FICHA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPEÚTICA

I. Anamnesis:

Datos Personales
Nombre: LUIS CANALES Edad:31 Sexo MASCULINO Estado
Civil SOLTERO Ocupación: TECNICO INFORMATICO
1.69peso 84 IMC
Fisioterapeuta Tratante: GUSTAVO GONZALES

Signos Vitales:

T/A120 T° 36°

Fc90 Fr 18Glucosa mg/dl

Historia De Enfermedad:

Paciente cuenta que cuando asistia al gimnasio realizando una sentadillas con mucho peso sufrió una lesión la barra se le cayo con
El peso la cual el sintió una molestia al momento no lo tomo interés . al dia siguiente no podía agacharse la cual asistio al seguro miguel
Grau donde le diagnosticaron LUMBALGIA MECANICA. Le recomendaron sesiones de fisioterapia las cuales de 10 solo realizo 4.

II. Antecedentes
Antecedentes Personales No Patológicos:
Tabaquismo: Tiempo De Etilismo: Tiempo De Higiene Psnal.: Alimentación:
Evolución Evolución aseado balanceado
Positivo ( ) Negativo ( x) Positivo ( ) Negativo (x )

Dominio: Hijos: 1 hijo Pasatiempo/Activ.Fsica Otros: música

Diestro (x ) Zurdo ( ) Gimnasio manejar
bicicleta

Antecedentes Personales Patológicos Y Heredofamiliares:

Diabetes: Hta: Cáncer: Enf. Reumat. Cardiopatías: Cirugías:
no no no no no no

Alergias: Transfusiones: Accidentes: Fracturas: Enfermedades infecciosas

no noi no no no
III. Examen Físico Postural:
1. Actitud Postural

Normal ( ) Alterada ( X )

VISTA ANTERIOR

Observamos que una discreta lateralización hacia el lado izquierdo , el hombro izquierdo esta levemente más
elevado que el derecho , posición de pies neutra.

VISTA LATERAL DERECHA

Observamos una leve antepulsión de la cabeza y cuello, hombro derecho proyectado hacia adelante ,hay una
cifosis en la zona cérvico dorsal pelvis neutra , rodilla rectas .

VISTA POSTERIOR
Observamos una rotación de cabeza y cuello hacia el lado derecho , el hombro izquierdo esta levemente mas
elevado que el derecho ,escapulas en abducción , rectificación lumbar supinación de pie izquierdo.

2.
Evaluación De La Piel
Color: ( SI) Normal ( ) Erimatosa ( ) Equimosis ( ) Otros
Estado: (SI ) Normal ( ) Seca ( ) Brillante
Edema: (NO ) Ninguno ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
Tumefacción: ( ) Si ( X ) No
Escaras: ( ) Si (X ) No
Heridas: ( ) Si (X ) No
Cicatriz: ( X ) Ninguna ( ) Buen Estado ( ) Adherida ( ) Queloide

IV. Evaluación Del Dolor:

Intensidad: Escala Visual Analógica: Eva; Sin Dolor Es 0, Pero Dolor Posible Es 10

Zona De Dolor:
El paciente refiere un dolor 6 en la escala de Eva al realizar ciertos movimientos como subir escalera o agacharse

Presente en: (Especificar): Palpación ( ) Movilización (x ) Referido

( ) Durante: Reposo ( ) Actividad ( x ) Después De Actividad ( )
El paciente refiere que al subir la escalera con el pie izquierdo siente dolor y al flexionarse para recoger algún objeto le duele .
Pasando media hora.

V. Evaluación De La Sensibilidad
Superficial: ( x ) Conservada ( ) Alterada
No se observa ninguna alteración

Profunda: ( ) Conservada ( x) Alterada

Al realizar la evaluación se observa que hay dolor

VI. Evaluación
Osteoarticular:
Estado Articular:
Hipo Movilidad ( ) Hipermovilidad ( )

Amplitud Articular:

Normal ( ) Alterada ( x )
Falta de amplitud articular en flexión o al agacharse

VII. Evaluación Neuromuscular

Tono:
Hipotónico ( ) Normal (x ) Hipertónico ( )
Especificar: no existe alteraciones

Trofismo:
Hipotrofia ( ) Normal ( x ) Hipertrofia ( )
Especificar: no existe alteraciones

Elasticidad:
Normal ( ) Contracturado (x ) Acortado ( x )
Especificar: tiene acortamiento en isquiotibiales y contracturas a nivel de glúteo y cuádriceps

Fuerza:
Normal ( ) Alterado ( x )
Especificar: tiene poca fuerza en la pierna derecha .
 FECHA:
EVALUACION MUSCULAR
La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0-5
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4 La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un
movimiento articular contra resistencia
Grado 3 La fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede
realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la
articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión
completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo
puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano
horizontal.
Grado 1 esbozo de contracción muscular
Grado 0 ausencia de contracción muscular
Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system,

GONIOMETRÍA
MOVIMIENTO
ARTICULAR
APELLIDOS Y NOMBRES LUIS CANALES DIAGNÓSTICO

DERECHO IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA
1 2 1 2

FLEXION 0° - 180°
EXTENSION 0° - 50°-60°
ABDUCCION 0° - 180°
ADD HORIZ. 0° - 120° HOMBRO
HOMBRO
ROT INT. 0° - 70°
ROT. EXT. 0° - 90°
FLEXIÓN 0° - 145° 150°
CODO Y EXTENSIÓN 145° - 0° CODO Y
ANTEBRAZO PRONACIÓN 0° - 90° ANTEBRAZO
SUPINACIÓN 0° - 90°
FLEXIÓN 0° - 90°
EXTENSIÓN. 0° - 70°
MUÑECA DESV. RAD 0° - 25° 30° MUÑECA
DESV. CUB. . 0° - 30°
FLEX IF 0° - 80°
1 DEDO FLEX MCF 0° - 50° 1 DEDO DE
DE LA ABD 0° - 60° LA MANO
MANO
CADERA FLEX C/ RODILLA FLEX 0° - 125°
CADERA
EXT CON RODILLA EXT 0° - 15º
 EXT CON RODILLA FLEX 0° - 10º
ABDUCCIÓN 0°-45°
ADDUCIÓN 0°-20°-30°
ROT. INT. 0°-30°-45°
ROT .EXT. 0°-30°-45°
FLEXIÓN 0°-140°
RODILLA RODILLA
EXTENSIÓN 140°-0°
DORSIFLEXIÓN 0°-20°
TOBILLO Y FLEX PLANTAR 0°-45° TOBILLO Y
PIE INVERSIÓN 0°-30° PIE
EVERSIÓN 0°-25°
FLEXIÓN 0°-45°
COLUMNA EXTENSIÓN 0°-45° COLUMNA
CERVICAL LATERALIZACIÓN 0°-45-60° CERVICAL
ROTACIÓN 0°-60-70°
60° 70° FLEXIÓN 0°-80° 70° 70°
20° 22° EXTENSIÓN 0°-30° 25° 25°
TRONCO 15° 15|° LATERALIZACIÓN 0°-20° 20° 20|° TRONCO
30° 40° ROTACIÓN 0°-45° 40° 40°

VIII. Evaluación de la marcha y equilibrio

Realice las observaciones correspondientes según la escala de valoración de marcha y equilibrio Tinetti,

FASE DE CONTACTO DEL TALON SI LO EJECUTA PERO MUESTRA UN POCO DE INESTABILIDAD AL REALIZARLO POR LA DEBILIDAD DE ALGUNOS
GRUPOS MUSCULARES COMO GLUTEO ISQUIOTIBIALES .

FASE DE APOYO MEDIO Y FASE DE APOYO PLANTAR .LO EJECUTA CORRECTAMENTE PERO MUESTRA UNA PEQUEÑA INCOMODIDAD POR EL DOLOR

YA QUE APOYA EL PESO EN EL MIEMBRO AFECTADO.

FASE DE DESPEGUE DE TALON DE TALON Y DEDOS LO EJECUTA DE MANERA CORERRECTA .

 Recomendaciones finales:

Se le recomienda al paciente terminar sus terapias para asi ver sus resultados . además realizar los ejercicios
aprendido en su casa .

AGENTES FISICOS UTILIZADOS.

1 UTILIZAMOS COM PRESAS CALIENTES -El calor aumenta el flujo sanguíneo y la extensibilidad del tejido conectivo; también disminuye la rigidez articular, el
dolor y el espasmo muscular y ayuda a aliviar la inflamación.

2- TENS - lo utilice para disminuir el dolor ya que es un buen agente para la reducción del dolor . Es más efectivo en el tratamiento del dolor agudo y sobre todo
cuando está localizado.
Beneficios
1 disminuye el dolor .

2 disminución de la espasticidad.

3 disminución de contracturas.

4 control del stress.

5 analgesia.
3 MAGNETO.
 Alivia el dolor: actúa como un potente analgésico.
 Acelera los procesos de curación.
 Mejora la oxigenación y nutrición de los tejidos por lo que los regenera.
 Reduce las inflamaciones.
 Estimula la reabsorción de los edemas.
 Mejora el flujo capilar (circulación)

EJERCICIOS WILLIAMS. Lo utilizamos para disminuir el dolor en la zona lumbar aumentar la flexibilidad y fortalecer los músculos.
 Rodilla al pecho

 Estiramiento de isquiotibiales

 Saludo al sol

 Cuadrado sedente