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VPH Consentimiento - Informado

El documento informa a los padres que la escuela comenzó a aplicar la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano a las niñas de 1o y 2o grado de secundaria y de 14 a 16 años para prevenir cáncer de cuello uterino. Solicita la autorización de los padres para aplicar la vacuna a sus hijas e indica posibles síntomas temporales después de la vacunación.

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VPH Consentimiento - Informado

El documento informa a los padres que la escuela comenzó a aplicar la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano a las niñas de 1o y 2o grado de secundaria y de 14 a 16 años para prevenir cáncer de cuello uterino. Solicita la autorización de los padres para aplicar la vacuna a sus hijas e indica posibles síntomas temporales después de la vacunación.

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Fecha (dd/mm/aaaa)

Nombre de la Escuela

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que en el mes de Septiembre 2023 se inició la aplicación de la vacuna contra el Virus del
Papiloma Humano (VPH-41) a todas las niñas de 1º y 2º grado de secundaria, y niñas de 14, 15 y
16 años con la finalidad de prevenir la infección por el Virus del Papiloma Humano, con una
efectividad estimada superior al 80%contra cáncer de cuello uterino (de matriz).

Entre el 1° y 5° día después de la aplicación, algunas niñas vacunadas, con baja frecuencia, podrían
presentar dolor, enrojecimiento e hinchazón ligera en el sitio de aplicación, dolor de cabeza, fatiga y
malestar general. Síntomas que se resuelven en forma espontánea, pero de presentarse, se recomienda
acudir a la unidad de salud más cercana a su domicilio para su evaluación y tratamiento de ser
necesario.

Por tal motivo, se solicita su autorización para la aplicación de la vacuna a su hija.

SI ACEPTO NO ACEPTO

SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA CONTRA VPH A SU HIJA, FAVOR DE ANOTAR EL


NOMBRE (S), APELLIDOS, PARENTESCO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA.

NOMBRE DE LA ALUMNA SEMESTRE

CURP

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA

PARENTESCO (MADRE,PADRE O TUTOR)

FIRMA

* En caso de aceptar, por favor presentar la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis
aplicada, en caso contrario se le proporcionará un comprobante de vacunación provisional.

1
Vacuna contra VPH-4 (cuadrivalente). Protege contra los 4 principales tipos del virus que provoca cáncer
(tipo 6,11,16 y 18)

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