UNION NEUROMUSCULAR
El musculo esquelético (voluntario) forma parte del sistema nervioso periférico y esta inervado por motoneuronas. El área del
musculo ubicado donde termina el axón de la fibra se llama placa motora, y la sinapsis entre ambos se conoce como “unión
neuromuscular”. Estas fibras contienen vesículas con Ach, y la despolarización de la terminal sináptica por un potencial de
acción provoca la apertura de canales de calcio voltaje dependientes, permitiendo su entrada a la célula. El aumento de calcio
intracelular libera la Ach de las vesículas por exocitosis, esta se dispersa en la hendidura sináptica y se une a receptores
nicotínicos de acetilcolina en la membrana muscular, o es inactivada por la acetilcolinesterasa. La AChE forma acetato y colina, la
cual vuelve a entrar a la neurona por un transportador y es reciclada.
Las vesículas de Ach están ancladas al
citoesqueleto por una proteína que es la sinapsina,
los iones calcio activan una protein-quinasa que
fosforila la sinapsina y desprende las vesículas de
su anclaje.
Receptor nicotínico de Ach: compuesto por cinco subunidades (dos a, una b, una y, una e) que atraviesan la membrana y
conforman un poro central. Dos moléculas de Ach deben unirse a ambas subunidades alfa para que el canal se abra y permita la
entrada de iones Na+ al musculo. La despolarización resultante se llama “potencial de placa motora” y si es grande, se genera un
potencial de acción que despolariza toda la fibra, permitiendo la apertura de canales de calcio que median la contracción
muscular.
FARAMCOS PARA LA UNION NEUROMUSCULAR
FÁRMACOS PRESINÁPTICOS:
Inhiben la síntesis de Ach
• Hemicolino: es un análogo de la colina que bloquea competitivamente el transportador de colina, con lo cual no
permite su entrada a la neurona provocando depleción de los depósitos de ACh. Tiene inicio de acción lento, ya que
deben vaciarse los depósitos, con lo que no es un fármaco útil en la práctica clínica.
Inhiben el almacenamiento de Ach:
• Vesamicol: inhibe el transporte activo de Ach a las vesículas de almacenamiento, dando lugar al bloqueo
neuromuscular.
Inhiben la liberación: la entrada de calcio es necesaria para la exocitosis y liberación de Ach, por lo que los inhibidores de este
paso provocan bloqueo neuromuscular
• ATB aminoglucósidos: Ej.: estreptomicina (la parálisis muscular es un efecto secundario ocasional de estos ATB, pero se
revierte usando sales de calcio)
• Toxina botulínica: neurotoxina producida por el bacilo anaerobio clostridium botulinum. Es muy potente e inactiva
(desdobla enzimáticamente) la actina necesaria para la exocitosis (necesaria para amarrar la vesícula a la membrana).
En el botulismo (intoxicación alimentaria) los pacientes sufren parálisis motora y parasimpática progresiva. La toxina
botulínica tipo A se usa para trastornos con contracciones musculares (distonías) como estrabismo, espasticidad,
temblores, etc. O en estética para disminuir las arrugas (botox).
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: (fármacos postsinápticos) actúan sobre los receptores del musculo, son usados por los
anestesistas para relajar los músculos esqueléticos durante intervenciones quirúrgicas, facilitar la intubación e impedir
contracciones musculares durante la terapia de electroshock. Se dividen en no despolarizantes y despolarizantes. En el pasado se
clasificaban tomando en cuenta su estructura química en paquicurares (moléculas grandes, eran los no despolarizantes) y
leptocurares (moléculas mas finas, eran los despolarizantes)
1. No despolarizantes: son antagonistas competitivos y compiten con la Ach por el receptor nicotínico, pero no inician la
apertura de canales iónicos, con lo que reducen las despolarizaciones generadas por la ach, generando una parálisis
flácida. Son compuestos de amonio cuaternario (hidrofílicos), por lo que no penetran la BHE ni la placenta, se absorben
mal vía oral y deben inyectarse. El bloqueo revierte con anticolinesterásicos (ya que aumentan la cantidad de Ach y
ganan la competición) en anestesia se usa esta estrategia para revertir más rápido el bloqueo neuromuscular.
➢ Efectos adversos: en general son muy seguros pero pueden provocar liberación de histamina, bloqueo vagal,
bloqueo ganglionar (con hipotensión) y otras acciones simpaticomiméticas.
El primer bloqueador neuromuscular conocido fue el CURARE, los cazadores del amazonas lo usaban para paralizar a sus presas,
luego vino la tubocurarina pero ya no se usa y ahora hay agentes nuevos como:
o Pancuronio: acción de 40-60 minutos, bloquea receptores muscarínicos M2 del corazón y provoca taquicardia, se
elimina vía renal, no bloquea ganglios ni libera histamina.
o Galamina: acción de 15 minutos, taquicardia por bloqueo M2 en corazón, se elimina vía renal
o Alcuronio: acción de 20 minutos, se elimina por metabolismo hepático, no bloquea ganglios ni libera histamina.
o Vecuronio: acción de 20-30 min, se elimina hepático, no tiene efectos cardiovasculares, se usa para procedimientos
cortos, muy usado en la practica clínica. ´
o Rocuronio: acción de 30 min pero el inicio de acción rápido, 1-2 minutos, mínimos efectos cardiovasculares, muy usado
en la practica clínica.
o Atracurio y cistacurio: acción de 15-30 minutos, se degrada en el plasma, al pH del organismo (eliminación de
Hofmann), por lo que es ideal par apacientes con enfermedad hepática o renal ya que no necesita de estos sistemas
para excretarse, puede liberar histamina generando rubor e hipotensión.
Los músculos tienen diferente sensibilidad al bloqueo, los pequeños se contraen con más rapidez (cara, ojos) luego los de los
dedos, extremidades, cuello y tronco. Por ultimo los músculos respiratorios intercostales y el diafragma. Se recuperan en forma
inversa.
2. Despolarizantes: (no competitivos) actúan como agonistas. A diferencia de la Ach que se hidroliza con rapidez, estos
no, y se mantienen unidos al receptor causando una despolarización continua, haciéndolo incapaz de transmitir
impulsos.
• Succinilcolina: (suxametonio), es el único agente de este tipo usado en clínica por la rapidez de inicio y su corta
duración de acción (4 minutos) ya que se hidroliza rápidamente por seudocolinersterasas plasmáticas (algunas
personas tienen una versión mutada de esta enzima y el bloqueo muscular puede durar horas)
Mecanismo de acción: primero se une al receptor activándolo, se abre el canal de sodio y se despolariza la célula (fase I), esto
trae la desventaja de que genera espasmos iniciales asincrónicos en los músculos (fasciculaciones), que al otro día dejan agujetas
o dolor muscular. La unión continua hace que el receptor sea incapaz de transmitir impulsos y con el tiempo, la despolarización
continua conduce a repolarización gradual, a medida que el canal de calcio se cierra o se bloquea. Así se genera una resistencia a
la despolarización o “desensibilización” a la unión de Ach (fase II) y parálisis flácida.
Efectos adversos: fasciculaciones del musculo, que producen daño y al día siguiente provoca dolor y liberación de potasio (puede
provocar hiperpotasemia y ser grave en pacientes con desequilibrios electrolíticos). Activación del receptor muscarínico
(bradicardia que se previene con atropina). Apnea prolongada por parálisis del diafragma en personas con pseudocolinesterasa
anómala. Puede generar hipertermia maligna en algunas personas.
Usos: se usa cuando se necesita realizar una intubación rápida y en la terapia de electroshock. No tienen efecto sobre pacientes
con miastenia gravis (ya que estos tienen muchos menos receptores de placa motora). NO SON REVERTIDOS POR LOS
ANTICOLINESTERASICOS, YA QUE BLOQUEAN EL RECEPTOR “PARA SIEMPRE” y aunque haya más Ach en la hendidura, no tendría
a que unirse.
FÁRMACOS ANTICOLINESTERÁSICOS: (vistos en el capítulo de SNA colinérgico) incrementan la transmisión neuromuscular al
inhibir la AChE, aumentan su cantidad en la hendidura sináptica. Son compuestos de amonio cuaternario y no pasasn la BHE.
Los efectos muscarínicos de la ACh también son incrementados con los AChE, pero pueden ser revertidos por atropina.
o Edrofonio: se usa en diagnóstico de miastenia gravis, duración de Miastenia gravis: enfermedad autoinmune con
2-10 min ya que se une por fuerzas electrostáticas y no covalentes transmisión neuromuscular deficiente. Anticuerpos IgG
al lugar activo de la enzima. No se usa en terapéutica.
atacan y producen perdida de los receptores de ACh en
o Neostigmina: intravenosa para revertir efectos de bloqueantes no el musculo esquelético. Para contrarrestarlo se usa un
despolarizantes, 2-4hs, se administra junto con atropina para anticolinesterásico que aumenta las cantidades de ACh.
prevenir los efectos muscarínicos del fármaco como paro El tratamiento inmunológico es con prednisolona o
cardiorrespiratorio. azatioprina. ¡COMO NO TENGO RECEPTORES, USO UN
o Piridostigmina: duración de 3-6hs, vía oral para tratar la miastenia ANTICOLINESTERASICO, NO VOY A USAR UN AGONISTA
gravis. DE ACH PORQUE HAY DEFICIENCIA DE RECEPTORES!
o Fisostigmina: selectividad muscarínica, se asocia a efectos
centrales (excitación, depresión, inconsciencia). Se usa para antagonizar los efectos de atropina en el SNC.
