y la Gammagrafía es
más sensible que la Radiología (70% vs 35%). La G. ósea muestra un aumento de actividad en la
extremidad afectada, aunque en algunos casos, puede aparecer una disminución de la actividad.

ENFERMEDADES VASCULARES

Enfermedad de Legg-Perthes La G.ósea precede en cuatro o seis semanas a los cambios de la

Radiología, que no es sensible ni específica en esta patología. El signo gammagráfico más precoz, es la
disminución de la captación en parte o toda la cabeza femoral. La Gammagrafía podrá exactamente
diagnosticar la enfermedad de Legg-Perthes con una Sensibilidad y Especificidad del 95%. De igual forma,
la revascularización de la cabeza femoral, con aumento de actividad en la Gammagrafía, puede preceder
varios meses a las evidencias radiológicas de nueva formación ósea.

Figura 2.- Enfermedad de Perthes en cadera izquierda

 131

LESIONES QUÍSTICAS

Quiste óseo simple. Puede ser un hallazgo casual en una Radiografía. Una pequeña lesión no
complicada, puede no ser visible en la Gammagrafía presentando un patrón normal de actividad. Los
quistes infectados o sometidos a algún traumatismo, suelen mostrar un aumento de actividad alrededor de
sus centros fotopénicos ("signo del donnut").

Quiste óseo aneurismático. La mayoría presentan el patrón "donnut".

LESIONES NEOPLÁSTICAS

Osteoma osteoide. La hiperemia del tumor se refleja por su aumento de captación del trazador,
tanto en las fases precoces, de angiogammagrafía y de pool vascular, como en la fase tardía u ósea. En la
fase ósea, la gammagrafía, revela un área focal, bien delimitada, de hiperconcentración del trazador,
rodeada de un área de actividad menos intensa. Este es el signo "de la doble densidad".

Figura 3.- Osteoma Osteoide tibial derecho

Sarcoma de Ewing. El diagnóstico se suele realizar con Radiología. La Gammagrafía es

utilizada tanto desde el momento en que se diagnostica, para descartar la presencia de otras lesiones
adicionales, como en el seguimiento. La G.ósea suele mostrar hiperconcentración del trazador tanto en las
fases de angiogammagrafía y de pool vascular, como en la fase tardía u ósea, con moderada deformación
del hueso afectado.

Figura 4.- Sarcoma de Ewing de pala iliaca derecha

Neuroblastoma. La Gammagrafía es muy sensible en detectar las metástasis esqueléticas

siendo superior al estudio radiológico. El 70% de las lesiones muestran incremento de captación del
trazador.

LESIONES FIBROSAS

Fibroma no osificante y defecto fibroso cortical.La mayoría son hallazgos radiológicos

casuales, donde se identifican fácilmente. La gammagrafía se observa o normal o con un discreto aumento
 132

de la captación, focal, del trazador, y puede ocurrir un aumento más marcado de la actividad, que puede ser
fisiológica (osificación) o postraumática (fractura patológica del fibroma).

Displastia fibrosa. La G.ósea es muy sensible para detectar este tumor benigno precozmente e
identificar la forma poliostótica. Hay una hiperconcentración del trazador tanto en las fases precoces como
en la tardía de la Gammagrafía, donde pueden coexistir áreas hiper e hipocaptantes ya que el tejido fibroso
es metabólicamente poco activo.

Figura 5.- Displasia fibrosa fémur derecho

10. Captación en tejidos blandos

El mecanismo de captación de los agentes óseos en tejidos blandos es, en parte, desconocido,
excepto en los casos de formación ósea ectópica en que es similar al del resto del esqueleto. La presencia
de actividad anormal en tejidos blandos es el resultado de incremento del flujo sanguíneo, irradiación,
interacción enzimática, cambios en la función endocrina, necrosis tisular, o interacción directa con fármacos
inyectables como el hierro dextrano.

La prevalencia de anormalidades renales en gammagrafías óseas no seleccionadas es del 15%

y por tanto se debe inspeccionar el sistema genitourinario en cada gammagrafía ósea con la finalidad de
excluir lesiones ocupantes de espacio, distorsión o desplazamiento de riñón o vejiga por masas
extrarrenales o extravesicales. La visualización de una pelvis renal dilatada con acúmulo del trazador es la
anormalidad de tejidos blandos más común en gammagrafía ósea. Las anormalidades renales asociadas
con hipercaptación del trazador, aumento de tamaño y morfología son poco frecuentes en adultos (Fig.1).
La asimetría renal es un signo sensible y específico de enfermedad renal.

Figura 1.- Riñón en herradura

Incremento difuso de la actividad renal puede ser vista en condiciones tales como obstrucción,
amiloidosis, sarcoidosis y tras radio y qumioterapia.

Tumores como el neuroblastoma, linfoma, y Ca broncogénico frecuentemente muestran

acumulación. Ocasionalmente, otros tumores muestran captación, pero es menos frecuente (Figura 2).
 133

Figura 2. - Captación en hepatocarcinoma

Captación extraósea puede ser el resultado de infartos y alteraciones vasculares a diferentes

niveles incluyendo corazón cerebro intestino y músculo.

La gammagrafía ósea es uno de los indicadores más sensibles de rabdomiolisis. La etiología de

la rabdomiolisis incluye traumatismos, frío y abuso de alcohol. Intenso incremento de la perfusión en la fase
vascular así como acúmulo en la fase tardía puede ser visto en la miositis osificante.

En área de inflamación y abscesos puede observarse intensa captación de agentes óseos.

Incremento de actividad puede aparecer en mamas de pacientes sanas pero también en pacientes con
carcinoma, mastitis, trauma, o mastopatía fibroquística. En varones puede aparecer asociada con
ginecomastia.

Actividad difusa anormal puede observarse en cavidades corporales como el tórax en casos de
derrames pleurales y en abdomen en casos de ascitis.

Estados como hipo/hiperparatiroidismo, esclerodermia, polimiositis y anemia de células

falciformes se asocian con incremento difuso de actividad en tejidos blandos. Puede aparecer acumulación
esplénica difusa en diversos procesos hematológicos; se observan depósitos focales en infartos (típicos de
la anemia falciforme), hematomas y tumores.

Actividad gástrica puede ser el resultado de un marcaje inadecuado de los agentes óseos o
tiempo prolongado de marcaje hasta su administración, pero también puede aparecer en situaciones tales
como sarcoidosis, amiloidosis, traumatismos o abuso de antiácidos, hiperparatiroidismo, pacientes en
diálisis.

ARTEFACTOS

El pH del radiofármaco, el contenido de aluminio y un tiempo prolongado tras el marcaje pueden

producir una distribución inusual del trazador, así como diversas interacciones medicamentosas.

La elección de un pico de energía inadecuado puede producir gammagrafías óseas falsamente

positivas, con múltiples focos de hipercaptación. Es esencial un adecuado control de calidad del equipo con
la finalidad de evitar artefactos técnicos. (Fig.3)
 134

Figura 3.- Area de hipocaptación producida por defecto de tubo fotomultiplicador.

Un marcaje pobre se asocia con la presencia de pertecnetato libre y la consiguiente captación a

nivel de tiroides, glándulas salivares y estómago.

Es esencial recordar la posibilidad de focos de contaminación de orina radiactiva, simulando

focos de hiperactividad osteoblástica, sobre todo en el hueso subyacente.

La extravasación del radiofármaco en el lugar de inyección es obvia, pero la consecuente

captación ganglionar axilar, puede ser en ocasiones difícil de distinguir de una lesión costal.

Captación hepática difusa suele ser el resultado de una gammagrafía previa con coloide.

Una importante fuente de artefactos en abdomen se relaciona con derivaciones de orina en

pacientes con uretureterosig-moidostomía.

Otros artefactos: captación en cicatrices quirúrgicas, áreas frías por hebillas, botones, medallas.
(Fig.4)

Figura 4.- Area de hipocaptación producida por botones.

11. Análisis mineral óseo

INTRODUCCIÓN

En los últimos 20-25 años se han desarrollado técnicas para la determinación de la masa ósea,
paralelas al conocimiento de los complejos patrones de pérdida ósea, tanto en salud como enfermedad.
Aunque ninguno de los regímenes actuales consigue detener la pérdida de masa ósea, si se ha avanzado
en el terreno de la prevención de fracturas.

COMPOSICIÓN ÓSEA

El esqueleto está formado por hueso cortical (70-80%) y trabecular (20-30%). En el esqueleto
axial casi el 75% está compuesto por médula ósea y grasa.

El tejido óseo se divide en dos componente principales: hueso mineral (60%) y materia orgánica
(40%).

DEFINICIONES

a. Osteoporosis: Descenso en la masa ósea por debajo del nivel requerido para la
actividad normal. El volumen anatómico no cambia, pero se observa adelgazamiento cortical y
porosis. La porción trabecular también está adelgazada y puede desaparecer en algunas
localizaciones, siendo sustituida por grasa. Sin embargo, el análisis químico del hueso mineral es
indistinguible del hueso normal
 135

b. Osteomalacia: Disminución en el contenido mineral en el tejido óseo. El volumen

óseo tampoco cambia, pero el volumen del tejido óseo específico está normal o aumentado (con
baja mineralización)

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

El esquema diagnóstico general debe incluir un examen general, con estudio Rx de columna
lumbar y torácica, así como de aquellos lugares con dolor óseo, test de laboratorio para evaluar función
renal y hepática, balance calcio/fósforo y medida de la densidad ósea (densitometría).

Con este conjunto debemos de ser capaces de evaluar si existen fracturas o signos de pérdida
ósea, de valorar la severidad de la pérdida ósea y excluir causas secundarias de la misma.

INDICACIONES

a. Mujer con sospecha de osteoporosis y déficit estrogénico que puede requerir terapia
sustitutiva.
b. Anormalidades vertebrales identificadas en Rx.
c. Pacientes con terapia prolongada con corticoides
d. Individuos en riesgo de osteoporosis por cualquier causa.
e. Algunos casos de hiperparatiroidismo o artritis reumatoide
f. Fracturas con traumatismos mínimos
g. Monitorización de la terapia

MÉTODOS DE MEDIDA

La medida de la densidad ósea proporciona el mejor medio de identificar los lugares con riesgo
de fractura.

Se han empleado múltiples métodos para valorar el hueso mineral, pero nos limitaremos a
aquellos que emplean medida de la densitometría ósea empleando fotones:

1. Medida del grosor cortical en Rx de metacarpo. Es una técnica de fácil realización

pero con falta de sensibilidad, ya que no valora cambios ligeros en cortical y no tiene en cuenta el
hueso trabecular.
2. Cuantificación tomográfica. Tiene una elevada sensibilidad para cuantificar la
pérdida ósea, pero la dosis de radiación en bastante elevada.
3. Densitometría de fotón único. Empleaban una fuente de I-125 o de Am-241.
4. Densitometría de doble fotón. Emplearon combinaciones de dos isótopos, o bien
una fuente de Gd-153 (que emite dos energía distintas). Posibilitó la medida de la composición
corporal. Inconvenientes en el aspecto técnico.
5. Densitometría de doble Rx (DXA). Mejora sustancialmente los aspectos técnicos y
la reproductibilidad. La fuente fotónica es un tubo de Rx. Es el método más ampliamente utilizado
en la actualidad.

INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO

Un estudio estándar debe incluir el análisis de columna lumbar (aunque en ancianos pueden
existir fuentes de error, secundarias a degeneración vertebral o calcificaciones) y de fémur proximal (el
triángulo de Ward es el lugar con mayor sensibilidad para detección de los cambios en el hueso trabecular.

De un modo práctico se establecen dos valores de referencia a partir de la densidad de masa

ósea (BMD), uno referenciado al grupo de edad el paciente (Z-score) y un segundo en referencia al máximo
valor por sexo (T-score). Otro método de comparación aplica percentiles en relación a la edad del paciente.
 136

Figura 1 Figura 2

Basándose en los valores del T-scores, la OMS categoriza los sujetos en cuatro grupos :

1. Normal: Valor de BMD en torno a 1 desviación estándar (SD) del valor medio del adulto joven
2. Osteopenia: Valor de BMD entre 1 y 2.5 SD por debajo del valor medio del adulto joven.
Constituyen el grupo en el que la prevención puede reportar mejores resultados.
3. Osteoporosis: BMD mas de 2.5 SD por debajo del valor medio del adulto joven.
4. Osteoporosis establecida: BMD mayor de 2.5 SD, además con fracturas.

En paciente ancianos quizás sea más adecuada la valoración del Z-score, ya que hay que
considerar la pérdida ósea con la edad que hace que se sitúen el valor del T-score por debajo de las 2.5
SD.

12. Comparación de diferentes técnicas de imagen en patología ósea

La exposición de algoritmos de diagnóstico por la imagen, dada la multiplicidad de afecciones

que pueden asentar en el esqueleto, escapa del ámbito de extensión de este capítulo; y será tratado en los
diferentes apartados por grupos de patología.

Necesariamente vamos a valorar las diferentes técnicas en función de sus ventajas e

inconvenientes en lo que se refiere a su valor diagnóstico, inocuidad, costo económico y disponibilidad.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

Es la técnica de imagen por excelencia y sigue siendo la exploración complementaria más

realizada.

Las mayores ventajas de la radiografía simple son su amplia disponibilidad, las múltiples
aplicaciones comunes entre las que destaca precisamente la patología osteoarticular, la dosis
relativamente baja de radiación que suministra y su bajo coste económico.

Entre sus inconvenientes se incluyen limitaciones en la resolución de contraste, un hecho que

produce retraso en las manifestaciones radiológicas de importantes patologías, un limitado número de
planos de visualización y las restricciones propias de todo sistema analógico.

Convendría destacar que a pesar de la baja dosis de radiación, su efecto es acumulativo y por
tanto la radiografía simple, al ser empleada de forma sistemática, es posiblemente la mayor causa del
decremento producido en la población por los usos médicos de las radiaciones ionizantes.
 137

Ciertas modalidades de exploración ósea, como la telemetría o la serie metastásica superan

significativamente la dosis de radiación absorbida de otras exploraciones p.e. la gammagrafía ósea.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

La Tomografía computarizada (TC) fue desarrollada a principios de los años "60" por Hounsfield
y utilizada inicialmente para la evaluación del Sistema Nervioso Central

La densidad en TC es directamente proporcional al coeficiente de atenuación, que es una

constante tisular. Este coeficiente cuantifica la absorción tisular de los rayos X y se mide en unidades
Hounsfield (UH); la densidad agua se establece en 0 UH y la del aire en -1.000 UH, a los distintos tejidos se
le asignan valores de atenuación relativos al agua, y así el hueso tiene una valor mayor de 250 UH, la
sangre coagulada de 80 UH, el hígado de 65 UH, el músculo de 45 UH y la grasa de -65 UH.

Mediante una escala de grises se obtiene información sobre la densidad relativa de una
estructura determinada y por comparación con la de los tejidos circundantes se clasifica como isodensa,
hipodensa o hiperdensa; valores de densidad próximos a los del agua se describen como "densidad agua",
aquellos cercanos a la grasa como "densidad grasa", y los cercanos a la del músculo como densidad
"partes blandas".

Actualmente la TC espiral, técnica que utiliza una rotación continua del tubo de rayos X y de los
detectores mientras el paciente se desplaza lentamente, ha revolucionado el mundo de la TC, ya que se
consiguen visualizar volúmenes amplios con desplazamientos de hasta 80 ctms. en tiempos muy cortos de
exploración.

Estos avances permiten realizar reconstrucciones multiplanares, especialmente útiles en la

valoración de estructuras anatómicas y regiones complejas, como son la columna vertebral, pelvis y
extremidades.

Su principal inconveniente, surge de la necesidad de exploración parcial, con lo q ue las

patologías de distribución global pueden ser incorrectamente o deficientemente valoradas. El estudio de
cuerpo completo comporta tiempos de exploración incompatibles con la práctica rutinaria y altas dosis de
radiación.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Aunque el principio físico de Resonancia Mágnética (RM) había sido descrito ya por Bloch y
Purcel, lo que les valió el premio Nobel en 1952, no es hasta 1976 cuando Mansfield da a conocer las
primeras imágenes de un ser humano vivo con esta técnica.

La RM es una técnica diagnóstica no invasiva que no utiliza radiaciones ionizantes; las

imágenes obtenidas representan la respuesta de un núcleo atómico al proporcionarle energía mediante una
señal de radiofrecuencia; el núcleo atómico mas utilizado es el de hidrógeno, por lo que las imágenes
obtenidas pueden considerarse mapas de los protones, y poseen la mejor resolución anatómica de entre
todas las técnicas de imagen.

La valoración básica de una imagen en RM depende de la intensidad de la señal, lo que va a

determinar las diferencias de contraste entre unos y otros tejidos. La intensidad de señal está en función de
varios parámetros: la densidad protónica, los tiempos de relajación T1 y T2, el desplazamiento químico y el
movimiento.

Hay determinadas sustancias que se comportan de forma característica, así los líquidos tienen
T1 y T2 largos, apareciendo hipointensos en las imágenes potenciadas en T1 e hiperintensos en las
imágenes potenciadas en T2; de esta forma es posible detectar con facilidad la presencia de tejidos
patológicos, ya que a menudo tienen un contenido en agua mayor que los circundantes.

Por el contrario la grasa tiene un T1 corto y un T2 mas corto que el agua por lo que aparecerá
hiperintensa en las imágenes potenciadas en T1 y de menor señal en las potenciadas en T2. Este
comportamiento nos permite una aproximación diagnóstica que no nos proporcionan otras técnicas de
imagen como la RM.
 138

Técnicas como la angio-RM y el uso de contrastes paramagnéticos basados en el gadolinio son

imprescindibles para la valoración de patologías inflamatorias, infecciosas y tumorales.

De la misma forma que en la TC su necesidad de exploración segmentaria dificulta la valoración

de la extensión de patologías que afectan a todo el sistema esquelético.

No hay que olvidar la contraindicación para el estudio con RM que suponen las prótesis
metálicas de todo tipo.

MEDICINA NUCLEAR

Cuando se administra un radiofármaco al paciente, este se incluye en una vía metabólica o en un

"pool" determinado, lo que permite el estudio aislado de esa estructura o función. Esto determina la principal
ventaja del estudio gammagráfico, que siendo una técnica de imagen la información que facilita es
fundamentalmente funcional y fisiopatológica, lo que le confiere unas características de precocidad en el
diagnóstico patológico difícilmente conseguibles con otras técnicas.

La posibilidad de detectar lesiones con cambios de mineralización ósea tan débiles como son el
5%, confiere a la gammagrafía ósea una de sus características y ventajas más importantes como es la
Sensibilidad.

Otra gran ventaja es la posibilidad de visualizar, en una sola exploración y sin incrementar la
dosis de radiación absorbida por el paciente, todo el esqueleto con tiempos exploratorios realmente cortos.

El uso rutinario de sistemas de cuerpo completo y eventualmente la práctica segmentaria de

SPECT (tomografía computarizada de emisión de fotones) permite incrementar la especificidad de los
hallazgos gammagráficos.

5.- La PET con 18F-FDG en oncología

1. Introducción
2. La imagen normal con 18F-FDG
3. Cáncer de pulmón
4. Cáncer colorrectoral
5. Linfomas
6. Melanoma
7. Mama
8. Cabeza y cuello
9. Tiroides
10. Tumores del sistema musculoesquelético
11. Direcciones de Internet

1. Introducción

El metabolismo tumoral requiere un mayor aporte de nutrientes que el normal. Esto se consigue
mediante la generación de nuevos vasos sanguíneos y una mayor incorporación de substratos
fundamentales para mantener el elevado consumo energético necesario para asegurar la síntesis proteica
celular y para permitir la rápida replicación del DNA durante la multiplicación celular tumoral.

La energía necesaria para el mantenimiento de estos procesos se obtiene fundamentalmente a

través del metabolismo glicolítico. Así, las células tumorales presentan, respecto a las células normales una
elevada tasa de glicólisis, un mayor número de transportadores de membrana para la glucosa (GLUT),
secundario a una activación de los genes que los codifican y una hiperactividad de algunas enzimas como
la hexoquinasa, la piruvato deshidrogenasa y la fosfofructokinasa.

Por este motivo, el radiofármaco más utilizado en PET para el estudio de la patología oncológica,
es un análogo de la glucosa, la 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG), en la que se ha sustituido el grupo
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hidroxilo del Carbono 2 por un átomo de 18F. Al mismo tiempo el enorme desarrollo en la utilización de la
18FDG se debe en parte a su mayor disponibilidad, ya que su periodo de semidesintegración (110 minutos)
permite su transporte a instalaciones alejadas del lugar de su producción (ciclotrón).

Tras su administración por vía intravenosa, la 18F-FDG se distribuye por el sistema circulatorio y
se incorpora a las células tumorales a través de los mismos mecanismos de transporte que la glucosa no
marcada: los transportadores sodio-glucosa mediante un gradiente de concentración y los transportadores
específicos de membrana (glucose transporter, GLUT) que permiten el paso de glucosa mediante
transferencia pasiva y difusión facilitada.

En el interior de la célula, la FDG sufre un proceso de fosforilación, por acción de la enzima

hexoquinasa, hasta transformarse en FDG-6-fosfato, que a diferencia de su análogo no marcado, no puede
ser metabolizado por la vía de la glicólisis o de la gluconeogénesis. Además, la enzima que cataliza el paso
inverso a la hexoquinasa (la glucosa-6-fosfatasa) se encuentra en muy baja concentración en la mayoría de
los tejidos, en especial en los neoplásicos.

Por estas razones, se puede afirmar que la FDG sufre un "atrapamiento metabólico" en la célula,
que facilita su detección y pone en evidencia la viabilidad tumoral, reflejando aspectos importantes del
metabolismo tumoral como la densidad celular, el grado histológico y el nivel de vascularización.

En la actualidad está disponible una gran variedad de radiofármacos además de la FDG, que
basan su utilidad en las propiedades biológicas propias de los tumores y como sus análogos naturales son
elementos muy frecuentes en las moléculas orgánicas por lo que pueden sustituirlos (11C, 13N, 15O) o ser
fácilmente intercambiados (átomos de hidrógeno por 18F) sin que se modifique el comportamiento
metabólico de las mismas. La capacidad potencialmente ilimitada de marcar como radiofármaco cualquier
substrato metabólico proporciona a la PET inmensas posibilidades en el campo del diagnóstico.

Los radiofármacos actualmente disponibles permiten obtener imágenes y cuantificar parámetros

fisiológicos en el tejido tumoral, tales como el metabolismo glicídico, y proteico, la perfusión, la hipoxia
tumoral, la expresión antigénica, génica y de receptores de membrana hormonales, la cinética de los
citostáticos y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica en los tumores cerebrales. El desarrollo de la
radiofarmacia permitirá la incorporación a la práctica clínica de nuevos trazadores con mejores o distintas
características biológicas que sean más sensibles y específicos en su incorporación a los diferentes
tumores.

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2. La imagen normal con F-FDG

Para realizar una correcta interpretación de la exploración se requiere estar familiarizado con la
imagen normal y con las captaciones fisiológicas.

Imagen normal (Cuerpo entero).

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Imagen normal (Cerebro).

Es normal una elevada captación de glucosa a nivel cerebral, en la sustancia gris cortical, los
ganglios basales, tálamos y en el cerebelo, ya que la glucosa constituye su principal substrato metabólico.
También podemos encontrar captación de FDG en los músculos oculomotores, siendo generalmente
simétrica.

Otra localización de captación fisiológica de FDG es la laringe (músculos aritenoepiglóticos) y la

cara (músculos de la masticación). Es importante, sobre todo en casos de estadificación y seguimiento de
pacientes con tumores de cabeza y cuello, evitar hablar o masticar chicle durante el periodo de
incorporación del radiofármaco. También se ha descrito diversos grados de captación fisiológica en el área
lingual y paralingual, relacionado con la secreción de saliva como son las glándulas salivales y la existencia
de tejido linfoide (anillo de Waldeyer).

Se puede encontrar depósito difuso de FDG en la región correspondiente a glándula tiroides

como variante de la normalidad pero que no permite descartar casos de tiroiditis y enfermedad de Graves-
Basedow.

El grado de captación de 18FDG por el miocardio ventricular presenta una gran variabilidad. Con
el paciente en ayunas, la principal fuente energética para el músculo cardiaco son los ácidos grasos libres,
sin embargo, un gran número de pacientes muestra captación miocárdica a pesar de respetar un ayuno de
5-6 horas. Los nuevos algoritmos de reconstrucción hacen que la incidencia de posibles artefactos sea
mínima.

Los pulmones, en ausencia de patología muestran una captación débil y homogénea. El

mediastino presenta una captación ligera y algo irregular debido al fondo vascular en los grandes vasos (a
veces el metabolismo de la aorta es importante, en pacientes de avanzada edad, aneurismas...) y es posible
encontrar captación en el área correspondiente al timo, sobre todo en pacientes jóvenes que presentan
regeneración del tejido hematopoyético después de tratamientos con quimioterapia. Generalmente, su
forma característica en V invertida y la correlación con la imagen de TC facilita su interpretación.
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Es frecuente observar captación mamaria simétrica y ligeramente superior en la región

periareolar generalmente leve, si bien en el caso de las mujeres, la intensidad dependerá del momento del
ciclo menstrual en que se encuentre la paciente (mayor al final) o de si está bajo tratamiento hormonal. La
existencia de implantes mamarios produce en ocasiones el llamado "signo del anillo" (un área fotopénica
que corresponde al implante y alrededor una zona de mayor actividad probablemente relacionada con una
zona de reacción inflamatoria peri-implante).

En el tracto gastrointestinal hay diversas estructuras que pueden presentar captación variable.
En casos de esofagitis, es posible observar captación a lo largo de la porción distal del esófago, que se
identifica por la característica morfología lineal del depósito en las imágenes sagitales. La pared gástrica
puede mostrar una moderada captación, y el fundus muestra una típica imagen en anillo en los cortes
coronales. Otra estructura que puede acumular FDG es el intestino, tanto el delgado como el grueso. La
intensidad de la captación debe ser moderada y su localización es variable y presenta una morfología
arrosariada, de haustras o más focal. Es frecuente la captación fisiológica rectal, de forma más o menos
lineal, a nivel retrovesical y presacro En pacientes con colostomía de descarga, es posible encontrar
captaciones alrededor del estoma causadas por reacción inflamatoria cutánea.

El hígado muestra una captación homogénea, superior a la encontrada en los pulmones y a

veces con un refuerzo en borde externo. En algunos casos se puede obtener una imagen algo "granulada"
tras la utilización de algoritmos iterativos en la reconstrucción de las imágenes. La existencia de lesiones
ametabólicas suele corresponder a quistes simples, que son muy frecuentes. En condiciones normales, no
hay visualización de la vesícula biliar.

La captación esplénica es homogénea y presenta una intensidad intermedia entre la observada

en los pulmones y en el hígado.

En el riñón, a diferencia de la glucosa, la FDG no es reabsorbida en el túbulo contorneado

proximal, sino que es excretada a la vía urinaria acumulándose en la vejiga. Es esencial realizar el estudio
PET con el paciente bien hidratado, recomendando beber 1 litro de agua durante las horas previas a la
exploración. Esta hidratación condicionará un buen flujo urinario y permitirá lavar la actividad de cálices y
pelvis renal. En algunos casos, es conveniente la administración de un diurético en el inicio de la adquisición
con el fin de favorecer la diuresis y evitar artefactos en la valoración de glándulas suprarrenales por
acumulación de actividad en los cálices renales superiores (ej 0,25 mg/Kg. peso de furosemida). En
pacientes con cierto grado de obstrucción, la actividad ureteral puede objetivarse como una columna vertical
a ambos lados de la línea media en las imágenes coronales o como captaciones focales que pueden
simular adenopatías lumbares. Si estos depósitos persisten a pesar de la administración del diurético,
puede ser útil la adquisición de un nuevo estudio, centrado en la región de interés, después de ingerir una
pequeña cantidad de agua y vaciar la vejiga, que permita valorar el cambio en la morfología de la captación.

Para una correcta valoración de la región pélvica es necesario, además de la hidratación y la

administración de diurético, la realización de un sondaje vesical, que permita el llenado retrogrado de la
vejiga con suero fisiológico en el momento de la adquisición sobre esta región. Este procedimiento
disminuye la irradiación de la vejiga, evita la aparición de artefactos y diluye la actividad vesical,
convirtiéndose ésta en una referencia anatómica para la localización de focos en masas presacras de
pacientes con sospecha de recidiva de cáncer colorrectal o para visualizar adenopatías pélvicas y lesiones
de órganos como el útero u ovarios.

El sistema musculoesquelético presenta una leve captación de FDG que, no obstante, permite
distinguir los límites propios del hueso, especialmente en el esqueleto axial. En las estructuras articulares se
ha descrito captación en casos de periartritis, artritis reumatoide o sinovitis. Una causa común de
hipermetabolismo óseo difuso es la hiperplasia de médula ósea tras tratamientos con citostáticos o factores
de crecimiento hematopoyético. La tensión muscular durante la incorporación del radiofármaco provoca una
captación simétrica a lo largo de los músculos cervicales, paraespinales y trapecios. El grado de captación
puede ser tan intenso que impida la interpretación del estudio. Para evitarlo se administrará un relajante
muscular 30 minutos antes de la inyección del radiofármaco y se procurará que durante el periodo de
incorporación de la FDG el paciente permanezca en decúbito en una posición confortable. Otra situación
que conduce a una captación muscular y que no obedece al control voluntario es el sobreesfuerzo de la
musculatura respiratoria en pacientes con disnea de decúbito o con crisis de ansiedad. En estos casos, se
encontrarán captaciones lineales en músculos respiratorios accesorios como los escalenos y el diafragma,
que son fácilmente identificables y no plantean errores en la interpretación.
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3. Cáncer de pulmón

El carcinoma de pulmón es el tumor más frecuente y una de las principales causas de muerte en
todos los países desarrollados, con una incidencia y prevalencia progresivamente creciente, especialmente
en las mujeres. El tabaquismo es el factor etiológico fundamental, especialmente en el carcinoma escamoso
y microcítico, aunque las personas expuestas al asbesto (astilleros) y al radón (mineros) también tienen un
mayor riesgo.

Su pronóstico depende fundamentalmente del tipo histológico del tumor y de su estadio en el

momento del diagnóstico inicial.

El carcinoma pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), representa el 75% de todos los

tumores pulmonares. Los tipos histológicos más comunes son: adenocarcinoma (40%), carcinoma de
células escamosas o epidermoide (20%) y carcinoma de células grandes.

El cáncer de células pequeñas (CPCP), supone el 25% de todos los tumores pulmonares. El
CPCP se considera una enfermedad sistémica incluso en sus estadios más iniciales ya que hasta dos
tercios de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico.

Los pacientes con cáncer de pulmón pueden presentar múltiples signos y síntomas que
dependen de la localización del tumor (tos, hemoptisis en los tumores con crecimiento endobronquial), de su
diseminación locorregional (parálisis del nervio laríngeo recurrente o síndrome de la vena cava superior) y
metastásica. Además los síndromes paraneoplásicos se asocian con el cáncer de pulmón más
frecuentemente que con ningún otro tipo de tumor.

Sin embargo, la forma de presentación más frecuente es el hallazgo casual, en una radiografía
de tórax o mediante TC, de un nódulo pulmonar solitario (igual o menor a 3 cm.). Aunque existen una serie
de criterios clínicos para determinar la benignidad/malignidad del nódulo (>35 años, fumador) y radiológicos
(bordes, existencia de calcificación ó de grasa en su interior, ritmo de crecimiento -2 años-, refuerzo tras
contraste con TC, análisis de las curvas densidad/tiempo), aproximadamente un 10% de ellos se clasifican
como indeterminados.

3.1 Diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario

En el caso del nódulo pulmonar solitario, la PET proporciona un alto rendimiento diagnóstico
debido a su alto valor predictivo negativo (95%), que permite descartar malignidad y por tanto, evita la
realización de otras intervenciones innecesarias (punción biopsia, cirugía).

Diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario:

Varón de 62 años con nódulo pulmonar solitario en LSD visto en Rx simple de tórax.
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Se realiza estudio mediante PET con 18F-FDG para valoración de malignidad. Las
imágenes de la PET ponen de manifiesto el intenso metabolismo del nódulo así como
la extensión del tumor a hueso y a hígado, desestimando la cirugía.

Los casos de falsos negativos son debidos al pequeño tamaño, la baja actividad metabólica
tumoral o a una situación de hiperglucemia.

Por el contrario, ante un estudio positivo, hay que ser más precavido y recurrir a técnicas
instrumentales invasivas para confirmar la sospecha diagnóstica. Los falsos positivos se asocian a
granulomas infecciosos (tuberculosis, histoplasmosis, aspergilosis), inflamatorios (sarcoidosis) y nódulos
reumatoides.

3.2 Estadificación: nodal y a distancia

El estadiaje en el CPCNP, condiciona tanto el pronóstico como la elección del tratamiento. La

PET proporciona información de gran utilidad, tanto de la afectación nodal (N) con un valor predictivo
negativo superior al 95%, como de la existencia de metástasis a distancia (M). En este último caso, La PET
tiene un mayor rendimiento diagnóstico que la TC, fundamentalmente en metástasis localizadas en hígado,
suprarrenales y hueso, siendo de menor utilidad para las metástasis cerebrales. Sin embargo, tiene poca
utilidad para la tipificación del tumor primario (T) ya que aunque puede precisar el tamaño tumoral, éste se
determina mejor con la TC y además carece de seguridad para poder identificar la invasión de estructuras
de vecindad (bronquios, vasos). La única aportación de la PET radica en poder afirmar la malignidad ante
un derrame pleural (T4).

Estadificación: nodal y a distancia

Varón de 70 años con carcinoma no microcítico de pulmón.
En estudio con TC se objetiva una masa pulmonar izquierda y una adenopatía prevascular
de tamaño superior al centímetro, con un estadio mínimo IIIa (T2 N2 Mx). Se solicita PET
con 18F-FDG para estadiaje inicial previo a tratamiento, en el que no se visualiza la
adenopatía, modificando el estadiaje inicial a un estadio Ib (T2 N0 M0)
3.3 Valoración de recurrencias

Por último, la PET presenta una eficacia diagnóstica del 95%, muy superior a la TC/RM, en la
valoración de recurrencias, ya que la cirugía y la radioterapia modifican la anatomía normal así como en la
valoración de la respuesta terapéutica.

4. Cáncer colorrectal
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El carcinoma colorrectal es la segunda neoplasia más frecuente en los países desarrollados tras
el cáncer de pulmón en el hombre y el de mama en la mujer. Entre los factores de riesgo para su desarrollo
se encuentran las dietas pobres en fibra, los síndromes de poliposis familiar, la historia de cánceres
familiares, la enfermedad inflamatoria intestinal y el antecedente de tratamiento con radiaciones.

Su localización más frecuente es en sigma, en el 25% de casos, seguido del recto en el 23%,
15% en ciego, 13% en colon transverso, 10% unión recto-sigma, 8% colon ascendente y 6% en colon
descendente. La gran mayoría de estos tumores son adenocarcinomas y sólo un 5% son carcinomas
escamosos, carcinomas de células pequeñas o carcinomas adenoescamosos.

El pronóstico de estos tumores está determinado fundamentalmente por su localización (peor

para los tumores del colon derecho y recto), la profundidad de la afectación en el espesor del asa, la
existencia y número de ganglios afectos, su histología y la extensión a distancia en el momento del
diagnóstico (hasta en el 20% de casos). La recurrencia es muy frecuente (35%), fundamentalmente en los
dos primeros años, manifestándose a nivel locorregional (25%) o a distancia (75%) como metástasis
pulmonares, hepáticas o como enfermedad diseminada. El antígeno carcinoembrionario (CEA) es el
marcador que sugiere la existencia de recurrencias (>5-10 ng/ml); sin embargo, en el 30% de ellas no se
produce un incremento de dicho marcador, siendo la causa mas frecuente de falsos negativos la existencia
de tumores mal diferenciados.

4.1 Estadificación inicial

Esta indicación es solamente útil en aquellos casos en los que el diagnóstico del tumor se realiza
de forma casual como consecuencia de otra cirugía o por una urgencia quirúrgica (oclusión, perforación
intestinal...).

Estadificación inicial
Paciente de 58 años intervenida por adenocarcinoma de recto diagnosticado a partir
de una intervención urgente por perforación intestinal. En la intervención se reseca
sólo el tumor y se solicita PET con 18F-FDG para estadiaje inicial pre-tratamiento
definitivo.
La PET muestra la persistencia de enfermedad local, sin que existan metástasis a
distancia.

Se han descrito falsos negativos en el caso de lesiones muy pequeñas o con necrosis y en
algunos subtipos histológicos (carcinoma mucinoso) y falsos positivos relacionados con la presencia de
macrófagos en procesos inflamatorios, con la incorrecta interpretación de la captación fisiológica de las
paredes intestinales, de anastomosis quirúrgicas o con adenomas.

4.2 Reestadificación: nodal y a distancia

Cuando se plantean dudas tras la utilización de técnicas morfológicas, especialmente ante la

sospecha de recidiva local, de afectación del peritoneo o del retroperitoneo y en los casos en los que se va
a realizar una resección hepática con intención curativa. Las vías de diseminación son linfática, sanguínea,
por contigüidad y la siembra peritoneal.
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4.3 Valoración de recurrencia

Diagnóstico de las recurrencias, se plantea especialmente cuando es necesario diferenciar

cambios post-quirúrgicos/radioterapia de recidiva local en el caso de la localización presacra.

En estos casos, es importante recordar que los algoritmos de reconstrucción mediante

retroproyección filtrada, pueden dificultar la visualización de la zona cuando hay una importante cantidad de
FDG acumulada en vejiga, por lo que es necesario realizar un sondaje vesical con llenado retrógrado
durante la adquisición de las imágenes de la pelvis.

Valoración de la recurrencia
Mujer de 79 años de edad tratada mediante cirugía y radioterapia con anemia y
elevación del CEA (30ng/ml) durante el seguimiento. Estudio de TC no concluyente,
por cambios morfológicos en espacio presacro tras la terapia.
En las imágenes de la PET, se confirma la recidiva presacra y, además, se objetiva
una metástasis hepática.
4.4 Valoración de la respuesta al tratamiento

Para la valoración de la respuesta al tratamiento es recomendable esperar seis meses tras la

radioterapia y un mes y medio tras la quimioterapia. La PET también puede utilizarse para valorar los
resultados de la quimioembolización o radiofrecuencia utilizados para el tratamiento de metástasis hepática.

5. Linfomas

Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores del sistema inmune con afectación de
ganglios linfáticos o del tejido linfático de algunos órganos sólidos. Desde los puntos de vista histológico,
epidemiológico y clínico podemos dividirlos en linfomas no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin.

La enfermedad de Hodgkin (EH), representa el 25% de todos los linfomas malignos y presenta
una incidencia más acusada entre los 20 y 29 años y después de los 50. En su comienzo, está localizada en
un ganglio o un grupo de ganglios linfáticos generalmente cervicales (60-80%), supraclaviculares o axilares.
Los denominados síntomas B, que son específicos y pronósticos, son: fiebre inexplicable mayor de 38.5 °C,
sudores nocturnos muy intensos y pérdida de peso (mayor del 10% del peso corporal) en los seis meses
previos al diagnóstico.

La afectación de las cadenas ganglionares suele ser ordenada, por continuidad y la afectación
extraganglionar es infrecuente. Es rara su presentación inicial infradiafragmática y en este caso, la
enfermedad suele estar ya diseminada. En el 85%, la EH intratorácica se limita al mediastino superior
(prevascular, pretraqueal). La afectación del timo es frecuente y se acompaña de otras afectaciones
ganglionares. La infiltración de la médula ósea es generalmente focal y en la mayor parte de los casos se
asocia con enfermedad extensa y síntomas sistémicos.

El pronóstico y la terapéutica dependen de la histología y de la extensión de la enfermedad. Este

último factor es el más importante y condiciona los episodios libres de enfermedad y la supervivencia. La
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estadificación de la EH se basa en la localización y el número de adenopatías afectadas y en la presencia

de síntomas sistémicos.

Estadio Enfermedad de Hodgkin Subestadio

Región ganglionar única.

Estadio I IE
Órgano o localización extralinfática única localizada

Dos o más regiones ganglionares, mismo lado del diafragma.

Estadio
Órgano/localización única extralinfática con sus ganglios regionales, +/- otras IIE
II
regiones ganglionares del mismo lado del diafragma.

Regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.

IIIE
Estadio +/- Órgano/localización única extralinfática.
IIIS
III Bazo.
IIIE+S
Ambos.

Estadio Afectación difusa o multifocal de órganos extralinfáticos +/- ganglios regionales;

IV órgano extralinfático aislado y ganglios no regionales.

El tratamiento en estadios iniciales favorables es la radioterapia y en pacientes con estadios

iniciales desfavorables se combina siempre con quimioterapia. En estadios avanzados se requiere
poliquimioterapia intensiva con o sin radioterapia local de consolidación.

El linfoma no Hodgkin (LNH), al contrario que la EH, suele ser en su inicio una enfermedad
multifocal y diseminada, afectando a ganglios no contiguos y presentando manifestaciones
extraganglionares localizadas en el sistema gastrointestinal y la piel.

Existen varias clasificaciones (Kiel, Working Formulation, OMS) que contemplan los diversos
subtipos de LNH, entre los cuales se encuentran el linfoma folicular, el linfoma del tejido linfático asociado a
mucosa (MALT), el linfoma de las células del manto, el linfoma de Burkitt, el linfoma linfoblástico T, el
linfoma difuso de células B grandes entre otros.

El pronóstico y la terapéutica dependen más del subtipo histológico que de la extensión de la

enfermedad. Así, los linfomas de bajo grado tienen un curso indolente, y en ellos el objetivo de la
quimioterapia no es modificar el pronóstico, sino mejorar la calidad de vida. Mientras tanto los linfomas de
alto grado de malignidad presentan un pronóstico desfavorable, si bien cuando responde a la quimioterapia,
presentan un mayor porcentaje de remisión completa (50%).

5.1 Estadificación y reestadificación

La PET tiene un alto rendimiento para la estadificación y la re-estadificación de los linfomas,

especialmente porque contribuye de forma no invasiva a la valoración de todas las regiones (supra e
infradiafragmática, nodal y extranodal) superando las dificultades de las técnicas de imagen morfológica y a
la laparotomía.
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Estadificación inicial. EH
Varón de 20 años con dolor lumbar y fiebre. Los hallazgos en RM sugieren la
existencia de un linfoma con afectación ósea y adenopatías retroperitoneales.
Se solicita PET para estadiaje inicial.
La PET confirma las lesiones retroperitoneales y la infiltración ósea localizando,
además, patología a nivel mediastínico. El diagnóstico definitivo fue de
Enfermedad de Hodgkin.

En la EH, el mayor interés radica en comprobar si existe afectación a un solo lado del diafragma
(Estadio I-II) o si están afectados ambos lados (III-IV). Debido a su alto valor predictivo negativo, la PET
permite descartar la afectación infradiafragmática. En el caso de resultado positivo, nos permite seleccionar
una técnica instrumental complementaria para comprobar el hallazgo.

En el LNH, hace el diagnóstico de enfermedad limitada o generalizada, de gran relevancia de

cara a la elección del tratamiento. El subgrupo de pacientes que se benefician de la estadificación pre-
tratamiento mediante PET, son aquellos en los que la probabilidad de enfermedad avanzada es mayor del
10% y menor del 90 % (pacientes sin síntomas B, sin enfermedad hiliar y cuya afectación mediastínica es
de menos de un tercio del diámetro torácico), ya que si se demuestra que se trata de una enfermedad inicial
se tratarán sólo con radioterapia, sin quimioterapia asociada.

Para la valoración de la afectación extraganglionar, que se presenta con más frecuencia en el

LNH, la PET es una técnica de gran utilidad, fundamentalmente para investigar las estructuras que pueden
plantear más dificultad con las técnicas morfológicas convencionales (aparato digestivo, hígado, bazo,
sistema óseo, piel). En otros casos (tórax, SNC, columna), la PET juega un papel más complementario. Los
lugares de más frecuente afectación, por orden decreciente son: la médula ósea, el tracto gastrointestinal y
el parénquima pulmonar.

El hueso puede afectarse de forma primaria, aunque lo más frecuente es la afectación

secundaria. Entre el 20-40% de los pacientes con LNH pueden tener afectación de la médula ósea (Grado
IV) en el momento de la presentación, por lo que la realización de una biopsia ósea dirigida por una
exploración instrumental, puede alterar el manejo de estos pacientes (desde Grado II a Grado IV). En el LH,
la afectación de la médula ósea puede aparecer hasta en el 10% de los casos en el transcurso de la
enfermedad.

El criterio utilizado para valorar la afectación en medula ósea mediante PET, es que la captación
sea de una intensidad igual ó superior a la captación hepática fisiológica o tenga un SUV > 3. La afectación
puede presentarse con un patrón focal o difuso. En este caso, hay que descartar las hiperplasias reactivas
producidas por la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o tras
quimioterapia; el compromiso de la porción proximal de los huesos de las extremidades (húmero, fémur) y la
existencia de esplenomegalia puede contribuir a tipificar un patrón dudoso como positivo. Se ha descrito
una tasa de falsos negativos del 5%, fundamentalmente ligados a linfomas de bajo grado o a poco volumen
de infiltración.
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La biopsia de médula ósea se considera el patrón oro para confirmar la infiltración. Sin embargo,
ésta se realiza mediante la obtención de un pequeño volumen de muestra, lo que condiciona una alta tasa
de falsos negativos. La PET puede mejorar el rendimiento de la técnica al permitir dirigir la biopsia a los
puntos afectados.

El tracto gastrointestinal. En la EH la afectación primaria del aparato gastrointestinal es

infrecuente, de mal pronóstico y se limita a un único lugar, de tal forma que la afectación múltiple es
inexistente. La afectación secundaria del tracto gastrointestinal es más frecuente cuando el linfoma afecta a
los ganglios mesentéricos o retroperitoneales y en el 10-50% de los casos es multicéntrica.

Tanto en su forma primaria como en la secundaria, el estómago es el lugar de afectación más

frecuente (50%). Generalmente presenta un patrón infiltrativo cuya valoración puede ser difícil, ya que los
hallazgos pueden solaparse con la captación fisiológica, aunque ésta suele afectar en mayor medida a la
curvatura menor y al fundus. Le siguen en frecuencia el intestino delgado (35%) y el grueso, que suele
limitarse al ciego o al recto (15%). En la edad pediátrica la afectación se limita al ciego y región ileocecal. La
afectación del esófago es rara (< 1%).

La afectación del tracto gastrointestinal puede asociarse al compromiso del anillo de Waldeyer.
De entre las glándulas salivares, la parótida es la que más frecuentemente se compromete.

Afectación anillo de Waldeyer

Mujer de 55 años con Enfermedad de Hodgkin diagnosticada mediante biopsia
de una adenopatía cervical. Se solicita estudio PET para estadiaje y posterior
control de la terapéutica. En la PET se aprecia afectación del tejido linfático del
anillo de Waldeyer.

La afectación primaria del hígado en la EH es muy rara. Sin embargo su afectación secundaria
es muy frecuente y generalmente se asocia a la afectación nodal y con certeza a la afectación esplénica. El
patrón más frecuentemente observado es el de la afectación difusa, siendo el nodular, el miliar (< 1 cm.) o el
mixto, mucho menos frecuente.

El bazo se considera como un órgano nodal en la EH y como un órgano no nodal en el LNH y

puede estar afectado hasta en el 30% de los casos en el momento de la presentación. Su valoración
plantea muchas dificultades para las técnicas morfológicas. El criterio del tamaño es poco selectivo ya que
un 30% de los bazos de tamaño normal tienen afectación y hasta el 50% de las esplenomegalias no
muestran infiltración. Sin embargo, las esplenomegalias manifiestas suelen ser secundarias a infiltración. En
la imagen PET, la afectación esplénica puede aparecer como un patrón difuso, (mucho más frecuente), de
intensidad de captación similar o mayor al hígado, o como patrón focal. Ante la presencia de un patrón
difuso antes de afirmar la infiltración hay que descartar la existencia de hematopoyesis extramedular o de
enfermedades por depósito que cursarían con el mismo patrón.
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El parénquima pulmonar. En la valoración del pulmón tratado hay que ser precavidos con la
posible coexistencia de infección o de neumonitis posradiación. Suele afectarse de forma secundaria en la
enfermedad recurrente y cuando lo hace de forma primaria, en la EH, se presenta asociado a la afectación
hiliar o mediastínica homolateral ya que la afectación se produce por invasión directa a partir de dichos
ganglios. En los LNH puede existir afectación parenquimatosa sin compromiso ganglionar.

Los testículos son los órganos más frecuentemente afectados, de tal forma que el linfoma
testicular es el tumor más frecuente después de los 60 años seguido del riñón y del espacio perirrenal.

5.2 Valoración de recidiva y de la respuesta al tratamiento

La valoración de recidiva es una indicación de la PET fundamentalmente cuando hay un alto

riesgo de recaída y en aquellos casos en los que resulta difícil discernir con las técnicas convencionales si
existe tumor viable o la masa residual esta constituida por tejido fibroso benigno o para evitar la realización
de estudios seriados con la TC cada varios meses para comprobar si la masa no modifica su tamaño.

El criterio de valoración consiste en objetivar si la captación disminuye (reducción del SUV

superior al 75%) ó desaparece. La valoración precoz de la respuesta contribuye a evitar la toxicidad y el
coste de los tratamientos inefectivos. Para una correcta valoración es conveniente esperar unos tres meses
tras la radioterapia, y mes y medio tras la quimioterapia. Un estudio previo (basal) permite obtener un mayor
rendimiento de la exploración postratamiento. Se encuentra en evaluación el valor pronóstico de la PET
para predecir la respuesta precoz a la quimioterapia tras uno o dos ciclos.

Valoración de la respuesta al tratamiento

Mujer de 23 años con Enfermedad de Hodgkin variante folicular en estadio IV-B
refractaria a tratamiento quimioterápico, a la que se administra Mab y
radioterapia.
Se realiza PET para valoración de la respuesta al tratamiento en la que se
observa enfermedad residual en axila, mediastino, ganglios iliacos y
retroperitoneo.
6. Melanoma

El melanoma es un tumor maligno, altamente invasor y con frecuencia mortal que procede de las
células pigmentadas de la epidermis (melanocitos). Su incidencia está aumentando de forma alarmante,
fundamentalmente entre las mujeres, en probable relación con una mayor exposición a los rayos del sol
(ultravioleta B), junto con una cierta predisposición genética.
 150

La situación de la lesión primaria parece estar relacionada con el sexo, de tal forma que, los
hombres desarrollan la mayor parte de los melanomas en tronco, cabeza y cuello y las mujeres en las
extremidades.

El espesor del melanoma (índice de Breslow, niveles de Clark), junto con la afectación
ganglionar, son los factores pronósticos más importantes en los melanomas localizados. Si el espesor del
melanoma es < 0.75 mm la tasa de supervivencia a 10 años es > 95% y si es > 4 mm es < 70%.

 Nivel I de Clark: melanoma "in situ"

 Nivel II de Clark: espesor menor o igual a 0.75 mm
 Nivel III de Clark: espesor entre 0.75 y 1.5 mm
 Nivel IV de Clark: espesor entre 1.5 y 4 mm
 Nivel V de Clark: espesor superior a 4 mm

La localización del tumor también parece jugar un importante papel: así, los melanomas de las
extremidades tienen mejor pronóstico que los del torso, cabeza o cuello, y esto está relacionado también
con el mejor pronóstico de las mujeres respecto de los hombres. Tras un diagnóstico previo de melanoma,
el embarazo también empeora el pronóstico.

La invasión hemática es precoz y la localización de las metástasis es impredecible, aunque las

más frecuentes se producen en piel, tejido celular subcutáneo, ganglios linfáticos, pulmón, hígado y cerebro.

6.1 Estadificación

La principal vía de diseminación de este tumor es la linfática, siguiendo además una progresión
ordenada en la cadena linfática. Cuando se trata de un melanoma de bajo riesgo (<1.5 mm) se debe realizar
en primer lugar un estudio del ganglio centinela, reservando la indicación PET para la estadificación de
melanomas de riesgo medio y alto (1.5 a 4mm y >4mm), para resolver dudas de otras técnicas o confirmar
que una lesión es única.

Debido a la elevada tasa mitótica de estos tumores, la PET tiene un rendimiento diagnóstico
superior a otras técnicas, en la valoración de los ganglios periféricos, hiliares y mediastínicos, así como en
la valoración de la posible existencia de metástasis cutáneas, óseas, hepáticas y abdominales
extrahepáticas. Todo ello en un único estudio de cuerpo entero, lo que convierte a la PET en la técnica de
elección para el estudio de los melanomas de riesgo intermedio/alto.
 151

Estadificación
Varón de 78 años intervenido por melanoma en talón del pie izquierdo.
En estudio PET se objetiva la presencia de metástasis en tránsito en muslo
izquierdo

Los falsos positivos de la PET suelen estar relacionados con lesiones inflamatorias o cambios
postoperatorios y los falsos negativos con micrometástasis, tumores de crecimiento lento ó con un gran
componente necrótico.

La PET tiene un alto valor predictivo positivo, pero un menor valor predictivo negativo, dada la
elevada existencia de micrometástasis ó de lesiones por debajo del límite de resolución del sistema. Un
estudio negativo debería implicar un cuidadoso análisis inmunohistoquímico del ganglio centinela

En los estudios de melanoma hay que valorar muy cuidadosamente la exploración efectuada sin
corrección de atenuación con objeto de evitar la posible existencia de lesiones superficiales de la piel que
podrían ser causa de falsos negativos en el caso de valorar exclusivamente el estudio con corrección de
atenuación.

6.2 Valoración de las recurrencias

Los casos de sospecha de recurrencia están relacionados con la elevación del marcador tumoral
S.100 ó con la existencia de dudas, por la clínica o tras la realización de alguna técnica de imagen (TC/RM).
En esta indicación, la PET tiene un alto rendimiento diagnóstico

Valoración de las recurrencias

Varón de 52 años con antecedente de melanoma en talón del pie izquierdo
resecado, que en la actualidad presenta anemia severa y dolor abdominal con
estudios radiológicos sin hallazgos. Se solicita estudio con PET para descartar
la presencia de lesiones metastásicas abdominales.
En la PET se ponen de manifiesto la presencia de múltiples focos de captación
abdominal con elevado metabolismo, compatibles con afectación metastásica,
así como un nódulo pulmonar e infiltración ósea difusa.
7. Mama

El carcinoma mamario es el tumor más frecuente en la mujer y la principal causa de mortalidad

por tumores entre los 15 y los 50 años. En el hombre es muy infrecuente (<1% de todos los cánceres de
mama) y suele presentarse a los 60-70 años
 152

Su variedad histológica más frecuente hasta el 75% de los casos, es el carcinoma ductal
infiltrante, que se localiza preferentemente en el cuadrante superoexterno de la mama. El tamaño del tumor,
su histología (subtipo y grado de diferenciación) y la afectación ganglionar (tanto axilar como de la cadena
ganglionar de la mamaria interna) son los factores que más determinan el pronóstico de la enfermedad.

El abordaje terapéutico incluye el tratamiento quirúrgico, que es cada vez más conservador, la
radioterapia y el tratamiento sistémico quimioterápico (antraciclinas, taxanos) que puede ser adyuvante,
neoadyuvante o paliativa junto con la terapia hormonal (tamoxifeno).

7.1 Diagnóstico inicial

La mamografía y de forma complementaria, la ecografía, son las dos técnicas de elección para el
estudio inicial de sospecha del cáncer de mama. El interés de la PET en la localización del tumor primario
se limita a la valoración de casos con mamografías dudosas o no concluyentes (mamas densas, cicatrices,
implantes, enfermedad fibroquística), cuando la biopsia es equívoca o se sospecha afectación multifocal o
bilateral.

El grado de captación de la FDG depende de la proliferación tumoral y de la desdiferenciación y

es independiente de la densidad del tejido mamario.

Se han descrito falsos negativos en lesiones de tamaño muy reducido, en tumores de

crecimiento lento o muy diferenciados y en el carcinoma lobular invasivo, posiblemente en relación con su
baja densidad celular y metabólica y con su naturaleza infiltrativa. Los falsos positivos suelen estar ligados a
inflamación, cirugía o biopsia reciente o a algunas lesiones benignas hiperproliferativas (fibroadenomas -
10%- y adenomas ductales), aunque en este último caso parece que la PET muestra un valor predicitivo de
una posible malignización de la lesión.

7.2 Estadificación y reestadificación

En la estadificación, la valoración axilar es de gran importancia por sus implicaciones pronósticas

y terapéuticas. Así, la supervivencia a los cinco años en mujeres sin afectación axilar es del 75% frente a
sólo un 45% cuando aparecen de uno a tres ganglios afectados y a un 20% cuando hay más de tres.

La técnica del ganglio centinela y la PET deben ser utilizadas en función de la probabilidad pre-
test de la existencia de metástasis axilares. Cuando la probabilidad sea alta, debemos realizar una PET y
cuando sea baja, un estudio del ganglio centinela.

La PET es una técnica excelente para la valoración de los ganglios de la mamaria interna, que
pueden estar afectados incluso sin que exista compromiso axilar, sobre todo en tumores localizados en
cuadrantes internos.

Afectación ganglionar de cadena mamaria interna

Paciente con antecedente de carcinoma lobulillar infiltrante con sospecha de
 153

recidiva nodular en pared torácica. En el estudio con 18F-FDG se confirma la

afectación de pared y se localiza una adenopatía en la cadena ganglionar
mamaria interna.

Para la evaluación de las metástasis óseas, los hallazgos de la PET son de alguna manera
complementarios a los de la gammagrafía ósea. Así, las lesiones líticas puras, la teórica causa de falsos
negativos en la gammagrafía, son perfectamente visibles con FDG, mientras que se han descrito algunos
falsos negativos con la PET en el caso de lesiones blásticas, que son las que mejor se objetivan con la
gammagrafía.

Es importante recordar que puede producirse un aumento difuso de la captación en médula ósea
tras la administración de factores estimulantes del crecimiento de colonias de granulocitos o tras
quimioterapia, objetivándose un patrón similar al "superscan" del rastreo óseo.

En el diagnóstico de las recurrencias que, en general, son detectadas a los 5-10 años del
diagnóstico inicial, la PET tiene interés en aquellos casos en los que exista sospecha clínica de recurrencia
y las técnicas convencionales son negativas, siendo particularmente útil en pacientes con síntomas de
plexopatía braquial y en pacientes a los que tras un tratamiento curativo presentan un aumento de los
marcadores.

Estadificación y reestadificación
Paciente con adenocarcinoma mama izquierda intervenida hace 6 años. Es
alérgica al contraste yodado por lo que se solicita PET con 18F-FDG para
valoración de recurrencia. En la PET se observan metástasis hepáticas y
metástasis en ambas palas ilíacas.
7.3 Respuesta al tratamiento
 154

La PET es la técnica de elección para valorar la respuesta tras el tratamiento, si bien para
realizar una adecuada valoración es conveniente esperar tres meses tras la radioterapia y mes y medio tras
la quimioterapia.

El criterio de la reducción de la intensidad de captación es útil para poder predecir la respuesta al

tratamiento y también se ha utilizado para valorar la respuesta precoz tras uno o dos ciclos de quimioterapia
primaria, ayudando a ajustar las dosis y la duración del tratamiento, minimizando los efectos secundarios.

8. Cabeza y cuello

La incidencia de tumores de cabeza y cuello está aumentando en los últimos años. Las cifras de
incidencia más elevadas se presentan en personas con una exposición prolongada al tabaco y al alcohol. La
mayoría de estos tumores son carcinomas de células escamosas originados en estructuras mucosas de la
cavidad nasal, senos paranasales, nasofaringe, cavidad oral, orofaringe y laringe. Su diagnóstico precoz es
importante ya que el tamaño, la localización, la invasión de estructuras vecinas y sobre todo, el número de
ganglios afectados condiciona el pronóstico y el tipo de tratamiento.

Por su importancia, los ganglios de la región de cabeza y cuello han sido clasificados por niveles:

 Nivel I: ganglios de los triángulos submentionano y submanibular

 Nivel II: ganglios yugulares desde el área subdigástrica hasta la bifurcación
carotídea
 Nivel III: ganglios a lo largo de la vena yugular
 Nivel IV: ganglios por debajo del músculo omohioideo y por encima de la clavícula
 Nivel V: ganglios del triángulo cervical posterior

En general estos tumores tienen mal pronóstico, especialmente cuando la enfermedad esta
avanzada. En los estadios iniciales (I y II) pueden tratarse con cirugía con/sin radioterapia. La cirugía puede
requerir la disección ganglionar de todos los niveles ganglionares (radical) o de algunos niveles
seleccionados. Los estadios más avanzados suelen tratarse con una combinación de ambas o con quicio-
radioterapia. Es muy frecuente la reaparición del tumor durante los dos primeros años tras el tratamiento,
junto con la aparición de otros tumores acompañantes (segundo primario), fundamentalmente en las
porciones altas del aparato digestivo y respiratorio (hasta un 20%).

8.1 Diagnóstico inicial

En el diagnóstico del tumor primario, la PET tiene un papel secundario debido a su limitada
resolución anatómica. Sin embargo, sí es útil, cuando no se localiza el tumor primario en un paciente con
una adenopatía positiva en el cuello (30-50% de casos en tumores de origen desconocido) o cuando se
quiere descartar la existencia de un segundo tumor primario.

8.2 Estadificación y reestadificación

La mayoría de estos tumores ya han invadido los ganglios regionales en el momento del
diagnóstico y es decisivo determinar la afectación de los mismos (número, tamaño y localización) para la
elección de un tratamiento adecuado quirúrgico y/o radioterápico, y para establecer un pronóstico. Para esta
indicación, la PET ha demostrado un alto rendimiento diagnóstico. Habitualmente, para valorar la invasión
de los ganglios regionales se suele utilizar la TC o la RM, utilizando criterios puramente morfológicos,
basados en el tamaño (los ganglios mayores de 1 cm. se consideran infiltrados) o en la ausencia de
homogeneidad central.

La afectación metastásica a distancia se produce en fases tardías y con mucha menor frecuencia
que en otros tumores, no obstante, al ser la PET una técnica de rastreo corporal, podemos, en el mismo
estudio, descartar la existencia de metástasis (pulmonares, hepáticas y óseas).

Como en estos tumores la posibilidad de recurrencia es muy alta, la PET es una técnica de gran
utilidad para el control evolutivo, reservando las técnicas morfológicas para complementar la información
obtenida con la PET.
 155

La PET tiene un alto rendimiento para la estadificación y la re-estadificación de los linfomas,

especialmente porque contribuye de forma no invasiva a la valoración de todas las regiones (supra e
infradiafragmática, nodal y extranodal) superando las dificultades de las técnicas de imagen morfológica y a
la laparotomía.

Reestadificación
Paciente de 70 años diagnosticado de carcinoma de células escamosas de
orofaringe. Se solicita PET para re-estadiaje tras cirugía y radioterapia.
En las imágenes de la PET se objetivan lesiones metastásicas hipermetabólicas
en cadena yugular izquierda, mediastino y pulmón izquierdo
8.3 Respuesta al tratamiento

Debido a que tras el tratamiento, los cambios funcionales preceden a los morfológicos, la PET es
la técnica de elección para realizar una correcta valoración de su eficacia.

Sin embargo, hay que recordar que tras la radioterapia se producen, en los primeros momentos,
cambios inflamatorios inespecíficos, lo que puede dificultar la interpretación de la imagen PET, por lo que
hay que esperar unos cuatro meses para realizar el estudio. En el caso de la quimioterapia, el tiempo de
espera es de mes y medio.

9. Cáncer de tiroides

El cáncer de tiroides representa el 1% de todos los tumores malignos. En el 90% de los casos
son tumores bien diferenciados que proceden de las células foliculares. Con menor frecuencia encontramos
tumores anaplásicos, carcinoma medular y son prácticamente excepcionales, el linfoma o sarcoma (a partir
de células del sistema inmune o del estroma).

El cáncer diferenciado de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente y en general, tiene

un buen pronóstico. El único factor claramente identificado como factor de riesgo es la exposición a la
radiación ionizante. Los principales subtipos histológicos son: 80-85% papilar, 10-15% folicular y 3-5%
carcinoma de células de Hürthle. Su presentación clínica típica es la aparición un nódulo tiroideo palpable
que debe ser caracterizado mediante técnicas histológicas (PAFF, biopsia intraoperatoria).
 156

El tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides se basa en la realización de una tiroidectomía

total, complementada con una dosis ablativa de 131-I y la posterior administración de terapia hormonal
sustitutiva supresora de la TSH.

Debido a su tasa de recurrencia y a la facilidad para producir afectación ganglionar y desarrollar

metástasis, a estos pacientes se les debe realizar un seguimiento clínico en el que juega un importante
papel la determinación seriada de la tiroglobulina (Tg) y sus anticuerpos, junto con el rastreo con 131-I.

La presencia de valores de Tg elevados tras el tratamiento, sugiere la existencia de recurrencia

tumoral y/o de metástasis.

El rastreo con yodo, permite localizar el tejido funcionante responsable de la producción de Tg y,

por tanto, susceptible de ser eliminado con una dosis terapéutica de 131-I. Cuando a pesar de los valores
altos de Tg el rastreo no es concluyente, se puede administrar directamente dosis elevadas de 131-I o bien
tratar de objetivar el lugar de producción de Tg.

Las técnicas radiológicas de diagnóstico por la imagen (ecografía, CT, RM) tienen un bajo
rendimiento en la detección de estas lesiones; además, no es muy conveniente la utilización de contrastes
yodados, si posteriormente hay que realizar estudios o tratamientos con yodo radioactivo.

Las técnicas de medicina nuclear que utilizan radiofármacos distintos al 131-I (Talio, Tecnecio-
MIBI, rastreo óseo...), tienen un rendimiento variable para la detección de enfermedad local y/o de
metástasis, pero su mayor limitación estriba en su baja sensibilidad y en su pobre resolución espacial.
También hay algunos autores que aconsejan utilizar el litio o el ácido retinoico con objeto de volver a
producir una diferenciación celular y que puedan ser detectadas las metástasis con el 131-I.

9.1 Estadificación y reestadificación

La PET con FDG debe ser la técnica de elección para el estudio de los pacientes sospecha de
metástasis funcionantes con valores altos de Tg y rastreo con yodo negativo. Para su realización no es
imprescindible suspender la terapia y tiene una elevada sensibilidad para la detección de lesiones y una
buena resolución espacial (3-5 mm); además, los casos de falsos negativos descritos con FDG se
corresponden con las metástasis más diferenciadas, precisamente en las que el rastreo de yodo tiene una
mayor capacidad de detección.

Respecto a la suspensión de la terapia sustitutiva, existen algunos datos que apoyan el hecho de
que la detección con FDG pueda ser TSH-dependiente, por lo que quizás éste criterio deba ser modificado
en el sentido de realizar también la exploración en situación de hipotiroidismo, utilizar la TSH recombinante,
o volver a explorar con estos criterios a aquellos pacientes en los que no sea posible evidenciar en la
primera exploración, realizada sin suspensión, la existencia de metástasis funcionantes.
 157

Estadificación y reestadificación (búsqueda de metástasis funcionantes)

Paciente con antecedente de carcinoma papilar de tiroides con rastreo de
control negativo y elevación de la tiroglobulina. Se realiza estudio con 18F-FDG
en el que se objetiva una lesión nodular hipermetabólica paratraqueal derecha y
afectación difusa en ambos campos pulmonares.

La PET también permite objetivar la coexistencia de metástasis indiferenciadas en pacientes con

metástasis diferenciadas conocidas

Por último, el estudio con FDG también puede realizarse en el seguimiento de pacientes con
cáncer diferenciado de tiroides sometidos a diálisis, debido a las dificultades logísticas derivadas de las
medidas de radioprotección que plantea la utilización del 131-I en este tipo de pacientes.

9.2 Recurrencia

El cáncer medular de tiroides procede de las células C parafoliculares productoras de

calcitonina. Puede aparecer de forma esporádica o asociado a síndromes familiares (MEN) y no se asocia a
la exposición con radiaciones ionizantes. Su único tratamiento eficaz es la cirugía.

Tras el tratamiento, estos pacientes precisan realizar un estricto control evolutivo. La clínica junto
con la determinación de calcitonina y el CEA, son los parámetros más importantes que pueden sugerir la
existencia de recurrencia y/o metástasis.
 158

Al igual que en el caso del cáncer diferenciado de tiroides, la FDG es una alternativa a considerar
como primer escalón diagnóstico en pacientes con marcares tumorales elevados, o bien cuando con las
otras técnicas no se ha logrado objetivar la localización de la lesión metastásica.

Paciente intervenido hace cinco años por carcinoma medular de tiroides, mediante tiroidectomía total y
vaciamiento ganglionar cervical derecho. Se realiza PET para valoración de lesiones por presentar cifras
elevadas de calcitonina, en el que se objetiva la existencia de dos adenopatías cervicales derechas, con
aumento del metabolismo (SUV 6.1 y 4.4 gr/ml).
10. Tumores del sistema musculoesquelético

Los sarcomas de partes blandas son un porcentaje pequeño de tumores y que en estadios
iniciales son curables. Se han asociado a una predisposición genética y a la exposición a radiación y a
tóxicos. Pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, aunque la localización más frecuente es en las
extremidades inferiores. La distribución por su localización es la siguiente:

 46% en extremidades: 14% superiores + 32% inferiores

 31% intra-abdominal: 15% retroperitoneo + 16% visceral
 11% tronco
 12% otros

Su clasificación histológica es compleja e incluye tumores fibrosos, fibrohistocíticos, lipomatosos,

del músculo liso, del músculo esquelético, perivasculares, sinoviales, mesoteliales, neurales,
paragangliónicos, óseos-cartilaginosos extraesqueléticos, mesenquimales y miscelánea.

El tratamiento de elección es quirúrgico. Según el grado de malignidad y de invasión también han

demostrado su eficacia la radioterapia local, la poliquimioterapia (intravenosa e intraarterial) y la hipertermia
con perfusión con TNF en extremidades con el objetivo de evitar amputaciones.

Los tumores óseos malignos son tumores raros (0.2% de todos los nuevos cánceres). Los más
frecuentes son el osteosarcoma y el Sarcoma de Ewing, que aparecen principalmente durante la infancia o
la adolescencia. Otros tipos histológicos son el fibrosarcoma, condrosarcoma y el histiocitoma fibroso
maligno.

La vía de diseminación de los tumores óseos es casi exclusivamente hemática y metastatiza en

pulmón. La metástasis tipo "skip" son nódulos tumorales localizados en el mismo hueso que el tumor
principal pero sin solución de continuidad. Son factor de mal pronóstico y aparecen con más frecuencia en
los sarcomas de alto grado.

La recidiva local es en gran medida consecuencia de una cirugía de resección inadecuada o

incompleta. El 95% de todas las recidivas se desarrollan en los 24 meses tras la resección inicial. Por tanto
el tratamiento, que debe ser multidisciplinar, implica conseguir un buen control local (cirugía, radioterapia
local) al que se pueden añadir pautas de poliquimioterapia neoadyuvante o adyuvante.
 159

Tanto en los tumores óseos, como en los sarcomas de tejidos blandos la intensidad de captación
de FDG se correlaciona con el grado de malignidad, permitiendo diferenciar lesiones benignas de malignas.

10.1 Diagnóstico del tumor primario

Una interesante aplicación de la PET es confirmar la benignidad o malignidad de lesiones óseas

con resultado no concluyente. También puede utilizarse para determinar el lugar de mayor captación de la
FDG y seleccionar el punto de biopsia de una lesión, con objeto de aumentar el rendimiento diagnóstico de
la misma.

Diagnóstico del tumor primario

Paciente de 19 años con antecedente de rabdomiosarcoma en muslo izquierdo
hace 2 años, tratado con cirugía y radioterapia. Recidiva en lóbulo inferior del
pulmón izquierdo. Se solicita estudio PET para valorar la extensión de la
enfermedad.

Se han descrito falsos negativos en condrosarcomas, plasmocitomas y sarcomas de tejidos

blandos de bajo grado. También falsos positivos en displasias fibrosas, tumor de celulas gigantes,
granuloma eosinófilo y quiste óseo aneurismático.

10.2 Recurrencia y respuesta al tratamiento

Respuesta al tratamiento y valoración de recurrencias La PET permite monitorizar la respuesta a

la quimioterapia neoadyuvante prequirúrgica en osteosarcomas de alto grado de malignidad. Un descenso
en la relación tumor/fondo superior al 30% correlaciona con el grado de necrosis histológica del tumor.

Otra potencial utilidad es la diferenciación entre tumor residual o recurrente y cambios

postquirúrgicos en sarcomas músculo-esqueléticos.
 160

Recurrencia y respuesta al tratamiento

Paciente de 6 años de edad diagnosticado de rabdomiosarcoma alveolar
estadio IV del muslo izquierdo a los 3 años, recidivado en varias ocasiones a
ganglios inguinales y en muslo y tratado con cirugía, radioterapia y
quimioterapia. Se solicita estudio PET para re-estadiaje post tratamiento, en el
que se objetivan focos hipermetabólicos en muslo izquierdo y pala ilíaca
izquierda, además de adenopatías inguinales bilaterales.
11. Direcciones de Internet

 Información general
 Guías de procedimientos
 Casos clínicos
 Revistas
 Instituciones, organizaciones y sociedades

6.- Nefrourología
1. Introducción
2. Procedimiento
3. Imagen normal
4. Indicaciones
5. Enlaces útiles

1. Introducción

El riñón desempeña tres grandes grupos de funciones: excrección de los productos de desecho
del metabolismo nitrogenado, control de los metabolismos hidromineral y ácido-base, y producción
hormonal. La exploración del riñón y las vías urinarias con radiofármacos es una de las situaciones donde
mejor se pone de manifiesto el carácter no invasivo y funcional de la Medicina Nuclear.

Los radionúclidos también pueden emplearse para la valoración estructural del sistema urinario,
aunque su limitada resolución espacial y la generalización de los ultrasonidos y la TC han relegado esta
indicación a un segundo plano.

Los términos empleados para describir las exploraciones renales en Medicina Nuclear se han
desarrollado históricamente a partir de una instrumentación que no se emplea en la actualidad, y a menudo
se usan de forma intercambiable, lo que puede dar lugar a confusión. Así, originalmente el renograma era la
curva de actividad-tiempo obtenida en los estudios con sondas externas (sin imagen), y hoy este término
incluye tanto a las imágenes secuenciales dinámicas obtenidas con la gammacámara como a la curva
propiamente dicha. La gammagrafía renal son las imágenes adquiridas con radiofármacos que se fijan a la
 161

corteza renal, o las imágenes gammagráficas secuenciales de los estudios dinámicos que expresan la
captación y eliminación del trazador.

El renograma isotópico está indicado en la valoración de la uropatía obstructiva, trastornos

vasculares renales, trasplante renal, urgencias urológicas, y comprobación de los resultados de la cirugía.
La gammagrafía cortical renal está indicada en la detección de la pielonefritis aguda y cicatrices renales,
valoración de anomalías congénitas, cálculo de la función renal relativa, y en pacientes con alergia a los
contrastes yodados.

La cistografía isotópica (directa e indirecta) es la exploración utilizada para estudiar las vías
urinarias.

2. Procedimiento

2.1 Gammagrafía cortical renal

2.2 Renograma basal
2.3 Renograma diurético
2.4 Renograma post-IECA
2.5 Cistografía isotópica directa
2.6 Cistografía isotópica indirecta

2.1 Gammagrafía cortical renal

Preparación del paciente: No es necesaria una preparación previa especial, aunque es

aconsejable un buen estado de hidratación. Deben evitarse los movimientos del paciente durante la
exploración. A los niños pequeños o poco colaboradores es conveniente mantenerlos despiertos varias
horas antes del estudio, para que estén dormidos en el momento de la exploración. En ocasiones, puede
ser necesario recurrir a la sedación.

Radiofármaco: El más utilizado es el Tc99m-DMSA (ácido dimercaptosuccínico). A las 2 horas

de su administración intravenosa el 40%-65% de la dosis se fija a la corteza renal. La captación cortical
depende del flujo sanguíneo renal y de la función de transporte de membrana de las células tubulares
proximales.

Una vez marcado el compuesto es inestable, y debe ser inyectado durante los primeros 30
minutos tras su preparación. La entrada de aire en el vial degrada el complejo Tc99m-DMSA, lo que
disminuye la captación renal y aumenta la actividad hepática y de fondo. Los pacientes con acidosis tubular
o mala función renal presentan menor captación cortical del radiofármaco.

La dosis para una adulto es de 5 mCi (185 MBq). En niños, la dosis mínima es de 0,3 mCi (10
MBq) y la dosis máxima de 3 mCi (110 MBq).

La adquisición de las imágenes se hace a las 2-4 horas postinyección. Deben realizarse
proyecciones posterior y oblícuas posteriores de ambos riñones con colimador de alta resolución (300-
500.000 cuentas, matriz 128x128 o 256x256), o de cada riñón por separado con colimador "pinhole"
(150.000 cuentas). En pacientes con anomalías de la columna vertebral, riñones en herradura o pélvicos
también debe adquirirse una proyección anterior.

El cálculo de la función renal relativa (porcentaje de aportación de cada riñón a la función) se

realiza a partir de la media aritmética de las cuentas de cada riñón, sustraída la actividad de fondo, en la
proyección posterior. Más precisa, es la determinación de la media geométrica de las cuentas de cada riñón
en proyecciones anterior y posterior. La retención de actividad en los sistemas colectores interfiere en la
interpretación del resultado.

2.2 Renograma basal

Preparación del paciente: Es imprescindible un buen estado de hidratación para mantener una
diuresis suficiente. En la mayoría de los casos es suficiente la ingestión de 400-500 ml de agua o zumo, 15-
 162

30 minutos antes de la exploración. A veces es necesaria la administración de suero fisiológico por vía
intravenosa. El paciente debe vaciar la vejiga antes de comenzar el estudio.

Radiofármaco: El Tc99m-MAG3 (mercapto-acetil-triglicina) presenta una alta fijación a las

proteínas plasmáticas y se elimina por excreción tubular, con una fracción de extracción del 40%-50%. Es el
agente de elección, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Es un compuesto inestable que
necesita un procedimiento de marcaje y conservación cuidadoso. La dosis es de 3-5 mCi (111-185 MBq).

El Tc99m-DTPA (ácido dietilentriaminopentacético) se elimina por filtración glomerular, con una

baja fijación a las proteínas y una fracción de extracción del 20%. La dosis es de 10 mCi (185 MBq).

Adquisición de las imágenes: El renograma es un estudio dinámico del funcionalismo renal

que consta de dos fases. La primera de perfusión, que consiste en una serie de imágenes secuenciales
rápidas adquiridas inmediatamente después de la inyección en bolo del trazador (1-2 segundos por imagen,
matriz 64x64, durante 30-60 segundos). La segunda fase o excretora recoge la captación y aclaramiento
renal del radiofármaco (20-60 segundos por imagen, matriz 64x64 o 128x128, durante 20-30 minutos).

Las imágenes se adquieren en proyección posterior con el paciente en posición decúbito supino
o sentado. Los trasplantes renales se exploran en proyección anterior.

Para mejorar la especificidad del renograma convencional se han incluido dos intervenciones
farmacológicas en el procedimiento: el renograma diurético y el renograma post-IECA.

2.3 Renograma diurético

El principio básico del renograma diurético es sencillo. En los sistemas dilatados no obstruidos se
observa un fenómeno de retención de la actividad por efecto reservorio. Cuando se aumenta el flujo de
orina mediante la administración de un diurético, en los sistemas dilatados existe una eliminación del
radiofármaco que no ocurre en la obstrucción verdadera.

El diurético empleado es la furosemida. La dosis en adultos es de 40 mg I.V., en niños entre 1-

16 años es de 0,5 mg/Kg. y en menores de 1 año, 1 mg/Kg.

El efecto comienza a los 1-2 minutos, con un rápido aumento en el flujo de orina a los 3-6
minutos, y el efecto máximo a los 15-18 minutos de la administración. No debe emplearse en pacientes con
alergia a las sulfamidas (reacción cruzada).

En el procedimiento original la dosis de furosemida se administra 20 minutos después de la

inyección del radiofármaco (F+20). Otros protocolos administran el radiofármaco y el diurético
simultáneamente (F+0), o cuando la pelvis y/o el uréter están completamente distendidos, lo que puede
ocurrir en un tiempo variable entre 15-60 minutos. Una alternativa es administrar el diurético 15 minutos
antes que el radiofármaco (F-15), y se recomienda en pacientes con estudios F+20 indeterminados o
cuando se requiere un máximo estado de diuresis.

La duración del renograma diurético es de 40-45 minutos, lo que permite la valoración del efecto
máximo de la furosemida.

Para evitar artefactos por la presión retrógrada vesical debe sondarse a los pacientes con
megauréter, reflujo vesicoureteral, vejiga neurógena, vejigas de pequeña capacidad, disfunción vesical o
válvulas de uretra posterior.

2.4 Renograma post-IECA

La hipertensión renovascular depende de la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular

debido a una disminución de la presión distal a la estenosis de la arteria renal, con aumento de la
producción de angiotensina II, que mantiene la filtración glomerular mediante la vasoconstricción de la
arteriola eferente. Los inhibidores de la ECA (IECA) bloquean la producción de angiotensina II y desactivan
este mecanismo compensador. La repercusión de los cambios anteriores puede hacerse evidente mediante
la comparación de un renograma realizado en condiciones basales y otro tras la administración de un IECA.
 163

Protocolo en 1 día o 2 días: Ambos protocolos son aceptables y su aplicación depende de la

población estudiada y factores logísticos locales. Si existe una baja probabilidad de enfermedad se realiza
un protocolo en 2 días. El primer día se hace el renograma post-IECA: si es normal no necesita volver otro
día para el estudio basal. Si es anormal, la especificidad mejora con un estudio basal.

Preparación del paciente: Siempre que sea posible los IECA deben interrumpirse, según su
vida media, entre 2 y 5 días antes del estudio (captopril 48 horas, lisinopril/enalapril 96 horas). Los diuréticos
deben suspenderse 3 días antes de la exploración, ya que la deshidratación aumenta el riesgo de
hipotensión y disminuye la diuresis. El efecto de otros fármacos antihipertensivos no está completamente
definido.

La TA y el pulso deben monitorizarse antes de la toma del IECA y cada 10-15 minutos hasta
estabilizarse y el paciente esté asintomático.

De forma rutinaria, o al menos en pacientes de alto riesgo (enfermedad carótidea, enfermedad

cerebrovascular, angina e infarto recientes), debe canalizarse una vía con suero fisiológico.

El paciente debe guardar ayunas para sólidos 4 horas antes del estudio.

IECA: El más empleado es el captopril. La dosis recomendada es de 25-50 mg vía oral,

fragmentada y diluida en 150-250 ml de agua para facilitar su absorción. El efecto máximo aparece a los 60
minutos de su administración, por esto debe retrasarse la inyección del radiofármaco 60-90 minutos desde
la toma del IECA.

Si durante la exploración aparecen crisis hipotensivas, se coloca al paciente decúbito supino con
las piernas elevadas y se administrará suero fisiológico a ritmo rápido.

2.5 Cistografía isotópica directa

Consiste en la instilación a través de una sonda de una pequeña cantidad de actividad isotópica
diluida en suero fisiológico templado hasta conseguir la máxima distensión de la vejiga. En este momento se
pinza la sonda y pueden realizarse maniobras que favorezcan el reflujo vésico-ureteral. Finalmente, se
libera la sonda y el paciente orina.

Preparación del paciente El sondaje vesical debe hacerse en condiciones asépticas. El

volumen de líquido a infundir se calcula en ml según la fórmula: (edad+2) x 30. El llenado debe realizarse a
ritmo lento y contínuo. El envase con el suero fisiológico no debe colocarse más de 1 metro por encima del
nivel de la camilla. Factores mecánicos como el llenado rápido y la irritación de la sonda pueden aumentar
el tono de la vejiga y acelerar la necesidad de orinar.

Radiofármaco: El más usado es el Tc99m-pertecnetato en dosis de 0,5-1 mCi (18,5-37 MBq).

En pacientes con inflamación de la pared vesical o cistoplastias deben emplearse agentes no absorbibles
(Tc99m-DTPA o Tc99m-sulfuro coloidal). La dosis puede diluirse en el volumen estimado a infundir o
inyectarla directamente en la sonda.

Adquisición de las imágenes: Se obtienen imágenes continuas durante las fases de llenado y
vaciado. Durante el llenado se adquieren en proyección posterior con el paciente decúbito supino (5
segundos por imagen, matriz 128x128). Si es posible, las imágenes miccionales se realizan con el paciente
sentado (2-10 segundos por imagen, matriz 128x128). La realización de imágenes pre y postmiccional
permite la estimación del volumen residual vesical.

2.6 Cistografía isotópica indirecta

Se obtiene como parte de un estudio dinámico renal, instruyendo al paciente que no debe orinar
hasta que la vejiga esté llena y haya drenado toda la actividad renal. No necesita sondaje vesical y permite
una dinámica normal de llenado y vaciado de la vejiga.

La técnica presenta múltiples limitaciones. Requiere la colaboración del paciente, lo que elimina
a la mayoría de los niños que se van a evaluar por reflujo. Incluso con niños colaboradores el 10%-20% de
 164

los estudios no son adecuados, y en los estudios válidos sólo se detectan el 50% de todos los grados de
reflujo.

El paciente debe tener buena función renal y no presentar ectasias del tracto urinario superior,
pues puede confundirse el drenaje de la pelvis con un reflujo. No se visualizan los reflujos que se producen
durante la fase de llenado (20%). Tampoco permite el cálculo del volumen residual o conocer el volumen
vesical en el momento del reflujo. Además, la dosis de radiación recibida por el paciente es mayor.

3. Imagen normal

3.1 Gammagrafía renal

3.2 Renograma basal
3.3 Cistografía isotópica

3.1 Gammagrafía renal

El estudio normal (Fig. 1) presenta una captación uniforme en toda la corteza renal. Las
pirámides papilares y los sistemas colectores no captan Tc99m-DMSA y se visualizan como defectos
fotopénicos centrales rodeados por un anillo cortical, sobre todo en las proyecciones oblícuas posteriores.

Las imágenes de alta resolución y magnificadas pueden presentar una captación hetereogénea,
debida a la prominencia de las columnas corticales y a la mejor diferenciación entre corteza y médula.

El borde anterolateral del polo superior del riñón izquierdo puede aparecer aplanado por la
impresión esplénica. Las lobulaciones fetales se visualizan como indentaciones del contorno renal,
localizadas entre las pirámides medulares.

3.2 Renograma basal

Imágenes gammagráficas secuenciales

La interpretación de las imágenes secuenciales debe basarse en la aparición de la actividad en

el parénquima renal y sistemas colectores, en la desaparición progresiva de la actividad abdominal de fondo
(Fig. 2).

En las imágenes de perfusión la actividad debe ser ortotópica, simétrica y simultánea en los dos
riñones, de intensidad similar a la actividad aórtica. La captación aumenta en el parénquima renal hasta los
2-5 minutos, y a partir de entonces disminuye.

El sistema colector intrarrenal se visualiza como una escotadura en el borde medial del
parénquima renal, que se rellena de actividad entre los 2-4 minutos y vacía a los 5-10 minutos. Los uréteres
pueden visualizarse intermitentemente a lo largo del estudio. La actividad vesical se hace visible entre los 4-
10 minutos, y aumenta de forma progresiva con el tiempo. En los primeros minutos, una vejiga urinaria llena
aparece como una zona hipocaptante.
 165

En las imágenes de perfusión y parenquimatosas precoces son visibles hígado y bazo, que
puede confundirse con el riñón en el lado izquierdo; la persistencia de esta actividad sugiere insuficiencia
renal. El resto del abdomen suele presentar una actividad de fondo uniforme.

Análisis de la curva

El renograma es la representación en forma de curva actividad-tiempo del funcionalismo renal.

Se obtiene trazando regiones de interés (ROI) sobre cada riñón y la actividad de fondo en las imágenes
secuenciales de un estudio dinámico renal. Cada punto de la curva corresponde al número de cuentas
(menos la actividad de fondo) en una ROI en un tiempo determinado del estudio. En la curva normal se
distinguen tres segmentos o fases (Fig. 3):

1ª fase o vascular:

En los primeros 15-20 segundos después de la inyección del radiofármaco se produce una
rápida elevación en el número de cuentas, que a los 30-40 segundos alcanza un punto de inflexión, y refleja
el aporte sanguíneo al riñón y la velocidad de la inyección (calidad del bolo).

En un análisis detallado de esta fase, las curvas renales son paralelas a la actividad aórtica, y el
pico de actividad máxima no debe retrasarse más de 3-5 segundos respecto al pico aórtico (Fig. 4).

2ª fase, parenquimatosa o de captación:

Es una fase de ascenso más lento, corresponde a la incorporación y tránsito intrarrenal del
radiofármaco. Este segmento continúa ascendiendo hasta que se igualan la cantidad de radiofármaco
extraida del plasma y la eliminada en la orina. El pico máximo se alcanza a los 3-5 minutos.

La valoración de la porción inicial de la fase de ascenso proporciona una estimación de la función

renal relativa.

3ª fase o de eliminación:
 166

La porción excretora de la curva presenta un rápido descenso, que alcanza un trazado casi plano
a los 20-30 minutos. Al finalizar la prueba la altura de la curva oscila entre el 15%-25% de la actividad
máxima.

3.3 Cistografía isotópica

En un estudio normal no se observa actividad en la región de uréteres y riñones. Cualquier reflujo

es anormal y fácilmente identificado por la presencia de actividad por encima de la vejiga.

4. Indicaciones

4.1 Anomalías congénitas

4.2 Infección urinaria
4.3 Uropatía obstructiva
4.4 Hipertensión renovascular
4.5 Reflujo vesicoureteral
4.6 Trasplante renal
4.1 Anomalías congénitas

Aunque la TC y la ecografía han desplazado a los estudios gammagráficos en el estudio de las

alteraciones anatómicas renales, la gammagrafía cortical renal es el procedimiento de elección para la
valoración funcional de las anomalías congénitas renales. Es una técnica sencilla y segura que permite la
valoración de abdomen y pelvis, proporcionando información complementaria anatómica y funcional.

Las anomalías congénitas pueden ser asintomáticas y descubrirse casualmente en ecografías

pre o perinatales, o durante la exploración abdominal del recién nacido. También pueden hacerse evidentes
por la aparición de complicaciones asociadas.
 167

Entre las anomalías numéricas renales están la agenesia, la duplicación de pelvis y uréter, y los
riñones supernumerarios.

En la ectopia, el riñón se localiza en el abdomen inferior y suele ser de forma esférica u ovoide.
En la ectopia cruzada (Fig. 6) el riñón emigra caudalmente al riñón contralateral normal, al que
frecuentemente está unido (85% de los casos).

El riñón en herradura (Fig. 7) se origina habitualmente por la fusión de los polos inferiores de
ambos riñones, por un istmo de tejido conectivo que puede contener tejido renal funcionante. Las pelvis
renales se rotan anteriormente y los uréteres descienden a la vejiga por delante del istmo.

En los riñones multiquísticos y en las poliquistosis renales (infantil y del adulto) existe una
sustitución del parénquima renal por lesiones quísticas, que frecuentemente se asocian a anomalías del
riñón contralateral o lesiones en otros órganos.

4.2 Infección urinaria

Conceptos generales: La infección del tracto urinario (ITU) es una patología común en la
infancia (1% de los niños y 3% de las niñas), y es la indicación más frecuente de la gammagrafía cortical
renal.

La ITU del tracto inferior o baja (cistitis, ureteritis) se limita al sistema colector urinario y no afecta
al parénquima renal. La ITU del tracto superior o alta (pielonefritis) afecta al parénquima renal y puede
acompañarse de daño renal permanente, insuficiencia renal e hipertensión arterial. Además, la ITU tiene
tendencia a la recurrencia.

La ITU puede deberse a una infección ascendente de la flora perineal en pacientes con reflujo
vesicoureteral (RVU) u obstrucción. El 50% de los niños con infección renal documentada no presentan
RVU; en estos casos, la pielonefritis puede ser secundaria a diseminación hematógena, a RVU intermitente
no detectable, o a bacterias capaces de adherirse al urotelio.

Métodos diagnósticos:

Historia clínica:

La ITU puede o no ser sintomática. La forma de presentación depende de la edad del paciente, y
los síntomas no son específicos, y son poco sensibles. Clínicamente, puede ser difícil distinguir entre ITU
baja y pielonefritis.

Laboratorio:

Los parámetros de laboratorio no son específicos ni siempre válidos para el diagnóstico de

pielonefritis aguda. El diagnóstico de infección urinaria se basa en la demostración de urocultivos positivos.
La presencia de bacterias en los cultivos no permite la diferenciación entre ITU alta y baja.
 168

Técnicas de imagen morfológica:

La sensibilidad de la ecografía para la detección de cicatrices es del 40%-50%, y menor para la

pielonefritis aguda. La sensibilidad de la urografía intravenosa es menor (25%). La TC tiene similar
sensibilidad y especificidad que la gammagrafía cortical. Sin embargo, es más cara, presenta riesgo de
reacción a los contrastes yodados, y causa una mayor exposición a las radiaciones ionizantes.

Imagen gammagráfica: La pielonefritis aguda (PNA) aparece como una o múltiples áreas con
diferentes grados de hipocaptación, con o sin deformación del contorno renal, que no se acompañan de
pérdida de volumen. Aunque la mayoría de las lesiones se localizan en los polos superior e inferior, la zona
media del riñón también se afecta. Un patrón gammagráfico más raro es el de hipocaptación difusa en un
riñón aumentado de tamaño.

Las cicatrices corticales (Fig. 8 y 10) se asocian a contracción y pérdida de volumen, que se
manifiesta como adelgazamiento cortical, rectificación del contorno renal y defectos en cuña. El defecto
puede hacerse más prominente por el crecimiento alrededor del tejido normal.

La pérdida de volumen puede ocurrir en ausencia de defectos focales, dando lugar a un riñón
pequeño de contornos regulares (Fig. 9). El cálculo de la función renal relativa puede ayudar en la detección
de cicatrices renales, diferencias mayores de 45%-55% se asocian a cicatrices en el riñón con menor
función.

En la práctica, la distinción entre PNA y cicatriz se basa en a presentación clínica y en los

cambios del seguimiento. Un defecto cortical que se resuelve indica PNA. Si el defecto no se modifica
corresponde a una PNA que evoluciona a cicatriz o a una cicatriz previa. Un intervalo de 3-6 meses es un
tiempo adecuado para la realización de los estudios de seguimiento rutinarios.

La gammagrafía cortical renal es el método más preciso para la detección de PNA y cicatrices,
con sensibilidad y especificidad por encima del 90%. Detecta el doble de lesiones que la ecografía y cuatro
veces más que la urografía intravenosa. La sensibilidad del renograma con Tc99m-MAG3 para la detección
de cicatrices es del 50%.

Aplicaciones: La gammagrafía cortical renal está indicada ante la sospecha de pielonefritis o

cicatrices siempre que su resultado pueda modificar el manejo terapéutico:
 169

 Aplicación de un tratamiento antibiótico más agresivo en niños con PNA.

 Profilaxis antibiótica en niños con cicatrices renales en ausencia de reflujo.
 Cuando la progresión de las cicatrices en un niño con RVU puede decidir entre tratamiento médico
o quirúrgico.

Limitaciones: En recién nacidos, la inmadurez renal disminuye la relación entre captación

cortical y actividad de fondo, lo que dificulta la capacidad para detectar lesiones. El porcentaje de lesiones
detectadas disminuye en menores de 1 año.

4.3 Uropatía obstructiva

Conceptos generales: Hidronefrosis (dilatación del sistema pielocalicial) y ureterohidronefrosis

(dilatación del sistema pielocalicial y uréter) son hallazgos frecuentes en el estudio de los pacientes con
patología urológica. Sus causas son múltiples e incluyen: reflujo vesicoureteral, infección urinaria, anomalías
congénitas, obstrucción previa, alteraciones de la vejiga urinaria, atonía del uréter y obstrucción del tracto
urinario.

El problema está en diferenciar entre una verdadera obstrucción y una dilatación no asociada a
obstrucción ("dilatación no es igual a obstrucción"). Además, el grado (parcial o completa) y la duración
(aguda o crónica) de la obstrucción son variables. Una obstrucción no corregida puede dar lugar a
infecciones recurrentes, deterioro de la función y atrofia renal.

La secuencia fisiopatológica que conduce a la atrofia renal es compleja y parece ser cíclica. La
obstrucción produce un aumento de presión en el sistema colector que se trasmite al parénquima renal, con
disminución del flujo sanguíneo. Temporalmente, esto conduce a una menor producción de orina que alivia
la presión, a costa de una pérdida de la función. De nuevo la presión aumenta gradualmente, y el ciclo se
repite con pérdida progresiva de la función.

Métodos diagnósticos: La sensibilidad de la ecografía en la obstrucción se aproxima al 100%,

pues casi siempre se acompaña de dilatación, pero es poco específica.

Si la función renal es suficiente, la urografía intravenosa es el procedimiento más empleado para

confirmar o excluir una obstrucción, y definir el nivel y la causa. Proporciona información sobre el tamaño
renal, grosor del parénquima, y detalles anatómicos de los sistemas pielocaliciales y uréteres.

El test de Whitaker, que mide la relación entre presión y flujo en la pelvis renal, no es una técnica
de uso rutinario. Es un procedimiento que necesita la punción del sistema colector, es operador-
dependiente, no permite la monitorización de la función renal, y sus resultados no son concluyentes.

Imagen Gammagráfica: En ocasiones, la urografía intravenosa, la ecografía, y el renograma

convencional no pueden diferenciar entre causas obstructivas y no obstructivas de la dilatación del sistema
urinario. El renograma diurético permite distinguir una verdadera obstrucción de un sistema dilatado no
obstruido.

La valoración de sus resultados se basa en la visualización de las imágenes secuenciales, la

interpretación de los patrones de respuesta al diurético, y en el análisis de los parámetros cuantitativos
derivados de la curva.

Imágenes gammagráficas secuenciales: Los hallazgos gammagráficos dependen del grado y

duración de la obstrucción. En general, las imágenes de perfusión presentan algún grado de retraso y
disminución de la intensidad en el lado afectado, con una región central relativamente hipoperfundida en
presencia de dilatación pielocalicial significativa.

En las imágenes parenquimatosas, la corteza renal aparece como un anillo de actividad

rodeando la pelvis fotopénica, con un retraso en la aparición de actividad en los sistemas colectores.
Posteriormente, los sistemas colectores se rellenan de actividad, que persiste a lo largo del estudio
dependiendo de la severidad de la obstrucción, función renal residual, hidratación del paciente y diuresis.

Patrones de respuesta diurética:

 170

I. Normal. Se produce una disminución de la actividad antes de la administración del diurético.

II. Respuesta obstructiva. La segunda fase del renograma se prolonga y continúa ascendiendo tras la
administración del diurético, con desaparición de la fase excretora. Deben excluirse como causas de
falsos positivos: deshidratación, pobre función renal, dilatación masiva o presión retrógrada de la
vejiga.
III.

a. Respuesta obstructiva. La segunda fase

del renograma se prolonga y continúa
ascendiendo tras la administración del
diurético, con desaparición de la fase
excretora. Deben excluirse como causas
de falsos positivos: deshidratación,
pobre función renal, dilatación masiva o
presión retrógrada de la vejiga.
b. Respuesta indeterminada. La curva
inicialmente ascendente, tras la
administración del diurético ni desciende
completamente ni sigue en ascenso.
Este patrón ocurre en el 15%-20% de
los casos. Puede corresponder a un
riñón parcialmente obstruido con buena
respuesta diurética, una pobre
respuesta diurética en un riñón sin
obstrucción, o a un sistema muy dilatado
en un riñón con buena respuesta
diurética aunque insuficiente.

IV. La realización de un renograma F-15 reduce al 3% el número de estudios

indeterminados. En estos casos debe repetirse el renograma en 3-6 meses para establecer si existe
deterioro de la función renal.
V. Descompensación tardía. La curva presenta una buena respuesta inicial al diurético, pero a
continuación se estabiliza o vuelve a ascender. Este patrón puede corresponder a una verdadera
obstrucción intermitente.
 171

Parámetros cuantitativos: El más difundido es el tiempo medio de eliminación (T1/2). Es el

tiempo en el que la altura de la curva desciende desde el pico a la mitad de su actividad máxima. Un T1/2
menor de 10 minutos descarta la obstrucción, valores por encima de 20 minutos corresponden a
obstrucción. Los T1/2 comprendidos entre 10 y 20 minutos son de significado dudoso.

Aplicaciones:

 Sospecha de obstrucción ureteropélvica o ureterovesical.

 Hidronefrosis diagnósticada por ecografía.
 Valoración postquirúrgica de un sistema previamente obstruido.
 Dilatación del sistema pielocalicial como causa del dolor lumbar.

Limitaciones:

 El renograma no permite la identificación de lesiones en serie a distintos niveles, sólo se visualiza la

más severa.
 La extravasación del radiofármaco o el diurético puede invalidar los resultados.
 Si el diurético se administra antes de la máxima distensión del sistema colector, la respuesta puede
no reflejar el verdadero estado fisiológico.
 No existe un protocolo único respecto al procedimiento de realización y los criterios de
interpretación de la prueba.

4.4 Hipertensión renovascular

Conceptos generales: La hipertensión renovascular (HTRV) es la elevación de la presión

arterial sistémica causada por hipoperfusión renal, habitualmente debida a estenosis de la arteria renal o
una de sus ramas principales, y la activación del sistema renina-angiotensina. Afecta al 1%-5% de la
 172

población hipertensa y hasta al 15%-30% de los pacientes con hipertensión refractaria, y puede ser curable
mediante técnicas de revascularización. Las causas más frecuentes son arterioesclerosis y displasia
fibromuscular.

Es importante distinguir entre HTRV y estenosis de la arteria renal. La estenosis de la arteria

renal es frecuente en personas mayores no hipertensas, y es un hallazgo asociado pero no etiológico en un
número de pacientes hipertensos.

Métodos diagnósticos: El renograma post-IECA es coste-efectivo si se usa en pacientes con

riesgo moderado-alto para HTRV. Para la selección de los pacientes se utilizan los siguientes criterios: HT
progresiva, rebelde al tratamiento o maligna; HT acompañada de enfermedad oclusiva periférica, coronaria
o cerebrovascular; HT de comienzo en menores de 30 años o mayores de 50; alteración de la función renal
de etiología no explicable; empeoramiento de la función renal tras tratamiento con IECA; retinopatía
hipertensiva grados 3 o 4; y soplos abdominales.

La determinación de los niveles de renina en las venas renales es una técnica invasiva.

La ecografía-Doppler color proporciona información funcional, pero es muy dependiente de la

experiencia del operador, y puede presentar falsos negativos cuando existen arterias polares.

La angiografía renal es el procedimiento de elección para visualizar las lesiones anatómicas de

las arterias renales. La angio-RM y la angio-TC espiral presentan cifras de sensibilidad y especificidad
similares a la angiografía.

Imagen Gammagráfica: Los parámetros más comunes para definir un estudio positivo son la
valoración visual de las imágenes secuenciales, y la interpretación cualitativa de las curvas de los
renogramas.

El criterio diagnóstico más específico para la HTRV es un cambio en el renograma inducido por
el IECA. El renograma post-IECA tiene una sensibilidad y especificidad del 90%.

La probabilidad post-test para HTRV no puede basarse solamente en los resultados del
renograma post-IECA, sino que éstos deben combinarse con la probabilidad pre-test. En pacientes con alto
riesgo se asume una probabilidad pre-test del 10%-30%. Cuando la prueba se realiza en pacientes de bajo
riesgo la probabilidad es mucho menor.

Imágenes gammagráficas secuenciales: Cuando se utiliza Tc99m-MAG3, el criterio más

importante es la retención parenquimatosa unilateral tras la administración del IECA. Al menos que la
estenosis sea severa la captación de los agentes tubulares no se modifica con los IECA. La retención
cortical es secundaria a la diminución de la filtración glomerular, con disminución del flujo de orina y retraso
en la eliminación del trazador. Cuando se emplean agentes tubulares, hay que utilizar simultáneamente un
diurético para evitar falsos positivos por mala hidratación o pobre diuresis.

Para el Tc99m-DTPA una reducción en la captación relativa mayor del 10% tras el IECA, indica
una alta probabilidad de HTRV, cambios del 5%-9% indican una respuesta intermedia. Una retención
parenquimatosa unilateral también indicaría alta probabilidad.

Cambios cualitativos en los renogramas Los resultados del renograma post-IECA deben
expresarse en términos de probabilidad baja, intermedia o alta para HTRV.
 173

I. Baja probabilidad.

Un renograma post-IECA normal indica baja probabilidad (<10%) para HTRV. Un

renograma basal anormal que mejora tras el IECA también indica baja probabilidad.

II. Probabilidad intermedia.

Renograma basal anormal que no se modifica con el IECA. En este grupo se incluyen
pacientes urémicos e hipertensos con riñón pequeño y pobremente funcionante (<30%). La
sensibilidad de este patrón es alta (90%) pero su especificidad es baja (50%-75%).

Los cambios bilaterales simétricos en el renograma post-IECA también son de

probabilidad intermedia. Deben excluirse falsos positivos por mal estado de hidratación, depleción
de sal o hipotensión durante el estudio.

III. Alta probabilidad.

La probabilidad se considera alta (>90%), cuando ocurren cambios claros en el

renograma post-IECA en comparación con el basal.

Aplicaciones:

 No debe utilizarse como procedimiento de despistaje de la HTRV en la población hipertensa en

general.
 Determinar qué pacientes tienen estenosis hemodinámicamente significativas (>60%-70%) para
causar HT.
 Selección de los pacientes candidatos a la revascularización mediante angioplastia o cirugía.

Limitaciones:

 No existe un protocolo único respecto al procedimiento de realización y los criterios de

interpretación de la prueba.
 La selección y preparación de los pacientes debe ser cuidadosa.
 El renograma post-IECA no es sensible en pacientes con estenosis de la arteria renal inferior al 60%
o superior al 90%.
 En pacientes con estenosis bilateral, el renograma post-IECA puede identificar sólo el lado con
mayor grado de estenosis.
 La precisión diagnóstica del renograma post-IECA es menor en pacientes con afectación severa de
la función renal.

4.5 Reflujo vesicoureteral

Conceptos generales: El reflujo vesicoureteral (RVU) es el flujo retrógrado de orina desde la

vejiga a los uréteres y las pelvis renales, debido a un fallo de la unión ureterovesical.

El RVU puede ser congénito y hereditario y predispone a la aparición de infecciones urinarias.

Los grados importantes de reflujo se asocian a un mayor riesgo para el desarrollo de pielonefritis. El RVU en
ausencia de infección no causa pielonefritis.

Un 80% de los casos de RVU se resuelve espontáneamente. La corrección quirúrgica se limita a

los niños en los que el tratamiento médico falla, y a aquéllos con infecciones de repetición y reflujo grave.

Imagen Gammagráfica: Los parámetros más comunes para definir un estudio positivo son la
valoración visual de las imágenes secuenciales, y la interpretación cualitativa de las curvas de los
renogramas.
 174

El criterio diagnóstico más específico para la HTRV es un cambio en el renograma inducido por
el IECA. El renograma post-IECA tiene una sensibilidad y especificidad del 90%.

La probabilidad post-test para HTRV no puede basarse solamente en los resultados del
renograma post-IECA, sino que éstos deben combinarse con la probabilidad pre-test. En pacientes con alto
riesgo se asume una probabilidad pre-test del 10%-30%. Cuando la prueba se realiza en pacientes de bajo
riesgo la probabilidad es mucho menor.

Métodos diagnósticos: La cistografía miccional radiológica (CUMS) ha sido la técnica

habitualmente empleada en el diagnóstico del reflujo, que nos permite establecer su grado (I-V) y
proporciona información anatómica detallada de uretra, vejiga, uréteres y sistemas pielocaliciales.

La resolución anatómica y los detalles proporcionados por la cistografía isotópica (CI) son
menores que con la CUMS, no permitiendo la visualización de la morfología calicial. En la CI los criterios
empleados para graduar el reflujo son:

 Leve. Actividad limitada al uréter.

 Moderado. Acumulación de actividad en el uréter y pelvis renal, sin dilatación.
 Grave. Acúmulo de actividad en un sistema colector o uréter dilatados.

La CI es más sensible que la CUMS, ya que la monitorización continua durante la exploración

facilita la detección de reflujos intermitentes. Existe una buena correlación entre el grado de reflujo en la
CUMS y en la CI (Leve: grado I. Moderado: grados II-III. Severo: grados IV-V).

La principal ventaja de la CI es la significativa reducción en la dosis de radiación recibida por el

paciente, y una mayor sensibilidad para los grados de reflujo moderado y severo.

Aunque no es una práctica habitual, la repetición de ciclos de llenado y micción puede mejorar la
sensibilidad de la CI.
 175

Aplicaciones: La CI está indicada en la detección y gradación del RVU, y debe sustituir a la

CUMS cuando no se necesita información anatómica, porque la sospecha clínica de una malformación
anatómica es baja, o porque ya se conoce la anatomía del tracto urinario:

 Valoración inicial de niñas con infección urinaria por reflujo (En niños la exploración inicial es la
CUMS).
 Detección del reflujo familiar.
 Seguimiento en pacientes con tratamiento antibiótico, para valorar la resolución espontánea o la
progresión.
 Comprobación de los resultados de la cirugía antirreflujo.
 Valoraciones seriadas del reflujo causado por disfunción vesical (vejiga neurógena).

Limitaciones:

 Tiene una limitada resolución espacial y no permite la valoración de la uretra masculina.

 La absorción del Tc99m-pertecneciato a través de la pared vesical puede dar lugar a excrección
renal que se confunda con un reflujo.
 Los movimientos del paciente durante la exploración pueden dar lugar a artefactos.
 Debe evitarse la contaminación superficial por la micción o pérdidas urinarias.

4.6 Trasplante renal

Conceptos generales: El trasplante renal es la mejor opción terapéutica para una gran parte de
los pacientes con insuficiencia renal terminal, por la gran calidad de vida que permite y la excelente relación
coste-efectividad.

El renograma isotópico juega un papel importante al ser un método diagnóstico no invasivo, de

bajo coste y que se puede repetir frecuentemente. Su utilidad no se reduce a los procesos parenquimatosos
del injerto (rechazo hiperagudo, rechazo agudo, necrosis tubular aguda -NTA-, toxicidad por ciclosporina -
CyA-), sino que también abarca las complicaciones quirúrgicas urológicas (obstrucción, colección perirrenal,
fístula urinaria), y vasculares postquirúrgicas (trombosis arteria y vena renal, infarto renal, estenosis de la
arteria renal, fístula arterio-venosa).

Métodos diagnósticos:

Técnicas de imagen morfológica: La ecografía detecta la obstrucción de vía excretora y

existencia de colecciones perirrenales, mientras que la eco-doppler y arteriografía visualizan las
complicaciones vasculares.

La urografía intravenosa objetiva obstrucción de la vía y fístulas urinarias; es invasiva, pero

permite realizar medidas terapéuticas.

Biopsia percutánea: Permite el diagnóstico definitivo entre NTA, nefrotoxicidad por CyA, y
rechazo agudo. Es invasiva y no está exenta de riesgos.

Imagen Gammagráfica: Es de gran importancia obtener un estudio en las primeras 24-48 horas,
que servirá de base para valorar cambios posteriores. La realización de curvas actividad-tiempo del injerto,
aorta y arteria ilíaca permite obtener distintos índices numéricos de perfusión y función que son de utilidad
en el seguimiento del injerto oligúrico en el postoperatorio y en la predicción de su recuperación, ayudando
en ocasiones a diferenciar la NTA de otro proceso sobreañadido.

El estudio de un injerto normofuncionante es similar al de un riñón nativo normal, si bien no es

raro que la pendiente de eliminación del renograma esté discretamente disminuida como consecuencia de
la falta de tono del uréter por la desinervación.

a.- Complicaciones parenquimatosas:

 176

El rechazo hiperagudo (Fig. 17) es actualmente poco frecuente y suele diagnosticarse en el

quirófano. La gammagrafía muestra una zona fotondeficiente que afecta a todo el riñón, indistinguible de la
oclusión de la arteria renal.

En la mayoría de los injertos procedentes de cadáver hay inicialmente cierto grado de NTA. El
estudio gammagráfico muestra una perfusión renal conservada o levemente alterada, y una concentración
parenquimatosa enlentecida que aumenta progresivamente alcanzando una intensidad superior a la normal,
ya que en los casos graves no llega a eliminarse el trazador al sistema calicial. Si no hay complicación, en
los siguientes días se va produciendo la normalización de los hallazgos gammagráficos, pasando por
grados intermedios de alteración en el estudio.

En el rechazo agudo, el estudio muestra una fase vascular muy alterada durante la que incluso
es difícil distinguir la silueta renal. La captación en el parénquima es lenta, hetereogénea y disminuida
significativamente, pudiendo estar conservada, al menos parcialmente, la eliminación. Si el rechazo se
produce cuando la función renal no se había normalizado todavía, el diagnóstico es más complejo y un
empeoramiento en los índices de perfusión puede ser el dato más significativo.

El efecto vasoconstrictor de la CyA produce una alteración tanto de la fase vascular como de la
fase tubular, dando lugar a un retraso de la eliminación y un aumento de la retención parenquimatosa del
trazador (nefrotoxicidad por CyA). El diagnóstico en un estudio aislado es complejo, aunque las
alteraciones no suelen ser tan intensas como en el rechazo. La gammagrafía es muy útil para detectar la
rápida mejoría que se produce tras reducir la dosis del inmunosupresor.

Los grados leves y moderados de estos tres procesos patológicos, así como la coexistencia de
dos de ellos, dificulta de forma importante el diagnóstico diferencial gammagráfico.

b.- Complicaciones vasculares: En la trombosis arterial se observa un área fotondeficiente

que corresponde al riñón, suele ser sinónimo de no viabilidad del injerto. La trombosis o ligadura de una
arteria polar produce una zona delimitada fotondeficiente en el territorio que irrigaba (infarto renal)(Fig. 18).
 177

La estenosis de la arteria renal, en relación con daño en la íntima por el material de sutura o por
rechazo, igual que en los riñones nativos se puede estudiar tras la administración de un IECA.

La fístula arterio-venosa frecuentemente es consecuencia de una biopsia percutánea. Se

observa una rápida perfusión y un área localizada de aumento de actividad con una precoz visualización de
la vena cava inferior.

c.- Complicaciones urológicas: La obstrucción de la vía excretora puede ocurrir por

coágulos, estenosis de la anastomosis ureterovesical o por compresión de colecciones perirrenales. Se
debe realizar el estudio con diurético y los hallazgos son similares a los que aparecen en los riñones
nativos.

Las colecciones líquidas perirrenales (linfocele (Fig. 19), hematoma, absceso), se observan
como áreas de hipoactividad adyacentes al riñón. Los urinomas si están comunicados con la vía excretora,
se observan como áreas frías que se van llenando progresivamente del trazador.
 178

Las fístulas urinarias (Fig. 20) suelen ocurrir en la anastomosis ureterovesical o en el tercio
inferior del uréter debido a necrosis por daño vascular. En casos de rechazo se puede producir por rotura de
un cáliz. Aparecen como un foco mal definido de actividad fuera de la vía excretora que aumenta
progresivamente.

Aplicaciones:

 Monitorización de la recuperación postoperatoria del injerto.

 Detección precoz de las posibles complicaciones.
 Valoración de la respuesta al tratamiento de las crisis de rechazo y la nefrotoxicidad.
 Valoración de la perfusión de ambos injertos en el trasplante renal-pancreas (Fig. 21).
 Estudio de la progresión de la nefropatía crónica del injerto.

Limitaciones:

 Baja especificidad de los patrones de NTA, rechazo agudo y nefrotoxicidad por CyA.
 Diagnóstico complicado cuando coexisten dos procesos distintos como causa de la disfunción renal,
y cuando se inicia el tratamiento antes de realizar la gammagrafía.
 No detecta colecciones perirrenales de pequeño tamaño.
 A veces no permite localizar el lugar exacto de la fístula.
 La excreción biliar del trazador (Tc99m-MAG3) se puede confundir con una fístula urinaria.

5. Enlaces útiles
 179

 Instituciones, organizaciones y sociedades

 Departamentos universitarios
 Buscadores y robots específicos de Neurología
 Revistas
 Manuales generales.Test
 Guías de procedimientos
 Casos clínicos

7.- Neurología
1. Introducción
2. Procedimiento
3. Imagen normal
4. Indicaciones
5. Enlaces útiles

1. Introducción

La compleja red de organización y funcionamiento del sistema nervioso ha empujado a

investigadores de diversos campos relacionados con el cerebro a conocer inicialmente la anatomía macro y
microscópica y más recientemente, a estudiar la neurofisiología y la patogenia de las enfermedades
neurológicas.

Disponemos actualmente de excelentes técnicas de imagen que evidencian la anatomía del

SNC, tanto sano como enfermo, como son la TC y la RM.

Hemos conseguido asimismo con las técnicas de neuroimagen funcional, la SPECT y la PET,
unas imágenes con buena resolución espacial y de contraste que proporcionan mapas cualitativos y
cuantitativos de diversos parámetros de función cerebral: el estudio del consumo de oxígeno y de glucosa
corresponden al campo de la PET, mientras que las imágenes de flujo regional, de distribución de
neurorreceptores y el estudio de viabilidad tumoral son compartidas por la SPECT y la PET. El campo más
ampliamente estudiado ha sido el de la perfusión cortical, por ser el más asequible desde el punto de vista
técnico, y quizá también por ser el de aplicación clínica más extensa; el flujo sanguíneo regional, ligado
estrechamente al metabolismo neuronal en la mayoría de enfermedades neurológicas, es un buen marcador
de disfunción neuronal. Tiene la limitación de la inespecificidad de las imágenes de hipoperfusión,
compensada en parte por el uso de métodos de activación.

Donde más tienen que ofrecer las técnicas de neuroimagen funcional es en enfermedades
neurológicas con cuadros clínicos definidos pero con poca o nula repercusión en la exploración física y sin
alteración estructural asociada evidente: migraña, epilepsia, demencias, alteraciones del movimiento,
psiquiatría... A pesar de las grandes posibilidades de la SPECT y la PET, el médico nuclear no deberá
perder de vista que son técnicas complementarias y que obtendrá de ellas su mayor rendimiento siempre en
combinación con todas las otras modalidades diagnósticas, especialmente las de neuroimagen estructural.

El campo de actuación de la neuroimagen funcional implica a diferentes grupos de especialistas:

neurólogos, neurocirujanos, geriatras, psiquiatras, que ven en ella una potente arma diagnóstica y la
posibilidad de conocer mejor la patogenia de la enfermedad.

2. Procedimiento

Preparación del paciente: no es necesaria una preparación previa especial, aunque durante los
momentos previos y durante la administración del trazador es conveniente mantener al paciente en un
ambiente relajado, libre de estímulos intensos. La propuesta de aislar al paciente del medio en un ambiente
de ausencia de luz y sonidos es muchas veces difícil de llevar a la práctica. Es en cambio más importante
mantener unas condiciones similares en todos los pacientes, lo que facilita la comparación de las imágenes.

En los casos en los que sea necesario sedar al paciente, se hará tras la inyección del trazador.
 180

Trazador: hay dos trazadores marcados con 99mTc disponibles para estudios de perfusión
cerebral: ECD (dímero de acetilcisteína) y hexametil propilenaminooxima (HMPAO). El más utilizado hasta
el momento es el HMPAO, una amina lipofílica capaz de cruzar la barrera hematoencefálica (BHE) normal
por difusión pasiva en relación proporcional al flujo sanguíneo ya en los primeros minutos tras su inyección
intravenosa ; se distribuye en cerebro el 5-6% de la dosis administrada, donde permanece inalterada hasta
horas después, ya que pierde inmediatamente la lipofilia inicial y queda atrapada en la circulación cerebral.

El HM-PAO se marca con Tc99m de elución reciente (de menos de 2 horas), que debe ser
extraído de un generador eluído durante las 24 horas anteriores.

Este trazador es muy inestable "in vitro", y debe ser administrado durante los primeros 30
minutos tras su reconstrucción durante este tiempo se exige una pureza radioquímica superior al 85%.
Durante su inyección hay que evitar la mezcla con sangre, ya que aumentaría el Tc99m libre.

Actualmente ya está extendido el uso del HM-PAO estabilizado, menos inestable in vitro.

La dosis para un paciente de 70 Kg. es de 13-20 mCi.

Se recomienda emplear un colimador de alta resolución, ya sea de agujeros paralelos o

convergentes.

Se puede iniciar la adquisición a los pocos minutos tras la inyección del trazador, pero es
preferible esperar aproximadamente 1 hora a que mejore la relación actividad cortex/fondo.

El número de proyecciones durante la adquisición está en función del número de cuentas

adquiridas. La matriz de 64 x 64 es suficiente porque se pueden adquirir 300.000 cuentas/proyección en
una exploración de 20-25'. Matrices superiores “mejoran la resolución espacial si se aumenta
suficientemente el número de cuentas en cada proyección (y se alarga por lo tanto el tiempo total de
adquisición).

La reorientación de las imágenes postreconstrucción debe ser la que permita una mejor
visualización de las estructuras de interés. Es útil que la exploración estándar se reoriente de forma
similar a las de otras exploraciones de imagen para facilitar la comparación de estructuras.

3. Imagen Normal

En la imagen normal aparece claramente delimitada la sustancia gris cortical y subcortical, con
una perfusión 30-50 % superior a la sustancia blanca. Ésta queda prácticamente indistinguible de los
ventrículos.

El cerebelo y la región occipital son las zonas más perfundidas. Se distinguen también los
lóbulos temporales, parietales y frontales y la sustancia gris subcortical, de la que se objetivan el tálamo y la
cabeza de los núcleos caudados.

En el paciente normal, la perfusión bilateral es simétrica, aunque hay pequeñas diferencias

contralaterales que no sobrepasan nunca el 10%. Diferencias superiores se consideran patológicas con una
especificidad del 100%.

Técnicas de cuantificación: las hipoperfusiones superiores al 10% son fácilmente apreciables

"de visu", no obstante, existen múltiples métodos para objetivar esas diferencias, todos ellos
semicuantitativos y basados en el trazado de regiones de interés (ROI's) manuales o automáticas. Es
esencial una buena reorientación de las imágenes.
 181

4. Indicaciones

4.1 Demencias (Alzheimer)

4.2 Epilepsia
4.3 Enfermedad cerebrovascular
4.4 Tumores
4.5 Estudio de neurorreceptores
4.6 Otras indicaciones

4.1 Demencias

Conceptos generales: en ausencia de confirmación histológica, es preferible utilizar el término

DTA (Demencia Tipo Alzheimer) en enfermos con clínica compatible con Enfermedad de Alzheimer.

La EA es una enfermedad degenerativa primaria, que cursa con afectación predominante de la

memoria sin alteración del nivel de conciencia y afecta también a una o varias funciones superiores (afasia,
apraxia, agnosia...). Su etiología es desconocida, y su curso es progresivo.

Es la causa más frecuente de demencia en el adulto (50-60% de los casos). Los datos
epidemiológicos son muy variables, en función de la población elegida y de los diferentes métodos de
estudio, pero probablemente llega a afectar al 5% de los mayores de 65 años, y al 20% de los mayores de
80 años.

Métodos diagnósticos:

 Historia clínica, exploración física y valoración neuropsicológica. Los test psiconeurológicos son
imprescindibles para la correcta valoración clínica del enfermo ya que mejoran la exactitud del
diagnóstico clínico. Deben utilizarse baterías de tests consensuados porque constituyen un método
objetivo de valoración. Tienen el inconveniente de que son largos y hay que repetirlos varias veces
y no se pueden aplicar a todos los enfermos
 Técnicas de laboratorio
 Histología. Aunque proporciona el diagnóstico definitivo, es invasiva, lo que la excluye de su
aplicación cotidiana. Por otra parte, los criterios de valoración no son siempre uniformes

 Técnicas de imagen morfológica (TC, RM)

Las técnicas de neuroimagen morfológica se utilizan para descartar lesiones estructurales,

algunas tratables, responsables de las alteraciones cognitivas: hidrocefalia, hematoma subdural crónico
(Fig. 1), tumores, cambios de atrofia...

La atrofia cortical generalizada es un hallazgo muy frecuente en pacientes normales mayores de

65 años, aunque es más frecuente y marcada en grupos de pacientes con DTA; por sí misma no es capaz
de diferenciar un grupo de controles sanos de otro grupo pacientes de la misma edad con DTA. Es más
valorable si es focal, especialmente si afecta exclusiva o predominantemente a lóbulos temporales.
 182

La RM es un técnica excelente para detectar lesiones de sustancia blanca (Fig. 2). No obstante,
es frecuente encontrarlas, incluso muy extensas, en pacientes mayores de 65 años sin alteraciones
cognitivas. Por otra parte, la presencia de lesiones de origen vascular no descarta la existencia de DTA
asociada (demencia mixta).

 Técnicas de imagen funcional (SPECT, PET)

Son técnicas tomográficas que evidencian cambios de la función neuronal mediante la valoración
de la perfusión cortical (SPECT de perfusión, Fig. 3. Imagen normal) o del metabolismo de la glucosa o del
oxígeno (Tomografía de Emisión de Positrones, PET).

De las técnicas diagnósticas no invasivas disponibles hasta ahora, son las únicas capaces de
proporcionar imágenes "positivas" de la enfermedad. Los hallazgos más característicos consisten en
hipoperfusión-hipometabolismo cortical en regiones temporoparietales, preferiblemente bilaterales y
simétricas (Fig. 4). El cerebelo y la sustancia gris subcortical suelen mantenerse indemnes.

En momentos iniciales de la enfermedad, la imagen puede mostrar únicamente una lesión

unilateral (Fig. 5); en momentos avanzados suele haber extensión de la hipoperfusión a regiones frontales.

Este patrón de afectación no es patognomónico de DTA, pero en un enfermo con alteraciones

cognitivas compatibles o sugestivas de DTA, el hallazgo de estas lesiones características hace muy
probable el diagnóstico.

La imagen normal no descarta la existencia de la enfermedad, aunque si la clínica es de alta

probabilidad, la exploración normal es excepcional.

La sensibilidad y especificidad de estas exploraciones son variables según diferentes series

publicadas, tanto como los criterios de inclusión y valoración de los pacientes estudiados en ellas.
 183

Hay otros patrones de afectación que dirigen el diagnóstico a otros tipos de demencia, facilitando
así el diagnóstico diferencial, por ejemplo : afectación exclusiva frontal (Demencia tipo Pick, Fig. 6),aunque
las demencias primarias no EA (por ejemplo demencia de cuerpos de Lewy)muestran en general zonas no
específicas de hipoperfusión cortical, correspondientes a las zonas de depósitos anormales.

Aplicaciones:

 Diagnóstico positivo (demencias dudosas, problemas familiares, judiciales, laborales).

 Diagnóstico precoz (demencias iniciales o leves):si la imagen es característica de la EA, apoya el
diagnóstico y acorta la secuencia de exploraciones.
 Diagnóstico diferencial (otras demencias, depresión, pérdida benigna de memoria, demencia de
inicio atípico).
 Valoración de eficacia terapéutica: el fármaco ideal será el que logre revertir las alteraciones de la
imagen (hipoperfusión).

Limitaciones:

 Baja sensibilidad en los momentos iniciales de la enfermedad

 Pocos patrones de patología específicos
 Interferencia en la interpretación de la imagen de grados importantes de atrofia cerebral

4.2 Epilepsia

Conceptos generales: la crisis epiléptica es una descarga eléctrica neuronal paroxística, que
puede ser focal o parcial (descarga localizada) o generalizada (descarga global). Puede haber una
generalización posterior de una crisis focal. Las manifestaciones de estas alteraciones eléctricas pueden ser
motoras, sensitivas, sensoriales... Según haya o no ausencia de afectación del estado de conciencia, una
crisis focal puede ser compleja (generalmente de origen temporal) o simple. Hay un grupo de pacientes con
epilepsia parcial compleja (alrededor de un 20 %) cuyas crisis no responden al tratamiento médico y que
son candidatos a cirugía para escisión del foco con el fin de liberar al paciente de las crisis o al menos de
mejorar su control farmacológico.

Métodos diagnósticos: el electroencefalograma (EEG) es la técnica diagnóstica inicial de la

epilepsia, aunque carece de la sensibilidad y especificidad suficientes para ser la técnica única e ideal. El
EEG con electrodos intradurales es más sensible, aunque por ser una técnica invasiva se reserva para la
localización preoperatoria del foco epileptógeno.

La CT y la RM están indicadas para demostrar una lesión estructural, generalmente una zona de
gliosis, origen potencial de las crisis, lo cual se consigue en relativamente pocos casos: aproximadamente el
17 % con la CT y el 35 % con la RM.

Si hay indicación quirúrgica es preciso demostrar mediante una técnica funcional que esa lesión
es la que provoca la descarga eléctrica.
 184

Neuroimagen funcional: tanto la SPECT como la PET han demostrado que la perfusión y el
metabolismo corticales sufren cambios durante y después de una convulsión parcial, incluso en pacientes
sin lesión estructural subyacente demostrada en RM.

Durante la fase ictal de una convulsión parcial compleja aparece un foco de hiperperfusión
cortical, de localización generalmente temporal, en el 80-100 % de los casos. Está descrito un aumento de
la actividad ictal del cerebelo contralateral al asiento del foco epileptógeno hasta en un 75 %, hallazgo que
ayuda en la lateralización de la descarga.

Si la inyección del HM-PAO se lleva a cabo en el período postictal inmediato (pocos minutos tras
la convulsión), este hallazgo típico se encuentra en el 70 % de los casos.

Tras la convulsión hay una rápida progresión de la hiper a hipoperfusión focal, que se puede
mantener a lo largo de todo el período interictal (Fig.1) y detectarse en las imágenes de SPECT hasta en un
50 % de los pacientes, mientras que en el resto no se evidencian alteraciones; en el período intercrisis es
también más frecuente la localización focal incorrecta.

Los valores de sensibilidad del SPECT en la epilepsia frontal se mantienen para las
exploraciones ictales, no así en las interictales, donde la imagen de disminución focal de la perfusión es
rara.

El máximo rendimiento de las imágenes de SPECT en la epilepsia se obtiene mediante la

combinación de los dos estudios, durante y después de la crisis. Requiere condiciones muy estrictas de
realización e interpretación, debido a la morbilidad de la cirugía de SNC.

En la evaluación prequirúrgica de una epilepsia parcial, si hay concordancia sobre la localización

del foco entre los hallazgos del EEG extracraneal, la RM y el SPECT de perfusión ictal-interictal, se
considera innecesario recurrir a exploraciones más invasivas ; no obstante, nunca las imágenes de SPECT
deben ser consideradas de forma aislada.

La reciente introducción de SPECT de trazadores de neurorreceptores apunta a imágenes más

específicas del origen de la convulsión. El I123-Iomazenil es un trazador de receptores benzodiazepínicos
(inhibidores neuronales), y su actividad aparece disminuida en el foco durante el período interictal, incluso si
las imágenes de perfusión son normales.

Aplicaciones:

 Caracterización de las crisis

 Localización prequirúrgica no invasiva del foco epileptógeno
 Facilita la colocación de electrodos para EEG intradural
 Estudio de la patogenia de la epilepsia.
 185

Limitaciones:

 Baja sensibilidad del SPECT interictal

 A veces (5-10 %), localización incorrecta del foco
 Información menos exacta si coexisten múltiples focos o si son migratorios
 Exploración ictal técnicamente complicada y generalmente inviable en pacientes con baja frecuencia
de crisis.

4.3 Enfermedad cerebrovascular

Conceptos generales: la enfermedad cerebrovascular es la alteración del funcionamiento de

una o varias zonas del encéfalo como consecuencia de un trastorno circulatorio cerebral. En función de la
naturaleza de la lesión, la enfermedad vascular aguda puede ser isquémica o hemorrágica ; según su
duración, puede ser permanente o transitoria (si se resuelve en menos de 24 horas).

Es la tercera causa de muerte en los países occidentales, y una de las principales causas de
morbilidad e invalidez funcional, lo cual supone un importante coste social y económico.

Métodos diagnósticos: el diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular es básicamente

clínico, y las técnicas de imagen sirven para confirmar el tipo de ictus y para hacer una valoración
pronóstica.

El CT sobre todo, y también la RM, son las técnicas de imagen de elección para el diagnóstico
inicial y el seguimiento posterior de los pacientes con ictus. La localización de la lesión en el TC puede ser
difícil en las primeras horas, y especialmente si es de localización cerebelosa (donde la RM se muestra
superior).

Neuroimagen funcional: la SPECT de perfusión aplicada a la patología cerebrovascular permite

la observación de la isquemia cerebral en estadios iniciales y el estudio in vivo de su patogenia. Aporta
también datos pronósticos y evolutivos.

Isquemia aguda y subaguda:

La SPECT es una técnica de imagen complementaria a las dos anteriores, que puede ser de
ayuda en el diagnóstico de ACV en las primeras horas tras su instauración, donde es más sensible que la
CT (90% vs. 50%).

La RM es más sensible (80%) que la CT en estos primeros momentos postictales, pero la

SPECT de perfusión objetiva con más exactitud que estas dos técnicas todo el tejido cerebral lesionado, al
detectar además la zona de penumbra isquémica periinfarto (isquemia + lesión neuronal + diasquisis +
edema) (Figuras 1 y 2).

En momentos agudos y subagudos del ictus, la diferencia de tamaño de la lesión detectada en

CT y en SPECT corresponde a una zona de isquemia y posiblemente también de diasquisis (Figuras 3 y 4),
ambos fenómenos potencialmente reversibles. Por lo tanto, cuanto mayor sea la diferencia de tamaño de
una lesión en estas dos técnicas, mejor pronóstico. Las exploraciones de SPECT tras estímulo
 186

vasodilatador con acetazolamida ayudan a diferenciar lesión necrótica de tejido hipóxico viable, y por otra
parte, lesión isquémica de diasquisis.

Queda no obstante por aclarar cuál es exactamente el papel de la diasquisis en la clínica y en el

pronóstico de los pacientes con ACV.

En algunos casos puede detectarse hiperperfusión de la lesión en fases aguda y subaguda,

debido a fenómenos de hiperemia por perfusión de lujo en un intento de compensación circulatoria
secundario a la reducción de la demanda. Este fenómeno puede infraestimar el tamaño de la lesión, y su
presencia en momentos agudos es siempre signo de mal pronóstico.

Isquemia cerebral transitoria (AIT):

La acetazolamida incrementa la sensibilidad de la SPECT para detectar áreas patológicas en la

AIT. Frecuentemente la exploración basal de SPECT es normal, pero la SPECT tras estímulo con
acetazolamida tiene un papel destacado en el estudio de la reserva circulatoria en pacientes con isquemia
cerebral transitoria. Si la reserva circulatoria está reducida, el riesgo de infarto cerebral es mayor.

Ictus hemorrágico:

En la hemorragia subaracnoidea, las técnicas funcionales están indicadas para la detección

precoz del vasoesopasmo, manifestado como hipoperfusión cortical que aparece días después de la
hemorragia y que se relaciona con déficits neurológicos tardíos.

Aplicaciones:

 Detección precoz de accidente cerebrovascular.

 Detección de tejido viable perinecrosis
 Valoración pronóstica
 Estudio de la patogenia de una lesión vascular

Limitaciones:

 Baja resolución espacial

 Sólo útil para ACV corticales

4.4 Tumores
 187

Conceptos generales: las metástasis son la neoplasia cerebral más frecuente, pero los tumores
primarios son los que se someten a tratamientos más agresivos. Los gliomas son el tipo de tumor primario
más frecuente y de peor pronóstico debido a su agresividad biológica. Los tratamientos más actuales de
radiocirugía y de braquiterapia estereotáctica han conseguido alargar la supervivencia de estos pacientes,
que muchas veces presentan clínica de deterioro neurológico secundaria a necrosis post-radioterapia. Es
necesario diferenciar adecuadamente estos cuadros de los de recurrencia tumoral. Para optimizar el
tratamiento se precisa una exacta información estructural y funcional, es decir, conocer con el mayor detalle
posible tanto el grado de malignidad celular como el de extensión tumoral.

Otra aplicación de la detección tumoral son los pacientes con SIDA y lesiones cerebrales, donde
hay que diferenciar toxoplasmosis de linfoma.

Métodos diagnósticos: las CT y RM son muy sensibles en la detección y delimitación

anatómica de las masas intracerebrales, aunque no pueden aclarar su naturaleza. Les falta precisión en los
tumores ya tratados, ya que no pueden diferenciar claramente si una masa residual corresponde a gliosis
postquirúrgica, a recurrencia tumoral o a necrosis post-radioterapia.

Neuroimagen funcional: el Talio 201, un análogo del potasio, es el trazador tumoral más
utilizado. Refleja la cantidad de tumor viable, aunque también influyen en su captación el flujo sanguíneo al
tumor y la rotura de la barrera hematoencefálica. Su captación no se ve significativamente afectada por la
administración simultánea de corticoides.

El 201Tl presenta una alta sensibilidad en la detección de tumor viable, aunque es poco
específico. El parámetro más aceptado de actividad tumoral es la relación 2 :1 de captación de 201Tl en la
lesión con respecto a la región contralateral sana, siendo este cociente signo de actividad tumoral en el 90
% de los casos. Hay tumores benignos con alta captación de 201Tl (meningiomas, adenomas selares), y se
pueden detectar actividades menores en lesiones no tumorales (infartos, infecciones, cicatrices...) y baja o
nula actividad en neoplasias de bajo grado.

Los índices de captación son más útiles en tumores aún no tratados. Tras el tratamiento, un
índice alto confirma el tumor, pero un índice bajo no lo descarta.

La combinación del SPECT con 201Tl y de perfusión con HM-PAO mejora la especificidad del
201Tl aislado(Fig. 1 y Fig. 2) un índice de captación de Tl201 de 1-2 con baja captación de HM-PAO
(relación lesión/cerebelo <0.5) apoya la ausencia de recurrencia tumoral.

Existen también otros trazadores tumorales con mejores propiedades dosimétricas y utilización
más cómoda, ya que van marcados con Tc99m (MIBI), pero no son más eficaces que el Tl201.

Aplicaciones:

 Es siempre una técnica complementaria del CT / RM.

 Predicción no invasiva de malignidad.
 Evaluación post-tratamiento de masa tumoral residual
 Detección precoz de recurrencia o de transformación maligna.
 Diferenciación entre tumor y necrosis post-radioterapia/gliosis post-quirúrgica.
 Diferenciación entre linfoma y toxoplasmosis en pacientes con SIDA.
 188

Limitaciones:

 Baja resolución espacial: no detecta lesiones menores de 1,5-2 cm., especialmente si son muy
profundas o están situadas junto a estructuras de alta actividad (base de cráneo o zonas
vascularizadas).
 Baja especificidad debido a que los tumores de bajo grado muestran poca o nula captación del
trazador.

4.5 Estudio de neurorreceptores

Conceptos generales: los neurorreceptores son proteínas de la membrana de las neuronas a

las que los neurotransmisores (sustancias capaces de transmitir señales de una neurona a otra) se pueden
unir de forma específica. Puede haber diversas sustancias que se unan al mismo receptor, así como un
mismo neurotransmisor puede interaccionar con diferentes receptores.

Los receptores sinápticos tienen la función de reconocer al transmisor, unirse a él de forma

específica y activar los efectores (enzimas que producen un segundo mensajero activador de una cascada
bioquímica que determina los cambios celulares); pueden ser de acción rápida o lenta y se dividen en dos
grandes grupos : a) receptores que abren los canales iónicos de la membrana celular al unirse con el
transmisor (receptores nicotínicos de la acetilcolina, ácido aminobutírico -GABA-, glicina... y b) receptores
que abren los canales iónicos celulares acoplados a una proteína G (receptores adrenérgicos alfa y beta,
serotonina, dopamina, muscarínicos...). Hay cinco subtipos de receptores dopaminérgicos, siendo los más
conocidos el D1 y D2, los cuales median efectos opuestos en el SNC. Se pueden agrupar en dos grupos:
tipo D1 (D1 y D5) y tipo D2 (D2, D3 y D4).

Existen ocho clases de moléculas transmisoras, todas ellas aminas : acetilcolina, aminas
biógenas (dopamina, norepinefrina/epinefrina, serotonina, histamina) y aminoácidos (GABA, glicina,
glutamato). La enzima que controla la síntesis de neurotransmisores, característica de una neurona, puede
ser colinérgica, adrenérgica, dopaminérgica o serotoninérgica.

Las enfermedades cerebrales a las que se aplica el estudio de receptores abarcan un grupo
amplio de trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, depresión), de alteraciones del movimiento (enfermedad
de Parkinson, coreas, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Wilson con afectación neurológica),
epilepsia y otras enfermedades degenerativas (enfermedad de Alzheimer, de Pick, atrofia multisistémica...)
cuyo diagnóstico es esencialmente clínico.

Métodos diagnósticos: las técnicas de neuroimagen morfológica no muestran signos

específicos de estas enfermedades y su papel consiste en descartar lesiones tratables como causa de las
manifestaciones clínicas u otra enfermedad neurológica coexistente.

Neuroimagen funcional: las técnicas de medicina nuclear (PET y SPECT) constituyen un

método muy valioso en el estudio de la neuroquímica cerebral, ya que pueden proporcionar imágenes de la
distribución de los diferentes neurorreceptores y cuantificarlos "in vivo".

Hay múltiples neuroligandos para PET, debido a la facilidad de marcar moléculas con emisores
de positrones (11C, 15N, 18F, 13N), pero los actuales trazadores para SPECT marcados con I123 y el
perfeccionamiento de los equipos detectores convierten al SPECT en una técnica asimismo válida, más
ampliamente disponible y más asequible para el estudio de grupos amplios de pacientes. Para estudios in
vivo no se usan neurotransmisores endógenos (que compiten con ligandos inactivos) sino agonistas o
antagonistas exógenos con afinidad y selectividad altas.

Para que un trazador de neurorreceptores (neuroligando) sea útil para SPECT o PET debe
cumplir determinados requisitos:

 lipofilia adecuada para ser captado por el cerebro.

 índice unión específica/no específica alto.
 afinidad y selectividad altas.
 buena estabilidad metabólica durante el tiempo de la exploración.
 189

A la hora de medir la actividad de un neurorreceptor, especialmente si interesa su cuantificación,

hay dos parámetros especialmente importantes : la afinidad por el receptor (especificidad molecular) y la
densidad de receptores (saturabilidad).

Hay muchos trazadores de neurorreceptores ya disponibles para estudios clínicos:

Trazadores de receptores dopaminérgicos postsinápticos:

Todos marcados con 123I para SPECT: epideprida, lisurida, spiperona, benzofurano... El más
ampliamente estudiado es la Iodobenzamida ( 123I-IBZM), trazador de receptores D2, que también presenta
afinidad por los receptores D3. Se fija especialmente en el estriado, donde está el 80% de la dopamina
cerebral.

 en múltiples alteraciones del movimiento (enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, parálisis

supranuclear progresiva, enfermedad de Wilson) aparece una reducción de la capacidad de unión
de neuroligandos a los receptores D2, salvo en la enfermedad de Parkinson, en la que el sistema
dopaminérgico postsináptico está intacto. Es decir, que la SPECT de receptores D2 puede ayudar
en el diagnóstico diferencial de la patología extrapiramidal y predecir la respuesta al tratamiento
dopaminérgico.
 en la enfermedad de Alzheimer puede haber alteración de la fijación a receptores de dopamina ya
antes de que aparezca la clínica parkinsoniana.
 la potencia antipsicótica de un neuroléptico se relaciona con su afinidad por los receptores D2, y
una elevada ocupación de los mismos se asocia a la existencia de efectos extrapiramidales ; en
cambio, el bloqueo selectivo de los receptores D3 y D4 aumenta el efecto antipsicótico y disminuye
el extrapiramidalismo. La SPECT de receptores dopaminérgicos postsinápticos puede ayudar en la
monitorización del tratamiento neuroléptico en las psicosis.
 otras alteraciones neuropsiquiátricas, como la esquizofrenia y algún tumor hipofisario productor de
prolactina muestran asimismo cambios en la distribución normal de los receptores D2.

Trazadores de receptores dopaminérgicos presinápticos:

Es decir, gammagrafía de los lugares de la recaptación presináptica de la dopamina en el

estriado: 123I beta-CIT (carboximetoxi iodofenil tropano) y derivados y 99mTc-ioflupano.

 en la enfermedad de Parkinson aparece una degeneración presináptica de las neuronas

dopaminérgicas nigroestriatales, por lo que el estudio de la recaptación dopaminérgica favorece el
diagnóstico diferencial y precoz de la enfermedad de Parkinson con respecto a otros tipos de
parkinsonismos, y la monitorización de la progresión de la enfermedad y de la eficacia de diferentes
terapias farmacológicas.

La imagen normal de distribución del transportador dopaminérgico (Fig. 1) muestra captación

simétrica en ambos estriados; en la enfermedad de Parkinson, ya en estadios iniciales (Fig. 2), aparece
reducción de la actividad bilateral y asimétrica con afectación predominante de putamen.” La imagen del
transportador dopaminérgico permite diferenciar pacientes con temblor esencial y algunos parkinsonismos
yatrogénicos de la enfermedad de Parkinson, pero no ésta de otros parkinsonismos (atrofia multisistémica y
parálisis supranuclear progresiva).
 190

Corte transversal de 99mTc-Ioflupano a la Corte transversal de 99mTc-Ioflupano a la

altura de estriados. Imagen normal. altura de estriados. Disminución de la
captación bilateral de predominio en
putamen izquierdo en Enfermedad de
Parkinson.

Trazadores de receptores benzodiacepínicos:

Que forman parte del sistema GABA-BZ, principal mediador de tipo inhibidor sináptico neuronal
(123I-Iomazenil para SPECT y 11C-flumacenil para PET): el más utilizado para SPECT es el iomazenil,
antagonista con alta afinidad por los receptores benzodiacepínicos centrales. Su distribución cerebral es
proporcional a la concentración de sinapsis inhibitorias corticales de las que el GABA es transmisor,
mostrando un mapa cortical superponible al de neuronas funcionantes. La captación normal es mayor en la
región occipital, y menor en ganglios basales y tálamo, por ser sitios de menor concentración
benzodiacepínica.

 en la enfermedad de Alzheimer disminuye la fijación de 123I-IMZ de forma global, aunque

predominante en las regiones temporales y parietales. Parece que las imágenes de IMZ pueden ser
más estables que las de perfusión y metabolismo, ya que éstos están sometidos a más factores de
variación por estímulos externos (visuales, sensoriales, motores...) que los receptores.
 la epilepsia parcial en fase interictal muestra una disminución de receptores inhibidores neuronales
en el foco epileptógeno.

Trazadores de receptores colinérgicos muscarínicos:

11
C-quinuclidinil benzilato para PET y marcado con 123I para SPECT, aunque el más utilizado
para SPECT es el 123I-iododexetimida -IDEX- ; deriva de la dexetimida, que es una droga anticolinérgica de
efecto de larga duración que se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y de la disquinesia
tardía. El IDEX muestra alta afinidad por los receptores muscarínicos de la acetilcolina y se distribuye por
toda la cortical cerebral, especialmente en el estriado, y no en tálamo y cerebelo.

 la enfermedad de Alzheimer muestra disminución de la captación del IDEX en las regiones

temporoparietales.
 en la fase interictal de la epilepsia parcial hay menor fijación en el foco epìleptógeno.

Aplicaciones:
 191

 enfermedad de Parkinson: detección de lesión del trasnportador dopamiérgico para el diagnóstico

precoz precoz y diferencial
 otras alteraciones del movimiento : SPECT de receptores D2 pre y postsinápticos para el
diagnóstico diferencial de parkinsonismos y para predecir la respuesta al tratamiento
dopaminérgico.

Aplicaciones potenciales (con menos experiencia clínica)

 enfermedad de Alzheimer : SPECT con 123I-IMZ y con 123I-IDEX para la visualización de menor
actividad dopaminérgica y colinérgica cortical temporal y parietal.
 epilepsia : SPECT con 123I-IMZ y con 123I-IDEX para la detección interictal del foco epileptógeno.

Limitaciones:

Se determinarán más claramente cuando se generalice su utilización clínica.

4.6 Otras indicaciones

Otras indicaciones: hay múltiples situaciones clínicas en las que las técnicas funcionales de
neuroimagen tienen un papel destacado en el diagnóstico, o más frecuentemente, en la valoración de la
patogenia y/o el pronóstico. Su presentación en imagen funcional no suele tener un patrón característico de
afectación, pero pueden ser la única manifestación de enfermedades sin traducción estructural alguna.

Psiquiatría: las enfermedades en las que se han descrito hallazgos más consistentes son los
trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y la esquizofrenia.

La SPECT de perfusión en el TOC muestra alteraciones reversibles con el tratamiento en el

llamado "circuito del TOC" formado por la región frontal, los ganglios de la base y la región del cíngulo.

Las imágenes de trastornos de la perfusión frontal también han sido descritas en pacientes con
psicosis maniaco-depresivas (Fig. 1)

En la esquizofrenia aparecen zonas de hipoperfusión generalmente frontales, más frecuentes en

pacientes con sintomatología negativa, en los que además se ha descrito defectos de activación frontal.

También se ha estudiado la repercusión en la perfusión cortical cerebral de diferentes sustancias

: cocaína, tabaco, café, CO, otras drogas... El hallazgo más común es la existencia de hipoperfusión focal o
difusa, posiblemente en relación con cambios isquémicos.

Es este un campo abierto a estudios más amplios y a la aplicación de nuevos radiotrazadores,

especialmente los trazadores de neurorreceptores.
 192

Pediatría: tiene la peculiaridad de que el patrón de normalidad de la perfusión cerebral en el niño

es diferente del del adulto, y es dependiente y cambiante con la edad.

Se han aplicado las técnicas de neuroimagen funcional a la epilepsia, la psiquiatría y la

enfermedad cerebrovascular pediátrica, con indicaciones y hallazgos prácticamente superponibles a los del
adulto.

Hay indicaciones pediátricas más específicas, como es el estudio del recién nacido de alto riesgo
con intención pronóstica, o la valoración de la repercusión sobre la función cerebral de trastornos
sensoriales (visuales, del lenguaje...) (Fig. 2) y del comportamiento.

5. Enlaces útiles

 Instituciones, organizaciones y sociedades

 Departamentos universitarios
 Buscadores y robots específicos de Neurología
 Revistas
 Manuales específicos
 Guías de procedimientos
 Atlas
 Casos clínicos y de neuroimagen funcional

8.- Terapia metabólica

1. Hipertiroidismo
2. Cancer de Tiroides
3. Sinoviortesis Radioisotópica
4. El tratamiento del dolor producido por las metástasis óseas
5. Radioinmunoterapia (RIT)

1. Hipertiroidismo
1.1 Introducción

Las causas más frecuentes de hiperfunción tiroidea son la enfermedad de Graves (EG) y los
bocios nodulares tóxicos. Ambos grupos son responsables de la mayor parte de los casos de
hipertiroidismo, si bien existen otras causas de hiperfunción tiroidea como son las tiroiditis, la ingesta
excesiva de hormona tiroidea o muy raramente, en el contexto de un carcinoma diferenciado de tiroides
(CDT) metastásico o por hiperproducción de TSH.
 193

El hipertiroidismo subclínico, definido como la presencia de unos niveles bajos de TSH, con cifras
normales de hormonas tiroideas, es común en pacientes con Bocio multinodular. Aunque la progresión
hacia una tirotoxicosis franca ocurre sólo en un 2% a 3% por año, debe considerarse la necesidad de
tratamiento ya que el riesgo de fibrilación auricular se incrementa de forma directamente proporcional al
grado de supresión de TSH (un aumento de casi 3 veces sí los niveles de TSH menores o iguales a
0,1mIU/L).

1.2 Enfermedad de Graves (EG)

La Enfermedad de Graves (EG) representa la causa más frecuente de hipertiroidismo en la

población general. Su incidencia parece haber aumentado en los últimos años. Este aumento puede estar
favorecido por un mejor y más precoz diagnóstico.

Existe un claro predominio de la enfermedad en mujeres (4 a 10 veces más). Su aparición en la

edad pediátrica es rara, aumentando su incidencia con la edad, siendo más frecuente en edades medias de
la vida (entre 20 y 50 años).

La EG es de etiología autoinmune, por lo que se detecta en suero la presencia de

inmunoglobulinas estimulantes dirigidas frente al receptor de la TSH y también, la existencia de un infiltrado
linfocítico tiroideo formado principalmente por linfocitos T. Estos anticuerpos provocan una hiperplasia difusa
con hiperfunción de todo el tejido tiroideo. Cuando la glándula contiene áreas nodulares preexistentes no
funcionantes, sólo el tejido paranodular será estimulado, convirtiéndose entonces en un hipertiroidismo tipo
Graves sobre un Bocio multinodular preexistente.

La EG se caracteriza por la coexistencia de bocio difuso, hipertiroidismo, oftalmopatía infiltrativa

y ocasionalmente dermopatía infiltrativa.

El bocio es la manifestación más frecuente, aunque en personas mayores de 60 años está

ausente hasta en un 20% de los casos. El tamaño del bocio suele ser moderado y a la palpación es difuso,
simétrico y de superficie lisa.

La clínica de hipertiroidismo es similar a la de otras formas de hipertiroidismo y suele instaurarse

de forma progresiva.

Existen formas clínicas especiales, fundamentalmente en ancianos, en los que predominan uno o
varios síntomas, como por ejemplo los cardiovasculares (fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca),
musculares o la forma "apática" en la que no aparecen los síntomas típicos de hipertiroidismo,
predominando la apatía,la pérdida de peso y la afectación muscular.

La afectación oftálmica en la EG puede ser de dos tipos, la no infiltrativa, caracterizada por una
retracción palpebral, no especifica de esta enfermedad y la infiltrativa (oftalmopatía de Graves) que
representa una afección autoinmune del tejido retroorbitario. En los pacientes en los que se corrige el
hipertiroidismo, la oftalmopatía mejora en la mayoría (64%), permanece estable en el 22% y empeora en el
resto.

La dermopatía infiltrativa o mixedema localizado o pretibial aparece en el 5% de los pacientes.

1.3 Bocio nodular tóxico

Con el término de bocio nodular tóxico englobamos dos entidades que cursan con clinica
hipertiroidea: el bocio multinodular y el uninodular.

El bocio multinodular tóxico (BMNT), constituye un amplio espectro de entidades que puede
englobar desde un solo nódulo hiperfuncionante en un tiroides hiperplásico con otros nódulos no
funcionantes, hasta la existencia de múltiples áreas hiperfuncionantes entremezcladas y difícilmente
diferenciables del parénquima tiroideo extranodular.
 194

El BMNT se produce, a veces, como consecuencia de un bocio simple de larga evolución,

aunque se desconoce el número de casos en los que aparece esta complicación.

La sobreproducción de hormonas tiroideas conlleva las mismas complicaciones crónicas de la

tirotoxicosis de la EG. Si no existe tratamiento se produce un incremento en el riesgo de taquiarritmias,
enfermedad cardíaca hipertrófica y disminución en la densidad mineral ósea. La producción de hormonas
tiroideas tiende a ser menor en el BMNT que en la EG, por lo que la clínica suele ser menos evidente; sin
embargo, en estos pacientes tienden a predominar las manifestaciones clínicas cardiovasculares.

El bocio uninodular tóxico, se denomina impropia y coloquialmente adenoma tóxico (AT), ya que
éste es un término anatomopatológico. El AT se define como un nódulo tiroideo solitario que produce
mayores cantidades de lo normal de hormonas tiroideas. Como consecuencia de esta hiperproducción
hormonal autónoma, por un feedback negativo a nivel del hipotálamo e hipófisis, se suprime la producción
de TSH y por tanto, la normal estimulación y función del resto de la glándula tiroidea. Este fenómeno explica
la visualización gammagráfica exclusiva del nódulo con supresión del resto del tejido tiroideo. La
denominación de nódulo autónomo es consecuencia de estos hallazgos.

La mayoría de los nódulos autónomos son mayores de 3 cm de diámetro y prácticamente todos

son superiores a 2,5 cm. Los nódulos autónomos son seis veces más frecuentes en mujeres. Clínicamente
las manifestaciones cardiovasculares son las predominantes. Los adenomas pueden presentar necrosis
central y hemorragias, como resultado del cual el hipertiroidismo puede resolverse y el resto de la glándula
puede recuperar su función.

1.4 Diagnóstico del hipertiroidismo

Debe basarse fundamentalmente en valoración cuidadosa de los síntomas y signos. En

pacientes con clínica compatible, la determinación de TSH y T4L confirmará o descartará el diagnóstico.

El incremento de los valores séricos de T4L y la supresión de TSH están presentes en el 95% de
los pacientes con tirotoxicosis clínicamente evidente, aunque un 10% presentarán una tirotoxicosis T3. Si
existe una elevación de T4L y TSH el diagnóstico será de secreción inadecuada de TSH por resistencia a
las hormonas tiroideas o por un tumor secretor de TSH.

El diagnóstico de hipertiroidismo resulta incompleto hasta que no se establece la causa del

mismo.

A menudo, la historia clínica y el examen físico sugieren una enfermedad de Graves como causa
del hipertiroidismo, pero el diagnóstico clínico solo es posible si existen signos oculares patognomónicos
como exoftalmos u otros signos de infiltración ocular o signos cutáneos como mixedema pretibial y
acropaquias. Sin embargo, esta presentación clásica es infrecuente, y en general hay que recurrir a técnicas
complementarias para facilitar el diagnóstico diferencial con otras entidades.

Las técnicas de imagen proporcionan información útil para realizar el diagnóstico etiológico. Así,
la TAC o la RM orbitaria suelen revelar un agrandamiento de la musculatura ocular en la mayoría de los
pacientes con EG, incluso cuando no existe clínica evidente de oftalmopatía.

La gammagrafía en la EG muestra la existencia de un bocio difuso con una gran avidez de

atrapamiento del radiofármaco.

En los casos de tiroiditis aguda, la gammagrafía presenta un patrón de bloqueo funcional, al igual
que sucede en la tirotoxicosis ficticia. En estos casos, la ecografía permite contribuir a diferenciar ambas
entidades ya que en la tirotoxicosis ficticia es normal, mientras que en la tiroiditis generalmente presenta un
patrón de disminución de la señal (hipoecogenicidad).

El hallazgo de un nódulo tiroideo o de un bocio multinodular en un paciente hipertiroideo no

permite establecer la causa del hipertiroidismo, ya que puede ser debido a un BMNT, a un AT, o a una
variante de Graves (Graves con nódulo frio). Así, en pacientes hipertiroideos sin oftalmopatía infiltrativa
evidente, la práctica de una gammagrafía tiroidea permite discernir si la tirotoxicosis es atribuible a un
nódulo solitario tóxico con o sin bocio concomitante, a un bocio multinodular tóxico o a un Graves con
 195

nódulo asociado. En los casos poco frecuentes de Graves asociado a bocio multinodular, la determinación
de receptores de membrana y de anticuerpos puede contribuir a realizar el diagnóstico diferencial.

Por último, los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa se emplean como marcadores de

enfermedad tiroidea autoinmune (tiroidítis linfocitaria crónica atrófica, tiroidítis de Hashimoto, tiroidítis silente,
enfermedad de Graves).

1.5 Tratamiento

En la actualidad se dispone de tres modalidades terapéuticas: el tratamiento médico con

antitiroideos de síntesis (ATS), la cirugía y el radioyodo ( 131I).

Antitiroideos de síntesis (ATS)

Los fármacos antitiroideos de síntesis (propiltiouracilo, carbimazol y metimazol) son fármacos

que bloquean la organificación del yoduro y en consecuencia, reducen la biosíntesis hormonal.

El estado de eutiroidismo se alcanza en la mayoría de los pacientes a las 6-12 semanas de

iniciada su administración. Sin embargo, en la mayoria de los casos, al suspender el tratamiento la
tirotoxicosis recurre. Este elevado riesgo, junto con la posible aparición de hipotiroidismo espontáneo,
obligan a realizar un seguimiento de estos pacientes de por vida, lo que incrementa de forma notable los
costes del tratamiento. Además, con una baja frecuencia (< 5%), pueden aparecer efectos secundarios. Los
más frecuentes son reacciones alérgicas, que suelen manifestarse en forma de exantema papular urticarial.
Menos frecuentes son las artralgias, parestesias, leucopenia, trombocitopenia, hepatitis tóxica o síndrome
lupus-like. El efecto secundario más grave es la agranulocitosis, que ocurre en 0,3% de los tratados y no se
asocia claramente con las dosis ni con los niveles previos de leucocitos.

En Europa, al contrario que en los EEUU, los ATS constituyen la terapéutica de elección. A
nuestro juicio, la mayor utilidad de los mismos radica en reestablecer una situación de eutiroidismo antes de
aplicar una terapía definitiva. Como excepción a esta regla general podemos considerar a los pacientes
ancianos o a los niños, en los que suele ser habitual la adimistración de una segunda pauta de tratamiento.

La asociación de hormona tiroidea a los ATS no parece aportar beneficios adicionales.

Cirugía

La utilización de ATS y el radioyodo han relegado la alternativa quirúrgica a un segundo plano; si

bien en manos expertas constituye, en algunos casos, una elección adecuada, rápida y segura para la
consecución del eutiroidismo y eliminación del bocio. Sus indicaciones más aceptadas son:

 Bocio grande con clínica compresiva

 Hipertiroidismo de difícil control en embarazo que requiere curación
 Preferencia del paciente

La técnica quirúrgica más recomendada es la tiroidectomía subtotal bilateral, dejando un

remanente de tejido tiroideo de 3-5 g en cada lóbulo.

Las complicaciones se presentan entre el 1%-3% de los casos, siendo las más frecuentes:
hemorragia, obstrucción de la vía aérea, lesión del nervio recurrente, crisis tirotóxica, hipotiroidismo
hipoparatiroidismo y recurrencia de la enfermedad.

Tratamiento con radioyodo (131I)

Indicaciones

Las indicaciones del tratamiento con radioyodo son:

 196

 Bocio pequeño con inadecuada respuesta o intolerancia a ATS

 Contraindicación o alto riesgo quirúrgico
 Tirotoxicosis con manifestaciones de cardiotoxicidad en pacientes ancianos.

Después de la administración oral del 131I, la radiación Beta emitida por el radioyodo, destruye las
células que atrapan el yodo y también las circundantes. Los hallazgos histológicos provocados por el
radioyodo incluyen necrosis celular, edema, infiltración leucocitaria y fibrosis. En definitiva se produce una
tiroidítis por radiación que conduce a endarterítis, fibrosis intersticial y eventual atrofia de la glándula.

En los casos de hipertiroidismo no autoinmune, el 131I es captado selectivamente por los nódulos
tóxicos, los cuales son funcionalmente destruidos. Debido a que la TSH está suprimida en el momento del
tratamiento, el tejido tiroideo normal no captará una cantidad significativa del isótopo, por lo que debido a
esta relativa protección de la glándula normal, ésta volverá a un estado eutiroideo tras el tratamiento. Pese
a estas ventajas del 131I, en estos pacientes no autoinmunes, muchos médicos siguen abogando por la
cirugía, sobre la base de la rápida resolución del hipertiroidismo, baja incidencia de hipotiroidismo precoz,
lenta progresión a un hipotiroidismo permanente y en casos de bocio multinodulares que produzcan
compresión o extensión subesternal.

La relativa pobre captación del 131I por la porción no tóxica de la glándula en estos pacientes con
adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico contrasta con la difusa y relativamente uniforme captación de
toda la glándula en pacientes con enfermedad de Graves, en la que existe un efecto global sobre toda la
glándula.

Algunos estudios parecen demostrar que la presencia de títulos elevados de anticuerpos contra
el receptor de la TSH antes del tratamiento está asociada a una cierta resistencia al mismo.

Tratamiento con 131I en la Enfermedad de Graves

La mayoria de los pacientes con enfermedad de Graves acabarán siendo tratados con radioyodo,
tras haber sido previamente tratados con fármacos antitiroideos y betabloqueantes.

Los fármacos antitiroideos, no así los betabloqueantes, deben retirarse en torno a una semana
antes de la terapia. De ser necesaria la toma de fármacos antitiroideos tras la administración de radioyodo,
lo ideal es hacerlo como muy pronto a los 8 días y preferiblemente a los 12 para facilitar los beneficios
derivados de la recirculación del isótopo.

En los pacientes con enfermedad de Graves existen básicamente tres métodos de selección de
dosis: la administración repetida de múltiples dosis bajas (2-3 mCi), una única dosis estándar alta (10-15
mCi) y una única dosis individualizada para cada paciente.

Sea cual sea el método elegido, en todos los casos existe un riesgo elevado de hipotiroidismo,
debido a las características especiales de captación global del radiofármaco. Si bien con la metodología de
dosis bajas existe una menor incidencia de hipotiroidismo precoz, estos pacientes progresaran lentamente a
hipotiroideos con una probabilidad del 3% por año, probablemente derivado del daño celular directo del 131I,
así como por la propia historia natural del trastorno autoinmune.

La metodología de la dosis única alta persigue administrar la máxima dosis posible para reducir
la función tiroidea y por otra parte, situar al enfermo en pocos meses en un estado de hipotiroidismo. Este
método se empleaba frecuentemente en pacientes ancianos o cardíacos que presentan complicaciones
importantes derivas de su hiperfunción tiroidea.

El método de cálculo de dosis individual, es engorroso y se basa en la estimación del volumen

tiroideo (habitualmente por ecografía) y el grado de captación de yodo por la glándula tiroidea a las 24
horas.

Actualmente, la técnica de la dosis única alta es la de elección, debido a su simplicidad y porque

logra con mayor rapidez el objetivo estratégico del tratamiento, es decir la rápida eliminación del
hipertiroidismo; además, la aparición del hipotiroidismo no debe ser considerada como un efecto colateral
no deseado, si no como el producto de la evolución natural de la enfermedad.
 197

El comienzo de acción del radioyodo es lento y para conseguir un control adecuado del
hipertiroidismo se necesitan varias semanas o incluso meses. Los pacientes con Graves tratados con
radioyodo suelen alcanzar el estado de eutiroidismo o en ocasiones de hipotiroidismo a los 3-6 meses del
mismo.

Si tras 3 meses persiste la situación de hipertiroidismo, generalmente expresa fracaso del

tratamiento, pero debe esperarse al menos otros 3 meses antes de plantearse otro tratamiento, bajo
protección si es necesario de fármacos antitiroideos y Beta bloqueantes.

Tratamiento del bocio nodular tóxico con 131I

La modalidad terapéutica preferida para el bocio nodular tóxico, varía según el tamaño del
nódulo/s, la edad del paciente, el grado de captación de yodo radioactivo, la presencia de sintomatología
compresiva o de enfermedades concomitantes.

El bocio nodular tóxico ha sido tratado satisfactoriamente con 131I durante 3 décadas. La
administración de radioyodo libera de 10 a 25,000 rads de radiación beta en el nódulo, causando la necrosis
celular folicular y el suficiente daño en el DNA celular para evitar la replicación celular de las células
supervivientes.

La mayoría de estos nódulos son mayores o iguales a 3 cm de diámetro, muestran completa

supresión del tejido tiroideo extranodular y exhiben captaciones de yodo radioactivo más bajas (20 a 65%)
que en la enfermedad de Graves. Habitualmente se establece una dieta pobre en yodo los 10 días previos
al tratamiento con el fin de reducir el pool endógeno de yodo inorgánico. Los fármacos antitiroideos deben
retirarse 3-6 días antes del tratamiento y si es necesario restablecerlos 5 a 12 días después.

La terapia con 131I es la preferida para la mayoría de pacientes con Bocio multinodular tóxico y
para aquellos pacientes con bocios nodulares no tóxicos que no son candidatos a la cirugía o la rechazan.
Dosis similares suelen emplearse en ambos casos, pero en el bocio tóxico, generalmente en personas
ancianas, es recomendable una situación de eutiroidismo previa para evitar complicaciones como la
fibrilación auricular o la tormenta tiroidea.

La metodología más habitual es administrar dosis estándar (20-30 mCi). La mayoría de los
pacientes presentan una reducción significativa en el tamaño del bocio, aunque este persiste pese a revertir
la situación de hipertiroidismo.

La tiroidítis por radiación aparece sólo el 2% a 3% de los pacientes y es habitualmente leve y de

corta duración. El desarrollo de un hipertiroidismo autoinmune ocurre en el 3% al 4% de pacientes, a los 3 a
10 meses postterapia.

Como es bien conocido, el embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas para esta
terapía.

La cirugía se utiliza en los individuos jovenes, cuando se sospecha la posible asociación de un

carcinoma de tiroides, existen signos o sintomas compresivos o el paciente rechaza la terapía con
radioyodo.

Como alternativa a la cirugía y al 131I, los bocios uninodulares tóxicos pueden ser tratados
satisfactoriamente con inyección intranodular de etanol guiada por ecografía. Las inyecciones pueden ser
aplicadas con intervalos semanales, usando habitualmente 2 a 4 ml de etanol al 95%. En la mayoría de los
pacientes inducen ligero o moderado dolor en la región anterior del cuello, normalmente de corta duración.
El etanol induce una necrosis celular folicular limitada al nódulo. Las inyecciones pueden repetirse si es
necesario (3 de media) con un porcentaje de éxito del 90% en nódulos menores a 3 cm. En nódulos
mayores o iguales a 4 cm, la respuesta no suele ser satisfactoria.

Complicaciones del tratamiento

Las complicaciones del tratamiento con 131I son extremadamente raras. La tormenta tiroidea,
compresión de vía aérea o vascular y tiroidítis aguda, serían las graves. No es infrecuente un leve
 198

incremento de la sintomatología hipertiroidea unas pocas semanas después del tratamiento, pudiendo ser
de especial relevancia en pacientes cardíacos.

La tormenta tiroidea constituye una exacerbación severa del hipertiroidismo como resultado
directo de una liberación excesiva de hormona tiroidea al torrente sanguíneo debida al daño glandular
producido. Es una complicación muy rara, siendo más probable su presentación en pacientes hipertiroideos
que sufren una infección aguda severa o en el periodo postoperatorio de pacientes hipertiroideos que no
han sido adecuadamente preparados para la cirugía. La sintomatología aparecería aproximadamente a las
3 o 4 semanas postterapia en forma de fiebre elevada, delirio, alteración del pensamiento, taquicardia,
nauseas, vómitos, diarrea, deshidratación, dolor abdominal, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca
congestiva y shock.

La tiroidítis por radiación aparece habitualmente en la primera semana después del tratamiento
en forma de dolor, hinchazón del cuello y disfagia, requiriendo analgésicos y antiinflamatorios.

Otra complicación, es la aparición de hipotiroidismo. En general, el hipotiroidismo que aparece

poco tiempo después del tratamiento con radioyodo parece ser dosis-dependiente, mientras que no lo sería
el que se desarrolla mucho más tarde.

Cuando aparece hipotiroidismo transitorio, los síntomas suelen ser más tolerables, por lo que se
recomienda, siempre que sea posible, no establecer tratamiento sustitutivo o, si clínicamente llega a ser
necesario, prescribir dosis pequeñas (50 mg de LT4) y reevaluar posteriormente la necesidad de
mantenerlo. Algunos autores refieren que el uso previo y posterior de antitiroideos de síntesis a la
administración de radioyodo confiere cierta radioresistencia a la glándula, retrasando la aparición de
hipotiroidismo e incrementando la prevalencia de hipertiroidismo residual; en cualquier caso son necesarios
más estudios para establecer conclusiones definitivas a este respecto.

Contraindicaciones

Existen pocas contraindicaciones absolutas para el tratamiento con 131I: el embarazo, la lactancia
y una insuficiente captación de 131I. Aquellas mujeres que son candidatas a este tratamiento, pero que
desean gestar, deben ser advertidas que deben postponer el embarazo al menos 4-6 meses después del
tratamiento.

Una contraindicación relativa es la aprensión del paciente y/o familia a la exposición a las
radiaciones. Contraindicaciones cuestionables son la edad o un exoftalmos activo. Con respecto a este
último, no existen suficientes datos que indiquen que el tratamiento con 131I pueda ser una causa, directa o
indirecta, de oftalmopatía inicial o de empeoramiento de una oftalmopatía preexistente; no obstante podría
estar indicada la administración previa de corticoides durante 4-6 o 12 semanas.

Con respecto a la edad, los últimos estudios ponen de manifiesto que no debería haber
restricciones en la prescripción de terapia con radioyodo basándose únicamente en criterios de edad.
Algunos clínicos sin embargo, limitan la administración de 131I a mayores de 15 años.

Se citan también como contraindicaciones relativas, individuos con incontinencia urinaria

(necesidad de colocar una sonda urinaria) y alergia al yodo. Sin embargo, en este último caso, las
cantidades de yodo que se administran suelen ser muy pequeñas y no parecen representar un problema. La
forma química de yodo que se administra es yoduro inorgánico y la masa de yodo que se encuentra en una
dosis terapéutica de radioyodo es de 0,81 mg, lo que explica la práctica ausencia de reacciones alérgicas.

Otra causa de contraindicación relativa es la existencia de bocios nodulares muy grandes con
prolongación endotorácica ya que el edema producido por una tiroidítis por radiación puede comprimir
estructuras vasculares o la vía aérea.

En algunos de los nódulos tóxicos tratados con radioyodo y también de nódulos no tóxicos, de
forma excepcional, ha aparecido una enfermedad de Graves inducida por la aparición de anticuerpos contra
el receptor de la TSH. La existencia previa de anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) aumenta el riesgo de
presentar este tipo de efecto secundario.
 199

2. Cáncer de Tiroides
2.1 Introducción

El cáncer de tiroides es una patología infrecuente, constituyendo menos del 1% de todas las
neoplasias malignas. Sin embargo, representa el cáncer endocrino más frecuente y es responsable de más
muertes que todos los demás tipos de neoplasias endocrinas juntos.

Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres (1: 1 1/2-3) en la mayoría de los países.
En adultos la incidencia de cáncer de tiroides se incrementa con la edad. El pico de edad en el momento del
diagnóstico es de 30-39 años para el carcinoma papilar, 30-49 años para el folicular y, por encima de 70
años, para el anaplásico. En niños y adolescentes el cáncer de tiroides es más raro que en adultos.

Los nódulos tiroideos son en general frecuentes entre la población, pero sólo, menos del 15% de
todos los nódulos detectados clínicamente, serán malignos. Series grandes de autopsias han revelado que
nódulos tiroideos únicos o múltiples aparecen en más del 50% de los adultos. En los Estados unidos, y
desde un punto de vista histológico, el carcinoma papilar de tiroides oculto representa el 5,7% de las
autopsias y el 10,5% de las muestras procedentes de tiroidectomía.

La incidencia de cáncer papilar de tiroides (80% de los cánceres tiroideos) y folicular (10%) ha
continuado aumentando durante las dos últimas décadas a pesar de una aparente disminución de las
neoplasias asociadas a radiación. Las causas de este incremento son inciertas, aunque no cabe duda que
la amplia aplicación de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) en la evaluación de nódulos tiroideos
palpables y no palpables juega un papel destacado.

A pesar de haberse duplicado el número de casos desde 1997, el número de muertes atribuibles
a cáncer de tiroides ha permanecido básicamente invariable.

2.2 Histopatología. Pronóstico

Aproximadamente del 90% al 95% de los carcinomas tiroideos son tumores bien diferenciados
(CDT), originados del epitelio folicular.

De ellos, el 80% de los CDT son papilares, definidos histológicamente como todos aquellos
tumores que contienen elementos papilares, incluyendo al papilar puro, mixto y variante folicular. Aunque el
pronóstico es habitualmente similar para estas variantes de carcinoma papilar, se han descrito en algunos
estudios una mayor incidencia de metástasis a distancia para la variante folicular. En general los
carcinomas papilares presentan un crecimiento lento. A pesar del hecho que tienen tendencia a ser
multifocales y a metastatizar de forma precoz por vía linfática (alrededor del 50% en el momento del
diagnóstico) el pronóstico es bueno, con una supervivencia a los 10 años del 80%-95%.

Los carcinomas foliculares (10%) son más frecuentes en zonas con deficiencia de yodo. Con
mucha menor frecuencia que los papilares son multicéntricos, pero tienden a invadir los vasos sanguíneos y
metastatizan habitualmente siguiendo la vía hematógena. La afectación de ganglios linfáticos es menor en
el folicular que en el papilar (13% vs 35%), mientras que la presencia de metástasis es aproximadamente
del 33% en la presentación inicial. La supervivencia a 10 años oscila entre el 70%-95%.

Algunos subtipos de cánceres de tiroides derivados de células foliculares tales como el

carcinoma de células de Hürthle, la variante de células altas del carcinoma papilar y el carcinoma
pobremente diferenciado (insular) son asignados al grupo de Carcinomas tiroideos papilares o foliculares
por la actual clasificación histológica de la WHO (World Health Organization). Además, en la mayoría de las
estadísticas no aparecen como entidades separadas, a pesar que difieren de los carcinomas foliculares y
papilares en varios aspectos epidemiológicos, fundamentalmente referidos a su frecuencia y pronóstico. Los
carcinomas medulares y los de origen no epitelial también presentan diferencias significativas.

Actualmente, se define el término carcinoma papilar oculto o microcarcinoma a aquel que

presenta un diámetro máximo de 1.0 cm o menor. La mayoría de los estudios epidemiológicos realizados
hasta la fecha ponen de manifiesto que la mayoría de los microcarcinomas papilares constituyen una
entidad separada con muy baja morbilidad y mortalidad.
 200

Los carcinomas de células de Hürthle o carcinomas de células oxifílicas están asignados al grupo
de los carcinomas foliculares, representando el 15%-20% de los mismos. La edad media de presentación
son los 50 años y tiene un peor pronóstico que los pacientes con carcinomas papilares o foliculares
clásicos. La supervivencia a 5 años es aproximadamente del 85% y a 10 años del 70%. Hay una alta
incidencia de recurrencias y metástasis. Si existen metástasis a distancia la supervivencia a 5 años
desciende al 60%. En la mayoría de los pacientes con metástasis, la acumulación de yodo es nula o
insuficiente para realizar una tratamiento.

La variante papilar de células altas presenta una mayor incidencia de recurrencia y mortalidad en
comparación con la forma clásica de carcinoma papilar. Este tipo se define desde el punto de vista
histológico como aquella variante de carcinoma papilar en la que al menos el 30% de sus células tienen una
altura doble que su anchura. La media de edad es de 57 años.

El carcinoma tiroideo pobremente diferenciado o insular es una rara entidad situado morfológica
y biológicamente entre los CDT y los carcinomas anaplásicos. Parece afectar en mayor proporción a
hombres (41%) que el CDT. Presenta un peor pronóstico, con mayor frecuencia de metástasis linfáticas y a
distancia que en carcinomas diferenciados foliculares.

El pronóstico en general para pacientes con cáncer de tiroides es uno de los mejores
considerando todos los tipos de neoplasias. En la mayoría de los países la mortalidad debida a cáncer de
tiroides 11/2 a 2 veces mayor en mujeres que en hombres. Si observamos el porcentaje de supervivencia a 5
años en individuos adultos jóvenes de USA en las últimas 3 décadas se aprecia un significativo incremento
del 83% al 96%.

Aparte de las características histológicas del tumor, la edad del paciente en el momento del
diagnóstico, el tamaño del tumor primario y la presencia de afectación extratiroidea, son importantes
factores en la valoración del riesgo de recurrencia y mortalidad en el cáncer de tiroides. Estos factores han
sido incorporados en un sistema de puntuación de interés clínico para determinar el riesgo de recurrencia y
el pronóstico en pacientes con carcinomas papilares y foliculares (Tablas 1 y 2).

Tabla 1: Pronóstico de cáncer papilar de tiroides (MACIS scoring)

Parámetro Puntuación
Edad < 39 años 3.1
Edad > 39 años 0.8 * edad
Diámetro del primario 0.3 * diámetro
Resección incompleta 1.0
Extensión extratiroidea 1.0
Metástasis a distancia 3.0

Bajo riesgo < 6.0; Alto riesgo > 8.0

Tabla 2: Factores de riesgo y supervivencia de cáncer folicular de tiroides

Factores de riesgo:

 Edad > 50 años

 Tumor primario > 3,9 cm
 Invasión vascular
 Histología maligna
 Metástasis en el diagnóstico inicial

No de factores de riesgo Supervivencia a 5 años 20 años

<2 99 % 86%
>= 2 47 % 8%
 201

Existen muchos sistemas de valoración del estadio clínico y del pronóstico, siendo la clasificación
TNM probablemente la más recomendable. Esta distingue 4 estadios pronósticos para el CDT en mayores
de 45 años y dos estadios en menores de 45 años (Tabla 3).

Tabla 3: Clasificación de los Carcinomas tiroideos (TNM)

T: TUMOR PRIMARIO

 T: TUMOR PRIMARIO
 Tx: La existencia de tumor primario no puede ser establecida.
 T1: Tumor < = 1cm en la mayor dimensión, limitado al tiroides.
 T2: Tumor > 1cm pero < 4 cm en su mayor dimensión limitado al tiroides.
 T3: Tumor > 4 cm en su dimensión mayor limitado al tiroides.
 T4: Tumor de cualquier tamaño extendiéndose más allá de la cápsula.

N: AFECTACION GANGLIONAR

 N0: No hay metástasis ganglionares regionales.

 N1: Hay metástasis ganglionares regionales
o N1a: Metástasis cervicales ipsilaterales
o N1b: Metástasis cervicales bilaterales, contralaterales, en línea media o mediastínicas.

M: METÁSTASIS A DISTANCIA

 M0: Sin metástasis a distancia

 M1: Con metástasis a distancia

CDT Carcioma medular Carcioma anaplásico

<45 años: M0
Estadio I T1-N0-M0
>= 45 años: T1, N0, M0
<45 años: M1
Estadio II T2/3/4-N0-M0
>= 45 años: T2-3, N0, M0
Estadio III >= 45 años: T4-N0-M0/N1-M0 Cualquier T-N1-M0
Estadio IV >= 45 años: M1 M1 Todos son estadio IV

No hay duda que algunas de las muertes precoces por CDT por enfermedad avanzada en el
momento de la presentación son prevenibles mediante terapia agresiva multidisciplinar. Además, una
adecuada selección terapéutica puede prevenir también algunas muertes tardías en cánceres de tiroides
progresivos, aunque de lenta evolución, ahora que existen mejores métodos de detección y una mejor
comprensión de su utilidad.

Desafortunadamente, algunos médicos han sido muy benevolentes en el manejo de los

pacientes con CDT, dado el excelente pronóstico de la mayoría de ellos. Esto ha conducido a un
inadecuado estadiaje y tratamiento inicial, recurrencia tumoral precoz y necesidad de terapias más
agresivas con el consiguiente mayor riesgo, morbilidad y mortalidad para ciertos grupos de población.

Cada paciente con CDT, debe ser estadiado correctamente en la fase inicial, para poder aplicarle
la terapia más adecuada.

2.3 Tratamiento del Cáncer de Tiroides

Cirugía y evaluación postoperatoria del paciente con cáncer de tiroides

 202

La presentación habitual del carcinoma de tiroides, es un bocio nodular. Su diagnóstico inicial

requiere la utilización de técnicas de imagen (ecografía y gammagrafía) con objeto de seleccionar
adecuadamente los lugares para la realización de la PAAF.

En los pacientes con un cáncer papilar unilateral, la mínima intervención quirúrgica necesaria es
la lobectomía e ismectomía, siendo objeto de controversia si la tiroidectomía total o casi total debe ser el
procedimiento de elección. Las razones que se esgrimen para practicarla son que en manos de un cirujano
competente, las complicaciones derivadas de una cirugía radical son inferiores al 3% y que la práctica de
una tiroidectomía total o casi total, en comparación con una lobectomía, disminuye las recurrencias
tumorales locales así como las muertes en estadios II o superiores, incluso en pacientes con bajo riesgo.
Además facilita un tratamiento más eficaz con 131I.

La resección profiláctica de los nódulos linfáticos centrales del cuello, ipsilateral al tumor debe
ser realizada para disminuir la posibilidad de recurrencias. Para aquellos pacientes que presentan
metástasis cervicales palpables, es esencial realizar una disección cervical modificada.

En pacientes tratados con tiroidectomía total o casi total, la terapia con 131I, complementa la
cirugía y debe considerarse como parte del tratamiento inicial durante el periodo postoperatorio ya que
permite un mejor seguimiento, facilitando una más adecuada valoración de la Tiroglobulina y un más eficaz
rastreo corporal en controles posteriores.

131
Rastreo corporal diagnóstico con I (Metodología, preparación del paciente,
interpretación de las imágenes)

Tras la tiroidectomía, todos los pacientes deben ser remitidos a los servicios de medicina nuclear
para la realización de un rastreo corporal con 131I a las 5 ó 6 semanas postcirugía. Se debe evitar la
utilización de desinfectantes yodados en la cirugía y en los controles posteriores. Si por motivos logísticos
es imposible efectuarlo en estas fechas, se puede medicar a los pacientes con 50 a 75 µg diarios de
triyodotironina (T3), en dosis divididas, interrumpiendo su administración 2 semanas antes del rastreo
corporal ó bien, iniciar terapía hormonal sustitutiva con L-tiroxina, lo que obliga a dejar la medicación unas 4
semanas antes del rastreo.

La detección de tejido tiroideo residual depende de muchos factores, como la masa de tejido, la
avidez por el 131I, el "turnover" del yodo en los tejidos, los niveles circulantes de TSH y del tamaño del "pool
endógeno de yodo inorgánico".

A pesar de la tiroidectomía, más del 95% de los pacientes presentaran en el rastreo captación
focal residual en el cuello, aparentemente por tejido tiroideo normal, normalmente en los polos superiores,
región del ligamento de Berry, o tracto del conducto tirogloso.

Para la realización de una correcta exploración es necesario lograr niveles de TSH sérica
superiores a 35 mIU/L.

La captación de radioyodo también puede incrementarse reduciendo el pool endógeno de yodo

inorgánico. Así, sería conveniente reducir la ingesta de yodo a 50-75 µg diarios, mediante una dieta baja en
yodo 10 días antes de la administración del 131I. Por supuesto, otras fuentes de yodo, como contrastes
radiográficos, deben ser evitados al menos 6 semanas antes del rastreo.

131
En mujeres en edad fértil, hay que efectuar un test de embarazo previo a la administración de I
o firmar una declaración de no embarazo.

El rastreo corporal se realiza tras la administración de una pequeña cantidad de yodo oral. En
muchas instituciones, la dosis diagnóstica de 131I se incrementó en la primera mitad de la década de los 80,
pasando de 300 µCi, dosis habitualmente utilizada con anterioridad, a 5-10 mCi. Este cambio se produjo al
demostrarse en varios estudios que las dosis mas elevadas permitían detectar más.

Posteriormente, se demostró en algunos casos que el empleo de dosis altas, reducía la posterior
captación de la dosis terapéutica y por tanto, disminuía el rendimiento terapéutico. Este efecto recibe el
nombre de aturdimiento ("stunning") y parece producirse de manera más pronunciada en restos tiroideos
benignos y metástasis cervicales que en metástasis a distancia. El aturdimiento probablemente se produce
 203

como consecuencia de la mayor dosis de radiación que se libera en aquellos restos tiroideos con un mayor
porcentaje de captación por gramo de tejido.

Como consecuencia, se ha producido un nuevo cambio de posicionamiento; así, se preconiza la

vuelta a la utilización de dosis diagnósticas menores de 3 mCi o, a emplear para el rastreo el 123I. Algunos
autores han demostrado que el uso de 300 µCi de 123I no difiere significativamente del empleo de 131I en la
evaluación inicial postoperatoria, pero es menos sensible en el seguimiento de los pacientes postterapia.
Sin embargo, su uso está limitado por su alto coste y vida media corta.

En la exploración, como mínimo debe obtenerse una imagen del cuello y de tórax a las 24 y/o 48
horas usando una gammacámara estándar, con un colimador de agujeros paralelos para alta energía, una
ventana del 20% centrada en el fotopico 364 keV y 50.000 cuentas o 20 minutos por imagen. La adquisición
a las 48 horas, generalmente permite obtener una mejor imagen que la de las 24 horas, al lograr un mayor
aclaramiento del trazador en los tejidos blandos.

La captación en el cuello se identifica mejor utilizando un colimador pin-hole, con el fin de ayudar
en la diferenciación de lecho tiroideo de nódulos linfáticos cervicales. También resulta útil este colimador
cuando existe una gran captación en el cuello, lo que provoca una distorsión significativa de la imagen
cuando se usa un colimador de agujeros paralelos.

La colocación de marcadores anatómicos en el mentón, cartílago tiroideo y esternón pueden ser

de gran ayuda para una buena interpretación de las imágenes.

En muchos centros se realiza un rastreo corporal total a todos los pacientes, bien mediante
múltiples adquisiciones estáticas o de forma continua en una camilla; sin embargo, otros sólo realizan el
estudio completo en pacientes de alto riesgo con sospecha o conocimiento de enfermedad metastásica.

Las áreas focales de captación en el cuello deben ser interpretadas en conjunción con los
resultados quirúrgicos para poder determinar su significado. ¿ Es la captación observada en lecho tiroideo
probablemente debida a tejido tiroideo normal de los polos superiores o de la región del ligamento de
Berry?, O ¿es tejido maligno extratiroideo? ¿Es la captación anormal localizada más lateralmente en el
cuello o próxima a la horquilla esternal compatible con afectación metastásica ganglionar cervical y
paratraqueal respectivamente? ¿Es la captación focal superior al lecho tiroideo debida al lóbulo piramidal?.

La posibilidad de contaminación por saliva radioactiva en la piel o en el esófago debe

considerarse cuando existan discordancias entre los hallazgos y la clínica. En tales circunstancias, el lavado
con repetición posterior de la imagen o bien, la ingesta de un vaso de agua, permiten descartar estas
posibles causas de falsos positivos.

Una captación patológica en tórax debe ser siempre correlacionada con los hallazgos de una
TAC.

La captación en el hígado debe interpretarse con precaución. Las metástasis hepáticas son
habitualmente focales, mientras que una captación difusa a menudo representa una concentración hepática
de 131I-tiroxina o tiroglobulina producida por tejido tiroideo residual funcionante normal o tejido tiroideo
maligno.

Las imágenes abdominales pueden plantear dificultades interpretativas debido a la localización

fisiológica del 131I en estómago, intestino delgado, colon o tracto urinario.

Ablación y tratamiento con 131I

Tradicionalmente se diferencia entre los términos ablación y tratamiento con 131I. El primer
término, hace referencia a la administración del 131I suficiente para destruir presumiblemente tejido tiroideo
funcionante residual normal y/o micrometástasis en el cuello. El tratamiento con 131I hace referencia al 131I
administrado con el fin de erradicar tejido tiroideo tumoral residual o metastásico.

La terapia ablativa con radioyodo disminuye tres veces la probabilidad de recurrencia tumoral en
pacientes con CDT de todas las edades con tumores primarios igual o mayor de 1,5 cm de diámetro. A su
vez, reduce la probabilidad de muerte en pacientes de 40 años o más con tumores primarios igual o mayor
 204

de 1,5 cm en el momento del diagnóstico. Por último, facilita el seguimiento de pacientes de alto riesgo para
evitar recurrencia o muerte a largo plazo mediante la realización de rastreos corporales con 131I y
determinaciones periódicas de tiroglobulina.

Existe mucha controversia sobre el modo más adecuado de seleccionar la dosis idónea de 131I
para realizar la ablación tiroidea: dosis únicas altas (75- 100 mCi), dosis únicas bajas (inferiores a 30 mCi) o,
dosis de 30 a 90 mCi fraccionadas. Los estudios realizados para comparar la eficacia de los diferentes
métodos (dosis bajas frente a dosis altas), no han mostrado, respecto a los resultados, diferencias
claramente significativas entre ellos.

En general, la tendencia es a utilizar dosis únicas altas, aunque no parece existir una correlación
entre la cantidad de 131I administrada al paciente y la dosis liberada en el tejido tiroideo. Algunos centros,
con el fin de predecir mejor la dosis de radiación que llega a los restos tiroideos han adoptado un sistema de
determinación cuantitativo individualizado de la dosis basado en la determinación de la masa de tejido
tiroideo residual y del porcentaje de captación de 131I. Así, se ha visto que masas de tejido tiroideo residual
inferiores a 2 gr son eliminadas satisfactoriamente en un 96% de los casos, en comparación al 67% si son
mayores de 2 gr. El objetivo de este método de cálculo dosimétrico sería determinar la mínima dosis
requerida de para liberar 30,000 rads o más en el resto tiroideo. Este sistema permite en muchos pacientes
reducir la dosis necesaria a administrar de 131I, con la consecuente menor exposición a las radiaciones.

Tras la ablación de los restos, los pacientes deben iniciar la toma de L-tiroxina a las 24 horas
para reducir los niveles de TSH, prolongar la retención de 131I en tejido tiroideo funcionante y, revertir la
situación de hipotiroidismo clínico tan pronto como sea posible. La dosis a administrar debe ser la máxima
(habitualmente 2,0- 2,5 µg/Kg. de peso) en la mayoría de los pacientes, aunque pacientes ancianos y
aquellos que tengan trastornos cardiovasculares se inician al 25%-50% de la dosis máxima,
incrementándola progresivamente.

Los niveles séricos tiroideos deben ser valorados a las 6-7 semanas tras la ablación de los restos
para determinar el grado de supresión sérica de TSH y ajustar la dosis de L-tiroxina necesaria para
mantener los valores de T4L en el rango alto de la normalidad y valores de TSH menores de 0,1mIU/L.

A los 4 o 7 días de la terapia ablativa se debe realizar un nuevo rastreo corporal para detectar
lesiones metastásicas regionales o a distancia que no hubieran sido visualizadas en el rastreo previo post
tratamiento.

Al año se realiza un rastreo de control. Se considera una ablación satisfactoria cuando existe una
ausencia de captación focal en el cuello con un porcentaje de captación menor del 1%. Aproximadamente
en el 18% de los pacientes que han recibido una dosis fija de 100 mCi y que presentan un porcentaje de
captación inferior al 1%, puede visualizarse una leve captación focal en cuello. Aunque en muchos centros
se realiza una reablación de estos restos, nosotros no somos partidarios de esta actutud ya que muchos de
estos pacientes presentaran una disminución o desaparición de esta captación en rastreos posteriores.

La terapia con radioyodo es efectiva en el 75% de los CDT que tienen avidez por mismo tras la
ablación de los restos. Este tiene el potencial de liberar de 5 a 10 veces mayor dosis de radiación en tejido
tumoral tiroideo metastásico o residual del que sería posible con radioterapia externa convencional. La
ablación de los restos permite tratar simultáneamente múltiples sitios de afectación neoplásica y erradicar
lesiones que no son fácilmente detectables por otras de las técnicas de imagen.

La dosis de radioyodo utilizada para el tratamiento varía de una institución a otra. En la mayoría
de los casos, se emplea una dosis estándar de 131I. Pacientes con conocidos o presumibles restos
tumorales en lecho tiroideo son tratados con 100 mCi. Para metástasis cervicales no palpables, se utilizan
de 150 a 175 mCi y, en casos de metástasis pulmonares y óseas, de 175 a 200 mCi, respectivamente. Las
metástasis ganglionares palpables deben ser extirpadas quirúrgicamente, incluso si son bien visualizadas
en el rastreo corporal. La misma actitud debemos mantener frente a las metástasis únicas accesibles.

En algunos centros utilizan dosis individualizadas basadas en la determinación del tamaño del
tumor y del porcentaje de captación del 131I.

En una revisión de la literatura de pacientes tratados con 131I y metástasis regionales o a

distancia, el porcentaje de pacientes con resolución completa determinado mediante rastreo corporal fue,
 205

del 68% en casos de metástasis ganglionares, 46% para metástasis pulmonares y sólo 7% en metástasis
óseas.

La respuesta de las metástasis pulmonares al 131I depende de la edad del paciente y del tamaño
de las metástasis. Pacientes jóvenes y aquellos con metástasis micronodulares vistas en un rastreo
corporal, pero no mediante radiografías de tórax, muestran las mejores respuestas, presentando más del
87% de los pacientes, desaparición de la captación pulmonar y el 78% muestran resolución de los
micronódulos detectados con TAC.

La presencia de metástasis cerebrales es muy infrecuente en el cáncer de tiroides y su presencia

representa un signo de mal pronóstico. No parece existir incremento en la supervivencia de estos pacientes
mediante el tratamiento con 131I, radioterapia o quimioterapia.

Con objeto de lograr una terapía eficaz hay que proceder a la retirada de la hormona tiroidea
para inducir una elevación suficiente de la TSH, con el de fin de optimizar la visualización del tejido tiroideo
residual funcionante. Para ello, podemos proceder a la retirada brusca de la hormona tiroidea, a una pauta
de sustitución de T4 por T3 y posterior retirada de esta última, o a la administración de TSH.

La situación de hipotiroidismo clínico puede plantear algunas complicaciones en determinado tipo

de pacientes y desde luego, siempre es molesta para todos.

Para prevenir estas complicaciones la rhTSH o TSH recombinante es una buena alternativa para
pacientes que son incapaces de incrementar los niveles de TSH sérica endógena a un nivel suficiente tras
la retirada de la medicación sustitutiva o para pacientes de alto riesgo.

El protocolo actual requiere inyectar por vía intramuscular 0,9 mg de rhTSH durante dos días,
dando al tercer día una dosis diagnóstica de radioyodo y obteniendo las imágenes el quinto día. Si se
obtiene suficiente captación en los tejidos tiroideos, se puede repetir la secuencia de estimulación de 2 días
con rhTSH seguida de la administración de la dosis terapéutica en el tercer día. La captación de restos
tiroideos funcionantes o de tejido tumoral es habitualmente menor con rhTSH, por lo que quizás, en estos
casos, habría que aumentar las dosis de radioyodo utilizadas.

Pese a existir una buena captación en las lesiones, algunos tumores primarios y/o metástasis, no
son tratados satisfactoriamente, debido a un rápido "turnover" del yodo en las lesiones. El aumento de la
dosis de radiación en estos puntos puede incrementarse en más del 50% de los casos con la administración
oral de 300 mg de carbonato de litio 3 veces al día, comenzando al menos 3 o 4 días antes de la fecha
prevista para la terapia y continuándola 4 o 5 días después. El litio incrementa la captación del radioyodo en
las lesiones metastásicas, mientras por el contrario, solo incrementa ligeramente la captación en tejido
normal. Debido a que el litio presenta una rango terapéutico estrecho (0,8-1,2 mmol/L), su empleo obliga a
monitorizar sus niveles sanguíneos. La presencia de insuficiencia renal o el uso concomitante de diuréticos
tiazídicos, indometacina, piroxicam o inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina puede elevar
significativamente los niveles séricos de Litio y conducir a toxicidad. En estos pacientes, al igual que en
pacientes ancianos, este producto debe utilizarse con precaución.

El ácido retinoico o la quimioterapia deben ser consideradas en pacientes con metástasis 131I
negativas por desdiferenciación tumoral como forma de preparación a la terapia con radioyodo. En casos de
enfermedad metastásica avanzada, altas dosis de adriamicina han conseguido respuestas parciales hasta
en un 30%-40% de los casos, aunque la curación a largo plazo raramente es posible.

Complicaciones del tratamiento con radioyodo

Las complicaciones de la terapia con I-131 son poco frecuentes con las dosis habitualmente
utilizadas (inferiores a 175-200 mCi ). Entre ellas, cabe mencionar:

 Nauseas, vomitos
 Gastritis, cistitis o tiroidítis
 Síndrome agudo por radiación
 Sialoadenítis, xerostomía
 Hinchazón y hemorragia en las metástasis
 Hipertiroidismo/tormenta tiroidea
 206

 Depresión de la médula ósea

 Leucemia
 Neumonítis por radiación/fibrosis
 Transformación anaplásica
 Infertilidad

La aparición de sintomatología en el paciente tras la administración de una dosis terapéutica

guarda relación con la dosis administrada y con la cantidad de tejido tiroideo funcionante residual.

Algunos problemas inherentes al tratamiento como las nauseas o vómitos, pueden ser evitados
mediante premedicación con antieméticos. En ocasiones, especialmente en pacientes ansiosos, el enfatizar
demasiado sobre los posibles efectos secundarios de nauseas o vómitos pueden incrementar la
probabilidad de que aparezcan.

Síntomas de fatiga, dolor de cabeza, nauseas y vómitos atribuibles a síndrome agudo por
radiación pueden ocurrir, aunque poco frecuentemente, a las 12 horas y habitualmente desaparecen a las
24-36 horas.

La tiroidítis por radiación se produce en pacientes con grandes restos tiroideos postquirúrgicos,
en alrededor del 20% de los casos, especialmente cuando son tratados con dosis entre 75 y 100 mCi. Los
síntomas de dolor e hinchazón en la porción anterior del cuello, ocasionalmente referido al oído o tórax, son
característicos y suelen aparecer a los 2-4 días tras la administración del radioyodo. Estos síntomas a
menudo responden a los analgésicos, pero pueden requerir la administración de corticoides, como por
ejemplo prednisona a dosis de 30-60 mg diarios, si la clínica es muy intensa.

Una sialoadenitis aguda o crónica puede ocurrir en un 10% de los pacientes, debido a que las
glándulas parótidas y submandibulares concentran el radioyodo, antes de excretarlo por la saliva.
Clínicamente cursa con dolor, hinchazón y disminución de la salivación y suele comenzar más
frecuentemente a partir del sexto día. La frecuencia de sialoadenitis puede reducirse estimulando la
salivación, chupando caramelos ácidos y permaneciendo bien hidratados desde el inicio de la terapia. La
sialoadenítis es más común en pacientes que han recibido varias dosis de radioyodo, y pueden llegar a
desarrollar una xerostomía.

Aproximadamente un 48%, refieren alteraciones del gusto, bien en forma de pérdida o distorsión
del mismo que es transitorio aunque puede persistir entre 4 semanas a 1 año.

Dolor, hinchazón, hemorragias e hipertiroidismo son complicaciones raras inducidas por la alta
radiación producida por el 131I en algunas lesiones metastásicas. Un deterioro clínico severo e incluso la
muerte puede aparecer en pacientes tratados portadores de lesiones cerebrales, vertebrales o adyacentes a
la vía aérea si ocurren hemorragias o hinchazón. Estos pacientes pueden beneficiarse con un
pretratamiento con prednisona .

Tras la terapia con radioyodo, a las 6 u 8 semanas, algunos pacientes presentan una depresión
transitoria de la médula con trombocitopenia y leucopenia más que anemia. Los más susceptibles de sufrir
una depresión de la médula ósea severa y permanente son aquellos con enfermedad metastásica avanzada
que requieren múltiples dosis (dosis acumulativa mayor de 1 Ci) o radioterapia o quimioterapia
concomitante.

La leucemia como complicación de la terapía, ha sido registrada en la literatura con una

incidencia del 0,5%. En estos casos, la mayoría de los pacientes eran de edad avanzada y habian recibido
una dosis acumulativa mayor de 800 mCi. Los que habian recibido la mayor dosis en el menor periodo de
tiempo tienen mayores probabilidades de sufrirla. Por este motivo, las dosis deben espaciarse al menos 1
año. No obstante, en casos necesarios (enfermedad progresiva) puede repetirse la terapía a los 6 a 9
meses.

La neumonítis y la fibrosis por radiación se han descrito en pacientes con metástasis pulmonares
difusas tratadas con altas dosis.
 207

Una transformación anaplásica del CDT puede ocurrir de forma tardía en la historia natural de
este cáncer, habiéndose visto en la literatura que más del 50% de los casos de transformación anaplásica
no tienen antecedentes de terapia con 131I.

Las gónadas pueden irradiadarse desde múltiples fuentes (sangre, vejiga, intestino y metástasis
locales) con el consiguiente riesgo de infertilidad y cambios genéticos. No se ha demostrado disminución de
la fertilidad en grupos de mujeres tratadas con radioyodo, aunque si que se han descrito fallos transitorios
del funcionalismo ovárico, con cese de las menstruaciones y elevación de la FSH. De forma similar, se ha
visto en algunos hombres (aproximadamente el 40%), elevación de las concentraciones de FSH tras la
primera terapia, elevación persistente de la FSH (36,8%), tras terapias continuadas, con un grado de
elevación de la FSH directamente proporcional a la dosis acumulada. Así, el riesgo de lesiones
permanentes de las células germinales podría ser más común en hombres que en mujeres, conduciendo a
un significativo riesgo de infertilidad en aquellos pacientes con enfermedad metastásica extensa, los cuales
probablemente acabarán recibiendo dosis elevadas.

Seguimiento a largo plazo del paciente con cáncer de tiroides

A pesar de un manejo inicial óptimo, el cáncer de tiroides puede recurrir, incluso décadas
después del diagnóstico inicial. Por ese motivo, estos pacientes requieren una monitorización a largo plazo
mediante valoración clínica, determinaciones de tiroglobulina sérica y sus anticuerpos, rastreo corporal con
131
I y ocasionalmente con FDG, y en muy raras ocasiones con TAC ó RM .

La administración de hormona tiroidea es necesaria para corregir el hipotiroidismo inducido por

tiroidectomía total o casi total y para suprimir la estimulación del crecimiento tumoral tiroideo por TSH. La
hormona tiroidea reduce la probabilidad de recurrencia tumoral y muerte. La mayoría de los médicos
suprimen los niveles de TSH sérica a valores inferiores a 0,1 mIU/L durante varios años después de la
terapia inicial con radioyodo. La dosis requerida de L-tiroxina para conseguir tal nivel de supresión es
habitualmente de 2,5 µg/Kg de peso y día.

La tiroglobulina es la determinación fundamental para realizar el seguimiento y control de los

pacientes tras el tratamiento. La tiroglobulina se produce por las células foliculares tiroideas benignas y
malignas. Los valores de tiroglobulina pueden ser invalidados por la presencia de anticuerpos
antitiroglobulina, por lo que siempre hay que determinar la tiroglobulina junto con sus anticuerpos. Los
niveles de tiroglobulina se ven afectados por la estimulación sérica de TSH, la presencia de tejido tiroideo
normal residual y el tejido tiroideo tumoral.

La sensibilidad de las concentraciones de tiroglobulina sérica, en condiciones de supresión y sin

supresión en la detección de recurrencia tumoral, es superior al rastreo corporal con radioyodo.

Pacientes con recurrencia tumoral pero valores negativos de tiroglobulina tienden a presentar
metástasis linfáticas regionales o más infrecuentemente desdiferenciación.

El rastreo corporal postratamiento con 131I se suele realizar a los 6-12 meses para evaluar la
efectividad de la terapía. En pacientes de bajo riesgo es preferible realizar el rastreo al año; sin embargo, en
pacientes con alto riesgo, el rastreo puede realizarse a los 4-6 meses. Una vez conseguida la ablación de
restos tiroideos la frecuencia con que deben realizarse otros rastreos de control, continúa siendo motivo de
controversia.

Tradicionalmente, si este primer rastreo es negativo para tumor residual se suele realizar un
rastreo anual durante los dos años y si este, también negativo, repetirse a los 5 años.

Varios estudios han demostrado que los rastreos corporales con 131I no incrementan
significativamente la sensibilidad para la detección de recidiva tumoral en comparación con la determinación
de tiroglobulina. Por este motivo, los rastreos corporales han reducido su importancia en el seguimiento de
los pacientes en los cuales los niveles de tiroglobulina permanecen suprimidos.

Sin embargo algunos pacientes con recidiva tumoral, especialmente en ganglios linfáticos
cervicales, pueden mostrar valores de tiroglobulina discordantemente bajos, por lo que la pauta
anteriormente mencionada, parece la más oportuna.
 208

En los casos en que exista evidencia de recidiva, hay que realizar un rastreo corporal para tratar
de objetivar el tejido funcionante y determinar si es susceptible de terapia con radioyodo. Si no logramos
determinar el sitio de recidiva, el procedimiento a seguir es controvertido. Estas discordancias se han
atribuido a la posible existencia de metástasis pulmonares difusas que tienen avidez por el 131I, pero que
son demasiado pequeñas para poder ser visualizadas; también a la persistencia o recurrencia tumoral que
no presenta avidez por131I o es muy pequeña.

En el paciente con resultados discordantes (Tiroglobulina alta con rastreo negativo), algunos
autores abogan por la administración de dosis terapéuticas de radioyodo con objeto de localizar y tratar
simultáneamente metástasis ocultas, más frecuentemente situadas en pulmones, lecho tiroideo o ganglios
cervicales. En algunas ocasiones, en estos pacientes tratados empíricamente, se han encontrado
captaciones patológicas en los rastreos de distribución y posteriormente como consecuencia de la terapía
una disminución de los niveles de tiroglobulina, aunque habitualmente no al nivel normal.

Otra opción es recurrir a otras técnicas de imagen para intentar localizar las metástasis,
empleando otros radiofármacos. De todos ellos, el más efectivo es la 18FDG.

La 18FDG presenta una captación que parece estar inversamente relacionada con la captación
de I. Tumores con captación negativa con 131I son fácilmente detectados con 18FDG demostrando que los
131

tumores desdiferenciados que no tienen una gran avidez por el 131I, exhiben un alto grado de metabolismo
glicolítico y captación de 18FDG. Un mismo individuo puede presentar al mismo tiempo metástasis 18FDG
positivas/131I negativas y metástasis 18FDG negativas y 131I positivas.

En pacientes tratados con tiroidectomía total o casi total, la terapia con 131I, debe considerarse
como parte del tratamiento inicial durante el periodo postoperatorio. La retirada de al menos el 95% del
tejido tiroideo funcionante estimula la competitividad TSH dependiente entre el tejido tiroideo normal (que
presenta una mayor avidez para el radioyodo) y el tejido tumoral, con una menor avidez.

La decisión de utilizar radioyodo como medida terapéutica postcirugía depende del riesgo de
persistencia, recurrencia y muerte, así como de la avidez por el mismo del tejido residual.

3. Sinoviortesis Radioisotópica
3.1 Introducción

La sinoviortesis radioactiva consiste en la inyección intraarticular de partículas procedentes de

una suspensión coloidal radioisotópica (citrato, sulfato, cromato). El objetivo terapéutico de esta indicación
es conseguir la destrucción selectiva de la membrana sinovial y para ello, se utilizan radioisótopos emisores
beta de corto alcance que permiten irradiar la sinovial, respetando el cartílago y el hueso.

Esta técnica es muy útil para el tratamiento local de las patologias articulares crónicas cuandos
estas no responden a la terapía sistémica o local.

Los resultados de este tratamiento son variables según las distintas escuelas, oscilando entre el
50-80% los tipificados como éxito del mismo. Se entiende por éste, una reducción del dolor, de la hinchazón
y, en los pacientes hemofílicos, de la frecuencia de sangrados articulares. Los mejores resultados se
obtienen en pacientes jovenes y en articulaciones no muy deterioradas, por lo que es aconsejable incidir en
la necesidad de un cambio de actitud por parte de los diversos especialistas para que no reserven esta
indicación como último paso del arsenal terapéutico.

3.2 Los reumatismos

Se trata de una serie de enfermedades de alta prevalencia e incidencia que pueden presentarse
de una forma degenerativa o inflamatoria con afectación de las articulaciones o del tejido conectivo
sistémico.

De entre todas las enfermedades reumáticas, la Artritis Reumatoide es la más frecuente. Otras,
menos frecuentes, son las espondiloartropatías seronegativas (Artritis psoriásica, enfermedad de Bechterew
con afectación de articulaciones periféricas, sindrome de Reiter), pero también la sinovitis villonodular, la
 209

artritis de Lyme (borreliosis), la osteoartritis (artrosis activada) y la artritis asociada a hemofilia. También la
artropatía crónica por pirofosfatos, las artropatías enteropáticas, la gota, la tenosinovitis y el quiste de Baker
pueden ser tratados mediante radiosinoviortesis.

3.3 El tratamiento

El tratamiento de las artropatías inflamatorias se basa en disminuir la inflamación, aliviar el dolor,

mejorar la capacidad funcional e inducir la remisión del cuadro. Aunque cada enfermedad requiere unas
pautas terapéuticas concretas, en general, se suelen emplear los fármacos antirreumáticos de acción lenta
(FARAL), utilizando los corticoides como terápia antiinflamatoria de primera linea, hasta que se alcanza el
efecto de los FARAL, y reservando los AINES para cuando la sintomatología de los pacientes así lo
requiera.

A pesar del tratamiento descrito, algunas articulaciones pueden no experimentar mejoría clínica,
de forma que cuando predominen los síntomas en una única articulación, se deben plantear otras terapias
complementarias como son los corticoides intraarticulares, la sinoviortesis química, la sinovectomía
quirúrgica y la sinoviortesis con radioisótopos.

 Corticoides intraarticulares: Indicados en la Artritis Reumatoide, en las espondiloartropatías, en la

artrosis y en la tenosinovitis persistente que no han respondido al tratamiento conservador. Se
utilizan los de vida media larga (acetato de triamcinolona) o los de vida media intermedia (acetato
de metilprednisolona). Su empleo se realizará con prudencia ya que las inyecciones repetidas
pueden provocar complicaciones: osteonecrosis, ruptura tendinosa, ostoporosis yuxtaarticular y
calcificaciones articulares.

 Sinoviortesis química: Consiste en la inyección intraarticular de agentes químicos (mostaza

nitrogenada, rifampicina, ...) que provocan una fibrosis de la sinovial inflamada y una destrucción de
las terminaciones nerviosas. Está indicada en la artropatía hemofílica con hemartrosis recurrentes.
El principal efecto secundario es una reacción local intensa y a veces general. No se debe utilizar
tras terapia con radiocoloides por el riesgo de destrucción osteocartilaginosa que puede producirse
con el tratamiento combinado.

 Sinovectomía quirúrgica: El objetivo de la misma es eliminar la máxima cantidad de tejido sinovial

inflamado dejando desprovista a la cápsula articular de membrana sinovial con objeto de evitar su
proliferación. Está indicada en: lesiones articulares evolucionadas que requieran reconstrucción,
sinovitis profusas con compresión neurológica, tenosinovitis que no responde a tratamientos menos
agresivos, sinovitis articular multiloculada, artritis séptica, tumores sinoviales y en general, cuando
fracasen tratamientos más conservadores. Entre los inconvenientes de esta técnica cabe destacar:
el riesgo de la anestesia, la necesidad de hospitalización durante 2 semanas, precisa de una
rehabilitación prolongada y aunque proporciona un alivio temporal de la sintomatología durante 3-5
años con frecuencia se producen recidivas ya que no es posible eliminar toda la sinovial afectada.

 Radiosinoviortesis: Es la técnica que vamos a describir.

3.4 Estudios diagnósticos previos a la radiosinoviortesis

La confirmación de la inflamación sinovial es un requisito previo a la realización de la

radiosinoviortesis, pues el objetivo del tratamiento es conseguir la remisión de esta inflamación. Para ello,
disponemos de diversas técnicas: radiografía simple, gammagrafía ósea, ecografía, resonancia magnética,
artrogammagrafía.

 Radiografía simple: método objetivo, barato y accesible que permite determinar la afectación
cartilaginosa/ósea.

 Ecografía: Mediante esta técnica se puede valorar la hipertrofia sinovial de tipo ?arrecife de coral?
y también si existe un quiste sinovial (Ej.: quiste de Baker) o tabicaciones; ambos, son una
indicación relativa de la radiosinoviortesis. La utilización de doppler al objetivar la vascularización de
la sinovial, añade un parámetro objetivo para poder evaluar la efectividad del tratamiento.
 210

 Angiogammagrafía ósea (tres fases): En la fase vascular es posible valorar el grado de

inflamación sinovial y así disponer de un documento gráfico objetivo para con posterioridad evaluar
los resultados del tratamiento. Además, permite valorar la presencia de un importante aumento de la
captación articular en fase ósea, lo que denota la existencia de alteración del cartílago articular y del
hueso subcondral. Estos hallazgos excluyen la indicación de la radiosinoviortesis ya que existe el
peligro de que el radiofármaco instilado actúe a dichos niveles, llegando a producir su destrucción.

 Resonancia magnética: Permite objetivar el derrame de la sinovial, diferenciar entre sinovial

inflamada o fibrosada, determinar el volumen de derrame, el volumen sinovial y por último, estudiar
el grado de captación por la sinovial y la velocidad de contraste, datos que facilitan la evaluación de
la eficacia del tratamiento.

3.5 La radiosinoviortesis

La radiosinoviortesis o sinoviortesis radioactiva consiste en la inyección intraarticular de

partículas procedentes de una suspensión coloidal radioisotópica (citrato, sulfato, cromato).

Las ventajas de la radiosinoviortesis son:

 Técnica generalmente fácil de realizar, sobretodo en la articulación de la rodilla.

 No necesita ingreso hospitalario.
 No requiere rehabilitación.
 Es posible realizarla en pacientes inoperables.
 Se puede realizar el tratamiento simultáneo de varias articulaciones.
 El efecto aparece a partir de los 3 meses de haber recibido el tratamiento y se puede prolongar
hasta 4 años. En cualquier caso la intervención puede repetirse en 6 meses - 1 año.

Los Radiofármacos

El radiofármaco ideal para la radiosinoviortesis, debe reunir las siguientes características:

 La energía de las partículas beta debe ser suficiente para destruir el tejido sinovial, aunque no tan
grande como para que pueda lesionar el cartílago o el hueso subyacentes.
 El Radiofármaco utilizado debe unirse a unas partículas de un tamaño tal (2-5 micras) que pueda
ser fagocitada por los macrófagos sinoviales, pero no pueda escaparse de la articulación por
filtración.
 La partícula debe ser biodegradable para no inducir la formación de tejido de granulación
 La degradación del radiofármaco deberá liberar el radionucleido en una forma química que sea
rápidamente eliminado del organismo.

Existen varios radionúclidos (tabla I) que pueden usarse en la radiosinoviortesis. Su elección

depende del tamaño de la articulación a tratar, Así, cuanto más pequeña sea, menor debe ser la energía de
emisión, y por tanto, su capacidad de penetración.

Ytrio-90 Renio-186 Erbio-169

Semivida (física) 2.7 días 3.7 días 9.5 días
Radiación beta beta y gamma beta
Energía beta máx. 2.26 MeV 0.98 MeV 0.34 MeV
Penetración máx.(mm) 11 3.7 1
Penetración media (mm) 3.6 1.2 0.3
Compuesto coloidal Citrato Sulfuro Citrato
Uso en articulaciones Grandes Intermedias Pequeñas
Tabla I. Radionúclidos para la radiosinoviortesis

Las modificaciones anatomopatológicas que se producen después de la radiosinoviortesis se

caracterizan por disminución de la hiperemia sinovial, reducción de la infiltración celular y eventualmente
esclerosis de la misma. También se produce una disminución de la cantidad de líquido sinovial, enzimas y
 211

citoquinas, lo que se traduce en disminución de la presión intraarticular y de la inflamación. Los efectos

sobre el cartílago articular son mínimos.

Los dosis utilizadas

La dosis son variables y dependen del tipo articulación. A modo de ejemplo, en la tabla II
presentamos las dosis más frecuentemente utilizadas.

Articulación Ytrio-90 Renio-186 Erbio-169

Hombro 74
Codo 55.5-74
Muñeca 55.5-74
Base del pulgar 30
MCF 22
IFP 18.5
IFD 15
Cadera 185
Rodilla 185
Tobillo 74
Art. inf. del tarso 37
Art. cuneonavicular 37
Art. tarso-metatarsiana 22
MTF I 30
MTF (otras) 22
Tabla II: Dosis de Radionucleidos para diversas articulaciones (en MBq)

La metodología

Esta intervención terapéutica sólo debe realizarse contando con el consentimiento del paciente.
El consentimiento se considera legalmente vinculante si el paciente ha sido informado sobre los riesgos,
efectos secundarios y posibles complicaciones.

Las punciones intraarticulares no sólo sirven para la instilación del radiofármaco. A veces,
también son necesarias para aspirar un derrame articular, realizar una punción de un quiste sinovial,
administrar corticoides o realizar un análisis del derrame.

Las punciones articulares deben realizarse mediante una técnica estéril, lavando la zona
previamente con Betadine( y usando paños estériles fenestrados.

Esta técnica debe realizarse por un terapeuta entrenado, con suficiente conocimiento de la
anatomía topográfica, en una posición cómoda, y seguir siempre el mismo procedimiento para minimizar los
errores.

Excepto en la rodilla, se recomienda que toda radiosinoviortesis se realice bajo control

fluoroscópico para garantizar la inyección del radiofármaco de forma intraarticular. Para las articulaciones de
tamaño intermedio (hombro, codo, muñeca, cadera y tarso), es necesaria la artrografía. La distribución del
contraste predice la del radiofármaco instilado a continuación. Debe evitarse la utilización de contraste que
contenga EDTA ya que puede causar la destrucción del radiocoloide.

El médico que realice la radiosinoviortesis deberá llevar doble guante estéril y un delantal de
material impermeable.

Hay que aspirar el líquido sinovial existente; no obstante, conviene dejar una pequeña cantidad
del mismo para permitir una mejor distribución del radiofármaco. Si no existe derrame, puede instilarse una
pequeña cantidad de suero fisiológico para tal efecto.
 212

Una vez puncionada la articulación y extraido el posible derrame, se procede a la instilación del
radiofármaco.

Después de instilar el radiofármaco, se administra una dosis de un corticoide de acción lenta

(acetato de triamcinolona), que lava el trayecto de la aguja, evita una posible reacción inflamatoria y
previene las fístulas.

Tras extraer la aguja, se comprime el sitio de punción con una gasa estéril, mientras se realizan
unos movimientos articulares pasivos para mejorar la distribución del radiofármaco.

Por último, se inmoviliza la articulación en posición anatómico-funcional con un vendaje

compresivo, que favorece la hemostasia y evita el reflujo. La articulación debe mantenerse en reposo
durante 48 horas, para evitar escapes de material radiactivo.

La técnica de la punción

A continuación se explican las técnicas de punción articular que se pueden seguir para las
diferentes articulaciones:

 Rodilla: el paciente debe estar en decúbito supino con la rodilla totalmente extendida y relajada. La
punción se realizará a 1-2 cm medial al borde interno de la rótula dirigida ligeramente hacia abajo y
hacia el espacio articular. Si los osteofitos hacen difícil este método, la rodilla puede puncionarse
con el paciente sentado y la articulación fijada en flexión. En este caso la aguja se coloca bajo el
borde distal de la rótula y se dirige en sentido posterior y ligeramente superior a la cavidad articular.
También es posible la punción a través del fondo de saco cuadricipital externo.

 Codo: con el codo a 90º la cápsula de la articulación radiohumeral abombará si está inflamada. La
aguja se inserta justo debajo del epicóndilo humeral perpendicularmente a la piel.

 Tobillo: con el paciente en decúbito supino y el pie en ángulo recto respecto a la pierna, se inserta
la aguja entre los tendones extensor largo del hallux y tibial anterior con una angulación de 45º. En
ocasiones, la punción se realiza en la interlínea articular, medial al tendón del extensor del hallux y
1-2 cm lateral al maléolo tibial.

 Muñeca: la aguja se inserta distal al radio ligeramente cubital a la tabaquera anatómica y

perpendicularmente a la piel.

Si no se ha efectuado la punción con control fluoroscópico y con objeto de poder comprobar la

distribución del radiofármaco, es útil la realización de una artrogammagrafía. Esta técnica se puede realizar
mediante la detección de la radiación de frenado emitida por el mismo radiofármaco que hemos utilizado
para la radiosinoviortesis, o bién la radiación gamma procedente de un trazador asociado que se ha
inyectado simultáneamente. Los mejores resultados se han descrito cuando la distribución intrarticular del
radiofármaco es homogénea.

Las contraindicaciones

Las contraindicaciones de esta técnica pueden ser absolutas o relativas.

 Absolutas: sepsis, fractura intraarticular o articulación inestable. Embarazo.

 Relativas: abundante derrame sinovial, estadios radiográficos III y IV de Steimbrocker (CI discutida)
(Tabla III) y gammagrafía ósea muy positiva en la fase tardía.

Estadio I Sin alteraciones

Estadio II Osteoporosis, ligera destrucción ósea y pequeño pinzamiento
Estadio III Destrucción ósteocartilaginosa. Deformidad. Inestabilidad
Estadio IV Fibrosis o anquilosis
Tabla III: Estadios de Steimbrocker
 213

Las complicaciones

Las complicaciones asociadas a la sinoviortesis radioactiva son poco frecuentes (2-5%):

 A corto plazo: dolor local, artritis séptica, linfedema, sinovitis aguda, radiodermitis, rotura de un
quiste de Baker o un síndrome pseudogripal. El efecto secundario más temido de la punción de una
articulación es la infección articular subsiguiente. Con una técnica apropiada se espera una
infección de cada 35000 punciones. Con la inyección de corticoides pueden producirse síntomas
inflamatorios en 1-2% de los pacientes, con un aumento del derrame, dolor e hipertermia.
Generalmente es de pocas horas de duración y calma con la aplicación local de hielo.

 A largo plazo: teóricamente pueden producirse alteraciones cromosómicas, por escape de material
radiactivo de la articulación.

La dosis de radiofármaco que puede escapar de la articulación, migrando hacia los

ganglios linfáticos del área genital es mínima y la dosis absorbida a dicho nivel es similar a la de un
estudio radiográfico convencional de la articulación lumbosacra. Dicho riesgo aumenta en el caso de
inyección intraarticular y se minimiza aumentando el tamaño de partícula del radiocoloide.

4. El tratamiento del dolor producido por las metástasis óseas

4.1 Introducción

Las metástasis óseas son una complicación común de los tumores malignos sólidos,
especialmente próstata, mama y pulmón. A su vez, conllevan una importante morbilidad, siendo indicativas
de enfermedad progresiva y una causa importante de dolor.

El tratamiento destinado a paliar el dolor originado por estas metástasis puede ser de dos tipos:
el antitumoral (quimioterapía, hormonoterapía) cuyo fin es disminuir la proliferación celular y la liberación de
mediadores y el paliativo (analgésicos, radioterapía, radiofármacos) cuyo objetivo estratégico es bloquear la
acción de los mediadores.

La quimioterapia y la hormonoterapia son generalmente bastante efectivas hasta que la

enfermedad se hace refractaria.

Los mórficos pueden mejorar la calidad de vida inicialmente pero frecuentemente se asocian con
un gran número de efectos no deseados que pueden exacerbarse con el desarrollo de la tolerancia.

La radioterapia externa es un tratamiento altamente eficaz para tratar el dolor óseo metastásico,
produciendo a menudo una rápida disminución del dolor referido por los pacientes. El mayor inconveniente
de esta terapia es que es local y frecuentemente después de que los pacientes completan un ciclo de
irradiación local, diferentes áreas óseas empiezan a ser dolorosas y el tratamiento debe repetirse.

El tratamiento quirúrgico suele utilizarse en las complicaciones asociadas (compresión medular,

fractura patológica)

En Medicina Nuclear se han utilizado diversos radiofármacos (32-P, 89-Sr, 153-Sm y 186-Rn)
como agentes radioterapeuticos sistémicos para la paliación del dolor producido por las metástasis
esqueléticas osteoblásticas.

4.2 Otras opciones terapéuticas

Analgésicos

Son la primera línea de tratamiento para el dolor óseo oncológico. La escalera terapéutica de la
OMS recomienda empezar el tratamiento con AINES en casos de dolor leve moderado y subir el escalón
terapéutico en casos de no mejoría o aumento del dolor, pasando a opiáceos menores y posteriormente a
 214

opiáceos mayores. En el segundo y en el tercer escalón terapéutico pueden asociarse fármacos adyuvantes
como los antidepresivos tricíclicos o la fenotiazina.

El uso de estas drogas está influenciado por sus efectos secundarios que incluyen estreñimiento,
limitación del estado físico y mental, y en casos raros adicción. Su uso prolongado, al producir tolerancia
obliga a aumentar la dosis para alcanzar el mismo efecto.

Otra aproximación terapéutica es el uso de sustancias inhibidoras específicas. Por ejemplo, la

actividad osteoclástica puede ser inhibida con el uso de bifosfonatos, mitramicina o calcitonina. Además de
reducir el dolor, los bifosfonatos disminuyen la hipercalcemia; de este modo disminuye el riesgo de
fracturas. Todos estos fármacos requieren ser administrados durante largos periodos de tiempo para ser
efectivos. Entre las contraindicaciones se incluye la hipersensibilidad a los mismos.

Radioterapia

Especialmente indicada cuando el dolor óseo está localizado en un sitio concreto. La mejoría del
dolor puede aparecer a las 48 horas de recibir el tratamiento con dosis tan bajas como 4 Gy. No existen
diferencias entre el uso de dosis fraccionada o el uso de dosis única en lo que a la mejoría del dol or se
refiere. Sin embargo, el número de pacientes que reprecisan tratamientos adicionales es más frecuente
entre los que reciben reciben dosis única.

La recidiva del dolor en un área tratada previamente con radioterapia hace que la tolerancia de
los tejidos vecinos limite la siguiente dosis de radiación a recibir.

El desarrollo de enfermedad multifocal o difusa necesita irradiación más extensa (hemicorporal,

de amplio campo, corporal), con lo que aumentan los efectos adversos como aparición de náuseas, vómitos
y diarrea. Alopecia, neumonitis por radiación y mielosupresión son otros efectos adversos frecuentes.

Quimioterapia y hormonoterapia

El 70% de los pacientes experimentan mejoría del dolor metastásico óseo tras el tratamiento con
hormonoterapia o con quimioterapia. Sin embargo, la terapia hormonal es efectiva sólo en pacientes con
cáncer de mama o de próstata. Tamoxifeno y aminoglutetimida mejoran el dolor de las pacientes con cáncer
de mama y los antiandrógenos, los estrógenos y la ocquiectomia química en pacientes con cáncer de
próstata. Sin embargo el 25 % de los pacientes son resistentes al tratamiento hormonal desde el principio y
el resto se hacen pronto refractarios y el dolor recidiva.

La reducción del volumen tumoral que producen los agentes usados en quimioterapia alivia el
dolor entre el 20 - 80 % de los pacientes. La respuesta aparece en la segunda semana y puede durar varios
meses.

Desafortunadamente los pacientes desarrollan resistencia al efecto de las drogas y la recurrencia

del dolor es frecuente. Los efectos secundarios incluyen mielosupresión, náuseas, vómitos, anorexia, etc.

Además, la quimioterapia y la hormonoterapia al disminuir el volumen prostático, mejoran, si los

hubiera, los síntomas obstructivos.

Tratamiento quirúrgico

En algunos tumores los pacientes pueden requerir diversos tipos de intervención. Por ejemplo,
cerca del 10 % de pacientes con cáncer avanzado de próstata desarrollan compresión medular, que
requiere descompresión quirúrgica, además de tratamiento con radioterapia, terapia hormonal y
quimioterapia. Las fracturas patológicas pueden aparecer en otros muchos lugares. La orquiectomía
quirúrgica es una alternativa cuando fracasa la hormonoterapia.

La ablación de la hipófisis es una técnica en desuso que producía mejoría en pacientes con dolor
severo que se encuentran confinados en cama.

4.3 El tratamiento del dolor en medicina nuclear

 215

El radiofármaco ideal es aquel que proporciona un índice hueso/médula ósea elevado, lo que se
logra combinando una elevada afinidad por la metástasis junto con una baja capacidad de penetración.
Esta, guarda relación con la energía de emisión. Por otra parte, también es útil utilizar un radioisótopo con
un semiperiodo corto, lo que facilita la administración de dosis mayores y repetidas.

El fósforo-32 (32P)

Se utilizó por primera vez para el tratamiento del dolor hace más de 50 años en la forma química
de ortofosfato. Tiene una vida media de 14.3 días y se desintegra por emisión Þ a 32-S. Su energía máxima
es de 1.71 MeV y la energía de emisión media de 695 KeV, con una penetración de 3mm.

Su distribución tras la administración puede visualizarse utilizando la emisión de Bresstrahlung.

El índice de captación diana/fondo es aproximadamente 2/1, pero puede aumentarse con el uso de
andrógenos o PTH. Los andrógenos además estimulan la hematopoyesis y disminuyen la mielosupresión,
pero por el contrario pueden producir aumento del dolor, náuseas y vómitos, y están contraindicados en
casos de compresión medular. La PTH estimula la absorción ósea.

El principal inconveniente del 32-fósforo viene dado por la elevada toxicidad sobre la médula
ósea debido a su elevada penetrabilidad, por lo que ha sido sustituido por otros radiofármacos en el
tratamiento del dolor óseo metastásico.

El estroncio-89 (89Sr)

El cloruro de 89-estroncio fue utilizado por primera vez en los años 40. Tiene afinidad por el
tejido esquelético y se concentra en áreas de actividad osteoblástica aumentada.

La mejoría del dolor es rápida, manifestándose a los 10 - 20 días tras la inyección, alcanzando el
efecto máximo a las 6 semanas y con una duración de 4 a 15 meses.

Este radioisótopo, con una vida media de 50.5 días, decae emitiendo partículas beta de 1.46
MeV, que tienen una penetración tisular media de 0.8 cm (en aire = 5.4 m). De este modo, tiene la
propiedad de liberar una alta dosis de radiación en las regiones adyacentes a la actividad osteoblástica.

Tras su inyección intravenosa, a dosis de 4 mCi, el 90% del 89Sr que no se fija en hueso es
aclarado del plasma, en la primera semana, preferentemente por vía renal, por lo que en pacientes con
alteración de la función renal o en aquellos que tengan problemas de incontinencia hay que valorar el
riesgo/beneficio de la administración de este isótopo. Una pequeña parte es excretado por la bilis hacia las
heces. El radiofármaco que se fija en hueso normal tiene una vida media biológica de 14 días, frente a los
más de 50 días que permanece el 89-Sr en los lugares con actividad osteoblástica aumentada.

Diversos estudios han demostrado la eficacia del uso de 89Sr para aliviar el dolor óseo producido
por metástasis osteoblásticas de tumores sólidos, principalmente de próstata y mama, aunque también se
ha usado con éxito en otros tumores como colon y pulmón.

La mielotoxicidad es el principal efecto adverso del tratamiento con 89Sr . Los valores de
plaquetas y de leucocitos pueden llegar a disminuir un 30% de los niveles basales, siendo máximo el
descenso a la sexta semana, y recuperándose aproximadamente en la duodécima semana. Estos efectos
son dosis dependientes y obligan a controlar el hemograma periódicamente después de la administración
del radiofármaco hasta la semana 12 o la recuperación de la médula ósea, teniendo en cuenta no
administrar el estroncio si los recuentos de plaquetas son inferiores a 100.000 / mm3 o los leucocitos son
inferiores a 3500 / mm3.

En algunos pacientes se ha observado un aumento transitorio del dolor óseo pocas horas
después de la inyección, que suele ser leve y remite con analgésicos habituales, lo que es indicativo de una
buena respuesta al tratamiento
 216

Las administración del 89Sr puede repetirse a intervalos de 12 semanas, o tras la recuperación de
la mielosupresión. Se ha visto que la administración concomitante de radioterapia puede alargar el tiempo
de mejoría incluso con disminución de los marcadores tumorales pero puede agravar la toxicidad
hematológica a grados 3 y 4.

Existen algunos trabajos que parecen indicar que se puede obtener un aumento de la
supervivencia asociado a este tratamiento.

Está contraindicado en niños y embarazadas, en pacientes cuya esperanza de vida sea inferior a
3 meses y en pacientes con disfunción renal severa.

El samario-153 (153Sm)

Recientemente diversos estudios han demostrado la utilidad del 153Sm-EDTMP en el tratamiento

de las metástasis óseas osteoblásticas. El 153Sm-EDTMP tiene afinidad por el tejido esquelético y se
concentra en áreas de actividad osteoblástica aumentada. La mejoría del dolor es rápida, manifestándose
ya en las primeras semanas tras la inyección y alcanzando una duración media de 16 semanas.

Este radioisótopo, con una vida media de 46.3 horas, emite una radiación gamma de 103 KeV
deseable para la detección externa y un gran número de partículas beta (de 640, 710 y 810 KeV, con una
energía media de 233 KeV) apropiada para la radioterapia localizada, con una penetración media de
0.55mm. De este modo, este radiofármaco tiene la propiedad de liberar una alta dosis de radiación en las
regiones adyacentes a la actividad osteoblástica.

Tras su inyección intravenosa, el Samario es rápidamente aclarado del plasma. Este

aclaramiento tiene un perfil biexponencial con 2 picos, uno a los 5.5 y otro a los 65 minutos. La primera fase
es debida a la captación ósea y la segunda al aclaramiento desde la sangre a la orina. El radiofármaco que
no se deposita en el hueso es eliminado de forma intacta por los riñones, relacionándose su captación con
el número de metástasis óseas presentes. De esta manera, los pacientes con enfermedad más extendida
captan mayor proporción de la dosis inyectada y excretan menos en su orina. El depósito del 153Sm fuera
del esqueleto es mínima.

Diversos estudios han demostrado la eficacia del uso de 153Sm-EDTMP en el alivio del dolor óseo
producido por metástasis osteoblásticas de tumores sólidos, principalmente de próstata y mama, valorando
la mejoría de la enfermedad en base a criterios objetivos y subjetivos.

En estos estudios se analizaba el efecto del 153Sm en el alivio del dolor óseo metastásico
comparando el alivio producido por 0.5 mCi/Kg (18.5 MBq/Kg), 1 mCi/Kg (37 MBq/Kg) y placebo en una
población no sesgada de individuos aleatoriamente asignados, evaluando los resultados mediante técnicas
de simple y doble ciego en base a la mejoría de los pacientes según las mencionadas escalas.

Los resultados de estos estudios revelaban que dosis únicas de 0.5 ó 1 mCi/Kg (18.5 ó 37
MBq/Kg) eran efectivas en el alivio del dolor óseo producido por las metástasis en la mayoría de los
pacientes, comenzando la mejoría en las primeras semanas, siendo máximo durante las primeras cuatro
semanas y llegando a durar hasta 16 semanas después de la inyección intravenosa del radiofármaco.

El mayor porcentaje de mejoría se encontró en los pacientes que habían recibido dosis de 1
mCi/Kg (37 MBq/Kg), siendo el alivio más precoz y de mayor duración.

Por otra parte, algunos ensayos han demostrado mayor porcentaje de supervivencia en
pacientes con cáncer de mama que recibieron dosis de 1 mCi/Kg (37 MBq/Kg),

La mielotoxicidad es el principal efecto adverso del tratamiento con 153Sm-EDTMP. Los valores
de plaquetas y de leucocitos alcanzan los niveles más bajos en la tercera o cuarta semana, recuperándose
a partir de la octava semana. Estos efectos son dosis dependientes, pero con ninguna de las dosis
administradas se ha llegado a niveles tan bajos que hayan llegado a producir complicaciones de tipo
infeccioso o hemorrágico de interés. Se ha calculado una reducción media de plaquetas y de leucocitos del
40-50 % de los niveles basales. La disminución de los valores de Hemoglobina fue de menor importancia en
todos los estudios. Estos efectos adversos obligan a controlar semanalmente el hemograma desde la
segunda hasta mínimo ocho semanas después de la administración del radiofármaco o hasta la
 217

recuperación de la médula ósea, teniendo en cuenta no administrar el 153Sm junto a la quimioterapia

mielotóxica ni en pacientes con un hemograma en valores por debajo de la normalidad. Se recomienda
esperar 6 semanas tras la quimio y la radioterapia.

En algunos pacientes se ha observado un aumento transitorio del dolor óseo pocas horas
después de la inyección (hasta 72 horas), que suele ser leve y remite con los analgésicos habituales.

Para evitar la irradiación innecesaria del sistema genitourinario se aconseja al paciente beber
abundantemente y orinar con frecuencia después de la inyección del radiofármaco. La orina deberá
almacenarse las primeras 6 horas postinyección.

Las dosis de Samario pueden repetirse a intervalos de 8 semanas, o tras la recuperación de la

mielosupresión.

Esta contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a los difosfonatos y en mujeres

embarazas.

Un radiofármaco que se encuentra en fase de investigación con resultados muy prometedores es

el 117mSm-DTPA. Este presenta unas características físicas superiores a los radiofármacos ya mencionados
(índice hueso/médula ósea 6.6 y un T1/2 de 14 dias).

A continuación presentamos una Tabla comparativa de los distintos radiofármacos:

Samario-153 Stroncio-89 Fósforo-32

Vida media: 46.3 horas 50.5 días 14.3 días
Esperar 6 semanas tras QT y Suspender las terapias con
Requisitos:
R. Rastreo óseo positivo. Calcio 2 semanas antes.
0.04-0.06 mCi/Kg
Dosis: 0.75-1 mCi/Kg 12 mCi
Dosis recomendada = 4 mCi
Radiación
Ry (KeV): 103 Radiación Bremsstrahlung
Bremsstrahlung
Max = 1710 (media
Rß (KeV): 640, 710, 810 (media = 233) 1460
= 695)
Penetración (mm): 0.55 2.4 (0.8) 3
leucopenia y trombopenia. Trombopenia y leucopenia.
Toxicidad:
Recuperación en 8 semanas Recuperación en 12 semanas
Control
2a, 5a y 8a semanas A la 5a semana 3
hematológico:
Eliminación: urinaria biexponecial Renal y gastrointestinal
Indice hueso/MO: 5.5 1.6 2
Posibilidad de 8 semanas ( si no
A intervalos de 12 semanas
repetir dosis: mielosupresión)

5. Radioinmunoterapia (RIT)
5.1 Introducción

Hace más de 20 años que fue introducido el término radioinmunoterapia (RIT) o terapia contra el
cáncer utilizando anticuerpos radiomarcados, pero ha sido en los últimos años cuando ha experimentado el
mayor interés, fundamentalmente en su aplicación en patologías malignas como el linfoma no Hodgkin.

La radioinmunoterapia está influenciada por tres principales factores interrelacionados: el

anticuerpo, el radionúclido y el tumor diana. Básicamente, las estrategias que deben diseñarse para
potenciar la radioinmunoterapia pueden agruparse en cuatro puntos:
 218

1. Mejorar la captación y distribución de los anticuerpos radiomarcados mediante incremento del flujo y
permeabilidad vascular en el tumor, usando moléculas más pequeñas, y posiblemente potenciando
estrategias "pretargeting".
2. Disminuyendo los anticuerpos no diana en el flujo sanguíneo mediante aclaramiento "in vivo" o por
mecanismos de absorción "ex vivo".
3. Protegiendo los órganos normales de la radiotoxicidad, empleando factores de crecimiento
hematopoyético, reponiendo las poblaciones celulares en sangre periférica y mediante bloqueo de
la reabsorción de fragmentos de anticuerpos en los riñones con aminoácidos catiónicos,
aminoazucares y sus polímeros.
4. Disminuyendo la inmunogenicidad de las inmunoglobulinas, utilizando anticuerpos humanos.
5. 5.2 Anticuerpo
6.
7. Los primeros estudios de RIT fueron realizados utilizando anticuerpos policlonales de animales
como conejos o animales más grandes como la oveja. En los últimos 25 años, desde el desarrollo
de hibridomas para producir anticuerpos monoclonales, se han producido grandes avances en la
producción de agentes inmunoterapéuticos usando anticuerpos monoclonales procedentes de
ratones. El cambio a anticuerpos monoclonales murinos, no provocó una mejoría en la captación del
tumor, pero simplificó la producción y expansión de anticuerpos no específicos.
8. Para que un anticuerpo sea efectivo en la terapia contra cánceres humanos mediante liberación de
radiación ionizante, no sólo debe tener una mínima inmunogenicidad que permitia repetir su
administración, sino también tener una óptima unión al antígeno, penetración y un buen
aclaramiento de los tejidos normales
9. Para intentar resolver estas cuestiones se desarrollaron fragmentos y subfragmentos de anticuerpos
radiomarcados capaces de unirse al tumor con un rápido aclaramiento del resto de los tejidos.
Fragmentos bivalentes F(ab´)2 y monovalentes Fab han mostrado una excelente penetración
tumoral y buenos resultados terapéuticos en animales y estudios clínicos, aunque el tiempo de
permanencia en el tumor es menor que la IgG intacta. Se han utilizado incluso fragmentos más
pequeños, aunque generalmente el tiempo de permanencia, esencial para la liberación de la dosis
de radiación, también disminuye paralelamente al menor tamaño de los fragmentos.
10. Como alternativa a los anticuerpos pueden usarse péptidos radiomarcados que poseen un peso
molecular más pequeño, lo cual les permite un aclaramiento rápido y una menor respuesta inmune.

5.3 Radionúclido

La idoneidad de un radionúclido para RIT depende de sus propiedades radioquímicas y

radiofísicas, de su destino tras el metabolismo in vivo del anticuerpo y de la naturaleza de la radiación, tal
como su alta o baja transferencia lineal de energía (LET), que está a su vez influenciada por la disposición
del tumor diana, su tamaño, morfología, fisiología, radiosensibilidad y de la cinética de los anticuerpos.
Aunque muchos radionúclidos podrían potencialmente ser utilizados, sólo un número limitado presentan
aplicación práctica.

Los dos radionúclidos más ampliamente usados son los beta emisores 131I e 90Y. El primero es
fácilmente disponible, barato y permite obtener imágenes gracias a su emisión gamma asociada de alta
energía, con una vida media física de 8 días. Sin embargo, el 131I tiene algunas desventajas. La unión de
este radionúclido a los anticuerpos resulta en una rápida degradación, así como en un tiempo de
permanencia tumoral reducido, con la consiguiente disminución de la dosis depositada en el tumor.
Además, la radiación gamma asociada impone ciertas restricciones dosimétricas al paciente.

El 90Y es un emisor beta puro, con la consecuente menor radiación ambiental. Además, presenta
un rango máximo de penetración tisular de 12 mm, frente a los 2mm del 131I, lo que permite tratar
óptimamente tumores más grandes. Gracias a su mayor tiempo de permanencia en el tumor, permite liberar
una mayor dosis de radiación.

Otro radiofármacos betaemisores potenciales para RIT son el 177Lu y el 67Cu, que han sido
estudiados clínicamente. El 177Lu es químicamente similar al 90Y, pero su vida media es más parecida a la
del 131I. Isótopos del Renio (186Re y 188Re) también se han usado para RIT con respuestas alentadoras y
además, tienen suficiente energía gamma para ser detectados externamente.
 219

Recientemente, la terapia con partículas alfa ha renovado su interés, especialmente con núclidos
del bismuto. También el astato ha sido desarrollada para RIT. Estos radionúclidos tienen energías del rango
de varios MeV, resultando en emisiones con elevada LET, en comparación por ejemplo con el 90Y. De este
hecho se derivan efectos más severos sobre el DNA celular, así como una acción selectiva sobre el tumor,
gracias al corto alcance de estas partículas. Su mayor utilidad reside en el tratamiento de micrometástasis o
células tumorales circulantes, pero no en tumores voluminosos.

La vida media tan corta de los emisores alfa necesita que el procedimiento de unión a los
anticuerpos sea rápido. Actualmente, la mayoría de los métodos tardan menos de 2 horas, pero sigue
necesitándose reducir aún más ese tiempo, dado que es mucho mayor que la vida media de la mayoría de
las partículas utilizadas.

Se ha sugerido que una combinación de diferentes radionúclidos con altas energías y rango de
penetración tisular grande, junto a otros de media energía y emisiones de corto alcance, destruirían masas
voluminosas y micrometástasis.

Algunos de los esfuerzos para mejorar la RIT, se han centrado en el incremento de la captación
del radioinmunoconjugado, mejorando su penetración y distribución en el tumor, así como la reducción de la
captación en tejido no tumoral.

Actualmente y con el fin de minimizar la radiación sistémica resultante de la circulación

prolongada de los anticuerpos radiomarcados se están investigando métodos para separar el anticuerpo del
radionúclido una vez alcanzado el tumor. En general, se inyecta un anticuerpo no radiomarcado que
contenga un segundo sitio de reconocimiento. En el momento de máxima concentración tumoral del
anticuerpo y aclaramiento sanguíneo, se inyecta en un segundo paso un hapteno o pequeña molécula
radiomarcada, uniéndose al segundo sitio de reconocimiento del anticuerpo localizado en el tumor, mientras
el hapteno no unido es aclarado rápidamente.

5.4 Estudios clínicos

Tumores Hematológicos

Se han estudiado varios anticuerpos radiomarcados y diferentes estrategias en el tratamiento de

tumores hematológicos, mostrando la mayoría de ellos evidencia de eficacia, fundamentalmente en
Linfomas no Hodgkin (LNH) y ciertas leucemias, aunque potencialmente también serían útiles en Linfomas
de Hodgkin (LH) y mielomas múltiples.

En el LNH, por ejemplo, se han utilizado anticuerpos contra antígenos HLA-DR, CD20, CD22 y
CD37, tanto con 131I, 90Y o raramente con otros radionúclidos. Los estudios iniciales muestran resultados
favorables en formas poco agresivas de LNH, aunque estudios más recientes sugieren la posibilidad de
éxito en tumores más agresivos.

"Bexxar" y "Zevalin" son los dos productos de RIT más avanzados que están siendo preparados
para su comercialización en USA como agentes terapéuticos en el LNH. Ambos son anticuerpos murinos
dirigidos contra el antígeno CD20 expresado en la superficie de los linfocitos B normales y malignos. El
primero está conjugado con 131I, mientras que el Zevalin está unido a 90Y.

Ambos productos han mostrado respuestas mayores y más duraderas que la administración de
anticuerpos no radiomarcados solos, aunque pueden ocasionar también toxicidad, predominantemente
mielotoxicidad (menor con el Bexxar) y también mínima toxicidad no hematológica.

El Bexxar requiere bloqueo tiroideo. Algunos pacientes tratados con Bexxar han mostrado
mielodisplasias en tratamientos a largo plazo, aunque también fueron tratados previamente con
quimioterapia agresiva, lo que dificulta su valoración.

La producción de anticuerpos por el paciente frente a los anticuerpos murinos administrados

(HAMA) es habitual y pueden tener consecuencias adversas. Esta respuesta sin embargo, es menor en
pacientes con LNH que han recibido previamente quimioterapia.
 220

En un ensayo clínico utilizando Bexxar en pacientes con LNH tratados previamente con
quimioterapia agresiva y que fueron resistentes a la misma, se obtuvieron porcentajes de respuesta del
65%. La duración media de la respuesta en pacientes pretratados fue de 9-12 meses. Una respuesta
completa se documentó en el 30% de los pacientes, con una media de duración de la remisión de casi 5
años.

En otro estudio con Bexxar en pacientes con LNH estadios III o IV sin tratamiento previo, el 97%
obtuvieron una respuesta objetiva, con un 63% de respuesta completa. Ninguno de los pacientes requirió
terapia hematológica de soporte, aunque en un 64% se observó la presencia de HAMA. Este estudio
sugiere que pacientes con tratamientos previos menos agresivos, probablemente responderán mejor a la
RIT, al menos con Bexxar y quizás también con otros productos.

Bexxar también ha sido estudiado en combinación con fludarabina, observándose como la

adición del primero mejoraba el porcentaje de respuestas, sin obtenerse excesiva toxicidad hematológica o
no hematológica. Además los HAMA no se desarrollaron en ningún paciente, indicando que la
administración de fludarabina puede prevenir esta respuesta inmune.

Otros autores usando dosis mieloablativas del anticuerpo B1 de Bexxar unido a 131I y combinado
con reposición de las poblaciones celulares sanguíneas, obtuvieron respuesta objetiva en un 86%, con
respuestas completas del 79% y, el 39% libres de cualquier recurrencia durante 5 a 10 años, sin otra terapia
añadida.

El 90Y-Zevalin es el otro fármaco que está mostrando resultados esperanzadores en la RIT. En

un estudio clínico prospectivo se comprobó que la terapia con Zevalin en pacientes con LNH era
estadísticamente superior en eficacia a la utilización sólo del anticuerpo, con un porcentaje de respuestas
objetivas del 80% versus 56% en el grupo que recibía sólo el anticuerpo (rituximab) Otro estudio mostró que
el Zevalin parece ser efectivo en el tratamiento de pacientes con LNH foliculares refractarios al tratamiento
con rituximab.

Un segundo anticuerpo dirigido contra un antígeno distinto, el CD22, está emergiendo como un
potencial agente radioterapéutico. Este anticuerpo, denominado LL2 Mab, ha sido desarrollado para unirse
a la superficie del antígeno CD22 e introducirse rápidamente en el interior de la célula. En el primer estudio
realizado utilizando este anticuerpo unido a 131I, se observó una aparente eficacia con bajas dosis de
radiación, confirmado en estudios posteriores. Se ha visto que el 90Y unido con este anticuerpo presenta
ventajas dosimétricas y farmacocinéticas respecto al 131I.

El LL2 Mab presenta sólo un 10% de componente murino, siendo el restante de origen humano,
frente al Zevalin y Bexxar que tienen formas radiomarcadas murinas. También se ha utilizado este
anticuerpo unido al han 186Re, que permite adicionalmente obtener imágenes, así como el empleo de dosis
fraccionadas o comparaciones entre dosis convencionales frente a dosis mieloablativas.

Otro anticuerpo actualmente en desarrollo para la RIT de LNH es el Lym-1, dirigido contra el
antígeno HLA-DR10 subunidad Beta expresado en la mayoría de las células malignas B e unido a 131I o
67
Cu.

Está todavía por determinar que estrategia terapéutica (anticuerpo, isótopo, dosis, pauta) es la
más adecuada para el tratamiento mediante RIT en pacientes con LNH.

Los diferentes ensayos clínicos realizados hasta la fecha en tumores hematológicos permiten
extraer algunas conclusiones:

 Es posible obtener respuestas objetivas y duraderas, incluso en pacientes sin respuesta a la

quimioterapia y en pacientes con tumores voluminosos.
 Es posible obtener respuestas tumorales significativas con dosis bajas de radiación.
 Los métodos de imagen para estimar la dosis a tumores y órganos no diana pueden ser predictivos.
 La administración previa o concomitante de anticuerpos no marcados puede mejorar la
biodistribución de los anticuerpos marcados.
 Dosis fraccionadas pueden ser más efectivas que dosis únicas.
 221

 La terapia con dosis altas combinada con trasplante de poblaciones celulares periféricas o
autólogas de médula ósea puede conducir a porcentajes de respuesta más altos y de larga duración
que la aplicación de dosis mieloablativas.
 Aunque el empleo de dosis altas de RIT ha sido generalmente más efectivo, no hay una correlación
directa entre dosis y respuesta en la mayoría de los estudios realizados.
 Los pacientes con baja afectación de la médula ósea, tumor de bajo grado y sin esplenomegalia
responden más favorablemente.
 Mabs con radiometales, tales como el 90Y muestran mejor dosimetría tumoral que los anticuerpos
marcados con 131I, no pareciendo requerir el primero un estudio dosimétrico preterapia.
 Cuando se combina la RIT con otras modalidades terapéuticas, como agentes quimioterápicos y
trasplante de células autólogas parece ser más efectivo que cualquier modalidad empleada sola.
 La RIT parece ser más efectiva que el uso únicamente del anticuerpo no radiomarcado.
 Aunque los anticuerpos "humanizados" o quiméricos pueden ser menos inmunogénicos que los
anticuerpos murinos, en términos generales la respuesta de anticuerpos HAMA es baja,
probablemente porque los pacientes con LNH están inmunodeprimidos, especialmente tras la
quimioterapia agresiva.
 Efectos a largo plazo pueden incluir hipotiroidismo y posiblemente neoplasias secundarias.
 El momento óptimo para aplicar la RIT en el manejo del LNH es aún desconocido.

Existen pocos estudios sobre la eficacia de la RIT en otras patologías hematopoyéticas, como la
EH, leucemia de células T y leucemia mielocítica aguda, aunque algunos ensayos han mostrado evidencia
de eficacia.

Tumores sólidos

Hasta la fecha, ningún anticuerpo radiomarcado ha mostrado la suficiente actividad antitumoral

en enfermedad metastásica avanzada en cualquier tipo de tumor para justificar un ensayo randomizado
para la aprobación de una nueva modalidad terapéutica. Sin embargo, estudios recientes con volúmenes
tumorales pequeños o micrometástasis en cánceres de ovario o colorectales, sugieren que la RIT podría
tener aplicación en este contexto.

Los principales anticuerpos estudiados van dirigidos contra el CEA, TAG-72, MUC1 y otras
glicoproteinas, tenascin y PSMA. La mayoría de los ensayos realizados en este tipo de tumores han sido en
pacientes con enfermedad avanzada cuando habían fracasado otras modalidades terapéuticas. Aunque las
respuestas completas han sido raras, se han observado respuestas menores o parciales.

Tumores cerebrales y otras neoplasias del sistema nervioso central

Los ensayos realizados hasta la fecha han mostrado mejor eficacia mediante la administración
locoregional o sistémica del tratamiento en pequeños tumores o pacientes con mínima enfermedad. Se han
conseguido supervivencias medias de 25 meses en pacientes con glioblastomas tratados con anticuerpos
antitenascina marcados con 131I y de 31 meses con 90Y. El radioinmunoconjugado con 90Y presentaba más
efectos favorables y menos problemas de radioprotección en comparación al uso de 131I.

La vía de administración intraarterial no parece ofrecer ventajas adicionales sobre la

endovenosa. Se han obtenido respuestas objetivas utilizando la vía sistémica con anticuerpos marcados
con 131I, sin toxicidad significativa. En glioblastomas multiformes primarios se obtuvo un porcentaje de
respuesta del 20% empleando I-125. También se ha utilizado la vía de administración intraventricular para
tratar tumores leptomeníngeos.

Cáncer de ovario

En un estudio comparativo entre pacientes con cáncer de ovario estadio Ic-IV tratados con RIT
intraperitoneal utilizando anticuerpos MUC1 marcados con 90Y tras la cirugía y quimioterapia y un grupo
control sin RIT, se observó un porcentaje de supervivencia del 80% a 5 años en el primero respecto al 55%
del grupo control. La terapia fue más efectiva en pacientes con nódulos menores de 2 cm, no obteniéndose
respuestas en tumores mayores.

El 186Re-NR-LU-10 y el 177Lu-CC49 también se han utilizado por vía intraperitoneal en tumores

menores de 5 cm o con presencia de micrometástasis.
 222

Cáncer colorectal

Estudios preliminares han mostrado resultados esperanzadores en el tratamiento de metástasis

de cáncer colorectal de pequeño volumen empleando anticuerpos dirigidos contra el CEA y marcados con
131
I. Recientemente se están investigando el uso de dosis mieloablativas, junto a soporte hematológico, de
anticuerpos humanos antiCEA marcados con 90Y.

Algunos autores han sugerido la asociación de RIT junto a la radioterapia como una situación
coadyuvante tras la cirugía.

Cáncer de mama

Los anticuerpos principalmente utilizados se han dirigido contra el CEA, MUC1 y L6, aunque
hasta la fecha ninguno de ellos ha mostrado una superioridad manifiesta. Más del 90% de las muestras
histológicas procedentes de cáncer de mama muestran expresión del antígeno CEA. Algunos estudios con
Anticuerpos murinos CEA específicos marcados con 131I obtuvieron algunas respuestas.

El MUC1 se ha encontrado elevado en cantidades importantes en los tumores y en la sangre de

muchos pacientes con diversos carcinomas, pero sobre todo de mama y ovario.

El antígeno L6 es una glicoproteina de membrana expresada en el 50% de los cánceres de

mama, aunque también se ha localizado en el endotelio vascular humano. Anticuerpos dirigidos contra este
antígeno y marcados con 131I han mostrado alguna evidencia de respuesta en 6 de 10 pacientes.

Cáncer de próstata

Empleando anticuerpos CC49 marcados con 131I en pacientes con cáncer prostático metastásico,
se obtuvo alivio del dolor, aunque no se objetivaron respuestas significativas.

Otros estudios realizados en pacientes con cáncer de próstata hormonoresistente en los que se
administró interferón alfa con el fin de aumentar la expresión tumoral del antígeno, obtuvieron resultados
muy discretos (alivio del dolor y reducción del PSA en algunos pacientes y alguna respuesta menor), pero
sin conseguirse retrasar de forma significativa la progresión de la enfermedad. Además se objetivaron
grados 3 o 4 de neutropenia o trombocitopenia transitorios. Todos los pacientes mostraron elevación de los
anticuerpos HAMA. Otros anticuerpos están siendo también evaluados (anticuerpos L6, CYT-356, contra el
antígeno de membrana prostático específico (PSMA), así como la utilización de partículas alfa.

Carcinoma de vejiga

Algunos estudios han mostrado que la administración de anticuerpos contra el antígeno MUC1,
marcados con 125I por vía vesical 2 y 24 horas antes de la cistoscopia, mostraba localización del anticuerpo
en el tumor en muestras obtenidas de biopsias, indicando la accesibilidad de esta vía.

En otro estudio se administraron 20 MBq intravesicales de 67Cu unido a un anticuerpo antimucina

murina C595 a 16 pacientes con carcinoma vesical superficial. Las muestras de biopsias obtenidas a las 2
horas mostraron una captación tumoral media del 59,4% de la dosis inyectada por kilo. A pesar de esta
captación alta inicial, parece existir una reducción sustancial de ésta a las 24 horas, por lo que serán
necesarias algunas modificaciones para lograr aumentar el tiempo de permanencia del
radioinmunofármaco.

Existen también otros estudios clínicos realizados en pacientes con carcinomas renales,
carcinomas medulares de tiroides, carcinoma hepatocelular y cáncer de pulmón de células pequeñas.

5.5 Conclusión

Los tumores hematológicos, en contraste con los tumores sólidos, aparentemente presentan la
ventaja de responder a dosis de radiación relativamente bajas quizás como resultado de una buena
 223

vascularización, una elevada densidad antigénica, una población celular tumoral más homogénea y,
posiblemente por la intervención de mecanismos apoptóticos e inmunes.

El resultado de todos estos factores permiten inferir que que bajas dosis de radiación, incluso
inferiores a 500 cGy, pueden inducir respuestas significativas. Por el contrario, en tumores sólidos, que
requieren dosis mayores de radiación, especialmente en el caso de tumores voluminosos, no se consiguen
resultados tan satisfactorios.

A pesar de estos condicionantes iniciales, parece evidente que el empleo de la RIT en tumores
sólidos en el contexto de mínima enfermedad, en aplicaciones locoregionales, en combinación con otras
modalidades terapéuticas y en estrategias pretratamiento, muestran resultados prometedores que justifican
el optimismo generado en torno a ellos.

9.- Radiofarmacia
1. Introducción
2. Vías de administración
3. Mecanismos de localización
4. Metabolismo
5. Radiofármaco ideal
6. Síntesis
7. Preparación
8. Control de Calidad
9. Enlaces útiles

1. Introducción
Un radiofármaco es un medicamento radioactivo usado para el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades en Medicina Nuclear. La gran mayoría de los radiofármacos se usan con fines diagnósticos y
sólo un pequeño grupo, aunque no por ello menos importante, son utilizados con fines terapéuticos. Un
radiofármaco es pues cualquier producto que cuando está listo para su uso, con un objetivo médico,
contenga en su composición uno o más isótopos radioactivos en su composición.
Existe una serie de características que determinan las peculiaridades de los radiofármacos:
suelen ser de administración única, se usan generalmente en cantidades traza y carecen de efectos
farmacodinámicos, no existiendo en estos casos una relación dosis-efecto. La propiedad general de los
radiofármacos es que emiten radiación, lo que hace que el paciente reciba una dosis de radiación inevitable
tras su administración. Sin embargo este efecto de la radiación es el objetivo deseado en aquellos
radiofármacos de uso terapéutico.
Desde el punto de vista de su estructura química, podemos clasificar los radiofármacos en:
 Elementos radioactivos
 Moléculas inorgánicas
 Moléculas orgánicas, de pequeño o mediano tamaño
 Péptidos y moléculas complejas de gran tamaño
 Células marcadas
La composición de los radiofármacos varía con el tiempo como consecuencia de su
desintegración radioactiva y del corto semiperíodo de los radionucleidos empleados en los servicios
hospitalarios. Debido a esta peculiaridad, sólo una pequeña proporción de los radiofármacos administrados
llegan al hospital con una forma farmacéutica lista para su uso. La mayoría de los radiofármacos han de ser
preparados de forma extemporánea a partir de productos semimanufacturados, requiriendo éstos una
manipulación previa antes de su administración al paciente.
Atendiendo a su elaboración, podemos describir cuatro tipos de radiofármacos para cubrir las
diferentes necesidades médicas:
 Radiofármacos listos para su uso. Contienen radionucleidos con un semiperíodo suficientemente
largo, lo que permite distribuirlos al hospital en una forma lista para su uso. El volumen de
radiofármaco a administrar se calcula después de haber determinado su decaimiento radioactivo.
 224

 Radiofármacos preparados a partir de productos semimanufacturados. El uso de

radionucleidos de semiperíodo corto ha hecho que se desarrollen generadores y equipos reactivos
que pueden usarse durante un período de tiempo más prolongado.
 Radiofármacos producidos inmediatamente antes de su administración. Estos radiofámacos
contienen radionucleidos con un semiperíodo tan corto que el radiofármaco debe producirse
inmediatamente antes de su administración al paciente. Aquí se incluyen los radiofármacos
emisores de positrones, producidos en un ciclotrón a partir de una diana.
 Radiofámacos preparados a partir de muestras del propio paciente. Este grupo está constituido
por células sanguíneas o proteínas plasmáticas del propio paciente que se marcan con un
radionucleido antes de su administración al mismo paciente del cual se obtuvieron.

2. Vías de Administración
Las vías de administración de los radiofármacos están en función de la forma farmacéutica del
preparado. Atendiendo a la forma farmacéutica del producto distinguimos:
 Formas farmacéuticas de administración oral:
o Soluciones
o Cápsulas
 Formas farmacéuticas de administración parenteral:
o administración intravenosa
o administración intratecal
o administración intrarticular
Las formas farmacéuticas de administración parenteral se presentan en forma de:
o Soluciones verdaderas
o Coloides
o Suspensiones
o Elementos celulares sanguíneos

 Formas farmacéuticas de inhalación:

o Gases y aerosoles

3. Mecanismos de Localización de los radiofármacos

El diagnóstico de determinadas patologías mediante la utilización de radiofármacos puede
llevarse a cabo mediante:
 La delimitación de áreas en un tejido u órgano donde la captación del radiofármaco está aumentada
con respecto a un área de distribución homogénea.
 La delimitación de áreas de un tejido u órgano donde la captación del radiofármaco se halla
disminuida con respecto a un área de captación normal.
 Dando parámetros funcionales, determinando la llegada y la desaparición del radiofármaco del área
de estudio.
Las propiedades fisicoquímicas de los radiofármacos son diversas y su biodistribución depende
de varios factores como son entre otros su estado físico y su metabolización en el organismo. Sólo
recientemente se han conocido los mecanismos de captación de los radiofármacos, especialmente los
tecneciados debido a la dificultad para caracterizar la estructura química de los complejos de tecnecio. Los
radiofármacos se localizan en una determinada región del organismo por una de las siguientes vías:
 Transporte activo. El radiofármaco es captado en contra de un gradiente de concentración, por
ejemplo el 131I como 131INa es captado por la glándula tiroides. Este mecanismo nos da información
de la morfología y funcionalismo del órgano estudiado.
 Bloqueo capilar. En este mecanismo se basa la gammagrafía de perfusión pulmonar. Se
administra una suspensión de microesferas o macroagregados de albúmina con un tamaño superior
al de los capilares pulmonares. La distribución de las partículas administradas es proporcional a la
perfusión regional.
 Secuestro celular. El bazo es el órgano encargado de retirar los eritrocitos alterados o dañados de
la circulación. Inyectando eritrocitos marcados y sensibilizados con algún agente químico o con
calor, éstos son retirados por el bazo obteniendo una imagen de este órgano.
 Fagocitosis. Las células del sistema reticuloendotelial tienen la capacidad de fagocitar partículas
de pequeño tamaño con un diámetro comprendido entre 20-500 nm. Estas partículas son
reconocidas por receptores existentes en la superficie de las células. El tamaño de las partículas
determina qué órgano es el más idóneo para su localización. Las partículas más grandes son
captadas por el bazo, las de mediano tamaño por el hígado y las más pequeñas son captadas por la
médula ósea.
 Localización compartimental. La distribución espacial inicial del radiofármaco se restringe a un
compartimento definido, como puede ser el sistema circulatorio, líquido cefalorraquídeo y otros.
 225

4. Metabolismo de los radiofármacos

 Después de la absorción o tras la inyección intravenosa, el radiofármaco se distribuye por el
organismo. Esta distribución está influenciada por varios factores fisiológicos y propiedades
fisicoquímicas del radiofármaco. Entre estos factores se incluye el flujo sanguíneo regional, la
liposolubilidad y la unión a proteínas plasmáticas.
 El radiofármaco se elimina o bien inalterado o bien después de haber sufrido un proceso
metabólico. Las reacciones metabólicas provocan que los metabolitos que se obtienen sean más
polares y por tanto más fácilmente eliminables que el radiofármaco original. Las reacciones
metabólicas que implican a los radiofármacos y en general a los medicamentos se clasifican en
reacciones sintéticas y no sintéticas. Las reacciones no sintéticas incluyen las reacciones de
oxidación, reducción e hidrólisis. Las reacciones sintéticas comprenden reacciones de conjugación
del radiofármaco o sus metabolitos con compuestos endógenos como el ácido glucurónico, glicina,
sulfato o ácido acético.
 Una segunda clasificación de las reacciones metabólicas es aquella que las clasifica en
microsomiales o no microsomiales. Las reacciones metabólicas no microsomiales incluyen las
reacciones de acetilación, conjugación con glicina o sulfato y reacciones de metilación. Las enzimas
no microsomiales están implicadas en procesos de catálisis, oxidación, reducción y reacciones de
hidrólisis. Las enzimas no microsomiales se encuentran principalmente en el hígado, aunque
también existen en el plasma, intestinos y eritrocitos.
 Las enzimas microsomiales se encuentran localizadas principalmente en el retículo endoplasmático
liso del hígado encontrándose además, en el riñón y epitelio gastrointestinal. Estas enzimas
catalizan reacciones de conjugación con ácido glucurónico de fenoles, alcoholes y ácidos
carboxílicos, así como varias reacciones de oxidación, desaminación de aminas primarias y
secundarias y reacciones de desulfuración. Las enzimas mixtas tienen una función oxidasa y son
utilizadas en reacciones de oxidación del retículo endoplasmático hepático. La oxidasa terminal del
sistema es el citocromo p-450. Las reacciones requieren NADPH como donante primario de
electrones y oxígeno.

5. Características del radiofármaco ideal

 Los radiofármacos tienen una serie de limitaciones a la hora de realizar una exploración. Una de las
más importantes es que la radiación que emiten debe poder ser captada por la instrumentación
disponible. Las características que debe poseer un radiofármaco ideal para realizar un estudio son:
 Fácilmente disponible. El radiofármaco debe obtenerse con facilidad, ser económico y poder estar
disponible en cualquier servicio de Medicina Nuclear. Los métodos complicados de producción
incrementan el coste del radiofármaco. Otro punto de interés es la distancia existente entre el centro
productor y el centro usuario, esto limita la disponibilidad de aquellos radiofármacos de semiperíodo
muy corto.
 Semivida efectiva corta. El decay de un radionucleido viene definido por el semiperíodo, T 1/2 . Éste
es independiente de las propiedades fisicoquímicas del elemento y es característico de cada
radionucleido. Los radiofármacos administrados son eliminados del organismo por excreción
urinaria, fecal, a través de la respiración y por otros mecanismos de eliminación. La desaparición
biológica de un radiofármaco sigue una ley exponencial, similar a la del decay radioactivo. De este
modo, cada radiofármaco tiene una semivida biológica (T b). Ésta es el tiempo necesario para la
eliminación del organismo de la mitad de la dosis del radiofármaco. En cualquier sistema biológico,
la pérdida de un radiofármaco se debe al decay físico del radionucleido y a la eliminación biológica
del radiofármaco. Por tanto la semivida efectiva será siempre menor que la semivida física y la
semivida biológica del radiofármaco. El radiofármaco ideal debe poseer una semivida efectiva
relativamente corta, la cual no debe ser mayor que el tiempo necesario para completar el estudio
que se pretende realizar.
 Captación elevada por el órgano explorado. Para cualquier estudio diagnóstico o tratamiento
terapéutico, el radiofármaco debe localizarse en el órgano deseado, debiendo ser la captación en
los tejidos circundantes lo más baja posible. La relación entre la captación del órgano diana y los
tejidos circundantes debe ser lo más alta posible.
 Inercia metabólica. El radiofármaco no debe ser metabolizado in vivo antes de su localización en el
órgano diana, puesto que esto podría ocasionar una baja eficacia en la prueba diagnóstica. La
mayoría de los radiofármacos no son metabolizados durante la exploración sin embargo, en algunos
casos, después de su acumulación en el órgano diana el radiofármaco participa en una función
metabólica del mismo pudiendo obtener así una información funcional de este órgano.
 El radiofármaco ideal debe poseer aquellas características que aporten una máxima eficiencia en el
diagnóstico y una dosis de radiación mínima al paciente. A pesar de esto, todos los radiofármacos
aportan una radiación inevitable al paciente, no existiendo por tanto el radiofármaco ideal. La
 226

elección de un radiofármaco vendrá condicionada por el resultado del análisis de todos los factores
estudiados.

6. Síntesis de radiofármacos
 De todos los radionucleidos existentes, sólo un pequeño número de ellos reúne las características
necesarias para su utilización en estudios de Medicina Nuclear. Con ellos se preparan diversos
radiofármacos para la práctica clínica. En los últimos años se han sintetizado nuevos radiofármacos
que han reemplazado a otros existentes, mejorando con ello el diagnóstico en las exploraciones.
Para la síntesis de un radiofármaco hay que tener en cuenta diversos factores que son
determinantes para obtener un medicamento seguro y de calidad, entre éstos destacan:
 Compatibilidad química y estequiometría. Para sintetizar un radiofármaco hay que tener en
cuenta la compatibilidad química del radionucleido con la molécula que va a ser marcada. En el
caso de los compuestos tecneciados, los nuevos radiofármacos se preparan basándose en pruebas
de ensayo y error debido a que hoy en día no se conoce claramente el comportamiento químico del
99m
Tc. Además de la compatibilidad de los productos utilizados, es necesario conocer las
proporciones que hay que añadir de cada componente para la preparación de un radiofármaco. Un
exceso o defecto en un componente de la preparación puede dar lugar a una alteración del producto
que esperamos sintetizar o a que incluso éste no llegue a formarse.
 Carga y tamaño de la molécula. La carga de la molécula determinará, junto a los grupos químicos
presentes, la solubilidad del compuesto. Aquellas moléculas que presenten una gran carga tendrán
una elevada solubilidad en soluciones acuosas. Las moléculas no cargadas y por tanto menos
polares serán más solubles en soluciones orgánicas. Por otro lado el radiofármaco debe ser estable
en solución acuosa y compatible con el pH sanguíneo. Cuanto más liposoluble es un radiofármaco,
mayor es su unión a las proteínas plasmáticas y con más facilidad difunde a través de las
membranas celulares, compuestas principalmente de fosfolípidos.
 El tamaño de la molécula del radiofármaco es un factor determinante de su absorción en un sistema
biológico.
 Unión a proteínas plasmáticas. Los radiofármacos se unen en distinto grado a las proteínas
plasmáticas. La principal proteína de unión es la albúmina, aunque existen radiofármacos que se
unen específicamente a otras proteínas, como es el caso de los iones metálicos de In y Ga, los
cuales se unen firmemente a la transferrina del plasma. En la unión del radiofármaco a las proteínas
plasmáticas influyen factores debidos al radiofármaco como son la carga de éste y su pH y factores
debidos a las propias proteínas como su naturaleza y la concentración de aniones en el plasma. De
estos factores cabe destacar el papel que juega la composición de la proteína en grupos carboxilos,
aminos e hidroxilos, así como la configuración de estos grupos en la estructura molecular. Estos
factores determinan el alcance y la fuerza de unión con el radiofármaco. Esta unión afecta a la
distribución y aclaramiento plasmático del radiofármaco, así como a su captación por el órgano
diana.
 Estabilidad. La estabilidad de las preparaciones es uno de los mayores problemas que presentan
los radiofármacos. Éstos deben ser estables tanto in vitro como in vivo. Factores como la luz, la
temperatura y el pH entre otros, pueden afectar a su estabilidad, lo que condiciona los métodos de
preparación y la conservación de estos compuestos.
 Biodistribución. El estudio de la biodistribución es esencial para establecer la eficacia y el uso del
radiofármaco. Este estudio incluye la distribución en los distintos tejidos, el aclaramiento plasmático
y la excreción del radiofármaco. Los estudios de biodistribución se realizan en animales de
experimentación, administrándoles el radiofármaco y tras un tiempo suficiente se sacrifica el animal,
extrayendo de éste los diversos órganos y contando su actividad.

7. Preparación de radiofármacos
La operación de radiomarcaje consiste en la introducción de un radionucleido en una molécula
para obtener el radiofármaco. Existen varios métodos para obtener un radiofármaco, las técnicas más
empleadas son:
Incorporación de un radioisótopo a la molécula. Por este mecanismo se introduce el
radionucleido en la molécula que se pretende marcar, el elemento químico se liga a una o varias moléculas
portadoras bien mediante enlaces covalentes o por enlaces coordinados, dando lugar a complejos químicos.
De esta forma es como se marcan todos los compuestos tecneciados.
A veces el radionucleido no se une directamente a la molécula que se pretende marcar sino que
necesita de un quelato bifuncional para realizar el marcaje, como es el caso del EDTA o DTPA cuando se
conjuga con 111In para el marcaje de proteínas.
Reacciones de intercambio isotópico. En estas reacciones, un elemento de la molécula se
sustituye por un isótopo radioactivo, intercambiando el elemento estable por uno radioactivo. La molécula
 227

así marcada posee las mismas propiedades químicas y biológicas que la molécula no radioactiva. Un
ejemplo de radiofármaco obtenido por este método es el 125I-Orto-iodo-hipúrico.
Biosíntesis. Este método consiste en añadir un radionucleido a un medio de cultivo donde un
organismo vivo, generalmente un microorganismo, lo incorpora a su metabolismo sintetizando el compuesto
deseado. De esta forma se sintetiza la vitamina B12 marcada con 57Co o 58Co. Se añaden estos elementos a
un medio de cultivo con el microorganismo Streptomices griseus.
Los compuestos obtenidos por este método presentan una actividad específica más baja que los
obtenidos por síntesis química, haciéndose necesario después de su obtención una purificación del
compuesto.
Síntesis a partir de compuestos sencillos. Por este método se producen radiofármacos a
partir de compuestos radioactivos simples, mediante una síntesis química.

8. Control de calidad de los radiofármacos

Los controles que se realizan a los radiofármacos comprenden una serie de pruebas cuyo
objetivo es asegurar la identidad, pureza, seguridad biológica y eficacia del preparado antes de su
administración. Estos controles tienen una gran importancia en aquellos productos de preparación
extemporánea, asegurando las características del producto final, no cubiertas por el control de calidad del
fabricante. El control de calidad se realizará atendiendo a las características del radiofármaco, por tanto el
tipo de control que se ha de llevar a cabo dependerá del radiofármaco analizado, así como de la vía de
administración del medicamento. Los diversos controles que se han de realizar a las preparaciones
radiofarmacéuticas se pueden clasificar en controles fisicoquímicos, controles radioactivos y controles
biológicos.
Dentro de los controles fisicoquímicos se realizarán los siguientes:
Control organoléptico. Se examinará el color de la preparación, su estado físico, la existencia
de partículas en suspensión o de partículas extrañas.
Control del tamaño y número de partículas. En las preparaciones cuya forma farmacéutica
sea una suspensión, como es el caso de los coloides, microesferas y macroagregados de albúmina, se
determinará el tamaño de partícula. Este tamaño se encontrará dentro de unos límites adecuados al estudio
que se pretende realizar. Para la visualización del sistema reticuloendotelial, el tamaño de partícula coloidal
debe estar comprendido entre 10 nm y 1 m.
En el caso de las microesferas y los macroagregados no sólo hay que determinar el tamaño de
partícula sino que además se debe determinar la forma y el número de éstas. Los macroagregados de
albúmina tienen una forma irregular y en un recuento de partículas no debe haber más de 10 que
sobrepasen las 100 m y ninguna de ellas sobrepasará las 150 m. Para el resultado satisfactorio de la
exploración el número de partículas por dosis estará en torno al millón.
Las microesferas de albúmina presentan una forma esférica regular, en el mismo procedimiento
de recuento que en el caso de los MAA no debe haber más de 10 con un diámetro superior a 75 m y
ninguna de ellas tendrá un diámetro superior a 100 m. El número de partículas por dosis estará
comprendido entre 150.000 y 250.000.
El tamaño de partícula se determina con un microscopio óptico y un hemocitómetro. Como
método alternativo se puede determinar el tamaño y número de partículas utilizando un Coulter, previa
validación del método. Para los coloides, el tamaño de partícula se puede considerar que está dentro de los
límites permitidos haciendo ensayos de distribución fisiológica en animales de experimentación. Podría
determinarse el tamaño de estas partículas utilizando un microscopio electrónico.
Control de pH. El pH es un valor que representa convencionalmente la concentración de
hidrogeniones en una solución acuosa. Es un factor importante para la estabilidad y la integridad del
radiofármaco. El pH de una preparación debe medirse correctamente utilizando un pH-metro, aunque este
método presenta el inconveniente de que tras una medición, el electrodo queda contaminado y hay que
proceder a su descontaminación. Para una determinación más grosera del pH, se puede utilizar papel
indicador cualitativo con rangos de variación de pH de 0,5 unidades.
Control de la pureza química. La pureza química de un radiofármaco se define como la fracción
del producto que se encuentra en la forma química deseada, esté o no marcada. Hay elementos químicos o
compuestos que no deben aparecer en las preparaciones o cuya presencia debe estar limitada, como es el
caso del ión aluminio en el eluído del generador 99Mo/99mTc. En este caso la concentración máxima
permitida de aluminio en el eluído por la Real Farmacopea Española es de 20 ppm. Para detectar la
presencia de estos compuestos en las preparaciones se emplean reactivos que dan lugar a reacciones
coloreadas de identificación, unas veces se cuantifica de visu empleando una solución de referencia y en
otros casos se utiliza un espectrofotómetro para calcular la absorbancia y así de este modo conocer la
concentración.
Un apartado fundamental dentro de los controles que se realizan a las preparaciones
radiofarmacéuticas lo constituye el dedicado a los controles radioactivos entre los que cabe destacar los
siguientes:
 228

Identificación del radioisótopo y control de la pureza radionucleídica. Se define la pureza

radionucleídica como la fracción de la radioactividad total presente en el radiofármaco que se debe al
radionucleido deseado. Para la identificación del radioisótopo se procederá a determinar la naturaleza y la
energía de emisión mediante la visualización de su espectro con un contador adecuado. Otro método de
identificación consiste en determinar el período de semidesintegración del radioisótopo. Este método lo
podemos utilizar para separar radionucleidos de período corto de otros radionucleidos contaminantes de
período largo. Asimismo, se puede utilizar como método de identificación del radioisótopo los Rf obtenidos
en las cromatografías realizadas en los ensayos de pureza radioquímica. Además, los radioisótopos puros
se pueden identificar calculando su espesor de semirreducción.
Concentración radioactiva. La concentración radioactiva se define como la actividad presente
en la preparación por unidad de volumen. Se mide la actividad obtenida en un activímetro y se expresa en
función del volumen en el que se encuentra. Esta determinación es fundamental a la hora de determinar el
rendimiento de elución de un generador.
Pureza radioquímica. La pureza radioquímica de un radiofármaco es la fracción de la actividad
total que se encuentra en la forma química deseada. Las impurezas radioquímicas que pueden aparecer en
una preparación radiofarmacéutica pueden ser debidas a varios factores entre los que cabe resaltar:

9. Enlaces útiles

 Instituciones, organizaciones y sociedades

 Departamentos universitarios
 Buscadores y robots específicos de Radiofarmacia
 Revistas
 Manuales generales. Test

10.- Aparato digestivo

1. Gammagrafía de glándulas salivares
2. Estudio del tránsito y reflujo esofágico
3. Estudio del vaciamiento gástrico
4. Detección de mucosa gástrica ectópica
5. Procesos inflamatorios abdominales
6. Gammagrafía hepato-esplénica
7. Gammagrafía hepatobiliar
8. Gammagrafía del shunt peritoneo-venoso
9. Recursos en la red

1. Gammagrafía de glándulas salivares

PROCEDIMIENTO

Preparación del paciente: La exploración debe realizarse en ayunas, para evitar artefactos por
la secreción salival producida por el estímulo de la comida. Otros estudios salivares como la sialografía se
deben realizar con anterioridad al estudio isotópico porque pueden alterar la función de la glándula.

Radiotrazador: Se utiliza el Tc-99m en forma de Pertecnectato que tiene especial afinidad por
todas las células de estirpe glandular ( salivares, gástricas, tiroides, etc).

La dosis administrada por via endovenosa es de unos 5 mCi (200 MBq).

Adquisición:

 Paciente en decúbito supino.

 Proyección: Anterior.
 Colimador: de bajas energías y propósitos generales.
 229

Estudio continuo, registrando imágenes durante 1 hora cada 5 minutos que permitan obtener
más información trazando regiones de interés sobre las glándulas; obteniéndose así Curvas de actividad /
tiempo que nos aportan índices objetivos de función glandular.

Dar zumo de limón al paciente que origina un estímulo de producción de saliva, facilitando así
una mejor evaluación de la función secretoria en un periodo más corto. El zumo de limón debe
administrarse cuando las glándulas contienen el máximo de actividad (30 min. Post-inyección).

IMAGEN NORMAL

La imagen normal presenta tres fases:

a. Fase de aflujo o llegada vascular (revela un flujo bilateral y simétrico).

b. Fase de concentración ( se produce un gradual y simétrico incremento de actividad a nivel de
glándulas parótidas y submandibular durante los primeros 5-15 minutos ).
c. Fase secretora ( a partir de los 15-30 minutos, la actividad glandular disminuye y la actividad a nivel
de la boca aumenta; alrededor de los 60 minutos la actividad adherida a la mucosa oral origina un
área "caliente").(FIGURA 1)

Las glándulas parótidas y submandibular se identifican bien gammagráficamente no así las

sublinguales.

Las curvas de actividad / tiempo están caracterizadas por una parte de la curva ascendente y
otra de pendiente casi horizontal o ligeramente descendente. Después del estímulo debe presentarse una
caída brusca de la curva. (FIGURA 2)

APLICACIONES CLÍNICAS
 230

Se puede emplear tanto para explorar alteraciones anatómicas como funcionales.

Esta técnica se puede utilizarse en la localización e identificación de lesiones tumorales. Los

únicos tumores que presentan una identificación nítida gammagráfica son el tumor de Warthin
(cistoadenoma papilar linfomatoso ) que supone el 5-10% de los tumores de parótida y aparece como un
nódulo caliente que en imágenes tardías tienen mayor captación que la glándula normal; el Oncocitoma
(adenoma oxifílico), muy raro y también radio-positivo y las raras metástasis de localización salival que
originan lesiones frías que pueden distorsionar la anatomía normal de la glándula. Los tumores benignos
mixtos (los más comunes) tiene un aspecto gammagráfico muy variado, pudiendo dar lesiones
habitualmente isocaptántes, hipocaptantes y a veces hipercaptantes.

Los estudios gammagráficos son útiles en la valoración de la afectación glandular en algunas

enfermedades sistémicas como la Sarcoidosis, la Artritis Reumatoide, Lupus y otras enfermedades del
colágeno que a nivel salivar se manifiestan como un Síndrome de Sjögren o Síndrome Seco que se
caracteriza por una disminución o ausencia de secreciones (incluso puede detectar una afectación
subclínica).

Cuando existe afectación salival se observa una disminución o ausencia de incorporación del
trazador y , por tanto, no se produce el paso de saliva a la boca con falta de respuesta a los estímulos de
secreción. La monitorización y seguimiento de la respuesta a los tratamientos de dichas enfermedades (por
ejemplo la ciclofosfamida) puede realizarse mediante esta técnica.

En la Enfermedad Inflamatoria el patrón gammagráfico es variable. La Sialoadenitis aguda

produce un aumento de la perfusión de la glándula con captación aumentada (debida a la hiperemia por la
infección). Zonas o áreas hipocaptantes en una glándula hiperplasiada sugiere la presencia de un abceso.
En cuadros inflamatorios crónicos (Sialoadenitis crónica, Sarcoidosis) la captación del isótopo estará
disminuida o ausente.

En la Sialoadenitis con obstrucción parcial de los conductos , el estudio gammagráfico refleja

inicialmente una captación normal del radiotrazador, sin embargo, la función excretora será anormal y se
producirá una retención de actividad intraglandular. La exploración con estímulo gustatorio será con
frecuencia de mucha utilidad para demostrar esta anomalía.

2. Estudio del tránsito y reflujo esofágico

PROCEDIMIENTO

TRÁNSITO

Preparación del paciente: En general, el paciente debe guardar un ayuno de 4 a 6 horas.

Radiofármaco: Se necesita un compuesto que no se adhiera a las paredes esofágicas, ni que

sea absorbido por la mucosa gastrointestinal. Se emplea habitualmente el Sulfuro coloidal-99mTc y la forma
de administración es oral . Se puede utilizar bolo de alimento líquido o sólido ( este último presenta más
problemas para la adquisición, ya que se distribuye por todo el esófago después de la deglución). La dosis
empleadas son de 150-300 Ci de 99mTc Sulfuro Coloidal disueltos en 10-15ml de agua o zumo.

Adquisición: Colimador de bajas energías.

Paciente en posición sentada o en decúbito supino (esta última posición alarga los tiempos de
tránsito). La posición sentada es más fisiológica. En niños se utiliza la posición decúbito, sobre todo para
detectar un reflujo gastroesofágico (RGE).
 231

La adquisición de las imágenes se

realiza mediante un estudio dinámico,
inmediatamente después de la deglución , que
puede durar de 1 a 5 minutos. Cuando de quiere
detectar un RGE, debemos prolongar la
adquisición dinámica como mínimo unos 20
minutos.(FIGURA 3)

Se determinan curvas de actividad /

tiempo de los tres tercios (proximal ,medio y
distal) ( FIGURA 4) en los que se divide el
esófago, calculando los tiempos de tránsito de
las distintas áreas de interés que corresponden
a los tramos esofágicos. El tiempo de tránsito se
define como el intervalo de tiempo entre la
entrada del bolo al área de interés esofágica y el
momento en que en ésta se detecta un 10% de
la actividad inicial.

Ct= tránsito esofágico en el tiempo.

Emax= actividad máxima en el esófago.

Et= actividad en el esófago en el tiempo t.

Debido a la variabilidad que existe entre distintos pacientes cuando el estudio se realiza con una
sola deglución, algunos autores utilizan múltiples degluciones, de las que se extraerá un valor promedio.

REFLUJO

Preparación del paciente:Ayuno previo desde la noche anterior.

Radiofármaco: El mismo que para el estudio de tránsito.( 99mTc sulfuro coloidal), con una dosis
100-300 Ci vía oral en 50-150 ml de líquido.

Adquisición: Colimador de baja energía.

El paciente deberá ingerir el líquido (agua, zumo, leche) con el sulfuro coloidal marcado, a
continuación beberá unos 300ml de líquido que nos asegurará el completo lavado del esófago. Se coloca al
paciente en decúbito supino para evitar el efecto contrarreflujo de la gravedad y se inicia la adquisición del
estudio dinámico de 5-10 segundos (con el fin de detectar reflujos de corta duración) durante una hora. Al
inicio del estudio, el paciente debe realizar maniobras de Valsalva para inducir el reflujo o se puede
administrar el líquido acidificado (zumo de naranja).(FIGURA 5)
 232

El RGE pude cuantificarse con la determinación de áreas de interés sobre estómago, esófago y
fondo pulmonar, aplicando la fórmula:

R= porcentaje del material refluido

Et= cuentas esofágicas en tiempo t.

Eb= cuentas de fondo.

G= cuentas gástricas al inicio del estudio.

Un valor mayor del 4% se considera

anormal.

IMAGEN NORMAL

TRÁNSITO

El tiempo normal de tránsito esofágico es inferior o igual a 15 segundos. Cualquier alteración

esofágica (física o funcional) que se exprese con disfagia tiene varias técnicas diagnósticas para su
valoración. La radiología con contraste baritado es muy sensible para detectar alteraciones anatómicas pero
no para las disfunciones, lo mismo ocurre con la endoscopia que además resulta invasiva. El método más
sensible para evaluar alteraciones meramente funcionales es la Manometría, pero es muy laboriosa e
invasiva. Los estudios de Medicina Nuclear son pues una interesante alternativa a las pruebas
manométricas. Existen 4 patrones de motilidad esofágica alterada: Incoordinación (se presentan varios
picos de actividad en las tres curvas ). Adinamia ( una porción del bolo alimenticio no progresa a través del
tercio medio ). Reflujo gástrico ( aumento de la actividad esofágica junto con disminución de la gástrica ).
Retención distal ( persistencia de actividad en el tercio distal).

Aplicaciones clínicas

Las aplicaciones clínicas de esta técnica son de dos tipos:

a. Estudio de alteraciones primarias de la motilidad esofágica:

1. Acalasia ( ausencia o severa reducción de la peristalsis del tercio distal esofágico debido a
una insuficiente apertura del Esfínter Esofágico Inferior y aumento de la presión de cierre).
Pueden ser de tipo primario o secundario a tumores infiltrantes. Presenta adinamia y
retención distal.(FIGURA 6)
 233

2. Espasmo Esofágico Difuso ( actividad espástica aumentada de los dos tercios distales ).
Produce dolor torácico intermitente y/o disfagia. Presenta incoordinación con vaciamiento
segmentario y movimientos retrógrados con fragmentación del alimento.
3. Esófago en Cascanueces ( gran amplitud en las contracciones peristálticas del cuerpo
esofágico).Produce dolor. Presenta retención distal, incoordinación y moderado reflujo.
4. Alteraciones motoras no específicas (no tienen patrones definidos, pero se producen
incoordinaciones y aumento del tiempo de tránsito ).
b. Alteraciones secundarias de la motilidad:
1. Enfermedades del tejido muscular y conectivo ( distrofia muscular, miastenia gravis,
polimiositis, miotonía distrófica, esclerodermia)
2. Otras enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus, el alcoholismo crónico,
enfermedad de Parkinson, hipertiroidismo, tumores, etc.

REFLUJO

Con la aparición de las técnicas manométricas y pHmetría, esta técnica a quedado relegada a su
uso en Pediatría. El RGE es consecuencia de una alteración del EEI y cardias que permite el paso de
contenido gástrico al esófago. Los síntomas que aparecen, según el grado de la alteración, van desde
pirosis hasta dolor retroesternal, pasando por disfagia, regurgitación, etc.(FIGURA 7)
 234

En niños el RGE se ha relacionado con enfermedades respiratorias ( neumonías por aspiración)

y con la muerte súbita infantil. El RGE está presente en el 45% de los niños con neumonía de repetición y
se puede demostrar que existe una relación entre el RGE y el aspirado broncopulmonar ( para ello se hace
necesario el realizar estudios tardíos, para detectar actividad en árbol bronquial a las 24 horas ).

3. Estudio de vaciamiento gástrico

PROCEDIMIENTO

Preparación del paciente:El paciente deberá estar en ayunas durante al menos 8 horas. Si es
fumador, deberá abstenerse de hacerlo durante ese periodo de tiempo.

Radiofármaco: Existen distintos tipos de comida de prueba, ninguno de ellos está

estandarizado, para la valoración del vaciamiento. Se pueden utilizar sólidos o líquidos por separado o
simultáneamente (según el tipo de estudio que queramos realizar). Para poder detectar por separado los
componentes líquido y sólido de forma simultánea, se deben marcar con radionúclidos de distinta energía,
además los trazadores empleados no deben adherirse a las paredes del tubo digestivo, ni ser absorbidos
posteriormente.

El marcaje de sólidos se realiza habitualmente "in vitro" en el que se bate un huevo con 99mTc-
sulfuro coloidal e inmediatamente se cocina en tortilla ( con este método se consiguen marcajes del orden
del 93%). También pueden emplearse otros compuestos para marcar la comida como los macroagregados
de albúmina o la seralbúmina. Las dosis que se administran son variables y van desde los 250 Ci a los
2mCi.

El marcaje de líquidos cuando la exploración se realiza con doble isótopo, se realiza

habitualmente con 111In-DTPA que se combina con agua o zumo. Cuando sólo estudiamos el vaciamiento
de líquidos empleamos 99mTc-DTPA.

Existe una forma "intermedia" de estudiar el vaciamiento gástrico mediante el marcaje con 99mTc-
SC de un semisólido como es el puré de patata. Podemos entonces realizar en un único estudio el
vaciamiento del estómago en general; con resultados muy aproximados con respecto a la técnica
convencional de líquidos y sólidos.

Adquisición: Si se realiza doble isótopo, emplearemos un colimador de medias energías y las

adquisiciones se centran en las ventanas del tecnecio (140 KeV) y la del indio (247 KeV).
 235

La adquisición se puede realizar de forma dinámica, en posición anterior, una secuencia de

imágenes a un ritmo de una imagen cada minuto durante dos a tres horas; o de forma estática en
proyección anterior y posterior cada 15 minutos durante al menos dos horas.

En cada imagen se trazan áreas de interés en la silueta gástrica y se mide la actividad de cada
radionúclido, lo que permite la obtención de curvas actividad tiempo a las que se le deben aplicar factores
de corección como la interferencia de energías de ambos isótopos, la profundidad y el "decay" de los
radionúclidos.

Cuando realizamos la técnica con un semisólido, solo empleamos la ventana energética del
tecnecio y adquirimos imágenes estáticas secuenciadas cada 15 minutos durante 1 a 2 horas. La
realización de las curvas actividad /tiempo se realizan de manera similar a los otros procedimientos.

IMAGEN NORMAL

Los valores de normalidad del vaciamiento gástrico varían según la comida. Por término medio el
tiempo que tarda el estómago en evacuar el 50% del sólido es de 70 a 277 minutos ( con una primera fase
en la que no se eliminan sólidos: periodo de latencia) con una curva de vaciamiento lineal o sigmoidea . Sin
embargo, los líquidos tienen un patrón de vaciamiento más rápido y su curva es de tipo exponencial. Con la
técnica de los semisólidos la curva de vaciamiento es similar a la de los sólidos pero sin que exista periodo
de latencia y con mayor velocidad en la eliminación.(FIGURA 8)

APLICACIONES CLÍNICAS

Se utiliza fundamentalmente para evaluar las

gastroparesias de tipo funcional. Habitualmente existe una pobre
correlación entre la clínica y el enlentecimiento del vaciamiento.

 Síndromes Gastroparéticos (FIGURA 9): debidos a

alteraciones de la capa muscular o disfunciones nerviosas.
1. La Diabetes Mellitus (la causa más frecuente).
Están alterados el componente líquido y sólido,
existiendo un alargamiento evidente del periodo
de latencia por la alteración de la motilidad antral.
enfermedades
2. Enfermedad de Parkinson
3. Amiloidosis
 236

4. Distrofia miotónica
5. Enfermedad de Duchene
6. Esclerodermia
7. Polimiositis
8. Anorexia Nerviosa (pueden presentar trastornos en el vaciamiento) .
 Dispepsia y síndromes ulcerosos: no existe relación clara entre el vaciamiento y la dispepsia o el
ulcus gástrico/duodenal. Sin embargo el Sdr. Zollinger-Ellison se asocia a un vaciamiento acelerado
de líquidos y sólidos.
 RGE (FIGURA 10): más del 60% de los pacientes con reflujo presentan enlentecimiento en el
vaciamiento de sólidos. En niños con reflujo, si estos asocian vaciamiento lento, responderán peor a
la cirugía antirreflujo si no se les aplica una piloroplastia a la vez.

 Síndromes postquirúrgicos:
1. Vagotomía proximal afecta escasamente al vaciamiento de sólidos pero los líquidos tienen
un rápido vaciamiento inicial.
2. Vagotomía truncal y selectiva: los sólidos enlentecen su vaciamiento ( por alteración antral)
y los líquidos se vacían rápidamente (por la rigidez del fundus)
3. Piroloplastia o gastroenterostomía junto con vagotomía, los líquidos se vacían de forma
súbita.

4. Detección de mucosa gástrica ectópica

Detección del divertículo de Meckel

CONCEPTOS GENERALES

El divertículo de Meckel, o persistencia del conducto onfalomesentérico, es la malformación

congénita más frecuente del tubo digestivo, apareciendo aproximadamente en el 2% de la población,
predominantemente en el sexo masculino. Se produce por un defecto en su reabsorción durante el
desarrollo embrionario, lo más común es que persista como un apéndice en el borde antimesentérico del
íleon, con una longitud de 2-5 cm., localizado en los 100 cm. más próximos a la válvula ileocecal. Si produce
síntomas (25-30% de los casos), éstos suelen presentarse antes de los 2 años de vida en forma de
hemorragia digestiva. En el 50% de los casos está revestido interiormente de mucosa ileal, y entre un 10-
30% de mucosa gástrica; el resto lo estará de mucosa duodenal, pancreática o colónica.

La existencia de mucosa gástrica (presente en el 60% de los pacientes sintomáticos y en el 95%

de los que sangran) determina la clínica, que se debe a ulceraciones pépticas producidas como
consecuencia de las secreciones ácidas gástricas, que actúan en el propio divertículo o en el íleon
adyacente, con el consiguiente sangrado.

Puede permanecer silente hasta la edad adulta, en que suele ser un hallazgo casual, siendo la
clínica más frecuente la obstrucción intestinal o la diverticulitis. Aunque es raro un divertículo sangrante más
 237

allá de los 40 años, en todo adulto con hemorragia rectal aguda o crónica hay que descartar un divertículo
de Meckel sangrante.

PROCEDIMIENTO

Mecanismo de captación del Tc99m-Pertecnetato:

Las células parietales de la mucosa gástrica son las responsables de la captación y secreción del
Tc99m, que compite con el Cl en la formación del ácido clorhídrico, ya que los iones Tc y Cl pertenecen al
mismo grupo dentro de la tabla periódica.

Preparación del paciente:

 Ayuno de 3 ó 4 horas.
 Vaciamiento de la vejiga para no dificultar la detección de un divertículo cercano.
 Evitar la exploración con Bario 3-4 días antes que pueda atenuar la actividad.
 Evitar la administración de fármacos irritantes de la mucosa gastrointestinal.

En ocasiones se hace necesaria la premedicación con fármacos para aumentar la sensibilidad en

caso de falsos negativos:

 Pentagastrina, a dosis de 6 microgr/kg, por vía subcutánea, unos 5-15 minutos antes del estudio,
porque aumenta la captación del Tc-Pertecnetato por la mucosa gástrica.
 Cimetidina, a dosis de 20 mgr/kg, por vía oral, 2 días antes, porque bloquea la liberación del Tc-
Pertecnetato por la mucosa.
 Glucagón, a dosis de 50 microgr/kg, por vía intravenosa, 10 minutos antes, porque disminuye la
motilidad del intestino delgado, retrasando el lavado del radiofármaco desde el divertículo.

El radiofármaco utilizado es el Tc99m - Pertecnetato, a dosis de 5-10 mCi en el adulto (185-370

MBq) y de 30-100 microCi/kg en los niños (1,1-3,7 MBq), administrado por vía intravenosa.

Adquisición:

El paciente se coloca en decúbito supino, con el detector de la gammacámara centrado en el

espacio comprendido entre el apéndice xifoides y la sínfisis púbica, en proyección anterior, utilizando un
colimador de baja energía y media resolución.

Se realiza una fase vascular seguida de imágenes estáticas adquiridas cada 5-10 minutos
durante 1 hora. (FIGURA 11)
 238

IMAGEN NORMAL

Interpretación de las imágenes adquiridas:

Un estudio positivo consiste en la aparición de un foco patológico de actividad a nivel del

cuadrante inferior derecho del abdomen (aunque pueden existir otras localizaciones), que aumenta de
intensidad a lo largo del tiempo. (FIGURA 12)

LIMITACIONES

La Sensibilidad y la Especificidad de esta técnica están alrededor del 90%, aunque existen
diversos factores que pueden modificarlos:

Falsos positivos:

 Intususpección, por hiperemia asociada.

 EII.
 Causas urológicas, por obstrucción que implique retención del uréter, riñón ectópico, etc.
 Causas vasculares, como la angiodisplasia, aneurismas, etc.
 Duplicación intestinal, si existe mucosa gástrica ectópica.
 Algunos tumores del intestino delgado.

Falsos negativos:

 Si existe poca cantidad de mucosa ectópica (< de 2cm cuadrados), no va a ser detectada por la
gammacámara.
 Compromiso del flujo sanguíneo a nivel del divertículo, por vólvulo, intususpección,etc.
 Inflamación localizada a nivel del intestino, que provoque un aclaramiento rápido del isótopo desde
el divertículo.

5. Procesos inflamatorios abdominales

CONCEPTOS GENERALES

Se denomina inflamación a una respuesta del organismo mediante la cual éste hace frente a un
estímulo con el fin de eliminarlo o inactivarlo, reparando además las lesiones que se hayan podido provocar
en los tejidos. Se produce por diferentes desencadenantes mecánicos, físicos, químicos, infecciosos,
tumorales...
 239

Aunque los mecanismos desencadenantes sean distintos, sin embargo, la respuesta del
organismo a todos ellos es similar, apareciendo un aumento de permeabilidad vascular, liberación de
factores quimiotácticos y migración de células implicadas en la inflamación, tales como granulocitos
neutrófilos, monocitos o linfocitos.

En general se van a utilizar diferentes métodos diagnósticos, entre ellos las técnicas de imagen,
tales como la Radiología, TAC, RMN, ECO, que son métodos estructurales capaces de detectar lesiones
cuando existen cambios anatómicos producidos por la inflamación. Sin embargo, dichos cambios no
aparecen en la fases más iniciales del proceso, por lo que en éstas, dichos métodos son poco sensibles.

La Medicina Nuclear, basada en cambios fisiopatológicos, constituye un método no invasivo que

permite detectar alteraciones tisulares en las etapas más precoces de la inflamación, así como hacer un
rastreo de todo el cuerpo, siendo entonces posible detectar varias localizaciones potenciales
simultáneamente.

En la actualidad utilizamos varios tipos de radiofármacos, de los cuales, por su disponibilidad y

su eficacia suficientemente contrastada, señalaremos solamente dos:

a) Galio67:

Aunque los mecanismos de captación no son conocidos exactamente, se sabe que tras su
inyección intravenosa se une a proteínas plasmáticas, principalmente Transferrina, Lactoferrina y Ferritina.
El complejo Ga-Transferrina se transporta hasta el foco inflamatorio, en donde se une a los macrófagos.

MEDICINA NUCLEAR. PROCEDIMIENTO

El Galio67 es captado fisiológicamente por el hígado, el bazo, la nasofaringe y la médula ósea, y

se elimina por vía renal en las primeras 24 horas y, por vía digestiva, posteriormente. Toda actividad
localizada en dichos niveles ha de ser tenida en cuenta para la interpretación correcta de las imágenes
adquiridas.

El radiofármaco utilizado es el Citrato de Galio67, a dosis de 5mCi (185MBq) para los adultos y
40 microCi/kg en los niños. El detector de la gammacámara debe estar centrado en el área de interés, con
un colimador de medias energías.

El tiempo de exploración se realizará a las 48 horas, obteniendo imágenes estáticas de 500 kc,
pudiéndose realizar además cortes tomográficos (SPECT).

IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA

Un estudio positivo consiste en la aparición de captación patológica de actividad en un área

diferente de las consideradas como fisiológicas. (FIGURAS 15 Y 16)
 240

LIMITACIONES

Falsos positivos

 Pacientes postoperados, hasta 2-3 semanas.

 Abscesos estériles.
 Actividad intestinal que puede interferir, siendo necesario a veces el uso de laxantes para limpiar el
tracto gastrointestinal.

Falsos negativos

 Exposición a Gadolinio (RMN reciente).

 Transfusiones múltiples, por exceso de ión férrico.
 Irradiación corporal total.
 Pequeño tamaño de la lesión, menor que el poder de resolución del detector.

b) Leucocitos marcados:

Los leucocitos son las células principales de la respuesta inflamatoria que se

produce en un tejido lesionado, al cual llegan mediante el estímulo de factores
quimiotácticos. Es esta propiedad la que se aprovecha llevando a cabo su marcaje por
un radiofármaco y su posterior detección por gammagrafía, para el diagnóstico y
localización de inflamación, especialmente en la fase aguda, siendo útil en el
diagnóstico de abscesos intraabdominales y en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (
de la que se habla más extensamente más adelante).

Existen varios tipos de marcaje, con In-111 o con Tc99m, siendo este último
el más utilizado.

Para la adecuada realizacion del marcaje celular, en cuanto al rendimiento

del mismo, y para la mejor calidad de las imágenes, es aconsejable un recuento
leucocitario mayor de 2 x 10 E. (FIGURA 17)

MEDICINA NUCLEAR. PROCEDIMIENTO

Marcaje de Leucocitos con Tc99m-HMPAO:

(VER CAPÍTULO DE MARCAJE CELULAR)

Tras la inyección intravenosa de 20 mCi (780 MBq) se coloca al paciente con el detector
centrado sobre el área de interés, utilizando un colimador de baja energía y media resolución, obteniendo
imágenes planares a los 30 minutos y 2 horas postinyección del trazador, con una duración por imagen de
entre 500kc y 1000kc.

IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA

Un estudio positivo consiste en la captación patológica de actividad en una determinada zona,

que aumenta de intensidad desde la imagen precoz hasta la imagen tardía.

LIMITACIONES

Falsos positivos:

 Hemorragia gastrointestinal.
 Tumores de tejidos blandos.
 Focos quirúrgicos.
 Catéteres.
 241

Falsos negativos:

 Infección crónica de bajo grado.

 Infección tuberculosa.
 Tratamiento antibiótico.
 Tratamiento con corticoides.
 Quimioterapia.
 Hiperglucemia.
 Leucopenia.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

El concepto de EII define un transtorno inflamatorio crónico del tubo digestivo, de etiología
desconocida y carácter sistémico, que evoluciona en forma de brotes y remisiones, y que puede, además,
presentar manifestaciones extradigestivas.

Es importante tener en cuenta que el término EII se aplica a dos entidades, la Colitis Ulcerosa y
la Enfermedad de Crohn, que no son procesos claramente distintos desde el punto de vista etiopatogénico,
sino formas extremas de un cuadro inespecífico de respuesta inflamatoria crónica del aparato digestivo, por
lo cual presentan una serie de características comunes con otras que las diferencian.

La causa de esta enfermedad continúa siendo desconocida, aunque parece estar implicado el
sistema inmune.

La incidencia aproximada de la colitis ulcerosa es de 5-15 nuevos casos por 100.000 habitantes
y año.

Desde el punto de vista clínico se caracteriza por un cuadro digestivo crónico de diarrea
sanguinolenta, dolor abdominal, presencia de moco en heces, etc, dependiendo de la localización
anatómica del proceso inflamatorio o de la existencia de complicaciones, tanto a nivel local como sistémico.

El diagnóstico está basado en la combinación de hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos,

siendo necesaria la confirmación histológica para obtener el diagnóstico de certeza. Pero además es
imprescindible el conocimiento de la extensión de la enfermedad, por las consecuencias pronósticas y
terapéuticas que se derivan. Para ello, clásicamente se han utilizado la Radiología, con y sin contraste, y la
endoscopia, que son técnicas que suelen estar contraindicadas en el brote agudo, o en caso de megacolon
tóxico o de perforación, pudiéndose entonces utilizar técnicas de Medicina Nuclear, dada su poca
agresividad.

Los estudios isotópicos constituyen un método no invasivo que permite definir la extensión de la
enfermedad durante los brotes graves, explorando simultáneamente todo el intestino, delgado y grueso, sin
necesidad de preparación previa del paciente, así como valorar la severidad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento.

Tipos de marcaje

Disponemos en la actualidad de tres tipos de marcaje, aunque el más utilizado sea con Tc99m,
por su mayor disponibilidad y por producir una dosis de irradiación menor.

1. Leucocitos marcados con In-111:

Se considera el patrón de referencia en el estudio de la inflamación, debido a la ausencia

de eliminación intestinal y renal, aunque tiene el inconveniente de la irradiación del paciente, más
elevada que con otros métodos.

2. Leucocitos marcados con Anticuerpos monoclonales:

Se trata de un marcaje "in vivo", con Anticuerpos dirigidos de manera específica contra el
Antígeno de superficie expresado en los granulocitos.
 242

3. Leucocitos marcados con Tc99m - HMPAO:

Este tipo de marcaje permite realizar un diagnóstico más precoz, y con una energía de
emisión más adecuada, con lo que el paciente recibe una irradiación menor, además de implicar
una mayor disponibilidad. Es el más utilizado.

Procedimiento ( Tc99m - HMPAO):

El radiofármaco más utilizado es el Tc99m - HMPAO, a dosis de 20 mCi (740 MBq), por vía
intravenosa. Se coloca al paciente en decúbito supino, centrando el cabezal de la gammacámara sobre el
abdomen y utilizando un colimador de baja energía y media resolución. Se adquieren imágenes a los 30
minutos y a las 2 horas postinyección, con una duración por imagen de 1000kc. Dada la eliminación renal
del radiofármaco, con la consiguiente visualización de la vejiga, es frecuente la realización de una imagen
caudo-craneal, para diferenciar entre actividad vesical y actividad en recto-sigma.

IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA

Un estudio positivo consiste en la captación patológica de actividad en intestino delgado o

grueso, de forma focal o siguiendo el trayecto intestinal, que aumenta de intensidad desde la imagen precoz
a la tardía.(FIGURA 18 Y 19)

INDICACIONES

 Diagnóstico de EII: aunque el diagnóstico definitivo de EII viene dado por el estudio histológico,
dado que la Sensibilidad y la Especificidad de esta técnica son del 95% y cerca del 100% ,
respectivamente, se podría decir que una gammagrafía normal descarta la existencia de EII, aunque
hay que tener en cuenta que un tratamiento de más de dos semanas de duración disminuye la
Sensibilidad hasta un 69%, y la Especificidad hasta un 61%.

Por otro lado, la extensión y la morfología de la imagen gammagráfica nos orientan hacia
el diagnóstico de CU o de EC.

 Complicaciones de la EII: los abscesos (FIGURA 21), los trayectos fistulosos (FIGURA 20), las
estenosis inflamatorias, etc., pueden ser detectadas, apareciendo como captaciones focales
abdominales.
 243

 Control de la eficacia terapéutica y diagnóstico de nuevos brotes: una gammagrafía normal indica
buena respuesta al tratamiento, o descarta la aparición de un nuevo brote.
 Localización de la enfermedad: la gammagrafía permite la exploración de todo el trayecto intestinal
simultáneamente, siendo posible determinar qué segmentos están afectados.
 Valoración de la actividad: se realiza mediante la cuantificación de la actividad fecal, tras la recogida
de heces durante 4 días y medición de la actividad en porcentaje de dosis administrada, o mediante
la cuantificación gammagráfica, comparando la actividad del intestino con la actividad de los
órganos vecinos.

LIMITACIONES

Falsos positivos:

 Infecciones: Yersinia,etc.
 Colitis isquémica.
 Colitis pseudomembranosa.
 Tumores intestinales.
 Hemorragia gastrointestinal.
 Enteritis posradiación.

Falsos negativos:

 Afectación exclusiva del recto o del intestino delgado.

 Tratamiento antibiótico o corticoideo.
 Leucopenia.

6. Gammagrafía hepato-esplénica

MEDICINA NUCLEAR. PROCEDIMIENTO

Preparación del paciente: El estudio no debe realizarse inmediatamente después de

administrar un contraste baritado por la atenuación y artefactos que se pueden producir.

Radiofármaco: El más comúnmente utilizados es el Sulfuro Coloidal 99mTc. (Existen otros menos
habituales como los coloides de albúmina, los fitatos, el óxido de estaño, el sulfuro de antimonio ). El
fundamento fisiopatológico de la exploración se basa en la capacidad de las células de Kupffer hepáticas de
aclarar las partículas coloidales del torrente circulatorio mediante fagocitosis. El 80% de las partículas
 244

administradas se distribuyen en el hígado, el 15% en bazo, el 5% en médula ósea y <1% en parénquima

pulmonar.

La forma de administración es endovenosa y la dosis habitual para un adulto es de 3-4 mCi (110-
150 MBq). En pacientes pediátricos se administrará 30-50 Ci / kg de peso.

Adquisición: Paciente en decúbito supino. Colimador de baja energía y alta resolución. La

exploración consiste en una primera fase opcional de vascularización hepática (Angiogammagrafía) e
imágenes estáticas obtenidas a los 20-30 minutos de la inyección del radiotrazador . La angiogammagrafía
se adquiere durante el primer minuto del estudio, las imágenes estáticas se realizan en proyección anterior,
lateral derecha y posterior (500-300 Kcuentas). Se puede realizar estudio tomográfico (SPECT) que
requerirá una dosis de 6 mCi (222 MBq).

IMAGEN NORMAL

La Angiogammagrafía es útil para conocer como es la vascularización del hígado ( el 75% del
flujo es aportado por el sistema portal y el 25% restante es flujo arterial ). Durante esta fase arterial se
aprecia hipoperfusión relativa del hígado debido a la vascularización mesentérica, renal, cavidades
cardiacas y de la base pulmonar derecha. En la fase venosa hay un aumento progresivo de la actividad
hepática, mientras que el fondo disminuye. La Angiogammagrafía aporta información en la valoración de
masas hepáticas y alteraciones del flujo portal (se pueden realizar curvas actividad / tiempo).

La morfología normal del hígado tiene múltiples variantes anatómicas. En la proyección Anterior
se presenta la parte anterior del lóbulo hepático derecho (LHD) y el lóbulo hepático izquierdo (LHI) con un
borde superior en forma de "S" debida a la cúpula del LHD y a la impresión cóncava cardiaca (en pacientes
con enfermedad pulmonar crónica obstructiva el diafragma es plano). Se puede ver una muesca superior
entre LHD y LHI originada por la confluencia de las venas hepáticas que salen del hígado así como otras
improntas hepáticas producidas por la vesícula biliar (en región inferior medial del LHD) , el ligamento
falciforme, la parrilla costal derecha y la vena porta.En la proyección Posterior la actividad del LHI está
atenuada por la columna vertebral y grandes vasos, el bazo se aprecia con más intensidad y la impronta
renal derecha es más evidente.En la proyección Lateral el LHD aparece como triangular, situándose el
lóbulo cuadrado y el izquierdo en posición anterior y estando menos definidos por su mayor distancia a la
gammacámara. Pueden observarse improntas de la vesícula biliar y parrilla costal.(FIGURA 22)

Existen múltiples "artefactos" que pueden modificar las imágenes estáticas, los más frecuentes
son : Mama derecha, marcapasos, impronta costal, contraste baritado en ángulo hepático del colon, ascitis,
masas extrahepáticas, lesiones en base pulmonar, vesícula biliar, objetos metálicos, pectus excavatum .

APLICACIONES CLÍNICAS
 245

Cualquier proceso difuso o focal modifica la capacidad de captación del radiocoloide por parte de
las células de Kupffer, traduciéndose esto en una alteración de la distribución o defectos focales de
captación. Las indicaciones principales son:

 Valora tamaño, morfología y situación hepática.

 Sospecha de enfermedad hepática difusa.(FIGURA 23)
 Completa la información sobre las masas hepáticas (hepatocarcinoma, adenoma, hiperplasia
nodular focal, nódulos de regeneración, angiomas, metástasis ). (FIGURAS 24, 24’ y 25)
 Síndrome de Budd-Chiari.
 Traumatismo hepático y esplénico.
 Alteraciones esplénicas (esplenomegalia, lesión focal esplénica, ectopias, bazos accesorios, tumor
esplénico ).
 Traumatismos hepatoesplénicos
 246

En el estudio de las lesiones focales o masas hepáticas

(FIGURAS 24, 24’ y 24’’), la Ecografia hepática se sitúa como técnica
diagnóstica de primera elección ya que no utiliza radiaciones
ionizantes, permite la exploración de otros órganos abdominales y
caracterizar la lesión (al menos distingue entre sólida o líquida). La
TAC y la RM juegan un papel diagnóstico primordial, quedando la
gammagrafía prácticamente en desuso en la actualidad. Las técnicas
de Medicina Nuclear son un complemento de las técnicas radiológicas
(ECO, CT, RMN), ya que éstas localizan y miden mejor las lesiones,
pero con una mayor especificidad por parte de las técnicas isotópicas
para tipificar la lesión en el caso del hemangioma. El hemangioma
hepático es el tumor benigno más frecuente y está formado por
múltiples conductos vasculares por los que circula un gran volumen
sanguíneo, por lo que con hematíes marcados aparece una lesión que
a lo largo de la prueba va incrementando su captación a medida que
se van rellenando los vasos anormales. En todas las aplicaciones
clínicas de la Gammagrafía hepática, sobre todo para la valoración de
lesiones focales, la utilidad del SPECT está totalmente contrastada.
Los estudios tomográficos nos permiten aumentar cosiderablemente la
Sensibilidad y Especificidad del estudio; ya que podemos tener acceso
a lesiones hepáticas que se encuentran en zonas interiores del
parénquima o adyacentes al hilio hepático. Además con el estudio de SPECT la resolución espacial se ve
notablemente incrementada.

A continuación exponemos una tabla para sintetizar el diagnóstico diferencial de las LOES
hepáticas:

coloide-
Angiogamma 99mTc-IDA Hematíes Galio67
99mTc

Hepatocarcinoma perfusión Captación tardía +

Adenoma Normal o Defecto Captación sin

+
hepatocel perf. captación eliminación

Normal o Captación con

Hiperplasia N.F. Normal o +
perf. eliminación

Defecto Acumulación
Hemangioma pef. captación progresiva

En cuanto a las aplicaciones clínicas que la gammagrafía hepato-esplénica posee para

alteraciones del bazo, destacan la capacidad de la gammagrafía para confirmar la existencia de
esplenomegalia, la presencia de tejido esplénico ectópico, la asplenia y lesiones focales ( lesiones
traumáticas, infartos, abscesos, metástasis, granulomas, linfomas, malformaciones arterio-venosas).En la
detección de bazos accesorios puede utilizarse para su detección la gammagrafía con Hematíes lisados
que tiene especial sensibilidad para detectarlos; ya que el tejido esplénico actuará como filtro para separar
del torrente circulatorios estos hematíes que no tiene una morfología adecuada para realizar su función y
por tanto quedarán depositados en dicho tejido.

7. Gammagrafía hepatobiliar

PROCEDIMIENTO

Preparación del paciente: Debe estar en ayunas como mínimo de 4-8 horas. En pacientes con
ayuno prolongado o con nutrición parenteral se aconseja administrar colecistoquinina intravenosa (0,01-0,02
ugr/kg de peso) 30 minutos antes del inicio del estudio, de esta manera podemos vaciar la vesícula biliar.

Radiofármaco: La introducción de los derivados del IDA ( ácido iminodiacético) supuso una
revolución en este tipo de estudios. Existen distintos compuestos, pero los más utilizados actualmente son
 247

el DISIDA o Disofenín y el Metiltribromo-IDA (Mebrofenín). Estos trazadores son excretados por el

hepatocito dentro del sistema biliar en un mecanismo similar a la bilirrubina, pero no son conjugados; la
extracción hepática es muy elevada, el tiempo de tránsito hepático corto y la eliminación renal escasa.
Cumple por tanto, las características de un trazador hepatobiliar ideal. Las dosis administradas por vía
endovenosa son de 185-222 MBq que se puede incrementar 74-111 MBq si se trata de personas obesas o
tienen cifras en sangre de bilirrubina > 10-15 ( ya que esta "compite" con el mebrofenin y lo desplaza en su
excreción por parte del hepatocito). En niños la dosis será de 2-7 MBq / kg de peso.

Adquisición: Colimador de bajas energías, con el paciente en decúbito supino y el detector

sobre el abdomen. Se realizará un estudio angiogammagráfico inmediatamente después de la inyección
obteniendo imágenes de 1-3 segundos durante el primer minuto. Una vez terminado el estudio
angiogammagráfico proseguiremos tomando imágenes secuenciales durante una hora a los 5, 15, 20, 40 y
60 minutos tras la inyección. Si no objetivamos actividad intestinal a la hora, podemos obtener nuevas
imágenes a las dos, cuatro e incluso 24 horas. Así mismo la falta de visualización de la vesícula biliar a los
60 minutos, nos conducirá a administrar una comida grasa al paciente o 0,04 mg/kg de peso de morfina
endovenosa y prolongar el estudio 30 ó 60 minutos más. Si existe una hipertonía del esfínter de Oddi ,
sospechamos reflujo duodeno-gástrico o queremos realizar un estudio funcional de la dinámica biliar (con
curvas de actividad / tiempo); administraremos una comida grasa o 0,25 IDU / Kg de colecistoquinina.

IMAGEN NORMAL

En un estudio normal podemos distinguir tres fases

(parenquimatosa, biliar, intestinal). La imagen de 5-10 minutos presenta
una rápida captación hepática, sin actividad del fondo vascular. En las
imágenes posteriores la actividad parenquimatosa se va desplazando
hacia las vías biliares intra y extrahepáticas. No son raras la asimetrías
cuando visualizamos la vía biliar intrahepática, siendo la más frecuente la
prominencia del conducto hepático izquierdo (más anterior, trayecto más
largo y drenaje al hepático común menos directo). La llegada del
radiofármaco a la vesícula biliar, vía biliar principal y duodeno puede ser
variable; en los sujetos normales la vesícula y la vía biliar principal se
visualizan a los 20-40 minutos, aunque en pacientes con ayuno prolongado
la vesícula puede no rellenarse por excesiva concentración de la
bilis.(FIGURA 25)

APLICACIONES CLÍNICAS

 Colecistitis aguda litiásica y alitiásica.

 Complicaciones de la colecistitis aguda (gangrena, empiema, perforación ).
 Colecistitis crónica.
 Pancreatitis aguda.
 Diagnóstico diferencial de la colestasis.
 Obstrucción de la vía biliar (completa, parcial, segmentaria).
 Complicaciones postcirugía ( sdr. postcolecistectomía, fístula biliar anastomosis bilioentérica, sdr.
del asa aferente, gastritis alcalina).
 Valoración del trasplante hepático.
 Traumatismo abdominal.
 Estudio funcional de la vesícula biliar (disquinesia biliar).
 Diagnóstico diferencial de ciertas masas hepáticas ( adenomas,
hepatocarcinomas, hiperplasia nodular focal).

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar a

consecuencia de la obstrucción del conducto cístico. En su mayoría son
debidas a un cálculo (litiásicas), pero casi el 10% la obstrucción es
exclusivamente funcional en ausencia de cálculos. La técnica
diagnóstica inicial o de primera elección ante una sospecha clínica de
posible patología biliar es la Ecografía y la gammagrafía hepatobiliar se
realizará según los resultados ecográficos. Las imágenes
gammagráficas características de la colecistitis litiásica o alitiásica es la
falta de visualización de la vesícula biliar, la visualizacón de la vesícula
 248

excluye virtualmente el diagnóstico. Esta ausencia de captación se producirá en las primeras cuatro horas
del estudio o 30 minutos tras la administración de morfina. En la angiogammgrafía se puede apreciar un
incremento en la vascularización en la fosa vesicular en los estadios precoces de la enfermedad. Otro signo
de la gammagrafía es una banda hipercaptadora sobre el parénquima hepático adyacente a la vesícula
biliar que se puede apreciar aproximadamente a los 45 minutos (este signo está relacionado con colecistitis
gangrenosa y indica la afectación del parénquima por contiguidad). También se pueden observar un relleno
tardío de la vesícula biliar, la obstrucción total extrahepática y el signo del conducto cístico
dilatado.(FIGURA 26)

La colecistitis aguda alitiásica se presenta con mayor frecuencia en pacientes diabéticos, en

traumatismos severos, neoplasias, grandes quemados, nutrición parenteral o tras quimioterapia a través de
la arteria hepática. Podemos considerar la gammagrafía hepato-biliar como la principal técnica diagnóstica
en el caso de la colecistitis alitiásica.

El patrón gammagráfico en la colecistitis crónica dependerá

de la severidad de la alteración en el funcionamiento de la vesícula biliar
y de la permeabilidad del cístico. La imagen que se presenta
habitualmente en la colecistitis crónica es un relleno tardío de la vesícula
biliar (entre una y cuatro horas o tras la administración de morfina);
también puede darse la falta de relleno de la vesícula o un relleno normal
pero con distinta respuesta a la CCK. Otro hallazgo habitual es la
aparición de actividad intestinal antes que se produzca el relleno de la
vesícula.(FIGURA 27)

La gammagrafía hepatobiliar posee una elevada sensibilidad

(>92%) y especificidad (>95%) para el diagnóstico de colecistitis aguda,
siempre y cuando el estudio se prolonge hasta cuatro horas y se
administre morfina intravenosa o se ingiera una comida rica en grasas.
Existen alguno casos en los que pueden aparecer falsos positivos como
en el ayuno prolongado, la nutrición parenteral, el alcoholismo,
enfermedad intercurrente grave, pancreatitis aguda y neoplasias.

La ecografía es el primer método diagnóstico que se debe

emplear para diagnosticar una colecistitis aguda, planificando la
gammagrafía a la vista de los hallazgos ecográficos obtenidos. Por tanto
emplearemos la gammagrafía en pacientes con cuadros sugestivos de colecistitis y ecografía no diagnóstica
o para confirmar una colecistitis en un paciente con contraindicación de cirugía de urgencias.

La causa más frecuente de Obstrucción biliar es la Coledocolitiasis, proceso en el que la

ecografía tiene más dificultades para el diagnóstico ya que sólo puede demostrar la existencia de la
dilatación de la vía biliar; cuadro que puede no presentarse en pacientes con obstrucción parcial o de
presentación muy aguda. La gammagrafía tiene una especial sensibilidad para detectar las alteraciones
funcionales en la dinámica biliar generadas por la coledocolitiasis. La obstrucción presenta unos patrones
gammagráficos que son: la obstrucción parcial ( la actividad intestinal se detecta pasados los 60 minutos,
con un árbol biliar que da una imagen prominente y la vesícula biliar no se rellena o lo hace entre una y
cuatro horas), la obstrucción total ( con captación hepática normal y no se visualiza actividad intra o
extrahepática durante 24 horas ), un patrón indeterminado (por una obstrucción extrahepática de larga
evolución o una colostasis intrahepática que presentan una imagen similar: aumento del fondo vascular y de
la eliminación urinaria, disminución de la captación hepática y la visualización tardía o no se visualiza la
actividad intestinal ), la obstrucción aguda ( en la primeras 72 horas, en la que aparece actividad en
colédoco sin paso de la actividad al intestino ), la obstrucción funcional ( el aumento de tono del esfínter
de Oddi producen relleno de la vesícula y colédoco sin actividad intestinal en los primeros 60 minutos
).Existen otras causas que pueden producir obstrucción del árbol biliar y lo hacen de manera segmentaria.
Entre estas destacan los tumores primarios, la enfermedad poliquística, la colangitis esclerosante y la
complicaciones post-quirúrgicas. Gammagráficamente se presenta una excreción asincrónica del trazador,
con retardo en el aclaración del conducto biliar que sufre la obstrucción.
 249

Los diversos tipos de cirugía biliodigestiva son muy variados

e incluyen la hepatoyeyunostomía, coledocoyeyunostomía, anastomosis
en Y de Roux, Billroth II, técnica de Wipple, etc. La gammagrafía
hepatobiliar es un método diagnóstico fisiológico para diagnosticar
probables complicaciones postquirúrgicas, entre las que destaca la
Fístula Biliar (FIGURA 28), ya sea postraumática post-quirúrgica o tras
radiología intervensionista. Se caracteriza por una extravasación del
trazador de forma localizada (biloma) a nivel intrahepático, subcapsular,
perihepático o en cavidad peritoneal (ascitis biliar). El síndrome
postcolecistectomía o la persistencia de dolor abdominal tras la
cirugía producido por cálculos retenidos en la vía biliar, litiasis
recurrente, estenosis iatrogénicas o postinflamatorias del colédoco,
estenosis del esfínter de Oddi o persistencia de un muñón del cístico.
La gammagrafía hepato-biliar permite diferenciar causas de origen biliar
y de no biliar ( ulcus, hernia de hiato, esofagitis ) y valorar la dinámica
biliar y la existencia de cístico. La detección de Reflujo duodeno-
gástrico (FIGURA 29) secundario a una gastrectomía subtotal tipo
Billroth II, permitiendo el estudio de las gastritis alcalinas. También
podemos valorar la funcionalidad de las Anastomosis bilioentéricas,
ya que podemos visualizar el estado funcional de la vía biliar, la permeabilidad de la anastomosis y el
aclaración del asa aferente.

En el seguimiento de un Trasplante hepático la gammagrafía tiene su utilidad para valorar las

posibles complicaciones biliares, ya que las complicaciones vasculares tienen en la analítica, el eco Doppler
y el CT punción las técnicas más útiles. La gammagrafía puede valorar la existencia de fugas biliares (
distinguiendo si el líquido que se localiza en peritoneo es o no bilis y si el débito es hacia la fuga, hacia el
intestino o hacia el drenaje biliar con tubo de Kehr) y la presencia de obstrucción o estenosis de las
anastomosis.

Por último, la gammagrafía hepato-biliar es útil en procesos que afectan en edades Pediátricas.
En el diagnóstico de la Ictericia Neonatal. La presencia de actividad intestinal puede descartar la existencia
de atresia de vías biliares ( aunque si no existe actividad intestinal y una captación parenquimatosa
disminuida no podremos discernir si se trata de una hepatitis o una atresia). El quiste de colédoco es una
malformación de la vía biliar cuyo diagnóstico se realiza por la palpación de una masa abdominal que se
confirma mediante ecografía o colangiografía; la gammagrafía permite establecer si existe relación entre
esa masa y el conducto biliar (observándose un relleno progresivo de actividad en dicha malformación).
(FIGURA 30)
 250

INDICACIONES

 Colecistitis agudas, si ecografía no concluyente

 DD colestasis en niños
 Sospecha de fuga biliar en trasplantes hepáticos o traumatismos
 Estudio de dinámica biliar en dispepsias biliares
 8. Gammagrafía del shunt peritoneo-venoso
(derivación de Le Veen)
 MEDICINA NUCLEAR. PROCEDIMIENTO
 Preparación del paciente: Tras administrar el trazador y previamente a la exploración, el paciente
debería caminar 3-5 minutos.
 Radiofármaco: Habitualmente se emplean macroagregados de albúmina (MAA) 99mTc, aunque
también se puede utilizar el 99mTc DTPA y los coloides marcados con 99mTc . La dosis administrada
es de 1-5mCi (37-185 MBq) por instilación intraperitoneal.
 Adquisición: Colimador de baja energía y alta resolución. Hay que conseguir, tras introducir en la
cavidad peritoneal el trazador, una mezcla uniforme con el líquido ascítico mediante la movilización
del paciente. Se procede, tras la deambulación del paciente, a la toma de imágenes desde los 5
minutos hasta 2 horas tras la instilación. Obtener imágenes secuenciales para valorar el tránsito del
radiofármaco desde la cavidad peritoneal a los pulmones.
 IMAGEN NORMAL
 Si mediante los coloides conseguimos observar el hígado y el bazo o con los MAA vemos el
pulmón, podemos deducir que el radiofármaco alcanza la circulación sistémica tras su paso a la
vena cava superior
 INDICACIONES
 Esta técnica es utilizada para valorar la situación funcional de los Shunts que se realizan para tratar
las ascitis refractarias.

9. Recursos en la red

 Instituciones, Sociedades y Universidades

 Revistas
 Buscadores, robots específicos y casos clínicos

11.- Endocrinología nuclear

1. Tiroides
2. Paratiroides
3. Suprarrenales
4. Recursos en la red

1. Tiroides
1.1 Introducción

El primer órgano que se estudió in vivo con trazadores radiactivos fue la glándula tiroides. La
Medicina Nuclear proporciona una doble aportación en las enfermedades tiroideas porque además de los
 251

estudios morfofuncionales puede también determinar mediante técnicas de radioinmunoanálisis los niveles
de secreción hormonal.

Los motivos de consulta más frecuente de enfermedad tiroidea a un servicio de Medicina Nuclear
son la patología nodular, la hiperfunción glandular y el tratamiento y seguimiento del carcinoma diferenciado
de tiroides.

1.2 Otros métodos diagnósticos

El desarrollo de otras técnicas de imagen favorece los cambios en las secuencias diagnósticas
tradicionales y en los últimos años afecta de forma especial a la gammagrafía de tiroides, ya que en algunos
medios se propone realizar preferentemente ecografía y PAAF

La ecografía es una técnica no invasiva de utilidad indiscutible para la detección y control de

tamaño de nódulos tiroideos y de adenopatías regionales debido a su alta sensibilidad, pero aporta datos
exclusivamente morfológicos sin dar información sobre función ni características histológicas.

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) para citología de nódulos tiroideos tiene un alto
valor predictivo positivo en el diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides en nódulos fríos. En el
nódulo hiperfuncionante, que frecuentemente está formado por abundantes células foliculares, la utilidad de
la PAAF es relativa, puesto que esta celularidad obliga a la revisión histológica completa del nódulo. En el
tiroides multinodular y en nódulos grandes, el resultado de la PAAF es variable dependiendo de la selección
de las zonas de punción. Por lo tanto, el mayor rendimiento de la PAAF se obtiene seleccionando los
nódulos y las áreas nodulares a estudiar mediante gammagrafía y ecografía previas (Figura 1).

Figura 1.- Tiroides multinodular, con zonas de captación heterogénea.

El TC y la RM no añaden capacidad diagnóstica a las demás técnicas descritas en este capítulo,

salvo la del estudio regional en casos muy concretos, entre ellos el bocio endotorácico. El TC con contraste
iodado, si es necesaria su realización, debe reservarse para el último lugar en la batería diagnóstica debido
a la interferencia con las exploraciones isotópicas.

La determinación de TSH es el método actualmente más sensible para la detección del

hipertiroidismo subclínico (T4L y T3L normales). La tiroglobulina (TGB) y sus anticuerpos (ATGB) completan
junto al rastreo corporal con I131 el seguimiento del carcinoma diferenciado. Los niveles de anticuerpos
antiperoxidasa (ATPO) y de antiTSH (TSI) ayudan a la gammagrafía en el diagnóstico diferencial de la
hiperfunción tiroidea, aunque los niveles de TSI han demostrado, en nuestra experiencia, una sensibilidad
en la enfermedad de Graves-Basedow mucho menor que la descrita en la literatura.

1.3 Técnicas de medicina nuclear

GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES

PROCEDIMIENTO
 252

Se puede realizar con 131I, 123I ó 99mTc - pertecnectato. Hoy se reserva el 131I para terapia y
seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides tras tiroidectomía, el 123I es poco empleado por su baja
disponibilidad y se utiliza generalmente el 99mTc - pertecnetato, que se incorpora a la glándula de forma
análoga al yodo sin llegar a ser organificado. Nos referiremos pues a la gammagrafía con tecnecio (140
keV).

El 99m Tc se inyecta vía endovenosa (dosis máxima permitida: 6 mCi = 222 MBq). Con el paciente
en decúbito supino y el cuello en extensión se adquiere una imagen estática a los 15 min, preferiblemente
con colimador de agujero único (pinhole) o planar con lupa. En general es suficiente una proyección anterior
y ocasionalmente pueden ser de utilidad proyecciones oblicuas laterales si hay que estudiar nódulos de
pequeño tamaño localizados por ecografía que no ocupan todo el espesor del lóbulo. Es conveniente
programar la adquisición a tiempos (3 minutos) y a cuentas (aproximadamente 400.000) simultáneamente.

IMAGEN NORMAL

En casos normales, la distribución de la actividad en tiroides es difusa, homogénea y

relativamente simétrica en ambos lóbulos (Figura 2); ocasionalmente se visualiza captación en el lóbulo
piramidal. La actividad normal en el istmo es muy variable.

Figura 2.- Tiroides normal

IMAGEN PATOLÓGICA

La disminución difusa de la actividad puede corresponder a cambios inflamatorios (tiroiditis

subaguda), a insuficiencia tiroidea (tiroiditis crónica con hipotiroidismo de larga evolución) o bien a inhibición
del atrapamiento del trazador de origen exógeno (bloqueo yatrogénico por fármacos o compuestos
iodados).

El aumento difuso de la captación es característico de la enfermedad de Graves Basedow

(Figura 3); generalmente es bilateral y simétrico, aunque hay casos de hiperfunción unilobar o de
predominio unilateral. Se puede ver también en la fase de recuperación de la tiroiditis subaguda y en tiroides
insuficientes con niveles elevados de TSH (provoca aumento del atrapamiento, aunque no de la
organificación).
 253

Figura 3.- Enfermedad de Graves Basedow. Tiroides aumentado de tamaño y de velocidad de

captación.

La distribución parcheada del trazador se encuentra en tiroides con nódulos de diferente función,
en glándulas con zonas de inflamación focal (tiroiditis focal) y en tiroides multinodulares (Figura 1).

La lesión focal hipocaptante suele corresponder a un nódulo sólido. La imagen ecográfica ayuda
a evaluar lobulaciones e improntas vasculares que pueden simular nódulos (Figura 4).

Figura 4.- Nódulo "frío"

 254

El aumento focal de la captación corresponde a nódulos hipercaptantes (Figura 5). Si el nódulo

es autónomo, es posible no detectar actividad en el resto de la glándula, que aparece "inhibida" por la
actividad de dicho nódulo. Es raro el nódulo hipercaptante en un tiroides también hiperfuncionante.

Figura 5.- Nódulo hipercaptante en polo inferior derecho con captación conservada en el resto de la
glándula.

La gammagrafía tiroidea mantiene un importante papel diagnóstico en la evaluación del tiroides

ectópico. Especialmente en niños, la existencia de un nódulo en línea cervical media (desde lecho
anatómico hasta región sublingual) compatible con quiste del conducto tirogloso obliga a descartar antes de
la exéresis de ese nódulo que ése sea su único tejido tiroideo.

Es importante en la enfermedad tiroidea combinar diferentes técnicas diagnósticas, para

compensar las limitaciones de cada una de ellas; la evaluación de la captación en la gammagrafía se debe
apoyar siempre en la información bioquímica y ecográfica.

VENTAJAS

 Aporta información morfofuncional global y específica de cada nódulo.

 Ayuda en la selección de zonas de punción, especialmente importante en tiroides
multinodular con nódulos fríos, para determinar la dominancia de uno de ellos.

LIMITACIONES

 Escasa resolución espacial para nódulos menores de 10 mm, especialmente si

están situados en la cara posterior.
 Hay interferencias en la captación con contrastes iodados y otros fármacos
(amiodarona, tiroxina...)

INDICACIONES

 Estudio de nódulos tiroideos, únicos o múltiples.

 Seguimiento de bocio multinodular.
 Diagnóstico diferencial de hiperfunción tiroidea.
 Diagnóstico y seguimiento evolutivo de tiroiditis.
 Selección de zonas de PAAF.
 Estudio de quiste del conducto tirogloso. Descartar tiroides lingual
 255

 Valoración de restos postquirúrgicos

 Estudio de masas mediastínicas.

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES (CDT)

PROCEDIMIENTO

Se emplea el 131 I - Yoduro de Sodio (364 keV) para rastreo corporal, con la finalidad de valorar
restos tiroideos y / o mestástasis funcionantes susceptibles de ser tratadas con dosis terapéuticas de este
mismo radionúclido.

Se requiere una preparación previa del paciente, pues debe conseguir una situación de
hipotiroidismo con una cifra de TSH de al menos 30 mcU/ml, para lo cual se ha de suspender la terapia
hormonal sustitutiva. Es preferible retirarla de forma progresiva para una mejor tolerancia por parte del
paciente, es decir, disminuir a cero la dosis de tiroxína en unos 3-5 días, pasar a triyodotironina de 25
microgramos 2/día durante 15 días y posteriormente dejar 15 días sin ningún tratamiento. La TSH
recombinante puede sustituir la retirada de la hormonoterapia sustitutiva previa a la administración de 131 I.

Hay que descartar gestación en mujeres en edad fértil antes de la administración del
radionúclido.

Se administra el radioyodo vía oral y se realiza la exploración a las 48 ó 72 h. y a veces si es

necesario (si hay duda entre eliminación fisiológica o acúmulo patológico) se adquirirá alguna proyección al
5 día. En cuanto a la dosis a administrar hay que distinguir entre diagnóstico y tratamiento:

 Dosis diagnóstica; entre 3 y 15 mCi., aunque existe controversia al respecto, ya

que una dosis demasiado baja podría dar falsos negativos y una demasiado alta puede producir el
llamado "fenómeno de aturdimiento", que se traduce en una menor captación al administrar la dosis
terapéutica. Este efecto puede ser disminuido evitando que transcurran más de 48-72 h. entre la
dosis diagnóstica y la terapéutica.
 Dosis terapéutica; entre 100 y 200 mCi, en función de la extensión conocida. Para
administrar estas dosis será necesario el ingreso del paciente en una unidad de terapia metabólica
en la que se dispone de habitación aislada con protección plomada, sistema de recogida de orina en
depósitos independientes para decaimiento previo al vertido general y procurando las medidas
generales de radioprotección. También se debe proporcionar tratamiento de protección gástrica y
antiemética en los primeros días. Esta estancia se mantendrá hasta que la tasa de radiación a 1
metro sea inferior a 10 mSv (2-4 días). Se debe obtener un nuevo rastreo de distribución de esta
dosis.

El protocolo de seguimiento a más largo plazo incluye determinaciones seriadas de Tg y ATg y

un rastreo de 131 I periódico, generalmente cada 5 años.

El rastreo incluye imágenes focales de cabeza y cuello, tórax, abdomen y pelvis (ocasionalmente
huesos largos, cuando se sospeche afectación), en proyecciones anteriores y posteriores a razón de 20
min. ó 500000 cuentas por proyección, o bien un rastreo corporal total a 10 cm/min., si se dispone de equipo
apropiado. Es conveniente realizar además una adquisición con colimador "pinhole" de los restos cervicales.

IMAGEN NORMAL

En el primer rastreo tras la tiroidectomía es normal objetivar captación correspondiente a células

tiroideas en su lecho anatómico. Hay también actividad en los lugares de excreción fisiológica (salivares,
boca, intestino y vejiga). A veces se visualiza leve actividad en luz esofágica, en mamas o contaminación
por orina y /o sudor. Una dosis terapéutica de 131 I es en general suficiente para acabar con los restos
tiroideos, apareciendo "cuello blanco" en el rastreo de control de meses o años después.

IMAGEN PATOLÓGICA

Cualquier imagen distinta de las descritas y que permanezca captante y sin cambios en su
localización en imágenes más tardías debe considerarse patológica y posible metástasis, y hay que
 256

plantearse la administración de una dosis adicional de 131 I. Si no está clara su localización anatómica,
puede ser necesario utilizar otros métodos de imagen para tipificarla.

VENTAJAS

 Rastrea todo el cuerpo en una sola exploración, y permite indicar el tratamiento

posterior con 131 I.
 La desaparición de células tiroideas funcionantes tras la dosis ablativa de 131 I
permite dar valor a la determinación de tiroglobulina, haciendo válido así otro método alternativo o
simultáneo de seguimiento del paciente, que es de mayor valor si los ATg son positivos.
 La retirada de tratamiento hormonal sustitutivo, que puede ser considerada un
inconveniente de esta técnica, mejora muchas veces la sensibilidad de la determinación de Tg, ya
que el hipotiroidismo desvela cifras elevadas de Tg que permanecen normales con el paciente
eutiroideo.

LIMITACIONES

 Requiere la retirada del tratamiento hormonal sustitutivo (que el paciente esté

hipotiroideo).
 Las imágenes de 131 I son de mala resolución anatómica, y es difícil precisar a veces
dónde se sitúa la actividad anormal.

INDICACIONES

 Pacientes con carcinoma de tiroides tras tiroidectomía completa

independientemente del tamaño y tipo histológico del tumor.

2. Paratiroides
2.1 Introducción

Las determinaciones de Ca+++ y PTH se han introducido en la rutina clínica, por lo que la
detección del hiperparatiroidismo es más frecuente y también la demanda de exploraciones para localizar
las glándulas paratiroides anormales. Su finalidad es acortar el tiempo quirúrgico y la localización de
paratiroides ectópicas.

2.2 Otros métodos diagnósticos

El diagnóstico del hiperparatiroidismo es bioquímico, dado por la elevación de las cifras de PTH
en sangre y, eventualmente, del calcio.

La ecografía es un método sensible para detectar paratiroides aumentadas de tamaño,

especialmente adenomas. Pierde sensibilidad en las hiperplasias y no es útil si la glándula anormal se sitúa
por fuera del contorno tiroideo o en mediastino. Es inespecífica en paratiroides intratiroideas.

El TC y la RM son poco específicas, no aportan ventajas especiales frente ecografía y

gammagrafía y no deben ser empleadas como exploraciones iniciales de localización.

La cateterización de las venas paratiroideas para comprobar gradientes sanguíneos de PTH es

una técnica cruenta, que se reserva para la exploración del cuello ya intervenido si el resto de las
exploraciones no es valorable.

2.3 Gammagrafía Paratiroidea

PROCEDIMIENTO

Disponemos de diferentes procedimientos: Imagen de sustracción talio - tecnecio, sustracción

tecnecio - sestamibi (MIBI) y tecnecio, o secuencial con tecnecio - sestamibi. Para las imágenes de
 257

sustracción, se requiere disponer de un programa de proceso adecuado. El método más extendido en este
momento es la gammagrafía secuencial con 99m Tc-MIBI.

Se administra via endovenosa una dosis entre 5 - 20 mCi y se adquiere imagen (500000 cts ó 20
minutos) a los 15 min. y a las tres horas, abarcando en el campo de visión cuello y mediastino. Necesita de
preparación previa para bloqueo tiroideo con lugol.

La imagen es planar con colimador de alta resolución, y en ocasiones además otra con colimador
"pinhole" (Figura 6). En la primera se valora mejor el mediastino, para localización de ectopias y en la
segunda las de localización normal y pequeño tamaño. La proyección planar en anterior (AP) tiene dificultad
en situar la profundidad real de una lesión, por lo que ocasionalmente es útil una proyección lateral.

Figura 6.- Exploración de paratiroides con 99mTc-MIBI con colimador "pinhole". Imagen de
paratiroides anormal única.

Se comparan las diferencias entre los hallazgos de la fase precoz y la tardía.

IMAGEN NORMAL

La gammagrafía paratiroidea con 99m Tc -MIBI no detecta las paratiroides normales. En la imagen
obtenida a los 15 minutos tras la inyección se visualiza la silueta tiroidea, que a las 3 horas ha desaparecido
de la imagen ("lava"). Hay leve captación en musculatura cervical, y ocasionalmente se visualiza el trayecto
venoso por el que se inyectó el trazador (Figura 7).
 258

Figura 7.- Exploración de paratiroides normal con 99mTc-MIBI.

IMAGEN PATOLÓGICA

Las glándulas paratiroides hiperfuncionantes y aumentadas de tamaño captan el trazador

simultáneamente al tiroides y generalmente lo retienen más tiempo que éste. La paratiroides anormal se
visualiza como uno o varios nódulos proyectados alrededor de la silueta tiroidea si está situada por fuera del
contorno tiroideo. A las tres horas, cuando la actividad en tiroides ha desaparecido, la paratiroides anormal
permanece captante debido a que, generalmente, su lavado es más lento. Así aparecen lesiones situadas
en lecho tiroideo (Figuras 8 y 9). Rara vez el lavado es rápido; hay que sospechar que estamos ante esta
situación cuando la imagen de los 15 minutos muestra captación focal aumentada que no se mantiene al
cabo de 3 horas y que no corresponde a un nódulo tiroideo; la gammagrafía con 99m Tc -MIBI y la ecografía
deben valorarse conjuntamente.

Figura 8.- Exploración de paratiroides con 99mTc-MIBI. Paratiroides anormal única derecha.
 259

Figura 9.- Exploración de paratiroides con 99mTc-MIBI. Múltiples paratiroides anormales.

Se debe valorar la existencia o no de imágenes con actividad compatibles con paratiroides

anormales y su situación con respecto al tiroides (izquierda/derecha y, si posible, superior/inferior) o en
mediastino.

VENTAJAS

 Rastrea cuello y mediastino en la misma exploración.

 La localización de paratiroides anormales es especialmente útil en el cuello ya
intervenido (recidiva o persistencia de la enfermedad).
 Permite la detección del foco hipercaptante mediante sonda durante el acto
quirúrgico.

LIMITACIONES

 Es poco sensible en hiperplasias

 Es difícil precisar a veces si la localización de la lesión es superior / inferior.
 Hay falsos positivos por nódulos tiroideos, lo cual es motivo de error compartido con
las otras técnicas de imagen.

INDICACIONES

 Localización prequirúrgica de paratiroides anormales, tanto en lecho anatómico

como ectópicas.
 Localización intraquirúrgica con sonda.
 Estudio de recurrencias, previo a reintervención quirúrgica.

3. Suprarrenales
3.1 Introducción

La glándula adrenal adulta está formada por dos partes claramente diferenciadas: el cortex, de
origen mesodérmico, y la médula, originada en el neuroectodermo de la cresta neural. Sus funciones son
asimismo distintas: el cortex, que a su vez posee tres capas celulares diferentes, segrega cortisol,
aldosterona y andrógenos; en la médula se fabrican catecolaminas.
 260

Esta heterogeneidad de líneas celulares y de funciones condiciona que haya trazadores y

técnicas diferentes para estudiar cortical y medular adrenal.

La patología que afecta a las glándulas suprarrenales se ajusta a dos grandes grupos: tumores
funcionantes (productores de hormonas) eutócicos o ectópicos, e hiperplasias.

Los tumores corticales suelen ser adenomas, siendo más raros los carcinomas.

Los tumores que afectan a la médula adrenal forman parte de los tumores adrenérgicos, que
incluyen paragangliomas (feocromocitomas si se sitúan en medular adrenal), neuroblastomas,
ganglioneuroblastomas y ganglioneuromas. Los paragangliomas se asocian a síndromes familiares: MEN II
(CMT, feocromocitoma e hiperparatiroidismo) y MEN IIB (CMT, feocromocitoma y ganglioneuromas).

3.2 Otros métodos diagnósticos

Se puede llegar al diagnóstico de enfermedad adrenal desde su confirmación bioquímica o bien

tras el hallazgo incidental de masa adrenal.

Normalmente, la exploración de elección en la patología adrenal es el CT/RM, que generalmente

es suficiente para la visualización de masas adrenales. Su sensibilidad es menor para la detección de
hiperplasia, tanto medular como cortical.

La gammagrafía adrenal queda reservada para cuando la información del CT es equívoca o

cuando se quiere detectar patología ectópica o múltiple.

3.3 Gammagrafía Corticoadrenal

PROCEDIMIENTO

La gammagrafía cortical adrenal se realiza con 131 I -6- -yodometilnorcolesterol (NP-59). Se

administra 1 mCi por vía intravenosa lenta y requiere preparación previa del paciente con Lugol vía oral
desde 3 días antes de la inyección del radiofármaco hasta tres días después.

Se ha de suprimir la medicación que interfiera la incorporación del trazador en el cortex adrenal

(corticoides, ACTH, antihipertensivos, diuréticos, anticonceptivos orales y reductores del colesterol).

Es aconsejable administrar preparados de limpieza intestinal, para mejorar la visualización de la

zona adrenal.

La adquisición de las imágenes se realiza con colimador de altas energías a las 48 y 72 horas y
a veces al 5º día. Se adquiere una imagen planar de abdomen de 20 min en posterior y eventualmente en
anterior o lateral para determinar asimetrías adrenales.

Si hay que estudiar un hipercortisolismo, la exploración se hace según estas indicaciones. Si es

un hiperandrogenismo (capa reticular) o un hiperaldosteronismo (capa glomerular), conviene frenar la
actividad de la capa fascicular inhibiendo la ACTH con 2 mg de dexametasona cada 6 horas desde 2-3 días
antes de la exploración hasta el final de la misma.

IMAGEN NORMAL

El cortex adrenal normal no es visible en la exploración con 131 I -NP59 tras frenación con
dexametasona. En la exploración no frenada, aparece captación relativamente simétrica en las dos
glándulas: la derecha aparece algo más alta y más captante puesto que está ligeramente más posterior que
la izquierda; además, se le superpone actividad hepática. La vesícula puede confundirse con una lesión
asimétrica, pero se puede resolver la duda vaciándola con un colagogo o bien haciendo una proyección en
AP. Es asimismo útil otras veces inyectar un trazador renal y establecer la relación entre riñón y adrenal

IMAGEN PATOLÓGICA
 261

En el hipercortisolismo (síndrome de Cushing), la imagen captante simétrica bilateral es la más

fecuente (por hipercaptación debida a secreción aumentada de ACTH); la hiperplasia adrenal puede dar una
imagen asimétrica, especialmente si es nodular.

La visualización unilateral corresponde a adenomas corticales, puesto que la secreción

autónoma de cortisol inhibe la actividad de la glándula contralateral.

La ausencia de visualización bilateral con masa en CT sugiere la existencia de carcinoma.

En hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo se plantea prácticamente siempre la duda entre

adenoma e hiperplasia, puesto que los adenomas corticales suelen ser de muy pequeño tamaño. Es
importante la valoración secuencial de las imágenes: la visualización adrenal unilateral antes del 5º día en
un paciente sometido a frenación con dexametasona indica adenoma funcionante; si ésta visualización es
bilateral, corresponde a hiperplasia (Figura 10).

Figura 10.- Gammagrafía suprarrenal con 131I-Iodocolesterol y frenación con dexametasona.

Visualización bilateral a las 48 h.

VENTAJAS

 Aporta una imagen funcional adrenal, complementando la imagen morfológica del

CT.

LIMITACIONES

 Son exploraciones largas, que requieren preparación del paciente.

 No aporta información anatómica regional.

INDICACIONES

 Imagen en CT / RM normal o no concluyente en paciente con evidencia bioquímica

de enfermedad cortical adrenal.

3.4 Gammagrafía Meduloadrenal

PROCEDIMIENTO
 262

La gammagrafía de médula adrenal se realiza con MIBG (metayodobencilguanidina), un análogo

de la guanetidina, marcada con 123 I (159 keV), reservando la marcada con 131 I para terapia. Se requiere
preparación previa del paciente con Lugol vía oral desde 3 días antes de la inyección del radiofármaco
hasta tres días después, supresión de la medicación que interfiera en la captación (antidepresivos tricíclicos,
reserpina, guanetidina, cocaína y el bloqueante alfa y beta adrenérgico labetalol) y administración de
preparados de limpieza intestinal para la mejor visualización de la zona.

La dosis oscila entre 3-10 mCi (111-370 MBq) para adultos y 2 mCi para niños, a administrar
lentamente por vía intravenosa. La adquisición de las imágenes es a las 24 h. y opcionalmente a las 48 y 72
h. . Se deben realizar imágenes planares en proyecciones anterior y posterior de tórax (incluyendo cuello) y
abdomen durante 20 minutos. También se puede realizar rastreo corporal total a 10 cm/min, lo cual es
especialmente aconsejable en niños, y eventualmente, tomografía.

IMAGEN NORMAL

La médula adrenal normal apenas se distingue del fondo corporal en el estudio con 123 I -MIBG.
Hay también captación en otros órganos de rica inervación adrenal (corazón, salivares, hígado y bazo).

IMAGEN PATOLÓGICA

La imagen patológica más frecuente es el aumento unilateral de la captación del trazador,

altamente sensible (90 %) y específico (95 %) de feocromocitoma (Figura 11).

Figura 11.- Gammagrafía de médula adrenal con 123I-MIBG. Proyección posterior. Hipercaptación
focal suprarrenal izquierda correspondiente a feocromocitoma.

Es mucho menos frecuente (10%) el hallazgo de hipercaptación bilateral, correspondiente a

hiperplasia medular (es más raro el feocromocitoma bilateral), y la captación extraadrenal (paragangliomas).

VENTAJAS

 Tiene alta sensibilidad y especificidad para feocromocitoma.

 Más sensible que CT y RM en hiperplasia medular.
 263

 El rastreo completo con MIBG detecta en una sola exploración tumores múltiples y/o
metástasis.

LIMITACIONES

 Mala delimitación anatómica, que no permite estudio regional.

 Es una exploración sometida a interacciones farmacológicas.

INDICACIONES

 Si CT o RM inespecíficas
 Si sospecha de hiperplasia medular
 Estudiar lesiones múltiples y/o metástasis

4. Recursos en la red

- Colección de Endocrinología del BMJ:

http://bmj.com/cgi/collection/endocrinology%3Aother

- Manuales de Revisión:
http://www.turner-white.com/brm/bendo.htm

- El tiroides y sus enfermedades (Monografia):

http://www.thyroidmanager.org/thyroidbook.htm

- Endocrinology NotebooK:
http://www.fpnotebook.com/END.htm

- Guias de la Asociación americana de endocrinologia (AACE):

http://www.aace.com/clin/guidelines/

- Guias de la Asociación Tiroidea americana:

http://www.thyroid.org/publications/guidelines.html

- Guias (Clearinghouse):
http://www.guideline.gov/SEARCH/search_results.asp?sSearch_string=Endocrinology&bSort_by_da
te=&query_id=&bDebug=&results=10&view=search_results

- Guias CMA Infobase (Canada):

http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

- Nuclear Medicine Texbook:

http://www.auntminnie.com/frames/frame_index.asp?frameItem=ncm&Sec=ref&Sub=ncm

- El nódulo tiroideo. MedicineNet:

http://www.focusoncancer.com/script/main/art.asp?articlekey=7129&rd=1

12.- Infección
1. Introducción
2. Procedimiento
3. Imagen normal
4. Indicaciones

1. Introducción
 264

La especificidad, es desde el punto de vista de la biocinética el objetivo más buscado en el

diseño de los radiotrazadores que utilizamos en Medicina Nuclear. Para que eso sea posible, el requisito
fundamental de un radiotrazador es que forme parte de algún fenómeno o mecanismo característico, y a
poder ser exclusivo, de la patología que se pretende estudiar.

En el caso de la patología infecciosa, la investigación médica se ha concentrado en el desarrollo

de radiotrazadores con una especificidad óptima, aunque únicamente se haya conseguido una especificidad
relativa. Ello ha dado como resultado que SE haya propuesto numerosos productos para el diagnóstico de
la patología infecciosa, aún cuando únicamente algunos de ellos hayan pasado a la aplicación clínica. En
casi todos, con carácter general, la base de su empleo es la detección de la reacción inflamatoria que
acompaña a cualquier proceso infeccioso con lo cual se diagnóstica la infección a través de la detección de
la inflamación que produce. Todos los radiotrazadores que así se comportan son por lo tanto, desde un
punto de vista estricto y real, trazadores de la inflamación lo cual amplía su aplicación y utilidad a otras
patologías inflamatorias no infecciosas.

En contraste con este gran grupo de radiotrazadores conviene destacar los intentos que en los
últimos años ha venido realizando Britton, quien desde un punto de vista más ambicioso, y con el fin de
profundizar en el diagnóstico de la infección, ha investigado las posibilidades de algunos antibióticos como
radiotrazadores que permitan diferenciar entre infecciones y simplemente inflamaciones. Si bien estos
intentos parecen haber tenido éxito y plantean un futuro muy prometedor, las técnicas sin embargo aún no
son de ampliación generalizada en la clínica.

Los mecanismos por los que los radiotrazadores permiten detectar la inflamación pueden ser de
distinta naturaleza y más o menos específicos. Así, desde el punto de vista más simple y casi nulo coste
económico, tenemos la fase angiogammagráfica de cualquier gammagrafía que pondría en evidencia la
reacción hiperémica que va asociada a cualquier inflamación; en el otro extremo tendríamos los leucocitos
autólogos radiomarcados de mayor laboriosidad, complejidad, y alto coste económico global; y por fin
soluciones intermedias como el Ga-67 o más novedosas como los anticuerpos monoclonales y policlonales.

La utilización efectiva de estas técnicas está determinada por una colocación idónea de cada una
de ellas dentro de un árbol de decisión previamente diseñado en un medio hospitalario concreto para una
enfermedad infecciosa.

2. Procedimiento
2.1 Angiogammagrafía vascular regional: gammagrafía ósea en tres fases

Esta es una aplicación clásica en el estudio de la infección ósea. Se pueden utilizar diferentes
compuestos de fosfatos, como pirofosfatos, polifosfatos, difosfonatos, aunque son estos últimos los que han
ganado aceptación general. En todos los casos, el mecanismo de captación está relacionado con el flujo
sanguíneo, con la extracción ósea y con un fenómeno de quimioadsorción en la superficie de los cristales
de hidroxiapatita.

Procedimiento

El excelente procedimiento que esta exploración supone para el diagnóstico de la osteomielitis

justifica un examen detallado de su aplicación técnica. En la primera fase (fase arterial) se obtienen 20-30
imágenes de 2-3 segundos cada una tras la inyección intravenosa de 740 MBq de fosfatos-Tc99m; esta
fase estudia el flujo vascular de la lesión. En la segunda fase (fase de depósito vascular) se obtiene una
imagen estática inmediatamente después de la primera fase adquiriendo un mínimo de 500.000 cuentas;
esta fase estudia el grado de hiperemia de la lesión. La tercera fase (fase tardía) se practica a las 2-4 horas
de la inyección y está constituida por imágenes en varias proyecciones con elevado número de cuentas;
esta fase estudia la distribución ósea del radiotrazador. El estudio estático tardío puede ser complementado
con un SPECT que proporciona un mejor contraste de las lesiones.

La exploración no necesita una preparación previa del paciente. Es recomendable mantener un

buen nivel de hidratación después de administrar el radiotrazador. Asimismo, el paciente debe orinar antes
de realizar la gammagrafía.

Ventajas
 265

 La gammagrafía ósea se practica en cualquier servicio de Medicina Nuclear, por lo que su

disponibilidad es máxima.
 Los resultados se obtienen en menos de 4 horas.
 Las imágenes son de alta calidad con posibilidad de aplicar un SPECT.
 Elevada sensibilidad para el diagnóstico de osteomielitis.

Inconvenientes

La mayor desventaja de la gammagrafía ósea es su moderada especificidad para la osteomielitis,

lo que obliga en ocasiones a completar la exploración con otros radiotrazadores que mencionaremos en
adelante.

2.2 Galio-67

El Ga-67 es un producto de ciclotrón que decae por captura electrónica y emite rayos gamma de
93, 184, 269 y 394 KeV; su vida media es de 78 horas.

Tras la administración intravenosa en forma de citrato, el Ga-67 se disocia del citrato uniéndose
a la transferrina, globulina responsable del transporte de hierro. Durante las primeras 24 horas la
eliminación urinaria es del 25%; a partir de entonces, el colon es la ruta principal de excreción.

Los mecanismos de captación del Ga-67 no son conocidos en su integridad. En los focos
infecciosos, donde hay un aumento de la permeabilidad vascular, el Ga-67 difunde al espacio extracelular y
sufre un proceso de transquelación: el Ga-67 se une a la lactoferrina de los leucocitos activados y a los
sideróforos de los microorganismos.

Procedimiento

En el adulto, la dosis recomendada de Ga-67 es 185 MBq. Las imágenes se obtienen a las 48-72
horas de la inyección intravenosa. En general, no se requiere una especial preparación del paciente.

La gammacámara irá equipada con un colimador de energía media de agujeros paralelos y

ventanas centradas en los picos de 93, 184 y 269 Kev. Las imágenes planares incluirán un mínimo de
500.000 cuentas para el tórax, abdomen y pelvis, y un mínimo de 300.000 para las extremidades y el
cráneo. Si se dispone de una gammacámara de doble cabezal será preferible para realizar el rastreo de
cuerpo completo y para el SPET. En el SPET se recomienda aumentar la dosis de Ga-67 a 370 MBq. La
adquisición se realizará en matriz 64 x 64, obteniendo un número de proyecciones igual o superior a 64, en
una órbita de 3601 y con un tiempo que garantice 50.000 cuentas por proyección. En la reconstrucción del
SPET, el filtro Hamming es una buena elección.

Ventajas

 Radiotrazador de amplia disponibilidad.

 La gammagrafía con Ga-67 es una técnica de elección en algunas aplicaciones, como
comentaremos más adelante.
 Tiene utilidad tanto en procesos infecciosos agudos como crónicos.

Inconvenientes

 Tiempo de espera entre la inyección y la obtención de las imágenes.

 Irradiación elevada.
 La eliminación intestinal dificulta el diagnóstico de procesos abdominales.
 La lenta eliminación genera una elevada actividad de fondo que puede obligar a la obtención de
imágenes más allá de los 3 días.

2.3 Leucocitos marcados

 266

El primer paso en el marcaje de leucocitos es la obtención de una población mixta de leucocitos.

En la práctica la separación de los leucocitos se consigue mediante sedimentación. Para ello se coloca una
jeringa en posición vertical durante 45-60 minutos que contiene 30-50 ml de sangre con ácido citrato
dextrosa (ACD-A) como anticoagulante (1 parte de ACD-A por 7,5 partes de sangre) e hidroxietil almidón
(HES) al 6% (1 parte por cada 5 partes de sangre). Inmediatamente después, el plasma rico en plaquetas
es retirado y centrifugado, obteniéndose un botón leucocitario preparado para ser resuspendido y marcado.

El marcaje de los leucocitos puede realizarse con In 111 y con Tc 99m. El complejo de In 111
más utilizado es el In 111- oxina que requiere un medio no plasmático para el marcaje. Otros compuestos
de In 111 como el In 111- tropolona y el In 111 - óxido de la N-mercaptopiridina permiten el marcaje en un
medio plasmático. El método más divulgado de marcaje de los leucocitos en medio plasmático es la
utilización de hexametil propilenaminooxima (HMPAO) -Tc99m.

Tras la inyección intravenosa, los leucocitos marcados son atrapados por los macrófagos
alveolares de donde pasan progresivamente a la circulación. En la infección, los leucocitos marcados
migran al espacio extracelular por influencia de factores quimiotácticos y por acción de citoquinas.

Leucocitos marcados con In111-oxina

La técnica de marcaje fue introducida por Thakur y Mcafee en 1976. El botón leucocitario es
resuspendido con suero salino e incubado a temperatura ambiente con 18,5 MBq de In111-oxina. El
complejo In111-oxina penetra en el interior de los leucocitos y se disocia: el In111 queda unido a proteínas
citoplásmicas y la oxina vuelve a salir de la célula.

Las imágenes gammagráficas se obtienen a las 24 horas de la inyección intravenosa de los

leucocitos In111-oxina. En la gammacámara se coloca un colimador de energía media y se detectan los
picos de 173 y 247 KeV con un 20% de ventana. Las imágenes de tórax, abdomen y pelvis en proyecciones
anterior y posterior tendrán un mínimo de 200.000 cuentas. En las extremidades se adquirirá un mínimo de
100.000 cuentas.

El marcaje de leucocitos con In111-tropolona y con In111- óxido de N-mercaptopiridina no ha

tenido amplia aceptación clínica.

Leucocitos marcados con HMPAO-Tc99m

El marcaje de leucocitos con HMPAO-Tc99m fue propuesto por Peters en 1986. Una vez
obtenido el botón leucocitario, éste es resuspendido con plasma pobre en plaquetas e incubado con 740
MBq de HMPAO-Tc99m. El HMPAO-Tc99m es muy inestable; a partir del marcaje con Tc99m se forma un
complejo lipofílico o complejo primario que se transforma a lo largo del tiempo en un complejo hidrofílico o
complejo secundario. El complejo lipofílico penetra en el interior de los leucocitos y se transforma en el
complejo secundario que queda retenido en el citoplasma.

Para la obtención de las gammagrafías utilizaremos un colimador para bajas energías de

resolución media. En general, un tiempo de adquisición de 10 minutos por imagen planar proporcionará
estudios de alta calidad. La técnica gammagráfica dependerá de la zona del cuerpo que queramos explorar.
En la región abdomino-pélvica se obtienen imágenes a los 30 minutos y a las 2-4 horas postinyección para
evitar la actividad intestinal. En las extremidades se pueden obtener varias proyecciones a las 3 y 24 horas
postinyección. En el tórax tiene una aceptación creciente la realización de un SPECT, sobre todo para el
diagnóstico de las infecciones localizadas en el mediastino. Este SPECT incluirá 128 proyecciones de 10
segundos cada una a las 3 horas postinyección y de 25 segundos cada una a las 24 horas; la
reconstrucción puede hacerse usando un filtro Hamming.

Ventajas

Generales para los leucocitos marcados

 Imágenes de alta calidad.

 Escasa actividad de fondo
 Técnica de elección en algunas de las aplicaciones que comentaremos más adelante.
 267

Aplicables a los leucocitos In111-oxina

 Elevada estabilidad de marcaje.

Aplicables a los leucocitos HMPAO-Tc99m

 Ventajas físicas del Tc99m.

 Posibilidad de SPECT.
 Disponibilidad máxima.
 Obtención rápida (< 4 horas) de resultados.

Inconvenientes

Generales para los leucocitos marcados

 El marcaje celular necesita de mayor infraestructura en recursos materiales y humanos.

 La técnica de marcaje celular es muy laboriosa y requiere de un tiempo no inferior a las 2 horas.
 Poca aportación en procesos crónicos.
 Riesgo que conlleva la manipulación de sangre.

Aplicables a los leucocitos In111-oxina

 Elevada irradiación.
 Demora diagnóstica a las 24 horas.

Aplicables a los leucocitos HMPAO-Tc99m

 Inestabilidad del marcaje por la transformación del complejo lipofílico en complejo hidrofílico.
 Actividad intestinal a partir de las 3-4 horas postinyección.
 El contaje es muy bajo si se practican imágenes a las 24 horas.

2.4 Anticuerpos monoclonales antigranulocitos

Los anticuerpos monoclonales de origen murino suponen una nueva generación de

radiotrazadores para la infección. La utilización de anticuerpos monoclonales antigranulocitos marcados con
I123 fue iniciada por Locher en 1986. En la actualidad se dispone a nivel comercial de un anticuerpo
monoclonal marcado con Tc99m que reconoce una glicoproteína (NCA-95) de la superficie de los
granulocitos y el antígeno carcinoembrionario (CEA).

Procedimiento

La gammagrafía se puede obtener entre las 1 y 8 horas después de la inyección intravenosa de

740-920 MBq de anticuerpo monoclonal antigranulocito marcado con Tc99m. El tiempo de adquisición por
imagen es de 10 minutos, con un mínimo de 500.000 cuentas por imagen. Si se practica un SPECT es
recomendable obtener 64/128 proyecciones de 30 segundos en matiz 64x64.

Ventajas

 Producto disponible a partir de viales comerciales y de fácil preparación.

 El marcaje no requiere manipulación de sangre ni un especial soporte material y humano.
 Las imágenes son de alta calidad.
 Los resultados se obtienen en pocas horas.

Inconvenientes

 Posibilidad de producir HAMA.

 Se pueden desarrollar reacciones de hipersensibilidad.
 268

2.5 Inmunoglobulina G policlonal

Después de un periodo de utilización de la inmunoglobulina G policlonal en procesos infecciosos,

sobre todo en procesos crónicos, actualmente está en declive. Los mecanismos de captación en la
inflamación no son conocidos. Se han mencionado como posibles mecanismos la extravasación por
aumento de la permeabilidad vascular, la unión a receptores Fc existentes en los leucocitos y macrófagos e
incluso la unión específica a bacterias.

2.6 Otros radiotrazadores

El amplio desarrollo de la inmunología y el mayor conocimiento de los mecanismos implicados en

la inflamación y en la infección han introducido una nueva clase de radiotrazadores: las proteínas y los
péptidos marcados. Estos productos se unen a receptores de la membrana de las diferentes poblaciones de
leucocitos. El campo es muy prometedor y por el momento únicamente se han experimentado en animales.

Otra ingeniosa aproximación al diagnóstico de la infección está protagonizada por el Infectón-

Tc99m; este radiotrazador está constituido por un antibiótico del grupo de las quinolonas, el ciprofloxacino,
marcado con Tc99m. Los estudios clínicos están demostrando su utilidad en la distinción entre las
infecciones bacterianas y las inflamaciones estériles.

Algunas partículas marcadas con Tc99m como los nanocoloides y los liposomas han sido
aplicadas al estudio de la infección en relación con el aumento de la permeabilidad vascular. Los pocos
estudios existentes han demostrado la reducida incorporación de estos trazadores al foco infeccioso.

Asimismo se ha utilizado la estreptavidina-biotina, las cuales administradas por separado se

unen in vivo en el foco inflamatorio. La relevancia clínica de los estudios publicados ha sido escasa.

3. Imagen normal
3.1 Ga-67

Captacion fisiológica

La captación de mayor intensidad se aprecia en el hígado, el bazo presenta menos captación y

con menor intensidad de captación se observan el hueso y médula ósea (la captación es más prominente
en el esqueleto axial y en los huesos proximales). Se observa además actividad en la luz intestinal.

También se observa captación en tejidos con elevado contenido de lactoferrina como la

nasofaringe, las glándulas lagrimales y las salivares.

El riñón y la vejiga se pueden ver en las primeras 24h, pasadas las 48h se ven si hay
insuficiencia renal. Los pulmones pueden verse hasta las 24h.

Puede haber captación mamaria, que es hormonodependiente, y se aprecia frecuentemente en

el periodo postparto. El Ga-67 es excretado en la leche.

CAUSAS QUE ALTERAN LA BIODISTRIBUCION DEL Ga-67

Irradiación corporal completa
Exceso de proteína transportadora
Exceso de Fe:
Ej.: transfusiones / gadolinio en RNM
saturan la molécula transportadora
Captación en cicatrices postquirúrgicas: 2-3 semanas
Abscesos estériles por inyecciones im
Glándulas salivares tras radio o quimioterapia
Timo en niños tras radioterapia
 269

3.2 Leucocitos - In111

Captacion fisiológica

Una vez reinyectados no se observa liberación del In111 de las células; el tiempo medio de
aclaramiento de los leucocitos desde el compartimento sanguíneo es de 7.5 h

 Tras la inyección se observa actividad en el comportamiento sanguíneo, pulmones, hígado, y

bazo.
 A las 4 h desciende la actividad vascular y de los pulmones y se incrementa en la médula ósea. La
mayor actividad se aprecia en bazo e hígado
 A las 24 h no debe haber actividad vascular, si persiste es que se marcaron eritrocitos y plaquetas.
Tampoco debe haber actividad en los capilares pulmonares

No se eliminan ni por el riñón ni por el intestino, por eso no debe apreciarse captación en el
tracto renal, y sólo ocasionalmente en el digestivo (por deglución desde esófago y orofaringe si hay
procesos inflamatorios en estas localizaciones, o sangrado).

Cualquier captación diferente a éstas es patológica.

CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN EXPLORACIONES CON LEUCOCITOS

FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS
.Sangrado intestinal
.Pseudoaneurisma
.Absceso encapsulado no piógeno
.fracturas en consolidación
.osteomielitis vertebral
.leucocitos en luz intestinal desde orofaringe,
(puede aparecer como un área fría)
esófago, por infección o sangrado
(Ga-67 superior)
.cicatrices (10 días siguientes a la intervención),
.infección crónica
catéteres, estomas
(escasa migración leucocitaria)
.hematomas
.TBC, hongos o parásitos
.tumores
.infección intra o perihepática
.bazos accesorios
.hiperglucemia
.captación pulmonar: insuficiencia cardíaca,
.esteroides
aspiración, atelectasias, activación leucocitos
(marcaje, hemodiálisis)

3.3 Leucocitos - HMPAO-Tc99m

Captacion fisiológica

Tras la inyección se observa actividad en el compartimento sanguíneo, pulmones, hígado, y

bazo.

A las 4 h desciende la actividad vascular y de los pulmones y se incrementa en la médula ósea.

La mayor actividad se aprecia en bazo e hígado.

A diferencia de los leucocitos marcados con In-111, hay eliminación renal e intestinal. La
aparición de actividad intestinal fisiológica no tiene un tiempo fijo de aparición, pero si lo hace antes de los
30' es patológico.

También puede apreciarse captación en la vesícula biliar, y debido a que los productos de
degradación del HMPAO-Tc99m pueden ser retenidos en el sistema biliar cuando el paciente está en
ayunas se ha sugerido que el ayuno puede ayudar a reducir los falsos positivos abdominales.

A las 24 h los leucocitos se encuentran en bazo, hígado médula ósea e intestino.

3.4 Anticuerpos monoclonales antigranulocitos

 270

Biodistribución

Tras la inyección algunos de los anticuerpos monoclonales marcan granulocitos circulantes

periféricos, pero la mayoría marcan los mielocitos de la médula ósea, que posteriormente son liberados a la
sangre periférica.

Por este motivo tras la inyección se aprecian rápidamente focos de infección con una buena
relación foco/fondo que se incrementa con el tiempo. Esto también explica la existencia de una mayor
captación en médula ósea que cuando se administran leucocitos marcados.

 La vida media de distribución en sangre es de 1.5h

 La vía de eliminación es esencialmente renal
 Los riñones son el órgano crítico en esta exploración

Imágenes normales

Las imágenes se pueden obtener a la hora de la administración.

 Puede haber actividad en el compartimento sanguíneo

 Se observa captación en el SRE de médula ósea, y menor en el de hígado y bazo
 Debido al mecanismo de eliminación se aprecia captación en riñones y en vejiga urinaria

La imagen obtenida a las 4 h es de características similares pero con una mínima actividad
vascular.

3.5 Inmunoglobulinas G policlonales

Biodistribución

 Parte de la actividad administrada permanece en el compartimento sanguíneo.

 La biodistribución depende del isótopo empleado para marcarlas: In-111 o Tc99m.
 Con el In-111 se observa mayor captación hepática y no suele haber actividad intestinal.
 Con Tc99m hay mayor captación en los riñones, en el tracto urinario y en el intestino.

4. Indicaciones
4.1 Fiebre de origen desconocido
4.2 Infección con focalidad sospechada
4.2.1 Osteomielitis
4.2.2 Abscesos abdominales
4.2.3 Infección renal
4.2.4 Infección postquirúrgica
4.2.4.1 Artroplastias
4.2.4.2 Esternotomía media
4.2.4.3 Injertos vasculares
4.3 Situaciones especiales
4.3.1 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
4.3.2 Pediatría

4. Indicaciones
4.1 Fiebre de origen desconocido

Conceptos generales
 271

Numerosas enfermedades se manifiestan únicamente por fiebre. Esta forma de presentación es

inespecífica y plantea dificultades en el abordaje diagnóstico de los pacientes. Larsen y Petersdorf
definieron en 1982 el concepto de fiebre de origen desconocido (FOD). Con este término incluían a los
pacientes con fiebre superior a 38 oC de 3 semanas de duración y al menos una semana de ingreso
hospitalario sometido a exploraciones exhaustivas. Este concepto de FOD ha sido ampliado y en cierto
modo modificado para incluir los pacientes con una enfermedad de base (diabetes, inmunosupresión) o que
han tenido una cirugía y que presentan fiebre sin signos de localización. Por ello, cada vez más se utilizan
los términos de fiebre sin diagnóstico y de pacientes con infección oculta.

Métodos diagnósticos

Tanto la historia clínica como las técnicas de laboratorio y las exploraciones radiológicas son
inespecíficas en esta entidad clínica.

Estudios gammagráficos

Galio-67

En nuestra experiencia, la gammagrafía con Ga-67 es la exploración de elección en el estudio de

la FOD,ya que cubre el diagnóstico de las patologías infecciosa, inflamatoria no infecciosa y tumoral.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con FOD tienen un linfoma, un melanoma o un carcinoma renal.
Además, en el 30-40% de pacientes el diagnóstico final es de absceso y, a pesar de sus limitaciones, la
gammagrafía con Ga-67 tiene unos resultados aceptables en esta patología. En nuestro medio, una causa
frecuente de fiebre es la infección por MTB donde la gammagrafía con Ga-67 tiene excelentes resultados. El
papel en pacientes con SIDA se presenta en otra sección.

Algunos autores consideran asimismo la gammagrafía con Ga-67 la exploración de preferencia

en pacientes que tienen fiebre de más de 2 semanas de evolución, ya que la mayor incidencia de falsos
negativos la encuentran dentro de la primera semana.

Leucocitos marcados

El éxito de la gammagrafía con leucocitos marcados requiere el estudio de procesos

inflamatorios dependientes de los neutrófilos; esta situación no es frecuente en la patología asociada a la
FOD donde predominan los procesos con infiltrados de linfocitos y de monocitos. Por tanto, la gammagrafía
con leucocitos marcados juega un mayor papel dentro de los pacientes que se agrupan con la
denominación de infección oculta antes que en el más estricto de FOD.

Los resultados son similares con cualquiera de las diferentes técnicas de marcaje celular. En
general se considera que los leucocitos HMPAO-Tc99m son menos útiles que los leucocitos In111 por
diferentes motivos: la cronicidad de los procesos, la menor estabilidad del HMPAO-Tc99m y la captación
intestinal a partir de las primeras 2-4 horas.

Anticuerpos monoclonales antigranulocitos-Tc99m

La creciente disponibilidad de los anticuerpos monoclonales antigranulocitos ha conducido a su

utilización en pacientes con FOD. Los trabajos publicados son escasos pero presentan unos buenos
resultados en la detección de focos infecciosos con una sensibilidad alrededor del 70% y una especificidad
que supera el 95%. Por su facilidad de utilización y por no requerir prolongados procesos de marcaje, como
necesitan los leucocitos, su futuro se presenta esperanzador.

4.2 Infección con focalidad sospechada

4.2.1 Osteomielitis

Conceptos generales

Osteomielitis es el termino empleado para referirse simultáneamente a la infección del hueso y

de la médula ósea. Considerando con más detalle el origen de la infección o la región ósea más afecta, el
termino puede ser empleado para referirse más específicamente a la infección piógena de la médula ósea,
 272

denominándose osteítis infecciosa a la infección asentada en el cortex óseo, el de periostitis infecciosa

se emplea para referirse a la infección asentada en el periostio, y el termino absceso de tejidos blandos
para referirse a la infección de los tejidos blandos adyacentes al hueso. La artritis séptica implica la
infección de una articulación, lo cual puede suceder como entidad aislada o tener su origen en un foco de
osteomielitis adyacente.

Los huesos y las articulaciones pueden infectarse por tres vías:

 Hematógena: Es la más frecuente. El germen llega hasta el hueso a través de las arterias nutricias,
epifisarias o periostales. Las variaciones anatómicas existentes en la vascularización, así como en
la estructura ósea, a lo largo del periodo de crecimiento tiene implicaciones fisiopatológicas. En los
niños se suelen afectar los huesos largos, y en los adultos las vértebras.
 Continuidad: El germen llega desde los tejidos blandos vecinos.
 Implantación: El germen es inoculado directamente en el hueso por un traumatismo o por una
intervención quirúrgica en el hueso o en la articulación

Desde el punto de vista clínico, la infección ósea se clasifica como:

 Aguda: Se presenta con una clínica abrupta consistente en fiebre, dolor, edema y limitación
funcional. Pero las manifestaciones clínicas de la infección pueden variar dependiendo de la edad
del paciente, la localización de la infección, el estado inmunológico del paciente, la etiología, el
microorganismo implicado, y la puerta de entrada del germen. Estas circunstancias pueden hacer
que la infección no sea diagnosticada en su fase aguda o que el tratamiento fracase, en este caso la
infección progresa hacia un estado de cronicidad.

Se puede afectar cualquier hueso. En adultos lo más habitual es la afectación del

esqueleto axial, excepto en diabéticos donde predomina la afectación del pie, por extensión desde
los tejidos blandos de continuidad. Son cuadros más frecuentes en niños, se suelen localizar en la
unión epífiso-diafisaria, debido a su peculiar vascularización, no es frecuente que invada la
articulación, excepto en bebes en los que el platillo de crecimiento no es un filtro para los gérmenes.

Los gérmenes involucrados suelen ser organismos Gram-positivos. En los niños

también es frecuente encontrar hemophilus, enterobacterias y streptococos del grupo B. En los
pacientes ADVP y en las infecciones nosocomiales se suelen encontrar gérmenes Gram-
negativos. En los enfermos inmunosuprimidos es frecuente la invasión por hongos y
micobacterias.

La secuencia patogénica de la infección ósea se inicia con la reacción inflamatoria de la

médula ósea (mielitis) tras la llegada del germen, esto provoca edema y un incremento de la presión
dentro de la cavidad medular, que compromete la circulación sanguínea local, dañando los tejidos, y
facilitando la extensión en horizontal por los canales de Volkman y en vertical por el sistema
Haversiano del hueso (osteítis) pudiendo llegar hasta el periostio (periostitis). Alcanzado este punto
es posible que se forme una colección de exudado subperióstico (absceso subperióstico), más
frecuente en los niños, o que se estimule la formación de nuevo hueso (involucro).

 Subaguda/crónica: Actualmente un 4% de las osteomielitis agudas progresan hacia una

osteomielitis crónica, esto es debido a la aplicación de terapias antibióticas más eficaces, y la
existencia de medios diagnósticos más eficaces que permiten hacer un diagnóstico más precoz. La
evolución a la cronicidad se ve favorecida por la existencia de alteraciones previas en el hueso,
enfermedad inmunológica o hematológica concomitante, procesos infeccioso crónicos en los tejidos
blandos adyacentes, existencia de hongos o micobacterias.

La osteomielitis crónica puede ser interpretada como el proceso resultante de las interacciones
de diversos factores: estado inmunológico del paciente, complicaciones óseas subyacentes, y la naturaleza
del agente infeccioso: bacteriano o fúngico.

Histológicamente, la reacción tisular en la infección crónica difiere de la existente en la fase

aguda. El infiltrado celular es menor, predominando los linfocitos y las células plasmáticas, en vez de los
polimorfonucleares. La supuración y la destrucción isquémica del hueso lleva a la reparación fibrótica del
 273

hueso, pudiéndose formar tractos fistulosos con comunicación cutánea. El proceso presenta una
sintomatología y una semiología mal definidos.

Métodos diagnósticos

La exploración inicial a realizar ante la sospecha de una osteomielitis es la radiología simple,

por su accesibilidad y adecuada relación coste/beneficio. Los signos radiológicos específicos que definen la
existencia de una osteomielitis son el edema de los tejidos blandos circundantes, la reacción perióstica y la
desmineralización ósea. Las alteraciones en los tejidos blandos son evidentes desde los 3 días del inicio del
cuadro, pero la reacción ósea no se produce hasta pasados los 10-14 días. Por lo tanto, los RX
convencionales presentan limitaciones para el diagnóstico precoz. Pero son indispensables, aun cuando no
sean diagnósticos, porque aportan información sobre el estado de la estructura ósea y detectan posibles
anomalías que condicionan la existencia de factores de riesgo para la infección o su cronicidad.

La clave para que el tratamiento de la osteomielitis sea eficaz y deje las menores secuelas es el
diagnóstico precoz. La radiología convencional presenta la limitación de no poder hacer ese diagnóstico
precoz, puesto que los cambios patognomónicos se producen entre los 10-14 días del proceso, pero es
indispensable para determinar el estado de la estructura ósea.

La solución para esta limitaciones es el empleo de técnicas diagnósticas que puedan evaluar los
primeros cambios fisiopatológicos. Entre ellas se encuentran los ultrasonidos, la RNM y la gammagrafía
ósea. Como característica común todas ellas reflejan una limitada especificidad, aunque los estudios
comparativos revelan mejores resultados para la RNM. Los ultrasonidos presentan además limitaciones
derivadas de las dificultades existentes para obtener imágenes adecuadas cuando hay que explorar
regiones con flogosis y signos inflamatorios floridos.

Estudios en Medicina Nuclear

Por su accesibilidad y fácil realización la gammagrafía ósea sigue siendo la técnica de elección.

La principal limitación de la gammagrafía ósea es su inespecificidad, puesto que el trazador

empleado únicamente revela la existencia de un proceso blástico acelerado en una región ósea, situación
esta que es observable en diferentes procesos. Por ello el abordaje diagnóstico debe hacerse bajo la
consideración de la situación clínica del paciente.

Las mayores limitaciones derivan de la existencia de alteraciones óseas subyacentes a la

infección. Tales como traumatismos, implantes, procesos vasculares, o infecciones previas. Situaciones
todas ellas que además van asociados a factores de riesgo para la potencial cronificación del proceso
infeccioso. En estas situaciones se hace necesario recurrir a otras modalidades diagnósticas
complementarias, tales como el empleo de radiotrazadores más específicos de procesos infecciosos.

Por otro lado una de las mayores necesidades diagnósticas es la evaluación de la respuesta al
tratamiento de estos procesos. En este sentido es conocido el hecho de los procesos de regeneración
ósea persisten más allá de la curación del proceso séptico, y esto se traduce en la existencia de
alteraciones radiológicas y captación de difosfonatos durante un largo periodo de tiempo, por lo que son
también necesarios trazadores o técnicas diagnósticas más específicas de los procesos infecciosos.

Por lo tanto al plantear el diagnóstico de una infección ósea debemos considerar, su curso clínico
(aguda o crónica) y la existencia o no de alteraciones óseas subyacentes (fracturas, intervenciones-
implantes de prótesis, alteraciones tróficas como en los diabéticos). Por este motivo seguidamente
revisaremos la actitud diagnóstica a seguir en las diferentes situaciones:

 osteomielitis aguda (consideraciones generales)

 osteomielitis crónicas (consideraciones generales)
 las artritis sépticas
 situaciones de consideración especial:
o infección en la columna vertebral
o infecciones óseas en pacientes diabéticos:
 el pie diabético
 la otitis externa maligna
 274

o infecciones relacionadas con las prótesis articulares

Actitud diagnóstica en una osteomielitis aguda:

Las osteomielitis aguda, especialmente en su origen hematógeno, es una entidad que se da con
más frecuencia en los niños. En la población adulta existen subgrupos con una mayor susceptibilidad. Los
adictos a drogas de uso por vía intravenosa presentan frecuentes infecciones de origen tanto hematógeno
(de afectación axial generalmente) como secundarias a implantes traumáticos o por continuidad (más
frecuentes en las regiones periféricas). Los pacientes inmunosuprimidos, los sometidos a tratamientos
intravenosos prolongados, o con nutrición parenteral son también más susceptibles a las infecciones.

Aunque las características clínicas y las implicaciones diagnósticas son comunes para todos los
casos de sospecha de infección aguda ósea, las peculiares características de algunos de estos pacientes
(niños, ADVP, neutropénicos) hacen que deban ser considerados más específicamente en sus apartados
correspondientes.

1.- La gammagrafía ósea en tres fases

En la fase aguda de la infección ósea junto a las alteraciones vasculares, y los cambios
neurohumorales se produce una reacción osteoblástica. Por este motivo los mecanismos responsables de
la fijación de los trazadores óseos (Difosfonatos) ocasionan una captación muy intensa en el foco de
infección, desde los primeros momentos, aun cuando no se hayan producido alteraciones radiológicas.

La gammagrafía ósea en tres fases es pues la prueba de elección junto con la radiología simple
cuando se sospecha una osteomielitis aguda. La información incorporada por el estudio angiogammagráfico
y la fase de pool vascular precoz no incrementan la sensibilidad de la técnica pero si su especificidad
(Maureer, 1981). Además es posible evaluar con ella no solo la afectación del hueso, sino también de los
tejidos blandos adyacentes.

GAMMAGRAFIA OSEA EN TRES FASES

CRITERIOS DE INTERPRETACION
 hiperemia arterial, hiperemia venosa, extravasación tej. celular subcutáneo
 Captación progresiva en la estructura ósea
OSTEOMIELITIS
 En niños, área de fotopenia si infarto asociado

 hiperemia venosa, extravasación tj. celular subcutáneo

 Persistencia de actividad en tejidos blandos
CELULITIS  No captación focal ósea
 Puede haber incremento difuso moderado

 Incremento periarticular en fase dinámica y de pool vascular que persiste en las

imágenes tardías
 Puede haber captación difusa en los huesos alrededor de la articulación. Si la
ARTRITIS captación es muy intensa es posible la existencial de osteomielitis
SÉPTICA
 Menos común: las estructuras articulares aparecen frías si la presión
intraarticular genera descenso de perfusión o infarto

La gammagrafía ósea en tres fases presenta una gran sensibilidad (76-91%) pero no es
específica per se. La consideración de la situación clínica y la sintomatología mejoran su especificidad (76-
90%).

Causas de falsos negativos de la gammagrafía ósea en tres fases:

 Estudio antes de las 24h del inicio de la sintomatología, no hay aún cambios en la microcirculación
 Estudio bajo tratamiento antibiótico
 275

 Niños menores de tres meses. El diagnóstico de la osteomielitis agudas en los niños tiene
connotaciones especiales que serán consideradas en su apartado correspondiente.

Causas de captación que simulan la osteomielitis en la gammagrafía en tres fases:

 Osteoartritis
 Gota
 Fractura
 Fractura de estrés
 Osteonecrosis en fase de curación
 Articulación de Charcot
 Osteotomía
 Distrofia simpático refleja

Las anomalías detectadas por la gammagrafía ósea únicamente reflejan la existencia de un

incremento en los procesos blásticos, que puede ser debido a diferentes motivos, siendo uno de ellos la
infección.

En situaciones donde existe un incremento de la actividad blástica con independencia de

la infección: tumor, traumatismo, intervención quirúrgica, alteración vascular, ... La gammagrafía ósea
pierde especificidad. En estas situaciones se hace necesario recurrir a otros abordajes diagnósticos:
gammagrafía ósea en cuatro fases, o estudios secuenciales con otros trazadores de infección, aunque hay
que considerar que actualmente ninguno de los trazadores es específico para el proceso infeccioso, es más
sus mecanismos de captación esta relacionados con la respuesta inflamatoria secundaria a la infección.

2.- La gammagrafía ósea en cuatro fases

Incorpora a las tres fases convencionales una imagen mucho más tardía, incluso a las 24 horas.
Su principio se basa en el hecho de que mientras que la captación del trazador óseo en el hueso normal
cesa más o menos a las 4 horas de la inyección, la acumulación en el hueso anormal, como el existente en
una osteomielitis, prosigue durante más tiempo, generando unos índices lesión/fondo más alto a las 24
horas que a las 4 horas.

Esta actitud diagnóstica, aunque es capaz de incrementar en un 5% la especificidad de la técnica

(Alazraki 85), tiene varias limitaciones. La primera deriva de la logística para el paciente. Pero la mayor
limitación es su escasa especificidad, porque otros procesos también ocasionan un comportamiento lesional
similar a la infección (tumores, fracturas).

3.- Gammagrafía con Ga-67, uso secuencial con la gammagrafía ósea

La base para su inclusión fue la consideración de que existen diferentes mecanismos de

captación para ambos trazadores en el hueso, por lo que ambos reflejan diferentes facetas
complementarias del proceso óseo. Su empleo consigue incrementar el rendimiento diagnóstico de la
gammagrafía ósea. Es capaz de diferenciar la osteomielitis crónica de la activa, y de diferenciar la celulitis
de la osteomielitis, pero no esta exento de falsos positivos (fracturas de estrés, artritis reumatoide).

Los criterios interpretativos conjuntos para ambas exploraciones fueron establecidos en 1979 por
Rosenthall et all. Según ellos los estudios combinados son positivos o negativos para la infección
considerando la congruencia o no de la distribución espacial de las captaciones así como su intensidad. Se
considera que hay infección si la captación de galio coincide en la localización y tiene una intensidad similar
o mayor a la del difosfonato, o si la captación de los trazadores es discrepante en localización, con
independencia de la intensidad. Además un estudio negativo de Ga-67 permite excluir con cierta seguridad
la existencial de infección.

La revisión de la literatura revela una sensibilidad para ambas técnicas del 81%, con una
especificidad del 69%. Otra consideración importante es la relacionada con el hecho de que la imagen se
debe obtener a las 48-72 horas de la administración.
 276

Es un trazador válido para el seguimiento y control de la respuesta al tratamiento.

negativizándose cuando no existe infección activa, aún cuando la gammagrafía ósea aún refleje los
procesos de remodelación.

4.- Estudios con leucocitos marcados, In-111 / HMPAO-Tc99m

Los leucocitos no se acumulan en sitios con incremento del recambio óseo, sino hay infección
subyacente. Esto hace de ellos la solución más adecuada para la interpretación de los estudios
gammagráficos óseos en tres fases limitados por la existencia de procesos blásticos. Revisiones de la
literatura reflejan sensibilidades del 88-87% y especificidades del 85-81%, respectivamente según se hayan
marcado los leucocitos con In-111 o Tc99m-HMPAO.

Las mayores limitaciones de los leucocitos residen en su baja sensibilidad para la detección de
infecciones crónicas, donde la migración celular es mínima. Y en su propia distribución fisiológica, porque
son captados por el sistema retículo endotelial de la médula ósea. En estas circunstancias se interpreta
como positivo para infección una captación un foco de intensidad superior a la de las regiones adyacentes,
o localizada fuera de la ubicación de la médula ósea. Pero la distribución de la médula ósea es variable.

La solución reside en dos estrategias. Considerar la imagen precoz de la biodistribución de los

leucocitos como referencia para la distribución del sistema reticuloendotelial, porque los leucocitos
marginados al foco infeccioso tardan más tiempo en acumularse, incrementando la intensidad respecto al
fondo en las imágenes tardías. La otra estrategia consiste en completar el estudio con un trazador
específico de médula ósea. Con ello se consigue una eficacia diagnóstica del 89-98%. La limitación que
persiste es la evaluación de la columna vertebral, por su riqueza en sistema retículo endotelial.

En cuanto al isótopo ideal para el estudio, los resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad
son paralelos para ambos, In-111 y HMPAO-Tc99m. Por disponibilidad, dosimetría y tiempo de obtención de
imagen en relación con la precocidad diagnóstica son los leucocitos con HMAPO-Tc99m los preferidos. Son
también útiles para evaluar la respuesta la tratamiento.

5.- Inmunoglobulinas G policlonales

Sensibilidad del 97% con especificidad del 86%, por depósitos en sitios de inflamación no
asociada a infección. Una de sus desventajas es su acumulación en procesos inflamatorios no sépticos:
hematomas, enf intestinales inflamatorias, y fracturas recientes (menos de 3 semanas de evolución). Como
ventajas se encuentran su cómodo marcaje, la posibilidad de hacer un diagnóstico precoz en menos de 6
horas, y la posibilidad de ser empleadas en pacientes neutropénicos.

6.- Anticuerpos monoclonales antigranulocitos

Existe la posibilidad de marcar los anticuerpos monoclonales con In-111 o con Tc99m. Las
sensibilidades son similares a las recogidas con los leucocitos, con sus mismas limitaciones, su ventaja
reside en el hecho de ser más asequibles para el marcaje, y no ser necesaria la extracción sanguínea. La
reciente incorporación de los anticuerpos marcados con Tc99m revelan sensibilidades del 90% y
especificidades del 85%.

Aunque son resultados preliminares, obtenidos por algunos grupos de trabajo, y están
pendientes de validar, los peores resultados se han obtenido al evaluar pacientes diabéticos en los cuales
se observa una peor especificidad. Su ventaja teórica es su capacidad de diferenciar con un solo estudio la
infección ósea de la circunscrita solo a los tejidos blandos.

7.- Conclusiones ante la sospecha clínica de osteomielitis aguda

 La radiología simple es la primera técnica de imagen diagnóstica a realizar

 La gammagrafía ósea en tres fases por su elevada sensibilidad es la técnica isotópica de elección
 Una gammagrafía ósea negativa excluye con elevada certeza la existencia de infección
 El mayor problema de la gammagrafía ósea es su inespecificidad, esto es más relevante si el hueso
donde existe la osteomielitis presenta alteraciones de base: fracturas, intervenciones, procesos
sépticos previos, ...
 277

 El empleo conjunto de los trazadores más específicos de inflamación/infección mejora la

especificidad diagnóstica de la gammagrafía ósea para la infección
 En líneas generales los mejores resultados en términos de sensibilidad y especificidad se han
conseguido con el binomio : gammagrafía ósea en tres fases + leucocitos marcados. Actualmente
hay datos para pensar que existe un futuro muy prometedor en la aplicación de anticuerpos
monoclonales antigranulocitos en este campo.
 Por dosimetría, disponibilidad y precocidad diagnóstica son los leucocitos con HMPAO-Tc99m los
preferidos
 Los trazadores de infección sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento
 Las principales limitaciones diagnósticas de los leucocitos son:
o La captación inespecífica de los leucocitos en la médula ósea. En zonas de fractura o
intervención previa, la medula puede ser desplazada, y se pueden ocasionar falsos
positivos
o Pueden apreciarse defectos de captación fotopénicos, mas frecuentes en los procesos
crónicos, derivados de fenómenos isquémicos, degeneración de la médula ósea, o
alteración en su vascularización
o La lenta migración puede ocasionar falsos negativos en las osteomielitis crónica
o En la osteomielitis vertebral los mejores resultados se obtienen empleando gammagrafía
ósea y Ga67, detectándose incluso abscesos paravertebrales
 Uno de los puntos de interés es el desarrollo de nuevos trazadores más específicos de infección
(agentes antibióticos marcados con Tc99m) que pueden solventar las limitaciones de especificidad
de las técnicas actuales, que basan su captación en el mecanismo inflamatorio que se produce
como respuesta a la infección

Actitud diagnóstica en una osteomielitis crónica:

Debido a que en la osteomielitis crónica predomina el infiltrado de células mononucleares, en vez

del infiltrado neutrofílico observable en los procesos agudos, junto con una menor migración celular hace
que las sensibilidades demostradas por los leucocitos marcados en este tipo de infecciones sean inferiores
a las apreciadas en los procesos agudos. Por este motivo los leucocitos presenta limitaciones diagnósticas
en los casos de infecciones crónicas. El empleo de leucocitos con In-111 estaría más justificado por la
menor velocidad de migración, al poder obtener con ellos imágenes a más de 20 horas.

La pauta diagnóstica debe comenzar por la valoración radiológica. El mejor rendimiento

diagnóstico gammagráfico se consigue empleando el binomio: gammagrafía ósea en tres fases / Ga-67.

La gammagrafía ósea se ve limitada por la persistencia de captación aún cuando la infección se

ha curado, debido al esfuerzo regenerador óseo. El Ga-67 aporta especificidad a los hallazgos. Los criterios
diagnósticos seguidos para valorar conjuntamente ambas exploraciones son:

 El patrón es incongruente, siendo el Ga-67 más positivo si hay infección activa.

 En la infección crónica estable, los dos presentan la misma intensidad de captación. . Sí hay
reactivación se incrementa la captación del Ga-67
 Si hay una zona fría, puede ser debida a la existencia de hueso necrotizado o un secuestro óseo.
En la radiología se aprecia una zona esclerótica.

Actitud diagnóstica en una artritis séptica:

Las consecuencias devastadoras de una artritis séptica hacen necesario un diagnóstico urgente
para poder establecer el tratamiento lo antes posible. Los principales problemas asociados son la posible
existencia de un compromiso vascular secundario a la inflamación y la posible existencia de osteomielitis
añadida.

La gammagrafía ósea en tres fases es la técnica gammagráfica de elección. Su principal interés

no es solo confirmar la existencia de la artritis, sino identificar el posible compromiso vascular y/o identificar
la osteomielitis asociada.

El patrón característico de la gammagrafía ósea en tres fases consiste en una marcada

hiperemia, en la fase dinámica y en el "pool" vascular precoz, apreciándose en la fase tardía un incremento
de captación periarticular. Es necesario hacer una valoración comparativa de la actividad en la articulación
 278

simétrica, y dependiendo del tamaño del paciente puede ser necesario obtener imágenes con colimador
Pin-Hole.

El compromiso vascular se refleja en la aparición de áreas fotopénicas tanto en el pool vascular

como en la fase tardía. Esto es una indicación para realizar urgentemente maniobras de descompresión y
evitar la necrosis avascular (muy frecuente en la artritis séptica de cadera).

Debido a la inespecificidad de la técnica, y una relativa baja sensibilidad según algunos autores,
puede ser necesario requerir una segunda exploración con Ga-67. Pero en una situación urgente, y ante
una clínica sospechosa lo más adecuado no es esperar a la obtención de las imágenes de Ga-67, que en
esta ocasión pueden ser orientadoras obtenidas antes de las 20 horas.

La actitud diagnóstica más indicada es recurrir a la aspiración del liquido articular para su
análisis.

Actitud diagnóstica en situaciones especiales:

Infección en la columna vertebral: discitis / osteomielitis vertebral

Discitis:

Conceptos generales: La discitis es una afección en al que la infección se circunscribe al disco

intervertebral, al menos inicialmente, pudiendo raramente progresar hacia los cuerpos vertebrales. Su
mayor incidencia se da en los niños (de 1-4 años y de 12-15 años), debido a las características vasculares
de la columna. En los niños existen vasos subcondrales que desde el cuerpo vertebral suplen al disco,
siendo característico el hecho de que hay una gran cantidad de anastomosis entre las arteriolas de las
caras vertebrales. Esta gran vascularización hace que el asentamiento y progresión de la infección sea más
difícil en las carillas vertebrales, mientras que en los discos que son cartílagos avasculares, al no existir
mecanismos de defensa es más fácil el desarrollo de la infección. Las anastomosis al crecer se ocluyen,
generando un espacio pobre en vascularización que permite el asiento de gérmenes para que se desarrolle
la osteomielitis vertebral que es más común en los adultos.

Los sitios más frecuentes son la columna lumbar en los niños pequeños, y la dorsal baja en los
adolescentes.

Métodos diagnósticos: Radiológicamente el signo más característico es al perdida de altura del

disco, pudiendo aparecer alteraciones en las caras discales de las vértebras en estadios muy avanzados.
La técnica radiológica más sensible a los cambios iniciales es la RNM, además puede identificar la
extensión de la infección a los espacios para vertebrales.

Estudios gammagráficos: En cuanto a las técnicas gammagráficas aplicables, la exploración

inicial debe ser la gammagrafía ósea en tres fases, siendo característica la aparición de una actividad muy
incrementada en la fase tardía en el espacio intervertebral. Si la exploración fuera negativa, ante una
sospecha clínica elevada estaría indicada una reevaluación con Ga-67 cuando se han afectado los platillos
vertebrales la imagen puede tener unas características similares a a la observada en la osteomielitis
vertebrales.

Osteomielitis vertebral:

Conceptos generales: La osteomielitis vertebral es una entidad más frecuente en los adultos. Por
las peculiares características vasculares de las vértebras y de los discos, cuando el origen es hematógeno
la infección suele originarse en el platillo superior de una vértebra, extendiéndose por los vasos que rodean
el disco intervertebral hacia la cara inferior de la vértebra situada por encima, haciendo que la infección se
extienda al disco intervertebral, que al ser avascular no puede aportar elementos sanguíneos para luchar
contra la infección. Las vía de acceso de los gérmenes es frecuentemente la hematógena y se asocia a
infecciones urinarias, cutáneas y respiratorias, también es posible la existencia de infección por inoculación
tras cirugía vertebral.

Métodos diagnósticos: Las imágenes radiológicas, revelan la rarefacción del hueso, pero no lo
hacen hasta que se ha perdido algo más del 30% de la densidad ósea, lo que no sucede hasta las 6-10
 279

semanas. Finalmente al progresar la infección las imágenes son muy similares a las observables en una
discitis evolucionada.

Estudios gammagráficos: La gammagrafía ósea con difosfonatos revela hipercaptación vertebral,

pudiendo involucrar a dos vértebras o más, como en el caso de infección por TBC. Este hallazgo plantea
muchas veces, debido a la evolución indolente y tórpida de los procesos, diagnósticos diferenciales que
deben incluir desde la invasión metastásica a la infección vertebral pasando por la existencia de
enfermedades metabólicas tipo Paget.

La técnica diagnóstica gammagráfica de elección es el Ga-67, porque los leucocitos presentan

un bajo rendimiento diagnóstico debido a las múltiples morfologías de captación posibles. No solo se
observan lesiones hipercaptadoras, sino que frecuentemente son detectados focos fríos (áreas fotopénicas).
Las explicaciones para este hallazgo incluyen desde la ausencia de elementos celulares en la respuesta
debido al origen embólico séptico del foco de infección en una de sus arterias terminales metafisarias de los
cuerpos vertebrales, hasta el hecho de que no infrecuentemente se trata de proceso de curso crónico, al
asociarse este hallazgo a pacientes con enfermedades de más de un mes de duración. Por otro lado los
gérmenes a menudo implicados ocasionan procesos granulomatosos: TBC, Brucella. La existencia de esas
lesiones fotopénicas no pueden ser atribuibles de modo específico a la infección puesto que otras
patologías como la invasión tumoral, o el Paget pueden tener ese mismo aspecto.

El rendimiento diagnóstico del Ga-67 es similar al de la RNM.

Infecciones óseas en pacientes diabéticos:

El pie diabético

Conceptos generales: La patología del pie diabético abarca tres entidades., todas ellas
relacionadas con la isquemia regional secundaria a la afectación arterial avanzada:

 Infección de partes blandas

 infección osteo-articular
 neuroartropatía

Además en ellos se puede dar cualquier otra patología traumatológica o reumatológica.

Debido a las alteraciones vasculares y la disfunción leucocitaria característica de estos

pacientes, las infecciones son de curso más insidioso y la tendencia a la cronicidad es frecuente Todo ello
facilita la aparición de osteomielitis subyacentes a las úlceras cutáneas frecuentes en estos pacientes y
provocadas por la falta de sensibilidad y que se originan en las zonas de apoyo, coincidiendo
topográficamente con las articulaciones afectas en la neuroartropatía. El diagnóstico clínico de osteomielitis
es difícil en ausencia de hueso expuesto en la región de la úlcera.

Métodos diagnósticos: Las técnicas radiológicas se encuentran limitadas por la coexistencia de

secuelas de infecciones previas o por la existencia de otros procesos no sépticos, especialmente la
neuroartropatía. Esto afecta tanto a la radiología simple, como al TC o la RNM.

Estudios gammagráficos: En estas condiciones la gammagrafía ósea es muy sensible pero

presenta una muy baja especificidad, por ello es necesario complementarla con otros trazadores más
específicos para la infección.

De todos los disponibles los leucocitos son los asociados a mejores resultados, pero es
necesario emplearlo complementando a la gammagrafía ósea, porque por si solos no pueden separar la
infección ósea de la de los tejidos blandos. Esta misma limitación también se encuentra cuando se emplean
anticuerpos antigranulocitos.

Una aportación importante de los trazadores de infección es su capacidad de evaluar la

respuesta al tratamiento.

La otitis externa maligna:

 280

Conceptos generales: Es una infección ocasionada por pseudomonas que afecta el conducto
auditivo externo y las estructuras adyacentes complicándose con una osteomielitis del hueso temporal.
Suele afectar a diabéticos de edad avanzada, y su clínica se caracteriza por dolor de oído y supuración
persistente, pudiendo ser apreciable tejido de granulación en el canal auditivo externo. Si la infección no se
trata puede extenderse a los huesos de la base del cráneo, complicación potencialmente fatal.

Métodos diagnósticos - Estudios gammagráficos: Las técnicas isotópicas son más sensibles que
el TC para su diagnóstico. La gammagrafía ósea es útil para su diagnóstico, y su interés reside en que el
ga67 y los leucocitos aunque más sensibles en la detección de infección no diferencian bien las estructuras
óseas de los tejidos blandos. El empleo de SPECT facilita la identificación de las estructuras óseas y los
tejidos blandos, Las imágenes de 24 horas pueden facilitar la identificación de las estructuras, debido al
lento aclaramiento del trazador en estos pacientes con problemas vasculares asociados.

La gammagrafía ósea puede ser positiva aún cuando la infección ya esté curada, por este motivo
es necesario complementar el estudio con Ga67 o leucocitos, porque estos trazadores si son útiles para
evaluar la respuesta al tratamiento.

Infecciones relacionadas con las prótesis articulares

Este apartado se desarrolla en el capitulo de infecciones asociadas a los procedimientos

quirúrgicos.

Aplicaciones

 Diagnóstico de la infección aguda: radiología + gammagrafía ósea en tres fases, por su elevada
sensibilidad
 Si existen alteraciones óseas subyacentes (pie diabético, artroplástias, intervenciones quirúrgicas):
gammagrafía ósea en tres fases + trazadores más específicos: leucocitos, galio, anticuerpos
monoclonales antigranulocitos
 Estudio de las artritis sépticas: gammagrafía ósea en tres fases
 Diagnóstico de la infección crónica: gammagrafía ósea + galio
 Evaluación de la respuesta al tratamiento: trazadores más específicos de infección

Limitaciones

 Captación inespecífica de los trazadores óseos en el hueso en remodelación con independencia de

la etiología del proceso, por eso es necesario evaluarlos en el contexto clínico y asociar la
gammagrafía ósea a la información obtenida en las fases vasculares o a estudios gammagráficos
con trazadores más específicos de infección
 Persistencia de la captación de trazadores óseos (difosfonatos) en el hueso en remodelación tras
una infección una vez curada la infección
 Baja sensibilidad de los leucocitos marcados para el diagnóstico de la infección crónica por la menor
migración celular existente en estos procesos
 La imagen de infección con leucocitos en la columna vertebral puede ofrecer imágenes frías, por
desplazamiento celular o etiología embólica (esta más indicado el empleo del Ga-67)
 Captación inespecífica de los leucocitos en infecciones de médula ósea, en zonas de fractura o
intervenciones traumatológicas que pueden desplazar la medula ósea y ocasionar falsos positivos,
por eso se complementan los estudios de seguimiento de artrodesis con gammagrafía ósea o con
trazadores de médula ósea

4.2 Infección con focalidad sospechada

4.2.1 Osteomielitis

Conceptos generales

Osteomielitis es el termino empleado para referirse simultáneamente a la infección del hueso y

de la médula ósea. Considerando con más detalle el origen de la infección o la región ósea más afecta, el
termino puede ser empleado para referirse más específicamente a la infección piógena de la médula ósea,
 281

denominándose osteítis infecciosa a la infección asentada en el cortex óseo, el de periostitis infecciosa

se emplea para referirse a la infección asentada en el periostio, y el termino absceso de tejidos blandos
para referirse a la infección de los tejidos blandos adyacentes al hueso. La artritis séptica implica la
infección de una articulación, lo cual puede suceder como entidad aislada o tener su origen en un foco de
osteomielitis adyacente.

Los huesos y las articulaciones pueden infectarse por tres vías:

 Hematógena: Es la más frecuente. El germen llega hasta el hueso a través de las arterias nutricias,
epifisarias o periostales. Las variaciones anatómicas existentes en la vascularización, así como en
la estructura ósea, a lo largo del periodo de crecimiento tiene implicaciones fisiopatológicas. En los
niños se suelen afectar los huesos largos, y en los adultos las vértebras.
 Continuidad: El germen llega desde los tejidos blandos vecinos.
 Implantación: El germen es inoculado directamente en el hueso por un traumatismo o por una
intervención quirúrgica en el hueso o en la articulación

Desde el punto de vista clínico, la infección ósea se clasifica como:

 Aguda: Se presenta con una clínica abrupta consistente en fiebre, dolor, edema y limitación
funcional. Pero las manifestaciones clínicas de la infección pueden variar dependiendo de la edad
del paciente, la localización de la infección, el estado inmunológico del paciente, la etiología, el
microorganismo implicado, y la puerta de entrada del germen. Estas circunstancias pueden hacer
que la infección no sea diagnosticada en su fase aguda o que el tratamiento fracase, en este caso la
infección progresa hacia un estado de cronicidad.

Se puede afectar cualquier hueso. En adultos lo más habitual es la afectación del

esqueleto axial, excepto en diabéticos donde predomina la afectación del pie, por extensión desde
los tejidos blandos de continuidad. Son cuadros más frecuentes en niños, se suelen localizar en la
unión epífiso-diafisaria, debido a su peculiar vascularización, no es frecuente que invada la
articulación, excepto en bebes en los que el platillo de crecimiento no es un filtro para los gérmenes.

Los gérmenes involucrados suelen ser organismos Gram-positivos. En los niños

también es frecuente encontrar hemophilus, enterobacterias y streptococos del grupo B. En los
pacientes ADVP y en las infecciones nosocomiales se suelen encontrar gérmenes Gram-
negativos. En los enfermos inmunosuprimidos es frecuente la invasión por hongos y
micobacterias.

La secuencia patogénica de la infección ósea se inicia con la reacción inflamatoria de la

médula ósea (mielitis) tras la llegada del germen, esto provoca edema y un incremento de la presión
dentro de la cavidad medular, que compromete la circulación sanguínea local, dañando los tejidos, y
facilitando la extensión en horizontal por los canales de Volkman y en vertical por el sistema
Haversiano del hueso (osteítis) pudiendo llegar hasta el periostio (periostitis). Alcanzado este punto
es posible que se forme una colección de exudado subperióstico (absceso subperióstico), más
frecuente en los niños, o que se estimule la formación de nuevo hueso (involucro).

 Subaguda/crónica: Actualmente un 4% de las osteomielitis agudas progresan hacia una

osteomielitis crónica, esto es debido a la aplicación de terapias antibióticas más eficaces, y la
existencia de medios diagnósticos más eficaces que permiten hacer un diagnóstico más precoz. La
evolución a la cronicidad se ve favorecida por la existencia de alteraciones previas en el hueso,
enfermedad inmunológica o hematológica concomitante, procesos infeccioso crónicos en los tejidos
blandos adyacentes, existencia de hongos o micobacterias.

La osteomielitis crónica puede ser interpretada como el proceso resultante de las interacciones
de diversos factores: estado inmunológico del paciente, complicaciones óseas subyacentes, y la naturaleza
del agente infeccioso: bacteriano o fúngico.

Histológicamente, la reacción tisular en la infección crónica difiere de la existente en la fase

aguda. El infiltrado celular es menor, predominando los linfocitos y las células plasmáticas, en vez de los
polimorfonucleares. La supuración y la destrucción isquémica del hueso lleva a la reparación fibrótica del
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hueso, pudiéndose formar tractos fistulosos con comunicación cutánea. El proceso presenta una
sintomatología y una semiología mal definidos.

Métodos diagnósticos

La exploración inicial a realizar ante la sospecha de una osteomielitis es la radiología simple,

por su accesibilidad y adecuada relación coste/beneficio. Los signos radiológicos específicos que definen la
existencia de una osteomielitis son el edema de los tejidos blandos circundantes, la reacción perióstica y la
desmineralización ósea. Las alteraciones en los tejidos blandos son evidentes desde los 3 días del inicio del
cuadro, pero la reacción ósea no se produce hasta pasados los 10-14 días. Por lo tanto, los RX
convencionales presentan limitaciones para el diagnóstico precoz. Pero son indispensables, aun cuando no
sean diagnósticos, porque aportan información sobre el estado de la estructura ósea y detectan posibles
anomalías que condicionan la existencia de factores de riesgo para la infección o su cronicidad.

La clave para que el tratamiento de la osteomielitis sea eficaz y deje las menores secuelas es el
diagnóstico precoz. La radiología convencional presenta la limitación de no poder hacer ese diagnóstico
precoz, puesto que los cambios patognomónicos se producen entre los 10-14 días del proceso, pero es
indispensable para determinar el estado de la estructura ósea.

La solución para esta limitaciones es el empleo de técnicas diagnósticas que puedan evaluar los
primeros cambios fisiopatológicos. Entre ellas se encuentran los ultrasonidos, la RNM y la gammagrafía
ósea. Como característica común todas ellas reflejan una limitada especificidad, aunque los estudios
comparativos revelan mejores resultados para la RNM. Los ultrasonidos presentan además limitaciones
derivadas de las dificultades existentes para obtener imágenes adecuadas cuando hay que explorar
regiones con flogosis y signos inflamatorios floridos.

Estudios en Medicina Nuclear

Por su accesibilidad y fácil realización la gammagrafía ósea sigue siendo la técnica de elección.

La principal limitación de la gammagrafía ósea es su inespecificidad, puesto que el trazador

empleado únicamente revela la existencia de un proceso blástico acelerado en una región ósea, situación
esta que es observable en diferentes procesos. Por ello el abordaje diagnóstico debe hacerse bajo la
consideración de la situación clínica del paciente.

Las mayores limitaciones derivan de la existencia de alteraciones óseas subyacentes a la

infección. Tales como traumatismos, implantes, procesos vasculares, o infecciones previas. Situaciones
todas ellas que además van asociados a factores de riesgo para la potencial cronificación del proceso
infeccioso. En estas situaciones se hace necesario recurrir a otras modalidades diagnósticas
complementarias, tales como el empleo de radiotrazadores más específicos de procesos infecciosos.

Por otro lado una de las mayores necesidades diagnósticas es la evaluación de la respuesta al
tratamiento de estos procesos. En este sentido es conocido el hecho de los procesos de regeneración
ósea persisten más allá de la curación del proceso séptico, y esto se traduce en la existencia de
alteraciones radiológicas y captación de difosfonatos durante un largo periodo de tiempo, por lo que son
también necesarios trazadores o técnicas diagnósticas más específicas de los procesos infecciosos.

Por lo tanto al plantear el diagnóstico de una infección ósea debemos considerar, su curso clínico
(aguda o crónica) y la existencia o no de alteraciones óseas subyacentes (fracturas, intervenciones-
implantes de prótesis, alteraciones tróficas como en los diabéticos). Por este motivo seguidamente
revisaremos la actitud diagnóstica a seguir en las diferentes situaciones:

 osteomielitis aguda (consideraciones generales)

 osteomielitis crónicas (consideraciones generales)
 las artritis sépticas
 situaciones de consideración especial:
o infección en la columna vertebral
o infecciones óseas en pacientes diabéticos:
 el pie diabético
 la otitis externa maligna
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o infecciones relacionadas con las prótesis articulares

Actitud diagnóstica en una osteomielitis aguda:

Las osteomielitis aguda, especialmente en su origen hematógeno, es una entidad que se da con
más frecuencia en los niños. En la población adulta existen subgrupos con una mayor susceptibilidad. Los
adictos a drogas de uso por vía intravenosa presentan frecuentes infecciones de origen tanto hematógeno
(de afectación axial generalmente) como secundarias a implantes traumáticos o por continuidad (más
frecuentes en las regiones periféricas). Los pacientes inmunosuprimidos, los sometidos a tratamientos
intravenosos prolongados, o con nutrición parenteral son también más susceptibles a las infecciones.

Aunque las características clínicas y las implicaciones diagnósticas son comunes para todos los
casos de sospecha de infección aguda ósea, las peculiares características de algunos de estos pacientes
(niños, ADVP, neutropénicos) hacen que deban ser considerados más específicamente en sus apartados
correspondientes.

1.- La gammagrafía ósea en tres fases

En la fase aguda de la infección ósea junto a las alteraciones vasculares, y los cambios
neurohumorales se produce una reacción osteoblástica. Por este motivo los mecanismos responsables de
la fijación de los trazadores óseos (Difosfonatos) ocasionan una captación muy intensa en el foco de
infección, desde los primeros momentos, aun cuando no se hayan producido alteraciones radiológicas.

La gammagrafía ósea en tres fases es pues la prueba de elección junto con la radiología simple
cuando se sospecha una osteomielitis aguda. La información incorporada por el estudio angiogammagráfico
y la fase de pool vascular precoz no incrementan la sensibilidad de la técnica pero si su especificidad
(Maureer, 1981). Además es posible evaluar con ella no solo la afectación del hueso, sino también de los
tejidos blandos adyacentes.

GAMMAGRAFIA OSEA EN TRES FASES

CRITERIOS DE INTERPRETACION
 hiperemia arterial, hiperemia venosa, extravasación tej. celular subcutáneo
 Captación progresiva en la estructura ósea
OSTEOMIELITIS
 En niños, área de fotopenia si infarto asociado

 hiperemia venosa, extravasación tj. celular subcutáneo

 Persistencia de actividad en tejidos blandos
CELULITIS  No captación focal ósea
 Puede haber incremento difuso moderado

 Incremento periarticular en fase dinámica y de pool vascular que persiste en las

imágenes tardías
 Puede haber captación difusa en los huesos alrededor de la articulación. Si la
ARTRITIS captación es muy intensa es posible la existencial de osteomielitis
SÉPTICA
 Menos común: las estructuras articulares aparecen frías si la presión
intraarticular genera descenso de perfusión o infarto

La gammagrafía ósea en tres fases presenta una gran sensibilidad (76-91%) pero no es
específica per se. La consideración de la situación clínica y la sintomatología mejoran su especificidad (76-
90%).

Causas de falsos negativos de la gammagrafía ósea en tres fases:

 Estudio antes de las 24h del inicio de la sintomatología, no hay aún cambios en la microcirculación
 Estudio bajo tratamiento antibiótico
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 Niños menores de tres meses. El diagnóstico de la osteomielitis agudas en los niños tiene
connotaciones especiales que serán consideradas en su apartado correspondiente.

Causas de captación que simulan la osteomielitis en la gammagrafía en tres fases:

 Osteoartritis
 Gota
 Fractura
 Fractura de estrés
 Osteonecrosis en fase de curación
 Articulación de Charcot
 Osteotomía
 Distrofia simpático refleja

Las anomalías detectadas por la gammagrafía ósea únicamente reflejan la existencia de un

incremento en los procesos blásticos, que puede ser debido a diferentes motivos, siendo uno de ellos la
infección.

En situaciones donde existe un incremento de la actividad blástica con independencia de

la infección: tumor, traumatismo, intervención quirúrgica, alteración vascular, ... La gammagrafía ósea
pierde especificidad. En estas situaciones se hace necesario recurrir a otros abordajes diagnósticos:
gammagrafía ósea en cuatro fases, o estudios secuenciales con otros trazadores de infección, aunque hay
que considerar que actualmente ninguno de los trazadores es específico para el proceso infeccioso, es más
sus mecanismos de captación esta relacionados con la respuesta inflamatoria secundaria a la infección.

2.- La gammagrafía ósea en cuatro fases

Incorpora a las tres fases convencionales una imagen mucho más tardía, incluso a las 24 horas.
Su principio se basa en el hecho de que mientras que la captación del trazador óseo en el hueso normal
cesa más o menos a las 4 horas de la inyección, la acumulación en el hueso anormal, como el existente en
una osteomielitis, prosigue durante más tiempo, generando unos índices lesión/fondo más alto a las 24
horas que a las 4 horas.

Esta actitud diagnóstica, aunque es capaz de incrementar en un 5% la especificidad de la técnica

(Alazraki 85), tiene varias limitaciones. La primera deriva de la logística para el paciente. Pero la mayor
limitación es su escasa especificidad, porque otros procesos también ocasionan un comportamiento lesional
similar a la infección (tumores, fracturas).

3.- Gammagrafía con Ga-67, uso secuencial con la gammagrafía ósea

La base para su inclusión fue la consideración de que existen diferentes mecanismos de

captación para ambos trazadores en el hueso, por lo que ambos reflejan diferentes facetas
complementarias del proceso óseo. Su empleo consigue incrementar el rendimiento diagnóstico de la
gammagrafía ósea. Es capaz de diferenciar la osteomielitis crónica de la activa, y de diferenciar la celulitis
de la osteomielitis, pero no esta exento de falsos positivos (fracturas de estrés, artritis reumatoide).

Los criterios interpretativos conjuntos para ambas exploraciones fueron establecidos en 1979 por
Rosenthall et all. Según ellos los estudios combinados son positivos o negativos para la infección
considerando la congruencia o no de la distribución espacial de las captaciones así como su intensidad. Se
considera que hay infección si la captación de galio coincide en la localización y tiene una intensidad similar
o mayor a la del difosfonato, o si la captación de los trazadores es discrepante en localización, con
independencia de la intensidad. Además un estudio negativo de Ga-67 permite excluir con cierta seguridad
la existencial de infección.

La revisión de la literatura revela una sensibilidad para ambas técnicas del 81%, con una
especificidad del 69%. Otra consideración importante es la relacionada con el hecho de que la imagen se
debe obtener a las 48-72 horas de la administración.
 285

Es un trazador válido para el seguimiento y control de la respuesta al tratamiento.

negativizándose cuando no existe infección activa, aún cuando la gammagrafía ósea aún refleje los
procesos de remodelación.

4.- Estudios con leucocitos marcados, In-111 / HMPAO-Tc99m

Los leucocitos no se acumulan en sitios con incremento del recambio óseo, sino hay infección
subyacente. Esto hace de ellos la solución más adecuada para la interpretación de los estudios
gammagráficos óseos en tres fases limitados por la existencia de procesos blásticos. Revisiones de la
literatura reflejan sensibilidades del 88-87% y especificidades del 85-81%, respectivamente según se hayan
marcado los leucocitos con In-111 o Tc99m-HMPAO.

Las mayores limitaciones de los leucocitos residen en su baja sensibilidad para la detección de
infecciones crónicas, donde la migración celular es mínima. Y en su propia distribución fisiológica, porque
son captados por el sistema retículo endotelial de la médula ósea. En estas circunstancias se interpreta
como positivo para infección una captación un foco de intensidad superior a la de las regiones adyacentes,
o localizada fuera de la ubicación de la médula ósea. Pero la distribución de la médula ósea es variable.

La solución reside en dos estrategias. Considerar la imagen precoz de la biodistribución de los

leucocitos como referencia para la distribución del sistema reticuloendotelial, porque los leucocitos
marginados al foco infeccioso tardan más tiempo en acumularse, incrementando la intensidad respecto al
fondo en las imágenes tardías. La otra estrategia consiste en completar el estudio con un trazador
específico de médula ósea. Con ello se consigue una eficacia diagnóstica del 89-98%. La limitación que
persiste es la evaluación de la columna vertebral, por su riqueza en sistema retículo endotelial.

En cuanto al isótopo ideal para el estudio, los resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad
son paralelos para ambos, In-111 y HMPAO-Tc99m. Por disponibilidad, dosimetría y tiempo de obtención de
imagen en relación con la precocidad diagnóstica son los leucocitos con HMAPO-Tc99m los preferidos. Son
también útiles para evaluar la respuesta la tratamiento.

5.- Inmunoglobulinas G policlonales

Sensibilidad del 97% con especificidad del 86%, por depósitos en sitios de inflamación no
asociada a infección. Una de sus desventajas es su acumulación en procesos inflamatorios no sépticos:
hematomas, enf intestinales inflamatorias, y fracturas recientes (menos de 3 semanas de evolución). Como
ventajas se encuentran su cómodo marcaje, la posibilidad de hacer un diagnóstico precoz en menos de 6
horas, y la posibilidad de ser empleadas en pacientes neutropénicos.

6.- Anticuerpos monoclonales antigranulocitos

Existe la posibilidad de marcar los anticuerpos monoclonales con In-111 o con Tc99m. Las
sensibilidades son similares a las recogidas con los leucocitos, con sus mismas limitaciones, su ventaja
reside en el hecho de ser más asequibles para el marcaje, y no ser necesaria la extracción sanguínea. La
reciente incorporación de los anticuerpos marcados con Tc99m revelan sensibilidades del 90% y
especificidades del 85%.

Aunque son resultados preliminares, obtenidos por algunos grupos de trabajo, y están
pendientes de validar, los peores resultados se han obtenido al evaluar pacientes diabéticos en los cuales
se observa una peor especificidad. Su ventaja teórica es su capacidad de diferenciar con un solo estudio la
infección ósea de la circunscrita solo a los tejidos blandos.

7.- Conclusiones ante la sospecha clínica de osteomielitis aguda

 La radiología simple es la primera técnica de imagen diagnóstica a realizar

 La gammagrafía ósea en tres fases por su elevada sensibilidad es la técnica isotópica de elección
 Una gammagrafía ósea negativa excluye con elevada certeza la existencia de infección
 El mayor problema de la gammagrafía ósea es su inespecificidad, esto es más relevante si el hueso
donde existe la osteomielitis presenta alteraciones de base: fracturas, intervenciones, procesos
sépticos previos, ...
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 El empleo conjunto de los trazadores más específicos de inflamación/infección mejora la

especificidad diagnóstica de la gammagrafía ósea para la infección
 En líneas generales los mejores resultados en términos de sensibilidad y especificidad se han
conseguido con el binomio : gammagrafía ósea en tres fases + leucocitos marcados. Actualmente
hay datos para pensar que existe un futuro muy prometedor en la aplicación de anticuerpos
monoclonales antigranulocitos en este campo.
 Por dosimetría, disponibilidad y precocidad diagnóstica son los leucocitos con HMPAO-Tc99m los
preferidos
 Los trazadores de infección sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento
 Las principales limitaciones diagnósticas de los leucocitos son:
o La captación inespecífica de los leucocitos en la médula ósea. En zonas de fractura o
intervención previa, la medula puede ser desplazada, y se pueden ocasionar falsos
positivos
o Pueden apreciarse defectos de captación fotopénicos, mas frecuentes en los procesos
crónicos, derivados de fenómenos isquémicos, degeneración de la médula ósea, o
alteración en su vascularización
o La lenta migración puede ocasionar falsos negativos en las osteomielitis crónica
o En la osteomielitis vertebral los mejores resultados se obtienen empleando gammagrafía
ósea y Ga67, detectándose incluso abscesos paravertebrales
 Uno de los puntos de interés es el desarrollo de nuevos trazadores más específicos de infección
(agentes antibióticos marcados con Tc99m) que pueden solventar las limitaciones de especificidad
de las técnicas actuales, que basan su captación en el mecanismo inflamatorio que se produce
como respuesta a la infección

Actitud diagnóstica en una osteomielitis crónica:

Debido a que en la osteomielitis crónica predomina el infiltrado de células mononucleares, en vez

del infiltrado neutrofílico observable en los procesos agudos, junto con una menor migración celular hace
que las sensibilidades demostradas por los leucocitos marcados en este tipo de infecciones sean inferiores
a las apreciadas en los procesos agudos. Por este motivo los leucocitos presenta limitaciones diagnósticas
en los casos de infecciones crónicas. El empleo de leucocitos con In-111 estaría más justificado por la
menor velocidad de migración, al poder obtener con ellos imágenes a más de 20 horas.

La pauta diagnóstica debe comenzar por la valoración radiológica. El mejor rendimiento

diagnóstico gammagráfico se consigue empleando el binomio: gammagrafía ósea en tres fases / Ga-67.

La gammagrafía ósea se ve limitada por la persistencia de captación aún cuando la infección se

ha curado, debido al esfuerzo regenerador óseo. El Ga-67 aporta especificidad a los hallazgos. Los criterios
diagnósticos seguidos para valorar conjuntamente ambas exploraciones son:

 El patrón es incongruente, siendo el Ga-67 más positivo si hay infección activa.

 En la infección crónica estable, los dos presentan la misma intensidad de captación. . Sí hay
reactivación se incrementa la captación del Ga-67
 Si hay una zona fría, puede ser debida a la existencia de hueso necrotizado o un secuestro óseo.
En la radiología se aprecia una zona esclerótica.

Actitud diagnóstica en una artritis séptica:

Las consecuencias devastadoras de una artritis séptica hacen necesario un diagnóstico urgente
para poder establecer el tratamiento lo antes posible. Los principales problemas asociados son la posible
existencia de un compromiso vascular secundario a la inflamación y la posible existencia de osteomielitis
añadida.

La gammagrafía ósea en tres fases es la técnica gammagráfica de elección. Su principal interés

no es solo confirmar la existencia de la artritis, sino identificar el posible compromiso vascular y/o identificar
la osteomielitis asociada.

El patrón característico de la gammagrafía ósea en tres fases consiste en una marcada

hiperemia, en la fase dinámica y en el "pool" vascular precoz, apreciándose en la fase tardía un incremento
de captación periarticular. Es necesario hacer una valoración comparativa de la actividad en la articulación
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simétrica, y dependiendo del tamaño del paciente puede ser necesario obtener imágenes con colimador
Pin-Hole.

El compromiso vascular se refleja en la aparición de áreas fotopénicas tanto en el pool vascular

como en la fase tardía. Esto es una indicación para realizar urgentemente maniobras de descompresión y
evitar la necrosis avascular (muy frecuente en la artritis séptica de cadera).

Debido a la inespecificidad de la técnica, y una relativa baja sensibilidad según algunos autores,
puede ser necesario requerir una segunda exploración con Ga-67. Pero en una situación urgente, y ante
una clínica sospechosa lo más adecuado no es esperar a la obtención de las imágenes de Ga-67, que en
esta ocasión pueden ser orientadoras obtenidas antes de las 20 horas.

La actitud diagnóstica más indicada es recurrir a la aspiración del liquido articular para su
análisis.

Actitud diagnóstica en situaciones especiales:

Infección en la columna vertebral: discitis / osteomielitis vertebral

Discitis:

Conceptos generales: La discitis es una afección en al que la infección se circunscribe al disco

intervertebral, al menos inicialmente, pudiendo raramente progresar hacia los cuerpos vertebrales. Su
mayor incidencia se da en los niños (de 1-4 años y de 12-15 años), debido a las características vasculares
de la columna. En los niños existen vasos subcondrales que desde el cuerpo vertebral suplen al disco,
siendo característico el hecho de que hay una gran cantidad de anastomosis entre las arteriolas de las
caras vertebrales. Esta gran vascularización hace que el asentamiento y progresión de la infección sea más
difícil en las carillas vertebrales, mientras que en los discos que son cartílagos avasculares, al no existir
mecanismos de defensa es más fácil el desarrollo de la infección. Las anastomosis al crecer se ocluyen,
generando un espacio pobre en vascularización que permite el asiento de gérmenes para que se desarrolle
la osteomielitis vertebral que es más común en los adultos.

Los sitios más frecuentes son la columna lumbar en los niños pequeños, y la dorsal baja en los
adolescentes.

Métodos diagnósticos: Radiológicamente el signo más característico es al perdida de altura del

disco, pudiendo aparecer alteraciones en las caras discales de las vértebras en estadios muy avanzados.
La técnica radiológica más sensible a los cambios iniciales es la RNM, además puede identificar la
extensión de la infección a los espacios para vertebrales.

Estudios gammagráficos: En cuanto a las técnicas gammagráficas aplicables, la exploración

inicial debe ser la gammagrafía ósea en tres fases, siendo característica la aparición de una actividad muy
incrementada en la fase tardía en el espacio intervertebral. Si la exploración fuera negativa, ante una
sospecha clínica elevada estaría indicada una reevaluación con Ga-67 cuando se han afectado los platillos
vertebrales la imagen puede tener unas características similares a a la observada en la osteomielitis
vertebrales.

Osteomielitis vertebral:

Conceptos generales: La osteomielitis vertebral es una entidad más frecuente en los adultos. Por
las peculiares características vasculares de las vértebras y de los discos, cuando el origen es hematógeno
la infección suele originarse en el platillo superior de una vértebra, extendiéndose por los vasos que rodean
el disco intervertebral hacia la cara inferior de la vértebra situada por encima, haciendo que la infección se
extienda al disco intervertebral, que al ser avascular no puede aportar elementos sanguíneos para luchar
contra la infección. Las vía de acceso de los gérmenes es frecuentemente la hematógena y se asocia a
infecciones urinarias, cutáneas y respiratorias, también es posible la existencia de infección por inoculación
tras cirugía vertebral.

Métodos diagnósticos: Las imágenes radiológicas, revelan la rarefacción del hueso, pero no lo
hacen hasta que se ha perdido algo más del 30% de la densidad ósea, lo que no sucede hasta las 6-10
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semanas. Finalmente al progresar la infección las imágenes son muy similares a las observables en una
discitis evolucionada.

Estudios gammagráficos: La gammagrafía ósea con difosfonatos revela hipercaptación vertebral,

pudiendo involucrar a dos vértebras o más, como en el caso de infección por TBC. Este hallazgo plantea
muchas veces, debido a la evolución indolente y tórpida de los procesos, diagnósticos diferenciales que
deben incluir desde la invasión metastásica a la infección vertebral pasando por la existencia de
enfermedades metabólicas tipo Paget.

La técnica diagnóstica gammagráfica de elección es el Ga-67, porque los leucocitos presentan

un bajo rendimiento diagnóstico debido a las múltiples morfologías de captación posibles. No solo se
observan lesiones hipercaptadoras, sino que frecuentemente son detectados focos fríos (áreas fotopénicas).
Las explicaciones para este hallazgo incluyen desde la ausencia de elementos celulares en la respuesta
debido al origen embólico séptico del foco de infección en una de sus arterias terminales metafisarias de los
cuerpos vertebrales, hasta el hecho de que no infrecuentemente se trata de proceso de curso crónico, al
asociarse este hallazgo a pacientes con enfermedades de más de un mes de duración. Por otro lado los
gérmenes a menudo implicados ocasionan procesos granulomatosos: TBC, Brucella. La existencia de esas
lesiones fotopénicas no pueden ser atribuibles de modo específico a la infección puesto que otras
patologías como la invasión tumoral, o el Paget pueden tener ese mismo aspecto.

El rendimiento diagnóstico del Ga-67 es similar al de la RNM.

Infecciones óseas en pacientes diabéticos:

El pie diabético

Conceptos generales: La patología del pie diabético abarca tres entidades., todas ellas
relacionadas con la isquemia regional secundaria a la afectación arterial avanzada:

 Infección de partes blandas

 infección osteo-articular
 neuroartropatía

Además en ellos se puede dar cualquier otra patología traumatológica o reumatológica.

Debido a las alteraciones vasculares y la disfunción leucocitaria característica de estos

pacientes, las infecciones son de curso más insidioso y la tendencia a la cronicidad es frecuente Todo ello
facilita la aparición de osteomielitis subyacentes a las úlceras cutáneas frecuentes en estos pacientes y
provocadas por la falta de sensibilidad y que se originan en las zonas de apoyo, coincidiendo
topográficamente con las articulaciones afectas en la neuroartropatía. El diagnóstico clínico de osteomielitis
es difícil en ausencia de hueso expuesto en la región de la úlcera.

Métodos diagnósticos: Las técnicas radiológicas se encuentran limitadas por la coexistencia de

secuelas de infecciones previas o por la existencia de otros procesos no sépticos, especialmente la
neuroartropatía. Esto afecta tanto a la radiología simple, como al TC o la RNM.

Estudios gammagráficos: En estas condiciones la gammagrafía ósea es muy sensible pero

presenta una muy baja especificidad, por ello es necesario complementarla con otros trazadores más
específicos para la infección.

De todos los disponibles los leucocitos son los asociados a mejores resultados, pero es
necesario emplearlo complementando a la gammagrafía ósea, porque por si solos no pueden separar la
infección ósea de la de los tejidos blandos. Esta misma limitación también se encuentra cuando se emplean
anticuerpos antigranulocitos.

Una aportación importante de los trazadores de infección es su capacidad de evaluar la

respuesta al tratamiento.

La otitis externa maligna:

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Conceptos generales: Es una infección ocasionada por pseudomonas que afecta el conducto
auditivo externo y las estructuras adyacentes complicándose con una osteomielitis del hueso temporal.
Suele afectar a diabéticos de edad avanzada, y su clínica se caracteriza por dolor de oído y supuración
persistente, pudiendo ser apreciable tejido de granulación en el canal auditivo externo. Si la infección no se
trata puede extenderse a los huesos de la base del cráneo, complicación potencialmente fatal.

Métodos diagnósticos - Estudios gammagráficos: Las técnicas isotópicas son más sensibles que
el TC para su diagnóstico. La gammagrafía ósea es útil para su diagnóstico, y su interés reside en que el
ga67 y los leucocitos aunque más sensibles en la detección de infección no diferencian bien las estructuras
óseas de los tejidos blandos. El empleo de SPECT facilita la identificación de las estructuras óseas y los
tejidos blandos, Las imágenes de 24 horas pueden facilitar la identificación de las estructuras, debido al
lento aclaramiento del trazador en estos pacientes con problemas vasculares asociados.

La gammagrafía ósea puede ser positiva aún cuando la infección ya esté curada, por este motivo
es necesario complementar el estudio con Ga67 o leucocitos, porque estos trazadores si son útiles para
evaluar la respuesta al tratamiento.

Infecciones relacionadas con las prótesis articulares

Este apartado se desarrolla en el capitulo de infecciones asociadas a los procedimientos

quirúrgicos.

Aplicaciones

 Diagnóstico de la infección aguda: radiología + gammagrafía ósea en tres fases, por su elevada
sensibilidad
 Si existen alteraciones óseas subyacentes (pie diabético, artroplástias, intervenciones quirúrgicas):
gammagrafía ósea en tres fases + trazadores más específicos: leucocitos, galio, anticuerpos
monoclonales antigranulocitos
 Estudio de las artritis sépticas: gammagrafía ósea en tres fases
 Diagnóstico de la infección crónica: gammagrafía ósea + galio
 Evaluación de la respuesta al tratamiento: trazadores más específicos de infección

Limitaciones

 Captación inespecífica de los trazadores óseos en el hueso en remodelación con independencia de

la etiología del proceso, por eso es necesario evaluarlos en el contexto clínico y asociar la
gammagrafía ósea a la información obtenida en las fases vasculares o a estudios gammagráficos
con trazadores más específicos de infección
 Persistencia de la captación de trazadores óseos (difosfonatos) en el hueso en remodelación tras
una infección una vez curada la infección
 Baja sensibilidad de los leucocitos marcados para el diagnóstico de la infección crónica por la menor
migración celular existente en estos procesos
 La imagen de infección con leucocitos en la columna vertebral puede ofrecer imágenes frías, por
desplazamiento celular o etiología embólica (esta más indicado el empleo del Ga-67)
 Captación inespecífica de los leucocitos en infecciones de médula ósea, en zonas de fractura o
intervenciones traumatológicas que pueden desplazar la medula ósea y ocasionar falsos positivos,
por eso se complementan los estudios de seguimiento de artrodesis con gammagrafía ósea o con
trazadores de médula ósea

4.2.2 Abscesos abdominales

Conceptos generales

Desde el punto de vista clínico los abscesos abdominales se clasifican en abscesos

intraperitoneales (subfrénicos, del abdomen medio y pélvicos), retroperitoneales (perirrenales) y viscerales
(hepático, esplénico, pancreático, renal). Aunque la etiología de los abscesos es muy variada, un grupo muy
importante lo forman pacientes que han tenido una cirugía intestinal o genitourinaria.
 290

Métodos diagnósticos

Historia clínica

Los abscesos abdominales pueden manifestarse exclusivamente por fiebre o por signos
dependientes de su localización. La primera forma de presentación queda incluida en los pacientes con
fiebre de origen desconocido o con infección oculta.

Técnicas de laboratorio

La leucocitosis y la elevación de la velocidad de sedimentación globular son muy comunes. En

procesos prolongados aparecerá anemia. Los hemocultivos pueden ser positivos en los abscesos
abdominales secundarios a bacteriemia.

Métodos radiológicos

La ecografía y la TAC son las técnicas de elección en el diagnóstico de los abscesos

abdominales, sobre todo si el paciente tiene signos de localización.

Estudios gammagráficos

Leucocitos marcados con In111 y con HMPAO-Tc99m

Ambas técnicas tienen un excelente rendimiento diagnóstico con una sensibilidad y especificidad
que alcanzan el 90%. Las imágenes gammagráficas mostrarán un aumento focal de captación de intensidad
igual o superior a la captación hepática. La captación que normalmente se acumula en el hígado y en el
bazo puede dificultar el diagnóstico de abscesos subfrénicos y de los abscesos localizados en esas
vísceras. En estos casos es de ayuda la realización de una gammagrafía hepatoesplénica con coloides-
Tc99m.

El mayor papel de los leucocitos marcados está en pacientes que no demuestran signos de
localización por su facilidad para explorar toda la cavidad abdominal. Los hallazgos gammagráficos
obtenidos en estas circunstancias serán posteriormente evaluados mediante las técnicas radiológicas
(ecografía y TAC) de alta resolución anatómica. De la misma manera, si los pacientes tienen una alta
sospecha clínica de infección y la ecografía/TAC son negativas, la gammagrafía con leucocitos marcados
será la exploración de elección. Algunos autores reservan los leucocitos HMPAO-Tc99m para aquellos
pacientes sépticos en situación clínica grave que precisan de un rápido diagnóstico. En pacientes
neutropénicos se puede utilizar sangre de donantes para realizar el marcaje celular.

Las causas de falsos positivos de la gammagrafía con leucocitos incluyen los hematomas no
infectados, las heridas quirúrgicas (durante los primeros 10 días), la pancreatitis, la enfermedad inflamatoria
intestinal, los tumores, la isquemia intestinal y los leucocitos en la luz intestinal procedentes del tracto
digestivo superior.

Galio-67

La gammagrafía con Ga-67 es una buena alternativa a la gammagrafía con leucocitos marcados.
Hay que tener en cuenta que la normal captación de Ga-67 en hígado, médula ósea, estómago e intestino
dificulta la evaluación del abdomen. La realización de un SPECCT puede facilitar la separación de la
actividad intestinal de áreas de acumulación anormal en abscesos. La gammagrafía con Ga-67 ha
demostrado unos excelentes resultados en pacientes con abscesos del psoas.

Infectón-Tc99m y anticuerpos monoclonales antigranulocitos

La utilidad de estos dos nuevos radiotrazadores ha sido comentada en el apartado dedicado a

radiotrazadores.

Aplicaciones
 291

 Paciente con sospecha clínica de absceso abdominal sin signos de localización.

 Paciente séptico en situación clínica extrema.
 Evaluación de colecciones detectadas por la ecografía y la TAC.
 Excelentes resultados en combinación con las exploraciones radiológicas.

Limitaciones

 Abscesos localizados en las proximidades del hígado y del bazo

 Causas de falsos positivos

4.2.3 Infección renal

Conceptos generales

La infección urinaria puede limitarse a la vejiga (cistitis), puede afectar al sistema colector
superior (pielitis) o al parénquima renal (pielonefritis). Diferenciar la extensión de la infección es difícil. Los
síntomas y los signos a veces no permiten hacerlo porque su clínica, con independencia del tipo de
afectación, suele consistir en piuria, dolor costovertebral y fiebre. La importancia de su diferenciación radica
en que el pronostico y las implicaciones terapéuticas son muy diferentes. Porque el progresivo daño renal,
en diferentes episodios de pielonefritis, puede conducir a esclerosis de los riñones, fallo renal e HTA. La
causa de ello es que las nefronas no afectas deben suplir la función de las esclerosadas, por lo que se ven
sometidas a hiperfiltración, lo que puede conducir a la glomeruloesclerosis y el desarrollo de proteinuria,
iniciándose el camino hacia la insuficiencia renal. Debido a que un tratamiento precoz y riguroso puede
evitar la aparición de cicatrices, es de gran interés realizar precozmente el diagnóstico de la pielonefritis.

Patofisiología de la pielonefritis aguda

La pielonefritis es causada primordialmente por el reflujo vesico-ureteral de orina infectada.

Aunque solo el cortex drenado en la papila infectada es el teóricamente candidato a sufrir infección, el
cortex restante a menudo se llega a infectar en otras ocasiones, hasta que todo el tejido drenado por la
papila es destruido por la infección. Durante un sólo episodio clínico de infección es posible que ocurran
múltiples episodios de infección y reinfección si no se instaura el tratamiento. Además la infección por
algunas cepas de E.Coli consigue paralizar el uréter y causa una obstrucción funcional. Por estas razones
puede haber pielonefritis incluso en las papilas en las que no hay reflujo. Otra explicación para la existencia
de infección en ausencia de reflujo es la posible diseminación hematógena.

La infección renal induce una rápida activación del complemento sérico y la agregación de
granulocitos en el sitio de la infección, como consecuencia se produce una oclusión vascular e isquemia
renal secundaria.

En las áreas de inflamación aguda, la microcirculación renal llega a comprometerse debido al

edema intersticial, con compresión de los glomérulos, pequeños capilares peritubulares y la vasa recta.

Métodos diagnósticos

La inespecificidad de la sintomatología no permite hacer el diagnóstico únicamente por los datos

clínicos, particularmente en los niños, porque cuanto más pequeños son más inespecífica es la clínica. Esto
es importante porque ellos son el grupo de mayor incidencia y riesgo de las infecciones urinarias.

Entre las pruebas complementarias solicitadas al laboratorio se incluyen la velocidad de

sedimentación, los niveles de proteína C-reactiva sérica, la excreción de &2 microglobulina, la
determinación de anticuerpos bacterianos en orina, y la determinación de LDH en orina. Teóricamente con
ellos sería posible hacer la diferenciación entre las infecciones limitadas al tracto inferior y aquellas que
implican al tracto superior, pero por múltiples motivos, entre ellos la difícil disponibilidad de las técnicas su
aplicación clínica esta limitada.

De entre las técnicas de imagen la urografía intravenosa y la ecografía tienen muy mala
sensibilidad. La urografía puede llegar a ser normal hasta en un 75% de los casos y la ecografía no es
capaz de detectar afectación renal más que en un 35% de los casos. El TC que teóricamente sería superior
 292

en cuanto a sensibilidad y capacidad de evaluar el tejido perirrenal, no puede ser empleado de modo
rutinario en los pacientes pediátricos. La RNM es una técnica aún por evaluar, y posiblemente asociada
también a una imposibilidad práctica.

Estudios gammagráficos

Anteriormente el modo de detectar las pielonefritis era la urografía intravenosa, y en esta técnica
se basan todos los estudios epidemiológicos, así como de pronóstico y complicaciones de esta entidad.
Desde mediados de los 80 los estudios han evidenciado la superioridad de las técnicas isotópicas en esta
patología, en comparación con la urografía intravenosa y la ecografía. De hecho la gammagrafía renal con
DMSA-Tc99m es la técnica de imagen de elección para la detección de la pielonefritis aguda.

La imagen gammagráfica revela dos veces más defectos que los detectados en la ecografía y
cuatro veces los detectados en la urografía. Aunque el eco-doppler ha incrementado la sensibilidad de la
ecografía, esta aún es inferior. Se ha sugerido que el TC puede ser util, pero no hay estudios comparativos
con la gammagrafía. Pero el TC es más caro, conlleva mayor dosis de radiación, y existe el riesgo del
contraste.

El empleo del Glucoheptanato-Tc99m es otro trazador para gammagrafía renal teóricamente

empleable, debido a que un 10% de la dosis administrada se queda fijada al túbulo proximal, excretándose
el resto por filtración glomerular. Con el sería posible evaluar simultáneamente la vascularización, la función
renal y la vía urinaria en las fases iniciales del estudio, y el estado de las regiones corticales con imágenes
tardías. Pero las imágenes corticales no son de la calidad de las obtenidas con DMSA, y la existencia de
excreción biliar puede artefactar las imágenes, especialmente las tardías.

El Ga-67 y los leucocitos pueden ser eficaces, pero requieren un cierto tiempo hasta el
momento de la exploración (48h/20h), y su dosis de radiación es muy alto, especialmente si consideramos
que se trata de niños.

La gammagrafía renal con DMSA-Tc99m

Protocolo:

 DMSA: 5mCi (adulto) (50 picogr/kg- minimo 600)

 Imagen planar:
o Pin-hole, recomendado (100.000 cts) (PA, oblicuas posteriores)
o LEAP, imagen A y P.
 SPECT, en controversia, teóricamente incrementa la sensibilidad. Pero sus requerimientos técnicos
son superiores, así como las dosis de trazador necesarias para obtener una imagen optima, esto
conlleva una mayor dosis de exposición cortical.

Patrón normal de captación del DMSA-Tc99m

La captación renal es homogénea, siendo menor su concentración en las áreas próximas al

sistema colector. Pero las imágenes con colimador Pin-Hole pueden revelar cierta heterogenicidad por la
prominencia de las pirámides de Bertín y la diferencia cortico / medular.

Es posible aprecair la impronta del bazo sobre el polo superior del riñón izquierdo, y
ocasionalmente irregularidades en el contorno renal por la lobulación fetal.

Patrón gammagráfico en la pielonefritis aguda

Se puede apreciar un efecto solitario en el parénquima renal, o múltiples defectos involucrando a

uno o a los dos riñones, o incluso una afectación difusa del riñón.

Esta indicado un estudio de seguimiento 3 a 6 meses después de la curación, para ver si los
defectos se han resuelto, o si se ha producido una cicatriz renal.
 293

La cicatriz se aprecia como una perdida de volumen, tanto focal como global. esta perdida de
volumen puede aparecer aún sin defectos focales, y presentarse sólo como atrofia. Lo más frecuente es
apreciar uno o varios defectos, y/o adelgazamiento cortical. Esta perdida de volumen es el criterio postulado
para diferenciar una pielonefritis aguda de un defecto antiguo y cicatricial, dado que en los casos agudos no
existe esa perdida de volumen. Este criterio es más difícil de aplicar cuando se evalúan riñones con mucha
afectación y múltiples cicatrices antiguas.

Si se efectúa un renograma, puede verse disminuida la vascularización en las áreas de

hipocaptación cortical.

El mecanismo del descenso de captación del DMSA en la pielonefritis.

Los mecanismos patofisiológicos implicados son múltiples, sus acciones se dirigen en dos
frentes:

 descenso del flujo renal por isquemia asociada a la pielonefritis, por oclusión arteriolar y capilar
debida a acúmulos de granulocitos
 los productos tóxicos de los granulocitos paralizan el transporte activo tubular, que es el
responsable de la fijación del DMSA-Tc99m

Posiblemente la isquemia precede al daño tubular, pro ello el DMSA es capaz de detectar la
enfermedad antes de que exista un daño tisular significativo.

Aplicaciones

 Diagnóstico de la pielonefritis aguda: gammagrafía renal con DMSA

 Control evolutivo de la pielonefritis: gammagrafía renal tras completar el tratamiento

Limitaciones

 El empleo del SPET puede incrementar la sensibilidad de la gammagrafía planar, pero requiere una
mayor dosis de radiotrazador, y mayores requerimientos técnicos y de colaboración del paciente (la
mayoría son niños)
 La gammagrafía renal con DMSA no diferencia las cicatrices de episodios antiguos de proceso
nuevos. Esto se resuelve si se tienen estudios gammagráficos previos, o la cicatriz se asocia a una
perdida de volumen renal (frecuente en los casos crónicos)
 El Ga-67 y los leucocitos son de limitado valor, al no ofrecer un diagnóstico precoz

4.2.4.1 Infecciones tras artroplastia

Conceptos generales

Actualmente existe la posibilidad de reemplazar múltiples articulaciones, pero las más

frecuentemente intervenidas son la cadera y la rodilla. El pronóstico en cuanto a mejora sintomatológica o
funcional es excelente. Sin embargo estos procedimientos están asociados a diferentes complicaciones.

Complicaciones de las artroplastias:

 Movilización
 Infección
 formación de hueso heterotópico
 bursitis inflamatoria
 rotura de alambres de fijación
 fractura/dislocación de la prótesis

Métodos diagnósticos
 294

La sintomatología más frecuente de todas las complicaciones de las artroplastias es el dolor.

Algunas de ellas, como la fractura, la dislocación e incluso la movilización pueden ser fácilmente
diagnosticadas mediante radiología simple. Pero el diagnóstico de infección se ve dificultado por el hecho
de que la sintomatología, los datos de laboratorio y la radiología simple suelen ser inespecíficos y a menudo
insensibles. La presencia de artefactos metálicos limitan el empleo del TC o de la RNM.

Estudios gammagráficos

Las técnicas de medicina nuclear tienen un papel principal, sobre todo cuando descartar la
infección es mandatario antes de reintervenir al paciente, porque en presencia de infección la prótesis no
tiene posibilidades de evolucionar favorablemente. Las técnicas disponibles incluyen la gammagrafía ósea y
los trazadores de infección usados de modo aislado o combinado.

Aportaciones de la gammagrafía ósea

Su papel principal es el de constatar la existencia de alteraciones, más que el de diagnosticar

específicamente la existencia de infección, aunque una gammagrafía normal no excluye la infección.

Pese a que se han descrito patrones de captación atribuibles a la existencia de movilización o de

infección, la principal limitación de la técnica es su inespecificidad.

PATRONES DE CAPTACIÓN EN EL ESTUDIO DE ARTROPLASTIAS:

 Normal:
o No evidencia de incremento en fases angio / vascular precoz
o Fotopenia debida a la prótesis
o Captación postoperatoria periprotésica: 9 - 12 meses (incluso 36 meses)
o Incremento de captación peritrocantéreo
 Movilización:
o Fases angio y vascular normales
o Fase tardía: Captación focal debida a remodelación ósea en respuesta al movimiento de la
prótesis, en zonas de tensión mecánica. (Caderas: Captación incrementada en trocánteres,
mayor y menor, y en punta del vástago).
 Osteomielitis:
o Fases angio / vascular : incremento de captación
o Captación difusa incrementada periprotésica (aunque no esta siempre presente)
 Hueso heterotópico:
o Incremento de captación en imágenes tardías, fuera del hueso.
o Frecuente en cuello de prótesis.
 Bursitis: Hipeorcaptación en las tres fases por fuera de los confines óseos.

La falta de especificidad de la gammagrafía ósea aconseja el empleo de trazadores de

infección junto o en sustitución a ella.

Aportaciones de la gammagrafía con Ga-67

Su principal indicación es complementar la gammagrafía ósea, debiendo ser valorada según la

teoría de la congruencia / incongruencia de ambos trazadores.

Cuando los hallazgos de ambos trazadores son congruentes, o cuando la gammagrafía con Ga-
67 es normal con independencia de la captación existente en la gammagrafía ósea, la posibilidad de
infección es mínima a no ser que la captación de Ga-67 sea muy intensa. Del mismo modo una captación
de ambos trazadores incongruente es altamente sugestiva de infección.

Pero su principal limitación es la elevada incidencia de resultados equívocos, así como unas
sensibilidades y especificidades relativamente bajas.

Aportaciones de los leucocitos marcados

 295

Teóricamente es la técnica de elección, dado que los leucocitos no se acumulan en los puntos de
remodelación ósea, en ausencia de infección, ni tampoco es acumulado por el hueso heterotópico, procesos
degenerativos y metástasis, a ello se añade su elevada sensibilidad para detectar procesos infecciosos
agudos.

Pero los resultados obtenidos, quizás debido a los diferentes criterios interpretativos y a las
series heterogéneas evaluadas, son dispares. Los peores resultados parecen asociarse a infecciones
crónicas.

Hay diferentes criterios de interpretación asociados a la existencia de infección. Básicamente

consiste en la evidencia de captación periprotésica que ha de ser tan intensa como la de la médula ósea,
superior a la evidenciada en la cadera contralateral, o superior a la del hueso adyacente. Otra circunstancia
constatada son los diferentes resultados dependiendo de si se evalúan prótesis de rodilla o de cadera,
disminuyendo la sensibilidad cuando se emplean criterios más estrictos, especialmente en las prótesis de
cadera.

Otro punto limitante, quizás el que más, es la captación de los leucocitos por la médula ósea.
Aunque esta se encuentra limitada al esqueleto axial y al tercio proximal de los húmeros y de los fémures,
hay una gran variación interindividual. Además la implantación de prótesis estimula la conversión de la
médula grasa a hematopoyética. Todo ello complica la interpretación de las imágenes.

Para incrementar el rendimiento diagnóstico de los leucocitos se han planteado dos estrategias:
la combinación con la gammagrafía ósea, o la combinación con trazadores de médula ósea.

Cuando se emplea la gammagrafía ósea, los criterios de evaluación son superponibles a los
usados para interpretar los estudios combinados con Ga-67. Con ello se ha conseguido incrementar la
especificidad de la técnica, pero frecuentemente a expensas de una menor sensibilidad. También en esta
situación los resultados obtenidos en las prótesis de rodilla son peores. Otra limitación es la existencia de
captaciones incongruentes no asociadas a infección cuando las prótesis colocadas son de naturaleza
porosa.

El uso combinado de los leucocitos y de los trazadores de medula ósea se asienta en el hecho
de que ambos son captados por el sistema retículo endotelial de la médula, pero solo los leucocitos son
captados en los focos de infección, además la infección suprime la captación de los coloides en la médula.

Con esta técnica se han conseguido los mejores resultados, tanto para prótesis de rodilla como
de cadera. El éxito de la técnica depende de la minuciosidad con la que se realiza, siendo de especial
importancia que las imágenes sean lo más superponibles posible. En este sentido el empleo de leucocitos
marcados con In-111 simultáneamente al coloide marcado con Tc99m permite mediante la adquisición con
dos fotopicos obtener la mejor superposición de imágenes. Otro comentario metodológico de interés es el
relacionado con el hecho de que la captación de leucocitos en médula ósea marcados con Tc99m puede
ser evidente incluso a las 48 horas de la administración, siendo recomendable esperar al menos 72 horas
antes de realizar el estudio con los trazadores de médula ósea. Lo indicado es realizar primero el estudio
con leucocitos, puesto que si éste es negativo no es necesario hacer la segunda fase con el trazador de
médula.

Conclusiones

 Ante una prótesis dolorosa el primer estudio a realizar, por su elevada sensibilidad, es la
gammagrafía ósea.
 Si ésta es normal se excluye la existencia de complicaciones.
 Si la gammagrafía ósea es positiva, por su escasa especificidad, es necesario realizar estudios
complementarios. En el caso de infección los leucocitos son los más indicados.
 Si la sospecha es de infección desde un primer momento, lo más indicado es el abordaje inicial con
el binomio leucocitos-trazadores de médula ósea.

Aplicaciones

 Control evolutivo de la artroplastia: gammagrafía ósea

 296

 Estudio de la prótesis dolorosa (movilización séptica/ aséptica): gammagrafía ósea en tres fases +
trazadores específicos de infección

Limitaciones

 El Ga67 es captado fisiológicamente por el hueso, su interpretación requiere la realización de una

gammagrafía ósea
 Los leucocitos pueden generar falsos positivos al ser captados por la médula ósea de modo
fisiológico. Para solventar esta limitación se recurre a la obtención de imágenes precoces, y la
combinación con otros estudios gammagráficos: gammagrafía ósea y gammagrafía de médula ósea

4.2.4.2 Infecciones tras esternotomía media

Conceptos generales

La esternotomía media es la técnica más utilizada para acceder a los órganos mediastínicos.
Pese a que las nuevas técnicas quirúrgicas y los tratamientos antibióticos han disminuido las
complicaciones infecciosas, estas persisten hoy en día. Las más graves son la osteomielitis esternal y la
mediastinitis. Su incidencia se sitúa entre un 0.4 y un 5%. Otras complicaciones posibles son la existencia
de un exudado estéril con el esternón estable, la dehiscencia esternal con o sin exudado, y la infección
superficial de la herida quirúrgica. Las complicaciones infecciosas suelen aparecer en el primer mes, siendo
más frecuentes en la segunda semana tras la intervención. El mejor pronóstico se consigue con un
diagnóstico precoz, siendo necesario conocer en profundidad la extensión del foco, debido a que el
abordaje terapéutico difiere en cada proceso, siendo necesaria la reintervención rápida del paciente en el
caso de que exista una mediastinitis.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico se ve dificultado por varias circunstancias. Por un lado la sintomatología es

inespecífica dado que la fiebre y la leucocitosis pueden ser normales en el postoperatorio de intervenciones
agresivas como la esternotomía. De las técnicas radiológicas, el TC revela alteraciones fisiológicas hasta en
un 75% de los pacientes, siendo el criterio de infección empleado más frecuentemente la evidencia de gas
en el mediastino, además la existencia de suturas metálicas entorpece la interpretación de las imágenes.

Estudios gammagráficos

Los trazadores de infección empleados en medicina nuclear son también útiles en este campo.
Los empleados hasta ahora han sido el Ga-67 y los leucocitos con HMPAO-Tc99m, estos últimos por la
posibilidad de obtener el diagnóstico más precozmente son los más indicados. Pero hay dos
consideraciones importantes sobre sus teóricas limitaciones. Por un lado, y esto fue reflejado por los
primeros trabajos sobre el tema, las imágenes planares convencionales tienen problemas para evaluar la
extensión en profundidad del foco, esto puede ser solucionado con la obtención de imágenes oblicuas, y
especialmente con la paliación de técnicas de SPECT. Otra circunstancia a considerar es el hecho de que el
proceso cicatricial va asociado a una respuesta inflamatoria, lo que puede ocasionar captación fisiológica de
estos trazadores, limitando la identificación de infección. Esto quedó solventado con la exploración de
pacientes esternotomizados con postoperatorio normal para poder establecer los patrones de normalidad.

PATRONES DE CAPTACION FISIOLOGICA

TRAS LA ESTERNOTOMIA MEDIA
Ga-67 (imagen planar y SPECT):

 Captación máxima en hígado y bazo

 Captación esternal homogénea, de intensidad superior o igual a la hepática
 No hay captación en el mediastino ni en los pulmones
 Los tejidos blandos de la herida quirúrgica captan durante la primera semana

Leucocitos HMPAO-Tc99m:
 297

 Máxima captación en el bazo, seguida del hígado y médula ósea

 Persistencia de fondo vascular a las 4 y 24 horas, disminuye con el tiempo
 Doble patrón de captación esternal:
o Captación homogénea, más frecuente en la primera semana post intervención
o Captación heterogénea, más frecuente en la segunda y tercera semana:
 esternón bífido: área central fría
 esternón parcheado: áreas frías múltiples de distribución irregular

CAPTACIONES PATOLOGICAS TRAS LA ESTERNOTOMIA MEDIA

Ga-67:

 OSTEOMIELITIS ESTERNAL:
o Captación esternal heterogénea y elevada en el esternón
 MEDIASTINITIS:
o El SPECT es superior a la imagen planar
o Evidencia de focos no fisiológicos de intensidad igual o superior a la de la médula

Leucocitos HMPAO-Tc99m:

 INFECCION ESTERNAL / HERIDA QUIRURGICA

o La gammagrafía planar es superior al SPECT para diferenciar la infección de las suturas de
la osteomielitis
o La infección de las suturas revela captación en la línea de incisión y en los puntos de sutura
 MEDIASTINITIS
o El SPECT es superior a la imagen planar
o Captaciones de intensidad superior o igual a la del bazo, sin relación a la captación
fisiológica

Aplicaciones

 Diagnóstico precoz de la osteomielitis esternal o de la infección de la herida quirúrgica para

descartar la existencia de mediastinitis: leucocitos (diagnóstico precoz en 6 o 20 h) y Ga67
(diagnóstico a las 48 h).
 La evaluación del mediastino requiere recurrir al empleo de SPECT o en su defecto proyecciones
oblicuas.

Limitaciones

Captación fisiológica de los trazadores en las regiones postquirúrgicas.

 Ga-67: captación homogénea esternal y de los tejidos blandos en la primera semana tras la
intervención
 Leucocitos: captación homogénea de la herida en la primera semana, y captación heterogénea
esternal en las semanas 2-3 post intervención

4.2.4.3 Infecciones de los injertos vasculares

Conceptos generales

La infección de los injertos vasculares es una complicación poco frecuente (1-6%) de la cirugía
practicada en la enfermedad vascular periférica. Esta complicación aumenta la morbi-mortalidad que
pueden variar entre el 25% y el 78% de los pacientes operados. La infección se puede desarrollar durante
las primeras semanas después de la cirugía o aparecer al cabo de meses o años. El diagnóstico clínico de
la infección suele ser difícil por la indolencia de los síntomas; además es importante determinar la extensión
de la infección que determinará la terapeútica a seguir. En general, las infecciones localizadas en la incisión
 298

quirúrgica son abordadas con antibioterapia. La infección del injerto con extensión a espacio retroperitoneal
suele conducir a la retirada del mismo con posibilidad de colocar un injerto extra-anatómico.

Métodos diagnósticos

Historia clínica

En las primeras semanas postcirugía la infección suele manifestarse por supuración de la cicatriz
inguinal. En las infecciones tardías los síntomas son inespecíficos como la presencia de una febrícula
mantenida o la formación de un pseudoaneurisma en la anastomosis.

Técnicas de laboratorio

La observación de una leucocitosis, la elevación de la velocidad de sedimentación globular y la

anemia, si aparecen, son comunes a cualquier proceso infeccioso. La única aportación de las pruebas de
laboratorio será la identificación microbiológica del germen responsable de la infección.

Técnicas de imagen

Ecografía

La ecografía permite el diagnóstico de las colecciones que rodean al injerto vascular, del
pseudoaneurisma y de los hematomas. Su utilidad está limitada en el abdomen por la posible interferencia
del aire contenido en las asas intestinales.

TAC

En las infecciones de los injertos se han descrito varios signos que incluyen el engrosamiento de
la pared del injerto, el aumento de las partes blandas periinjerto, la existencia de líquido alrededor del
injerto, el pseudoaneurisma de la anastomosis y la presencia de gas en la pared del injerto. Valorando estos
hallazgos la sensibilidad de la TAC es mayor del 90% con una especificidad del 75%.

Además de la infección, la TAC permite el diagnóstico de otras complicaciones como las fístulas
aortoentéricas y la trombosis vascular. La TAC colabora directamente en la realización de una punción-
aspiración de las colecciones que rodean el injerto y es particularmente útil en el estudio de la extensión
retroperitoneal de la infección.

Angiografía

Su realización va asociada al estudio preoperatorio del paciente y al diagnóstico del

pseudoaneurisma; tiene poca utilidad en el diagnóstico de la infección.

Estudios gammagráficos

Leucocitos marcados

Tanto los leucocitos-In111 como los leucocitos HMPAO-Tc99m han alcanzado buenos resultados
en la infección del injerto. La exploración con leucocitos HMPAO-Tc99m es la técnica de elección por la alta
calidad de las imágenes, la rapidez en la obtención de los resultados y la nula interferencia de la actividad
intestinal en las primeras 4 horas postinyección. En la infección, la gammagrafía demostrará acumulación
de los leucocitos sobre el área del injerto en la imagen de los 30 minutos que aumentará en la imagen tardía
(2-4 horas). Este hallazgo tiene una sensibilidad y una especificidad que superan el 95%. Además una
gammagrafía normal tiene un elevado valor predictivo negativo para excluir infección del injerto. Las causas
de falsos positivos de la gammagrafía mencionadas en la literatura incluyen el pseudoaneurisma en la
anastomosis, la hemorragia en el aneurisma y los hematomas, el linfocele, la trombosis del injerto y la
reacción inflamatoria inespecífica en el postoperatorio inmediato. Por otro lado, la gammagrafía con
leucocitos puede diagnosticar otras complicaciones como abscesos abdominales o de partes blandas,
diverticulitis, colitis isquémica y patología infecciosa osteoarticular.
 299

Galio-67

La gammagrafía con Ga-67 es una alternativa a los leucocitos marcados. Esta técnica ha
demostrado asimismo buenos resultados en el diagnóstico de la infección de los injertos vasculares con una
sensibilidad del 78-100% y una especificidad superior al 90%. Las mayores limitaciones son el retraso en la
obtención de las imágenes y la posible interferencia de la actividad colónica en el estudio de los injertos
aortofemorales.

Aplicaciones

 Confirmar la infección del injerto en los pacientes con manifestaciones clínicas inespecíficas.
 Determinar la extensión de la infección en pacientes con supuración de la herida quirúrgica.
 Los resultados de la gammagrafía no son dependientes del tiempo transcurrido tras la colocación
del injerto.
 Excelentes resultados en combinación con la TAC.

Limitaciones

 La incidencia de resultados falsos positivos en casos de pseudoaneurisma y de hematoma.

 Papel limitado en otras complicaciones que pueden llevar asociada la infección del injerto, lo que
hace imperativo la práctica de una TAC.

4.3 Situaciones especiales

4.3.1 Síndrome de inmunodeficiencia

Conceptos generales

Las numerosas complicaciones infecciosas, la elevada aparición de neoplasias y, en general, la

afección multiorgánica que el SIDA puede manifestar han incidido directamente en el campo de la Medicina
Nuclear. Las exploraciones de cuerpo completo con Ga-67, la gammagrafía pulmonar con Tl201 y Ga-67, el
SPET cerebral con HMPAO-Tc99m, la exploración hepatobiliar con derivados del IDA-Tc99m y la propia
gammagrafía ósea con fosfatos-Tc99m son técnicas habitualmente aplicadas a los pacientes con SIDA.

En el campo de las complicaciones infecciosas, el pulmón es un importante órgano diana de la

enfermedad por lo que nos referiremos exclusivamente a las infecciones pulmonares del SIDA.

Métodos diagnósticos

Historia clínica

En las infecciones pulmonares la forma clínica de manifestación más frecuente es la fiebre y los
síntomas respiratorios inespecíficos como tos, expectoración, taquipnea y disnea. La neumonía por
Pneumocystis Carinii (NPC) suele producir hipoxemias muy severas. En la infección por Mycobacterium
Tuberculosis (MTB), las formas clínicas son variadas: desde la reactivación del proceso tuberculoso
pulmonar hasta las manifestaciones extrapulmonares por la gran frecuencia de tuberculosis diseminada.

Fuera del pulmón la variedad de patología infecciosa proporcionará síntomas dependientes de

los órganos afectados.

Técnicas de laboratorio

Las alteraciones bioquímicas son mínimas y se pueden concretar en una elevación de los niveles
séricos de la LDH. La NPC producirá alteraciones en la gasometría y en las pruebas de función respiratoria.
Las técnicas de laboratorio van encaminadas al aislamiento del germen causante de la infección mediante
el análisis del esputo inducido, del líquido del lavado broncoalveolar (BAL) y de muestras obtenidas por
biopsia. En los últimos años han cobrado especial relevancia la utilización de la reacción en cadena de la
polimerasa para identificar secuencias de DNA específico de Pneumocystis Carinii y de MTB.

Estudios radiológicos
 300

En las neumonías bacterianas, la radiología simple de tórax demostrará la condensación

pulmonar característica. Sin embargo, en la NPC el hallazgo radiológico más frecuente es la normalidad que
puede alcanzar al 40% de los pacientes. Otros hallazgos en la NPC son los infiltrados intersticiales
bilaterales y el neumotórax; los infiltrados pueden localizarse únicamente en los vértices pulmonares en
aquellos pacientes sometidos a profilaxis con pentamidina en aerosol. En la infección por MTB, la radiología
descubrirá lesiones cavitadas en vértices pulmonares, así como diseminación miliar, derrame pleural y
adenopatías hiliares y mediastínicas.

Broncofibroscopia

Permite la realización de un BAL y de una biopsia pulmonar para el posterior análisis

bacteriológico de las muestras.

Estudios gammagráficos

Galio-67

En la NPC el hallazgo más común de la gammagrafía con Ga-67 es el aumento difuso de la

captación pulmonar en las imágenes obtenidas a las 48 horas. Este patrón de distribución tiene una
sensibilidad del 95%, si bien también puede observarse en la infección por CMV, por MTB, por criptococos y
en el linfoma. Esto supone que la especificidad de la gammagrafía con Ga-67 varía entre el 50% y el 74%.
La especificidad aumenta cuando se valora el tipo de captación pulmonar y su intensidad en relación con la
captación hepática. La captación difusa pulmonar de aspecto heterogéneo y de mayor intensidad que la
captación hepática es más específica de NPC que la captación difusa homogénea más intensa que el
hígado. En pacientes que toman pentamidina en aerosol, la captación pulmonar del Ga-67 puede detectarse
únicamente en los vértices pulmonares o mostrar una distribución moteada por los campos pulmonares. La
captación pulmonar que se asocia a captación focal en adenopatías hace pensar en otras infecciones
asociadas como MTB o Mycobacterium avium intracellulare (MAI).

En las infecciones por MTB, la gammagrafía con Ga-67 demostrará captación pulmonar difusa
de menor intensidad que la captación hepática asociada a captación en adenopatías. La captación
pulmonar puede detectarse únicamente en los vértices pulmonares. En otros pacientes, la gammagrafía
identificará captación exclusivamente en los grandes grupos ganglionares. Este último hallazgo también se
puede observar en la infección por CMV, MAI, criptococos y en el linfoma.

En las neumonías bacterianas la gammagrafía demostrará una captación focal de distribución

similar a los hallazgos de la radiología de tórax.

Las infecciones por CMV y por criptococos mostrarán una captación pulmonar difusa del Ga-67
que, en general, será de menor intensidad que la captación hepática. La infección por MAI presentará
múltiples captaciones focales que pueden confundirse con la distribución del Ga-67 en el linfoma. En las
infecciones por hongos la gammagrafía puede descubrir la afección pulmonar y la extensión extrapulmonar
a hueso y partes blandas.

Aerosol DTPA-Tc99m

La integridad del epitelio alveolar puede ser examinada midiendo el aclaramiento de pequeñas
sustancias hidrófilas como el aerosol DTPA-Tc99m que se depositen en el alveolo pulmonar. En la NPC se
producen alteraciones anatómicas en la estructura del pulmón que conducen a una alveolitis y a un
aumento en la permeabilidad del epitelio pulmonar que se reflejará en el aclaramiento del aerosol DTPA-
Tc99m. Los pacientes con NPC muestran unas curvas de aclaramiento de morfología multiexponencial con
unos T50 muy rápidos (inferiores a 4 minutos). En nuestra propia experiencia este T50 tuvo una sensibilidad
del 89%, una especificidad del 95% y un valor predictivo positivo del 93% para establecer el diagnóstico de
NPC. Los paciente sin NPC muestran unas curvas de aclaramiento monoexponenciales con T50 variables
en dependencia de si el paciente es fumador o no. Además de la NPC, la infección por CMV, por MTB y la
neumonitis linfocitaria pueden mostrar T50 de aclaramiento rápidos.

La utilización conjunta del estudio de aclaramiento epitelial con el aerosol DTPA-Tc99m y de la

radiología de tórax permiten realizar un abordaje diagnóstico de las infecciones pulmonares relacionadas
con el SIDA. Un estudio de aclaramiento normal con una radiología normal excluye prácticamente la
 301

patología pulmonar. En un estudio de aclaramiento con T50 muy rápidos y radiología normal, la infección
más probable es la NPC, sobre todo si se trata de un paciente no fumador. Un estudio de aclaramiento
normal con alteración radiológica de carácter focal se puede observar en las neumonías bacterianas y en la
infección por MTB.

Aplicaciones

 Pacientes con fiebre y síntomas respiratorios inespecíficos, sobre todo si la radiología de tórax es
normal.
 Conocimiento de las localizaciones extrapulmonares.
 Determinar la extensión de la afectación ganglionar en las infecciones por MTB que puede facilitar
la selección de las adenopatías más accesibles para biopsia.

Limitaciones

 Moderada especificidad.
 Mayor incidencia de resultados negativos en el estadio final del SIDA.

4.3.2 Pediatría

Las técnicas de Medicina Nuclear se aplican en el diagnóstico y en la localización de infecciones

en los niños. Dos ejemplos clásicos son la osteomielitis y la pielonefritis. En la primera entidad, la
gammagrafía ósea en tres fases con fosfatos-Tc99m juega un papel fundamental en su diagnóstico. En la
segunda, la gammagrafía renal con DMSA-Tc99m permite un diagnóstico rápido y precoz de la afectación
renal y estudia la respuesta al tratamiento y el daño renal residual de la infección.

Otra presentación clínica de la infección viene dada en el niño que únicamente tiene fiebre sin
signos de localización y que se podría incluir dentro del concepto de FOD, fiebre sin diagnóstico o niños con
infección oculta. A diferencia de los adultos, el papel de la Medicina Nuclear es este grupo de pacientes no
ha sido completamente establecido. Los pocos estudios existentes reflejan una menor incidencia de
infecciones y de neoplasias en la población pediátrica estudiada lo que limita la utilidad de la gammagrafía
con Ga-67 y con leucocitos marcados.

Un caso especial es el niño con inmunosupresión, que puede ser congénita o adquirida. La forma
congénita es una situación rara en la que las técnicas de Medicina Nuclear no aportan nada. Una excepción
a esta afirmación lo constituye la enfermedad granulomatosa crónica, enfermedad hereditaria en la que los
leucocitos no son capaces de fagocitar a las bacterias con la consiguiente producción de infecciones
recurrentes. La gammagrafía con Ga-67 y con leucocitos marcados han permitido el diagnóstico de
abscesos hepáticos, empiema pleural y neumonías.

En el SIDA, el papel de la Medicina Nuclear también es limitado y centrado fundamentalmente en

el diagnóstico de la NPC. De todas maneras, en la NPC pediátrica la radiología de tórax raramente es
normal como sucede en el adulto, lo que restringe el uso de la gammagrafía con Ga-67. La especificidad de
la captación pulmonar de Ga-67 ya ha sido mencionada en la sección dedicada al SIDA. En los niños, una
patología frecuente (50% de los pacientes) es la neumonitis intersticial linfocitaria donde la gammagrafía
con Ga-67 demuestra captación pulmonar bilateral asociada a captación aumentada en las glándulas
parótidas.

13.- Linfografía isotópica

1. Conceptos generales
2. Métodos diagnósticos
3. Medicina nuclear
4. Recursos en la red
 302

1. Conceptos generales

Existen diversos tumores, destacando entre ellos el melanoma cutáneo maligno (MM) y el
carcinoma de mama (CM), cuya principal vía de diseminación es la linfática. En dichas patologías el estado
de los ganglios linfáticos regionales posee un importante valor pronóstico, siendo fundamental realizar un
diagnóstico y tratamiento adecuado de los mismos.

Aunque el examen físico y/o algunas técnicas de imagen morfológicas pueden orientar la
existencia de afectación ganglionar en algunos pacientes, el diagnóstico definitivo deberá ser histológico.
Por ello, el manejo habitual en determinados estadios de estos tumores requiere la realización de una
disección ganglionar completa del territorio de drenaje linfático del tumor. Dicha técnica conlleva varios
problemas:

a. La morbilidad asociada con el estadiaje ganglionar es muy importante, superando en la mayoría de

ocasiones al riesgo del tratamiento quirúrgico del tumor primario (p.e. linfedema de miembro
superior tras disección ganglionar axilar en carcinoma de mama).
b. Existe un porcentaje importante de pacientes que no presentan afectación ganglionar, en los cuales
esta intervención sería innecesaria, pudiendo evitarse su costo y morbilidad. Además los linfáticos
regionales ejercen una función de "filtro" pudiendo retener las células malignas durante periodos
prolongados, y por tanto su eliminación favorecería una diseminación tumoral más rápida.
c. El patrón linfático muestra una gran variabilidad individual, tanto a nivel cutáneo como mamario,
siendo frecuente el drenaje a varios territorios o a una localización diferente a la prevista según los
mapas anatómicos clásicos (Sappey). Esta variabilidad implica un doble riesgo, en primer lugar
puede intervenirse una zona hacia la cual no drena el tumor (sin riesgo de afectación tumoral), y lo
que es peor, pueden quedar sin analizar territorios con posible afectación tumoral, privándose al
paciente de un tratamiento potencialmente beneficioso (será fundamental para valorar la cadena
mamaria interna en el cáncer de mama, ya que habitualmente no se realiza una valoración de esta
cadena y su valor pronóstico es idéntico al de los ganglios axilares).

Por tanto, un manejo adecuado de estos pacientes requeriría el análisis de todos los territorios
potenciales de drenaje linfático tumoral, lo cual resulta complicado con las técnicas quirúrgicas habituales.
Una técnica no invasiva o mínimamente invasiva que permita establecer hacia dónde se produce el drenaje,
informe fiablemente sobre el estado ganglionar, y sobre todo presente un elevado valor predictivo negativo
(es fundamental no dejar sin tratamiento ningún paciente que pueda tener afectación ganglionar) sería de
gran utilidad, evitando además la morbilidad y el costo asociado que conllevan las intervenciones
innecesarias.

El estudio histopatológico del ganglio centinela (GC) está adquiriendo gran importancia clínica. El
concepto de GC establece que aquellos ganglios que reciben directamente el drenaje linfático del tumor son
los que presentan mayores probabilidades de invasión maligna, ya que suele producirse una progresión
linfática ordenada. Dicho concepto ha sido validado tanto en el MM (Reintgen et al, Morton et al) como en el
CM (Veronesi et al, Turner et al), siendo la probabilidad de afectación tumoral de otros ganglios más
alejados de la cadena, cuando el GC no presenta invasión tumoral ("metástasis salteadas") prácticamente
despreciable en los tumores mencionados (inferior al 2%). Esto implica que el estado histológico del GC
resulta representativo del resto de la cadena ganglionar, pudiendo realizarse un análisis del mismo con una
morbilidad mínima, recurriéndose a la disección ganglionar completa (DGC) únicamente cuando se
demuestra afectación tumoral del GC. Es importante tener en cuenta que pueden existir uno o varios GC en
uno o varios territorios diferentes, siendo muy grande la variabilidad en algunas localizaciones (Figuras 1, 2
y 3).
303
 304

La linfografía isotópica (L.I.) permite visualizar los territorios reales de drenaje linfático,
localizando el/los GC previamente a la intervención quirúrgica, con una elevada sensibilidad y
reproductibilidad, facilitando además la utilización de una sonda gamma intraoperatoria la extirpación de los
mismos con una morbilidad mínima y una elevada fiabilidad. El estudio del GC proporciona las siguientes
ventajas respecto al manejo quirúrgico convencional:

1. Es posible realizarlo de forma ambulatoria y presenta escasas complicaciones postquirúrgicas

(estos dos aspectos suponen un importante ahorro económico).
2. Al tener que analizar menos ganglios permite un análisis histológico más detallado de los mismos
(obtención de cortes extra, empleo de técnicas bioquímicas e inmunohistoquímicas) mejorando la
exactitud diagnóstica.
3. Estudia todos los territorios posibles de drenaje, realizándose la DGC únicamente si existe
afectación tumoral del GC.

Todo esto, unido al aumento progresivo en la incidencia del MM y del CM, así como al
diagnóstico cada vez más precoz de estas patologías (lo cual supone que un porcentaje muy importante de
pacientes no presenten afectación ganglionar) han motivado un creciente interés y unas excelentes
perspectivas de futuro para el estudio del GC mediante L.I. y sonda gamma intraoperatoria.

2. Métodos diagnósticos

Valoración ganglionar

Aunque existen diferentes métodos que pueden orientar sobre la presencia de afectación
ganglionar regional, el diagnóstico definitivo debe ser siempre histopatológico. Entre las técnicas no
invasivas que permiten valorar los ganglios linfáticos se encuentran el examen físico, técnicas de imagen
morfológica (TC, RM, ecografía) y las exploraciones isotópicas.

Aunque la exploración física de los ganglios regionales puede ser útil, su valoración es
problemática; puede citarse que un 39% de pacientes con adenopatías axilares sospechosas en C.M. no
presentan afectación tumoral, mientras que un 27% de pacientes sin sospecha de afectación ganglionar
sufre invasión maligna de los mismos (Donegan et al).
 305

Las técnicas morfológicas (TC, RM, ecografía) no son específicas para detectar afectación
tumoral, valorando la presencia de ganglios con tamaño superior a 1 cm como hallazgo sospechoso. Su
sensibilidad tampoco es buena debido a la elevada frecuencia de afectación microscópica sin aumento
evidente del tamaño ganglionar. La linfografía de contraste es una técnica de larga duración
(aproximadamente 6 horas), que precisa el aislamiento quirúrgico de un vaso linfático para administrar el
contraste, presentando frecuentes efectos adversos y siendo su utilización clínica bastante reducida.

También se han utilizado con dicho fin estudios isotópicos por emisión de fotón único con
diferentes trazadores (los mejores resultados los proporciona la gammagrafía con 99mTc-MIBI para la
valoración axilar en C.M.) y estudios de emisión de positrones (el PET-FDG ha mostrado una sensibilidad
y especificidad muy elevadas, superior al 90% en algunas series). Sin embargo, ninguna de estas técnicas
ha demostrado una sensibilidad y valor predictivo negativo suficientemente elevado como para evitar la
disección ganglionar regional (DGR).

Lo habitual es realizar dicha DGR en el territorio supuesto de drenaje según la localización del
tumor primario, sin recurrir a ninguna exploración asociada para establecer cuál es la verdadera ruta de
diseminación linfática. Las principales limitaciones de la DGR son:

1. Implica una morbilidad y costo innecesarios en un porcentaje considerable de pacientes que no

presentan afectación ganglionar.
2. Pueden cometerse errores debido a la marcada variabilidad del drenaje linfático, dejando sin
estudiar algunos territorios potenciales de drenaje. Esto infravalora el estadiaje de algunos
enfermos, privándoles por tanto de tratamientos beneficiosos.
3. Además, en ocasiones la DGR puede fallar en extirpar pequeños ganglios con micrometástasis en
los territorios intervenidos.

Estudio del ganglio centinela

Esta técnica se está convirtiendo en una alternativa clínica a la DGR para el manejo de
determinados tumores y pacientes. La localización del GC puede realizarse de 3 formas:

a. Linfogammagrafía o linfografía isotópica (L.I.): consiste en la obtención de imágenes preoperatorias

inmediatas tras inyectar un coloide radiactivo, permitiendo realizar un marcaje cutáneo externo del
GC.
b. Utilización de una sonda gamma intraoperatoria tras la inyección de un coloide radiactivo.
c. Localización tras tinción con colorante azul vital.

Estas tres técnicas proporcionan información levemente diferente, utilizándose 2 ó 3

procedimientos en cada paciente en algunas instituciones. Los mejores resultados se han obtenido
combinando los tres métodos; así, la L.I. guía el territorio y punto de incisión de forma preoperatoria,
mientras la combinación de imagen (azul vital) y sonido (sonda gamma) intraoperatorios facilitan
considerablemente la labor de los cirujanos. La mayoría de estudios que han comparado los resultados de
estas tres técnicas por separado han concluido que la localización mediante sonda intraoperatoria es la más
sensible (Alex et al, Glass et al, O'Hea et al.). Aunque los resultados obtenidos son bastante buenos, la
mayoría de autores consideran que mejoran con la experiencia acumulada, sobre todo con la tinción con
azul vital.

Las dos primeras técnicas son exploraciones isotópicas que analizaremos en el apartado de
medicina nuclear, ocupándonos ahora brevemente de la tercera.

TINCIÓN DEL GC CON COLORANTE AZUL VITAL

Consiste en inyectar el colorante en la vecindad del tumor antes de realizar la intervención

quirúrgica (entre 5-20'), lo cual nos permitirá visualizar el trayecto y los ganglios linfáticos teñidos, facilitando
su extirpación.

Sus principales limitaciones son:

 306

 Requiere un aprendizaje exhaustivo, proporcionando una sensibilidad inferior a la obtenida

mediante L.I. y/o sonda (oscila entre 60-80%, alcanzándose únicamente cifras superiores al 90% en
manos de cirujanos muy experimentados).
 Dificultad para determinar el momento exacto de inicio de la cirugía (si es demasiado precoz no
habrá llegado al GC pudiendo interrumpirse el flujo linfático, mientras que si se demora en exceso
teñirá todos los ganglios siendo difícil identificar el GC).
 Puede resultar difícil visualizar el GC teñido en áreas con tejido graso abundante (p.e. axila).
 No guía el punto de incisión quirúrgica, con lo cual la morbilidad y duración de la intervención es
mayor.
 Únicamente valora el territorio de drenaje teórico, sin analizar la existencia de drenaje a varios
territorios o la diseminación a lechos linfáticos diferentes al previsto, que será muy importante en
tumores situados en zona con drenaje ambiguo (p.e. no permite valorar la cadena mamaria interna
en el cáncer de mama).
 Pueden producirse reacciones alérgicas ó tinciones cutáneas prolongadas.

Sus principales ventajas son su bajo costo, la confirmación visual de la extirpación del GC y su
utilidad cuando el GC está muy cercano al tumor primario (presenta problemas de detección con las
técnicas isotópicas debido al solapamiento entre la actividad del punto de inyección y del GC).

3. Medicina nuclear
3.1 Características

Como hemos comentado anteriormente existen dos técnicas isotópicas para el estudio del GC, la
L.I. con imágenes preoperatorias y la localización mediante sonda gamma intraoperatoria, que pueden
utilizarse por separado aunque lo ideal es usarlas conjuntamente. Son exploraciones no invasivas y
relativamente sencillas, que determinan los diferentes territorios de drenaje linfático, permitiendo localizar
exactamente el/los ganglios centinelas en diferentes tumores con una elevada sensibilidad (90-100%).

LINFOGRAFÍA ISOTÓPICA

La exploración consiste en inyectar tan cerca del tumor como sea posible, un volumen
determinado de una suspensión coloidal con un tamaño de partícula adecuado y marcadas con un isótopo
radiactivo (habitualmente 99mTc), que permitirá su detección externa.

Con relación al radiofármaco a utilizar, debe considerarse que la tasa de transporte del coloide y
su rapidez de migración por los linfáticos están fuertemente relacionadas con el tamaño de partícula de la
suspensión coloidal:

1. Si el tamaño es inferior a 0'005 micras pueden atravesar la pared capilar, incorporándose a la

circulación sistémica, y no permitiendo visualizar adecuadamente el drenaje linfático.
2. Las partículas con un tamaño aproximado de 0'1 micras presentan la desaparición más rápida del
espacio intersticial, mostrando una retención significativa prolongada en los GC, siendo por tanto el
tamaño considerado ideal para esta exploración.
3. Partículas coloidales mayores, en torno a 500 micras, muestran una tasa de aclaramiento más lenta
y una menor captación ganglionar.

Existen dos radiofármacos que cumplen aceptablemente estas premisas, siendo los más
utilizados en la práctica clínica, que son el sulfuro de antimonio coloidal (cuyo tamaño oscila entre 0'003-
0'03 micras) y los nanocoloides de albúmina (el 95% de sus partículas poseen un tamaño inferior a 0'08
micras). Además, también se utiliza el sulfuro coloidal, ya que aunque presenta un tamaño de partícula algo
superior al deseable (0'05-1 micra) mediante técnicas de filtración se obtienen tamaños y resultados
similares a los obtenidos con los otros trazadores.

El mecanismo de captación esta relacionado con una difusión pasiva a través de la membrana
linfática, resultando las partículas transportadas libremente dentro de los vasos linfáticos y sufriendo
fagocitosis ganglionar.
 307

Tras inyectar el radiofármaco es fundamental la obtención de una imagen dinámica inicial lo más
precozmente posible, ya que permitirá observar la progresión del trazador por los canales linfáticos,
proporcionando información cronológica sobre el orden de llegada a los ganglios (Figura 4). Esto es muy
importante pues permitirá diferenciar dos GC cercanos cuando se observen dos trayectos linfáticos
diferentes de 2 ganglios consecutivos con una trayectoria única.

Respecto a la obtención de imágenes tardías existe mayor variabilidad, pudiendo no utilizarse

ninguna en caso de cirugía precoz con sonda, o adquirir varias imágenes durante las primeras horas, e
incluso obtener imágenes tan retrasadas como 18 horas. Esta fase mostrará la retención prolongada en el
GC, que habitualmente será el que presente mayor actividad. En ocasiones puede detectar el drenaje hacia
otros territorios no visibles en la imagen dinámica inicial debido a presentar un flujo linfático lento. Además
permitirá adquirir proyecciones adicionales (laterales, oblicuas) que orienten sobre la profundidad del GC,
realizándose un marcaje cutáneo externo del mismo colocando al paciente en la posición quirúrgica
correspondiente. Dicho marcaje cutáneo externo es bastante exacto en localizaciones como cuello, cabeza
ó ingle (diferencia < 1 cm), siendo su valor más limitado en axila debido a la mayor profundidad de los
ganglios.

Deben tenerse en cuenta algunas precauciones especiales de índole práctica:

 Las imágenes deben ser valoradas minuciosamente en la pantalla del ordenador, resaltando
cualquier GC aunque tenga escasa actividad relativa.
 Cuando el punto de inyección del trazador permanece dentro del campo de imagen puede ser de
ayuda disminuir su actividad relativa atenuándola mediante plomo, lo cual permite una mejor
visualización del trayecto linfático y del GC.
 Es importante limpiar cuidadosamente la zona de inyección, para impedir que cualquier pequeña
extravasación provoque un error de interpretación.

Por tanto, podemos concluir que la obtención de imágenes gammagráficas tras inyectar un
radiocoloide (L.I.) permite visualizar los canales linfáticos identificando el primer ganglio de cada cadena y
además valora todos los territorios de drenaje (incluyendo la cadena mamaria interna en los pacientes con
C.M.), orientando de forma aproximada donde debe realizarse la incisión quirúrgica, acortando el tiempo de
quirófano y la morbilidad, suponiendo todo ello pocas molestias al paciente y escaso tiempo adicional.

Localización con SONDA GAMMA INTRAOPERATORIA

La sonda gamma permite realizar un contaje externo de la actividad del radiocoloide inyectado
previamente con el paciente en el quirófano; dicho contaje puede realizarse de forma continua (cambia la
 308

actividad existente de forma instantáneamente) ó durante un tiempo preestablecido (lo más habitual son 10
segundos). Cuando se asocia a L.I. se analizan las zonas de piel marcada, realizándose la incisión
quirúrgica en el punto con mayor actividad de contaje. La intervención puede realizarse hasta 18-24 horas
después de inyectar el trazador, aunque lo ideal es efectuarla como máximo tras 90-180 minutos.

Como rutina de trabajo, lo habitual es comenzar con el umbral de la sonda en 90 KeV, pudiendo
modificarlo cuando la actividad de fondo debida a la radiación dispersa que se origina desde el punto de
inyección sea elevada y dificulte por lo tanto la localización del GC; en este caso concreto, la tinción con
azul vital es superior a la detección con sonda.

Este problema se plantea cuando el GC está muy cercano al tumor primario, siendo lo habitual
en los tumores de mama y en MM de cabeza y cuello. Como solución, debe ajustarse la ventana de la
sonda a 126-140 KeV hasta conseguir detectar un foco separado de actividad. La extirpación inicial del
tumor primario puede facilitar la detección del GC.

Tras extirpar el GC, se procede a contar la pieza quirúrgica, comprobando que contiene al GC
(es decir presenta una actividad similar). A continuación, volverá a medirse la actividad existente dentro del
campo quirúrgico, aunque debe tenerse en cuenta que no todos los ganglios con actividad son realmente
GC, pues puede producirse paso del trazador al segundo escalón. Este paso puede aumentar en diversas
circunstancias:

 Territorios con flujo rápido (p.e. región inguinal).

 Intervención retrasada en el tiempo.
 Invasión tumoral del GC.
 Tamaño de partícula relativamente pequeño.

Las imágenes dinámicas ayudan en estos casos, aunque en la práctica la extirpación de estos
ganglios segundo escalón no supone un problema, pues no suele aumentar la morbilidad ni prolongar
demasiado el tiempo de intervención. Lo habitual es manejar como GC cualquier acúmulo focal que
presente una actividad superior al 10% del GC con actividad máxima.

Cuando se mide esta actividad residual debe tenerse precaución pues pueden cometerse errores
en caso de contaminación de la sonda o si se produce una fuga por rotura de los canales linfáticos durante
la cirugía.

Algunos grupos de trabajo realizan esta técnica sin obtener imágenes linfográficas, y por tanto
sin realizar marcaje cutáneo externo. Esto plantea el problema de tener que realizar un rastreo mucho más
exhaustivo con la sonda dentro del quirófano, con la consiguiente prolongación de la intervención. Por tanto,
la asociación de L.I. con marcaje externo es muy útil, acortando considerablemente la intervención
quirúrgica asociada con la sonda intraoperatoria y permitiendo analizar territorios que de otra forma
quedarían sin valorar (p.e. cadena mamaría interna en cáncer de mama).

Queremos resaltar un aspecto extremadamente importante, y en nuestra opinión fundamental

que es la existencia de una buena comunicación entre el equipo quirúrgico y el especialista de
medicina nuclear. Es muy importante que el primero visualize las imágenes antes de comenzar la
intervención (número de GC y de territorios de drenaje y localización de los mismos), debiendo el segundo
acudir al quirófano orientando el manejo de la sonda y facilitando la localización del GC.

Esta técnica no supone un riesgo importante para los cirujanos habiéndose estimado una
exposición a la radiación de 9'4 +/- 3'6 mrem por paciente.

Una vez obtenido el/los GC se procede a su estudio histológico, efectuándose un vaciamiento

ganglionar completo, únicamente cuando exista afectación del GC. Las muestras obtenidas no requieren
ninguna precaución especial para su manejo debido a la baja actividad que presentan, pudiendo realizarse
de forma inmediata. Lo ideal sería hacerlo de forma intraoperatoria, realizándose en caso necesario la DGC
en una sola intervención (esta es una limitación de los estudios del GC pues aumenta el porcentaje de
falsos negativos con la histología intraoperatoria, precisándose reintervenir al paciente para la DGC). En los
casos con GC negativo mediante cortes seriados con hematosilina-eosina es imprescindible realizar un
estudio inmunohistoquímico de los mismos para evitar resultados falsos negativos (en algunas series hasta
un 40 % de casos), permitiendo que pacientes con micrometástasis reciban el tratamiento más adecuado.
 309

Debido a las diferencias del drenaje linfático existente entre la mama y la piel, deberán
modificarse algunas características de esta exploración según la patología de base, en concreto el volumen
y via de administración del radiofármaco y los tiempos de obtención de las imágenes; por ello, vamos a
revisar la técnica en el melanoma cutáneo maligno y en el cáncer de mama por separado.

3.1.1 Melanoma maligno

En el MM debido a la gran riqueza de linfáticos intradérmicos se consigue una localización del

GC rápida y efectiva administrando volúmenes pequeños del trazador; aunque existen diferencias entre los
diversos autores es suficiente con una actividad entre 18-37 MBq contenidos en un volumen máximo de 1
ml, que se inyectan por via intradérmica o subcutánea. Se utilizan dos puntos de inyección laterales al tumor
en miembros y 4 (laterales, craneal y caudal al tumor) en el resto de localizaciones, y siempre tan cerca del
tumor como sea posible. Debido a la rapidez del drenaje cutáneo se obtienen imágenes inmediatas tras la
administración del trazador, siguiendo la progresión del trayecto linfático hasta visualizar el GC, lo cual suele
ocurrir en la mayoría de casos en 10-15 minutos. No se han visto diferencias en las imágenes obtenidas
entre las 2 y 18 horas postinyección, pudiendo adquirirse las imágenes tardías dentro de este margen.
Cuando la cirugía se realiza entre 18-24 horas postinyección la dosis del radiofármaco se aumentará hasta
74-111 MBq.

Debido a la existencia de zonas con drenaje ambiguo, que muestran una gran variabilidad del
mismo y una alta frecuencia de drenaje múltiple (Figura 5), en esta fase será importante valorar
detenidamente posibles territorios de drenaje linfático no vistos en las imágenes precoces, pues puede
existir una zona con drenaje más lento o de menor capacidad que no llegue a visualizarse en las imágenes
iniciales, pero cuya identificación y marcaje cutáneo externo serán fundamentales para un adecuado manejo
de estos pacientes.

3.1.2 Carcinoma de mama

Existe cierta controversia respecto a la técnica de inyección y volumen de radiofármaco a

administrar. La vía más utilizada es la INTRAPARENQUIMATOSA PERITUMORAL (lo más cercana posible
al tumor primario). Sin embargo, la glándula mamaria a diferencia de la piel presenta un drenaje linfático
pobre, y por tanto, una tasa de detectabilidad del GC baja (incluso inferior al 70 %, sobre todo en mujeres
de edad avanzada y mamas grasas). Para solucionar este problema existen diversas alternativas como
disminuir el tamaño de partícula o aumentar la concentración del radiocoloide, retrasar el tiempo de
intervención hasta 18-24 horas o aumentar el volumen a inyectar.
 310

Con esta última medida se consigue aumentar la detectabilidad por encima del 90 % con
volúmenes de 4 ml. Esto es debido a la histología y propiedades funcionales de los linfáticos, de tal forma
que al aumentar el volumen intersticial se contraen las fibras de colágeno de anclaje, produciendo una
separación pasiva de las células endoteliales adyacentes, facilitando una migración intraluminal más rápida
de las partículas de radiocoloide. Por ello, para la linfogammagrafía de mama con inyección peritumoral se
recomienda administrar una actividad entre 18-37 MBq contenida en un volumen de unos 4 ml, e inyectando
tan cerca del tumor como sea posible.

La principal limitación de incrementar el volumen de inyección reside en que la zona "oscurecida"

por la actividad existente en el punto de inyección aumenta de tamaño pudiendo ocultar el GC (figura 6).
Debido a la lentitud del drenaje linfático mamario y a la proximidad del punto de inyección no suele
obtenerse un estudio dinámico, adquiriéndose imágenes estáticas entre 30’-3 horas, habitualmente en
proyección oblicua anterior. Cuando no se visualiza el GC puede recurrirse a proyecciones especiales para
confirmar la presencia de migración linfática, como la lateral con mama colgante o anterior en
bipedestación. Sin embargo, debe recordarse que para realizar el marcaje cutáneo externo la paciente debe
encontrarse en una posición idéntica a la quirúrgica, es decir decubito con prono con el brazo extendido en
ángulo recto. Resumiendo y como norma cuando se utiliza la inyección intraparenquimatosa peritumoral se
administraran 37 MBq en un volumen de 2-4 ml entre 2-3 horas antes de la intervención quirúrgica o 74-111
MBq si la cirugía se realiza a las 18-24 horas (útil sobre todo en mamas grasas o edad avanzada).

Otras vias de inyección es la INTRATUMORAL, usando un volumen reducido (0’2-0’5 ml) que
presenta una buena tasa de detectabilidad, siendo su principal limitación que necesita una localización más
precisa del tumor.

Por última, algunos autores (Martín et al, Mariani et al) postulan que la mama y la piel constituyen
una unidad funcional desde el punto de vista del drenaje linfático, el cual presenta un patrón regional, y por
tanto la inyección del trazador puede hacerse via intradérmica por encima del tumor o incluso periareolar en
el cuadrante del tumor utilizando volúmenes, actividades y características de adquisición similares a las
utilizadas en el melanoma maligno. Trabajos recientes con esta técnica proporcionan valores predictivos
negativos del GC respecto al resto de la axila similares a los obtenidos con inyección intraparenquimatosa,
aumentando la tasa de detectabilidad y acortando el tiempo quirúrgico.

Existen algunos autores que no adquieren imágenes ni realizan marcaje cutáneo, limitándose a
efectuar un rastreo de la zona axilar con la sonda gamma con el paciente en el quirófano, definiendo los
acúmulos focales ("hot spot") como aquéllos que presentan más de 25 cuentas en 10 segundos (ventana a
140 KeV). Sin embargo, pensamos que el marcaje cutáneo es útil en esta exploración pues orienta
directamente la incisión quirúrgica y reduce el tiempo operatorio.
 311

Por tanto, puede concluirse que cualquiera de estas vías de administración parece adecuada si
se realiza correctamente, existiendo buenos resultados publicados por diferentes grupos para todas ellas.

3.2 Indicaciones

En principio esta técnica puede ser útil en todos aquellos tumores cuya diseminación ocurra
principalmente por via linfática, pero en la actualidad se realiza fundamentalmente en:

 Melanoma Maligno cutáneo de espesor intermedio (1-4 mm) sin evidencia de metástasis a
distancia (presentan un riesgo de afectación ganglionar oculta entre 15-45 %), que son los
pacientes candidatos a disección ganglionar linfática electiva. Con un espesor superior a 4 mm el
riesgo de afectación sistémica es muy elevado, mientras por debajo de 1 mm la posibilidad de
afectación linfática es mínima, no justificándose esta exploración en ambos casos.
 Carcinoma de Mama Invasivo con axila clínicamente negativa (estadios I y II), cuyo estadiaje
incluye la disección axilar. Se excluyen tumores multifocales o multicéntricos, pues aumenta la
posibilidad de resultados falsos negativos.
 Otros tumores: se está valorando con buenos resultados en diversas localizaciones como el
carcinoma de vulva, próstata y tumores de cabeza y cuello.

3.3 Limitaciones

La linfografía isotópica asociada con una sonda gamma intraoperatoria es una técnica rápida y
fácil de realizar, aunque plantea algunas dificultades cuando el territorio de drenaje linfático se encuentra
muy cercano al tumor primario, ya que en este caso la actividad existente en el punto de inyección puede
ocultar la presencia del GC. Esto puede ocurrir fundamentalmente en melanomas de cabeza y cuello, CM
localizado en cuadrante superoexterno o CM de localización medial que muestren drenaje único a la cadena
mamaria interna.

La reproductibilidad es muy elevada, pudiendo deberse los fallos en la misma a problemas de

marcaje del radiofármaco, dosis y volumen de inyección, momento de obtención de las imágenes y
localización del melanoma.

Otra limitación a considerar cuando se valora la utilidad de la biopsia del GC en el manejo de

estos pacientes es la fiabilidad de la anatomía patológica intraoperatoria, ya que en algunas series la tasa
de falsos negativos es elevada, obligando a realizar la linfadenectomía en una segunda intervención con la
consiguiente dificultad y riesgos que conlleva.

4. Recursos en la red

www.Nuclearlab.Com/eurorad.htm
www.Siiicsalud.com/dato/dat016/00410009.htm
www.ctv.es/diagnóstico/diagnóstico/avan/medicina%20nuclear.htm
www.seom.org/seom/congresos/cancer_mama.pdf
www.cetir.com/sentinella/cancermama.html
www.aecirujanos.es/formacion/ganglio.html
www.oncologico.org/unidades_asis/unidad_mama/01nuevas_tecnolo_centi.htm
www.digprint.com/radiofisica/servidor.htlm
www.compumedicina.com/medicinanuclear/menc_main.shtml
www.cesm.org/temarios2/mnuclear.html
www.sci.med.diseases.cancer
www.alt.support.cancer.breast

14.- Neumología
 312

1. Introducción
2. Procedimiento
3. Indicaciones

1. Introducción

La función primordial del aparato respiratorio es proporcionar oxígeno a la sangre arterial y

eliminar anhídrido carbónico de la sangre venosa contenida en la arteria pulmonar: intercambio gaseoso.
Para llevar a cabo dicha función es fundamental el perfecto funcionamiento de tres eslabones:

 Ventilación alveolar.
 Difusión alveolocapilar.
 Perfusión capilar.

Los estudios de Medicina Nuclear son capaces de evaluar dichos eslabones mediante varias
técnicas.

De esta forma, el grado de ventilación alveolar puede ser estudiado mediante estudios de
ventilación isotópica con aerosoles radiomarcados, que nos dará una idea global de la ventilación pulmonar.

El estado de la perfusión pulmonar también puede ser estudiado gammagráficamente con el uso
de moléculas marcadas con isótopos radiactivos que queden impactadas en la microcirculación pulmonar.
Con el uso combinado de ambos estudios (ventilación y perfusión pulmonar) podremos llevar a un
diagnóstico bastante aproximado de tromboembolismos pulmonares.

El estado de la membrana alveolocapilar es otro eslabón que puede ser evaluado mediante
técnicas de Medicina Nuclear. Así, su integridad se estudia mediante el aclaramiento de aerosoles
marcados con 99mTc.

Las enfermedades que cursan con inflamación del espacio intersticial y por consiguiente
aumentando el espacio alveolocapilar e impidiendo la libre difusión de gases, también es un campo en el
que las técnicas de Medicina Nuclear pueden ser de gran utilidad en la práctica clínica. Por lo tanto, los
estudios mediante trazadores que tienen afinidad por el tejido inflamatorio, como es el caso del citrato de
67
Ga, pueden ser utilizados para la localización de estos focos o en el estudio de afectaciones pulmonares
difusas.

2. Procedimiento
2.1 Gammagrafía de perfusión pulmonar

Se realiza mediante la microembolización con partículas marcadas de las arteriolas pulmonares.

Se admite que se produce una mezcla homogénea de las partículas con la sangre, el número de partículas
que son atrapadas en el pulmón será proporcional al flujo sanguíneo arterial pulmonar. Esta
microembolización no tiene significado fisiopatológico. De esta forma, se obtiene una representación visual
de la distribución del flujo sanguíneo pulmonar.

Las partículas utilizadas suelen ser macroagregados de albúmina marcadas con 99mTc. Las
partículas de albúmina se obtienen por desnaturalización de la albúmina humana con calor y por variaciones
del pH. Al menos el 90% de las partículas tienen un diámetro comprendido entre 10 y 90 m, sin que
ninguna partícula sobrepase los 150 m a fin evitar posibles efectos hemodinámicos. El número final de
partículas a inyectar debe estar comprendidas entre 150x10 3 y 500x103 partículas.

Los macroagregados permanecen en pulmón un tiempo variable y dependiente de su tamaño de

partícula, de tal forma que a más tamaño más vida media. Las partículas comprendidas entre 10 y 90 m
tienen una vida media de 2 a 8 horas.

Tras la inyección intravenosa de 74-148 MBq (2-4 mCi), se obtienen inmediatamente las
imágenes en 8 proyecciones: anterior, posterior, oblicuas posteriores y anteriores derecha e izquierdas y las
 313

dos laterales. Hay que tener en cuenta que si las partículas de macroagregados son muy grandes o se
administran a través de venas cateterizadas, pueden verse en las imágenes zonas más "calientes" de lo
normal.

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2. Procedimiento
2.2 Gammagrafía de ventilación

Las imágenes se realizan mediante la inhalación de gases radiactivos ( 133Xe, 127

Xe, 81m
Kr) o de
aerosoles radiomarcados.

El 133Xe es el radionúclido usado en muchos países y requiere un aparato tanto para la

administración como para la recogida del aire espirado. Se obtiene imágenes de "primera respiración" o de
inspiración mantenida y posteriormente el paciente realiza repetidas inspiraciones del gas y se obtiene las
imágenes de equilibrio. El paciente en este momento respira aire ambiente y se adquieren las imágenes de
lavado cada 45 segundos. En las imágenes de primera inspiración las alteraciones ventilatorias se
presentan como zonas de hipocaptación. En las imágenes de equilibrio la distribución del trazador
corresponde con el volumen de pulmón ventilado. En 90 segundos todo el pulmón debe quedar lavado de
trazador; si hay zonas con alteraciones ventilatorias, van a tener una retención de trazador en las imágenes
de lavado.

El 81mKr es otro de los gases utilizado para los estudios de ventilación pulmonar. Es un isótopo
muy caro y con una vida media muy corta, por lo que los estudios de lavado no se pueden hacer. Su alta
energía (190 Kev) permite su uso tras los estudios de perfusión, permitiendo la elección de la proyección
adecuada ya que su corta vida media no permita la adquisición de múltiples proyecciones.

De los aerosoles marcados, el más usado en nuestro medio es el "technegas", consistente en

una suspensión de partículas ultrafinas de carbono marcadas con 99mTc y producidas en una atmósfera de
alta pureza en argón. Este método tiene la ventaja, sobre los gases, de una mayor penetración, mínima
deposición bronquial y mayor retención pulmonar.

La distribución de los gases o aerosoles es proporcional a la ventilación pulmonar regional. No se

han encontrado diferencias significativas entre las imágenes de ventilación obtenidas con los gases
radiactivos y los aerosoles radiomarcados.
 314

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67
2.3 Gammagrafía pulmonar con Ga

1.- Aspectos técnicos.- El citrato de 67Galio es un producto de ciclotrón que decae por captura
electrónica, generando emisores gamma con tres picos de energía principales: 93 Kev (41%), 185 Kev
(23%) y 300 Kev (18%). La imágenes gammagráficas se obtienen a las 48-72 horas de la inyección
intravenosa de 111-185 MBq (3-5 mCi) de citrato de 67Ga. La gammagrafía se realiza en una gammacámara
de amplio campo, con capacidad para adquirir en múltiples picos y provista de un colimador de media
energía.

El tejido pulmonar no acumula cantidades apreciables de galio, aunque en ocasiones puede

visualizarse una débil actividad bronquial en la gammagrafía normal. El hueso capta galio de forma
fisiológica, y también se aprecia captación en tejido mamario, que puede estar aumentada en distintas
circunstancias (embarazo y lactancia, menarquia, postparto, tratamientos largos con estrógenos y
progesterona...).

2.- Mecanismos de localización del galio en la inflamación.- Los mecanismos de localización

del galio en la inflamación no están claramente definidos. En la actualidad, se sabe que el comportamiento
del galio "in vivo" es similar al del hierro. El galio circula por la sangre unido a la transferrina y desde el
plasma migra hacia las células y proteínas tisulares. Se ha visto que los factores que bloquean la unión del
galio a la transferrina, como la administración de hierro, la hemocromatosis, los tratamientos con
radioterapia, antineoplásicos y algunos antimicrobianos, pueden reducir la captación tisular de galio normal
o patológica.

Por otra parte, se ha visto que el aumento de la captación de galio en diversas enfermedades
intersticiales pulmonares está relacionado con un aumento de la capacidad proliferativa y de la actividad de
los macrófagos alveolares. Una gammagrafía de galio positiva refleja probablemente la densidad de células
inflamatorias activadas del parénquima pulmonar y para algunas enfermedades, el número de macrófagos
activados en el tracto respiratorio inferior.

La gammagrafía con galio se ha visto útil para valorar la presencia y extensión de la inflamación
aguda y crónica en la mayoría de los procesos intersticiales pulmonares. La intensidad de la captación del
galio refleja de forma fiable el grado del daño inflamatorio y permite además identificar la enfermedad
subclínica y valorar la respuesta al tratamiento.

2.4 Aclaramiento pulmonar de aerosoles- 99mTc-DTPA

Los aerosoles marcados con 99mTc han sido utilizados para investigar el daño pulmonar mediante
la medida del aumento de la permeabilidad a pequeños solutos secundarios a la pérdida de la integridad del
epitelio alveolar. Para valorar este daño se utiliza el índice de aclaramiento pulmonar de aerosoles
radiomarcados: cuantificar la velocidad a la que los aerosoles abandonan el pulmón por difusión al espacio
vascular.

Normalmente se utiliza como trazador el 99mTc-DTPA, el cual es un quelato estable,

químicamente inerte, soluble en agua y eléctricamente neutro. La velocidad de aclaramiento del DTPA en
sujetos sanos es del 2,46% por minuto y nunca excede del 4% por minuto.
 315

Los aerosoles se producen mediante nebulizadores de propulsión que se cargan con 40-60 mCi
de 99mTc-DTPA en 2 ml de solución salina. El nebulizador es dirigido por un tanque de oxígeno comprimido
que produce un flujo de 10 l/m. Aunque la dosis administrada es de 40-60 mCi, en los pulmones tan sólo se
retienen 2 mCi. Para medir el aclaramiento pulmonar el paciente debe respirar el aerosol lentamente
durante 1-2 minutos. La velocidad de aclaramiento pulmonar puede medirse tanto con una sonda externa
como por una gammacámara convencional. Durante los primeros 30 minutos la curva normal de
aclaramiento sigue un modelo de compartimento único de vaciamiento exponencial con un T 1/2 de 86 26
minutos. Pueden producirse curvas multicompartimentales cuando existen 2 ó más poblaciones de alvéolos
y unos tienen un aclaramiento significativamente mayor que los otros.

El epitelio alveolar forma una membrana extremadamente fina que es 10 veces menos
permeable que el endotelio vascular. El fluido que abandona el compartimento vascular confluye en el
espacio intersticial y sigue un gradiente de presión para ser drenado por los linfáticos pulmonares o para ser
reabsorbido por el compartimento vascular.

Existen una serie de factores que determinan la velocidad con la que los solutos son retirados del
pulmón:

 Permeabilidad del epitelio alveolar; ya que el epitelio alveolar es la principal barrera para la
difusión de solutos.
 Velocidad y profundidad de la respiración. La deposición periférica máxima se produce durante
la respiración lenta, mientras que las inhalaciones rápidas hacen que las partículas impacten en las
bifurcaciones de las grandes vías. El aclaramiento es mayor en la ventilación lenta profunda que en
la ventilación superficial rápida cuando la presión de la vía aérea es similar.
 Nivel en el que el aerosol es depositado, que a su vez depende del flujo aéreo regional, del
tamaño de las partículas y de la velocidad y profundidad de la respiración. Los aerosoles de tamaño
submicrónico utilizados en la clínica se depositan en las vías aéreas pequeñas y alvéolos. El
aerosol que se deposita en las vías aéreas pequeñas sufre un aclaramiento rápido mediante
absorción transepitelial, por el contrario, el aerosol depositado en las grandes vías aéreas se aclara
mediante transporte mucociliar y es mucho más lento.
 Velocidad de difusión del aerosol; que es directamente proporcional a la permeabilidad de la
pared del epitelio y al área de superficie pulmonar disponible para que se produzca la difusión.
 Tamaño de la molécula de trazador. La velocidad de difusión de una molécula es inversamente
proporcional a la raíz cuadrada de su peso molecular. De esta forma si se contamina con un soluto
de más bajo peso molecular, ej. el tecnecio libre, se producirá una curva de aclaramiento corta o
bien multicompartimental.

3. Indicaciones
3.1 Estudio del Tromboembolismo pulmonar

Introducción:

El tromboembolismo pulmonar consiste en la impactación en el pulmón de un fragmento de

trombo. La formación de trombos ocurre fundamentalmente en el sistema venoso de extremidades inferiores
y pelvis, y en menor medida en las cavidades derechas cardíacas.

Cualquier condición clínica asociada a una disminución del flujo sanguíneo de las extremidades
predispone a la formación de trombos. Además del estasis, la existencia de turbulencia sanguínea
(catéteres arteriales, marcapasos...) constituye también factor de riesgo para el desarrollo de trombosis.
Finalmente, otras circunstancias favorecedoras de trombosis son las alteraciones del endotelio (vasculitis,
endocarditis...), anomalías de la coagulación, situaciones postquirúrgicas... La existencia de uno o más
factores de riesgo incluyen al paciente en el grupo de alto riesgo pretest, importante para la interpretación
de los estudios gammagráficos.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad severa y en ocasiones mortal, el 10%

de los pacientes con TEP mueren dentro de la primera hora del cuadro. En los pacientes que sobreviven a
esta primera hora, el diagnóstico correcto es fundamental, ya que un adecuado tratamiento puede disminuir
la mortalidad. Sin embargo, la terapia anticoagulante no está exenta de riesgos (hemorragias), por lo que es
necesario un adecuado diagnóstico antes de su instauración.
 316

Hoy día se acepta la gammagrafía de perfusión pulmonar como método de elección de primera
exploración para el diagnóstico de TEP.

Patogenia y diagnóstico del T.E.P.:

La obstrucción producida por el T.E.P. provoca a nivel pulmonar una zona ventilada pero no
perfundida (espacio muerto fisiológico). Desde el punto de vista hemodinámico se produce un aumento
de la resistencia al flujo sanguíneo pulmonar, que si es marcado puede llevar a una hipertensión pulmonar y
fallo ventricular derecho agudo.

El infarto pulmonar es una consecuencia poco común del embolismo (<10%), gracias al triple
aporte sanguíneo al tejido pulmonar: circulación bronquial, circulación arterial pulmonar y gas alveolar. Éste
se presenta con pequeños émbolos periféricos, donde la circulación bronquial es menos importante, y en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por la menor oxigenación del gas alveolar.

El diagnóstico del T.E.P. es a menudo difícil ya que los signos y síntomas suelen ser
inespecíficos. Los síntomas incluyen disnea brusca, dolor torácico, tos y hemoptisis (sobre todo en los
casos de infarto pulmonar). Taquipnea, taquicardia y fiebre son algunos de los signos que pueden
aparecer. Por otro lado, hay que tener en cuenta los posibles factores de riesgo asociados. Los métodos
diagnósticos a nuestra disposición son:

 Radiología de tórax: suele ser anormal en el infarto pulmonar, pero en el embolismo no

complicado el hallazgo más común es una radiología normal. Sin embargo, pueden existir
alteraciones inespecíficas: infiltrado parenquimatoso, atelectasias y derrame pleural. No obstante, la
radiología de tórax debe ser el primer estudio a realizar, ya que es fundamental para excluir alguno
de los cuadros que se pueden confundir con el embolismo y para interpretar la gammagrafía de
ventilación/perfusión.
 Estudios de laboratorio: contribuyen poco al diagnóstico de TEP. La gasometría proporciona una
mínima ayuda, siendo la mayoría de las veces normal o con moderada hipoxemia. Debido a la
taquipnea que suele haber puede encontrarse además una hipocapnia arterial.
 Electrocardiograma: suele ser normal o mostrar alteraciones inespecíficas (taquicardia sinusal o
cambios inespecíficos de la onda T o del segmento ST). Es típico pero raro el patrón S 1Q3T3. Su
utilidad está en descartar otras patologías con presentación similar (infarto agudo de miocardio y la
pericarditis).
 Angiografía pulmonar: es el mejor método para el diagnóstico definitivo, siendo la técnica estándar
de referencia. Sin embargo, es cara y tiene potencial mortalidad y morbilidad. Sus riesgos incluyen
parada cardiopulmonar, perforación arterial o cardíaca, arritmias, alergia al contraste, ... Debido a
estas razones, no se considera una técnica de rutina.
 Angiografía por sustracción digital: propuesta por algunos autores como potencialmente útil para
el diagnóstico de TEP, no obstante, no todos los autores han mostrado trabajos tan alentadores.
 TAC helicoidal: muestra buenos resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico del TEP. Tiene la ventaja de objetivar tanto la anatomía como eventuales alteraciones
parenquimatosas pulmonares sobrañadidas. Por lo tanto, se ha propuesto como exploración inicial
en pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida previa a la sospecha clínica de TEP.

Criterios diagnósticos:

Existe un amplio consenso en que una gammagrafía de perfusión normal excluye un TEP (no
hay necesidad de anticoagulación ni de realización de angiografía pulmonar). Los falsos negativos son raros
y suelen deberse a émbolos mínimos o a émbolos centrales que ocluyen parcialmente el flujo sanguíneo.

El uso combinado de la gammagrafía de perfusión y ventilación aumenta el rendimiento de la

misma, de tal modo que cuando los defectos de perfusión se corresponden en tamaño y en localización con
defectos en la ventilación, el embolismo es un diagnóstico improbable.

Con el uso combinado de la gammagrafía de V/Q surgieron los primeros trabajos para intentar
establecer unos criterios de probabilidad de TEP, comparando los estudio gammagráficos con los
radiográficos. El primero fue el de McNeil, posteriormente el de Biello (uno de los más ampliamente
utilizados) y más recientemente y con carácter prospectivo (los anteriores eran retrospectivos) el estudio de
 317

Hull y el PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis), que es el más ampliamente
aceptado actualmente.

CRITERIOS DE BIELLO CRITERIOS PIOPED

- Defecto de perfusión
sustancialmente mayor que la
- Dos o más defectos de perfusión
opacidad radiológica, que muestra
segmentarios grandes o el equivalente
Alta algún área de discordancia.
aritmético en defectos moderados o
probabilidad - Dos ó más defectos de perfusión
grandes + moderados, con ventilación y
de tamaño grande o moderado con
radiologías normales.
radiología de tórax normal en el
área correspondiente.
- Defectos de perfusión - De 1 defecto de perfusión moderado a 2
coincidentes con opacidad grandes o el equivalente aritmético en
radiológica. defectos moderados o grandes +
- Defectos de perfusión moderados, con ventilación y radiología
coincidentes con defectos de normales en la zona.
Probabilidad
ventilación en más del 50% de un - Defecto único de perfusión con ventilación
intermedia
campo pulmonar. patológica y radiología de tórax normales
- Defecto de perfusión único en la zona.
moderado (un segmento o menos) - Difícil de categorizar como baja o alta
coincidente con ventilación y probabilidad, o no descrito como baja o alta
radiología normales en la zona. probabilidad.
- Defectos de perfusión no segmentarios
(como cardiomegalia, aorta aumentada,
hilio aumentado, diafragma elevado).
- Pequeños defectos de perfusión
- Cualquier defecto de perfusión con una
sin alteraciones de la ventilación.
anomalía radiográfica sustancialmente
- Defectos de perfusión
mayor.
sustancialmente menores que las
Probabilidad - Defectos de perfusión coincidentes con
opacidades radiológicas.
baja anomalías de ventilación, a condición de
- Defectos de perfusión
que exista una radiografía de tórax clara y
coincidentes con defectos de
algunas áreas de perfusión normal en el
ventilación en menos del 50% de
pulmón.
un campo pulmonar.
- Cualquier número de pequeños defectos
de perfusión con una radiografía de tórax
normal.
- Sin defectos de perfusión. Perfusión que
Estudio
- Estudio de perfusión normal. delimita exactamente la forma de los
Normal
pulmones vista en la radiología de tórax.

El estudio PIOPED constituye el más amplio estudio prospectivo realizado para estudiar el papel
de los estudios gammagráficos en el diagnóstico del TEP. Los criterios de interpretación fueron derivados
de los de Biello. Para incluir un estudio en el grupo de alta probabilidad se requieren más equivalentes
segmentarios (más superficie pulmonar con estudio de perfusión patológica y ventilación y radiologías
normales). Una segunda diferencia fue la subdivisión de la baja probabilidad en baja y muy baja
probabilidad. La baja incluía un defecto subsegmentario moderado coincidente con ventilación y radiologías
normales (éste ha sido incluido en la intermedia probabilidad en la revisión posterior de los criterios). El
grupo de muy baja probabilidad incluye el hallazgo de 3 ó menos defectos subsegmentarios pequeños con
ventilación y radiología normales.

El estudio también integra el concepto de probabilidad clínica de TEP antes de la realización del
estudio, que al integrarlo con el resultado de la gammagrafía V/Q, permite mejorar la estratificación de
riesgo de los pacientes. No obstante, uno de los inconvenientes del estudio PIOPED es que no incluye de
manera sistemática la evaluación de trombosis venosas en extremidades inferiores.

Existen una serie de situaciones clínicas diferentes al TEP que pueden mostrar estudios con
defectos típicos de TEP. Son, sobre todo, procesos que afectan a la vasculatura pulmonar, produciendo
 318

oclusión vascular. La causa más común de patrón semejante al TEP agudo es el TEP antiguo no resuelto.
Otra causa es el embolismo pulmonar no trombótico, como el graso, de líquido amniótico, por aire ...

Causas que afectan a la pared vascular como las vasculitis, conectivopatías, irradiación,
tuberculosis,... también pueden simular un TEP. Otro grupo de patologías que pueden simular un TEP son
las anomalías vasculares como la agenesia pulmonar, coartaciones periféricas, malformaciones... Y el
último grupo estaría formado por los procesos que producen compresiones extrínsecas vasculares, como
los carcinomas hiliares o mediastínicos o la fibrosis.

Finalmente, mostramos el algoritmo diagnóstico utilizando para la interpretación de la

gammagrafía los criterios PIOPED revisados:

Ante todo paciente con sospecha clínica de TEP deberá realizarse en primer lugar una Rx simple
de tórax. Si el paciente está inestable debe ingresar en UCI y realizar arteriografía, y según los resultados
realizar tratamiento fibrinolítico o incluso embolectomía mecánica. En el caso de que el paciente esté
clínicamente estable se realiza estudio gammagráfico de V/Q. Si éste es normal, se dirigirá la investigación
hacia otras patologías.

T.E.P. - Paciente con Placa de Tórax y Gammagrafía de ventilación normal

 319

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Paciente en el que se descarta T.E.P.

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3.2 Valoración prequirúrgica de la función pulmonar

La realización de estudios de V/Q previos a la cirugía de resección, tanto en patología oncológica

como en otras (bronquiectasias, enfisema, fístulas A-V...), tiene sobre todo dos objetivos:

 valorar funcionalmente la extensión de la enfermedad.

 contribuir a la estimación de la capacidad pulmonar postquirúrgica.

La gammagrafía de V/Q se utiliza como criterio de resecabilidad, aceptándose como límite para
la realización de la cirugía la afectación funcional de dos tercios o más del parénquima pulmonar.
Generalmente el límite inferior postquirúrgico de volumen expiratorio forzado en el segundo es de 0.8 litros.

La función pulmonar se restringe marcada e inmediatamente después de la resección,

necesitándose como mínimo un mes para la recuperación e incrementándose significativamente a los tres
meses. Existe una buena correlación entre el valor preoperatorio predicho y las medidas postoperatorias
tanto en la gammagrafía de ventilación como en la de perfusión (en la práctica la correlación entre las
imágenes de ventilación y perfusión es casi total). Las ventajas metodológicas del estudio de perfusión, el
cual permite la estimación funcional promediando la actividad pulmonar en proyección anterior y posterior,
compensan las pequeñas discrepancias que puedan existir con la función puramente ventilatoria.

3.3 Estudios gammagráficos en la enfermedad intersticial pulmonar

Introducción:

Las enfermedades intersticiales pulmonares son un grupo de afecciones, que obedecen a más
de 150 etiologías, con características clínicas, radiográficas y funcionales comunes, cuya principal alteración
anatomopatológica radica en las estructuras alveolointersticiales. Son procesos generalmente crónicos y
 320

que afectan de forma difusa a todo el parénquima pulmonar. Su instauración suele ser lenta, meses o años,
y debido a la reserva funcional pulmonar, que tiene que estar muy dañada, tardan en aparecer los síntomas.

La inflamación crónica está caracterizada por:

 Infiltración predominante de mononucleares (macrófagos, linfocitos y células plasmáticas).

 Respuesta fibroblástica proliferativa que normalmente lleva daño parenquimatoso y disfunción
pulmonar.

Desde el punto de vista clínico, la distinción entre afectación pulmonar y aparición de los
primeros síntomas es fundamental, ya que las terapias más efectivas son las que reducen la alteración
alveolar antes de que sea irreversible.

Los métodos diagnósticos empleados para el estudio de la enfermedad intersticial pulmonar

tienen como objetivo el caracterizar el tipo celular de la inflamación y estadiar el grado de afectación
alveolar. Así, la biopsia pulmonar y el estudio broncoalveolar son los de mayor utilidad, pero su mala
aceptación por parte del paciente no permiten su utilización para el seguimiento. La radiografía de tórax y
los estudios de función pulmonar tienen un valor limitado como indicadores de afectación alveolar. La
gammagrafía con 67Galio y el aclaramiento de aerosoles de 99mTc-DTPA son pruebas no invasivas y
permiten evaluar la actividad de la enfermedad sin depender del estado funcional del parénquima pulmonar.

Biopsia pulmonar: la más sensible y específica, pero presenta dos problemas, por un lado,
hace un muestreo sólo de una pequeña zona del pulmón y está limitada a un único uso durante el curso de
la enfermedad, debido a su carácter invasivo.

Lavado broncoalveolar: puede ser realizado repetidamente al paciente y proporciona

información sobre el tipo, número y activación de las células presentes en el tracto respiratorio inferior.

Gammagrafía pulmonar con 67Ga: es el estudio menos invasivo y permite valorar la actividad
de la enfermedad en el pulmón y otras posibles localizaciones extrapulmonares.

La correlación entre estos procedimientos es buena en muchos casos, aunque puede variar
según el diseño del estudio. Así, la biopsia y el lavado broncoalveolar pueden mostrar diferencias
significativas con la captación de galio ya que la zona del lavado o de la muestra de biopsia puede no
corresponderse con las zonas de mayor inflamación, de esta forma, aquellos lavados o biopsias que se
hicieron de la zona de mayor captación de galio, la correlación fue excelente.

Los procedimientos diagnósticos de utilidad para valorar la intensidad de la alveolitis como son la
gammagrafía con galio, el lavado broncoalveolar y la determinación de los niveles de enzima convertidora
de angiotensina (ECA), probablemente reflejan diferentes aspectos del proceso inflamatorio. Así, se ha visto
que la alveolitis linfocitaria está presente en el 15-28% de pacientes no tratados que tenían una
gammagrafía con galio negativa y, por el contrario, la gammagrafía era positiva en el 12-36% de pacientes
que no tenían linfocitosis significativa en el lavado.

La gammagrafía con galio no debe realizarse en más de dos ocasiones durante el mismo año
por motivos de radioprotección. Esto unido a que el tratamiento con prednisona inhibe la captación de galio
por el pulmón, hacen que la gammagrafía no resulte útil para monitorizar la progresión de la enfermedad
intersticial pulmonar. Sin embargo, considerando que la gammagrafía se hace positiva en muchos pacientes
al suspender la terapia, la prueba permite detectar un grupo de pacientes con riesgo de padecer alveolitis
continuada.

67
Utilidad e indicaciones de la gammagrafía con Ga en patologías concretas:

1.- Sarcoidosis.- La sarcoidosis es una granulomatosis multisistémica de causa desconocida

que cursa con adenopatías hiliares o mediastínicas e infiltración difusa pulmonar. La lesión básica de la
sarcoidosis es el granuloma caseoso, formado por linfocitos T activados y macrófagos alveolares. La
mayoría de los pacientes (90%) presentan unas manifestaciones autolimitadas al pulmón; el 20-25% tienen
una pérdida permanente de la función pulmonar; y el 5-10% mueren a consecuencia de las complicaciones
relacionadas con la sarcoidosis.
 321

La gammagrafía con galio es positiva en la mayoría de los pacientes que presentan una
sarcoidosis activa. Se han descrito unos patrones de localización del galio en cráneo y tórax muy
característicos, sobre todo en los pacientes con manifestaciones precoces de la enfermedad. Se aprecia
captación linfática infrahiliar, parahiliar y paratraqueal derecha: patrón lambda, junto a captación pulmonar
difusa. También, localización simétrica en parótidas, submandibulares y lacrimales: patrón panda. La
aparición en la gammagrafía con galio de un patrón lambda o panda, junto a linfadenopatías hiliares
simétricas bilaterales o infiltración simétrica bilateral pulmonar en la radiografía de tórax, es altamente
sensible y específico de sarcoidosis.

Indicaciones de la gammagrafía con galio en el seguimiento clínico de la sarcoidosis:

 Valoración de la magnitud de la alveolitis y de la posible evolución posterior del paciente. La

captación pulmonar difusa es indicativa de alveolitis y la intensidad de la captación es indicativa de
la intensidad de la alveolitis, lo cual tiene connotaciones pronósticas, ya que la intensidad de la
alveolitis puede determinar la evolución de los pacientes con sarcoidosis. Así, utilizando la
combinación del lavado broncoalveolar y la gammagrafía con galio se han propuesto unos criterios
de actividad para separar los pacientes de alta intensidad (galio + y más del 30% de linfocitos T en
el lavado) y de baja intensidad (galio - y menos del 30% de linfocitos T en el lavado). De tal forma
que, los pacientes de alta intensidad tendrán un deterioro de la función pulmonar en unos 6 meses,
frente a los de baja intensidad que no mostrarán deterioro.
 Seguimiento de los pacientes tratados con corticoides y valoración de la respuesta al tratamiento.
Los corticoides inhiben la captación de galio en pacientes con sarcoidosis. Después de un
tratamiento efectivo con corticoides, tanto la gammagrafía con galio como la actividad de ECA
disminuyen marcadamente, mientras que la radiografía de tórax no refleja esta mejoría. La
gammagrafía es un indicador muy sensible de la respuesta al tratamiento, mejor que los síntomas
clínicos, la radiografía y el test de función pulmonar.
 Identificación de enfermedad extrapulmonar. Realiza un rastreo corporal total que permite detectar
afectación en localizaciones no pulmonares.
 Guía de la biopsia pulmonar y del segmento pulmonar donde realizar el lavado broncoalveolar. La
biopsia transbronquial es el método de elección para confirmar el diagnóstico, la cual ve aumentada
su rentabilidad diagnóstica con la gammagrafía con galio como guía para localizar los sitios donde
realizarla.

2.- Enfermedad pulmonar difusa de causa infecciosa.- Su uso principal en este tipo de
patologías se centra en el SIDA y sus neumonías asociadas.

a) Neumonía por P. Carinii: La gammagrafía con galio presenta una elevada sensibilidad (90-
96%) en la detección de este tipo de neumonía en estos pacientes (la cual ocurre en un 60% de ellos).
Clínicamente cursa con una Rx de tórax habitualmente normal (o con infiltrados difusos) y síntomas
subclínicos prolongados. El patrón gammagráfico es variable, presentándose a veces como un estudio
normal y en otras ocasiones como una afectación pulmonar difusa visualizándose una captación mínima por
encima del fondo o mayor que la hepática; en menor medida se ha encontrado un patrón de captación nodal
o perihiliar. Las principales indicaciones de la gammagrafía con galio en pacientes con P. Carinii son:

 pacientes con radiografía de tórax normal o atípica, pero con síntomas clínicos sugerentes. Si
aparece una gammagrafía con afectación difusa del pulmón debe realizarse una fibrobroncoscopia.
 seguimiento de los pacientes con neumonía por P. Carinii. Una gammagrafía basal y otras de
seguimiento son útiles para valorar la respuesta al tratamiento y las posibles recurrencias.

b) M. Avium intracelulare: Produce una infección diseminada en el 25-50% de los pacientes

con SIDA. En estos casos la gammagrafía con galio puede demostrar un aumento de actividad pulmonar
asociado con derrame pleural o por el contrario mostrar una captación de bajo grado parcheada junto con
captación nodal hiliar o no hiliar. Las infecciones por mycobacterias atípicas se presentan más
frecuentemente con nódulos extrahiliares.

c) M. Tuberculosis: Se ha descrito una captación de galio de gran intensidad en el 97% de los

pacientes con TBC activa. Se ha visto una correlación positiva entre la extensión de la captación de galio y
la extensión de las anomalías radiológicas, aunque, a veces, la extensión del galio es mayor. Los pacientes
con extensas áreas de fibrosis pulmonar, la enfermedad activa es difícil de diagnosticar con la radiografía de
 322

tórax, mientras que con la gammagrafía con galio sí se van a poner de manifiesto los focos de reacción de
la enfermedad.

d) Neumonía por neumococo y otras neumonías bacterianas: Las neumonías bacterianas

producen una captación lobar de galio sin captación nodal acompañante.

e) Citomegalovirus: La infección pulmonar clínicamente significativa es poco frecuente y

generalmente se asocia con infecciones neumónicas por P. Carinii más agresivas. La infección por
citomegalovirus produce un patrón de captación pulmonar de galio de bajo grado con predominio perihiliar,
asociado a captación ocular, suprarrenal y/o captación colónica.

3.- Neumoconiosis.- La gammagrafía con galio puede ser de utilidad para detectar los estadios
precoces de la enfermedad y para estimar la actividad y progresión de la enfermedad. Se ha descrito
captación positiva en trabajadores expuestos al asbesto y que no presentaban alteraciones clínicas no
radiológicas; dichos trabajadores desarrollaron en los siguientes 5 años asbestosis clínica.

4.- Fibrosis pulmonar idiopática.- La gammagrafía con galio es positiva en el 70% de los
pacientes. Estos pacientes presentan un patrón gammagráfico difuso y confinado al parénquima pulmonar.
Se cree que el galio es captado por los macrófagos alveolares, con una pequeña contribución del
componente neutrófilo de la alveolitis. Los estudios de cuantificación pulmonar resultan de gran utilidad en
el estadiaje, valoración de la actividad y evaluación de la respuesta al tratamiento. El nivel de galio, no
obstante, no predice de forma fiable los pacientes que presentarán mayor deterioro futuro.

5.- Enfermedades del colágeno.- Estudios preliminares sugieren que la gammagrafía con galio
y el lavado broncoalveolar son útiles para la investigación de la fibrosis pulmonar progresiva en las
enfermedades colagenovasculares. Algunos autores encuentran una gammagrafía positiva con galio en el
75% de los pacientes con esclerosis sistémica.

99m
Aplicaciones del aclaramiento de aerosoles con Tc-DTPA en la enfermedad intersticial
pulmonar:

En diversas enfermedades intersticiales y procesos fibróticos, como en el síndrome del distrés

respiratorio del adulto, SIDA e infecciones oportunistas, se han demostrado unas tasas de aclaramiento
aumentadas. También existen unas tasas de aclaramiento aumentadas en los sujetos fumadores o en
situaciones fisiológicas como el aumento del volumen inspiratorio, determinadas posturas, ejercicio físico ...

Hay varios estudios que apuntan las ventajas de los estudios de aclaramiento sobre el galio: el
trazador es más barato, más fácilmente disponible, irradia menos, el estudio se completa en una hora y
puede proporcionar información de la ventilación regional. Por el contrario, estos estudios no están muy
extendidos debido a su falta de especificidad, ya que como hemos visto pueden estar alterados en sujetos
normales por diferentes circunstancias. La falta de especificidad puede estar relacionada por el pequeño
tamaño de la partícula, que hace que pequeñas alteraciones en la membrana alveolar ofrezcan estudios
patológicos.

3.4 Valoración de la masa residual en los linfomas

Los nuevos tratamientos contra los linfomas, tanto hodgkinianos como no hodgkinianos, RT y
QT, han aumentado las remisiones completas y curaciones. No obstante, es necesario mejorar la morbilidad
causada por las altas dosis de radiación sin comprometer su efectividad, por lo que hay que evaluar
cuidadosamente cada paciente en relación al efecto de su tratamiento. Este tratamiento puede, así, ser
administrado racionalmente solo si su respuesta puede ser determinada con seguridad.

La TAC es muy efectiva en el estadiaje del linfoma, sin embargo, es menos eficaz en la
evaluación del tratamiento. Por el contrario, la gammagrafía con galio y la RM parecen ser las alternativas
para este fin. La gammagrafía con galio puede solventar el problema de la masa residual después del
tratamiento ya que es un marcador de viabilidad tumoral y no es captado por el tejido fibrótico ni necrótico.
Existe una buena correlación entre la cantidad de galio captado y el tejido neoplásico residual.
 323

En cuanto a la RM, se ha visto que las intensidades de la imagen y los tiempos de relajación son
similares a los del músculo y tejido fibrótico cuando el tratamiento es exitoso, pero difieren de los valores
pretratamiento cuando los pacientes no han alcanzado la remisión completa.

Oncologia15
1. Gammagrafía de mama
2. Aplicaciones de la gammagrafía de receptores de somatostatina en los tumores
neuroendocrinos enteropancreáticos

1. Gammagrafía de mama
1.1 Introducción

El cáncer de mama es la neoplasia más comúnmente diagnosticada en mujeres en el mundo

occidental. Su detección precoz se basa en la autoexploración, en la palpación mamaria por un médico
experto y en la mamografía. Dicho diagnóstico es confirmado por punción-citológica en caso de lesiones
palpables, o por biopsia en lesiones no palpables.

La mamografía es el procedimiento diagnóstico de mayor utilidad en la valoración del cáncer de

mama, tanto para su screening como en el diagnóstico. Sin embargo, la mamografía tiene algunas
limitaciones. Su sensibilidad se ve comprometida en determinadas situaciones, como en mamas densas,
presencia de tejido fibroso post biopsia o cirugía, etc. Por otra parte la mamografía es una técnica poco
específica no pudiendo distinguir con frecuencia lesiones malignas de patología benigna. Su bajo valor
predictivo positivo (VPP), motiva un elevado número de biopsias en lesiones benignas.

Los diversos intentos de diagnóstico del cáncer de mama mediante gammagrafía han tenido
poco éxito hasta hace unos pocos años. El reciente desarrollo de la gammagrafía de mama (GM) ha abierto
un nuevo campo en la medicina nuclear.

1.2 Radiotrazadores

Los primeros intentos de detección del cáncer de mama mediante isótopos datan de 1946, con la
utilización del 32P. Durante décadas trazadores como el 99mTc-DTPA, 99mTc-pertecnetato o el 67Ga, fueron
estudiados en la valoración del cáncer de mama, pero los resultados obtenidos fueron desalentadores.

Recientemente la aparición de nuevos radiotrazadores, como el 201Tl, 99mTc-MIBI, 99mTc-

tetrofosmin, o la aplicación de trazadores clásicos pero con una nueva orientación, como el 99mTc-MDP, ha
permitido desarrollar una nueva modalidad diagnóstica: la gammagrafía de mama (GM).

99m
Tc-MIBI

El 99mTc-MIBI (Hexaquis-2 methoxi-isobutil-isonitrilo), es un trazador ampliamente utilizado como

agente de perfusión miocárdica. Desde 1987 existe una amplia experiencia en la utilidad de la gammagrafía
con 99mTc-MIBI en la valoración de diferentes tipos de neoplasias, fundamentalmente gliomas, tumores
óseos, cáncer de pulmón, tiroides, etc. Los trabajos de Khalkhali y Waxman en 1994, fomentaron el interés
clínico por la valoración del cáncer mama con este radiotrazador.

El mecanismo de captación del 99mTc-MIBI por parte de la célula tumoral aún no es

perfectamente conocido. Se ha demostrado que el trazador es almacenado en las mitocondrias de las
células neoplásicas, debido a los potenciales transmembrana negativos provocados por la proliferación
celular de los carcinomas, y el aumento de los requerimientos metabólicos producidos por el crecimiento
tumoral. Estudios de experimentación sugieren que la fuerza conductora de la acumulación del 99mTc-MIBI
en las células tumorales es una fuerte atracción electrostática entre la carga positiva del radiotrazador y la
carga negativa de la mitocondria. Este fenómeno se da especialmente en células con una alta energía
metabólica (y por lo tanto ricas en mitocondrias), lo que incluye a las células neoplásicas. En apoyo de esta
teoría se ha demostrado que aproximadamente un 90% del 99mTc-MIBI se acumula en las mitocondrias.
Pese a la importancia de este factor, parece que no es el único que interviene en la captación tumoral del
 324

99m
Tc-MIBI. Otros factores implicados son la vascularización de la lesión, su grado histológico, viabilidad
celular, demanda metabólica y el contenido celular en P-glycoproteina (Pgp).

La Pgp es una proteína transportadora de membrana de 170 Kda, presente en las células de
muchos tejidos normales (células del túbulo proximal del riñón, hepatocitos, células epiteliales del yeyuno y
colon, etc.) y tumorales.

El interés de esta proteína radica en que su sobreexpresión en las células tumorales se ha

relacionado con el fenómeno de resistencia a las drogas. Aunque el fallo a la terapia con drogas tiene un
origen multifactorial, una de sus principales causas es la expresión del gen MDR1 (multidroga resistencia o
multirresistencia a la quimioterapia). Este gen es el encargado de la codificación de la Pgp. Esta proteína de
membrana actúa como una bomba transportadora que disminuye la acumulación intracelular de un amplio
espectro de fármacos o drogas (antraciclinas, vinca-alcaloides, actinomicina-D, etc.), entre las que se
incluye el 99mTc-MIBI.

Estudios realizados han demostrado que en tumores con altos niveles de Pgp el aclaramiento
por parte de la célula tumoral del 99mTc-MIBI se encuentra acelerado con respecto a grupos de control o
grupos sin Pgp. Aunque de manera menos importante parece ser que este tipo de tumores también
presentarían una captación disminuida del radiotrazador.

Varios autores han estudiado la concentración del 99mTc-MIBI por parte de las células tumorales,
observando como su captación en células tumorales es entre 3 y 14 veces mayor que en células normales.

201
Tl

El 201Tl es un isótopo catión monovalente utilizado desde la década de los 70 como agente de
perfusión miocárdica. El mecanismo de captación del 201Tl por parte de las células tumorales, aún no del
todo conocido, está en dependencia fundamentalmente del flujo sanguíneo y de la bomba de transporte
activo Na-K ATPasa, aunque también parecen estar implicados otros factores como la viabilidad tumoral,
tipo histológico, canales del calcio, inmadurez vascular, etc.

La aplicación clínica de este radiotrazador parece estar limitada por la dificultad en detectar
tumores mamarios de pequeño tamaño. En la actualidad existe poca experiencia para valorar con seguridad
el papel de la GM con 201Tl.

99m
Tc-Tetrofosmin

El 99mTc-Tetrofosmin es un compuesto catiónico lipofílico ampliamente utilizado como agente de

perfusión miocárdica. Su similitud con el 99mTc-MIBI ha motivado su investigación como agente oncológico.
Su mecanismo de captación por parte de la célula tumoral, como ocurría en los trazadores anteriores, aún
no esta totalmente aclarado. Entre los mecanismos propuestos podemos destacar: flujo sanguíneo, estado
metabólico celular, bomba Na-K ATPasa, relación con el sistema MDR, etc. Estudios en cultivos celulares
han demostrado que la captación del 99mTc-Tetrofosmin por parte de la célula tumoral es menor que la del
99m
Tc-MIBI , probablemente motivado por estar su captación menos relacionada con la actividad
mitocondrial, y ser más dependiente de la bomba Na-K ATPasa. Aunque aún no existen series lo
numerosamente amplias, los resultados iniciales obtenidos por este radiotrazador son similares a los
obtenidos con 99mTc-MIBI.

99m
Tc-MDP

Es un hecho conocido que en el transcurso de una gammagrafía ósea practicada en pacientes

con cáncer de mama, puede visualizarse ocasionalmente captación por parte de la neoplasia. Basados en
este hecho se ha propuesto la realización de la GM con 99mTc-MDP. A diferencia de las exploraciones óseas
convencionales, la GM con 99mTc-MDP se realiza a los 15-20 minutos de la inyección del trazador.

Los factores que pueden influir en la captación del 99mTc-MDP incluyen: incremento de
vascularización, cambios inflamatorios, modificaciones en el metabolismo local (contenido en Ca +, pH),
depósito de colágeno, etc.

111
In-octreótido
 325

Aproximadamente un 50% de los cánceres de mama expresan receptores de somatostatina. Van

Eijck y cols detectan con 111In-octreótido un 75% de los cánceres de mama de su serie. El alto coste
económico y su baja sensibilidad hacen cuestionable su utilización en el diagnóstico del cáncer de mama.
Pese a ello, puede ser más interesante la aplicación de la gammagrafía con 111In-octreótido en la selección
de pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento con análogos de la somatostatina.

1.3 ¿Qué radiotrazador es el mas adecuado para la gammagrafia de mama?

99m
En la actualidad el Tc-MIBI es el radiotrazador de elección para la realización de la GM.

La experiencia con el 99mTc-MDP aún es muy poco importante.

El 111In-octreótido obtiene unos resultados inferiores a otros trazadores en la detección del

cáncer de mama, su disponibilidad es más limitada, las propiedades físicas del 111In no son las más
adecuadas y su coste económico es elevado.

Sobre el cloruro de 201Tl, el 99mTc-MIBI tiene las ventajas propias de ser un compuesto
tecneciado, su mayor tasa de captación por parte de las células tumorales, y su mayor experiencia clínica,
fundamentalmente en la valoración de lesiones no palpables.

El 99mTc-tetrofosmín presenta unas propiedades más similares a las del 99mTc-MIBI, aunque la
experiencia clínica en su empleo es más limitada, sin que existan de momento estudios multicéntricos que
avalen su uso. Por otra parte la captación del 99mTc-MIBI en células tumorales es más elevada que la del
99m
Tc-Tetrofosmin.

Además de todos estos factores, debemos tener en cuenta que, en la actualidad, el 99mTc-MIBI
es el único trazador de uso aprobado y registrado para la valoración del cáncer de mama en España, la
CEE y por la FDA (Food and Drug Administration).

1.4 Protocolo de la exploración

La GM nunca debe ser considerada de manera independiente dentro del estudio del cáncer de
mama, sino que debe de ser valorada dentro del contexto clínico-radiológico de la paciente. Por lo tanto,
para la realización e informe correcto de una GM, deberemos disponer siempre de los datos relativos a la
exploración física de mamas y axilas y de una mamografía reciente.

Preparación de la paciente.

No es necesaria ninguna preparación especial. Para evitar falsos positivos, el intervalo de tiempo
transcurrido entre gammagrafía y punción citológica debe de ser al menos de 1 semana, y de 4 a 6
semanas si se realiza tras biopsia o cirugía.

Radiotrazador, dosis y vía de administración.

El 99mTc-MIBI es el radiotrazador de elección para la realización de la GM. La actividad

recomendada es de 740-1110 MBq. Dado que el cáncer de mama puede ser bilateral, la administración
intravenosa de este radiotrazador debe de ser realizada en una vena dorsal del pie. Si esta vía no es
posible, se procederá a la administración del trazador en forma de bolo en una vena del brazo contralateral
de la mama afecta. Como principal inconveniente de esta vía de administración alternativa, cabe señalar
que la inyección en el brazo contralateral puede producir, debido a extravasación parcial del radiotrazador,
captación focal en axila que dificulte la valoración de la misma. En todos los casos la administración se
realizará a través de una palomilla y se aclarará con 5-10 cc de suero fisiológico.

Instrumentación necesaria.

Gammacámara convencional equipada con un colimador de alta resolución para bajas energías.
La GM en decúbito prono debe de realizarse utilizando una camilla especialmente diseñada con orificios
laterales, que permitan caer libremente a la mama, obteniendo la máxima separación entre tejido mamario
profundo de órganos con captación fisiológica del 99mTc-MIBI como hígado o miocardio.
 326

Posición de la paciente.

Las imágenes laterales se obtendrán en decúbito prono, mientras que para la imagen anterior, la
paciente se colocará en supino. Para la GM en proyección lateral, la paciente permanecerá en decúbito
prono, tendida sobre la camilla, apoyando la cabeza en sus brazos. La mama a visualizar caerá libremente
por el orificio lateral, mientras que la mama contralateral permanecerá apoyada en la camilla. En caso de
utilizar camillas que permitan caer ambas mamas, se interpondrá protección plomada que impida radiación
cruzada. La axila debe de ser incluida en todas las proyecciones.

Adquisición de las imágenes.

La obtención de las imágenes gammagráficas se iniciará a los 5-10 minutos de la inyección. El

tiempo de adquisición es de 10 minutos por imagen. Las gammagrafías deben de ser adquiridas siempre
siguiendo esta secuencia: lateral mama sospechosa, lateral mama contralateral, y anterior de ambas
mamas y axilas. De manera opcional se podrán obtener imágenes en oblicuo posterior y SPECT. Para la
valoración de la resistencia a la quimioterapia, será necesario realizar imágenes tardías a los 60 minutos.

Criterios de interpretación.

El tejido mamario normal solo presenta una muy moderada captación homogénea del
radiotrazador, por lo que toda captación focal o multifocal del trazador superior al fondo mamario debe de
ser considerada como positiva, independientemente de su grado de captación. Las captaciones difusas no
deben de ser consideradas sugestivas de malignidad. En algunos estudios es posible apreciar una débil
captación del trazador en el complejo areola/pezón. Si se ha efectuado una correcta administración del
99m
Tc-MIBI, toda captación focal en axila será considerada sugestiva de afectación ganglionar.

Dosimetría.

La dosis administrada de 99mTc-MIBI es de 740-1110 MBq. El órgano diana de la exploración es

la vesícula biliar, que recibe una dosis de irradiación de 0,039 MGy/MBq (0,14 rad). La dosis efectiva es de
0,0085 MSv/MBq (0,031 rem/mCi).

Protocolo de realización de la GM.

1. Conocimiento previo de la exploración física y una mamografía reciente de la paciente.
2. Preparación previa. No precisa.
o Demorar la gammagrafía 7 días en casos de realización previa de una citología de mama, y
entre 4-6 semanas si biopsia o cirugía.
3. Radiotrazador, dosis y vía de administración.
o 99mTc-MIBI
o 740-1110 MBq (20-30 mCi)
o Vía intravenosa en vena dorsal pie
4. Instrumentación necesaria.
o Gammacámara convencional, colimador alta resolución para bajas energías. Parámetros
adquisición: 140 keV, 10% ventana, matriz 256 x 256.
o Camilla especial para realización de imágenes laterales
5. Posición de la paciente.
o Imágenes laterales en decúbito prono
o Imagen anterior en decúbito supino
o En todas las imágenes los brazos deberán de permanecer extendidos por encima de la
cabeza para permitir una correcta valoración de la axila
6. Adquisición de imágenes.
o La obtención de imágenes se inicia a los 5-10 minutos postinyección siguiendo la siguiente
secuencia: lateral mama sospechosa, lateral mama contralateral y anterior
o Tiempo de adquisición por imagen: 10 minutos.
o La axila debe de ser visualizada en todas las proyecciones
7. Criterios de interpretación
o Toda captación focal o multifocal del 99mTc-MIBI será considerada como sugestiva de
malignidad
 327

1.5 Utilidad de la gammagrafía de mama en el diagnóstico del cáncer de mama

El diagnóstico del cáncer de mama se basa en la exploración física, mamografía y citología. La

biopsia completaría el diagnóstico. La mamografía en una técnica de indudable utilidad en el screening y
diagnóstico del cáncer de mama, tanto en lesiones clínicamente ocultas como en lesiones palpables. Sin
embargo esta técnica tiene algunas limitaciones, que podemos agrupar fundamentalmente en dos
apartados, aquellas relacionadas con su sensibilidad y VPN, cuya más clara representación es la mama
densa, y aquellas relacionadas con su especificidad y VPP, que se traslada en la clínica en el gran número
de biopsias realizadas en lesiones benignas.

La sensibilidad de la mamografía depende de la edad de la paciente y de la densidad de su tejido

mamario.

El porcentaje de cánceres de mama no detectados por mamografía se incrementa en mujeres

entre 40-49 años, en las que la tasa de crecimiento del cáncer y la densidad del parénquima mamario son
mayores, aumentando la sensibilidad de la misma en mujeres de más de 50 años y con mamas de
predominio graso. La tasa de FN en la mamografía oscila entre el 4% y el 34%, aunque generalmente se
acepta que la tasa real de FN esta situada entre un 10% - 15%. Una mamografía FN motivará un retraso en
el diagnóstico del cáncer y un peor pronóstico del mismo.

Las principales causas de resultados FN en son la mama densa, las lesiones inusuales o de
difícil valoración mamográfica, entre las que destacan las motivadas por el pequeño tamaño de la lesión, los
incrementos asimétricos de densidad, las distorsiones arquitecturales poco significativas, la localización de
la lesión en lugares de difícil valoración (subareolar, retroglandular), las lesiones visualizadas en una única
proyección, las lesiones de apariencia benigna o probablemente benigna, las lesiones con ausencia de
reacción desmoplásica y las lesiones de lento crecimiento o sin crecimiento aparente y los cambios
postquirúrgicos o postbiopsia.

Otras de las limitaciones de la mamografía son aquellas relacionadas con su especificidad y

VPP. El VPP de la mamografía varía según las series publicadas, situándose por lo general entre un 15% y
un 40%. Este bajo VPP de la mamografía motiva la realización de un elevado número de biopsias en
lesiones benignas. Estas biopsias ocasionan, aparte de un elevado coste económico, desfiguración y
cicatrices en el tejido mamario, lo que disminuye la sensibilidad de mamografías posteriores.

En un intento de incrementar el VPP de la mamografía el American College of Radiology

desarrollo un sistema de interpretación y clasificación de las alteraciones mamográficas. Esta clasificación,
denominada "Breast Imaging Reporting and Data System" (BIRADS), considera 5 categorías en la
mamografía: 1. Negativa; 2. Hallazgos benignos; 3. Hallazgos "probablemente benignos"; 4. Lesiones
sospechosas; y 5. Lesiones altamente sospechosas de malignidad. La prevalencia del cáncer de mama en
las categorías 3, 4 y 5 es del 2%, 10% y 82%.

Otras circunstancias de difícil valoración por mamografía son: afectación axilar, presencia de
carcinoma multifocal o bilateral, pacientes con prótesis mamarias, control de la eficacia de la quimioterapia,
etc.

1.6 Experiencia clinica con gammagrafia de mama

La primera serie de pacientes con sospecha de cáncer de mama estudiadas mediante

gammagrafía con 99mTc-MIBI fue publicada por Khalkhali y cols en 1994, obteniendo una sensibilidad,
especificidad, VPP y VPN del 95%, 86%, 82% y 97% respectivamente, concluyendo los autores que la
gammagrafía tiene una elevada sensibilidad, y que su utilización puede incrementar la especificidad de la
mamografía.

Tras este estudio múltiples trabajos han valorado la utilidad de la GM con 99mTc-MIBI. Los
resultados de estas series presentan una sensibilidad que oscila entre 84% y 94%, y una especificidad del
70% - 94%. El Estudio Multicéntrico Español, que incluye 388 pacientes obtiene una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 70%.
 328

En una revisión efectuada por Taillefer, englobando un total de 2.009 pacientes, los resultados
obtenidos por la GM son: sensibilidad 85%, especificidad 89%, VPP 89% y VPN 84%. Si valoramos los
resultados de la GM en dependencia de si las lesiones son palpables o no, encontramos como en lesiones
palpables la GM es más sensible pero menos específica, mientras que en lesiones no palpables la
sensibilidad de la técnica disminuye, incrementándose su especificidad (Tabla).

Resultados de la GM con 99mTc-MIBI

Resultados Incidencia
Globales L. palpables L. no palpables
Autor Año No Sens. Esp. Sens. Esp. Sens. Esp. L. palpables Cáncer mama
Khalkhali y cols 1995 147 92% 89% 93% 87% 89% 94% 81% 33%
Taillefer y cols 1995 65 84% 91% -- -- -- -- 68% 72%
Clifford y cols 1996 147 84% 95% 92% 97% 71% 93% 60% 29%
Villanueva-Meyer y cols 1996 66 83% 93% 94% 91% 64% 100% 70% 54%
E.M. EEUU 1996 673 85% 81% 95% 74% 72% 86% 42% 39%
Palmedo y cols 1996 56 85% 66% 91% 62% 60% 75% 77% 48%
Scopinaro y cols 1997 420 90% 85% 98% 89% 62% 91% 67% 84%
E.M. Español 1998 388 90% 70% 94% 61% 75% 81% 70% 59%
Mekhmandarov y cols 1998 140 83% 85% 95% 75% 54% 93% 61% 61%
Prats y cols 1999 90 85% 79% -- -- -- -- 68% 42%

Como principales factores que debemos valorar al analizar los resultados obtenidos por las
diversas series publicadas, tendremos en cuenta el criterio de interpretación seguido y el tamaño de las
lesiones incluidas. Los criterios seguidos por la mayor parte de los grupos de trabajo contemplan 4 grados
de captación del 99mTc-MIBI, que van desde el grado I (captación débil/equívoca) al IV (muy intensa),
considerando como sugestivos de malignidad los grados II, III y IV, mientras que las lesiones de grado I son
consideradas como lesiones probablemente benignas. Los resultados del Estudio Multicéntrico Español
demuestran que el 32% de las lesiones con un grado I de captación fueron finalmente cáncer de mama, por
lo que recomienda que, pese a la reducción en la especificidad que ello conlleva, toda captación focal del
99m
Tc-MIBI debe de ser considerada sugestiva de malignidad.

Los resultados de la gammagrafía se encuentran así mismo relacionados con el tamaño de la

lesión (Tabla). El Estudio Multicéntrico Español demuestra como la sensibilidad de la GM se incrementa en
dependencia del tamaño de la lesión, pasando de un 39% en lesiones < 1 cm, a un 88% en lesiones entre 1
y 2 cm y al 98% en lesiones > 2 cm. Por el contrario la especificidad desciende de manera paralela al
tamaño de la lesión, siendo un 100% en lesiones < 1cm de diámetro, un 69% en lesiones entre 1 y 2 cm y
solo un 54% en lesiones < 2 cm. Resultados similares han sido obtenidos por otros autores.

Resultados de la GM con dependencia del tamaño de la lesión

Lesión < 1 cm Lesión 1-2 cm Lesión > 2 cm
Autor Sens. Esp. Sens. Esp. Sens. Esp.
Scopinaro y cols 46% -- 95% -- 97% --
E.M. Español 39% 100% 88% 69% 98% 54%
Howarth y cols 58% -- 85% -- 92% --
Mulero y cols 62% 100% 100% 96% 96% 72%

La baja sensibilidad GM en lesiones menores de 1 cm, hace que esta no pueda ser considerada
como una técnica de screening en la detección del cáncer de mama. Otros factores señalados como causa
de resultados FN de la GM incluyen: sobreexpresión de la Pgp, tumores con mínima reacción desmoplásica
y el grado de diferenciación y agresividad del tumor.

Dentro las principales causas de resultados FP de la GM podemos señalar la mastopatía

fibroquística hiperplásica y los fibroadenomas de gran tamaño. Deberemos tener en cuenta que en la
valoración de mamas que en la mamografía se manifiesten como mastopatías fibroquísticas, esta entidad,
de presentar captación, suele visualizarse en la GM como una región o regiones de moderada o débil tasa
 329

de captación, más difusa que localizada, con frecuencia bilateral y de contornos mal definidos. Los
fibroadenomas y los tumores filoides son otra de las causas de resultados FP.

Existe una clara correlación entre el tamaño de estos tumores benignos y su detección
gammagráfica, en la que también intervienen otros factores como su vascularización incrementada y la
rápida tasa de crecimiento tumoral. Procesos inflamatorios/infecciosos como abscesos o mastitis pueden así
mismo dar captaciones anómalas en la GM.

1.7 Aplicaciones clínicas de la gammagrafía de mama

Mama densa

La presencia de tejido mamario fibroglandular denso, que dificulta la visualización de masas o

microcalcificaciones, es la principal causa de la no detección de cáncer en la mamografía.
Aproximadamente un 25% de las mujeres presentan mamas radiológicamente densas. La dificultad en la
detección de lesiones mamarias en mamas densas se debe a varios factores: las lesiones mamarias tienen
unas propiedades de atenuación de los rayos X similares a las del tejido glandular denso, el tejido denso
produce más radiación difusa que reduce el contraste de la imagen, y, finalmente, el tejido mamario denso
es más heterogéneo.

Varios trabajos han analizado el papel de la GM en mujeres con mamas densas, con el fin de
determinar si existía una correlación entre el tejido denso visible en la radiología y el grado de captación en
tejido mamario del 99mTc-MIBI, concluyendo que no existe correlación entre el grado de captación mamario
del 99mTc-MIBI y la densidad de la mama visible en mamografía. En un trabajo realizado en nuestro servicio,
comparamos los resultados obtenidos mediante GM en pacientes con mamas densas, con los obtenidos en
otro grupo de pacientes con mamas de predominio graso. Los resultados de la GM no variaron en
dependencia de la densidad del tejido mamario, obteniendo una sensibilidad y especificidad del 87% y 83%
en mamas densas y del 85% y 80% en mamas no densas.

Concluyamos señalando que los resultados de la gammagrafía, al tratarse de una técnica

funcional y no morfológica, no se ven afectados por la densidad del tejido mamario y, por lo tanto, la GM es
un complemento de utilidad a la mamografía en la valoración de pacientes con mamas densas.

Lesiones de difícil valoración mamográfica

En este apartado se incluyen un heterogéneo grupo de lesiones, en algunas de las cuales puede
ser de utilidad la GM. Las asimetrías mamarias de densidad, no son sino una variante localizada de la
mama densa, término por el que se consideran mamas globalmente densas, por lo que nos remitiremos a lo
ya comentado en el apartado anterior. Las distorsiones arquitecturales de novo, tributarias generalmente de
biopsia si son muy evidentes, pueden ser de difícil valoración si son poco evidentes o se visualizan en una
única proyección. Con frecuencia no se manifiestan clínicamente como una lesión palpable, por lo que
resulta difícil su valoración citológica. La GM puede ser de utilidad en aquellas distorsiones arquitecturales
poco importantes en las que no se proceda directamente a su biopsia.

En este grupo de lesiones de difícil valoración mamográfica, se incluyen también aquellas

motivadas por su localización, fundamentalmente las localizadas en situación profunda retroglandular y las
subareolares. Los resultados de la GM no dependen de la localización del tumor, aunque deberemos de
tener presente que ante la sospecha de lesiones muy profundas puede ser necesario recurrir a
proyecciones en oblicuo posterior. Así mismo al valorar lesiones subareolares hay que recordar la posible
captación fisiológica del 99mTc-MIBI en el complejo areola/pezón aunque, de producirse esta, será
generalmente bilateral.

Las lesiones visibles en una única proyección en la mamografía es otro grupo de lesiones que
puede beneficiarse de la realización de una GM.

Valoración de alteraciones mamarias postquirúrgicas. Diagnóstico de recurrencia del

cáncer de mama. Prótesis mamarias.

La distorsión arquitectural mamaria yatrogénica producida por biopsia, cirugía, radiación o

quimioterapia es una de las principales dificultades en la valoración de una mamografía. Dicha alteración
 330

arquitectural puede disminuir de tamaño con el transcurso del tiempo o permanecer inalterable. Los
ultrasonidos son de poca utilidad en la valoración de estas lesiones. El disponer de un procedimiento
diagnóstico de base funcional y no anatómica resulta, por lo tanto, fundamental a la hora de valorar dichos
hallazgos. La GM es una técnica idónea para complementar a la mamografía en la valoración de lesiones
cicatriciales postbiopsia o cirugía.

El tratamiento conservador del cáncer de mama incluye la cirugía conservadora con

linfadenectomía más radioterapia. Un problema importante de este tratamiento es la aparición de
recurrencias locales ya sea en la cicatriz o en el resto del tejido mamario conservado. Aunque el número de
recurrencias es relativamente bajo, menos de un 5% tras una rescisión amplia, su diagnóstico precoz tiene
una gran significación clínica. La mamografía es de difícil valoración en estos pacientes debido al
enmascaramiento de lesiones por la cicatriz quirúrgica y el tratamiento con radioterapia, que ocasionan una
distorsión de la arquitectura glandular. El tejido cicatricial no es captado por el 99mTc-MIBI por lo que la GM
es una técnica de utilidad en la valoración de pacientes con sospecha de recurrencia tumoral.

Las prótesis mamarias dificultan la visualización mamográfica del parénquima restante,

complicando el diagnóstico de una posible lesión mamaria. Como consecuencia se ha observado que los
cánceres de mama diagnosticados en pacientes con prótesis presentan un estado más avanzado que los
vistos en la población general. En la GM la prótesis se manifiesta como un área de defecto de captación del
radiotrazador, bien definida, que no interfiere la correcta visualización del resto de parénquima mamario.

Discrepancias clínico-radiológicas

Incluiremos en este apartado fundamentalmente aquellas lesiones detectadas en la exploración

física pero sin representación mamográfica precisa. Esta circunstancia no es infrecuente y aunque
generalmente se presenta en pacientes con mamas densas y cambios fibroquísticos, también puede darse
en ausencia de ellos. Pacientes con masas palpables que no sean detectadas por mamografía y/o
ultrasonidos pueden beneficiarse de la realización de una GM. Si esta es positiva deberá plantearse la
realización de biopsia, mientras que si esta es negativa indicará con una muy alta probabilidad la presencia
de patología benigna.

Otra discrepancia en la que es útil la GM son aquellas lesiones de sospecha mamográfica a las
que se les practique citología y esta sea negativa. Ante dicha discrepancia, si la lesión tiene una alta
sospecha de malignidad se realizara por lo general directamente la biopsia, pero si la mamografía no es tan
sospechosa, y el clínico duda sobre el resultado de la citología, una GM complementará la valoración de la
paciente.

Selección de lesiones en las que realizar biopsia de mama

Desde la introducción clínica de la GM, varios autores han estudiado la posibilidad de utilizar esta
técnica para incrementar la especificidad y VPP de la mamografía.

En este contexto, y en un trabajo realizado en nuestro servicio, nos planteamos si la valoración

conjunta de la GM y la mamografía podría incrementar el VPP de esta última y, por lo tanto, reducir el
número de biopsias practicadas en lesiones benignas. En un grupo de 90 pacientes se valoró
conjuntamente los hallazgos de la GM y la mamografía. En todas las mamografías se determinó el tamaño
de la lesión y su grado de sospecha de malignidad: alta, indeterminada o baja. Los porcentajes de cánceres
en cada grupo fueron del 78%, 13% y 5% respectivamente. La gammagrafía fue positiva en todos los casos
de cáncer que en la mamografía presentaron una sospecha de malignidad indeterminada o baja y un
tamaño superior a 1 cm.

Concluyamos proponiendo un protocolo diagnóstico dirigido a la selección de pacientes con

sospecha mamográfica de cáncer de mama a los que realizar biopsia. Según este protocolo debería de
practicarse una biopsia a todas las lesiones de alta sospecha de malignidad (78% de cáncer) y a las
lesiones de baja o indeterminada sospecha con un diámetro inferior a 1 cm (baja utilidad de la
gammagrafía), o con un diámetro superior a 1 cm y GM positiva. En aquellas lesiones de baja o
indeterminada sospecha mamográfica, diámetro superior a 1 cm y gammagrafía negativa no sería necesario
la realización de biopsia, procediéndose al seguimiento clínico-radiológico de las mismas. La inclusión de
este protocolo hubiera reducido un 30% del total de biopsias realizadas (un 65% en lesiones de baja o
 331

indeterminada sospecha de malignidad), detectando todos los cánceres presentes en la serie. Resultados
similares han sido comunicados por otros grupos de trabajo.

La valoración conjunta de la gammagrafía y la mamografía puede, por lo tanto, incrementar la

especificidad y VPP de esta última, ayudando al mejor estudio de pacientes con sospecha mamográfica de
cáncer de mama, y a la selección de aquellos casos que más pueden beneficiarse de la realización de una
biopsia.

Valoración del cáncer de mama multifocal o bilateral

La mamografía puede infraestimar el verdadero tamaño del cáncer de mama y no detectar la

presencia de carcinomas multifocales y/o bilaterales, especialmente en pacientes jóvenes con mamas
densas. Por lo tanto, en pacientes en los que se haya diagnosticado por mamografía y/o citología la
presencia de un cáncer de mama, pero la exploración física o la mamografía revelen la existencia de otras
lesiones mamarias homolaterales o contralaterales poco sugestivas de malignidad o con mamas densas, la
GM puede ser de utilidad en valorar la multifocalidad o bilateralidad del proceso, con el cambio de actitud
terapeútica que ello conlleva.

Valoración de la afectación axilar

La afectación de los grupos ganglionares axilares es uno de los principales factores pronósticos
del cáncer de mama, teniendo los métodos diagnósticos tradicionales como la exploración física,
mamografía y ultrasonidos un papel muy limitado en su estudio. Varios grupos de trabajo han estudiado la
utilidad de la GM en la valoración de la afectación axilar. La sensibilidad obtenida por la gammagrafía en
estos trabajos oscila entre el 64% y el 84%, con una especificidad situada entre el 85% y el 91%.

Aunque existe poca experiencia, la realización de SPECT podría mejorar la eficacia de la GM en

el diagnóstico de la afectación axilar.

La introducción de la técnica del ganglio centinela esta revolucionando los conceptos sobre el
manejo de pacientes con cáncer de mama en estadios precoces. En este ámbito, y dada la alta
especificidad de la GM en la valoración axilar, la aparición de captación axilar en el transcurso de una GM,
indicaría con una muy alta probabilidad la existencia de invasión ganglionar, por lo que la paciente sería
remitida directamente a cirugía más linfadenectomía. Si por el contrario la gammagrafía es negativa en
axila, se procedería a la localización y biopsia del ganglio centinela para valorar la necesidad o no de
completar el vaciamiento ganglionar.

Estudio de la multirresistencia a la quimioterapia

Como ya hemos comentado, la sobreexpresión Pgp en las células tumorales se ha relacionado

tanto con el fenómeno de resistencia a la quimioterapia como con el aclaramiento acelerado del 99mTc-MIBI
por parte de la célula tumoral. Por lo tanto, la gammagrafía con 99mTc-MIBI podría permitir la visualización “in
vivo” del fenómeno de la MDR. Varios grupos han cuantificado el aclaramiento de este trazador en el cáncer
de mama, encontrando relación entre un aclaramiento acelerado y la sobreexpresión del Pgp.

De todas formas, debemos de considerar que tanto la captación tumoral del 99mTc-MIBI como la
MDR, son fenómenos miltifactoriales, de difícil valoración en su conjunto, por lo que será necesario realizar
ensayos extensos dirigidos a demostrar la utilidad de la GM en el estudio de la MDR.

Valoración de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama

localmente avanzado

Bajo la denominación de cáncer de mama localmente avanzado (CMLA), se incluyen aquellas

neoplasias mamarias de más de 5 cm de diámetro o que invaden pared torácica o piel, o que presentan
adenopatías axilares fijas o que afectan a una parte significativa de una mama pequeña. Dentro de la pauta
de su tratamiento se incluye la quimioterapia previa a la cirugía o quimioterapia neoadyuvante, logrando un
mejor control de la enfermedad local, facilitando la cirugía conservadora e incrementando la tasa de
supervivencia. La intensidad y duración óptima de la quimioterapia neoadyuvante son difíciles de establecer,
en parte por la dificultad que los métodos diagnósticos tradicionales tienen en valorar la respuesta del tumor
a la misma, al no poder diferenciar la fibrosis post quimioterapia de tumor residual.
 332

Se ha sugerido que dadas las características del 99mTc-MIBI, cuya captación no se ve alterada
por la fibrosis y necrosis que origina la quimioterapia, este radiotrazador podría ser de utilidad en la
valoración de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Varios trabajos han demostrado como la GM es
superior a la palpación y a la mamografía en la valoración de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante,
siendo la única técnica que permite detectar remisiones histológicas completas y diferenciar de manera
previa a la cirugía aquellos pacientes con respuesta a quimioterapia de los que no presentan respuesta a la
misma.

1.8 Gammagrafía de mama frente a otras técnicas diagnósticas complementarias de la mamografía

Los ultrasonidos han sido ampliamente utilizados como técnica complementaria a la mamografía
en la valoración de pacientes con sospecha de cáncer de mama, siendo una técnica de fácil realización,
inocua y económica. La ecografía no es útil para el screening ya que pocas veces puede detectar
precozmente un cáncer en mamas que son normales tanto en la palpación como en la mamografía. La
principal utilidad de la ecografía es determinar si una lesión solitaria detectada por mamografía es sólida o
líquida. Existen pocos trabajos que comparen la utilidad de los ultrasonidos y de la GM en la valoración de
pacientes con sospecha de cáncer de mama. Dichos trabajos muestran como la gammagrafía puede ser de
mayor utilidad en incrementar la baja especificidad de la mamografía.

El interés sobre la utilización de la Resonancia Magnética (RM) en la valoración de la patología

mamaria se ha incrementado a partir de la introducción del agente de contraste paramagnético Gd-DTPA.
Generalmente en la RM cualquier incremento de señal tras la administración del Gd-DTPA es considerado
como un criterio de sospecha. Dado que con frecuencia la patología mamaria benigna presenta un
comportamiento similar, y con el fin de mejorar la especificidad de la RM, se valoran la precocidad en los
incrementos de señal y su tasa de aclaramiento. De manera similar a lo comentado con los ultrasonidos, los
trabajos publicados concluyen que la mayor especificidad de la gammagrafía hace que esta técnica sea de
mayor utilidad que la RM como complemento de la mamografía, especialmente en lesiones de dudosa
valoración por mamografía.

1.9 Perspectivas

La mayor limitación de la GM es su baja sensibilidad en lesiones de menos de 1 cm de diámetro.

Con el fin de poder detectar lesiones de menor tamaño, se ha desarrollado una gammacámara de alta
resolución diseñada especialmente para la realización de la GM, capaz de provocar y trabajar en
condiciones de moderada compresión mamaria, lo que reduce la distancia entre el tumor y el detector, y el
fondo del tejido mamario. Estudios publicados utilizando estas gammacámaras han demostrado una mayor
sensibilidad en la detección de lesiones de menos de 1 cm, obteniendo sensibilidades superiores al 80%,
permaneciendo inalterable la especificidad, y detectando lesiones de hasta 3 mm de diámetro.

La mayor resolución de las gammacámaras, que permitirán detectar lesiones de menor tamaño,
y las características biológicas del 99mTc que posibilitan localizar el cáncer antes de que se produzcan
alteraciones morfológicas, motivarán que comencemos a detectar focos de captación del radiotrazador sin
alteraciones en la mamografía ni a la palpación. La valoración histológica de dichos focos no puede ser
realizada por los métodos convencionales, por lo que es necesario desarrollar técnicas que nos permitan el
acceso, dirigido por la emisión gamma, a dichas zonas. La solución más sencilla sería emplear las sondas
de detección ya existentes y utilizadas para la localización del ganglio centinela. Así mismo se están
desarrollando dispositivos para biopsia estereotáctica dirigida por radiotrazadores.

99m
Por último presentamos algunas imágenes de gammagrafía con Tc-MIBI:
 333

Carcinoma Ductal
Mamografía y gammagrafía con MIBI ambas en proyección lateral derecha visualizándose el tumor 1 o.

Carcinoma Lobulillar
Mamografía (proyección lateral derecha y craneo-caudal) y gammagrafía con MIBI (proyección lateral
derecha, précoz y tardía) que muestra el tumor 1o y afectación axilar.
 334

Gammagrafía con MIBI en proyección lateral izquierda de Carcinoma ductal infiltrante con afectación axilar.

Gammagrafía con MIBI (proyecciones anterior y lateral derecha) que muestra un carcinoma ductal infiltrante
con afectación axilar.
 335

Gammagrafía con MIBI (proyección lateral izquierda) donde se observa un carcinoma ductal infiltrante con
afectación multifocal.
1.10 Conclusiones

 La GM es una técnica de utilidad, como complemento de la mamografía, en la valoración de

pacientes con sospecha de cáncer de mama.
 El 99mTc-MIBI es el radiotrazador de elección.
 La captación del 99mTc-MIBI por parte de la célula tumoral depende de varios factores, entre los que
destacan los potenciales transmembrana y la expresión de la Pgp.
 La GM en decúbito prono deberá ser realizada utilizando una camilla especialmente diseñada y
siguiendo una técnica meticulosa.
 La baja sensibilidad de la GM en la valoración de lesiones de menos de 1 cm de diámetro hace que
esta técnica no pueda ser considerada como procedimiento de screening del cáncer de mama.
 La gammagrafía puede ser de utilidad como complemento a la mamografía en, al menos, las
siguientes circunstancias:
o mama densa
o lesiones de difícil valoración mamográfica
o distorsiones arquitecturales postbiopsia, cirugía o radioterapia
o prótesis mamarias
o diagnóstico de recurrencia tumoral
o discrepancias clínico-radiológicas
o selección de pacientes a los que realizar biopsia de mama
o cáncer de mama multifocal o bilateral
 Otras aplicaciones de la GM:
o valorar afectación axilar
o estudio de la multirresistencia a la quimioterapia
o valoración respuesta a la quimioterapia

2. Aplicaciones de la gammagrafía de receptores de somatostatina en los tumores

neuroendocrinos enteropancreáticos
2.1 Introducción

 El manejo óptimo de los pacientes con tumores neuroendocrinos enteropancreáticos (TNE-EP)

requiere conocer, lo más exactamente posible, la localización y el estadio del tumor. Con la
aplicación clínica del (111In-DTPA-D-Phe1)-octreótido (111In-DTPAOC) comenzó una nueva era para
detectar, estadificar y planificar el tratamiento de estos tumores.
 La experiencia acumulada durante los últimos años con el octreótido, análogo sintético de la
somatostatina humana (SS), inicialmente marcado con 123I y posteriormente con 111In, permite
afirmar que la gammagrafía de receptores de SS (GRSS) es una herramienta útil en la detección,
estadificación y control evolutivo del tumor carcinoide y de los TNE del área duodeno-pancreática.
 Los resultados de la gammagrafía dependerán de que el tumor y las metástasis tengan la capacidad
de expresar, con suficiente densidad y homogeneidad, los subtipos de receptor de la SS (R-SS)
reconocidos por el octreótido. La información de carácter funcional que proporciona la GRSS
 336

permite, además, seleccionar a los pacientes que podrán beneficiarse con la administración de
análogos sintéticos de la SS. Por tanto, La GRSS es el único método diagnóstico que proporciona
información para caracterizar in vivo estos tumores a un nivel funcional y molecular.

2.2 Somatostatina

La somatostatina (SS) es un tetradecapéptido cíclico con un enlace disulfuro entre los residuos 3
y 14 que están formados por moléculas de cisteina (Fig 1). Procede de un precursor de elevado peso
molecular que es excindido a SS-28 y a SS-14. La SS está ampliamente distribuida por el organismo y
además del hipotálamo se localiza en diversas partes del tracto gastrointestinal.

La SS tiene una acción de amplio espectro, esencialmente, de naturaleza inhibidora. Además de

modular la neurotrasmisión en el SNC y regular la liberación de GH y TSH, tiene efectos inhibidores sobre la
secreción endocrina y exocrina del páncreas, sobre la producción de gastrina, la absorción intestinal y la
motilidad del aparato digestivo, disminuye el flujo celiaco, mesentérico y renal, y tiene acciones
antiproliferativas (Tabla I).

Tabla I: Acciones de la somatostatina sobre el aparato digestivo

Secreción endocrina

 Inhibición de la secreción de gastrina, secretina, VIP, polipéptido pancreático, insulina y glucagón.

Secreción exocrina

 Inhibición de la secreción ácida gástrica, pepsina y enzima pancreático.

Función de absorción

 Inhibición de la absorción de glucosa, xilosa y aminoácidos.

 Incremento de la absorción de electrolitos y agua.

Motilidad

 Inhibición de la motilidad del estómago, intestino delgado y vesícula biliar.

Hemodinámica
 337

 Disminución del flujo sanguíneo celiaco, mesentérico y renal.

Crecimiento

 Disminución del índice mitótico intestinal y gástrico y de la síntesis de RNA.

 Inhibición del efecto trófico de la gastrina

La corta duración de los efectos inhibidores (T1/2 biológico < 3 min), al sufrir una degradación
rápida por proteasas tisulares y plasmáticas, y la multiplicidad de sus acciones no hacen posible la
utilización terapeútica de la SS (Fig. 2).

En 1982, Bauer y cols acortaron la molécula a 8 aminoácidos, mantuvieron su núcleo activo

(Phe, Trip, Lys y Thr) que fue incorporado al puente de cisteina. Este octapéptido, denominado octreótido,
tiene una acción más prolongada (T1/2 de 2 h), más selectiva y más potente que la SS.

Actualmente, los análogos de la SS tienen unas indicaciones bien establecidas en los adenomas
hipofisarios secretores de GH o TSH que recurren después de cirugía, en tumores de islotes pancreáticos
inoperables o metastásicos secretores de polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) o glucagón y en el tumor
carcinoide metastásico. El octreótido es una ayuda considerable en el control de los síntomas funcionales
de los TNE-EP: permite controlar la diarrea, la deshidratación y la hipokaliemia en pacientes con vipoma,
resolver el eritema necrolítico asociado al glucagonoma y mejorar el síndrome carcinoide. En animales de
experimentación está bien documentada la inhibición del crecimiento, que ejerce el octreótido en una amplia
variedad de tumores. Esta acción está producida por: 1. Inhibición de la secreción de GH, insulina y
hormonas gastrointestinales. 2. Inhibición directa o indirecta de la producción de factores de crecimiento
(IGF-1). 3. Inhibición de la angiogénesis y 4. Efecto antiproliferativo directo a través de los R-SS.
 338

Las primeras gammagrafías con análogos de la SS fueron obtenidas en el Hospital Dijkzigt de

Rotterdam en 1987 con (123I-Tyr3)-octreótido (123I-TOC)(Fig. 3). Sin embargo, los problemas inherentes al
uso del 123I, el procedimiento complicado de marcaje y su elevada excreción intestinal fueron factores
determinantes para buscar nuevas alternativas.

La incorporación del DPTA al N-terminal de la molécula de octreótido (pentetreótido) permitió el

marcaje con 111In (Fig. 4). Con la comercialización del 111In-DTPAOC disponemos, a nivel clínico, de un
trazador capaz de detectar in vivo aquellos TNE y sus metástasis que expresen R-SS.

2.3 Receptores de somatostatina

Las diferentes acciones de la SS son mediadas por receptores específicos localizados en la

membrana de las células diana. Su distribución es muy amplia y han sido identificados en el cerebro,
leptomeninges, hipófisis anterior, páncreas exocrino y endocrino, mucosa del tracto gastrointestinal, riñones,
sistema nervioso periférico y células de los sistemas inmune y vascular.

Desde un punto de vista estructural, los R-SS están relacionados con glicoproteínas de la
membrana celular y, de forma similar a otros receptores de péptidos, tienen como función reconocer y
unirse al ligante con sensibilidad y especificidad elevadas, generando una señal trasmembrana que produce
una respuesta biológica. La unión de la SS con el receptor reduce los niveles intracelulares de AMPc, por la
acción inhibidora de la adenil-ciclasa y del Ca2+, al estimular la salida intracelular de K+ e inhibir los canales
del calcio. Además, produce un incremento de la actividad tirosina fosfatasa que origina una inactivación de
la tirosina quinasa, lo que tiene un efecto directo sobre el factor de crecimiento epidérmico (Fig. 5). Hasta la
fecha, han sido identificados 5 subtipos de R-SS.

Estudios farmacológicos han demostrado que la SS tiene una elevada afinidad por los 5 subtipos
de receptor, mientras que el octreótido tiene únicamente elevada afinidad por el R-SS2, baja por los R-SS3
y R-SS5, y nula por los dos restantes. Los tumores que proceden de células que expresan R-SS conservan
esta peculiaridad lo que permite controlar farmacológicamente su acción secretora. Estudios in vitro han
demostrado que los tumores TNE-GEP, tumores del sistema nervioso (astrocitomas, neuroblastomas,
meduloblastomas y meningiomas), linfomas y determinados adenocarcinomas expresan R-SS. Los subtipos
 339

de receptor expresados varían de un tumor a otro y, aunque existen distintos patrones de expresión, es
posible distinguir dos grupos: el R-SS1/R-SS4 y el R-SS2/R-SS3/R-SS5. Las diferentes combinaciones de
expresión de los subtipos de R-SS puede explicar la variable respuesta clínica a los análogos de la SS y los
diferentes resultados de la GRSS según el tipo de TNE.

Una vez que la SS se une al receptor, el complejo SS-receptor es interiorizado mediante

endocitosis. En las vesículas intracelulares originadas se disocia el ligante del receptor. El ligante es
liberado en los lisosomas y el receptor es exteriorizado. Este proceso, que dura unos 15 minutos, permite
que un sólo receptor pueda liberar numerosos ligantes a nivel intracelular. Se ha demostrado la fijación y
retención del 111In no sólo en el citoplasma sino también en el núcleo de células de TNE humanos
(carcinoide y glucagonoma) al incubarlas con 111In-DTPAOC. La localización intracelular de 111In es el
requisito previo para que los electrones Auger del 111In ejerzan sus efectos radiobiológicos sobre el ADN y
de aquí el potencial terapéutico del 111In-DTPAOC.

111
2.4 Gammagrafía con In-DTPAOC

Existe evidencia de que la gammagrafía con 111In-DTPAOC es una gammagrafía de R-SS

(GRSS) puesto que: 1. Los tumores que expresan receptores son visibles a los pocos minutos de
administrar el trazador. 2. Existe una estrecha correlación entre los resultados de la gammagrafía y los de la
autorradiografía. 3. Una gammagrafía positiva predice el efecto inhibidor del octreótido sobre la secreción
hormonal del tumor y 4. Existe competición in vivo entre el octreótido y el 111In-DTPAOC.

Los estudios que han comparado directamente los resultados de la gammagrafía con el estado
del receptor in vitro han apoyado el concepto de que los tumores detectados in vivo expresan R-SS. Existe
una excelente correlación entre los resultados obtenidos in vivo e in vitro, particularmente, en aquellos
tumores con alta densidad y distribución homogénea de los receptores, como la mayoría de los TNE del
área duodeno-pancreátuca, tumor carcinoide, meningiomas, paragangliomas y feocromocitomas malignos,
existiendo, salvo en casos aislados, una correlación entre la positividad de la gammagrafía, la mejoría del
cuadro funcional mediante el tratamiento con análogos de SS y la densidad intratumoral de los R-SS.

La expresión del subtipo R-SS2 por parte del tumor o las metástasis es determinante para que
puedan ser detectados mediante el 111In-DTPAOC. El estudio de TNE-EP con RT-PCR («reverse
transcripcion polymerasa chain reactionº) ha demostrado que sólo el R-SS2 es relevante para la positividad
de la gammagrafía. Esta será negativa cuando el tumor tenga una celularidad y densidad de receptores
bajas, exprese un subtipo de receptor no reconocido por el octreótido (insulinoma) o produzca
concentraciones elevadas de SS endógena (somatostatinoma) («down-regulation» de los R-SS).

Protocolo de la exploración gammagráfica

Preparación del paciente

 Entregar una hoja informativa. La elaboración de una hoja informativa para el paciente es esencial
para que conozca el tipo de exploración que se le va a practicar, la pauta de preparación intestinal,
la secuencia con que vamos a adquirir las imágenes y la duración del estudio.
 Confirmar que el paciente no está bajo tratamiento con análogos de la SS. En el caso de
tratamiento con análogos de acción prolongada es recomendable esperar al menos un mes para
realizar la gammagrafía. Hay que tener presente que la interrupción del tratamiento puede inducir la
reaparición de los síntomas en pacientes con cuadro funcional severo. En nuestra experiencia, la no
supresión del tratamiento con análogos de la SS no influyó negativamente sobre los resultados de la
gammagrafía.
 Administrar laxantes para favorecer la eliminación intestinal del 111In-DTPAOC. No somos
partidarios de administrar sistemáticamente enemas de limpieza.
 Incrementar de forma moderada la ingesta hídrica para facilitar la eliminación urinaria del trazador.
El paciente deberá orinar antes de adquirir las imágenes, en particular, las de 4 h.

Adquisición de las imágenes

Las imágenes gammagráficas deben incluir cabeza y cuello, tórax y adbomen en proyecciones
anterior y posterior, a las 4 y 24 horas de la administración del 111In-DTPAOC (158-222 MBq) y deben
adquirirse con una gammacámara de campo grande equipada con un colimador para energías medias
 340

(picos de 172 y 247 Kev del 111In). Los resultados que obtengamos dependerán de lo depurado de nuestra
técnica de exploración y del equipo de detección que utilicemos.

Hay que ser rigurosos en mantener la secuencia de adquisición 4 y 24 h, y no prescindir de unas

ni de otras, puesto qué: 1. Aunque la fijación de trazador en las lesiones es muy precoz, la relación
lesión/fondo mejora a las 24 h. 2. La imagen abdominal de 4 h facilita la interpretación de la adquirida a las
24 h y evita resultados falsos positivos inducidos por la eliminación intestinal del trazador y 3. Combinada
con la administración de laxantes evita, en la mayoría de los casos, la exploración a las 48 h.

La SPECT abdominal a las 24 h es obligatoria aunque las imágenes planares sean normales. La
SPECT, además de facilitar la localización anatómica de las lesiones, incrementa la tasa de detección tanto
del tumor primario como de las metástasis.

Después de su administración endovenosa el 111In-DTPAOC es rápidamente aclarado del

torrente circulatorio a través de los riñones (Fig. 6). El análisis de la actividad plasmática y urinaria ha
demostrado qué el 111In sigue unido al péptido, mientras que la degradación del marcaje ocurre
únicamente a partir de las 4 h, cuando la radiactividad circulante es menor del 10% de la dosis.

La dosis equivalente efectiva para 222 MBq es de 16 mSv, comparable a la de otros trazadores
marcados con 111In. Estos niveles de irradiación son comparables con los valores de otras técnicas de
imagen: CT de tórax (7-11 mSv) y angiografía (5-25 mSv).

2.5 Gammagrafía de receptores de somatostatina en los tumores neuroendocrinos del aparato

digestivo

Consideraciones generales

Los TNE-EP incluyen dos variedades fundamentales: los que se desarrollan en los islotes
pancreáticos y en el duodeno, funcionantes o no, y los tumores carcinoide secretores de serotonina, que se
originan a partir de las células enterocromoafines.
 341

Estos tumores presentan una serie de características comunes: 1. Los síndromes clínicos
clásicos y las alteraciones biológicas específicas pueden estar ausentes 2. Asociación o no con una
neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN I). 3. La GRS y ultrasonografía endoscópica (USE) han supuesto
un avance considerable en el diagnóstico de los TNE del área duodeno-pancreática y 4. Cuando la
erradicación tumoral es incompleta o imposible los pacientes pueden beneficiarse con los análogos de la SS
de acción prologada. Los TNE pancreáticos representan el 10% de los tumores del páncreas, mientras que
el tumor carcinoide representa el 75% de los TNE digestivos, la mayoría de ellos no asociados con un
síndrome carcinoide.

La evolución de las técnicas de laboratorio ha permitido identificar los productos de secreción de

las células neuroendocrinas y, en consecuencia, facilitar la clasificación funcional de estos tumores. Los
TNE-EP que han sido adecuadamente descritos y caracterizados incluyen: tumor carcinoide, insulinoma,
gastrinoma, glucagonoma, VIPoma, somatostatinoma, polipeptidoma y neoplasia endocrina no funcionante
de páncreas.

La historia natural de estos tumores, con excepción del insulinoma y de los tumores carcinoide
del intestino delgado, no es todavía completamente conocida debido a su rareza, a las descripciones
clínicas relativamente recientes, a su lenta evolución y a la ausencia de marcadores fiables de pronóstico. A
diferencia de otros tumores gastrointestinales o pancreáticos, la sintomatología clínica es debida, sobre
todo, al cuadro funcional por hipersecreción hormonal, más que al crecimiento o caracter invasivo del tumor.
Cuando estos tumores forman parte de un MEN tipo I la estrategia terapeútica debe modificarse. Hay que
tener siempre presente que los TNE-EP son de crecimiento lento, pueden ser clínicamente silentes durante
años, presentar un cuadro clínico larvado, los síntomas pueden no ser correctamente valorados y,
consecuentemente, cuando se diagnostican han desarrollado metástasis, con mayor frecuencia, en hígado.

Cuando los TNE-EP son funcionantes el diagnóstico es clínico, sustentado en la identificación de

un patrón sintomático específico causado por una producción hormonal excesiva. La sospecha clínica de un
TNE-EP debe ser confirmada mediante la determinación de los marcadores bioquímicos plasmáticos
específicos y de los niveles urinarios de los principales metabolitos de los transmisores monoamínicos: 5-
HIAA, gastrina, insulina, glucagón, polipéptido vasoactivo intestinal (VIP). En pacientes con tumor carcinoide
la sensibilidad de la determinación del 5-HIAA es del 75%, aunque suele haber una correlación entre la
elevación del marcador y la presencia de metástasis hepáticas. Si los parámetros bioquímicos se
encuentran en valores límite hay que practicar pruebas de provocación o de inhibición.

Con cierta frecuencia los tumores carcinoide y hasta un tercio de los TNE pancreáticos son no
funcionantes. En estos casos, la determinación de marcadores tumorales generales, como la cromogranina
A (CgA), el polipéptido pancreático (PP), la neurotensina y la enolasa, es el mejor método de "screening".
Actualmente, la CgA está considerada como un marcador sensible, superior al PP, y relativamente
específico. Además, proporciona información de carácter pronóstico: los niveles de CgA se relacionan con
la extensión del tumor, particularmente, en pacientes con tumor carcinoide.

El manejo terapéutico correcto de estos pacientes exige localizar y estadificar el tumor lo más
exactamente posible. El clínico dispone de una amplia batería de pruebas diagnósticas cada vez más
complejas. Los estudios radiológicos con contraste del aparato digestivo y la endoscopia se siguen
utilizando de forma habitual. Durante años el estándar de referencia fue la TC y la arteriografía mesentérica.
Más recientemente han sido introducidas la USE para detectar TNE localizados en el área duodeno-
pancreática, la arteriografía abdominal selectiva, combinada con pruebas de provocación con secretina o
infusión de Ca+, para localizar gastrinomas e insulinomas, respectivamente, y la RM utilizando secuencias
T1, T2 y STIR ("short-time inversión recovery"), para detectar el tumor primario y las metástasis hepáticas.
Sin embargo, a pesar de este arsenal diagnóstico, la GRSS ocupa un puesto relevante para localizar y
estadificar un TNE-GEP.

Resultados e impacto de la gammagrafía de receptores de somatostatina

Según los resultados de los ensayos clínicos de Rotterdam, del grupo de Kreening, y del
multicéntrico Europeo, la sensibilidad global de la GRSS en los TNE-EP es del 89% y 81%,
respectivamente. En la tabla II aparecen pormenorizados los resultados de ambos ensayos según el tipo de
tumor. Todos los autores coinciden en la baja sensibilidad en la detección de insulinomas, relacionada con
subtipo de R-SS que estos tumores expresan. Con dosis de 250 MBq de 111In-DTPAOC y SPECT
abdominal a las 4 h postinyección, Schillaci y cols han conseguido incrementar la sensibilidad al 87,5%.
 342

Además, aunque el insulinoma no se detecte, las metástasis hepáticas y extrahepáticas pueden ser
localizadas mediante la GRS.

Existe una amplia experiencia sobre el valor de la GRSS en la detección del tumor carcinoide. La
revisión de Hoefnagel sobre 451 pacientes aportó una sensibilidad acumulada del 86%, que guarda una
excelente correlación con los datos obtenidos en los estudios in vitro: en los que se aprecia como el 88% de
los tumores carcinoides expresan R-SS. A la vista de estos resultados, no parece justificada la utilización de
la 123I-MIBG ni del 201Tl en el diagnóstico de tumor carcinoide. La tasa de detección del tumor carcinoide
oculto, en pacientes con síndrome carcinoide y diseminación metastásica, no se conoce con exactitud,
aunque en alguna de las series que incluyen este tipo de pacientes raramente se consigue localizar el tumor
primario.

La mayor rentabilidad diagnóstica de la GRSS en TNE-EP se obtiene en pacientes con: 1.

Diagnóstico clínico de TNE-EP secretor. 2. TNE-EP sin cuadro endocrinológico diagnosticado mediante
endoscopia o en el transcurso de una intervención quirúrgica. En estos casos la GRSS proporcionará
información del estadio del tumor. 3. Sospecha de progresión de la enfermedad tras cirugía y 4. TNE-EP
metastásico en los que se requiere valorar la eficacia del tratamiento sistémico. La utilidad de la GRS en el
seguimiento de pacientes tratados con quimioterapia es menos conocida, aunque no hemos podido
constatar ningún resultado falso negativo inducido por la quimioterapia. No está justificada la utilización de
la GRSS como método de "screening" puesto que un resultado patológico no presupone que el tumor tenga
una estirpe neuroendocrina. Van Eijck y cols. han señalado que la GRSS puede tener un lugar en el
diagnóstico diferencial preoperatorio entre tumor de islotes no funcionante y adenocarcinoma de páncreas,
así como en el seguimiento, cuando el examen histopatológico no incluya técnicas inmunohistoquímicas
para descartar un TNE.

El manejo óptimo de los pacientes con TNE-EP requiere que el tratamiento de elección sea el
más adecuado teniendo en cuenta la severidad de los síntomas endocrinos, la localización del tumor y la
presencia o no de metástasis hepáticas o extrahepáticas.

La GRSS es un método eficaz para detectar y estadificar el tumor. Sin embargo, los resultados
de la GRSS están condicionados, en cierta medida, a la adquisición de una SPECT abdominal. La
utilización de un equipo multidetector incrementa la estadística de contaje y mejora no sólo la calidad de las
imágenes tomográficas sino la sensibilidad, en relación a la SPECT adquirida con gammacámaras de un
único detector. Para el conjunto de TNE-EP la incidencia de metástasis óseas es del 7-13%, con frecuencia
múltiples, afectan preferentemente al esqueleto axial y no siempre están relacionadas con sintomatología
dolorosa. Si analizamos los pocos trabajos publicados, así como nuestra propia experiencia, la GRSS tiene
una alta sensibildad en la detección de metástasis oseas, incluso mayor que la gammagrafía ósea, lo que
refuerza el valor de la GRSS como método para estadificar un TNE-EP.

Existe correlación entre la densidad de los R-SS en el tumor y la captación del 111In-DTPAOC, lo
que explica que la GRSS sea capaz de detectar lesiones inferiores a 1 cm no localizadas por los métodos
diagnósticos convencionales. Cuando se comparan los resultados de la GRSS con los obtenidos mediante
US, TC, RM-STIR y angiografía abdominal selectiva, la GRSS sale favorecida. En la serie de Gibril y cols.
con 80 pacientes diagnosticados de gastrinoma, la GRSS fue más sensible que cualquier otro método
diagnóstico de los anteriormente mencionados, para detectar el tumor primario, e incluso, la gammagrafía
sóla fue más sensible que la combinación de todos los procedimientos diagnósticos utilizados. Sin embargo,
la GRSS no detectó todos los tumores primarios por lo que cuando ésta sea negativa habrá que utilizar
métodos diagnósticos adicionales. La GRSS identificó el 92% de los pacientes con metástasis hepáticas
frente al 83% de la combinación de US, TC, RM-STIR y angiografía. Cuando se añaden los resultados de
todos estos métodos diagnósticos con los de la GRSS la detección de metástasis hepáticas se incrementa
únicamente en un 4%. Esto sugiere que si una GRSS-SPECT no demuestra metástasis hepáticas la
utilización de métodos diagnósticos adicionales, incluso muy sensibles como RM-STIR y angiografía, no
proporcionará información adicional en la mayoría de los casos.

La USE está considerada como un método de primera línea para detectar los tumores del área
duodeno pancreática y es más sensible que los US, TC y RM. En una serie prospectiva de 20 pacientes con
síndrome de Zolliger-Ellison (SZE) la sensibilidad de la USE fue del 75% para los gastrinomas pancreáticos
y del 62,5% para las adenopatías peripancreáticas. Sin embargo, en la serie 32 pacientes con SZE
publicada por De Kerliver y cols, la GRSS detectó el 56% de los gastrinomas frente al 40% de la USE. La
combinación de la GRSS y USE permite detectar el 90% de los gastrinomas duodenales y/o de las
adenopatías peripancreáticas.
 343

Otra cuestión es si la GRSS, frente a otras técnicas de diagnóstico, proporciona información

adicional que tenga impacto en el manejo del paciente. El hecho de que sólo un 50% de los pacientes con
SZE estén libres de enfermedad inmediatamente después de la cirugía, indica que no fueron correctamente
estadificados o que hubo lesiones que no fueron detectadas durante la intervención. Trabajos publicados
demuestran que en pacientes con TNE-GEP, la GRSS modifica el estadio del tumor en el 24% de los casos
y la estrategia quirúrgica en el 25%. Estos resultados sugieren que si no se incluye la GRSS en el protocolo
diagnóstico de un TNE-GEP se puede infraestimar el estadio. La tasa de resultados falsos positivos puede
alcanzar el 12%, siendo las localizaciones extra-abdominales las que con más frecuencia pueden inducir a
error.

Las opciones terapeúticas son numerosas y la elección del tratamiento óptimo implica el
conocimiento, lo más exacto posible, de la extensión y de las características funcionales del tumor. La
GRSS proporciona información sobre el "estado del receptor", permitiendo seleccionar a los pacientes que
podrían beneficiarse del tratamiento con análogos de la SS. Dichos análogos han demostrado su eficacia en
el control de los síntomas en pacientes con TNE-GEP funcionantes, normalizan los marcadores
bioquímicos, ejercen una acción antiproliferativa, al estabilizar el crecimiento tumoral, y prolongan la
supervivencia. Los pacientes con una GRSS positiva serían los mejores candidatos para este tipo de
terapia.

Proponemos el siguiente algoritmo diagnóstico en pacientes con diagnóstico clínico y bioquímico

de TNE-EP. La GRSS es la exploración de primera línea diagnóstica para detectar y estadificar el tumor. Si
la GRSS demuestra afectación metastásica hepática y extrahepática, y el paciente no es candidato a cirugía
ni a otras técnicas instrumentales terapéuticas, no serán necesarias exploraciones adicionales y el paciente
puede ser tratado mediante terapia sistémica con quimioterapia y/o análogos de la SS y/o terapia
metabólica. Si el paciente es candidato a cirugía o la GRSS es normal la RM-STIR, la USE y la arteriografía
abdominal selectiva son las exploraciones más eficaces para precisar la localización del tumor.

A continuación, presentamos una serie de imágenes ilustrativas:

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Editores R. Sopena, M.C. Cano y E. Caballero

Diseño y programación M. Sopena y P. Martí

Principios físicos e Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

instrumentación J. Félix

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Laboratorio
L. de la Cueva y M.C. Plancha

Laboratorio Complejo Hospitalario de Ciudad Real

(marcaje de Leucocitos) J.C. Alonso, A. García y A. Soriano

Laboratorio Hospital Nuestra Señora de Alarcos. Ciudad Real

(marcaje de plaquetas) A. García, S. Rodado, V.M. Poblete y A. Soriano

Hospitals Vall d'Hebron. Barcelona

Cardiología
J. Castell, S. Aguadé y J. Candell

Hospital Reina Sofía. Córdoba.

Hueso J.M. Latre, M. Torres, J.A. Vallejo, F. González y C.
Pacheco

Hospital 9 de Octubre. Valencia

La PET con 18F-FDG en
oncología L. de la Cueva, C. Gamez, C. Martínez, P. Abreu, D.
López y R. Sopena

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Nefrourología A.C. Rebollo, J.M. Jiménez-Hoyuela y P.I.
Contreras.

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Neurología E. Caballero, M.C. Cano, L. de la Cueva, M. Ureña,
P. Abreu, D. Reyes y R. Sopena.
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Hospital 9 de Octubre. Valencia

Terapia Metabólica D. Lopez, P. Abreu, L. de la Cueva, C. Martinez y R.
Sopena

Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

Radiofarmacia Granada
A. Ramírez y T. Arroyo

Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid

Aparato digestivo
A. Manrique, M. Guerrero y L. Díaz

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Endocrinología nuclear E. Caballero, M.C. Cano, L. de la Cueva, P. Abreu,
M. Ureña, D. Reyes y R. Sopena.

Hospital Universitario Valdecillas. Cantabria

Infección
J.M. Carril, J.I. Banzo y R. Quirce

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Linfografía isotópica E. Caballero, M.C. Cano, L. de la Cueva, M. Ureña,
P. Abreu, D. Reyes y R. Sopena.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

Granada
Neumología
A. Rodríguez, J.M. Llamas, M.A. Muros de Fuentes
y J.M. López

Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa».

Zaragoza.
Oncología
J. Banzo, M.D. Abós, E. Prats, F. García, P. Razola,
M.A. Ubieto y T. Escalera