Nefropatía por cambios mínimos

Etiología
En la etiopatogenia  la célula diana de lesión es el PODOCITO

 Principal causa  Regulación anormal de las subpoblaciones de linfocitos T, estos podrían

liberar factores circulantes, que serían capaces de aumentar la permeabilidad capilar, esto se
debe a una modificación que producen los mismos en los pies de los podocitos y que lleva a que
los podocitos produzcan una fusión completa y una modificación de las cargas aniónicas de la
membrana basal glomerular, esto permite que proteínas plasmáticas de bajo peso molecular y
con carga negativa como puede ser la albúmina sérica atraviesen con mayor facilidad la pared
de los capilares glomerulares.

Histología 
- Microscopia óptica sin alteraciones glomerulares evidentes (mínima celularidad, leve
aumento de matriz)
- Microscopia electrónica: fusión pedicelar difusa (borramiento difuso del podocito)
- IFI normal

Clínica
 Se manifiesta con un síndrome nefrótico completo
 Se caracteriza por tener un pronóstico renal bueno y que suele ser sensible al tratamiento
con corticoides ( *la corticoresistencia debe hacer sospechar al médico de estar frente a otra
glomerulopatía que no es la de cambios mínimos sino una esclerosis focal y segmentaria)
 No es infrecuente el deterioro de la función renal de tipo reversible en estos pacientes y que
puede tener un factor funcional como puede ser una hipovolemia severa tras tratar al paciente
con diuréticos de forma intensa a la vez de estar administrándole IECA o ARA 2
 Estos pacientes pueden desarrollar nefritis tubulointersticial por la medicación que reciben
(diuréticos y otros fármacos)
 Dado que se encuentran con una pérdida de proteínas y una desregulación en las proteínas que
conforman la coagulación no están exentos de presentar una trombosis principalmente a nivel
de las venas renal (es una causa poco frecuente)
 Principalmente se da en los niños con una incidencia de los 2 a 6 años. Hay que tener en cuenta
que el 80 por ciento de los síndromes nefrótico en niños menores de 10 años es secundario a
una enfermedad por cambios mínimos, esto baja alrededor del 50 por ciento en niños de 10 a
15 años y después en la etapa adulta ronda entre los 15 y 20 por ciento
 Es la única glomerulopatía que produce una proteinuria selectiva en el contexto de alteración
de las cargas negativas de la membrana basal, con lo cual las proteínas aniónicas
principalmente la albúmina es la que se ve afectada con un paso mayor a nivel urinario (en una
 inmunoelectroforesis en orina se puede determinar que la proteinuria principalmente se debe a
albúmina)

 La biopsia renal no está indicada en los casos infantiles ya que, la cortico sensibilidad es casi
constante y además que la causa de producción del síndrome nefrótico principalmente en este
grupo etario, se debe a una nefropatía por cambios mínimos.
 La biopsia renal queda reservada a aquellos pacientes que:
- sean corticosresistentes (falta de remisión después de 4 semanas con esteroides más 3
bolos ev.)
- Aquel síndrome nefrótico que se asocia a hipertensión o insuficiencia renal que no
responde a medidas que estabilicen la hemodinamia del paciente
- A síndrome nefrótico en el primer año de vida
- O aquellos pacientes que además se asocian con estigmas de enfermedad sistémica
En el SN a cambios mínimos del adulto generalmente se realiza biopsia debido a la alta relación
con la corticoresistencia y la probabilidad de estar frente a otras causas de síndrome nefrótico
que son más prevalentes en el adulto.

Tratamiento

Glomerulopatia membranosa (SME nefrótico idiopático del adulto)

Etiología
Histología

 Los depósitos Ag-Ac

activan el complemento

 En la imagen superior izquierda

una tinción de tricrómico de mazón
que permite ver las membranas
basales y los depósitos de
inmunocomplejos en la pared
- las membranas  Se tiñen color
violeta
- y los depósitos se van a ver 
fuccinofilos (Podemos ver que se
encuentran por fuera de las asas
capilares, por fuera de la membrana
basal) y son característicos de la
glomerulopatía membranosa en la
rama subepitelial

- En la imagen a la microscopía óptica con tinción de metenamina de plata se pueden ver las
características espículas o prolongaciones que produce la membrana basal alrededor de los
depósitos de inmunocomplejos a nivel subepitelial de color negra que discurren hacia afuera
rodeando los inmunocomplejos

- En la micrografía electrónica se ven depósitos electrodensos por fuera de la membrana basal, con
un gris oscuro y entremedio de cada depósito electrodenso las prolongaciones de la membrana
basal que en la microscopía óptica forman las espículas

Clínica

 La forma de presentación habitual de la glomerulopatía membranosa suele ser el síndrome nefrótico

completo, hasta en el 80% de los pacientes con nefropatía membranosa
 Estos pacientes pueden tener como primera manifestación una trombosis venosa profunda o un
tromboembolismo pulmonar en el contexto de la hipercoagulabilidad que suelen tener los pacientes con
síndrome nefrótico
 Es una patología que a diferencia de las otras glomerulopatías que se presentan con síndrome nefrótico
tiene más incidencia de eventos tromboembólicos
  Estos pacientes pueden tener y se suele asociar con microhematuria
 Es rara la macrohematuria (* en los pacientes que presenten macrohematuria como otras causas de
síndrome nefrótico hay que descartar que el paciente no presente una trombosis de la vena renal)
 La aparición de hipertensión no es infrecuente en estos pacientes y suele estar relacionado con el
desarrollo concomitante de insuficiencia renal crónica

Tratamiento

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Etiología

Histología

 Hialinosis, fibrosis
 Desprendimiento de
podocitos
  la característica de estas
dos tinciones es que tiñen muy
bien el colágeno.

 Imagen 1 con tinción de tricrómico de mazón  podemos apreciar en hora 10 y en hora 8

aproximadamente focos de podocitos hipertróficos desprendidos y en hora 3 y 4 aproximadamente
podemos ver un foco de esclerosis en donde se pierde el espacio urinario. Hay una adherencia del ovillo
glomerular con la pared del glomérulo (epitelio parietal) y se pierde la histoarquitectura normal de las
luces capilares y del ovillo glomerular
 Imagen 2 con una tinción de metenamina de plata  podemos apreciar cómo se tiñe bien de negro
el foco de esclerosis hacia la izquierda del ovillo glomerular también con adherencias del ovillo hacia
la pared del glomérulo y pérdida de la histoarquitectura normal de las luces capilares por el foco de
esclerosis
 La esclerosis ocupa menos del 50% del tamaño glomerular lo cual le define como un foco de esclerosis
focal

Clínica
La característica común es la  proteinuria, que puede aparecer como un dato aislado o puede estar
asociado a microhematuria (se da hasta en el 50% de los pacientes) o hipertensión arterial (que suele
aparecer hasta en la mitad de los pacientes, sobre todo en adultos) o a una disminución del filtrado
glomerular (asociado a no a un sme nefrótico)
- Las formas idiopáticas y las que son secundarias a mutaciones o infecciones víricas sobre todo suele
presentarse con un síndrome nefrótico
- En las formas secundarias a hiperfiltración se puede observar una proteinuria que puede llegar a
valores de rango nefrótico pero es raro que el paciente presente un síndrome nefrótico clínico, de
hecho, una de las formas de diferenciar una glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria de
una secundaria es que en las secundarias el paciente a pesar de tener una proteinuria de alta
cuantía no suele presentar otros signos clínicos de síndrome nefrótico y la albúmina sérica es un
indicador que nos ayuda a diferenciarlo dado que los pacientes con esclerosis focal y segmentaria
secundaria van a tener proteinuria en rango nefrótico, sin hipoalbuminemia y con colesteroles en
sangre dentro de valores normales
  Asociada al HIV  variedad colapsante, que evoluciona rápidamente hacia el deterioro de la
función renal de tipo terminal si no se la trata
 Recordar por frecuencia  la heroína y el pamidronato, así como el interferón
 Recordar que muchas de las glomerulopatías como producen reducción del número de nefronas pueden
presentarse en la biopsia renal con hallazgos propios de la glomerulopatía primaria así como cambios
compatibles con esclerosis focal y segmentaria por pérdida o reducción del grupo de nefronas
funcionante

Glomerulonefritis post-estreptocóccica (o endocapilar difusa)

Etiología
Histología

Imagen 1  tinción con H-E, es una visión del glomérulo completo con las acentuaciones del ovillo glomerular y
una hipercelularidad clara tanto en las áreas mesangiales (*recordar que hipercelularidad mesangial se
denomina cuando hay más de tres núcleos de células mesangiales por área mesangial) como en las luces
capilares que se ven obliteradas por células, esto determina la hipercelularidad endocapilar que es característico
de la glomerulonefritis post-estreptocóccica. El resto del ovillo se ve normal con un espacio urinario respetado
sin proliferación celular.

Imagen 2  Tincion PAS  se puede ver las luces capilares ocupadas por polimorfonucleares

Clínica
En la glomerulonefritis post-estreptocóccica el diagnóstico se realiza generalmente por la clínica y la biopsia
renal se reserva para aquellos casos en donde hay un curso atemporal entre la infección y la manifestación
clínica de la afectación renal

*Otra glomerulopatía que se asocia a un evento infeccioso es la glomerulopatía por IgA o enfermedad de Berger
en donde el paciente mientras tiene la infección generalmente de vías respiratorias altas cursa con una
exacerbación de la enfermedad (a diferencia de pacientes post estrepto, que existe un periodo de latencia entre
la enfermedad y las manifestaciones clínicas asociadas a la patología renal)
 - La biopsia queda reservada para los pacientes que no pueda determinarse el antecedente de una infección
pasada, estos casos se dan generalmente en pacientes adultos

- Esta glomerulopatía tiene un pronóstico muy bueno en niños, con una mortalidad baja del 1%, pero que se
eleva al 30% en adultos con una incidencia de insuficiencia renal aguda hasta en el 60% de los casos y con altas
tasas de requerimiento de terapia de sustitución renal.

- Las alteraciones clínicas suelen resolverse en una o dos semanas

- La normalización del descenso del complemento especialmente del c3 suele mejorar y volver a valores
normales entre el primer y segundo mes posterior al inicio de la enfermedad

- Las alteraciones urinarias como son la hematuria y la proteinuria pueden persistir durante meses hasta un año

- En el momento que el paciente debuta con la sintomatología (alteraciones urinarias inespecíficas o un

síndrome nefrítico) ya no tiene evidencia activa de un proceso infeccioso en las vías aéreas o en la piel, por lo
cual una de las maneras de determinar la infección pasada es a través de la determinación de anticuerpos como
el AELO

- Los títulos de anticuerpos no se relacionan de forma directa ni con la gravedad ni con la celeridad ni pronóstico
de la glomerulopatía y sÍ tienen mayor correlación la curva de evolución tanto de ascenso como descenso de los
títulos de anticuerpos

Tratamiento

Glomerulonefritis extracapilar (rápidamente progresiva)

El término glomerulonefritis extracapilar o también llamada glomerulonefritis rápidamente evolutiva representa
el fenómeno estructural más agresivo de las lesiones causadas por inflamación glomerular

Generalmente estas glomerulonefritis se suelen presentar como un deterioro de la función renal rápidamente
progresivo (son enfermedades muy graves y agresivas)

Es un evento clínico que se caracteriza por un deterioro de la función renal, el cual cursa en días o semanas y
que dejado a su natural evolución produce una insuficiencia renal terminal en la mayoría de los pacientes

Existen varias patologías que pueden manifestarse como una glomerulonefritis extracapilar y el evento
característico a nivel patológico es la formación o la proliferación de células en el espacio urinario
Etiología

Histología

 Imagen 1 con tinción tricrómico de mazón 

podemos apreciar la típica formación de una semiluna
o una proliferación extra capilar
- en líneas rojas resalta todo el penacho
glomerular con luces capilares ocupadas
- señalado con las flechas verdes se ve colapsado
el penacho glomerular por un grupo celular que crece
dentro del espacio de bowman o espacio urinario
- y con las flechas azules se puede ver la cápsula
de bowman que se encuentra indemne y que delimita
al glomérulo afectado
 Imagen 2  inmunofluorescencia teñida para
anticuerpo IgG con un depósito lineal sobre las paredes
capilares. Este tipo de depósito es característico de la
enfermedad por anticuerpos anti membrana basal
glomerular
  Imagen 3 con tinción H-E  se ve la proliferación extracapilar en este caso de tipo fibrocelular que
ocurre en el espacio urinario (donde debería no haber ninguna célula) y se aprecia también por esta
proliferación en el espacio urinario cómo se comprime el penacho glomerular

La glomerulonefritis extracapilares o rápidamente evolutivas a pesar de su diferenciación histológica

comparten una forma de manifestación clínica a nivel renal, a pesar de que cada una tiene una característica
particular que las diferencia

La mayoría de las glomerulonefritis extracapilares se manifiestan con un deterioro de la función renal

rápidamente evolutivo que se caracteriza por un deterioro de la función renal que ocurre en días o semanas
(menos de 12 semanas) y va acompañado con la disminución del ritmo diurético en forma variable y la caída
del filtrado glomerular que suele asociarse a hipertensión arterial, a proteinuria en rangos sub nefrótico y a
un sedimento urinario activo (debido al alto grado de inflamación glomerular) que va a presentar hematuria
dismórfica, cilindros eritrocitarios y cilindros leucocitarios

Una característica común tanto de la tipo 1, tipo 2 y tipo 3 es que pueden estar asociadas a un cuadro de
afectación pulmonar generalmente grave y que está producido por hemorragia alveolar, lo que constituye
el  síndrome de riñón/pulmón

En las tipo 1 cuando se produce una afectación pulmonar describe a lo que llamamos síndrome de Good
Pasture

Las tipo 2 se caracterizan por los síntomas de la enfermedad de base. Las glomerulopatías más frecuentes
que debutan como una extracapilar tipo 2 son: La glomerulopatía por IgA, la glomerulopatía membranosa y
la glomerulonefritis extracapilar y pueden producirlo también glomerulopatias secundarias principalmente a
lupus eritematoso sistémico.

Las tipo 3 son aquellas causadas por anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) y que puede estar en
el contexto de una vasculitis de pequeños vasos limitada al riñón o como una vasculitis sistémica.

Puede ser debida a 3 vasculitis de pequeños vasos ANCA mediada:

- la poliangeítis microscópica
- la poliangeítis con granulomatosis (de wegner)
- la poliangeítis con granulomatosis y eosinofilia (churg-strauss)

Clinica
Tratamiento